classificaÇÃo de risco em unidades de emergÊncia
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MATO GROSSO DO SUL UNIDADE UNIVERSITÁRIA DE DOURADOS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM ENSINO EM SAÚDE, MESTRADO PROFISSIONAL
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM UNIDADES DE EMERGÊNCIA
ANDRÉ LUIZ SOUSA GONÇALVES HERMENEGILDO SABINO
Dourados - MS
2013
RESUMO
Nos últimos anos, o sistema brasileiro de atenção às urgências tem apresentando avanços em
relação à definição de conceitos e incorporação de novas tecnologias visando à organização
do atendimento em rede. Nesse sentido, espera-se que a população acometida por agravos
agudos seja acolhida em qualquer nível de atenção do sistema de saúde, de modo que tanto a
atenção básica quanto os serviços especializados deverão estar preparados para o acolhimento
e encaminhamento de pacientes para os demais níveis do sistema quando esgotarem-se as
possibilidades de complexidade de cada serviço.
No entanto, a atenção às urgências tem ocorrido, predominantemente, nos serviços
hospitalares e nas unidades de pronto atendimento abertos 24 horas. Assim esses serviços
enfrentam problemas com a superlotação de pacientes e a ausência de leitos suficientes para
atender essa demanda. Entretanto, a falta de informação acaba levando as pessoas que não
necessitam de tratamento aos hospitais e emergências, o sistema adotado atualmente leva em
conta o tempo de chegada e o estado em que o paciente se encontra. Sendo assim, o objetivo
do presente trabalho é levantar dados que substanciem a discussão de como se dá a formação
do enfermeiro que atua nas unidades de saúde no novo modelo apresentado pelo nível central
do SUS: “UPA – Unidade de Pronto Atendimento”, com o enfoque principal de como os
níveis de governo e as unidades de ensino tem atuado para garantir esta qualificação e, quais
são as principais demandas de capacitação apresentadas, culminando numa analise integrativa
que ira descrever e analisar a atuação do enfermeiro no acolhimento e classificação de risco
em emergências propondo novos modelos e soluções inovadoras.
Palavras- Chave: Formação. Critério seleção. Atendimento. Enfermeiro. Acolhimento em
Emergência
1. INTRODUÇÃO
Nos últimos anos o serviço de saúde voltado ao segmento de emergência vem
sofrendo com diversos problemas relacionados à superlotação, o que primeiramente vem
relacionado aos altos índices de violência nas grandes cidades, acidentes com veículos auto-
motores e em segundo passo pela grande procura do segmento por pessoas que necessitariam
de assistência relacionada a problemas de menor escala de urgência.
Sabe-se que os serviços de saúde no Brasil vivem, a partir da segunda metade dos anos
oitenta, importante período na sua reorganização e reestruturação, impulsionadas pela
Reforma Sanitária, cuja estratégia passou pela valorização da atenção primária (USF-
Unidades de Saúde da Família), porta de entrada preferencial ao sistema de saúde. No entanto,
é muito discutida a existência de distorção no fluxo de pacientes na rede de serviços de saúde
e a sobrecarga de atendimentos nos serviços de urgência e emergência. O reflexo desse
contexto é sentido no dia-a-dia dos prontos-socorros, com acúmulo de tarefas, sobrecarga de
trabalho num ambiente muitas vezes tenso.
Esses serviços respondem por situações que vão desde àquelas de sua estrita
responsabilidade, bem como um volume considerável de ocorrências não urgentes que
poderiam ser atendidas em estruturas de menor complexidade. Essas situações podem ser
identificadas na maioria das unidades públicas de urgência do Brasil e, têm interferido
consideravelmente no processo de trabalho e na qualidade do cuidado prestado à população.
Sabe-se que o trabalho em saúde caracteriza-se pelo encontro entre pessoas que trazem
um sofrimento ou necessidades de saúde e outras que dispõem de conhecimentos específicos
ou instrumentos que podem solucionar o problema apresentado. Nesse encontro, são
mobilizados sentimentos, emoções e identificações que podem dificultar ou facilitar a
aplicação dos conhecimentos do profissional na percepção das necessidades ou interpretação
das demandas trazidas pelo usuário.
Dessa maneira, o cuidado, que é o produto final do trabalho na saúde, é indissociável
do processo que o produziu, ou seja, é a própria realização da atividade, sendo consumido
pelo usuário no mesmo momento em que é produzido. A organização do trabalho, entretanto,
pode interferir no produto final do trabalho em saúde, transformando-o conforme a influência
dos diferentes elementos do processo, das concepções e intenções dos agentes a respeito do
produto a ser construído. A organização tecnológica do trabalho se constitui pelos seus
elementos: o objeto de trabalho, os instrumentos e a própria atividade, assim como as relações
técnicas, sociais e de produção.
De forma que não podemos esquecer que o fruto final de toda essa engrenagem é a
formação do profissional que atua nessa rede de atenção ao sistema formado e pensado. No
ano de 2003 o Governo federal através do Ministério da Saúde lançou a Política Nacional de
Atenção as Urgências e Emergências, no escopo central desta política estão as Unidades de
Pronto Atendimento - UPA 24h, que são estruturas de complexidade intermediária entre as
Unidades Básicas de Saúde e as portas de urgência hospitalares, onde em conjunto com estas
compõe uma rede organizada de Atenção às Urgências. São integrantes do componente pré-
hospitalar fixo e devem ser implantadas em locais/unidades estratégicos para a configuração
das redes de atenção à urgência, com acolhimento e classificação de risco em todas as
unidades, em conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências. A estratégia de
atendimento está diretamente relacionada ao trabalho do Serviço Móvel de Urgência – SAMU
que organiza o fluxo de atendimento e encaminha o paciente ao serviço de saúde adequado à
situação.
Na contramão deste conjunto de ações e medidas estão os modelos de formação dos
profissionais que atuam nesse modal de serviço, e é neste canal que caminha o fator
motivacional de nossa pesquisa, pois diante deste modelo tão complexo e inovador o produto
humano por detrás das bancadas, mesas e ambientes de trabalho não esta sendo pensado com
a mesma intensidade.
Como esta formação esta sendo pensada? Que políticas governamentais existem para
que se apliquem as técnicas mais recentes de classificação de risco? e, de como as entidades
de ensino tem se preparado para esta nova realidade?. São questões que movem o nosso modo
de pensar.
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Triagem e rede de urgência e emergência
O processo de triagem foi introduzido nos Serviços de Emergência para tentar
minimizar o problema da superlotação, permitindo cuidados imediatos para os pacientes mais
urgentes. Triagem (do francês trier = classificar) significa um processo sistemático para
determinar quem vai ser visto e tratado primeiro , com o objetivo de reduzir a morbidade e a
mortalidade dos pacientes. A origem remonta às guerras napoleônicas, quando Baron
Dominique Jean Larrey, cirurgião chefe de Bonaparte, priorizou os cuidados de acordo com a
gravidade de cada caso, na medida em que os pacientes eram retirados dos campos de batalha
e levados ao serviço cirúrgico em grande número.
Os departamentos de Emergência da Austrália foram os primeiros a formalizarem a
triagem estruturada.1 Hoje ela é aplicada em praticamente todas as Emergências de hospitais
do primeiro mundo, e são muitas as publicações referentes ao assunto, testando e adaptando
as escalas existentes para cada região.
.
O processo de classificação de risco, em todo o mundo, é realizado por enfermeiros,
após um treinamento específico. No Brasil o Ministério da Saúde lançou, em 2003, a Política
Nacional de Urgência e Emergência com o intuito de estruturar e organizar a rede de urgência
e emergência no país. Desde a publicação da portaria que instituiu essa política, o objetivo foi
o de integrar a atenção às urgências. Hoje a atenção primária é constituída pelas unidades
básicas de saúde e Equipes de Saúde da Família, enquanto o nível intermediário de atenção
fica a encargo do SAMU 192 (Serviço de Atendimento Móvel as Urgência), das Unidades de
Pronto Atendimento (UPA 24H), e o atendimento de média e alta complexidade é feito nos
hospitais.
1 Murray MJ. The Canadian Triage and Acuity Scale: A Canadian perspective on emergency department triage.
Emerg Med 2003; 15(1):6-10.
A Rede de Atenção às Urgências e Emergências visa articular e integrar todos os
equipamentos de saúde para ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usuários
em situação de urgência/emergência nos serviços de saúde de forma ágil e oportuna.
O Objetivo das Unidades de Pronto Atendimento é diminuir as filas nos prontos-
socorros dos hospitais, evitando que casos que possam ser resolvidos nas UPAS, ou unidades
básicas de saúde, sejam encaminhados para as unidades hospitalares. As UPAs funcionam 24
horas por dia, sete dias por semana, e podem resolver grande parte das urgências e
emergências.
No entanto estas unidades atuam no modelo chamado “porta aberta” o que leva com
que esse modelo de serviço seja utilizado com o intuito de resolver queixas que poderiam ser
facilmente solucionadas no atendimento primário. Tal situação faz dos Serviços de
Emergências uma porta de entrada para o atendimento, aumentando a demanda de trabalho
dos profissionais de saúde, gerando excesso de atendimentos passiveis de resolução na rede
básica de saúde e conseqüentemente aumentando o tempo de espera para o primeiro
atendimento e superlotando os serviços de emergências.
Neste contexto complexo de porta de entrada a forma de recepção dos usuários deve
ser realizada desde o momento de sua chegada, e isso engloba o primeiro atendimento que
deve averiguar quais os motivos que o levaram a procurar aquele órgão de saúde, e
posteriormente, seu encaminhamento para atendimento até o momento em que este terá alta.
Desta maneira, o acolhimento é uma ferramenta que amplia a ação dos profissionais de saúde
que atuam no SUS, permitindo a promoção do acesso e da atenção em saúde às reais
necessidades de cada usuário. (BRASIL 2006)2.
Após o usuário ter sido acolhido e ter tido uma escuta qualificada de suas
necessidades, e constatada a necessidade de consulta de urgência/emergência, ele é
classificado conforme as cores vermelha, amarela, verde e azul, representando,
2 Ministério da Saúde (BR). Política nacional de atenção às urgências. 3ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde;
2006.
respectivamente, paciente com risco de morte, em estado crítico ou semi-critico, paciente que
requer observação e pacientes não graves. (MARTINEZ, 2006)3.
2.2. Classificação de Risco na Urgência e Emergência
Com relação às queixas apresentadas nos Serviços Hospitalares de Emergência que
não caracterizam necessidade de atendimento emergencial e muitos acolhimentos são feitos
de forma informal e descomprometida, o que não garante o acesso ao serviço de saúde
indicado e não otimiza a busca pelo atendimento desejado, inutilizando o conceito de contra-
referência o acolhimento com classificação de risco torna-se uma ferramenta difícil de ser
aplicada nesse cenário do Serviço Hospitalar de Emergência, seja ele adulto ou pediátrico,
uma vez que a rede de cuidados não se encontra articulada para manter a integralidade e
continuidade da assistência.
Para este estudo utilizaremos como referencial o sistema de Triagem de Manchester
que é uma metodologia científica que confere classificação de risco para os pacientes que
buscam atendimento em uma unidade de pronto atendimento. O Sistema de Classificação de
Risco (SCR) dispõe de 52 entradas, que se entende por fluxos ou algoritmos para a
classificação da gravidade, avaliação esta codificada em cores. (KEVIN, 2010)4
Mas a adoção de um protocolo de triagem resolve o problema? Obviamente que não.
Ele é um poderoso instrumento para iniciar um processo de gestão em estruturas naturalmente
desorganizadas, como os hospitais de urgência e isto é apontado na literatura mundial. Não
existe mais possibilidade de trabalhar com atenção de urgências sem um sistema de triagem
ou classificação de risco e é demonstrado, também, que alguns deles, principalmente o
Manchester que é o mais usado no mundo hoje, se relacionam com a previsão de mortalidade
nas primeiras 24 horas e na necessidade de internação.
3 Martinez-Almoyna M, Nitschke CAS, organizadores. Regulação médica dos serviços de atendimento médico
de Urgência: SAMU [online]. 1999 [acesso 2013 Nov 01]. Disponível em: http://neu.saude.
sc.gov.br/arquivos/manual_de_regulacao_medica_ de_urgencia.pdf. 4 KEVIN, Mackway-Jones, Sistema Manchester de classificação de risco, Classificação de Risco na Urgência e
Emergência, Editora Grupo Brasileiro de Classificação de Risco, tradução: JUNIOR, Welfane Cordeiro, MAFRA,
Adriana de Azevedo, 2010.
No entanto, se estas estruturas ainda trabalham de forma isolada e não se organizam
com os outros pontos de atenção, o resultado da implantação de um protocolo destes é menor
do que seu potencial. Recentemente, o Dr. Kevin Macway, um dos autores do Protocolo de
Manchester, que hoje faz parte das recomendações do Advanced Life Suport Group, assim
como o ATLS e ACLS, largamente adotados no Brasil, observou que vem aumentando
anualmente a procura das urgências no Reino Unido e principalmente por pacientes que
apresentavam baixo risco após a triagem.
Os problemas, aqui no Brasil, são similares, assim como nos Estados Unidos, no
Japão, que também está adotando o Protocolo de Manchester e em toda a Europa. Qual é hoje
o grande consenso de quem trabalha nos sistemas de atenção às urgências? A solução para as
urgências está na mudança do modelo de atenção do sistema de saúde. Isto significa adotar
radicalmente um modelo que privilegie a atenção primária, não a atenção ”básica” praticada
em nosso país,que se configura como um pacote, uma cesta básica de serviços não eficazes,
mas, uma nova atenção primária, resolutiva e forte que se torna o centro de comunicação e o
alicerce mais importante de uma rede integrada de serviços de saúde. Esta é a base de outra
grande revolução.
No caminho de todas essas ponderações deve caminhar a capacitação pois é inerente
ao indivíduo buscar o conhecimento, cotidianamente os indivíduos assimilam novos
conhecimentos que lhes vão ser úteis de alguma forma. O conhecimento ao profissional de
enfermagem que atua em Unidade de Pronto Atendimento é crucial, pois lida com vidas
humanas necessitadas de recuperação física e emocional. O ambiente de uma UPA tem por
característica ser um espaço em que a ação do enfermeiro está minimamente apoiada em
ações mecânicas e técnicas, apesar de as ações serem rotineiras, é determinante que esses
profissionais estejam preparados.
Levando em deferência essa realidade, qual a realidade encontrada hoje para a garantia
desta capacitação. O ambiente hospitalar, em sua essência, reflete uma perspectiva negativa,
no sentido de que aqueles que necessitam de atendimento, de alguma forma, estão com algum
prejuízo em sua integridade física e necessitam de assistência de profissionais aptos e com
conhecimento necessário para a solução de seu problema, de modo que médicos e
profissionais de enfermagem dispensem atendimento eficiente para essa conjuntura. (PITTA,
2000)5
O profissional em enfermagem é sempre o primeiro a prestar atendimento ao paciente,
é ele que realiza a abordagem inicial, preparando-o para a avaliação do médico, é crucial que
esse profissional esteja preparado, pelo fato de que, ao procurar um serviço de emergência, o
paciente, tem uma necessidade imediata afetada e necessita de conforto, como também com
os conhecimentos técnicos necessários para o trabalho de reabilitação da saúde do paciente.
Essa necessidade passa a ser muito mais relevante no atendimento. (ASPER, 2007)6
A dinâmica do espaço de uma UPA está inclinada à técnica, embora a dinâmica dos
enfermeiros esteja apoiada em paradigmas rotineiros. Crucial é que o mesmo esteja
eficientemente preparado para atuar junto ao paciente que realmente necessita de um
atendimento de urgência, tem um alto comprometimento de sua saúde, estando, em muitas
situações, na iminência da morte. O preparo do profissional em enfermagem é determinante
para que, juntamente com a atuação do médico, possa contribuir para o resgate da saúde do
paciente. (COSTA, 1999).7
3. JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA PARA O ENSINO EM SAÚDE E
EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL
O atendimento de urgência e emergência constitui uma forma diferenciada de
assistência à saúde, cujas decisões são estabelecidas num pequeno espaço de tempo. A
superlotação em serviços de urgência e emergência é um “fenômeno” contemporâneo global,
5 PITTA, A.O Hospital: Dor e Morte Como Ofício. São Paulo:Hucitec, 2000.
6 ASPER, Sérgio. Humanização na prática de enfermagem. São Paulo: Martin Claret, 2007.
7 COSTA, Mateus Teodoro. Comprometimento da enfermeira com a organização hospitalar e com a carreira:
um estudo de caso em uma organização hospitalar [dissertação]. Salvador (BA): Escola de Enfermagem,
Universidade Federal da Bahia; 1999.
impactando fortemente sobre a gestão clínica e a qualidade assistencial (BITTENCOURT e
HORTALE, 2009) 8.
Na última década, os serviços de urgência e emergência são uma das “portas de
entrada” ao sistema de saúde, e não somente nos hospitais públicos, mas também nos
hospitais privados. Somado a isso, houve uma redução importante do número de leitos
hospitalares e aumento da expectativa de vida da população (e, conseqüentemente da
propensão ao desenvolvimento e agudização de doenças crônicas). Em uma parcela
significativa dos serviços de urgência e emergência, existe a limitação dos recursos físicos,
tecnológicos e humanos. Observa-se que os serviços estão constantemente operando acima de
sua capacidade instalada e não há gerenciamento de fluxo adequado dos pacientes.
A Classificação de Risco emerge como uma dessas medidas importantes, e propor
novos modelos de capacitação, novas tecnologias e aplicação dessas deve ser motivo de
estudo.
Os níveis de governo não tem se preocupado em manter um bom ou aceitável nível de
atualização e padronização do ensino junto aos profissionais de enfermagem. Segundo dados
oficiais do Ministério da Saúde existem hoje disponíveis nos serviços de saúde na região
Centro Oeste do Brasil um total de XXX Enfermeiros, quantos desses profissionais se sentem
capacitados para atuar nos serviços de emergência utilizando o sistema de classificação de
risco?
Se torna necessário e urgente a criação, implantação e manutenção de uma rede de
ensino capaz de suprir esta necessidade o que justifica a necessidade deste estudo sendo que
estaremos mapeando esta realidade e propondo soluções.
8 BITTENCOURT, R.J.; HORTALE, V. A.. Intervenções para solucionar a superlotação nos serviços de emergência
hospitalar: uma revisão sistemática. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n. 7, Jul, 2009.
4. OBJETIVO
Requalificar o atendimento nas unidades de referência em Urgência e Emergência
através da capacitação dos profissionais que atuam no setor de enfermagem, alunos dos cursos
Técnicos, de Graduação e pós-graduação em Enfermagem no município de
Rondonópolis/MT, tendo como referencial a classificação de risco proposta no modelo
Manchester9 gerando assim, conhecimento, embasamento e mudança no atendimento de
classificação de risco, buscando soluções inovadoras na qualificação dos profissionais
envolvidos, bem como a conseqüente melhoria na qualidade dos atendimentos prestados ao
usuário.
4.1. Objetivos Específicos
a) Realizar levantamento bibliográfico sobre o sistema de classificação de risco
aplicado nas unidades de saúde e/ou a sua inexistência;
b) Realizar levantamento quantitativo e qualitativo sobre a rede de atenção a urgência
e emergência na região;
d) Propor através dos estudos realizados novos modelos e técnicas inovadoras no
atendimento aos usuários, sob a égide do modelo de classificação de risco de Manchester nas
unidades de urgência e emergência;
f) Capacitar profissionais de saúde e alunos do setor Enfermagem tanto nos níveis
técnicos como profissionais atuantes;
e) Após fundamentação teórica, aplicar um modelo piloto na unidade da UPA de
Rondonópolis no estado de Mato Grosso;
5. METODOLOGIA
Trata-se de uma proposta de capacitação de alunos dos cursos de enfermagem nos
diversos níveis educacionais bem como profissionais atuantes nos serviços de saúde no
9 KEVIN, Mackway-Jones, Sistema Manchester de classificação de risco, Classificação de Risco na Urgência e
Emergência, Editora Grupo Brasileiro de Classificação de Risco, tradução: JUNIOR, Welfane Cordeiro, MAFRA,
Adriana de Azevedo, 2010.
município de Rondonópolis/MT, paralelamente a esta capacitação uma pesquisa bibliográfica
quantitativa e qualitativa que apreende a realidade de forma direta e permite a descrição
ampla do fenômeno investigado no seu contexto. O desenho metodológico da pesquisa é a
formação do profissional de enfermagem através de um estudo de caso tendo como fator
principal a “classificação de risco em unidades de Urgência e Emergência”, o qual permite um
aprofundamento da situação a ser estudada, vista na sua singularidade.
No que tange ao estudo bibliográfico as pesquisas serão realizadas nos materiais
disponíveis não cabendo aqui a sua qualificação, os mesmos serão utilizados como forma de
formação de conhecimento e opinião. O espaço de pesquisa serão as Unidades de Ensino dos
cursos de enfermagem da região de abrangência da pesquisa, tendo como base principal a
Unidade de Emergência UPA do Município de Rondonópolis no interior estado de Mato
Grosso, bem como serviços que atendem os usuários que procuram a unidade
espontaneamente, e os encaminhamentos formais e informais de unidades pré-hospitalares
fixas (Unidades Básicas de Saúde, Unidades de Saúde da Família, Ambulatórios de
Especialidades, por exemplo) do município sede da pesquisa e de unidades hospitalares,
destacando-se aqui como fator de escolha, a referência no atendimento às urgências e
emergências.
6. RESULTADOS ESPERADOS
- Melhoria da qualidade dos serviços prestados a população;
- Modelo de formação construído e aplicado;
- Desenvolvimento da gestão;
- Capacitação, desenvolvimento e progressão dos alunos e servidores;
- Qualificação dos alunos e servidores;
- Objetivos institucionais alcançados.
7. ADEQUAÇÃO A LINHA DE PESQUISA
O trabalho da Enfermagem está condicionado a fatores tecnológicos, políticos,
econômicos e sociais, os quais produzem competitividade em um mercado de trabalho
especializado. Isso acarreta a necessidade de aperfeiçoamento de habilidades profissionais e a
demanda de validação de conhecimentos compatíveis com os avanços tecnológicos e
científicos.
Essa busca contínua pelo conhecimento sustenta a prática profissional e representa
importante estratégia para o fortalecimento da Enfermagem como ciência e profissão. Nesse
sentido, a pesquisa se insere na prática dos novos modelos de trabalho em urgência e
emergência e instiga os profissionais à reflexão de seus discursos e ações. Assim estimular a
formação em saúde, procurar aplicar novas técnicas estimula a produção de novos saberes.
Este grupo de novos saberes é desenvolvido por equipes que compõem o grupo
participante da pesquisa o que gera a institucionalização do saber o que por fim favorece a
produção científica.
8. CRONOGRAMA
Este trabalho será realizado no decorrer de 2014 e de 2015, conforme cronograma abaixo.
2014 2015
ATIVIDADES mar abr mai jun jul ago set out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
Levantamento Bibliográfico x x x x
Desenvolvimento do Projeto x x x x x x x x x x x x
Qualificação do Projeto x
Aplicação do Projeto Piloto x x x x x
Análise dos Dados x x x
Apresentação dos resultados x x
Elaboração do documento final x
9. REFERÊNCIAS
ALBINO, RM; GROSSEMAN, S; RIGGENBACH, V Classificação de risco: Uma necessidade inadiável em um serviço de emergência de qualidade. Arquivos Catarinenses
de Medicina. 2007. Vol. 36. N. 4
ASPER, Sérgio. Humanização na prática de enfermagem. São Paulo: Martin Claret, 2007.
AZEVEDO, JMR; BARBOSA, MA Triagem em Serviços de Saúde: percepções dos usuários. Revista de Enfermagem UERJ. 2007. Vol. 15. N.1
BITTENCOURT, R.J.; HORTALE, V. A. Intervenções para solucionar a superlotação nos serviços de emergência hospitalar: uma revisão sistemática. Cad. Saúde Pública, Rio de
Janeiro, v. 25, n. 7, Jul, 2009.
CASTELLS, M. - A sociedade em rede. São Paulo, Paz e Terra, Volume I, 4ª ed., 2000.
COOKE M. W.; JINKS, S. J. Does the Manchester triage system detect the critically ill?
Accid Emerg. Medicine 1999.
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