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HôpitalLa loi HPST en cacherait-elle une autre ?

n°338 – Janvier 2011 ISSN 0769-0819

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PrescriptionLa maîtrise médicalisée, ça marche !

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COVERAM 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, et 10 mg/10 mg,comprimés blancs. Composition :5 mg périndopril arginine/5 mg amlodipine,5 mg pér. arg./10 mg amlo., 10 mg pér. arg./5 mg amlo., 10 mg pér. arg./10 mg amlo. EEN :lactose. Propriétés* : IEC et inhibiteur calcique.Indications : traitement de l’HTA essentielle et/ou de lamaladie coronaire stable, en substitution, chez les patients déjàcontrôlés avec périndopril et amlodipine pris simultanément à la mêmeposologie. Posologie et mode d’administration* : Adultes : 1 cp/j le matinavt repas. Assoc. fixe non appropriée pour trait. initial. Insuf. rénal/sujet âgé et insuf.hépat.: cf mises en garde spéciales et précautions d’emploi. Contre-indications : Du périndopril : • hypersensib. au périndopril ou à tout autre IEC • antécédent d’angio-œdème lié à la prise d’un IEC • angio-œdème héréditaire ou idiopathiq. • 2e et 3e trim. de grossesse. De l’amlodipine : • hypotens. sév. • hypersensib. à amlodipine ou à tout autre dihydropyridine • état de choc, incluant choc cardiogéniq. • obstruction au niveau du système d’éjection du ventricule gauche • angor instable (sauf Prinzmetal) • insuf. card. après infarctus aigu du myocarde (pendant les 28 premiers jours). De périndopril arginine / amlodipine : • celles relatives à chacun des monocomposants, citées précédemment • hypersensib. à l’un des excipients. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi* : • hypersensib. / angio-œdème : arrêt immédiat du trait. et surveil. appropriée jusqu’à disparition complète des sympt. • réact. anaphylactoïdes lors d’une aphérèse des LDL ou d’une désensib. • risq. de neutropénie/agranulo-cytose/ thrombocytopénie/anémie • risq. d’hypotens. en cas de déplétion volumiq. • patients à haut risq. d’hypotens. sympto. ou présentant une isch. cardiaq. ou maladie cérébrovasc. • hypotens. transitoire :poursuite possible du trait. après normalisation de la PA et volémie • sténose de la valve mitrale et aortiq. / cardiomyopat. hypertrophiq. • insuf. rén. (Clcr < 60ml/min) : contrôle périodiq. K+ et créat., risqued’augment. de l’urée sanguine et de la créat. sériq. réversible à l’arrêt du trait., risque majoré d’hypotens. sév. et d’insuf. rén. en cas d’hypertens. rénovasc. • insuf. hépat. : arrêt trait. si jaunisse ou élévationenz. hépat. • race noire : tx plus imp. d’angio-œdème • toux • chir./anesthésie : risq. hypotens. • hyperkaliémie • diabétiq. • insuf. card. • présence de lactose (patients présentant galactosémie congénit., malabsor. du glucose et galactose ou déficit en lactase) • assoc. non recommandée au lithium, diurétiq. épargneurs de K+, suppléments K+, dantrolène • grossesse : cf § Grossesse et allaitement. Interactions* :• diurétiq. épargneurs de K+ (spironolactone, triamtérène ou amiloride), suppléments K+ ou substituts de sel contenant du K+ : contrôle fréquent K+ • lithium : contrôle lithiémie • estramustine • AINS incluant aspirine 3 g/jour • antidiab. (insulines, sulfamides hypoglyc.) • diurétiq. • sympathomim. • Or • dantrolène (perf.) • induc. du CYP3A4 (rifampicine, hypericum perforatum, agents anticonvuls. comme carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, fosphénytoïne, primidone) • inhib. du CYP3A4 (itraconazole, kétoconazole) • bêtabloq. utilisés dans l’insuf. cardiaq. (bisoprolol, carvédilol, métoprolol) • baclofène • antihypertens. (tels que bêtabloq., vasodilat.) • corticostéroïdes, tétracosactide • alphabloq. (prazosine, alfuzosine, doxazosine, tamsulosine, térazosine), antidépres. tricycliq., antipsychotiq., anesthésiq. • amifostine. Autres assoc. : en monothérap., amlodipine a été administrée en toute sécurité avec des diurétiq. thiazidiq., bêtabloq., IEC, dérivés nitrés d’action prolongée, nitroglycérine sublinguale, digoxine, warfarine, atorvastatine, sildénafil, anti-acides (hydroxyde d’aluminium, hydroxyde de magnésium, siméthicone), cimétidine, AINS, antibiotiq. et hypoglycémiants oraux, ciclosporine. Grossesse* :Déconseillé pendant le 1er trim. Contre-indiqué aux 2e et 3e trim. Allaitement * : Déconseillé. Fertilité* : modif. bioch. révers. au niv. du spermatozoïde chez cert. patients traités par des inhib. calciq. Effetssur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines* : risq. de sensation de vertiges ou fatigue. Effets indésirables* : Fréquents : étourdissements, céphalées, somnolence, paresthésie, vertiges, troubles dela vision, acouphènes, hypotens. (et effets liés), palpitations, flush, dyspnée, toux, douleurs abdo., nausées, vomissements, dyspepsie, dysgueusie, diarrhée, constipation, prurit, rash, crampes muscul., œdèmes et œdèmespériph., fatigue, asthénie. Prescription et délivrance : Liste I. COVERAM 5 mg/5 mg : AMM 34009 385 802 59 :30 cp, Prix : 29,50 €. CTJ : 0,98 €. AMM 34009 385 806 00 : 90 cp, Prix : 75,60 €. CTJ : 0,84 €. COVERAM 5 mg/10 mg : AMM 34009 385 814 30 : 30 cp, Prix : 29,50 €. CTJ : 0,98 €. AMM 34009 385 819 59 : 90 cp,Prix : 75,60 € CTJ : 0,84 €. COVERAM 10 mg/5 mg : AMM 34009 385 827 89 : 30 cp, Prix : 40,83 €. CTJ : 1,36 € ; AMM 34009 385 831 51 : 90 cp, Prix : 106,69 €. CTJ : 1,19 €. COVERAM 10 mg/10 mg : AMM 34009385 839 60 : 30 cp, Prix : 40,83 €. CTJ : 1,36 €. ; AMM 34009 385 843 32 : 90 cp, Prix : 106,69 €. CTJ : 1,19 €. Remb. Séc. soc à 65 %. Collect. Info. méd. : Therval Médical -35, rue de Verdun 92284 Suresnes - Tél. 01 55 72 60 00. Les LaboratoiresServier - 22, rue Garnier - 92578 Neuilly-sur-Seine. *Info. complète : cf.RCP sur www.afssaps.fr.

MALADIE CORONAIRE STABLE

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HYPERTENSION ARTÉRIELLE

* Décerné par les médecins présents au MEDEC remis le 17 juin 2010

Prix Medec du médicament de l’année*


CARDIOLOGUE PRESSE13 rue Niepce – 75014 Paris

Tél. : 01.45.43.70.76 – Fax : 01.45.43.08.10

Président et directeur de la publication : Dr Christian AviérinosDirecteur adjoint : Dr Serge Rabenou

Rédacteur en chef : Dr Christian AviérinosRédacteur en chef adjoint : Dr Pierre Marette

Rubrique nomenclature : Dr Vincent Guillot

EDITEUR DÉLÉGUÉRégifax – 45-47 rue d’Hauteville – 75010 Paris

Tél. : 01.47.70.00.96 – Fax : 01.48.24.15.05Directeur : Renaud Samakh

Publicité : François BonduCoordination de la rédaction : Renaud Samakh

Directeur artistique : Pascal WolffResponsable de la stratégie : Alain Sebaoun

Crédits photo : Pascal Wolff/Fotolia

ABONNEMENTGestion des abonnements : Annick Le Bohec – SNSMCV

13, rue Niepce – 75014 ParisTél. : 01.45.43.70.76 – Fax : 01.45.43.08.10

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TARIF 2011 – 1 an, 10 numérosFrance : 100 €

CEE (hors France) : 120 €Tout autre pays : 275 €

Prix « Spécial adhérent » au syndicat, à jour de cotisation : 50 €

Prix unitaire : 20 €

Adhérent au Cessim et au SNPM.Mensuel réservé au corps médical

Impression : Barbou Impressions8, rue Marcel-Dassault, BondyRCS Bobigny B 572 188 357

Dépôt légal : à parutionCommission partitaire : 0114 G 81182

ISNN : 0769-0819

Le Cardiologue à l’honneurNous avons le plaisir de vous annoncer que Le Cardiologue vient d’être à nouveau distingué à l’occasion du Grand Prix Editorial 2010.Comme chaque année le Syndicat de la Presse et de l’Edition des Professions de Santé a décerné des prix qui récompensent les auteurs et éditeurs d’articles parus dans la presse spécialisée.Sur les 135 articles proposés pour cette 11e édition, 54 ont été présélectionnés par le jury qui a fi nalement décerné 13 premiers prix dans des rubriques aussi diverses que formation continue, santé publique, vie professionnelle ou économie de santé.Le jury composé de médecins, professionnels de santé et journalistes, était présidé par Monsieur Didier Tabuteau, responsable de la chaire santé à Sciences-Po.Le Cardiologue a reçu le 1er prix des articles « à caractère journalistique sur la vie professionnelle » pour le dossier rédigé par Catherine Sanfourche, notre journaliste, intitulé « Les génériques, oui, mais primum noli nocere ».Cette distinction, remise le 15 décembre à l’institut de Sciences Politiques devant le gotha de la presse spécialisée, honore notre revue déjà récompensée en 2004 dans la rubrique FMC et conforte notre volonté permanente d’amélioration de la qualité du journal.Nous adressons nos plus vives félicitations à l’auteur.

La rédaction du Cardiologue présente à ses lecteurs tous ses meilleurs vœux pour l’année qui commence. Mais cette fois la formule de convenance prend une signifi cation toute particulière, car la cardiologie se trouve, à son corps défendant, en première ligne d’une crise sanitaire dont elle n’est pas à l’origine, mais qu’elle saura gérer avec l’esprit de responsabilité dont elle a toujours su faire preuve. Au-delà de toute polémique, les cardiologues se mettront à la disposition des autorités sanitaires et de leurs patients afi n de leur apporter tout le soutien nécessaire et tenter le plus souvent possible de les rassurer. Saisissons cette opportunité pour démontrer, s’il en était besoin, la nécessité de préserver une cardiologie libérale de proximité. 2011 sera une fois de plus une année déterminante pour la médecine spécialisée libérale. Et la mise en place de la régionalisation, la négociation d’une nouvelle convention, le lancement du DPC ou le coup d’envoi du DMP ne sont que quelques-unes des tâches considérables qui attendent vos représentants. Tout ce travail ne pourra se faire qu’avec l’aide et le soutien de chacun d’entre vous, dans vos régions, auprès de vos responsables syndicaux dont il faut remercier une fois encore l’investissement et le travail au quotidien.

La rédaction

Edi

torial

n°338 – Janvier 2011

HôpitalLa loi HPST en cacherait-elle une autre ?

n°338 – Janvier 2011 ISSN 0769-0819

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Zoom sur…Les lésions obstructives microvasculaires après angioplastie

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Fenêtre surCAPI à revoir

Pascal Wolff/Fotolia

Recommandations importantes (dépôts des manus-crits) - les articles originaux, rédigés en français, sont à adresser au rédacteur en chef de la revue : Docteur Gérard Jullien, Le Cardiolo-gue, 13, rue Niepce, 75014 Paris - Présentation - Les auteurs pour-ront s’en procurer les lignes générales par simple demande auprès du Cardiologue. Les opinions émises dans la revue n’engagent que leurs auteurs. Les indications éventuelles de marques, adresses ou prix fi gurant dans les pages rédactionnelles sont soumises à titre d’information. La reproduction des textes et illustrations imprimés dans Le Cardiologue est soumise à autorisation pour tous pays. la rédaction n’est pas tenue de retourner les manuscrits, illustrations et photos non sollicités.

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L’UFCV et les associations locorégionales vous proposent des sessions de formation.

Les dates des sessions vous sont communiquées sur le site de l’UFCV

www.ufcv.org

- Un thème - un jour : Un thème sera traité par journée de séminaire ; l’ins-cription sur deux jours vous permet donc d’aborder deux thèmes différents.- Indemnisation : Spécialistes : 1 jour = 345 euros (15 Cs) – 2 jours = 690 euros (30 Cs) – Généralistes : 1 jour = 330 euros (15 C) – 2 jours = 660 euros (30 C).- Frais de déplacement et d’hôtellerie pris en charge à hauteur de 100 euros maximum si votre cabinet médical est distant de plus de 150 km et SEULEMENT pour l’inscription aux deux journées consécutives (envoi de justifi catifs originaux obligatoires).- Possibilité de remplacement.

41 thèmes agréés par l’OGC pour 2011 dont 6 nouveaux thèmes - Antiagrégants plaquettaires en pathologie coronaire hors syndromes coronaires aigus

- Bilan d’une HTA résistante ou secondaire- Cardiopathies congénitales de l’adulte- Cardiopathies et grossesses- Cardiopathies et pathologies rhumatismales- Cœur et dysfonction érectile - Cœur et voyages- Dépistage et suivi de l’insuffi sance coronaire stable- ECG d’effort et mesure de la VO2 en cardiologie - Echocardiographie 1 : valvulopathies aortiques- Echocardiographie 2 : insuffi sance mitrale et prothèses valvulaires- Echocardiographie 3 : fonction VG et insuffi sance cardiaque- Echocardiographie 4 : sources cardiaques d’embolie et fi brillation

auriculaire

Un thème un jour : Un thème sera traité par journée de séminaire ; l’ins

Récapitulatif des conditions séminaires

FPC-OGC

41 thè éé l’OGC 2011 d t 6 thè

Thèmes FPC-OGC 2011

- Echocardiographie 5 : pathologie coronaire- Echocardiographie 6 : cœur droit et péricarde- Echocardiographie 7 : HVG/cardiomyopathies hypertrophiques et

restrictives- Echocardiographie 8 : échocardiographie en réanimation, chirurgie et

cathétérisme interventionnel- Explorations non invasives à visée coronaire- Identifi cation et prise en charge des complications spécifi ques après IDM- Imagerie en coupe dans les pathologies cardiaques et des gros vaisseaux- Ischémie silencieuse chez le diabétique de type 2- Le diabète de type II à haut risque cardiovasculaire- Maladie veineuse thromboembolique- Pathologie de l’aorte - Pathologie iatrogène médicamenteuse chez le sujet âgé en cardiologie- Pathologies cardiovasculaires et syndrome d’apnée hypopnée obstructive

du sommeil - Péricardites et endocardites infectieuses- Prescription de l’activité physique dans les pathologies cardiovasculaires- Prescription des statines- Prévention du risque cardiovasculaire en chirurgie non cardiaque- Prévention secondaire après infarctus du myocarde non compliqué- Prise en charge ambulatoire de l’insuffi sant cardiaque par le cardiologue- Prise en charge cardiologique ambulatoire de l’insuffi sant cardiaque âgé- Prise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante des membres

inférieurs - Prise en charge de l’HTA essentielle du sujet adulte- Prise en charge des tachycardies supra-ventriculaires- Prise en charge des troubles du rythme ventriculaire- Prise en charge d’un patient sous antivitamines K- Sténoses carotidiennes et prévention des accidents vasculaires cérébraux- Suivi ambulatoire des patients porteurs d’un stimulateur ou d’un défi -

brillateur cardiaque simple ou double chambre- Télémédecine un nouvel enjeu pour les professionnels de santé

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AU SOMMAIRE

n°338 – Janvier 2011

6 Profession 6. Un mauvais coup pour la prévention ? 7. Prescription : la maîtrise médicalisée, ça

marche ! 8. Coordination des soins : le DMP sous le sapin

de Noël ! 9. Santé publique : Mediator – priorité

de l’AFSSAPS : dépistage et surveillance 10. Activité : Les bonnes conditions du cumul

emploi retraite 11. Interview : Laurent Degos – « La HAS est

faite pour le patient »

12 Actualité en bref

13 CAPI à revoir

17 HôpitalHôpital : La loi HPST en cacherait-elle une autre ?

18 NomenclatureComment Candide comprit le fonctionnement d’un merveilleux hôpital et comment il fut enchanté d’icelui

22 Vie professionnelle- Honoraires applicables au 1er janvier 2011- Bureau du Languedoc-Roussillon- Bureau de Provence

23 TechnologieEn route pour le futur

24 Le coup de cœur du cardiologueUne ethnie mystérieuse : les Toraja d’Indonésie

26 Les cardiologues œnophiles Côtes du Marmandais Clos Baquey 2006

27 A lireCardiologie pratique : Stress, dépression et pathologie cardiovasculaire

28 Dernières nouvelles

30 Les petites annonces

30 Abonnement

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6 Le Cardiologue 338 – Janvier 2011

Catherine SanfourcheProfession

La suppression de l’ALD 12 correspondant à l’HTA sévère

a peut être une justifi cation fi nan-cière au regard des comptes de l’Assurance Maladie, mais c’est sûrement un très mauvais calcul à moyen terme.

Supprimer cette ALD risque d’avoir des eff ets pervers graves- d’abord, c’est adresser clairement le message à la population que l’HTA « ce n’est pas grave » ;- ensuite, c’est, une fois encore, pénaliser la prévention cardiovas-culaire, parent pauvre de l’arsenal thérapeutique français, alors même qu’on sait que les gains de vie sont à rechercher dans ce type de pro-gramme ;- enfi n, c’est totalement contradic-toire avec les autres mesures sani-taires prises parallèlement : cam-pagne de prévention et de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en premier chef.

Un « Bouclier Sanitaire » pour une sortie par le hautComme à l’accoutumé, l’exigence absolue de résultats fi nanciers à court terme pénalise la mise en place d’une vraie politique de santé publique ! Ce n’est pas seu-lement l’HTA qui est ainsi visée, mais à terme toutes les maladies chroniques comme le diabète de type II .En fait, c’est le système même de prise en charge des ALD qui doit être revu. Jean-Pierre Door vient de déposer un projet de loi sur la mise en place d’un « Bouclier Sani-taire » qui permettrait enfi n de sor-tir par le haut d’une problématique qui n’aura pas de solution. Nous en reparlerons dans un prochain numéro. ■

Un mauvais coup pour la prévention ?

Attention danger !L’Assurance Maladie cherche à réduire le remboursement des mé-dicaments vitaux destinés aux personnes souff rant d’hyperten-sion artérielle ! Alors que les complications de cette maladie chro-nique représentent un véritable fl éau de santé publique, comment expliquer une telle mesure ?

L’hypertension artérielle (HTA) touche plus de 8 millions de Français, dont 1,1 million bé-néfi cie de l’ALD du régime de l’Assurance Maladie. La reconnaissance au titre d’une ALD

(Affection de Longue Durée) permet le remboursement intégral des examens médicaux et des médicaments nécessaires au traitement de l’HTA, indépendamment de la souscription à une assurance complémentaire de santé. Chaque année, en France, l’hypertension artérielle est l’une des causes majeures des accidents vasculaires : 100 000 infarctus, 150 000 Accidents Vas-

culaires Cérabraux (AVC) et 147 000 décès.Le 11 janvier, la Commission réglemen-tation de la Caisse Nationale d’Assu-rance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) a voté, avec une majorité d’une seule voix, une motion favorable au projet de décret visant à supprimer l’HTA sévère de la liste des affections de longue durée. Les objectifs de la CNAMTS sont clairs : supprimer l’ALD 12 (hypertension arté-rielle sévère) revient à transférer ue large partie des coûts de remboursement de

cette ALD (évalués à 4 400 M€ par an) aux assureurs complémentaires. Tant pis pour les pa-tients hypertendus qui ne disposent pas d’une couverture complémentaire prenant en charge la part des frais médicaux non remboursés par l’Assurance Maladie.L’Alliance du Cœur, union nationale des fédérations et associations de malades cardiovascu-laires, regroupant 28 associations, dénonce cette prise de décision sans précédent. C’est en effet la première fois qu’une ALD est supprimée (malgré une tentative avortée en 2008 sur d’autres pathologies chroniques) et cette première touche la troisième ALD en termes d’effec-tifs. Considérant les graves complications d’une HTA mal traitée, cette mesure, en dégradant la prise en charge de cette maladie, ne fera qu’augmenter la cohorte des patients atteints de maladie coronaire (ALD 13) ou d’accident vasculaire cérébral (ALD 1), pathologies bien plus coûteuses qu’une HTA bien traitée. Pour un supposé contrôle des coûts des ALD, la CNAMTS va alourdir la facture globale : une démonstration nette et claire du peu de cas que l’Assu-rance Maladie fait des véritables enjeux des maladies cardiovasculaires.

Contact presse : Jean-Claude Bouler (Président) – 06 82 16 26 54

Jean-Claude BoulmerPrésident de l’Alliance du Cœur« Pour un supposé contrôle des coûts des ALD, la CNAMTS va alourdir la facture globale »

Alliance du Cœur(anciennement FNAMOC)Union Nationale des Fédérations et Associations de Malades Cardiovasculaires190 bd de Charonne - 75020 Paris - Tél.: 01.45.65.12.14Association Loi 1901 déclarée à la Préfecture de Paris sous le n° 135359P – Siret 421 359 381 00017

Communiqué de presse13 janvier 2011



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La décennie qui vient de s’achever a été marquée par un ralentissement de la croissance des dépenses de médicaments, comme en témoigne l’étude de la CNAMTS des résultats 2009 et de l’évolution sur la période récente.


Alors que le début de la décennie voyait la croissance annuelle

des dépenses de médicaments rem-boursés par l’Assurance Maladie osciller entre 6 et 8 %, la deuxième moitié de la décennie a enregistré une nette décélération avec un taux de croissance annuel moyen de 3,3 %. Mise à part l’année 2006 où ce taux de croissance est tombé à 0,9 % sous l’impact d’un vaste plan médicaments, c’est l’année 2009 qui enregistre le taux le plus bas (2,3 %), avant que ne soient confi rmées les estimations faites pour 2010 selon

lesquelles le taux des dépenses de médicaments remboursées par l’As-surance Maladie aurait crû de 1,4 % l’année dernière. Baisses de prix, maîtrise médicali-sée, génériques, grands condition-nements : en 2009, ces actions conjuguées ont permis à l’Assu-rance Maladie de réaliser une éco-nomie de 935 millions d’euros, dont les baisses de prix représentent une bonne moitié (470 millions d’euros). La maîtrise médicalisée a généré 280 millions d’euros. Le développe-ment des génériques a entraîné une

Les cardiologues bons élèves

Avec un montant de dépenses remboursées de 5 370 millions

d’euros, les pathologies cardiaques, dont le taux de

remboursement se situe entre 83,4 % et 88,3 %, représentent

plus d’un quart des dépenses de prescriptions. Hors psychiatrie, neurologie et

maladies infectieuses, la cardiologie représente 62 % des prescriptions pour

les maladies chroniques, et 35,6 % de ces prescriptions, toutes pathologies

confondues. En 2009, la croissance des remboursements des vasodilatateurs a

diminué de 6,9 %. Une tendance qui pourrait notablement s’accroître en 2011 si

l’évaluation en cours du bufl omédil, commercialisé sous les noms de marque

de Fonzylane et Bufl omédil EG, débouche sur un retrait du marché de ces

produits qui peuvent être toxiques en cas de mésusage. Le taux de croissance

de – 0,5 % en 2009 des AAP s’explique essentiellement par la mise sur le

marché du générique du Plavix. Une croissance de 3,4 % des prescriptions des

statines témoigne d’une modération notable des prescriptions, qui se confi rme

en 2010, puisque, en septembre dernier, le taux de croissance était de 3,6 %,

largement en deçà de l’objectif de 7 % fi xé pour l’année dernière. De même, à

cette même date, les prescriptions d’IEC/sartans enregistraient une baisse de

2,1 % explicable par la mise à disposition du premier générique de cette classe

et par la campagne de bon usage menée par les délégués de l’Assurance

Maladie auprès des médecins.

Maladies chroniques

8,6

Pathologies aiguës

4,1

Pathologies lourdes

4,9

Antidépresseurset psychotropes

1,6

Autres

1,9

Rétrocessions

1,5

Baisse des prix

470

Grandsconditionnements

25

Génériques

160

Maîtrise médicalisée

180

Poste des prescriptions

de médicaments

en milliards d’euros

Economies

réalisées

en 2009

en millions d’euros

économie supplémentaire de 160 millions d’euros par rapport à 2008, et celui des grands conditionnements de 25 millions d’euros. Sans surprise, ce sont les maladies chroniques qui représentent le premier poste des dépenses médicamenteuses (8,6 milliards d’euros), loin devant les médicaments utilisés pour les pathologies aiguës (4,1 milliards d’euros) et les médicaments de spécialités prescrits pour des pathologies lourdes (cancers, SEP, sida…) et qui pèsent 4,9 milliards d’euros. Ce sont pourtant ces derniers qui sont le principal moteur de la croissance, représentant 56 % de la crois-sance totale enregistrée en 2007, 65 % en 2008 et 77 % en 2009. A l’inverse, les médicaments de pathologies chroniques connais-sent une croissance ralentie due à la modération des volumes et au développement des génériques : leur montant remboursé en 2009 est en hausse de 1,2 % par rapport à 2008, alors qu’il était en hausse de 2,9 % en 2007 et de 3,9 % en 2008. Enfi n, les prescriptions hospitalières représentent à elles seules 22 % des dépenses de médicaments, soit 3,4 milliards d’euros. Avec une hausse de 371 millions d’euros en 2009, elles constituent les trois quarts (74 %) de la croissance des montants remboursés en ville, comme c’était déjà le cas en 2008. Alors que les prescriptions des médecins de ville n’ont augmenté que de 0,8 % en 2009 par rapport à 2008, celles des médecins hospitaliers ont augmenté de 7 %. Or, la croissance des prescriptions de ville s’explique en grande partie par le renouvellement des prescriptions initiées à l’hôpital : si l’on retire la part de ces renouvellements, les prescriptions de ville ont diminué de 70 millions d’euros. Les médecins libéraux ne manquent jamais de dénoncer cet état de fait, d’autant qu’ils ont la désagréable impression d’être les seuls destinataires des in-jonctions de maîtrise médicalisée lancées par l’Assurance Maladie. L’introduction des codes-barres dans les établissements hospitaliers publics permettant d’identifi er les prescripteurs devrait permettre de rétablir un équilibre dans les efforts de maîtrise demandés… ■

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Profession

Coordination des soinsLe DMP sous le sapin de Noël !Après six années d’une lente gestation, les premiers dossiers médicaux partagés ont été générés en dé-cembre dernier. Le ministre ministre du Travail, de l’emploi et de la Santé, Xavier Bertrand l’a offi ciel-lement annoncé il y a quelques jours. Le directeur de l’ASIP Santé, Jean-Yves Robin, détaille le processus de déploiement pour Le Cardiologue.

terme, ce référentiel deviendra opposable sur le marché français des logiciels médicaux. Un arrêté ministériel devrait être publié dans ce sens fi n 2011, qui donnerait un délai de dix-huit mois à deux ans aux industriels du secteur pour l’intégrer.

Les choses se sont accélérées à la fi n 2010, et les pro-fessionnels de santé, les médecins en particulier, se plaignent de n’avoir pas été associés au projet. Que leur répondez-vous ?J.-Y. R : Le projet ne date pas d’hier, et les réunions avec les professionnels de santé qui ont eu lieu avoisinent la centaine ! Il est vrai qu’il y a eu une accélération sur la conception et la livraison du système, ce qui provoque des interrogations et de l’anxiété – bien compréhensibles – chez les professionnels. Mais il ne sert plus à rien de faire des réunions, il faut mettre en place le système, qui a vocation à évoluer. Il me paraît plus important de constituer après ce démarrage des groupes d’uti-lisateurs, mais franchement, le débat théorique est dépassé, il faut rentrer dans le vif du sujet.

Comment va se faire l’information du public sur le DMP ?J.-Y. R : L’accès direct du patient au DMP se fera fi n mars, début avril. Je crois qu’il faut faire attention à ne pas com-muniquer en direction des usagers tant que tous les profes-sionnels de santé ne sont pas en capacité de répondre à une demande d’ouverture de DMP, ce qui est le cas pour l’instant. Dans un premier temps, il est donc important que l’infor-mation des usagers se fasse par l’intermédiaire des profes-sionnels de santé. Je crois qu’une communication massive en direction des patients n’est pas envisageable avant 2012.

Quel est le coût de la mise en place du DMP ? Quel sera le coût annuel de son fonctionnement ensuite, et permettra-t-il des économies ?J.-Y. R : En juillet dernier, Roselyne Bachelot avait indiqué le chiffre de 20 millions d’euros pour 2011. Quant à son coût de fonctionnement en vitesse de croisière, il est estimé à 5 millions d’euros par an durant les premières années, pour atteindre ensuite, avec un très grand nombre de DMP, un peu moins d’un euro par an et par dossier. Quant aux économies qu’il pourrait permettre, il faut être clair : ce n’est pas son but premier. C’est avant tout un outil de coordination des soins et par là même, d’amélioration de la qualité des soins. Oui, des économies seront sans doute générées, mais qui seront les effets secondaires bénéfi ques du « médicament » DMP ! Mais il est pour le moins prématuré d’avancer des chiffres comme cela a été fait. Il faut se projeter dans un DMP généralisé, ce qui prendra des années. Tout le monde aura un DMP, mais dans dix ans ! ■

Les premiers DMP ont été créés en décembre dernier. Combien, où, dans quelques conditions ?Jean-Yves Robin : En effet, il y a aujourd’hui quelques dizaines de détenteurs d’un DMP en France. Le système fonctionne, avec des diffi -cultés qui font l’objet de correctifs, et ce test de quelques semaines va

permettre une augmentation du nombre d’utilisateurs. Mais l’ap-plication marche, la complexité venant essentiellement du poste de travail. Il faut donc entre deux cents et cinq cents testeurs en ce début d’année 2011 pour en identi-fi er l’hétérogénéité. Le système est ouvert, il y a des testeurs partout en France, même s’il y a en a da-vantage dans les régions où nous pouvons assurer un accompagne-ment effi cace. Pour l’instant, seuls trois lo-giciels ont été homologués « DMP compatible ». C’est peu ! D’autres homologa-tions vont être données, sans doute ?J.-Y. R : Bien sûr, et une centaine de candidatures est en cours d’examen, dont trois ou quatre en phase fi nale d’homologation. Il faut préciser qu’à

Le DPM cardiologique

L’UFCV s’est très vite impliquée dans le processus du DMP en répondant

à l’appel d’offre du GIP-DMP en 2008. Il nous a semblé essentiel dans un

premier temps de réaliser des fi ches patients concernant les pathologies à

haut risque cardiaque qui, outre un contenu « technique », proposent aux

patients des conseils et constituent un document simple, mais explicite

d’éducation thérapeutique. Elles concernent les porteurs de dispositifs

médicaux implantables et la prise de traitements à risque iatrogène (AVK et

AAP). Leur contenu scientifi que a été réalisé avec la SFC et mis aux normes

d’interopérabilité souhaitées par l’ASIP, dès le début de l’année 2009. Leur

intégration dans les logiciels métiers devrait se faire au cours du premier

trimestre 2011. Dès qu’il sera opérationnel, nous vous invitons à participer à

ce grand projet novateur et primordial pour la cardiologie.

Jean-Yves Robin« Tout le monde aura un DMP, mais dans dix ans.»



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Catherine Sanfourche

Santé publiqueMediator – priorité de l’AFSSAPS : dépistage et surveillanceIl faut maintenant attendre les

rapports des diverses autori-tés administratives et sanitaires, notamment de l’IGAS, et celui de la commission parlementaire qui s’est réunie pour la première fois le 11 janvier dernier, pour savoir où se sont produits les graves dysfonc-tionnements et identifi er les res-ponsabilités des uns et des autres dans la désastreuse affaire du Me-diator. Pour l’heure, la priorité des agences réside dans la surveillance et le dépistage (par les médecins et, en tout premier lieu, les cardiolo-gues) pour les patients qui ont été exposés au benfl uorex.

Pour sa part, le SNSMCV « demande instamment à tous les cardiolo-gues français de recevoir, dans les meilleurs délais compatibles avec leur exercice, tous les patients qui le nécessitent », et les incite à par-ticiper par avance aux procédures de suivi que mettront en place l’AFSSAPS et/ou la DGS. Fiches de renseignement qui ne pourront en aucun cas être adressées sans un document de consentement éclairé signé qui devra être fourni par les-dites autorités. Répondant au sou-hait du ministre Xavier Bertrand, le SNSMCV demande aux cardiolo-gues de pratiquer le tiers payant « à titre exceptionnel et dans la mesure du possible pour les patients en ALD qui le souhaitent » et « attire l’attention des caisses d’Assurance Maladie sur l’application ou non de la participation forfaitaire de 18 eu-ros pour les autres patients ». Par ailleurs, le suivi des patients concernés va entraîner un sur-croît d’activité, avec notamment, plusieurs milliers d’échographies supplémentaires effectuées. Le SNSMCV rappelle aux caisses que les cardiologues n’étant « en rien responsables des prescriptions de ce médicament », cette suractivité ne saurait leur être imputée, et de-mande « solennellement et préven-tivement » aux caisses de « neutra-liser » cette activité des statistiques habituellement pratiquées. Le SNSMCV demande notamment que la campagne relative au contrôle de l’activité échographique prévue pour le début de cette année soit reportée à une date ultérieure. ■

Les recommandations de l’AFSSAPS

L’AFSSAPS a adressé à tous les cardiologues par courrier le 24

décembre 2010 des recommandations spécifi ques après avis les

experts de la cardiologie française demandant expressément

« de mettre en place prioritairement un suivi le plus exhaustif

possible des patients exposés au benfl uorex et pour lesquels

une échocardiographie a objectivé une atteinte valvulaire

possiblement liée au benfl uorex ou une suspicion d’HTAP.

Dans l’attente de la mise en place offi cielle de l’étude…, nous

vous demandons dès maintenant selon l’algorithme décisionnel

publié :

1. De remplir systématiquement la fi che d’inclusion et la fi che

d’échocardiographie (disponibles sur les sites SFC) pour tous les

patients que vous verrez en consultation.

2. De conserver les enregistrements échocardiographiques de

toutes les atteintes valvulaires à fuites possiblement liées au

benfl uorex quel que soit le grade…

3. De prévoir d’emblée une échocardiographie de contrôle un

an après chez tous les patients qui présentent une anomalie

valvulaire et qui ont pris du benfl uorex, ainsi que chez les

patients ne présentant pas d’anomalie valvulaire, mais dont

le traitement par benfl uorex a été arrêté il y a moins de deux

ans. Nous vous rappelons en effet que les atteintes valvulaires

peuvent aussi se développer après l’arrêt du traitement,

notamment au cours des deux premières années.

4. Dans les cas où vous suspectez une HTAP primitive devant

une vitesse maximale de fuite tricuspidienne de plus de 2,8m/s,

d’adresser les patients au centre de compétence de l’HTAP

régional et de signaler le cas au centre national de référence de

l’HTAP sévère (www.reseau-htap.fr). »

L’AFSSAPS (www.afssaps.fr) a décidé la mise en place rapide

d’un protocole d’étude du suivi auquel nous vous incitons

tous à participer, avec le concours de la Société Française de

Cardiologie (www.sfcardio.fr).

La fi che d’inclusion et la fi che d’échocardiographie d’inclusion

pour l’étude de suivi prospectif benfl uorex sont téléchargeables

sur le site www.syndicardio.com.

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La priorité des agences réside dans le dépistage et la surveillance des patients.

Sites internet d’informationPortails informatiques : AFSSAPS : www.afssaps.frSociété Française de Cardiologie : www.cardio-sfc.org

Le rapport de l’IGAS

Enquête sur le Mediator®

est consultable sur www.syndicardio.org



Catherine SanfourcheProfession

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Pour cause de crise démographique, le cumul emploi re-traite est favorisé pour les médecins. Mais il importe surtout de pouvoir bénéfi cier d’une retraite à taux plein.

ActivitéLes bonnes conditions du cumul emploi retraite

La dernière mesure apportée par la LFSS 2010 complète

le dispositif permettant aux médecins qui le souhaitent de

cumuler une activité libérale avec leur retraite. Ce disposi-

tif est-il pleinement satisfaisant ?

Yves Decalf : Cette mesure est un plus, mais qui concerne des praticiens ayant un revenu particulièrement bas. Sur le fond, cela ne change pas grand-chose aux règles du cumul emploi-retraite qui sont satisfaisantes. Ce qui importe est de choisir le bon moment pour liquider sa retraite avec un maxi-mum d’avantages

Et quel est le bon moment ?

Y. D. : Il faut rappeler que la retraite des médecins est consti-tuée de trois régimes : le régime de base, le régime complé-mentaire et l’ASV, les deux dernières représentant 80 % de la retraite. Le taux plein du régime de base s’obtient après avoir totalisé quarante trimestres ; pour le régime complémentaire et l’ASV, c’est la règle des 65 ans qui s’applique. Ainsi, si l’on a cumulé le nombre de trimestres nécessaire dans le régime de base avant 65 ans, on peut, bien sûr, liquider la retraite de ce régime, mais si l’on liquide parallèlement le régime com-plémentaire et l’ASV, on perçoit alors 5 % de moins par an. On ne peut que conseiller aux médecins de soixante-cinq ans qui ont atteint le taux plein du régime de base de prendre leur retraite. Le plus avantageux est de prendre sa retraite à soixante-cinq ans pour bénéfi cier d’une retraite à taux plein dans les trois régimes, et de poursuivre son activité médicale libérale. ■

(*) Association pour les assurances médicales dont la vocation consiste à négocier et à souscrire pour le compte de ses adhérents médecins les contrats d’assurance collectifs les plus adaptés en Prévoyance et Epargne-retraite.

Question à Yves Decalf, président d’ASSUMED (*)

Parmi les mesures destinées à endiguer la crise démogra-

phique médicale, diverses disposi-tions ont été prises ces dernières années pour favoriser le maintien d’une activité chez les praticiens à la retraite. Dernièrement encore, la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) a contribué à cet ef-fort en permettant aux médecins en cumul emploi retraite dont l’ac-tivité est réduite de payer une coti-sation ASV proportionnelle à leurs revenus, la cotisation forfaitaire ASV s’avérant trop lourde pour eux. Plei-nement applicable en 2011, cette mesure s’ajoute à la possibilité de demander une exonération totale de la cotisation ASV lorsque le re-venu est inférieur à 11 000 euros. Cette dernière mesure en date est l’occasion de rappeler dans quelles conditions les médecins libéraux en retraite peuvent continuer d’exercer une activité.La loi Fillon du 21 août 2003 autori-sait les médecins libéraux ressortis-sants de la CARMF, à cumuler leur retraite des trois régimes avec une activité libérale sous quelque forme que ce soit, à condition que le re-venu net tiré de cette activité soit inférieur au plafond de la Sécurité Sociale. En cas de dépassement, la retraite était suspendue. La LFSS

2009 a libéralisé ce dispositif en supprimant le plafond

de ressources autorisées. Désormais, les médecins retraités peuvent donc cumuler leur retraite et le revenu d’une activité médicale libérale sans restriction, à condition d’avoir liquidé l’ensemble de leurs pensions de retraite obligatoires et de justifi er d’une durée d’assurance suffi sante pour obtenir une liquidation à taux plein, ou s’ils ont atteint l’âge de 65 ans. Ils doivent en informer l’Ordre départemental dont ils dépendent, ainsi que la CARMF. Ils sont soumis à l’obligation de cotiser aux régimes de base, complémentaire vieillesse et ASV, sans que ces cotisations gé-nèrent des points, ainsi qu’au régime de l’allocation de remplacement de revenu. Un médecin peut cumuler une activité libérale autre que mé-dicale, mais s’il choisit d’exercer la médecine, il doit bien sûr conserver son contrat d’assurance RCP. ■

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Cumuler retraite et revenu, c’est

possible sans plafond de

ressource.

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A la fi n de son mandat, le premier président de la Haute autorité de santé, créée fi n 2004, estimait que l’optimisation du parcours du patient dans le sys-tème de soins est une priorité pour l’institution.

InterviewLaurent Degos : « La HAS est faite pour le patient »

maine, j’ai privilégié l’évaluation des pratiques professionnelles par la constitution des collèges de spécialité, et notamment du collège unique de médecine générale, dont je suis le plus fi er, car il n’était pas simple à réaliser. Pour élaborer un parcours de soins du début jusqu’à la fi n, il faut développer ce que nous avons fait pour l’infarctus du myocarde, l’AVC et le cancer de la prostate : réunir autour de la table l’ensemble des professionnels pour détermi-ner le parcours optimal et faire en sorte que la réalité s’approche de l’idéal. Pour moi, le futur est dans ces parcours de soins, qui répondent à l’intérêt du patient, du médecin et de la collectivité. Jusqu’à présent, on comparait les praticiens, les établissements et les médicaments entre eux ; il faut passer maintenant passer au chaînage. Passer de la photographie au cinéma !

En 2008, la HAS s’est lancée dans l’évaluation médico-économique. Certains estimaient qu’elle n’avait pas à le faire, et les pouvoirs publics trouvaient qu’elle le faisait trop lentement. Que répondez-vous à ces critiques ?L. D. : La HAS s’est lancée dans cette nouvelle mission parce qu’il n’y a de qualité des soins que solidaire, durable et équi-table, et que pour cela, il faut de l’effi cience. Voilà pour notre motivation. Quant à notre lenteur supposée, je dirai simplement que nous avons répondu à toutes les demandes ministérielles, et élaboré 40 propositions. Et deux ans après le début de cette nouvelle mission, nous publions notre guide méthodologique, que nous avons élaboré « en marchant », de façon expéri-mentale et pragmatique. A titre indicatif, nos homologues al-lemands qui ont eu à faire de l’évaluation médico-économique avant nous n’ont pas encore sorti une seule proposition… ■

Quel bilan faites-vous de votre mandat de président de la HAS ?Laurent Degos : Les missions de la HAS sont nombreuses, et il a fallut les mettre en ordre. Parmi ces missions, celle de l’évaluation des produits de santé n’est pas la moindre. La HAS produit aujourd’hui quelque huit cents évaluations par an, avec des délais de décision considérablement réduits, de 62 à 65 jours aujourd’hui pour les médicaments innovants. Nous avons également travaillé à réunir les recommandations de bonne pratique et de santé publique, avec celles de sécurité des soins, qui n’existaient pas auparavant. La HAS certifi e à ce jour 3 000 établisse-ments de santé tous les quatre ans. Dans le domaine de l’évaluation des pratiques professionnelles – devenu maintenant le développement profes-sionnel continu – 25 000 personnes

ont été certifi ées et 10 000 accrédita-tions délivrées. Enfi n, la certifi cation est aujourd’hui opérationnelle pour l’e-santé, la visite médicale et les logiciels de prescription. Toutes ces missions à destination des pouvoirs publics, des professionnels de santé et des usagers sont aujourd’hui effec-tives et reconnues. Et pourtant, pour moi, tout cela ne suffi t pas.

Que manque-t-il donc dans ce bilan ?L. D. : Le patient ! La HAS est avant tout faite pour lui, et son parcours dans le système de soins doit être optimisé. Pour cela, il faut rendre ce parcours fl exible en développant les coopérations interprofessionnelles, la télémédecine, la chirurgie et la cancérologie ambulatoire, ainsi que l’éducation thérapeutique du pa-tient. Il faut aussi renforcer le lien entre public et privé. Dans ce do-

Quatre nominations à la HAS

Les tout derniers jours de 2010 ont vu la nomination par Nicolas Sarkozy du

Pr Jean-Luc Harousseau à la présidence de la Haute autorité de santé. Trois

membres ont également été désignés pour siéger au collège de la HAS, parmi

lesquels Jean-François Thébaut, président du SNSMCV,

président du Conseil national professionnel de cardiologie,

à qui nous adressons toutes nos félicitations. Deux autres

membres ont été nommés par le Conseil économique

et social : Cédric Grouchka a été renouvelé dans ses

fonctions à la HAS, où il avait été nommé en mars 2010 en remplacement de

Claude Maffi oli, et Alain Cordier, vice-président du Haut conseil pour l’avenir

de l’Assurance Maladie et qui a dirigé l’AP-HP de 1993 à 1997.

Laurent Degos« Il n’y a de qualité

des soins que solidaire, durable et

équitable.»

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En bref Catherine Sanfourche


Le nouveau bureau du FAFLe Fonds d’assurance formation de la profession médicale (FAF-PM) a procédé le 15 décembre dernier au renouvellement biennal de son bureau.

Le Dr Pierre-Yves Lussault (SML) a été élu président. Les Drs Bernard Plédran (MG-France), Elisabeth Rousselot-Marche (CSMF), et Jean-François Baudry (FMF) ont été élus respectivement trésorier, secrétaire général, et 1er vice-président. Le FAF-PM gère la Contribution à la formation professionnelle (CFP) des médecins libéraux appelée chaque année par les URSSAF en février. Le montant de cette cotisation s’élève à 0,015% du plafond annuel de la sécurité sociale, soit 51 euros à ce jour.

HTA : le CISS donne l’alarme

Le Collectif Interassociatif Sur la Santé s’émeut de l’avis favorable émis il y a quelques jours par la commission de réglementation de la CNAMTS pour le retrait de la liste des ALD de l’HTA sévère. Le CISS estime que reléguer cette pathologie au rang d’un simple « facteur de risque » pourrait entraîner une moindre prise en charge des symptômes et favoriser l’apparition des risques associés. « On ne maîtrise pas les dépenses de santé en déclarant que des maladies n’en sont plus et que les malades ne le sont pas assez pour être pris en charge par l’Assurance Maladie », ironise le CISS, qui souligne à cet égard que « l’économie immédiate de ce retrait pourrait bien être inférieure aux coûts qu’il génèrera ».

EHPAD : le recours de l’OrdreLe Conseil National de l’Ordre des Médecins a déposé un recours en Conseil d’Etat contre le décret défi nissant les modalités d’intervention des médecins et kinés libéraux dans les Etablissements Hébergeant des Personnes Agée Dépendantes (EHPAD). Le CNOM dénonce l’interdiction qui sera faite aux professionnels, à compter du 1er avril prochain, d’intervenir dans ces établissements sans avoir précédemment signé un contrat type. « Ces dispositions limitent voire suppriment le libre choix du patient au moment où il est admis en EHPAD. Ces établissements, qui ne sont pas des établissements d’hospitalisation, sont le domicile du patient », estime l’Ordre.La CSMF ne l’entend pas de cette oreille, et considère, elle,

que « ces contrat-types sont une avancée car ils mettent fi n au maquis actuel qui a conduit à la multiplication des contrats individuels variables d’un établissement à l’autre, et même parfois selon la “tête du client” ! Reste à régler le problème de la rémunération qui doit demeurer à l’acte, quel que soit le choix tarifaire de l’établissement ».

Médecine de proximité : vite et simple, mais pas assez !

« Faire simple et vite », telle a été l’intention affi chée par Xavier Bertrand pour rétablir la confi ance entre le Gouvernement et les professionnels de santé, lors de la matinée de travail qui a eu lieu il y a quelques jours réunissant les acteurs de la médecine libérale. Le doublement d’ici à 2012 du nombre des maîtres de stages en médecine générale, la promesse du retour à la stricte parité entre médecins et tutelles au sein de l’organisme de gestion du DPC, un numéro de téléphone et des interlocuteurs dédiés aux professionnels de santé dans les CPAM : telles sont les mesures concrètes annoncées par Xavier Bertrand. Pour la CSMF le compte n’y est pas. La confédération juge en effet déplorable le report en mars de la loi Fourcade, qui doit « déboguer » la loi Bachelot, et s’inquiète du calendrier annoncé pour

la convention : les négociations ne s’ouvriraient pas avant la fi n mars. Compte tenu des 9 mois de délai imposé par les stabilisateurs économiques, « les médecins devront attendre 2012 pour percevoir les effets des mesures positives qui pourront être adoptées ». « La CSMF y voit un chantage électoral inacceptable sur les médecins libéraux dans la perspective des élections présidentielles. »

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HAS : incompétence a posterioriSaisi par un organisme débouté par la HAS, le Conseil d’Etat a jugé, dans un arrêt du 17 novembre dernier, que l’institution n’avait pas compétence à agréer les organismes participant à l’EPP. Selon Laurent Degos, cette décision n’affectera pas les actions d’EPP compte tenu de l’actuelle période de transition vers le DPC, et alors que la HAS n’a plus délivré d’agrément depuis le début de l’année 2010. Quant à la DGOS, elle estime que l’effet de cet arrêt est circonscrit à une seule affaire, et affi rme que les professionnels ayant suivi des actions d’EPP avec des organismes agréés par la HAS « ne verront pas le bénéfi ce de ces actions invalidé », et qu’elles seront reconnues au titre du DPC.

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CAPI à revoirLe Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles a fêté son premier anniversaire cet été et plus de 5 000 généralistes ont perçu leur première rémunération à la performance. Alors que le CAPI devrait être intégré dans la convention et que l’Assurance Maladie sou-haite l’étendre à d’autres spécialités, un bilan critique s’impose.

Lancé en mai 2009 par l’Assurance Maladie, le Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles (CAPI) a souf-

fl é sa première bougie cet été. Un anniversaire que le directeur de l’UNCAM, Frédéric Van Roekeghem a célébré avec le sourire et une certaine fi erté. Non sans raison. En effet, mis en œuvre dans l’hostilité générale des syndicats médicaux et de l’Ordre, et malgré les réticences de Roselyne Bachelot, le CAPI a séduit un nombre de médecins généralistes qui a dépassé les espérances de ses promoteurs : alors que l’Assurance Maladie tablait sur 5 000 candidats à la fi n 2009, ils étaient presque 15 000 méde-cins à avoir signé ce contrat en un an, 14 800 exactement.

9 3 101 euros de prime en moyenneEn juillet dernier, un gros tiers (5 352) des « capistes » avait atteint la date du premier anniversaire. Les deux tiers (66 %) d’entre eux avaient réalisé des objectifs leur permettant de percevoir une « prime au résultat » qui s’est élevé en moyenne à 3 101 euros. Le taux moyen de réalisation des objectifs était de 45 %. Dans le détail, un quart d’entre eux a perçu 1 539 eu-ros, un quart 2 414 euros, un quart a touché 3 281 euros, tandis que le quart de généralistes ayant le taux de réalisation des objectifs le plus élevé (54 %) a reçu 5 168 euros. « L’évolution des indicateurs est globalement positive », note la CNAMTS (voir tableau page suivante). Avec des nuances notables ce-pendant. Dans le suivi des pathologies chroniques, « les mé-decins signataires du CAPI ont réalisé des progrès importants sur cet axe, avec l’ensemble des indicateurs à la hausse »,

souligne la CNAMTS : dans la clientèle des praticiens « ca-pistes », 12 000 diabétiques supplémentaires ont bénéfi cié des trois ou quatre dosages d’hémoglobine glyquée recomman-dés dans l’année, 5 000 de plus d’un examen du fond d’œil, et 7 000 patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire supplémentaires ont bénéfi cié d’un traitement par statines. En ce qui concerne les objectifs de prévention, les résultats sont moins probants : le taux de dépistage du cancer du sein par mammographie reste inchangé chez les signataires du CAPI, celui de la vaccination antigrippale évolue peu par rapport aux autres médecins (+ 0,7 % contre + 0,3 %), tandis que les risques de iatrogénie médicamenteuse pour les personnes âgées ont régressé sur la période de façon plus signifi cative chez les signataires du CAPI que chez les autres praticiens. A propos de l’optimisation des prescriptions, la CNAMTS juge les résultats des signataires du CAPI « satisfaisants », notamment en ce qui concerne la hiérarchisation des traitements ciblés (as-pirine versus AAP, et IEC versus sartans), « conformément aux recommandations de la HAS ».

9 Recrutés parmi les « bons élèves »

Sans être spectaculaires, les premiers résultats du CAPI mon-trent incontestablement une évolution des signataires vers les objectifs assignés plus sensible que chez leurs confrères non signataires. Il faut cependant mettre un bémol à ce constat : on sait, et l’ Assurance Maladie ne s’en est d’ailleurs pas ca-ché, que les « pionniers » du CAPI ont été systématiquement

Fenêtre sur Catherine Sanfourche

Mis en oeuvre dans l’hostilité générale, le CAPI a rallié 15 000 médecins généralistes en un an.

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recrutés parmi les généralistes « bons élèves » convaincus d’avance du bien-fondé de la démarche et dont le profi l d’ac-tivité augurait d’une évolution favorable. « Si ces résultats s’inscrivent dans une tendance positive, il reste des marges de progrès collectives pour mieux respecter les référentiels de

bonnes pratiques et optimiser des prescriptions médicamen-teuses », conclut l’Assurance Maladie, qui compte bien étendre le CAPI au plus grand nombre. Pour cela, elle « souhaite étudier avec ses partenaires conventionnels notamment, les amélio-rations possibles de ce contrat. Il s’agit d’envisager sa place dans la convention médicale ou encore de l’expérimenter pour d’autres professionnels de santé ». Les discussions risquent d’être longues car les opposants aux CAPI qui ne sont pas pour autant hostiles à la rémunération à la performance – ne manquent pas d’arguments recevables. Les indicateurs retenus ont été choisis unilatéralement par l’As-surance Maladie selon des critères plus comptables que scien-tifi ques. Contrairement aux pays comme la Grande-Bretagne ou les Etats-Unis qui se sont lancés dans le « P4P » (Paying For Performance) en s’adressant à des groupes de médecins, la France a opté pour le contrat individuel, qui n’est pas for-cément le meilleur garant de réussite. Les domaines cliniques d’intervention du CAPI sont très limités, et l’aspect « organisa-tion du cabinet » (dossier médical, contact et information du patient, formation, qualité, sécurité, etc.) n’est pas considéré. Quant à la satisfaction du patient, prise en compte dans la dé-marche britannique (voir article page 16), c’est peu de dire que le CAPI l’ignore : bien des patients français ignorent sans doute que leur médecin traitant a signé ce contrat ! Les futurs négociateurs du paiement à la performance version française reliront avec profi t le rapport de l’IGAS de juin 2008 sur « Rémunérer les médecins selon leurs performances : les enseignements des expériences étrangères », rédigé par Pierre-Louis Bras et le Dr Gilles Duhamel (voir page suivante). ■

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CAPI à revoir

Résultats des médecins signataires et non-signataires du CAPI (*)

Période du 1er juillet 2009 au 1er juillet 2010

Signataires au 1er juillet 2009 Non signataires

Indicateur Taux initial(%)

Taux à fi n juin 2010 (%)

Evolution Taux initial(%)

Taux à fi n juin 2010 (%)

Evolution

Grippe 63,8 64,4 0,7 63,3 63,6 0,3

Mammographie 65,3 65,3 0,0 65,2 65,1 –0,1

Vasodilatateurs 13,7 11,8 –1,9 14,2 12,7 –1,5

Benzodiazépines à 1/2 vie longue 15,7 14,7 –1,0 15,5 14,9 –0,6

Dosages d’HbA1c 40,3 44,6 4,2 39,8 41,0 1,2

Fond d’œil 42,8 44,6 1,8 42,0 42,6 0,6

Diabétiques sous HTA et statines 53,1 57,0 3,9 52,7 55,0 2,2

Diabétiques sous HTA, statines et aspirine faible dose

41,7 47,1 5,4 40,8 42,1 1,3

Antibiotiques 71,2 70,2 –1,0 70,7 68,8 –2,0

IPP 44,8 63,6 18,9 42,2 57,5 15,3

Statines 42,6 42,5 –0,2 41,6 38,7 –3,0

Antihypertenseurs 49,7 61,6 11,9 49,6 61,0 11,4

Antidépresseurs 70,1 67,7 –2,4 69,6 66,4 –3,1

IEC/(IEC + sartans) 40,0 41,3 1,4 40,0 39,5 –0,5

Aspirine faible dose 79,7 81,2 1,4 79,4 80,0 0,6(*) Echantillon observé : 5 355 médecins signataires.

Les cardiologues partenaires

du projet COMPAQHPas concernés par le CAPI, les cardiologues se préoccupent

pourtant de l’amélioration de la qualité des soins. Ainsi,

le Conseil National Professionnel de Cardiologie participe

activement à un projet de recherche soutenu par le Ministère

de la santé et par la HAS, et mené par la COordination pour

la Mesure de la Performance et l’Amélioration de la Qualité Hospitalière

(COMPAQH), groupe de recherche au sein de l’INSERM. « Il s’agit de participer

à la généralisation des indicateurs de qualité, explique le Dr Etienne Minvielle,

responsable scientifi que de COMPAQH à l’INSEERM. Avec les cardiologues,

nous travaillons, à partir d’un jeu de sept indicateurs de qualité pour le suivi

de l’infarctus après sa phase aiguë, à l’élaboration d’un seul indice dit indice

composite, comprenant quatre de ces sept indices. Avec deux objectifs :

pouvoir donner une information plus simple et plus compréhensible au public,

et faciliter le paiement à la performance, plus aisé à partir d’un indicateur

que de plusieurs. » La méthode retenue pour mesurer la qualité est celle

dite du « all or none » (tout ou rien) : l’indicateur composite regroupe les 4

indicateurs du traitement BASI. « Il faut être “moyen-bon” partout pour dire

que l’on est bon. Cela signifi e que la coordination, la continuité des soins est

assurée, ce qui est la marque de la qualité de la prise en charge », explique

Etienne Minvielle, qui souligne « le partenariat très constructif et le caractère

innovateurs des cardiologues » dans ce projet.

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Des enseignements pour la France…

Au regard des préconisations du rapport de l’IGAS concernant la rémunération à la per-formance, le CAPI apparaît plus comme un dispositif de « récompense » pour les méde-cins prescrivant dans les clous, que comme une véritable démarche d’amélioration de la qualité des soins.

Lorsque le rapport de l’IGAS paraît, il y a déjà du paiement à la performance via l’inscription du CAPI dans la LFSS

2008. « En introduisant dès à présent des premiers éléments de paiement à la performance, on peut espérer demain évo-luer vers la construction d’un système complet », écrivent ses auteurs dans son chapitre sur « Les enseignements pour la France ». Pour souligner immédiatement qu’« un système bâti rapidement sera nécessairement frustre et limité dans son am-bition », comportant nombre de défauts : « construction des indicateurs sans travail préalable, systématique et concerté, d’appréciation de la qualité des pratiques domaine par do-maine », absence d’un système d’information pour le recueil et le traitement des données, obligeant à une « concentration sur un nombre limité d’indicateurs » au risque de voir les médecins privilégiés ces indicateurs au détriment d’autres domaines de leur pratique, et une organisation actuelle des cabinets peu favorable au développement du paiement à la performance. « Dans ce contexte, concluent les auteurs du rapport, le dis-positif risque de se limiter à un mécanisme de “récompense” attirant l’attention des médecins sur des aspects de leur pra-tique que les pouvoirs publics souhaitent voir améliorer. » Si ce n’est pas là la description du CAPI, Dieu que ça lui ressemble !

9 Emporter l’adhésion massive des médecins

A contrario, le rapport de l’IGAS donne la marche à suivre pour se donner le maximum de chance de réussir, ce qui signifi e en premier lieu d’emporter l’adhésion massive des médecins. La condition première est que la nécessité d’améliorer la qua-lité des soins de ville fasse consensus. Il faut aussi « obtenir l’accord des syndicats de médecins pour consacrer à ce mode de rémunération les marges de manœuvres fi nancières au-jourd’hui consacrées aux hausses de tarifs ». En outre, le déve-loppement du travail en équipe est pour les auteurs du rapport une condition sine qua non du développement d’une rémuné-ration à la performance qui ne soit pas le simple dispositif de « récompense » déjà cité.Pas de système de paiement à la performance sérieux sans « un exercice de bilan sur la qualité des pratiques en mé-decine de ville pour déterminer les zones de force et de fai-blesse et l’impact de ces forces et faiblesses sur les résultats en termes de santé », bilan qui suppose « de réunir des clini-ciens, des experts de santé publique, des praticiens de terrain, des représentants des malades ». Mais bilan qui suppose aussi, tout comme le bon fonctionnement d’un système de « P4P », un recueil de données saisies au cabinet en pratique courante. « Il est donc raisonnable de penser qu’avant même de rémunérer les performances, il faudra rémunérer les mé-decins pour qu’ils acceptent de s’équiper de logiciels norma-lisés de gestion de dossiers patients et de saisir les données nécessaires au fonctionnement du système », concluent les auteurs du rapport, pour qui le DMP devrait apporter une solution. ■

« Il faudra rémunérer les médecins pour qu’ils acceptent de s’équiper de logiciels normalisés de gestion de dossiers patients et de saisir les données nécessaires au fonctionnement du système. »

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16 Le Cardiologue 337 – Décembre 2010

Instauré en 2004, le paiement à la performance dit Quality and Outcomes Framework (QOF) au Royaume-Uni s’appuie

sur des indicateurs concernant la qualité clinique mais aussi la satisfaction des patients et l’organisation du cabinet. Selon les résultats obtenus pour chaque indicateur, le cabinet reçoit un certain nombre de points – 1 000 au maximum – qui détermine le montant de la rémunération. A titre indicatif, un cabinet de médecine générale anglais compte en moyenne 21 personnes, dont 5 médecins, 5 paramédicaux (essentiellement à mi-temps), 11 personnes sans compétences cliniques, secrétaires médicales et gestionnaires, et prend en charge 1 000 patients.Les indicateurs de qualité clinique qui concernent 19 patholo-gies ont la part la plus importante dans le dispositif (655 points sur 1 000 maximum), suivis par les indicateurs organisation du cabinet (181 points) et ceux permettant d’évaluer la satisfac-tion des patients (108). Le dépistage du cancer du col de l’uté-

rus, le suivi du développement des enfants, le suivi et les soins anténataux, la contraception orale font l’objet de 8 indicateurs « additionnels » pour lesquels il est possible d’obtenir jusqu’à 36 points. Il sont distingués du fait que tous les cabinets n’ont pas une activité de gynéco-obsétrique. Le niveau initial de performance ayant été sous-estimé, le dis-positif est apparu peu exigeant. Résultat : les trois premières années, les cabinets médicaux anglais ont obtenu en moyenne plus de 90 % des points maximum, et l’investissement prévu par le gouvernement a été largement dépassé ! Le tout pour des résultats modestes en termes d’amélioration des pratiques. Depuis, les exigences se sont accrues : en 2006, les généra-listes anglais ont dû réaliser de meilleures performances pour obtenir les mêmes sommes qu’auparavant au titre du P4P. Et des éléments d’effi cience, absents les premières années du sys-tème, devaient faire leur apparition. ■

CAPI à revoir

Le CAPI au crible de PrescrireSoumettant le CAPI à la méthode qu’elle applique aux médicaments, la

revue Prescrire lui a consacré un volumineux dossier sur deux numéros.

Passant au crible les 16 objectifs du Contrat d’Amélioration des Pratiques

Individuelles, la revue donne pour chacun un résumé de son avis. Par

exemple pour l’objectif cible à 3 ans : 65 % de patients diabétiques de

type 2 ayant eu 3 ou 4 dosages d’HbA1c dans l’année, Prescrire conclut :

« Un objectif très cohérent pour la prise en charge de la plupart des

adultes diabétiques de type 2 ». Mais pour l’objectif à 3 ans : 50 % des

patients hypertendus traités ayant une pression artérielle supérieure

ou égale à 140/90 mmHg, la revue tranche sévèrement « un objectif

imprécis, qui ne distingue pas les objectifs du traitement selon la situation

clinique des patients, et ne tient pas compte de l’évaluation clinique des

antihypertenseurs ».

Plus généralement, Prescrire estime que « l’Assureur Maladie obligatoire

fait son travail quand il cherche à savoir si les assurés reçoivent des soins

adéquats, quand il interpelle les professionnels de santé et les autres

acteurs de santé sur les disparités qu’il constate dans les soins dispensés,

quand il cherche à optimiser l’utilisation des ressources collectives ». Mais

« juge et partie, il n’est plus dans son rôle quand il s’engage seul dans la

fi xation d’indicateurs d’un programme d’amélioration des pratiques de

soins, plus basés sur la maîtrise des dépenses que sur l’effi cience et la

qualité des soins, et sur des contrôles individuels ».

Le P4P à l’anglaise

Depuis 2006, les exigences liées P4P se sont accrues au Royaume-Uni.

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Les cardiologues au cœur de l’hôpitalCatherine Sanfourche aaallllllllCatherine Sanfourche

HôpitalLa loi HPST en cacherait-elle une autre ?Visiblement, l’année 2010 n’a pas vu la loi HPST en-traîner de transformations notables dans le fonc-tionnement de l’hôpital. Pour certains, un peu de temps, quelques aménagements, et beaucoup de pé-dagogie suffi ront, pour d’autres, une nouvelle ver-sion de la loi s’impose.

L ’année 2010 a vu la parution de nombreux textes d’applica-

tion de la loi HPST, parmi lesquels plusieurs concernaient les éta-blissements hospitaliers dans leur nouvelle « gouvernance ». Pour au-tant, le fonctionnement interne des hôpitaux s’en trouvent-ils trans-formé ? Pas sûr. Ou du moins pas encore, comme le souligne Francis Fellinger, chef de service de cardio-logie à l’hôpital d’Haguenau (Bas-Rhin), et président de la conférence nationale des présidents de CME des centres hospitaliers. « La loi HPST est une loi très complexe, et sa mise en place ne l’est pas moins. » Si la création des agences régionales de santé (ARS) marque, selon lui, « une avancée majeure » dans la réforme de notre système de santé et répond à une demande du monde hospitalier, si leur mise en place « à marche forcée » repré-sente « une gageure », il constate aussi qu’à ce jour « les hospitaliers n’ont pas encore trouvé le point d’équilibre dans leur relations avec “ces grosses machines administra-tives” ». Quant à l’organisation in-terne des établissements, malgré la publication de l’essentiel des textes s’y rapportant, Francis Fellinger constate qu’elle n’a encore guère évolué : « Les directoires sont en place, mais les gens continuent de fonctionner comme avant. Les pôles sont confortés par la loi, mais les relations avec les direc-tions restent inchangées, du moins

en l’attente des contrats de pôle à venir ». Quant aux CME, dont beaucoup ont estimé que les textes d’application les concernant rédui-saient considérablement le pouvoir des médecins à l’hôpital, Francis Fellinger considère, lui, que « leur positionnement est maintenu », et que leurs présidents ont acquis un statut et un pouvoir « confortés » par la loi HPST. Rien dans les textes n’enlève aux CME un pouvoir qui n’était d’ailleurs pas davantage inscrit dans les précédents textes. De même, on a beaucoup commen-té le pouvoir octroyé au directeur d’hôpital, mais il est susceptible d’être destitué tous les mercredis en conseil des ministres ! On ob-serve donc un décalage important entre la réalité des textes et le res-senti des médecins sur le terrain, où un gros effort de pédagogie est à faire.Mais aux yeux de Francis Fellinger, la « légalisation de la téléméde-cine avec la sécurité juridique et le fi nancement qui vont en découler, de même celle des coopérations interprofessionnelles, qui vont permettre de déléguer certaines tâches à d’autres professionnels, sont beaucoup plus importantes que les problèmes de gouver-nance ». « Particulièrement pour nous, cardiologues, ces deux points de la loi marquent une rupture po-sitive », juge-t-il. Au total, pour Francis Fellinger, la loi HPST n’est pas « la catastrophe

décriée » même si elle pêche par « un excès de complexité et d’ambition ralentissant sa mise en œuvre ». Et pour ce qui est de la gouvernance, il estime que « c’est l’ordonnance Mattei-Xavier Bertrand qui a vraiment changé les choses », et constate : « En fi n de compte, les hôpitaux qui fonctionnent bien sont ceux qui reposent sur le triptyque alliant une straté-gie territoriale claire, un travail effectif sur la qualité des soins, et un couple directeur-médecins qui fonctionne. »Bien différente est l’opinion de Rachel Bocher. Pour la prési-dente de l’Intersyndicale des praticiens hospitaliers, il n’y a rien à sauver de la loi HPST : « La réforme de la gouvernance n’est pas celle attendue par les professionnels, qui n’ont d’ailleurs pas été consultés, la copie du DPC est entièrement à revoir, les ARS sont des grandes boîtes dans lesquelles les gens se demandent ce qu’ils font et ce qu’ils ont à faire. La loi HPST marque le retour en force de l’Etat dans le contrôle du système, et cette étatisation met à bas toute notion de responsabilisa-tion des professionnels qui se sentent des pions dans une hié-rarchie très pyramidale. Pour autant, d’inspiration très libérale, cette loi met à mal le service public et dessine un hôpital-entre-prise loin de tout enjeu de solidarité, et qui laisse de côté aussi bien les patients que les professionnels de santé. Ce n’est pas la grande réforme qui fait entrer l’hôpital dans le XXIe siècle. » Selon elle, le seul résultat tangible de la loi HPST aujourd’hui est « un désinvestissement des professionnels de santé, mais aussi des directeurs, largement désabusés eux aussi, et qui marque le désaveu de la réforme ». « L’hôpital sera un enjeu majeur des élections présidentielles de 2012 », estime Rachel Bocher, qui ne doute pas que, dans cette optique, on s’ache-mine vers une version 2 de la loi HPST à laquelle travaille la mission sénatoriale Fourcade. Reçue il y a quelques semaines par Xavier Bertrand, la présidente de l’INPH dit avoir rencontré un ministre convaincu du malaise du monde hospitalier et de la nécessité d’y remédier. Reste à savoir, si V2 de la loi HPST il y a, dans quelles propor-tions elle reniera la version originale. ■

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Comment Candide comprit le fonctid’un merveilleux hôpital et commen

Vincent GuillotNomenclature

tâches à accomplir avec le personnel disponible.La nature a pourvu nos cadres d’une grande agilité intellectuelle qui leur permettent de se jouer des lois de l’arithmétique et de tou-jours remplir ces cases de façon parfaite, quel que soit le nombre des absences imprévues.Candide : Je suis admiratif.Dr Pangloss : En outre, ce changement de dénomination est le symbole même de la productivité de notre établissement. Pour complaire aux recommandations de notre bien-aimée Administra-tion, nous prônons la concision du vocabulaire, car il en résulte un gain de temps très appréciable.Autrefois, nous évoquions nos excellentes surveillantes, ce qui, pour le dire, nécessitait huit longues syllabes.Maintenant, nous parlons en quatre syllabes seulement de nos cadres Excel, ce qui est un progrès immense.Candide : J’ai bien compris les grandes capacités que nécessite le métier des cadres de santé. Quelles sont leurs autres qualités ?Dr Pangloss : Ce sont aussi des sportives, entraînées à la course à pied.Candide : Je suis surpris, Dr Pangloss.Dr Pangloss : Une autre de leurs missions essentielles est de courir d’une réunion à l’autre. Elles animent ainsi les couloirs de notre éta-blissement, qui est très vaste, où elles distribuent, avec un sourire navré, leurs salutations dont la formulation très particulière – « ex-cusez-moi, je suis pressée » – est caractéristique de leur fonction.Candide : A quoi servent toutes ces réunions ?Dr Pangloss : La réunion est le rouage fondamental de la qualité du fonctionnement d’un hôpital moderne.Candide : De quoi y parle-t-on ?Dr Pangloss : On y fait la synthèse de la précédente, et on y prépare la suivante.Candide : Je commence à comprendre le grand mérite des cadres de santé. Expliquez-moi une autre de leurs missions.Dr Pangloss : Notre imaginative Administration, qui s’ingénie sans cesse à faire le bonheur du personnel et des médecins, leur a confi é le rôle d’installer les dossiers de soins.Candide : Docteur Pangloss, mon bon Maître, que sont ces dossiers de soins ?Dr Pangloss : Ils ont été créés par la grâce de l’application intelli-gente de l’un des principes de base de notre grandiose Administra-tion suivant lequel tout ce qui est simple doit être remplacé par son équivalent plus compliqué.Cette initiative a immédiatement soulevé l’enthousiasme des infi r-mières et des médecins.Il y avait autrefois un document que l’on appelait la feuille de tem-pérature. Le simple énoncé de ce nom, pour un esprit moderne, renvoie à l’époque désuète et lointaine des salles communes et des religieuses en cornettes.Notre lumineuse Administration a bien compris combien il était naïf

Il y avait dans le paisible royaume de Syldavie, sous le règne du grand roi Ottokar VII, un jeune interne à qui la nature avait donné les mœurs les plus douces. Il avait le jugement assez droit avec l’esprit le plus souple. C’est sans doute pour cette raison que ses ca-marades d’internat l’avaient surnommé Candide.

Candide vouait pour son patron, le Docteur Pangloss, une admira-

tion sans bornes, et il avait envers lui une confi ance sans limites.Le Docteur Pangloss était l’un des médecins les plus puissants de son établissement, car il était le Grand Maître du Département d’Inquisition Médicale que, par un souci d’abrévia-tion propre à cette époque, on appe-lait le DIM.Le Grand Maître publiait régulière-ment sur ses collègues des édits dans lesquels il les couvrait d’honneur, ou au contraire les plongeait dans l’infa-mie suivant qu’ils avaient respecté ou non les consignes avisées de renta-bilité délivrées avec sagesse par leur admirable Administration.Le Docteur Pangloss avait la meilleure connaissance qui fût sur son hôpital, et c’est avec sa franchise habituelle que Candide l’interrogea sur l’organi-sation d’icelui.

Candide : Dr Pangloss, mon bon Maître, grâce à vous, j’ai compris le monde merveilleux qu’est la mé-decine libérale (cf. Candide et le parcours de soins, Le Cardiologue n° 289). Pourriez-vous m’expliquer cette organisation si parfaite et si harmonieuse qui attire les louanges de tous les visiteurs de votre hôpital ?Dr Pangloss : Notre hôpital est le meilleur établissement qui soit dans le meilleur des mondes possibles. Je professe qu’il n’y a pas d’effets sans cause. C’est la Providence qui nous a permis d’atteindre ce niveau de per-fection grâce à des hommes et des

femmes extraordinaires.Au premier rang de ces êtres d’excep-tion fi gurent les cadres de santé.Candide : J’ai hâte de connaître ces cadres de santé.Dr Pangloss : Autrefois, il y avait celles que l’on appelait les surveillantes. Elles occupaient leur temps, rémunéré par notre bienveillante Administra-tion, à des occupations futiles : parler avec les malades, faire le tour avec les médecins, rencontrer les familles, dis-cuter avec le personnel.Notre mirifi que Administration, dans sa grande clairvoyance, comprit l’ar-chaïsme de cette fonction. Elle cultive en effet une vertu essentielle pour notre établissement, que l’on appelle la productivité. C’est par la raison suffi sante de cette nouvelle doctrine qu’elle s’attache, pour le plus grand bonheur de tous, à supprimer toutes les activités inutiles.Notre sublime Administration, avec la profonde perspicacité qu’on lui connaît, créa donc le grade des cadres de santé.Candide : Pourquoi les nomma-t-on ainsi ?Dr Pangloss : C’est en référence à la forme de leur instrument de travail, qui est le cadre d’un écran d’ordi-nateur, sur lequel s’affi che un autre cadre que l’on nomme un tableur.Candide : Vous m’intriguez, mon bon Maître. Expliquez-moi ce qu’est ce tableur ?Dr Pangloss : C’est une grille très ingénieuse, délimitant de multiples cases, permettant de façon très ju-dicieuse, de faire correspondre les



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ignorez encore l’un des principes essentiels de la qualité hospita-lière qui est la traçabilité.Le plus important n’est pas de faire, mais d’attester que l’on a fait, d’où la nécessité de cocher de multiples cases pertinemment pré-vues sur le dossier de soins.Candide : J’aimerais beaucoup interroger ces infi rmières.Dr Pangloss : C’est impossible, on ne peut jamais leur parler.Candide : Sont-elles sourdes ?Dr Pangloss : Non, mais quand elles ne feuillettent pas, qu’elles ne perforent pas, qu’elles ne cochent pas, elles téléphonent.Vous avez d’ailleurs pu observer la position curieuse de leur main gauche, constamment appliquée contre l’oreille. Cette attitude étrange n’est pas le refl et d’une bizarre maladie collective, mais résulte d’une obligation professionnelle.Candide : Elles ne parlent donc jamais.Dr Pangloss : Si, mais uniquement pour réclamer des signatures.Candide : Qui font-elles signer?Dr Pangloss : Tout le monde : les médecins, toutes les cinq minutes, les malades, tous les jours. Elles font signer. C’est leur métier.Candide : C’est la première fois, mon bon Maître, que vous faites référence aux malades. L’attention vis-à-vis d’eux n’est-elle pas la première mission de l’hôpital ?Dr Pangloss : Bien sûr que si, et la charte de leurs droits est af-fi chée dans tous les couloirs. C’est indispensable pour obtenir l’accréditation.Candide : Docteur Pangloss, j’ai compris grâce à vous le monde merveilleux qu’est l’hôpital public. Pourriez-vous m’expliquer l’hos-pitalisation privée ?Dr Pangloss : Il s’agit d’un autre monde, qui n’est pas moins mer-veilleux, mais nous en reparlerons une autre fois.Pour le moment, allons cultiver notre jardin.

de prétendre ainsi inscrire au jour le jour, sur une seule feuille, l’ensemble des paramètres essentiels de tout un séjour hospitalier.La simplicité de ce document était une insulte à l’intelligence et aux ca-pacités de longue réfl exion des méde-cins. A cause de l’aspect synthétique et trop clair de cette feuille, ceux-ci pouvaient trop rapidement rédiger un compte-rendu de sortie, ce qui rendait trop bref l’un des moments les plus passionnants de leur profession. S’il advenait qu’ils fussent de garde, et qu’ils dussent intervenir sur un malade suivi habituellement par un de leurs collègues, le simple examen de la feuille de température leur per-mettait d’en comprendre l’historique de façon instantanée, ce qui pouvait faire accroire qu’ils exerçaient un mé-tier facile.En outre, la feuille de température avait pour notre fl amboyante Admi-nistration, le défaut d’être commune à l’ensemble de l’équipe intervenant sur un même malade. C’était donc un moyen de communication totalement dépassé tant il est facile d’organiser des réunions.Candide : Il fallait effectivement sup-primer ces vestiges d’un autre âge. Dr Pangloss, expliquez-moi ce que sont les dossiers de soins.Dr Pangloss : Ce sont d’élégants pe-tits classeurs, où notre géniale Admi-nistration, aidée par la pertinence des conseils d’une autre Administration, plus grande et plus prestigieuse en-core, que l’on appelle la HAS, a réussi le remarquable exploit de répartir sur une vingtaine de pages, voire davantage, les informations autrefois concentrées sur une seule feuille.Candide : Quelle est la principale uti-lité de ces dossiers de soins ?Dr Pangloss : Ils permettent d’en-tretenir l’habileté des doigts de nos infi rmières. Une de leurs principales

occupations consiste en effet, à tous les instants de la journée, à feuilleter les nombreuses pages de ces dossiers.Il a pu être établi que ce seul exercice leur permet d’assurer l’activité phy-sique quotidienne minimale recom-mandée par les cardiologues.On reconnaît bien là la sollicitude de notre très humaine Administra-tion qui, dans toutes ses initiatives, n’oublie jamais le bien-être de son personnel.Candide : J’imagine que les infi r-mières font autre chose que feuilleter les dossiers de soins.Dr Pangloss : Oui, elles font des trous.Candide : Je ne comprends pas.Dr Pangloss : Notre généreuse Admi-nistration, afi n de les aider à remplir proprement leurs classeurs, leur a offert de magnifi ques et puissantes perforeuses à papier.Donc, elles font des trous, des petits trous, ce qui leur permet, tout en tra-vaillant, de vivre dans l’univers poé-tique d’un chanteur disparu.Candide : Ce métier est vraiment pas-sionnant. Que font-elles d’autre après avoir feuilleté et perforé ?Dr Pangloss : Elles cochent.Candide : Je comprends de moins en moins.Dr Pangloss : C’est parce que vous

ctionnement ent il fut enchanté d’icelui

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La « polypill » ? Un problème plutôt éthique qu’économique !

Interview du Pr Jacques Blacher, Patron du Centre de diagnostic et de thérapeutique de l’Hôtel-Dieu, Paris

La lettre de l’UFCV : Peut-on soutenir, et pourquoi, que la « polypill » est sans doute adaptée dans les pays en voie de développement (PVD) mais peu indiquée dans le monde occidental ?Pr Jacques Blacher : Il convient de rappeler que le concept originel, inventé en 2003 par une équipe anglaise, n’avait pas été initialement développé pour les pays du tiers-monde mais bien pour les pays industrialisés. L’idée consistait à dire : « À quoi bon mesurer le niveau de risque si une stratégie multirisque doit être mise en œuvre en cas de risque… suffisant ? ». Et de nous expliquer qu’il était possible de modéliser « la meilleure stratégie pour le plus grand nombre » et que le seul problème était, dès lors, de définir le profil des patients éligibles à cette prévention.

La lettre de l’UFCV : Qu’appelle-t-on risque « suffisant » ?Pr J. B. : Cette notion de « risque suffisant » supporte mal la complexité et il lui fallait donc un critère rustique. Et quel facteur de risque le plus fortement corrélé que l’âge qu’on retrouve dans toutes les équations de risque ? Celui de 55 ans fut retenu par les inventeurs du concept et celui de 45 ans, cumulé avec au moins un facteur de risque, par le Canadien Yusuf dans une étude indienne publiée l’an passé dans le Lancet [1]. C’est elle qui a relancé la thèse de son opportunité dans les PVD.

La lettre de l’UFCV : Et avec des résultats économiquement probants ?Pr J. B. : Le débat est à mon sens plus éthique qu’économique dès lors que les composants de la « polypill » (ou de la « polycap », dans le cas de l‘étude de Yusuf) – hydrochlorothiazide, aténolol, ramipril, simvastatine, aspirine – sont tous tombés dans le domaine public, et que les coûts de production ne doivent guère dépasser les 100 euros annuels.En revanche, le débat éthique est passionné et passionnant. Deux argu-ments sont généralement opposés à la « polypill », également recevables à mon avis dans les PVD comme dans les pays développés :1) si le même médicament doit être systématiquement appliqué à tout le monde, à quoi servent les médecins ?2) si la moyenne des « bénéficiaires » du traitement peut espérer y trouver un bénéfice collectif, que dire des sujets ne justifiant pas forcément de la thérapeutique mais qui seraient individuellement soumis à ses éventuels effets secondaires. On connaît tous des sujets de plus de 55 ans qui ne sont ni hypercholestérolémiques, ni hypertendus… Les exposer à un risque quelconque est, selon moi, définitivement non éthique. Comme n’importe quel clinicien, je veux pouvoir prescrire à mon patient ce que j’estime être le mieux pour lui. Ma conviction personnelle est donc que des médecins bien formés, c’est-à-dire à même de décider du bon médicament à la bonne posologie, restent un luxe qu’il faut continuer de se payer…tant qu’on en a les moyens.

[1] Indian Polycap Study (TIPS), et al. Effects of a polypill (Polycap) on risk factors in middle-

aged individuals without cardiovascular disease (TIPS): a phase II, double-blind, randomised

trial. Lancet. 2009;373:1341-51. Medline

Comité éditorial : Jean-Pol Durand, Christian Ziccarelli

Numéro 8 15 décembre 2010

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Quel coût pour la « polypill » ?Lors d’une étude néerlandaise, l’intérêt du concept de « polypill » a été évalué à partir des données de la littérature, l’analyse étant effectuée à l’aide de tables actuarielles tirées de la Framingham Heart Study et de la Framin-gham Offspring Study. En supposant l’interven-tion d’un tiers-payant, les auteurs ont calculé ce que devrait être son coût maximal pour bé-néficier à 10 ans d’un rapport coût/efficacité acceptable en prévention primaire du risque cardio vasculaire dans différentes tranches d’âge et à différents niveaux de risque absolu d’insuffisance coronarienne. Pour un risque coronarien élevé (20 %), le coût annuel de la polypill ne devrait pas excéder chez l’homme 302 euros à l’âge de 50 ans, et 410 euros à l’âge de 60 ans. Pour un risque coronarien de 10 à 20 %, il conviendrait que ce coût soit 2 à 3 fois moindre.

Franco OH, et al. J Epidemiol Community Health.

2006;60:213-7. Medline

« Polypill » chez les sujets à haut risque CV ?Les données regroupées de 6 cohortes de sujets à haut risque cardiovasculaire (CV), issues de la population générale européenne et incluses dans l’étude SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), ont permis d’estimer l’évolution à 10 ans du risque de mortalité CV avec 3 stra-tégies supposées réduire de 10 % la cholesté-rolémie, la pression artérielle et la prévalence du tabagisme. À l’échelle de la population, ces stratégies pourraient sauver 9 125 vies par million d’habitants. En revanche, le traite-ment de tous les sujets à haut risque par une « polypill » associant 1 statine, 3 antihyper-tenseurs à demi-dose et de l’aspirine, pour-rait sauver de 1 861 à 7 452 vies par million d’habitants en supposant un impact de 20 à 80 %. Cependant, les estimations du haut risque paraissent optimistes et il semble que ces objectifs ne puissent être atteints qu’avec une parfaite observance.

Cooney MT, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.

2009;16:541-9. Medline

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Prévention cardiovasculaire


Rapport coût/efficacité d’associations médicamenteuses dans les pays en voie de développementLes maladies cardiovasculaires (CV) demeurent la cause de décès la plus fré-quente dans tous les pays en voie de développement (exception faite de l’Afrique subsaharienne). Pourtant, il existe des traitements efficaces et peu coûteux qui restent sous-utilisés bien que leurs bénéfices soient démontrés, même en pré-vention secondaire. Le problème a été envisagé par des auteurs américains qui ont effectué, à l’aide d’un modèle de Markov, une analyse coût/efficacité de 2 associations médicamenteuses chez des sujets à haut risque CV. En prévention primaire, l’association utilisée combinait de l’aspirine, un inhibiteur calcique (ICa), un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) et une statine ; l’évaluation a été faite dans 4 groupes de sujets ayant différents niveaux de risque absolu de maladie CV. En prévention secondaire, cette même association a été utilisée dans un premier groupe, et l’ICa a été remplacé par un bêtabloquant dans un second. Les comparaisons ont été évaluées sur la base du rapport coût/efficacité incrémentiel (RCEI) par année de vie ajustée pour la qualité de vie (QALY).

Bénéfice des associations dans la prévention primaire et secondaire des maladies CVIl est apparu que ces stratégies de prévention pourraient augmenter de 2 ans l’es-pérance de vie. Dans 6 régions en voie de développement définies par la Banque Mondiale, les RCEI en prévention primaire seraient de 746 à 890 $ par QALY gagnée chez les sujets ayant un risque absolu de maladie CV à 10 ans > à 25 %, et de 1 039 à 1 221 $ chez ceux dont ce risque > à 5 %. En prévention secondaire, les RCEI allaient de 306 à 388 $ par QALY gagnée (tableau). Ces résultats suggèrent non seulement que des protocoles thérapeutiques associant de l’aspirine, deux antihypertenseurs et une statine pourraient réduire de moitié le risque de mor-talité CV chez les patients à haut risque, mais aussi qu’ils ont un rapport coût/efficacité favorable selon les recommandations de l’OMS, et qu’ils restent valides pour différentes estimations de l’efficacité thérapeutique et de coût du traitement. Il semble donc souhaitable que les pays en voie de développement favorisent l’uti-lisation de ces médicaments facilement disponibles et relativement peu coûteux dans la prévention primaire et secondaire des maladies CV.

Numéro 8 15 décembre 2010

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La « polypill » en IndeEn 2003, une étude britannique menée sur 7 ans chez 13 000 sujets âgés d’au moins 55 ans avait montré qu’une « polypill » asso-ciant aspirine, statine et bêtabloquant rédui-sait significativement la mortalité cardiovas-culaire (CV).En 2008, une étude randomisée indienne de phase II a été réalisée en double aveugle sur 12 semaines dans 50 centres chez des sujets (âge moyen = 54 ans), sans antécédent CV mais présentant un facteur de risque (dia-bète de type 2, pression artérielle élevée mais < 160/100 mmHg, tabagisme, ou dyslipidé-mie).Cette étude a montré que l’administration en dose unique journalière d’une « polypill » associant hydrochlorothiazide (12,5 mg), até-nolol (50 mg), ramipril (5 mg), simvastatine (20 mg) et aspirine (100 mg) réduit le risque CV comparativement à ces différents produits utilisés seuls ou en diverses combinaisons, et ce sans effets secondaires majeurs.

Indian Polycap Study, et al. Lancet.

2009;373:1341-51. Medline

Évaluation des coûts de la prévention des risques cardiovasculaires en ArgentineUne équipe de Buenos Aires a évalué les rap-ports coût/efficacité (RCE) moyens de 6 in-terventions visant à réduire le risque cardio-vasculaire (CV) à 10 ans. Après ajustements pour l’âge, le sexe et les années de vie gagnées ajustées sur l’incapacité (DALY), les chiffres, exprimés en pesos argentins (ARS$ ; 1 ARS$ ≈ 0,190 euro), étaient les suivants : 1) campagnes pour moins saler le pain : 151 $ ; 2) éducation de masse : 547 $ ;3) « polypill » pour les sujets ayant un risque CV global de 20 %, 10 % et 5 % : 3 599 $, 4 113 $ et 4 533 $ respectivement ;4) traitement antihypertenseur : 7 716 $ ;5) sevrage tabagique par le bupropion : 33 563 $ ; 6) traitement hypocholestérolémiant par sta-tines : 70 994 $.Au vu du revenu moyen des Argentins, seules les 2 premières interventions et une « polypill » pour les sujets ayant un risque CV ≥ 20 % avaient un RCE acceptable.

Rubinstein A, et al. Cost Eff Resour Alloc. 2009;7:10.

Medline

ii

Stratégies de prévention

Réduction du risque cardiovasculaire

Prévention du risque cardiovasculaire

Le ratio coût/efficacité (C/E) de la polypill varie :selon le contexte : spécificités de la prévention des RCV dans les pays en voie de développement : accès

de la population au système de soins, caractéristiques épidémiologiques, etc. ;selon le seuil de prise en charge : plus la population traitée présente des RCV élevés, plus la « polypill » semble

efficiente son efficience sur des populations sur un seul critère d’âge (sans RCV connu) pose donc question ;selon le comparateur :

- interventions individuelles médicamenteuses (antihypertenseur et/ou hypolipémiant adaptés aux caracté-ristiques de chaque patient) et non médicamenteuses (aide à l’arrêt du tabac) ;

- interventions populationnelles non médicamenteuses (diminution de la quantité de sel dans l’agro-alimen-taire, promotion médiatique des règles hygiénodiététiques).

L’évaluation du ratio C/E de la polypill est freinée par l’absence de données issues d’essais cliniques. Les résultats disponibles s’appuient uniquement sur des modélisations réalisées à partir d’extrapolations dont la validité doit être confirmée :- incertitudes sur l’efficacité finale- incertitudes sur la tolérance à long terme.

Enjeux de l’évaluation économique de la « polypill »

Tableau. Rapport coût/efficacité incrémentiel ($/QALY) des protocoles thérapeutiques versus aucun traitement Prév. sec. Prév. primaire RA > 25 RA > 15 RA > 5 RNB x 3*Asie de l’Est et Pacifique 336 $ 890 $ 923 $ 1 214 $ 3 180 $Europe de l’Est et Asie centrale 362 $ 858 $ 905 $ 1 207 $ 6 030 $Amérique latine et Caraïbes 388 $ 881 $ 930 $ 1 219 $ 11 010 $Moyen Orient et Afrique du Nord 341 $ 872 $ 930 $ 1 221 $ 6 270 $Asie du Sud 306 $ 746 $ 790 $ 1 039 $ 1 320 $Afrique subsaharienne 312 $ 771 $ 846 $ 1 145 $ 1 410 $RA : risque absolu ; *RNB : revenu national brut par habitant. Selon l’OMS, les interventions dont le coût est inférieur à 3 fois le RNB ont un rapport coût/efficacité acceptable dans le pays considéré.

Gaziano TA, et al. Cardiovascular disease prevention with a multidrug regimen in the deve-

loping world: a cost-effectiveness analysis. Lancet. 2006;368:679-86. Medline


Honoraires applicables à compter du 1er janvier 2011

Tarifs du secteur 1 Parcours coordonné Hors parcours coordonné*Nature de l’acte Cotation Tarif Cotation Tarif

Acte consultant C2** 46,00 €Acte consultant avec ECG C2** + DEQP003 59,52 €Consultation spécifi que CSC + MCC 49,00 € CSC + DA 57,57 € arrondis à 58,00 €Consultation avec ECG CS + MPC + MCS + DEQP003 41,52 € CS + MPC + DEQP003 + DA 48,90 € sans arrondisCS (Consultation Spécialiste) CS + MPC + MCS 28,00 € CS + MPC + DA 32,90 arrondis à 33,00 €Actes techniques Tarif opposable DA ≤ 17,5 %

Tarifs du secteur 2 (ou DP) adoptant l’option coordination Parcours coordonné*** Hors parcours*Nature de l’acte Cotation Tarif Cotation Tarif

Acte consultant C2** 44,00 €Acte consultant avec ECG C2** + DEQP003 + DM*** 59,54 €Consultation spécifi que CSC + MCC 49,00 € CSC + honoraires libres 45,73 € + ? € (libre)Consultation avec ECG CS + MPC + MCS + DEQP003 + DM* 43,54 € CS + DEQP003 + honoraires libres 36,52 € + ? € (libre)CS (Consultation Spécialiste) CS + MPC + MCS 28,00 € CS + honoraires libres 23,00 € + ? € (libre)Actes techniques Tarif opposable Tarif opposable + DM ≤ 15 % + honoraires libres

* Tarifi cation « hors parcours coordonné » en secteur 1 : DA ≤ 17,5 % sur un maximum 30 % de l’activité.** C2 : applicable à tous les spécialistes pour acte spécifi que de consultant avec lettre du médecin traitant.*** Option coordination en secteur 2 ou DP : DM ≤ 15 % du tarif des actes techniques sur un minimum de 30 % de l’activité.

Président Dr Christian Ter Schiphorst8 rue G. Clémenceau 34430 Saint-Jean-de-Vedastél : 04 67 47 48 00 - fax : 04 67 47 42 24email : [email protected]

Trésorier Dr Bernard Blin1 rue Rouget de Lisle 30000 Nîmestél : 04 66 36 02 20 - fax : 04 66 67 95 65email : [email protected]

Trésorier Adjoint

Dr Alain Pinzani26 rue Gambetta 34200 Sètetél : 04 67 46 09 00 - fax : 04 67 74 70 70email : [email protected]

Secrétaire Général

Dr Pierre-Antoine Ayrivie4 bd Francisque Sarcey 34500 Bézierstél : 04 67 30 89 09 - fax : 04 67 62 63 47email : [email protected]

Secrétaire Général Adjoint

Dr Philippe NigriLe Beaupré – 4 avenue de la Plaine 30300 Beaucairetél : 04 66 58 65 76 - fax : 04 66 59 15 33email : [email protected]

Président Dr Eric Perchicot132 av Gabriel Péri 84300 Cavaillontél : 04 90 71 36 12 - fax : 04 90 71 46 31email : [email protected]

Président d’honneur

Dr Christian Aviérinos 4 avenue de Delphes Le Parnasse 13006 Marseilletél : 04 96 20 62 70 - fax : 04 96 20 62 73email : [email protected]

Vice-Président Dr Gérard Jullien4 avenue de Delphes Le Parnasse 13006 Marseilletél : 04 96 20 62 77 - fax : 04 96 20 62 79email : [email protected]

Secrétaire Général

Dr Maxime Guenoun35 av Paul Sirvend 13380 Plan de Cuques tél : 04 91 07 07 08 - fax : 04 91 07 11 02email : [email protected]

Secrétaire GénéralAdjoint

Dr Philippe Jeannaux132 av Gabriel Péri 84300 Cavaillontél : 04 90 71 36 12 - fax : 04 90 71 46 31email : [email protected]

Trésorier Dr Mikhaël RaphaëlTour Foch rue de la Poste 13400 Aubagnetél : 04 42 03 71 74 - fax : 04 42 03 82 82 email : [email protected]

Trésorier Adj. et chargéedes nouvelles adhésions

Dr Laurence TafanelliZA Les Pradeaux 25 bd S. Allende 13850 Greasquetél : 04 42 58 89 12 - fax : email : [email protected]

Autres membres du C.A.

Dr Luc Aguirre - Dr Jean-Claude BilloreDr Khaled Bouchlaghem - Dr Yves ChabrillatDr Serge Cohen - Dr Patrick JolyDr Jean-Pascal Peyre

Bureau du Languedoc-Roussillon Election de septembre 2010

Bureau de Provence Elections du 6 novembre 2010



Tech

nolo

gie

Pascal Wolff

Le Consumer Electronic Show de Las Vegas a été l’occasion pour les développeurs et les industriels de dévoiler leurs nouvelles applications. Bien entendu, la télésanté est un domaine d’exploitation presque sans limite pour l’imagination des ingénieurs.Deux applications cardiologiques de l’iPhone ont retenu l’attention de la rédaction.

En route pour le futur

9 Withings

La première est fabriquée par une start-up française, Withings. Il s’agit d’un tensiomètre tout à fait classique dans son fonctionnement, mais avec un brassard relié à un iPhone ou un iPad, ce qui permet non seulement de visualiser en temps réel les valeurs tensionnelles, mais aussi de stocker les différentes mesures et de les restituer sous forme graphique. C’est un nouvel outil d’automesure tout à fait adapté, d’autant que le site internet de la société (www.withings.com) rappelle les recommandations en matière d’automesure de manière certes schématiques mais très claires. De plus l’application permettrait de télétransmettre directement à son médecin les informations de manière sécurisé (?). Pour le moment ce brassard n’est pas encore disponible : son prix annoncé serait de 129 €, identique à celui de la balance wifi fonctionnant selon le même principe que commercialise également la même société et qui est, elle, disponible.Dernière interrogation : ce tensiomètre sera-t-il « homologué » par les autorités sanitaires françaises ? Ce qui ne semble pas être le cas à ce jour.

9 AliveCore iPhone ECG

La seconde innovation n’est pas encore commercialisée. Elle est proposée par la société Alivecore (www.alivecor.com), mais elle fait le buzz sur internet avec une démonstration sur youTube, cherchez

« AliveCore iPhone ECG ».Il s’agit en fait d’une simple coque porteuse de deux plaques faisant offi ce d’électrodes et activant une application ECG de l’iPhone voire de l’iPad. Ce n’est pas sans rappeler certains appareils diffusés en France il

y a près de 15 ans, le R-Test. La différence tient ici en la qualité de l’écran et donc du tracé… La transmission des ECG en temps quasi réel, soit par wifi , soit par mail, paraît une évidence. En fait ce n’est rien moins ni plus qu’une télémétrie. L’originalité est une fois encore dans le support technique qu’est l’iPhone qui permet de multiplier ce type d’applications pour des prix sans commune mesure avec des appareils dédiés.



le coup de cœur du cardiologue Christian Ziccarelli

Une ethnie mystérieuse : lLe pays TorajaLe pays des Toraja (vient du mot de la langue bugis [1] « to riaja », qui signifi e « peuple des hautes terres »), plus exactement les toraja Sa’dan (ou Toraja du Sud) se situe au cœur de l’Ile de Sulawesi (ancienne Célèbes) en Indoné-sie orientale. Ce groupe ethnique, malgré une modernisation galopante et l’invasion touris-tique, a réussi à maintenir ses antiques tradi-tions, « uniques au monde ». Les Toraja vivent dans un environnement montagneux, percé de nombreuses vallées, sur des terres relative-ment fertiles, dont l’altitude varie entre 700 m et 1800 m. Les deux grandes villes régionales, Rentapao et Makale, à huit heures de route d’Ujung Pandang (Makassar), sont traversées par la rivière Sa’dan. Irriguant la quasi-totalité de Tator (acronyme de Tana Toraja), son rôle est primordial pour la vie de ce peuple de rizicul-teurs (le riz, l’aliment de base, représente du point de vue économique et social, un élément de tout premier ordre dans la vie quotidienne). Les rizières en terrasses ou en terrain plat, sculptent un paysage de toute beauté où pré-domine un vert aux intonations multiples et y côtoient le café arabica, le seul véritable pro-duit d’exportation. Une population proche de 360 000 âmes, vit sur ce terroir, mais de nom-breux Toraja sont installés à Ujung Pandang ou ont émigré à Java, en Australie, aux Etats-Unis, etc. Le dialecte Toraja est une langue austro-nésienne [2] encore couramment pratiquée par l’ensemble de la population autochtone.

Mais d’où viennent-ils ? Les mythes les plus « exotiques » prétendent que la forme cintrée du toit des maisons évo-querait les bateaux sur lesquels leurs ancêtres seraient arrivés aux Célèbes, de Chine du Sud, en passant par l’Indochine. Plus sérieusement, selon Christian Pelras [3] « 40 000 ans avant J.-C., toute l’Insulinde était habitée par une po-pulation de chasseurs cueilleurs-ramasseurs de coquillages de type australo-mélanoïde. Vers le troisième millénaire avant notre ère, des po-pulations néolithiques de type mongoloïde ap-partenant à l’Asie du Sud Est continentale, de langue Mon-Kmer, et à l’Insulinde, de langue austronésienne, sont descendues du Nord vers le Sud, assimilant progressivement la popu-lation antérieure ». En fait, nous connaissons

fort peu d’éléments historiques, fi ables sur les Toraja (Il est prouvé qu’ils étaient « des chas-seurs de têtes »), avant l’arrivée des premiers missionnaires européens au XVIIe siècle. Pour la première fois, sans doute, ils s’unirent pour lutter contre les Bugis [1] qui venaient de les envahir. L’identité Toraja était née. Ces luttes incessantes avec leurs voisins, puis avec les Hollandais, entre autres, pour garder la primauté sur le commerce du café, n’a pris fi n qu’en 1905. Les Hollandais voyant un moyen de lutter contre l’Islam im-planté sur l’île depuis le XIIIe siècle, tentèrent de les convertir, en luttant sans grand succès contre l’Aluk todolo (le culte des morts et des ancêtres).

Le TongkonanLes maisons toraja, appelées « Tongkonan », sont remarquables avec leur long toit élancé dont l’origine reste incertaine. Rappellent-ils les coques des pirogues avec lesquelles les ancêtres auraient traversé les mers ? Ou re-présentent-ils plus simplement des cornes de buffl e, l’animal sacré des Toraja ? Elles sont disposées sur deux rangs le long d’une large allée centrale et orientées de façons très pré-cises, Nord Sud.Les Tongkonan sont construits sur pilotis, selon des règles ancestrales et leur toit résulte de l’assemblage de milliers de bambous. De ma-gnifi ques panneaux de bois gravés ornent la façade ; ils sont décorés de motifs géométriques ou symboliques toujours noirs (la mort, les té-nèbres), rouges (le sang, la vie), blancs (les os, la pureté) et jaunes (le pouvoir, l’approbation des Dieux). Ils représentent souvent des coqs, des roues, ou la tête de buffl e. La construction reposant sur des pilotis, on accède à l’habitation par un escalier. L’intérieur simple est peu meublé et éclairé par de toutes petites lucarnes. Chaque Tongkonan (symbole de l’homme et du mari) s’accompagne d’un ou plusieurs greniers à riz (symbole de la femme et de l’épouse) composés sur le même modèle. Le rang social et la richesse de la famille sont symbolisés par le nombre de cornes de buffl es clouées sur une grande poutre verticale (a’riri’ posi’) à l’avant de la maison. Le Tongkonan layuk (de la coutume) est celui qui attire le regard au sein du village, le tangkonan kaparengnesam (du chef) désigne la maison d’origine des chefs et le tongkonan batu a’riri (sans pilier a’riri posi’) est le moins prestigieux

des trois. Dans la société Toraja originelle, seuls les nobles avaient le droit de construire des tongkonan. Les roturiers vivaient dans des de-meures plus petites et moins décorées, appelées banua.

Le culte des morts et des ancêtresLe pays Tana Toraja est un exemple de com-promis sinon de tolérance, où cohabitent des communautés spirituelles diverses. Les chré-tiens (en majorité protestants, un peu plus de 10 % sont catholiques) occupent une place prééminente (plus de 80 %), devant les mu-sulmans (moins de 10 %) et les animistes. En fait l’Aluk todolo, offi ciellement pratiquée par seulement 5 % de la population, est respectée par nombre de chrétiens et musulmans. Les cérémonies funéraires et les rites religieux (les fêtes associées au riz, à la fertilité, la construction d’une maison, etc.) jouent un rôle de tout premier plan dans la vie quotidienne des Toraja. Les rites funéraires sont avant tout un rituel de passage, un accès non seulement au monde des morts, mais aussi à la communauté des ancêtres divinisés. La préparation peut de-mander des semaines ou même des mois, en attendant, le défunt (décédé souvent plusieurs mois plus tôt) est « embaumé » et conservé dans la maison familiale. Tout doit être mis en œuvre pour faciliter le voyage de son âme vers

Tombes d’enfant à Kambira (baby grave Kambira).



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l’au-delà. Jusqu’à la date de ses funérailles, le défunt est simplement malade ou « absent ». La cérémonie dure deux, trois, quatre jours, ou plus longtemps encore, et rassemble toute la famille (venue des quatre coins du monde), les amis et connaissances, parfois, plusieurs centaines de personnes, s’il s’agit d’un chef de village. Ils présentent leurs «condoléances» à la famille en apportant un présent (buffl es, cochons, poulets, Tuak, riz...). Un maître des cérémonies tient la comptabilité de ce que chacun offre. Les femmes défi lent en premier, suivies par les hommes et chaque groupe s’installe ensuite dans une petite « arène » circulaire devant la loge familiale. Ar-rive l’heure du sacrifi ce, les buffl es sont amenés dans l’enceinte. Un offi ciant à l’aide d’un long couteau, tranche la carotide. L’animal se débat, trébuche, glisse dans le sang des précédents sa-crifi ces, puis s’effondre sur le sol, au milieu du tumulte général. L’âme du défunt s’envole alors avec celle du buffl e pour atteindre les sphères

les plus pures. Le nombre de sacrifi és dépend de la richesse du défunt et est le garant d’un accès rapide au royaume des ancêtres. Des dizaines de cochons fi celés et transportés sur des bambous vont subir le même sort. Les bêtes sont aussitôt débitées et emportées à la cuisine pour la pré-paration du Papiong. Les morceaux de viande sont mélangés à des légumes et des épices et sont enfoncés dans un tube de bambou d’en-viron quinze centimètres de diamètre. Cuits à l’étouffée, ils sont distribués à chacun selon un ordre de préséance bien précis. Le repas est arrosé de Tuak, de la sève de palmier dattier, récoltée dans un tube de bambou et laissée fermenter un à quatre jours. Les cornes du buffl e prendront place sur le

mât de la maison. Le mort est transporté dans un cercueil en bois fi nement sculpté, sur son lieu d’inhumation, une tombe creusée dans un ro-cher où reposent ses ancêtres. Parfois, une croix sur la porte d’une tombe rappelle que, si certains Torajas ont été christianisés par les Hollandais, ils n’en sont pas moins fi dèles à leurs traditions animistes. Plus tard, une effi gie à son image, un mannequin en bois, le Tau-tau, sera disposée sur un balcon en aplomb du rocher, pour veiller et protéger les vivants.Les tombes des enfants en bas âge décédés avant leur première dentition sont creusées directement dans les arbres afi n qu’ils puis-sent continuer à grandir et atteindre ainsi le royaume des morts. ■

[1] Les Bugis, ou Ugi en langue bugis sont un peuple

de la province indonésienne de Sulawesi Sud dans l’île

de Sulawesi Célèbes)

[2] La famille austronésienne, autrefois appelée

malayo-polynésienne, couvre une aire d’extension

considérable s’étendant de l’île de Madagascar dans

l’océan Indien, en passant par Taiwan et une partie

du Sud-Est asiatique (dont surtout l’Indonésie et les

Philippines), pour couvrir presque tout le Pacifi que.

[3] « Entretien avec Christian Pelras ». Histoire et

Antropologie, N°10 Janvier-juin 1995, 87.

Les Toraja d’Indonésie . Franck Michel édition l’Harmattan. Mars 2000

Village de Palawa.

Tau-tau de Lemo.

les Toraja d’Indonésie



le coin des cardiologues œnophiles J. Helen

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« Le vin est une fête », comment ne pas souscrire à l’intitulé d’une des cuvées élaborées par le génial Elian Da Ros !

Plus tout à fait Bordeaux, pas encore vrai-ment Sud-Ouest, les Côtes du Marman-

dais, situées à cheval sur la Garonne, dans le Lot-et-Garonne, produisaient, dans un certain anonymat, des vins essentiellement replantés en cépages rouges Bordelais depuis le grand gel de 1956. Une campagne d’arrachage, pro-voquée par la mévente, a limité la superfi cie du vignoble à 1 000 hectares en 2009. Mais vint Elian Da Ros au physique d’acteur de cinéma italien, dont la famille, originaire d’un village de Vénétie, immigrée de-puis deux générations, se partageait entre cultures maraîchères, céréalières et élevage, mais ne négli-geait pas de vinifi er, pour leur usage personnel, quelques arpents. Ainsi, son père Antoine avait complanté des ceps de très vieilles sélections massales de cabernet et merlot.Dès l’âge de 8 ans, Elian Da Ros frémit d’une passion pour le vin. Après des études au ly-cée agricole, l’obtention d’un BTS viti-oeno à Montpellier, il fi t ses classes après un bref pas-sage chez Didier Dagueneau, pendant plus de cinq ans chez le grand Léonard Humbrecht, fi -gure mythique du vignoble alsacien. De retour au pays en 1997, il reprit les quelques hectares familiaux, pour les agrandir progressivement en englobant les plus beaux terroirs de Co-cumont (pas de plaisanterie douteuse, cocut en gascon signifi e coucou !), pour atteindre actuellement 21 hectares. Son domaine sur la rive gauche de la Garonne, à quelques enca-blures des Côtes de Graves, est remarquable-ment situé sur des terres riches argilo-calcaires (pour le Clos Baquey) ou argilo-graveleuses, bénéfi ciant de belles conditions climatiques à tendance océanique grâce au vent d’autan qui vient lécher les rives de la Garonne.Elian Da Ros, traumatisé par le décès de son père d’une leucémie attribuée aux produits phytosanitaires, se convertit immédiatement

au bio, certifi é Agrocert en 2003, bannissant tout produit chimique remplacé par des com-posts organiques, et opta pour la biodynamie dès 2002. Il pratique, sur ses vignes, une taille Guyot avec un enherbement naturel un rang sur deux et un ébourgeonnage sévère. Lors des vendanges, les raisins sont totalement égrap-pés, récoltés manuellement, pressurés pneu-matiquement. Chaque cépage est vinifi é à part avec pigeage en début de fermentation, puis macération lente avec extraction très douce, la fermentation alcoolique en cuves de ciment dure 10 à 20 jours, l’élevage est réalisé en foudres et barriques de chêne pendant 24 mois pour le Clos Baquey. L’assemblage des diffé-rents cépages a lieu avant la mise en bouteille,

sans collage, ni fi ltra-tion. Le sulfi tage est réduit au minimum. Elian Da Ros produit différentes cuvées aux noms poétiques : « Chante-Coucou »,

« Sua sponte », « le vin est une fête », mais sa cuvée vedette est le Clos Baquey provenant d’une seule parcelle de 5 hectares, assemblage de 1/3 de merlot, 1/3 de cabernet franc, 15 % de cabernet sauvignon et 20 % d’abouriou. En effet, il a ressuscité ce cépage rebelle, précoce, très réducteur et sensible à l’oxydation qu’il a su dompter par une macération carbonique. C’est probablement l’abouriou qui procure l’originalité de ses vins rouges grâce à sa ro-bustesse, mais aussi ses touches fl orales et épicées.Ce Clos Baquey 2006, à l’ouverture, m’est ap-paru décevant, fermé avec un peu d’acidité vo-latile, et ce n’est qu’après une longue aération le lendemain que j’ai pu apprécier sa concen-tration, son opulence et sa richesse. Le verre mire une robe pourpre et noire, légèrement trouble du fait de l’absence de fi ltration. Le nez dévoile de doux parfums de fruits noirs : cassis, sureau, mûre, puis affl uent des arômes spéci-fi ques de Da Ros, et probablement du cépage abouriou : zestes d’orange, cacao, épices et pi-ments doux sur un fond délicatement boisé. La matière dense et suave, avec des tanins fermes, mais bien mûrs, tapisse la bouche dans un en-semble équilibré, où les fruits noirs, la cannelle,

la vanille explosent et amènent une fi nale lon-gue, tendue et prometteuse.Ce Clos Baquey, par sa richesse et sa com-plexité, épousera de nombreux plats à base de viande ou de volailles. Il escortera galamment : viandes grillées, brochettes diverses, entrecôte marchand de vin, mais il s’épanouira mieux encore avec des préparations plus complexes : train de côtes accompagné de cèpes, caneton de Challans aux navets, faisan aux raisins, ma-gret de canard en aigre douce sur une poêlée de champignons. Accord presque parfait : le carré de porc au boudin noir de Ducasse.Afi n d’éviter ma déception initiale et l’appré-cier à sa haute valeur, il faut impérativement carafer plusieurs heures, voire 24 heures à l’avance, ce Clos Baquey 2006.La qualité de ce magnifi que fl acon refl ète celles d’un homme fi er, passionné, perfection-niste qui réussit ainsi à traduire sa sensibilité et ses vibrations les plus intimes dans son vin. ■

Côtes du Marmandais Clos Baquey 2006 Elian Da Ros 47250 Cocumont

tiréEda«

« Le vin, de la poésie

en bouteille »

Robert Louis Stevenson“ ”

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A lire

Christian Aviérinos

Cardiologie pratiqueStress, dépression et pathologie cardiovasculairePeut-on mourir de chagrin ou de peur ? C’est par cette question, dénuée de toute ambiguïté, que dé-bute ce nouvel ouvrage de Jean-Paul Bounhoure dont nous vous recommandons chaudement la lecture.

J ean-Paul Bounhoure qui ho-nore Le Cardiologue de sa

précieuse et régulière collaboration est, faut-il le rappeler, professeur honoraire à la Faculté de Médecine de Toulouse, président honoraire de la Société Française de Cardiologie et membre de l’Académie Natio-nale de Médecine.Le stress, ce fl éau du monde actuel, est abordé par l’auteur dans tous ses aspects : sa défi nition, qui ne coule pas de source, ses conséquences sur les différents organes et pathologies cardiovasculaires, et, naturellement, les modalités de sa prise en charge.

Ce qui ressort de cet ouvrage, bourré de références bibliographiques et d’une rigueur scientifi que remar-quable, c’est son message huma-niste qui rappelle l’infl uence incon-testable de l’insécurité physique et psychologique du monde présent sur la santé psychique autant que cardiovasculaire.Ce livre s’adresse aux cardiologues comme aux médecins généralistes et au-delà à toute personne sus-ceptible de s’intéresser de près ou de loin à ce problème capital de la médecine qui reste d’une brûlante actualité. ■

Sommaire1. Le stress.2. Conséquences neuro-hormonales des différents types de

stress.3. Stress, arythmies et mort subite.4. Stress et maladie coronaire.5. Cardiomyopathie de stress, Syndrome du tako-tsubo.6. Stress et hypertension artérielle.7. Dépressions et cardiopathies.8. Stratégies thérapeutiques et gestion du stress.9. Traitements des complications cardiovaculaires du stress.

■ Jean-Paul Bounhoure, ■ Eric Bui et Laurent Schmitt

Éditeur : Masson Référence : 470834248 pagesCollection de Cardiologie pratique



Maurice Hildesheim

Les laboratoires Roche et Voluntis présentent «

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Une ressource en ligne contribuant à optimiser la gestion du trai-

tement anticoagulant pour les médecins et les patients

L’application en ligne sécurisée CoaguChek Link développée par Roche Insulin Delivery Systems en collaboration avec Voluntis permet aux médecins de simplifi er la gestion des patients et aux patients contrôlant eux-mêmes leur INR de communiquer les résultats de leurs tests. Cette application en ligne offre aux patients qui contrôlent eux-mêmes leur INR une manière aisée et pratique de communiquer les résultats de leurs tests et offre aux médecins un site simple et sécurisé pour accéder aux données, leur permettant de surveiller et de gérer leurs patients sous traitement par warfarine de manière plus effi cace. « CoaguChek Link » aide les médecins et leurs patients à rester en contact et donc à coopérer de façon plus effi cace pour gérer le trai-tement anticoagulant du patient, que celui-ci soit à son domicile ou ailleurs. L’application simplifi e le processus pour tous les acteurs, elle facilite une meilleure gestion du traitement et contribue à améliorer l’évolution de l’état de santé du patient. L’application repose sur la plate-forme Medpassport mise au point par Voluntis, un éditeur de logiciels médicaux spécialisé dans la Gestion de la Relation Patient.

■ Communiqué de presse. Pour plus d’nformations Voluntis :

www.voluntis.com et www.roche-diagnostics.us

Etude PARTNER présentée à l’AHA 2010

L’étude PARTNER est la première étude randomisée, prospective et contrôlée d’une valve aortique par voie transcatheter, utilisant la valve Edwards SAPIEN™. 358 patients jugés inopérables ont été inclus dans la cohorte B, l’un des bras de cette étude. Ces patients sympto-matiques présentant une sténose aortique sévère chez lesquels a été implantée par voie transcathéter une valve aortique par voie fémorale.Deux groupes de patients ont été répartis par randomisation : un groupe recevant une valve Edwards Sapien et un groupe sous traite-ment conventionnel (pouvant comporter une dilatation aortique par voie transcathéter), avec un programme de visites de contrôle à 1 mois, 5 mois et 1 an. A 1 an, on observe une réduction signifi cative de la mortalité globale (HR 0,55 ; p < 0,001) et de la mortalité cardiovasculaire (HR 0,39 ; p < 0,001), une réduction du critère composite de mortalité globale et du taux des hospitalisations répétées (HR 0,46 ; p < 0,001) ; chez les survivants, une amélioration symptomatique selon la classifi cation NYHA a été constatée dès le 1er mois de l’étude. A un an, aucune dété-rioration valvulaire n’a été constatée, aussi bien en termes de sténose que de fuite. Une étude Qualité de Vie utilisant des questionnaires spécifi ques, fi -nancée par Edwards Lifesciences, a montré que la survie s’est accom-pagné d’une amélioration impressionnante de la qualité de vie, avec une amélioration de 25 points par rapport au groupe contrôle selon le questionnaire Kansas City Cardiomyopathy (KCCQ).La première implantation mondiale d’implantation de valve aortique a été réalisée par le Pr Alain Cribier à Rouen en avril 2002, qui a pris en charge la formation européenne à cette technique et a formé sur site une centaine d’équipes dans le monde.Edwards Lifesciences est le leader mondial des valves cardiaques, incluant des prothèses valvulaires tissulaires et des produits de répa-

ration des valves et de surveillance hémodynamique. Pour plus d’in-formations, consulter le site www.edwards.com

■ Communiqué de Presse Edwards Lifesciences, publiée dans le

NEJM le 21 octobre 2010

Journées de l’HTA

16-17 décembre 2010

Etude PARITE du CNCF

L’étude PARITE menée et coordonnée par le Collège National des Car-diologues Français, soutenue par Novartis, avait pour objectif principal de préciser si les modalités de prise en charge des patients hyperten-dus étaient identiques pour les femmes et pour les hommes, et tenait bien compte du niveau de risque calculé dans la pratique quotidienne de cardiologues libéraux. Le protocole de l’étude prévoyait d’inclure 2 hommes et 2 femmes âgés de plus de 18 ans, vus consécutivement, ayant une HTA essentielle équilibrée ou non. Il s’agissait d’une étude transversale.Cette étude qui a inclus 3 440 patients entre mars et juin 2010 a per-mis de tirer un certain nombre de conclusions et de formuler certains messages.Dans cette population la moyenne d’âge des femmes était plus élevée que chez les hommes ; dans la population masculine, il a été observé plus fréquemment un niveau de risque élevé du fait de la présence de facteurs de risque plus fréquents (excès pondéral, dyslipidémie, ta-bagisme, HVG, et consommation d’alcool excessive) et des atteintes d’organes-cibles.A l’inclusion, que ce soit dans les sous-groupes de patients contrôlés ou non contrôlés, il n’a pas été observé de différence des niveaux tensionnels entre les hommes et les femmes.Le contrôle tensionnel était observé dans presque 1/4 des cas, de fa-çon égale H/F , et non réalisé dans 3/4 des cas.Le risque cardiovasculaire global était élevé dans 2/3 des cas.Les examens réalisés 6 mois avant l’inclusion montrent que la re-cherche d’une pathologie coronaire (épreuve d’effort, épreuves de stress, coronarographie ou angioscanner) a été plus souvent réalisée chez les hommes, en particulier en cas de risque CV moyen ou élevé.Les diurétiques sont prescrits de préférence aux femmes, tandis que les inhibiteurs du SRA et les inhibiteurs calciques étaient plus souvent prescrits chez les hommes, les bêtabloquants étant donnés de façon identique chez les hommes et les femmes ; 1/4 des patients étaient en monothérapie, et 3/4 en bi ou trithérapie de façon égale pour les hommes et les femmes.Le cardiologue modifi e le traitement de façon identique chez les hommes et chez les femmes, si les patients ne sont pas contrôlés.Il conviendrait de proposer pour les patients à haut risque des trai-tements par bi et trithérapies, de favoriser un partenariat entre les MG et les cardiologues, qui ont un rôle essentiel dans la recherche de facteurs de risque associés à l’HTA qui augmentent le niveau de risque de morbi-mortalité cardiovasculaire, et d’associer une éduca-tion thérapeutique.

■ Avec la participation du : Dr Maxime Guenoun (Pdt du CNCF),

Pr Claire Mounier-Vehier (Lille), Dr Hoffman (Paris), Dr Alain Francillon

(Novartis)


Pour communiquer au mieux auprès des cardiologues,il faut connaître parfaitement leurs souhaits :cerner l’état de leurs connaissances, discerner leurs attenteset choisir avec vous la meilleure voie, pour leur faire partager les informations nouvelles, tirées des études et des grands congrès.Tel est le chemin que Le Cardiologue vous propose en tant qu’industrieldu monde de la Santé de parcourir ensemble, dans un partenariatclairement défi ni au sein d’un cahier des charges préalable,pour la réalisation d’un supplément ou d’une édition spéciale de la revue.

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Un Praticien Hospitalier Cardiologue pour l’ouverture du service de Soins de Suite et Rééducation Cardiovasculaire du Territoire n° 7 de Bretagne. Service basé à Paimpol. Il participera à l’organisation et à la coordination des diff é-rentes étapes nécessaires à l’ouverture du service, prévue au 1er semestre 2011.

Prise de fonction 1er janvier 2011

■ Il travaillera en étroite collaboration avec l’ensemble des cardiologues des établissements du Secteur VII (Saint-Brieuc – Lannion – Guingamp). Les diff érents plateaux techniques du Secteur VII lui seront ouverts selon ses centres d’intérêt et compétence.■ Conditions statutaires du statut de praticien hospitalier.

Candidatures et CV à

adresser à :Monsieur le DirecteurCentre Hospitalier Max Querrienchemin de malabryBP 9122501 Paimpol Cedex

Centre Hospitalier Max Querrien, PAIMPOL

Renseignements Docteur LE BERRE, Monsieur Thierry VARIGNON, Chef de Service Directeur des Aff aires Médicales Secrétariat : 02.96.55.60.75 du centre hospitalier de Paimpol Fax : 02.96.55.60.46 Secrétariat : 02.96.55.61.10 e-mail : [email protected] Fax : 02.96.55.60.42 e-mail : [email protected]



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Tout a commencé par une goutte d’eau

* Les facteurs de risque sont ceux de l’étude ASCOT : âge 55 ans, sexe masculin, albuminurie/protéinurie, tabagisme, antécédent de coronaropathie chez un parent du premier degré, diabète, CT/HDL 6, anomalies de l’ECG spécifiques, antécédent d’AVC, artériopathie périphérique, HVG.

Prendre en charge pour réduire le risque cardiovasculaire chez les patients hypertendus non coronariens à trois facteurs de risque cardiovasculaires*

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Date de préparation : Mars 2010 - EU CAD 10/002

DÉNOMINATION : CADUET® 5 mg/10 mg, 10 mg/10 mg comprimés pelliculés. COMPOSITION : 5 mg ou 10 mg d’amlodipine (sous forme de bésilate) et 10 mg d’atorvastatine (sous forme calcique trihydratée) pour un comprimé pelliculé. DONNÉES CLINIQUES : • Indications thérapeutiques : prévention des événements cardiovasculaires chez des patients hypertendus ayant 3 facteurs de risque cardiovasculaire associés avec un cholestérol normal à modérément élevé, sans maladie coronaire avérée et, chez lesquels, selon les recommandations en vigueur, l’utilisation concomitante d’amlodipine et d’une faible dose d’atorvastatine est adaptée. CADUET doit être utilisé lorsque la réponse au régime et aux autres mesures non pharmacologiques est inadéquate. • Posologie et mode d’administration : Posologie initiale usuelle de 5 mg/10 mg une fois par jour, par voie orale, pouvant aller jusqu’à 10 mg/10 mg une fois par jour si un contrôle plus strict de la pression artérielle est nécessaire. A prendre à tout moment de la journée, avec ou sans aliments. Peut être utilisé seul ou en association avec d’autres anti-hypertenseurs mais ne doit pas être utilisé en association à d’autres inhibiteurs calciques ou une autre statine. Eviter généralement l’association de CADUET et de fibrates. Patients atteints d’insuffisance rénale, sujet âgé : aucun ajustement posologique nécessaire. Patients atteints d’insuffisance hépatique : contre-indiqué. Enfants/Adolescents : utilisation non recommandée. Association avec d’autres médicaments : en cas d’association avec la ciclosporine ne pas dépasser 10 mg d’atorvastatine. • Contre-indications : hypersensibilité aux dihydropyridines, à l’amlodipine, à l’atorvastatine ou à l’un des excipients de ce médicament; affection hépatique évolutive ou augmentation persistante et inexpliquée des transaminases sériques dépassant 3 fois la limite supérieure de la normale ; grossesse et allaitement ; association avec l’itraconazole, le kétoconazole, la télithromycine. • Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi : Effets hépatiques : réaliser des épreuves fonctionnelles hépatiques avant puis régulièrement après l’instauration du traitement, ainsi qu’en cas de signes ou symptômes évocateurs d’une altération hépatique. En cas d’élévation du taux sérique des transaminases, surveiller jusqu’à normalisation. Arrêter le traitement en cas d’augmentation persistante des ALAT ou des ASAT dépassant 3 fois la limite supérieure de la normale (LNS). Utiliser avec prudence chez les patients consommant des quantités importantes d’alcool et chez ceux présentant une insuffisance hépatique et/ou des antécédents d’affection hépatique. Effets musculaires : comme les autres inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase, l’atorvastatine peut affecter les muscles squelettiques et entraîner des myalgies, myosites et myopathies, pouvant rarement évoluer vers une rhabdomyolyse, caractérisée par des taux élevés de CPK (plus de 10 fois la LSN), une myoglobinémie et une myoglobinurie et pouvant entraîner une insuffisance rénale, et être fatale dans certains cas. Chez les patients asymptomatiques traités par statine, pas de recommandation de dosage régulier des taux de CPK ou d’autres enzymes musculaires. Chez les patients présentant des facteurs prédisposant à une rhabdomyolyse et chez ceux présentant des symptômes musculaires pendant un traitement par une statine, recommandation de dosage des CPK avant toute initiation d’un traitement par statine. Avant initiation du traitement : contrôler le taux de CPK dans les situations suivantes : patients âgés (> 70 ans), insuffisance rénale, hypothyroïdie, antécédent personnel ou familial de maladies musculaires génétiques, antécédent personnel de toxicité musculaire lors d’un traitement par une statine ou un fibrate, abus d’alcool. Dans ces situations, réévaluer régulièrement le bénéfice/risque du traitement et assurer une surveillance clinique régulière. Ne pas débuter le traitement si le taux basal de CPK est significativement élevé (plus de 5 fois la LSN). Mesure de la CPK : ne pas mesurer la CPK après un exercice physique important ni en présence d’une autre cause possible d’augmentation. En cas d’élévation significative de la CPK (plus de 5 fois la LSN) avant traitement, recontrôler systématiquement dans les 5 à 7 jours pour confirmer les résultats. Si le taux initial de CPK > 5 fois la normale est confirmé, ne pas initier le traitement. Pendant le traitement : demander aux patients de signaler rapidement toute douleur musculaire inexpliquée, crampe ou faiblesse musculaire, en particulier si elles s’accompagnent de malaise ou de fièvre ; en cas d’apparition de symptômes sous traitement effectuer un dosage de CPK, interrompre le traitement si le taux CPK est significativement élevé (plus de 5 fois la LSN); si les symptômes musculaires sont sévères et provoquent une gêne quotidienne envisager l’arrêt du traitement, même si le taux de CPK ne dépasse pas 5 fois la LSN ; si les symptômes disparaissent et que le taux de CPK redevient normal envisager la réintroduction de CADUET sous étroite surveillance. Comme avec les autres statines, risque de rhabdomyolyse et de myopathie majoré lorsque CADUET est associé avec certains médicaments tels que la ciclosporine, l’érythromycine, la clarithromycine, l’itraconazole, le kétoconazole, la néfazodone, l’acide nicotinique, le gemfibrozil, les fibrates ou les inhibiteurs de protéases du VIH. • Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interaction : Associations contre-indiquées : itraconazole, kétoconazole; télithromycine. Associations déconseillées : dantrolène (perfusion) ; gemfibrozil et autres fibrates. Associations nécessitant des précautions d’emploi : baclofène ; inducteurs du CYP3A4 (tels que carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, fosphénytoïne, primidone, rifampicine, efavirenz, rifabutine, millepertuis) ; inhibiteurs du cytochrome P450 3A4 (tels que ciclosprine, antibiotiques macrolides, néfazodone, antifongiques azolés, inhibiteurs de protéases du VIH); inhibiteurs des transporteurs (tels que la ciclosporine) inhibiteurs de protéases ; warfarine ; acide nicotinique. Associations à prendre en compte : alpha-1-bloquants à visée urologique (prazosine, alfuzosine, doxazosine, tamsulosine, térazosine) ; amifostine ; antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques ; bêta-bloquants dans l’insuffisance cardiaque (bisoprolol, carvédilol, métoprolol) ; corticoïdes, tétracosactide ; autres agents antihypertenseurs (tels que bêta-bloquant, antagoniste des récepteurs à l’angiotensine II, diurétique, inhibiteur de l’enzyme de conversion) ; sildénafil ; anti-acides ; jus de pamplemousse ; contraceptifs oraux ; colestipol. Autres interactions : diltiazem, phénazone. • Grossesse et allaitement : contre-indiqué. • Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines : survenue possible de vertiges. • Effets indésirables : Au cours des essais cliniques avec CADUET, aucun événement indésirable particulier propre à cette association n’a été observé. Les événements indésirables se sont limités à ceux rapportés antérieurement pour l’amlodipine et/ou l’atorvastatine (voir ci-dessous). Les événements indésirables ci-dessous, listés selon la classification MedDRA par système-organe et par ordre de fréquences, concernent l’amlodipine et l’atorvastatine individuellement. Très fréquents : 1/10, fréquents : 1/100 et <1/10, peu fréquents rares : 1/10 000 et <1/1000, très rares : <1/10 000. Amlodipine : Fréquents : somnolence, vertiges, céphalées, palpitations, bouffées vasomotrices, douleurs abdominales, nausées, oedème, oedème périphérique, fatigue. Peu fréquents : prise de poids, perte de poids, insomnie, troubles de l’humeur, tremblements, hypoesthésies, paresthésies, troubles visuels, acouphène, syncope, hypotension, dyspnée, rhinite, vomissements, dyspepsie, troubles du transit intestinal, sécheresse buccale, modification du goût, alopécie, purpura, décoloration de la peau, augmentation de la sudation, prurit, éruption, arthralgie, myalgie, crampes musculaires, douleur dorsale, trouble de la miction, nycturie, pollakiurie, impuissance, gynécomastie, douleur thoracique, asthénie, douleur, malaise. Rares : douleur angineuse. Très rares : leucopénie, thrombocytopénie, réaction allergique : urticaire, hyperglycémie, troubles de l’humeur, hypertonie, neuropathie périphérique, infarctus du myocarde, arythmie (dont bradycardie, tachycardie ventriculaire et fibrillation auriculaire), vascularite, toux, hyperplasie gingivale, pancréatite, hépatite, ictère cholestatique, oedème de Quincke, érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson, élévation des enzymes hépatiques : ASAT, ALAT (principalement en relation avec une cholestase). Atorvastatine : Fréquents : insomnie, vertiges, céphalées, hypoesthésies, paresthésies, douleurs abdominales, nausées, dyspepsie, diarrhées, constipation, flatulence, prurit, éruption, arthralgie, myalgie, fatigue, douleur thoracique, asthénie, élévation des enzymes hépatiques : ASAT, ALAT (principalement en relation avec une cholestase), augmentation des CPK. Peu fréquents : thrombocytopénie, réaction allergique : urticaire, hyperglycémie, prise de poids, hypoglycémie, anorexie, neuropathie périphérique, amnésie, acouphène, vomissements, alopécie, douleur dorsale, impuissance, malaise. Rares : pancréatite, hépatite, ictère cholestatique, éruptions bulleuses, crampes musculaires, myosites, oedème, oedème périphérique. Très rares : anaphylaxie, dysgueusie, troubles visuels, perte de l’audition, insuffisance hépatique, oedème de Quincke, syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell, rhabdomyolyse, myopathie, tendinopathies dans de rares cas rupture de tendon, gynécomastie. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : • Propriétés pharmacodynamiques : Classe pharmacothérapeutique : Inhibiteur de l’HMG-CoA réductase, autres associations (atorvastatine et amlodipine) . Code ATC : C10BX03. PRESENTATION ET NUMERO D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE : CADUET 5mg/10mg, comprimés pelliculés, boîte de 30 : n°34009 369 305 0 6 ; boîte de 90 : n° 34009 375 754 8 5. CADUET 10mg/10mg, comprimés pelliculés, boîte de 30 : n° 34009 369 298 4 5 ; boîte de 90 : n° 34009 375 755 4 6. PRIX : 24,50 € (identique pour les 2 dosages, boîte de 30) ; 63,45 € (identique pour les 2 dosages, boîte de 90). CTJ : 0,82 € (boîte de 30) ; 0,71 € (boîte de 90). CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DELIVRANCE : Liste I. Remb. Sec. Soc à 65 %. Collect. EXPLOITANT : PFIZER – 23-25, avenue du Dr Lannelongue – 75014 Paris – Tél. (information médicale) : 01 58 07 34 40. ® : marque déposée. Date de révision d’AMM : 05 août 2009. Pour plus d’informations, se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit, disponible sur le site de l’Afssaps ou sur demande auprès de PFIZER. Version n° 005-08/09.


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