cleft lip and cleft palate cleft book breast feeding nasoalveolar molding marasri chaiworawitkul

เลม 1มารศร ชยวรวทยกล / วไล เชตวน

สหธช แกวก�าเนด / วรศรา ศรมหาราชกฤษณ ขวญเงน

Comprehensive Cleft Care for Dentistsand Orthodontists Vol 1

“We make a living by what we get,

we make a life by what we give.”

Winston Churchill

“เราใชชวต...ดวยสงทเรามเราสรางชวต...ดวยสงทเราให”

รายไดทงหมดโดยไมหกคาใชจายสมทบทนชวยเหลอผปวยปากแหวงเพดานโหว คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

ค�านยม

ทนตแพทยจดฟนเปนบคลากรทสำาคญในทมทนตแพทยทมสวนดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว

โดยใหการรกษารวมกบสาขาวชาชพเดยวกนและสหวชาชพอนงานทนตกรรมจดฟนครอบคลมการรกษา

ผปวยปากแหวงเพดานโหวตงแตแรกเกดไปจนถงวยผใหญโดยใหการรกษาในแตละชวงอายทแตกตางกน

ตามความผดปรกตในแตระยะของการเจรญเตบโตของผปวยตามหลกวชาดงนนการรกษาทนตกรรมจดฟน

ในผปวยปากแหวงเพดานโหวแตละรายจะแตกตางกนไปตามความรนแรงและตามความผดปรกตทพบ

ผชวยศาสตราจารยทนตแพทยหญงมารศรชยวรวทยกลเปนผทมความเสยสละรบผดชอบตงใจสง

ทใหการดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหวซงเปนกลมผดอยโอกาสและมกจะมฐานะยากจนการรกษา

ทางทนตกรรมจดฟนในกลมผปวยดงกลาวจะมความเสยงสงยงยากซบซอนและใชระยะเวลาในการรกษา

นานมากกวาการรกษาทางทนตกรรมจดฟนในผปวยปรกตผชวยศาสตราจารยทนตแพทยหญงมารศร

ชยวรวทยกลไดรวบรวมความรประสบการณความเชยวชาญในการรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว

ไวในตำาราเลมนอนจะเปนประโยชนทจะเผยแพรใหกบทนตแพทยทวไปทนตแพทยจดฟนทนตแพทย

เฉพาะทางสาขาอนตลอดจนสหวชาชพทเกยวของเพอใหทราบแนวทางในการรกษาการใหการรกษา

ไมวาจะรกษาดวยตนเองการสงตอหรอแมแตการใหแนะนำาแกผปวยนบเปนประโยชนสงสดตอผปวย

ทจะมการสบฟนใกลเคยงปรกตซงจะมผลตอระบบบดเคยวทดการทำางานของกลามเนอบดเคยว

และขอตอขากรรไกรทเปนปรกตและการพดทถกตองชดเจนผลตามมาคอความสมดลของใบหนาและ

ความสวยงามอนจะสงเสรมสขภาพจตทดของผปวยนนคอการมคณภาพชวตทดของผปวยปากแหวง

เพดานโหวตอไป

ทนตแพทยหญงปองใจ วรารตน

ทนตแพทยทรงคณวฒ

ศนยปากแหวงเพดานโหวโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

ค�านยม

ในระยะเวลา30ปประเทศไทยมทมสหวทยาการปากแหวงเพดานโหวมากขนเปนทนายนดทมการ

กระจายอยในทกภมภาคของประเทศและแตละทมมการพฒนาไปอยางมากทมของมหาวทยาลยเชยงใหม

พงเกดขนเมอประมาณ10ปแตมการพฒนาไปอยางรวดเรวเชนกนดงเหนไดจากตวอยางผปวยทแสดง

ในตำาราการดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหวสำาหรบทนตแพทยและทนตแพทยจดฟนเลมน

ดฉนในฐานะทนตแพทยจดฟนผเคยทำาการสอนนกศกษาทนตแพทยและใหการรกษาผปวยปากแหวง

เพดานโหวทคณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหมและโรงพยาบาลศนยลำาปางขอชนชมในผลงาน

และความสำาเรจของทมสหวทยาการปากแหวงเพดานโหวมหาวทยาลยเชยงใหมและขอแสดงความยนด

กบผชวยศาสตราจารยทนตแพทยหญงมารศรชยวรวทยกลทแตงตำาราเลมนสำาเรจอยางงดงามดวย

ความอตสาหะวรยะเปนอยางยงเพอเผยแพรแนวทางปฏบตและผลงานของทมสหวทยาการปากแหวง

เพดานโหวมหาวทยาลยเชยงใหมอนจะกอใหเกดการแลกเปลยนความรและประสบการณกบทมอนๆตอไป

นอกจากนยงเปนการใหความรแกผสนใจซงจะมสวนใหเกดทมสหวทยาการใหมขนมาอกเปนอานสงค

ตอผปวยปากแหวงเพดานโหวในประเทศไทยเปนอยางมาก

ทนตแพทยหญงอชยา ศรนาวน

ทนตแพทยเชยวชาญ

โรงพยาบาลศนยลำาปาง

ค�านยม

ขอแสดงความยนดตอทานอาจารยมารศรชยวรวทยกลทประสบความสำาเรจในการผลตตำารา

ทางวชาการเรองการดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหวสำาหรบทนตแพทยและทนตแพทยจดฟน

การผลตตำาราทางวชาการนนเปนหนาทหนงของอาจารยทนตแพทยเปนการรวบรวมขอมลจากประสบการณ

ของผแตงและจากขอมลทไดจากวารสารและตำาราอนๆทเกยวของถอวาการผลตตำาราทางวชาการ

เปนเรองทสำาเรจไดโดยยากจำาตองอาศยความตงใจจรงและความเพยรเปนอยางสงเมอไดอานตำาราเลมน

จงเขาใจเจตนาของผแตงในอนทจะถายทอดประสบการณเกยวกบการดแลรกษาผปวยทมภาวะปากแหวง

เพดานโหว

ตำาราทเขยนเปนภาษาไทยในลกษณะนมจำานวนนอยจงถอไดวาทานอาจารยมารศรชยวรวทยกล

กอใหเกดประโยชนอยางสงตอทนตแพทยจดฟนและทนตแพทยทวไปทมความสนใจเกยวกบภาวะปากแหวง


ศาสตราจารย ทนตแพทยธระวฒน โชตกเสถยร

ภาควชาทนตกรรมจดฟนและทนตกรรมสำาหรบเดก

คณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

ค�าน�า

ปากแหวงเพดานโหวเปนการเจรญผดปรกตบรเวณใบหนาทพบไดบอยทสดและตองการการดแลรกษา

แบบสหวทยาการโดยบคลากรทางการแพทยหลากหลายสาขาวชาเพอใหผปวยมคณภาพชวตทดทงทาง

รางกายและจตใจทนตแพทยซงเปนสวนหนงของทมมบทบาทสำาคญในการรวมใหการดแลรกษาผปวย

กลมนตงแตแรกเกดจนเตบโตเปนผใหญโดยนอกจากจะอาศยความรและทกษะทางทนตกรรมในการ

ดแลสขภาพชองปากใหแกผปวยแลวยงสามารถใหคำาแนะนำาแกผปกครองในการดแลผปวยตงแตวยทารก

รวมถงการแกไขความผดปรกตของโครงสรางกะโหลกศรษะและขากรรไกรและการสบฟนผดปรกต

ดวยวธทางทนตกรรมจดฟนทำาใหการรกษาผปวยแบบองครวมสมบรณขน

วตถประสงคของการเขยนตำาราเลมนเพอใชในการเรยนการสอนและเปนขอมลศกษาวจยเพอเพมพน

ความรเรองการดแลผปวยปากแหวงเพดานโหวแกทนตแพทยและทนตแพทยจดฟนนกศกษาทนตแพทยกอน

และหลงปรญญารวมถงแพทยนกศกษาแพทยและผสนใจโดยอาศยความรประสบการณและการคนควา

วจยของผเขยนเนอหาตำาราประกอบดวยความรพนฐานเกยวกบปากแหวงเพดานโหวตลอดจนถงการให

การดแลรกษาแบบสหวทยาการตงแตวยทารกจนถงวยผใหญโดยเนนการรกษาทางทนตกรรมเปนหลก

โดยเลม1ประกอบดวยเนอหาเรองความรเบองตนเกยวกบปากแหวงเพดานโหวการดแลผปวยปากแหวง

เพดานโหวแบบทมสหวทยาการการเลยงลกดวยนมแมเพดานเทยมชนดไรแรงเพอการรกษาทารกปากแหวง

เพดานโหวการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนในทารกปากแหวงเพดานโหวและการปองกนและ

แกไขภาวะฉกเฉนในทารกปากแหวงเพดานโหวขณะพมพปากเลม2ประกอบดวยเนอหาเรองการผาตด

เสรมสรางรมฝปากและเพดานในผปวยปากแหวงเพดานโหวการจดการรอยแยกกระดกเบาฟนในผปวย

ปากแหวงเพดานโหวการเจรญของศรษะและใบหนาในผปวยปากแหวงเพดานโหวการสบฟนผดปรกต

ในผปวยปากแหวงเพดานโหวการดแลทนตสขภาพในผปวยปากแหวงเพดานโหวและการแกไขการสบฟน

ผดปรกตในผปวยปากแหวงเพดานโหว

ผเขยนหวงเปนอยางยงวาตำาราเลมนจะเปนประโยชนแกผอานและยงผลใหมสวนรวมในการดแลผปวย

กลมนมากขนรวมถงกระตนใหมการเผยแพรความรและประสบการณเพอพฒนาคณภาพการรกษาให

สมบรณยงขนในทสดอนงผเขยนตระหนกดวายงมความรอนททรงคณคาและแนวทางการรกษาทแตกตาง

แตไมสามารถรวบรวมทงหมดไวในตำาราเลมนได เนอหาทปรากฏจงเปนเพยงสวนหนงเทานนหากมคำาแนะนำา

เกยวกบเนอหาในตำาราผเขยนขอนอมรบดวยความขอบพระคณยง

มารศร ชยวรวทยกล

บรรณาธการ

มกราคม2555

ผเขยนขอกราบระลกถงพระคณครทกทานทประสทธประสาทวชาความรทงมวล โดยเฉพาะอ.ทพญ.ปองใจ

วรารตนและอ.ทพญ.อชยาศรนาวนผเปนตนแบบของการเสยสละเพอการดแลผปวยปากแหวงเพดานโหว

ศ.ทพญ.สมรตรวถพรผเปนแบบอยางของครและเปนทานแรกทนพนธตำาราภาษาไทยและเอกสารมากมาย

เพอเปนแหลงความรในการดแลผปวยปากแหวงเพดานโหวแกทนตแพทยในประเทศไทยทกรณา

ใหคำาแนะนำาในการเขยนตำาราเลมนศ.ทพ.ธระวฒนโชตกเสถยรและรศ.ทพ.วรชพฒนาภรณผจดประกาย

ใหคำาแนะนำาและใหการสนบสนนในการเขยนตำาราเลมนเปนอยางดอ.นพ.สมบรณชยศรสวสดสขและ

คณาจารยหนวยศลยศาสตรตกแตงและเสรมสรางมหาวทยาลยเชยงใหมทกรณาใหโอกาสรวมดแลผปวย

ขอขอบคณผศ.พญ.นนทการสนสวรรณอ.พญ.พดตานวงศตรรตนชยอ.ทพญ.สภสสราศรบรรจงกราน

อ.ทพญ.จรรยาอภสรยะกลทพ.สทธมาลยวจตรนนททใหขอคดเหนในการเขยนรวมถงคณาจารย

คณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหมทรวมใหการรกษาผปวยและความชวยเหลออยางอบอน

จากนกศกษาและเจาหนาทสาขาทนตกรรมจดฟนภาควชาทนตกรรมจดฟนและทนตกรรมสำาหรบเดก

ขอขอบคณศ.ทพ.อะนฆเอยมอรณสำาหรบคำาแนะนำาการใชภาษาขอขอบคณศ.นพ.ธระทองสง

รศ.(พเศษ)ทพญ.สมใจสาตราวาหะผศ.ทพญ.วภาพรรณฤทธถกลผศ.ทพญ.ดร.พนารตนขอดแกว

รศ.ทพ.ดร.ปฐวคงขนทยนสำาหรบภาพประกอบขอขอบคณคณจนทรแรมคำาอายสำาหรบงานพมพ

คณวนสสมภมตรสำาหรบภาพวาดทปรากฏในตำาราคณรสธรกาจกำาจรเดชสำาหรบคำาแนะนำางานออกแบบศลป

และทสดขอบคณผปวยและผปกครองทกทานทอนญาตใหนำารปมาประกอบเพอเปนวทยาทานแกทนตแพทย

และบคลากรทเกยวของนอกจากนยงไดรบความกรณาใหเกยรตรวมเขยนจากคณวไลเชตวนเรอง

การเลยงดทารกปากแหวงเพดานโหวดวยนมแมอ.นพ.ทพ.สหธชแกวกำาเนดเรองการปองกนและการจดการ

ภาวะฉกเฉนในทารกปากแหวงเพดานโหวขณะพมพปากผศ.ทพญ.ดร.วรศราศรมหาราชเรองการดแล

ทนตสขภาพสำาหรบผปวยปากแหวงเพดานโหวและอ.นพ.กฤษณขวญเงนเรองการผาตดเยบซอมเสรม

รมฝปากและเพดาน

ขอมอบคณความดของตำาราเลมนแดบดามารดาผอทศทงชวตเพอลก

และขอมอบคณคาของตำาราเลมนแดครบาอาจารยผปวยและผมสวนรวมในการดแลผปวยปากแหวง

เพดานโหวทกทาน



กตตกรรมประกาศ

ผชวยศาสตราจารย ทนตแพทยหญงมารศร ชยวรวทยกล

ทนตแพทยศาสตรบณฑต(มหาวทยาลยเชยงใหม)

MMedSci in Orthodontics (SheffieldUniversity,UK)

อนมตบตรสาขาทนตกรรมจดฟน

ภาควชาทนตกรรมจดฟนและทนตกรรมสำาหรบเดกคณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

วไล เชตวน

พยาบาลศาสตรบณฑต(มหาวทยาลยเชยงใหม)

นกวชาการสาธารณสขชำานาญการพเศษ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพศนยอนามยท10เชยงใหม

อาจารย นายแพทย ทนตแพทยสหธช แกวกำาเนด


แพทยศาสตรบณฑต(มหาวทยาลยเชยงใหม)

วฒบตรสาขาวสญญวทยา

ภาควชาศลยศาสตรชองปากคณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

อาจารย นายแพทยกฤษณ ขวญเงน


วฒบตรสาขาศลยศาสตร

วฒบตรสาขาศลยศาสตรตกแตง

CertificateInternationalFellowshipinCraniofacialSurgery(UCLA,USA)

CertificateClinicalResearchFellowshipinCraniofacialSurgery(HarvardMedicalSchool,USA)

ภาควชาศลยศาสตรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

ผชวยศาสตราจารย ทนตแพทยหญง ดอกเตอรวรศรา ศรมหาราช


MDScinPaediatricDentistry(UniversityofMelbourne,Australia)

PhDinPhysiology(BristolUniversity,UK)


บทท7 การผาตดเสรมสรางรมฝปากและเพดาน 23

บทท8 การจดการรอยแยกกระดกเบาฟน 49

บทท9 โครงสรางกะโหลกศรษะและใบหนาในผปวยปากแหวงเพดานโหว 87

บทท10 การสบฟนผดปรกตในผปวยปากแหวงเพดานโหว 107

บทท11 การดแลทนตสขภาพในผปวยปากแหวงเพดานโหว 145

บทท12 การแกไขการสบฟนผดปรกตในผปวยปากแหวงเพดานโหว 163

บทสงทาย

สารบญ

หนา

หนา

บทท1 ความรเบองตนเกยวกบปากแหวงเพดานโหว 23

บทท2 การดแลผปวยปากแหวงเพดานโหวแบบทมสหวทยาการ 55

บทท3 การเลยงดทารกปากแหวงเพดานโหวดวยนมแม 69

บทท4 เพดานเทยมชนดไรแรงเพอการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหว 97

บทท5 การปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนในทารกปากแหวงเพดานโหว 133

บทท6 การปองกนและการจดการภาวะฉกเฉนในทารกปากแหวงเพดานโหวขณะพมพปาก 215


เลมท 1

เลมท 2

ตารางท1-1 การเปรยบเทยบอบตการณการเกดภาวะปากแหวงเพดานโหว

ของประชากรแถบเอเชยและประชากรทอนๆ 28

ตารางท2-1 แนวทางการรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว 65

หนาเลมท 2

ตารางท11-1 การใหฟลออไรดทางระบบ 155

ตารางท11-2 ลกษณะเฉพาะกลมเสยงตอฟนผระดบตางๆ 156

ตารางท11-3 มาตรการปองกนตามความเสยงตอฟนผ 157

สารบญตาราง

หนา

เลมท 1

สารบญรปภาพ

หนา

รปท1-1 ตวอยางผลการตรวจพบรอยแยกบรเวณใบหนาดวยคลนเสยงความถสง 26

รปท1-2 การเจรญของตวออนบรเวณศรษะและใบหนา 33

รปท1-3 การเจรญของตวออนในการสรางเพดานทตยภม 34

รปท1-4 ตวอยางกรณเกดรอยแยกรมฝปากดานเดยวสนเหงอกบางสวนและเพดาน 35

รปท1-5 ตวอยางกรณเกดรอยแยกแบบสมบรณดานเดยวตงแตฐานจมกรมฝปาก

สนเหงอกและเพดาน 35

รปท1-6 ตวอยางกรณเกดรอยแยกสองดานตงแตจมกรมฝปากและสนเหงอก

แตเพดานยงเชอมตดกน 36

รปท1-7 ตวอยางกรณเกดรอยแยกแบบสมบรณสองดานแตฐานจมกดานซายยงเชอมตดกน

ทำาใหดานขวาซงมรอยแยกตลอดปรากฏความผดปรกตมากกวาดานตรงขาม 37

รปท1-8 ตวอยางกรณเพดานโหวอยางเดยวในทารกทไมมกลมอาการ 37

รปท1-9 ตวอยางกรณเพดานโหวอยางเดยวในทารกทมกลมอาการPierreRobin 38

รปท1-10 ตวอยางรอยแยกใตเยอเมอก 42

รปท1-11 รอยแยกเพดานออน 44

รปท1-12การจำาแนกโดยอาศยแผนผงรปตววายของKernahanและStark 44

รปท1-13การจำาแนกตามวธของFriedmanและคณะ 45

รปท3-1การใหนมแม 74

รปท3-2การใหคำาปรกษาแกครอบครวผปวย 75

รปท3-3 การดแลผปวยรวมกนของสมาชกในครอบครว 76

รปท3-4 การจดกจกรรมใหครอบครวไดพบปะแลกเปลยนประสบการณการดแลทารก

ปากแหวงเพดานโหว 77

รปท3-5ทาอมลกฟตบอล 78

รปท3-6 ทาอมนอนขวางบนตกแบบประยกต 78

รปท3-7 ทานง 78

รปท3-8ทาDancehandposition 79

รปท3-9 การลบหลงทารกใหเรอหลงดดนม 79

รปท3-10การบบนำานมในระยะ1-2วนแรก 82

สารบญรปภาพ (ตอ)

หนา

รปท3-11การบบเกบนำานมจากเตาดวยมอ 83

รปท3-12 การใหลกดดนมจากเตานมแม 85

รปท3-13การหยดนำานมบนลานนมแม 85

รปท3-14การปอนนมดวยแกว 86

รปท3-15การปอนนมดวยชอน 87

รปท3-16การปอนนมดวยหลอดหยดยา 88

รปท3-17การปอนนมดวยกระบอกยา 88

รปท3-18การปอนนมดวยอปกรณซลโคนนม 89

รปท3-19การใชสายใหอาหารทารก 89

รปท4-1 ภาวะทมรมฝปากแหวงอยางเดยวดานซาย 102

รปท4-2 ภาวะทมรมฝปากแหวงดานขวาและสนเหงอกบนมรอยแยกบางสวน 102

รปท4-3ภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบไมสมบรณ 103

รปท4-4 ภาวะปากแหวงเพดานโหวทปลายสนเหงอกบดออกจากแนวปรกตเลกนอย 103

รปท4-5 ภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานเดยว 104

รปท4-6 ภาวะเพดานโหวกวางมากการเยบซอมเสรมเพดานทำาไดยาก 104

รปท4-7ทารกทมการทำางานของหวใจปรกตแตมปญหาของระบบหายใจเนองจาก

ปอดขยายไดไมเตมทไมพบกลมอาการ 104

รปท4-8แผนผงรปตววาย 105

รปท4-9ลกษณะทพบฟนงอกในทารกแรกเกด 108

รปท4-10ฟนงอกในทารกแรกเกดทขนผดตำาแหนงมาก 108

รปท4-11 วธการทำาถาดพมพปากจากแผนขผงและถาดพมพปากอะครลก 109

รปท4-12 การพมพปากทารก 113

รปท4-13การทำาและใชผากอซมดปลายดวยเสนใยขดฟนในการพมพปากกรณรอยแยก

เพดานและรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว 116

รปท4-14ขนตอนการทำาเพดานเทยมชนดไรแรง 120

รปท4-15การแตงรอยพมพใหมสนเหงอกปรกตบรเวณรอยแยก 121

รปท4-16 เพดานเทยมชนดไรแรงแบบขอบดานหลงตรง 122

รปท4-17 เพดานเทยมชนดไรแรงแบบผวเรยบดาน 122


หนา

รปท4-18 การฝกใหทารกดดนมจากเตานมมารดาขณะใสเพดานเทยม 124รปท4-19 วธการปอนนมทารกขณะใสเพดานเทยมดวยถวยขนาดเลก 125รปท4-20การใชเพดานเทยมในทารกทมรอยแยกแบบสมบรณดานขวาและมฟนหนาขน ตงแตแรกเกด 126รปท5-1 การเรยงตวของสนกระดกขากรรไกรบนลกษณะตางๆทพบไดในภาวะทม รอยแยกแบบสมบรณ 136รปท5-2 การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนแบบจำาลองกรณรอยแยกแบบสมบรณ ดานเดยวจากตำาแหนงเดมไปยงตำาแหนงใหม 138 รปท5-3 การทำาเพดานเทยมชนดมแรงกรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว 139รปท5-4 การทำาเพดานเทยมชนดมแรงและลวดยดนอกชองปากกรณรอยแยกแบบ สมบรณสองดาน 141รปท5-5 เพดานเทยมชนดมแรงดวยสกรและสวนยนดานหลงลดแรงดนออกของลน 142 รปท5-6 การทำาแทงกดเพอเพมการยดแนนของเพดานเทยม 143รปท5-7 การทำาแถบคาดนอกปากเพอกดสนเหงอกบน 145รปท5-8 ตวอยางการจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยเพดานเทยมชนดมแรง รวมกบแถบคาดนอกปาก 146รปท5-9 การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยCMU-PlateIแบบเพดานเทยม ชนดไรแรงและแถบคาดนอกปากกรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว 148รปท5-10การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยCMU-PlateIIแบบเพดานเทยม ชนดไรแรงและแถบคาดนอกปากกรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว 150รปท5-11ลกษณะจมกและรมฝปากแบบตางๆหลงการผาตดซอมเสรม 152 รปท5-12ตวอยางแถบซมโมนารตทฐานจมกดานซายในกรณรอยแยกสองดานรปราง จมกไมผดปรกตมากนกเมอเทยบกบจมกดานขวาทปรกต 153 รปท5-13ลกษณะกายวภาคของจมกในภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบตางๆ 154 รปท5-14การกำาจดกอนไขมนสวนเกนบรเวณปลายจมกในการผาตดซอมเสรมจมก 156รปท5-15ลกษณะเครองมอออกแบบโดยGrayson 158 รปท5-16 การใสเครองมอของGraysonกรณรอยแยกดานเดยว 158 รปท5-17การใสเครองมอของGraysonกรณรอยแยกสองดาน 159 รปท5-18การทำาแกนดนปลายจมกแบบGraysonกรณรอยแยกดานเดยว 160


หนา

รปท5-19 การทำาแกนดนปลายจมกแบบGraysonกรณรอยแยกสองดาน 160

รปท5-20 ตำาแหนงเครองมอGraysonภายในชองปากและรจมกกรณรอยแยกสองดาน 161

รปท5-21 สวนประกอบของเครองมอGraysonและทศทางของแรงกรณรอยแยกสองดาน 161

รปท5-22 ขนตอนการปรบแตงเครองมอและการเปลยนแปลงของแนวโคงสนเหงอกและ

รปรางจมกในการทำาNAMตามวธของGraysonกรณรอยแยกแบบสมบรณ

ดานเดยว 162



สองดาน 164

รปท5-24 ขนตอนการทำาNAMดวยเพดานเทยมชนดมแรงกรณมรอยแยกดานเดยว

กอนปดทบดวยแถบคาดนอกปาก 167

รปท5-25 เครองมอCMU-NAMIกรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว 171

รปท5-26 ตวอยางCMU-NAMIในทารกทมรอยแยกแบบสมบรณดานซาย 173

รปท5-27 ตวอยางCMU-NAMIในทารกทมรอยแยกแบบสมบรณดานขวา 174

รปท5-28 เครองมอCMU-NAMIIกรณรอยแยกสองดานโดยใชหลกการทำาเพดาน

เทยมชนดไรแรง 175


เทยมชนดมแรง 176

รปท5-30 การแกไขการเบยงของกระดกสนเหงอกรวมกบการใชเพดานเทยมและ

แถบคาดนอกปาก 179

รปท5-31การปรบแตงขนาดเครองมอโดยการเพมและกรออะครลก 182

รปท5-32การทำาเครองมอชนใหมพรอมทงปรบแตงรปรางและเพมขนาดสวนดนจมก 183

รปท5-33ลกษณะและการใชเครองมอCMU-NAMIทมสวนแกนดนปลายจมกวางอย

นอกแถบคาดชองปากกรณมรอยแยกดานเดยว 184

รปท5-34 ตำาแหนงของสวนแกนดนปลายจมกและแถบคาดนอกปาก 186

รปท5-35ลกษณะเครองมอNAMและแถบคาดนอกปากแบบดดแปลงสำาหรบทารกโต

และทารกทแพเทปเยอกระดาษ 187

รปท5-36 ขนตอนการทำาCMU-NAMIIIกรณทมรอยแยกสองดานแบบไมสมบรณ 190


หนา

รปท5-37 ตวอยางการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานขวาทไดรบ

การปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนกอนการเยบซอมเสรมจมกและ

รมฝปากเมออาย4เดอน 197

รปท5-38 ตวอยางการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานซายทไดรบ

การปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนกอนการเยบซอมเสรมจมกรมฝปาก

และเพดานเมออาย1ป 201

รปท5-39 ตวอยางการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณสองดานทไดรบ



รปท5-40 ตวอยางการคงสภาพโครงสรางจมกหลงการผาตดเยบรอยแยกจมกและ

รมฝปากบนดวยเพดานเทยมชนดไรแรงทมแกนดนปลายจมกคลายCMU-NAMI

ขณะรอการเยบปดเพดานโหวในทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณ

ดานซายทไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนกอนการผาตด 207

รปท5-41 โคราชแนมIและII 210

รปท5-42 ตวอยางการระคายเคองเนอเยอจากสวนประกอบของเครองมอ 211

รปท5-43 ผนแดงบนแกมจากความระคายเคองเนองจากเทปเยอกระดาษ 212

รปท5-44 ผนนมบนแกมจากการแพนมผสมบางชนด 212

รปท5-45 ตวอยางอปกรณทใชปอนนมทารกหลงการผาตดเยบรมฝปากและ/หรอ

เพดานปาก 212

รปท6-1 กายวภาคดานขางของทางเดนหายใจในเดก 220

รปท6-2 การทำาsubdiaphragmaticabdominalthrusts(theHeimlichmaneuver) 224

รปท6-3การทำาbackblows 224

รปท6-4 การใชนวลวงเอาสงแปลกปลอมออกจากปาก 224

รปท6-5วธการทำาแหงนหนาเชยคางผปวยและประเมนการหายใจ 226

รปท6-6การเปาปาก 226

รปท6-7 อปกรณเครองชวยหายใจsiliconemanualresuscitator 226

รปท6-8 ตำาแหนงและการคลำาcarotidartery 227


หนา


รปท6-9 ตำาแหนงและการคลำาfemoralartery 227

รปท6-10 การคลำาชพจรบรเวณขอพบศอก 228

รปท6-11 การกดทรวงอกเพอปมหวใจแบบมอเดยว 229

รปท6-12 การกดทรวงอกเพอปมหวใจแบบสองมอ 229

รปท6-13การกดหนาอกโดยวธtwo-fingerschestcompressiontechnique 229

รปท6-14การกดหนาอกโดยวธtwo-thumbsencirclingtechnique 230

รปท6-15การจดทาrecoveryposition 231

รปท7-1 ตวอยางลกษณะจมกและรมฝปากทไดรบการเยบซอมเสรมแลว 26 รปท7-2 ตวอยางทารกปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณดานเดยวทไดรบการเยบ ซอมเสรมจมกและรมฝปากหลงการทำาCMU-NAMIเมออาย3เดอนและ รอเยบเพดานในภายหลง 27 รปท7-3ตวอยางทารกปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณดานซายทไดรบการเยบ ซอมเสรมจมกรมฝปากและเพดานพรอมกนหลงการทำาCMU-NAMI เมออาย1ป 28 รปท7-4 ตวอยางทารกทมปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณดานขวาทไดรบการ เยบซอมเสรมจมกรมฝปากและเพดานพรอมกนหลงการทำาCMU-NAMI เมออาย1ป 29 รปท7-5 ตวอยางทารกทมปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณสองดานเพดานปฐมภม ยนมากและเบยงไปดานขวาไดรบการเยบซอมเสรมจมกรมฝปากและเพดาน พรอมกนหลงการทำาCMU-NAMIIเมออาย1ป 30รปท7-6 ตวอยางทารกทมปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณสองดานเพดานปฐมภม ยนและบดเบยวมากไดรบการเยบซอมเสรมจมกรมฝปากและเพดาน พรอมกนเมออาย1ปหลงการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนดวย การปรบรปทรงจมกและจดแนวโคงกระดกสนเหงอก 31


หนา

รปท7-7 ความรนแรงของภาวะปากแหวงเพดานโหวระดบตางๆ 32

รปท7-8 ตวอยางทารกทมไมโครฟอรมทรมฝปากบนดานซายและมปากแหวงเพดานโหว

แบบสมบรณดานขวา 33

รปท7-9การเยบซอมเสรมรมฝปากดวยเทคนคตางๆ 35

รปท7-10การเยบซอมเสรมกลามเนอรมฝปากในภาวะปากแหวงดานเดยวดวยวธ

ของMuller 36

รปท7-11 อปกรณจดสนเหงอกแบบLatham 38

รปท7-12 ตวอยางขวดนมชนดนมและดดแปลงใหสวนปลายเปนชอนเลกทำาใหสะดวก

ในการใหอาหารเหลวทารก 38

รปท7-13ตวอยางอปกรณขนรปจมก 39

รปท7-14การเพมความหนาดานบนอปกรณชวยพยงจมกดวยชนซลโคนออนทละนอย 40

รปท7-15การเยบเพดานแขงดวยเทคนคlateralreleasingincisionของvonLangenbeck 41

รปท7-16การเยบเพดานแขงดวยtwo-layerclosureและเยบเพดานออนดวยเทคนค

three-layerclosureของvonLangenbeckแบบตางๆ 42

รปท7-17การเยบเพดานออนดวยเทคนคtriple-layeredclosure 43

รปท7-18การเยบเพดานดวยเทคนคการยดแผนเนอเยอV-YpushbackของVeau-

Wardill-Kilner 44

รปท7-19การเยบเพดานแขงในภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณสองดานดวย

เทคนคvomerflap 44

รปท7-20 การปลกถายเนอเยอดานบนของลนมาทเพดาน 45

รปท8-1 ตวอยางผปวยทไดรบการขยายและกระตนการเจรญของขากรรไกรบนรวมกบ

การจดเรยงฟนหนาบนกอนการปลกกระดกเบาฟนกรณทความสมพนธ

ของขากรรไกรผดปรกตรนแรงเลกนอยถงปานกลาง 57

รปท8-2 ตวอยางผปวยทไดรบการขยายขากรรไกรบนกอนการปลกกระดกเบาฟน

กรณทความสมพนธของขากรรไกรผดปรกตคอนขางรนแรงถงรนแรงมาก 58

รปท8-3 ตวอยางเครองมอขยายขากรรไกรบนชนดถอดได 59

รปท8-4 เครองมอขยายขากรรไกรบนชนดตดแนนดวยสปรงแบบตางๆ 60


หนา

รปท8-5 เครองมอขยายขากรรไกรบนดวยสกรแบบตางๆ 61

รปท8-6 เครองมอขยายขากรรไกรชนดตดแนนแบบสกรและแผนอะครลกคลมฟนหลง 62

รปท8-7 การคงสภาพสวนโคงแนวฟนกอนและหลงการปลกถายกระดก 63

รปท8-8ขนตอนการปลกกระดกเบาฟน 66

รปท8-9 ตวอยางการปลกกระดกเบาฟน 67

รปท8-10 ตวอยางรอยแยกแบบสมบรณดานเดยวกอนและหลงการปลกกระดกเบาฟน

จากภาพรงสดานบดเคยว 70

รปท8-11 ตวอยางรอยแยกแบบสมบรณดานเดยวทมขนาดกวางมากการผาตดปลก

กระดกเบาฟนทำาไดยาก 70

รปท8-12ตวอยางการเปลยนแปลงของกระดกเบาฟนทปลกจากตวอยางภาพรงสปลายราก 72

รปท8-13ตวอยางการขนของฟนหลงการปลกกระดกเบาฟน 73

รปท8-14 ตวอยางกรณทตองทำาการปลกเสรมกระดกเพอใหสามารถใสฟนปลอมบนซหนา

ชวคราวทดแทนฟนทหายไประหวางรอการรกษาทางทนตกรรมจดฟนรวมกบ

การผาตดขากรรไกร 76

รปท9-1 ตวอยางโครงสรางใบหนาและแนวโคงฟนบนในผปวยปากแหวงเพดานโหว

แบบสมบรณดานเดยวอาย7.5ปทไมเคยไดรบการจดแนวสนเหงอกหรอ

ผาตดเยบปดรอยแยก 91

รปท9-2 ผลของแรงดงแผลเยบจากการผาตดซอมเสรมจมกรมฝปากและเพดาน

พรอมกนตอรปหนาและแนวโคงฟนบนในผปวยปากแหวงเพดานโหวดานเดยว

ทไมเคยไดรบการรกษาภายหลงการผาตด2เดอน 92


ตอรปหนาและแนวโคงฟนบนในผปวยปากแหวงเพดานโหวดานเดยวภายหลง

การผาตด1ปกอนทำาการปลกกระดกเบาฟนดานขวา 93

รปท9-4 ลกษณะปรกตของจมกและปาก 96

รปท9-5 ภาพเปรยบเทยบการเจรญและความสมพนธของฐานกะโหลกขากรรไกรบน

ขากรรไกรลางและการเอยงตวของฟนตดบนและลางในภาวะปากแหวง

เพดานโหวและภาวะปรกต 97


หนา

รปท10-1 ตวอยางลกษณะใบหนาฐานจมกฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนถาวร

ในผปวยทไมเคยไดรบการผาตดเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย 111

รปท10-2 ตวอยางตำาแหนงฟนตดบนทขนทางดานใกลรมฝปากตามการเบยงออกของ

ปลายสนเหงอกชนใหญในภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานขวา

กอนไดรบการรกษา 113

รปท10-3 ตวอยางความผดปรกตรนแรงของโครงสรางใบหนาและการสบฟนเนองจาก

ความผดปรกตของฟนและแรงดงรงของแผลเยบรวมกบแรงจากกลามเนอ

รอบชองปากในผปวยทเคยไดรบการทำาศลยกรรมแกไขภาวะปากแหวง

เพดานโหวแบบสมบรณสองดาน 115

รปท10-4 ตวอยางผลการสบกอนตำาแหนงกำาหนดทำาใหขากรรไกรลางไถลยนไปดานหนา

เพอใหกดสบไดเตมทและเกดฟนหนาสบไขวและการสบเหลอมแนวดง

มากกวาปรกต 119

รปท10-5 ตวอยางลกษณะใบหนาฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนนำานมในผปวย

ทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซายหลงการทำาNAM 120

รปท10-6 ตวอยางลกษณะใบหนาฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนนำานมในผปวยท

ไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณสองดานหลงการทำาNAM 121


ทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย 122


ทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานขวาและรอยแยกรมฝปากดานซาย 124

รปท10-9 ตวอยางลกษณะใบหนาฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนผสมระยะปลาย

ในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย 126

รปท10-10 ตวอยางลกษณะใบหนาฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนผสมในผปวยทไดรบ

การเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานขวาและรอยแยกรมฝปากถงสนเหงอก

ดานซาย 127

รปท10-11ตวอยางลกษณะใบหนาฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนถาวรในผปวย



หนา

รปท10-12 ตวอยางใบหนาฟนและการสบฟนไขวทสมพนธกบการสบกอนตำาแหนงกำาหนด

ของฟนหนาในชดฟนผสมในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานขวา 130

รปท10-13 ตวอยางผลของการสบกอนตำาแหนงกำาหนดและการหายของฟนหลงทำาให

ความผดปรกตของโครงสรางใบหนาและการสบฟนแบบทสามรนแรงมากขน

ในชดฟนถาวรในผปวยทไดรบการผาตดเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย 131

รปท10-14 ตวอยางใบหนาและการสบฟนผดปรกตชดฟนนำานมในผปวยทไดรบการผาตด

เยบปดรอยแยกแบบสมบรณสองดาน 134

รปท10-15 ตวอยางใบหนาและการสบฟนผดปรกตชดฟนผสมในผปวยทไดรบการเยบ

ปดรอยแยกแบบสมบรณสองดาน 135

รปท10-16ตวอยางใบหนาและการสบฟนผดปรกตชดฟนผสมในผปวยทไดรบการเยบ

ปดรอยแยกแบบสมบรณสองดานทรนแรงมากขน 138

รปท10-17ตวอยางใบหนาและการสบฟนผดปรกตชนดรนแรงในชดฟนถาวรในผปวย

ทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณสองดาน 140

รปท11-1 การตรวจแบบเขาชนเขา 151

รปท11-2การทำาความสะอาดชองปากเดกเลกดวยผากอซหรอผาสะอาดชบนำาตมสก 152

รปท11-3 ผปกครองฝกแปรงฟนเดกหลงจากททนตแพทยไดแนะนำาและสาธตวธการ 153

รปท11-4 วธการแปรงฟนแบบถไปมาในแนวนอน 154

รปท11-5ปรมาณยาสฟนผสมฟลออไรดทแนะนำาใหใชในเดกวยตำากวา2ปและ

วย2-5ป 154

รปท11-6 การใหฟลออไรดเสรมเฉพาะท 155

รปท11-7 วธการแปรงฟนดวยวธขยบปดขนลง 159

รปท12-1 ตวอยางการเกบบนทกภาพใบหนาการทำางานของกลามเนอรมฝปากลกษณะ

เพดานและฟนของผปวย 169

รปท12-2 เครองมอควอดฮลกซและทศทางแรงดงยางจากในชองปากไปยงเฟซมาสก 174

รปท12-3ตวอยางผปวยทไดรบการกระตนการเจรญของขากรรไกรบนดวยเฟซมาสก 175

รปท12-4 ตวอยางการแกไขฟนหนาสบไขวโดยการกระตนการเจรญของขากรรไกรบน

ดวยเฟซมาสกรวมกบเครองมอจดฟนชนดตดแนนในระยะฟนแท 180


หนา

รปท12-5ตวอยางผปวยทมการเจรญของขากรรไกรในแนวดงมากกวาปรกต 183

รปท12-6 ลกษณะสกรและการเปรยบเทยบผลการขยายขากรรไกรบนดวยสกรไฮแรกซ

และสกรแบบบานพบ2บาน 190

รปท12-7 เครองมอขยายขากรรไกรดวยสกรแบบบานพบและสปรงผลกขากรรไกรบน 192

รปท12-8 ตวอยางการแกไขฟนสบไขวโดยการกระตนการเจรญของขากรรไกรบนดวย

วธขยายขากรรไกรบนและใชสปรงภายในชองปาก 194

รปท12-9 ตวอยางการรกษาดวยเครองมอแอกทเวเตอรแบบทสามกอนการจดฟนดวย

เครองมอชนดตดแนน 202

รปท12-10 ตวอยางผปวยทมขนาดชองปากเลกกวาปรกตหลงการผาตดรกษาเนองจาก

ความรนแรงของความผดปรกตเรมตนทำาใหมแรงตงของรมฝปากบนมาก 205

รปท12-11 ตวอยางผปวยทไดรบการผาตดเพอตกแตงรปรางและลดความหนาของ

รมฝปากบนระหวางการรกษาทางทนตกรรมจดฟน 205

รปท12-12ตวอยางผปวยทไดรบการจดฟนและบรณะฟนดวยวสดอดสเหมอนฟน 209

รปท12-13ตวอยางผปวยทไดรบการจดฟนและใสครอบฟนบางซ 213

รปท12-14ตวอยางผปวยจดฟนทมฟนหายหลายซ 218

รปท12-15ตวอยางผปวยทไดรบการบรณะฟนหนาทหายและฟนหนาทมขนาดเลกกวา

ปรกตดวยฟนปลอมชนดตดแนนหลงการจดฟน 223

รปท12-16 ตวอยางผปวยทไดรบการรกษาทางทนตกรรมจดฟนและใสฟนปลอมตดแนน

บนรากฟนเทยมทยดตรงตำาแหนงทไดรบการปลกกระดกเบาฟน 227

รปท12-17 แผนปดเพดานเพอชวยในการออกเสยง 235

ความรเบองตนเกยวกบปากแหวงเพดานโหวI n t roduc t ion to C le f t L ip and C le f t Pa la te

1บทท

คพวทยาการเกดปากแหวงเพดานโหว

สาเหตการเกดภาวะปากแหวงและเพดานโหว

การจำาแนกชนดของภาวะปากแหวงเพดานโหว

การปองกนการเกดภาวะปากแหวงและเพดานโหว

โอกาสการเกดซำา

สรป

I n t r o d u c t i o n t o C l e f t L i p a n d C l e f t P a l a t eเนอหา


ความบกพรองแตกำาเนดของมนษยมหลายลกษณะและเกดขนไดกบสวนตางๆของรางกายตงแต

ใบหนาแขนขาอวยวะภายในจนถงระบบประสาทและสมองความผดปรกตแตกำาเนดเหลานอาจสงเกต

เหนไดตงแตแรกคลอดหรอตรวจพบภายหลงในปจจบนการเจรญผดปรกตของตวออนในครรภมารดา

เชนการเกดรอยแยก(cleft)บรเวณใบหนาเปนลกษณะหนงทตรวจหาไดตงแตในครรภโดยอาศย

เทคโนโลยททนสมยเชนการใชววฒนาการทางชวโมเลกล(molecularbiology)1การใชคลนเสยง

ความถสง(ultrasonography)2,3เปนตนความผดปรกตทพบบอยคอภาวะปากแหวง(cleftlip/CL)

และ/หรอเพดานโหว(cleftpalate/CP)การใชคลนเสยงความถสงแบบสองมตสามารถหารอยแยก

บรเวณรมฝปากและสนเหงอกไดแตไมสามารถตรวจหารอยแยกบรเวณเพดานปาก(รปท1-1)จงมการ

พฒนาคลนเสยงความถสงแบบสามมตชนดตางๆเพอใหไดภาพทชดเจนขนเชน3-dimentionalreverse

faceview(3DRFview)1ทสามารถตรวจบรเวณเพดานแขงแตกยงไมสามารถมองเหนสวนเพดานออน

ตอมา3-dimensionalultrasonography(3DUS)2 จงถกสรางขนเพอใชตรวจหารอยแยกบรเวณดงกลาว

อยางไรกตามการใชคลนเสยงความถสงกมขอจำากดอนเนองจากตำาแหนงทารกในครรภขณะถายภาพ

และสงแปลกปน(artifact)จากเงาซอนทบของอวยวะขางเคยงซงอาจจะทำาใหเกดภาพรอยแยกเทยม

(pseudocleft)หรอทำาใหการตรวจผดพลาดได

ปากแหวงเพดานโหวมรายงานอบตการณการเกดแตกตางกนไปโดยสวนใหญเปนการศกษาในกรณ

ทไมมกลมอาการรวมดวย(nonsyndromiccleft)ดงแสดงในตารางท1.1ซงเปนการศกษาเปรยบเทยบ

อบตการณการเกดภาวะปากแหวงและ/หรอเพดานโหวในประชากรแถบเอเชยกบประชากรทอนๆ4จาก

ตารางจะเหนไดวาอบตการณทพบในทารกแรกเกดมความแตกตางกนไปในแตละประเทศและเชอชาต

หรอแมกระทงภายในเชอชาตเดยวกน

บทท 1 ความรเบองตนเกยวกบปากแหวงเพดานโหวIntroduction to Cleft Lip and Cleft Palate

25การดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว

ก.-ข. ใบหนาทารกในครรภโดยการตรวจดวยคลนเสยงความถสง อนประกอบดวย ตา จมก รมฝปากบนและ รอยแยกรมฝปากบน (ศรช)

รปท 1-1 ก-ฉ ตวอยางผลการตรวจพบรอยแยกบรเวณใบหนาดวยคลนเสยงความถสง(ดวยความอนเคราะหจาก ศ.นพ.ธระ ทองสง คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม)

ก

ค

ข

ง

ค. ภาพรอยแยกตรงกลางรมฝปากบน(midline cleft) (ศรช)

ง. ภาพรอยแยกรมฝปากบนดานซา(paramedian cleft)

26 การดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว

จ. ภาพทารกในครรภจากการตรวจดวยคลนเสยงความถสง (ดานซาย) เปรยบเทยบกบลกษณะรอยแยกในทารกแรกเกด (ดานขวา) : กรณตวอยาง 1

ฉ. ภาพทารกในครรภจากการตรวจดวยคลนเสยงความถสง (ดานซาย) เปรยบเทยบกบลกษณะรอยแยกในทารกแรกเกด (ดานขวา) : กรณตวอยาง 2

รปท 1-1 ก-ฉ ตวอยางผลการตรวจพบรอยแยกบรเวณใบหนาดวยคลนเสยงความถสง (ตอ)(ดวยความอนเคราะหจาก ศ.นพ.ธระ ทองสง คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม)


ตารางท 1.1 การเปรยบเทยบอบตการณการเกดภาวะปากแหวงเพดานโหวของประชากรแถบเอเชยและประชากรทอนๆ

* Vanderas. Cleft Pal J 1987;24:216-25.** Categories of total births: L = Live births; S = Still births: A = Aborted fetuses.(จาก Keith Godfrey และบวรศลป เชาวนชน การสบคนอบตการณของการเกดภาวะปากแหวง เพดานโหว และความพการแตก�าเนดชนดอนทเกยวของ ศรนครนทนเวชสาร 2544; 16: 24-36)


โดยภาพรวมแลวความผดปรกตนพบใน

คนเอเชยหรอคนผวเหลองมากกวาคนคอเคเชยน

หรอคนผวขาว และมากกวานโกรหรอคนผวดำา

ตามลำาดบอยางไรกตามTolarovaและCervenka5

รายงานวาความแตกตางดงกลาวเกดกบภาวะปากแหวง

อยางเดยวหรอปากแหวงและเพดานโหวแตไมพบ

ความแตกตางของอตราการเกดระหวางตางเชอชาต

ตอการเกดเพดานโหวอยางเดยวสำาหรบประเทศไทย

จากการศกษาทโรงพยาบาลศรราชกรงเทพฯ

โดยอภรกษชวงสวนชและคณะ6พบอบตการณ

ของการคลอดทารกทมภาวะปากแหวงและ/หรอ

เพดานโหวในประชากรไทยระหวางพ.ศ.2532-

2534เทากบ1ตอการคลอดมชพ546-698ราย

(หรอ1.6ตอ1,000ราย)โดยรอยละ59อยใน

ภาคตะวนออกเฉยงเหนอและสวนใหญมฐานะยากจน

การศกษาตอมาของถวลยวงครนตสรและคณะ7

ไดรายงานอบตการณดงกลาวทโรงพยาบาลศรนครนทร

ขอนแกนระหวางพ.ศ.2533-2542เทากบ1.14

ตอการคลอดมชพ1,000รายโดยแบงเปนอบต-

การณการคลอดทารกทมปากแหวงรวมกบเพดานโหว

(CLP)ตอปากแหวง(CL)อยางเดยวตอเพดานโหว

อยางเดยว(CP)เทากบ0.5,0.4,และ0.2ตอ

การคลอดมชพ1,000รายตามลำาดบและประมาณ

รอยละ18พบมความผดปรกตอนๆรวมดวยซง

ใกลเคยงกบรายงานของปองใจวรารตนและคณะ8

ทศกษาการกระจายของภาวะปากแหวงเพดานโหว

ในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมาระหวางป

พ.ศ.2548-2552โดยศกษาจากทารกปากแหวง

และ/หรอเพดานโหวอาย0-1ปทถกสงมารบการ

รกษาทกลมงานทนตกรรมในโรงพยาบาลดงกลาว

พบอบตการณการเกดเปน1.4:1,000และพบใน

หญงมากกวาชาย ดานซายมากกวาขวา โดยพบ

ภาวะปากแหวงและเพดานโหวมากทสดและมแนวโนม

เพมมากขนตงแตปพ.ศ.2458-2552ซงตรงกนขาม

กบภาวะเพดานโหวอยางเดยวทมแนวโนมลดลงสำาหรบภาคใตจากรายงานการวจยทโรงพยาบาลสงขลานครนทรระหวางปพ.ศ.2533-2542โดยวภาพรรณฤทธถกล9พบการเกดทารกทมปากแหวงและ/หรอเพดานโหว1.56:1,000โดยพบในเพศชายมากกวาเพศหญงและพบลกษณะปากแหวงและเพดานโหวมากทสดสวนในภาคเหนอจากการศกษาของสามารถสธาชย10,11โดยเกบขอมลในชวงพ.ศ.2538-2540ทโรงพยาบาลลำาปางและโรงพยาบาลในจงหวดเชยงใหมไดแกโรงพยาบาลนครพงคโรงพยาบาลสนปาตองและโรงพยาบาลแมและเดกพบอบตการณเปน1.6:1,000และจากขอมลทโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมในชวงพ.ศ.2530-2540พบวาเดกแรกเกดมอบตการณการเกดเพดานโหวอยางเดยวประมาณรอยละ37ปากแหวงอยางเดยว รอยละ36ปากแหวงและเพดานโหว รอยละ26และความผดปรกตลกษณะอน เชนขนาดชองปากใหญกวาปรกต(macrosomia)ประมาณรอยละ1โดยรวมแลวพบภาวะเหลานในผชายมากกวาผหญงคอประมาณรอยละ57และทกลกษณะผดปรกตพบในชายมากกวายกเวนเพดานโหวอยางเดยวทพบในทงสองเพศใกลเคยงกน

เมอเปรยบเทยบกบการศกษาในเชอชาตตะวนตกพบวามความคลายคลงและแตกตางกนในบางประเดนเชนจากรายงานการศกษาในกลมคนผวขาวของTolarova5พบวาอตราการเกดปากแหวงอยางเดยวในเพศชายตอเพศหญงเปน1.5-1.59:1ปากแหวงและเพดานโหวเปน1.98-2.07:1และเพดานโหวอยางเดยว0.72-0.74:1ขณะทHagbergและMillerad12 ระบวาไมพบความแตกตางของอตราการเกดความผดปรกตทงสามแบบและโดยรวมพบภาวะผดปรกตนในเพศชายมากกวาเพศหญงขณะทGreggและคณะ13 ได


เกบขอมลประชากรไอรแลนดเหนอระหวางปพ.ศ.2524-2543และรายงานวาพบเพดานโหวมากทสดจากอบตการณการเกดปากแหวงและ/หรอเพดานโหว1ตอ682คน(หรอประมาณ1.4:1,000)ตางกบOmariและคณะ14ซงสำารวจขอมลประชากรของจอรแดนระหวางปพ.ศ.2534-2544พบปากแหวงและเพดานโหวมากทสด(CLP)คอรอยละ48รองลงมารอยละ30คอปากแหวงอยางเดยว(CL)และพบเพดานโหวอยางเดยว(CP)นอยทสดคอรอยละ22โดยรวมพบความผดปรกตในเพศชายมากกวาเพศหญง(เพศชายรอยละ55เพศหญงรอยละ45)และพบปากแหวงทดานซายมากกวาดานขวาซงคลายคลงกบการศกษาอนๆกอนหนาอยางไรกตามจากรายงานปพ.ศ.2553การศกษารวมของโครงการภายใตการดแลขององคการอนามยโลก(WHO)ในกลมประชากรยโรปสหรฐอเมรกาและประเทศอนทเขารวมโดยMastroiacovoและคณะ15พบอบตการณดงนปากแหวงรวมหรอไมรวมกบเพดานโหว(CL±P)เปน0.99โดยปากแหวงอยางเดยว(CL)เปน0.33และปากแหวงรวมกบเพดานโหว(CLP)เปน0.66ตอ1,000คนตอปและสวนใหญรอยละ76.8ไมพบความผดปรกตอนรวมดวยรอยละ15.9พบรวมกบความผดปรกตของอวยวะอนและรอยละ7.3พบรวมกบกลมอาการ(syndrome)

เมอเปรยบเทยบกบการศกษาในกลมคนเอเชยเชนจน โดยCooperและคณะ16พบอบตการณเกดภาวะปากแหวงทรวมและไมรวมกบเพดานโหวทไมมกลมอาการจำานวน643คนจากทารกแรกเกดจำานวน541,504คนในระหวางปพ.ศ.2523-2532คดเปนอตรา1.2ตอการเกด1,000คนซงไมตางจากรายงานในคนไทยมากนกแตพบการเกดปากแหวงและเพดานโหว(รอยละ65)เปนสองเทาของปากแหวงอยางเดยว(รอยละ35) พบรอยแยกสองดานในเพศหญงมากกวาเพศชาย(รอยละ36.4

และ26.6ตามลำาดบ)และพบความสมพนธอยางมนยสำาคญของอายมารดาขณะตงครรภตอการเกดภาวะปากแหวงทรวมและไมรวมกบเพดานโหวในทารกเพศชายซงตรงขามกบทารกเพศหญงทไมพบความสมพนธดงกลาวแตสมพนธของอายครรภทนอยกวาปรกตหรอนำาหนกแรกเกดทนอยกวาปรกต

Cooperและคณะ16ยงไดรายงานถงผลของฤดกาลตออตราการเกดโดยพบวามการขนลงในแตละชวงของปทแตกตางอยางมนยสำาคญทงนอตราการเกดอยระหวาง1.6ถง0.9โดยพบตวเลขเทาหรอสงกวาคาเฉลยในชวงเดอนมกราคมถงกรกฎาคมและตวเลขตำากวาคาเฉลยในชวงสงหาคมถงธนวาคมแสดงใหเหนถงอทธพลของปจจยสงแวดลอมตอการเกดความผดปรกตนอกเหนอจากผลของพนธกรรมโดยปจจยสงแวดลอมดงกลาวเชนอาหารอาชพการสบบหรอาจมอทธพลตอหรอมผลรวมกบพนธกรรมเชนเดยวกบKrostและSchubert17

จากขอมลผปวยทมารบการรกษาท Martin-LutherUniversityHalle-Wittenberg ในระหวางปพ.ศ.2489-2538พบวามอบตการณนอยทสดในฤดหนาว โดยระบถงปจจยทสอวามผลตอสาเหตการเกดรอยแยกอนไดแกภาวะทพโภชนาการของมารดา การไดรบแสงอลตราไวโอเลตทเขมขนผลจาการใชปยและยาฆาแมลงในการเกษตรรวมทงผลจากโรคตดเชอทเกดตามฤด

นอกจากการศกษาอบตการณการเกดขางตนแลวยงมรายงานอนๆอกมายมากทมรายละเอยดแตกตางกนออกไปและสวนใหญเปนการศกษาในภาวะทไมมกลมอาการรวมดวยความแตกตางนนาจะเปนผลเกยวเนองกบปจจยการศกษา เชนกลมประชากรทศกษาภมศาสตรของพนทศกษารวมถงวธการเกบรวบรวมและวเคราะหขอมลและชวงเวลาทศกษาเปนตนอยางไรกตามโดยภาพรวมพบวามรายงานการเกดภาวะปากแหวงและเพดานโหว


คพวทยาการเกดภาวะปากแหวงเพดานโหว

ความผดปรกตแตกำาเนดบรเวณศรษะและใบหนา

มพนฐานจากความบกพรองของการเจรญของทอ

ระบบประสาท(neuraltubedefectsหรอNTDs)

ของตวออนในครรภเนอเยอกะโหลกศรษะและใบหนา

สวนใหญถกสรางมาจากมเซนไคม(mesenchyme)

ทเจรญมาจากเอกโตมเซนโคม(ectomesenchyme)

ของสนระบบประสาท(neuralcrest)เซลลสนระบบ

ประสาท(neuralcrestcell) เกดขนพรอมกบ

กระบวนการนวรเลชน(neurulation) ซงเปนการ

สรางแผนระบบประสาท(neuralplate) และทอ

ระบบประสาท(neuraltube)ทเปนตนกำาเนดของ

ระบบประสาทกลางในระหวางอาย3สปดาหของ

ตวออน หากกระบวนการนถกรบกวนจะทำาใหเกด

ความผดปรกตตางๆจนถงเกดความบกพรองรนแรง

ของสมองและไขสนหลงได

สำาหรบภาวะปากแหวงและเพดานโหวซงเกดจากการทเพดานปฐมภม(primarypalate)และเพดานทตยภม(secondarypalate) ไมสามารถเจรญไดตามปรกตโดยรอยแยกบรเวณรมฝปากกระดกเบาฟนดานหนาและเพดานปากสวนหนาไปถงบรเวณรเปดอนไซซฟ(incisiveforamen)เกดขนขณะทมการสรางสวนเพดานปฐมภมสวนรอยแยกเพดานหลงตอรเปดอนไซซฟเกดขณะทมการสรางสวนเพดานทตยภมมรายละเอยดดงน

เมอทารกในครรภมอายประมาณเกอบ4สปดาหเซลลของสนระบบประสาทจากทอระบบประสาทสวนหนามการเคลอนตว(migrate)เพอสรางสวนทจะเจรญเปนใบหนา มการสรางสวนยน(process)ตางๆการเตบโตของมโซเดอรม(mesoderm)ภายในสวนยนเหลานทำาใหเกดรอง(groove)ซงอาจทำาใหเขาใจผดวาเปนการแหวงหรอการแยกตวในชวงสปดาหท5ถงสปดาหท7การเจรญเตบโตของมโซเดอรมยงมอยอยางตอเนองและเกดการเชอมตวของสวนยนตางๆเชนบรเวณตรงกลางสวนยนฟรอนโตเนซอล (frontonasal process)จะรวมกบสวนยนแมกซลลา (maxillaryprocess)สรางเปนเพดานปฐมภมซงจะพฒนาตอไปเปนสวนตางๆของใบหนา(รปท1-2)แตถามความผดปรกตเกดขนเชนการเชอมระหวางสวนยนอนใดอนหนงออนแอหรอถกขดขวางจะทำาใหเกดรอยแยกบรเวณจมกรมฝปากและสนเหงอกดานหนาโดยอาจเกดเปนบางสวนหรอทงหมดในทำานองเดยวกนการสรางชองจมกโดยเอกโตเดอรม(ectoderm)ของรองเนโซลาไครมอล(nasolacrimalgroove)ทอยระหวางสวนยนเนซอลดานขาง(lateralnasalprocess)และสวนยนแมกซลลา(maxillaryprocess)จะมวนตวเขาดานในเกดเปนชองกลวงเรยกวาทอเนโซลาไครมอล(nasolacrimaltube)ซงเชอมตอกบอวยวะตาทกำาลงเจรญเตบโตความบกพรองในขนตอนนจะทำาใหเกดรอยแยกบนใบหนา(facialcleft)ได18

มากทสด และมกเกดกบเพศชายมากกวาเพศหญงโดยกรณปากแหวงดานเดยวมกพบทดานซายสวนเพดานโหวอยางเดยวซงรายงานสวนใหญพบอบต-การณการเกดนอยทสดมกพบไดบอยกวาในเพศหญงซงอาจรวมถงพบมรอยแยกสองดานบอยกวาดวยเชนกน

นอกจากนจากรายงานของปองใจวรารตนและคณะ ทแสดงถงแนวโนมทเพมขนของการเกดภาวะปากแหวงและเพดานโหวขณะทภาวะเพดานโหวอยางเดยวมแนวโนมลดลง8อาจสะทอนถงแนวทางการศกษาในอนาคตเกยวกบปจจยบางอยางทมผลตอการเกดภาวะผดปรกตดงกลาวรวมทงแนวทางการปองกนหรอลดอบตการณการเกดโดยเฉพาะในประชากรไทย


ในชวงเวลาเดยวกนประมาณสปดาหท6สวนยนเพดาน(patatalshelf) จะถกสรางขนในแนวดงอยระดบดานขางของลนทงสองดานจากนนประมาณกลางสปดาหสวนยนนจะมการเปลยนตำาแหนงไปอยในแนวระนาบเหนอตอดานหลงของลนและเจรญเขาหากนเพอจะเชอมกบสวนยนดานตรงขามและเคลอนเขาหากระดกออนสนกลางจมก (nasalseptum)บรเวณตรงกลางซงกำาลงเจรญในทศทางลงดานลางประมาณปลายสปดาหท8ถงตนสปดาหท9สวนยนทงสามสวนนจะเชอมตอเขาดวยกนโดยมการแยกออกของเยอบเอกโตเดอรมทขอบของสวนยนแตละอนเพอใหมโซเดอรมทอยชนถดเขาไปเจรญเชอมกนไดเกดเปนเพดานทตยภมกระบวนการนมกดำาเนนตอไปจนถงสปดาหท12(รปท1-3)19,20

ระยะนถอเปนระยะวกฤต(criticalperiod) ของการเจรญการรบกวนการเชอมกนของมโซเดอรมทำาใหเกดรอยแยกของเพดานทตยภมโดยเกดไดจากหลายสาเหตอาทความบกพรองของการเจรญของสวนยนเพดานสวนยนเพดานไมสามารถปรบตำาแหนงมาอยในแนวนอนได สวนยนไมสามารถเคลอนมาชดกนไดหรอการแยกออกหลงการเชอมตดกนของสวนยนนอกจากนความผดปรกตในการสรางเพดานปฐมภมกอาจมผลใหเกดการสลายตวและเกดรอยแยกของเพดานทตยภมไดเชนเดยวกนภาวะบกพรองของการเจรญเหลานอาจตามมาดวยการผดรปราง(deformation)ของอวยวะทเกยวของอยางรนแรงเชนเกดรอยแยกแบบสมบรณของเพดานปฐมภมและเพดานทตยภมจนมผลตอความผดปรกตในการสรางฟนของทารกในครรภ19

ปรากฏการณขางตนอาจเกดจากการทเซลล

ไมสามารถเจรญเตบโตอยางตอเนองตามปรกตหรอ

เกดการตายของเซลลหรอเกดจากความผดปรกต

ของระดบเอนไซมบางชนดเชนเมทาโลโปรตเนส

(metalloproteinase)ซงถกกำาหนดโดยพนธกรรม

หรอโดยปจจยจากเทอราโตรเจน(teratogen)รวมถงสภาวะแวดลอม(environment)ทมาจากมารดาในขณะตงครรภทงนอาจเกดจากปจจยใดปจจยหนงหรอหลายปจจยรวมกน3,21เปนผลใหเกดความผดปรกตของจมกรมฝปากขากรรไกรบนและฟนรนแรงแตกตางกนไปดงรปท1-4ถง1-9ซงแสดงตวอยางลกษณะตางๆของรปรางจมกรมฝปากสนเหงอกและเพดานทพบไดจากความบกพรองของการเจรญของใบหนาและขากรรไกร


รปท 1-2 ก-ฉ การเจรญของตวออนบรเวณศรษะและใบหนา (ดดแปลงจาก Williams PL, Wendell-Smith CP, Treadgold S.Basic Human Embryology. London : Morrison and Gibb Ltd.;1976. p. 54-55.)

ก ข ค

ง จ ฉ


รปท 1-3 การเจรญของตวออนในการสรางเพดานทตยภม(ดดแปลงจาก Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR. Contemporary Oral and MaxillofacialSurgery, 5thed. St Louis : Mosby; 2008. p.587)

ก

ข

ค


ก. ฐานจมกดานทมรอยแยกแบนต�าลงกวาดานปรกต

ก. กรณเกดรอยแยกแบบสมบรณ : จมกดานทมรอยแยกแบนลงอยางชดเจน ขณะทปลายสนเหงอกชนใหญและรมฝปากบดออกดานนอก

ข. กรณเกดรอยแยกแบบสมบรณ : ลกษณะรอยแยกสวนจมก รมฝปาก สนเหงอกและเพดาน

ข. ปลายหนาของสนเหงอกชนใหญมการบดออก

รปท 1-4 ก-ข ตวอยางกรณเกดรอยแยกรมฝปากดานเดยว สนเหงอกบางสวนและเพดาน

รปท 1-5 ก-ข ตวอยางกรณเกดรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว ตงแตฐานจมก รมฝปาก สนเหงอกและเพดาน


ก. ใบหนาดานตรง : ฐานจมก รมฝปาก และสนเหงอกดานหนาดานขวาและซายไมเชอมตดกน ฐานจมกสองดานคอนขางสมดลขณะทสวนเพดานปฐมภมเบยงไปดานขางเลกนอย

ข. ใบหนาดานขาง : สวนเพดานปฐมภม และรมฝปากบนสวนกลางยนไปดานหนาแยกจากสวนอน

รปท 1-6 ก-ข ตวอยางกรณเกดรอยแยกสองดานตงแตจมกรมฝปากและสนเหงอก แตเพดานยงเชอมตดกน


รปท 1-7 ก-ง ตวอยางกรณเกดรอยแยกแบบสมบรณสองดาน แตฐานจมกดานซายยงเชอมตดกน ท�าใหดานขวาซงมรอยแยกตลอดปรากฏความผดปรกตมากกวาดานตรงขาม

รปท 1-8 ก-ค ตวอยางกรณเพดานโหวอยางเดยว ในทารกทไมมกลมอาการ

ก. ใบหนาดานตรง : จมกดานทมรอยแยกบานออก และแบนลงกวาดานตรงขาม

ข. ใบหนาดานขวา

ก. ใบหนาดานตรง

ค. สนเหงอกชนหนาเบยงไปดานทฐานจมกยงไมแยกขาดจากกน

ข. ใบหนาดานขาง

ง. ใบหนาดานซาย

ค. โครงสรางใบหนาปกตมเพยงเพดานโหว


รปท 1-9 ก-ง ตวอยางกรณเพดานโหวอยางเดยว ในทารกทมกลมอาการ Pierre Robin

ก. ใบหนาดานตรง : รปรางจมก รมฝปาก และขากรรไกรบนปรกต ภายในชองปากพบเพดานโหวใบหดานซายผดปรกต

ค. มกพบแนวโคงสนเหงอกปรกตหรอเปนรปตวย

ข. ใบหนาดานขาง : คางเลกกวาปรกต ทารกจ�าเปนตองไดรบการเจาะคอเพอชวยการหายใจ

ง. ฟนขนไดในต�าแหนงปกต กอนการเยบปดเพดานโหว



ความผดปรกตดงกลาวขางตนเปนผลจากกลไกทม

ความซบซอนสงระหวางปจจยทางพนธกรรมปจจย

ทางสภาวะแวดลอมของมารดาและปจจยทางสภาวะ

แวดลอมจากภายนอกอนๆเชนภาวะโภชนาการ

หรอเทอราโตเจนก(teratogenic)ซงสมพนธกบ

จงหวะเวลาของการตงครรภทงนชวงวกฤตของ

พฒนาการของทารกในครรภแบงออกเปน2ระยะ

ไดแก

- ชวงวกฤตระยะแรกของพฒนาการคอระยะ

5-12สปดาหแรกของตวออนหรอไตรเมสเตอร

แรกของการตงครรภเปนระยะทเกดภาวะปากแหวง

เพดานโหวและความพการแตกำาเนดของใบหนา

และกะโหลกศรษะได

- ชวงวกฤตระยะหลงของพฒนาการหมายถง

ชวงระยะเวลาทเหลอทงหมดของทารกในครรภ

อาจเกดภาวะการผดรปราง(deformation)การ

แยกตว(disruption)และพฒนาการทผดปรกต

(displasia)ซงมผลตอการเจรญของใบหนาและ

กะโหลกศรษะทำาใหมการผดรปรางเพมเตมภายหลง

จากทเกดขนในชวงระยะแรกของการตงครรภ22

สาเหตการเกดภาวะปากแหวง เพดานโหว

คอนขางซบซอนและสวนใหญยงไมสามารถระบ

สาเหตทชดเจนสำาหรบผปวยแตละรายไดแตเชอวา

มทงพนธกรรมและสงแวดลอมเปนปจจยรวม

(multifactorialinheritance)และนาจะสมพนธ

กบความบกพรองของการเจรญของทอระบบประสาท

(neuraltubedefect)สรปโดยสงเขปไดดงน3,22-31


ปจจยพนธกรรม

โดยอาจเกดจากความผดปรกตของจำานวน

โครโมโซมรางกาย(autosome)หรอความผดปรกต

ของยน(gene)มผลทงตอภาวะทเกดรวมกบกลม

อาการ(syndromiccleft)และทไมพบรวมกบกลม

อาการ(non-syndromiccleft)ปจจบนมมากกวา

30ยนทเชอวามผลตอการเกดรอยแยกบรเวณ

ชองปากและใบหนา(orofacialcleft)โดยในผปวย

ทมกลมอาการพบวาเกดจากความผดปรกตของ

ยนเดยว(singlegenedisorder) เชนT-box

transcriptionfactor-22(TBX22) ทำาใหเกด

X-linkedcleftpalateขณะทpoliovirusreceptor

like-1(PVRL1)ทำาใหเกดcleftlip/palate-

ectodermaldysplasiasyndromeและinterferon

regulatoryfactor-6(IRF6)ทำาใหเกดvander

WoudesyndromeและยงพบผลรวมของยนMsh

(Drosophila)homeoboxhomolog1(MSX1)

และtransforminggrowthfactorbeta-3(TGFB3)

ตอการเกดปากแหวงทรวมหรอไมรวมกบเพดานโหว

สวนภาวะปากแหวงเพดานโหวทไมพบรวมกบกลม

อาการบางกรณกเชอวานาจะเปนผลกระทบจาก

ยนกลายพนธ(mutantgene)โดยเกดจากความ

ผดปรกตของยนกลม(polygenicdisorder)เชน

transforminggrowthfactoralpha(TGFA),TGFB,

MSX1,FGFเปนตนและมปจจยสงแวดลอมเปน

สาเหตรวม


ปจจยสงแวดลอม

มความสำาคญมากโดยเฉพาะในชวง3เดอนแรก

ของอายครรภผลของปจจยสงแวดลอมตอความผด

ปรกตแตกำาเนดจะรนแรงมากเทาใดขนกบ1)ระยะ

พฒนาการของตวออน2)สรรวทยาของมารดา3)

พยาธสภาพของมารดาและ4)สารพษ(teratogen)

ซงในทนจะหมายถงสารตางๆทมารดาไดรบเขาส

รางกาย32ดงนนสภาวะของมารดาในระยะตงครรภ

จงมผลตอพฒนาการของตวออนและอาจเปนสาเหต

ของการเกดปากแหวงเพดานโหวกบทารกดงมรายงาน

อาทเชน

- การตดเชอเชนหดเยอรมน

- การใชยาบางอยางเชนphenytoin,valium,

dilantin,benzodiazepine,corticosteroidเปนตน

- การไดรบวตามนเอมากเกนไป

- การไดรบสารเสพตด รวมถงการสบบหร

{โดยเฉพาะกรณทมารดามGSTT1-null variants29}

และการดมแอลกอฮอล

- ความผดปรกตของการสนดาปสารอาหาร

(metabolism)ในระหวางตงครรภเชนมโรคเบาหวาน

ความเครยดเปนตน

- การตงครรภเมออายมาก

- การมความผดปรกตในมดลกเชนความ

ผดปรกตของแรงดนในมดลกความผดปรกตของ

ปรมาณสารหลงการมเลอดไปเลยงตวออนไมเพยงพอ

รวมไปถงทาของทารกในครรภ

นอกจากน มหลายการศกษารายงานถงความ

เกยวของของยนบางตวเชนTGFA,TGFB3,MSX1,

MTHFR กบพฤตกรรมหรอภาวะของมารดาขณะ

ตงครรภเชนการสบบหรการดมแอลกอฮอลการ

ขาดวตามนเอการขาดกรดโฟลก(gene-envi

ronmentinteraction)ตอการเกดภาวะปากแหวง

และ/หรอเพดานโหว33,34ประเดนเหลานแมจะยงม

ขอโตแยงแตกเปนขอมลทควรพจารณา

โดยรวมพอสรปไดวาการเกดรอยแยกทพบ

รวมกบกลมอาการสมพนธกบปจจยพนธกรรมหรอ

โครโมโซมมากกวาปจจยสงแวดลอมขณะทรอยแยก

ทไมรวมกบกลมอาการนาจะอยภายใตอทธพลของ

ปจจยสงแวดลอมมากกวาพนธกรรมแตอทธพล

จากทงสองปจจยกมกมความเกยวของกนอย


การจ�าแนกชนดของภาวะปากแหวงเพดานโหว

การจำาแนกชนด(classification)ของภาวะ

ปากแหวงเพดานโหวมหลากหลายวธเชน

1. การจำาแนกโดยพจารณาวาเกดรวมกบกลม

อาการหรอไม

กลมอาการ(syndrome)หมายถงการมความ

ผดปรกตของอวยวะหลายอยางในคนเดยวภาวะ

ปากแหวงเพดานโหวทพบรวมกบกลมอาการเรยกวา

syndromiccleftสวนภาวะทไมพบรวมกบกลมอาการ

เรยกวาnon-syndromiccleftซงพบเปนสวนใหญ

มกลมอาการมากกวา250 ชนดทพบวาม

ปากแหวงและ/หรอเพดานโหวรวมดวย35ตวอยาง

เชน36

- vanderWoudesyndromeมปากแหวง

เพดานโหวหรอปากแหวงอยางเดยวหรอเพดานโหว

อยางเดยว รวมกบรอยบมบนรมฝปากลาง(lippit)

ซงมกจะอยสองขางของกงกลางบรเวณขอบปาก

(vermillionportion)

- PierreRobinsyndrome (RobinAnomaly,

RobinSequence)มเพดานโหวกวางเปนรปตวย

(“U”)รวมกบมขากรรไกรลางเลก(retrognathic

mandible)และลนตกไปในบรเวณคอ(glossoptosis)

สนนษฐานวาเกดจากความผดปรกตในมดลกทำาให

ศรษะไมสามารถยดออกจงเกดการขดขวางตอ

ตำาแหนงและการเจรญของขากรรไกรลาง และมผล

ใหลนถกเบยดขวางสวนยนเพดาน(palatalshelves)

ทจะเจรญเขาหากนตรงกลางจงเกดเพดานโหว

ผปวยอาจเสยชวตเนองจากลนตกลงไปปดทางเดน

หายใจแตหากใหการดแลปองกนตงแตระยะแรกเกด

เดกกจะเจรญไดตามปรกต โดยขากรรไกรลางม

การเจรญจนสมพนธกบขากรรไกรบน ทำาใหลนอย

ในตำาแหนงปรกต

- Trisomy18syndrome(Edwardsyndrome)

อาจพบมปากแหวงเพดานโหวรวมกบมกลามเนอเกรง

ศรษะมขนาดเลกและทายทอยโหนกคางเลกใบห

ผดรปและอยตำาปากเลกกระดกหนาอกสนนวมอ

กำาแนนและอยซอนทบกนมความผดปรกตของ

ลายนวมอสนเทายนออกไปมาก(rocker-bottom

feet)และนวหวแมเทาสนและกระดกขนรอยละ

99ของผปวยมหวใจพการแตกำาเนดหยดหายใจบอย

มนำาหนกแรกเกดนอย ดดนมไดไมดจงมกตองใหนม

ทางสายใหอาหารเจรญเตบโตไมดประมาณรอยละ

90มกจะเสยชวตในปแรกถามชวตรอดกจะมปญญา

ออนอยางรนแรงไมสามารถเดนไดพบในเพศหญง

มากกวาเพศชายและพบอบตการณเพมขนในแม

ทมอายมาก

- Trisomy13syndrome(Patausyndrome)

มปากแหวงและ/หรอเพดานโหวรวมกบมความพการ

ของสมองสวนหนาหนาผากลาดศรษะเลกมความ

ผดปรกตของมานตาตาเลกหรออาจไมมลกตาห

ผดรปและอยตำาคางเลกสนมหวใจรวมความผด

ปรกตอนๆของอวยวะภายในโดยเฉพาะทไตมนวเกน

เลบโคงนนกวาปรกตมความผดปรกตของลายนวมอ

อาจพบสนเทายนผดปรกตมปญญาออนรนแรง

โรคนมความรนแรงมากกวา Trisomy18 ทำาใหม

ชวตอยไดไมนาน อาจเปนเพยงชวโมงหรอวนก

เสยชวตรอยละ95เสยชวตภายใน3ป

- EECsyndrome(Ectodactyly-ectodermal

dysplasia-clefting syndrome) มอและเทาม

ลกษณะผดปรกต(ectodactyly)ผมควและ

ขนตาบางทอนำาตาอดตนตาสแสงไมไดอาจม

ปากแหวงเพดานโหวซงสวนใหญเปนชนดสองดาน

หรออาจจะเปนเพดานโหวอยางเดยวกได


รปท 1-10 ก-ข ตวอยางรอยแยกใตเยอเมอก

(แหลงทมา : Tolarova MM. Cleft lip and palate. http://www.emedicine.medscape.com)

ก ข

- ECPsyndrome(Ectodactyly-cleftpalatesyndrome)มความผดปรกตของมอและเทารวมกบ

มเพดานโหว

2. การจำาแนกตามอวยวะทผดปรกต จำาแนกออกไดเปน

2.1ปากแหวง(cleftlip)

2.2สนเหงอกโหว(alveolarcleft)

2.3เพดานโหว(hardpalateand/orsoftpalatecleft)

3. การจำาแนกตามดานทผดปรกต จำาแนกออกไดเปน

3.1ปากแหวงเพดานโหวดานเดยว(unilateralcleft)คอมรอยแยกดานขวาหรอดานซายดานใดดานหนง

3.2ปากแหวงเพดานโหวสองดาน(bilateralcleft)คอมรอยแยกทงขวาและซาย

3.3ปากแหวงเพดานโหวตรงกลาง(mediancleft)คอมรอยแยกบรเวณกงกลางใบหนา

4. การจำาแนกทางคพวทยา จำาแนกออกไดเปน

4.1เพดานปฐมภมโหว(primarycleftpalate)

4.2เพดานทตยภมโหว(secondarycleftpalate)

4.3เพดานปฐมภมและเพดานทตยภมโหว(primaryandsecondarypalatecleft)


มความผดปรกตอกชนดในบรเวณเพดานออน

(softpalate) เกดอยใตเยอเมอก(mucosa)จง

ไมเหนเปนรโหวภายในชองปากเรยกวารอยแยก

ใตเยอเมอก(submucouscleft) จะทราบไดจาก

การทผปวยพดเสยงขนจมกลกษณะในชองปากท

พอจะเหนไดคอเยอออนบางๆอยกลางเพดานออน

หรออาจเหนเปนรอยสมวงและคลำาไดรอง(notch)

ทกลางขอบดานหลงของเพดานแขง(posterior

borderofhardpalate)(รปท1-10)รอยแยก

ชนดนเกดจากกลามเนอลเวเตอร(levatormuscle)

และกลามเนออนๆของเพดานออนมตำาแหนงการ

ยดผดปรกตกลามเนอจากทงสองขางไมมาประสาน

กนบรเวณกงกลาง ทำาใหเกดเปนรอยแยกในชน

กลามเนอแตในสวนของเยอเมอกทคลมบนกลามเนอ

เหลานยงคงเชอมกนปรกต การยดของกลามเนอ

ทผดปรกตทำาใหประสทธภาพในการทำางานของ

เพดานออนลดลงการขยบของเพดานออนทไม

สมบรณจงทำาใหเสยงพดไมชด มเสยงขนจมก

(hypernasality)การผาตดมกจะพจารณากระทำา

เมออาย4-5ปซงเปนวยทควรพดไดชดแลวเพอ

ประเมนความรนแรงรวมถงระดบสตปญญาดวย

อยางไรกตามในภาวะทตอมอะดนอยด(adenoid

gland)โตรวมดวยอาจจะไมพบปญหาการออกเสยง

เพราะตอมสมผสกบเพดานออนแตเมอตดตอมน

ออกไปจงพบวาผปวยพดไมชดหลงการผาตด

นอกจากนแลวยงมรอยแยกบรเวณชองปาก

และใบหนา(oro-facialcleft)ชนดอนๆซงพบได

นอยเชน

- mediancleftอยบรเวณกงกลางใบหนา

(facialmidline)

- naso-ocularcleftอยระหวางจมกกบตา

- oro-ocularcleftอยระหวางปากกบห

- oro-orbitalcleftอยระหวางปากกบตา

5. การจำาแนกตามลกษณะรอยแยก

5.1รอยแยกแบบสมบรณ(completecleft)คอ

การมรอยแยกแบบสมบรณตลอดแนวผานรเปด

อนไซซฟ

5.2รอยแยกแบบไมสมบรณ(incompletecleft)

คอการมรอยแยกบางสวนอาจจะปรากฏอยหนา

หรอหลงตอรเปดอนไซซฟ

ในทางปฏบตแตละทมสหวทยาการอาจเลอก

วธการจำาแนกแตกตางกนไปขนกบจดประสงคและ

ความสะดวกวธทมกกลาวถงไดแก37

1. วธการของ Veau

Veauไดแบงชนดของปากแหวงเพดานโหว

ออกเปน4กลมงายๆดงน

กลมท1คอกลมทมรอยแยกของเพดานออน

อยางเดยว(รปท1-11)

กลมท2คอกลมทมรอยแยกของเพดานออน

และเพดานแขง

กลมท3คอกลมทมรอยแยกของรมฝปาก

และเพดานดานเดยวแบบสมบรณ

กลมท4คอกลมทมรอยแยกของรมฝปาก

และเพดานสองดานแบบสมบรณ

2. วธการของ Kernahan และ Stark

KernahanไดเสนอใหใชแผนผงรปตวY

(Yclassification)แทนรมฝปากกระดกเบาฟนบน

และเพดานในการบนทกและจำาแนกลกษณะปาก

แหวงเพดานโหวแมวธนจะสะดวกและทำาไดงาย

แตไมสามารถระบความรนแรงในแตละสวนไดเชนกน

ตอมาKernahanและStarkจงไดมการดดแปลง

โดยใชชองเปดอนไซซฟ(incisiveforamen) เปน

หลกในการแยกตามพฒนาการของเพดานปฐมภม

และเพดานทตยภมของตวออนในครรภมารดา


โดยแบงเปน

- การแหวงของเพดานปฐมภมซงไดแกสวน

ฐานจมกรมฝปากและเพดานแขงสวนหนา

- การแหวงของเพดานทตยภมซงไดแกเพดาน

แขงสวนหลงตอชองเปดอนไซซฟและเพดานออน

และเพอใหมความชดเจนมากยงขนไดมการ

ปรบเปนแผนผงรปตวYทมตวเลขกำากบ(modified

Yclassification)(รปท1-12)โดยใชตวเลข1-5

และ11-15แทนการแหวงของสวนเพดานปฐมภม

ดานขวาและซายตามลำาดบและใชตวเลข6-9และ

16-19แทนการแหวงของเพดานทตยภมดานขวา

และซายเชนกนสวนการแหวงใตเนอเยอออนจะ

แทนดวยตวเลข10ตวเลขทกำากบไวในแตละสวนน

จะแสดงถงความรนแรงของการแหวง วธนจงเปน

ทนยมมากวธหนง

รปท 1-11 รอยแยกเพดานออน

1

2

3

4 5 15 14

13

12

11

6

7

8

9

10

16

17

18

19

Nasal floor

Lip

Alveolus

Incisiveforamen

Hard palate

Soft palate

Submucous

รปท 1-12 การจ�าแนกโดยอาศยแผนผงรปตววายของ Kernahan และ Stark(ดดแปลงจาก Bardach J, Morris HL,editors. Multidisciplinary managementof cleft lip and palate. Philadelphia: WBSaunders; 1990. p. 23.)


1

2

3

4

5

7

8

9

10

11

12

Nasal arch

Nasal floor

Upper lip

Alveous

Preincisal foramentaltrigone

Hard plate

Soft palate

Velopharygeal valvefunction

13

14 15

prolabium

6

รปท 1-13 การจ�าแนกตามวธของ Friedmanและคณะ(ดดแปลงจาก Friedman HI, Sayetta RB, Coston GN, Hussey JR. Symbolicrepresentation of cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1991; 28: 252.)

3. วธการของ Friedman และคณะ

Friedmanและคณะไดเสนอวธการจำาแนก

ปากแหวงเพดานโหวโดยใชวธการของKernahan

และStark เปนตนแบบ แตไดพฒนาใหสามารถ

จำาแนกความผดปรกตทงหมดของเพดานปฐมภม

และเพดานทตยภมตงแตรเปดของจมกจนไปถง

การทำางานของกลามเนอเพดานออนลนไกและ

ผนงคอหอย(pharynx) ทชวยในการเปลงเสยง

โดยทำาเปนระบบสญลกษณรปตวYทมการแบงสวน

(stripedY)(รปท1-13)แสดงถงสวนตางๆทม

ปญหาและระบเปนตวเลขแสดงความรนแรงของ

ความพการในสวนนนๆเพอใหละเอยดมากขน

ชตมาพรเขยนประสทธ(จากเอกสารประกอบ

การอบรมเชงปฏบตการ การใชเพดานเทยมกอน

การผาตดรมฝปากและเพดานในเดกปากแหวง

เพดานโหว เรองการจำาแนกชนดของภาวะปากแหวง

เพดานโหวเชยงใหมปพ.ศ.2551)ไดเรยบเรยง

และอธบายความหมายของสญลกษณตางๆสรปได

ดงน

วงกลมทางดานบนทถกแบงออกเปนสองสวน

แสดงสวนโพรเลเบยมขางขวาและซาย

รปสามเหลยมหงายและควำาสรปบนแขนของ

ตววายแสดงสวนแนวโคงของชองจมกและฐาน

จมกดานขวาและซายตามลำาดบ

แขนของตววายแสดงสวนเพดานปฐมภมทง

สองขาง

กานของตววายแสดงสวนของเพดานทตยภม

วงกลมเลกๆทอยบรเวณจดตอระหวางแขนทงสอง

กบกานตววายแสดงชองเปดอนไซซพ

วงกลมทอยทายสดแสดงการทำางานของอวยวะ

ทชวยในการทำางานของลนเพดานออนกบผนงคอหอย

(velopharyngealvalvefunction)

วธการแบงออกเปน 8 ขนตอน ดงน

ขนตอนท 1

s1และs6ใชอธบายความผดปกตของแนว

โคงของชองจมก

r2และr7ใชอธบายความผดปกตของฐานจมก

ในแตละรป r ใสตวเลขแสดงความรนแรง

ของลกษณะความผดปกตดงน


0= ไมมความผดปกตของสวนน

1=มความผดปกตนอยมากเชนมองเหน

เปนรองเพยงเลกนอย(notching)

2=มความผดปกตเลกนอยเชนเนอเยอ

บางสวนขาดหายไป

3= มความผดปกตปานกลาง

4= มความผดปกตขนรนแรง

X=ไมจำาแนกความรนแรง


14และ 15ใชแสดงสวนของโปรเลเบยม

วามตำาแหนงยนมากนอยเพยงใดมคาเปนองศา

0=มรปรางปกต

1=ยนเลกนอย(ไมเกน45องศา)

2=ยนปานกลาง

(ระหวาง45องศาถง90องศา)

3=ยนมาก(มากกวา90องศา)



£3และ£8 ใชอธบายความผดปกตของ

รมฝปากบน

0=ไมมความผดปกตของสวนน

1=มความผดปกตนอยมาก

1a=มแผลเปนแตกำาเนดเปนลกษณะของ

การแหวงในชนใตผวหนง(subcutaneouscleft)

1b=มรองเลกๆทขอบเวอรมลเลยน

(vermillionborder)

2=ปากแหวง1/3หมายถงมการแหวง1/3

ของความหนาของรมฝปากบน

3=ปากแหวง2/3หมายถงมการแหวง2/3

ของความหนาของรมฝปากบน

4=มการแหวงโดยตลอดความหนาของรมฝปาก



£4และ£9ใชอธบายความผดปกตของ

สนเหงอก



1a=มแผลเปนในบรเวณทนาจะเปนรอยแยก

เปนลกษณะของการแหวงแบบใตเยอบชองปาก

(submucouscleft)

1b=มรองเลกๆทสนเหงอก

2=มรอยแยกบางสวน

3=มรอยแยกตลอดความสงของสนเหงอก

3a=สนเหงอกดานทมรอยแยกมการเรยงตว

เสมอกนกบอกดานหนงในแนวรมฝปากกบลน

(labiolingual)

3b=สนเหงอกทตดกบรอยแยกยบตว(collapse)

ลงไปทางดานเพดาน



£5และ£10ใชอธบายความผดปกตของ

preincisiveforamentaltrigone


1=มรอยแยกเพยงบางสวน

2=มรอยแยกโดยตลอด



£11ใชอธบายความผดปกตของเพดานแขง


1=เพดานแขงโหว1/3หมายถงมรอยแยก

จากดานหลงมาทางดานหนาเปนระยะ1/3

ของเพดานแขง

2=เพดานแขงโหว2/3หมายถงมรอยแยก

จากดานหลงมาทางดานหนาเปนระยะ2/3ของ

เพดานแขง


3=เพดานแขงโหวทงหมด


ในสวนเพดานแขงนFriedmanและคณะได

จำาแนกความรนแรงของรอยแยกออกเปน3สวนคอ

1/3,2/3และทงหมดโดยการใสรหสลงใน£11

เพยงชองเดยวและไมไดแยกออกเปนรอยแยกขาง

เดยวหรอทงสองขางไว


£12ใชอธบายความผดปกตของเพดานออน

และลนไก



1a=กลามเนอลนไกมขนาดเลกกวาปกต

1b=ลนไกแยกออกจากกนเลกนอย

1c=ลนไกแยกออกเปนสองแฉกอยางเหนได

ชดเจน

2=submucouscleftของเพดานออน

2a=เหนไมชดเจน(occult)

2b=เหนไดชดเจน(overt)

3=เพดานออนโหว1/3หมายถงมรอยแยก


เพดานออน

4=เพดานออนโหว2/3หมายถงมรอยแยก


เพดานออน

5=เพดานออนโหวทงหมด


การวนจฉยวากลามเนอลนไก(uvular)ม

ขนาดเลกกวาปกตทำาโดยวธการสองกลองผาน

เขาทางชองจมก (nasoendoscopy) มกจะทำาใน

เดกโตทมปญหาพดไมชดเจนเนองจากความบกพรอง

ของเพดานออนและผนงคอหอย สวนการแหวงแบบ

ใตเยอบชองปากของเพดานออนอาจเหนไมชดเจน

และแยกไดยากเชนเดยวกน ใหสงเกตไดจากลนไก

จะมลกษณะแบนและกวางกวาปกตและเหนเปน

รอยเสนสมวงคลำาบรเวณเพดานออน


13 ใชอธบายการทำางานของลนเพดานออน

และผนงคอหอยในระหวางการพด

0=ไมมความผดปกตของเสยงพดทเปลงออกมา

1=คณภาพของเสยงมความผดปกตนอยมาก

2=คณภาพของเสยงมความผดปกตนอย

ปานกลาง

3= คณภาพของเสยงมความผดปกตมาก


การจำาแนกคณภาพของเสยงดงทกลาวมาน

ขนกบความสามารถของผตรวจเปนสำาคญ และจะ

ทำาไดเมอผปวยโตพอสมควรคออายประมาณ2-3ป

ในกรณผปวยผานการรกษาขนตอนตางๆในสวนน

มาแลวและสามารถพดไดชดเจนใหจำาแนกวาไมม

ความผดปกต ในทางตรงกนขามหากการรกษายง

ไมไดผล หรอยงไมไดรบการรกษาใดๆ ใหจำาแนก

ไปตามความรนแรง

ถงแมวาการจำาแนกโดยวธการของFriedman

และคณะจะมความชดเจนและไดรบการยอมรบ

อยางกวางขวางโดยเฉพาะในวงการแพทยกตาม

แตอาจไมสะดวกในการสอสารโดยเฉพาะเมอใช

กบผปวยหรอญาต เชนบดามารดาหรอผทไมม

ความรพนฐานทางดานนมากอน

ดงนนการเลอกใชวธจำาแนกจงขนอยกบจด

ประสงคในการสอสารและเกบขอมลหากตองการ


ขอมลทครบถวนกควรพจารณาระบบการจำาแนก

ทละเอยดแตหากตองการการสอสารทงายและ

รวดเรวกควรใชวธทร จกโดยทวไปและเขาใจงาย

และใชคำาอธบายเพมเตมเพอใหถกตองครอบคลม

เนองจากการเกดรอยแยกบรเวณใบหนาและ

ชองปากเกดจากหลายปจจยทซบซอนทงดานพนธ-

กรรมและสงแวดลอม(multifactorialinheritance)

เชนเดยวกบการเกดความบกพรองของการเจรญ

ของทอประสาท (หรอโรคทอประสาทพการ) การ

ปองกนการเกดภาวะทงสองจงไมใชเรองงายแมวา

เมอเปรยบเทยบกนแลว การเกดความผดปรกต

ของทอประสาทนาจะสมพนธกบอทธพลของปจจย

สงแวดลอมมากกวา38แตทงสองภาวะมความสมพนธกน

และเกดรวมกนไดดงนนการพยายามหลกเลยง

ปจจยทเชอวาเปนสาเหตโดยเฉพาะปจจยสงแวดลอม

ซงสามารถควบคมไดมากกวาปจจยพนธกรรมพรอม

ทงสงเสรมสขภาพของมารดาตงแตวางแผนวาจะ

ตงครรภนาจะชวยลดโอกาสการเกดความผดปรกต

ดงกลาวลงได จงมการแนะนำาใหหญงทตองการจะ

ตงครรภและหญงตงครรภโดยเฉพาะชวง3เดอนแรก

ใหความสำาคญกบสารอาหารทควรไดรบนอกเหนอ

จากการดแลสขภาพโดยทวไปสารอาหารสำาคญ

ทไมควรขาดคอแรธาตแคลเซยมธาตเหลก

กรดโฟลกกรดอะมโนรวมอยางนอย20ชนดและ

วตามนอนๆ

แมวาการเกดสภาพวรปดงกลาวจะสมพนธกบ

ปจจยอนอกมากมาย หลายการศกษากยนยนวากรด

โฟลกมบทบาทในการปองกนหรอลดการเกดความ

การปองกนการเกดภาวะปากแหวงและเพดานโหว

บกพรองของทอระบบประสาท(การศกษาประชากร

ประเทศแคนาดารายงานวาลดไดถงรอยละ4639)

และนาจะมบทบาทในการชวยลดความรนแรงของ

ภาวะปากแหวงเพดานโหวได39-41พบวาสารตาน

กรดโฟลก(folicacidantagonist)ทอยในยาบาง

อยางอาจเพมความเสยงตอการเกดความบกพรอง

ของทอประสาทโรคหวใจปากแหวงเพดานโหวและ

โรคทางเดนปสสาวะการใหกรดโฟลกในวตามนรวม

นาจะลดปจจยเสยงนได42อยางไรกตามกมอก

หลายการศกษาทชวากรดโฟลกไมมผลตอการลด

การเกดปากแหวงเพดานโหวแตอยางใด43-45 ใน

ทนจะกลาวถงความสำาคญของกรดโฟลกพอสงเขป

ดงน

กรดโฟลก(folicacidหรอวตามนบ9)เปน

สารอาหารชนดหนงละลายไดในนำาสวนโฟลาซน

หรอโฟเลต(folate)หมายถงสารทมคณสมบต

ทางชวเคมเหมอนกรดโฟลกมชอทางเคมวาptery

glutamicacidสารอาหารเหลานพบไดมากในยสต

เนอสตวตบนมหนอไมเหดผกใบเขยวและผลไม

บางชนดเชนสมกลวยเปนตนกรดโฟลกเปน

สารอาหารทจำาเปนตอการเจรญเตบโตและการ

เจรญพนธชวยปองกนความผดปรกตของเลอด

และเกยวของกบวตามนบ12ในการสรางเมดเลอด

จงจดเปนวตามนทมความสำาคญตอรางกายและ

กรดโฟลกมความสำาคญตอการตงครรภตงแต

เรมมการปฏสนธโดยชวยใหการแบงตวของเซลล

เปนไปอยางสมบรณรวมถงการจดโครงสรางของ

สมองทารกการขาดกรดโฟลกในชวง2-3สปดาหแรก

หลงการปฏสนธจะทำาใหเกดความบกพรองของทอ

ระบบประสาทและความผดปรกตอนๆทเกยวของ

เชนเกดรอยแยกของใบหนาปากและเพดานไดจงม

การศกษาแนะนำาใหหญงทวางแผนจะมบตรรบประทาน


สารอาหารกรดโฟลกหรอโฟเลตในจำานวนทเหมาะสม

กอนการตงครรภพบวาสามารถปองกนโรคทอ

ประสาทพการไดถงรอยละ50-75 โดยทงน ตอง

รบประทานกอนตงครรภ (ถงแมวาจะยงไมทราบวา

ตงครรภกตาม)และทานตดตอกนจนอายครรภ

ครบ12สปดาหเพราะเปนชวงททอประสาทกำาลง

เจรญเตบโตในสวนสมองและไขสนหลง

ความตองการปรมาณกรดโฟลกจะแตกตาง

กนไปขนกบอตราการเผาผลาญอาหารอตราการ

เจรญเตบโตและการสรางเซลล ภาวะตางๆ ของ

รางกายทตองการกรดโฟลกเพมมากขนเชนสตร

ระหวางตงครรภภาวะตดเชอโลหตจางรางกาย

มการสญเสยเลอดเยอหมไขขออกเสบเปนตน

สำาหรบหญงตงครรภ ความจำาเปนในการรบกรด

โฟลกเปนอาหารเสรมหรอรวมอยในวตามนรวม

ขนกบภาวะโภชนาการและอายครรภของมารดา

สำาหรบประเทศไทยซงอดมดวยผก ผลไมสด ตลอด

ทงปการเพมโฟลกในรางกายจากอาหารจงทำาไดงาย

กวาในแถบประเทศทอาจหาผกผลไม ทานไดยาก

โดยทวไปปรมาณทแนะนำาคอรบประทานกรดโฟลก

400 ไมโครกรม (0.4 มลลกรม) ตอวน หรอใน

บางรายแพทยอาจแนะนำาปรมาณ600ไมโครกรม

(0.6มลลกรม)ตอวนโดยรบประทานอยางนอย

1เดอนกอนการตงครรภและรบประทานตดตอจน

อายครรภประมาณ3เดอนหลงจากชวงอายครรภนไป

กรดโฟลกอาจจะไมชวยลดอตราเสยงของภาวะ

ผดปรกตขางตน46,47

นอกจากนพบวามยนส(gene)หลายตวเมอ

รวมกบสภาวะทมระดบโฟเลทตำากวาปรกตอาจมผล

ยบยงพฒนาการของมนษยขณะเดยวกนกมการ

ศกษาถงความเปนไปไดของอทธพลของยนสบางตว

ตอการมระดบโฟเลทตำาของรางกายและพยายาม

คนหาวาเหลานเปนปจจยหลกททำาใหเกดปากแหวง

เพดานโหวหรอไม48,49

แมวาจะมความพยายามมากมายเพอหาสาเหต

ของการเกดภาวะปากแหวงเพดานโหวแตจนกระทง

ถงปจจบนในผปวยสวนใหญซงไมพบวามกลมอาการ

รวมดวยกยงไมสามารถระบสาเหตทชดเจนไดดงนน

การพยากรณโอกาสการเกดซำาจงไมงายและสมพนธ

กบหลายปจจยไดแกมกลมอาการรวมดวยหรอไม

ชนดและความรนแรงของรอยแยก จำานวนคนใน

ครอบครวทมรอยแยกและความใกลชดระดบ

เครอญาต รวมถงเชอชาตและเพศ อยางไรกตามม

ขอมลศกษาทางพนธกรรมรายงานความนาจะเปนไว

ดงน

หากพอและแมปรกตมลกทมภาวะปากแหวง

และ/หรอเพดานโหวทเกดรวมกบกล มอาการท

สมพนธกบautosomaldominantgene(เชน

vanderWoudesyndromeเปนตน)โอกาสท

ลกคนตอมาจะมภาวะดงกลาวอาจมากถงประมาณ

รอยละ50 หากเกดรวมกบกลมอาการทสมพนธกบ

autosomalrecessivegeneโอกาสเกดซำาประมาณ

รอยละ2520

หากพอและแมปรกตลกคนแรกมปากแหวง

และเพดานโหวทไมพบรวมกบกลมอาการโอกาส

เกดซำากบลกคนทสองมประมาณรอยละ4(เชน

เดยวกบโอกาสทจะเกดกบลกคนแรกกรณทพอหรอ

แมมความผดปรกตดงกลาว) หากลกสองคนแรก

มรอยแยกดงกลาวโอกาสทจะเกดซำากบลกคนทสาม

เพมเปนประมาณรอยละ9และหากพอหรอแม

โอกาสการเกดซ�า


และลกหนงคนในครอบครวมความผดปรกตแลวโอกาสเกดซำาในลกคนถดไปมากเปนประมาณรอยละ1720

สำาหรบกรณเพดานโหวอยางเดยวทไมรวมกบกลมอาการ พบโอกาสการเกดซำาในลกคนทสองประมาณรอยละ2แตหากพอหรอแมมความผดปรกตโอกาสเกดกบลกเปนรอยละ6และมากถงรอยละ15หากพอหรอแมและลกหนงคนในครอบครวมความผดปรกตแลว50

นอกจากนยงมการตงขอสงเกตวาเนองจากการเกดภาวะปากแหวงรวม/ไมรวมกบเพดานโหวสมพนธกบเพศและความรนแรงของความผดปรกตดงนน โอกาสเกดซำานาจะตำาสดในกรณนองสาวหรอลกสาวของชายทมความผดปรกตดงกลาวดานเดยวและโอกาสนาจะมากทสดในกรณเปนนองสาวหรอลกสาวของหญงทมความผดปรกตดงกลาวสองดานสวนภาวะเพดานโหวอยางเดยวโอกาสเกดซำานาจะตำาสดในหลานชายทคณยามเพดานโหว(ลกชายของชายทมารดามความผดปรกต)และสงสดในหลานสาวของคณยายทมความผดปรกตดงกลาว(ลกสาวของหญงทมารดามความผดปรกต)6

ทงน นอกจากตวเลขและขอสงเกตขางตนแลวยงมรายงานอนปรากฏอยดวยการคาดการณการเกดซำาจงควรทำาหรอใชอยางระมดระวงและพงระลกวาเปนการคาดคะเนจากการศกษาขอมลเดมทม

ในประเทศไทยภาวะปากแหวงเพดานโหวพบ

ไดในทกภมภาคโดยเฉพาะเขตพนทภาคตะวนออก

เฉยงเหนอมสาเหตการเกดทซบซอนอนเปนผลจาก

พฒนาการและกลไกทางชวเคมหลายขนตอนภายใต

สรป

อทธพลของพนธกรรมและปจจยสงแวดลอมวธ

การจำาแนกขนกบขอตกลงของทมทใหการดแลรกษา

ผปวยในการระบลกษณะและความรนแรงของความ

ผดปรกต

อบตการณการเกดปากแหวงและ/หรอเพดานโหว

แตกตางกนไปตามเชอชาตอยางไรกตามแมวา

ตวเลขของแตละรายงานจะตางกนแตทตรงกนคอ

ปากแหวงสวนใหญมกพบรวมกบเพดานโหวไมวา

จะเปนแบบดานเดยว(รอยละ68ของดานเดยว)

หรอสองดาน(รอยละ86ของสองดาน)รอยแยก

ดานเดยวพบมากกวาสองดาน(ประมาณ9เทา)

และพบทดานซายมากกวาดานขวา(ประมาณ2เทา)

โดยรอยแยกแบบสมบรณมกพบในเพศชายขณะท

เพดานโหวอยางเดยวมกพบในเพศหญง โดยมปจจย

พนธกรรมและสงแวดลอมเปนสาเหตของความผด

ปกตน รอยแยกทพบรวมกบกลมอาการซงเกดจาก

ความผดปกตของพนธกรรมมกปรากฏเปนลกษณะ

เพดานโหวอยางเดยว(มากกวารอยละ40 ของ

เพดานโหวอยางเดยว)มากกวาทจะปรากฏเปน

ลกษณะปากแหวงและเพดานโหว(นอยกวารอยละ

15ของปากแหวงและเพดานโหว)โดยกลมอาการ

ทพบบอยทสดคอvanderWoudesyndrome

สวนในผปวยทมปากแหวงและ/หรอเพดานโหว

ทไมมกลมอาการพนธกรรมนาจะเปนเพยงสาเหต

รวมในอกหลายปจจยของการเกดรอยแยก(multi-

factorial)และเปนผลรวมของยนสมากกวาหนง

นอกจากนสาเหตจากปจจยภายนอกทกลาวถงบอย

คอ ผลจากยากนชกฟนโทอน(anticonvulsant

phenytoin)และการสบบหร พบวามารดาททานยา

กนชกฟนลโทอนระหวางตงครรภมโอกาสใหกำาเนด

ทารกปากแหวงเพมขนประมาณ10เทาหากมารดา

สบบหรกมโอกาสเกดเปน2เทาของมารดาทไมสบ


โอกาสการเกดซำาจงขนกบลกษณะเฉพาะของแตละ

ครอบครวตามปจจยเกยวของทไดกลาวแลว50

สวนการปองกนการเกดความผดปรกตดงกลาว

แมวาผลของกรดโฟลกตอการลดการเกดปากแหวง

เพดานโหวยงเปนทถกเถยงกนอยปจจบนกยงนยม

แนะนำาใหหญงทมแผนจะตงครรภและหญงเรม

ตงครรภไดรบกรดโฟลกในปรมาณทพอเพยง อยาง

นอยเพอปองกนหรอลดการเกดความบกพรองของ

ทอระบบประสาทการศกษาเพอลดการเกดความ

ผดปรกตดงกลาวยงพฒนาอยอยางตอเนอง รวมถง

ความพยายามโดยใชวธชวพนธกรรม(bioengi-

neering)เชนการปลกเซลลไขกระดก(stemcell)

ซงอาจเปนอนาคตของการรกษาตอไป

1. LidralAC,MurrayJC.Geneticapproaches

toidentifydiseasegenesforbirthdefects

withcleftlip/palateasamodel.BirthDefects

ResAClinMolTeratol2004;70:893-901.

2. CampbellS,LeesC,MoscosoG,HallP.

Ultrasoundantenatal diagnosis of cleft

palatebyanewtechnique:the3D‘reverse

face’view.UltrasoundObstetGynecol

2005;25:12–18.

3. RamosGA,RomineRE,GindesL,WolfsonT,

McGahanMC,D’AgostiniD,LeeS,Jones

MC,PretoriusDH.Evaluationoffetal

secondary palate by 3-dimensional

ultrasonography.JUltrasoundMed2010;

29:357-364.

เอกสารอางอง

4. GodfreyK,ChowchuenB.Investigation theoccurrenceofcleftlip,cleftpalateand otherrelatedbirthdefects.Srinagarind MedJ2001;6:27-36.

5. ChuangsuwanichA,AojanepongC, MuangsombutS,TongpiwqP.Epidemiology ofcleftlipandpalateinThailand.Ann PlastSurg1998;41:7-10.

6. TolarovaMM.Genetics,genecarriers, andenvironment.In:BaderJD,editor. Riskassessmentindentistry.ChapelHill, NC:UniversityofNorthCarolinaDental Ecology;1990.p.116-148.

7. RatanasiriT,JunthathamrongwatN, ApiwantanakulS,WongkamC,Chowchuen B.Thebirthincidenceofcleftlipandcleft palateatSrinagarindHospital,1990-1999. SrinagarindMedJ2001;16:3-7.

8. ปองใจ วรารตน, วภาพรรณ ฤทธถกล, กมลรตนลมปปทมปาณ.การศกษาการกระจาย ของภาวะปากแหวงเพดานโหวในโรงพยาบาล มหาราชนครราชสมาระหวางปพ.ศ.2548- 2552.วทนตจดฟน2553;9:33-42.

9. RitthagolW.Theincidenceofcleftlip andpalateinSongklanakarinHospital between1990-1999.JDentAssocThai 2001;51:29-37.

10.SuthachaiS.Thestudyofincidenceand treatmentofthecleftlipandcleftpalate patientsat LumpangRegionalHospital, Mothers and Children Hospital and SanpatongHospital.Abstract bookof 16th Health Science Annual Conference


byResearchInstituteforHealthSciences, ChiangMaiUniversity;1998;ChiangMai, Thailand.

11.SuthachaiS.Congenitalmaxillofacialdefect (surgicalcase)atMaharajNakornChiangmai Hospitalduring1989-1997.Abstractbook of17thHealthScienceAnnualConference byResearchInstituteforHealthSciences, ChiangMaiUniversity;1999;ChiangMai, Thailand.

12.HagbergC,MilleradJ.Incidenceofcleftlip and palate and risks of additional malformations.CleftPalateCraniofacJ 1998;35:40-45.

13.GreggTA,LeonardAG,HaydenC,HowardKE, CoyleCF.Birthprevalenceofcleftlipand palateinNorthernIreland(1981to2000). CleftPalateCraniofacJ2008;45:141-147.

14.Al-OmariF,Al-OmariIK.Cleftlipand palateinJordan:birthprevalencerate. CleftPalateCraniofacJ2004;41:609-612.

15.MastroiacovoP,IPDTOCWorkingGroup. Prevalenceatbirthofcleftlipwithorwithout cleftpalate.DatafromtheInternational PerinatalDatabaseofTypicalOralClefts (IPDTOC).CleftPalateCraniofacJ2011; 48,66-81.

16.CooperME,StoneRA,LiuY-E,HuD-N, MelnickM,MarazitaML.Descriptive epidemiologyofnonsyndromiccleftlip withorwithoutcleftpalateinShanghai, China,from1980to1989.CleftPalate CraniofacJ2000;37:274-280.

17.KrostB,SchubertJ.Influenceofseason onprevalenceofcleftlipandpalate.Int JOralMaxSurg2006;35:215-218.

18.WilliamsPL,Wendell-SmithCP,Treadgold S.Basichumanembryology.London: MorrisonandGibbLtd;1976.p.54-55.

19.DudekRW.Embryology4thed.Philadelphia: LippincottWilliams&Wikins;2008.p.135-145.

20.EllisIIIE.Managementofpatientswith orofacialclefts.In:HuppJR,EllisIIIE, TuckerMR,editors.Contemporaryoral andmaxillofacialsurgery,5thed.StLouis: Mosby;2008.p.583-603.

21.ChristensenK,OlsenJ,NorgaardB.Oral clefts, transforminggrowth factoralpha genevariants,andmaternalsmoking:a population-basedcasecontrolstudyin Denmark,1991-1994.AmJEpidemoil 1999;149:248-255.

22.WongFK,HäggU.Anupdateonthe aetiologyatorofacialclefts.HongKong MedJ2004;10:331-336.

23.Puhó EH,SzunyoghM,MétnekiJ,Czeizel AE.Drugtreatmentduringpregnancyand isolatedorofacialcleftsinHungary.Cleft PalateCraniofacJ2007;44:194-202.

24.ElliottRF,JovicG,BeveridgeM.Seasonal variationandregionaldistributionofcleftlip and palate in Zambia. Cleft Palate CraniofacJ2008;45:533-538.

25.MosseyPA,DaviesJA,LittleJ.Prevention oforofacialclefts:Doespregnancyplanning havea role?CleftPalateCraniofacJ 2007;44:244-250.


26.ShawGM,WassermanCR,MurrayJC, LammerEJ.InfantTGF-Alphagenotype, orofacialclefts,andmaternalpericon- ceptionalmultivitaminuse.CleftPalate CraniofacJ1998;35:366-370.

27.Loffredo LCM, Souza JMP, Freitas JAS, MosseyPA.Oralcleftsandvitamin supplementation.CleftPalateCraniofacJ 2001;38:76-83.

28.WyszynskiDF,WuT.UseofU.S.Birth certificatedata toestimate the riskof maternalcigarettesmokingfororalclefting. CleftPalateCraniofacJ2002;39:188-192.

29.LittleJ,CardyA,ArslanMT,GilmourM, MosseyPA.Smokingandorofacialclefts: aUnitedKingdom–basedcase-controlstudy. CleftPalateCraniofacJ2004;41:381-386.

30.BienengräberV,FanghänelJ,MalekFA, KundtG.Applicationofthiaminein preventingmalformations,specificallycleft alveolusandpalate,duringtheintrauterine developmentofrats.CleftPalateCraniofacJ 1997;34:318-324.

31.VieiraAR.Unravelinghumancleftlipand palateresearch.JDentRes2008;87:119-125.

32.VitepornS.Orthodonticsincleftlipand palatepatients.Bangkok:Chulalongkorn UniversityPress;1994:32.(inThai)

33.MurrayJC.Gene/environmentcausesof cleftlipand/orpalate.ClinGenet2002; 61:248-256.

34.VieiraAR.UnravelingHumanCleftLip andPalateResearch.JDentRes2008; 87:119-125.

35.NoordhoffMS,ChenPK-T.Unilateral cheiloplasty.In:MathesSJ,editor.Plastic surgery.2nded.California:WBSaunders; 2006.p.165-216.

36.BoothPW,SchendelSA,HausamenJE. Maxillofacialsurgery.Vol.2London:Churchill Livingstone;1999.p.991-1204.

37.KahnDM,StephenA,SchendelSA.Anatomy andclassificationofalveolarandpalatal clefts.In:MathesSJ,editor.Plasticsurgery. 2nded.VolIV.California:WBSaunders; 2006.p.69-90.

38.MitchellLE.Geneticepidemiologyofbirth defects:nonsyndromiccleftlipandneural tubedefects.EpidemiologicReviews 1997;19:61-68.

39.DeWalsP,TairouF,VanAllenMI. Reductioninneural-tubedefectsafter folicacidfortificationinCanada.NEnglJ Med2007;357:135-142.

40.BienengräberV,MalekFA,MöritzKU, FanghänelJ,GundlachKKH,Weingärtner J.Isitpossibletopreventcleftpalateby prenataladministrationoffolicacid?An experimentalstudy.CeftPalateCraniofaJ 2001;38:393-398.

41.YazdyMM,HoneinMA,XingJ.Reduction inorofacial clefts following folic acid fortificationofU.S.grainsupply.Wiley InterscienceJ :Birthdefects research (PartA)2006;79:16-23.

42.Hernandez-DiazS,WerlerMM,WalkerAM, MitchellAA.Folicacidantagonistsduring pregnancyandtheriskofbirthdefects. NEnglJMed2000;343:1608-1614.


43.CzeizelAE,DudasI.Preventionofthefirst occurrenceofneural-tubedefectsby periconceptionalvitaminsupplementation. NEnglJMed1992;327:1832-1835.

44.BilleC,KnudsenJB,ChristensenK.Changing lifestylesandoralcleftsoccurrencein Denmark.CleftPalateCraniofacJ2005; 42:255-259.

45.LittleJ,GilmourM,MosseyPA,FitzPatrickD, CardyA,Clayton-SmithJ,FryerAE.Folate andcleftsofthelipandpalate-aUK-based case-control study: Part I: Dietary and supplementalfolate.CleftPalateCraniofac J2008;45:420-427.

46.HartridgeT,IllingHM,SandyJR.Therole offolicacidinoralclefting.BJO1999;26: 115-120.

47.Hernandez-Diaz S,WerlerMM,Walker AM,MitchellAA.Folicacidantagonists duringpregnancyand the riskof birth defects.NEnglJMed2000;343:1608-1614.

48.PrescottNJ,MalcolmS.Folateandthe face: Evaluating the evidence for the influenceoffolategenesoncraniofacial development.CleftPalateCraniofac J 2002;39:327-331.

49.LittleJ,GilmourM,MosseyPA,FitzPatrickD, CardyA,Clayton-SmithJ,HillA,Duthie SJ,FryerAE,MolloyAM,ScottJM.Folate andcleftsofthelipandpalate-aUK-based case-controlstudy:PartII:Biochemical andgeneticanalysis.CleftPalateCraniofacJ 2008;45:428-438.

50.HopperRA,CuttingC,GraysonB.Cleftlip andpalate.In:ThorneCH,editorin-chief. GrabbandSmith’sPlasticsurgery.6thed. Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins; 2007.p.201-225.


บททการดแลผปวยปากแหวงเพดานโหว

แบบทมสหวทยาการInterdiscipl inary Cleft Care

2

ชนดของทม

ทมสหวทยาการปากแหวงเพดานโหว

หลกพนฐานของการดแลผปวยปากแหวงเพดานโหว

และผปวยทมความพการแตกำาเนดของกะโหลกศรษะและใบหนา

บทบาทหนาทของทมสหวทยาการ

ชวงอายผปวยในการดแลแบบทมสหวทยาการ

การเกบประวตและบนทกขอมลของผปวย

แนวทางการรกษา

การจดการคณภาพและการประเมนทมดแลรกษา

สรป

เนอหา I n t e r d i s c i p l i n a r y C l e f t C a r e

บทท 2 การดแลผปวยปากแหวงเพดานโหวแบบทมสหวทยาการInterdisciplinary Cleft Care


I n t e r d i s c i p l i n a r y C l e f t C a r e

ปากแหวงเพดานโหวเปนความผดปรกตแตกำาเนดทมความซบซอนเดกทมความผดปรกตนมกม

ภาวะแทรกซอนเชนการอกเสบของหชนกลางไดบอยกวาเดกปรกตและเมอเจรญเตบโตขนมกพบ

ความผดปรกตของโครงสรางใบหนาการสบฟนการกลนการออกเสยงเปนตนการดแลรกษาผปวย

กลมนจงจำาเปนตองอาศยความรวมมอและความรความชำานาญของทมผเชยวชาญจากหลายสาขาวชาทม

การประสานงานอยางเปนระบบมการรวมวนจฉยและวางแผนการรกษารวมถงตดตามและประเมนผล

การรกษา เพอใหผปวยไดรบการฟนฟสภาพทงทางดานรางกายและจตใจใหใกลเคยงปรกตมากทสด

มารศรชยวรวทยกล1ไดทำาการสำารวจวธการจดการเบองตนแกผปวยปากแหวงเพดานโหวโดยทนตแพทย

ประจำาโรงพยาบาลชมชนในเขตภาคเหนอตอนบนเกยวกบรปแบบการจดการเบองตนไดแกการใหการรกษา

การใหคำาแนะนำาและการสงตอโดยอาศยแบบสอบถามจำานวน142คนอายเฉลย30.5ปแบงเปน

เพศหญงรอยละ63และเพศชายรอยละ37สวนใหญสำาเรจการศกษาระดบทนตแพทยศาสตรบณฑต

จากสถาบนเดยวกน(รอยละ82)และไมไดรบการศกษาเพมเตมในสาขาอนใดทางทนตแพทยศาสตร

(รอยละ81)รวมถงไมมวฒการศกษาเฉพาะทางสาขาทนตกรรมจดฟนหรอ

การดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว 57

สาขาศลยศาสตรชองปากมประสบการณการทำางาน

เฉลย6ปผลการวจยพบวามเพยงสวนนอยของ

กลมตวอยาง(รอยละ38)ทเคยใหการดแลรกษา

ผปวยและสวนใหญเปนผปวยทมอาย4ป ขนไปคอ

เปนระยะชดฟนผสมถงชดฟนแทการรกษาทให

เปนการรกษาทางทนตกรรมพนฐานคอขดหน

นำาลายอดฟนถอนฟนและทนตกรรมปองกน

ทนตแพทยมกสงตอผปวยโดยเฉพาะชวงอายแรกเกด

ถง1.5ปเนองจากผปวยตองการการรกษาทซบซอน

มากขนและหนวยงานไมสามารถรองรบได และ/

หรอขาดความมนใจในการดแลรกษาอยางไรกตาม

ทนตแพทยกไดใหคำาแนะนำาแกผปวยตามพฒนาการ

ในแตละชวงอาย เชนในวยแรกเกดถง6เดอน

จะใหขอมลเกยวกบวธการใหนมและอาหารมากทสด

เมอผปวยเจรญเตบโตมากขนคำาแนะนำาทผปวย

ไดรบมากทสดคอขอมลเกยวกบการดแลสขภาพ

ชองปากรวมถงความผดปรกตทเกยวของและ

แนวทางการรกษาตอไปทงนไมวาจะเปนทนตแพทย

ทเคยใหการจดการเบองตนแกผปวยกลมนหรอไม

เกอบทงหมดตองการมสวนรวมในการดแลรกษาผปวย

และสวนใหญตองการการสนบสนนทางวชาการเชน

การจดฝกอบรมรวมถงเอกสารทางวชาการทเกยวของ

เปนตนจากผลการศกษานสะทอนใหเหนถงสวนหนง

ของศกยภาพและความตองการของทนตแพทย

ผลสมฤทธของการเรยนการสอนเรองการดแลผปวย

กลมนในโรงเรยนทนตแพทยรวมถงความสำาคญ

และความจำาเปนในการจดการดแลผปวยปากแหวง

เพดานโหวอยางเปนระบบทสอดคลองและประสานกน

ของบคลากรและหนวยงานทเกยวของ

บวรศลปเชาวนชนและคณะ2ไดเรยบเรยง

เปาหมายหลกในการฟนฟสภาพจากภาวะปากแหวง

เพดานโหวไวอนไดแกการรกษาเพอใหการเจรญ

ชนดของทม

ทมการรกษาสามารถแบงตามลกษณะการ

รวมมอกนของบคลากรภายในทมไดเปน3ประเภท

ดงน

1. ทมภายในสาขาวชาชพ (intradisciplinary

team)ประกอบดวยบคลากรเฉพาะทางทเหมอนกน

สมาชกในทมสามารถทำาหนาทแทนกนได

2. ทมจากหลายสาขาวชาชพ(multidisciplinary

team) ประกอบดวย บคลากรเฉพาะทางจากหลาย

สาขาวชาทมาทำางานรวมกนแบบอสระ3 การตดตอ

สอสารของบคลากรในทมจงมคอนขางจำากด

3. ทมสหวทยาการ(interdisciplinaryteam)

ประกอบดวย บคลากรเฉพาะทางจากหลายสาขา

วชาชพทมาทำางานรวมกนมการประชมเพอประเมน

ผปวยและวางแผนการรกษาทเปนขนตอนและสมบรณ

ทำาการชแจงแผนการรกษาใหกบผปวยและผปกครอง

ของใบหนาเปนปรกตและสวยงามตามธรรมชาต

การปองกนและแกไขปญหาการพดการออกเสยง

และการไดยนการแกไขการสบฟนและการบดเคยว

ใหเปนปรกตรวมถงการพฒนาบคลกภาพและ

ภาวะจตใจดงนนการดแลผปวยกลมนจงจำาเปน

ตองอาศยการรกษาและตดตามผลอยางตอเนอง

ยาวนานคอตงแตการใหคำาปรกษากอนการตงครรภ

การปฏบตตนระหวางการตงครรภและการรกษา

ตงแตแรกเกดจนถงวยผใหญ ซงตองการการดแล

ทงดานการแพทยสงคมจตวทยาและอนๆท

เกยวของกลาวอกนยหนงคอเปนการดแลแบบ

เปนองครวม(holisticapproach)โดยทมผเชยวชาญ

มรายละเอยดดงน

การดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว58

รบทราบ รวมถงมการประเมนและพฒนาแผนการ

รกษารวมกน3

ในการรกษาภาวะทมความผดปรกตซบซอน

เชน ความพการแตกำาเนดของกะโหลกศรษะและ

ใบหนา รวมถงปากแหวงเพดานโหว ควรใหการ

ดแลแบบทมสหวทยาการสหรฐอเมรกาไดกำาหนด

มาตรฐานเบองตนของการสรางทมสหวทยาการ

โดยแบงทมออกเปน2ประเภทคอทมสหวทยาการ

ปากแหวงเพดานโหว (cleft lip-palate team)

และทมสหวทยาการความพการแตกำาเนดของ

กะโหลกศรษะและใบหนา(craniofacialteam)

เพอใหเหนถงความแตกตางกนทงในดานสภาวะ

แวดลอมของการรกษาประสบการณของบคลากร

กระบวนการประเมนการรกษาผปวยมรายละเอยด

ดงน3,4

1. มาตรฐานของทมสหวทยาการปากแหวง


ทมควรประกอบดวยบคลากรอยางนอยทสดคอ

ศลยแพทยตกแตง ทนตแพทยจดฟน นกวจบำาบด

และผเชยวชาญสาขาอน ซงอาจเปน โสตศอ

นาสกแพทยกมารแพทยนกพนธศาสตรนกสงคม

สงเคราะห จตแพทย ทนตแพทยสำาหรบเดก หรอ

ทนตแพทยประดษฐ มการประชมเพอการประเมน

และวางแผนการดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว

รวมกนอยางนอยปละ6ครงทำาการประเมนผปวย

อยางนอยปละ50คนใหการผาตดผปวยไมตำากวา

10ราย ตอปและผปวยแตละคนไดรบการประเมน

และดแลโดยแพทยระดบปฐมภมกอนการผาตด

มการประสานงานกนอยางด นอกจากน สมาชก

ของทมสหวทยาการควรไดเขารวมประชมสมมนา

ทางวชาการทเกยวของกบการดแลผปวยปากแหวง

เพดานโหวอยางสมำาเสมอและตอเนอง

2. มาตรฐานของทมการดแลผปวยความพการ

แตกำาเนดของใบหนาและกะโหลกศรษะ

ทมควรประกอบดวยศลยแพทย ทนตแพทย

จดฟนนกแกไขการพดและผเชยวชาญดานจตวทยา

เปนอยางนอย เพอดแลผทมความพการแตกำาเนด

ของใบหนาและกะโหลกศรษะนอกเหนอจากปากแหวง

เพดานโหว มการประชมเพอประเมนและวางแผน

การดแลรกษาผปวยรวมกนอยางนอยปละ6ครง

มประเมนผปวยอยางนอยปละ20รายใหการผาตด

ความพการของกะโหลกศรษะและใบหนามากกวา

10ครงตอปโดยใชวธผาตดเขาทางศรษะเพอการ

ผาตดบรเวณใบหนาสวนกลางและขอบบนของ

กระบอกตา ผปวยแตละรายไดรบการประเมน

โดยแพทยผ ดแลระดบปฐมภมกอนทำาการผาตด

รวมถงมการบรการพนฐานทจำาเปนซงประกอบดวย

หอผปวยเฉพาะสำาหรบการดแลผปวยในภาวะวกฤต

ใหการตรวจวนจฉยโดยการถายภาพรงสสวนตด

อาศยคอมพวเตอร(computerizedtomography-CT)

และเครองตรวจทางรงสวนจฉยโดยการใชสนาม

แมเหลกคลนเสยงความถรงสสง (magnetic

resonanceimaging-MRI)เปนตนนอกจากน

สมาชกของทมไดมสวนรวมในการดำาเนนการของทม

และไดเขารวมการสมมนาทางวชาการทเกยวของ

กบการประเมนและการดแลผปวยทมความพการ

แตกำาเนดของกะโหลกศรษะและใบหนาอยางสมำาเสมอ

และตอเนอง


จากขอมลขางตนสามารถแจกแจงกล มผ

เชยวชาญทมประสบการณจากสาขาตางๆทเกยวของ

โดยตรงกบทมดงน

- ดานการแพทยไดแกศลยแพทยตกแตง

กมารแพทยพยาบาลนกสงคมสงเคราะหและ

จตแพทย

- ดานทนตกรรมไดแกทนตแพทยสำาหรบเดก

ทนตแพทยจดฟนทนตแพทยดานทนตกรรมประดษฐ

และทนตกรรมบรณะ และศลยแพทยชองปากและ

แมกซโลเฟเชยล

- ดานการพดและการไดยนไดแกโสตศอ

นาสกแพทยนกโสตสมผสวทยาและนกแกไขการพด

นอกจากนยงรวมถงบคลากรอนๆทรวมดแล

รกษาผปวยตามความจำาเปนในแตละกรณ เชน

วสญญแพทยรงสแพทย/ทนตแพทยทางการวนจฉย

ทนตแพทยปรทนตประสาทศลยแพทยนกพนธ-

ศาสตรผเชยวชาญการวดและประเมนโครงสราง

ของใบหนาและบคลากรดานอนๆในการทำางาน

จงตองอาศยระบบการประสานงานทดความจำาเปน

และความตองการผเชยวชาญดานตางๆจะสมพนธ

กบลกษณะความผดปรกตของผปวยเพอสามารถ

ใหการตรวจวนจฉยและการรกษาไดครบถวน

อยางไรกตามในทางปฏบตการสรางทมท

ประกอบดวยบคลากรครบสมบรณดงขางตน อาจ

ทำาไดยากเนองจากขอจำากดตางๆ สงสำาคญทสด

ของทมสหวทยาการทด คอ ความเขาใจถงความ

สำาคญของการรกษาในแตละขนตอนซงมความ

ประกอบดวยหลกการ ตอไปน5

1. การดแลทำาโดยทมสหวทยาการทมความ

เชยวชาญเฉพาะดานและมประสบการณในการดแล

รกษาผปวยกลมนมากพอ

2. เรมประเมนผปวยครงแรกตงแตอาย2-3

สปดาหหลงคลอดและถาเปนไปไดควรทำาภายใน

เวลา2-3วนหลงคลอด

3. ควรใหคำาปรกษาแกบดามารดาของผปวย

และใหกำาลงใจในการปรบตวกบการกำาเนดของบตร

ทมความผดปรกตดงกลาว รวมถงการประเมน

ความคาดหวงและความตองการของครอบครว

4. บดามารดาผปวยตองไดรบขอมลเกยวกบ

การรกษาตามความเหมาะสมรวมถงทางเลอก

ปจจยเสยงผลประโยชนทจะไดรบและคาใชจาย

ทจะเกดขนทงนเพอทจะไดมสวนรวมตดสนใจและ

เตรยมตวกอนการรกษาและเมอผปวยมอายพอสมควร

กควรจะไดมสวนรวมตดสนใจในการรกษาดวย

ทมสหวทยาการปากแหวงเพดานโหว

หลกพนฐานของการดแลผปวยปากแหวงเพดานโหวและผปวยทมความพการแตก�าเนดของกะโหลกศรษะและใบหนา

สมพนธกนการรกษาในขนตอนหนงอาจสงผลตอการรกษาในขนตอไป อนง ผปวยแตละคนมกจะมรายละเอยดความตองการการรกษาแตกตางกนดงนน การปรกษาและชวยเหลอกนของบคลากรในทมการประเมนความสำาเรจและปญหาของทมรวมถงการปรกษาหรอสงตอผปวยไปยงหนวยงานอนอยางมระบบในกรณทจำาเปนจงเปนสงสำาคญและเปนหวใจของการทำางานอยางมประสทธภาพของทม


หนาทของทมสหวทยาการคอการดแลผปวย

แบบบรณาการเปนองครวมอยางมคณภาพมความ

ตอเนองของการรกษาและการตดตามผปวยระยะยาว

โดยพจารณาครอบครวผปวยเปนศนยกลาง(family

oriented)เพอใหการรกษามประสทธภาพทสด

ดงนน สงททมควรทำาจากหลกพนฐานขางตนจง

ไดแก2,5

- มสำานกงานทมเลขานการและ/หรอผ

ประสานงานและหมายเลขโทรศพททตดตอได

- มการเกบบนทกขอมลของผปวยแบบเปน

ศนยกลางซงรวมถงประวตการวนจฉยผลการ

ประเมนแผนการรกษาการรกษาขนตอนตางๆ

บทบาทหนาทของทมสหวทยาการ

และขอมลบนทกอนๆ เชน ภาพถายทางคลนก

ภาพถายทางรงสวนจฉยแบบจำาลองฟนและบนทก

ทางการพดและภาษาเปนตน

- กำาหนดใหมผประสานงานทไดรบมอบหมาย

ใหทำาหนาท ในการสงเสรมการทำางานและเพม

ประสทธภาพของทม เพอเกดความเขาใจสราง

การประสานงานทดและมการนำาแผนการรกษาไป

ปฏบตจรง

- มการประชมของบคลากรในทมแบบตอหนา

อยางสมำาเสมอเพอปรกษาหารอแผนการรกษา

ขอแนะนำาสำาหรบผปวยแตละคนและตดตาม

ววฒนาการดานการรกษา

- สรางแผนการรกษาระยะยาวสำาหรบผปวย

แตละราย โดยคำานงถงปจจยทเกยวของและผลลพธ

ทตองการทงระยะสนและระยะยาวในดานตางๆ

เชนการเจรญเตบโตและพฒนาการของกะโหลก

ศรษะและใบหนา การไดยน การพด ภาวะดาน

ทนตกรรมและผลกระทบทางดานจตใจตอผปวย

และครอบครวเปนตน

- ใหผปวยและครอบครวไดพบบคลากรของทม

ตงแตในระยะแรกรวมถงมการตดตอประสานงาน

ดานคาใชจายและระบบประกนสขภาพของผปวย

ทเกยวของ

- ใหขอมลและขอแนะนำาตางๆทจำาเปน

เกยวกบการรกษาแกผปวยและครอบครวทงแบบ

บนทกและการบอกกลาวแบบตอหนา โดยทบทวน

จนมนใจวาเขาใจและสามารถนำาไปปฏบตได

- สงเสรมใหเกดความเขาใจและตอบสนอง

ตอความคาดหวงและความตองการของผปวยและ

บดามารดาทแตกตางกนทงนรวมไปถงบคลากร

5. มการประสานงานอยางดภายในทมและ

ระหวางทมกบหนวยบรการระดบปฐมภม

6. มบนทกทางการแพทยทจดเกบอยางเหมาะสม

การวนจฉยและการรกษาทซบซอนควรทำาในศนย

ซงมความพรอมทงดานบคลากร เครองมอและ

อปกรณทจำาเปน

7. มการปรบแผนการรกษาใหเหมาะสมแก

ผปวยโดยคำานงถงปจจยตางๆทงดานภาษา

วฒนธรรมเชอชาตจตวทยาและสงคมเศรษฐกจ

และปจจยดานกายภาพซงจะมผลตอความสมพนธ

ทตอเนองระหวางทมกบผปวยและครอบครว

8. ควรมการตดตามและประเมนผลของการ

ดแลผปวยทงในระยะสนและระยะยาวตอการเจรญ

เตบโตและคณภาพชวตรวมถงความพงพอใจทง

ดานจตใจและสงคม


ทางการแพทยอนๆทเกยวของ เชนบคลากรของ

หองคลอดหอผปวยแรกเกดและบคลากรในระดบ

ปฐมภมและการประชาสมพนธตอบคลากรทสนใจ

ทวไป

- ใหมระบบการชวยเหลอครอบครวผปวย

ดานคาใชจายตางๆ ในการรกษารวมถง คาเดนทาง

เพอมารบการรกษาใหเหมาะกบความตองการของ

ผปวยแตละราย

- มการสอสารอยางตอเนองกบผดแลผปวย

โดยตรงทอยในบรเวณชมชนรอบบานของผปวย

และมประชมปรกษาหารอกนตามความเหมาะสม

- มการตดตามและประเมนผปวยอยางสมำา-

เสมอและเปนระบบโดยความถของการประเมน

และรายละเอยดของเนอหาทจะประเมน ควรปรบ

ใหเหมาะกบสภาพและความตองการของผปวยรวมถง

การพจารณาประสทธภาพการรวมดแลโดยสถาน

บรการระดบชมชนซงอาจจะทำาไดดกวาในบางดาน

- หลงจากทบคลากรในทมไดประเมนผปวย

แลวตองอธบายแผนการรกษาใหผปวยและครอบครว

ทราบและเปดโอกาสใหซกถามขอสงสยพรอมทง

ทำาบนทกเปนลายลกษณอกษร

- จดระบบการสงตอผปวยไปยงทมสหวทยาการ

ใหม เมอผปวยยายทอยไปยงตางพนทหรอเพอไป

รบการรกษาทเหมาะสม และสงเสรมการตดตอ

ประสานงานกบทมแหงใหมนนๆรวมถงการสอสาร

กบโรงพยาบาลสถานพยาบาลบคลากรทางการ

แพทยหรอทมสหวทยาการอนๆทสงตอผปวยมาให

- ใหขอมลผปวยเกยวกบวทยาการใหมๆ

ดานการวนจฉยและการรกษา ซงอาจจะเปนประโยชน

ตอผปวยในอนาคตสงเสรมสนบสนนการทำางานของ

ชวงอายผปวยในการดแลแบบทมสหวทยาการ

กลมทชวยเหลอครอบครวผปวยและใหความรวมมอ

กบโครงการอนๆทเกยวของเชนการฝกอบรม

อาสาสมครเพอดแลผปวยเปนตน

นอกจากนสมาชกของทมสหวทยาการยงม

หนาทรบผดชอบ

- ในการผลตคมอเอกสารทางวชาการตำารา

และงานวจยเพอใหความรแกบคคลทวไปและ

เปนการเผยแพรผลงานของทมสหวทยาการ

- ทำาการวจยในสวนทเกยวของกบกลมผปวย

ซงเปนปญหาทกระทบตอสงคมและเปนประโยชน

ตอการพฒนาการดแลรกษาผปวยตอไปในอนาคต

- เปนสถานทในการฝกหดและเปนแบบอยาง

ของการเรยนรวธการทำางานแบบสหวทยาการแก

นกศกษาแพทย ทนตแพทย และบคลากรทางการ

แพทยดานอนๆ

การดแลแบบทมสหวทยาการควรจะเรมตน

ตงแตหลงคลอดและตอเนองไปจนกระทงการเจรญ

ทางกายภาพของผปวยเกดขนโดยสมบรณแลว(active

growth) โดยเฉลยคอทอายประมาณ17-20 ป

เนองจากมการเปลยนแปลงของโครงสรางกระดก

ศรษะและใบหนาจากปจจยของพนธกรรมและ

สงแวดลอมรวมถงผลของเนอเยอออนตอการเจรญ

เตบโต ซงเกดขนอยางตอเนองตงแตวยเดก ทำาให

ผ ปวยตองไดรบการประเมนและตดตามผลเปน

ระยะจนเจรญเตบโตเปนผใหญ


แนวทางการรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว

ตามชวงอายตางๆของแตละทมสหวทยาการ

อาจแตกตางกนไปบางตามความเหมาะสมและ

ประสบการณของบคลากรของทม มลนธทนตกรรม

จดฟนแหงประเทศไทย ไดเสนอแนวทางการรกษา

ดงกลาวดงแสดงในตารางท2.16

สำาหรบทมของมหาวทยาลยเชยงใหมไดวาง

แนวทางการดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว

แบบองครวมตามความจำาเปนในแตละชวงอายโดย

การเกบประวตและบนทกขอมลของผปวย

แนวทางการรกษา

โดยทมสหวทยาการ มหาวทยาลยเชยงใหม

1. อาย 0-3 เดอน

- ตรวจดแลสขภาพทวไปและความแขงแรง

ของทารก

- ดแลเรองการใหนม(แม) และเตรยมทารก

ใหเตบโตแขงแรงเพอพรอมรบการผาตดเยบรมฝปาก

เมออายประมาณ3-6เดอน

- อาจจำาเปนตองใชเพดานเทยมชนดไรแรง

ในทารกบางรายเพอชวยการดดนมหรอใชชนดมแรง

เพอปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนกอนการ

ผาตดในกรณทมรอยแยกแบบสมบรณ

2. อาย 3-18 เดอน

- ดแลทารกใหแขงแรงเพอรบการผาตดเยบ

เพดานเมออายประมาณ12-18เดอน

หมายเหต : แพทยอาจพจารณาทำาการผาตด

เยบรมฝปากและเพดานพรอมกนเมออายประมาณ

1ปโดยความเหนชอบของผปกครองทารก

- ทารกควรไดรบการตรวจหและตรวจคด

กรองการไดยน(OAE/ABR)เมออายประมาณ3เดอน

โดยมขอสงเกตถงความผดปรกตดงน

3เดอนทารกไมตกใจเมอไดยนเสยงดง

1ปทารกไมพดคำาทมความหมาย

หากตรวจพบความผดปรกตขางตน หรอมนำา

ขงในหชนกลางมกพจารณาผาตดแกไขโดยทำาการ

แนวทางทวไปเพอการชวยเหลอดแลผปวยปากแหวงเพดานโหว

ประวตและขอมลของผปวยทตองทำาการเกบ

บนทกเปนประจำาเพอใชในการวางแผนตดตาม

และประเมนผลการรกษาไดแก

1. ขอมลการวนจฉยโรคซงอาจมมากกวา1โรค

2. ประวตทางการแพทยอยางสมบรณ

3. ประวตดานจตวทยาสงคม

4. ประวตทางทนตกรรมและขอมลทาง

ทนตกรรมจดฟน

5. แบบจำาลองฟนของผปวย

6. ภาพถายใบหนาของผปวย

7. ภาพถายรงสกะโหลกศรษะและใบหนา

และฟนของผปวย

8. วตถประสงคและแผนการรกษาซงตองทำา

การทบทวนอยเปนระยะเพอใหทราบวาการรกษา

เปนไปตามขนตอนหรอไม(รายละเอยดในบทท12)

สมพนธกบพฒนาการของผปวยตงแตวยทารกจน

กระทงเตบโตเปนผใหญดงน


เจาะแกวหและใสทอพรอมกบการผาตดเยบเพดาน

เมอทารกอาย1ปจากนนตดตามผลตามความ

เหมาะสมของผปวยแตละราย

หากไมพบความผดปรกตใดอาจใหทารกได

รบการตรวจหอกครงเมออาย1ป

- ฝกใหเดกออกเสยงใหถกตองตงแตคำาแรก

ทพดโดยพอแมและผใกลชดรวมถงนกฝกพด

- ใหคำาแนะนำาในการดแลสขภาพชองปาก

3. อาย 1 1/2 - 3 + ป

- เนนการฝกออกเสยงใหถกตอง

- ตรวจและผาตดเยบซอมเพดานโหวในราย

ทจำาเปน

- ตรวจและรกษาหอกเสบในรายทจำาเปน

- ตรวจรกษาฟนและสขภาพชองปาก

4. อาย 6-8 ป

- พบแพทยตามนดเพอตรวจเชคและพจารณา

แกไขความผดปรกตทอาจหลงเหลออย

- พบทนตแพทยตามนดเพอตรวจรกษาฟน

และสขภาพชองปาก

5. อาย 9-11 ป

- พบแพทยเพอเตรยมแกไขความผดปรกต

ทหลงเหลออยและปลกกระดกเบาฟนเพอใหฟน

เขยวแทบรเวณรอยแยกขนมาในชองปากได

- พบทนตแพทยจดฟนเพอเตรยมชองปาก

กอนการปลกกระดกเบาฟน

6. อาย 12-18 ป

- ตรวจรกษาฟนและสขภาพชองปาก

- ในรายทจำาเปน:พบทนตแพทยจดฟนเพอ

แกไขความผดปรกตของการสบฟนและขากรรไกร

(เชนใบหนาสวนกลางยบและ/หรอคางยน)โดยอาจ

รวมกบการผาตดขากรรไกร

- ในรายทจำาเปน:พบแพทยเพอแกไขความ

พการหรอความผดปรกตทหลงเหลออย


ตารา

งท 2

-1 แ

นวทา

งการ

รกษา

ผปว

ยปาก

แหวง

เพดา

นโหว

โดยม

ลนธท

นตกร

รมจด

ฟนแ

หงปร

ะเทศไ

ทย


การจดการคณภาพ(qualitymanagement)

และประเมนการทำางานของทม กเพอใหเกดความ

ตอเนองของการประสานงานทดระหวางบคลากร

ภายในทมและระหวางทมกบผปวยและครอบครว

รวมถง เพอใหมการพฒนาคณภาพและคดคนนวตกรรม

ใหมอยางสมำาเสมอ ซงจะสงผลตอความสำาเรจและ

ประสทธภาพของการรกษาในระยะยาว

การประเมนทมสหวทยาการควรใหเหมาะสม

กบอายการทำางานของทมหากคำานงถงปรมาณ

การรกษาสงทตองนำามาพจารณาไดแก

1. จำานวนครงทบคลากรในทมไดมาประชม

รวมกนภายในระยะ1ป

2. จำานวนผปวยทบคลากรในทมทำาการตรวจ

ประเมนรวมกนภายในระยะ1ป

3. จำานวนผปวยทกำาลงอยในระหวางการรกษา

(activetreatment)และ/หรอทอยในระยะตด

ตามผล

4. จำานวนผปวยทไดรบการผาตดเยบรมฝปาก

ครงแรกจากทมในระยะ1ป

5. จำานวนผปวยทไดรบการผาตดเยบเพดาน

ครงแรกจากทมในระยะ1ป

6. จำานวนผปวยทไดรบการทำาศลยกรรมจด

กระดกขากรรไกร(orthognathicsurgery)รวมกบ

ทนตกรรมจดฟนในระยะ1ป

ทมจงควรจะมการจดเกบขอมลตางๆของผปวย

อยางเปนระบบมการประเมนคณภาพการรกษา

ความพอใจของผปวย และความกาวหนาของทม

วาตรงตามทตงเปาไวหรอไมซงตองมการตดตาม

การจดการคณภาพและการประเมนทมดแลรกษา

สรป

ผลทงในระยะสนและระยะยาว รวมถงการปรบปรง

และพฒนาวธการทำางานของทมโดยการเปรยบเทยบ

กบศนยการดแลผปวยแหงอนหรอการเทยบระดบ

กบมาตรฐานอางอง

การดแลผปวยปากแหวงเพดานโหวอยางม

ประสทธภาพตองคำานงถงสององคประกอบใหญคอ

การจดการและการรกษา ซงตองทำาอยางมระบบ

และตองอาศยความรวมมอเปนอยางดของผเชยวชาญ

หลายฝายรวมถงความรวมมอของผปวยและครอบครว

ทงน แมจะมการกำาหนดแนวทางการรกษาไว ราย

ละเอยดการจดการตางๆตองคำานงถงความชำานาญ

และความพรอมของทมรวมถงความตองการและ

ความคาดหวงของครอบครวผปวยเชนการใหคำา

แนะนำาในการเลยงดทารกแรกเกดความสำาเรจใน

การศลยกรรมเยบซอมเสรมจมกรมฝปากและเพดาน

ความชดเจนในการออกเสยงและความชวยเหลอ

คาใชจายในการรกษา7เปนตนโดยตองใหเหมาะสม

กบผปวยแตละรายในแตละชวงอายเนองจากปจจย

เหลานลวนสงผลตอความซบซอนของการรกษา

ความผดปรกตในขนตอนตอไปมารศรชยวรวทยกล

และคณะ8พบวาการรกษาทผปวยไดรบตงแตแรก

เกดมผลตอความยากงายในการรกษาการสบฟน

ผดปรกตในภายหลงเชนความตงของรมฝปากบน

เนองจากแผลเปนจากการเยบซอมเสรมรมฝปาก

นาจะมผลตอความสำาเรจของการปลกกระดกเบาฟน

จำานวนครงของศลยกรรมทผ ปวยไดรบมผลตอ

ความกลวและการตดสนใจรบการผาตดขากรรไกร

เพอแกไขความผดปรกต เปนตนนอกจากนความ

ตอเนองยาวนานของการรกษากมผลตอความรวมมอ

ของผปวยเชนกน


เมอเปรยบเทยบขอมลการสำารวจวธการจดการเบองตนแกผปวยปากแหวงเพดานโหวโดยทนตแพทย1

กบงานวจยอนทศกษาการจดการเบองตนโดยแพทยระดบปฐมภม9พบวาเนอหาหลกของวธการจดการไมคอยแตกตางกนและสอดคลองในประเดนทควรจะตองมการอบรมใหความรแกบคลากรระดบปฐมภมโดยเฉพาะเรองเกยวกบบทบาทของบคลากรหลกการดแลผปวยแบบสหวทยาการแนวทางการสงตอผปวยรวมถงการใหคำาแนะนำาแกผปกครองในการดแลผปวยและโอกาสการรกษา เนองดวยมรายงานถงอทธพลของวธการดแลผปวยของทมบคลากรและขอมลทผปกครองไดรบจากบคลากรของโรงพยาบาลตอวธการเลยงดบตรและทศนคตและความคาดหวงของผปกครองตอการรกษา10-12 รวมถงความรสกและการยอมรบของสงคมตอผทมภาวะปากแหวงเพดานโหวทแตกตางกนระหวางผปกครองครและนายจางซงมระดบการยอมรบไดนอยทสด13สะทอนใหเหนวาผปวยกลมนอาจมโอกาสในการไดงานทำาหรอโอกาสการเจรญในหนาทการงานนอยกวาคนอนอนเนองจากรองรอยของความผดปรกตทสงเกตได

เปนทยอมรบกนวาการดแลรกษาผปวยกลมนให มประสทธภาพควรดำาเนนการแบบทมสห-วทยาการ14,15 การประสานความรวมมอในการรกษา ตงแตระดบปฐมภมถงระดบศนยเฉพาะทางจงเปนองคประกอบสำาคญของความสำาเรจในการพฒนามาตรฐานการดแลรกษาโดยเรมตงแตการจดการเรยนการสอนทเหมาะสมทงระดบกอนและหลงปรญญา ตลอดถงการจดฝกอบรมและการศกษาตอเนองใหแกทนตแพทยโดยเฉพาะททำางานในโรงพยาบาลชมชน ดงนน การปรกษาหารอแลกเปลยนประสบการณของทมการรบฟงและเขาใจถงขอจำากดของบคลากรในทม และรวมแกไขปญหารวมถงการตดตามและประเมนผลการรกษาจงเปนสงทจำาเปนเพอใหการรกษามมาตรฐานและเกดประโยชนสงสดแกผปวย

1. ChaiworawitkulM.Surveyofinitial

managementforcleftlipandpalate

patientsbyprimarydentistsintheupper

northofThailand.CMDentJ2011;32:77-84.

2. บวรศลปเชาวนชนและคณะ.การดแลผปวย

ปากแหวงเพดานโหวแบบทมสหวทยาการของ

ศนยการดแลผปวยปากแหวงเพดานโหวและ

ความพการแตกำาเนดของกะโหลกศรษะและ

ใบหนามหาวทยาลยขอนแกน.ใน:บวรศลป

เชาวนชน(บรรณาธการ)เบญจมาศพระธาน,

จารณรตนยาตกล(บรรณาธการรวม).การ

ดแลแบบสหวทยาการของผ ปวยปากแหวง


และกะโหลกศรษะ.ขอนแกน:โรงพมพศรภณฑ

ออฟเซท;2547.หนา16-45.

3. NackashiJA,Dixon-woodVL.The

craniofacialteam:medicalsupervision

andcoordination.In:BzochKR,editor.

Communicativedisordersrelatedtocleftlip

andpalate.3rded.Boston:Little,Brown;

1989.p.63-74.

4. StraussRP,EllisJHP.Comprehensiveteam

management.In:TurveyTA,VigKWL,

craniosynostosis:principlesandmanagement.

Philadelphia:W.B.Saunders;1996.p.130-140.

5. AmericanCleftPalate-Craniofacial

Association.Parametersforevaluationand

treatmentofpatientswithcleftlip/palateor

othercraniofacialanomalies.Revised

edition.November2007.www.acpa-cpf.org



6. นตาววฒนทปะ.ความรเบองตนเกยวกบปาก แหวงเพดานโหว.กรงเทพมหานคร:มลนธ ทนตกรรมจดฟนแหงประเทศไทยรวมกบคณะ ทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน; 2546.หนา20-21.

7. ChuacharoenR,RitthagolW,Hunsrisakhun J,NilmanatK.Feltneedsofparentswho havea0-to3-month-oldchildwithacleft lipandpalate.CleftPalateCraniofacJ 2009;46:252-257.

8. ChaiworawitkulM,Mongkolupatham S,HanpinyoT,ChaisrisawatsookS, KhwanngernK,FongsamutrT.Influencing factorsondifficultyoforthodontictreatment inunilateralcompletecleftlipandpalate (UCLP)patients.Abstractbookofthe7th

InternationalOrthodonticCongress/World OrthodonticCongress2010,Sydney.

9. GrowJL,LehmanJA.Alocalperspective ontheinitialmanagementofchildrenwith cleft lipandpalatebyprimarycare physicians.CleftPalateCraniofacJ2002; 39:535-540.

10.PannbackerM,ScheuerleJ.Parents’attitude towardsfamilyinvolvementincleftpalate treatment.CleftPalateCraniofacJ1993; 30:87-89.

11.OliverRG,JonesG.Neonatalfeedingof infantsbornwithcleftlipand/orpalate: parentalperceptionsoftheirexperience inSouthWales.CleftPalateCraniofacJ 1997;34:526-530.

12.YoungJL,O’RiodanM,GoldsteinJA,Robin NH.Whatinformationdoparentsofnew bornswithcleftlip,palate,orbothwant

toknow?CleftPalateCraniofacJ2001; 38:55-58.

13.ChanRKK,McPhersonB,Whitehill TL. Chineseattitudes towards cleft lipand palate:effectsofpersonalcontact.Cleft PalateCraniofacJ2006;43:731-739.

14.VallinoLD,LassNJ,PannbackeM,Klaoman PG.Medicalstudents’knowledgeofand exposuretocleftpalate.CleftPalate CraniofacJ1992;29:275-278.

15.AustinAA,DruschelCM,TylerMC,Romitti PA,West II,DamianoPC,RobbinsJM, BurnettW.Interdisciplinarycraniofacial teamscomparedwithindividualproviders: Isorofacialcleftcaremorecomprehensive anddoparentsperceivebetteroutcome? CleftPalate-CraniofacJ2010;47:1-8.


บททการเลยงดทารกปากแหวงเพดานโหวดวยนมแม

3Breas t feed ing fo r C le f t Bab ies

เนอหา B r e a s t f e e d i n g f o r C l e f t B a b i e s

ประโยชนของนมแม

การเลยงลกดวยนมแมในทารกปากแหวงเพดานโหว

การดแลชวยเหลอทารกปากแหวงเพดานโหวในคลนกนมแม

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพเชยงใหมศนยอนามยท10เชยงใหม

วธการใหนำานมแม

การใชเพดานเทยมและการดดนมของทารก

การดแลทารกปากแหวงเพดานโหวในกรณนำานมแมไมพอเพยง

การใหนมหลงผาตด

การดแลและการตดตามการเจรญเตบโตของทารก

สรป

B r e a s t f e e d i n g f o r C l e f t B a b i e s

บทท 3 การเลยงดทารกปากแหวงเพดานโหวดวยนมแมBreastfeeding for Cleft Babies


นมแมเปนอาหารเพยงอยางเดยวทดทสดสำาหรบทารกเปนทงอาหารกายอาหารสมองและอาหารใจ

อดมไปดวยสารอาหารทมคณคาทางโภชนาการอยางครบถวนนมแมสะอาดปลอดภยยอยงายและม

ภมคมกนโรคตางๆนอกจากนยงประหยดคาใชจายเพราะไมตองซอหาและสะดวก

นมแมในระยะ1-2สปดาหแรกเปนนำานมทเรยกวา“หวนำานม”หรอ“โคลอสตรม”(colostrums)

เปนยอดอาหารทอดมไปดวยพลงงานโปรตนวตามนและเกลอแรครบถวนอกทงใหภมคมกนโรคอกมากมาย

เปรยบเสมอนวคซนแรกของชวตเพอปกปองทารกจากเชอโรคตางๆในขณะททารกยงไมสามารถสราง

ภมคมกนไดเองนอกจากนหวนำานมยงมฤทธเปนยาระบายออนๆทชวยเตรยมพรอมระบบการยอยและขบ

สงคงคางในลำาไสออกทเรยกวาขเทา(meconium)ซงมลกษณะขนเหนยวสเทาดำาถาถกขบออกมาได

เรวจะชวยลดภาวะตวเหลองหลงเกดของทารกดงนนสำาหรบมารดาบางรายทไมสามารถใหนมบตรไดนาน

แตอยางนอยถามโอกาสใหหวนำานมแกบตรกยงถอวาไดประโยชนมหาศาล


นมแมมสารอาหารครบถวนทเปนมาตรฐานในการใชเลยงทารกตงแตแรกเกดจนอาย2 ปหรอนานกวานน ซงในระยะนระบบภมคมกนโรคและโครงสรางอวยวะตางๆ ของรางกายทารกยงไมแขงแรงพรอมๆกบอยในระยะทสมองมการเจรญเตบโตรวดเรวและสงสดนมแมจะเปนตนทนในการพฒนาสมองและอารมณตลอดจนทำาใหทารกแขงแรงและลดโอกาสการเกดโรคภมแพดงนนการเลยงดทารกปากแหวงเพดานโหวดวยนมแมจงเปนสงสำาคญมรายละเอยดดงน

ประโยชนของนมแม

2. นมแมชวยเสรมสรางความแขงแรงของรางกาย ทารกทกนนมแมจะไมคอยเจบปวยบอยเพราะไดรบภมคมกนโรคจากนำานมแมหลายชนดทสำาคญคอสารภมคมกนทชวยกำาจดเชอโรคทงแบคทเรยและไวรสทตดอยบนเยอบทางเดนหายใจและทางเดนอาหารพบวาทารกทกนนมแมจะปวยเปนไขหวดปอดอกเสบหรอโรคทองรวงนอยกวาทารกทกนนมผสม

โรคภมแพเปนปญหาสขภาพทสำาคญโรคหนงโดยเฉพาะในสภาวะปจจบนทโลกมมลพษมากขนแมวาโรคนเกดจากปจจยทางพนธกรรมเปนสำาคญรวมกบปจจยดานอาหารและสงแวดลอมพบวาทารกทกนนมแมอาจเปนโรคภมแพไดแตกนอยกวาทารกทกนนมผสมประมาณ2-7เทา

โดยทวไปทารกเรมสรางภมคมกนไดดเมออายประมาณ6เดอนไปแลวในระยะแรกเกดเยอบลำาไสยงไมแขงแรงและนำายอยอาหารยงพฒนาไมเตมทสมรรถภาพของตบไตยงไมดพอในการกำาจดของเสยนำายอยแปงจากตอมนำาลายและตบออนจะมเพยงพอเมออายประมาณ4-6เดอนนำายอยไขมนจากตบออนและนำาดกสมบรณเมออายไดประมาณ6-9เดอนหากไดรบโปรตนแปลกปลอมเชนโปรตนในนมผสมหรออาหารอนๆ อาท ขาว กลวย ไข ซงสำาหรบเดกโตจะสามารถยอยอาหารเหลานนจนเปนโมเลกลขนาดเลก แตทารกจะไมสามารถยอยหรอกำาจดออกไดและอาจกระตนใหเกดภาวะภมแพ ในรายทมอาการแพเรวแมจะใหประวตวาลกมผนขนทนทหลงจากเรมกนนมผสมครงแรกบางรายกทองรวงแตโปรตนในนำานมแมเปนโปรตนของคนจงไมใชสารแปลกปลอมนอกจากน สารกระตนเยอบทางเดนอาหารในนำานมแมยงชวยในการเจรญของเยอบลำาไส สารภมคมกน(slgA)สารไบฟดส(bifidus)และโอลโกแซคคาไรด(oligosaccharide)ชวยปองกนการตดเชอและเสรมการทำางานของระบบภมคมกน

1. นมแมชวยสงเสรมพฒนาการทางสมอง ในนำานมแมมสารอาหารชวยเสรมสรางเซลลสมองเสนใยประสาทสมองและจอประสาทตาเชน ดเอชเอ(DHA)สารเอเอ(AA)นวคลโอไทด (nucleotide)ทอรน(taurine)รวมทงสารควบคมการเจรญของระบบประสาท(nervegrowthfactor)และยงมไขมนทเหมาะตอการเจรญของสมอง เชนสารซรโบรไซด(cerebroside)และกรดไขมนไมอมตว(polyunsaturatedfattyacid)ซงสามารถนำาไปใชไดเตมทเพราะมสารชวยยอยไขมนมาพรอมดวยพลงงานในการเจรญของสมองไดจากไขมนถงรอยละ50รวมถงมฮอรโมนเอนไซมและสารอนๆอกกวา200ชนดทมผลดทงทางตรงและทางออมตอพฒนาการของสมอง

งานวจยจำานวนมากพบวาเดกทกนนมแมจะมระดบพฒนาการและความฉลาด(I.Q) ดกวาเดกทกนนมผสม2-11จดยงกนนมแมนานจะยงดกวาเดกทกนเพยงระยะสนเชนถาใหลกกนนมแมนาน9เดอนลกจะมพฒนาการดานการสอสารทดเรยนรไดไวมระดบเชาวปญญาเฉลยดกวาถาไดนมแมเพยง1เดอนถง5จด


3. นมแมชวยเสรมสรางพฒนาการดานอารมณ

การฟมฟกเลยงดอยางใกลชดทะนถนอมของ

แมมความสำาคญในการกระตนพฒนาการของสมอง

ลกระยะหลงคลอดเพอใหสมองพฒนาตอไปได

มากทสดการทลกไดรบการอมกอดรดสมผสอยาง

ใกลชดไดพดคยกนระหวางกนและกนตลอดเวลาจะ

พฒนาไปสความสมพนธทางดานจตใจความผกพน

และความอบอนระหวางแมลกพฒนาการของลกทาง

ดานอารมณและจตใจจะเปนผลลพธทชวยปลกฝง

ใหลกมพฒนาการทางอารมณทมนคง

ดงนนองคการอนามยโลกจงไดแนะนำาใหเลยง

ทารกดวยนมแมอยางเดยวนาน6เดอนเรยกวา

ExclusiveBreastfeeding(ECBF)หมายถงใน

ระยะ6เดอนแรกเกดซงเปนระยะสำาคญของการ

เจรญเตบโตของสมองควรใหทารกไดกนนมแม

อยางเดยวโดยไมกนนำาหรออาหารอน เพราะทารก

มความจกระเพาะอาหารนอยถาไดรบนำาหรออาหาร

อนจะไปแยงทนมแมทำาใหไดรบนำานมแมไมเพยงพอ

และมโอกาสตดเชอจากภาชนะทใสหลงจาก6เดอน

จงใหอาหารอนรวมดวยตามวยทเหมาะสมโดยยง

ไดรบนมแมอยจนกระทงอาย2ปหรอมากกวา

นอกจากนนมแมยงดทสดสำาหรบมารดาดวย

เชนกนดงน

1. ชวยลดนำาหนก

การใหลกกนนมแมจะชวยลดนำาหนกของแมได

ตามธรรมชาตทมประสทธภาพมากเพราะแมไดใช

พลงงานสวนเกนทสะสมไวระหวางตงครรภ ในการ

ผลตนำานมจะใชพลงงานประมาณ300-500กโล

แคลอรตอวนซงถาไมไดใหลกกนนมแมการทจะ

สลายพลงขนาดนเทยบไดกบพลงงานทใชในการ

ขจกรยานแบบขนเขาประมาณ1ชวโมงทเดยว

ในระยะหลงคลอดหากแมมนำาหนกเกนจาก

กอนตงครรภประมาณ5-6 กโลกรม ถาใหลกกน

นมแมนำาหนกแมจะคอยๆลดลงประมาณ0.6-0.8

กโลกรม/เดอนโดยจะลดลงมากในระยะ6เดอนแรก

หลงจากนนจะคอยๆลดชาลงมการศกษาพบวา

แมทใหนมลกนาน1ปนำาหนกตวแมจะใกลเคยง

กบเมอกอนตงครรภหรอถาจะยงเกนอยกเพยง

1-11/2กโลกรมเทานน

2. ชวยปกปองสขภาพ

การเลยงลกดวยนมแม ชวยลดโอกาสการ

เสยเลอดหลงคลอดขบนำาคาวปลาชวยใหมดลกเขาอ

เรวขนทำาใหกลบสสภาพปรกตไดเรวประจำาเดอน

มาชาและยงชวยคมกำาเนดโดยธรรมชาตสำาหรบแม

ทใหนมลกอยางเดยวไดนานถง6เดอนและใน

ระยะยาวยงสามารถลดโอกาสเสยงตอโรคมะเรง

บางอยางเชนมะเรงเตานมมะเรงรงไขและโรค

กระดกพรนเปนตน

3. ชวยลดคาใชจายของครอบครว

นมแมไมตองซอไมตองเตรยมภาชนะและ

อปกรณ ลดคาใชจายจากการกนนมผสมนอกจากน

ยงลดคาใชจายในการรกษาพยาบาลเพราะเดกม

สขภาพแขงแรงและลดโอกาสเสยงทจะเปนโรคเรอรง

บางชนดเมอโตขนเชนเบาหวานความดนโลหตสง

และโรคอวน

4. ชวยสรางสายสมพนธแม-ลก

การเลยงลกดวยนมแมเปนกระบวนการทาง

ธรรมชาตทใหแมลกมาอยดวยกน เปนโอกาสของ

การสรางสายสมพนธระหวางแม-ลกแมจะได

เรยนรลกอยางใกลชดและสามารถตอบสนองตอกน

ไดอยางเหมาะสมเปนการพฒนาลกไดครบรอบดาน


ทารกทมภาวะปากแหวงเพดานโหวสวนใหญ

ไมมความพการทซบซอนสามารถดดนมแมไดตงแต

แรกเกดถาไดรบการชวยเหลอดานเทคนคทาอมและ

วธใหลกดดนมเตานมทออนนมของแมจะเหมาะสม

กบรมฝปากของลกความยดหยนของเตานมสามารถ

ปรบเปลยนตามสภาพพการของปากลกและลก

สามารถควบคมการไหลของนมในปากไดการหด

ใหลกดดนมแมตงแตระยะแรกเกดจะชวยใหลกชน

กบเตานมแมไดเรว

การเลยงลกดวยนมแมนอกจากจะชวยกระตน

ใหนำานมมาเรวการทแมโอบกอดลกและใหลกได

ดดนมชวยใหเกดความผกพนและทำาใหแมยอมรบ

ความพการของลกมากขน

เนองจากการดดนมแมตองอาศยการทำางานของ

กลามเนอชองปากและใบหนา(orofacialmuscle)

มากทำาใหกลามเนอเหลานแขงแรงชวยพฒนาการ

ของขากรรไกรและใบหนารวมถงสงเสรมการออก

เสยงการพดเมอทารกเตบโตขน

นอกจากนพบวาการระคายเคองตอเนอเยอ

เชนเนอเยอบบรเวณจมกและหสวนกลางจากการ

สำาลกเนองจากนำานมไหลยอนขนไปในโพรงจมก

เกดในทารกทไดรบนมแมนอยกวาทารกทไดรบนม

ผสมเนองจากนำานมแมเปนอาหารธรรมชาตและม

แนวโนมทจะเกดการตดเชอของหชนกลางนอยกวา

รวมทงชวยลดการตดเชอและชวยการหายของแผล

เมอทารกเขารบการผาตดเพอเยบรมฝปากและ/

หรอเพดาน

มหลกดงน

1. การใหนม

กระตนใหลกดดนมแมเรวทสดหลงคลอดไม

แยกแมลกออกจากกนหลงจากกมารแพทยได

วนจฉยวาไมมภาวะแทรกซอนใด(รปท3-1)

2. การใหคำาปรกษาแกพอแมและครอบครว

การมลกปากแหวงเพดานโหวเปนเรองทพอแม

และครอบครวไมเคยคาดคดมากอนจงมกจะผดหวง

วตกกงวล เกดคำาถามขนมากมายโดยเฉพาะวธ

การเลยงลกคาใชจายฯลฯบางครอบครวทำาใจ

ยอมรบไมไดรสกอายญาตพนองและเพอนฝงถา

ไมไดรบการชวยเหลอทเหมาะสมอาจจะเกดปญหา

ดานจตใจอารมณและปญหาเศรษฐกจได

การเลยงลกดวยนมแมในทารกปากแหวงเพดานโหว

การดแลชวยเหลอทารกปากแหวงเพดานโหว ในคลนกนมแมโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพเชยงใหมศนยอนามยท 10 เชยงใหม

รปท 3-1 การใหนมแม


รปท 3-2 ก-ช การใหค�าปรกษาแกครอบครวผปวย ก-จ) การใหการชวยเหลอในคลนก ฉ) การใหค�าปรกษาทางโทรศพท ช)การตดตามเยยมบาน

ก ข

จง

ช

ค

ฉ

วธการใหคำาปรกษาแกครอบครวทมลกปากแหวง


2.1สรางความสมพนธทดกบครอบครว ให

ความสำาคญกบอารมณความรสกของพอแม และ

ครอบครวใหความมนใจและกำาลงใจ ยนยนวาเปน

ความพการทแกไขได

2.2ใหการชวยเหลอดแลใหคำาปรกษาและ

ใหขอมลแกแมและครอบครวอยางใกลชดเพอให

มความรความเขาใจความมนใจในการดแลลก

(รปท3-2)

2.3ชวยใหพอแมและครอบครวยอมรบและ เลยงลกอยางมความมนใจและมความสข(รปท3-3) 2.4 จดใหครอบครวไดพบปะพดคยกบครอบครวทมประสบการณการดแลทารกปากแหวงเพดานโหวมากอนเพอใหครอบครวไดพดคยซกถามขอสงสยตางๆ เปนการแลกเปลยนเรยนรประสบการณในการดแลลกใหกำาลงใจซงกนและกนและการไดเหนรปแบบการเลยงลกทเปนจรงวาไมไดยงยากซบซอนไดเหนเดกทไดรบการผาตดและเปนปรกตจะทำาใหพอแมและครอบครวมกำาลงใจมความรสกดขนและความกงวลในใจลดลง(รปท3-4)


รปท 3-3 ก-จ การดแลผปวยรวมกนของสมาชกในครอบครว

ก ข

จ

งค


รปท 3-4 ก-ง การจดกจกรรมใหครอบครวไดพบปะแลก-เปลยนประสบการณ การดแลทารกปากแหวงเพดานโหว

ก

ข

ค

ง


รปท 3-5 ทาอมลกฟตบอล

รปท 3-6 ทาอมนอนขวางบนตกแบบประยกต

3. การชวยเหลอแมในการเลยงลกดวยนมแม

ความยากงายของการใหลกดดนมแมขนอยกบ

ระดบความรนแรงของรอยแยกการดดนมจากเตา

ตองใชเหงอกและรมฝปากในการเรมดดนมแม

อาจตองใชเวลาและใชเทคนคพเศษจงควรใหการ

ชวยเหลอแมในเรองการอมลกการใหนมการกระตน

การเกบและใชนำานมมรายละเอยดดงน

3.1 การชวยเหลอแมในการอมลก

3.1.1ทาอมลกฟตบอล(Footballhold)

ทานมอแมประคองทตนคอและทายทอยลก

และกอดตวลกกระชบกบสขางแม ศรษะและลำาตว

เปนแนวตรง ใหศรษะและชวงบนของลำาตวลกอยใน

ทานงหรอเอยง45องศาเพอปองกนไมใหนำานม

ไหลยอนขนจมกและลกสำาลกนมลกดดเตานมแม

ดานเดยวกบมอทแมอมลกแมใชมอทประคองเตานม

ขยบใหหวนมสมผสบรเวณตรงกลางของรมฝปากลาง

เบาๆกระตนใหลกหนหนาเขาหาหวนมและอาปาก

กวางขณะลกอาปากกวางเตมทแมเคลอนศรษะ

ลกเขาหาเตานมแมเพอสงปากลกเขาหาหวนมและ

ลานนมอยางรวดเรวและนมนวลจนรมฝปากคลม

ลานนมอยางเตมท แนวเหงอกทเหลอกดบนลานนม

ใหปากขางทมแนวเหงอกหนามากทสดแนบชดกบ

เตานม(รปท3-5)

3.1.2ทาอมนอนขวางบนตกแบบประยกต

(Modifiedfootball/crosscradlehold)

ทานมอแมประคองทตนคอและทายทอยลก

ลกดดเตานมตรงขามกบฝามอทจบศรษะลกไวดาน

เดยวกบแขนทจบลกจากนนขยบหวนมเขาปาก

ทารกเชนเดยวกบวธขางตน(รปท3-6)รปท 3-7 ทานง


รปท 3-9 การลบหลงทารกใหเรอหลงดดนม

รปท 3-8 ทา Dance hand position

3.1.3ทานง(Uprightposition)

ทานแมอมลกนงตวตรงหนหนาเขาหาแม

เทาลกอยหลงแม(คลายทาฟตบอล)หรอขาลกครอม

อยทหนาทองแมหรอขาแม(straddleposition)

ประคองหลงของลกดวยแขนประคองศรษะลกดวย

ฝามอจากนนขยบหวนมเขาปากทารกเชนเดยว

กบวธขางตน(รปท3-7)

3.1.4ทาDancehandposition

ทานแมอมลกนงตวตรงหนหนาเขาหาแม

เทาลกอยหลงแม(คลายทาฟตบอล)หรอขาลก

ครอมอยทหนาทองแมหรอขาแม(Straddle

position)ประคองหลงของลกดวยแขนประคอง

ศรษะลกดวยฝามอแมใชมอทประคองเตานมเปน

รปตวซ(C-hold)ขยบใหหวนมแมสมผสบรเวณ

ตรงกลางของรมฝปากลางเบาๆกระตนใหลกหนหนา

เขาหาหวนมและอาปากกวางจากนนขยบหวนม

เขาปากทารกเชนเดยวกบวธขางตนหลงจากทลก

คาบตดแลวแมหมนมอทประคองเตานมเปนรปตวย

(U-hold)แลวยายนวหวแมมอและนวชไปประคอง

ทคางและแกมลกบรเวณสนมอดานนอกและนวกอย

นวกลางนวกลางจะเปนสวนทประคองเตานม(รปท

3-8)

3.2 การชวยเหลอแมขณะใหนมลกและหลง

ใหนมลก

3.2.1ลดการกลนอากาศทารกทมปากแหวง

เพดานโหวอาจกลนลมเขาไปในกระเพาะมากกวาทารก

ปรกต หลงจากใหลกดดนมเสรจทกครงควรอมลก

พาดบาหรอจบนงบนตกแลวลบหลงใหเรอขณะโนม

ศรษะลกไปขางหนาและอาจตองทำาใหบอยครง

(รปท3-9)


3.2.2 ถาลกมอาการสำาลกหรอมนมไหลยอน

ขนจมกและไอควรใหหยดดดนมทนทจบลกนง

เอยงไปดานหนาและลบหลงเบาๆเชดนำานมทไหล

ยอนใหสะอาด

3.2.3ปองกนการสำาลกและลดการไหลยอน

ออกทางจมกโดยการจดทานงหรอนอนกงนงให

ศรษะอยสงกวากระเพาะชวยใหนมไหลลงสกระเพาะ

ไดดหลงดดนมควรอมลกใหศรษะอยสงกวาลำาตว

นาน15นาทกอนจบลงนอนตะแคงเพอปองกน

การสดสำาลกนมได

3.3 การชวยกระตนนำานมแม

เนองจากความสามารถและแรงในการดดของ

ทารกปากแหวงเพดานโหวนอยกวาทารกปรกต จง

อาจตองใหการชวยเหลอบบกระตนนำานมแมเพอ

กระตนการสรางและการหลงนำานมซงมกลไกดงน

กลไกการสรางและการหลงนำานม

เมอลกดดนมแมจะกระตนทปลายประสาทท

หวนมและลานนมแลวสงกระแสไปตามไขสนหลงส

สมองกระตนตอมไฮโปธาลามส(hypothalamus)

ทำาใหเกดผลตอตอมพทอทารสวนหนา(anteriorlobe

ofpituitarygland)ทำาใหเกดการหลงฮอรโมน

โพรแลกตน(prolactin)เขาสกระแสเลอดซงจะไหล

ผานไปยงเตานมเพอกระตนเซลล(aveolacell)ให

สรางนำานมเรยกวาprolactinreflexขณะดดนม

สารนจะสงขนอยางรวดเรวและสงมากประมาณ

30นาทหลงหยดใหลกดดนมมผลกระตนเตานม

ใหสรางนำานมเกบไวสำาหรบมอตอไปจากนนจะ

คอยๆลดลงจนถงระดบปรกต(baseline)ประมาณ

3ชวโมงหลงหยดดดนมดงนนเพอใหมฮอรโมนใน

เลอดสงตลอดเวลาตองใหลกดดบอยๆและสมำาเสมอ

เพอใหเตานมมการสรางนำานมเพมขนตลอดเวลา

จากหลกการดงกลาว คลนกนมแมไดประยกต

นำามาใชในการดแลทารกทมภาวะทผดปรกตหรอ

ทารกทยงไมพรอมจะดดนมแมไดทนทหลงคลอด

รวมถงทารกนำาหนกนอยโดยใชหลกการบบเรว

บบบอยและบบถกวธเพอชวยใหแมสามารถคง

สภาพการใหมนำานมคงอยตลอดไปดงตวอยางบนทก

การกระตนการสรางและหลงนำานม(maintain

lactation)ในตารางท3.1ตามแนวปฏบตดงน

แนวทางในการกระตนนำานมแม

1.อธบายใหแมเขาใจประโยชน ความสำาคญ

ของนมแม

2.อธบายวธการบบและเกบนำานมแม

3.เตรยมอปกรณอนประกอบดวย

-ถาดใสอปกรณ

-กระบอกยา(syringe)ขนาด1-3ซซ

-ภาชนะ/ขวดสะอาดทนงหรอตมแลวเพอ

ใชเกบกระบอกยาบรรจนำานมทบบแลว

-ปาย/ฉลากสำาหรบเขยนชอนามสกล

วนททเกบนำานมแม

4.บบนำานมแมนำานมทบบไดในครงแรกๆเปน

หวนำานมจะมจำานวนนอยอาจจะตองบบ1-5ครง

จงจะไดนำานม1หยดจงเกบนำานมในกระบอกยาใช

เวลาบบประมาณ30นาทการบบครงแรกควรใช

ขนาด1ซซเพราะนำานมจะออกนอยมากหลงจาก

ทนำานมมปรมาณมากขนจงคอยเพมเปนขนาด3ซซ

และเปลยนเปนขวดในทสด(รปท3-10)

5.นำานำานมทบบไดไปเกบในตเยน และนำามา

ปอนใหลกเมอตองการ

6.ควรบบนำานมแมทก3ชวโมงหรอหลงจาก

ลกดดนมเสรจแลวทกครง


ตารา

งท 3

-1 ต

วอยา

งบนท

กการ

กระต

นการ

สราง

และห

ลงน�า

นม


การบบนำานม

ประโยชนของการบบนำานมจากเตา

- เพอเกบนำานมแมไวใหลกในขณะทแมและ

ลกตองแยกจากกนจากสาเหตใดๆกตามเชน

แมตองออกทำางานนอกบานลกตวเลกทยงดดนมแม

ไมไดลกปวยหนกตองนอนโรงพยาบาล

- เพอชวยในการเพมปรมาณนำานม

- เพอปองกนหรอชวยบรรเทาปญหาเตานม

คดนำานมแมจะมการสรางขนมาไดเปนผลมาจาก

การกระตนจากการดดของลกหรอมการบบนำานม

อยางนอยทก3 ชวโมงทำาใหมการสรางและหลง

นำานมอยตลอด

อปกรณในการบบนำานมจากเตา

- กระบอกยาขวดหรอถงเกบนำานมทสะอาด

ปราศจากเชอ

- ชามประคบเตานม

- ผาขนหนประคบเตานม

วธการบบนำานมจากเตาดวยมอ

ควรบบนำานมในหองหรอมมทเงยบสงบทำาให

จตใจสบายผอนคลายเปดเพลงเพราะๆทชอบหายใจ

ลกๆคดถงสถานทสวยงามคดถงแตสงทดๆเกยวกบ

ลกสงแวดลอมทดและจตใจทไมเครยดจะทำาให

ชวยเพมการหลงของนำานมจากนนปฏบตตามขนตอน

ดงรปท3-11ก-จ

ก.ลางมอใหสะอาดดวยสบกอน

ข.ประคบเตานมดวยผาชบนำารอน3-5นาท

ค.นวดเตานมเปนวงกลมไปรอบๆตามดวย

การบบเบาๆเรมจากบรเวณขอบนอกของเตานม

เขามายงบรเวณหวนม

ง.กระตนหวนมเบาๆโดยการใชนวดงหวนม

หรอคลงหวนมเบาๆดวยนวจากนนบบนำานมออก

โดยใชนวหวแมมอวางบนลานนมดานบนสวนนว

ทเหลอวางดานตรงขาม(บางคนอาจสะดวกใชแค

สองนวคอนวกลางกบนวชวางดานตรงขาม)กด

เขาหาทรวงอกกอนแลวคอยๆบบนวหวแมมอและ

นวทเหลอเขาดวยกนบบไปรอบๆเพอใหนำานม

ไหลออกจากทกทอจนหมด

จ.เกบนำานมทบบไดใสภาชนะทเปนพลาสตก

แขงหรอแกวททำาความสะอาดเตรยมไวแลวโดยการ

ตมฆาเชอโรคประมาณ10นาท

ฉ.เกบนำานมทเหลอมากไวในทเยน

- การบบเตานมควรเปลยนขางบบทกๆ5 นาท

หรอเมอนำานมทบบเรมไหลชาลงสามารถนวดเตานม

และบบนำานมออกไดหลายๆครงในแตละขางปรมาณ

นำานมทเกบไดแตละครงอาจไมเทากนซงถอวาปรกต

รปท 3-10 ก-ค การบบน�านมในระยะ 1-2 วนแรก

ก

ข

ค


- เมอบบนำานมหมดเกลยงแลว ใชนำานม2-3

หยดปายหวนมแตละขางแลวปลอยไวใหแหงเอง

- นำานมทบบออกตอนแรกๆอาจจะใสเมอ

นำานมหลงออกมาดแลวสจะขาวขนเปนครมยา

วตามนหรออาหารบางอยางอาจจะทำาใหสของนำานม

เปลยนแปลงไดเลกนอยเมอเกบนำานมไขมนใน

นำานมจะลอยขนอยสวนบนของนำานม

- ภาชนะทบรรจนำานมตองปดฝาใหแนนตด

ปายบอกวนเวลาและจำานวนนำานมทเกบ

การเกบนำานม

นำานมแมไมมสารกนการบดการเสยเพราะ

ฉะนนการเกบนำานมตองทำาดวยความระมดระวงและ

ปฏบตตามแนวทางทใหไวอยางเครงครดหลงจาก

ง จ ฉ

ก ข ค

รปท 3-11 ก-ฉ การบบเกบน�านมจากเตาดวยมอ

บบนำานมใสภาชนะปดฝาภาชนะใหแนนแลวจมลง

ในอางนำาแขงแชไวประมาณ1-2นาทควรเกบ

นำานมใหเทากบปรมาณทลกจะกนในแตละมอ ถาบบ

ไดมากกแยกเกบไวในภาชนะหลายๆใบปดปาย

ชเวลาวนทและจำานวนทเกบเพอนำามาใหลกไดกน

ตามลำาดบโดยนำานมทเกบไวกอนมาใหลกกอน

อายของนำานมแมทเกบไวใชได

- อณหภมหอง(25oC=77oF)เกบไดนาน

6-8ชวโมง

- ตเยนชองธรรมดา(4oC=39oF)เกบได

นาน48-72ชวโมง

- ตเยนชองแขง(-20oC=4oF)เกบได

นาน3เดอน


การละลายนำานมแมทแชแขงไว

- ละลายในชวงกลางคนในตเยน ในชองเยน

ธรรมดาสามารถเกบไวใชไดภายใน24ชวโมง

- เมอจะนำามาใหลกแกวงภาชนะทใสนำานม

ในอางนำาอนอยาอนนมโดยตรงเพราะความรอน

จะทำาลายโปรตนและเอนไซมในนำานมแมและไม

อนดวยไมโครเวฟ

- นำานมแมทนำาออกมาละลายขางนอกและ

ยงไมไดใชสามารถนำาเกบไวในตเยนชองธรรมดา

และเกบไวใชไดอกภายใน4ชวโมงนำานมแมท

ละลายแลวหามนำาไปแชแขงซำา

ในกระบวนการปรกตการดดนมเรมตนดวย

แมอมลกตะแคงตวเขาหาตวแมปากตรงกบหวนม

แมใชมอทประคองเตานมขยบใหหวนมแตะตรงกลาง

ของรมฝปากลางของลกลกจะอาปากกวาง(rooting

reflex)แมเคลอนศรษะลกเขาหาเตานมอยางรวดเรว

ลกใชเหงอกงบคาบลกถงลานนมแมลนลกจะกด

ลานหวนมแนบกบเพดานปากหวนมจะสมผสกบ

เพดานปากจะกระตนใหลกเรมดด(suckingreflex)

แรงดดจะดงหวนมและลานนมยดลกเขาไปในปาก

เพมขนอกเกดเปนหวนมอนใหม(teat)ซงลกจะ

ดดยดไวทำาใหดดไมหลดขณะลกดดนมจะเกดการ

หดรดตวของลนนนสงขนมาโดยเกดเปนคลนเลอน

จากปลายลนสโคนลนในเวลาเดยวกนคลนทเกดขน

นกจะรดนำานมออกจากกระเปาะนำานมเขาสปากลก

เมอเดกออกแรงดดจะทำาใหสวนของเพดานออนถก

ยกปดกนแยกชองจมก(nasopharynx)ออกจาก

ชองปาก(oropharynx)เมอนำานมไหลเขาสชองปาก

ลกจะกลน(swallowreflex)การกลนและการ

วธการใหน�านมแม

หายใจจะตองใชหนทางรวมกนคอลารงโกฟารงค

(laryngopharynx)ขณะกลนชองจมกจะเปดกวาง

แผนอพกลอตตส(epiglottis)จะปดนำานมและอากาศ

จะผานสหลอดอาหารแตเวลาหายใจแผนนจะเปด

อากาศจะผานเขาปอด

ในเดกปากแหวงเพดานโหวเมอเดกออกแรงดด

พยาธสภาพของเดกจะทำาใหเดกไมสามารถแยก

ชองปากและชองจมกออกจากกนไดขณะดด ทำาให

แรงดนในชองปากลดลงประสทธภาพในการดดลดลง

เดกจะตองใชแรงมากกวาปรกตในการดดใหนำานม

ไหลเขาสชองปากขณะเดยวกนจะมลมผานเขาไป

มากกวาปรกตปรมาณนมทเดกดดไดจะนอยเดกจะ

เหนอยงายจงใชเวลาในการดดนมนานเนองจากการ

ดดนมแมตองใชเหงอกรมฝปากลนเพดานปาก

ดงนน ความยากงายของการดดนมแมจงขนอยกบ

ระดบความรนแรงของความพการขอสงเกตทบงวา

ทารกไดรบนมไมเพยงพอใหพจารณาสงตอไปน

หลงจากการใหลกดดนมแมแลว

1.ทารกมอาการไมสงบหวตลอดรองกวน

ไมพกกระวนกระวาย

2.ใชเวลาในการดดนมแมทงสองขาง นานเกน

30นาท

3.มอาการเหนอย

ในกรณเชนนควรพจารณาเลอกใชวธการให

นมแมโดยวธอนๆโดยมแนวทางดงน

1.เปนวธทงายไมยงยากแมและครอบครว

สามารถเรยนรไดงาย

2.อปกรณหางาย

3.ไมสนเปลอง

4.เปนวธทดและชวยปองกนไมใหลกตดจก

นมขวดจนไมยอมดดนมแม


รปท 3-12 การใหลกดดนมจากเตานมแม รปท 3-13 การหยดน�านมบนลานนมแม

ขอควรระวงในการใหนม

1.ขณะใหนมควรระวงการสำาลกนำานม ซงเกด

ไดจากพยาธสภาพของทารกการจดทาอมไมถกตอง

คนปอนไมมความรหรอทกษะดงนนแมและครอบครว

หรอผ ดแลเดกจะตองไดรบการสอนและฝกจาก

พยาบาลใหมทกษะความชำานาญความมนใจในการ

ดแลลก

2.ลกอาจชอบการปอนนมโดยวธอน(วธใด

วธหนง)มากกวาการดดนมแมเนองจากเปนวธท

ทำาใหไดรบนำานมปรมาณมากและอมเรวดงนนตอง

ฝกใหลกชนกบการดดนมจากเตาใหลกดดนมแม

นาน30นาทกอนใหนมแมโดยวธอนเสมอ

การใหนมลกสามารถทำาไดหลากหลายวธไดแก

1.การบบนำานมจากเตาใสปากลกขณะลกดด

นมแม

2.การหยดนำานมลงบนลานนมแม

3.การปอนดวยแกว(cupfeeding)

4.การปอนดวยชอน(spoonfeeding)

5.การปอนดวยหลอดหยดยา(medicine

dropper)

6.การปอนดวยกระบอกยา

7.การปอนดวยsoftfeeder

8. วธการใชสายใหอาหารทารก(tubefeeding)

1. การบบนำานมจากเตาใสปากลกขณะลก

ดดนมแม

เปนวธทปฏบตไดงายสำาหรบแมหลงจากลก

ดดนมแมนาน30นาทและแมสงเกตวาความแรง

ของการดดลดลงคอรสกวาลกดดนมเบาๆแมจะ

ใชมอทประคองเตานมโดยทวางปลายนวหวแมมอ

และนวชทขอบนอกของลานหวนมในตำาแหนงท

ตรงกนขามกนกดนวหวแมมอและนวชเขาหาผนง

ทรวงอกบบเขาหากนเบาๆลกลงไปดานหลงของ

ลานหวนมใหเปนจงหวะ จงหวะการบบนมตองสมพนธ

กบการดดนมของลกเพอปองกนการสำาลกและควร

หยดบบนมขณะลกหยดดดเพอหายใจ(รปท3-12)


2. การหยดนำานมลงบนลานนมแมขณะลกดดนมแม การเตรยมอปกรณ 1.ถาดวางอปกรณปอนนมไดแกหลอดหยดยาปอนนมแมนำานมแมผาสะอาด1ผน 2.หลอดปอนนมแมทผานการนงหรอตมในนำาเดอด10นาทวางไวในภาชนะเชนถวยแกวทสะอาดปราศจากเชอ 3.นำานมแมบรรจในขวดเกบนำานมแมทสะอาดปราศจากเชอจำานวน30ซซ

วธการปอน (รปท3-13) เปนวธทปฏบตไดงายสำาหรบแมหลงจากลกดดนมจากเตานมแมนาน30นาทและสงเกตวาความแรงของการดดลดลงแมจะใชหลอดหยดยา(dropper)บบนำานมประมาณ¾หลอดและหยดลงบนลานนมโดยจงหวะการหยดนำานมลงบนลานนมตองสมพนธกบการดดนมของลกและควรหยดหยดนำานมขณะลกหยดดดเพอหายใจ

3. การปอนดวยแกว การเตรยมอปกรณ 1.ถาดวางอปกรณไดแกแกวปอนนมแมนำานมแมผาสะอาดรองใตคาง1ผน 2.แกวปอนนมแมทสะอาดโดยการตมหรอนงในนำาเดอด10นาท 2.1แกวปอนนมแมชนดทำาจากแกวขนาด30ซซโดยประยกตมาจากแกวปอนยา ขอดคอหางายราคาถกขนาดพอเหมาะ ขอเสยคอขอบแกวหนาการปอนอาจทำาใหหกเลอะเทอะได 2.2 แกวปอนนมแมชนดทำาจากพลาสตกขนาด30ซซ ขอดคอขอบปากแกวบางนมเอยงเทลาดพอดกบปากทารกทำาใหปอนนมงาย

ขอเสยคอหายาก รปท 3-14 ก-ข การปอนนมดวยแกว

3.นำานมแมบรรจในภาชนะทสะอาดปราศจาก

เชอเชนขวดเกบนำานมแมถงเกบนำานมแม

4.ผาสะอาดรองใตคางลกกนเปอนนำานม

วธการปอน(รปท3-14)

1. ลกอยในสภาวะทพรอมอารมณด ไมหงดหงด

ไมงวงไมหวจนเกนไป

2.ถาลกไมอยนงควรหอลกไวเพอปองกนลก

เอามอปดแกว

3.วางผากนเปอนไวทใตคางลก

4.จบลกนงบนตกในทาตงหรอเอนเลกนอย

โดยคนปอนอยในทาทสบายใชฝามอรบทตนคอลก

5.เทนมแมลงในถวยแกวปอนนมประมาณ

ครงถวยแกว เอยงใหนำานมสมผสกบรมฝปากลาง

ลกจะใชลนไลนำานมเขาไปในปากเอง ลกจะพก

และควบคมจงหวะการดมนมเองไดหามเทนำานม

เขาไปในปากจะทำาใหสำาลกได

ก

ข


4. การปอนดวยชอน

การเตรยมอปกรณ

1.ถาดวางอปกรณ ไดแก ชอนปอนนมแม

นำานมแมผาสะอาดรองใตคาง1ผน

2.ชอนปอนนมแมทผานการนงหรอตมใน

นำาเดอด10นาท

3.นำานมแมบรรจในภาชนะเชนขวดเกบ

นำานมแมถงเกบนำานมแมทสะอาดปราศจากเชอ


วธการปอน(รปท3-15)

1. ลกอยในสภาวะทพรอมอารมณด ไมหงดหงด

ไมงวงไมหวจนเกนไป

2.หอตวลกใหแนนหนาเพอปองกนมอปดชอน

3.ใชผารองใตคางทารกเพอกนเปอนนม

4.อมประคองลกในทาตรงหรอครงนงครงนอน

(เอนประมาณ60-90องศา)

5.ใชชอนตกนมแมประมาณ¾ชอนทปอน

ใหปลายชอนหรอดานขางของชอนสมผสรมฝปาก

ดานลางลกจะใชลนไลนำานมจากชอนเขาปากหาม

เทนำานมเขาไปในปากจะทำาใหสำาลกได

รปท 3-15 การปอนนมดวยชอน

6.ใชเวลาทลกกลนนำานม ใชชอนตกนำานม

และปอนตามวธดงกลาว

5. การปอนดวยหลอดหยดยา


1.ถาดวางอปกรณ ไดแก หลอดหยดยาปอน

นมแมนำานมแมผาสะอาดรองใตคาง1ผน

2.หลอดปอนนมแมทผานการนงหรอตมใน

นำาเดอด10นาทวางไวในภาชนะเชนถวยแกวท

สะอาดปราศจากเชอ

3.นำานมแมบรรจในภาชนะเชนขวดเกบนำานม

แมถงเกบนำานมแมทสะอาดปราศจากเชอ


วธการปอน (รปท3-16)

1.ลกอยในสภาวะทพรอมคอตนเตมท

อารมณดไมหงดหงดไมงวงไมหวจนเกนไป

2.หอตวลกใหแนนหนาเพอปองกนมอปดชอน




5.บบกระเปาะหลอดหยดเพอดดนำานมแมใสในหลอดหยดจนเตม และหยดนำานมแมแตะบรเวณ

ปลายลนลกอยางตอเนองลกจะใชลนพานำานมเขา

ปากเมอมปรมาณมากพอลกจะกลนวธนมขอเสย

คอใหนมไดครงละปรมาณนอยถาทำาไมทนจะทำาให

ลกหงดหงด

6. การปอนดวยกระบอกยา


1.ถาดวางอปกรณไดแกกระบอกยาปอนนม

นำานมแมผาสะอาดรองใตคาง1ผน

2.กระบอกยาขนาด5ซซทผานการนงหรอ

ตมในนำาเดอด10นาทตอปลายดวยหลอดกลวง

เพอชวยในการหยดนมวางไวในภาชนะเชนถวย

แกวทสะอาดปราศจากเชอ


รปท 3-16 การปอนนมดวยหลอดหยดยา

รปท 3-17 ก-ข การปอนนมดวยกระบอกยา

3.นำานมแมบรรจในภาชนะ เชนขวดเกบ


4.ผาสะอาดรองใตคางลกกนเปอนนมแม


1.ลกอยในสภาวะทพรอม อารมณด ไมงวง

ไมหงดหงดไมหวจนเกนไป

2.หอตวลกใหแนนหนาเพอปองกนมอปด

3. ใชผารองใตคางทารกเพอกนเปอนนม

4. อมประคองลกในทาตรงหรอครงนงครงนอน


5. ใชปลายกระบอกยาดดนำานมแมใสในกระบอก

จนเตมและหยดนำานมแมแตะบรเวณปลายลนลก

อยางตอเนองลกจะใชลนพานำานมเขาปากเมอม

ปรมาณมากพอลกจะกลน

ขอดคอใหนมลกไดครงละมาก

ขอเสยคอ

1.กระบอกพลาสตกชนดใชแลวทง(disposable

syringe) เมอบรรจนำานมทเปนหวนำานมหรอนำานม

เหลองซงมลกษณะเหนยวขนจะฝดขณะดนนำานม

จากกระบอกใสปากทารก จงตองระวงการพงแรง

ซงอาจทำาใหทารกสำาลกนำานมทำาใหพอแมหรอ

คนปอนตกใจและไมกลาปอนอกตอไปรวมถงการ

หกเลอะเทอะสญเสยนำานม

การแกไขโดยขยบกระบอกยาใหเกดการหลอลน

ไมตดขดและหดใชจนชำานาญ

2.สนเปลอง

ก

ข


7. การปอนนมแมดวยอปกรณซลโคนนม

เปนวธการปอนนมโดยใชอปกรณทเรยกวา

softfeederอปกรณนมสวนทปอนนมทำาจาก

ซลโคนนมและออกแบบใหมวาวลควบคมปรมาณ

นำานมได


1.ถาดวางอปกรณไดแกsoftfeederนำานมแม

ผาสะอาดรองใตคาง1ผน

2.Softfeeder ทผานการนงหรอตมในนำาเดอด

10นาท

3. นำานมแมบรรจในภาชนะ เชน ขวดเกบ




1.ลกอยในสภาวะทพรอมอารมณดไมงวง






5.เทนำานมแมใสในsoftfeeder จนเตม

หมนปดเกลยวใหพอดใชนวมอบบดานขางวาลว

จะปลอยนำานมไหลจากหลอดนำานมมาในสวนทใช

ปอนนมเทาแรงบบบบนำานมตรงตำาแหนงประมาณ

2/3จากปลายของsoftfeederพรอมทงเอยงให

นำานมสมผสกบรมฝปากลางลกจะใชลนไลนำานม

เขาปาก

ขอดคอใหนมลกไดครงละมาก

ขอเสยคอ

1.ราคาแพง

2.ไมมขายในทองตลอดตองสงซอจากบรษท

ก

ข

รปท 3-18 ก-ข การปอนนมดวยอปกรณซลโคนนม

รปท 3-19 การใชสายใหอาหารทารก

8. วธการใชสายใหอาหารทารก (tube feeding)


1.ถาดวางอปกรณไดแกสายใหอาหารทารก

(tubefeeding)ขนาดหมายเลข5-8นำานมแม

ผาสะอาดรองใตคาง1ผน

2. สายใหอาหารทารก(tubefeeding)หมายเลข

5-8ทสะอาดปราศจากเชอตดปลายดวยกรรไกร

สะอาดปราศจากเชอ


- ปสสาวะใสสเหลองออน

- ถาทารกไดรบนำาเพมดวยจำานวนปสสาวะ

6ครงตอวนไมไดหมายความวาทารกไดรบนำานม

แมเพยงพอแตบอกวาทารกไดรบนำาเพยงพอใน

ระยะนการไดรบนำานมแมอยางเดยวมความเหมาะสม

ตอการเจรญเตบโตของทารกทสดเมอเรมอาหารอน

ตามวยจงควรเรมใหกนนำา

2.2สงเกตจากนำาหนกลกเทยบกบกราฟนำาหนก

มาตรฐาน

- ชงนำาหนกทก1-2เดอนถานำาหนกขนไม

ปรกตนอยไปหรอมากไปอาจตองชงทกสปดาห

- ทารกปรกตจะมนำาหนกขนประมาณ0.5-1

กก.ตอเดอนหรอ18กรมตอวน(125กรมตอ

สปดาห)

3. ระยะใหนมรวมกบอาหารอนๆ (หลงอาย

6 เดอน)

- ระยะนนำานมแมยงมคณภาพดแตไมเพยงพอ

จำาเปนตองไดรบอาหารอนเสรมตามวยดวย

- ถาลกนำาหนกขนดขนานไปกบกราฟการ

เจรญเตบโตมาตรฐานแสดงวาทารกไดรบอาหาร

เพยงพอ

-ถากราฟการเจรญเตบโตของทารกแบบ

ไมขนานไปกบกราฟมาตรฐานแสดงวาไดรบอาหาร

ไมพอ

อาการทแสดงวาลกไดรบนำานมไมเพยงพอ

ถาทารกไดรบนมไมเพยงพอจะมอาการดงน

- หลงจากไดรบนำานมแมแลวทารกมอาการ

ไมสงบหวตลอด

- รองกวนไมพกกระวนกระวาย

-ใชเวลาในการดดนมแมทงสองขางนาน

เกน30นาท

- มอาการเหนอย

การประเมนวาทารกไดรบนำานมแมเพยงพอ

หรอไมพจารณาไดจากลกษณะตอไปน

อาการทแสดงวาลกไดรบนำานมแมเพยงพอ

1. ในสปดาหแรกๆ

1.ลกสงบสบายพกไดไมรองหวระหวางมอนม

2.ลกปสสาวะ6ครงขนไปใน24ชวโมง

3.ลกถายอจจาระ4-8ครงใน24ชวโมง

อาจถายอจจาระบอยทละนอยหรอถายอจจาระไม

บอยแตจำานวนอจจาระมากในแตละครง

4.นำาหนกลกขนเฉลย18-30กรมตอวนหรอ

125-210กรมตอสปดาหเมอนำานมแมมาเตมทแลว

2. ระยะ 6 สปดาห - 6 เดอน

2.1สงเกตจากปสสาวะ

-ปสสาวะมากกวา6ครงตอวนซงอาจ

ถามไดจากจำานวนครงทเปลยนผาออม

การประเมนความเพยงพอของปรมาณน�านมททารกไดรบ

3.นำานมแมบรรจในขวดเกบนำานมแมทสะอาด

ปราศจากเชอปรมาณใหพอเหมาะกบทารกจมปลาย

ดานหวตออปกรณลงในขวดนำานมแม/หรอใชไซรงค

ขนาด10-20ซซดดนมแมจนเตมและตอกบสาย

ใหอาหารทารกปลายสายอกดานตดทหวนมแม


วธการปอน

1.ลกอยในสภาวะทพรอมอารมณดไมงวง




4.อมลกดดนมแมขณะดดทารกจะดดทงจาก

เตาและขวด/ไซรงคทมนำานม


กรณเชนนตองหาสาเหตและแกไขอาจพจารณา

ใหนมแมเพมเตมดวยวธตางๆดงกลาวไวขางตน

โดยสวนใหญการดดนมจากเตาของทารก

ปากแหวงเพดานโหวมกจะไมเพยงพอกบความตองการ

เนองจากทารกมกจะเหนอยงาย จงควรพจารณาให

นมแมเพมดวยอปกรณเสรมหลงจากการประเมน

ความเพยงพอของปรมาณนำานมททารกไดรบตาม

วธดงกลาวขางตน

ปรมาณนำานมแมอาจมไมพอเพยงสำาหรบลก

ดวยปจจยตางเชนเรมใหลกดดนมจากเตาชา

แมมปญหานำานมนอยเปนตนหากนำาหนกตวลก

ลดมากกวารอยละ8-10 กมารแพทยมกพจารณา

ใหนมผสมเพม

คลนกนมแมไดใชแนวทางในการดแลการใหนม

ผสมดวยวธการทไมขดขวางตอการเลยงลกดวย

นมแมและไมกอใหเกดการสบสนหวนมดวยวธตางๆ

ดงรายละเอยดตามทไดกลาวมาแลวและเพอใหลก

ไดรบนำานมแมเพยงอยางเดยวไดมการกระตนนำานม

แมใหกลบคนมาโดยใชยากระตนนำานมดอมเพอรโดน

(Domperidone)

ดอมเพอรโดนออกฤทธตานโดพามน(peri-

pheraldopamineantagonist)โดยไปขดขวางท

ตวรบ(peripheraldopaminereceptors)บน

ผนงลำาไสและทศนยควบคมการคลนไสทกานสมอง

(brainstem)โดยทวไปใชเปนยาแกคลนไสอาเจยน

ทองอดทองเฟอเนองจากออกฤทธตานการทำางาน

ของโดพามน(dopamine)ทมฤทธกดการหลงของ

ฮอรโมนโปรแลคตน(prolactin)ซงทำาหนาทกระตน

เซลลตอมนำานมในการสรางนำานมดงนนเมอการ

ทำางานของโดพามนลดลงกทำาใหระดบฮอรโมน

โปรแลคตนในกระแสเลอดเพมมากขนเปนผลใหม

การสรางนำานมมากขนทงนผลขางเคยงทอาจพบ

ไดแกปวดหวปากแหงปวดทองในสวนของผนแพ

พบนอยมากยงไมพบรายงานผลขางเคยงตอลกและ

ยงไมพบผลขางเคยงระยะยาวในคนจงจดเปนยา

ทปลอดภย

การใชเพดานเทยมและการดดนมของทารก

การดแลทารกปากแหวงเพดานโหวในกรณน�านมแมไมพอเพยง

แนวทางในการใหนมทารกปากแหวงเพดานโหวรวมกบการใชเพดานเทยมดงน 1.ชวยเหลอแมและครอบครวในการอมลกดดนมแมขณะใสเพดานเทยมอยางใกลชดจนแมและครอบครวมความมนใจสามารถดแลไดดวยตนเองนอกจากนยงเปนการชวยลดความวตกกงวลของแมและครอบครวโดยใชหลกการเดยวกนกบทารกทไมไดใชเพดานเทยม 2.ฝกปฏบตแมและครอบครวในการใสและถอดเพดานเทยมใหคลอง 3.แนะนำาแมในการทำาความสะอาดชองปากลกดวยผาสะอาดชบนำาตมสกทกครงหลงปอนนม 4.อธบายและฝกแมในการดแลรกษาความสะอาดเพดานเทยมโดยใชนำาตมสกและสบทกครงหลงปอนนม 5.สงเกตอาการผดปรกตทอาจเกดขนจากการใสเพดานเทยมเชน - การเกดแผลในปากจากขอบคมหรอการกดทบของเครองมอทเยอบชองปาก - การตดเชอมไขจากแผลในชองปาก - อนๆ(รายละเอยดเพมเตมในบทท4)


ขอควรพจารณาในการใชยากระตนนำานม

การใชยากระตนการสรางนำานมจะไมเลอกใช

เปนลำาดบแรกในการแกไขปญหาปรมาณนำานม

ไมเพยงพอในแมทเลยงลกดวยนมแมโดยทวไปจะ

ใชการแกไขโดยการจดทาทางการดดนมของลกท

ถกตองการนวดประคบเตานมการใชเทคนคการ

ผอนคลายตางๆเพอลดความวตกกงกงวลผอนคลาย

ความเครยดของแมเชนใหแมหายใจเขาออกลกๆ

ฟงเพลงทชอบขณะใหลกดดนมหรอขณะบบนำานม

การนวดหลงใหแมเปนตนและงดการใหลกดดนม

จากขวดเพอใหการสรางนำานมไดถกกระตนเตมท

จากการดดของลกถาไมไดผลจงเลอกใชยาดอม-

เพอรโดนโดยแมตองไมมประวตแพยาน

ในกรณทแมนำานมแหงหลงคลอดหลงจากเคย

มนำานมมากอนการจะกระตนใหมนำานมอกครงให

มนำานมมากขนสามารถพจารณาใชยานไดโดยให

ควบคกบอาหารผกสมนไพรพนบานเชนหวปล

ขนนฟกทองกะเพรานำามาปรงทำาอาหารตางๆเชน

แกงเลยงนอกจากนยงตองควบคกบการใหลกดดนม

ถกวธกระตนใหลกดดนมบอยๆหรอในกรณทลก

ยงดดไมไดหรอไมเตมทใหใชวธบบนำานมหรอใช

เครองปมนำานมชวยกระตนเตานมแมใหมการสราง

นำานมตลอดเวลา

ขอบงชในการใชยากระตนนำานมในคลนก

นมแม โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ เชยงใหม

1.แมทมปญหานำานมแหงไมวาจากสาเหตใด

กตามหลงจากทเคยมนำานมมาแลว

2.แมทมปญหานำานมนอยเชนแมทมลกเกด

กอนกำาหนดนำาหนกนอยแมทใหลกดดนมผสมรวม

และตองการกลบมาเลยงลกดวยนมแมแมทมลกพการ

เชนปากแหวงเพดานโหวดาวนซนโดรม

แนวทางการชวยเหลอ แนะนำาและการใหยา

กระตนนำานม

1.หาสาเหตของนำานมหลงนอยหรอแหงเพอ

แกไขตามสาเหต

2.ชวยทำาใหนำานมแมกลบคน(relactation)

โดยไมใชยากอน ซงมกใชเวลาประมาณ4-7 วน

จะเหนผลถาพบวานำานมยงหลงนอยหรอไมไดผล

จงเลอกใชยาDomperidoneโดยแมตองไมมประวต

แพยาน

3.เรมใหแมรบประทานยาครงละ20 มก.

(2เมด)ทางปากวนละ4ครงหลงอาหารAcademy

ofBreastfeedingMedicine แนะนำาใหใชยาขนาด

10-20มก.บางกรณอาจใหสงถง40มก.3-4ครง

ตอวนเปนเวลา3-8สปดาหโดยทวไปมกเหนผล

ใน3-4วนบางรายเหนผลภายใน24ชวโมง(แต

บางรายอาจเหนผลสงสดใน2-3สปดาห)

4.แนะนำาใหแมอมลกแนบอกแมใหผวหนง

แมลกไดมโอกาสสมผสกนวนละ6-8ชวโมงหรอ

ใหนานทสดเทาทจะทำาได

5.กระตนใหลกดดนมจากเตาทก2ชวโมง

หรออยางนอยวนละ10ครงทงกลางวนและกลางคน

โดยหยดนำานมบนหวนมเลกนอยเพอกระตนใหลก

สนใจเมอใหเรมดด

6.หากนมแมมไมเพยงพอใหเสรมดวยนมผสม

โดยใชถวยแกวชอนหรอหลอดหยดหามใชขวดนม

เมอนำานมแมเรมมาใหมใหบบเกบไวปอนเสรม

7.หลงการดดนมแตละครงใหแมบบนำานม

เกบไวทกครงเพอใชเสรมมอตอไป

8.ใหแมจดบนทกการใหนมทกครงบนทกการ

ขบถายอจจาระปสสาวะทกวน

9.ในระยะแรกทแมตองฝกการทำาใหนำานมแม

กลบคนรวมกบการใชยาใหนดคแม/ลกมาฝกทกวน


ประมาณ5วนจนมนใจวาทำาไดจงนดมาประเมน

การดดนมการหลงของนำานมการกนยาของแม

ชงนำาหนกลกทกสปดาหในเดอนแรก หลงจากนน

ตดตามทางโทรศพทเปนระยะทกสปดาหนดหมาย

แมมาประเมนอกครงในเดอนทสอง

10.อาจตองเพมปรมาณนมผสมถาตดตามแลว

นำาหนกยงไมขนตามเกณฑ

11.ลดจำานวนนมผสมทเสรมลงเรอยๆเมอ

นำานมแมหลงมากขนจนเหลอแตนมแมเมอให

นำานมแมเพยงอยางเดยวลกดดไดอมไมหงดหงด

นำาหนกขนดจงพจารณาลดการใชยา(ใชเวลาประมาณ

3-8สปดาห)

12.ขนตอนการลดการใชยา

12.1หลงจากนำานมหลงมาดใหคอยๆลดยา

ลง1เมดใน1วนทก4-5วนจนกวาจะลดยา

ลงจนหมดโดยสามารถรกษาปรมาณนำานมไวได

ไมลดลงสำาหรบแมททำางานนอกบานสามารถวดได

จากปรมาณนำานมทบบเกบได

12.2ถาหากปรมาณนำานมแมกลบลดลงให

กลบมาเพมยาอกครงละ1เมดจนปรมาณนำานม

เพมคงทได2สปดาหแลวจงเรมตนลดยาตาม

ขอท12.1

หลงการผาตดเยบรมฝปากและเพดาน ถาทารก

ไมมภาวะแทรกซอนใดๆ กสามารถดมนมได สำาหรบ

เดกโตสามารถใหนมอาหารเหลวและอาหารออนๆ

ตามลำาดบไมแนะนำาอาหารแขงหรอหยาบเกนไป

โดยเฉพาะไมแนะนำาใหลกดดนมจากเตาหรอดดนม

จากขวดหรอใชลนดนแผลผาตดเนองจากจะทำา

ใหเจบแผลผาตดและอาจทำาใหเกดการหลดของ

ไหมเยบแผลหรอเกดแผลแยกได

การใหนมหลงผาตด

1.ทางเลอกวธการตางๆในการใหอาหารทารก

หลงผาตดไดแก

- การปอนดวยไซรงค

- การปอนดวยหลอดหยดยา

- การปอนดวยชอน

-การปอนดวยแกว

(วธการใหนมโดยรายละเอยดตามแนวทางท

เสนอดงกลาวมาแลว)

2.เดกโตสามารถรบประทานอาหารเหลวหรอ

อาหารออน

3.ใชผาสะอาดนมพนนวมอเชดฟนใหลก

หลงรบประทานอาหารทกครง

ในกรณทเลยงลกดวยนมแมใหเตรยมนำานม

แมไวใหพอเพยงโดยการบบเกบตนนำานมแม

สามารถรกษาปรมาณนำานมแมใหคงอยไดในระยะ

เวลาทลกไมไดดดนมแม โดยการบบนำานมอยาง

สมำาเสมอทก3ชวโมง

โดยการตดตามทารกขณะอยโรงพยาบาลและ

นดตดตามสขภาพหลงจำาหนาย(discharged)อยาง

ตอเนองทารกปากแหวงเพดานโหวมความพรอม

ในการรบประทานอาหารเหลวทขนขนและเปนอาหาร

เนอหยาบเชนเดยวกบเดกปรกตทวไปแตควรบด

ละเอยดเรมใหทละชนดจำานวนนอยๆใหชาๆ

จนยอมรบได

การดแลดานโภชนาการในเดกทมภาวะปากแหวง

เพดานโหวไมแตกตางจากเดกปรกตมากนกแมและ

ผเลยงดควรเขาใจพฤตกรรมและพฒนาการอยาง

การดแลและการตดตามการเจรญเตบโตของทารก


การเลยงลกดวยนมแมในทารกปากแหวงเพดาน

โหวสามารถทำาไดเชนเดยวกบการเลยงดทารกปรกต

ถงแมวาแรงดดของทารกปากแหวงเพดานโหวจะ

นอยกวาปรกตและทารกมกเหนอยงายกวาหาก

สงเกตพบวาทารกไดรบนำานมไมเพยงพอจากการ

ดดนมแมแนะนำาใหใชวธการใหนมเสรมดวยอปกรณ

ชวยดงไดกลาวไวขางตนในบทน โดยสรปปจจยท

จะทำาใหเกดความสำาเรจในการเลยงลกดวยนมแม

ในทารกปากแหวงเพดานโหวไดแก

1.แมและครอบครวไดรบการใหคำาปรกษา

ดแลชวยเหลอใหการสนบสนนประคบประคองใน

ดานอารมณจตใจของแมและครอบครวรวมทง

การไดรบการสอสารขอมลทครบถวนถกตองจาก

บคลากรทางการแพทยทกหนวยงานทใหการดแล

2.แมและครอบครวมความรสกทดยอมรบ

ความผดหวงมกำาลงใจความมนใจในการเลยง

ลกดวยนมแม

3.ลกไดดดนมแมเรวทสดหลงคลอดหลงจาก

กมารแพทยไดตรวจประเมนและพบวาไมมปญหาอนๆ

4.แมและครอบครวมความเชอวานำานมแม

ดทสดสำาหรบลกเหนคณคาและประโยชนของการ

เลยงลกดวยนมแมและสนบสนนแมในการเลยง

สรป

ลกดวยนมแมโดยพอและครอบครวมสวนรวมใน

การแกไขปญหาการดแลลกรวมทงการเลยงลกดวย

นมแม

5.ไดพดคยแลกเปลยนเรยนรประสบการณ

กบครอบครวทเคยมลกปากแหวงเพดานโหว

6.ไดรบการดแลเปนทมสหสาขาวชาชพคอ

กมารแพทยสตแพทยศลยแพทยทนตแพทย

พยาบาลพยาบาลคลนกนมแมนกสงคมสงเคราะห

ฯลฯ

7.ไดรบการปรกษาดแลและการตดตาม

อยางตอเนองจากทมผใหการดแล

ถกตองควรปรบเปลยนการใหอาหารตามพฤตกรรม

ของเดกถาไดรบนมแมอยางเตมทไดสารอาหาร

ทถกตองและเพยงพอกบความตองการเดกกจะม

นำาหนกเพมขนตามเกณฑรวมทงเสรมสรางพฒนาการ

ของชองปากและการพดมสขภาพแขงแรงและม

พลงเพยงพอทจะตอสกบภาวะเครยดระหวางผาตด


1. กรรณการบางสายนอย.Feedingatthebreast

andbreastfeedingassessment.คมออบรม

ผเชยวชาญการเลยงลกดวยนมแม.กรงเทพ-

มหานคร:สำานกสงเสรมสขภาพกรมอนามย

กระทรวงสาธารณสข;2550.

2. สายใยรกแหงครอบครวคมอปฏบตการเพอ

คณภาพแม-ลกสำาหรบบคลากรสาธารณสข.

กรงเทพมหานคร:กระทรวงสาธารณสข;2549.

หนา65-68.(จดพมพถวาย)

3. พรรณภาเลาหะเพญแสง,วไลเชตะวน.การ

ดแลเบองตนในทารกปากแหวงเพดานโหวและ

การใหคำาปรกษาแนะนำาแกผปกครองในสถาน

สงเสรมอนามยแมและเดกเชยงใหมพ.ศ.2545.

4. BrownT,FernandesA,GrantL,HutsulJ,

McCoshen,J.Effectofparityonprolactin

responsetometoclopamideanddomper-

idone:implicationssfortheenhancement

oflactation.JSocGynecolInvestig2000;

7:65-69.

5. CommitteeonDrugs.AmericanAcademy

ofPediatrics.Thetransferofdrugsand

otherchemicalsintohumanmilk.Pediatrics

2001;108:776-789.

6. daSilvaOP,KnoppertDC,AngeliniMM,

ForretPA.EffectofDomperidoneonmilk

newborns:arandomized,double-blind,

placebo-controlledtrial.CMAJ2001;64:

17-21.

บรรณานกรม7. GabayMP.Galactogogues:Medications thatinducelactation.JHuLact2002;18: 274-279.

8. HaleTW.MedicationandMothers’Milk. 10thed.Amarillo:Pharmasoft;2002.p. 230-231.

9. LawrenceCJ,OrmeRLE.Cupfeedingand alternativemethodofinfant.Archives ofDiseaseinChildhood1994;71:365-369.

10.LawrenceRA.Breastfeeding.5thed.St. Louis:Mosby;2000.p.250-251.

11.LauwersJ,SwisherA.Counselingthenursing mother.4thed.Boston:JonesandBartlett Publishers;2005.p.510-513.

12.MohrbacherN,StockJ.Thebreastfeeding answerbook.3rded.Illinois:LaLeche LeagueInternational,Inc;2003.p.345-353.

13. PetragliaF,deLeoV,SardelliS.Domperidone indefectiveandinsufficientlactation.Eur JObstetGynecolReprodBiol1985;19: 281-287.


บทท 4เพดานเทยมชนดไรแรงเพอการรกษาทารก

ปากแหวงเพดานโหวPassive Plate for Cleft Treatment

ความจำาเปนของการใชเพดานเทยมในทารกปากแหวงเพดานโหว

ชนดของเพดานเทยม

ขนตอนการทำาเพดานเทยมชนดไรแรง

การเตรยมการพมพปาก

การทำาถาดพมพปากทารก

วธพมพปากทารก

แนวทางการปองกนวสดพมพปากตกคางในรอยแยก

การแกไขภาวะฉกเฉนระหวางการพมพปาก

วธการทำาเพดานเทยมชนดไรแรง

การใชเพดานเทยมชนดไรแรง

สรป

เนอหา P a s s i v e P l a t e f o r C l e f t T r e a t m e n t

เพดานเทยมคอเครองมอทใชปดรอยแยกเพดานปากเพอเลยนแบบกายวภาคปรกตแตละทม

สหวทยามแนวคดในการใชเพดานเทยมชนดไรเแรงเพอรกษาทารกทมเพดานโหว(cleftpalate)อยางเดยว

หรอมปากแหวงรวมดวย(cleftlipandpalate)แตกตางกนไปบางแหงไมใชเลยบางแหงใชเพอจด

สนเหงอกขากรรไกรบนทบดเบยงไปใหอยในแนวปรกตกอนการผาตดและ/หรอเพอชวยใหผปวยดดนมไดดขน

ความจำาเปนของการใชเพดานเทยมจงยงเปนทถกเถยงกนอยดงน

ทมทมความเหนวาไมจำาเปนตองใชเพดานเทยมใหเหตผลคอ

1.ทารกสามารถดดนมไดโดยไมจำาเปนตองมแผนปดเพดานเพยงแตอาศยวธการใหนมทถกตอง

กเพยงพอ

2.ศลยแพทยมเทคนคการผาตดทดสามารถเยบแกไขกายวภาคทผดปรกตได

3.การทำาเพดานเทยมมขนตอนทตองอาศยความระมดระวงมากรวมถงตองใชเวลาและแรงงาน

ผปวยตองพบทนตแพทยหลายครง และไมเชอวาการรกษาดวยวธดงกลาวจะชวยลดความรนแรง

ของการสบฟนผดปรกตในภายหลงได

4.เชอวาไมมผลตอการฝกพดภายหลงการเยบเพดานแลว

P a s s i v e P l a t e f o r C l e f t T r e a t m e n t

บทท 4เพดานเทยมชนดไรแรงเพอการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวPassive Plate for Cleft Treatment



ในขณะททมทใชเพดานเทยมตงแตแรกเกดก

ชใหเหนถงประโยชนของเครองมอดงน

1.ชวยใหทารกดดนมไดดขนและบรณะระบบ

การทำางานของอวยวะชองปากใหปรกต

2.ทำาใหขนาดรอยแยกแคบลงชวยใหศลยแพทย

ทำาการเยบซอมเสรมจมกรมฝปากและ/หรอเพดาน

ไดดขน

3.ชวยจดเรยงสนเหงอกขากรรไกรบนใหอยใน

แนวปรกต

4.ชวยใหลนอยในตำาแหนงทถกตองทำาใหการ

ฝกพดในภายหลงไดผลดมากขน

5.ชวยลดอบตการณหอกเสบในทารก

6.ชวยดแลดานจตใจของพอแมทำาใหเกดความ

สบายใจรสกวาไดเรมมการรกษาแลวและสามารถ

แกไขความผดปรกตของลกได

ปจจบนการดแลทารกปากแหวงเพดานโหว

ในประเทศไทยใหความสำาคญกบการใชเพดานเทยม

มากขนดงนนในบทนจะกลาวถงรายละเอยดของ

เพดานเทยมชนดไรแรงดงน

การพจารณาถงความจำาเปนของการใชเพดาน

เทยมในการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวจะ

คำานงถง2ปญหาหลกในชวงแรกของชวตคอ

ปญหาการใหนมทารกอยางเพยงพอโดยไมสำาลก

ในกรณทมเพดานแขงโหว(clefthardpalate)และ

ปญหาในการเยบรมฝปากและจมกแหวง(cleftlip

andnose)ซงเกยวเนองกบความกวางของรอยแยก

และการเบยงผดตำาแหนงของแนวกระดกสนเหงอก


ความจ�าเปนของการใชเพดานเทยมในทารกปากแหวงเพดานโหว

1. ความจำาเปนของเพดานเทยมในการใหนม

ทารก

ทารกทมเพดานแขงโหวอยางเดยวหรอมปาก

แหวงรวมดวยมกจะมปญหาการดดนมโดยเฉพาะ

ในชวงหนงสปดาหแรกเกด เนองจากการไมมสวนกน

ระหวางชองจมก(nasalcavity)และนาโซฟารงซ

(nasopharynx)กบชองปาก(oralcavity)และ

ออโรฟารงซ(oro-pharynx)อากาศจงสามารถ

ผานตรงรอยแยกไดทำาใหไมสามารถสรางแรงดน

ชนดลบ(negativepressure)ขณะดดกลนความดน

ในชองปากลดลงเปนผลใหประสทธภาพการดด

เสยไปการใหนมแตละครงจงใชเวลานาน

แมวาทารกทมเพดานแขงโหวสวนใหญจะสามารถ

ดดนมไดโดยไมตองอาศยเพดานเทยมแตในรายท

ขนาดชองโหวกวางการใชเพดานเทยมรวมดวยจะ

ชวยแยกชองจมกและชองปากออกจากกนทำาใหทารก

ดดนมไดดขนนอกจากนยงชวยใหทารกวางลนใน

ตำาแหนงใกลเคยงปรกตมากขนแทนทจะวางแทรก

ตรงรอยแยกอยางไรกตามหากใหทารกใสเพดาน

เทยมเพยงอยางเดยวโดยไมใหความรแกมารดา

เรองการใหนมพบวารอยละ80กยงมปญหาตางๆ

อยเชนดดนมชาเดกผอมสำาลก(aspiration)

นำานมเขาไปในทางเดนหายใจและสำารอกออกจาก

จมก(nasalregurgitation)ทำาใหเกดการอกเสบ

ของระบบทางเดนหายใจและปอดบวมไดรางกาย

ไมเจรญเตบโตเทาทควรแตเมอใชเพดานเทยม

รวมกบวธการใหนมทถกตองอนไดแกทาใหนม

จงหวะการใหนมและปรมาณนำานมทเหมาะพอด

กบจงหวะการดดของทารกพบวาทารกดดนมไดด

และเจรญเตบโตไดเทากบเดกปรกต1-3

ดงนนจงตองพจารณาวาทารกไดรบนำานม

เพยงพอและมการเจรญเตบโตตามปรกตหรอไม


โดยสงสำาคญอนดบแรกคอการใหนมทถกวธและ

อาจพจารณาใชเพดานเทยมรวมดวยตามความจำาเปน

ของทารกแตละคน

2. ความจำาเปนของเพดานเทยมตอการเยบ

จมกและรมฝปาก

เมอทารกอยในครรภขณะทกำาลงมพฒนาการ

ปรกตสวนยนทจะเจรญเปนรมฝปากกระดกสนเหงอก

และเพดานดานขวา-ซายยงแยกจากกนอยความกวาง

ของรอยแยกเปนผลจากแรงดนของลนซงมตำาแหนง

อยกลางรอยแยกแรงดนนจะลดลงเมอลนอยตำาลง

พรอมๆกบทมการเคลอนเขาหากนของสวนยน

เพอเชอมกนสรางเปนรมฝปากสนเหงอกและเพดาน

ทสมบรณแตในภาวะทมความผดปรกตของกลไก

การเจรญทำาใหไมเกดการเชอมกนของสวนยน

ดงกลาวเกดการเสยสมดลของแรงจากกลามเนอ

รมฝปากและลน เปนผลใหมการบดเบยวของแนวโคง

สนเหงอกโดยมกพบวาในภาวะปากแหวงเพดานโหว

ดานเดยวปลายดานหนาของสนเหงอกชนใหญ

(greatersegment)ซงเปนสวนเพดานปฐมภมจะ

เบยงออกดานหนาและชไปดานทปรกต(noncleft

side)ขณะทปลายสนเหงอกชนเลก(lessersegment)

บดชเขาหาแนวกงกลางลำาตว(ดงรปแสดงตวอยาง

ผปวย)มรายงานวาในทารกทไมไดใชเพดานเทยม

กอนการผาตดเยบจมกและรมฝปากพบการบดเบยว

ของแนวสนเหงอกดานหนารนแรงมากขนหลงการ

ผาตดอนเนองจากแรงตง(tension) ของรมฝปาก

และแรงดงรงของแผลเปน(scartissue)รวมถง

การหดตว(contraction)ของกลามเนอรอบชองปาก

(circumoralmusculature)4,5

การใชเพดานเทยมจงมจดประสงคเพอใหเกด

การเลยนแบบกายวภาคปรกตของเพดาน เพอชวย

ลดแรงกระทำาของลนทจะแทรกเขามาอยระหวาง

รอยแยกในกรณทเพดานเทยมเปนเพยงแผนพลาสตก

ทปดชองเพดานโหวเทานนไมมแรงกระทำาโดยตรง

ใดๆตอสนเหงอกเรยกวาเพดานเทยมชนดไรแรง

(obturatorหรอpassiveplate)หากเปนเพดาน

เทยมทสรางขนเพอใหมแรงกระทำาตอสนเหงอก

เรยกวาเพดานเทยมชนดมแรง(pre-surgical

orthopedicplateหรอactiveplate)ใชเพอชวย

จดเรยงกระดกสนเหงอกของขากรรไกรบนทหางกน

ใหชดหรอใกลกนและอยในแนวปรกตมากขนชวย

เพมประสทธภาพการผาตดและชวยลดแรงตงของ

แผลผาตด

จากการศกษาเปรยบเทยบผลของการใชเพดาน

เทยมชนดไรแรงและชนดมแรงตอการเรยงตวของ

กระดกสนเหงอกทงระยะกอนและหลงการผาตด

เยบรมฝปากแหวงพบวาชนดทมแรงกระทำาสามารถ

ปรบแนวโคงสนเหงอกใหใกลเคยงปรกตมากกวา

ทำาใหขากรรไกรบนสวนหนาเจรญในทศทางท

กำาหนด6,7และเนองจากแรงตงแผลเยบหลงการผาตด

มกกดใหสวนหนาของแนวโคงสนเหงอกแคบลง4,5,8

จงอาจพจารณาใชเพดานเทยมชนดไรแรงตอทนท

หลงการผาตด(immediateinsertion)และใชตอเนอง

จนกระทงไดรบการเยบซอมเสรมเพดานโหว5,8-12

อยางไรกตามกมรายงานผลการรกษาทารกทม

รอยแยกแบบสมบรณสองดานโดยใชเพดานเทยม

ชนดมแรงและแถบคาดนอกปากจนไดแนวโคง

สนเหงอกปรกตจากนนทำาการเยบรมฝปากเมออาย

7เดอนแลวใสเพดานเทยมชนดไรแรงเพอพยงแนว

สนเหงอกจนกระทงเยบเพดานออนเมออาย13เดอน

และรอเยบเพดานแขงทอาย9ปพบวาความกวาง

ขากรรไกรดานหนา(intercaninewidth)และ

ดานหลง(intertuberositywidth)ความยาวแนวโคง

ขากรรไกร(archlength)และมมของแนวสนเหงอก

(segmentangle)ในระยะฟนนำานมลดลง13


ในปจจบนนยมเยบเพดานออนและเพดานแขง

พรอมกนทอายประมาณ1-1½ปเพอไมใหม

เสยงขนจมกเมอถงวยทตองฝกพด

ดงนนการจะเลอกใชแนวทางใดอนไดแกการ

ไมใชเพดานเทยมการใชเพดานเทยมชนดไรแรง

หรอการใชเพดานเทยมชนดมแรงควรพจารณา

ตามความเหมาะสมโดยอาศยความสามารถในการ

ดดนมความกวางของรอยแยกและการเรยงตวของ

สนเหงอกเปนเกณฑพอสรปเปนแนวทางไดดงน

กรณทไมจำาเปนตองทำาเพดานเทยม

1.มรอยแยกเฉพาะสวนรมฝปาก(รปท4-1)

มรอยแยกรมฝปากบนและสนเหงอกบนมรอยแยก

บางสวน(รปท4-2)หรอมรอยแยกเพดานออน

หรอลนไก(uvular)(รปท1-11)เทานน

2.ทารกมเพดานโหวอยางเดยวและดดนมไดด

เหมอนทารกปรกต

3.ลกษณะของรมฝปากแนวสนเหงอกใกล

เคยงปรกตรอยแยกไมกวางศลยแพทยสามารถ

เยบรมฝปากทแหวงไดโดยแผลไมดงรงมากนก

4.กรณมรอยแยกเพดานออนยาวแคบและ

ทารกมปญหาการสำาลกขณะดดนมแมวาทาและ

วธการใหนมจะถกตองแลวควรใหโสตศอนาสก

แพทยและศลยแพทยตกแตงตรวจดเพอพจารณา

ทำาการผาตดเยบเพดานออนโดยไมจำาเปนตองทำา

เพดานเทยม

ก ก

ข ข

รปท 4-1 ภาวะทมรมฝปากแหวงอยางเดยวดานซาย ใบหนาดานตรง (ก) และภายในชองปาก (ข)

รปท 4-2 ภาวะทมรมฝปากแหวงดานขวาและสนเหงอกบนมรอยแยกบางสวน ใบหนาดานตรง(ก) และภายในชองปาก (ข)


กรณทอาจ หรอ นาพจารณาทำาเพดานเทยม 1.ทารกไดรบการตรวจวนจฉยจากแพทยแลววาสขภาพแขงแรงไมมโรคทางระบบ 2.ทารกมเพดานโหวคอนขางกวางและดดนมไดนอยกวาทควรหรอมรอยแยกเพดานไมกวางแตลกยาวตงแตเพดานออนถงสวนเพดานแขงและทารกมปญหาสำาลกบอยกวาปรกตแมจะใหนมตามวธทถกตองแลวโดยพจารณารวมกบโสตศอนาสกแพทย(รปท4-3) 3.มรอยแยกแบบสมบรณสนเหงอกดานหนาเบยงไปจากแนวโคงปรกตรอยแยกกวางและศลยแพทยตองการใหชวยจดเรยงกอนการผาตดเยบรมฝปาก(รปท4-4และ4-5) 4.มรอยแยกของเพดานกวางมากและมปญหาการฝกออกเสยง(รปท4-6)

กรณทควรพจารณาดวยความระมดระวงยง 1.ทารกมสขภาพออนแอมโรคทางระบบหรอกลมอาการโดยเฉพาะทเกยวของกบระบบทางเดนหายใจและหวใจตองอยภายใตการดแลของ

รปท 4-3 ภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบไมสมบรณ(ก) และภาวะทมเพดานแขงโหวอยางเดยว (ข)

รปท 4-4 ภาวะปากแหวงเพดานโหวทปลายสนเหงอกบดออกจากแนวปรกตเลกนอย ใบหนาดานตรง (ก) และดานขาง (ข)

ก

ก

ข

ข

แพทยอยางใกลชด(รายละเอยดบทท1)รวมถงกรณทมความผดปรกตรนแรงมโอกาสเสยชวตในเวลาอนใกลเชนนยงไมควรทำาเพดานเทยม 2.ทารกทมโรคทางระบบหรอกล มอาการแตมสขภาพแขงแรงและไดรบการสงตอจากแพทยเพอชวยใหทารกดดนมไดดขนหากพจารณาแลววาควรใชเพดานเทยมรวมในการรกษาระหวางการรกษาควรตองตดตอประสานกบแพทยผดแลอยางใกลชด และตดตามผลการใชเพดานเทยมอยางละเอยดมากขน(รปท4-7) 3.กรณทประเมนวาผลสำาเรจของการใชเพดานเทยมนอยมากเชนทารกเรมใชเพดานเทยมเมออายหลายเดอนผปกครองไมสามารถดแลเครองมอหรอไมสามารถนำาทารกมารบการรกษาแบบตอเนองไดเชนนควรพจารณาแผนการรกษาททารกไดประโยชนและปลอดภยมากทสดทงนควรพจารณาอยางรอบคอบแตกไมควรดวนตดสนใจวาลมเหลวกอนทจะไดเรมใหการรกษา


รปท 4-7 ทารกทมการท�างานของหวใจปรกต แตมปญหาของระบบหายใจเนองจากปอดขยายไดไมเตมท ไมพบกลมอาการ (ก) มเพดานโหวกวางและไดรบสารอาหารทางสายยาง (ข) ทารกถกสงตอเพอพจารณาความเปนไปไดของการใชเพดานเทยม จงไดใหการรกษาดวยเพดานเทยมชนดไรแรงรวมกบการรกษาอนๆ จนกระทงสามารถเจรญเตบโตไดแขงแรงเชนเดยวกบทารกปรกต

รปท 4-5 ภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานเดยว (ก) และสองดาน (ข)

รปท 4-6 ภาวะเพดานโหวกวางมาก (ก) การเยบซอมเสรมเพดานท�าไดยาก ผปวยไดรบการสงตอเพอพจารณาท�าเพดานเทยม (ข)

ก ก

ข

ก

ข

ข


cleftlipcleftofsoftpalate

incompletecleftlipandpalatecleftlipandalveolarridge

completebilateralcleftlipandpalatecompleteunilateralcleftlipandpalatecleftofhardandsoftpalate

ก) ไมมความจำาเปนทจะตองใชเครองมอ

ข) ใชเครองมอตามความจำาเปน

ค) มความจำาเปนทจะตองใชเครองมอสง

แนวทางการพจารณาถงความจ�าเปนในการใชเครองมอตามชนดของภาวะความผดปรกต สรปได ดงน

การใชเพดานเทยมเพอรกษาทารกทมเพดาน

แขงโหวเรมประมาณค.ศ.1950โดยMcNeilเพอ

ปรบโครงสรางขากรรไกรบนในทารกทมรอยแยก

แบบสมบรณกอนการผาตดเยบจมกและรมฝปาก

โดยแกไขแนวโคงสนเหงอกทำาใหความกวางของ

รอยแยกแคบลงปจจบนแนวคดของการใชเครองมอ

[หรอทนยมเรยกกนงายๆวาเพลท(plate)]ม

ความหลากหลายและมการดดแปลงไปอยางไรกตาม

เพดานเทยมกยงแบงเปน2ชนดคอ

1. เพดานเทยมชนดไรแรง (passive plate)

เปนเครองมอทไมมแรงกระทำาตอกระดกสนเหงอก

โดยตรงทำาหนาทเพยงกนไมไดลนแทรกเขาไป

อยในรอยแยกทำาใหกระดกเพดาน(palatalshelves)

ทงสองดานเจรญไดตามปรกตเปนผลใหความกวาง

หมายเหต : กรณทมรอยแยกเพดานออนอยางเดยว และทารกมอาการส�าลกนม แมวาวธการใหนมจะถกตองแลวกตาม ควรใหโสต ศอ นาสกแพทยตรวจดความผดปรกตเพราะอาจตองรบท�าการเยบปดรอยแยกเพดานออนทนทททารกพรอมเพอชวยใหไดการกลนทปรกต โดยเฉพาะกรณทมรอยแยกยาว

ชนดของเพดานเทยม

และเพอใหงายขนอาจอาศยแผนผงรปตววาย

(รปท4-8)โดยถารอยแยกเขาไปอยในบรเวณ

“Y”สดำามากกมความจำาเปนตองใชเครองมอสง

รปท 4-8 แผนผงรปตววาย


รอใหทารกมอายอยางนอย2-4 สปดาห เพอให

แขงแรงและปลอดภยมากขนโดยในชวงแรกเกด

ควรเนนเรองการใหนมทถกวธการใหกำาลงใจและ

ความหวงแกพอแมในการเลยงดทารกรวมถงความ

เขาใจเกยวกบการรกษาในเบองตนซงจะเปนประโยชน

อยางมากตอการรกษาในขนตอนตอไป

ในทารกแรกเกดโดยเฉพาะอยางยงในชวง

อาย1เดอนแรกการหยดหายใจเปนไปไดโดยงาย

จงควรพมพปากทหอบรบาลทารกหรอหองผาตด

ซงมบคลากรและอปกรณชวยชวตพรอมหากเกด

ปญหาการอดตนของทางเดนหายใจ(air-way

obstruction)ในขณะพมพปากสำาหรบทารกท

อายมากกวา1เดอนและแขงแรงดอาจพจารณา

พมพปากในคลนกทนตกรรมทมความพรอมทงน

กอนการพมพปากทกครงตองคำานงถงการปองกน

และการแกไขกรณเกดเหตฉกเฉนและเตรยมการ

ดงน2,14,15

ก อนการพมพให ทารกงดนมหรออาหาร

อยางนอยประมาณ2ชวโมงเพอไมใหเกดการสำาลก

และสำารอกระหวางทพมพปาก(หรออาจพจารณา

ตามหลกวากรณทเปนนมแมใหงดกอน4ชวโมง

กรณนมผสมใหงดกอน6ชวโมงนำาเปลาหรอนำาหวาน

ไมมกากใหงดกอน2ชวโมง)

-เตรยมดานวสดอปกรณตางๆใหพรอมไดแก

•โคมไฟสองปากทมแสงสวางเพยงพอ

• เครองดดนำาลายกำาลงสง(highpower

suction)ทมแรงดด20kPaหรอ200mbarพรอม

ดวยหวดด(suctiontip)ขนาดใหญเสนผาศนยกลาง

10มลลเมตรสำาหรบดดนำาลายและเศษวสดใน

ชองปากและขนาดเลกเสนผาศนยกลางขนาด

3มลลเมตรสำาหรบดดวสดชนเลกทอาจฉกขาดอย

ทบรเวณรอยแยกหรอสวนทายของเพดานปาก

รอยแยกลดลงใชในกรณทการเรยงตวของสนเหงอก

ขากรรไกรบนดอยแลวหรอใชเปนเครองมอชนแรก

กอนจะใชเพดานเทยมชนดมแรงรวมถงอาจใช

หลงการเยบรมฝปากในชวงทรอการเยบเพดานกได

2. เพดานเทยมชนดมแรง (active palate)

เปนเครองมอทมแรงกระทำาตอขากรรไกรบนโดย

การโคงกระดกสนเหงอกใหเรยงตวในแนวปรกต

กอนการผาตดเยบรมฝปากแรงนไดจากการเตรยม

แนวสนเหงอกบนแบบจำาลอง(set-upmodel)หรอ

จากอปกรณเสรมเชนสกร(screw)เปนตน

ในบทนจะกลาวถงขนตอนการทำาและการใช

เพดานเทยมชนดไรแรงดงน

ขนตอนการทำาเพดานเทยมชนดไรแรง

ประกอบดวยการเตรยมการพมพปากวธการ

พมพปากและวธการทำาเครองมอมรายละเอยดดงน

1. การเตรยมการพมพปาก

ขนตอนสำาคญหนงของการทำาเพดานเทยมคอ

การพมพปากใหไดรายละเอยดครอบคลมรอยตอ

ระหวางสนเหงอกและแกม(mucobuccal fold)

ทงดานหนาดานขางและสวนทายคลมทเบอรโรซต

(tuberosity)รวมทงไดสวนลกของเพดานเทากบ

รอยแยกของเพดานทปรากฏใหเหนแตไมจำาเปน

ตองลกเขาไปในสวนของโพรงจมก(nasalchamber)

(รปท4-12ฒ)

ในการพมพปากสงทควรระวงมากทสดคอ

การสำาลกและการอดตนของวสดพมพปากจงตอง

ทำาดวยความระมดระวงกอนการพมพปากทารก

ควรไดรบการตรวจรางกายจากกมารแพทยแลววา

มสขภาพแขงแรงไมมโรคแทรกซอนไมมความ

ผดปรกตของระบบทางเดนหายใจทรนแรงหาก

ทารกแขงแรงดกสามารถพมพปากไดภายใน 48

ชวโมงแรกเกดอยางไรกตามผเขยนเหนวาควร


•ชดตรวจไดแกกระจกสองปาก,เครองมอ

ตรวจฟน,ทคบสำาล

•ผากอซชนเลกผกดายไวทปลายเพอใชปด

รอยแยกกอนพมพปาก(รปท4-12ฉ)

•กานสำาลและผากอซชบนำาสะอาดเชนนำา

ตมสกโดยนำาผากอซพนคลมปลายกระจกสองปาก

ไวดวยเพอใชทำาความสะอาดชองปากทารกทนท

ทนำาวสดพมพออกจากปากและผากอซเชดหนาทารก

หลงการพมพอาจใชผาพนไวทปลายนวแลวใชนว

กวาดทำาความสะอาดชองปากทารกแตมกทำาใหการ

มองเหนนอยลงเนองจากถกนวบดบง

•วสดพมพปากควรเปนวสดใหมและทดลอง

ผสมเพอทดสอบการแขงตวกอนใชจรง

หากใชวสดไฮโดรคลอรอยดชนดเปลยนรปไมได

(irreversiblehydrocolloid)หรออลจเนท(alginate)

ตองเปนชนดแขงตวเรว(fastset)คณภาพดเนอเนยน

ไมฉกขาดงายควรเปลยนสไดเพอใหสงเกตงาย

และผสมคอนขางขนวสดควรแขงตวภายใน10-15

วนาทหลงจากใสเขาปากทารกวสดชนดนมขอดคอ

มความแขงแรงแตยดหยนใหรายละเอยดดเพยงพอ

ตอการทำาเพดานเทยมแขงตวเรวแตอาจฉกขาดได

เมอไหลเขาไปในรอยแยกขนาดเลก

หากใชวสดซลโคนชนดปนได(puttytype

silicone)ควรเพมตวเรงปฏกรยาการแขงตว(catalyst)

ของวสดใหมากขนกวาปรกตเนองจากใชเวลาใน

การแขงตวนาน(ประมาณ5-7นาท)และควรใช

รวมกบกาวยดวสดพมพปากเสมอเพอเพมแรงยด

กบถาดพมพปากวสดชนดนมขอดคอมความ

หนดสงจงไมไหลเขาชองรอยแยกขนาดเลกและฉก

ขาดยากกวาอลจเนทแตไดรายละเอยดนอยกวาและ

ตองคางวสดไวในปากทารกนานกวา

•อปกรณชวยชวตเชนอปกรณชวยหายใจ

เครองใหออกซเจนและมระบบฉกเฉนฟนคนชพ

สามารถตดตอผทมความชำานาญในการชวยชวต

ทารกแรกเกดซงอาจเปนแพทยทนตแพทยหรอ

พยาบาลทไดรบการฝกฝนมาเปนอยางดหากเกด

ปญหาการอดตนของทางเดนหายใจ(air-way

obstruction)ในขณะพมพปาก

•ทนตแพทยและผชวยทนตแพทย(ควรม

อยางนอย2คน)ทราบขนตอนการพมพและซกซอม

กอนปฏบตจรงรวมถงทบทวนวธการแกไขหาก

เกดเหตฉกเฉน

•อธบายและซกซอมขนตอนการพมพกบ

ผปกครองหรอผชวยทอมทารกขณะพมพโดยเฉพาะ

ทาประคองทารกตงแตกอนขณะและหลงพมพให

ประคองศรษะและหอหมแขนขาของทารกไวอยาง

เรยบรอยและนมนวลและสามารถปรบทาทารกได

สะดวก

•ทนตแพทยและผชวยอยตรงตำาแหนงททำางาน

ถนดและสามารถมองเหนชองปากและการเปลยน

สผวทารกไดชดเจน

นอกจากนกอนทำาการพมพตองตรวจดภายใน

ปากดชนดของรอยแยกการเรยงตวของสนเหงอกบน

ขนาดของขากรรไกรบนตลอดจนความผดปรกตอนๆ

เชนฟนงอกในทารกแรกเกด(neonataltooth)

บรเวณเพดานปฐมภมซงมกจะมแตตวฟนไมมรากฟน

ควรเอาฟนและเนอเยอผดปรกตออกกอนทำาเครองมอ

เพราะฟนชนดนมกจะโยกคลอนและทำาใหมเลอด

ออกไดงายขณะถอดและใสเครองมอ(รปท4-9

และรปท4-20ค)

แตหากฟนขนผดตำาแหนงมากเอาออกไดยาก

และไมไดกอความระคายเคองใดๆกอาจพจารณา


เกบฟนไวกอนพรอมทงคอยตดตามดเปนระยะ

และอาจพจารณาถอนออกพรอมการผาตดเยบ

รมฝปาก(รปท4-10)ความผดปรกตอกอยางหนงท

อาจพบไดในทารกทมรอยแยกสองดานคอแผลจาก

แรงกระแทกหรอแรงครด(traumaticulcer)ทผว

รปท 4-9 ลกษณะทพบฟนงอกในทารกแรกเกด

รปท 4-10 ฟนงอกในทารกแรกเกดทขนผดต�าแหนงมาก

ก. ปรากฏสวนยนนนจากสนเหงอกชนหนา

ก. ดานหนา : สงเกตไมเหนฟนทขน ไมกอความระคายเคองแกทารก

ข. ตอมาพบฟนงอกขนตรงสวนยนดงกลาว

ข. ฟนขนอยดานในและคอนขางแนนใชอปกรณเขาไปจบเพอถอนออกยาก รอถอนในหองผาตดพรอมการผาตดเยบรมฝปาก

ดานลางของผนงกลางจมก(nasalseptum)เนองจาก

บรเวณนปกคลมดวยเนอเยอบผว(epithelialtissue)

บางๆจงเกดแผลไดงายจากการกดของลนหวนม

รวมถงเพดานเทยม


ถาดพมพปาก(impressiontray)ทใชทำาจากขผงสชมพ(pinkwax)2ชนหรอใชถาดพมพปาก

อะครลก(acrylictray)ททำาจากรอยพมพเดมทมลกษณะและขนาดขากรรไกรใกลเคยงกนขนาดของ

ถาดพมพจะตองคลมเหงอกทกสวนพอดและมดามจบกวางและใหญพอทจะจบไดถนดเจาะรบนถาดให

มขนาดใหญพอทจะชวยยดวสดพมพคอกวางประมาณ4มลลเมตรแนะนำาใหทำาตวคำายน(stop)ซง

ทำาไดงายๆดวยแผนขผงสเหลยมเลกๆขนาดประมาณ3x4มลลเมตรหนาประมาณ1.5มลลเมตร

ลนไฟตะเกยงใหหลอมตวแลวยดตดไวทดานในของถาดพมพเพอชวยคงความหนาของวสดพมพขณะทถก

แรงกดขณะพมพ หากทำาถาดพมพดวยอะครลกตองแตงใหตวคำายนไมมขอบคมหรอเปนสวนนนแหลมเลก

ทอาจทำาใหสนเหงอกทารกเปนแผลขณะพมพปากรายละเอยดดงแสดงในรปท4-11

ก. อปกรณท�าถาดพมพปาก

น�ารอน

ง. ประมาณความยาวของถาดเทยบกบความยาวขอนวมอทสอดเขาไปวดในปากทารก

ข. ประมาณความกวางของถาดเทยบกบความกวางของนวมอทสอดเขาไปวดในปากทารก

จ. ท�าใหแผนขผงออนตวโดยใช น�ารอนหรอน�าอนจด

ค. พบแผนขผงเพอความแขงแรงของถาด

ฉ. พบแผนขผงทปลายดานหนงเพอท�าดามจบทใหญถนดมอตดใหไดความกวางและความยาวเลกนอยมากกวาทวดไว

การท�าถาดพมพปากทารก

รปท 4-11 ก-ฑ วธการท�าถาดพมพปากจากแผนขผงและถาดพมพปากอะครลก

วดความกวางของถาด พบขผงสองชน หนา 2 มม.

วดความยาวถาด UCLP size

วดความยาวถาด BCLP size


รปท 4-11 ก-ฑ วธการท�าถาดพมพปากจากแผนขผงและถาดพมพปากอะครลก (ตอ)

ช. ตดแตงสวนทเหลอใหไดรปทรงตามแนวโคงสนเหงอก

ฌ. แตงขอบถาดพมพใหมนและโคงตามกายวภาค

ฎ. ก�าจดเศษขผงและแตงถาดพมพใหเรยบรอย :ลกษณะถาดพมพ UCLP

ซ. แตงความโคงเพดานดวยปลายนว

ญ. เจาะรขนาดใหญประมาณ 4 มม.

ฏ. ถาดพมพอะครลก UCLP ทมตวค�ายนดานใน


ฐ. ลกษณะดานขางถาดพมพ BCLP ฑ. ถาดพมพส�าหรบ BCLP จะมสวนหนาเวาแคบลงและยาวคลมชนเหงอกพรแมกซลลา

รปท 4-11 ก-ฑ วธการท�าถาดพมพปากจากแผนขผงและถาดพมพปากอะครลก (ตอ)

2. วธพมพปากทารก (รปท4-12)

- กอนพมพควรตรวจความพรอมของวสดอปกรณตางๆขางตนอกครง

- จากนนจดเตรยมทารกโดยหอทารกใหเรยบรอยดวยผาออมเพอเกบแขนขาของทารกใหเรยบรอยแลวใหผปกครองอมสำาหรบทารกทโตแลวใหผอมจบมอทงสองของทารกแลววางไวททองใหผชวยทนตแพทยพยงศรษะและตนคอทารกทางดานหลงขณะททนตแพทยอยทางดานหนา

หากพมพในหอบรบาลหรอหองผาตดใหวางทารกบนทรองและประคองทารกไว

- เปดโคมไฟใหเหนปากทารกไดชดเจนแตระวงอยาใหไฟสองตาทารกโดยตรง

- ซกซอมทำาความเขาใจกบผทอมทารกเกยวกบตำาแหนงและทาของทารกขณะพมพปากโดยใหทารกนอนเอนไปทางดานหลงขณะนำาถาดพมพเขาปากเพอใหทนตแพทยเหนภายในชองปากไดชดเจน

- ลองถาดพมพตรวจดวาพอดกบปากและคลมสนเหงอกทบดหรอยนจากแนวปรกต

- ผสมวสดพมพและใสบนถาดพมพโดยใช

ปรมาณวสดทพอดกบถาดพมพ

- ควรทำาการพมพขณะทวสดพมพกำาลงจะเรม

แขงตวเพอหลกเลยงการคางวสดไวในปากนาน

- ใสถาดพมพในปากทารกอยางนมนวลและ

รวดเรวตามทไดซกซอมไวแลวรบประคองทารก

ใหอยในทานงตงศรษะขน พรอมกบใชนวหวแมมอ

และนวชขวาประคองคอของทารกใหยดขนเลกนอย

ไมใหคอพบลง และควรเอนมาทางดานหนาเพอ

ปองกนไมใหลนตกไปดานหลงโดยเฉพาะทารก

แรกเกด ขณะรอวสดพมพแขงตวเตมท

- ขณะพมพปาก ทารกมกจะรองไหซงเปน

ลกษณะทดแสดงวาไมมการอดตนของทางเดนหายใจ

โดยกอนพมพอาจกระตนใหรองโดยการเกาฝาเทา

การกระตนใหทารกอาปากเพอใสถาดพมพสามารถ

ทำาไดหลายวธเชนใชปลายนวเกาเบาๆทแกม

ทงสองเสมอนสงสญญาณใหทารกอาปากเพอรบ

อาหารหรอใชปลายนวดานซายกดคางทารกลงเบาๆ

หรอสอดเขาไประหวางดานหลงของสนเหงอกบน

และลางแลวกดเลกนอยขณะทมอขวาหมนเอา


ดานขางของถาดพมพเขาปากทารกวางถาดพมพ

ในตำาแหนงทถกตอง กดพอใหวสดไหลออกตามร

ทเจาะไวบนถาดพมพ

ระวงอยาใชแรงกดมากเกนวสดทบางจะฉก

ขาดงาย

- ขณะรอวสดแขงตว ตองสงเกตวาทางเดน

หายใจของทารกยงปรกตดผวหนาเปนสแดงเขมขน

จากการรองไหแตหากมอาการตดขดของทางเดน

หายใจเชนทารกนงผวหนาเปลยนเปนสเขยว

ตองรบเตรยมใชระบบฟนคนชพ

รอใหวสดแขงตวกอนทจะดงถาดพมพออก

เพอจะไดนำาวสดออกจากปากไดทงชน

- เมอวสดพมพปากแขงตวแลวดงเอาถาดพมพ

และรอยพมพออกขณะททารกอาปากใหดรอยพมพ

อยางรวดเรววามสวนฉกขาดหรอไม แตยงไมดราย

ละเอยดของรอยพมพ พรอมทงรบปรบทาทารกให

เอนนอนอกครงและสองไฟใหชดเจนตรวจดวาม

สวนฉกขาดตกคางในชองปากโดยเฉพาะบรเวณ

รอยแยกหรอไมหากมใหรบกำาจดออกดวยเครอง

ดดนำาลายชนดแรงแลวทำาความสะอาดปากทารก

ดวยกานสำาลหรอผากอซชบนำาสะอาดทพนไวทปลาย

ดามกระจกสองปากตรวจดชองปากทารกกอนการด

รายละเอยดของรอยพมพเสมอ

ในการพมพปากไมจำาเปนตองพมพใหไดลก

ถงในโพรงจมก ใชวสดพมพปากปรมาณพอดให

พมพไดสวนโคงเพดาน(palatalvault)และคลม

สนเหงอก(alveolarridge)ไดหมด

จากรอยพมพทไดนำาไปเทดวยปนสโตน(stone

plaster)เพอทำาเครองมอตอไป

ถาไมไดรายละเอยดทดพอจากการพมพปาก

ในครงแรกควรตรวจความพอดของถาดพมพปาก

และตำาแหนงของถาดขณะพมพหากยงพมพไมได

ในครงทสองควรทำาถาดพมพจากแบบจำาลอง(model)

ทไดจากรอยพมพแรกและนำาไปพมพปากผปวย

อกครงหนงแตหากรอยพมพทไดขาดความสมบรณ

เพยงเลกนอย(รปท4-12ณ)สามารถแตงเตม

สวนทขาดไปดวยขผงบนแบบจำาลองกอนการทำา

เครองมอกได

- กอนพมพปากอาจปดรอยแยกดวยผากอซ

ชนเลกซงมดายผกตดไว และปลอยดายออกมานอก

ปาก(รปท4-13)หรออาจวางแผนผากอซบนวสด

พมพปากในถาดพมพ(รปท4-12ฉ)เพอชวยชะลอ

การไหลของวสดและเพอชวยยดวสดพมพไมใหฉก

ขาดงายโดยเฉพาะกรณทตองระวงเปนพเศษเชน

กรณรอยแยกเพดานคอนขางแคบ

- ใชวสดพมพปากทมความยดหยนสงแขงตว

เรวและผสมวสดใหคอนขางขนควรเปนวสดทผใชเคย

ใชมากอนเพอจะไดประมาณเวลาทำางาน(working

timeและsettingtime)ไดถกตอง

- วสดพมพปากจะตองเกาะยดกบถาดพมพไดด

ถาเปนวสดทอาศยเกาะยดกบรบนถาดพมพรจะ

ตองมขนาดใหญและมจำานวนมากพอวสดพมพ

ปากทผสมขนไปอาจจะไมไหลเขาไปในรยดเกาะ

ของถาดพมพเทาทควรเปนผลใหวสดพมพปากหลด

จากถาดพมพไดในขณะดงออกจากปาก

- ถาดพมพตองมดามจบทใหญจบไดถนดและ

วสดทใชทำาถาดตองแขงแรงพอไมบดเบยวขณะใชงาน

ถาดพมพททำาจากขผงสชมพควรแชในนำาเยนกอนใช

จะชวยใหถาดแขงแรงขน

- อยาใสวสดพมพปากในถาดพมพมากเกนจำาเปน

แนวทางการปองกนวสดพมพปากตกคางในรอยแยก


รปท 4-12 ก-ณ การพมพปากทารก

ก. เตรยมชดตรวจ กานส�าล ผากอซชบน�าสะอาดพนปลายดามกระจกสองปาก

ค. ผสมอลจเนททเปลยนสได ใหไดเนอเนยนไมเหลว ง. ใสวสดบนถาดพมพเมอเรมเปลยนสใชปรมาณพอด

จ. รอใหวสดเรมจะแขงตวกอนน�าไปพมพ

ข. ลองถาดพมพปากอยางนมนวลโดยใชดานขางของถาดพมพสอดเขา อาจใชแรงเลกนอยจากปลายนว ชวยกดคางทารกลงเพอชวยใหอาปาก

ฉ. อาจวางผากอซดานบนเพอชวยยดอลจเนจไมใหฉกขาดงาย


ช. ปรบทาทารกใหเอนนอนไปดานหลงเพอใหเหนภายในชองปากชดเจน : ตวอยางทารกทไดรบการเจาะคอโดยแพทยกอนการพมพปาก

ฌ. การประคองศรษะและจบแขนทงสองขางของทารกขณะเอนนอน

ซ. ขณะพมพปาก : หลงใสถาดพมพ จดทาทารกใหตงขนและเอนมาดานหนา พรอมทงประคองศรษะ แขน และล�าตวของทารกไว

ญ. ใสถาดพมพขณะททารกอยในทานอนใชปลายนวชกดแตะขากรรไกรลาง ปองกนไมใหทารกปดปากขณะพมพ

รปท 4-12 ก-ณ การพมพปากทารก (ตอ)


รปท 4-12 ก-ณ การพมพปากทารก (ตอ)

ฎ. จากนน รบปรบทารกใหอยในทานงเอนมาดานหนาเพอไมใหลนตกไปดานหลง สงเกตสผวหนาทารกวายงเปนสแดง

ฐ. ท�าความสะอาดในชองปากดวยกานส�าล ใชนวดนแกมออก เพอใหเหนชดเจน

ฑ. ท�าความสะอาดในชองปากดวยผากอซชบน�าสะอาดพนปลายดามกระจก ใหนวดนขากรรไกรลางไว ไมใหทารกปดปาก

ฒ. ลกษณะรอยพมพทไดสวนกายวภาคทจ�าเปน

ฏ. เมอวสดแขงตวใหดงถาดพมพออก ขณะเดยวกนรบปรบทารกใหเอนนอน และรบตรวจหาเศษวสดทอาจหลงเหลออยและมเครองดดก�าลงสงเตรยมพรอมใชงาน

ณ. รอยพมพทสามารถแตงในขนตอนการท�าเครองมอได


รปท 4-13 ก-ฌ การท�าและใชผากอซมดปลายดวยเสนใยขดฟนในการพมพปาก กรณรอยแยกเพดานและรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว

ก. เตรยมเสนใยขดฟน ทสอดเสนใยขดฟนและผากอซ

ค. สอดเสนใยขดฟนผานสวนมมของผากอซ ง. ผกเสนใยขดฟนทมมผาใหเรยบรอย

จ. ใชปลายปากคบคอยๆ ดนผากอซเขาไปในรอยแยกอยางนมนวล ระวงอยาใหกดหรอกระแทกสวนใดของทารก และใชอกมอยดปลายเสนใยขดฟนไมใหหลดลงคอพรอมทงประคองขากรรไกรลางไมใหกดลงมา

ข. คลองเสนใยขดฟนในชองสอดกอนรอยผานผากอซ

ฉ. วางผากอซใหพอดรอยแยก ไมเกนเขาไปในคอทารกหรอเกนสวนโคงปรกตของเพดานจนท�าใหไมไดรอยพมพทด : ตวอยางรอยแยกเพดาน


รปท 4-13 ก-ฌ การท�าและใชผากอซมดปลายดวยเสนใยขดฟนในการพมพปาก กรณรอยแยกเพดานและรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว (ตอ)

ช. จากนนพมพปากทารกตามวธขางตน : ขณะรอวสดแขงตว ใหประคองทารกอยในทานงและเอนมาดานหนา สงเกตอาการทารกและผวหนาทควรเปนสแดงขนกวาปรกต

ซ. ตวอยางการใสผากอซปดเพดานโหว : กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว

ฌ. ตวอยางรอยพมพทบผากอซ สวนของผากอซปดเพดานโหวพอด : กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว


- อยาใชแรงกดมากเกนไปวสดทบางจะฉก

ขาดงาย

- กรณทารกทมขนาดรอยแยกแคบมปาก

เลกมากไมคอยยอมอาปากและมแรงดดมากควร

หลกเลยงการพมพปากแตหากจำาเปนกตองใช

ความระมดระวงอยางยง

การพมพปากทารกสามารถทำาไดอยางปลอดภย

หากไดพจารณาความจำาเปนและปฏบตตามคำาแนะนำา

ตางๆขางตนและทำาการพมพอยางระมดระวง

อยางไรกตามกควรคำานงถงภาวะฉกเฉนทอาจเกด

ขนไดและแนวทางการแกไข(รายละเอยดบทท6)

ในบทนจะกลาวถงการแกไขภาวะฉกเฉนทพบ

ไดในระหวางพมพปากทารก2กรณไดแก14

1. การอาเจยนและการสำาลก

ใหจดตำาแหนงทารกอยในทาศรษะตำาแลวใช

เครองดดกำาลงแรงดดกำาจดเศษอาหารออกใหมาก

ทสดตรวจหาสงแปลกปลอมทยงตกคางในชองปาก

และรบเอาออกทนทควรระลกเสมอวาการดงถาด

พมพปากออกกอนทวสดพมพจะแขงตวเตมทจะ

ทำาใหวสดฉกขาดและอาจหลดตดอยในชองจมก

ทำาใหอดกนทางเดนหายใจ

2. การอดกนทางเดนหายใจ

ใหรบกำาจดสงแปลกปลอมทอดกนทางเดนหายใจ

อยางรบดวน(ตามวธในบทท6)เมอสงแปลกปลอม

หลดออกมาแลวใหดดออกดวยเครองดดนำาลาย

กำาลงสงหรอคบออกดวยปากคบหามไมใหลวงมอ

หรอนวเขาไปในปากทารกเนองจากจะดนสงแปลก

การแกไขภาวะฉกเฉนระหวางการพมพปาก

ปลอมใหเคลอนลกลงไปมากกวาเดมและทำาใหการ

อดกนทางเดนหายใจรนแรงมากขน

จากนนหากทารกรสกตว มปฏกรยาตอบสนอง

ดใหปรบอยในทาสบายและปลอดภยแตหากหมดสต

ใหเรมกระบวนการชวยชวตขนพนฐาน

3. วธการทำาเครองมอ

วธการทำาเพดานเทยมชนดไรแรงมวสดอปกรณ

ดงน

1.แบบจำาลองทไดจากรอยพมพปากทารก

2.อะครลกเรซนสำาหรบงานทนตกรรมจดฟน

3.ขผงสชมพและขผงออนหรอดนนำามน

4.ตวกลางคน(separatingmedium)

5. หมออดความดน(ถาม)หรอภาชนะใสนำาอน

6.อปกรณขดแตงและขดเรยบเงา

วธการทำาเพดานเทยมชนดไรแรง(รปท4-14

และ4-15)

1. ตรวจดแบบจำาลองสนเหงอกควรไดลกษณะ

สนเหงอกทงหมดรวมถงบรเวณรอยแยกกำาจดเมดปน

สวนเกน ดงตวอยางกรณรอยแยกแบบสมบรณ

ดานซายในรปท14-4และ14-5

2. เขยนขอบเขตของเพดานเทยมใหครอบคลม

สนเหงอกและเพดานแขงใหขอบหางจากสวนทบ

เยอเมอกดานแกม(mucobuccalfold)ประมาณ

0.5มลลเมตรแตเวนสวนเนอยด(frenum)ดาน

หนาและดานใกลแกมไว(ใชหลกเดยวกบการทำาฟน

ปลอมชนดถอดไดทงปากในผใหญ)ขอบของเครองมอ

ทยาวรบกวนการเคลอนขยบของกลามเนอชองปาก

หรอกดทบเนอเยอออนจะทำาใหเครองมอหลดและ

ทารกไมสามารถใสเครองมอไดรวมทงอาจเกดแผล

ในชองปาก


3.ใชขผงปด(blockout)บรเวณสวนคอด(undercutarea)และบรเวณรองลกตางๆบนสนเหงอกเพอปองกนการกดเจบทอาจทำาใหเกดแผลในชองปากในขณะใสเพดานเทยมบรเวณรอยแยกเพดานอาจปดดวยขผงออนหรอดนนำามนกอนปดทบดวยขผงสชมพบางๆเพอไมใหนำาโมโนเมอรละลายสวนขผงออนหรอดนนำามนเปอนตดเครองมอ

การปดขผงบนรอยพมพเพอทำาเครองมอชนแรกอาจปดเพยงแคใหหนาพอทจะปองกนไมใหเครองมอกดหรอครดโดนเนอเยอออนและมพนทใหลนทงกอนและหลงใสเพดานเทยมใกลเคยงกนทำาใหทารกปรบตวไดงาย(รปท4-14จ)อยางไรกตามเนองจากจดประสงคหนงของการทำาเพดานเทยมคอการพยายามสรางลกษณะกายวภาคปรกตขนดงนนสำาหรบเครองมอชนถดไปอาจทำาการปดขผงเลยนแบบธรรมชาตมากขนโดยแตงเปนสนเหงอกปรกตหรอใกลเคยงปรกตเพอควบคมไมใหลนวางแทรกอยระหวางสนเหงอก(รปท4-15)

4.ทาทบแบบจำาลองดวยตวกลางคนรอแหง แลวโรยผงอะครลกและหยอดนำาโมโนเมอรตามใหชมทำาสลบกนทละนอยจนคลมเตมเพดานและสนเหงอก(saltandpeppertechnique)ไดความหนา สมำาเสมอพอเหมาะ(ประมาณ1.5-2มลลเมตร)

5. เมอเรซนเรมแขงตวใสแบบจำาลองฟนพรอมชนงานลงในหมออดความดนทมนำาอยความดน2.2บารอณหภม35-40oCใชเวลาบมตวประมาณ30นาท16หรออาจนำาไปแชในนำาอนจด

6. หลงจากเรซนแขงตวเตมทนำามาขดแตงใหเรยบมนไมใหมสวนคมใดๆ(ใชปลายนวกอยลบเบาๆใหทวพนผวเครองมอ)มความหนาสมำาเสมอไมหนาหรอบางจนเกนไป(ประมาณ1.5มลลเมตร)โคงเลยนแบบกายวภาคเพดานปรกตแลวตรวจขอบเขตของเครองมอบนแบบจำาลองอกครง

7.จากนนเจาะรเลกๆสองรบรเวณดานหนา

สำาหรบรอยเสนใยขดฟนหรอดายทไมคม

ลกษณะขอบทางดานหลงของเพดานเทยม

อาจทำาสวนยนเลกนอยเลยนแบบสวนลนไก(uvula)

ของเพดานออนปรกตเพอลดโอกาสการสำาลก

(ดงแสดงในรปท4-14 และ4-15) หรออาจทำา

เปนขอบตรงตามแนวประมาณของเพดานแขงปรกต

หากไมมนใจการประมาณขนาดสวนยน(ดงแสดง

ในรปท4-16)


จ. แตงเพดานใหไดใกลเคยงกายวภาคปรกตแตเหลอ soft tissue undercut ไว

ช. โรยอะครลกแบบ salt and peppertechnique

ฉ. ทาทบดวยตวกลางคน

ซ. ใหสวนผงชมน�าโมโนเมอร

รปท 4-14 ก-ฏ ขนตอนการท�าเพดานเทยมชนดไรแรง

ค. วาดขอบเขตเพดานเทยม ง. ปดรอยแยกดวยขผง

ก. ใชน�าผสมปนทแขงตวแลว (slurry water)เทแบบจ�าลองเพอใหแขงตวเรวขน

ข. ปดสวนขอดดวยขผง


รปท 4-15 ก-ข การแตงรอยพมพใหมสนเหงอกปรกตบรเวณรอยแยก

รปท 4-14 ก-ฏ ขนตอนการท�าเพดานเทยมชนดไรแรง (ตอ)

ฎ. ตรวจชนเครองมอบนแบบจ�าลอง มสวนยนดานหลงเลยนแบบลนไกของเพดานออน จากนนเจาะรเพอรอยเสนใยขดฟน

ฏ. เพดานเทยมชนดไรแรงส�าหรบรอยแยกแบบสมบรณดานเดยวทขดเรยบเงา

ฌ. โรยอะครลกใหคลมเพดาน และสนเหงอก ญ. ขดแตงเครองมอใหเรยบมน มสวนโคงเพดานเปนทอยของลน

ข.ดานหนาก.ดานบน


นอกจากนอาจมการดดแปลงอกเลกนอยเชน

ในทารกบางรายทดดนมจากเตานมแมไดกอนใส

เพดานเทยมพบปญหาหวนมแมลนหลดจากปาก

งายกวาปรกตในระยะแรกหลงจากเรมใสเครองมอ

เนองจากพนทของลนและหวนมลดลงเพราะไม

สามารถแทรกเขาไปตรงรอยแยกไดทงนควรอธบาย

ใหคณแมทราบและใหเวลาทารกปรบตวพรอมทง

ก. ตรวจชนเครองมอบนแบบจ�าลอง และเจาะรรอยดายเสนใหญ : ขอบดานหลงเรยบตรง

ข. เพดานเทยมส�าหรบรอยแยกแบบสมบรณ สองดาน :ขอบดานหลงเรยบตรง

รปท 4-16 ก-ข เพดานเทยมชนดไรแรงแบบขอบดานหลงตรง

รปท 4-17 ก-ข เพดานเทยมชนดไรแรงแบบผวเรยบดาน ก) ดานทสมผสลน ข) ดานทสมผสเพดาน

ก ข

ปรบแตงเครองมอโดยทำาสวนแผนอะครลกดานท

สมผสกบลนใหเรยบดานโดยการขดดวยกระดาษ

ทรายนำาแทนการขดเงาหลงการแตงเรยบดวยหวสโตน

ซงจะชวยลดความลนของผวเครองมอลงทำาใหหวนม

หลดจากปากยากขนและดดไดดขน(ดงตวอยางรป

ท4-17)


เมอจะใสเพดานเทยมแกทารกใหรอยดวย

ดายสขาวเสนใหญหรอเสนใยขดฟน(dentalfloss)

แลวยดดวยแถบกาวชนดกระดาษ(Micropore®)

หรอชนดกระดาษผสม(Transpore®) ทหนาผาก

เพอชวยใหเครองมออยกบทและดงออกจากปาก

ทารกไดงาย(รปท4-18ก)

นอกจากการใชวธรอยเครองมอดวยดายแลว

ยงอาจใชลวดขนาด0.9-1.0มลลเมตรโดยปลาย

ลวดดานหนงฝงอยในอะครลกอกดานยนออกมา

บรเวณมมปาก2ขางดดเปนเสนโคงแนบกบแกม

ขมวดปลายลวดดานนอกปากแลวหมดวยอะครลก

ทแตงใหมนแบน(extra-oralwing)เพอปองกน

ปลายลวดครดหนาผปวยแนบและกดแกมเลกนอย

(รปท5-4 ง-จ) ผเขยนพบวาวธการนไดการยด

แนนของเครองมอดมากขนจากความยดหยนของ

กลามเนอแกม

จากนนใหทารกลองดดนมตามวธปรกตเชน

เดยวกบกอนใสเครองมอ ถาทารกดดนมไมไดและ

ทำาทาสำาลกแสดงวาขอบดานหลงยาวเกนไปใหกรอ

บรเวณดงกลาวใหสนลงพรอมทงตรวจดบรเวณ

ดานหนาและดานขางหากมสวนเกนกใหกรอแกไข

ทนทสำาหรบทารกทใสเพดานเทยมเปนครงแรก

ควรใหเวลาทารกปรบตวใหชนกบการมเครองมอ

ในปากซงมกใชเวลาประมาณครงถงหนงวนและ

ผดแลควรสงเกตดการดดนมของทารกและปรบวธ

การใหเหมาะสม

การยดแนน(retention) ของเครองมอจะไม

มากเทาการใสฟนปลอมทงปากในผใหญเนองจาก

ไมไดทำาการขนรปดวยกลามเนอ(musclemolding)

ขณะพมพปากแตถอวาพอเพยงแลวสำาหรบเพดาน

การใชเพดานเทยมชนดไรแรงเทยมโดยเครองมอมกหลดหางจากเพดานปากทารก

เลกนอยในการใสครงแรกแตจะแนนดขณะทารก

ดดนม ดงนนจงควรใสเครองมอครงแรกในขณะท

ทารกหวเพราะจะชวยใหยอมรบเครองมอไดงายขน

เมอทารกชนกบเครองมอแลวการยดแนนจะดขน

จากการดดกลนปรกตของทารกเอง

ควรตรวจผลการใชเครองมอหลงจากทารก

ใสได24ชวโมงแลว(หากผดแลสามารถนำาทารก

มาใหตรวจไดหรอใชการตดตอทางโทรศพท)โดย

เฉพาะหลงการใสครงแรกเพอตรวจวาทารกใช

เครองมอไดปรกตดมจดกดเจบ(sorespot)หรอ

มแผลในชองปากหรอไมและทำาการแกไขจากนน

นดผปวยมาตรวจเชค(follow-up)ครงตอๆไป

ทก4-6สปดาหการตรวจเชคในรายทมการเรยง

ตวของสนเหงอกดอยแลวใหกรอแตงผวดานใน

ของเครองมอสวนปกดานใกลรมฝปาก(labial

flange)และดานใกลแกม(buccalflange)เพอ

ใหมชองวางใหสนเหงอกเจรญไดตามปรกตแต

หากเครองมอบางไมแขงแรงควรพจารณาทำา

เครองมอใหมกรณทวางแผนจะทำาเพดานเทยม

ชนดมแรงตอจากเพดานเทยมชนดไรแรงผเขยนจะ

นดอก2สปดาหเพอปรบเครองมอใหเปนชนดมแรง

(รายละเอยดบทท5)

การใชเพดานเทยมทกชนดตองไมเปนอปสรรค

ตอการดดนมรวมถงการดดนมจากเตา(breast

feeding)(รปท4-18ถง4-20)ความชวยเหลอ

แนะนำาอยางใกลชดจากบคลากรทชำานาญในเรองการเลยงลกดวยนมแมรวมทงกำาลงใจจากครอบครว

และคนรอบขางจะชวยใหแมสามารถเลยงลกดวย

นมแมไดสำาเรจ


รปท 4-18 ก-ค การฝกใหทารกดดนมจากเตานมมารดาขณะใสเพดานเทยม

ก. ทารกใสเพดานเทยมชนดไรแรงทยดดวยแถบกาว

ข. มารดาสอดหวนมเขาปากทารก ค. ทารกประกบปากสนทเตานมมารดาเพอดดนม


รปท 4-19 ก-ข วธการปอนนมทารกขณะใสเพดานเทยมดวยถวยขนาดเลก

ก ข

เนองจากในระยะ1-2วนแรกหลงคลอดแม

อาจจะยงไมมนำานมหรอมนอยสามารถใหนมผสม

รวมดวยโดยปอนจากถวย(รปท4-19)หรอปอน

จากหลอดหยด(รายละเอยดบทท3)หลงจากท

ลกดดกระตนบอยๆนำานมแมกจะมมากขนเรอยๆ

เพราะกลไกในการดดนมจากขวดและจากเตานมแม

แตกตางกน การดดนมจากเตาตองอาศยการทำางาน

ของกลามเนอหลายมดโดยเฉพาะกลามเนอรอบ

ชองปากและกลามเนอแกมเพอใหเกดแรงดดท

เพยงพอซงมผลตอการเจรญปรกตของขากรรไกร

ขณะทการดดนมขวดเปนกลไกทงายกวาและใช

แรงดดนอยกวา

กรณทพบฟนหนาบนในทารกแรกเกดและ

กอใหเกดความระคายเคองมกพจารณาถอนออก

โดยกอนถอนควรถายภาพรงสปลายรากเพอเปน

ขอมลแยกวาเปนฟนเกนหรอไมสวนใหญฟนเหลาน

มกโยกคลอนถอนออกไดงายดวยยาชาเฉพาะท

แบบเจลหรอพจารณาตามความเหมาะสม

การททารกไมยอมรบเครองมออาจเกดจาก

สงตอไปน

1.มการระคายเคอง(irritation)จากสวนนน

แขง(acrylicbead)ของเครองมอหรอจากกลน

ของโมโนเมอร(acrylicmonomer)ของเครองมอ

ทเพงทำาเสรจ

2.ขอบหลงของเครองมอยาวมากเกนไป

3.เครองมอหนาเกนไปไมมทวางลนและ

หวนมแม

4. เครองมอไมดพอซงอาจเกดจากการบดเบยว

ของรอยพมพ(distortionofimpression)กอน

การเทปน

5. ทารกทใสเครองมออนแรกเมอมอายมากกวา

3เดอนทำาใหการยอมรบเครองมออาจจะยากขน

กวาทารกแรกเกด

6. ทารกมปญหาระบบทางเดนหายใจหากการ

ใสเครองมอขดขวางทางเดนหายใจจะทำาใหเกด

อาการแสดงเชนตวเขยว(cyanosis)ได


รปท 4-20 ก-ฌ การใชเพดานเทยมในทารกทมรอยแยกแบบสมบรณดานขวาและมฟนหนาขนตงแตแรกเกด

ค. มฟนหนาขนทปลายหนาของสนเหงอกชนเลก(ศรช) สามารถถอนออกไดงาย

ก. ใบหนาดานตรง : มรอยแยกรมฝปากดานขวา

ง. มรอยแยกสมบรณดานขวาตงแตรมฝปาก สนเหงอกและเพดานปาก

ข. ฐานจมกดานทมรอยแยกแบนลงกวา


รปท 4-20 ก-ฌ การใชเพดานเทยมในทารกทมรอยแยกแบบสมบรณดานขวาและมฟนหนาขนตงแตแรกเกด (ตอ)

ฌ. ดดนมจากขวดขณะใสเพดานเทยม

จ.-ฉ. ใบหนาดานขาง : ปลายสนเหงอกชนใหญชออกดานนอก

ช.-ซ. ขณะใสเพดานเทยมชนดไรแรงและแถบคาดใบหนา


ควรใหคำาแนะนำาแกมารดาในเรองการใสเพดาน

เทยมดงน

1. ลางมอใหสะอาดกอนจบเครองมอหรอเอา

มอใสปากทารก

2.บอกและแสดงวธใสและถอดเครองมอ

3.สงเกตปฏกรยาของทารกหลงใสเครองมอ

ดวามอาการเขยวหรอสำาลกหรอไม

4. เครองมอจะหลวมเลกนอยแตจะอยในปาก

ไดเมอดด

5.แผนพลาสตกนแตกหกไดระวงอยาใหตก

หรอถกทบเมอถอดออกจากปากทารกตองใสไวใน

กลองพลาสตก

6.ใหทารกใสเครองมอตลอดเวลาแตถอด

ออกมาลางทำาความสะอาดดวยนำาตมสกหลงกนนม

ทกครงใชแปรงสฟนขดดานในของเครองมอเบาๆ

แลวลางใหสะอาดกอนใสกลบใหทารก

7. ถาแมมสขภาพดแขงแรงและมนำานมควรให

ทารกกนนมแม

8. ถาทารกตองกนนมผสมใหดดนำาตามเลกนอย

หลงกนนมผสมทกครง

9. ทำาความสะอาดชองปากหลงดดนมโดยเฉพาะ

นมผสมโดยใชผาทสะอาดพนนวชของแมแตะนำา

สะอาดแลวสอดนวเขาไปเชดในปากลกใหทวทง

บรเวณสนเหงอกลนเพดานปากและกระพงแกม

ใหทารกชนกบปากทสะอาดและเปนการปองกนไม

ใหเกดเชอราในปาก

10.ถาเสนใยขดฟนหรอดายขาวทผกแผน

พลาสตกสกปรกหรอเปอยใหเปลยนใหม

11.ไปพบหมอตามวนนดหรอกอนวนนดถา

ทารกใสเครองมอไมได

การใหนมทารกทใสเพดานเทยม(เพมเตม

จากบทท3)

ถงแมจะใสแผนปดเพดานโหวแลวทารกอาจ

สำารอกนมออกทางจมกบางถาเกดขนไมบอยนก

กไมถอวาผดปรกตแตเพอลดการสำารอกหรอสำาลก

นมในกรณทจำาเปนตองกนนมจากขวดควรแนะนำา

สงตอไปนแกแมดวย17

ก. ทาใหนมควรตงศรษะทารกขน(semiupright

position)ในขณะใหทารกดดนมขวด

ข. ขนาดของรหวนมไมควรมขนาดใหญเกนไป

ซงทดสอบไดโดยควำาขวดนมรหวนมทมขนาดพอด

นนเมอควำาขวดนมนมจะไหลออกมาเปนสายสก

ระยะหนงแลวจงไหลออกมาชาลงเปนหยดๆจะ

ไหลออกมาเปนสายอกตอเมอบบหวนม แตถานม

ไหลออกมาเปนสายตลอดเวลา แสดงวารหวนมม

ขนาดใหญเกนไปรหวนมรปกากบาท(crosscut)

กเปนลกษณะทเหมาะกบผปวยกลมนเนองจากนม

จะไหลออกมาเฉพาะเวลาทสนเหงอกของผปวยงบ

หวนมทำาใหผปวยควบคมการไหลของนมไดโอกาส

ทจะสำาลกนมจงนอยลง

การทำารหวนมเปนรปกากบาททำาไดโดยเอา

ยางลบกานดนสอรองไวดานในของหวนมยางใช

ใบมดทคมกรดทรหวนมใหทะลถงยางลบทรอง

เปนรปกากบาทขนาดประมาณ5x5มลลเมตร

ทดสอบการไหลของนมโดยการควำาขวดนมแลว

ลองบบนำานมนมควรจะไหลออกมาเปนสายขนาด

พอเหมาะนอกจากนระยะเวลาในการใหนมควร

พอเหมาะไมเรวไปหรอชาไปถาทารกใชเวลาดด

นานเกนกวา30-45นาทควรตรวจเชคและขยายร

เปดกากบาทใหกวางอยางไรกตามรหวนมรป

กากบาทมขอดอยกวาหวนมรกลมคอรหวนมรป

กากบาทจะฉกขาดไดงายกวา


ค. ลกษณะของหวนม หวนมชนดนมจะเหมาะ

กบทารกแรกเกดมากกวาชนดแขงแตจะทำาความ

สะอาดไดยากกวา

ง. ลกษณะของขวดนมและการใหนมทารก

จะเหนอยงายดดนมไดชวงเวลาสนกวาทารกปรกต

ทำาใหไดรบสารอาหารไมเพยงพอการใชขวดนม

ชนดนมจะทำาใหแมสามารถชวยลกใหกนนมไดมากขน

และเหนอยนอยลงโดยแมชวยบบขวดนมใหเขากบ

จงหวะการดดนมของผปวยถาหาซอขวดนมพลาสตก

ชนดนมไมไดกสามารถดดแปลงจากขวดนมพลาสตก

แขงโดยใชหวกรอทนตกรรม(dentalsteelfissurebur)

หรอมดกรอเจาะชองดานขางของขวดนมแขง2ดาน

ใหชองมขนาดกวางพอทจะสอดมอแมเขาไปชวย

บบนมซงบรรจในถงพลาสตกทสะอาด(ชนดทใส

อาหาร)ทใสไวในขวดนมยดถงพลาสตกโดยเปด

ถงและวางทปากขวดนมกอนปดฝาขวดนมทบไป

บนปากถงพลาสตกขนาดของแรงทบบควรจะพอด

ถาบบแรงจนนำานมออกมามากเกนไปอาจทำาใหทารก

สำาลกไดการสอดหวนมใหเฉยงพงไปยงกระพงแกม

จะชวยลดโอกาสสำาลกนมไดเพราะนมจะพงไป

ปะทะกระพงแกมกอนทจะคอยๆไหลลงคอ

จ. การลบหลงเพอใหเรอการมรอยแยกของ

รมฝปากและเพดานทำาใหในขณะดดนมทารกตอง

ดดอากาศเขาไปดวยมากกวาทารกปรกตดงนน

ในระหวางทใหนมควรมการหยดพกเปนระยะๆ

เพอลบหลงใหเรอไลลมในทองเปนการชวยลด

ปญหาการสำารอกนมหลงกนอมและในขณะใหนม

แมจะตองจบขวดนมตงขนเลกนอยเพอใหนำานม

เตมหวนมเสมอมฉะนนทารกจะดดอากาศทแทรก

อยเขาไปดวย

เมอเทยบกบทารกปรกตทารกกลมนจะกนนม

แตละครงไดปรมาณนอยกวาจงควรแนะนำาแมให

นมบอยกวาการใหเดกปรกตเพอทารกจะไดรบ

ปรมาณนมในแตละวนเทาทารกปรกตเทคนคในการ

ใหนมแกทารกแตละคนอาจจะแตกตางกนผปกครอง

จะตองคอยสงเกตและปรบปรงเปลยนแปลงวธการ

ใหเหมาะสมโดยพจารณาจาก

1.ทารกรบนมไดเพยงพอเทาเกณฑปรกต

โดยใชเวลาในการปอนนมแตละครงไมนานเกนไป

2.ทารกดดไดดไมเหนอยสำาลกนมนอยครง

หรอไมสำาลกเลย

3. เปนวธการทงายและคาใชจายไมสง

การใชเพดานเทยมภายหลงการเยบซอมเสรม

รมฝปาก

หลงการเยบรมฝปาก(liprepair)อาจใหทารก

ใสเพดานเทยมชนดไรแรงปดเพดานโหวจนกวาจะถง

เวลาเยบซอมเสรมเพดาน(palaterepair)โดย

พจารณาทำาเครองมอใหมตามการเจรญของทารก

ทงนเพอตานไมใหเกดการหลบเขาของกระดกสน

เหงอกบน(maxillaryarchcollapse)จากแรงดง

รงของแผลเปน18-19นอกจากนจากการสงเกต

พบวาชวยใหการฝกพดทำาไดดขนเนองจากเครอง

มอจะชวยฝกการวางลนตงแตกอนฝกพดอยางไร

กตาม ความรวมมอของทารกในการใสเครองมอมก

จะลดลงเมอโตขน

การใชเพดานเทยมชนดไรแรงในทารกปากแหวง

เพดานโหวมขอควรพจารณาและคำานงถงหลายประการ

การเลอกใชอยางเหมาะสมดวยความเขาใจและ

ระมดระวงในทกขนตอนรวมถงการเตรยมการ

ปองกนภาวะฉกเฉนเปนสงจำาเปนเพอใหเกดความ

ปลอดภยและเกดประโยชนมากทสดตอทารกกลมน

สรป



1. WoodBG.Maxillaryarchcorrectionin

cleftlipandpalate.AmJOrthod1970;

58:135-150.

2. ปองใจ วรารตน. บทบาทของทนตแพทยในการ

บำาบดรกษาปากแหงเพดานโหว.วทนต2533;

40:193-202.

3. MarareiAG,WadeA,MarsM,Sommerlad

BC,SellSD.Arandomizedcontroltrial

investigating the effect of presurgical

orthopedicsonfeedingininfantswith

cleft lip and /or plalate. Cleft Palate

CranifacJ2007;44:182-193.

4. MazaheriM,AthanasiouAE,LongREJr,

KolokithaOG.Evaluationofmaxillary

dentalarchforminunilateralcleftsoflip,

alveolus,andpalatefromonemonthto

fouryears.CeltPalateCraniofacJ1993;

30:90-93.

5. KramerGJC,HoeksmaJB,PrahlAndersen

B.Palatalchangesafter lipsurgeryin

differenttypesofcleftlipandpalate.Cleft

PalateCraniofacJ1994;312:376-384.

6. VitepornS,ViraratP.Maxillaryarchgrowth

followingpresurgicalorthopedictreatment

inunilateralcleftlipandpalateinfants.

CUDentJ1991;14:141-152.

7. SirichompunC,LimwongseV,ViraratP,

OhyamaK,KurodaT.Comparativestudy

ofalveolararchesinunilateralcleftlipand

palateinfantsfromdifferentobturators.J

DentAssocThai2001;51:3-14.

8. PaiBC-J,KoEW-C,HuangC-S,Liou

E J-W. Symmetry of the nose after

presurgicalnasoalveolarmoldingininfants

with unilateral cleft lip and palate: a

preliminarystudy.CleftPalateCraniofac

J2005;42:658-663.

9. HotzM,GnoinskyW,NussbaumerH,KistlerE.

EarlymaxillaryorthopaedicsinCLPcases:

Guidelinesforsurgery.CleftPalateJ1978;

15:405-411.

10.RobertsonNR.Theorthodonticmanagement

ofcleftlipandpalatepatients.Part2.

Pre-surgicaloralorthopaedics.BrDentJ

1978:145:236-240.

11.DiBiaseDD,HunterSB.Amethodof

presurgicaloralorthopaedics.BrJOrthod

1983;10:25-31.

12.JacobsenBN.Cleftlipandpalate:the

orthodontist’s youngest patient. Am J

Orthod1986;90:63-68.

13.HeidbuchelKLWM,Kuijpers-JagtmanAM,

Van’tHofMA,KramerGJC,PrahlAndersen

B.Effectsofearlytreatmentonmaxillary

archdevelopment inBCLP:Astudyon

studycastsbetween0and4yearsofage.

JCranioMaxSurg1998;26:140-147.

14.สมาคมทนตแพทยจดฟนแหงประเทศไทยและ

มลนธทนตกรรมจดฟนแหงประเทศไทย.แนวทาง


ปฏบตทางคลนกในการพมพปากทารกทมภาวะ

ปากแหวงเพดานโหว.กรงเทพมหานคร:บรษท

อมรนทรพรนตงแอนดพบลชชงจำากด;2552.

15.ปฐวคงขนเทยนและธนพศรสวรรณ.คมอ

ภาวะฉกเฉนในคลนกทนตกรรมและการจดการ.

กรงเทพมหานคร:บรษทดบบรวบเอสพลส

จำากด;2543.

16.NoortRV.Introductiontodentalmaterials.

London:MosbyYearBook;1994.p.32-40.

17.อชยาศรนาวน.การทำาเพดานเทยมกอนการ

ผาตดรมฝปากและเพดานใหแกผปวยปากแหวง

เพดานโหว(เอกสารประกอบการสอน).เชยงใหม:

มหาวทยาลยเชยงใหม;2547.

18.HuangCS,ChengHC,ChenYR,Noordhoff

MS.Maxillarydentalarchaffectedby

differentsleeppositionsinunilateral

completecleft lipandpalate infants.

CleftPalateCraniofacJ1994;31:179-184.

19.SuntornlohanakulS.Pre-surgicaltreatment

forcleftlipandpalateinfant.J.DentAssoc

Thai1989;39:148-152.


บทท 5การปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนในทารก

ปากแหวงเพดานโหวNasoalveolar Molding in Cleft Treatment

การปรบโครงสรางขากรรไกรบน

การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยเพดานเทยม

การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนโดยการเตมและกรอเพดานเทยม

การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยเพดานเทยมชนดมแรง

การทำาเพดานเทยมชนดมแรง

การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยเพดานเทยมชนดมแรงและแถบคาดนอกปาก

การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยเพดานเทยมCMU-Plate

การปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน(NAM)

ลกษณะกายวภาคของจมกในภาวะปากแหวงเพดานโหว

การปรบโครงสรางจมก

หลกการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน

การทำาNAMแบบวธของGrayson

การทำาเครองมอCMU-NAM

การปรบเครองมอCMU-NAM

กรณตวอยางการรกษาดวยเครองมอCMU-NAM

โคราชแนม(KORATNAM)

ขอควรระวงในการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน

การใหนมทารกหลงการผาตดเยบรมฝปาก

สรป

N a s o a l v e o l a r M o l d i n g i n C l e f t T r e a t m e n tเนอหา

N a s o a l v e o l a r M o l d i n g i n C l e f t T r e a t m e n t


บทท 5การปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนในทารกปากแหวงเพดานโหวNasoalveolar Molding in Cleft Treatment

การดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหวมจดประสงคหลกประการหนงคอการบรณะภาวะผดปรกต

ใหกลบมาเหมอนปรกตหรอใกลเคยงลกษณะปรกตมากทสดโดยเฉพาะรปลกษณภายนอกซงตองอาศย

วธการทางศลยกรรมเปนหลกผปวยหลายรายมใบหนาสวยงามเปนธรรมชาตภายหลงการผาตดแตบางราย

กยงสงเกตเหนรองรอยของความผดปรกตได โดยเฉพาะกรณทมความผดปรกตรนแรงเชนมรอยแยก

ของบรเวณพนจมกและรมฝปากบนกวางซงกจะมการผดตำาแหนงของสนกระดกขากรรไกรบนมากดวยเชนกน

ทำาใหการผาตดเยบแกไขทำาไดยากมความตงของแผลหลงการผาตดมากและสงผลตอการเจรญปรกต

ของใบหนาสวนกลางในภายหลงไดการแกไขดวยวธทางศลยกรรมตกแตงเพยงอยางเดยวจงอาจไมเพยงพอ

ทจะสรางลกษณะกายวภาคปรกตขนมาใหมการปรบโครงสรางจมกโดยการแตงรปทรงปลายจมก

(nasalmolding)และการปรบโครงสรางขากรรไกรบนโดยการจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกร(alveolar

molding)กอนการเยบซอมเสรมจมกและรมฝปากจงเปนอกแนวทางหนงเพอชวยใหการผาตดมประสทธภาพ

มากขน


ทงน การรกษาอาจพจารณาทำาการจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบน(maxillaryalveolarridge)

เพยงอยางเดยวหากความผดปรกตของรปทรงจมกไมมากแตกรณทความผดปรกตรนแรงและศลยแพทย

ตกแตงพจารณาวาควรทำาการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนทเรยกวานาโซแอลวโอลารโมลดง

(nasoalveolarmolding:NAM)รวมดวยกอนการผาตดทนตแพทยกสามารถใหการรกษาไดดงรายละเอยด

ในบทนโดยเนอหาจะกลาวถงการปรบโครงสรางขากรรไกรบนซงเปนพนฐานกอนจากนนจงจะอธบายถง

การปรบโครงสรางจมกรวมดวยดงน

รปท 5-1 ก-ฉ การเรยงตวของสนกระดกขากรรไกรบนลกษณะตางๆ ทพบไดในภาวะทมรอยแยกแบบสมบรณ (แนวเสนประ คอ แนวสนเหงอกปรกต) รายละเอยดดงแสดงในตารางขางลาง

ก ง

ข จค ฉ

กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว กรณรอยแยกแบบสมบรณสองดาน

(ก)แตละสวนเรยงอยในแนวทด

(ข)ชนเลกอยในแนวทดแตปลายหนาของ

ชนใหญบดออก

(ค)ปลายหนาของชนเลกบดเขาในขณะท

ปลายหนาของชนใหญบดออกนอก

(ง) แตละสวนเรยงอยในแนวทด

(จ) ปลายหนาของสนเหงอกดานขางบดเขา

ในทงสองดาน

(ฉ)สนเหงอกชนหนายนและบดรวมกบ

ปลายหนาของสนเหงอกดานขางทงสอง

บดเขาใน


ในภาวะทมรอยแยกแบบสมบรณมกพบการ

บดออกนอกแนวปรกตของสนกระดกขากรรไกร

บนลกษณะตางๆดงรปท5-1

การปรบโครงสรางขากรรไกรบนโดยการจด

สนกระดกขากรรไกรหรอโดยภาษาพดมกเรยกวา

การจดสนเหงอกใหอยในแนวปรกตทำาโดยอาศย

เพดานเทยมชนดมแรงรวมกบแถบคาดภายนอกปาก

(extra-oralstrapping)เพดานเทยมชนดมแรงน

เปนเครองมอถอดไดทนอกจากจะเลยนแบบกายวภาค

ของเพดานปรกตแลวยงมแรงกระทำาเพอแกไข

ตำาแหนงและแนวโคงสนเหงอกใหไปในทศทางท

กำาหนดวธการรกษามความหลากหลายตามลกษณะ

ผดปรกตทพบและตามความถนดของผรกษาโดย

ใหเหมาะกบทารกแตละราย

การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวย

เพดานเทยม(หรอเพลท)ทพบไดบอยไดแก

1. การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบน

โดยการเตมและกรอเพดานเทยม

เปนการจดแนวสนเหงอก(ridge)ดวยเพดาน

เทยมชนดมแรงแบบงายเรมดวยการทำาเพดานเทยม

ชนดไรแรงแลวทำาการเตมและกรอแตงเพลทใน

ภายหลงโดยเตมอะครลกทดานในของสวนปก(flange)

ตรงบรเวณทตองการกดสนเหงอกขณะเดยวกน

กกรอสวนเพลทดานในทอยตรงกนขามเพอให

สนเหงอกโคงไปในทศทางทตองการ(ดงแสดงใน

รปท5-22และ5-23)

การปรบโครงสรางขากรรไกรบน

การจดแนวโคงสนกระดก ขากรรไกรบนดวยเพดานเทยม

2. การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบน

ดวยเพดานเทยมชนดมแรง

เปนการจดแนวสนเหงอกดวยเพดานเทยมท

ทำาบนแบบจำาลองทมการกำาหนดทศทางและปรมาณ

ทตองการจดเรยงโดยทวไปเพดานเทยมชนดมแรง

มกจะหมายถงชนดนบางครงอาจมการใชสกรรวม

ดวยแรงจากแผนเพดานจะสงตอไปยงกระดก

สนเหงอกดวยแรงกดของทารกขณะดดนมและ

ขณะกลน

การทำาเพดานเทยมชนดมแรง

มวธการดงน1

กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว :

ในทารกแรกเกดทมรอยแยกแบบสมบรณ

ดานเดยวมกพบวาปลายหนาของสนกระดกขากรรไกร

หรอสนเหงอกบนชนใหญ(greatersegment)ซง

กคอสวนเพดานปฐมภมบดออกดานหนาขณะท

ปลายหนาของสนเหงอกชนเลก(lessersegment)

มตำาแหนงคอนขางปรกตกรณเชนนใหกดปลาย

สนเหงอกชนใหญเขาดานในและคงตำาแหนงปลาย

สนเหงอกชนเลกไวมขนตอนดงน(รปท5-2และ

5-3)

1. แตงฐานแบบจำาลองสนเหงอกใหเรยบรอย

เพอความสะดวกในการทำาเครองมอจากนนกำาหนด

จดดวยดนสอทกลางปลายหลงของสนเหงอกบน

(posteriorendofgingivalgroove)ทง2ขาง

(จดB,C)วดระยะระหวางจดทง2นไวลากเสน

ดนสอบนยอดสนกระดกขากรรไกร(alveolarridge)

เพอใหเหนชดวาปลายหนาสวนใดบดออกนอกแนว

ปรกตจะไดขยบเปลยนตำาแหนงชนนน

2. ตดแบบจำาลองตามแนวรอยแยกใหขาด

จากกนโดยตลอดขยบปลายหนาชนทตองการ

เคลอนเขาสแนวทตองการ(ขยบจดAไปสจดA1


โดยใชจดBเปนจดหมนและรกษาระยะระหวางจด

BและCไว)โดยทำาครงละไมเกน2-3มลลเมตร

ควรทำาบนกระดาษกราฟจะชวยกำาหนดระยะทางท

ขยบแตละชนไดงายขนยดแตละชนดวยขผงเหนยว

ดวยหลกการเดยวกนนสามารถใชปรบตำาแหนงปลายสนเหงอกชนเลกใหหมนออกพรอมกนไปดวยในกรณทพบวาสนเหงอกชนนบดหมนเขาดานใน

นอกจากวธขางตนหากพจารณาวาความกวางแนวสนเหงอกสวนอนปรกตตองการกดเฉพาะสวนปลายหนาของสนเหงอกชนใหญเขาเทานน กสามารถตดแบบจำาลองเฉพาะสวนหนาใหแยกออกแลวขยบปลายชนหนาโดยใชหลกการเดยวกน(รปท5-3ข-ค) 3. ภายในชองปากบรเวณรอยแยกจะเหนแกนตรงกลางซงเปนสวนลางของแนวแกนจมก(nasalseptum)ซงคลมดวยเยอบชนนอก(epithelium)ทบางมากจงเกดแผลไดงายหากถกแผนเพดานเทยมกดทบหรอครด จงควรปดทบดวยขผงหนาอยางนอย1มลลเมตรกอนโรยอะครลก 4. กำาหนดขอบเขตของเครองมอเชนเดยวกบชนดไรแรง

รปท 5-2 ก-ข การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนแบบจ�าลอง กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยวจากต�าแหนงเดม (เสนทบ) ไปยงต�าแหนงใหม (เสนประ)

ก. ตดแบบจ�าลองเปนสองสวน ข. ขยบชนเหงอกไปตามแนวทตองการทละนอย

5. โรยอะครลกเพอทำาเครองมอจากนนกรอ

แตงใหเรยบรอยกอนเจาะรเพอรอยดาย

หมายเหต การตดแบบจำาลองสนเหงอกในกรณ

ทไมมเลอยตดปนทำาไดโดยใชมดบางกรดวสดพมพ

ปากตามแนวทตองการตดโดยกรดใหลกถงพนถาด

พมพ เสยบแผนฟลมภาพรงสขนาดเลกตามรอยตด

โดยใหมขนาดกวางยาวโผลพนระดบปนพลาสเตอร

ทจะเทลงไปในรอยพมพนำาไปเทปนเมอปนแขงแลว

แกะออกมาจะไดแบบปนทมแถบฟลมเสยบตดอย

หลงจากแตงขอบแบบปนแลวตดแยกชนปนโดยใช

กรรไกรตดปนพลาสเตอรตรงแนวทเสยบฟลมไว

ชนปนกจะแยกตามแนวดงกลาวแตถาระดบขอบ

ฟลมไมโผลออกมานอกปนเมอใชกรรไกรตดจะไม

แยกตามแนวทตองการ

(stickywax)แลวแตงปดรอยแยกใหไดกายวภาค

ปรกตเชนเดยวกบการทำาเพดานเทยมชนดไรแรง

และปดทบดวยขผงสชมพ(pinkwax)(รปท5-2)


รปท 5-3 ก-จ การท�าเพดานเทยมชนดมแรง กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว

ง. ปดรอยแยกดวยขผงแลวทาทบดวยตวกลางคนกอนโรยอะครลกท�าเพดานเทยม

ข. ปลายสนเหงอกชนใหญบดออกนอกแนวปรกตขณะทสนเหงอกชนเลกอยในแนวปรกต

ก. รอยแยกแบบสมบรณดานเดยว

จ. เพดานเทยมชนดมแรงทขดแตงเรยบรอยและมดายรอย

ค. ปรบสนเหงอกเขาสแนวปรกตทละนอย โดยใชต�าแหนงทฟนเขยวจะขนเปนจดหมน


สวนยนทางดานหลงของเพลทเลยนแบบลนไกเพอ

ลดการหลดของเครองมอจากแรงดนออกของลน

โดยวภาพรรณฤทธถกล(รปท5-5)หรอการ

ทำาแทงกด(biteblock)เพอเพมการยดแนนของ

เครองมอจากแรงกดของทารกโดยปองใจวรารตน

(รปท5-6)

กรณรอยแยกแบบสมบรณสองดาน :

ในทารกทมรอยแยกแบบสมบรณสองดาน มก

พบวาสวนเพดานปฐมภมซงเปนสนเหงอกชนหนา

ยนออกดานหนาและเบยงไปดานขางขณะเดยวกน

ปลายหนาของสนเหงอกชนขาง(lateralsegment)

กอาจบดหมนเขาสแกนกลางหากบดหมนมากจน

ทำาใหไมมพนทเพยงพอสำาหรบสนเหงอกชนหนา

กตองจดเรยงเพอขยายระยะหางของปลายหนาของ

สนเหงอกชนขางออกกอนหรอพรอมๆกบการกด

สนเหงอกชนหนาเขาทำาโดยการตดแบบจำาลอง

ออกเปนสามสวนแลวจดเรยงใหมใหระยะหาง

ปลายหนาของสนเหงอกขางขวาและซายคอยๆ

กวางขนจนพอดกบความกวางของสนเหงอกชนหนา

เพอเตรยมพนทในการกดสนเหงอกชนหนาเขาดาน

ใน ดวยวธการเชนเดยวกบกรณรอยแยกดานเดยว

สวนหนาของเพลทอาจยนไปรองรบสนเหงอกชนหนา

ทจะถกกดตำาลงขณะเดยวกบทถกกดเขาดานใน

ซงทำาใหเกดฟนสบลกไดในภายหลงและเพอเพม

การยดแนนของเครองมออาจดดลวดยดนอกปาก

(extra-oralwing)ดวยลวดขนาด0.9มลลเมตร

ใหโคงแนบไปกบแกมทงสองขางและหมปลายลวด

ดวยอะครลกแบนมนแผนอะครลกจะกดแกมทารก

เลกนอยแรงตงของแกมจะชวยยดเครองมอใหเขา

ทไดดขน(รปท5-4)

นอกจากการใชแรงจากเพดานเทยมแลวปลาย

หนาของสนเหงอกชนใหญในภาวะทมรอยแยกดาน

เดยวและสนเหงอกชนหนาในภาวะทมรอยแยกสอง

ดานยงถกกดดวยแรงจากแถบคาดภายนอกชอง

ปากทวางทาบรมฝปากบนและสนเหงอกดานหนา

ซงจะไดกลาวในรายละเอยดตอไป

การออกแบบเครองมอยงมไดในลกษณะตางๆ

เชนการใชสกรเพอกดสวนเพดานปฐมภมและเพม


รปท 5-4 ก-จ การท�าเพดานเทยมชนดมแรงและลวดยดนอกชองปาก กรณรอยแยกแบบสมบรณสองดาน

ง. การใสเครองมอใหทารก : สวนกานลวดโคงตามรปแกม ไมกดเนอเยอออนและไมขดขวางการดดนมแผนอะครลกแบนมนชวยเพมการยดแนนของเครองมอโดยอาศยความยดหยนของแกม

ข. รอยพมพกอนจดเรยงสนเหงอก : สนเหงอกสวนเพดานปฐมภมบดไปดานขวา

ก. แนวการจดสนกระดกขากรรไกรบน กรณรอยแยกแบบสมบรณสองดาน

จ. ลกษณะเครองมอนอกปาก

ค. จดสวนเพดานปฐมภมเขาดานในและกลบสแกนกลาง ขณะเดยวกนหมนปลายหนาของสนเหงอกชนขางทงสองดานออกทละนอย


ก. ลกษณะเพดานเทยมในปาก โดยสกรถกไขเปดไวตงแตขนตอนการท�าเครองมอในหองปฏบตการสนเหงอกชนหนาถกกดเขาสแนวปรกตตามทศทก�าหนดไวดวยการไขปดสกรทละนอย

ข. ลกษณะเครองมอ ควบคมทศทางและปรมาณการเคลอนเพดานปฐมภมโดยการไขปดสกร มสวนยนดานหลงเลยนแบบสวนลนไกของเพดานออนเพอชวยลดแรงดนจากบรเวณโคนลนขณะททารกใชลนดนเครองมอออก

รปท 5-5 ก-ข เพดานเทยมชนดมแรงดวยสกร และสวนยนดานหลงลดแรงดนออกของลน(ดวยความอนเคราะหจาก ผศ.ทพญ.วภาพรรณ ฤทธถกล คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร)


จ. เครองมอทขดแตงเรยบรอย

ก.-ข. วางแทงขผงออนสขาวบนเครองมอเพดานเทยมทขดเรยบแลวแตยงไมขดมน แลวใสเครองมอในปากใหทารกกดจะปรากฏรอยของสนเหงอกลางบนแทงขผง แลวตดแตงแทงขผง

ค.-ง. ตดแตงใหเหลอรอยสนเหงอกลางบางสวน ประมาณใหทารกกดไดพอด ขอบสง 2-3 มม. ไมขดขวางการดดนมแลวน�าเครองมอไปท�าการเทแบบหลอ (flasking) เพอเปลยนขผงเปนอะครลกแขง

ฉ. ใสเครองมอใหทารกและตรวจสอบการยดแนน

ก

ค

จ

ข

ง

ฉ

รปท 5-6 ก-ฉ การท�าแทงกดเพอเพมการยดแนนของเพดานเทยม (ดวยความอนเคราะหจากทพญ. ปองใจ วรารตน โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา)


การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยเพดานเทยมชนดมแรงและแถบคาดนอกปาก

มขนตอนการทำาดงน(รปท5-7และ5-8)

1. ตรวจสอบรายละเอยดของเครองมอเพดาน

เทยมชนดมแรงกอนใสใหแกทารกเชนเดยวกบเพดาน

เทยมชนดไรแรงการใชแถบคาดนอกปากเพอกด

สนเหงอกตองใสเครองมอรวมดวยเสมอเพอควบคม

ทศทางการเคลอนและเพอฝกลนใหอยในตำาแหนงปรกต

2. ตดเทปทระคายเคองผวทารกนอยอนไดแก

เทปเยอกระดาษเชนMicropore®หรอเยอกระดาษ

ผสมเชนTranspore®ขนาด1x1นวทแกมสองขาง

ในระดบรมฝปากบนหรอสงกวาเลกนอยเพอเปน

แผนรองแถบคาดซงมความเหนยวกวาและกอใหเกด

การระคายเคองตอผวทารกไดงายแผนเทปทตดบน

ผวทารกโดยตรงนไมจำาเปนตองดงออกเปลยนบอย

ยกเวนเมอมอาการแพซงอาจใชวธดดแปลง(รป5-30)

3. ทำาแถบเทปเพอคาดกดรมฝปากและสนเหงอก

จากพลาสเตอรทำาแผล(adhesivebandage)ความ

กวาง¾นว(มจำาหนายขนาด½นวและ1นว

ใหปรบขนาดตามความเหมาะสม)ความยาวเทากบ

ระยะหางตาทงสองขาง ตดขอบบนและลางเขาไป

ลกประมาณ1/3ของความกวางโดยเหลอสวน

ปลายประมาณ¾นวเพอใชตดแกมสองขางแลว

พบสวนกลางเขาหากน

4. ตดแถบคาดโดยปลายขางหนงทบบนแผน

เยอกระดาษบนแกมขางใดขางหนงบบแกมเขาหากน

พรอมกบดงแถบใหตงตดปลายอกขางทแกมดาน

ตรงขามใหแถบคาดอยบนรมฝปากและเหงอก

5. ทดสอบใหทารกดดนมทารกควรดดนมได

ตามปรกต

6. ใหใสเครองมอและแถบคาดตลอดเวลา

ยกเวนตอนทำาความสะอาด

7. ทำาความสะอาดชองปากดวยผาชบนำาสะอาด

เชนเดยวกบการใสเพดานเทยมชนดไรแรงใชแปรง

สฟนขดดานในของเพลทเบาๆสำาหรบแผนเยอกระดาษ

ไมจำาเปนตองเปลยนบอยสวนแถบคาดใหเปลยน

เมอสกปรกหรอเปยกชน

8. ควรตรวจเชคหลงใส24ชวโมง(หากผดแล

สามารถนำาทารกมาใหตรวจไดหรอใชการตดตอ

ทางโทรศพท)และนดผปวยมาปรบแตงเครองมอ

หรอทำาใหมทก4-6สปดาห


ค. ลกษณะแถบคาด ตรวจสอบความกวางยาวใหพอด

ก. ท�าแถบคาดจากพลาสเตอรท�าแผล ตดสวนกลางใหลกประมาณ 1/3 ของความกวาง

ง. ขณะตดแถบคาดใหบบแกมทารกเขาหากนดวยแรงพอประมาณ เมอปลอยมอหลงตดแถบคาดแรงดงกลบของแกมทงสองขางจะดงแถบคาดไปดานหลงท�าใหเกดแรงกดบนสนเหงอกดานหนา

ข. พบสวนกลางเขาหากน

รปท 5-7 ก-ง การท�าแถบคาดนอกปากเพอกดสนเหงอกบน


ค. แนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนกอนการรกษา

ก. ทารกปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณดานเดยว

ง. แนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนหลงการรกษา

ข. แถบคาดนอกชองปากเพอจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนใชรวมกบเพดานเทยมชนดมแรง

รปท 5-8 ก-ง ตวอยางการจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยเพดานเทยมชนดมแรงรวมกบแถบคาดนอกปาก


เนองจากการทำาเพดานเทยมชนดมแรงตอง

อาศยความพรอมและเวลาทใชในการทำาเครองมอ

ในหองปฏบตการนอกเหนอจากประสบการณของ

ผใหการรกษาและจากการสงเกตของผเขยนพบวา

ทารกแรกเกดทมภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบ

สมบรณจำานวนหนงมความผดปรกตของแนวโคง

สนกระดกขากรรไกรบนเฉพาะบรเวณสวนหนาคอ

มการบดออกนอกแนวปรกตเฉพาะปลายหนาของ

สนเหงอกชนใหญในกรณทมรอยแยกดานเดยว

สวนสนเหงอกชนเลกมกจะอยในตำาแหนงคอนขาง

ปรกต ในทำานองเดยวกนกรณทมรอยแยกสองดาน

กพบมการยนออกไปดานหนาและอาจเบยงออก

ดานขางของสนเหงอกชนหนาขณะทสนเหงอกชน

ขางมตำาแหนงปรกตลกษณะเชนนพบวาสามารถ

ทำาการจดแนวสนเหงอกไดโดยใชเครองมอทผเขยน

ใหชอวาChiangMaiUniversity-Plateหรอ

CMU-Plateรวมกบแถบคาดนอกปากโดยแบงเปน

CMU-PlateIกรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว

และCMU-PlateII กรณรอยแยกแบบสมบรณ

สองดานโดยมหลกการทำาเชนเดยวกบเพดานเทยม

ชนดไรแรงดงกลาวแลวขางตนแตเวนไมใหมสวน

เพลทคลมสนเหงอกทตองการกดเพอใหแรงจาก

แถบคาดนอกปากสามารถกดสนเหงอกเขาไดตาม

ทศทางทตองการแตหากปลายสนเหงอกชนเลก

เบยงไปจากแนวปรกตมากใหทำาการจดตำาแหนง

ดวยหลกการทำาเพดานเทยมชนดมแรงตามหลก

ทกลาวไวแลวขางตนกอนจะโรยเพลทวธนจะชวย

ประหยดเวลาในการทำาเครองมอและลดความเครยด

การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยเพดานเทยมCMU-Plate

ในการทำางานลงขนตอนการทำาCMU-PlateIและ

CMU-PlateII ดงแสดงในรปท5-9 และ5-10

ตามลำาดบอยางไรกตามมขอสนนษฐานวาการกด

โดยไมมเพลทรองอยดานใตอาจทำาใหปลายสนเหงอก

ถกกดลงในแนวดงมากกวาการมเพลทรองรบเมอ

ฟนขนอาจสงผลใหเกดฟนหนาสบลก(anterior

deepbite)หากขอสนนษฐานนเปนจรงกสามารถ

แกไขไดดวยเครองมอจดฟนชนดตดแนนในขนตอน

การแกไขการสบฟนผดปรกตไดในภายหลง


ค.-ง. โรยอะครลกบนรอยพมพใหตามขอบเขตทวาดไว แตเวนสวนเหงอกทตองการกดเขา

ก. แตงรอยพมพใหเรยบรอยและวาดขอบเขตเครองมอเหมอนปรกตและเพมเสนแบงสวนเพดานปฐมภมและทตยภม

ข. ปดรอยแยกดวยขผง แลวทาทบรอยพมพและขผงดวยตวกลางคน

รปท 5-9 ก-ซ การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวย CMU-Plate I แบบเพดานเทยมชนดไรแรงและแถบคาดนอกปาก กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว


จ. ขดแตงเครองมอใหเรยบเงา และกรอเพลทออกเลกนอยตรงดานใกลเนอเยอ (tissue surface) ทตดกบสวนปลายสนเหงอกชนใหญทตองการกดเขา

ฉ. เจาะรเครองมอเพอรอยไหมขดฟนหรอดายเสนใหญ

ช. ใสเครองมอในปากและตรวจสอบการดดนม ซ. จากนนตดแถบเทปคาดนอกปาก

รปท 5-9 ก-ซ การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวย CMU-Plate I แบบเพดานเทยมชนดไรแรงและแถบคาดนอกปาก กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว (ตอ)


จ.-ฉ. หลงขดแตงและตรวจสอบความเรยบรอยแลว น�าเครองมอใสในปาก ตรวจสอบการดดนมขณะใสเครองมอ กรณทมการเบยงของเพดานปฐมภม ใหพนเทปเยอกระดาษรอบสนเหงอกชนหนาเพอดงเขาสแนวกลางใบหนา (รายละเอยดในหวขอถดไป) กอนปดทบดวยแถบคาดเพอกดเหงอกชนดงกลาวเขาดานใน

รปท 5-10 ก-ฉ การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวย CMU-Plate II แบบเพดานเทยมชนดไรแรงและแถบคาดนอกปาก กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว

ก. วาดขอบเขตเพดานเทยม โดยเวนสวนเพดานปฐมภม

ค. โรยอะครลกใหทวและหนาสม�าเสมอ

ข. ปดรอยแยกดวยขผง

ง. วางชนเครองมอในน�าเพอไลฟองอากาศกอนน�าไปขดแตง


สงทควรคำานงถงในการจดแนวโคงสนกระดก

ขากรรไกรบน :

• การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนควร

ทำาหลงแรกเกดไมนานคอเมอทารกอายประมาณ

1เดอนหลงจากคนเคยกบการใสเพดานเทยมชนด

ไรแรงแลวประมาณ1-2สปดาหถาเรมใชเมอทารก

มอายหลายเดอนแลวจะประสบความสำาเรจไดยาก

ขนเพราะความยดหยนของกระดกจะนอยลงหลง

อาย3-4เดอนและทารกจะเรมใชมอไขวควา

สงของรวมทงดงแถบคาดออกดวยจงจำาเปนอยางยง

ทจะตองอธบายใหผปกครองทราบขอมลเหลาน

• ตรวจสอบขอบเขตของเพดานเทยม กำาจด

สวนคมรวมถงสนหรอปมนนเลกๆกอนใสใหทารก

•ตรวจสอบวาเครองมอใสเขาทไมหลดขณะ

ททารกอยในกรยาตางๆรวมถงขณะดดนมและรองไห

ซงมการยดหดของกลามเนอใบหนาและรอบชองปาก

มากโดยเฉพาะเมอใชเพดานเทยมชนดมแรงซง

วางตำาแหนงปลายสนเหงอกตางจากเรมตนเนองจาก

ความแนบของเพลทเปนสวนสำาคญในการควบคม

แนวโคงสนกระดกขากรรไกรจงควรเพมการยดแนน

ดวยวธตางๆเชนการทำาแทงกด(รปท5-6)แรง

กดของทารกจะทำาใหสวนเพลทแนบกบสนเหงอก

มากขน หรออาจใชกาวยดตดฟนปลอม(denture

adhesive)จำานวนเลกนอยโดยเปลยนใหมและ

ทำาความสะอาดดวยนำาอนทกวน(รปท5-24ซ)

และซกซอมความเขาใจกบผดแลทารกในการใส

เครองมอ

• การใชแถบคาดนอกปากตองคาดใหตงและ

ใชความยาวทพอดเพอชวยควบคมแรง

• เพอปองกนการเกดผนทแกมทอาจพบไดจาก

การตดเทปเยอกระดาษจงควรสลบตำาแหนงตดเลกนอย

และกอนแกะออกใหทานำาบนแผนเทปใหเปยกชม

ทงไวสกครแลวจงคอยๆดงออกอยางเบามอ

หากเกดผนขนใหทาวาสลนหรอTAcream(ปรกษา

กมารแพทย)เพอชวยบรรเทาอาการ

• ผวทารกทแหงมากจะทำาใหเกดผนบรเวณท

ตดเยอกระดาษงายขนโดยเฉพาะในชวงทมอากาศ

เยนจดเชนฤดหนาวดงนนหลงอาบนำาใหทารก

อาจเชดหนาใหแหงแลวทาวาสลนบางๆ ทแกม รอ

ใหแหงกอนตดแผนเยอกระดาษนอกจากนทารก

บางคนจะไวตอเยอกระดาษและเยอกระดาษผสม

ตางกนจงควรเลอกใชใหเหมาะสม

• การทาแกมทารกดวยทงเจอรเบนซอยด

(tincturebenzoid)กอนตดเยอกระดาษชวยให

เทปตดไดแนนขนแตกดงออกยากขน และอาจทำาให

เกดผนกบผวทารกไดงายขนเชนกน จงไมจำาเปน

ตองใชเพยงแตเชดหนาทารกใหแหงกอนตดเยอ

กระดาษกพอ


รปท 5-11 ก-ง ลกษณะจมกและรมฝปากแบบตางๆ หลงการผาตดซอมเสรม

ก

ค

ข

ง

การปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน (NAM)

ในภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณโดย

เฉพาะกรณทมความผดปรกตรนแรงอาจพบการ

ผดรปรางของจมกหลงการผาตดเยบจมกและรมฝปาก

เชนจมกดานขวาและซายไมสมมาตรและมความ

ยาวสวนคอลมเมลลา(columella)สนกวาปรกต

(รปท5-11)ทมการรกษาบางทมจงไดทำาการปรบ

โครงสรางจมกและขากรรไกรบนโดยการแตงรปทรง

ปลายจมกรวมกบการจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบน

[pre-surgicalnasoalveolarmolding(PNAM)]

หรอเรยกสนๆวาnasoalveolarmolding(NAM)

กอนการผาตดเพอใหไดผลการผาตดดยงขนอยางไร

กตามยงมขอโตแยงถงประโยชนและความจำาเปน

ของการปรบแตงรปทรงจมกดงกลาว


ลกษณะกายวภาคของจมกในภาวะปากแหวงเพดานโหว

การเจรญเตบโตทผดปรกตของทารกภายในครรภ

เนองจากการไมเชอมตอกนของสวนยนแมกซลลา

(maxillaryprocess)และสวนยนเนโซมเดยล

(nasomedialprocess)ทำาใหกระดกและกลามเนอ

ของอวยวะบรเวณนไมเชอมเปนชนเดยวกนและจะ

เปนเชนนอยถงแมวาทารกจะยงมการเจรญเตบโต

ตอไป

ทำาใหพบความผดปรกตของรปรางจมกรวมดวย

ในกรณทเนอเยอตรงฐานจมกยงไมขาดจากกน

สมบรณคอมสวนยดเลกๆทเรยกวาแถบซมโมนารต

(Simonart’sband)ปรากฏอย(รปท5-12และ

5-13ฉ)ความผดปรกตของรปรางปลายจมกกจะ

นอยกวากรณทเปนรอยแยกแบบสมบรณซงความ

ผดปรกตนจะชดเจนขนตามความรนแรงของภาวะ

รอยแยก(รปท5-13)

จากการศกษาเปรยบเทยบลกษณะกายวภาค

ของโครงสรางจมกในผปวยปากแหวงเพดานโหว

แบบสมบรณดานเดยวพบลกษณะผดปรกตดงน2,3

1. รปรางของปกจมก(alar)พบระดบความสง

ของปกจมกดานทมรอยแยก(cleftside)อยตำากวา

ดานปรกต(non-cleftside)ทอดตวยาวในแนวดง

และมตำาแหนงคอนไปทางดานหลงกวาดานปรกต

(inferiorlyandposteriorlydisplaced)

2. กระดกออนปกจมก(alarcartilageหรอ

lowerlateralcartilage)มลกษณะเหมอนถกกด

และคอนขางแบน

3.ปลายจมก(nasaltip)มปลายจมกเอยง

ชเขาหาดานปรกตเนองจากการบดเบยวและเบยง

ออกจากรองโวเมอรรน(vomerinegroove)ของ

กระดกกนกลางจมก(nasalseptum)

4.คอลมเมลลา(columella)ซงหมายถง

สวนทเปนสนบรเวณฐานจมกและสมพนธกบความ

โดงของจมกสวนปลายพบวาสนกวาปรกตอยาง

ชดเจนและสวนฐานบดไปจากตำาแหนงกงกลาง

ใบหนาโดยอยคอนไปทางดานปรกต

นอกจากนยงพบการเบยงตำาแหนงของกระดก

สวนอนใกลเคยงบรเวณรอยแยกเชนพบวากระดก

พรฟอรม(piriformbone) ดานรอยแยกมตำาแหนง

อยไปทางดานหลงมากกวาปรกต(posteriorly

displaced)กระดกโวเมอร(vomerbone)และ

สวนหนาสดของขากรรไกรบน(anteriornasalspine)

บดเขาหาดานปรกตทำาใหปลายหนาของสนเหงอก

ชนใหญ(greatersegment)ถกดงไปทางดานหนา

และหมนออกดานขาง(projectionandoutward

rotation)เขาหาดานปรกตดวยสงผลใหปากและ

จมกมรปรางผดปรกตขณะทปลายหนาของสนเหงอก

ชนเลก(lessersegment)มกจะเบยงเขาดานใน

(mesialcollapse)

รปท 5-12 ตวอยางแถบซมโมนารตทฐานจมกดานซายในกรณรอยแยกสองดาน รปรางจมกไมผดปรกตมากนกเมอเทยบกบจมกดานขวาทปรกต


ง. รอยแยกดานขวา จมกดานขวาแบนลง

ก.-ค. จมกดานทปรากฏรอยแยกแบนต�ากวาดานปรกต ถงแมรอยแยกจะไมถงสวนปกจมกแตกมผลตอสวนฐานจมก

ฉ. รอยแยกแบบสมบรณสองดาน ดานซายมแถบซมโมนารดทฐานจมกท�าใหการผดรปของจมกดานซายนอยกวาดานขวา

จ. รอยแยกดานซาย จมกดานซายแบนลง

ช. รอยแยกแบบสมบรณสองดานจมกแบนลงทงสองดาน

รปท 5-13 ก-ช ลกษณะกายวภาคของจมกในภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบตางๆ


การแกไขลกษณะผดปรกตจมกจะทำารวมกบ

การผาตดเยบซอมเสรมรมฝปากทแหวงเพอใหผปวย

มสวนประกอบใบหนาปรกตหรอใกลเคยงปรกตมากขน

อยางไรกตามในรายทความผดปรกตคอนขางรนแรง

การแกไขจมกใหมรปรางสมดลและไดสดสวนตาม

ทควรจะเปนอาจทำาไดยากพบวาการปรบแตงรปทรง

และขยายขนาดรจมกดานทมรอยแยกกอนการผาตด

จะชวยเพมความสมดลและไดคอลมเมลลาทยาว

ใกลเคยงปรกตมากขนนอกจากนยงลดแรงดงรง

อยางไรกตามพบวาลกษณะทางเนอเยอวทยา

(histology)ของจมกดานทมรอยแยกและดานปรกต

เหมอนกนทกประการโดยเฉพาะลกษณะของเซลล

กระดกออน(chondrocytes) เยอหมกระดกออน

(perichondrium)ความหนาของกระดกออน

(cartilagethickness)รวมถงขนาดของกระดกออน

ปลายจมกดงนนการผดรปของจมกจงนาจะเปน

ผลจากแรงกระทำาทผดปรกตของกลามเนอโดยรอบ

(abnormalforces)จากการแหวงหายไปของกระดก

และเนอเยอออนบรเวณนโดยเฉพาะในสวนรม

ฝปากบน มากกวาทจะเปนผลจากความผดปรกต

ของการสรางกระดกออนจมก(primarycartilage

malformation)3-6

สำาหรบในผปวยปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณ

สองดานจะพบการยนของสวนเพดานปฐมภม

ออกมาดานหนาและมกจะเบยงออกไปดานขางใน

ทศทางใดทศทางหนงกระดกออนปกจมกมลกษณะ

เกอบแบนราบคอลมเมลลาสนมากและตดกบสวน

โพรเลเบยมหรอรมฝปากบนทำาใหสวนปลายจมก

แบนและรจมกแคบในแนวนอน

การปรบโครงสรางจมก หลกการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน

ของแผลเมอเปรยบเทยบกบการแกไขดวยวธทาง

ศลยกรรมเพยงอยางเดยวจงมคำาแนะนำาใหทำาการ

ปรบโครงสรางจมกไปพรอมกบการจดแนวโคง

สนกระดกขากรรไกรบนในรายทมรอยแยกแบบ

สมบรณ7-11

เปาหมายหลกของการรกษาในขนตอนนคอ

การปรบตำาแหนงและรปทรงของกระดกออนปกจมก

ซงอยบรเวณปลายจมกใหสงขนใกลเคยงกายวภาค

ปรกตพรอมทงยดขยายเนอเยอบรเวณรจมกและ

สวนคอลมเมลลาไปพรอมกนกบการจดเรยงแนว

สนเหงอก

ทงน ในการผาตดเยบจมกศลยแพทยตกแตง

จำาเปนตองกำาจดกอนไขมนสวนเกน(fibrofat)ท

อยตรงกลางระหวางกระดกออนปกจมกดานซาย

และขวาโดยยก(elevate)กอนไขมนดงกลาว

ออกไปกอนทจะเยบชนสวนทงสองดานใหชดกนตรง

กงกลางใบหนาเพอใหปลายจมกโดงขน(dome)

ไมแบนกวาง(รปท5-14)นนคอเทคนคการผาตด

และความสมบรณของเนอเยอผปวยยงคงเปนปจจย

หลกของความสำาเรจในการรกษา

การทำาNAMมหลกเบองตนอยางนอย3ประการ

ทควรคำานงถงไดแก(1)ชวงระยะเวลาทเหมาะสม

(2)วธการทำาและ(3)ขอควรระวงในการทำาม

รายละเอยดดงน

(1) ชวงระยะเวลาทเหมาะสม

การทำาNAM มประสทธภาพมากทสดใน

ระยะแรกเกดจนถงอายประมาณ3-4เดอนซง


เปนชวงทกระดกทารกยงออนอยสามารถปรบแตง

รปทรงไดบางเลกนอยโดยเฉพาะสวนกระดกออน

ปลายจมกเนองจากในชวงแรกเกดรางกายทารก

จะมระดบของกรดไฮยาลโรนค(hyaluronicacid)สง

ทำาใหกระดกออนมความยดหยนและถกบดโคง

(bending)ไดในระดบหนงกรดไฮยาลโรนคน

เปนสวนประกอบของสารโปรตนทอยระหวางเซลล

(proteoglycanintercellularmatrix)ไดรบจาก

มารดาผานทางรกตงแตอยในครรภโดยชวงใกล

คลอดมารดาจะมระดบของฮอรโมนเอสโตรเจน

(estrogen)เพมสงขนเปนผลกระตนใหมระดบ

ของกรดไฮยาลโรนคสงตามกรดไฮยาลโรนคนจะ

ทำางานรวมกบสารโปรตนของกระดกออน(cartilage

proteoglycan)ทำาใหเกดการสลายของสวนยด

ระหวางเซลล(intercellularmatrix) เปนผลให

เพมความยดหยน(elasticity)ของกระดกออน

(cartilage)เอนยด(ligament)และเนอเยอยด

(connectivetissue)อยางไรกตามหลงจากอาย

ประมาณ6สปดาหระดบของเอสโตรเจนและกรดไฮยาลโรนคในทารกกจะลดลงทำาใหความยดหยนของกระดกออนลดลงดวยเชนกนดงนนหลงจากทารกไดรบการตรวจพจารณาแลววามสขภาพแขงแรงดการทำางานของสมองปรกตกสามารถเรมทำาเครองมอเมออายประมาณ1-2สปดาหและการทำาจะยากขนหลงจากทารกมอาย3-4เดอนไปแลว6,11,12

สำาหรบผเขยนจะเรมทำาเครองมอเมอทารกอายประมาณ1เดอนหลงจากการใหคำาแนะนำาและชวยเหลอเกยวกบการใหนมโดยเฉพาะนมแมตงแตแรกเกดรวมถงการใหคำาปรกษาและกำาลงใจในการดแลทารกโดยรวมกบเพดานเทยมชนดไรแรงเมออาย2-4สปดาหเพอใหทารกดดนมไดดขนทงยงเปนการเรมใหผดแลทารกคนเคยและเหนประโยชนของการใชเพดานเทยมเปนการกระตนความรวมมอของผดแลในการชวยใสอปกรณNAMใหแกทารกไดดยงขนในขนตอนการรกษาตอไป

ก. ลกษณะแบนตวลงของกระดกออนปกจมกกรณมรอยแยกสองดาน มกอนไขมนอยตรงกลาง

ข. ลกษณะกระดกออนหลงการผาตดเยบซอมเสรมจมกกอนไขมนตรงกลางถกยกออกกอนเยบสวนปลายจมกใหชดกนตรงกงกลางใบหนา

รปท 5-14 ก-ข การก�าจดกอนไขมนสวนเกนบรเวณปลายจมกในการผาตดซอมเสรมจมก(ดดแปลงจาก Cutting C et al. Presurgical columella elongation and primary retrogradenasal reconstruction in one-stage bilateral cleft lip and nose repair. Plast ReconstrucSurg 1998; 101: 630-639.)

กอนไขมน กระดกออนปกจมก


(2) วธการทำา

ในทนจะกลาวถงวธโดยGraysonประเทศ

สหรฐอเมรกา ซงถอเปนหลกพนฐานของการทำาNAM

และวธทผเขยนดดแปลงจากเทคนคของศนยการรกษา

ความผดปรกตของกะโหลกศรษะและใบหนาChang

GungMemorialHospitalเสนอโดยLiouประเทศ

ไตหวน

การทำา NAM แบบวธของ Grayson

การทำาNAMแบบวธของGrayson11,12เรม

ดวยการใชเพดานเทยมชนดไรแรงเมอทารกอาย 2

สปดาหจากนนปรบแตงใหเปนเพดานเทยมชนด

มแรงเพอจดแนวโคงสนเหงอกรวมกบการใชแถบ

คาดนอกปากการปรบแตงทำาทก1-2สปดาหโดย

กรออะครลกทดานในของเพลทบรเวณทตองการให

สนเหงอกบดเขาหาและเตมดานตรงขามดวยวสด

เสรมฐานฟนปลอม(softdentureliner)หลงจาก

ทสนเหงอกถกจดเรยงจนมชองวางรอยแยกประมาณ

6มลลเมตรหรอนอยกวาซงทวไปใชเวลาประมาณ

3-4สปดาหตำาแหนงปลายจมกอยใกลแนวกงกลาง

ใบหนามากขน จงพจารณาทำาการปรบโครงสรางจมก

ในการจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบน

ประสทธผลของการปรบแตงเครองมอและแรงกด

ของแถบคาดทพาดกดสวนบนของโพรเลเบยมหรอ

รมฝปากทคลมสนเหงอกสวนหนาหรอเพดานปฐมภม

จะสมพนธกบการยดแนนทเพยงพอของเครองมอ

ซงไดจากความแนบของเครองมอทมขอบเขตและ

ความหนาพอด ไมขดขวางการทำางานของเนอเยอ

และอวยวะภายในชองปากเชนเนอยด(frenum)

ลนและยงไดจากการออกแบบเครองมอใหมปมยน

มาทางดานหนาและอยนอกชองปากมแนวแกนทำา

มม45องศาในแนวดงกบเพลทปมยนนจะอยตรง

บรเวณระหวางรอยแยกของสนเหงอกมจำานวน1ปม

ในกรณทเปนรอยแยกดานเดยวและม2ปมกรณ

ทมรอยแยกสองดานปมนเปนทคลองยางขนาด

เสนผาศนยกลาง¼หรอ0.25นวซงถกพนยดไว

กบแผนเทป(steri-strip)ขนาดกวาง¼หรอ0.25นว

แผนเทปนจะยดตดกบแกมของทารกเพอเพมการ

ยดแนนของเครองมอจากภายนอกชองปากทงน

ควรตดเทปทเปนชนดเยอกระดาษเชนทรานสพอร

(Transpore)หรอไมโครพอร(Micropore)

รองไวทแกมทารกกอนตดแผนเทปยดเพอลดการ

ระคายเคอง(รปท5-15และ5-17)

หลงจากทกระดกสนเหงอกถกจดเรยงเขาใกล

แนวปรกตมากขนจะพบวาคอลมเมลลาและปลาย

จมกอยในตำาแหนงกงกลางหรอใกลเคยงกงกลาง

ใบหนามากขนดวยเชนกนขนตอนตอไปคอการ

ปรบโครงสรางจมกโดยการขยายขนาดรจมกและ

การยดเพมความยาวของคอลมเมลลา โดยทำาแกน

ดนปลายจมก(nasalstent) สวนแกนนทำาจากลวด

สเตนเลสสตลกลมขนาด0.036นว(0.9มลลเมตร)

มฐานอยกงกลางรอยแยกปลายลวดมวนพบอย

ภายในรจมกหมดวยกอนอะครลกเปนสวนแตงจมก

(nasalbulb)ซงเปนสวนทจะขยายและปรบรปราง

รจมกกอนอะครลกนอยใตกระดกออนปกจมก

ดานทมรอยแยกชนในเปนอะครลกแขง(hardacrylic)

ชนนอกสดหมดวยวสดเสรมฐานฟนปลอมเชน

เพอรมาซอฟท (Permasoft ) เพอปองกนการ

ระคายเคองตอเนอเยอบจมกการเพมขนาดของ

กอนอะครลกจะทำาทละนอยตามการปรบแตงเครองมอ

โดยขนาดเพมแตละครงทเหมาะสมใหสงเกตจาก

รอยซดขาวเลกนอยเนอปกจมกดานบนขณะใส

เครองมอ


รปท 5-15 ลกษณะเครองมอออกแบบโดย Grayson สวนเพลทมปมยนเพอคลองยางวงใหการยดแนนของเครองมอเพมขนจากแรงภายนอกชองปาก

รปท 5-16 การใสเครองมอของ Grayson กรณรอยแยกดานเดยว โดยตดแผนเยอกระดาษบนแกมกอนตดแถบเทปยด คลองดานทมยางวงของแถบเทปบนปมยนของเพลทแลวยดอกปลายตดทบบนแผนเยอกระดาษ

ปมยนนนจากเพลทเพอคลองยางวง

ยางวงขนาด¼นว แผนเทปยดกวาง¼นว

45o

การยดแนนของเครองมอกรณปากแหวงเพดานโหวสองดาน

การยดแนนของเครองมอกรณปากแหวงเพดานโหวดานเดยว

แผนเยอกระดาษขนาดกวาง½นว

แถบเทปยดขนาดกวาง¼นวคลองยดกบยางวงขนาดเสนผาศนยกลาง¼นว

แถบเทปยดขนาดกวาง¼นวยางวงขนาด

เสนผาศนยกลาง¼นว


รปท 5-17 การใสเครองมอของ Grayson กรณรอยแยกสองดาน วธการใสเชนเดยวกบกรณมรอยแยกดานเดยวแตมแถบเทปยดและปมยนสองดาน และมแรงกดทางดานหนา

แรงกดดานหนาแถบเทปยดขนาด¼นว

ยางวงขนาด¼นว

วธทำาแกนดนจมกแสดงดงรปท5-18กรณท

มรอยแยกดานเดยวและรปท5-19กรณสองดาน

กรณททำาการแกไขภาวะทมรอยแยกสองดาน

จะมสวนประกอบของเครองมอเพมเตมอกสองสวน

เพอเพมประสทธภาพในการยดขยายคอลมเมลลา

คอ(1)แถบเทป(Steristrip)ในแนวดงมปลาย

ดานหนงตดจากสวนหนาของโพรเลเบยมและปลาย

อกดานยดมาตดทดานหนาของสวนเพลทของเครองมอ

และ(2)แถบแนวขวางโพรเลเบยม(horizontal

prolabialband)ซงเปนยางวงตอเนอง(elastic

chain)คลองบนปมโลหะ(metalbutton)ทฝง

อยสวนหนาของอะครลกทหมแกนดนปลายจมกทง

สองขางจากนนหอหมยางวงตอเนองดวยวสดเสรม

ฐานฟนปลอมเชนเพอรมาซอฟทเพอปองกนการ

ระคายเคองตอเนอเยอแถบแนวขวางนมตำาแหนง

อยตรงรอยตอจมกและรมฝปาก(nasolabialfold)

และถกแตงรปรางใหเกดแรงกดเนอเยอสวนนไว

เพอควบคมคอลมเมลลาทถกยดใหมสวนเวาเขาตาม

ธรรมชาตและไมใหมความกวางมากเกนไป(รปท

5-20และ5-21)คอลมเมลลาจงถกยดออกดวย

แรงดงลงของเทปทยดโพรเลเบยมกบเพลทรวมกบ

แรงกดตรงรอยตอจมกและรมฝปากและแรงดน

ในทศทางขนบนและมาดานหนาบรเวณปลายจมก

เพอใหไดรปรางจมกและคอลมเมลลาทปรกตระยะ

หางของแกนดนปลายจมกทงสองขางควรอยใกลกน

จมกถกดนในทศทางเขาดานใน(mesially)และ

ขนดานบน(superiorly)นอกจากนระยะหางระหวาง

แกนดนทงสองขางควรจะไมมากเพอใหสวนโคง

ของกระดกออนปกจมกอยชดกนและไดความกวาง

คอลมเมลลาพอเหมาะ

ขนตอนการปรบแตงเพลทและการเปลยนแปลง

ของแนวโคงสนเหงอกและรปทรงจมกจากการทำา

NAMตามวธของGraysonสรปไดดงตารางรปท

5-22และ5-23สำาหรบการแกไขในกรณทมรอยแยก

ดานเดยวและสองดานตามลำาดบ


ลวดดดรปรางคลายคอหงส

อะครลกแขง อะครลกนม

มแรงดนในทศทางขนบน

ลวดสเตนเลสขนาดเสนผาศนยกลาง0.036นวเปนแกนของกอนอะครลกดนจมก

มแรงดนในออกดานหนา

แกนขผงเพอเปนแนวในการทำาแกนดนจมก ลวดขนาดเสนผาศนยกลาง0.036นว

อะครลกแขงทหมทบดวยอะครลกนม

รปท 5-18 การท�าแกนดนปลายจมกแบบ Grayson กรณรอยแยกดานเดยว

รปท 5-19 การท�าแกนดนปลายจมกแบบ Grayson กรณรอยแยกสองดาน โดยอาจท�าแกนดวยแทงขผงกอนเพอเปนแนวดดลวด


รปท 5-20 ต�าแหนงเครองมอ Grayson ภายในชองปากและรจมก กรณรอยแยกสองดาน

รปท 5-21 ก-ข สวนประกอบของเครองมอ Grayson และทศทางของแรง กรณรอยแยกสองดาน

กอนอะครลกดนในรจมก(nasalbulb)

แถบแนวขวางโพรเลเบยม

แรงดงลง

เทปตดโพรเลเบยมไปยงเพลทเพอใหแรงดงสวนโพรเลเบยมลง

แรงดงขนไปดานหนา

45o

แรงกดเขา

แรงดงลง

ก. ลกษณะดานหนา ข. ลกษณะดานขาง


รปท 5-22 ขนตอนการปรบแตงเครองมอ และการเปลยนแปลงของแนวโคงสนเหงอกและรปรางจมกในการท�า NAM ตามวธของ Grayson กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว (ดดแปลงจาก Grayson B. Nasoalveolar molding: principles and appliance construction.ACPA 58th Annual Meeting. April 25-28, 2001. Minneapolia, Minnesota, USA.)

การปรบแตงเพลททศทางของแรงกระทำาแรงกดสนเหงอก

ลกษณะการเรยงตวของสนเหงอก

แรงกด

แรงตาน

5 mm.

ก

ข

ค

ง

กรอผวอะครลกแขงออก1มม. เตมอะครลกชนดแขง(hardacrylic) เตมอะครลกชนดออน(softacrylic)


รปท 5-22 ขนตอนการปรบแตงเครองมอ และการเปลยนแปลงของแนวโคงสนเหงอกและรปรางจมกในการท�า NAM ตามวธของ Grayson กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว (ตอ)(ดดแปลงจาก Grayson B. Nasoalveolar molding: principles and appliance construction.ACPA 58th Annual Meeting. April 25-28, 2001. Minneapolia, Minnesota, USA.)

รปทรงจมก ลกษณะกระดกออนปกจมก


รปท 5-23 ขนตอนการปรบแตงเครองมอ และการเปลยนแปลงของแนวโคงสนเหงอกและรปรางจมกในการท�า NAM ตามวธของ Grayson กรณรอยแยกแบบสมบรณสองดาน(ดดแปลงจาก Grayson B. Nasoalveolar molding: principles and appliance construction.ACPA 58th Annual Meeting. April 25-28, 2001. Minneapolia, Minnesota, USA.)

กรอผวอะครลกแขงออก1มม. เตมอะครลกชนดแขง(hardacrylic) เตมอะครลกชนดออน(softacrylic)

ก

ข

ค

ง

จ

การปรบแตงเพลททศทางของแรงกระทำาแรงกดสนเหงอก

ลกษณะการเรยงตวของสนเหงอก

Build up nasal stent

แรงกด

แรงตาน

1 mm.1 mm.


รปท 5-23 ขนตอนการปรบแตงเครองมอ และการเปลยนแปลงของแนวโคงสนเหงอกและรปรางจมกในการท�า NAM ตามวธของ Grayson กรณรอยแยกแบบสมบรณสองดาน (ตอ)(ดดแปลงจาก Grayson B. Nasoalveolar molding: principles and appliance construction.ACPA 58th Annual Meeting. April 25-28, 2001. Minneapolia, Minnesota, USA.)

รปทรงจมก ลกษณะกระดกออนปกจมก


การทำาเครองมอ CMU-NAM

ผเขยนไดดดแปลงวธการทำาเครองมอNAM

ตามวธของGraysonและวธของศนยการรกษา

ความผดปรกตของกะโหลกศรษะและใบหนาChang

GungMemorialHospitalไทเปประเทศไตหวน

โดยLiou13เพอใหสะดวกและงายขนและทสำาคญ

ใหทารกสามารถดดนมจากเตาไดขณะทใสเครองมอ

เนองจากทารกไมสามารถดดนมจากเตาไดขณะทใส

เครองมอลกษณะตนแบบผเขยนจงไดทำาการดดแปลง

เลกนอยตามความเหมาะสมเรมจากการทำาเพดาน

เทยมชนดมแรงแลวยดลวดสเตนเลสสตลกลมขนาด

0.9มลลเมตรในสวนเพลทขณะโรยอะครลกเพอทำา

เปนแกนดนปลายจมกมวธการทำาดงแสดงในรปท

5-24โดยยงคงวตถประสงคหลกคอเพอดน

ปลายจมกขนและตานแรงจากแถบคาดนอกปาก

ทดงปลายจมกใหแบนตำาลงขณะทกดสนเหงอกทยน

ใหเขาสแนวปรกตพรอมทงปรบขยายรจมกกอนการ

ผาตดเยบซอมเสรมจมกและรมฝปากทงนผเขยน

ไมไดทำาการพมพสวนรจมกและไมไดใชแถบยดตด

ทรมฝปากบนแลวดงลงมาทเพลทตามแบบตนฉบบ

ของGraysonเพอลดขนตอนการทำาเครองมอให

ปลอดภยมากขนและรวดเรวขนและดดลวดใหสน

กวาแบบของLiouเพอใหทารกดดนมไดสะดวกขน

โดยเฉพาะกรณทตองการใหทารกสามารถดดนม

จากเตาไดการดดนมจากเตาแมจะทำาใหทารกตอง

ใชแรงมากกวาการดดจากขวดนมหรอจากการปอน

ดวยอปกรณชวยตางๆแตทำาใหทารกไดฝกการใช

กลามเนอขากรรไกรและกลามเนอรอบปากมากขน

นอกจากนยงสงเสรมสายใยรกแมลกตามหลกการ

เลยงลกดวยนมแมอกดวย

จากการผสมผสานหลกคดในการทำาเครองมอ

แบบตางๆโดยพยายามคงหลกการทำางานของ

เครองมอตามตนแบบใหมากทสดแตใหการทำา

เครองมอไมยงยากซบซอนผเขยนจงไดปรบการ

ทำาเครองมอใหงายขนกรณทแนวสนเหงอกไมเบยง

ไปจากปรกตมากนกซงพบวาใชไดดกบทารกสวนใหญ

รวมทงประหยดเวลาและลดความเครยดในการทำา

เครองมอ โดยมหลกพนฐานจากCMU-PlateI

และCMU-PlateIIและใหชอวาCMU-NAM I

(Chiang Mai University-Nasoalveolar Molding I)

(รปท5-25)สำาหรบกรณรอยแยกแบบสมบรณ

ดานเดยวCMU-NAM IIสำาหรบกรณรอยแยก

แบบสมบรณสองดาน(รปท5-28และ5-30)และ

CMU-NAM IIIสำาหรบกรณมรอยแยกสองดาน

แบบไมสมบรณ(รปท5-36)ดงรายละเอยดในรปท

5-25ถง5-36

การทำา CMU-NAM มลกษณะเฉพาะ คอ

1.ไมพมพรจมกตามแบบวธของ Grayson

เพอความปลอดภยของทารก

2. ความยาวของแกนดนปลายจมกสนกวาแบบ

ของLiouเพอใหทารกดดนมไดสะดวกขนทงจาก

ขวดนมและจากเตานมมารดาและชวยใหความเดนชด

ของเครองมอบนใบหนาทารกลดลงซงมกมผลตอ

สภาพจตใจของมารดา

3. ลกษณะของเครองมอสวนเพลทไมคลม

สนเหงอกสวนทตองการกดเขาดวยแถบคาดนอกปาก

4. กรณทความผดปรกตของแนวโคงกระดก

สนเหงอกปรากฏเฉพาะบรเวณสวนหนาคอมการ

บดออกนอกแนวปรกตเฉพาะปลายหนาของสนเหงอก

ชนใหญในกรณทมรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว

สวนสนเหงอกชนเลกอยในตำาแหนงคอนขางปรกต

หรอในกรณทมรอยแยกสองดานพบการยนออกไป

ดานหนาและอาจเบยงออกดานขางของสนเหงอก

ชนหนาขณะทสนเหงอกชนขางมตำาแหนงปรกต

ใหทำาเพลทตามหลกการทำาเพดานเทยมชนดไรแรง


5.กรณทมการบดเบยงไปของสนเหงอกชนเลก

กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว หรอของสนเหงอก

ชนขางกรณรอยแยกแบบสมบรณสองดานใหทำา

การจดเรยงปลายสนเหงอกทบดเขา ออกสแนวปรกต

ก. เตรยมชดอปกรณอะครลกชนดแขงและชนดนม

ค. ท�าเพดานเทยมชนดมแรง และเพมลวดขนาด0.9 มม. ดดเปนรปโคงดงรป ยนขน และสอดเขาพอดรจมกดานทมรอยแยกเปนแกนดนจมก

ข. เตรยมเยอกระดาษ พลาสเตอรท�าแผลและกาวตดฟนปลอม

ง. ผสมอะครลกชนดแขง ปนเปนกอนเลกๆ หมปลายลวดเพอเปนแกนกลางใหสวนเสรมรจมกซงจะพยงปลายจมกไมใหถกกดลงตามกระดกสนเหงอกขณะถกกดลงดวยแรงจากแถบคาดนอกปาก

รปท 5-24 ก-ต ขนตอนการท�า NAM ดวยเพดานเทยมชนดมแรง กรณมรอยแยกดานเดยว กอนปดทบดวยแถบคาดนอกปาก

ตามหลกการทำาเพดานเทยมชนดมแรงกอนโรยเพลท

แตเวนไมโรยอะครลกคลมปลายสนเหงอกชนใหญ

หรอชนหนาสวนทตองการกดเขาดวยแถบคาดนอกปาก


จ. หมทบแกนสวนเสรมรจมกดวยอะครลกชนดนมแตงใหมรปรางนนขนดานบนและชในทศเขาหาแกนกลางล�าตวตามรปรางจมกปรกต

ฉ. ส�าหรบเครองมอชนแรก สวนเสรมรจมกจะมขนาดเลกตามขนาดชองวางทม และรปทรงยงไมจ�าเปนตองมลกษณะสมบรณ

ช. ใสเครองมอใหเขาทเพอตรวจสอบความพอด คอแกนดนจมกไมสงเกนไป สวนเสรมรจมกไมใหญเกนไป และไมใหมสวนใดกดหรอระคายเคองเนอเยอในชองปาก จมก และรมฝปาก

ซ. เพมการยดแนนดวยกาวตดฟนปลอมปรมาณเลกนอยเปลยนกาวใหมขณะท�าความสะอาดเครองมอดวยน�าอนและขดดวยแปรงสฟนวนละหนงครง

รปท 5-24 ก-ต ขนตอนการท�า NAM ดวยเพดานเทยมชนดมแรง กรณมรอยแยกดานเดยว กอนปดทบดวยแถบคาดนอกปาก (ตอ)

อะครลกนม


ฌ. ใชนวกดเบาๆ 10 วนาท เพอชวยใหเครองมอแนบในต�าแหนงทถกตอง

ฎ. รปรางจมกกอนใสเครองมอ

ญ. ตรวจสอบวาทารกสามารถดดนมไดตามปรกตทงจากเตานมแมหรอจากขวดนม

ฐ. ขณะใสเครองมอ สงเกตวาจมกดานทถกปรบแตงมสซดขาวเลกนอยในระยะแรก



ฒ. ปรบความสงของแกนดนจมก ปรบรปทรงและเพมขนาดของสวนเสรมรจมก พรอมไปกบการจดแนวโคงสนเหงอกขณะทท�าการกรอแตงหรอท�าเพลทใหมใหพอดกบขนาดขากรรไกรบนของทารกทเพมขนตามการเจรญเตบโต สวนเสรมรจมกมลกษณะคลายหยดน�าทมสวนนนสดอยดานบน ชเขาแกนกลางล�าตวและเอยงไปดานหนาเพอดนปลายจมกขน

ด. ขนาดและรปรางจมกกอนการปรบแตง

ณ. สวนเสรมรจมกจะคอยๆ ถกปรบทงรปทรงและต�าแหนงเพอใหไดรปรางจมกใกลเคยงปรกตมากทสดแตใหดนจมกสงกวาดานปรกตและมขนาดใหญกวารจมกปรกตเลกนอยเพอชดเชยกบการคนกลบหลงการผาตด ระวงไมใหกดหรอดนสวนกระดกกนหอยของจมก (nasal concha) เพราะสวนนความยดหยนขอเนอเยอออนนอยเครองมอจะถกดนออกท�าใหหลดงาย

ต. ขนาดและรปรางจมกหลงการปรบแตง



CMU-NAM I (Chiang Mai University-Nasoalveolar Molding I)

ตวอยางเครองมอCMU-NAMIสำาหรบกรณรอยแยกดานเดยวแบบสมบรณ14แสดงในรปท5-25

ถง5-27สามารถเจาะรเลกๆบนเครองมอเพอรอยไหมขดฟนหรอดายเสนใหญเพอใหสะดวกในการดง

เครองมอออกจากปากและใหสงเกตไดงายวาเครองมอยงอยในปาก

ก. ลกษณะเครองมอ : เพลทไมคลมสนเหงอกสวนทตองการกดเขาสแนวปรกต

ง. ใสเครองมอในปากทารก ใชนวมอกดเบาๆ ใหแนบเพดานรอประมาณ 10-15 วนาท ตรวจสอบความพอดและการยดตดของเครองมอ กรอดานในของขอบเพลทสวนหนา (ศรช)เพอใหขอบของเพลทหางจากสนเหงอกสวนทตองการกดเขาสแนวปรกตแกนดนจมกอยกลางรจมกและดนปกจมกขน

ข. เจาะรเลกๆ บนเครองมอเพอรอยไหมขดฟนหรอดายเสนใหญ

ค. ปายกาวตดฟนฟลอมเลกนอยเพอเพมการยดแนนของเครองมอในปาก

รปท 5-25 ก-ซ เครองมอ CMU-NAM I กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว


รปท 5-25 ก-ซ เครองมอ CMU-NAM I กรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว (ตอ)

จ.-ฉ. กรณทารกมรอยแยกแบบสมบรณดานซาย เมอยดเครองมอในปากขอบดานหนาของเครองมอหางปลายหนาของสนเหงอกชนใหญทตองการกดเขาดวยแถบคาดนอกปาก (ศรช) ขณะทแกนดนจมกชวยพยงและขยายขนาดรจมก ตดไหมขดฟนหรอดายทรอยไวกบหนาผากเพอใหสะดวกการจบเครองมอขณะใสหรอถอดเครองมอออกจากปาก

ช. ทารกสามารถดดนมจากเตาได ซ. ดานขางขณะใสเครองมอ


รปท 5-26 ก-ง ตวอยาง CMU-NAM I ในทารกทมรอยแยกแบบสมบรณดานซาย

ค.-ง. ขณะใสเครองมอ ลวดแกนดนปลายจมกไมกดเนอเยอออน เจาะรรอยดายหรอไหมขดฟนเพอใหสะดวกและปลอดภยในดงเครองมอออกจากปาก จากนนปดทบดวยแถบคาดนอกปากเหนอเครองมอเพอกดปลายสนเหงอกเขา

ก. ทารกมรอยแยกแบบสมบรณดานซาย ฐานจมกดานซายแบนราบ ปลายสนเหงอกขวาเบยงออกดานหนา

ข. ขณะใสเครองมอ แกนดนปลายจมกอยต�ากวาสนเหงอกทเบยงออก เพอไมใหขดขวางการดดนมจากเตา


รปท 5-27 ก-ค ตวอยาง CMU-NAM I ในทารกทมรอยแยกแบบสมบรณดานขวา

ก. ทารกมรอยแยกแบบสมบรณดานขวา เครองมอชวยปรบโครงสรางจมกดานขวาทแบนราบใหสงกวาดานปรกตเลกนอย โดยเพมความยาวลวดแกนดนปลายจมกอกเลกนอยเพอใหอยเหนอแถบคาดนอกปากขณะใสเครองมอ ท�าใหจบเครองมอไดสะดวก แตตองไมยาวจนขดขวางการดดนมของทารก แถบคาดมความกวาง ¼ นว โดยตดแผนพลาสเตอรออก ¼ นว ตามยาวเฉพาะสวนทจะวางกดทบสนเหงอกกอนพบตามวธในรปท 5-7 และ 5-28

ข.-ค. สวนเพลทดานทสมผสลนเปนผวขดเรยบ แตไมจ�าเปนตองขดจนลนเงามนแบบฟนปลอม เพอไมใหผวเพลทลนจนทารกดดนมยาก เจาะรสวนเพลทเพอรอยดายหรอไหมขดฟนเพอเพมความปลอดภยในการดงเครองมอออกจากปากทารก แลวตดปลายดายไวทหนาผากหรอขางแกม และกรอดานในเพลทสวนทตดกบปลายสนเหงอกทตองการกดเขา (วงรสเหลอง) เพอปรบแนวโคงขากรรไกรบน


CMU-NAM II (Chiang Mai University-Nasoalveolar Molding II)

ตวอยางเครองมอCMU-NAMIIสำาหรบกรณรอยแยกแบบสมบรณสองดานโดยใชหลกการทำา

เพดานเทยมชนดไรแรงกรณทแนวโคงสนเหงอกชนเลกทงสองขางอยในแนวปรกตหรอคอนขางปรกต

แสดงในรปท5-28และใชหลกการทำาเพดานเทยมชนดมแรงกรณทแนวโคงสนเหงอกชนเลกอยบดเขา

ดานใน เพอจดใหระยะปลายสนเหงอกชนเลกหางกนมากพอทจะกดสนเหงอกชนหนาเขาดานใน แสดงใน

รปท5-29

ก. ลกษณะเครองมอจากหองปฏบตการ

ค. ลกษณะเครองมอบนรอยพมพฟน ใหลวดหางจากชนเหงอกทตองการกด

ข. สวนดนจมกในเครองมอชนแรกจะมขนาดเลกตามขนาดชองจมก

ง. เพมขนาดและปรบต�าแหนงของสวนปรบแตงรปรางจมกตามการเจรญของทารก

รปท 5-28 ก-ง เครองมอ CMU-NAM II กรณรอยแยกสองดาน โดยใชหลกการท�าเพดานเทยมชนดไรแรง


การจดสนเหงอกชนเลกในกรณรอยแยกดานเดยว หรอสนเหงอกชนขางในกรณรอยแยกสองดาน

ทเบยงเขาในใหอยในแนวปรกตควรทำาในขนตอนปฏบตการโดยใชหลกการทำาเพดานเทยมชนดมแรงตาม

ทกลาวไวขางตน

ก. รอยพมพกรณมรอยแยกแบบสมบรณสองดานสนเหงอกชนขางบดเขาใน

ค. ท�าเพดานเทยมชนดมแรงคลมสนเหงอก อาจดดแปลงโดยเวนสวนเพลทไมคลมสนเหงอกชนหนาและตรวจสอบขอบเขตเครองมอในปากทารกซ�าอกครง จากนนดดลวดท�าแกนดนจมก

ข. หมนขยายความกวางปลายหนาสนเหงอกชนขาง2 มม. และขยบชนหนาเขาเลกนอย

ง. อาจวางแถบคาดนอกปากเพอชวยก�าหนดและตรวจสอบความยาวและความโคงของลวด โดยใหลวดวางอยดานบนของแถบคาด ขณะวดระยะความยาวลวดใหมวนเกบปลายลวดเพอไมใหเปนอนตรายตอทารก (ดงรปท 5-24 ค)

รปท 5-29 ก-ต เครองมอ CMU-NAM II กรณรอยแยกสองดาน โดยใชหลกการท�าเพดานเทยมชนดมแรง


ช. เตมอะครลกหมปลายลวดท�าสวนเสรมรจมกใหมรปทรงรเหมอนภายในรจมก ชเขาหากน

จ. ตรวจต�าแหนงลวดในจมก ปลายลวดมนและมวนเขาไมใหขดขวางการกดสนเหงอกเขาและไมกดรมฝปาก

ฌ. ตรวจสอบเครองมอในชองปาก และใหพอดกบชองจมก

ซ. สวนเสรมรจมกมลกษณะคลายหยดน�าทมสวนนนสดอยดานบน ชเขาแกนกลางล�าตวและเอยงไปดานหนาเพอดนปลายจมกขน

ฉ. ลวดโคงตามกายวภาคและไมขดขวางการดดนมปลายลวดดดโคงขน

ญ. ปลายจมกถกดนขนและมสซดเลกนอย

รปท 5-29 ก-ต เครองมอ CMU-NAM II กรณรอยแยกสองดาน โดยใชหลกการท�าเพดานเทยมชนดมแรง (ตอ)


ฒ. เตรยมใสเครองมอพรอมแถบคาด

ฎ. ตดพลาสเตอรปดแผลใหกวางประมาณ ¾ นว

ด. เครองมอและแถบคาดนอกปาก

ณ. บบแกมขณะใสแถบคาด

ฐ. พบท�าแถบคาดนอกปาก

ต. สวนประกอบของเครองมอดานขาง

รปท 5-29 ก-ต เครองมอ CMU-NAM II กรณรอยแยกสองดาน โดยใชหลกการท�าเพดานเทยมชนดมแรง (ตอ)


การแกไขการเบยงของกระดกสนเหงอก

กรณทมรอยแยกแบบสมบรณสองดานและกระดกสนเหงอกสวนเพดานปฐมภมเบยงไปดานใดดานหนงกอนการใชแถบคาดนอกปากกดสนเหงอกจำาเปนตองจดชนเหงอกดงกลาวใหอยในแนวกงกลางใบหนาโดยอาจใชวธการเพดานเทยมชนดมแรงดงรายละเอยดขางตน หรออาจใชแรงตงของแกมทตดกบแถบเยอกระดาษผาทพนรอบสนเหงอก(รปท5-30)หลงจากทสวนดงกลาวอยตรงกงกลางใบหนาแลวใหใชเทปดงตอแตลดแรงลงเลกนอยเพอพยงไวจนกวาจะไดรบการผาตด

จ. น�าสวนทพบครงมาพบรอบสนเหงอกปฐมภม

ค. พบดานกาวเขาหากน

ก. เตรยมพลาสเตอรชนดเยอกระดาษกวางประมาณ8 มม.

ฉ. พบทบใหดานกาวมาบรรจบกน

ง. พบครงสวนกลาง

ข. ตดครงแถบเยอกระดาษบรเวณสวนกลาง

รปท 5-30 ก-ฐ การแกไขการเบยงของกระดกสนเหงอกรวมกบการใชเพดานเทยมและแถบคาดนอกปาก


ฎ. บบแกมทงสองดานเขาหากนขณะทตดปลายแถบคาดอกดานหนง

ฌ. เตรยมใสเพดานเทยมและแถบคาดนอกปาก

ช. ดงปลายทเหลอไปดานทตองการเคลอนสนเหงอกพรอมกบบบแกมดานนนดวยแรงพอประมาณ

ฐ. ตรวจสอบการยดแนนของเครองมอและต�าแหนงแถบคาด

ญ. ใสเครองมอใหเขาทและตดแถบคาดดานหนง

ซ. ใหมแรงดงสนเหงอกเขาหาแนวกลางใบหนาและมทศขนดานบนเลกนอย

รปท 5-30 ก-ฐ การแกไขการเบยงของกระดกสนเหงอกรวมกบการใชเพดานเทยมและแถบคาดนอกปาก (ตอ)


การปรบเครองมอ CMU-NAM

ดงไดกลาวในตอนตนแลววาการทำาNAM ม

ประสทธภาพมากทสดในระยะแรกเกดจนถงอาย

ประมาณ3-4เดอนซงเปนชวงทกระดกทารกยง

ออนอยสามารถปรบแตงรปทรงไดเนองจากยงม

ระดบของกรดไฮยาลโรนคสงทำาใหกระดกออนม

ความยดหยนและถกบดโคงไดในระดบหนงหลงจาก

ททารกคนเคยกบเพดานเทยมชนดไรแรงและชนด

มแรงตามลำาดบกเรมทำาการปรบโครงสรางจมก

ไปพรอมๆกบการปรบโครงสรางขากรรไกรบน

โดยเพมสวนเสรมจมกสวนปลายเพอขยายขนาด

รจมกและปรบตำาแหนงกระดกออนจมกใหโดงขน

และอยใกลแนวกลางใบหนามากขนพรอมทงยด

สวนคอลมเมลลาไปในขณะเดยวกนการปรบแตง

เครองมอแบงออกเปน3สวนดงน

1. การปรบขนาดเครองมอ

ขณะใหการรกษาตองปรบขนาดเครองมอ

ใหพอดกบขนาดขากรรไกรทใหญขนตามการเจรญ

เตบโตของทารกแตไมจำาเปนตองพมพปากทารก

ทกเดอนทวไปสามารถใชเพลทเดมได2-3เดอน

แลวคอยพมพปากใหม

การปรบขนาดเครองมอโดยการกรอแตงเพลท

ทำาโดยอาศยหลกการเจรญขยายออกดานขางของ

ขากรรไกรบนแบบตวว(V-principle)ทำาได2วธ

คอวธทหนงการกรอเพลทเปนการกรอแตงแบบงาย

โดยกรอดานในของเพลทสวนทคลมสนเหงอกดาน

ใกลแกมตงแตบรเวณตำาจากยอดสนเหงอกลงไป

จนถงขอบเพลททอยเกอบถงสวนทบเยอเมอกดานแกม

(mucobuccalfold)ออกประมาณ1มลลเมตร

อยางสมำาเสมอวธนใชเมอเพลทมความหนามาก

พอใหกรอบางสวนออกไดหรอวธทสองการเตม

เขาและกรอออกโดยเตมอะครลกบนเพลทสวนท

คลมสนเหงอกดานใกลแกมตงแตบรเวณเหนอยอด

สนเหงอกลงไปจนถงขอบเพลทตรงสวนทบเยอเมอก

ดานแกมใหหนาเพมขนประมาณ1มลลเมตรโดยตลอด

จากนนกรออะครลกเกาทอยดานในสวนทสมผส

เหงอกออก1มลลเมตรเชนเดยวกบวธทหนงจะได

เพลททกวางขนแตความหนาใกลเคยงเดม(รปท

5-31)วธนตองระวงใหอะครลกใหมทเตมเชอม

ตดดกบอะครลกเกาจากนนแตงเพลทใหเรยบมน

และใหทารกลองใชดดนมสงเกตจนมนใจวาทารก

สามารถดดนมไดดเครองมอไมหลดกอนใหทารก

กลบบาน

ความจำาเปนในการปรบขนาดเครองมอพจารณา

จากการเจรญเพมนำาหนกของทารกและการยดแนน

ของเครองมอหากนำาหนกทารกไมคอยเพมมากนก

และใสเครองมอไดดไมหลดกไมจำาเปนตองปรบ

ขนาดหากนำาหนกเพมไดใกลเคยงปรกตอาจทำาการ

กรอแตงเพลทตามวธขางตนแตในบางรายทมการ

เจรญเตบโตเรวมากและการกรอแตงสวนเพลทใช

ไมไดผลเชนนอาจตองพมพปากทำาเครองมอใหม

ทก4-6สปดาห

2. การปรบตำาแหนงสวนแกนดนปลายจมก

แกนดนปลายจมกซงเปนสวนของเครองมอท

ทำาจากลวดสเตนเลสสตลกลมขนาด0.9มลลเมตร

มลกษณะเปนกานยาวยดตดกบสวนเพลทและออก

จากเพลทบรเวณตรงกลางรอยแยกอยหางจาก

ชนสนเหงอกทตองการจดเรยงและไมกดเนอเยอ

รมฝปากขณะทแกมถกบบเขาหากนเวลาใสแถบ

คาดนอกปากจงมกวางอยหนาตอแถบคาดนอกปาก

(รปท5-29ถง5-33และ5-34ข,ง)แตกสามารถวาง

อยหลงตอแถบคาดไดหากพจารณาแลววาเครองมอ

ไมขดขวางตอการกดสนเหงอกเขาทสำาคญชวยให

ทารกดดนมไดสะดวกเปนธรรมชาตมากขนและ

ชวยใหมารดารสกดขน


เนองจากมองไมเหนลวดยนโผลออกมาซงเปนทสงเกตเหนไดงายหรอในกรณหลงจากจดสนเหงอกอยใน

ตำาแหนงทดแลวและอยระหวางรอการผาตดเยบรมฝปากกสามารถวางอยหลงตอแถบคาดไดเพอลดการ

หลดของเครองมอจากการดงหรอแกะเครองมอออกเองของทารกโดยเฉพาะหลงจากมอาย4-5เดอน

ไปแลว(รปท5-25ช,5-34ก,คและรปท5-35ช)

รปท 5-31 การปรบแตงขนาดเครองมอโดยการเพมและกรออะครลก ก) กรอเอาสวนขดมนเงาออกข) ทาวสดยดตด ค-ง) เพมอะครลกทสวนบนของเพลท (ในทนใชวสดอดฟนเพอใหเหนสแตกตางทชดเจน) จ) สวนเพลทหนาขน ฉ) กรออะครลกเกา (สชมพ) ออก และขดเรยบ ช-ซ) เครองมอหลงการปรบขยายขนาด

ก

ง

ช

ข

จ

ซ

ค

ฉ


ก. ยดสวนแกนดนจมกทแยกชนออกจากเครองมอเดมกบรอยพมพใหม โดยประมาณใหใกลเคยงกบต�าแหนงเดมมากทสด

ค. ผสมอะครลกชนดออนเพอหมทบกอนอะครลกเดม

จ. เครองมอชนใหมทปรบแตงเรยบรอย

ข. โรยอะครลกชนดแขงเพอท�าสวนเพลท แตงเครองมอใหเรยบรอย กอนน�าไปใสใหทารกและปรบต�าแหนงสวนดนจมกใหพอด

ง. เตมและแตงใหไดรปรางทถกตอง เรยบมนกอนในไปจมในน�าอนจดเพอใหอะครลกแขงตว

ฉ. ตรวจสอบความพอดของเครองมอ

รปท 5-32 ก-ฉ การท�าเครองมอชนใหม พรอมทงปรบแตงรปรางและเพมขนาดสวนดนจมก


ก. ลกษณะเครองมอกรณมรอยแยกดานเดยว

ค. การใสเครองมอ

จ. ตรวจสอบเครองมอไมใหขดขวางการดดนมของทารก : ลองใหทารกดดนมจากเตาขณะใสเครองมอCMU-NAM โดยแมชวยดนหวนมใสปากทารกในจงหวะแรก

ข. สวนแกนดนจมกยาวมากพอทจะวางอยเหนอแถบคาดนอกปาก

ง. สวนแกนดนจมกปรบตามความโคงของกายวภาคและไมขดขวางการดดนม

ฉ. ใหทารกดดนมจากเตาในทาทถกตอง โดยแมชวยประคองศรษะทารกและจดหวนมใหอย ในปากเพอใหดดไดงายขน

รปท 5-33 ก-ฉ ลกษณะและการใชเครองมอ CMU-NAM I ทมสวนแกนดนปลายจมกวางอยนอกแถบคาดชองปาก กรณมรอยแยกดานเดยว


เมอทารกมอายประมาณ5-6เดอนขนไป

มกจะใชมอดงและ/หรอใชลนดนเครองมอออกดงนน

ในกรณทรอการผาตดเยบแกไขจมกรมฝปากและ

เพดานในการผาตดครงเดยวซงมกทำาเมออาย1ป

หลงจากไดทำาการจดแนวสนเหงอกและปรบรปจมก

ดแลวแนะนำาใหดดแกนลวดดนจมกสนลงพอดกบ

หรอตำากวาความโคงนนของรมฝปากแลวปดทบดวย

แถบคาดนอกปาก(รปท5-34กและค)

นอกจากนกรณททารกแพเทปเยอกระดาษ

หรอเรมดงแถบคาดออกสามารถดดแปลงแถบคาด

เปนหมวกหรอผาคลองห(ตวอยางรปท5-35)

3. การปรบเสรมปลายจมก

เปนการปรบสวนnasalbulbหรอกอนอะครลก

ทอยปลายnasalstentโดยการเตมอะครลกชนดออน

หมบนอะครลกเดมทแขงตวแลว(ดงรปท5-32)

กอนการเตมใหปรบแกนดนปลายจมกใหอย ใน

ตำาแหนงทถกตองและไมดนจมกสงมากจนเกนไป

เพราะจะทำาใหเครองมอใสไมพอดและการยดแนน

ของเครองมอลดลงในการเตมขนาดของกอน

อะครลกทขยายขนาดรจมกนควรแตงใหไดรปราง

ตามกายวภาคปรกตคอใหจมกโดงสงขนในแนว

แกนกลางใบหนา(mesiallyandsuperiorly)โดย

คอยๆเตมจนมรปทรงคลายหยดนำาทมสวนนนสด

อยดานบนชเขาแกนกลางลำาตวและเอยงไปดานหนา

เพอดนปลายจมกขน(รปท5-29ช-ซ)และไมกด

เนอเยอสวนปกจมกจนทำาใหการยดแนนลดลงและ

ทำาใหเกดแผลไดกรณทมรอยแยกดานเดยวให

เปรยบเทยบรปทรงจมกดานทมรอยแยกกบดานปรกต

สวนกรณทมรอยแยกสองดานใหใชการประมาณ

การปรบโครงสรางจมกสวนปลายนทำาทก1-2

สปดาห(ทงนควรพจารณาความลำาบากในการเดน

ทางของผปกครองในการนำาทารกมาพบทนตแพทย

ดวย)จนไดจมกทมรปรางปรกตแตสงกวาและม

ขนาดรจมกใหญกวาดานปรกตเลกนอยขณะใส

เครองมอเนองจากมรายงานการคนกลบของโครง

สรางจมกภายหลงการผาตด9จงควรทำาการขยาย

มากกวาปรกตเลกนอยในการเพมขนาดและความ

สงแตละครงใหสงเกตจากสผวปกจมกดานบนทซด

ลงซงจะเปนปรกตหลงทำาการขยายไมนานแตควร

ระวงไมขยายขนาดรจมกมากจนเกนไปดงนนจง

ควรปรกษาศลยแพทยตกแตงรวมดวยและหลงการ

ผาตดควรใสอปกรณซลโคนชวยพยงจมก(silicone

nasalconformer)เปนเวลา6-8เดอนรวมดวย

(รายละเอยดบทท7)


ก. แถบคาดนอกปากอยหนาตอสวนแกนดนจมก

ค. กรณมรอยแยกดานเดยว : เครองมอไมขดขวางการดดนมของทารก

ข. แถบคาดนอกปากอยหลงตอสวนแกนดนจมก

ง. กรณมรอยแยกสองดาน : เครองมอไมขดขวางการดดนมของทารก

รปท 5-34 ก-ง ต�าแหนงของสวนแกนดนปลายจมกและแถบคาดนอกปาก


ก-ข. กอนรกษา : มปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานซาย จมกดานซายแบนลง ปลายสนเหงอกดานขวาเบยงออกดานนอก

ค. ขณะรกษา : ท�าการจดเรยงแนวสนเหงอกและปรบรปรางจมกดวยเครองมอ NAM ดดแปลงและแถบคาดนอกปาก

ง. เมอทารกโตขนมกจะดงเครองมอออก จงดดลวดตามความโคงของรมฝปากใหพอดหรอต�ากวาความสงสวนนนรมฝปากกอนปดทบดวยแถบคาดนอกปากเพอใหทารกดงเครองมอออกยากขน

รปท 5-35 ก-ฏ ลกษณะเครองมอ NAM และแถบคาดนอกปากแบบดดแปลง ส�าหรบทารกโตและทารกทแพเทปเยอกระดาษ


ช. ใสแถบผาคาดทบลวดดนจมก

จ. ทารกอยในทานงเอนขณะดดนมเพอลดการส�าลก

ซ. เมอโตขน ทารกมกใชมอดงและ/หรอใชลนดนเครองมอออก

ฉ. เครองมอตองไมขดขวางการดดนมของทารก

รปท 5-35 ก-ฏ ลกษณะเครองมอ NAM และแถบคาดนอกปากแบบดดแปลง ส�าหรบทารกโตและทารกทแพเทปเยอกระดาษ (ตอ)


ฎ. แนวสนเหงอกกอนรกษา

ฌ. ขณะถอดเครองมอ : ความกวางรอยแยกลดลง จมกและรมฝปากใกลเคยงปรกตมากขน

ฏ. แนวสนเหงอกหลงการจดเรยง กอนการผาตด

ญ. ขณะใสเครองมอ : จมกถกดนขนมากขนเพอรกษารปทรง กอนปดทบดวยแถบคาดเพอปองกนไมใหรอยแยกกลบขยายกวางขนในชวงระหวางรอการผาตดเยบจมกและรมฝปาก

รปท 5-35 ก-ฏ ลกษณะเครองมอ NAM และแถบคาดนอกปากแบบดดแปลง ส�าหรบทารกโตและทารกทแพเทปเยอกระดาษ (ตอ)


ก. รปหนาดานตรง ข. รปหนาดานขาง ค. มรอยแยกเฉพาะจมก รมฝปากและสนเหงอกดานหนาทงสองดาน

รปท 5-36 ก-ล ขนตอนการท�า CMU-NAM III กรณทมรอยแยกสองดานแบบไมสมบรณ

ง. มนวมอเกนทงสองขาง จ. มนวเทาเกนทงสองขาง

CMU-NAM III (Chiang Mai University-Nasoalveolar Molding III)

ตวอยางเครองมอCMU-NAMIIIสำาหรบกรณรอยแยกสองดานแบบไมสมบรณแสดงในรปท5-36

เปนกรณทปรากฏรอยแยกจมกรมฝปากและสนเหงอกดานหนาทงสองดานแตเพดานยงเชอมตดกนอย

สามารถทำาการปรบโครงสรางจมกและจดแนวสนกระดกขากรรไกรบนโดยไมจำาเปนตองพมพปากเพอทำา

สวนเพดานเทยมโดยอาศยหลกการทำาเชนเดยวกบทกลาวแลวขางตนดงแสดงตวอยางในรปท5-36จาก

การตรวจพบวาผปวยมสขภาพแขงแรงมนวมอและนวเทาเกนทงสองขางแตไมพบรายงานของกลม

อาการไดรบการเยบฐานจมกและรมฝปากเมออาย6เดอน


ฌ. อาจท�าการเทปนสโตนบนรอยพมพ โดยไมท�าบลอก

ฌ. อาจท�าการเทปนสโตนบนรอยพมพ โดยไมท�าบลอก

ฎ. ท�าแผนอะครลกตามความโคงหนาผากและดดลวดตามรปรางจมก

รปท 5-36 ก-ล ขนตอนการท�า CMU-NAM III กรณทมรอยแยกสองดานแบบไมสมบรณ (ตอ)

ช. ท�าบลอกกอปนพลาสเตอรเปนฐานรองรบรอยพมพกอนเทปนอกชนทบบนรอยพมพ

ซ. แบบปนชนบนและรอยพมพ

ฉ. ท�าการพมพสวนกายวภาคดานนอกของหนาผากและจมก


ณ. ตรวจความโคงลวดและต�าแหนงปลายลวด

ด. ดงเครองมอขนเบาๆ ใหมแรงดงปลายจมกขน

ต. ตดเทปบนแผนอะครลก พรอมทงดงเทปขนดานบนกอนตดบนหนาผาก


ฏ. น�าเครองมอมาทาบบนจมกและหนาผากเพอก�าหนดต�าแหนงดดลวด

ฐ. ดดลวดโคงตามรปรางจมก

ฑ. หมปลายลวดทดดดวยอะครลก

ฒ. ปรบแตงลวดแกนดนจมกทงสองดาน


ถ.-ท. ตรวจสอบความพอดของเครองมอ ใหลวดโคงตามรปรางหนาผากและจมก แตไมกดเนอเยอออนขณะททารกมการขยบกลามเนอใบหนา เชน รองไห

ธ. ตดแถบคาดนอกปาก

บ. มมมองดานหนา

น. มมมองดานขาง

ป. ตรวจสอบวาเครองมอไมขดขวางการดดนมของทารก



พ.-ภ. หลงผาตด 3 เดอน : ใบหนาดานตรงและใบหนาดานขางปรกต จมกสมมาตรขวา-ซาย รอยแผลเปนซงพบไดเปนปรกตและจะคอยๆ เลอนไป


ผ. กอนผาตด : รปรางจมกและต�าแหนงชนสนเหงอกทยนถกปรบแตงเพอรอการผาตด

ฝ. หลงผาตด 1 สปดาห : ไดกายวภาคปรกตของจมกและรมฝปาก

พ ฟ ภ


ม.-ร. หลงผาตด 1 ป (ผปวยอาย 1ป เศษ) : รปรางจมก ใบหนาดานตรง และดานขางปรกตพบรอยแผลเปนเพยงเลกนอย ความไมสมบรณทหลงเหลออยสามารถแกไขไดในภายหลง


ม

ย ร

ล. แนวโคงสนเหงอกปรกต ฟนหนาบนเรมผ


ความสำาเรจของการรกษาขนกบปจจยแวดลอม

ตางๆหลายประการเชนความรนแรงของรอยแยก

ความรวมมอของผปกครองหรอผดแลทารกประสทธภาพ

ในการสอสารระหวางผปกครองหรอผดแลทารก

กบบคคลากรทางการแพทยทเกยวของ ความสะดวก

ในการนำาทารกมารบการรกษาตลอดจนความพรอม

ของทมบคลากรทใหการรกษาเปนตน

เนองจากพบวามการคนกลบของรปทรงจมก

คอความโดงของจมกลดลงภายใน1ปหลงการ

ผาตดโดยเฉพาะในชวง6เดอนแรกโดยPaiและ

คณะรายงานวาความสงของจมกลดลงประมาณ

รอยละ20ขณะทความกวางลดลงรอยละ10หลง

การผาตดเยบรมฝปากหนงเดอน9ดงนนหลงการ

ผาตดเยบรมฝปากและจมกควรใชอปกรณชวยคง

รปรางจมกทเรยกวานาซลคอนฟอรมเมอร(nasal

conformer)ซงเปนทอซลโคนนมวางในรจมกและ

ทำาใหมขนาดพอเหมาะกบทารกแตละคนทอซลโคนน

สามารถปรบแตงเพมขนาดได(รายละเอยดบทท7

และรปท7-13)แนะนำาใหใสนานประมาณ6-8เดอน

(หากทำาได)อยางไรกตามในทางปฏบตมกพบปญหา

วาไมสามารถใสไดนานตามเวลาทแนะนำาเนองจาก

ทารกพยายามดงออกเปนผลใหไมสามารถคงอปกรณ

ดงกลาวไวไดนาน

ดงนน ในการปรบแตงรปรางจมกจงควรขยาย

ขนาดใหมากกวาปรกตเลกนอยเพอชดเชยกบการ

คนกลบดงกลาวรปท5-37ถง5-39เปนตวอยาง

ศกษาเพอใหเกดความเขาใจขนตอนและผลการรกษา

มากขนหลงการผาตดนอกจากการใชนาซลคอน

ฟอรมเมอรเพอชวยคงรปทรงจมกและขนาดรจมก

กรณตวอยางการรกษาดวยเครองมอ CMU-NAM

ในกรณรอยแยกดานเดยวผเขยนไดดดแปลงโดยใช

เครองมอเดมททารกใชกอนผาตดหรอทำาเครองมอ

ใหมโดยใชหลกการเดยวกบการทำาCMU-NAMม

ลกษณะเปนเพดานเทยมชนดไรแรงทมแกนดนเพอ

พยงปลายจมกดวยกอนอะครลกรปทรงหยดนำาท

มขนาดพอดกบรจมกหลงผาตดหรอใหญกวาเลกนอย

ใหทารกใสตลอดเวลาตอเนองอก6-8 เดอน ดง

ตวอยางรปท 5-40 สำาหรบกรณรอยแยกสองดาน

ยงแนะนำาใหใชเนซลคอนฟอรมเมอรเนองจากมชอง

รจมกหายใจทงสองดานแตหากตองการดดแปลง

สามารถทำาเครองมอดงแสดงในรปท5-40สองชน

โดยใหมแกนดนรจมกดานซายชนหนงอกชนหนง

ใหแกนดนอยดานขวาแลวใชสลบกน


รปท 5-37 ก-ณ ตวอยางการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานขวาทไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน กอนการเยบซอมเสรมจมกและรมฝปากเมออาย 4 เดอน

ก. ทารกแรกเกดมปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานขวา

ค. ใบหนาดานขวา

ข. จมกดานขวาแบน สนเหงอกปฐมภมเบยงไปดานซาย

ง. ใบหนาดานซาย


รปท 5-37 ก-ณ ตวอยางการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานขวาทไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน กอนการเยบซอมเสรมจมกและรมฝปากเมออาย 4 เดอน (ตอ)

จ. เพดานเทยมชนดไรแรงแบบดดแปลง : ดดลวดเปนแกนกอนเตมอะครลกพบปลายลวดใหมวนเขาใน

ช. เตมกอนอะครลกดนจมก

ฉ. ดดแกนลวดใหเอยงตามต�าแหนงรอยแยกพนจมกและพอดกบความสงของรจมก

ซ. แตงกอนอะครลกใหไดรปรางและขนาดทถกตองเหมาะสม



ฌ. ใสเครองมอเพอท�าการจดเรยงกระดกสนเหงอกและปรบแตงรปทรงจมก : ขอบดานหนาของเพดานเทยมหางจากปลายหนาของชนเหงอกทจะถกกดเขาตามแรงจากแถบคาด

ฎ. รปรางพนจมกและรมฝปาก : หลงการผาตด1 เดอน

ญ. ใบหนาดานตรง : หนงเดอนภายหลงการผาตดเยบพนจมกและรมฝปากเมออาย 4 เดอน

ฏ. ใบหนาดานขาง : หลงการผาตด 1 เดอน



ฐ. หลงการผาตด 4 เดอน : จมกและรมฝปากดานทมรอยเยบและดานปรกตมความโคงนนสมมาตร

ฒ. หลงการผาตด 4 เดอน : จมกและรมฝปากมกายวภาคปรกต ไดความสวยงามมากขน

ฑ. หลงการผาตด 4 เดอน : ใบหนาดานขาง แลดเปนธรรมชาต รอยแผลเยบเรยบแบน

ณ. หลงการผาตด 4 เดอน : เรมมฟนน�านมขนขณะรอเยบเพดานเมออาย 1 ป


ก. ทารกแรกเกดมปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานซาย

ข. จมกดานซายแบน สนเหงอกปฐมภมเบยงไปดานขวา

รปท 5-38 ก-ญ ตวอยางการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานซายทไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน กอนการเยบซอมเสรมจมก รมฝปาก และเพดานเมออาย 1 ป(ขนตอนการท�า NAM ปรากฏในรปท 5-24 )

ค. ใบหนาดานตรงกอนการปรบแตงรปรางจมกและจดแนวโคงกระดกสนเหงอกเพอเตรยมทารกส�าหรบการผาตด

ง. สามเดอนหลงการผาตดเยบจมก รมฝปาก และเพดานพรอมกนเมออาย 1 ป : กายวภาคของจมกและรมฝปากเปนปรกต


ซ.-ญ. สองปหลงการผาตด (ผปวยอาย 3 ป) : แสดงรปรางฐานจมก การท�างานของรมผปากขณะเมมปากและเพดานปาก แนวโคงสนเหงอกปรกต

จ.-ช. สองปหลงการผาตด (ผปวยอาย 3 ป) : ใบหนาดานขวา ใบหนาดานตรง ใบหนาดานซาย (จากซายมาขวา) ใบหนาดานขางปรกต สงเกตเหนรอยแผลเปนทรมฝปากบนเลกนอย

รปท 5-38 ก-ญ ตวอยางการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานซายทไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน กอนการเยบซอมเสรมจมก รมฝปาก และเพดานเมออาย 1 ป (ตอ)

ซ

จ

ฌ

ฉ

ญ

ช


รปท 5-39 ก-ณ ตวอยางการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณสองดานทไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน กอนการเยบซอมเสรมจมก รมฝปาก และเพดานเมออาย 1 ป

ก. ทารกอาย 1 เดอน มปากแหวงและเพดานโหวสองดานแบบสมบรณ

ค. เรมท�าการปรบรปรางฐานจมกและจดเรยงสนเหงอกบนกอนใสแถบคาด

ข. สนเหงอกปฐมภมอยตดฐานจมก

ง. ขณะใสเครองมอ NAM คอยๆ ปรบแตงสวนnasal bulb ใหใหญขน และดนจมกใหสงขน


รปท 5-39 ก-ณ ตวอยางการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณสองดานทไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน กอนการเยบซอมเสรมจมก รมฝปาก และเพดานเมออาย 1 ป (ตอ)

จ. ทารกอาย 2 เดอน สนเหงอกถกจดเรยง

ช. ทารกอาย 3 เดอน สนเหงอกอยแนวกลางใบหนา

ฉ. สนเหงอกปฐมภมถกกดต�าลง และคอลมเมลลาถกยดขยาย

ซ. รปรางจมกดานขางขณะทสนเหงอกถกกดต�าลงมากขน



ฌ-ญ. ทารกอาย 9 เดอน รปหนาดานตรงและดานขาง : ขณะรอการผาตดเยบซอมเสรมจมก รมฝปากและเพดานพรอมกน เมออาย 1 ป

ฎ. รปหนาดานตรง 3 เดอน หลงการผาตด ฏ. รปหนาดานขาง 3 เดอน หลงการผาตด



ฐ. ลกษณะจมก 1 ป หลงการผาตด ฑ. ลกษณะจมก 1 ป หลงการผาตดขณะยม

ฒ. ลกษณะจมก 2 ป หลงการผาตด ณ. ลกษณะจมก 2 ป หลงการผาตด


รปท 5-40 ก-ญ ตวอยางการคงสภาพโครงสรางจมกหลงการผาตดเยบรอยแยกจมกและรมฝปากบนดวยเพดานเทยมชนดไรแรงทมแกนดนปลายจมกคลาย CMU-NAM I ขณะรอการเยบปดเพดานโหวในทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานซายทไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนกอนการผาตด

ก. ทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานซายกอนผาตด

ข. ใบหนาดานขาง กอนผาตด

ค. เรมการรกษาดวยการใสเพดานเทยมชนดไรแรงเพอฝกทารกใหชนกบเครองมอและดดนมไดดขน

ง. จากนนท�าการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนดวย CMU-NAM I กอนการผาตดเยบรอยแยกฐานจมกและรมฝปากบน


รปท 5-40 ก-ญ ตวอยางการคงสภาพโครงสรางจมกหลงการผาตดเยบรอยแยกจมกและรมฝปากบนดวยเพดานเทยมชนดไรแรงทมแกนดนปลายจมกคลาย CMU-NAM I ขณะรอการเยบปดเพดานโหวในทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานซายทไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนกอนการผาตด (ตอ)

จ.-ฉ. ใบหนาดานตรงและดานขาง หลงการผาตดเยบรอยแยกฐานจมกและรมฝปากบน ขณะรอเยบเพดานโหวทารกไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนดวยเครองมอ CMU-NAM I กอนการผาตด

ช.-ซ. ใบหนาดานตรงและดานขาง ขณะใสเพดานเทยมชนดไรแรงทมแกนดนปลายจมกคลาย CMU-NAM Iเพอพยงโครงสรางปลายจมกหลงการผาตดเยบรอยแยกจมกและรมฝปาก กอนการเยบเพดานโหวเครองมอไมระคายเคองเนอเยอออน


รปท 5-40 ก-ญ ตวอยางการคงสภาพโครงสรางจมกหลงการผาตดเยบรอยแยกจมกและรมฝปากบนดวยเพดานเทยมชนดไรแรงทมแกนดนปลายจมกคลาย CMU-NAM I ขณะรอการเยบปดเพดานโหวในทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานซายทไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนกอนการผาตด (ตอ)

ฌ.-ญ. ลกษณะเครองมอเพดานเทยมชนดไรแรงทมแกนดนปลายจมก ขนาดของกอนอะครลกทดนปลายจมกมขนาดพอดกบขนาดรจมกหรอใหญกวาเลกนอย

นอกจากการดดแปลงเครองมอเชนซเอมย

แนม(CMU-NAM)ดงขอมลขางตนแลวยงมการ

ออกแบบเครองมอแบบอน เชนโคราชแนม(KORAT

NAM)โดยปองใจวรารตนและคณะ15ไดเสนอ

เครองมอโคราชแนม I (KORATNAMI) และ

โคราชแนมII(KORATNAMII)ซงดดแปลงเพอ

การจดตำาแหนงของสนกระดกขากรรไกรบนและ

โครงสรางจมก โดยโคราชแนมI(รปท5-41ก)

ใชกอนเยบรมฝปากประกอบดวย2สวนสวนทหนง

เปนเพดานเทยมชนดมแรงในการจดสนกระดกบน

ทโหวและเบยงเบนออกจากแนวปรกตเขาสแนวท

ถกตองและชวยในการดดนมสวนทสองเปนสวนของ

ปมอะครลกเชอมกบสวนทหนงดวยลวดสเตนเลสสตล

ขนาด0.7มลลเมตรดดเปนรปคอยลสปรง(coil

โคราชแนม (KORAT NAM)spring)โดยปมอะครลกจะวางอยในรจมกชดกบ

ฐานจมกและปลายจมกสวนของคอยลสปรงใชใน

การปรบปมอะครลกขณะจดโครงสรางจมกสวน

โคราชแนมII(รปท5-41ข)ซงคลายโคราชแนมI

แตตางกนตรงทเปนเพดานเทยมชนดไรแรงใชภายหลง

เยบรมฝปากแลวเพอควบคมใหสนกระดกขากรรไกร

บนเรยงตวอยในสภาพทปรกตและคงสภาพโครงสราง

จมกไวจนกวาจะเยบเพดานเพอปองกนการคนกลบ

(3) ขอควรระวงในการปรบโครงสรางจมก

และขากรรไกรบน

การปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนม

ขอควรระวงดงน

1)การทำาใหจมกผดรปทรง

ในการทำาควรนกถงรปรางจมกปรกตและควร

ระลกเสมอวาสวนโดงของบรเวณปลายจมกอยใน

ตำาแหนงตรงกลางและชขนดานบนดงนนรปทรง


รปท 5-41 ก-ข โคราชแนม I และ II(ไดรบอนญาตตพมพจาก ปองใจ วรารตน, พนย นรนดรรงเรอง, วภาพรรณ ฤทธถกล, ชตมาพร เขยนประสทธ.โคราชแนม : รายงานผปวย. ว ทนต จดฟน ปท 9 2553 p 33-42.)

ข. โคราชแนม II แสดงต�าแหนงของปมอะครลกในชองจมกดานทไดรบการผาตดเยบรอยแยก

ก. โคราชแนม I สวนก)แผนเพดานเทยมซงมรอยกดของ สนกระดกลาง สวนข)แขนของคอยลสปรงพรอมปมอะครลก

และตำาแหนงของสวนเสรมรจมกทเปนกอน

อะครลกกควรจะสมพนธกบลกษณะดงกลาวขณะท

ชวยดนจมกดานทมรอยแยกใหสงขนและชเขาบรเวณ

กงกลางใบหนา(superiorlyandmesially)

2)การขยายรจมกมากเกนไป

ถงแมวาในการทำาNAMควรจะทำาการขยาย

รจมกมากกวาทตองการเลกนอย(overcorrection)

เพอชดเชยการคนกลบ(relapse)หลงการผาตด

กควรระมดระวงไมทำาการขยายมากเกนไปเพราะ

นอกจากจะทำาใหรจมกกวางหรอบานมากเกนไป

ยงทำาใหการยดแนนของเครองมอลดลงดวย

3)รปรางและสวนประกอบของเครองมอ

เครองมอททำาใหแกผปวยควรมความแขงแรง

พอเพยงไมควรหนาหรอบางเกนไป(ผเขยนแนะนำา

ความหนาประมาณ2มลลเมตรหรอนอยกวาเลกนอย)

มความโคงเวาตามลกษณะปรกตของเพดานปาก ลน

และหวนมสามารถวางอยไดตามปรกตขณะททารก

ดดนมไมควรมสวนประกอบของเครองมอขดขวาง

หรอเปนอปสรรคตอการดดนมหรอปดปากของผปวย

และถอดทำาความสะอาดไดงาย

การทำาเครองมอใดๆใหแกทารกจำาเปนตอง

ทำาใหเครองมอใสไดพอดโดยยงมแรงเลกนอย

ตามทตองการทกสวนประกอบของเครองมอตองมน

ไมมสวนคมหรอสวนเกนหรอปมอนใดๆทอาจกอ

ใหเกดความระคายเคองหรอเกดแผลไดสวนประกอบ

ของเครองมอเชนลวดแกนดนจมกตองระวงไมให

กดทบสนเหงอกหรอรมฝปากมากจนอาจเกดแผลได

(รปท5-42ก)การปรบแตงสวนกอนอะครลกใน


รปท 5-42 ตวอยางการระคายเคองเนอเยอจากสวนประกอบของเครองมอ

ก. ลวดกดรมฝปากบนดานซาย อาจท�าใหเกดแผลได ข. แผลถลอกบนสนเหงอกจากการกดของเครองมอ

โพรงจมกตองระวงไมใหไปกดเหงอกหรอเนอเยอออน

ในโพรงจมกมากเกนไปซงนอกจากจะทำาใหทารก

เจบแลวยงทำาใหเกดแผลถลอกจากการถอดใส

เครองมอได(รปท5-42ข)

4)การจดเรยงแนวกระดกสนเหงอก

ผเขยนเหนวาในการจดเรยงกระดกสนเหงอก

โดยเฉพาะการกดสวนเพดานปฐมภมในกรณทม

รอยแยกแบบสมบรณสองดานควรคำานงถงรปหนา

ดานขางของทารกดวยเนองจากมรายงานการศกษา

พบวาความกวางและความโคงของแนวสนเหงอก

ทางดานหนาลดลงหลงการผาตดเยบรมฝปากบน

ถงแมสนเหงอกจะอยในแนวคอนขางปรกตกอนการ

ผาตดแลวกตามนอกจากนยงมรายงานแสดงถงการ

เจรญนอยกวาปรกตของใบหนาสวนกลางอนเปนผล

ตอเนองจากรอยแผลเปนหลงการผาตดโดยเฉพาะ

จากการเยบเพดานโหว ในการรกษาจงควรคำานงถง

ประเดนนดวย

นอกจากนการใสเครองมอทถกตองใหสวน

ประกอบตางๆของเครองมออยในตำาแหนงท

เหมาะสมกเปนปจจยสำาคญในการควบคมการจดเรยง

สนเหงอกโดยเฉพาะการใชแผนเทปกดสนเหงอก

ทยนใหเขาดานในเพลทควรอยแนบสนเหงอกสวน

อนมากทสดขณะทมแรงกดจากแผนเทปเนองจาก

ความตงของแกมทงสองขางความยาวของเทปพอ

เหมาะคอประมาณระยะหางของหางตาทงสองขาง

ถาหากเทปสนเกนไปอาจทำาใหเกดแรงกดสนเหงอก

ชนเลกเขาดานในแทน

5)การระคายเคองตอเนอเยอออน

การระคายเคองตอเนอเยอออนทมกพบไดแก

การเกดผนแดงบนแกมบรเวณทตดเทปเยอกระดาษ

(รปท5-43)การเกดผนแดงลดไดโดยอาจทาวาสลน

หรอโลชนเดกบางๆบรเวณดงกลาวแลวปลอย

ใหแหงกอนตดเทปหรออาจใชครมไทรแอมซโนโลน

อเซโตไนด(triamciniloneacetonide:TAcream)

0.01%หากจำาเปนผนแดงนอาจสบสนกบผนนม

(รปท5-44)จากการแพนมผสมบางชนดกบทารก

บางรายซงแกไขโดยใหลองเปลยนชนดของนม

ผสมพรอมทงหยดการตดเทปเยอกระดาษและ

แถบคาดนอกปากชวคราวอาการผนทงสองชนด

มกจะหายเปนปรกตในเวลาไมนาน


รปท 5-43 ผนแดงบนแกมจากความระคายเคองเนองจากเทปเยอกระดาษ

รปท 5-44 ผนนมบนแกมจากการแพนมผสมบางชนด

รปท 5-45 ก-ข ตวอยางอปกรณทใชปอนนมทารกหลงการผาตดเยบรมฝปากและ/หรอเพดานปาก


และจมกมหลกการคอพยายามชวยใหกลามเนอ

รมฝปากทำางานนอยทสดโดยอาศยวธการและ

อปกรณตางๆดงรายละเอยดในบทท3(รปท5-45)


การปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน

กอนการผาตดเยบจมกและรมฝปากอยางถกวธได

รบการยนยนวามผลดตอรปหนาของทารกหลงการ

แกไขทางศลยกรรม16-18อยางไรกตามการดแลรกษา

ผปวยปากแหวงและ/หรอเพดานโหวเปนการรกษา

แบบสหวทยาการการรกษากอนการผาตดขางตน

จงเปนเพยงสวนหนงและเปนวธหนงของการรกษา

เทคนคและประสทธภาพของการรกษาทางศลยกรรม

ยงคงเปนปจจยสำาคญตอผลสำาเรจของการเยบซอม

เสรมจมกรมฝปากและเพดานซงมผลตอความสวยงาม

ของใบหนาและความรนแรงของการสบฟนผดปรกต

สรป

ในอนาคต19,20และพงระลกเสมอวาทารกแตละคน

มความแตกตางกนซงมผลตอความคาดหวงของผล

การรกษาแมจะใชแนวทางการรกษาเดยวกนกตาม

นอกจากนยงมประเดนทนาศกษาเพมเตมเกยวกบ

ผลของการใสเพดานเทยมทงกอนและหลงการผาตด

ตอพฒนาการการฝกออกเสยงในภายหลง

การดแลผปวยทดทสดควรจะมการปรกษาหารอ

ของทมผใหการรกษาและใชวธทเหนวาเหมาะสม

และชำานาญทสดทงนหมายความรวมถงการปรกษา

หารอกบผเชยวชาญจากทมอนหรอการสงตอผปวย

ตามความเหมาะสมเพอใหผปวยไดประโยชนสงสด

ก ข


1. อชยาศรนาวนการทำาเพดานเทยมกอนการ

ผาตดรมฝปากและเพดานใหแกผปวยปากแหวง

เพดานโหวเอกสารประกอบการสอนคณะ

ทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม;2547.

2. CuttingC,GraysonB,BrechtL,SantiagoP,

WoodR,KwonS.Presurgicalcolumella

elongationandprimaryretrogradenasal

reconstructioninone-stagebilateralcleft

lipandnoserepair.PlastReconstrucSurg

1998;101:630-639.

3. GraysonBH,SantiagoPE,BretchtLE,Cutting

CB.Presurgicalnasoalveolarmoldingin

infantswith cleft lip andpalate.Cleft


4. MazaheriM,AthanasiouAE,LongREJr,

KolokithaOG. Evaluationofmaxillary

dentalarchforminunilateralcleftsoflip,

alveolus,andpalatefromonemonthto

fouryears.CleftPalateCraniofacJ1993;

30:90-93.

5. KramerGJC,HoeksmaJB,Prahl-Andersen

B.Palatalchangesafterlipsurgeryin

differenttypesofcleftlipandpalate.Cleft


6. LoL-J.Primarycorrectionoftheunilateral

cleftlipnasaldeformity:achievingthe

excellence.ChangGungMedJ2006;

29:262-267.

เอกสารอางอง7. MaullDJ,GraysonBH,CuttingCB,Brecht

LL, Bookstein FL, Khorrambadi D,Webb

JA,HurwitsDJ.Long-termeffectsof

nasoalveolarmoldingonthree-dimensional

nasalshapeinunilateralclefts.CleftPalate

CraniofacJ1999;36:391-397.

8. CohenM.Cleftlipandpalate.ClinPlast

Surg2004;31:13-19.

9. PaiBC-J,KoEW-C,HuangC-S,LiouEJ-W.

Symmetryofthenoseafterpresurgical

nasoalveolarmoldingininfantswith

unilateralcleftlipandpalate:apreliminary

study.CleftPalateCraniofacJ2005;42:

658-663.

10.KirbschusA,GeschD,HeinrichA,Gedrang

T.Presurgicalnasoalveolarmolding in

patientswithunilateralcleftsoflip,

alveolusandpalate.Casestudyand

reviewoftheliterature.JCranioMaxillofac

Surg2006;34:45-48.

11.GraysonBH,CuttingCB.Presurgical

nasoalveolar orthopedicmolding in

primarycorrectionofthenose,lipand

alveolusofinfantsbornwithunilateral

andbilateralcleft.CleftPalateCraniofacJ

2001;38:193-198.

12.GraysonB.Nasoalveolarmolding:principles

andapplianceconstruction.ACPA58th

AnnualMeeting.April25-28,2001.

Minneapolia,Minnesota,USA.


13.LiouE,ChenK,HuangCS.Amodified

technique in presurgical columella

lengtheninginbilateralcleftlipandpalate

patients.FourthAsianPacificCleftLipand

PalateConference,Fukvoka,Japan,1999.

14.ChaiworawitkulM.ChiangMaiUniversity

NasoalveolarMoldingTypeI.CMDentJ

2012;33:71-75.(inThai)

15.ปองใจวรารตน,พนยนรนดรรงเรอง,วภาพรรณ

ฤทธถกล,ชตมาพรเขยนประสทธ.โคราชแนม:

รายงานผปวย.วทนตจดฟนปท92553p33-42.

16.BarillsI,DecW,WarrenSM,CuttingCB,

GraysonBH.Nasoalveolarmoldingimproves

long-termnasalsymmetryincomplete

unilateralcleft lip-cleftpalatepatients.

PlastReconstrSurg2009;123:1007-1009.

17.LeeCT,GarfinkleJS,WarrenSM,Brecht

LE,CuttingCB,GraysonBH.Nasoalveolar

moldingimprovesappearanceofchildren

withbilateralcleftlip-cleftpalate.Plast

ReconstrSurg2008;122:1131-1137.

18.BennunRD,LangsamAC.Long-termresults

afterusingdynamicpresurgicalnasoalveolar

remodelingtechniqueinpatientswith

unilateralandbilateralcleftlipsandpalates.

JCraniofacSurg2009;20:670-674.

19.BroganWF.Effectofpresurgicalinfant

orthopaedicsonfacialestheticsincomplete

bilateralcleftlipandpalate.CleftPalate

CraniofacJ1994;31:410-411.

20.ChutimapornKienprasit,KeithGodfrey.

Improvingthequalityofcareforpatients

withorofacialcleftsinThailand:Surgery

andsupportingdisciplines.JOralMaxillofac

2549;20:113-121.


การปองกนและการจดการภาวะฉกเฉนในทารกปากแหวงเพดานโหวขณะพมพปาก

บทท 6Prevention and Management of Emergency in Impression Process

Prevention and Management of Emergency in Impression Process

ปญหาทพบระหวางการพมพปากในทารกปากแหวงเพดานโหว

กายวภาคทเกยวของ

การเตรยมตวกอนการพมพปาก

การดแลทารกขณะพมพปาก

การแกไขปญหาขณะหรอหลงการพมพปาก

สรป

เนอหา

การดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหวทางทนตกรรมมความแตกตางกนไปในแตละชวงอายตาม

ความเหมาะสมของผปวยแตละคนเพอใหผปวยไดรบประโยชนสงสดอยางไรกตามทนตแพทยผใหการ

รกษากจำาเปนตองคำานงถงความปลอดภยของผปวยเปนหลกเชนกนการพมพปากเปนขนตอนหนงทควร

ใหความระมดระวงสงโดยเฉพาะเมอพมพปากทารกหรอเดกเลกขนตอนนมความสำาคญเนองจากมโอกาส

ทำาใหเกดอนตรายถงชวตไดหากไมมการเตรยมพรอม และไมมความรในการดแลผปวยขณะเกดภาวะฉกเฉน

ระหวางการพมพปาก1

ในบทนจะไดกลาวถงการดแลทารกปากแหวงเพดานโหวทมารบการพมพปากเพอทำาเพดานเทยมโดย

จะไดกลาวถงปญหาทอาจพบไดขณะพมพปากการเตรยมผปวยบคลากรและอปกรณกอนการพมพปาก

การดแลผปวยกอนขณะทำาและหลงการพมพปากตลอดจนการชวยเหลอผปวยทเกดปญหาขนขณะพมพปาก

บทท 6การปองกนและการจดการภาวะฉกเฉนในทารกปากแหวงเพดานโหวขณะพมพปากPrevention and Management of Emergency in Impression Process

สหธช แกวกำาเนด

P r e v e n t i o n a n d M a n a g em e n t o f Em e r g e n c y i n I m p r e s s i o n P r o c e s s


ปญหาทเกยวของกบอนตรายทอาจเกดขนได

ขณะพมพปากสามารถแบงออกเปน3หวขอหลก

ดงน

1. ปญหาจากการมภาวะปากแหวงเพดานโหว

2.ปญหาจากความผดปรกตทพบรวมกบภาวะ

ปากแหวงเพดานโหว

3.ปญหาจากการพมพปาก


1. ปญหาจากการมภาวะปากแหวงเพดานโหว

ปญหาทมกพบในการพมพปากในทารกทมภาวะ

ปากแหวงเพดานโหวไดแกการสำาลกและการอดกน

ทางเดนหายใจ

1.1การสำาลก

เกดจากหลายสาเหตทงจากปรมาณวสดพมพปาก

ทมากเกนไปหรอมความเหลวมากเกนไปจากถาดพมพ

ปากทมขนาดไมเหมาะสมเชนใหญเกนไปจนขอบ

ถาดพมพกดโดนเพดานออนหรอเลกเกนไปจนวสด

พมพปากลนออกมานอกถาดพมพเปนตนนอกจากน

ยงอาจมสาเหตจากทารกเองเชนมประวตสำาลกอย

เปนประจำาจากการทนมไหลเขาจมกผานทางรอยแยก

ทเพดานหรอแมแตปจจยทางดานจตใจเชนในผปวย

ทโตพอสมควรและเคยมประสบการณไมดเกยวกบ

การพมพปากหรอการทำาฟนในครงกอนเปนตน

1.2การอดกนของทางเดนหายใจ

เกดไดจากหลายสาเหตเชนกน อาจเกดรวมกบ

การสำาลกหรอไมกไดยกตวอยางเชนการใช

ขนาดถาดพมพปากทใหญเกนไปใชปรมาณวสด

พมพมากเกนไปการดงวสดพมพออกจากปาก

ปญหาทพบระหวางการพมพปากในทารกปากแหวงเพดานโหว

เรวเกนไปจนวสดขาดและอดกนทางเดนหายใจ

หรอแมแตมอของทนตแพทยผกำาลงพมพปากทอด

ปากและจมกของทารกในขณะพมพปากโดยไมได

ตงใจ

นอกจากนสงสำาคญทอาจเกดรวมไดกคอ

การสำาลกเศษอาหารนมหรอของเหลวทอยใน

กระเพาะอาหารซงทำาใหมโอกาสเกดภาวะการอดกน

ของทางเดนหายใจอนนำาไปสการขาดอากาศจนถง

ขนเสยชวตของทารกการสำาลกสารดงกลาวลงสปอด

ยงทำาใหเสยงตอการเกดปอดอกเสบ(pneumonitis)

ไดจากความเปนกรดในกระเพาะอาหารดวย2

2. ปญหาจากภาวะทพบรวมกบภาวะปากแหวง


2.1ปญหาของการตดเชอทางเดนหายใจชนด

เรอรง

สวนใหญมกสมพนธกบการมประวตของการ

สำาลกนมหรออาหารบอยๆในทารกทมปญหา

ดงกลาวนนนอกจากจะมความเสยงตอการสำาลก

ขณะพมพปากแลวการตดเชอของทางเดนหายใจ

โดยเฉพาะปอดมกทำาใหทารกมแนวโนมของการขาด

ออกซเจนในกระแสเลอด(hypoxemia)อยแลวและ

ยงมโอกาสเกดปญหาดงกลาวไดเรวและรนแรงขน

เมอมการอดกนทางเดนหายใจในขณะพมพปาก

รวมดวย

2.2ความผดปรกตของอวยวะอนทพบรวมดวย

พบในทารกทมภาวะปากแหวงรวมกบเพดานโหว

(รอยละ28)มากกวาในทารกทมภาวะเพดานโหว

อยางเดยว(รอยละ22)หรอมภาวะปากแหวง

อยางเดยว(รอยละ8)ความผดปรกตทมกพบไดแก

การผดรปของอวยวะทเปนระยางคบนและลาง

(malformationsoftheupperorlowerlimbs)


กายวภาคทเกยวของ

กระดกสนหลง(vertebralcolumn)นอกจากน

ยงพบความผดปรกตของหวใจและหลอดเลอด

(cardiovascularsystem)ซงพบไดถงรอยละ24

นอกจากนยงพบภาวะความบกพรองทางปญญา

(mentalretardation)หรอมความผดปรกตของ

โครโมโซมและความผดปรกตของไตได3

สำาหรบความผดปรกตทหวใจนนสวนใหญเปน

ความผดปรกตของหวใจตงแตกำาเนด(congenital

heartdisease)โดยสามารถพบภาวะดงกลาวได

มากกวาคนปรกตถง16เทาและมกประวตเขยว

รวมดวย(cyanoticheartdisease)เนองจาก

ผปวยมแนวโนมของการขาดออกซเจนในกระแสเลอด

(hypoxemia)อยแลวเชนเดยวกบกรณทมการ

ตดเชอของปอด

3. ปญหาจากการพมพปาก

(รายละเอยดดงบทท4)

เดนหายใจไดงายมทางเดนหายใจแคบตงแตรจมก

ถงชองปากในขณะทฝาปดกลองเสยง(epiglottis)

มขนาดโตและทำามม45องศากบโคนลนจงยนไป

ตดกบเพดานออน(softpalate)ทำาใหชองปาก

แยกกบชองคอ(pharynx)เดกจงหายใจทางปาก

ไดคอนขางลำาบากดงนนหากมการอดตนภายใน

จมกจะหายใจไดลำาบากขน(รปท6-1)

นอกจากความแตกตางทางดานกายวภาคแลว

เดกยงมความแตกตางจากผใหญทางดานสรรวทยา

ของการหายใจดวยทเหนไดชดคอในเดกโดยเฉพาะ

ทารกนนมการใชออกซเจนในรางกาย(oxygen

consumption)มากกวาผใหญแตปอดของเดก

มความสามารถในการเกบสะสมออกซเจนไดนอยกวา

ดงนนเมอเดกหยดหายใจหรอมการอดกนของ

ทางเดนหายใจแมเพยงชวงสนๆกทำาใหเกดภาวะ

การขาดออกซเจนในเลอด(hypoxemia)ไดงาย

เนองจากรางกายมสะสมนอยนนเอง4

2. ความแตกตางของทางเดนหายใจสวนตน

ระหวางเดกปรกตกบเดกปากแหวงเพดานโหว

การมเพดานโหวเกดขนมผลทำาใหเกดทางตดตอ

ระหวางชองปากกบชองจมกซงทำาใหมโอกาสทอาหาร

หรอนำาททานเขาสทางเดนหายใจไดสำาหรบในการ

พมพปากผปวยนนปญหาทพบจากการมเพดานโหว

สวนใหญมกเกดจากวสดพมพปากขาดและหลดตด

อยภายในชองจมกซงอาจเกดจากหลายสาเหตเชน

ลกษณะเพดานโหวทแคบและยาวการไมใชผากอซ

ปดรอยแยกกอนพมพวสดพมพปากมคณภาพไมด

การผสมในสดสวนทเหลวเกนไปหรอใชเวลาในการ

ถอดถาดพมพออกจากปากเรวเกนไปเปนตนซง

ตามทไดกลาวแลววาเดกหายใจทางปากไดลำาบาก

กวาทางจมกดงนนเมอมการอดตนภายในจมกจง

ยงทำาใหเดกหายใจไดลำาบากขนและขาดออกซเจน

ไดในทสด

ความรความเขาใจเกยวกบกายวภาค(anatomy)

ของทางเดนหายใจเปนพนฐานสำาคญของการปองกน

และแกไขภาวะฉกเฉนในผปวยปากแหวงเพดานโหว

ทมารบการพมพปากในทนจะเนนถงความแตกตาง

ของทางเดนหายใจสวนตน(upperrespiratory

tract)ระหวางเดกกบผใหญและระหวางเดกปรกต

กบเดกทมปากแหวงเพดานโหวทงนเพอเปนแนวทาง

ในการดแลผปวยในขณะพมพปากตอไป

1. ทางเดนหายใจสวนตนของเดกและผใหญ

เดกโดยเฉพาะทารกมกมศรษะโตคอสน

กลามเนอคอไมแขงแรงจงประคองทางเดนหายใจ

สวนบนไดไมดประกอบกบลนใหญจงอดตนทาง


รปท 6-1 กายวภาคดานขางของทางเดนหายใจในเดก

จากทไดกลาวแลวขางตนเหนไดวาการเตรยมตว

เพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนนนมความ

สำาคญไมนอยไปกวาการแกไขภาวะดงกลาวดงนน

นอกจากตองมความรและความชำานาญในการพมพ

ปากเปนอยางดแลวผพมพจำาเปนเตรยมพรอมกอน

การพมพปากดงน

1. การซกประวต และตรวจรางกายทารก

เพอประเมนสภาพความพรอมของทารกกอน

การพมพปากและเพอเปนแนวทางในการเตรยม

ทารกหรอการขอคำาปรกษาจากบคลากรทเกยวของ

โดยทนตแพทยผพมพปากตองประเมนขอมลตางๆ

ดงตอไปน

1.อายทารกและประวตการคลอดกอนกำาหนด

(prematurity)

การเตรยมตวกอนการพมพปาก

2. ชนดและความรนแรงของภาวะปากแหวง


3. ภาวะแทรกซอนจากการมปากแหวงเพดานโหว

3.1ประวตการสำาลกนมหรออาหาร

3.2การตดเชอของทางเดนหายใจและชองห

3.2.1.สปรมาณและความขนเหนยวของ

นำามกหรอนำาในห

3.2.2.การฟงเสยงปอด

3.2.3.การรกษาในอดตและผลการรกษา

4.ความผดปรกตทพบรวมดวย(associated

anomalies)เชนโรคหวใจไต

5.ประวตการพมพปากในอดตและภาวะ

แทรกซอนทพบ

6.อนๆเชนบทบาทของผปกครองทงในแง

ของความรทศนคต

2. การเตรยมทารก

1.การงดนำาและอาหารกอนการพมพปาก

กรณทเปนนมมารดาใหงด4 ชวโมง สวนนม

ผสมงด6 ชวโมง นำาเปลาหรอนำาหวานไมมกาก

งด2ชวโมงทงนเพอลดปรมาณของเหลวใน

กระเพาะอาหารชวยลดภาวะแทรกซอนทเกดจาก

การอาเจยนในขณะพมพปาก

2. การรกษาภาวะการตดเชอของทางเดนหายใจ

และชองหโดยการใหยาปฏชวนะทเหมาะสม

3.การขอคำาปรกษาจากบคคลากรทเกยวของ

เชนกมารแพทยแพทยทางโสตศอนาสกนก

อรรถบำาบดนกสงคมสงเคราะห

4.ทำาการตรวจพเศษในทารกรายทมปญหา

เชนตรวจechocardiographเพอดความผดปรกต

ของหวใจเปนตน

5.การลดความวตกกงวล(anxiolysis) ของ

ผปกครองรวมถงผปวยเดก


สงสำาคญคอการใหความรความเขาใจตลอดจน

ความเชอมนแกผปกครองทงนบคลกภาพของ

ทนตแพทยและการเตรยมตวถอเปนสงทสำาคญ

ควรหลกเลยงการลดความกงวลของผปวยโดยการ

ใชยา(anxiolyticmedication)เนองจากยากลม

ดงกลาวมผลขางเคยงในแงของการกดการหายใจ

และอาจทำาใหกลไกการปองกนการสำาลกของผปวย

เสยไปอนนำาไปสภาวะแทรกซอนทรนแรงมากขน5

3. การเตรยมบคลากร อปกรณในการกชพ

1.บคลากรทมความรในการกชพ

2.เครองดดสญญากาศ(suction)

3.ถงออกซเจน,หนากากออกซเจนทมขนาด

เหมาะสมกบผปวย

4.Ambubag

5.กระเปายา

6. อปกรณสำาหรบการเปดทางเดนหายใจใหโลง

เชนlaryngoscope

สงทผพมพปากจำาเปนตองตระหนกอยเสมอ

คอ อปกรณหรอบคลากรเหลาน นอกจากตองจด

เตรยมใหมแลวตองจดใหมความพรอมทจะ

ใชไดอยางทนทวงท ดวยและทสำาคญอกอยางคอ

ผพมพตองมการเตรยมตวทงในแงของเทคนคการ

พมพปากทถกตองและสามารถใหการชวยเหลอ

ในเบองตนไดเมอเกดเหตฉกเฉนขน

หลงจากจดเตรยมบคลากรและอปกรณตางๆ

แลวขนตอนตอไปคอการพมพปากในบทนได

กลาวเนนถงรายละเอยดบางประการทเปนการ

ปองกนภาวะแทรกซอนทอาจสงผลถงความปลอดภย

ของทารกได

การดแลทารกขณะพมพปาก

1. การเลอกขนาดของถาดพมพปาก

ควรเลอกถาดพมพปากทมความเหมาะสมไม

ใหญจนใสเขาปากลำาบากและขอบดานหลงเลยไปกด

เพดานออนซงมผลกระตนการอาเจยนของทารกได

การทำาถาดพมพปากเฉพาะบคคล(individualtray)

สามารถลดปญหาดงกลาวไดมาก

2. การเลอกชนดวสดพมพปาก

ขนกบความคนเคยของทนตแพทยผพมพและ

ปจจยจากรอยแยกเชนความแคบกวางของเพดานโหว

เปนตนอยางไรกตามสงทควรคำานงคอคณภาพ

ของวสดพมพหากเปนไปไดควรใชวสดใหมทยงไม

เคยเปดใชกบผปวยรายใดมากอนและควรตรวจสอบ

วนหมดอายเพอใหระยะเวลาการแขงตวของวสด

ตรงตามทบรษทผผลตไดกำาหนดไวนอกจากนควร

เลอกวสดทสามารถแขงตวไดเรวเพอลดระยะเวลา

ของการมวสดอยในปากทงนขนกบความชำานาญ

และความคนเคยตอวสดของผพมพแตละคน

3. เทคนคการผสม

ไมควรผสมใหเหลวเกนไปเนองจากมโอกาส

ทำาใหวสดสวนเกนไหลออกนอกถาดพมพและกระตน

ใหเกดการอาเจยนไดนอกจากนยงอาจทำาใหรอย

พมพทไดไมแขงแรงเกดการฉกขาดและหลดตดอย

ในชองจมกของทารกไดในขณะดงรอยพมพออกจาก

ปากทารก

4. การใชผากอซรองบรเวณเพดานทโหว

กอนการพมพ

โดยเฉพาะในรายทมรอยแยกแคบและยาว

อยางไรกตามควรมการปองกนไมใหผากอซดงกลาว

หลดเขาไปในชองปากและจมกของทารกเชนการผก

ดายหรอไหมเยบกบผากอซกอนนำาเขาปากทารกเปนตน


5. ปรมาณวสดพมพปากในถาดพมพปาก

ควรใชปรมาณทพอดถามากไปทำาใหใสถาดพมพ

เขาปากทารกยากขนและยงทำาใหวสดพมพสวนเกน

ลนไปอดทางเดนหายใจหรอกระตนใหทารกอาเจยนได

6. ตำาแหนงของทารก และผพมพปาก

ควรอยในลกษณะทผพมพสามารถมองเหน

ชองปากของทารกไดอยางชดเจนสำาหรบในชวงกอน

พมพและชวงใสถาดพมพเขาปากนนอาจจดใหทารก

อยในทานอนและหลงจากใสถาดพมพแลวใหรบ

จบตวทารกในทาตงตรง(uprightposition)ทนท

7. การดงวสดพมพออกจากปากของทารก

ควรทำาเมอวสดพมพแขงตวเตมทและทนท

ทดงวสดออกจากปากของทารกแลวสงทตองทำากอน

เปนอนดบแรกคอการตรวจสอบในชองปากกอนวา

ยงมสงแปลกปลอมใดตกคางหรอเปลาไมวาเศษ

วสดทตกคางผากอซทใชปดรอยแยกเปนตนหากม

ใหรบใชนวหรอใชกอซพนนวหรอปากคบ(forcep)

คอยๆกวาดหยบเอาสงแปลกปลอมนนออกโดย

ระวงการดนเอาสงแปลกปลอมดงกลาวเขาสชองปาก

ลกมากกวาเดมจากนนเมอแนใจวาไมมสงแปลก

ปลอมตกคางในชองปากหรอจมกแลวจงคอยตรวจ

ดรอยพมพทไดวามรายละเอยดครบตามตองการ

หรอไมมรอยวสดฉกขาดหรอไม

ดงทไดกลาวขางตนแลววาปญหาทเกดในชวงน

คอการอาเจยนสำาลกสงแปลกปลอมเขาสปอด

และการมสงอดกนทางเดนหายใจ

1. การดแลและแกไขปญหาการอาเจยน

หากพบในเดกโตมกไมคอยเกดปญหาแตหาก

เกดในทารกโดยเฉพาะทารกทมประวตคลอดกอน

กำาหนด ซงกลไกการกลนและกลไกปองกนการสำาลก

ยงเจรญไมคอยดมกทำาใหเกดปญหาการสำาลก

เศษอาหารลงสปอด และอาจเปนอนตรายตอชวต

ของทารกไดดงทไดกลาวมาแลววาเราสามารถ

ปองกนภาวะแทรกซอนดงกลาวไดโดยการงดนำา

อาหารและนมในชวงเวลาทเหมาะสมตงแตกอนการ

พมพปากอยางไรกตามหากเกดเหตการณดงกลาว

ขน เราสามารถแกไขไดโดยการจดตำาแหนงทารกให

อยในทาศรษะตำาและรบใชเครองดดสญญากาศ

เพอกำาจดเศษอาหารทมออกไปใหมากทสดจากนน

รบตรวจในชองปากวามสงแปลกปลอมหรอไมหากม

ใหรบเอาออกทนทคำาถามทตามมากคอหากเกดเหต

ในขณะทวสดยงไมแขงตวดเราจะทำาเชนไรในกรณ

ดงกลาวคงตองขนกบสถานการณวาผพมพปาก

สามารถมองเหนและกำาจดสงแปลกปลอมไดอยาง

มประสทธภาพเพยงใดถามองเหนไดชดเจนและ

กำาจดออกหมดอาจไมตองรบดงวสดออกแตในทาง

ตรงกนขามหากไมสามารถมองเหนและกำาจด

สงแปลกปลอมไดควรดงวสดพมพปากออกอยางไร

กตามผพมพควรระลกไวเสมอวาการดงวสดออก

การแกไขปญหาขณะหรอหลงการพมพปาก


กอนเวลาอนควรมผลเสยในแงความแขงแรงของ

รอยพมพ เกดการฉกขาดและหลดตดอยในชองจมก

ของผปวยไดและยงทำาใหการอดกนทางเดนหายใจ

ไดในทสด

2. การดแลและแกไขปญหาเมอมการอดกน

ทางเดนหายใจ6,7

สำาหรบกรณทมการอดกนทางเดนหายใจนนถอวา

เปนภาวะแทรกซอนทสำาคญและจำาเปนตองไดรบ

การแกไขอยางรบดวนการเฝาระวงการเกดภาวะน

ถอเปนสงจำาเปนซงทำาไดจากการสงเกตโดยทารก

หรอผปวยเดกอาจมภาวะของการอดกนทางเดนหายใจ

ไดถามลกษณะทางคลนกดงตอไปน

-ไมสามารถรองไหหรอไอได

-หายใจเขามเสยงดง(stridororwheezing)

-นำาลายฟมปาก

-ไอ

-หยดหายใจ(achypnoea)

-ใชกลามเนอชวยการหายใจมากกวาปรกต

(intercostal and subcostal retraction on

inspiration)

-มการเคลอนไหวของทรวงอกและทองไม

สมพนธกน(asynchronyofchestandabdominal

wallmovement)

-เขยวในขณะหายใจในอากาศปรกต (cya-

nosisinair)

การดแลผปวยในรายทสงสยวามการอดกน

ทางเดนหายใจนนสงแรกทตองทำาคอการตงสต

ระงบความตนเตนและหากเหนวาจำาเปนอาจตอง

ใหผปกครองออกไปจากบรเวณนนกอนเพอความ

สะดวกในการชวยเหลอผปวยและชวยลดความ

กงวลของผปกครองดวยจากนนใหรองขอความ

ชวยเหลอและรบกำาจดสงแปลกปลอมออกโดย

ถาผปวยยงรสกตวอยใหผปวยพยายามไอเอาสง

แปลกปลอมนนออกมาในกรณทผปวยไมสามารถ

ไอออกมาเองไดใหทำาHeimlichmaneuverหรอ

abdominalthrust(รปท6-2)โดยใหผปฏบตอย

ดานหลงของผปวยและใหผปวยยนโนมตวไปขาง

หนาเลกนอย จากนนใชแขนสองขางโอบรอบตวผปวย

โดยใหตำาแหนงของมอทงสองอยบรเวณใตลนป

(subdiaphragm)ของผปวยกำามอขางหนงไว

สวนมออกขางใหกมมอขางแรกระวงไมใหมอทง

สองกดโดนกระดกซโครงของผปวยจากนนใหผ

ปฏบตออกแรงดงมอทงสองขางอยางเรวและแรง

ในแนวเขาหาตวผปฏบตและขนบน(inwardand

upward)หลกเลยงการใชแรงทมากเกนไปจน

ทำาใหผปวยตวลอยจากพนทำาไปเรอยๆจนกวา

สงแปลกปลอมจะหลดออกมาหรอจนกวาผปวยจะ

หมดสต เมอสงแปลกปลอมหลดออกใหรบนำาออก

จากปากทนท

สวนในกรณทเปนทารกหรอมอายนอยกวา1 ป

การกำาจดสงแปลกปลอมทอดกนทางเดนหายใจ

สามารถทำาไดโดยการทำาเคาะหลง (back blows)

(รปท6-3)โดยการจบผปวยควำาหนาลงบนตก

ของผปฏบตใหศรษะตำากวาลำาตวขณะพลกตวให

ใชมอขางหนงประคองศรษะและคอของผปวยใหด

เมอควำาแลวใหใชอง(heel)ของมออกขางเคาะเบาๆ

ทบรเวณกงกลางหลงของผปวย5ครง จากนน

พลกหงายผปวยอยางระมดระวงโดยประคอง

ศรษะและคอใหดเชนเดม มองหาสงแปลกปลอมท


อาจหลดออกมา(รปท6-4) หากไมมใหทำาการ

กดหนาอกผปวย(chestthrusts)โดยใชองมอ

หรอนวกดบรเวณกระดกสนอก(sternalregion)

ของผปวยใหกด5ครงแตละครงใหกดลกประมาณ

1/2 ถง1 นว(inch)ระวงอยากดบรเวณปลายของ

กระดกสนอก(tipofthesternum,xyphoidcartilage)

ใหทำาการเคาะหลงและกดหนาอกอยางนสลบกน

ไปเรอยๆจนกวาสงแปลกปลอมหลดออกมาหรอ

จนกวาผปวยจะหมดสต

อยางไรกตามสงสำาคญทพงระลกไวเสมอคอ

หามไมใหผปฏบตลวงมอหรอนวเขาไปในปากของ

ผปวยถาผปฏบตยงมองไมเหนสงแปลกปลอมในปาก

เนองจากการกระทำาดงกลาวอาจยงดนใหสงแปลก

ปลอมเคลอนทลกลงไปมากกวาตำาแหนงเดมและ

ทำาใหการอดกนทางเดนหายใจรนแรงมากขนได

ในขณะททำาHeimlichmaneuver ใหผปฏบต

คอยสงเกตวาผปวยยงรสกตวอยหรอไมเนองจาก

ภาวะการขาดออกซเจนของสมองมผลใหผปวย

หมดสตไดและถอเปนตวบงชถงความรบดวนในการ

แกไขปญหา

รปท 6-2 การท�า subdiaphragmatic abdominalthrusts (the Heimlich maneuver)

รปท 6-3 การท�า back blows

รปท 6-4 การใชนวลวงเอาสงแปลกปลอมออกจากปาก


3. การดแลและแกไขปญหาเมอผปวยหมดสต 6,7

สามารถทำาไดโดยการชวยชวตขนพนฐาน(basiclifesupport,BLS)ซงจะขอกลาวแยกผปวยตามกลมอายโดยอางองตามเกณฑของTheAmericanHeartAssociationป2005ดงน

ทารกแรกเกด(neonate)หมายถงทารกแรกเกดจนถงอาย28วน

เดกทารก(infant)หมายถงเดกทมอายนอยกวา1ป(28วน-1ป)

เดก(child)หมายถงเดกทมอาย1ปจนถง8ป

เนองจากผปวยปากแหวงเพดานโหวทมกมปญหาเกยวกบทางเดนหายใจขณะพมพปากมกอยในกลมทารกแรกเกดเดกทารกและเดกดงนนในทนจงไดกลาวเนนเฉพาะผปวยในกลมอายดงกลาว

การตดสนใจในการเรมทำาBLS ในผปวยนนเรมหลงจากทเราตรวจสอบแนชดแลววาผปวยหมดสตจรงๆโดยการสมผสตวและเรยกดวยเสยงดงๆเรยกชอถาทราบจากนนดปฏกรยาการตอบสนองเชนการเคลอนไหวการสงเสยงการรองไหเปนตนหากมการตอบสนอง แสดงวายงไมหมดสต ใหดแลเกยวกบทางเดนหายใจใหโลงและปรบใหผปวยอยในทาทสบายและปลอดภยซงจะไดกลาวถงตอไป

ในกรณทผปวยไมตอบสนองใหเรยกหาคนชวยถายงไมมจากนนประคองตวผปวยใหนอนหงายราบกบพนแขงและเรยบหลกเลยงการชวยชวตบนเกาอทำาฟนเนองจากอาจตองมการกดหนาอกเพอปมหวใจซงอาจทำาใหผปวยเสยงตอการตกจากเกาอทำาฟนไดนอกจากนความนมของเกาออาจทำาใหประสทธภาพของการกดหนาอกลดลงไดอยางไรกตามในบางกรณท ไมสามารถนำาผปวยลงจากเกาอไดเชนผปวยทตวใหญมากจนอมลงไมไหว หรอไมมพนทเพยงพอสำาหรบการชวยชวต

หรอในผปวยทตวเลกมากจนใชเพยงแค2นวก

สามารถกดหนาอกไดซงมกพบในผปวยเดกทารก

ในกรณดงกลาวใหทำาการชวยชวตบนเกาอทำาฟน

ไดเลยแตตองปรบเกาอ(unit)ใหนอนราบและ

ตองนำาเกาอนงของผชวยมาสอดใตพนกพงศรษะ

ของunitและหากเปนไปไดใหนำาแผนกระดานแขง

มารองขางใตตวผปวยซงชวยเพมประสทธภาพของ

การปมหวใจได


จากนนใหรบเปดทางเดนหายใจของผปวย

โดยการแหงนหนาเชยคางของผปวย(head-tilt/

chin-lift)ดงรปพยายามมองในชองปากผปวย

อกครงวายงมสงแปลกปลอมอยหรอไมถามใหใช

นวหรอปากคบลวงออกมา

จากนนทำาการประเมนการหายใจโดยเอยงหนา

ใหแกมของผปฏบตอยใกลจมกและปากของผปวย

ตาของผปฏบตมองการเคลอนไหวของทรวงอก

และทองของผปวยฟงเสยงและรบสมผสลมหายใจ

ของผปวย(รปท6-5)

ไมควรใชเวลาประเมนการหายใจนานเกน10

วนาทถาไมมการหายใจใหทำาการชวยหายใจดวยการ

เปาปาก(รปท6-6) โดยแนบปากของผปฏบตกบ

ปากของผปวย(mouthtomouth)หรอแนบปาก

ของผปฏบตกบจมกของผปวย (mouth to nose)

ในกรณทเปนทารกอาจแนบปากของผปฏบตให

ครอบทงปากและจมกของผปวยเลยกไดหรออาจ

ทำาโดยใชอปกรณชวยหายใจสำาหรบทารก(รปท6-7)

ครอบปากและจมกทารกไวจากนนเปาลมเขาไปใน

ปากและ/หรอจมกของผปวย2ครงครงละ1วนาท

โดยในขณะทเปานนผปฏบตยงคงทำาการเปดทาง

เดนหายใจของผปวยอยตลอดเวลาสงเกตวาทรวงอก

ขยบขนตามลมทเปาเขาไปหรอไมถาไมมการขยบ

อาจเกดไดจากการเปดทางเดนหายใจยงไมดพอ

แนบปากไมสนทหรอยงคงมสงแปลกปลอมคางอย

ซงถาลองจดทาของผปวยใหมและพยายามแนบปาก

ใหสนทแลวยงไมสามารถชวยหายใจไดแสดงวา

เกดจากสงแปลกปลอมใหทำาHeimlichmaneuver

อก6-10ครงในผปวยเดกหรอทำา5backblows

และ5chestthrustsในผปวยทารกแลวลองเปด

ทางเดนหายใจและเปาปากใหมอกครงอยางนไป

เรอยๆจนกวาจะชวยหายใจสำาเรจ

รปท 6-5 วธการท�าแหงนหนา เชยคางผปวยและประเมนการหายใจ

รปท 6-6 การเปาปาก ใหสงเกตวายงคงจดศรษะของผปวยในทาแหงนหนา เชยคางอย

รปท 6-7 อปกรณเครองชวยหายใจ silicone manualresuscitator


รปท 6-8 ก-ข ต�าแหนงและการคล�า carotid artery

รปท 6-9 ก-ข ต�าแหนงและการคล�า femoral artery

ก

ก

ข

ข


รปท 6-10 ก-ค การคล�าชพจรบรเวณขอพบศอก

ก

ข ค

หลงจากชวยหายใจแลวขนตอนตอไปคอการ

ประเมนชพจรในเดกสามารถประเมนไดจากการ

คลำาชพจรทตำาแหนงของเสนเลอดแดงคาโรตด

(carotid)ทบรเวณคอไดเชนเดยวกบผใหญ(รปท

6-8)หรอเสนเลอดแดงฟมอรอล(femoral)ทขาหนบ

(รปท6-9)สวนในทารกหรอเดกเลกทมอายนอยกวา

1ปใหคลำาชพจรทตำาแหนงของเสนเลอดแดง

แบรนเคยล(brachial)บรเวณขอพบศอก(รปท

6-10)โดยใชเวลาในการประเมนชพจรไมเกน

10วนาทเชนกน

ถาคลำาชพจรไมไดหรอไมแนใจหรอมชพจร

นอยกวา 60 ครง ตอนาท ใหเรมทำาการกดหนาอก

เพอปมหวใจไดทนทโดยในเดกใหกดตรงตำาแหนง

กระดกสนอกสวนลางระหวางราวนม(intermammary

line)ระวงการกดตรงกระดกสนอกสวนปลายทอย

เหนอลนป(xiphoid) การวางมอนนจะใชเพยงสวน

องมอ(heel)วางตรงตำาแหนงดงกลาวอาจใชมอ

ขางเดยวในผปวยตวเลก(รปท6-11)หรอ2มอ

ประสานกนในผปวยตวใหญ(รปท6-12)กได


รปท 6-11 การกดทรวงอกเพอปมหวใจแบบมอเดยว

รปท 6-12 การกดทรวงอกเพอปมหวใจแบบสองมอ

รปท 6-13 การกดหนาอกโดยวธ two-fingerschest compression technique

ในกรณทเปนทารกตำาแหนงการกดจะตางกนเลกนอย

คอตรงกระดกสนอกสวนลางใตตอราวนมและ

เนองจากผปวยมขนาดตวเลกจงอาจใชเพยงแค

2นวในการกดซงแบงไดอก2วธคอใช2นว

ของมอขางเดยว(two-fingerschestcompression

technique)(รปท6-13)หรอใชนวโปงของมอ

2 ขาง(two-thumbsencirclingtechnique)

(รปท6-14)

เทคนคการกดหนาอกทถกตองเพอใหมประสทธ-

ภาพในการเพมการไหลเวยนโลหตมหลกการดงน

1. กดแรง(pushhard)โดยกดจนทรวงอก

ยบลงไป1ใน3ถง1ใน2ของความหนา(antero-

posteriordiameter)ของทรวงอกทงในผปวย

เดกและทารก

2. กดเรว(pushfast)โดยกดในอตรา100ครง

ตอนาททงในผปวยทารกและเดก

3. ปลอยใหทรวงอกคนกลบเตมท (release

completelytoallowchesttofullyrecoil)

4. พยายามลดการขดจงหวะของการกดทรวงอก

ใหเหลอนอยทสด(minimizeinterruptioninchest

compression)

ในขณะทมการกดทรวงอกตองสลบกบการ

ชวยหายใจดวย โดยในกรณทมบคลากรผชวยเหลอ

คนเดยวนน สดสวนของการกดทรวงอกตอการชวย

หายใจเทากบ30ตอ2นนคอกดทรวงอก30ครง

สลบกบการชวยหายใจ2ครงในขณะถามผชวยเหลอ

ตงแต2คนขนไปจะมสดสวนดงกลาวเปน15ตอ2

และเมอครบ5รอบ(กด30ชวยหายใจ2หรอ

กด15ชวยหายใจ2ใหนบเปน1รอบ)หรอครบ

2นาทใหตรวจสอบชพจรอกครงถายงไมมชพจร

หรอมชพจรแตนอยกวา60ครงตอนาทหรอไม

แนใจใหเรมกดทรวงอกตอไปทนทโดยไมตองรอ

ประเมนการหายใจในกรณทมผชวยตงแต2คนขนไป


ชวยหายใจอยางเดยวตอไปทำาอยางนไปเรอยๆ

จนกวาผปวยกลบมาหายใจไดเองหรอมบคลากร

ทางการแพทยมาถง

ในกรณทผปวยมชพจรมากกวาหรอเทากบ60ครง

ตอนาทและกลบมาหายใจเปนปรกตแลวใหจดทานอน

ของผปวยในทาrecoveryposition(รปท6-15)

โดยมหลกการอยทการนอนตะแคงเพอหลกเลยง

ทางเดนหายใจถกปดจากการนอนควำาหนาหรอ

จากลนตกมาปดทางเดนหายใจจากการนอนหงาย

นอกจากนยงตองจดใหศรษะตำาเพอชวยใหสง

แปลกปลอมทหลงเหลอตลอดจนนำาลายไหลออก

จากปากไดสะดวก

4. การดแลผปวยหลงการกชพ

การดแลผปวยในชวงนถอวามความสำาคญเชน

กนเนองจากยงมโอกาสทผปวยกลบมาหยดหายใจ

หรอหวใจหยดเตนไดอกหากไมไดแกไขทสาเหต

ดงนนการดแลในชวงนจงเนนในแงของการเฝาระวง

ภาวะดงกลาวและหาสาเหต ตลอดจนใหการรกษา

ในเบองตนกอนทบคลากรทางการแพทยจะมาถง

หลงจากทจดผปวยใหอยในทาrecoveryposition

แลวการเฝาระวงทสามารถทำาไดคอการตรวจสอบ

การหายใจและชพจรเปนระยะในทกๆ2 นาท นนเอง

โดยผเฝาตองพรอมทจะพลกตวใหผปวยนอนหงาย

และใหการชวยเหลอการหายใจและ/หรอปมหวใจ

ไดอยางทนทวงท

สวนการแกไขสาเหตนนเนองจากสวนใหญแลว

สาเหตมกเกดจากการอดกนทางเดนหายใจดงนน

การใหผปวยนอนตะแคงศรษะตำารวมกบการใชเครอง

ดดสญญากาศในการกำาจดนำาลายและสงแปลกปลอม

จงถอเปนการปองกนในเบองตนทเหมาะสมอยางไร

กตามอาจมสาเหตอนๆททำาใหผปวยหมดสตหยด

ใหสลบหนาทในการกดทรวงอกและชวยหายใจ

ในตอนนและสลบหนาทกนอกครงเมอครบ5รอบ

หรอ2นาทถดไปอยางนไปเรอยๆจนกวาจะตรวจวด

ชพจรของผปวยไดหรอมบคลากรทางการแพทย

มาถงดงนนจงเหนไดวาการขอความชวยเหลอจาก

บคคลอนจงมความจำาเปนอยางมากเนองจากหาก

ไมมผอนมาชวยอาจทำาใหผปฏบตเกดอาการเหนอยลา

และทำาใหประสทธภาพของการชวยชวตลดลงได

ในกรณทตรวจแลวพบวาผปวยมชพจรมากกวา

หรอเทากบ60ครงตอนาทใหรบประเมนการหายใจ

ถาผปวยยงไมหายใจใหชวยหายใจตอไปในอตรา

12-20ครงตอนาท(หรอชวยหายใจ1ครงในทกๆ

3-5วนาท)และประเมนทงชพจรและการหายใจซำา

ในทกๆ2นาทถาไมมชพจรอกใหเรมกดทรวงอก

และชวยหายใจใหมถามชพจรแตยงไมหายใจให

รปท 6-14 การกดหนาอกโดยวธ two-thumbsencircling techninge


หายใจและหวใจหยดเตนไดเชนจากภาวะความ

ผดปรกตของหวใจในตวผปวยเองหรอความผด

ปรกตทางเมตาบอลกอนๆเปนตนซงจำาเปน

รปท 6-15 การจดทา recovery position

สรป

การดแลรกษาผปวยทมภาวะปากแหวงเพดาน

โหวจำาเปนตองอาศยความรวมมอจากบคลากร

หลายฝายสำาหรบทนตแพทยแลวนอกจากมหนาท

ในการใหความรและการดแลดานสขภาพภายใน

ชองปากของผปวยแลวยงตองเปนผสรางเพดานเทยม

ซงมประโยชนตอผปวยทงในการปองกนการสำาลก

ชวยในการออกเสยงฯลฯอยางไรกตามขนตอน

การสรางเพดานเทยมโดยเฉพาะงานพมพปากนน

ถอเปนขนตอนทมความสำาคญและอาจทำาใหเกด

ภาวะแทรกซอนจนถงแกชวตของผปวยไดดงนน

ทนตแพทยผทำาการพมพปากจะตองมความรความ

ชำานาญทงในดานการพมพปากและการดแลผปวย

ขณะเกดภาวะฉกเฉนดวยทงยงตองสามารถประเมน

และใหการเตรยมผปวยกอนการทำาหตถการอยาง

เหมาะสมตลอดจนสามารถดแลรกษารวมกบบคลากร

ในสาขาวชาอนๆและผปกครองของผปวยไดเปน

อยางดทงกอนขณะทำาและหลงการพมพปาก

ทงนเพอสขภาพทางรางกายและจตใจทดของผปวย

อนนำาไปสพฒนาการทางอารมณและสงคมทถกตอง

เหมาะสมตอไป

ตองไดรบการตรวจพเศษเพมเตมและการแกไข

โดยบคลากรทางการแพทยตอไป



1. HatchDJ.Cleftlip.In:StehlingL,editor.

Commonproblemsinpediatricanesthesia,

2nded.Louis:MosbyYearBook;1992:

87-92.

2.MarkDT,RobertKS.Aspirationprevention

andprophylaxis:preoperativeconsiderations.

In:CarinAH,editors.Benumof’sairway

management:Principlesandpractice,2nded.

Mosby-Elsevier;2007.p.281-302.

3.JosefM,OlaL,CatharinaH,andMargaretaI.

Associatedmalformationsininfantswith

cleftlipandpalate:aprospective,population

basedstudy.Pediatrics1997;100:180-186.

4. สวรรณสรเศรณวงศ.ความรพนฐานทาง

สรรวทยาของทารกแรกเกดทเกยวของกบการให

ยาระงบความรสก.ใน:สวรรณสรเศรณวงศ

(บรรณาธการ). วสญญวทยาสำาหรบการผาตด

ฉกเฉนในทารกแรกเกด.กรงเทพมหานคร:

เรอนแกวการพมพ;2548.หนา1-33.

5.สมศกดอารวฒนา.การใหยาระงบความรสก

สำาหรบศลยกรรมตกแตงและจลศลยกรรม

ของหลอดเลอด.ใน:องกาบปราการรตน,

วรภาสวรรณจนดา(บรรณาธการ).ตำารา

วสญญวทยา.กรงเทพมหานคร:สำานกพมพ

กรงเทพฯเวชสาร;2548.หนา533-542.

6.TheAmericanHeartAssociation.Part11:

Pediatric Basic life Support. Circulation

2005;112:IV-156-IV-166.

7.TheAmericanHeartAssociation.Part13:

NeonatalResuscitation.Circulation2005;

112:IV-188-IV-195.



ภาวะปากแหวงเพดานโหวเปนความผดปรกตหนงทสงผลชดเจนตอความพงพอใจและความเชอมน

ในตนเองและอาจมผลตอโอกาสการทำางานโอกาสในสงคมและการประสบความสำาเรจในชวตซงสดทาย

มผลตอจตใจและคณภาพชวตของผปวยและครอบครวการดแลรกษาผปวยกลมนจงควรเปนการรกษาแบบ

องครวมอยางเปนระบบ

ระบบดงกลาวประกอบดวยสองสวนใหญๆคอการบรหารจดการและการดแลรกษาการบรหาร

จดการทดจะทำาใหระบบดำาเนนไดอยางราบรนและตอเนอง การดแลรกษาโดยทำางานเปนทม มการปรกษา

หารอและประเมนผลการรกษาทงระยะสนและระยะยาวสามารถปรบเปลยนพฒนาไดตามความเหมาะสม

โดยมผปวยเปนศนยกลางใหการรกษาตามหลกวชาการอาศยองคความรและเทคโนโลยททนสมยอยาง

เหมาะสมมใชตามกระแสทสำาคญเคารพในสทธของผปวยทจะรบทราบขอมลทเกยวของกบการรกษา

และมสทธทจะเลอกแนวทางการรกษารวมถงการประเมนผลการรกษาตามทเปนจรง

ดงนนจงควรคำานงถงความสขความพอใจและประโยชนทผปวยจะไดรบโดยใหเหมาะกบสภาพ

สงคมและความเปนอยของผปวยและผปกครองหรอผดแลขณะเดยวกนกจำาเปนตองคำานงถงความสข

ของทมบคลากรทเกยวของเพอความตอเนองของการใหการรกษา

นอกจากนงานวจยกเปนสงสำาคญเพอใหไดขอมลพนฐานทเกยวกบการวางระบบและแนวทางการ

ดแลรกษาการพฒนาระบบและคณภาพการรกษารวมถงการปองกนหรอการลดโอกาสการเกดภาวะปาก

แหวงเพดานโหว

การดแลสขภาพชองปากถอเปนหนาทหลกของทนตแพทยภาวะปากแหวงเพดานโหวเปนความผดปรกต

หนงทสามารถใหความชวยเหลอไดและไมยงยากซบซอนเทาความผดปรกตอนๆทมความรนแรงและม

ผลกระทบตอชวตมากกวา ทนตแพทยจงสามารถใชความรในวชาชพชวยเหลอผปวยกลมน ซงจะสงผลถง

คณภาพชวตทดขนในองครวม


ดชน

กรดโฟลก 48

กลมอาการ

ภาวะปากแหวงเพดานโหวทพบรวมกบ 41

ภาวะทไมพบรวมกบ 41

การปรบโครงสรางจมก 135

การพดเสยงขนจมก 43

ขเทา 71

ขากรรไกรบน 135

คลนเสยงความถสง 25

ความบกพรองของการเจรญของ

ทอระบบประสาท 39

จมกและขากรรไกรบน 136

แถบซมโมนารต 153

ทมสหวทยาการ 58

ปากแหวง 25,41

เพดานเทยมชนดมแรง 106

เพดานเทยมชนดไรแรง 105

เพดานโหว 25,41

ภาวะการขาดออกซเจนในเลอด 219

ยากระตนนำานม 91

รอยแยกใตเยอเมอก 43

รอยแยกแบบไมสมบรณ 43

รอยแยกแบบสมบรณ 43

หวนำานม 71

อบตการณ 25,28

cleft

alveolar, 51

complete, 43

incomplete, 43

lip, 25,41

non-syndromic, 41

palate, 25,41

submucous, 43

syndromic, 41

CMU-NAM 166,171,175,181,191

CMU-Plate 147

colostrums 71

defect,neuraltube 39

domperidone 91

folicacid 48

hypernasality 43

hypoxemia 219

meconium 71

molding

alveolar, 135

nasal, 135

nasoalveolar:NAM, 136

Index

plate

active, 106

passive, 105

Simonart’sband 153

team

interdisciplinary, 58

intradisciplinary, 58

multidisciplinary, 58

ultrasonography 25

Comprehensive Cleft Care for Dentistsand Orthodontists Vol 2

มารศร ชยวรวทยกล / วไล เชตวนสหธช แกวก�าเนด / วรศรา ศรมหาราช

กฤษณ ขวญเงน

เลม 2

“We make a living by what we get,

we make a life by what we give.”

Winston Churchill

รายä´Œทé§Ëม´â´ยäม‹Ëก¤‹าãชŒ¨‹ายÊมทºท¹ช‹วยàËล×Í¼ÙŒ»†วย»ากáËว‹§à¾´า¹âËว‹ ¤³Ðท¹µá¾ทยศาÊµร มËาวทยาลยàชย§ãËม‹

“เราใชชวต...ดวยสงทเรามเราสรางชวต...ดวยสงทเราให”

ค�านยม

ทนตแพทยจดฟนเปนบคลากรทสำาคญในทมทนตแพทยทมสวนดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว

โดยใหการรกษารวมกบสาขาวชาชพเดยวกนและสหวชาชพอนงานทนตกรรมจดฟนครอบคลมการรกษา

ผปวยปากแหวงเพดานโหวตงแตแรกเกดไปจนถงวยผใหญโดยใหการรกษาในแตละชวงอายทแตกตางกน

ตามความผดปรกตในแตระยะของการเจรญเตบโตของผปวยตามหลกวชาดงนนการรกษาทนตกรรมจดฟน

ในผปวยปากแหวงเพดานโหวแตละรายจะแตกตางกนไปตามความรนแรงและตามความผดปรกตทพบ

ผชวยศาสตราจารยทนตแพทยหญงมารศรชยวรวทยกลเปนผทมความเสยสละรบผดชอบตงใจสง

ทใหการดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหวซงเปนกลมผดอยโอกาสและมกจะมฐานะยากจนการรกษา

ทางทนตกรรมจดฟนในกลมผปวยดงกลาวจะมความเสยงสงยงยากซบซอนและใชระยะเวลาในการรกษา

นานมากกวาการรกษาทางทนตกรรมจดฟนในผปวยปรกตผชวยศาสตราจารยทนตแพทยหญงมารศร

ชยวรวทยกลไดรวบรวมความรประสบการณความเชยวชาญในการรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว

ไวในตำาราเลมนอนจะเปนประโยชนทจะเผยแพรใหกบทนตแพทยทวไปทนตแพทยจดฟนทนตแพทย

เฉพาะทางสาขาอนตลอดจนสหวชาชพทเกยวของเพอใหทราบแนวทางในการรกษาการใหการรกษา

ไมวาจะรกษาดวยตนเองการสงตอหรอแมแตการใหแนะนำาแกผปวยนบเปนประโยชนสงสดตอผปวย

ทจะมการสบฟนใกลเคยงปรกตซงจะมผลตอระบบบดเคยวทดการทำางานของกลามเนอบดเคยว

และขอตอขากรรไกรทเปนปรกตและการพดทถกตองชดเจนผลตามมาคอความสมดลของใบหนาและ

ความสวยงามอนจะสงเสรมสขภาพจตทดของผปวยนนคอการมคณภาพชวตทดของผปวยปากแหวง

เพดานโหวตอไป

ทนตแพทยหญงปองใจ วรารตน

ทนตแพทยทรงคณวฒ

ศนยปากแหวงเพดานโหวโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

ค�านยม

ในระยะเวลา30ปประเทศไทยมทมสหวทยาการปากแหวงเพดานโหวมากขนเปนทนายนดทมการ

กระจายอยในทกภมภาคของประเทศและแตละทมมการพฒนาไปอยางมากทมของมหาวทยาลยเชยงใหม

พงเกดขนเมอประมาณ10ปแตมการพฒนาไปอยางรวดเรวเชนกนดงเหนไดจากตวอยางผปวยทแสดง

ในตำาราการดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหวสำาหรบทนตแพทยและทนตแพทยจดฟนเลมน

ดฉนในฐานะทนตแพทยจดฟนผเคยทำาการสอนนกศกษาทนตแพทยและใหการรกษาผปวยปากแหวง

เพดานโหวทคณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหมและโรงพยาบาลศนยลำาปางขอชนชมในผลงาน

และความสำาเรจของทมสหวทยาการปากแหวงเพดานโหวมหาวทยาลยเชยงใหมและขอแสดงความยนด

กบผชวยศาสตราจารยทนตแพทยหญงมารศรชยวรวทยกลทแตงตำาราเลมนสำาเรจอยางงดงามดวย

ความอตสาหะวรยะเปนอยางยงเพอเผยแพรแนวทางปฏบตและผลงานของทมสหวทยาการปากแหวง

เพดานโหวมหาวทยาลยเชยงใหมอนจะกอใหเกดการแลกเปลยนความรและประสบการณกบทมอนๆตอไป

นอกจากนยงเปนการใหความรแกผสนใจซงจะมสวนใหเกดทมสหวทยาการใหมขนมาอกเปนอานสงค

ตอผปวยปากแหวงเพดานโหวในประเทศไทยเปนอยางมาก

ทนตแพทยหญงอชยา ศรนาวน

ทนตแพทยเชยวชาญ

โรงพยาบาลศนยลำาปาง

ค�านยม

ขอแสดงความยนดตอทานอาจารยมารศรชยวรวทยกลทประสบความสำาเรจในการผลตตำารา

ทางวชาการเรองการดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหวสำาหรบทนตแพทยและทนตแพทยจดฟน

การผลตตำาราทางวชาการนนเปนหนาทหนงของอาจารยทนตแพทยเปนการรวบรวมขอมลจากประสบการณ

ของผแตงและจากขอมลทไดจากวารสารและตำาราอนๆทเกยวของถอวาการผลตตำาราทางวชาการ

เปนเรองทสำาเรจไดโดยยากจำาตองอาศยความตงใจจรงและความเพยรเปนอยางสงเมอไดอานตำาราเลมน

จงเขาใจเจตนาของผแตงในอนทจะถายทอดประสบการณเกยวกบการดแลรกษาผปวยทมภาวะปากแหวง


ตำาราทเขยนเปนภาษาไทยในลกษณะนมจำานวนนอยจงถอไดวาทานอาจารยมารศรชยวรวทยกล

กอใหเกดประโยชนอยางสงตอทนตแพทยจดฟนและทนตแพทยทวไปทมความสนใจเกยวกบภาวะปากแหวง


ศาสตราจารย ทนตแพทยธระวฒน โชตกเสถยร

ภาควชาทนตกรรมจดฟนและทนตกรรมสำาหรบเดก

คณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

ค�าน�า

ปากแหวงเพดานโหวเปนการเจรญผดปรกตบรเวณใบหนาทพบไดบอยทสดและตองการการดแลรกษา

แบบสหวทยาการโดยบคลากรทางการแพทยหลากหลายสาขาวชาเพอใหผปวยมคณภาพชวตทดทงทาง

รางกายและจตใจทนตแพทยซงเปนสวนหนงของทมมบทบาทสำาคญในการรวมใหการดแลรกษาผปวย

กลมนตงแตแรกเกดจนเตบโตเปนผใหญโดยนอกจากจะอาศยความรและทกษะทางทนตกรรมในการ

ดแลสขภาพชองปากใหแกผปวยแลวยงสามารถใหคำาแนะนำาแกผปกครองในการดแลผปวยตงแตวยทารก

รวมถงการแกไขความผดปรกตของโครงสรางกะโหลกศรษะและขากรรไกรและการสบฟนผดปรกต

ดวยวธทางทนตกรรมจดฟนทำาใหการรกษาผปวยแบบองครวมสมบรณขน

วตถประสงคของการเขยนตำาราเลมนเพอใชในการเรยนการสอนและเปนขอมลศกษาวจยเพอเพมพน

ความรเรองการดแลผปวยปากแหวงเพดานโหวแกทนตแพทยและทนตแพทยจดฟนนกศกษาทนตแพทยกอน

และหลงปรญญารวมถงแพทยนกศกษาแพทยและผสนใจโดยอาศยความรประสบการณและการคนควา

วจยของผเขยนเนอหาตำาราประกอบดวยความรพนฐานเกยวกบปากแหวงเพดานโหวตลอดจนถงการให

การดแลรกษาแบบสหวทยาการตงแตวยทารกจนถงวยผใหญโดยเนนการรกษาทางทนตกรรมเปนหลก

โดยเลม1ประกอบดวยเนอหาเรองความรเบองตนเกยวกบปากแหวงเพดานโหวการดแลผปวยปากแหวง

เพดานโหวแบบทมสหวทยาการการเลยงลกดวยนมแมเพดานเทยมชนดไรแรงเพอการรกษาทารกปากแหวง

เพดานโหวการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนในทารกปากแหวงเพดานโหวและการปองกนและ

แกไขภาวะฉกเฉนในทารกปากแหวงเพดานโหวขณะพมพปากเลม2ประกอบดวยเนอหาเรองการผาตด

เสรมสรางรมฝปากและเพดานในผปวยปากแหวงเพดานโหวการจดการรอยแยกกระดกเบาฟนในผปวย

ปากแหวงเพดานโหวการเจรญของศรษะและใบหนาในผปวยปากแหวงเพดานโหวการสบฟนผดปรกต

ในผปวยปากแหวงเพดานโหวการดแลทนตสขภาพในผปวยปากแหวงเพดานโหวและการแกไขการสบฟน

ผดปรกตในผปวยปากแหวงเพดานโหว

ผเขยนหวงเปนอยางยงวาตำาราเลมนจะเปนประโยชนแกผอานและยงผลใหมสวนรวมในการดแลผปวย

กลมนมากขนรวมถงกระตนใหมการเผยแพรความรและประสบการณเพอพฒนาคณภาพการรกษาให

สมบรณยงขนในทสดอนงผเขยนตระหนกดวายงมความรอนททรงคณคาและแนวทางการรกษาทแตกตาง

แตไมสามารถรวบรวมทงหมดไวในตำาราเลมนได เนอหาทปรากฏจงเปนเพยงสวนหนงเทานนหากมคำาแนะนำา

เกยวกบเนอหาในตำาราผเขยนขอนอมรบดวยความขอบพระคณยง



ตลาคม2555

กตตกรรมประกาศ

ผเขยนขอกราบระลกถงพระคณครทกทานทประสทธประสาทวชาความรทงมวล โดยเฉพาะอ.ทพญ.ปองใจ

วรารตนและอ.ทพญ.อชยาศรนาวนผเปนตนแบบของการเสยสละเพอการดแลผปวยปากแหวงเพดานโหว

ศ.ทพญ.สมรตรวถพรผเปนแบบอยางของครและเปนทานแรกทนพนธตำาราภาษาไทยและเอกสารมากมาย

เพอเปนแหลงความรในการดแลผปวยปากแหวงเพดานโหวแกทนตแพทยในประเทศไทยทกรณา

ใหคำาแนะนำาในการเขยนตำาราเลมนศ.ทพ.ธระวฒนโชตกเสถยรและรศ.ทพ.วรชพฒนาภรณผจดประกาย

ใหคำาแนะนำาและใหการสนบสนนในการเขยนตำาราเลมนเปนอยางดอ.นพ.สมบรณชยศรสวสดสขและ

คณาจารยหนวยศลยศาสตรตกแตงและเสรมสรางมหาวทยาลยเชยงใหมทกรณาใหโอกาสรวมดแลผปวย

ขอขอบคณผศ.พญ.นนทการสนสวรรณอ.พญ.พดตานวงศตรรตนชยอ.ทพญ.สภสสราศรบรรจงกราน

อ.ทพญ.จรรยาอภสรยะกลทพ.สทธมาลยวจตรนนททใหขอคดเหนในการเขยนรวมถงคณาจารย

คณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหมทรวมใหการรกษาผปวยและความชวยเหลออยางอบอน

จากนกศกษาและเจาหนาทสาขาทนตกรรมจดฟนภาควชาทนตกรรมจดฟนและทนตกรรมสำาหรบเดก

ขอขอบคณศ.ทพ.อะนฆเอยมอรณสำาหรบคำาแนะนำาการใชภาษาขอขอบคณศ.นพ.ธระทองสง

รศ.(พเศษ)ทพญ.สมใจสาตราวาหะผศ.ทพญ.วภาพรรณฤทธถกลผศ.ทพญ.ดร.พนารตนขอดแกว

รศ.ทพ.ดร.ปฐวคงขนทยนสำาหรบภาพประกอบขอขอบคณคณจนทรแรมคำาอายสำาหรบงานพมพ

คณวนสสมภมตรสำาหรบภาพวาดทปรากฏในตำาราคณรสธรกาจกำาจรเดชสำาหรบคำาแนะนำางานออกแบบศลป

และทสดขอบคณผปวยและผปกครองทกทานทอนญาตใหนำารปมาประกอบเพอเปนวทยาทานแกทนตแพทย

และบคลากรทเกยวของนอกจากนยงไดรบความกรณาใหเกยรตรวมเขยนจากคณวไลเชตวนเรอง

การเลยงดทารกปากแหวงเพดานโหวดวยนมแมอ.นพ.ทพ.สหธชแกวกำาเนดเรองการปองกนและการจดการ

ภาวะฉกเฉนในทารกปากแหวงเพดานโหวขณะพมพปากผศ.ทพญ.ดร.วรศราศรมหาราชเรองการดแล

ทนตสขภาพสำาหรบผปวยปากแหวงเพดานโหวและอ.นพ.กฤษณขวญเงนเรองการผาตดเยบซอมเสรม

รมฝปากและเพดาน

ขอมอบคณความดของตำาราเลมนแดบดามารดาผอทศทงชวตเพอลก

และขอมอบคณคาของตำาราเลมนแดครบาอาจารยผปวยและผมสวนรวมในการดแลผปวยปากแหวง

เพดานโหวทกทาน



ผชวยศาสตราจารย ทนตแพทยหญงมารศร ชยวรวทยกล


MMedSci in Orthodontics (SheffieldUniversity,UK)

อนมตบตรสาขาทนตกรรมจดฟน



พยาบาลศาสตรบณฑต(มหาวทยาลยเชยงใหม)

นกวชาการสาธารณสขชำานาญการพเศษ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพศนยอนามยท10เชยงใหม

อาจารย นายแพทย ทนตแพทยสหธช แกวกำาเนด



วฒบตรสาขาวสญญวทยา

ภาควชาศลยศาสตรชองปากคณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

อาจารย นายแพทยกฤษณ ขวญเงน


วฒบตรสาขาศลยศาสตร

วฒบตรสาขาศลยศาสตรตกแตง

CertificateInternationalFellowshipinCraniofacialSurgery(UCLA,USA)

CertificateClinicalResearchFellowshipinCraniofacialSurgery(HarvardMedicalSchool,USA)

ภาควชาศลยศาสตรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

ผชวยศาสตราจารย ทนตแพทยหญง ดอกเตอรวรศรา ศรมหาราช


MDScinPaediatricDentistry(UniversityofMelbourne,Australia)

PhDinPhysiology(BristolUniversity,UK)


หนา

สารบญ

บทท7 การผาตดเสรมสรางรมฝปากและเพดาน 23

บทท8 การจดการรอยแยกกระดกเบาฟน 49

บทท9 โครงสรางกะโหลกศรษะและใบหนาในผปวยปากแหวงเพดานโหว 87

บทท10 การสบฟนผดปรกตในผปวยปากแหวงเพดานโหว 107

บทท11 การดแลทนตสขภาพในผปวยปากแหวงเพดานโหว 145

บทท12 การแกไขการสบฟนผดปรกตในผปวยปากแหวงเพดานโหว 163


หนา

บทท1 ความรเบองตนเกยวกบปากแหวงเพดานโหว 23

บทท2 การดแลผปวยปากแหวงเพดานโหวแบบทมสหวทยาการ 55

บทท3 การเลยงดทารกปากแหวงเพดานโหวดวยนมแม 69

บทท4 เพดานเทยมชนดไรแรงเพอการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหว 97

บทท5 การปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนในทารกปากแหวงเพดานโหว 133

บทท6 การปองกนและการจดการภาวะฉกเฉนในทารกปากแหวงเพดานโหวขณะพมพปาก 215


เลมท 1

เลมท 2

หนา

สารบญตาราง

ตารางท1-1 การเปรยบเทยบอบตการณการเกดภาวะปากแหวงเพดานโหว

ของประชากรแถบเอเชยและประชากรทอนๆ 28

ตารางท2-1 แนวทางการรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว 65


ตารางท11-1 การใหฟลออไรดทางระบบ 155

ตารางท11-2 ลกษณะเฉพาะกลมเสยงตอฟนผระดบตางๆ 156

ตารางท11-3 มาตรการปองกนตามความเสยงตอฟนผ 157

เลมท 1

หนา

สารบญรปภาพ

รปท1-1 ตวอยางผลการตรวจพบรอยแยกบรเวณใบหนาดวยคลนเสยงความถสง 26

รปท1-2 การเจรญของตวออนบรเวณศรษะและใบหนา 33

รปท1-3 การเจรญของตวออนในการสรางเพดานทตยภม 34

รปท1-4 ตวอยางกรณเกดรอยแยกรมฝปากดานเดยวสนเหงอกบางสวนและเพดาน 35

รปท1-5 ตวอยางกรณเกดรอยแยกแบบสมบรณดานเดยวตงแตฐานจมกรมฝปาก

สนเหงอกและเพดาน 35

รปท1-6 ตวอยางกรณเกดรอยแยกสองดานตงแตจมกรมฝปากและสนเหงอก

แตเพดานยงเชอมตดกน 36

รปท1-7 ตวอยางกรณเกดรอยแยกแบบสมบรณสองดานแตฐานจมกดานซายยงเชอมตดกน

ทำาใหดานขวาซงมรอยแยกตลอดปรากฏความผดปรกตมากกวาดานตรงขาม 37

รปท1-8 ตวอยางกรณเพดานโหวอยางเดยวในทารกทไมมกลมอาการ 37

รปท1-9 ตวอยางกรณเพดานโหวอยางเดยวในทารกทมกลมอาการPierreRobin 38

รปท1-10 ตวอยางรอยแยกใตเยอเมอก 42

รปท1-11 รอยแยกเพดานออน 44

รปท1-12การจำาแนกโดยอาศยแผนผงรปตววายของKernahanและStark 44

รปท1-13การจำาแนกตามวธของFriedmanและคณะ 45

รปท3-1การใหนมแม 74

รปท3-2การใหคำาปรกษาแกครอบครวผปวย 75

รปท3-3 การดแลผปวยรวมกนของสมาชกในครอบครว 76

รปท3-4 การจดกจกรรมใหครอบครวไดพบปะแลกเปลยนประสบการณการดแลทารก

ปากแหวงเพดานโหว 77

รปท3-5ทาอมลกฟตบอล 78

รปท3-6 ทาอมนอนขวางบนตกแบบประยกต 78

รปท3-7 ทานง 78

รปท3-8ทาDancehandposition 79

รปท3-9 การลบหลงทารกใหเรอหลงดดนม 79

รปท3-10การบบนำานมในระยะ1-2วนแรก 82

หนา


รปท3-11การบบเกบนำานมจากเตาดวยมอ 83

รปท3-12 การใหลกดดนมจากเตานมแม 85

รปท3-13การหยดนำานมบนลานนมแม 85

รปท3-14การปอนนมดวยแกว 86

รปท3-15การปอนนมดวยชอน 87

รปท3-16การปอนนมดวยหลอดหยดยา 88

รปท3-17การปอนนมดวยกระบอกยา 88

รปท3-18การปอนนมดวยอปกรณซลโคนนม 89

รปท3-19การใชสายใหอาหารทารก 89

รปท4-1 ภาวะทมรมฝปากแหวงอยางเดยวดานซาย 102

รปท4-2 ภาวะทมรมฝปากแหวงดานขวาและสนเหงอกบนมรอยแยกบางสวน 102

รปท4-3ภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบไมสมบรณ 103

รปท4-4 ภาวะปากแหวงเพดานโหวทปลายสนเหงอกบดออกจากแนวปรกตเลกนอย 103

รปท4-5 ภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานเดยว 104

รปท4-6 ภาวะเพดานโหวกวางมากการเยบซอมเสรมเพดานทำาไดยาก 104

รปท4-7ทารกทมการทำางานของหวใจปรกตแตมปญหาของระบบหายใจเนองจาก

ปอดขยายไดไมเตมทไมพบกลมอาการ 104

รปท4-8แผนผงรปตววาย 105

รปท4-9ลกษณะทพบฟนงอกในทารกแรกเกด 108

รปท4-10ฟนงอกในทารกแรกเกดทขนผดตำาแหนงมาก 108

รปท4-11 วธการทำาถาดพมพปากจากแผนขผงและถาดพมพปากอะครลก 109

รปท4-12 การพมพปากทารก 113

รปท4-13การทำาและใชผากอซมดปลายดวยเสนใยขดฟนในการพมพปากกรณรอยแยก

เพดานและรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว 116

รปท4-14ขนตอนการทำาเพดานเทยมชนดไรแรง 120

รปท4-15การแตงรอยพมพใหมสนเหงอกปรกตบรเวณรอยแยก 121

รปท4-16 เพดานเทยมชนดไรแรงแบบขอบดานหลงตรง 122

รปท4-17 เพดานเทยมชนดไรแรงแบบผวเรยบดาน 122

หนา


รปท4-18 การฝกใหทารกดดนมจากเตานมมารดาขณะใสเพดานเทยม 124รปท4-19 วธการปอนนมทารกขณะใสเพดานเทยมดวยถวยขนาดเลก 125รปท4-20การใชเพดานเทยมในทารกทมรอยแยกแบบสมบรณดานขวาและมฟนหนาขน ตงแตแรกเกด 126รปท5-1 การเรยงตวของสนกระดกขากรรไกรบนลกษณะตางๆทพบไดในภาวะทม รอยแยกแบบสมบรณ 136รปท5-2 การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนแบบจำาลองกรณรอยแยกแบบสมบรณ ดานเดยวจากตำาแหนงเดมไปยงตำาแหนงใหม 138 รปท5-3 การทำาเพดานเทยมชนดมแรงกรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว 139รปท5-4 การทำาเพดานเทยมชนดมแรงและลวดยดนอกชองปากกรณรอยแยกแบบ สมบรณสองดาน 141รปท5-5 เพดานเทยมชนดมแรงดวยสกรและสวนยนดานหลงลดแรงดนออกของลน 142 รปท5-6 การทำาแทงกดเพอเพมการยดแนนของเพดานเทยม 143รปท5-7 การทำาแถบคาดนอกปากเพอกดสนเหงอกบน 145รปท5-8 ตวอยางการจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยเพดานเทยมชนดมแรง รวมกบแถบคาดนอกปาก 146รปท5-9 การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยCMU-PlateIแบบเพดานเทยม ชนดไรแรงและแถบคาดนอกปากกรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว 148รปท5-10การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนดวยCMU-PlateIIแบบเพดานเทยม ชนดไรแรงและแถบคาดนอกปากกรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว 150รปท5-11ลกษณะจมกและรมฝปากแบบตางๆหลงการผาตดซอมเสรม 152 รปท5-12ตวอยางแถบซมโมนารตทฐานจมกดานซายในกรณรอยแยกสองดานรปราง จมกไมผดปรกตมากนกเมอเทยบกบจมกดานขวาทปรกต 153 รปท5-13ลกษณะกายวภาคของจมกในภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบตางๆ 154 รปท5-14การกำาจดกอนไขมนสวนเกนบรเวณปลายจมกในการผาตดซอมเสรมจมก 156รปท5-15ลกษณะเครองมอออกแบบโดยGrayson 158 รปท5-16 การใสเครองมอของGraysonกรณรอยแยกดานเดยว 158 รปท5-17การใสเครองมอของGraysonกรณรอยแยกสองดาน 159 รปท5-18การทำาแกนดนปลายจมกแบบGraysonกรณรอยแยกดานเดยว 160

หนา


รปท5-19 การทำาแกนดนปลายจมกแบบGraysonกรณรอยแยกสองดาน 160

รปท5-20 ตำาแหนงเครองมอGraysonภายในชองปากและรจมกกรณรอยแยกสองดาน 161

รปท5-21 สวนประกอบของเครองมอGraysonและทศทางของแรงกรณรอยแยกสองดาน 161



ดานเดยว 162



สองดาน 164

รปท5-24 ขนตอนการทำาNAMดวยเพดานเทยมชนดมแรงกรณมรอยแยกดานเดยว

กอนปดทบดวยแถบคาดนอกปาก 167

รปท5-25 เครองมอCMU-NAMIกรณรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว 171

รปท5-26 ตวอยางCMU-NAMIในทารกทมรอยแยกแบบสมบรณดานซาย 173

รปท5-27 ตวอยางCMU-NAMIในทารกทมรอยแยกแบบสมบรณดานขวา 174


เทยมชนดไรแรง 175


เทยมชนดมแรง 176

รปท5-30 การแกไขการเบยงของกระดกสนเหงอกรวมกบการใชเพดานเทยมและ

แถบคาดนอกปาก 179

รปท5-31การปรบแตงขนาดเครองมอโดยการเพมและกรออะครลก 182

รปท5-32การทำาเครองมอชนใหมพรอมทงปรบแตงรปรางและเพมขนาดสวนดนจมก 183

รปท5-33ลกษณะและการใชเครองมอCMU-NAMIทมสวนแกนดนปลายจมกวางอย

นอกแถบคาดชองปากกรณมรอยแยกดานเดยว 184

รปท5-34 ตำาแหนงของสวนแกนดนปลายจมกและแถบคาดนอกปาก 186

รปท5-35ลกษณะเครองมอNAMและแถบคาดนอกปากแบบดดแปลงสำาหรบทารกโต

และทารกทแพเทปเยอกระดาษ 187

รปท5-36 ขนตอนการทำาCMU-NAMIIIกรณทมรอยแยกสองดานแบบไมสมบรณ 190

หนา


รปท5-37 ตวอยางการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานขวาทไดรบ

การปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนกอนการเยบซอมเสรมจมกและ

รมฝปากเมออาย4เดอน 197

รปท5-38 ตวอยางการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานซายทไดรบ



รปท5-39 ตวอยางการรกษาทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณสองดานทไดรบ



รปท5-40 ตวอยางการคงสภาพโครงสรางจมกหลงการผาตดเยบรอยแยกจมกและ

รมฝปากบนดวยเพดานเทยมชนดไรแรงทมแกนดนปลายจมกคลายCMU-NAMI

ขณะรอการเยบปดเพดานโหวในทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณ

ดานซายทไดรบการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนกอนการผาตด 207

รปท5-41 โคราชแนมIและII 210

รปท5-42 ตวอยางการระคายเคองเนอเยอจากสวนประกอบของเครองมอ 211

รปท5-43 ผนแดงบนแกมจากความระคายเคองเนองจากเทปเยอกระดาษ 212

รปท5-44 ผนนมบนแกมจากการแพนมผสมบางชนด 212

รปท5-45 ตวอยางอปกรณทใชปอนนมทารกหลงการผาตดเยบรมฝปากและ/หรอ

เพดานปาก 212

รปท6-1 กายวภาคดานขางของทางเดนหายใจในเดก 220

รปท6-2 การทำาsubdiaphragmaticabdominalthrusts(theHeimlichmaneuver) 224

รปท6-3การทำาbackblows 224

รปท6-4 การใชนวลวงเอาสงแปลกปลอมออกจากปาก 224

รปท6-5วธการทำาแหงนหนาเชยคางผปวยและประเมนการหายใจ 226

รปท6-6การเปาปาก 226

รปท6-7 อปกรณเครองชวยหายใจsiliconemanualresuscitator 226

รปท6-8 ตำาแหนงและการคลำาcarotidartery 227

หนา



รปท6-9 ตำาแหนงและการคลำาfemoralartery 227

รปท6-10 การคลำาชพจรบรเวณขอพบศอก 228

รปท6-11 การกดทรวงอกเพอปมหวใจแบบมอเดยว 229

รปท6-12 การกดทรวงอกเพอปมหวใจแบบสองมอ 229

รปท6-13การกดหนาอกโดยวธtwo-fingerschestcompressiontechnique 229

รปท6-14การกดหนาอกโดยวธtwo-thumbsencirclingtechnique 230

รปท6-15การจดทาrecoveryposition 231

รปท7-1 ตวอยางลกษณะจมกและรมฝปากทไดรบการเยบซอมเสรมแลว 26 รปท7-2 ตวอยางทารกปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณดานเดยวทไดรบการเยบ ซอมเสรมจมกและรมฝปากหลงการทำาCMU-NAMIเมออาย3เดอนและ รอเยบเพดานในภายหลง 27 รปท7-3ตวอยางทารกปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณดานซายทไดรบการเยบ ซอมเสรมจมกรมฝปากและเพดานพรอมกนหลงการทำาCMU-NAMI เมออาย1ป 28 รปท7-4 ตวอยางทารกทมปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณดานขวาทไดรบการ เยบซอมเสรมจมกรมฝปากและเพดานพรอมกนหลงการทำาCMU-NAMI เมออาย1ป 29 รปท7-5 ตวอยางทารกทมปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณสองดานเพดานปฐมภม ยนมากและเบยงไปดานขวาไดรบการเยบซอมเสรมจมกรมฝปากและเพดาน พรอมกนหลงการทำาCMU-NAMIIเมออาย1ป 30รปท7-6 ตวอยางทารกทมปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณสองดานเพดานปฐมภม ยนและบดเบยวมากไดรบการเยบซอมเสรมจมกรมฝปากและเพดาน พรอมกนเมออาย1ปหลงการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนดวย การปรบรปทรงจมกและจดแนวโคงกระดกสนเหงอก 31

หนา


รปท7-7 ความรนแรงของภาวะปากแหวงเพดานโหวระดบตางๆ 32

รปท7-8 ตวอยางทารกทมไมโครฟอรมทรมฝปากบนดานซายและมปากแหวงเพดานโหว

แบบสมบรณดานขวา 33

รปท7-9การเยบซอมเสรมรมฝปากดวยเทคนคตางๆ 35

รปท7-10การเยบซอมเสรมกลามเนอรมฝปากในภาวะปากแหวงดานเดยวดวยวธ

ของMuller 36

รปท7-11 อปกรณจดสนเหงอกแบบLatham 38

รปท7-12 ตวอยางขวดนมชนดนมและดดแปลงใหสวนปลายเปนชอนเลกทำาใหสะดวก

ในการใหอาหารเหลวทารก 38

รปท7-13ตวอยางอปกรณขนรปจมก 39

รปท7-14การเพมความหนาดานบนอปกรณชวยพยงจมกดวยชนซลโคนออนทละนอย 40

รปท7-15การเยบเพดานแขงดวยเทคนคlateralreleasingincisionของvonLangenbeck 41

รปท7-16การเยบเพดานแขงดวยtwo-layerclosureและเยบเพดานออนดวยเทคนค

three-layerclosureของvonLangenbeckแบบตางๆ 42

รปท7-17การเยบเพดานออนดวยเทคนคtriple-layeredclosure 43

รปท7-18การเยบเพดานดวยเทคนคการยดแผนเนอเยอV-YpushbackของVeau-

Wardill-Kilner 44

รปท7-19การเยบเพดานแขงในภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณสองดานดวย

เทคนคvomerflap 44

รปท7-20 การปลกถายเนอเยอดานบนของลนมาทเพดาน 45

รปท8-1 ตวอยางผปวยทไดรบการขยายและกระตนการเจรญของขากรรไกรบนรวมกบ

การจดเรยงฟนหนาบนกอนการปลกกระดกเบาฟนกรณทความสมพนธ

ของขากรรไกรผดปรกตรนแรงเลกนอยถงปานกลาง 57

รปท8-2 ตวอยางผปวยทไดรบการขยายขากรรไกรบนกอนการปลกกระดกเบาฟน

กรณทความสมพนธของขากรรไกรผดปรกตคอนขางรนแรงถงรนแรงมาก 58

รปท8-3 ตวอยางเครองมอขยายขากรรไกรบนชนดถอดได 59

รปท8-4 เครองมอขยายขากรรไกรบนชนดตดแนนดวยสปรงแบบตางๆ 60

หนา


รปท8-5 เครองมอขยายขากรรไกรบนดวยสกรแบบตางๆ 61

รปท8-6 เครองมอขยายขากรรไกรชนดตดแนนแบบสกรและแผนอะครลกคลมฟนหลง 62

รปท8-7 การคงสภาพสวนโคงแนวฟนกอนและหลงการปลกถายกระดก 63

รปท8-8ขนตอนการปลกกระดกเบาฟน 66

รปท8-9 ตวอยางการปลกกระดกเบาฟน 67

รปท8-10 ตวอยางรอยแยกแบบสมบรณดานเดยวกอนและหลงการปลกกระดกเบาฟน

จากภาพรงสดานบดเคยว 70

รปท8-11 ตวอยางรอยแยกแบบสมบรณดานเดยวทมขนาดกวางมากการผาตดปลก

กระดกเบาฟนทำาไดยาก 70

รปท8-12ตวอยางการเปลยนแปลงของกระดกเบาฟนทปลกจากตวอยางภาพรงสปลายราก 72

รปท8-13ตวอยางการขนของฟนหลงการปลกกระดกเบาฟน 73

รปท8-14 ตวอยางกรณทตองทำาการปลกเสรมกระดกเพอใหสามารถใสฟนปลอมบนซหนา

ชวคราวทดแทนฟนทหายไประหวางรอการรกษาทางทนตกรรมจดฟนรวมกบ

การผาตดขากรรไกร 76

รปท9-1 ตวอยางโครงสรางใบหนาและแนวโคงฟนบนในผปวยปากแหวงเพดานโหว

แบบสมบรณดานเดยวอาย7.5ปทไมเคยไดรบการจดแนวสนเหงอกหรอ

ผาตดเยบปดรอยแยก 91


พรอมกนตอรปหนาและแนวโคงฟนบนในผปวยปากแหวงเพดานโหวดานเดยว

ทไมเคยไดรบการรกษาภายหลงการผาตด2เดอน 92


ตอรปหนาและแนวโคงฟนบนในผปวยปากแหวงเพดานโหวดานเดยวภายหลง

การผาตด1ปกอนทำาการปลกกระดกเบาฟนดานขวา 93

รปท9-4 ลกษณะปรกตของจมกและปาก 96

รปท9-5 ภาพเปรยบเทยบการเจรญและความสมพนธของฐานกะโหลกขากรรไกรบน

ขากรรไกรลางและการเอยงตวของฟนตดบนและลางในภาวะปากแหวง

เพดานโหวและภาวะปรกต 97

หนา


รปท10-1 ตวอยางลกษณะใบหนาฐานจมกฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนถาวร

ในผปวยทไมเคยไดรบการผาตดเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย 111

รปท10-2 ตวอยางตำาแหนงฟนตดบนทขนทางดานใกลรมฝปากตามการเบยงออกของ

ปลายสนเหงอกชนใหญในภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานขวา

กอนไดรบการรกษา 113

รปท10-3 ตวอยางความผดปรกตรนแรงของโครงสรางใบหนาและการสบฟนเนองจาก

ความผดปรกตของฟนและแรงดงรงของแผลเยบรวมกบแรงจากกลามเนอ

รอบชองปากในผปวยทเคยไดรบการทำาศลยกรรมแกไขภาวะปากแหวง

เพดานโหวแบบสมบรณสองดาน 115

รปท10-4 ตวอยางผลการสบกอนตำาแหนงกำาหนดทำาใหขากรรไกรลางไถลยนไปดานหนา

เพอใหกดสบไดเตมทและเกดฟนหนาสบไขวและการสบเหลอมแนวดง

มากกวาปรกต 119


ทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซายหลงการทำาNAM 120

รปท10-6 ตวอยางลกษณะใบหนาฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนนำานมในผปวยท

ไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณสองดานหลงการทำาNAM 121




ทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานขวาและรอยแยกรมฝปากดานซาย 124

รปท10-9 ตวอยางลกษณะใบหนาฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนผสมระยะปลาย

ในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย 126

รปท10-10 ตวอยางลกษณะใบหนาฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนผสมในผปวยทไดรบ

การเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานขวาและรอยแยกรมฝปากถงสนเหงอก

ดานซาย 127

รปท10-11ตวอยางลกษณะใบหนาฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนถาวรในผปวย


หนา


รปท10-12 ตวอยางใบหนาฟนและการสบฟนไขวทสมพนธกบการสบกอนตำาแหนงกำาหนด

ของฟนหนาในชดฟนผสมในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานขวา 130

รปท10-13 ตวอยางผลของการสบกอนตำาแหนงกำาหนดและการหายของฟนหลงทำาให

ความผดปรกตของโครงสรางใบหนาและการสบฟนแบบทสามรนแรงมากขน

ในชดฟนถาวรในผปวยทไดรบการผาตดเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย 131

รปท10-14 ตวอยางใบหนาและการสบฟนผดปรกตชดฟนนำานมในผปวยทไดรบการผาตด

เยบปดรอยแยกแบบสมบรณสองดาน 134

รปท10-15 ตวอยางใบหนาและการสบฟนผดปรกตชดฟนผสมในผปวยทไดรบการเยบ

ปดรอยแยกแบบสมบรณสองดาน 135

รปท10-16ตวอยางใบหนาและการสบฟนผดปรกตชดฟนผสมในผปวยทไดรบการเยบ

ปดรอยแยกแบบสมบรณสองดานทรนแรงมากขน 138

รปท10-17ตวอยางใบหนาและการสบฟนผดปรกตชนดรนแรงในชดฟนถาวรในผปวย

ทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณสองดาน 140

รปท11-1 การตรวจแบบเขาชนเขา 151

รปท11-2การทำาความสะอาดชองปากเดกเลกดวยผากอซหรอผาสะอาดชบนำาตมสก 152

รปท11-3 ผปกครองฝกแปรงฟนเดกหลงจากททนตแพทยไดแนะนำาและสาธตวธการ 153

รปท11-4 วธการแปรงฟนแบบถไปมาในแนวนอน 154

รปท11-5ปรมาณยาสฟนผสมฟลออไรดทแนะนำาใหใชในเดกวยตำากวา2ปและ

วย2-5ป 154

รปท11-6 การใหฟลออไรดเสรมเฉพาะท 155

รปท11-7 วธการแปรงฟนดวยวธขยบปดขนลง 159

รปท12-1 ตวอยางการเกบบนทกภาพใบหนาการทำางานของกลามเนอรมฝปากลกษณะ

เพดานและฟนของผปวย 169

รปท12-2 เครองมอควอดฮลกซและทศทางแรงดงยางจากในชองปากไปยงเฟซมาสก 174

รปท12-3ตวอยางผปวยทไดรบการกระตนการเจรญของขากรรไกรบนดวยเฟซมาสก 175

รปท12-4 ตวอยางการแกไขฟนหนาสบไขวโดยการกระตนการเจรญของขากรรไกรบน

ดวยเฟซมาสกรวมกบเครองมอจดฟนชนดตดแนนในระยะฟนแท 180

หนา


รปท12-5ตวอยางผปวยทมการเจรญของขากรรไกรในแนวดงมากกวาปรกต 183

รปท12-6 ลกษณะสกรและการเปรยบเทยบผลการขยายขากรรไกรบนดวยสกรไฮแรกซ

และสกรแบบบานพบ2บาน 190

รปท12-7 เครองมอขยายขากรรไกรดวยสกรแบบบานพบและสปรงผลกขากรรไกรบน 192

รปท12-8 ตวอยางการแกไขฟนสบไขวโดยการกระตนการเจรญของขากรรไกรบนดวย

วธขยายขากรรไกรบนและใชสปรงภายในชองปาก 194

รปท12-9 ตวอยางการรกษาดวยเครองมอแอกทเวเตอรแบบทสามกอนการจดฟนดวย

เครองมอชนดตดแนน 202

รปท12-10 ตวอยางผปวยทมขนาดชองปากเลกกวาปรกตหลงการผาตดรกษาเนองจาก

ความรนแรงของความผดปรกตเรมตนทำาใหมแรงตงของรมฝปากบนมาก 205

รปท12-11 ตวอยางผปวยทไดรบการผาตดเพอตกแตงรปรางและลดความหนาของ

รมฝปากบนระหวางการรกษาทางทนตกรรมจดฟน 205

รปท12-12ตวอยางผปวยทไดรบการจดฟนและบรณะฟนดวยวสดอดสเหมอนฟน 209

รปท12-13ตวอยางผปวยทไดรบการจดฟนและใสครอบฟนบางซ 213

รปท12-14ตวอยางผปวยจดฟนทมฟนหายหลายซ 218

รปท12-15ตวอยางผปวยทไดรบการบรณะฟนหนาทหายและฟนหนาทมขนาดเลกกวา

ปรกตดวยฟนปลอมชนดตดแนนหลงการจดฟน 223

รปท12-16 ตวอยางผปวยทไดรบการรกษาทางทนตกรรมจดฟนและใสฟนปลอมตดแนน

บนรากฟนเทยมทยดตรงตำาแหนงทไดรบการปลกกระดกเบาฟน 227

รปท12-17 แผนปดเพดานเพอชวยในการออกเสยง 235

บททการผาตดเสรมสรางรมฝปากและเพดาน

L ip and Pa la te Repa i r

7

L i p a n d P a l a t e R e p a i rเนอหา

การผาตดเยบซอมเสรมรมฝปาก

ชวงอายของการผาตดเยบรมฝปาก

เทคนคการเยบรมฝปาก

การเยบเชอมตอเนอเยอเหงอกและเยอหมกระดกเบาฟน

การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนกอนการผาตด

การดแลทารกหลงการผาตด

การผาตดเยบซอมเสรมเพดานโหว

ชวงอายทเหมาะสมของการเยบเพดานโหว

เทคนคการเยบเพดาน

รอยแยกใตเยอเมอก

ผลการผาตดเยบรมฝปากและเพดานตอการออกเสยงและการเจรญของขากรรไกรบน

สรป

การผาตดเยบซอมเสรมรมฝปากและเพดานพบเปนบนทกครงแรกในประวตศาสตรราชวงศชง

ประเทศจนเมอครสตศกราชทสรอย(4thcenturyAD)เกยวกบการผาตดเยบรมฝปากตอมาเรมปรากฏ

รายละเอยดของวธการผาตดในศตวรรษท 13 โดย Yupperman พรอมกบวธลดเสยงขนจมกขณะพด

(hypernasalspeech) ดวยการใชกอนสำาลหรอแผนเงนหรอตะกวปดบรเวณรอยแยกเพดาน ซงภายหลง

พฒนามาเปนแผนปดเพดานททำาดวยทองหรอเงนทเรยกวา“obtuateur”โดยAmbroisePareในป1564

กอนทจะเรมมรายงานการผาตดเยบเพดานในศตวรรษท18และมากขนตงแตตนศตวรรษท19เปนตนมา1,2

รอยแยกรมฝปากซงเปนลกษณะทเดนชดและสงเกตไดงายเมอรวมกบการมเพดานโหวจะมผลกระทบ

อยางมากตอพฒนาการปรกตของทารกโดยเฉพาะการกลนรวมถงผลตอสภาพจตใจของบดามารดาและ

คนรอบขาง จงมกเปนความประสงคของผปกครองและผพบเหนทวไปทตองการใหความผดปรกตดงกลาว

ถกแกไขโดยเรวทสด(รปท7-1)

L i p a n d P a l a t e R e p a i r

บทท 7 การผาตดเสรมสรางรมผปากและเพดานLip and Palate Repair

กÄÉ³ ¢วÞà§¹


ในปจจบนแนวทางการรกษาเยบซอมเสรมรมฝปาก

และเพดานยงมความหลากหลายและมรายละเอยด

ทควรพจารณาถงผลกระทบตอการออกเสยง

การเจรญของขากรรไกรและใบหนานอกเหนอจาก

ความสวยงามหลงการผาตด

การเยบซอมเสรมจมกและรมฝปาก(cheilo-

plasty)สามารถทำาไดตงแตเมอทารกอายประมาณ

3-6เดอน(รปท7-2)กอนการเรมใชรมฝปากใน

การออกเสยงคำางายๆแลวผาตดเยบเพดานอกครง

กอนการฝกพดโดยมกจะเยบทงเพดานออนและ

เพดานแขงพรอมกน(one-stagepalatoplasty)ท

อายประมาณ9-12หรอ18 เดอนแตบางทม

สหวทยาการอาจเยบเฉพาะเพดานออนกอนแลวรอ

เยบเพดานแขงภายหลง(two-stagepalatoplasty)

หรอบางทมอาจทำาการผาตดเยบทงจมก รมฝปาก

และเพดานในครงเดยว (one-stagecheilopala-

toplasty)เมอทารกเตบโตมากขนคอเมออาย

ประมาณ1ป3(รปท7-3ถง7-6)โดยคำานงถง

ผลตอพฒนาการการฝกพดและเพอลดจำานวนครง

ของการผาตดลงอนเปนประเดนสำาคญสำาหรบทง

ผปกครองและผปวยซงสมพนธกบประสบการณ

ของผ เขยนทพบว านอกเหนอจากปญหาหลก

อนไดแก รอยแผลเปนทยงสงเกตได จมกทไม

สมมาตรและการออกเสยงไมชดเนองจากมเสยง

ขนจมกปญหาสำาคญหนงของผปวยกลมนเมอโตขน

คอ ความรสกกลวหรอตองการปฏเสธการผาตด

มากกวาผปวยทวไปเนองจากไดรบการผาตดเพอ

แกไขความผดปรกตหลายครงนบตงแตวยทารก

ความแตกตางในการพจารณาอายของทารก

ขณะทำาการผาตดและการเลอกเทคนคผาตด

รวมถงวธการรกษากอนการผาตดขนกบหลาย

ปจจยทเกยวของอนไดแกความปลอดภยของทารก

จากการดมยาสลบและการผาตด ความตองการ

ของผปกครอง ประสบการณและความชำานาญ

ของศลยแพทย ประสบการณและความชำานาญ

ของทนตแพทยในการปรบโครงสรางจมกและ

ขากรรไกรบน(nasoalveolarmolding:NAM)

กอนการผาตดรวมถงความรวมมอของทารกและ

ความสามารถของผ ปกครองในการใหทารกใส

เครองมอกอนผาตด

ในทนจะกลาวถงการผาตดเยบรมฝปากและ

เพดานพอสงเขปเพอใหบคลากรทางทนตกรรม

ไดเขาใจการรกษาสวนน ซงเปนขนตอนสำาคญท

มผลตอลกษณะขากรรไกรและการสบฟนและท

สำาคญคอคณภาพชวตของผปวยในภายหลง

รปท 7-1 ตวอยางลกษณะจมกและรมฝปากทไดรบการเยบซอมเสรมแลว


รปท 7-2 ก-ง ตวอยางทารกปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณดานเดยวทไดรบการเยบซอมเสรมจมกและรมฝปากหลงการท�า CMU-NAM I เมออาย 3 เดอน และรอเยบเพดานในภายหลง

ก.ทารกปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณดานเดยวกอนการท�าCMU-NAMI


ค.หลงการผาตดเยบรมฝปาก1เดอน

ข.ทารกไดรบการเยบรมฝปากบน กอนการเยบเพดานโหว

ง.หลงการผาตดเยบรมฝปาก3เดอน

รปท 7-3 ก-ค ตวอยางทารกปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณดานซายทไดรบการเยบซอมเสรมจมก รมฝปาก และเพดานพรอมกนหลงการท�า CMU-NAM I เมออาย 1 ป

ค.รปทรงจมกและรมฝปากบนหลงการผาตด3เดอน

ก.ทารกปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณดานซาย:กอนรกษา

ข.หลงการท�าCMU-NAMIเมออาย1ป:กอนการผาตดเยบจมกรมฝปากและเพดานในครงเดยว

ง.ลกษณะชองปากและเพดานหลงการผาตด3เดอน


ก.ทารกปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณดานขวา:กอนรกษา

ค.จมกดานขางกอนรกษา

ข.หนงเดอนหลงเยบรมฝปากและเพดานในการผาตดครงเดยวหลงการท�าCMU-NAMI

ง.จมกดานขางหลงการผาตด1ป

รปท 7-4 ก-ฉ ตวอยางทารกทมปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณดานขวาทไดรบการเยบซอมเสรมจมก รมฝปาก และเพดานพรอมกนหลงการท�า CMU-NAM I เมออาย 1 ป

จ.-ฉ.หลงการผาตดเยบจมกรมฝปากและเพดาน1ป


จ.ลกษณะปลายจมก:1ปหลงผาตด ฉ.แนวสนเหงอกและเพดาน:1ปหลงผาตด

ค.ใบหนาดานตรง:1ปหลงผาตด ง.ใบหนาดานขาง:1ปหลงผาตด

ก.ทารกปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณสองดานเมอแรกเกด

ข.ลกษณะจมกและแนวโคงสนเหงอกหลงการท�าCMU-NAMIIกอนการผาตด

รปท 7-5 ก-ฉ ตวอยางทารกทมปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณสองดาน เพดานปฐมภมยนมากและเบยงไปดานขวา ไดรบการเยบซอมเสรมจมก รมฝปาก และเพดานพรอมกน หลงการท�า CMU-NAM II เมออาย 1 ป


รปท 7-6 ก-ฉ ตวอยางทารกทมปากแหวงและเพดานโหวแบบสมบรณสองดาน เพดานปฐมภมยนและบดเบยวมาก ไดรบการเยบซอมเสรมจมก รมฝปาก และเพดานพรอมกนเมออาย 1 ป หลงการปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบนดวย CMU-NAM II

ค.ใบหนาดานขาง:กอนผาตด ง.ใบหนาดานขาง:1ปหลงผาตด

ก.ทารกปากแหวงและเพดานโหวสองดานแบบสมบรณเมอแรกเกด

ข.สามเดอนหลงการผาตดเยบรมฝปากและเพดานพรอมกน

จ.-ฉ.รปรางจมกและรมฝปากขณะพก:1ปหลงการผาตด


ชฉ

จง

คขก

ในการผาตดแกไขภาวะปากแหวงเพดานโหวไดมการจำาแนกชนดของรอยแยกตามความรนแรงเพอ

ประโยชนในการวางแผนการรกษาดงรปท7-7

ความซบซอนของการผาตดเยบซอมเสรมรมฝปากและเพดานจะสมพนธกบความรนแรงทปรากฏ

ในบทนจะกลาวถงความรเบองตนเกยวกบการผาตดมเนอหาดงน

รปท 7-7 ความรนแรงของภาวะปากแหวงเพดานโหวระดบตางๆ ก) ลกษณะปรกต ข) ปากแหวงดานเดยว ค) เพดานปฐมภมแหวงดานเดยว ง) เพดานปฐมภมแหวงสองดาน จ) เพดานทตยภมแหวง ฉ) การแหวงแบบสมบรณดานเดยว ช) การแหวงแบบสมบรณสองดาน(ดดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts. In:Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5th ed. St Louis: Mosby; 2008. p. 584.)


ภาวะปากแหวงปรากฏไดหลายลกษณะ การ

จำาแนกอาศยรปราง ขนาดและขอบเขตของรอยแยก

อาจแบงอยางงายตามระดบความรนแรงดงน

1.ไมโครฟอรม(microform)มลกษณะคลาย

กบปากแหวงโดยพบเปนรองบมตงแตขอบรมฝปาก

ทเรยกวาGilieswhiteskinrollมกทำาใหความสง

ของรมฝปากลดลง(รปท7-8)

2.ปากแหวงแบบไมสมบรณพบรอยแยกรม

ฝปากแตยงมสวนเนอเยอทเชอมตดกนทฐานรจมก

ปรากฏอย(รปท4-1)มความรนแรงแตกตางกน

ในกรณทรนแรงมากเนอเยอทเชอมตดจะเหลอเพยง

เลกนอยเรยกวาแถบของซมโมนารต(Simonart’s

band)(รปท5-13)

3.ปากแหวงแบบสมบรณพบรอยแยกตลอด

ของรมฝปากและสนเหงอกไปตลอดถงฐานจมก

(รปท4-4)

การผาตดเยบซอมเสรมรมฝปาก

ทารกทมการแหวงของรมฝปากแบบสมบรณ

มรอยแยกกวางควรไดรบการจดแนวโคงสนกระดก

ขากรรไกรบนกอนการผาตดซงอาจเรมตงแต2-4

สปดาหหลงคลอดการพจารณาชวงอายทเหมาะสม

ของการผาตดมความแตกตางกนตามปจจยท

เกยวของการผาตดทารกหลงอาย3เดอนโดยใชหลก

“กฎของสบหรอRuleofTens”หมายถงวาทารก

ตองมนำาหนกตวอยางนอย10ปอนดมคาของความ

เขมขนของเมดเลอดแดง(hematocrit)รอยละ10

และมอายอยางนอย10สปดาหขนไปทงนการ

ผาตดในชวงกอนอาย3เดอนไมนยมทำาเนองจาก

พบวาการเสรมสรางกลามเนอรมฝปาก(orbicularis

orismuscle)ทำาไดยากและมความเสยงสงตอทารก

จากการใหยาระงบความรสกหรอยาสลบ

นอกจากนจากการศกษาวจยโดยผเขยนและ

คณะ3เพอเปรยบเทยบการสบฟนผดปกตในระยะฟน

ชดผสมในผปวยทมรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว

ระหวางกลมทไดรบการเยบจมกและรมฝปากท

อายประมาณ3เดอนจากนนเยบเพดานทอาย

ประมาณ1-1.5ปกบกลมทไดรบการเยบจมก

รมฝปากและเพดานพรอมกนทอายประมาณ1ป

ไมพบความแตกตางของการสบฟนผดปรกต ซงเปน

ขอมลหนงทอาจใชประกอบการตดสนใจเลอกชวง

อายทจะทำาการผาตดรวมกบความพยายามลด

จำานวนการผาตดใหแกผปวยกลมนอยางไรกตาม

การศกษานยงตองตดตามผลจนถงระยะฟนแท

และการเพมจำานวนกรณศกษามากขนจะชวยยนยน

ขอมลทวเคราะหได

ชวงอายของการผาตดเยบรมฝปาก

รปท 7-8 ตวอยางทารกทมไมโครฟอรมท รมฝปากบนดานซายและมปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานขวา


ในยคแรกการผาตดเยบซอมเสรมรมฝปากเปน

เพยงการเยบเชอมตดสวนทแยกแบบไมซบซอน

จากนนกไดมการศกษาและพฒนาปรบปรงเทคนค

การผาตดมาอยางตอเนองจนกระทงในปค.ศ.1968

Foraไดนำาเสนอขอมลเกยวกบการเรยงตวของ

กลามเนอรมฝปากวาจะเรยงตวขนานไปตามแนว

ของรอยแยกและพบปญหาหลงการผาตดวามการ

หดตวของกลามเนอทขอบรมฝปากปรากฏเปนสวน

นนและไมสามารถผวปากไดตอมาจงพยายามจด

เรยงมดกลามเนอนใหอยในลกษณะทใกลเคยงกบ

ปกตมากทสด หลงจากป ค.ศ.1970 เปนตนมาก

มการพฒนาเทคนควธการผาตดโดยศลยแพทย

หลายๆทานปจจบนเทคนคทนยมใชสวนใหญ

พฒนามาจากวธของTennisonและMiilard

(รปท7-9) ซงไดถกดดแปลงไปตามความถนด

และประสบการณของศลยแพทยเชนBernstein

แนะนำาใหใชz-plastyขนาดเลกเพอแกไขรอยแผล

เปนจากการผาตด(rotationadvancementscar)

ตอมาMohlerไดเสนอเทคนคเพอใหไดphiltral

ridgeทดขนSongกไดเสนอวธแกไขความผดปกต

ของปลายจมก(nasaltip)และปกจมก(alarbase)

ใหไดรปทรงใกลเคยงธรรมชาตนอกจากน การใช

เครองมอจดเรยงแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบน

เพอใหรอยแยกบรเวณนแคบลงหรอแมกระทง

การปลกกระดกเบาฟนเพอชวยเตมสนเหงอก

ใหเตมขนกชวยใหการผาตดจมกและรมฝปากม

ประสทธภาพมากขน4-6

จดประสงคของการผาตดนอกจากจะคำานงถง

การเสรมสรางรปรางจมกการปดฐานรองจมก

และเยอบเพดานแขงดานหนาแลวยงคำานงถงการ

เทคนคการเยบรมฝปากสงเสรมการทำางานของกลามเนอรมฝปากรวมดวย

Muller ไดเสนอวธการเสรมสรางกลามเนอกลมน

แบบแยกสวนในภาวะปากแหวงขางเดยว(รปท7-10)

โดยคำานงถงการเกาะ(insertion)และการวางแนว

ใยกลามเนอซงมหลกการคอการนำาใยกลามเนอ

ไปเยบตดทเงยงดานหนากระดกจมก(anterior

nasalspine)และการเชอมตอใยกลามเนอสวน

จมกและขอบรมฝปาก5

นอกจากน ในบางกรณทรอยแยกมความกวาง

มากกวา10มลลเมตรและมเนอเยอเพอการเยบปด

ไมเพยงพอศลยแพทยอาจพจารณาทำาการผาตด

สองครงคอครงแรกเยบขนตนเพอเชอมบรเวณจมก

และรมฝปากบน(initialnasolabialadhesion

cheiloplasty)เมอทารกอาย3เดอนและทำาการ

แกไขอกครงหนง(definitivecheiloplasty)เมอ

ทารกอายประมาณ9เดอน4

เทคนคการผาตดมความสำาคญตอลกษณะ

กายวภาคของรมฝปากเมอผ ป วยเตบโตขนซง

นอกจากจะสมพนธกบการทำางานปรกตยงมผล

ตอความสำาเรจของการรกษาในขนตอนตอไปม

รายงานการศกษาเบองตนถงความสมพนธของ

ความหนารมฝปากในผปวยปากแหวงเพดานโหว

แบบสมบรณทไดรบการผาตดเยบซอมเสรมตงแต

วยทารกกบความสำาเรจของการปลกกระดกเบาฟน

พบวา รมฝปากทบางหรอมแรงตงมากมกจะมผล

ตอการละลายของกระดกเบาฟนทปลกมากขนดวย

เชนกนจากการตดตามผลหลงการผาตดกระดก

เบาฟนเปนเวลาอยางนอยหนงป7แมวาการละลาย

ของกระดกเบาฟนจะเปนผลจากหลายปจจยขอมล

ทไดกยนยนถงความสำาคญของผลการรกษาทาง

ศลยกรรมตอความสำาเรจในการรกษาผปวยกลมน


รปท 7-9 การเยบซอมเสรมรมฝปากดวยเทคนคตางๆ (ก และ ข คอ Le Mesurier, ค และ ง คอ Tennison, จ และ ฉ คอ Wynn, ช และ ซคอ Millard) (ดดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts. In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral andmaxillofacial surgery. 5thed. St Louis: Mosby; 2008. p. 593.)

ก ข

ง ฉจ

ช ซ

ค


ในขณะทเยบซอมเสรมรมฝปากศลยแพทย

อาจพจารณาทำาการเยบเชอมตอเนอเยอเหงอกและ

เยอหมกระดกเบาฟนทเรยกวาจงจโว-เพอรรออสต

โอพลาสต(gingivoperiosteoplasty)เนองจากม

รายงานวาอาจกระตนใหเกดการเชอมตดกนของสวน

กระดกใตเยอหมและอาจทำาใหลดความจำาเปนของ

การปลกกระดกเบาฟนแบบทตยภมในภายหลง8-10

ทงนยงเปนทถกเถยงกนอยวาศลยกรรม

ดงกลาวมผลตอการเจรญของขากรรไกรบนใน

ภายหลงหรอไม โดยพบวาการเยบเชอมตอเนอเยอ

เหงอกและเยอหมกระดกเบาฟนในขณะทปลาย

สนเหงอกอยหางกนและเบยงไปจากแนวปรกต ม

ผลยบยงการเจรญของแนวโคงขากรรไกรบนอยาง

เดนชด อนเปนผลเนองจากแรงดงรงของแผลผาตด

จากการทจำาเปนตองทำาการเราะเนอเยอเปนบรเวณ

กวางแตหากทำาศลยกรรมดงกลาวในกรณทสนเหงอก

มการเรยงตวอยในแนวโคงปกต ปลายสนเหงอก

อยเกอบชดกนหรอหางกนไมเกน 2-3 มลลเมตร

การผาตดจะมประสทธภาพและไมกระทบตอสวน

ทเปนศนยกลางการเจรญโวเมอรรน(vomerine

growthcenter)ซงยนยนจากผลการตดตามผปวย

จนกระทงอาย5ปและ9ปกยงไมพบการเจรญ

ผดปรกตของขากรรไกรบน5เนองจากการประเมน

ควรตดตามศกษาจนกระทงผปวยหยดการเจรญ

เตบโต(activegrowth)แลวและอาศยระเบยบวธวจยทดปจจบนจงยงไมมขอสรปทชดเจนวาควร

รปท 7-10 การเยบซอมเสรมกลามเนอรมฝปากในภาวะปากแหวงดานเดยวดวยวธของ Muller(ดดแปลงจาก LaRossa D. Unilateral cleft lip repair. In: VanderKolk VA, editor. Plastic surgery: indications, operationsand outcomes. St Louis: Mosby; 2000. p. 755-767.)


การจดแนวโคงสนกระดกขากรรไกรบนกอนการผาตด

ทำาศลยกรรมดงกลาวพรอมกบการเยบรมฝปาก

หรอไมถงแมจะสามารถลดความจำาเปนของการ

ปลกกระดกเบาฟนในภายหลงในผปวยบางรายได

กตาม

ความผดปรกตสำาคญอนหนงในภาวะปากแหวง

ทรนแรงทงชนดดานเดยวและสองดานคอความ

ผดปรกตของตำาแหนงและการเรยงตวของกลามเนอ

จมกและรมฝปากบนโดยมการเบยงของปลายสน

เหงอกสวนหนาไปจากแนวปกตโดยเฉพาะในภาวะ

ปากแหวงเพดานโหวสองดานทมชองวางระหวาง

ปลายหนาของสนเหงอกชนขางซาย-ขวามากกวา

1เซนตเมตรมกจะมการผดตำาแหนงของสนเหงอก

ชนหนาหรอสวนพรแมกซลลา(premaxilla)รวมดวย

การจดสนเหงอกเปนการจดแนวโคงสนกระดกขา

กรรไกรบนเพอแกไขลกษณะผดปรกตเบองตนกอน

การผาตดเพอชวยลดแรงตงของแผลเยบหลงการ

ผาตดและไดรปรางรมฝปากและจมกใกลเคยง

ปรกตดเปนธรรมชาตมากขน8,9

การจดสนเหงอกบนทำาไดหลายวธอปกรณท

ใชมทงแบบถอดได(removableappliance)และ

แบบยดตดกบสนเหงอก(fixedappliance)ซงตอง

ทำาการผาตดเพอตดเครองมอการเลอกวธรกษาขน

กบปจจยหลายประการเชนความรนแรงของการ

ยนของพรแมกซลลาความผดปรกตของแนวโคง

สนกระดกขากรรไกรบน อายและความแขงแรงของ

ผปวยรวมถงประสบการณของทมโดยเฉพาะ

ศลยแพทยตกแตงและทนตแพทยหรอทนตแพทย

จดฟน วธการแบบผาตดและแบบไมผาตดมความ

แตกตางดงน

1. วธแบบไมผาตด

เปนวธการทนยม ซงอาจทำาดวยวธการงายๆ

เชน การใชเทปยดตดทแกมขางใดขางหนงแลว

พาดไปบนรมฝปากบนและพรแมกซลลากอนจะตด

ปลายอกดานทแกมดานตรงขามเพอกดพรแมกซลลา

เขาสตำาแหนงปรกต10 หรอใชวธทซบซอนขนแตก

มประสทธภาพมากขนโดยการใชแถบเทปดงกลาว

รวมกบเพดานเทยมชนดไรแรง(passiveplate)

หรอชนดมแรง(activeplate)นอกจากนการปรบ

โครงสรางจมกและขากรรไกรบนจะชวยเพม

ความยาวของผวหนงตรงสนกลางจมก(elongation

ofcolumella)ชวยแกไขการผดรปของกระดกออน

จมก(nasalcartilagedeformity)และขยาย

เนอเยอของเยอบในจมก(nasalmucosallining)

ทำาใหการแกไขรปรางจมกงายขน11(รายละเอยด

บทท4และ5)

การจดเรยงสนเหงอกดวยวธการแบบไมผาตด

มขอดคอทำาไดโดยทนตแพทยหรอบคลากรทไมม

ความชำานาญทางศลยกรรมและไมเพมจำานวนครง

ทผปวยตองไดรบการผาตดแตมขอเสยคอตอง

ไดรบความรวมมอเปนอยางดจากบดามารดาและ

ผปวย จงอาจใชเวลาในการรกษาแตกตางกน เพอ

ใหไดผลตามแผนการรกษา

2. วธแบบผาตด

ทำาโดยใชอปกรณทมแรงกระทำาโดยตรง

(active device) ตอสนกระดกขากรรไกรบน

ตวอยางเชน วธการของLatham โดยการใช

อปกรณเขมแบบฝงตด(pin-retaineddevice)

ยดตรงกระดกขากรรไกรบน2ชนตรงกลางเชอม

ตอดวยสกรสำาหรบปรบความกวางระยะสนเหงอก

และกดปลายสนเหงอกสวนหนามาดานหลงได


รปท 7-12 แสดงตวอยางขวดนมชนดนมและดดแปลงใหสวนปลายเปนชอนเลกท�าใหสะดวกในการใหอาหารเหลวทารก

การดแลทารกหลงการผาตด

การใหนมในชวงระยะ10-14 วนแรกหลงการ

ผาตดทำาไดโดยการใชกระบอกฉดยาอนเลกๆหรอ

ใชชอนปอน(รปท7-12)และหลกเลยงไมใหทารก

ใชปากดดในระยะนเพอไมใหเกดแรงดงรงทำาให

ก ข

แผลฉกไดหลงจากนนประมาณ2สปดาหจงเรม

ใหนมตามปรกต ขณะทเดกเรมจะดดนม มารดา

จะชวยโดยการบบเตานมและพยายามระวงการใช

รมฝปากของเดกใหมากทสดการทำาความสะอาด

คราบเลอดทแหงตดแผลทำาโดยใชผากอซชบฮย

โดรเจนเปอรออกไซดผสมนำาเกลอเทาตว และใช

ขผงยาปฏชวนะทาบนแนวไหมเยบทรอยแผลผาตด

วนละ3ครงเมอแผลหายดแลวแนะนำาบดามารดา

ใหทำาการกดและนวดบรเวณแผลเปนทรมฝปาก

และทำาตอเนองไปอกเปนเวลา4-6 สปดาห แผล

เปนมกจะเรมนมและมความสวยงามในชวงเวลา

ระหวาง3-6เดอนหลงการผาตด

การผาตดในเดกเลกหลงการตดไหมแลวควร

ใชเทปตดผวหนงเพอดงรมฝปากเขาหากนอก

ประมาณ2-3สปดาหซงจะทำาใหแรงตงทแผลนอยลง

ขนาดของสนนนของรองกลางรมฝปากเลกลง และ

เปนการเพมความแขงแรงของบาดแผลดวย

ในกรณททำาการปรบขยายชองจมก(nasal

molding)ไวจำาเปนตองใหทารกใสอปกรณขน

รปจมก(nasalconformerหรอnostrilretainer)

ซงมการออกแบบตางๆทงแบบทใสในรจมกดาน

เดยวและสองดาน ดงตวอยางในรปท7-13 หลง

(ดงรป7-11)เพอเพมประสทธภาพการผาตดเยบ

เชอมตอเนอเยอเหงอกและเยอหมกระดกเบา10,11

อยางไรกตามวธนไมเปนทนยมในปจจบนเนองจาก

พบวามผลรบกวนตอการเจรญปรกตของกระดก

ใบหนาสวนกลาง


รปท 7-11 อปกรณจดสนเหงอกแบบ Latham

ก.รปทรงของอปกรณขนรปจมก

ค.แบบตวอยางอปกรณขนรปจมกขนาดตางๆ

ข.ขนาดของอปกรณในมตตางๆ

รปท 7-13 ก-ค ตวอยางอปกรณขนรปจมกชนดทใสในรจมกทงสองดานเพอชวยพยงปลายจมกหลงการผาตด

การผาตดเยบซอมเสรมเพดานโหว

การตดไหมทนทเพอชวยรกษารปทรงกระดกออน

ของจมกไวโดยหากทำาไดควรใสนานถง6-8เดอน

(แตในทางปฏบตพยายามใหใสนานทสดเทาทจะ

ทำาได เนองจากทารกมกจะรำาคาญและพยายามเอา

เครองมอออกหลงการผาตดไมนาน)อปกรณนทำา

จากซลโคนออน(softsilicone)โดยขนาดทใชจะ

ใหใหญกวาขนาดชองจมกของผปวยเลกนอยเพอ

ชดเชยกบการลดลงเนองจากการคนกลบ(relapse)

พบวาหลงการผาตดไประยะหนงความกวางของจมก

(nasalwidth)มแนวโนมเพมขนขณะทความยาว

คอลมเมลลา(columellalength)คอยๆลดลง

ดงนนในการผาตดจงจำาเปนตองยดสวนคอลม

เมลลาใหมากกวาปรกตเลกนอยและหลกเลยงไมให

ความกวางของจมกมากเกนไปและหลงการผาตด

ใหคอยๆเพมความสงของอปกรณดวยชนซลโคน

ออนซอนขนไปทละชน(รปท7-14)อาจเคลอบผว

ดวยเจลปโตเลยมหรอนำามนสำาหรบเดกออนหรอ

นำาอนเพอใหการใสสะดวกขน12,13

การผาตดเยบเพดานโหวมรายละเอยดดงน

ชวงอายทเหมาะสมของการเยบเพดานโหว

การพจารณาชวงอายทเหมาะตอการผาตดเยบ

ซอมเสรมเพดานโหวมมมมองแตกตางกนทตอง

คำานงถงคอในดานการฝกพดภาวะเพดานโหว

ควรไดรบการซอมสรางเรวทสดเพอใหไดกายวภาค

ปรกตของชองปากและเกดกลไกธรรมชาตชวยให

เสยงพดเปนปรกตมากทสดเนองจากเดกจะเรมออก

เสยงเปนคำาๆหลงอาย6เดอนและเรมออกเสยงพด

ครงแรกระหวางทชวงอาย12-14เดอน14แตในทาง

ตรงกนขามหากพจารณาในดานการเจรญเตบโต


ค

ข

ก

ของขากรรไกรบนพงผดจากการผาตดควรจะมนอย

ทสดหรอเกดชาทสดจนกวาการเจรญเตบโตของ

ใบหนาจะเกดขนโดยสมบรณการตดสนใจควรยด

เอาคณภาพชวตโดยรวมของผปวยเปนหลกนนคอ

การฝกออกเสยงซงจำาเปนตองแกไขตงแตอายนอย

สวนความผดปรกตของขากรรไกรอนเนองจากการ

เจรญนอยกวาปรกตของขากรรไกรบนสามารถ

แกไขในภายหลงดวยการจดฟนรวมกบการผาตด

ระยะเวลาทเหมาะสมของการผาตดทใหประโยชน

ทงในดานการพดและการเจรญของขากรรไกร

จงเปนสงสำาคญทควรพจารณา

ชวงเวลาการเยบเพดานมความหลากหลาย

แตกตางกนไปในแตละทมรกษาแบงออกงายๆ

เปนสองแบบคอแบบทหนงทำาการเยบปดทง

เพดานออนและเพดานแขงพรอมกน (one-stage

palatoplasty)มกจะทำาทอายประมาณ12เดอน

หรอกอน หรอทอายประมาณ18 เดอน3,19 หรอ

บางทมพจารณาเยบทอาย6เดอนกรณเพดานโหว

อยางเดยวและทอาย9-10เดอนกรณปากแหวง

และเพดานโหว2และแบบทสองทำาการเยบเพดาน

ออนกอนแลวเยบเพดานแขงภายหลง(two-stage

palatoplasty)เชนเยบเพดานออนพรอมกบ

รมฝปากทอาย4-6เดอนแลวเยบเพดานแขงท

อาย15-18 เดอน14 แตบางทมใหผปวยใสแผน

เพดานเทยมหลงการผาตดครงแรกจนกระทงอาย

12-15ป จงเยบปดเพดานแขง15 ขณะทบางทม

ทำาการเยบเพดานออนทอาย18เดอนแลวรอเยบ

เพดานแขงทอาย5-6ป16เปนตนปจจบนทม

การรกษาสวนใหญทำาการเยบเพดานโหวทงหมด

เมอทารกมอายประมาณ12-18เดอนนอกจากน

ในทารกทมปญหาดานการหายใจเชนภาวะโร-

แบงซเควนซ(Robinsequence)หรอกลมอาการ

รปท 7-14 ก-ค การเพมความหนาดานบนอปกรณชวยพยงจมกดวยชนซลโคนออนทละนอย (ดดแปลงจาก Chen P K-T. Long termresults. In: Noordhoff MS, (ed.) An integrated approach to the primarylip/ nasal repair in the bilateral cleftlip and palate: operative syllabus.Taiwan: Noordhoff Craniofacial Foundation; 2008. p. 55.)


ทรเชอรคอลลนส(TreacherCollinssyndrome)

ควรจะพจารณาทำาการผาตดปดเพดานปากใหใน

ชวงอาย 12-18 เดอน2 เพราะชวงอายดงกลาว

ทารกสวนใหญมการเจรญของขากรรไกรลาง

มากพอทจะไมมปญหาเรองการหายใจขณะผาตด

รปท 7-15 ก-ข การเยบเพดานแขงดวยเทคนค lateral releasingincision ของ von Langenbeck(ดดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts. In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporaryoral and maxillofacial surgery. 5thed. St Louis: Mosby; 2008.p. 595.)

ขก

เทคนคการเยบเพดาน

การผาตดเยบเพดานโหวมวธการหลากหลาย

ตามความรนแรงและลกษณะทผดปรกต รวมถง

ความชำานาญของศลยแพทยการเยบเพดานแขงและ

เพดานออนใชเทคนคตางกน โดยมหลกการงายๆ

คอ การเยบเพดานแขงใชวธการเราะแผนเนอเยอ

ครบสวน(mucoperiostealflap)ขณะทการเยบ

เพดานออนเปนการเยบเพอแกไขตำาแหนงผดปรกต

ของกลามเนอลเวเตอรพาลาทไน(levatorpalatine

muscle)การออกแบบรอยเยบจะแตกตางกนและ

สมพนธกบปรมาณเนอเยอทตองการสรางเปนพน

โพรงจมก(nasallining)17ตวอยางการเยบเพดาน

ดวยวธตางๆแสดงดงรปท7-15ถง7-19


ก ข

ง

ฉจ

ค

รปท 7-16 ก-ฉ การเยบเพดานแขงดวย two-layer closureและเยบเพดานออนดวยเทคนค three-layer closure ของvon Langenbeck แบบตางๆ(ดดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients withorofacial clefts. In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors.Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5thed.St Louis: Mosby; 2008. p. 596.)


ก ข

งค

รปท 7-17 ก-จ การเยบเพดานออนดวยเทคนค triple-layeredclosure(ดดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients withorofacial clefts. In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors.Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5thed.St Louis: Mosby; 2008. p. 598.)


ก ข

งค

รปท 7-18 ก-ง การเยบเพดานดวยเทคนคการยดแผนเนอเยอ V-Y pushback ของ Veau-Wardill-Kilner ก และ ข) Four-flap operation ส�าหรบรอยแยกทมขนาดกวางมาก ค และง) Three-flap operation ส�าหรบรอยแยกทมขนาดเลกลง (ดดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts.In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral andmaxillofacial surgery. 5thed. St Louis: Mosby; 2008. p. 599.)

รปท 7-19 ก-ข การเยบเพดานแขงในภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณสองดานดวยเทคนค vomer flap (ดดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts.In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral andmaxillofacial surgery. 5thed. St Louis: Mosby; 2008. p. 597.)

ก ข


นอกจากนการปดรอยโหวอาจทำาโดยการ

ปลกเนอเยอออนจากดานบน(dorsum) ของลน

(รปท7-20)อยางไรกตามเนอเยอเหลานมลกษณะ

แตกตางจากเนอเยอเพดานศลยแพทยบางทาน

จงไมนยมใชเทคนคดงกลาว

รปท 7-20 การปลกถายเนอเยอดานบนของลนมาทเพดาน (ดวยความอนเคราะหจาก ผศ.ทพญ.มารศรชยวรวทยกล คณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม)

รอยแยกใตเยอเมอก

รอยแยกใตเยอเมอก (submucous cleft)

(รปท1-6)เปนการเกดรอยแยกทมลกษณะเฉพาะ

คอมลนไกแยกเปนสองแฉก(bifiduvula)ตรวจพบ

รองบมทดานหลงของเพดานแขงและมการแยกตว

ของกลามเนอเพดานออนในแนวกงกลางโดยจะพบ

เปนเยอบบางๆในแนวกงกลางของเพดานออน

เรยกวาโซนาเพลซดา(zonapellucida)นอกจากนน

ทางดานขางจะมการอยผดตำาแหนงของกลามเนอ

ลเวเตอร(levatormuscle)ทเปลยนแนวการเกาะ

จากตำาแหนงปรกตทอยในแนวขวางมาเปนแนวยาว

เกาะทขอบของการแหวงของกระดกมกรวมกบการ

ออกเสยงพดไมชดผปวยสวนใหญมกจะไมไดรบ

การวนจฉยจนกระทงเขาสวยผใหญการยดของ

กลามเนอทผดปรกตทำาใหประสทธภาพในการ

ทำางานของเพดานออนลดลงอยางไรกตามมใช

ผปวยทกรายในกลมนจะมการทำางานของเพดาน

ออนและผนงคอหอยบกพรองอนเนองจากปญหา

โครงสร างของเพดานอ อนและผนงคอหอย

(velopharyngeal insufficiency/incompetence:

VPI)18 ดงนน จงควรตดตามและใหการรกษาตาม

ความจำาเปนหากมปญหาการกน การไดยนหรอการ

ออกเสยง

ผลการผาตดเยบรมฝปากและเพดานตอการออกเสยงและการเจรญของขากรรไกรบน

การออกเสยงไดชดเจนไมมเสยงขนจมกเปน

ปญหาหลกของผปวยปากแหวงเพดานโหวสวนใหญ

เนองจากมผลตอคณภาพชวตของผปวยโดยตรง

จากการศกษาของDort และCurtin19 โดยแบง

ชวงอายของการผาตดออกเปน2ชวงคอการปด

เพดานโหวแบบระยะแรก(earlyclosure)หมายถง

การผาตดกอนอาย1 ป และการปดเพดานโหว

แบบระยะหลง(lateclosure)หมายถงการผาตด

หลงอาย1ปพบวาเดกทไดรบการผาตดกอนอาย

1ปพบอบตการณของการพดไมชด(articulation

defects) ในภายหลงรอยละ10 ขณะทเดกทได

รบการผาตดหลงอาย1 ป พบความผดปรกตได

ถงรอยละ86นอกจากนเชอวาในเดกทไดรบการ

ผาตดปดเพดานโหวหลงอาย2ปซงมกระบวนการ

ทางกลศาสตรเกดขนแลว มโอกาสทจะออกเสยง

ไดปรกตลดลงอยางมนยสำาคญ ปจจบนหลายการ

ศกษาเกยวกบปญหาความบกพรองของเพดานออน

และผนงคอหอย(velopharyngealinsufficiency)

ในผปวยปากแหวงโหว ยนยนวาการฝกออกเสยง


ของผปวยจะทำาไดดหากไดรบการเยบเพดานดวย

เทคนคทางศลยกรรมทเหมาะสมกอนอาย1ป14,20-23

ทำาใหการพฒนาการพดของเดกเปนไปไดรวดเรวขน

ลดอตราการเกดโรคของชองหชนกลาง ลดความ

กงวลของบดามารดาและทำาใหเดกเขากบครอบครว

และสงคมไดเรวขน

การเจรญของใบหนาสวนกลางกเปนปญหา

สำาคญทสมพนธกบการสบฟนผดปรกตในผปวย

กลมน จากการศกษาตดตามผลของแรงดงรงของ

แผลผาตดเยบรมฝปากและเพดานตอการเจรญของ

ขากรรไกรบน ในทารกทมปากแหวงและเพดานโหว

อยางสมบรณดานเดยวทอาย1,3,6และ12เดอน

ตามลำาดบ24และในทารกปากแหวงเพดานโหวอยาง

สมบรณสองดานตงแตแรกเกดจนถงอาย4ป25โดย

การศกษาพฒนาการของขนาดและรปรางแนวโคง

ขากรรไกรบน(maxillarydentalarchdevelopment)

หลงการเยบรมฝปากเมออายประมาณ3 เดอน

พบวา ขากรรไกรมการเจรญขยายขนาดของสวน

ตางๆไมตางจากทารกปรกตแตมความโคงของ

ขากรรไกรสวนหนา (anteriorarchcurvature)

และความยาวของแนวโคงขากรรไกร(archlength)

นอยกวาปรกตรวมถงความกวางตรงตำาแหนงระยะ

ฟนเขยวทไมเพมขนตามปรกตหลงการผาตดโดย

เฉพาะชวงอาย3-6เดอนแสดงใหเหนวาแรงดงรง

จากรอยเยบรมฝปากมผลตอการเจรญของขากรรไกร

บนอยางไรกตามกยงมผลนอยกวาแรงดงรงจาก

แผลเยบซอมเพดานโหวซงพบวาความกวางของแนว

โคงขากรรไกรทงดานหนาและดานหลง(inter-canine

width,inter-tuberositywidth,inter-molarwidth)

นอยกวาปรกต เชนเดยวกบการเจรญในแนวหนา

หลงของขากรรไกรบน26 ดงนนหากทำาไดควรชะลอ

เวลาการเยบเพดานออกไปใหนานทสดโดยมผลตอ

บรณาการดานอนๆนอยทสดและใชเทคนคการเยบ

ทเหมาะสมหลกเลยงศลยกรรมทมผลตอการเจรญ

บรเวณรอยประสานของกระดกโวเมอรและกระดก

พรแมกซลลา{vomer-(pre)maxillarysuture}27

สรป

การผาตดแกไขภาวะปากแหวงสองขางมขอ

คำานงดานกายวภาคบางประการทมความแตกตาง

จากภาวะปากแหวงขางเดยวพบวาความจำาเปนท

ตองตกแตงเพมเตมหลงการแกไขภาวะปากแหวง

สองขางมนอยกวาในภาวะปากแหวงขางเดยว

เนองจากขอไดเปรยบของความสมดลการผาตด

ควรทำาโดยแพทยเฉพาะทาง ศลยแพทยตกแตงท

ทำาการผาตดผปวยมภาวะนควรมการเรยนรจาก

ประสบการณของตนเองในอดตมการวเคราะหและ

ตดตามผลลพธของการผาตดเปนระยะๆรวมถง

การเปรยบเทยบกบศนยการดแลผปวยทอนดวย

สำาหรบภาวะเพดานโหวตองการการดแลท

มการวางแผนเปนระยะยาว ซงควรเรมตนทนท

ตงแตหลงคลอดจนกระทงมการเจรญเตบโตของ

ใบหนาโดยสมบรณ ความบกพรองทสำาคญทสด

คอการทำางานทผดปรกตดานการพดซงควรจะ

มการดแลอยางละเอยดและตอเนองจากทมสห

วทยาการโดยการกำาหนดเปนเปาหมายดานการพด

เปาหมายดานการทำางานของหและการไดยนและ

เปาหมายดานการเจรญเตบโตของใบหนา ดาน

เทคนคของการผาตดกยงมความแตกตางกน แตม

หลกการเหมอนกนคอการปดเพดานอยางสมบรณ

การตกแตงกลามเนอภายในเพดานออนและการ

ทำาใหเกดแผลเปนดงรงใหนอยทสดการประเมน

ผลลพธของการรกษาเพดานโหวจะตองรอจนกระทง

มการเจรญเตบโตโดยสมบรณของใบหนาและ

กระดกขากรรไกรแลวในวยของการเปนผใหญ


เอกสารอางอง9. SantiagoPE,GraysonBH,CuttingCB, GianoutsosMP,BretchtLE,KwonSM. Reducedneedforalveolarbonegrafting bypresurgicalorthopaedicsandprimary gingivoperiosteoplasty.CleftPalateCraniofac J1998;351:77-80.10.LosquadroWD,TatumSA.Directgingivo- periosteoplastywithpalatoplasty.Facial PlastSurg2007;23:140-145.11.GraysonBH,MaullD.Nasoalveolarmolding forinfantsbornwithcleftsofthelips, alveolus,andpalate.ClinPlastSurg2004; 31:149-158.12.ChouTS-Y.Postoperativenursingcare forbilateralcheiloplasty.In:NoordhoffMS, editor.Anintegratedapproachtothe primarylip/nasalrepairinthebilateral cleftlipandpalate:operativesyllabus. Taiwan:NoordhoffCraniofacialFoundation; 2008.p.47-53.13.ChenPK-T.Longtermresults.In:Noordhoff MS,editor.Anintegratedapproachto theprimarylip/nasalrepairinthebilateral cleftlipandpalate:operativesyllabus. Taiwan:NoordhoffCraniofacialFoundation; 2008.p.55-67.14.RohrichRJ,RoswellAR,JohnsDF,Drury MA,GriegG,WatsonDJ,GodfreyAM,Poole MD.Timingofhardpalateclosure:acritical long-termanalysis.PlastReconstrSurg 1996;98:236-46.15.SchweckendiekW,DozP.Primaryveloplasty: long-termresultswithoutmaxillarydeformity -a25yearsreport.CleftPalateJ1978; 15:268-74.

1. KB-C.AnancientChinesetextonacleft lip.PlastReconstrSurg1966;38:89-91.2.LeowA-M,LoLJ.Palatoplasty:evolution andcontroversies.ChangGungMedJ 2008;31:335-345.3. HunpinyoT,KwanngernK,Chaisrisawatsuk S,ChaiworawitkulM.Comparisonofocclusion inpatientswithcompleteunilateralcleftlip andpalateafterone-stageandtwo-stage treatment.CMDentJ2011;32:85-92.4. Noordhoff MS, Chen PK-T. Unilateral cheiloplasty.In:MathesSJ,editor.Plastic surgery.2nded.California:WBSaunders; 2006.p.165-216.5.LaRossaD.Unilateralcleftliprepair.In: VanderKVA,editor.Plasticsurgery:indi cations,operationsandoutcomes.StLouis: Mosby;2000.p.755-767.6. EllisIIIE.Managementofpatientswith orofacialclefts.In:HuppJR,EllisIIIE, TuckerMR,editors.Contemporaryoraland maxillofacial surgery. 5thed. St Louis: Mosby;2008.p.583-603.7.MongkolupathamS,FongsamootrT,Chai- worawitkulM.Effectsoflipthicknesson alveolarbonegraftingoutcomesinpatients withcompleteunilateralcleftlipandpalate: finiteelementanalysis.CMDentJ2011; 32:92-104.8.EppleyBL.Alveolarcleftbonegrafting (PartI):primarybonegrafting.JOral

MaxillofacSurg1996;54:74-82.


16.PerkoM.Two-stagepalatoplasty.In:Bardach

J,MorrisHL,editors.Multidisciplinary

managementofcleftlipandpalate.1sted.

California:WBSaundersCo;1991.p.311-320.

17.HoffmanWY,MountDL.Cleftpalaterepair.

In:MathesSJ,editor.Plasticsurgery.2nded.

Vol4.California:WBSaunders;2006.

p.249-270.

18.BerkowitzS.Submucouscleftpalate.In:

BerkowitzS,editor.Cleftlipandpalate:

diagnosisandmanagements.2nded.New-

York:Springer-VerlageBerlinHeidelberg;

2006.p.199.

19.DortDS,CurtinJW.Earlycleftpalaterepair

andspeechoutcome.PlastReconstrSurg

1982;70:74.

20.MarrinanEM,LaBrieRA,MullikenJB.

Velopharyngealfunctioninnonsyndromic

cleftpalate:relevanceofsurgicaltechnique,

ageatrepair,clefttype.CleftPalate

CraniofacJ1998;35:95-100.

21.SommerladBC.A technique forcleft

palaterepair.PlastReconstrSurg2003;

112:1542-1548.

22.LaRossaD,JacksonOH,KirschnerRE,

LowDW,SolotCB,CohenMA,MayroR,

WangP,Minugh-PurvisN,RandallP.

The Children’s Hospital of Philadelphia

modificationofFurlowdouble-opposing

z-palatoplasty: longterm speech and

growth results.ClinPlastic Surg 2004;

31:243-249.

23.SalyerKE,SngKW,SperryEE.Twoflap

palatoplasty:20-yearexperienceand

evolutionof surgical technique.Plast

ReconstrSurg2006;118:193-204.

24.HuangC-S,WangW-I,LiouEJ-W,Chen

Y-R,ChenPK-T,NoordhoffMS.Effects

ofcheiloplastyonmaxillarydentalarch

developmentininfantswithunilateral

completecleftlipandpalate.CleftPalate

CraniofacJ2002;39:513-516.

25.HeidbuchelKLWM,Kuijpers-JagtmanAM,

Van’tHofMA,KramerGJC,Prahl-Andersen

B.Effectsofearlytreatmentonmaxillary

archdevelopmentinBCLP.Astudyon

dentalcastsbetween0and4yearsofage.

JCranioMaxillofacSurg1998;26:140-147.

26.ShetyePR.Facialgrowthofadultswith

unoperatedclefts.ClinPlastSurg2004;

31:361-371.

27.FriedeH.Growthsitesandgrowthmecha-

nismsatriskincleftlipandpalate.Acta

OdontolScand1998;56:346-351.


8Alveo la r C le f t Management

บทท

เนอหา A l v e o l a r C l e f t M a n a g e m e n t

ปญหาทพบในภาวะทมรอยแยกกระดกเบาฟน

วตถประสงคการปลกกระดกเบาฟน

ชนดของการปลกกระดกเบาฟน

ขนตอนการรกษา

การเตรยมกอนการปลกกระดก

ศลยกรรมการปลกกระดกแบบทตยภม

การดแลภายหลงการปลกกระดก

การประเมนความสำาเรจของการปลกกระดก

กรณศกษาการปลกกระดกในรายทมการสญเสยกระดกเพดานปฐมภม

ความลมเหลวและสาเหตของความลมเหลวในการปลกกระดกเบาฟน

การศกษาเกยวกบปจจยทมผลตอความสำาเรจของการปลกกระดกแบบทตยภม

การศกษาเกยวกบผลการปลกกระดกเบาฟนแบบทตยภม

สรป


รอยแยกกระดกเบาฟน(alveolarcleft) เปนความผดปรกตลกษณะหนงทพบรวมกบภาวะปากแหวง

เพดานโหวซงมรายงานมากถงรอยละ75ของผปวยกลมน1,2การรกษาหลงการผาตดเยบรมฝปากและ

เพดานเมอผปวยเตบโตขนจนถงระยะฟนชดผสมคอการเสรมสรางกระดกเบาฟนสวนทหายไปเพอเชอม

ตอสนเหงอกทแยกจากกนชวยใหฟนขนไดและใหพฒนาการการสบฟนเปนไปตามธรรมชาตของผปวย

มากทสดการจดการรอยแยกโดยการปลกกระดกเบาฟน(alveolarbonegrafting)จงเปนขนตอนสำาคญ

อกขนตอนหนงแนวคดการปลกกระดกเบาฟนเรมในปค.ศ.1901โดยEiselbergและไดพฒนาเรอยมา

จนถงปจจบนมรายละเอยดดงน

A l v e o l a r C l e f t M a n a g e m e n t



รอยแยกกระดกเบาฟนสงผลกระทบตอผปวย

ดวยปญหาหลก7ประการไดแก3,4

1.การมชองเปดตดตอระหวางปากและจมก

ทำาใหมการระบายของนำาจากปากเขาสจมกไดและ

สารคดหลงจากจมกกสามารถระบายเขาสปากได

เชนกน

2.ฟนบรเวณรอยแยกไมสามารถขนไดใน

ตำาแหนงปรกต

3.อาจพบฟนเกนหรอฟนหายในบรเวณรอย

แยกกระดกเบาฟน

4.มผลตอการออกเสยงและตำาแหนงของลน

และถารอยแยกมขนาดกวางมากจะมผลเสยตอ

การดดกลนของผปวยโดยผปวยมกยกลนกนปด

รอยแยกเปนการชดเชยการกระทำาดงกลาวเปน

ประจำาทำาใหลนมตำาแหนงผดปรกตได

5.บรเวณรอยแยกมกเปนทกกของเศษอาหาร

และคราบจลนทรยทำาใหฟนทอยชดรอยแยกเกด

การผไดงายโดยเฉพาะบรเวณคอฟนตลอดจนเกด

การอกเสบของอวยวะปรทนต

6.การขาดกระดกรองรบฟนทำาใหไมสามารถ

เคลอนฟนไปยงตำาแหนงทถกตองไดจงเปนขอจำากด

ในการรกษาทางทนตกรรมจดฟนเพอแกไขลกษณะ

ผดปรกตทพบไดเสมอกบฟนทอยชดกบรอยแยก

เชนฟนหมนฟนซอนเกฟนหนาบางซหายไปและ

ฟนหนาสบไขว

7.การขาดกระดกรองรบบรเวณฐานปกจมก

ทำาใหปกจมกดานนนยบตวและเสยสมมาตรซายขวา

การปลกกระดกเพอแกไขรอยแยกกระดก

เบาฟนเปนการผาตดนำากระดกจากสวนอนของ

รางกายผปวย(autologousbonegraft)มาปลก

ตรงรอยแยกเพอกระตนใหกระดกขางรอยแยก

สรางเซลลสรางกระดก(osteoblast)เพมขนและ

กระตนใหเกดการสรางกระดกใหมตรงรอยแยกดวย

การเพมจำานวนเซลลสรางกระดก(osteoblast)หรอ

เซลลทสามารถเปลยนไปเปนเซลลสรางกระดกซง

ผานมาทางเสนเลอดจากเยอหมกระดก(periosteum)

รอบๆโดยกระดกทปลกจะทำาหนาทเปนโครงใหเซลล

เหลานเจรญเตบโตและเกดเมทรกซเพอการสราง

กระดก(bonematrix)โดยอาศยอาหารทผานมา

ทางเสนเลอดทมาหลอเลยงบรเวณททำาการปลกถาย

ทำาใหมการสรางกระดกใหมทดแทนสวนทละลายไป

ของกระดกทนำามาปลกถาย

วตถประสงคของการปลกถายกระดกเบาฟน

จงสรปไดดงน1,5-7

1.เพอสรางกระดกตรงรอยแยกทำาใหเกดการ

เชอมตอเปนชนเดยวกนของสนเหงอก

2.เพอสรางความแขงแรงและคงความกวาง

ของสวนโคงดานหนาขากรรไกรบน

3.เพอปดชองเปดตดตอระหวางชองปากและ

จมก(oronasalfistula)ทเหลออย

4.เพอสรางกระดกรองรบฟนเขยวบนหรอฟน

ตดบนซขางใหสามารถขนไดเองตามธรรมชาต

(spontaneouseruption)

5.เพอสรางกระดกรองรบฟนทอยใกลรอยแยก

ใหมตำาแหนงและการเอยงตวปรกตได

6.เพอลดความจำาเปนในการใสฟนปลอมใน

รายทสามารถปดชองวางโดยเคลอนฟนเขาสตำาแหนง


รอยแยกเดมไดหรอในรายทไมสามารถปดชองวาง

ดงกลาวไดการปลกกระดกจะชวยสรางกระดก

รองรบการใสฟนปลอมใหมขนาดและรปรางท

สวยงามทงนรวมถงการเตรยมกระดกเพอใสราก

ฟนเทยม

7.เพอชวยเพมปรมาณเหงอกยด(keratinized

gingiva)จากการขนของฟนทำาใหอวยวะปรทนต

บรเวณรอยแยกเดมสมบรณและแขงแรงขน

8.เพอชวยเพมประสทธภาพการพดทตองอาศย

ฟนหนาชวยในการออกเสยง

9.เพอชวยใหผปวยมสขภาพชองปากทดขน

เนองจากฟนสามารถขนไดในตำาแหนงปรกตทำาให

การดแลทำาความสะอาดงายขน

10.เพอเสรมสรางกระดกรองรบฐานจมกและ

รมฝปากทำาใหใบหนาสมดลและไดความสวยงาม

ภายหลงการรกษา

การจำาแนกชนดการปลกกระดกเบาฟนมความ

หลากหลายในทนจะใชการแบงตามจงหวะเวลาท

ทำาการปลกกระดกซงสมพนธกบวตถประสงคและ

พฒนาการการขนของฟนหรออายฟน(dentalage)

และเพอใหงายตอการสอสารจงไดเชอมโยงกบอาย

ปฏทน(chronologicage)โดยประมาณดงราย

ละเอยดตอไปน2,5,8,9

1. การปลกกระดกเบาฟนแบบปฐมภม

(Primary alveolar bone grafting)

การปลกกระดกทสนเหงอกแบบปฐมภมเปน

การผาตดเพอปลกถายกระดกในวยทารกอาจทำา

ตงแตอายประมาณ6เดอนโดยทำาพรอมกบการ

ผาตดเยบรมฝปากมวตถประสงคเพอสรางความ

แขงแรงและคงรปรางแนวโคงสนเหงอกดานบน

ใหเปนปรกต และปดชองตอระหวางปากกบจมก

เพอปองกนไมใหมของเหลวไหลผานทำาใหลดการ

อกเสบของโพรงจมกและชวยใหการดแลสขภาพ

ชองปากดขน

แมจะมรายงานความสำาเรจของการปลกกระดก

แบบปฐมภม10รวมถงมการนำาสารโปรตนมาใชรวม

ดวยเพอเพมประสทธภาพในการรกษา11แตกไม

เปนทนยมเนองจากผลการศกษาสวนใหญพบวา

มการเจรญของกระดกใบหนาสวนกลางภายหลง

นอยกวาปรกตและพบการละลายอยางชดเจนของ

กระดกทปลกจนทำาใหมปรมาณไมเพยงพอใหฟน

ขนไดตามธรรมชาต

2. การปลกกระดกเบาฟนแบบทตยภม

(Secondary alveolar bone grafting)

จากขอดอยของผลการปลกกระดกแบบปฐมภม

ขางตนจงมการปรบปรงเทคนคการผาตดรวมกบ

ชะลอการปลกกระดกออกไปโดยรอจนกระทงผปวย

มการเจรญเตบโตของใบหนาสวนกลางและขา

กรรไกรบนเกอบเตมทเพอใหการผาตดมผลตอ

การเจรญของใบหนาสวนนนอยทสดโดยทำาการ

ผาตดหลงอาย7-8ป เนองจากพบวาการเจรญ

เพมความกวางสวนหนาของขากรรไกรบนมเพยง

เลกนอยหลงอาย6-7ปและแทบไมพบการเปลยน

แปลงหลงอาย10-11ป12 การปลกกระดกแบบ

ทตยภมแบงตามอายททำาการผาตดไดดงน

2.1 การปลกกระดกเบาฟนแบบทตยภม ระยะ

แรก (early secondary alveolar bone grafting)

หมายถงการปลกกระดกเพอใหฟนตดบนซ

ขางขนมาไดเองในตำาแหนงปรกตในกรณทรอยแยก

อยหนาตอฟนซนทำาเมอผปวยมอายประมาณ7-8ป



กลาง (intermediate secondary alveolar bone

grafting)

หมายถง การปลกกระดกเพอใหฟนเขยวบน

ขนมาไดตามธรรมชาตกรณทรอยแยกอยหนาตอ

ฟนเขยวบน ซงเปนวตถประสงคหลกของผปวย

สวนใหญโดยเฉลยอยในชวงอายประมาณ8-11 ป

(ผเชยวชาญบางทานแนะนำาวาอาย9-11 ป ใน

คนไทย) การปลกกระดกชวงนถอวาใหผลดทสด

ตอการขนของฟนเขยวและมผลตอการเจรญของ

ใบหนาสวนกลางนอยทสดหรอไมมเลย1,2,5,7,13-17

จากการศกษาเปรยบเทยบพบวาการเจรญของ

ใบหนาสวนกลางในผปวยทไดรบการปลกกระดก

ระยะนกบกลมทไมไดรบการปลกกระดกแทบจะ

ไมมความแตกตางกน18

ทงนการผาตดควรทำากอนการขนของฟนเขยว

บนขณะทรากฟนยงสรางไมสมบรณ โดยทวไป

พจารณาทำาเมอรากฟนเขยวมความยาวประมาณ

1/4-2/3ของความยาวรากปรกต(หรอโดยเฉลย

คอ½)เพอใหฟนสามารถเคลอนขนเองโดยธรรมชาต

ผานกระดกทปลกการขนของฟนจะชวยคงสภาพ

ของกระดกทปลกไว7,17,19ดงนนการพจารณาอายท

เหมาะสมควรคำานงถงพฒนาการของฟนของผปวย

แตละรายมากกวาการยดตามอายปฏทน


หลง (late secondary alveolar bone grafting)

หรอ การปลกกระดกแบบตตยภม (tertiary alveolar

bone grafting)

หมายถงการปลกกระดกหลงจากมฟนแทขน

ครบทกซแลว(ยกเวนฟนกรามซทสามและฟนฝงคด)

คอ อายประมาณ13-14 ป หรอมากกวา2,17 ซง

สวนใหญเปนชวงระหวางหรอหลงการรกษาทาง

ทนตกรรมจดฟน มกพบในกรณทผปวยไมไดรบ

การรกษาแบบทมสหวทยาการมาตงแตแรกทำาให

ไมไดรบการปลกกระดกในเวลาทเหมาะสมหรอ

เปนการผาตดเพอเสรมกระดกทละลายไปหลง

การปลกครงแรกวตถประสงคเพอเตมกระดกให

สามารถเคลอนฟนปดชองวางตรงรอยแยกเดม

หรอสามารถจดฟนซทอย ใกลรอยแยกใหมการ

เอยงตวทเหมาะสมชวยทำาใหเกดสภาวะปรทนต

ปรกตและสามารถบรณะเตมฟนซทขาดหายไปได

พบวาการปลกกระดกแบบทตยภมระยะแรก

และระยะกลางนจะชวยใหฟนขนไดตามจงหวะเวลา

ปรกตหรอใกลเคยงและเนองจากการขนของฟน

ตดหรอฟนเขยวทำาใหมการสรางกระดกเบาฟนใหม

ตามกลไกการขนของฟนทดแทนกระดกสวนททำาการ

ปลกไวซงจะมการละลายไปบางสวนตามธรรมชาต

หากไมมฟนขนผานกระดกททำาการปลกน เมอรวมกบ

การดแลสขภาพชองปากทดจะเปนผลใหคณภาพ

ของอวยวะปรทนตโดยรวมอยในเกณฑดทมรกษา

สวนใหญจงทำาการปลกกระดกแบบทตยภม

ขนตอนการรกษา

การรกษาในขนตอนการปลกกระดกเบาฟน

แบบทตยภมประกอบดวย3สวนใหญๆคอ(1)

การเตรยมกอนการปลกกระดก(2)ศลยกรรม

การปลกกระดกและ(3)การดแลหลงการปลก

กระดกมรายละเอยดดงน

1. การเตรยมกอนการปลกกระดก

1.1 การตรวจเกบและวเคราะหขอมล

การเตรยมการกอนการปลกกระดกเรมหลง

จากไดประเมนพฒนาการฟนตลอดจนความรวมมอ

ของผปวยตอการรกษาแลวโดยมขนตอนการตรวจ


การเกบขอมลการวเคราะหและวนจฉยเพอวางแผน

การรกษาทเหมาะสมเชนเดยวกบการรกษาทาง

ทนตกรรมจดฟนในผปวยทวไป เนองจากการรกษา

ผปวยกลมนตอเนองยาวนานและสมพนธกบหลาย

สาขาวชาการเกบขอมลทถกตองครบถวนในแตละ

ชวงการรกษาตงแตวยเดกจงเปนสงสำาคญ (ราย

ละเอยดบทท12)

สำาหรบขนตอนการปลกกระดกเบาฟนจำาเปน

จะตองมตรวจวนจฉยลกษณะรอยแยกของสนเหงอก

รวมถงสภาพกระดกและฟนทอยขางรอยแยกเพอ

ใชเปรยบเทยบและประเมนผลการรกษากอนและ

หลงการผาตด จงตองอาศยภาพถายรงสวนจฉย

ในปจจบนแมวาจะมการบนทกภาพแบบสามมต

เชนภาพรงสสวนตดอาศยคอมพวเตอร(three-

dimensionalcomputerizedtomographyหรอ

CTscan)ซงไดขอมลทละเอยดครบถวนแตมคา

ใชจายสงภาพรงสแบบสองมต(two-dimensional

radiography) จงยงเปนตวเลอกอยไมวาจะเปน

แบบแผนฟลมหรอการบนทกแบบระบบดจตอล

(digitalradiography)ทนยมไดแกภาพรงสออก

คลซอล โทโปกราฟฟ (occlusal topography)

เนองจากไดขอมลทกวางและครอบคลมมากกวา

ภาพรงสปลายราก(periapicalfilm)และมราย

ละเอยดดขณะเดยวกนกใหขอมลบรเวณรอยแยกได

ชดเจนกวาภาพรงสแบบตดขวาง(occlusalcross-

section)ทงนการตรวจเกบและวเคราะหขอมลอน

ประกอบและมาตรฐานการเกบขอมลยงเปนสงท

ตองคำานงถงเสมอ

1.2 การเตรยมสภาพชองปาก

ในภาวะทมรอยแยกสนเหงอก มกพบวาฟน

ตดแทซขางมขนาดเลก มรปรางผดปรกต(lateral

peg-shape) หรอหายไปแตกำาเนด มฟนเกนอย

ดานขางรอยแยกหรอมฟนขนในตำาแหนงผดปรกต

และ/หรอถกบดบงโดยสนเหงอกทเบยดซอนกนอย

ซงอาจตรวจพบไดยากทางคลนกและมกพบฟนผ

คราบจลนทรยและ/หรอคราบหนปนซงเปนแหลง

สะสมของเชอโรค ทำาใหกระดกทปลกเกดการตด

เชอไดงายการดแลสขภาพชองปากผปวยจงเปน

สงสำาคญตลอดการรกษา

นอกจากนในกรณทมฟนตดซขางนำานมหรอ

ฟนเขยวนำานมคางอย (prolonged retention)

บรเวณรอยแยกมฟนผทไมอาจบรณะไดหรอม

ฟนแทเชนฟนตดแทซขางขนมาตรงตำาแหนงตด

กบรอยแยกและขดขวางการผาตด ทำาใหการเยบ

ปดแผลผาตดทำาไดลำาบากกควรทำาการถอนฟน

ดงกลาวกอนการผาตดอยางนอยประมาณ2-3เดอน

เพอใหเนอเยอเหงอกตรงแผลถอนฟนหายเปนปรกต

กอนการผาตด

1.3 การจดเรยงแนวโคงฟน (dental arch)

กอนการปลกกระดก

การสบฟนผดปรกตในผปวยปากแหวงเพดานโหว

แมจะมลกษณะคลายคลงกน เชน ฟนหนาสบไขว

ฟนหลงสบไขว ฟนบดหมน ฟนซอนเก แตจะม

รายละเอยดและความรนแรงแตกตางกนไปใน

ผปวยแตละรายจงจำาเปนตองตรวจวนจฉยใหถกตอง

วาความผดปรกตเกดเนองจากฟนอยผดตำาแหนง

เพยงอยางเดยวหรอมการเรยงตวของแนวสนเหงอก

ผดปรกตรวมดวย

ในรายทมรอยแยกแบบสมบรณเมอแรกเกด

พบวา การสบฟนผดปรกตเกดจากตำาแหนงของ

สนเหงอกผดปรกตปรากฏเปนแนวโคงฟน(dental

arch)ผดรปและ/หรอไมตอเนองเปนแนวเดยวกน

หรอปลายสนเหงอกเบยดชดกนขณะเดยวกนอาจ

มฟนบางซขนซอนอยบรเวณรอยแยกลกษณะเชนน


จะทำาใหการผาตดเขาทำาไดยาก จงควรทำาการจด

เรยงแนวโคงสนเหงอกใหไดรปรางและความกวาง

ปรกตหรอคอนขางปรกตกอนการผาตดโดยพจารณา

รวมกบทนตแพทยแมกซลโลเฟเชยลหรอศลยแพทย

ตกแตงเนองจากหลงการขยายและจดเรยงสนเหงอก

แลวตองสามารถเยบปดรอยแยกหลงเตมกระดก

ไดดวยแผนปด(flap)ทหอหมกระดกทปลกไวจะ

ชวยใหมเลอดมาหลอเลยงการมเลอดมาหลอเลยง

อยางเพยงพอเปนสงสำาคญทจะทำาใหกระบวนการ

สรางกระดกใหมเกดขนได

ภาวะฟนซอนเกบดหมนทไมรนแรงมากนก

กสามารถทำาการแกไขไปพรอมกนไดเลยโดยอาศย

เครองมอทางทนตกรรมจดฟนทไมยงยากซบซอน

ทงน จดประสงคหลกของการรกษาในขนตอนน

คอการจดเรยงสนเหงอกเพอใหสามารถเตมกระดก

บรเวณรอยแยกใหไดมากทสดเทาทจะสามารถเยบ

ปดกระดกททำาการปลกไดไมใชการแกไขการสบฟน

ผดปรกตทงหมดซงสามารถกระทำาไดในระยะฟนแท

หลงการปลกกระดกดงนนในกรณทความผดปรกต

ไมไดรนแรงมากนกเชนสนเหงอกมการบดตวเลก

นอยและมฟนหนาสบไขวไมรนแรงมความสมพนธ

ของขากรรไกรผดปรกตรนแรงเลกนอยถงปานกลาง

(ดงตวอยางรปท8-1)การสบฟนผดปรกตบางสวน

โดยเฉพาะบรเวณฟนหนามกถกแกไขไปดวยหลง

การจดเรยงสนเหงอกโดยอาจรวมกบการกระตน

การเจรญของขากรรไกรบนทำาใหมการสบเหลอม

ฟนหนาแนวราบ(overjet)และแนวดง(overbite)

ปรกตสวนในกรณทมความสมพนธของขากรรไกร

ผดปรกตคอนขางรนแรงถงรนแรงมากเชนมการ

เจรญของขากรรไกรบนนอยกวาปรกตอยางชดเจน

(ดงตวอยางรปท8-2)การสบฟนผดปรกตจะยง

ไมสามารถแกไขไดในระยะน

สงทควรระมดระวงประการหนงคอการขยาย

ขากรรไกรบนเพอแกไขการสบไขวฟนหลงแบบฟน

หลงลางครอมฟนหลงบน(lingualcrossbite) อาจ

กอใหเกดปญหาอกแบบทตรงกนขามเมอเขาส

ขนตอนทนตกรรมจดฟนรกษา(correctivephase)

โดยทำาใหฟนหลงบนสบครอมฟนหลงลางมากกวา

ปรกต(buccalcrossbite)ในรายทวางแผนกระตน

การเจรญของขากรรไกรบนหรอจะผาตดเคลอน

ขากรรไกรบนมาดานหนาและ/หรอเคลอนขากรรไกร

ลางไปดานหลงการขยายทมากเกนไปจะทำาใหความ

กวางฟนหลงไมสมพนธกนเนองจากสวนกวางทาง

ดานหลงของฟนบนเคลอนมาสบกบสวนแคบกวา

ของฟนลางนอกจากนมกพบวาการแคบของแนวโคง

ฟนบนเกดทางดานหนามากกวาดานหลง ดงนน

กอนการขยายขากรรไกรควรทำาการตรวจวเคราะห

ความสมพนธของขากรรไกรบน-ลางและคาดคะเน

การเจรญของขากรรไกรเพอประกอบการพจารณา

วางแผนการรกษาทเหมาะสม

ในกรณทพบวาแนวโคงฟนปรกตหรอสนเหงอก

มการเรยงตวดมชองวางระหวางสนเหงอกพอสมควร

แตฟนอยผดตำาแหนงหรอมการเอยงตวผดปรกต

กสามารถพจารณาทำาการผาตดปลกกระดกไดเลย

แลวคอยแกไขการสบฟนผดปรกตดวยวธทาง

ทนตกรรมจดฟนในภายหลงกรณเชนนมกพบใน

รายทมความผดปรกตไมรนแรงมากนกเชนมการ

แหวงของรมฝปากและสนเหงอกเทานน

ดงนนการแกไขแนวโคงฟนกอนการผาตด

ควรพจารณารวมกนระหวางทนตแพทยจดฟนและ

ทนตแพทยแมกซลโลเฟเชยลหรอศลยแพทยตกแตง

ถงขนาดความกวางรอยแยกหลงการขยาย เพอให

การผาตดมประสทธภาพมากทสดนอกจากนใน

ผปวยบางรายอาจจำาเปนตองแกไขรปรางรมฝปาก

และ/หรอจมกเพมเตม


จ.การสบฟนดานขางกอนรกษา ฉ.การสบฟนดานขางกอนการปลกกระดกเบาฟน

ค.การสบฟนดานหนากอนรกษา ง.การสบฟนหลงการขยายแนวโคงฟนบนรวมกบแกไขการสบฟนหนาดวยเฟสมาสกและเครองมอจดฟนชนดตดแนนบางสวน

ก.แนวโคงฟนบนกอนรกษา ข.แนวโคงฟนบนหลงการขยายดวยควอดฮลกซ

รปท 8-1 ก-ฉ ตวอยางผปวยทไดรบการขยายและกระตนการเจรญของขากรรไกรบน รวมกบการจดเรยงฟนหนาบนกอนการปลกกระดกเบาฟน กรณทความสมพนธของขากรรไกรผดปรกตรนแรงเลกนอยถงปานกลาง


ก.แนวโคงฟนบนกอนรกษา ข.การสบฟนดานขางกอนรกษา

ค.แนวโคงฟนบนหลงการขยาย:ความกวางรอยแยกเพมขนและใชเครองมอพยงความกวางแนวโคงฟน

ง.การสบฟนดานขางหลงการขยาย:ฟนหนาสบไขวยงคงอยแตการสบฟนหลงดขนท�าใหความรนแรงของการสบฟนผดปรกตลดลง

รปท 8-2 ก-ง ตวอยางผปวยทไดรบการขยายขากรรไกรบนกอนการปลกกระดกเบาฟน กรณทความสมพนธของขากรรไกรผดปรกตคอนขางรนแรงถงรนแรงมาก

จงอาจพจารณาทำาการผาตดแกไขและปลกกระดกไปพรอมกนในคราวเดยว เพอลดจำานวนครงของการผาตดใหแกผปวย

วตถประสงคของการเตรยมการทางทนตกรรมจดฟนกอนการผาตดปลกกระดกจงสรปได ดงน - เพอขยายแนวโคงฟนบนใหใกลเคยงปรกตทำาใหความกวางบรเวณรอยแยกเพมขนเปนผลใหการเขาทำาการผาตดสะดวกขน - ในกรณทความสมพนธของขากรรไกรบน-ลางไมผดปรกตรนแรง อาจสามารถแกไข ภาวะฟนหนา

สบไขว (anteriorcrossbite) ได รวมถงแกไข

การเรยงตวและการบดหมนของฟนไดในระดบหนง

แตหากความผดปรกตรนแรง กยงไมจำาเปนตอง

แกไขฟนหนาสบไขวในขนตอนนเพราะมกทำาให

ฟนหนามการเอยงตวผดปรกตมากเกนไป

- หลงการขยาย จำาเปนตองเตรยมอปกรณ

ภายในชองปากเพอจะชวยรกษารปรางและคง

ความกวางแนวโคงฟนบนไวหลงการปลกกระดก

ชวยสงเสรมใหการผาตดประสบความสำาเรจและม

ประสทธภาพมากทสด ซงเปนผลดตอการรกษา


ก.แนวโคงฟนบนมรอยแยกดานขวา ข.เครองมอชนดถอดไดขยายแนวโคงฟนบนดวยสกร

รปท 8-3 ก-ข ตวอยางเครองมอขยายขากรรไกรบนชนดถอดได

ในขนตอนตอไป

วธการจดเรยงแนวโคงฟน

การบดเอยงหรอลมเขาหากนของแนวโคงฟน

หรอสนเหงอกในภาวะปากแหวงเพดานโหว มกพบ

ในสวนดานหนาของแนวโคงฟนมากกวาสวนหลง

และมความรนแรงแตกตางกนไปในผปวยแตละราย

ทงนเปนผลจากลกษณะโครงสรางของขากรรไกร

บนตามพนธกรรมและผลจากแรงดงรงจากการผาตด

ทางศลยกรรมรวมไปถงการทำางานของกลามเนอ

รอบชองปากการแกไขทำาไดหลายวธดวยเครองมอ

ทางทนตกรรมจดฟนทงชนดถอดไดและชนดตดแนน

อยางไรกตามโดยปรกตจะนยมเลอกใชเครองมอ

ชนดตดแนนมากกวาเนองจากสามารถควบคม

ปรมาณและทศทางของแนวแรงไดดกวาเครองมอ

ชนดถอดได

1.)เครองมอขยายขากรรไกรบนชนดถอดได

เครองมอขยายขากรรไกรบนหรอแนวโคงฟน

บนชนดถอดไดประกอบดวยสวนยดแนน(retentive

part)คอตะขอและสวนใหแรง(activepart)

คอ สกร(screw)(รปท8-3) และอาจมสปรง(spring)ประกอบดวยเพอผลกฟนไปดานใกลแกมมขอบงชในการใชดงน

ขอบงชของเครองมอชนดถอดได 1.ฟนสบไขวโดยเฉพาะฟนหลงเกดเนองจากแนวแกนฟนผดปรกตคอฟนลมเขาทางดานใกลเพดาน 2.ฟนหลงมความยาวตวฟนมากพอทจะใชเปนหลกยดของเครองมอ 3.มรอยแผลเปนนอยทเพดานนอยสามารถใสเครองมอไดแนบเพดานทำาใหชวยเพมการยดแนนของเครองมอ 4.ผ ปวยใหความรวมมออยางดในการใสเครองมอ

2.)เครองมอขยายขากรรไกรบนชนดตดแนน การขยายขากรรไกรบนดวยเครองมอชนดตดแนนสามารถทำาไดหลายแบบตามการออกแบบของเครองมอและการเลอกใช ให เหมาะสมกบลกษณะผดปรกตของแนวโคงฟนโดยทวไปมลกษณะเปนสปรง(spring)หรอสกร(screw)ม


ขอบงชในการใชดงน

ขอบงชของเครองมอชนดตดแนน

1.ฟนสบไขวเกดจากแนวแกนของฟนและ

ตำาแหนงของสนเหงอกผดปรกต

2.เพดานมลกษณะแบนและมรอยแผลเปนมาก

ไมเหมาะทจะใชเปนหลกยดของเครองมอชนดถอด

ไดอาจเกดความระคายเคองและเกดแผลไดงาย

ทำาใหผปวยไมใสเครองมอ

3.หลกยดของเครองมอไมเพยงพอสำาหรบ

การใชเครองมอชนดถอดได เชนความยาวตวฟน

กรามสน

เครองมอชนดตดแนนมลกษณะดงน

2.1เครองมอแบบสปรง

การออกแบบสปรงทนยมใชไดแกสปรงไบฮลกซ

(bihelix)และสปรงควอดฮลกซ(quadhelix)เปน

สปรงททำาจากลวดไรสนมขนาด0.9-1.0มลลเมตร

(0.036-0.040นว)ยดตดกบปลอกรดฟน(band)

ของฟนกรามนำานมบนซทสองหรอฟนกรามถาวรบน

ซทหนงซงยดกบฟนดวยซเมนตสปรงควอดฮลกซ

ดดแปลงมาจากสปรงดบเบลย(W-arch)โดยเพม

ขดลวด(helix)เพอใหสปรงมความยดหยนมากขน

ทำาใหแรงทเกดจากสปรงมขนาดลดลงแตคงอย

เปนเวลานานโดยไมทำาอนตรายตอฟนและอวยวะ

ปรทนต(รปท8-4)

สปรงไบฮลกซใชเมอตองการขยายเฉพาะ

ขากรรไกรบนสวนหนา สวนสปรงดบเบลย และ

ควอดฮลกซใชเมอตองการขยายขากรรไกรไปทาง

ดานขางทงสวนหนาและสวนหลงดวยลกษณะของ

เครองมอทวางอยทางดานเพดานจงสามารถใชรวม

กบเครองมอจดฟนชนดตดแนนเพอแกไขการเรยงตว

ฟนหนาผดปรกตไดในขณะเดยวกน เนองจากพบวา

ผปวยสวนใหญมแนวโคงฟนแคบทางสวนหนามาก

ก.สปรงไบฮลกซพรอมตะขอคลองยางยดเฟสมาสก

ข.สปรงควอดฮลกซ

ค.สปรงดบเบลยพรอมตะขอคลองยางยดเฟสมาสก

รปท 8-4 ก-ค เครองมอขยายขากรรไกรบนชนดตดแนนดวยสปรงแบบตางๆ


ก.สกรไฮแรกซ

ข.สกรสองทาง

ค.สกรรปพด

รปท 8-5 ก-ค เครองมอขยายขากรรไกรบนดวยสกรแบบตางๆ

กวาสวนหลงและลกษณะกายวภาคของเพดานมก

มรอยแผลเปนจากการผาตด ดงนนสปรงทผเขยน

เลอกใชบอยคอไบฮลกซซงมประสทธภาพดและ

สรางความรำาคาญนอยกวาควอดฮลกซ นอกจากน

ในผปวยบางรายอาจออกแบบเปนไตรฮลกซกได

การใชเครองมอชนดนทนตแพทยจดฟนสามารถ

นดผปวยเพอกลบมาปรบขยายเครองมอทก 6-8

สปดาห โดยใหแรงกระทำาตอสนเหงอกขางละ

ประมาณ200กรม20ปรมาณแรงนเพยงพอทจะ

ผลกสนเหงอกใหเคลอนไปทางดานใกลแกมได

เนองจากไมมการเชอมตดตลอดของรอยประสาน

กงกลางเพดาน(medianpalatinesuture)เชน

ในลกษณะปรกตอยางไรกตามควรปรบขนาดของ

แรงใหเหมาะสมกบผปวยแตละรายซงมแรงดงรง

ของเนอเยอออนแตกตางกนไปทงนพจารณาจาก

ความกาวหนาในการรกษาแตละครง

2.2เครองมอแบบสกร

ในกรณทมการสบฟนไขวทงฟนหนาและหลง

อยางรนแรง มกใชสกรชนดตดแนนเพอขยายขา

กรรไกร เชน สกรไฮแรกซ(Hyraxexpander)

(รปท8-5 ก และ8-9 ก-ข) หรอดดแปลงโดย

ใชสกรสองทางขนาดใหญ(รปท8-4ก)เพอขยาย

ขากรรไกรบนทงสวนหนาและสวนหลงโดยทำาการ

ไขสกรวนละ2 ครง เชา-เยน ครงละ¼ รอบ20

หรอใชสกรรปพด(fan-shapetype)หากตองการ

ขยายแนวโคงขากรรไกรสวนหนามากกวาสวนหลง

(รปท8-4ข)การขยายจะทำาไดมากในชวงแรก

และอตราการขยายจะลดลงตามแรงตงของกลาม

เนอแกมและรมฝปากมกใชรวมกบการกระตนการ

เจรญของขากรรไกรบนในการรกษาการสบฟนผด

ปรกตหลงจากขนตอนการปลกกระดกแบบทตยภม

แลวหรอกอนการปลกกระดกแบบตตยภม(ราย

ละเอยดบทท12)


นอกจากน ในกรณทผปวยมความยาวตวฟนสน

มากไมเหมาะจะใชเครองมอใดๆทกลาวมาขางตน

อาจพจารณาใชสกรรวมกบแผนอะครลกทคลม

แนบเพดานและตวฟนบน(capsplint)สวนอะครลก

หมเกอบเตมความสงตวฟนเพอเพมการยดแนน

และชวยควบคมการเอยงตวของฟนทงนขอบดาน

ใกลแกมควรหางจากคอฟนเลกนอยเพอใหทำาความ

สะอาดไดขณะเดยวกนทางสวนหลงซงมลกษณะ

เปนแทงกดบนดานบดเคยว(posteriorbiteplane)

มผวเรยบและสบพอดกบฟนหลงลางทกซ ชวยให

ผปวยบดเคยวไดและยงทำาหนาทกำาจดการสบลอก

ของฟนทำาใหฟนบนเคลอนออกดานขางไดงายขน

แลวยดเครองมอใหตดกบฟนดวยซเมนตหรอวสด

ยดทางทนตกรรมการขยายเกดจากแรงทสงผาน

เพดานและฟนจากการไขเปดสกรโดยทำาเชนเดยว

กบสกรไฮ

โดยสรปแลวการรกษาในขนตอนนอาจพจารณา

จดเรยงแนวโคงฟนเทานน หากตองการแกไขการ

ก.ตวอยางผปวยทมรอยแยกดานขวา:กอนการขยายแผนอะครลกหมฟนบนทกซ

ข.ตวอยางผปวยทมรอยแยกดานขวา:หลงการขยายความกวางแนวโคงฟนเพมขน

ค.ตวอยางผปวยทมรอยแยกสองดาน:กอนการขยายแผนอะครลกคลมฟนหลง

ง.ตวอยางผปวยทมรอยแยกสองดาน:หลงการขยายเพมความกวางแนวโคงฟนบน

รปท 8-6 ก-ง เครองมอขยายขากรรไกรชนดตดแนนแบบสกรและแผนอะครลกคลมฟนหลง


ก.-ข.การคงรปรางและความกวางสวนโคงแนวฟนดวยลวดไรสนมขนาด0.019”x0.025” โดยดดU-loopชดหนาฟนกรามและอยชดฟนทตดรอยแยก

ค.การคงรปรางและความกวางสวนโคงแนวฟนดวยสปรงไบฮลกซ

เรยงตวของฟนดวยควรทำาในปรมาณจำากดโดยตอง

ระมดระวงไมเคลอนรากฟนเขาไปในรอยแยก

สนเหงอกซงยงไมมกระดกเพราะจะทำาใหเกดการ

ละลายของรากฟน2 และสภาวะโรคปรทนตได19,21

สงผลใหการรกษาขนตอนตอไปซบซอนมากยงขน

การจดเรยงแนวโคงฟนบนกอนการปลกกระดก

เบาฟนโดยทวไปใชเวลาประมาณ6-12เดอนเพอ

ใหไดรปรางปรกตในผปวยบางรายอาจมขอจำากด

ของเนอเยอทจะเยบทำาแผนปดทำาใหการขยายทำา

ไดจำากด จากนนคงสภาพไวดวยลวดทางทนตกรรม

หรอเครองมอชนดถอดได

1.4 การคงสภาพแนวโคงสนเหงอกกอนการ

ผาตดปลกถายกระดก

เนองจากแนวโคงฟนทไดรบการจดเรยงดแลว

มโอกาสแคบลงสลกษณะเดมได(relapse)จากแรง

ตงแผลเยบและแรงกดของกลามเนอรอบชองปาก

จงตองมอปกรณชวยยดไวทงกอนและหลงการ

ผาตดปลกกระดกเพอชวยพยงแนวโคงฟนไมใหขยบ

ขณะรอการหายของแผลและรอการสรางกระดก

ใหมเชอมกระดกเบาฟนเดมโดยเครองมอทใชน

ตองไมขดขวางการผาตด

ในกรณททำาการขยายขากรรไกรดวยสปรงไบ

ฮลกซสามารถคงไวและใชเปนเครองมอพยงแนว

โคงฟนหลงการขยายได(รปท8-7ค)แตหากเปน

เครองมอแบบอนกอนการผาตดควรเปลยนเครองมอ

เปนลวดพาดขามเพดาน(transpalatalarch)เพอ

ไมใหกดขวางตอการเขาทำาศลยกรรม(รปท8-2ค)

แตหากมการใชอปกรณจดฟนชนดตดแนนรวมดวย

สามารถใชลวดโลหะไรสนม(stainlesssteel)ขนาด

ใหญเชน0.019”x0.025”ในรองแบรกเกตขนาด

0.022”x0.028”เปนอปกรณชวยคงสภาพแนวโคง

ฟนไดโดยดดลวดใหเปนแบบไรแรง(passive)และ

รปท 8-7 ก-ค การคงสภาพสวนโคงแนวฟนกอนและหลงการปลกถายกระดก


ดดรปตวย (verticalU-loop) บนลวดใหชดหนา

ฟนกรามและอยชดฟนทตดรอยแยกทจะทำาการ

ปลกกระดก เพอเพมการควบคมความกวางของ

ชองวางสนเหงอกทไดขยายไวแลว(รปท8-6ก-ข)

กอนการผาตดศลยแพทยอาจขอใหถอดลวดออก

เพอใหการผาตดทำาไดสะดวก และใสกลบทนท

หลงจากเยบปดแผลแลวนอกจากนอาจใชเครองมอ

ชนดถอดไดโดยใหสวนแผนเพดานพลาสตก(plate)

ชวยพยงแนวโคงฟนไว ซงมขอด คอ สะดวกใน

การถอดใสแตมขอดอยคอผปวยมกจะไมใส

เครองมอเนองจากอาการบวมและเจบแผลหลงการ

ผาตด

ชองเปดตดตอจมกและปาก

การขยายแนวโคงฟนบนทำาใหทางเปดเขาส

รอยแยกกวางขน ชวยใหการปลกกระดกเบาฟน

ทำาไดงายขน อยางไรกตามหากมชองเปดตดตอ

ระหวางปากและจมก(oronasalfistula)หลงเหลอ

อยหลงการผาตดเยบรมฝปากและเพดานการขยาย

จะทำาใหชองเปดปรากฏกวางขนหากมขนาดใหญมก

ทำาใหเกดการรวของของเหลวและอากาศ ชองเปด

ขนาดเสนผาศนยกลางตงแต5 มลลเมตรขนไป

อาจทำาใหการออกเสยงผดปรกตไดและควรวางแผน

ปดชองนเพอหลกเลยงการตดเชอภายหลงซงจะ

ใหเกดการละลายของกระดกทปลก

2. ศลยกรรมการปลกกระดกแบบทตยภม

แนวคดและเทคนคการปลกกระดกแบบทตยภม

ไดรบการพฒนาและปรบปรงอยางตอเนองจนถง

ปจจบน ทงนปจจยสำาคญของความสำาเรจในการ

ปลกกระดก ไดแก กระดกทนำามาปลก และการ

ออกแบบแผนเนอเยอ

2.1 กระดกทนำามาปลก

สงทตองคำานงถงเกยวกบกระดกทนำามาปลก

คอคณสมบตและประเภทของกระดก

คณสมบตของกระดกทนำามาปลกควรมดงน3

1.ชวยเพมการสรางกระดกโดยเพมจำานวน

เซลลสรางกระดกหรอเซลลทสามารถเปลยนแปลง

ไปเปนเซลลสรางกระดกและกระตนใหกระดกเดม

สรางเซลลสรางกระดกเพมขน

2.ทำาใหเกดเมทรกซเพอการสรางกระดกโดย

เปนทางผานของเสนเลอดและเซลลจากกระดกเดม

ขางรอยแยกไปยงบรเวณทปลก กระดกทปลกลง

ไปจะเกดการละลายตวในระยะแรกแลวตามดวย

การสรางกระดกขนใหมทดแทนซงจะเจรญเปน

เนอเดยวกบกระดกชนเดม

3.ชวยยดกระดกชนเดมใหอยกบทดวยกระดก

ใหมทเกดขน

ประเภทของกระดกทนำามาปลก

การปลกกระดกนยมใชกระดกของผปวยเอง

จากรางกายสวนอน เพอใหกระดกทปลกมคณสมบต

เชนเดยวกบกระดกเบาฟนเดม กระดกแตละชน

ประกอบดวยกระดกทบ(compactbone)กระดก

พรน(cancellousbone) และไขกระดก(bone

marrow)กระดกทบมความแขงแรงและแนนกวา

จงมคณสมบตในการชวยยดกระดกเดมเหนอกวา

กระดกพรนและไขกระดกในทางตรงกนขามกระดก

พรนและไขกระดกมความโปรงและมเสนเลอดมา

เลยงมากกวาจงมคณสมบตในการชวยเพมเซลล

ทมชวตและชกนำาการสรางกระดกใหมไดดกวา

กระดกทบเหมาะตอการขนของฟนแหลงของ

กระดกมหลากหลายทมกนำามาปลกไดแก

1.กระดกซโครง(rib)ใชในการปลกกระดก

ปฐมภม เนองจากใหกระดกพรนและไขกระดก

เพยงพอในวยทารก

2.กระดกสะโพก(iliacbone)ใชในการปลก

กระดกทตยภม สำาหรบรอยแยกทมขนาดใหญและ


ตองการกระดกพรนจำานวนมากนยมใชมากทสด

3.กระดกคาง(bonychin)ใชในการปลก

กระดกทตยภมสำาหรบรอยแยกขนาดเลก

4.อนๆเชนกระดกกะโหลกศรษะ(cranium)

กระดกหนาแขง(tebia)แตไมนยมใช

2.2 การออกแบบแผนเนอเยอ

จากลกษณะทางกายวภาคศาสตรกระดกเบาฟน

ปกคลมดวยเนอเยอออน3ชนดไดแก

1.เหงอกยด(attachedgingiva)เปนเนอ

เยอยดตอทไมยดหยนผวนอกปกคลมดวยเซลลผว

ชนดมเคอราทน(keratinizedepithelium)ชน

ลามนาโพรเพรย(laminapropria)ประสานกบ

เยอหมกระดกทอยขางใตยดกบฟนดวยเสนใยเหงอก

(gingivalfiber)เหงอกยดมความสมพนธกบการ

งอกของฟนและการเจรญของกระดกเบาฟน

2.เยอเมอกหมกระดกเบาฟน(alveolarmu

cosa)เปนสวนถดจากเหงอกยดอยดานใกลรมฝปาก

ของกระดกเบาฟนมลกษณะนมและขยบเคลอนได

ไมมสวนตดตอกบเยอหมกระดก

3.เยอเมอกชองปาก(masticatorymucosa)

มลกษณะหนาปกคลมกระดกเบาฟนดานเพดาน

สงสำาคญในการออกแบบเนอเยอทจะบรองรบ

และหมปดกระดกทนำามาปลกคอควรใชแผนเนอ

ของเหงอกและเยอบหมกระดก (gingival muco

periostealflap)ซงสามารถรองรบการขนของฟน

และไดอวยวะปรทนต(periodontium)ทด หาก

เนอเยอทนำามาปกคลมกระดกทปลกเปนเยอเมอก

(mucosa)จะทำาใหฟนทอยภายใตเนอเยอไมสามารถ

งอกขนสชองปากไดเอง(spontaneouseruption)

จำาเปนตองทำาการกรดเหงอก(gingivalincision)หรอ

ชวยทำาใหฟนขน(artificialeruption)ในภายหลง

การออกแบบแผนเนอเยอขนกบความชำานาญ

ของศลยแพทยและวตถประสงคในการใชงานเปน

สำาคญโดยทวไปแบงเปน2ลกษณะคอ

1.แผนเนอเยอดานใกลรมฝปาก(labialflap)

เปนแผนเนอเยอทเรมจากดานใกลรมฝปากของ

สนเหงอกเพอนำาเหงอกในบรเวณขางเคยงกบรอย

แยกยายมาปดบรเวณทปลกกระดก

2.แผนเนอเยอดานใกลเพดาน(palatalflap)

เปนแผนเนอเยอทเรมจากดานเพดานเพอนำาเหงอก

ทางดานเพดานรวมกบดานใกลรมฝปากมาปดบน

บรเวณททำาการปลกกระดก นยมใชในกรณทรอย

แยกมขนาดใหญและตองการปดชองเปดตดตอ

จมกและปาก

การผาตดกระทำาภายใตภาวะยาสลบโดยสอด

ทอผานทางจมก(nasoendotrachealanesthesia)

การผาตดเรมจากการเตรยมแผนเนอเยอโดยตด

เราะเนอเยอออนขางรอยแยกแลวเยบใหตดกน

เพอสรางเปนพนรองรบกระดกดานฐานจมกกอน

ขณะเดยวกนกเตรยมกระดกทจะนำามาปลกใหได

ปรมาณทเพยงพอหลงจากเตมกระดกแลวจงเยบ

ปดทบดานบนดวยแผนเนอเยอครบสวน(mucoperi-

ostealflapหรอfullthicknessflap)ดงแสดง

ในรปท8-8และ8-9

หลงจากเยบปดแผลแลวควรมอปกรณทชวยคง

รปรางแนวโคงสนเหงอกบนและชวยยดชนกระดก

เดมและกระดกทปลกใหมไมใหขยบความมนคง

ของชนกระดกเปนอกปจจยสำาคญของความสำาเรจ

โดยเฉพาะกรณทมการแหวงแบบสองขางซงม

กระดกพรแมกซลลาทเคลอนขยบได ทงนอาจใช

ลวดทางทนตกรรมจดฟนหรอใชแผนพลาสตกปด

เพดานดงไดกลาวแลวขางตน เปนเวลาประมาณ

8-12 สปดาห2,22 เพอใหกระดกเชอมตดกนและ

แขงแรงเพยงพอ


ค ง

ขก

รปท 8-8 ก-ง ขนตอนการปลกกระดกเบาฟน ก) ลกษณะรอยแยกเบาฟน ข) และค) เตรยมแผนเนอเยอกอนเตมกระดกโดยท�าการเราะและเยบเนอเยอปดพนจมกเพอรองรบกระดกทจะปลก ง) ท�าการเยบปดแผนเนอเยอหลงการเตมกระดก(ดดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts. In: HuppJR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacialsurgery. 5thed. St Louis: Mosby; 2008. p. 602.)


จ.ก�าหนดต�าแหนงกระดกสะโพก ฉ.เตรยมกระดกสะโพกเพอน�ามาปลกบรเวณเบาฟน

ค. คงความกวางสวนโคงแนวฟนดวยเครองมอตดแนนกอนการผาตด

ง.ลกษณะสวนโคงแนวฟนกอนการผาตดปลกกระดกเบาฟน

ก.กอนการขยายสวนโคงแนวฟน ข.หลงการขยายสวนโคงแนวฟน

รปท 8-9 ก-ฐ ตวอยางการปลกกระดกเบาฟน


ฎ.เยบเหงอกปดแผล ฐ.ลกษณะชองปากหลงการผาตด

ฌ.เตรยมบรเวณทจะท�าการปลกกระดก ญ.ท�าการปลกกระดกทเตรยมไว

ช.บดกระดกทไดเปนชนเลกๆ ซ.น�ากระดกทบดแลวบรรจในภาชนะ

รปท 8-9 ก-ฐ ตวอยางการปลกกระดกเบาฟน (ตอ)


การประเมนความส�าเรจของการปลก

ความสำาเรจในการปลกกระดกแบบทตยภม

พจารณาจากลกษณะตางๆดงน3,23

1. ทางตดตอระหวางชองปากและชองจมก

มการปดชองตดตอระหวางปากกบจมก

2. การเชอมตอของกระดกเบาฟนบนสวนหนา

มการเชอมตอของกระดกเบาฟนบนเปนชน

เดยวกน โดยเรมพบมเสยนกระดก(bonetrabe-

culae)บนภาพรงสภายหลงการผาตดประมาณ

3-4เดอนซงแสดงถงการสรางกระดกใหม(cortical

3. การดแลภายหลงการปลกกระดก

ขนตอนการรกษาภายหลงการปลกกระดก

แบบทตยภมคอการตดตามผลและรอใหฟนเขยว

บนขนซงโดยเฉลยควรสงเกตพบไดใน 6-7 เดอน

หลงการผาตด และใหการดแลทนตสขภาพตาม

ปรกตตดตามการเจรญของกะโหลกศรษะใบหนา

และพฒนาการของฟนรอจนกระทงถงชวงอายท

ควรไดรบการรกษาขนตอนตอไปแตหากไมพบ

พฒนาการการขนของฟนเขยวหลงจากมการสราง

กระดกใหมแลวอาจพจารณาดงฟนดวยวธทาง

ทนตกรรมจดฟน

ในกรณทเปนการปลกกระดกแบบตตยภม

ซงมกอยในขนตอนการรกษาทางทนตกรรมจดฟน

เพอแกไขการสบฟนผดปรกตสามารถเรมเคลอนฟน

เขาสบรเวณกระดกใหมไดหลงการผาตดประมาณ

3-6เดอน2,23ดวยแรงปรมาณทเหมาะสม(optimal

lightforce)สำาหรบการวางรากฟนเทยม(dental

implant)ควรพจารณาทำาหลงการปลกกระดกอยาง

นอย6 เดอน เพอรอใหกระดกใหมสรางอยาง

สมบรณ

orcancellousbone) ในบรเวณทเคยเปนรอย

แยกเดม(รปท8-10และรปท8-11)เงาขาวของ

กระดกใหมจะคอยๆชดเจนขนจนมลกษณะเหมอน

กระดกทลอมรอบอยโดยจะเหนชดเจนประมาณ

18-54 สปดาห หลงการผาตด(หรอทวไปอาจ

ประมาณ6-12 เดอน)24 ทงน จะเหนไดชดเจน

หรอเรวกวาในผปวยทยงมการเจรญเตบโตอย5

อยางไรกตาม พบวาในผปวยสวนใหญโดยเฉพาะ

ทมรอยแยกแบบสมบรณ ไมสามารถคาดหวงใหม

กระดกเตมเทากระดกขางเคยงทปรกตได เนองจาก

ขอจำากดในการผาตดดงรายละเอยดทกลาวไวขางตน

และการละลายของกระดกใหมกเกดขนไดหาก

ไมมรากฟนใหกระดกทำาหนาทหอหมเชนเดยวกบ

ในภาวะปรกตทมการถอนฟนไป(รปท8-12)

3. การขนของฟนและความสงกระดกเบาฟน

ฟนเขยวแทบนและฟนตดแทซขางบนสามารถ

ขนไดตามปรกตมกระดกเบาฟนหอหมรากทงหมด

หรอมความสงของกระดกเบาพนไมนอยกวาครง

หนงของความยาวรากฟน(รปท8-13)

4. อวยวะปรทนต

มอวยวะปรทนตทสมบรณมความกวางเหงอก

ยด(attachedgingiva)ปรกตไมปรากฏลกษณะ

เหงอกรนหรอรองลกปรทนตในกรณทพบวาเหงอก

ยดแคบกวาปรกตควรพจารณาทำาศลยปรทนต

(periodontalsurgery)ภายหลงการปลกกระดก

ประมาณ6เดอน

5. ลกษณะภายนอกของรมฝปากบนและ

ฐานจมก

การปลกกระดกจะชวยเสรมฐานจมกและเพม

ความนนของรมฝปากบนบรเวณทเคยปรากฏเปน

รอยแยกทำาใหความสวยงามบรเวณนมากขน


ค. การสบฟนดานขวากอนผาตด: ท�าแผนกดสบแบบตดแนนบนฟนหลงเพอปองกนแรงกระแทกทฟนหนาซงอาจมผลตอการยดตดของกระดกทปลกใหม

ง.การสบฟนดานขวาหลงผาตด4เดอน

ก.การสบฟนดานหนากอนผาตด ข.การสบฟนดานหนาหลงผาตด4เดอน

ก.กอนการปลกกระดก ข.หลงการปลกกระดกเบาฟน1เดอน

รปท 8-11 ก-ฏ ตวอยางรอยแยกแบบสมบรณดานเดยวทมขนาดกวางมาก การผาตดปลกกระดกเบาฟนท�าไดยาก

รปท 8-10 ก-ข แสดงตวอยางรอยแยกแบบสมบรณดานเดยวกอนและหลงการปลกกระดกเบาฟนจากภาพรงสดานบดเคยว


ช.แนวโคงฟนบนกอนผาตด:รอยแยกมขนาดกวางมาก

ซ.แนวโคงฟนบน:รอยแยกเพดานปดหลงผาตดกรณทขนาดรอยแยกกวางมาก ปรมาณเหงอกยดมกจะไมพอเพยงอาจตองใชเยอเมอกชวยในการเยบปดกระดกทปลก ซงหากจ�าเปนตองแกไขจะพจารณาในภายหลงตามความเหมาะสม

จ.การสบฟนดานซายกอนผาตด

ฌ.แนวโคงฟนลางกอนผาตด:ตรวจการกดสบบนแผนกดดวยแถบกระดาษหารอยสบฟน

ฉ.การสบฟนดานซายหลงผาตด4เดอน:สนเหงอกบรเวณรอยแยกเตมเตมมากขนถงแมจะไมมากเทาตามปรกตธรรมชาต

ญ.แนวโคงฟนลาง:หลงผาตด4เดอน

รปท 8-11 ก-ฏ ตวอยางรอยแยกแบบสมบรณดานเดยวทมขนาดกวางมาก การผาตดปลกกระดกเบาฟนท�าไดยาก (ตอ)


ฎ.ภาพรงสดานบดเคยวกอนผาตด:ปรากฏรอยแยกกระดกเบาฟนดานซาย

ก.กอนปลกกระดก ข.หลงปลกกระดก10วน ค.หลงปลกกระดก135วน

ฏ.ภาพรงสดานบดเคยวหลงผาตด4เดอน:ปรากฏกระดกใหมบรเวณรอยแยกเดมฟนดานซาย

รปท 8-11 ก-ฏ ตวอยางรอยแยกแบบสมบรณดานเดยวทมขนาดกวางมาก การผาตดปลกกระดกเบาฟนท�าไดยาก (ตอ)

รปท 8-12 ก-ค ตวอยางการเปลยนแปลงของกระดกเบาฟนทปลกจากตวอยางภาพรงสปลายราก


รปท 8-13 ก-ฉ ตวอยางการขนของฟนหลงการปลกกระดกเบาฟน

ก.ขยายและจดสวนโคงแนวฟนดวยวธทางทนตกรรมจดฟน

ข.กอนการปลกกระดกเบาฟน

ค.2สปดาหหลงการปลกกระดกเบาฟน


รปท 8-13 ก-ฉ ตวอยางการขนของฟนหลงการปลกกระดกเบาฟน (ตอ)

ง.3เดอนหลงการปลกกระดกเบาฟน

จ.6เดอนหลงการปลกกระดกเบาฟน

ฉ.12เดอนหลงการปลกกระดกเบาฟน


ในกรณทจำาเปนตองทำาการปลกกระดกใน

บรเวณรอยแยกทกวางมากๆหรอมการสญเสย

กระดกเพดานปฐมภม(primarypalate)ทงชน

ซงทำาใหมการหายของฟนหนาทกซรวมดวย(ตวอยาง

ผปวยรปท8-14)สงผลตอปญหาดานจตใจและ

บคลกภาพของผปวยอยางยงการแกไขรปหนาและ

การสบฟนจำาตองอาศยการรกษาแบบสหสาขาวชา

อนไดแกการจดฟนการผาตดขากรรไกรการรกษา

ทางปรทนตและการใสฟนปลอม ฯลฯ ซงตองรอจน

ผปวยหยดการเจรญแลวในระยะทรอใหการรกษา

เตมรปแบบดงกลาวไดทำาการขยายแนวโคงฟนบน

กอนทำาการปลกกระดกเพอเสรมสนเหงอกและ

เพดานดานหนาวตถประสงคหลกของการปลกกระดก

ในกรณเชนน ไมใชเพอใหฟนขนแตเพอเสถยร

ความกวางแนวโคงฟนดานหนาทขยายเพอใหสามารถ

ใสฟนปลอมชวคราวดานหนาไดเพอเพมความสวย

งามของใบหนาใหใกลเคยงธรรมชาตมากขน เพม

ประสทธภาพการบดเคยวและการออกเสยง ซงเปน

ปญหาหลกของผปวยดานจตใจและความเชอมน

ในการเขาสงคมและการเขารวมกจกรรมตางๆท

ควรจะเปนตามวยทงหมดนสำาคญตอการพฒนา

คณภาพชวตของผปวย

เนองจากความผดปรกตมความรนแรงมาก

จงจำาเปนตองอาศยประสบการณและความชำานาญ

สงของศลยแพทยรวมกบการตรวจประเมนแผน

การรกษาและตดตามผลอยางตอเนองเปนระยะ

เวลานานนอกจากนการคาดการณวาจะมการละลาย

หายไปบางสวนของกระดกทปลกไวเมอผ ปวยม

อายมากขนเนองจากการไมมฟนหรออวยวะใดทจะ

ความลมเหลวในการปลกกระดก พบไดใน

ลกษณะตางๆดงเชน23

-การอกเสบตดเชอของกระดกทปลก

-กระดกทปลกไมตดหรอหลดออก

-การละลายทงหมดหรอสญเสยกระดกทปลก

ไปบางสวน

-ยงคงพบมทางตดตอชองปากและชองจมก

-ผวรากฟนละลาย

-การรนของแผลเยบ

-การอกเสบหรอปญหาอนๆของอวยวะทเปน

แหลงกระดกทนำามาปลกเปนตน

สาเหตทเกยวของกบความลมเหลวของการ

ปลกกระดกแบบทตยภมมดงน3,19

-การตดเชอการตดเชอ(infection)ทเกด

ขนบรเวณททำาการปลกกระดกเปนสาเหตสำาคญ

กรณศกษาการปลกกระดกในรายทมการสญเสยกระดกเพดานปฐมภม

ชวยพยงรปรางของกระดกไวตามปรกตธรรมชาต

จงอาจทำาใหตองพจารณาผาตดเพอเพมปรมาณ

กระดกอกครงเพอรองรบการบรณะการสบฟน

หลงการรกษาทางทนตกรรม จดฟนรวมกบการ

ผาตดขากรรไกร

จากตวอยางกรณศกษานชใหเหนวารายละเอยด

ของแผนการรกษาสำาหรบผ ปวยแตละคนยอม

แตกตางกนไปและขนกบการวางแผนระยะยาวรวม

กนของทมสหวทยาการเพอใหผปวยไดรบผลการ

รกษาทดทสดในแตละชวงอายดงนนการวางแผน

การรกษาจำาเปนตองคำานงถงเปาหมายและผลของ

การรกษาทงในระยะสนและระยะยาว


ค.3เดอนหลงการปลกกระดกและเยบเพดาน ง.รเทนเนอรทมฟนปลอมบน

ฉ.ใบหนาดานขาง:รมฝปากบนถกหนนขนดวยฟนปลอม

จ.ใบหนาดานตรงในทาพกขณะใสฟนปลอม:มองเหนปลายฟนหนาใบหนาสวนกลางอมขน

ก.-ข.สวนโคงแนวฟน:เปรยบเทยบก)กอนเรมการรกษาและข)หลงการขยายกอนการปลกกระดก

รปท 8-14 ก-ฉ ตวอยางกรณทตองท�าการปลกเสรมกระดกเพอใหสามารถใสฟนปลอมบนซหนาชวคราวทดแทนฟนทหายไป ระหวางรอการรกษาทางทนตกรรมจดฟนรวมกบการผาตดขากรรไกร


1. ความกวางของรอยแยก โดยทวไปหากรอยแยกกวาง การเยบปดรอยแยกในการผาตดปลกกระดกกมกจะยากมากขนแตจากการศกษาทงระยะสนและระยะยาวดวยภาพรงสสองมตเชนภาพรงสปลายรากและภาพรงสสามมตเชนภาพรงสสวนตดอาศยคอมพวเตอร (CTscan)รายงานวาขนาดความกวางของรอยแยก(cleftwidth)มผลนอยตอความสำาเรจในการปลกกระดก25-27เชนตวอยางการศกษากรณทมความกวางรอยแยกขนาด1-11.2 มลลเมตรพบความสำาเรจรอยละ90 ในกลมผปวยปากแหวงเพดานโหวดานเดยวและรอยละ91ในกลมผปวยปากแหวงเพดานโหวสองดาน โดยไมสมพนธกบความกวางของรอยแยกทงน ภายหลงการปลกกระดกมกพบวากระดกเบาฟนสวนไกลกลาง(distal)ตอรอยแยกเดม มปรมาณมากกวาหรอมคณภาพดกวาสวนทอยใกลกลาง(mesial)ตอรอยแยกเดมซงอาจเกดจากการสรางกระดกเพมขนตามการขนของฟนเขยวบนทางสวนหลง25

อยางไรกตามการพจารณาผลของความกวางรอยแยกตอความสำาเรจ ควรพจารณาถงประเดนทสมพนธและสำาคญมากกวาคอปรมาณของเนอเยอออนบรเวณรอยแยกโดยเฉพาะเนอเยอเหงอกยด วามมากพอจะรองรบและห มปดกระดกทงหมดทจะทำาการปลกไดหรอไมรวมกบการออกแบบแผนเนอเยอทเหมาะสม เนองจากรอยแยกทยงกวางการเยบปดกจะยงยากขน รวมถงโอกาสทจะพบลกษณะเวาลงของสนเหงอกบรเวณทปลกกระดก(notchingofalveolarbonegraft)กจะมากขนตามไปดวยดงนนความสำาเรจของการปลกกระดก

การศกษาเกยวกบปจจยทมผลตอความส�าเรจของการปลกกระดกแบบทตยภม

ททำาใหกระดกละลายตวโดยไมมการสรางกระดก

ทดแทนลกษณะทางคลนกทสงเกตไดคอมหนอง

หรอมเศษกระดกชนเลกๆหลดออกมาจากบรเวณ

ททำาการปลกกระดกการปองกนหรอแกไขทำาโดย

การใหยาปฏชวนะรวมกบการพจารณากำาจดเศษ

กระดกทหลดออก

-สขภาพชองปากของผปวยไมด ฟนผและ

แผนคราบจลนทรย(plaque) ทสะสมอยบรเวณ

รอยแยกเปนสาเหตเบองตนของการตดเชอใน

ระหวางการผาตดและการทำาความสะอาดบรเวณ

แผลไมดพอทำาใหเกดการตดเชอหลงการผาตด

-การฉกขาดของแผนเนอเยอทำาใหกระดก

ทปลกเกดการตดเชอไดงายเปนผลจากแผนเนอ

เยอปดแผลตงมากเกนไปหรอการเยบปดไมดพอ

โดยเฉพาะแผนเนอเยอทเปนพนจมกรองรบกระดก

ทปลกตองเยบดวยความระมดระวงเพราะหากเกด

การฉกขาดจะสงเกตไดยากเนองจากถกปดทบดวย

แผนเนอเยอครบสวนอกชนหนง

- การเคลอนขยบของชนกระดกและการขาด

เลอดมาหลอเลยงการเคลอนขยบของชนกระดก

จากแรงตางๆเชนแรงกดกระแทกรวมถงการขาด

เลอดทเพยงพอ มาหลอเลยง ทำาใหการเชอมตอ

และการสรางกระดกใหมลมเหลว

- อายของผปวยจากการศกษาพบวาการปลก

กระดกในผปวยทมอายมากมโอกาสลมเหลวสงกวา

เนองจากมอตราการไหลเวยนของเลอดและอตรา

การสรางกระดกนอยกวาในผปวยอายนอย

- ภยนตรายตอเอนยดปรทนตและเคลอบราก

ฟนในขณะผาตดหากทำาใหเอนยดปรทนตฉกขาด

หรอเคลอบรากฟนถกทำาลาย จะสงผลใหเกดการ

ละลายของผวรากฟน(surfacerootresorption)

ภายหลง


จงไมควรพจารณาจากความกวางหรอชนดของรอย

แยกเพยงอยางเดยวควรคำานงถงเทคนคการผาตด

และความยากงายของผปวยแตละรายและในกรณ

ทมรอยแยกสองดาน อาจพจารณาทำาการผาตด

สองครงโดยทำาทละดานเพอใหไดเนอเยอเหงอกยด

เยบปดมากทสด

2. จงหวะเวลาการผาตด

ควรพจารณาจงหวะเวลาการผาตดใหสมพนธ

กบพฒนาการการสรางรากและตำาแหนงของฟนซ

ทควรจะขนตรงตำาแหนงรอยแยกซงกคอฟนตดซ

ขางบนหรอฟนเขยวบนแลวแตกรณจากการศกษา

เปรยบเทยบความสำาเรจของการปลกกระดกใน

ภาวะปากและสนเหงอกแหวงภาวะปากแหวงเพดาน

โหวดานเดยวและภาวะปากแหวงเพดานโหวสองดาน

พบวาในภาวะทมเฉพาะปากและสนเหงอกแหวง

รอยละของความสำาเรจไมแตกตางกนไมวาจะทำา

การผาตดกอนหรอหลงการขนของฟนเขยวบนแต

ในภาวะทมทงปากแหวงและเพดานโหวความสำาเรจ

จะลดลงหากทำาการผาตดหลงจากทฟนเขยวบนขน

แลวดงนนการปลกกระดกควรทำากอนการขนของ

ฟนทงในกรณรอยแยกดานเดยวและสองดานโดย

หลายการศกษารายงานวาผลความสำาเรจไมแตกตาง

กนระหวางสองกลม7,19,23,28ขณะทบางรายงานระบ

วาในกลมทมรอยแยกสองดาน มโอกาสของความ

สำาเรจนอยกวาและการขนของฟนชากวา14,29,30

3. ชนดของกระดกทนำามาปลก

ปจจบนการปลกกระดกเบาฟนยงนยมใชเนอ

เยอกระดกทนำามาจากกระดกสะโพก(iliacbone)

ซงถอวาเปนมาตรฐานทวไป19อยางไรกตามพบวา

การใชกระดกชนดอนเชนกระดกหนาแขง(tibial

bone) กไดผลดเชนเดยวกน31 นอกจากน ยงม

รายงานความสำาเรจในการนำาเอาแผนเยอพเศษ

เชนresorbableresoluteXTmembraneมาใช

รวมกบการปลกกระดกจากเนอเยอกระดกสะโพกของผปวยโดยอาศยเทคนคการนำาการสรางกระดก (guidedboneregeneration)รวมดวย32การศกษาพฒนาดานนจงยงมอยอยางตอเนอง

4. พฒนาการการสรางรากฟน

การผาตดควรทำาเมอรากฟนสรางไดอยางนอย¼ของความยาวรากทงหมดเพอใหพอดกบจงหวะการขนของฟน ซงจะเพมความเสถยรของกระดกทปลกจากกลไกการสรางกระดกเพอหมรากฟนเอาไว แตกมรายงานวาระยะพฒนาการของรากฟนเขยวบน(stageofrootdevelopment)ไมสมพนธกบความสำาเรจของการปลกกระดก28,33

ทงน นอกจากระยะพฒนาการรากฟนแลวควรคำานงถงระยะหางของตวฟนเขยวบนถงรอยแยกและการละลายของกระดกทปลกในชวงเวลาทรอใหฟนขนดวยเชนกนจากประสบการณผเขยนสงเกตพบวาฟนเขยวจะขนสชองปากไดเรวเมอทำาการปลกกระดกในจงหวะทตวฟนเขยวบนทมรากฟนยาวประมาณเกอบ ½- ¾ ของความยาวปรกตและอยหางจากรอยแยกประมาณ2 มลลเมตร ทงนหลงการปลกกระดกประมาณ6 เดอน ควรตรวจจากภาพถายรงสวาฟนมการขยบตำาแหนงลงมาหรอไม ถาไมอาจพจารณาทำาการดงฟน(artificialeruption) ในภายหลงเพอใหขนสชองปากในจงหวะทสมพนธกบการสรางกระดกใหมทดแทนกระดกทปลก

1. การสรางกระดก

จากการตรวจดวยถายภาพรงสสวนตดอาศย

คอมพวเตอรพบวามการสรางกระดกทบ(cortical


bone)และกระดกพรน(cancellousbone)เชอม

ตอกบกระดกเบาฟนบรเวณขางเคยงในเวลา6-12

เดอนหลงการปลกกระดกทงนจากการศกษาทาง

เนอเยอวทยา (histology) พบวาการซอมสราง

กระดก(boneremodeling)เกดขนเมอประมาณ

6สปดาหหลงการผาตดและเสรจสมบรณ(complete

activeremodeling) ในชวงประมาณ18-54

สปดาห24 อนงจากการตดตามผลในระยะ3 เดอน

แรกหลงการผาตดพบไดวาความหนาแนน(density)

ของกระดกทปลกลดลงไมวาจะใชเนอเยอกระดก

ทปลกจากแหลงใด31

การเคลอนฟนเขาสบรเวณกระดกททำาการปลก

สามารถทำาไดตงแตภายหลงการผาตดประมาณ

3-4 เดอน แตหากจะวางรากฟนเทยม(dental

implant)ตรงกระดกทปลกควรรอประมาณ6เดอน

หลงการผาตด โดยตองตรวจวเคราะหอยางระมด

ระวงเพอใหแนใจวามกระดกคณภาพดในปรมาณ

มากพอทจะวางรากเทยมไดแตกไมควรทงชวงเวลา

หลงจากทำาการปลกกระดกไวนานเกนไปเพอหลก

เลยงการละลายของกระดกตามกาลเวลา34

2. การขนของฟนเขยวบน

การศกษาสวนใหญรายงานความสำาเรจอยางด

ในการขนของฟนเขยวแทบนผานกระดกทปลก

หากทำาการผาตดในชวงอายประมาณ8-11ปคอ

กอนการขนของฟนซนซงกำาลงมการพฒนาการสราง

รากฟนอย ทงนไดผลแตกตางกนไป พอสรปเปน

คาประมาณไดดงน

1)ฟนสามารถขนไดเองตามธรรมชาต(spon-

taneouseruption)พบโดยเฉลยประมาณรอยละ

65-90โดยในจำานวนนรอยละ70ฟนสามารถขนส

ชองปากภายในเวลา2ปหลงการผาตด7,13,14,17,23,29,35

อยางไรกตามบางการศกษาไดรายงานตวเลข

ดงกลาววามเพยงรอยละ27เทานน36และมการตง

ขอสงเกตถงสาเหตทฟนไมสามารถขนไดเองวา

นาจะเปนเพราะการนำากระดกทงชน(corticocancell-

ousboneblock) มาทำาการปลก33 รวมถงการ

เยบปดแผลผาตดขนาดใหญดวยเนอเยอมวโคซา

(mucosaflap) ซงมผลขดขวางหรอชะลอการขน

ของฟน6,14 นอกจากนยงอาจเกดจากการไมมฟน

นำานมทจะชวยเปนแนวใหฟนขน37

2)ฟนทตองอาศยการผาตดเปด(surgical

exposure)โดยอาจรวมกบการดงฟนดวยวธทาง

ทนตกรรมจดฟน(artificialeruption)มประมาณ

รอยละ5-507,14,17,19,23,36,38,39

3)จำานวนทเหลอหมายถงฟนทไมสามารถ

ขนได(unerupted)และฟนทถกถอนไปเนองจาก

ขนผดตำาแหนงคดเปนรอยละ20และ25ตาม

ลำาดบ7

3. การเปลยนแปลงของกระดกทปลกภายหลง

การผาตด

มรายงานระบวาหลงจากทฟนเขยวขนไดแลว

ประมาณรอยละ80-95 มความสงกระดกเบาฟน

ตรงระหวางซฟน(interdentalseptaheight)ไม

ตำากวาสามในสของความยาวรากฟน7,12,19,23,33,39-41

ซงถอเปนเกณฑความสำาเรจ6อยางไรกตามจากการ

เปรยบเทยบปรมาณกระดกเบาฟนทหมฟนเขยวบน

พบวาดานททำาการปลกกระดกมนอยกวาดานปรกต

ทงกลมปากแหวงเพดานโหวดานเดยวและสองดาน

ในปรมาณทไมแตกตางกน28ซงการลดลงของปรมาณ

การกระดกทปลกนพบตงแตภายหลงการผาตด14,28

Tai23ไดเสนอผลการศกษาการเปลยนแปลง

ของกระดกททำาการปลกกอนการขนของฟนเขยว

โดยใชภาพรงสสวนตดอาศยคอมพวเตอรภายหลง


การผาตดประมาณ1ปดงน

1.ระดบความสงทมากทสดของกระดก(maxi-

malboneheight)ลดลงไปรอยละ18ของความ

สงเดม

2.ความกวางทมากทสดในแนวหนา-หลง(maxi-

malanteroposteriorwidth)ลดลงไปรอยละ30

ของความกวางเดม

3.ความกวางทมากทสดในแนวขวาง(maxi-

maltransversewidth)ลดลงไปรอยละ14ของ

ความกวางเดม

4.ปรมาตรเฉลยทงหมดของกระดก(total

averagevolume)ลดลงไปรอยละ40-50ของ

ปรมาตรเดม(เปรยบเทยบกบกรณททำาการปลก

กระดกหลงจากฟนเขยวขนแลวทลดลงไปรอยละ53)

ซงรายงานนสมพนธกบงานวจยของFeichtinger27

ทพบวาภายหลงการผาตด1 ป มการหายไปของ

กระดกทวดในแนวใกลแกม-ใกลเพดาน (bucco-

palataldirection)อยางชดเจนในผปวยเกอบทกคน

ในขณะทความสงของกระดกลดลงไมมากนกแต

ประมาณรอยละ75มปรมาตร(volume)กระดก

หายไปไมนอยกวารอยละ50ของปรมาตรเดมทงน

จากการศกษาเปนเวลา3ปพบวาการหายไปของ

กระดกพบมากในชวง1ปแรกหลงการผาตดจากนน

จะคอนขางคงทในชวง2ปตอมานอกจากนความตง

และความหนาของรมฝปากบนกเปนปจจยหนงท

มผลตอการละลายของกระดกทปลกโดยพบการ

ละลายของกระดกมากกวาในกรณทมความตงมาก42

หรอมรมฝปากบาง43

ทงนArctander44 ซงไดตดตามผลการปลก

กระดกเปนเวลา20ปโดยทำาการตรวจปรมาตร

กระดกดวยภาพรงสสวนตดอาศยคอมพวเตอรพบวา

ถงแมวาปรมาตรของกระดกเบาฟนดานททำาการ

ปลกกระดกจะนอยกวาดานปรกต แตมสภาพกระดก

แขงแรงและสภาวะปรทนตสมบรณและใหความเหน

วากระดกสวนทหายไปอาจเกดจากการละลายปรกต

ของกระดกเนองจากการไมไดทำาหนาทตามธรรมชาต

(physiologicboneresorption)ซงเกดกอนการขน

ของฟนเขยว โดยเฉพาะชวงเวลานบตงแตภายหลง

การผาตดใหมๆจนถง1ปแรก

4. การศกษาดวยภาพรงสสวนตดอาศยคอม-

พวเตอร

ภาพรงสสวนตดอาศยคอมพวเตอร(computer-

izedtomographicevaluation)ถกนำามาใชทาง

การแพทยตงแตประมาณค.ศ.1980เพอใชตรวจ

วนจฉยเนองอกอวยวะบรเวณศรษะและใบหนาหลง

ไดรบอบตเหตการรกษาดวยรากฟนเทยมพยาธ

สภาพและความผดปรกตอนๆทเกดบรเวณศรษะ

และใบหนาเปนตนทงนเพอแกไขจดออนของการ

บนทกขอมลดวยภาพถายรงสแผนฟลมซงมขอจำากด

หลายประการ เชน มการขยาย(enlargement)

และบดเบยว(distortion)ของภาพรงสมการซอน

ทบของอวยวะใกลเคยงกบสวนทตองการตรวจปญหา

จากตำาแหนงของผปวยขณะถายภาพรงสรวมถง

ขอจำากดและความยากในการคาดคะเนลกษณะ

อวยวะจรงซงเปนสามมตจากภาพรงสสองมต แตถง

แมวาการตรวจบนทกขอมลดวยคอมพวเตอรจะม

ประสทธภาพและมประโยชนมากเพยงใด ขอดอย

ของการใชระบบนคอราคาแพงปรมาณรงสทผปวย

ไดรบและความไมสะดวกของผปวยเปนตน23

อยางไรกตามการศกษาในปจจบนกมกอาศย

ภาพรงสคอมพวเตอร เพราะแมวาภาพรงสสองมต

จะมประโยชนในการประเมนความสงกระดกและ

ลกษณะกระดกบรเวณรากฟน แตไมสามารถตรวจ


สรป

วดความเปลยนแปลงอนได เชนไมสามารถตรวจ

หาปรมาตรกระดก(bonevolume)หรอลกษณะ

โครงสรางกระดก(bonemorphologyandarchi-

tecture)22,23,37,41,44-46

การปลกกระดกเบาฟนเปนขนตอนสำาคญ

ขนตอนหนงในการแกไขฟนฟภาวะปากแหวงเพดาน

โหว ซงมปจจยเกยวของหลายประการทสงผลตอ

ความสำาเรจและความลมเหลวของการรกษาทม

สหวทยาการเพอการดแลรกษาผปวยกลมนสวนใหญ

จะมแนวคดเทคนคหรอหลกพจารณาในการรกษา

ทเหมอนและแตกตางกนในบางประเดนทงนขนกบ

ประสบการณและการเรยนรของแตละทมทสำาคญ

ตองพจารณาใหเหมาะสมกบผปวยแตละราย



1.BoynePJ, SandsNR. Secondary bone

graftingofresidualalveolarandpalatal

clefts.JOralSurg1972;30:87-92.

2.WaitePD,WaiteDE.Bonegraftingfor

thealveolarcleftdefect.SeminOrthod

1996;2:192-196.

3.สมรตรวถพร.ทนตกรรมจดฟนในผปวยปาก

แหวงเพดานโหว.กรงเทพมหานคร:โรงพมพ

จฬาลงกรณมหาวทยาลย;2537.หนา123-155.

4.เทพฤทธวตรภเดช.การผาตดปลกกระดกบรเวณ

สนเหงอก.ศรนครนทรเวชสาร2544;16:51-53.

5.BoynePJ.Useofmarrow-cancellousbone

graftsinmaxillaryalveolarandpalatal

clefts.JDentRes.1974;53:821-824.

6.BerglandO,SembG,AbyholmF,Borch

grevinkH,EskelandG.Secondarybone

graftingandorthodontic treatment in

patientswithbilateralcompletecleftsof

thelipandpalate.AnnPlastSurg1986;

17:460-474.

7.NewlandsLC.Secondaryalveolarbone

graftingincleftlipandpalatepatients.

BrJOralMaxillofacSurg2000;38:488-491.

8.EppleyBL,SadoveAM.Managementof

alveolarcleftbonegrafting-stateoftheart.


9.Rosenstein SW, KernahanD,DadoD,

GriffithBH,GrasseschiM.Orthognathic

surgeryincleftpatientstreatedbyearly

bonegrafting.PlastReconstrSurg1991;

87:835-842.

10.EppleyBL.Alveolarcleftbonegrafting

(PartI):primarybonegrafting.JOral


11.SiX,JinY,YangL.Introductionofnew

bonebyceramicbovinebonewithrecom

binanthumanbonemorphogeneticprotein

2andtransforminggrowthfactorbeta.Int

JOralMaxillofacSurg1998;274:310-314.

12. AbyholmFE,BerglandO,SembG.Secondary

bonegraftingofalveolarclefts.Asurgical/

orthodontictreatmentenablingnon-pro

sthodonticrehabilitationincleftlipand

palatepatients.ScanJPlastReconstrSurg

1981;15:127-140.

13.EnemarkH,Sindet-PedersenS,Bundgaard

M.Long-termresultsaftersecondarybone

graftingofalveolarclefts.JOralMaxillofac

Surg1987;45:913-919.

14.BerglandO,SembG,AbyholmFE.Elimi

nationoftheresidualalveolarcleftby

secondarybonegraftingandsubsequent

orthodontic treatment. Cleft Palate J

1986;23:175-205.

15.RossRB.Treatmentvariablesaffecting

facialgrowthincompleteunilateralcleft

lipandpalate.CleftPalateJ1987;24:

5-77.

16.SembG.Effectofalveolarbonegrafting

onmaxillarygrowthinunilateralcleftlip

andpalatepatients.CleftPlateJ1988;

25:288-295.

17.FilhoOG,TelesSG,OzawaTO,FilhoLC.

Secondarybonegraftanderuptionof


thepermanentcanineinpatientswith

alveolarclefts:literaturereviewandcase

report.AngleOrthod1999;70:174-178.

18.DaskalogiannakisJ,DijkmanGEHM,Kuij

pers-JagtmanAM,RossRB.Comparison

offacialmorphologyintwopopulations

with complete unilateral cleft lip and

palatefromtwodifferentcenters.Cleft


19.JiaYL,FuMK,MaL.Long-termoutcome

ofsecondaryalveolarbonegraftingin

patientswithvarioustypesofcleft.BrJ

OralMaxillofacSurg2006;44:308-312.

20.RyghP,TindlundRS.Earlyconsiderations

intheorthodonticmanagementofskelet

odentaldiscrepancies.In:TurveyT,VigK,

FonsecaR,editors.Facialcleftandcrani

osynostosis:principlesandmanagement.

Philadelphia:WB Saunder Co; 1996.

p.234-319.

21.IinoM,FukudaM,MurakamiK,Horiuchi

T,NiitsuK,SetoK.Vestibuloplastyafter

secondaryalveolarbonegrafting.Cleft


22.VlachosC.Orthodontictreatmentfor

thecleftpalatepatient.SeminOrthod

1996;2:197-204.

23.TaiCCE,SutherlandIS,McFaddenL.Pros

pective analysis of secondary alveolar

bonegraftingusingcomputedtomography.

JOralMaxillofacSurg2000;58:1241-1249.

24.HonmaK,KobayashiT,NakajimaT,Hayasi

T.Computedtomographicevaluationof

boneformationaftersecondarybone

graftingofalveolarclefts.JOralMaxillofac

Surg1999;57:1209-1213.

25. LongREJr,SpanglerBE,YowM.Cleftwidth

andsecondaryalveolarbonegraftsuccess.

CleftPalateCraniofacialJ1995;32:

420-427.

26.AurouzeC,MollerKT,BevisRR,RehmK,

RudneyJ.Thepresurgicalstatusofthe

alveolarcleftandsuccessofsecondary

bonegrafting.CleftPalateCraniofacJ

2000;37:178-184.

27.FeichtingerM,MossbockR,KarcherH.

Assessmentofboneresorptionafter

secondaryalveolarbonegraftingusing

three-dimentionalcomputedtomography:

athree-yearstudy.CleftPalateCraniofac

J2007;44:142-148.

28.BoyarskiyS,ChoiHJ,ParkK.Evaluation

ofalveolarbonesupportofthepermanent

canineincleftandnoncleftpatients.


29.DeebM,MesserLB,LehnertMW,Hebda

TW,WaiteDE.Canineeruptionintografted

boneinmaxillaryalveolarcleftdefects.


30.WalleNM,ForbesDP.Theeffectofsize

characteristicsofalveolarcleftdefects

onbonegraft success:a retrospective

studyNorthwestDentRes1992;3:5-8.

SivarajasingamV,PellG,MorseM,Shepherd

JP.Secondarybonegraftingofalveolar


clefts:adensitometriccomparisonofiliac

crestandtibialbonegrafts.CleftPalate


32.PeledM,AizenbudD,HorwitzJ,Machtei

EE.Treatmentofosseouscleftpalatedefects:

apreliminaryevaluationofnoveltreatment

modalities.CleftPalateCraniofacJ2005;

42:344-348.

33.LongREJr,PaternoM,VinsonB.Effectof

cuspidpositioninginthecleftatthetime

ofsecondaryalveolarbonegraftingon

eventualgraftsuccess.CleftPalateCraniofac

SurgJ1996;33:225-230.

34.KearnsGMB,PerrottDH,SharmaA,etal.

Placementofendosseousimplantsingrafted

alveolarclefts.CleftPalateCraniofacJ

1997;34:520-525.

35.TroxellJB,FonsecaRJ,OsbonDB.Aretros

pectivestudyofalveolarcleftgrafting.

JOralMaxillafacSurg1982;40:721-725.

36.ElDM,HinrichsJE,WaiteDE,BandtCL,

BevisR.Repairofalveolarcleftdefects

withautogenousbonegrafting:periodontal

evaluation.CleftPalateJ1986;23:126-136.

37.TurveyAT,VigK,MoriartyJ,HokeJ.Delayed

bone grafting in the cleftmaxilla and

palate:aretrospectivemultidisciplinary

analysis.AmJOrthod1984;86:244-256.

38.ElDM,MesserLB,LehnertMW,HebdaTW,

WaiteDE.Canineeruptionintografted

boneinmaxillaryalveolarcleftdefects.

CleftPalateJ1982;19:9-16.

39.AnamatN,LangdonJD.Secondaryalveolar

bonegraftingincleftsoflipandpalate.

JCraniomaxillofacSurg1991;19:7-14.

40.VanderMeijAJW,BaartJA,Prahl-Andersen

B,ValkJ,KostensePJ,TuinzingDB.Bone

volumeaftersecondarybonegraftingin

unilateralandbilateralcleftsdetermined

bycomputedtomographyscans.OralSurg

OralMedOralPathoOralRadiolEndod

2001;92:136-141.

41.CollinsM,JamesDR,MarsMR.Alveolar

bonegrafting:areviewof115patients.

EurJOrthodont1998;20:115-120.

42.NagasaoT,MiyamotoJ,KonnoE,Ogata

H,NakajimaT,IsshikiY.Dynamicanalysis

oftheeffectsofupperlippressureonthe

asymmetryofthefacialskeletoninpatients

withunilateral completecleft lipand

palate.CleftPalateCraniofacJ2009;

46:154-160.

43.MongkolupathamS,FongsamootrT,Chai

worawitkulM.Effectsoflipthicknesson

alveolarbonegraftingoutcomesinpatients

withcompleteunilateralcleftlipandpalate:

finiteelementanalysis.CMDentJ2011;

32:92-104.

44.ArctanderK,KolbenstvedtA,AalokkenTM,

AbyholmF,FroslieKF.Computedtomography

ofalveolarbonegrafts20yearsafterrepair

ofunilateralcleftlipandpalate.ScandJ

PlastReconstrSurgHandSurg2005;39:

11-14.


45.WitsenburgB,FreihoferHPM.Autogenous

ribgraftforreconstructionofalveolar

bonedefectsincleftpatients:long-term

follow-upresults.JCraniomaxillofacSurg

1990;18:55-62.

46.BoynePJ,HerfordAS,StringerDE.Prevention

ofrelapsefollowingcleftalbonegrafting

andthefutureuseofBMPcytokinesto

regenerateosseouscleftswithoutgrafting.

In:BerkowitzS,editor.Cleftlipandpalate:

diagnosisandmanagements.2nded.New

York:Springer-VerlageBerlinHeidelberg;

2006.p.588-600.

โครงสรางกะโหลกศรษะและใบหนาในผปวยปากแหวงเพดานโหว

9Craniofacial Structure in Cleft Patients

บทท

C r a n i o f a c i a l S t r u c t u r e i n C l e f t P a t i e n t sเนอหา

โครงสรางใบหนาและขากรรไกรบนในภาวะปากแหวงเพดานโหวทไมไดรบการผาตด

โครงสรางกะโหลกศรษะและใบหนาในภาวะปากแหวงเพดานโหวทไดรบการผาตด

ผลการเจรญของใบหนาตอการสบฟนผดปรกตแบบทสาม

ผลการเจรญของใบหนาตอการสบฟนผดปรกตแบบทสามในภาวะทวไป

ผลการเจรญของใบหนาตอการสบฟนผดปรกตแบบทสามในภาวะปากแหวงเพดานโหว

ทไดรบการผาตด

การทำานายการเจรญของใบหนาในภาวะปากแหวงเพดานโหว


ภาวะปากแหวงเพดานโหวมผลกระทบตอการเจรญของกะโหลกศรษะและใบหนานอกเหนอจาก

อทธพลของพนธกรรมและสงแวดลอมทพบไดในภาวะปรกต โดยลกษณะความผดปรกตของใบหนาและ

การสบฟนจะสมพนธกบความรนแรงของรอยแยกและปจจยตางๆทเกยวของมหลายรายงานการศกษา

ไดเสนอขอมลทนาสนใจเกยวกบโครงสรางกะโหลกศรษะและใบหนาในผทไมไดรบและผทไดรบการผาตด

เยบรมฝปากและ/หรอเพดานไวดงน

C r a n i o f a c i a l S t r u c t u r e i n C l e f t P a t i e n t s

บทท 9 โครงสรางกะโหลกศรษะและใบหนาในผปวยปากแหวงเพดานโหวCraniofacial Structure in Cleft Patients



ในผปวยปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณ

ดานเดยวทไมไดรบการรกษาพบวามความกวาง

ของใบหนาเพมขนซงนาจะเปนผลจากการเสยสมดล

ของการทำางานของกลามเนอลนและแกมการทำางาน

ผดปรกตของกลามเนอใบหนารวมถงลกษณะของ

เพดานปากทผดปรกตเนองจากการเจรญของหง

เพดาน(palatalshelf)ถกขดขวางดวยลนแมพบวา

ความกวางสวนหลงของแนวโคงฟนบนมากกวา

ปรกตเลกนอยแตความสมพนธโดยรวมของแนวโคง

ฟนบนและลางยงคอนขางปรกตมเพยงสวนปลาย

หนาของกระดกเพดานหรอเงยงดานหนากระดก

จมก(anteriornasalspine)บดเอยงไปทางดานปรกต

จากการขาดความตอเนองของกลามเนอรมฝปาก

ตรงตำาแหนงทมรอยแยกซงภายหลงทดแทนโดย

ฟนตดบนขนเอยงเขาหาบรเวณรอยแยกนน(ตวอยาง

รปท9-1)อยางไรกตามการบดหมนของสนเหงอก

ชนเลก(lessersegment) เขาดานในอาจทำาให

การเจรญบรเวณรอยแยกดเสมอนวานอยกวาท

เปนจรงถงแมศกยภาพการเจรญของขากรรไกรบน

จะมตามปรกตธรรมชาตความผดปรกตจะรนแรง

มากขนเมอสนเหงอกชนเลกมตำาแหนงไปทาง

ดานหลงเนองจากการเจรญนอยกวาปรกตขณะท

สนเหงอกชนใหญ(greatersegment)บดยนออก

ดานนอกรวมกบความไมสมมาตรในแนวขวางของ

แนวโคงขากรรไกรสวนหนาขณะทสวนหลงคอนขาง

ปรกตอาจทำาใหปรากฏเปนความไมสมดลของใบหนา

แบบทมขากรรไกรบนใหญครงซก(hemifacial

maxillaryprognathism)1

โครงสรางใบหนาและขากรรไกรบนในภาวะปากแหวงเพดานโหวทไมไดรบการผาตด

สวนในกลมผ ปวยทมปากแหวงเพดานโหว

สองดาน ลกษณะดงกลาวมความผนแปรอยางมาก

รวมถงความกวางรอยแยกและปรมาณกระดกเบาฟน

โดยพบวาลนมอทธพลอยางมากตอขนาดและ

รปรางของกระดกเบาฟนและหงเพดานเนองจาก

ลนมกจะดนขนสบรเวณชองจมก(nasalcavity)

ทำาใหสมดลของแรงจากลน รมฝปากและกระพง

แกมเปลยนไป ในภาวะทมปากแหวงเพดานโหว

สองดาน พบวาสวนโพรเลเบยมหรอรมฝปากบน

สวนหนาและพรแมกซลลาหรอสนเหงอกชนหนา

ถกดนไปทางดานหนาขณะทความกวางของชอง

โหวเพดานสวนหลงเพมขนจากการหดตวของกลาม

เนอเทอรกอยด(pterygoidmuscle)และการขาด

ความตอเนองของกลามเนอเวโลฟารงค(velophary

ngealmuscle)นอกจากนยงพบวาขนาดของหง

เพดานกแตกตางกนไปในผปวยแตละรายแตสวน

ใหญมกมขนาดเลกกวาปรกตมการเอยงตวในแนว

ดง(verticalinclination)และขอบดานใกลกลาง

(medialedge)มการหนาตวรวมถงความสงของ

ชองจมก(heightofnasalcavity) ลดลงทงน

คาดวานาจะเปนผลจากแรงกระทำาของลนเชนกน

เนองจากแรงดงรงของแผลเปนจากการเยบปด

เพดานมผลตอการเจรญของขากรรไกรบนรวมถง

การเจรญบรเวณผวกระดก(periostealgrowth)

ซงมผลตอโครงสรางกระดกเบาฟนดงนนหากทำาได

ในเดกทารกควรหลกเลยงศลยกรรมทมผลตอการ

เจรญบรเวณรอยประสานของกระดกโวเมอรและ

กระดกพรแมกซลลา(vomer-maxillarysuture)2


ง. ลกษณะรอยแยกจมก รมฝปากและเพดานฟนและสนเหงอกดานหนาของแนวโคงฟนบนยนขณะทฟนหลงเรยงตวปรกต รมฝปากบนแหงและเหงอกอกเสบ

ข.รมฝปากบนยนตามสนเหงอกขณะทจมกแฟบลงตามรอยแยก

ค.รปใบหนาดานขาง:ใบหนาอมจากการยนของสนเหงอกดานหนา

ก.รปใบหนาดานตรง

รปท 9-1 ก-ง ตวอยางโครงสรางใบหนาและแนวโคงฟนบนในผปวยปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานเดยวอาย 7.5 ป ทไมเคยไดรบการจดแนวสนเหงอกหรอผาตดเยบปดรอยแยก


ก.ใบหนาดานตรง ข.ความยนของรมฝปากลดลงขณะทจมกมรปรางปรกต

รปท 9-2 ก-ฉ ผลของแรงดงแผลเยบจากการผาตดซอมเสรมจมก รมฝปาก และเพดานพรอมกน ตอรปหนาและแนวโคงฟนบนในผปวยปากแหวงเพดานโหวดานเดยวทไมเคยไดรบการรกษา ภายหลงการผาตด 2 เดอน (ตอจากรปท 9-1)

จ.แนวโคงฟนบนหลงการผาตด:ความยนของฟนและสนเหงอกดานหนาลดลงจากแรงดงของแผลเยบ

ฉ.การสบฟนหลงปรกตเชนเดยวกบกอนการผาตด

ค.ใบหนาดานขาง ง.ลกษณะจมกและรมฝปากหลงการผาตด


ง.ระดบปกจมกและรมฝปากดานขวาทมรอยแยกกระดกเบาฟนต�ากวาดานตรงขามซงสงกวาปรกตเลกนอยจากการเบยงของแนวสนเหงอกชนใหญ

ข.ฐานจมกและความอมของรมฝปากแลดเปนธรรมชาต

ค.ใบหนาดานขางปรกตแบบคนไทยภาคเหนอ

ก.ใบหนาดานตรง: รปรางจมกและปากใกลเคยงปรกตมากปรากฏเพยงรอยแผลเปนเลกนอย

รปท 9-3 ก-ซ ผลของแรงดงแผลเยบจากการผาตดซอมเสรมจมก รมฝปาก และเพดานตอรปหนาและแนวโคงฟนบนในผปวยปากแหวงเพดานโหวดานเดยว ภายหลงการผาตด 1 ป กอนท�าการปลกกระดกเบาฟนดานขวา (ตอจากรปท 9-2)


ซ.การสบฟนดานซาย

ฉ.ฟนหนาสบไขวเลกนอย ขณะทฟนหลงยงสบปรกตสภาพปรทนตเปนปรกตเชนทพบไดในผปวยทนตกรรมทวไป

ช.การสบฟนดานขวา

จ.แนวโคงฟนบนหลงการผาตด:ต�าแหนงฟนหนาและปลายหนาของสนเหงอกชนใหญอย ในแนวปรกตมากขน

รปท 9-3 ก-ซ แสดงผลของแรงดงแผลเยบจากการผาตดซอมเสรมจมก รมฝปาก และเพดานตอรปหนาและแนวโคงฟนบนในผปวยปากแหวงเพดานโหวดานเดยว ภายหลงการผาตด 1 ป กอนท�าการปลกกระดกเบาฟนดานขวา (ตอจากรปท 9-2) (ตอ)


การเจรญของศรษะและใบหนาในผปวยปาก

แหวงเพดานโหวท ไดรบการเยบปดรอยแยกอย

ภายใตอทธพลของปจจยพนธกรรมและสงแวดลอม

เชนเดยวกบผปวยปากแหวงเพดานโหวทไมไดรบ

การรกษาแตตางกนตรงทมแรงดงของเนอเยอออน

และกลามเนอรอบชองปากรวมถงการทำางานของ

จมกรมฝปากและเพดานหลงการผาตดเปนปจจย

สงแวดลอมเพมขนและมสวนสำาคญในการกำาหนด

การเจรญของอวยวะชองปากและใบหนา(ตวอยาง

รปท9-2และ9-3)

การศกษาโครงสรางกะโหลกศรษะและใบหนา

ในผปวยปากแหวงเพดานโหวสวนใหญเปนรายงาน

ของภาวะรอยแยกแบบสมบรณดานเดยวปรากฏ

ลกษณะตางๆไดดงน3-4

1. จมก

ความผดปรกตทเดนชดทสดทปรากฏไดจาก

ภายนอกคอรปลกษณของจมกและปากเมอเปรยบ

เทยบกบลกษณะปรกต(รปท9-4)ในผปวยบางราย

ถงแมจะไดรบการผาตดซอมเสรมแลวกตามยง

สามารถสงเกตเหนความไมสมมาตรของจมก

เนองจากการผดตำาแหนงของฐานจมก(alarbase)

ดานทเคยเปนรอยแยกไปทางดานขางและไปดาน

หลงเพราะขาดกระดกเบาฟนรองรบขางใตทำาให

พนจมกอยตำาลงและคอนไปดานหลง5รวมถงเนซล

เซพตม(nasalseptum)ผดรปและเบยงเขาหาดาน

ปรกตนอกจากนพบวามคอลมเมลลา(columella)

สนซงจะเหนไดชดเจนในภาวะทมรอยแยกทงสอง

ดานความยาวของกระดกจมก(nasalbone)สน

โครงสรางกะโหลกศรษะและใบหนาในภาวะปากแหวงเพดานโหวทไดรบการผาตด

กวาปรกตเลกนอยอยางไมมนยสำาคญแตอย ใน

ตำาแหนงหลงกวาปรกต(retrudedposition)เมอ

เทยบกบฐานกะโหลกสวนหนา(anteriorcranial

base)ตามตำาแหนงของกลมกระดกขากรรไกรบน

(maxillarycomplex)ทอยถอยไปดานหลง6,7

การซอมเสรมรปรางจมกภายหลงการผาตด

ครงแรกซงทำาพรอมการเยบรมฝปากมกพจารณา

ทำาเมอผปวยโตขนตองพบสงคมภายนอกมากขน

เชน ไปโรงเรยนและความผดปรกตดงกลาวมผล

กระทบชดเจนตอผปวยโดยอาจทำาพรอมการปลก

กระดกเบาฟนหรอรอจนผปวยโตเกอบเตมทแลว

หรอแมกระทงหลงสนสดการรกษาทางทนตกรรม

จดฟน ซงมกมการเปลยนตำาแหนงของฟนหนาบน

อนมผลตอความอมของรมฝปากบนและการตกแตง

รปรางจมกดวย

2. รมฝปากบน

ในผทมปากแหวงเพดานโหวดานเดยวมกพบวา

รมฝปากดานทแหวงมขนาดสนกวาปรกตและขอบ

ปาก(vermillionborder)ชเขาหาบรเวณพนจมก

(nasalfloor)การทำางานของกลามเนอรอบปาก

ผดปรกตเนองจากการยดเกาะ(insertion)ของมด

กลามเนอเปลยนแปลงไปซงอาจพบไดแมในรายท

เปนเพยงรอยแยกใตเยอเมอก(submucouscleft)

นอกจากนรมฝปากดานทปรกตจะดนนหรอยนกวา

ดานทถกเยบลกษณะของฟวทรม(philtrum)ยง

ปรากฏอยถงแมรปรางจะไมชดเจนสมบรณเทาปรกต

ซงตางจากภาวะปากแหวงสองดานทไมพบลกษณะ

ฟวทรมเลยแตมสวนโพรเลเบยม(prolabium)ยนมา

ทางดานหนาแยกออกจากสวนอนของรมฝปากม

ตำาแหนงอยตำากวาปลายจมก(nasaltip)ประกอบ

ดวยกระดกเบาฟนหนอฟนตดและเสนใยกลามเนอ

เพยงเลกนอยแตหลอเลยงดวยเสนเลอดเสนประสาท

จำานวนมาก


รปท 9-4 ลกษณะปรกตของจมกและปาก

นอกจากน ยงพบวาความหนาของรมฝปากบน

นอยกวาปรกต แมจะเพมขนบางตามการเจรญเตบโต

ของขากรรไกรบนและการขนของฟนแตมความยาว

มากกวาปรกตซงอาจเปนเพราะการแบนตำาลงของ

ปลายจมกและผลจากการเยบซอมเสรมตอตำาแหนง

และรปรางรมฝปาก6

3. ฐานกะโหลก

ความยาวของฐานกะโหลก(cranialbase

length)ในผปวยปากแหวงเพดานโหวดานเดยว

คอนขางใกลเคยงปรกตแตมมมของฐานกะโหลก

(cranialbaseangle)มากกวาปรกตในเพศหญง

อาจพบไดวาความยาวดงกลาวสนกวาปรกตเลก

นอย5,7-9(รปท9-5)

ความยาวของฐานกะโหลกโดยเฉพาะความยาว

สวนหนาและมมฐานกะโหลกมอทธพลตอการเจรญ

ของกระดกใบหนาสวนกลาง(nasomaxillarycom

plex)เชนเดยวกบในภาวะปรกต10ดงน

-การเจรญของฐานกะโหลกสวนหนาสมพนธ

กบการเพมพนทการเจรญของทางเดนหายใจกระดก

ใบหนาสวนกลางและกระดกเรมส(ramus)ของ

ขากรรไกรลาง

-การเจรญของฐานกะโหลกสวนหลงสมพนธ

กบการเจรญเคลอนไปดานหนาของกระดกใบหนา

สวนกลางรวมถงการเพมพนทของทางเดนอาหาร

-การงอของฐานกะโหลก(cranialbaseflexure)

ซงเปนผลจากการเจรญเตบโตทแตกตางกนของ

สมองสวนบนและสมองสวนลางทำาใหฐานกะโหลก

สวนหนาและสวนหลงรบนำาหนกสมองไมเทากน

ปรากฏเปนมมของฐานกะโหลกปรมาณการงอซง

แสดงเปนคามมมอทธพลตอรปลกษณะของใบหนา

อยางมาก เชนหากคามมดงกลาวนอยกวาปรกตคอ

ฐานกะโหลกสวนหลงเอยงทำามมกบสวนหนานอยกวา

ปรกต(acutecranialflexure)จะทำาใหกระดกใบหนา

ทงหมดโดยเฉพาะกระดกใบหนาสวนกลางเคลอน

ไปดานหนาเปนผลใหใบหนาดานขางมลกษณะอม

Nasal tip

Nasal floorPhiltral column

Cupid's bow

Tubercle

Philtrum Nasal sill

VermilionVermilion border

Ala


รปท 9-5 ภาพเปรยบเทยบการเจรญและความสมพนธของฐานกะโหลกขากรรไกรบน ขากรรไกรลาง และการเอยงตวของฟนตดบนและลางในภาวะปากแหวงเพดานโหวและภาวะปรกต(ดดแปลงจาก Dogan S, Oncag G, Akin Y. Craniofacial development in children with unilateral cleft lip and palate. Brit JOral Max Surg 2005; 44: 28-23.)

(prognathism) ในทางตรงกนขาม หากคามม

ดงกลาวมากกวาปรกต(obtusecranialflexure)

จะทำาใหกระดกใบหนาสวนกลางมตำาแหนงถอยไป

ดานหลงเปนผลใหใบหนาดานขางมลกษณะหดถอย

(retrognathism)

การเจรญของกระดกใบหนาสวนกลางในภาวะ

ปากแหวงและ/หรอเพดานโหว อาจจะใกลเคยงหรอ

นอยกวาภาวะปรกตขนกบความรนแรงของความผด

ปรกต เชนถาหากรอยแยกเกดเฉพาะทรมฝปากบน

เทานนการเจรญของกระดกใบหนาสวนกลางกเปน

ปรกตตามลกษณะทางพนธกรรมของผปวยแตหากม

รอยแยกของจมกและเพดานหรอสวนอนของใบหนา

(facialcleft) รวมดวย การเจรญของโครงสราง

ใบหนาสวนนยอมเปลยนไปมากนอยตามอทธพล

ของปจจยสงแวดลอมทเกยวของรวมถงผลจาก

การผาตดซอมเสรมตางๆ หากยดตามแนวคดของ

Moss11,12 ทวาการทำาหนาทของอวยวะแตละสวนเปน

กลไกสำาคญในการกำาหนดการเจรญของอวยวะ

สวนนนและอวยวะใกลเคยง(FunctionalMatrix

Theory)นอกเหนอจากปจจยพนธกรรมดงนนถา

หากอวยวะใบหนาสามารถทำาหนาทไดปรกตมาก

เทาใดการเจรญของใบหนาและขากรรไกรกจะเปน

ปรกตมากเทานน

UCLPCONTROLS


4. ขากรรไกรบน

สำาหรบผปวยปากแหวงเพดานโหวดานเดยว

ทไดรบการผาตดเยบรมฝปากและเพดาน พบวา

การเจรญของขากรรไกรบนในดานทมรอยแยก

(และอาจรวมถงดานปรกต)ชาและนอยกวาปรกต

ในทกทศทางรวมถงการผดรปแนวโคงฟนเนองจาก

การลมของฟนเขาหาดานใกลเพดาน(collapseof

dentalarch)จากความตงของแผลเปนจากการเยบ

การเจรญของขากรรไกรบนมรายละเอยด

ดงน13

การเจรญเพมความกวาง:

การเพมความกวางของขากรรไกรบนเปนผล

จากการเจรญบรเวณรอยประสานกระดกกลาง

เพดาน(midpalatalsuture)โดยเกดทางดานหนา

มากกวาดานหลงอยางไรกตามในภาวะทมรอยแยก

แบบสมบรณสองดานซงไมมรอยประสานดงกลาว

กลบพบวาแนวโคงฟนบนมความกวางปรกตในผท

ไมไดรบการผาตดรกษาแสดงใหเหนวาการเจรญ

ในแนวขวางของขากรรไกรบนไมไดเปนผลจากรอย

ประสานดงกลาวเทานน

การเจรญเพมความสง:

การเพมความสงของขากรรไกรบนเปนผล

จากการเจรญบรเวณรอยประสานกระดก (sutural

growth) รวมกบการพอกกระดก(appositional

growth)ของกระดกเพดานและกระดกเบาฟน

การเจรญเพมความยาว:

การเพมความยาวของขากรรไกรบนเปนผล

จากการเจรญบรเวณรอยประสานกระดกเพดาน

แนวขวาง(transversepalatinesuture)และการ

เจรญพอกกระดกดานหลงทเบอรโรซต(tuberosity)

รวมกบรอยประสานอนๆทอยใกลเคยง

ผลการปลกกระดกเบาฟนตอการเจรญของ

ขากรรไกรบน:

เนองจากการผาตดปลกกระดกเบาฟนหรอการ

ผาตดใดๆมผลตอบรเวณทเปนศนยกลางการเจรญ

(growthcenter)ขากรรไกรบนดงนนการผาตด

จงควรทำาหลงจากหมดหรอเกอบหมดการเจรญ

บรเวณดงกลาวแลว ทงน พบวาหลงอาย6-7 ป

การเจรญเพมความกวางของขากรรไกรบนสวนหนา

ลดนอยลงมากและแทบไมพบการเปลยนแปลง

หลงอาย10-11ปดงนนการปลกกระดกเบาฟน

หลงอาย7-8ป ไปแลวนาจะมผลนอยมากตอการ

เจรญของขากรรไกรบน

เนองจากวาไมมการเจรญขยายขนาดจากภาย

ในเนอเยอกระดก(interstitialgrowth)เองดงนน

กอนการปลกกระดกเบาฟนจงควรจดเรยงแนวโคง

ฟนใหไดปรกตมากทสด

อยางไรกตามถงแมจะไดมการพฒนาเทคนค

การผาตดใหสามารถลดแรงตงของแผลเยบได

ในผ ปวยบางรายกอาจเกดการดงรงชนกระดก

ขากรรไกรบนทำาใหแนวโคงฟนบนหดแคบลง(maxi-

llarycollapse)หลงการผาตดโดยปรมาณมากนอย

สมพนธกบการขยบเคลอน(dislocation)ของชน

กระดกขากรรไกรและการลมเขาดานใกลลน(lingual

tipping)ของฟนเปนผลใหเกดฟนสบไขวในลกษณะ

ตางๆซงแกไขไดดวยวธทางทนตกรรมจดฟนตราบใด

ทการดงรงดงกลาวเกดจากแรงดงของเนอเยอออน

เทานนนอกจากนการขนของฟนเขยวสชองปาก

ผานกระดกทปลกถอเปนการเจรญเฉพาะททำาให

กระดกเบาฟนบรเวณรอยแยกมกายวภาคปรกต

มากขน

ดงนนการปลกกระดกควรทำาเมอหมดการ

เจรญของขากรรไกรบนแลวหากตองการเพยงเพอยด


ชนกระดกใหตดกนเทานนแตหากตองการใหมการ

ขนของฟนหรอตองการเคลอนฟนเพอปดชองวาง

ในแนวโคงฟนบนควรพจารณาเลอกจงหวะเวลาท

เรวขน

5. ขากรรไกรลาง

การเจรญของขากรรไกรลางปรากฏไดหลาย

ลกษณะตามพนธกรรมเชนเดยวกบทพบในผปวย

ทวไปอยางไรกตามมรายงานวาในภาวะทมรอยแยก

ดานเดยวพบวาขากรรไกรลางมความชน(steepness)

มากกวาปรกตมมโกเนยล(Gonialangle)กวาง

กวาปรกตความยาวเรมส(ramalheight)สนกวา

ปรกตและมทศทางการเจรญหมนตามเขมนาฬกา5,14

ตำาแหนงและรปรางของขากรรไกรลางเจรญตาม

มมฐานกะโหลกทกวางออกในทกทศทางรวมถงทาง

ดานขางโดยเฉพาะบรเวณหวคอนไดล(condylar

head)ทำาใหหวคอนไดลมตำาแหนงสงกวาปรกต

ความสงใบหนาดานหลง(posteriorfacialheight)

ลดลงแตความสงใบหนาดานหนา(anteriorfacial

height)เพมขนจากการเจรญหมนไปดานหลงเพอ

เจรญทดแทนสวนอนและคงความสมพนธปรกตของ

การสบฟนไว

6. ความสมพนธของขากรรไกร

พบการเจรญของใบหนาดานขางสวนบน

(upperfacialheight)ในแนวดงนอยกวาปรกตใน

ภาวะทมเพดานโหวทงในกลมทไดรบและไมไดรบ

การผาตดเยบเพดาน(palatoplasty)ซงLatham

(1969)ระบวาอาจเปนเพราะการเจรญบกพรอง

(impairment)ของขากรรไกรบนผนงกลางจมก

(nasalseptum)รวมถงการเจรญบรเวณรอย

ประสานขากรรไกรบนตางๆ(circummaxillary

sutures)15,16แตพบความยาวใบหนาดานหนาสวนลาง

(loweranteriorfacialheight)เพมขนซงอาจเปน

เพราะตำาแหนงของพนโพรงจมกทสงขนรวมกบการ

เจรญหมนลงลางและไปดานหลงของขากรรไกรลาง

นอกจากนยงพบความสมพนธของขากรรไกร

เปนแบบทสามเนองจากการเจรญนอยกวาปรกตของ

ขากรรไกรบนผปวยจงมใบหนาดานขางคอนขางเวา

และรมฝปากลางดยน อยางไรกตามมการศกษาท

รายงานผลตรงกนขามคอพบวาผปวยมใบหนา

ดานขางอม5,17แสดงใหเหนวาเชอชาตและความ

รนแรงของความผดปรกตมผลตอลกษณะใบหนา

ดานขาง

7. ฟน

การสรางแถบเยอบผวตนกำาเนดฟน(dental

lamina)มความผดปรกตไปและปรากฏเปนความ

ผดปรกตแบบตางๆโดยทวไปมกพบการลดขนาด

(hypoplastic)ของฟนตดแทซขางดานทมรอยแยก

มฟนเกนทดานใดดานหนงของรอยแยกและอาจ

เชอม(fusion)กบฟนปรกตหรอแมแตในดานท

ปรกตเองกอาจพบการหายไปของฟนตดแทซขาง

หรอพบความผดปรกตบางประการ

นอกจากนยงพบฟนหนาเอยงหลบเขาดานใน

โดยเฉพาะฟนตดบนทำาใหมมระหวางฟนตด(inter-

incisalangle) เพมขนทงนอาจเปนเพราะตำาแหนง

ยดเกาะของเสนใยปรทนต(periodontalfiber)

ถกดงเขาไปในบรเวณรอยแผลเปนจากการผาตด

ทางศลยกรรมและผลจากแรงกดของรมฝปากบน

อยางไรกตามมรายงานระบวาแรงดงจากการเยบ

ซอมเพดานมผลตอการเจรญของแนวโคงฟน

มากกวาแรงตงของรมฝปาก17-19

8. เพดานออน

มความผนแปรอยางมากของขนาดรอยแยก

ตรงเพดานออนและจะกวางมากขนในภาวะทม

รอยแยกสองดานลกษณะทพบคอขาดความเชอม


ปจจบนในประเทศไทยผปวยปากแหวงเพดาน

โหวทงหมดหรอเกอบทงหมดไดรบการผาตดเยบ

รมฝปากและ/หรอเพดานตงแตวยทารกหรอเดก

เลกดงนนการเจรญของใบหนาในผปวยกลมน

สวนหนงจะเปนผลจากแรงดงของแผลเปนจาก

การผาตดโดยเฉพาะกรณทมรอยแยกแบบสมบรณ

ทงดานเดยวและสองดานจงมกพบวาผปวยมการ

สบฟนผดปรกตแบบทสามเมอโตขนแตสำาหรบกรณ

ทปรากฏรอยแยกเฉพาะรมฝปากและอาจรวมถง

สนเหงอกดานหนาบางสวนหรอรอยแยกเพดานออน

หรอรอยแยกใตเยอเมอกการเจรญของใบหนาและ

การสบฟนจะพจารณาตามปจจยพนธกรรมและ

สงแวดลอมเชนเดยวกบภาวะทวไป

การศกษาการเจรญของกะโหลกศรษะและ

ใบหนาโดยอาศยภาพรงสศรษะดานขาง(lateral

cephalogram)ในผทมการสบฟนผดปรกตแบบท

สามเนองจากความสมพนธผดปรกตของขากรรไกร

ในภาวะทวไปและในภาวะปากแหวงเพดานโหว

พบลกษณะทเหมอนและแตกตางกนดงน

ตอของกลามเนอหรดเวโลฟารงค(velopharyngeal

sphincter)และมการยดเกาะใหมของกลามเนออนๆ

บรเวณนทำาใหการทำาหนาทผดปรกตไป โดยเฉพาะ

มดกลามเนอลเวเตอรพาลาไท(levatorpalate)ซง

ทำาหนาทยกสวนเพดานออนเพอใหเกดการปดตรง

สวนเวโลฟารงค(velopharyngealclosure)ใน

ขณะพดและกลน นอกจากนยงอาจปรากฏเปนรอย

แยกใตเยอเมอก(submucouscleft)ซงมลกษณะ

คอมรอยแยกของลนไก(bifiduvula)และมรอย

หยก(notching)ของเพดานแขงมกตรวจพบไดยาก

ทางคลนกแตเปนสาเหตของเสยงขนจมกได

9. ฟารงซ

อาจพบการหนาตวของผนงดานหลงของฟารงซ

(pharynx)ทเรยกวาPassavant’sridgeเพอ

ชดเชยสวนทผดปรกตไป

10. ห

ผปวยปากแหวงเพดานโหวประมาณรอยละ

50มปญหาเรองการไดยนเนองจากการทำางานท

ผดปรกตของทอยสเตเชยนและมการสะสมของเหลว

ทหชนกลาง

รปแบบการเจรญและตำาแหนงของขากรรไกรซง

มผลตอรปลกษณของใบหนาถกกำาหนดมาตงแตเปน

ตวออนอยในครรภพบวาผทมการสบฟนผดปรกต

แบบทสามจากการเจรญนอยกวาปรกตของใบหนา

สวนกลางมความยาวของกระดกเพดานปากและ

ความยาวของใบหนาดานหลงนอยกวาปรกตแตม

ระยะจากปลายจมก(nosetip)ถงปลายหนาของ

กระดกเพดาน(anteriornasalspine:ANS)มาก

กวาปรกตลกษณะเชนนอาจเปนผลสวนหนงจากการ

เจรญนอยกวาปรกตในแนวขวางบรเวณรอยประสาน

ของกระดกเพดาน(suturalproliferationof

transversepalatalgrowth)หรออาจเกดจากการ

เชอมตดเรวเกนไป(prematuresynostosis) ของ

กระดกสวนหลงเชนรอยเชอมกระดกเทอรกอยด

และขากรรไกรบน(pterygomaxillarysuture)20


การเจรญของใบหนาในภาวะปากแหวงเพดาน

โหวมความผนแปรตามปจจยตางๆทเกยวของจาก

การศกษาในกลมทมรอยแยกชนดสมบรณทงแบบ

ดานเดยวและสองดานและไดรบการผาตดเยบจมก

รมฝปากและเพดานพบวาโดยรวมมการเจรญของ

กระดกฐานกะโหลกสวนหนา(anteriorcranial

base) ทมขนาดเลก หรอมความยาวบนภาพรงส

ศรษะดานขางสนกวาปรกตอาจมผลตอตำาแหนง

ขากรรไกรบนใหอยไปทางดานหลงมากกวาปรกต

ปรากฏเปนการเจรญทนอยกวาปรกตของขากรรไกร

บน(maxillaryhypoplasia)หรอถาฐานกะโหลก

สวนหนาและสวนหลงทำามมงอมากกวาปรกต(acute

cranialbaseangle)ทำาใหตำาแหนงของคอนไดล

(condyle) อยมาทางดานหนาและขากรรไกรลาง

ยน(mandibularprognathism)ลกษณะทงสอง

กรณสงผลใหเกดการสบไขวฟนหนานอกจากนแรง

กระทำาของเนอเยอออนกมผลตอการเจรญของกระดก

ใบหนาดวยเชนกนโดยเฉพาะแรงจากกลามเนอ

รอบชองปาก(circumoralmusculature)

ดงนนการแกไขกระดกใบหนาและตำาแหนง

ฟนตงแตวยเดก(earlydentofacialorthopaedic

andorthodontictreatment)21,22 หรอการใช

เครองมอตางๆ เพอปรบการทำางานของกลามเนอ

ลนและรมฝปาก23เพอใหเกดความสมดลของเนอ

เยอออนบรเวณรอบๆอาจจะชวยลดความรนแรง

หรอปองกนการสบฟนผดปรกตแบบทสามได

ขากรรไกรบนนอยกวาปรกตในทกทศทางทำาใหความ

อมของใบหนาสวนกลางลดลงโดยเฉพาะกรณรอย

แยกสมบรณดานเดยว ขากรรไกรลางเจรญหมนไป

ดานหลง(posteriorrotation)และมมมโกเนยล

มากกวาปรกต ความสงของใบหนาดานหลงนอยกวา

ปรกต ขณะทความยาวใบหนาดานหนามากกวาปรกต

ทงน ในกลมทมรอยแยกชนดสมบรณทงสองดาน

ความอมของใบหนาจะลดลงตามอายจนใกลเคยงกบ

กลมทมรอยแยกชนดสมบรณดานเดยวในชวงวยรน

ตอนปลาย24-26การเจรญทไมสมดลของขากรรไกรน

สงผลใหเกดการสบไขวฟนหนาและฟนหลงทำาให

เกดการกดขวางการสบฟน(dentalinterference)

และขากรรไกรลางเคลอนแบบเลอนท(mandibular

displacement/shift)เปนการสบฟนปรากฏ(present

relationship)ทผดปรกตรนแรงมากขนและมากกวา

ความผดปรกตจรง(correctrelationship)

นอกจากนความผดปรกตทพบไดบอยในพฒนา

การการสรางฟนคอการหายไปแตกำาเนด(con-

genitalmissing)หรอมรปรางผดปรกต(malfor-

mation)ของฟนตดแทบนซขางดานทมรอยแยก

โดยFleinerและคณะในปค.ศ.1993มรายงานไว

มากถงรอยละ48ของผปวยกลมน27

ลกษณะรปรางของอวยวะรอบชองปากกมผล

ตอการทำางานของกลามเนอทเกยวของ(formfunc-

tionalrelation)เชนความตนของสวนโคงเพดาน

ปาก(palatalvault)และแนวโคงขากรรไกรบนท

แคบกวาปรกต(maxillaryconstriction)ซงมกพบ

ไดในผปวยทไดรบการเยบซอมเพดานโหวทำาให

ชองวางทควรเปนทอยของลนลดลงเปนผลใหลน

มตำาแหนงตำากวาปรกต(lowtongueposition)

นอกจากนรปรางจมกทผดปรกตและการเจรญนอย

กวาปรกตของใบหนาสวนกลางอาจมผลใหปรมาตร


อากาศภายในจมกและประสทธภาพการหายใจทาง

จมกลดลงดวยทำาใหเกดการหายใจทางปากชดเชย

และตำาแหนงของลนตำากวาปรกตรวมถงความยาว

ใบหนาดานหนาสวนลางเพมขน

ความยากประการหนงในการรกษาผปวยปาก

แหวงเพดานโหวทกำาลงมการเจรญเตบโตอยคอ

การคาดคะเนหรอทำานายการเจรญของผปวยเพอ

ประเมนแผนการรกษาทเหมาะสมวาสามารถใหการ

รกษาดวยเครองมอจดฟนชนดตดแนนอยางเดยว

หรอควรทำาการกระตนการเจรญของขากรรไกรบน

รวมดวยหรอควรรอจนผปวยหยดการเจรญแลว

พจารณาการทำาศลยกรรมจดกระดกขากรรไกร

(orthognathicsurgery)รวมดวย

การศกษาของScheuerและคณะปค.ศ.200128

ในผปวยปากแหวงเพดานโหวดานเดยวชวงอาย

8-12ปจำานวน28รายและชวงอาย12-16ป

จำานวน13รายไดเสนอสมการทคำานวณจากคาท

วดไดบนภาพรงสกะโหลกศรษะดานขางเพอทำานาย

การเจรญของขากรรไกรบนดวยคาSNAและการ

เจรญของขากรรไกรลางดวยคาSNBดงน

SNAprognosis=1.2xSNA+0.4x1-NA(mm.)

+0.2xNL-NSL(0องศา)-17.3

(r=0.95,SE1.6,

r2=0.90,P<0.05)

SNBprognosis=0.9xSNB+6.7

(r=0.92,SE1.5,

r2=0.84,P<0.05)

การท�านายการเจรญของใบหนาในภาวะปากแหวงเพดานโหว

โดยSNA=มมระหวางจดSella,Nasionและ

pointA

SNB=มมระหวางจดSella,Nasionและ

pointB

1-NA= ระยะระหวางปลายฟนตดบนถงเสน

NA(มลลเมตร)

NL-NSL=มมระหวางเสนNL(แสดงแนวการ

เอยงตวของกระดกเพดาน)และเสน

NSL(เสนลากตอจากเสนเชอมจดSella

และNasion)

สมการขางตนถอเปนขอมลหนงในการประกอบ

การพจารณาเพอวเคราะหแผนการรกษาอยางไร

กตามการประเมนทศทางและคำานวณปรมาณการ

เจรญของผปวยใหถกตองเปนสงททาทายอยางยง

เนองจากมปจจยผนแปรหลายปจจยทไดกลาวไว

แลวเขามาเกยวของดวยดงนนจงจำาเปนตองอาศย

วธตางๆในการคาดคะเนการเจรญเชนเดยวกบ

ผปวยทวไป โดยคำานงถงขอดขอดอยของแตละวธ

ประกอบแลวพจารณาใหเหมาะสมกบผปวยแตละราย

สรป

การเจรญของกะโหลกศรษะและใบหนาใน

ผ ปวยปากแหวงเพดานโหวมความซบซอนและ

สมพนธกบหลายปจจยมพนธกรรมและสงแวดลอม

ซงรวมถงการทำาหนาทของอวยวะแตละสวนเปน

ตวกำาหนดรวมเชนเดยวกบในภาวะปรกตและมผล

เกยวเนองกบการรกษากอนหนาทผปวยไดรบเปน

ปจจยเสรมเชนแรงดงของแผลเปนจากการรกษา

ทางศลยกรรมเปนตน

ผ ทมภาวะปากแหวงเพดานโหวดานเดยวม

การเจรญผดปรกตของกะโหลกศรษะและใบหนา


รนแรงนอยกวาผทมภาวะปากแหวงเพดานโหวทง

สองดานโครงสรางใบหนาจงคอนขางปรกตทำาให

โอกาสในการแกไขการสบฟนผดปรกตดวยวธทาง

ทนตกรรมจดฟนเพยงอยางเดยวและไดผลการรกษา

อยในเกณฑทยอมรบไดมมากกวาขณะทผทมภาวะ

ปากแหวงเพดานโหวทงสองดานอาจตองทำาการ

รกษาโดยอาศยวธทางทนตกรรมจดฟนรวมกบการ

ทำาศลยกรรมจดกระดกขากรรไกรทงนตองคำานง

ถงปจจยอนๆทมผลตอความผดปรกตของโครงสราง

กะโหลกศรษะและการสบฟนไดแกนสยผดปกตท

เกยวของกบการเจรญและพฒนาของกะโหลกและ

ใบหนาสขภาพชองปากรวมถงลกษณะพนธกรรม

พนฐานเชนภาวะปากแหวงเพดานโหวทพบในผท

มพนธกรรมของขากรรไกรบนเลกจะมความรนแรง

ของความผดปรกตมากกวาผทมพนธกรรมของ

ขากรรไกรบนปรกตเปนตน



1.ShetyPR.Facialgrowthofadultswith unoperatedclefts.ClinPlastSurg2004; 31:361-371.2.FriedeH.Growthsitesandgrowthmech- anismsatriskincleftlipandpalate.Acta OdontolScand.1998;56:346-351.3.ShawWC.ManagementofCleftLipand PalateinClinicalDentistry1989;3: 1317-1339.4.KummerAW.CleftPalateandCraniofacial Anomalies:effectsonspeechandreso- nance.Canada:Singular;2001.5.DoganS,OncagG,AkinY.Craniofacial developmentinchildrenwithunilateral cleftlipandpalate.BritJOralMaxSurg 2005;44:28-23.6.SadowskyC,AdussH,PruzanskyS.Thesoft tissueprofileinunilateralclefts.Angle Orthod1973;43:233-246.7.HermannNV,JensenBL,DahlE,BolundS, KreiborgS.Craniofacialcomparisonsin 22-month-old-operated children with unilateralcompletecleftlipandpalate andunilateralincompletecleftlip.Cleft PalateCraniofacJ2000;37:303-317.8.HermannNV,JensenBL,DahlE,BolundS, KreiborgS.Acomparisonofthecraniofacial morphologyin2-month-oldunoperated infantswithcompleteunilateralcleftlip andpalateand incompleteunilateral cleftlip.JCraniofacGenetDevBiol1999; 19:80-93.

9.HayashiI,SakudaM,TakimotoK,Miyaz-

thiT.Craniofacialgrowthincompleteunila-

teralcleftlipandpalate:aroentgencephalo-

metricstudy.CleftPalateJ1976;13:215-237.

10.EnlowDH,HansMG.EssentialofFacial

Growth.Philadelphia:WBSaunders;1996.

11.MossML.Twentyyearsoffunctionalcranial

analysis.AmJOrthod1972;61:479-485.

12.MossML.Thefunctionalmatrixhypothesis

revisited.4.Theepigeneticantithesisand

the resolving synthesis. Am JOrthod

DentofaOrthop1997;112:410-414.

13.AbyholmFE,BerglandO,SembG.Secon-

darybonegraftingofalveolarclefts.A

surgical/orthodontictreatmentenabling

anon-prosthodonticrehabilitationincleft

lipandpalatepatients. ScanLPlast

ReconstrSurg1981;15:127-140.

14.VoraJM,JohnMR.Mandibulargrowthin

surgicallyrepairedcleftlipandcleftpalate

individuals.AngleOrthod1977;47:403-412.

15.LathamRA.Thepathogenesisofthe

skeletaldeformityassociatedwithunilateral

cleftlipandpalate.CleftPalateCraniofac

J1998;35:402-407.

16.SmahelZ,MullerovaZ.Changeincranio-

facialmorphologyinunilateralcleftlip

and palate prior to palatoplasty. Cleft

PalateJ1986;23:225-232.

17.Toygar T, AkcamM.A cephalometric

evaluationoflowerlipinpatientswith

unilateralcleftlipandpalate.CleftPalate

CraniofacJ2004;64:485-489.


18.SmahelZ,BrejchaM.Differencesincrani-

ofacial morphology between complete

and incompleteunilateralcleft lipand

palateinadults.CleftPalateJ1983;20:

113-127.

19.TateishiC,MoriyamaK,Takano-Yamamoto

T. Dentocraniofacial morphology of 12

Japanesesubjectswithunilateralcleftlip

andpalatewithasevereclassIIImaloc-

clusion: a cephalometric studyat the

pretreatmentstageofsurgicalorthodontic

treatment.CleftPalateCraniofacJ2001;

38:597-605.

20.ParkJU,BaikSH.ClassificationofAngle

classIIImalocclusionanditstreatment

modalities.IntJAdultOrthodOrthognath

Surg2001;16:19-29.

21.SinghGD.Morphologicdeterminantsin

theetiologyofclassIIImalocclusions:a

review.ClinAnat1999;12:382-405.

22.SinghGD,McNamaraJA,LozanoffS.

Localisationofdeformationsofthemid-

facialcomplexinsubjectswithclassIII

malocclusionsemployingthin-platespline

analysis.JAnat1997;191:595-602.

23.JamilianA,ShowkatbakhshR,Boushehry

MB.Theeffectoftongueapplianceon

thenasomaxillarycomplexingrowingcleft

lipandpalatepatients.JIndianSocPedod

PrevDent2006;Sep:136-138.

24.TindlundRS.Skeletalresponsetomaxillary

protractioninpatientswithcleftlipand

palatebeforetheageof10years.Cleft

Palate Craniofac J 1994; 31: 295-308.

25.RossBP.Treatmentvariablesaffecting


lipandpalate.Part1:Treatmentaffecting

growth.CleftPalateJ1987;24:5-23.

26.SembG.A studyof facialgrowth in

patientswithbilateralcleftlipandpalate

treatedbytheOsloCLPteam.CleftPalate



intheorthodonticmanagementofskelet-


FonsecaR,(eds.)Facialcleftandcranio-

synostosis:principlesandmanagement.

Philadelphia:WBSaunderCo;1996.

p.234-319.

28.ScheverHA,HoltjeW-J,HasundA,Pfeifer

G.Prognosisoffacialgrowthinpatients

withunilateralcompletecleft’softhelip,

alveolusandpalate.JCranio-MaxSurg

2001;29:198-204.

บทท 10Malocc lus ions in C le f t Pa t ien ts

สาเหตของการสบฟนผดปรกตในภาวะปากแหวงเพดานโหว

ลกษณะความผดปรกตของขากรรไกร

ลกษณะความผดปรกตของฟนและการสบฟน

สรป

M a l o c c l u s i o n s i n C l e f t P a t i e n t sเนอหา


M a l o c c l u s i o n s i n C l e f t P a t i e n t s


การสบฟนผดปรกตในผปวยปากแหวงเพดานโหวมสาเหตจากความผดปรกตของฟนหรอโครงสราง

กระดกศรษะและใบหนาหรอทงสองสวนรวมกนโดยความผดปรกตของฟนไดแกความผดปรกตดานขนาด

รปรางตำาแหนงและจำานวนของฟนสวนความผดปรกตของโครงสรางกระดกศรษะและใบหนาอาจเกด

จากความบกพรองในการเจรญเตบโตของขากรรไกรเองหรอจากการดงรงของรอยแผลเปนทเกดจากการ

ผาตดเยบเพดานหรอรมฝปาก การสบฟนผดปรกตจะพบไดตงแตระยะฟนนำานมไปจนถงระยะฟนแท โดย

จะสงเกตไดชดเจนตงแตในชดฟนผสมและมความรนแรงมากขนในชดฟนแทอนเนองจากความบกพรอง

ในการเจรญของขากรรไกรบนขณะทขากรรไกรลางเจรญตามปรกต ทำาใหความแตกตางของขนาดขากรรไกร

บนและลางปรากฏมากขนผปวยปากแหวงเพดานโหวจงควรไดรบการตรวจและดแลสภาพชองปากและการ

สบฟนอยางตอเนองเพอพจารณาชวงเวลาและวธการรกษาทางทนตกรรมจดฟนทเหมาะสม


การสบฟนผดปรกตในผปวยปากแหวงเพดาน

โหวเกดจากสาเหต2ประการหลกคอความผด

ปรกตแตกำาเนด(embryologicalanomaly)และ

ผลเกยวเนองหรอผลตามจากการทำาแกไขทาง

ศลยกรรม(postsurgicaldistortion)ดงน1

1. ความผดปรกตแตกำาเนด

ความผดปรกตทมมาแตกำาเนดในภาวะปาก

แหวงเพดานโหวแบบสมบรณสองดานคอสนเหงอก

ชนหนาหรอสวนเพดานปฐมภมมตำาแหนงอยทาง

ดานหนามากกวาปรกตและอยหางจากปลายผนง

กลางจมก(nasalseptum)ขณะทในภาวะทมปาก

แหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานเดยวปลายหนา

ของสนเหงอกชนใหญมกจะบดออกดานนอก(ดงรป

บทท4และ5)เปนผลใหฟนตดบนทขนมาภายหลง

มตำาแหนงยนมาทางดานใกลรมฝปาก(รปท10-1

และ10-2)(โดยเฉพาะหากไมไดทำาการจดสนเหงอก

กอนการผาตดเยบรมฝปาก)สำาหรบสนเหงอกชน

เลกพบวามความผนแปรสงทงในกลมทมรอยแยก

ดานเดยวและสองดานโดยอาจบดตวเขาดานในจน

กระทงเบยดซอนกบปลายสนเหงอกชนใหญหรอ

อาจจะบดออกดานนอกทำาใหความกวางของรอย

แยกเพมขน สวนในภาวะทมเพดานโหวอยางเดยว

มกจะพบวาทารกมระยะหางของปมขากรรไกร

บน(intertuberositywidth)มากกวาปรกตมาก

เนองจากแรงดนของลนทแทรกตรงรอยแยก

การบดเบยงของสนเหงอกบนเหลานปรากฏ

ตงแตเมอทารกอยในครรภและเปลยนไปตามแรง

กระทำาจากลนและกลามเนอรอบชองปาก สงทนา

สนใจคอสนเหงอกชนเลกยงคงตำาแหนงทปรกต

ในแนวหนาหลงไดทงทไมไดเชอมตอกบผนงกลาง

จมกสนนษฐานวาทเปนเชนนอาจเปนเพราะความ

ซบซอนของกลไกการเจรญเตบโตของใบหนารวม

กบการทดแทนโดยธรรมชาต (compensation)

กรณทมรอยแยกของรมฝปากเพยงอยางเดยว

พบวาพฒนาการของขากรรไกรบนและการสบฟน

จะเปนปรกตแมวาอาจพบความผดปรกตบางประการ

ของฟนตดบนซขางไดบางแตหากรอยแยกปรากฏ

ไปถงสวนกระดกเบาฟนโดยเฉพาะในรายทมรอย

แยกแบบสมบรณกจะพบความผดปรกตของพฒนา

การของหนอฟนตดดวย อนไดแก ฟนตดซขางทง

ฟนนำานมและฟนแททอยตดรอยแยกหายไปหรอ

ขนผดตำาแหนง มรปรางผดปรกต (malformed)

หรอมขนาดเลกกวาปรกต(microdontia)ในขณะ

เดยวกนฟนตดซกลางทอยถดไปกมการลมเอยง

เขาหาบรเวณรอยแยกหรอมการสรางตวฟนผด

ปรกต(hypoplasticcrown)ในรายทมการหายไป

ของเนอเยอมโซเดรม(mesoderm)อยางมาก

รวมดวยอาจไมพบการสรางหนอฟนของฟนตดซ

กลางทงในชดฟนนำานมและชดฟนแทไดบางครง

อาจพบมฟนซเลกๆ1-2ซอยบรเวณใกลรอยแยก

ฟนเขยวแทบนขนชาและมกจะขนผดตำาแหนงเขาหา

รอยแยกหรอไมสามารถขนไดเนองจากการขาด

หายไปของกระดกเบาฟน สวนการสรางฟนซอนๆ

โดยทวไปพบวาปรกตถงแมวาขนาดของฟนอาจจะ

เลกกวาปรกตเลกนอยโดยเฉพาะฟนกรามนอย


รปท 10-1 ก-ฌ ตวอยางลกษณะใบหนา ฐานจมก ฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนถาวรในผปวยทไมเคยไดรบการผาตดเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย

ง.ใบหนาดานซาย:รมฝปากบนยนเนองจากขาดการเชอมตอกนของดานซายและดานขวา

ข.ฐานจมกดานซายทปรากฎรอยแยกแบนราบกวาดานขวาทปรกตปลายสนเหงอกบดไปดานขวาฟนตดยนออกดานนอกตามปลาย

ค.ใบหนาดานขวา:รปหนาอม(convexprofile)รมฝปากบนยนมากกวาปรกตตามปลายสนเหงอกทยนออกดานหนา

ก.ใบหนาดานตรง:มรอยแยกฐานจมกและรมฝปากดานซายแนวกงกลางปลายจมกและรมฝปากเบยงไปดานขวา


ช

ฌ

ซ

ฉจ

รปท 10-1 ก-ฌ ตวอยางลกษณะใบหนา ฐานจมก ฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนถาวรในผปวยทไมเคยไดรบการผาตดเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย (ตอ)


จ.-ฌ.การสบฟนระยะชดฟนถาวร:สวนหนาของแนวโคงฟนบนผดรปเนองจากปลายหนาของสนเหงอก

ตรงรอยแยกเบยดชนกนเปนมมแหลมโดยปลายสนเหงอกชนใหญยนออกดานหนาและเบยงไปดานขวาซง

เปนดานปรกต สวนปลายหนาของสนเหงอกชนเลกบดเขาดานในปรากฏแนวโคงฟนบนเปนรปตวว(V-

shape) ขณะทแนวโคงฟนลางปรกต ทำาใหความสมพนธของฐานขากรรไกร(dentalbase)บนและลาง

ผดปรกตโดยเฉพาะสวนหนา นอกจากน ตำาแหนงและการเอยงตวทผดปรกตของฟนโดยเฉพาะซทขนใกล

รอยแยกรวมกบการขาดสมดลธรรมชาตของอวยวะชองปากทำาใหการสบฟนผดปรกตชดเจนขนเชนฟนซ

#21ซงมการบดหมนและอยสงกวาระนาบสบฟนและฟนซ#22ซงมขนาดเลกกวาปรกตและอยสงกวา

ระนาบสบฟนเชนกนเปนผลใหเกดฟนสบเปดดานหนาตำาแหนงฟนซ#11#12#13ทอยคอนไปดานใกล

เพดานตามแนวสนเหงอก เมอสบกบฟนคสบลางทเอยงตวออกดานใกลรมฝปากซงเปนผลจากแรงผลกของ

ลนทดนฟนหนาลางจนเกดชองวางระหวางฟนทำาใหเกดการสบไขวของฟนหนาสวนฟนหลงกปรากฏลกษณะ

ฟนสบไขวแบบไมรนแรง เนองจากความกวางแนวโคงฟนบนนอยกวาปรกตเลกนอย ซงเกดจากการไมมกระดก

กลางเพดานและขาดแรงตานจากลนทอยดานในขณะทมแรงกดจากแกมทอยดานนอก

ก.ใบหนาและการสบฟนดานหนา ข.ฟนตดบนขนเอยงเขาหารอยแยกและชออกดานหนา

รปท 10-2 ก-ข ตวอยางต�าแหนงฟนตดบนทขนทางดานใกลรมฝปากตามการเบยงออกของปลายสนเหงอกชนใหญ ในภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานขวากอนไดรบการรกษา (เพมเตมจากรปท 9-1 และ 9-2)


2. ความผดปรกตทเปนผลเกยวเนองจาก

การทำาศลยกรรมเพอแกไขรอยแยก


โหวมลกษณะตางๆเชนทพบในผปวยทวไปแตมก

จะรนแรงกวาเนองจากผลของการมรอยแยกและ

สาเหตของความผดปรกตจะยงซบซอนมากขน

จากผลของแรงดงรงของแผลเปนหลงการเยบรอย

แยก(รปท10-3)ซงมกไมอาจหลกเลยงไดในบท

กอนหนาไดกลาวถงแนวทางการรกษาทางศลยกรรม

แบบแบงขนตอนโดยทำาการเยบเพดานหลงจาก

เยบจมกและรมฝปากและแบบททำาการผาตดเยบ

ทกสวนในคราวเดยวจากผลการวจยเบองตนไมพบ

ความแตกตางของลกษณะการสบฟนผดปรกตชด

ฟนผสมในผปวยปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณ

ดานเดยวทงสองกลม2 ซงสอดคลองกบรายงานกอน

หนา3อยางไรกตามการศกษาดงกลาวยงตองตดตาม

ถงระยะชดฟนถาวรตอไปผลของแรงดงรงจากแผล

เปนหลงการศลยกรรมตอการเจรญของใบหนาและ

ขากรรไกรแบงไดเปน2ลกษณะดงน

2.1การขดขวางการเจรญปรกตของกระดก

ใบหนา(disturbanceoffacialgrowth)

การขดขวางการเจรญปรกตของกระดกใบหนา

เปนผลจากการเยบปดเพดานโหวมากกวาผลจาก

การเยบซอมเสรมรมฝปาก4 เนองจากแรงดงรงของ

แผลเปนทเพดานมผลตอการเจรญของทงกระดก

เพดานกระดกขากรรไกรบนสวนทอยสงขนไปไปจน

ถงกระดกเทอรกอยด(pterygoidplateofsphenoid

bone)เปนผลใหการเจรญของขากรรไกรบนถก

ยบยงทงในแนวหนา-หลงและการเจรญออกดานขาง

โดยเฉพาะมผลมากตอการเจรญในแนวหนา-หลง

ทำาใหขากรรไกรบนอยในตำาแหนงหลงกวาปรกต

(maxillaryretrusion)ลกษณะเชนนเกดขนตอเนอง

จนกระทงการเจรญของกระดกใบหนาและขากรรไกร

สนสดเปนผลใหเกดการสบไขวฟนหนา(anterior

crossbite) และฟนหลง(posteriorcrossbite)

ในทสด

นอกจากน จากการศกษาลกษณะการสบฟน

ผดปรกตระยะชดฟนผสมของผปวยเดกไทยทเคย

ไดรบการทำาศลยกรรมแกไขปากแหวงเพดานโหว

ดานเดยวแบบสมบรณอาย6-12 ป แตไมเคยได

รบการปรบแตงจมกและขากรรไกรบนกอนการ

ผาตดจำานวน23คนโดยอาศยแบบจำาลองฟนและ

แบงออกเปนสองกลมคอกลมทไดรบการผาตด

เยบฐานจมกรมฝปากและเพดานพรอมกนในการ

ผาตดครงเดยวทอายประมาณ1ป เปรยบเทยบ

กบการสบฟนผดปรกตของผปวยอกกลมทไดรบการ

ผาตดเยบฐานจมกและรมฝปากเมออายประมาณ

3-6เดอนและเยบเพดานเมออายประมาณ1-1½ป

โดยพจารณาความกวางสวนโคงขากรรไกรบน

ดานหนาความกวางสวนโคงขากรรไกรบนดานหลง

การสบเหลอมแนวราบการสบเหลอมแนวดงการ

สบไขวฟนหนาและการสบไขวฟนหลงผลการวจย

ไมพบความแตกตางอยางมนยสำาคญของการสบฟน

ในผปวยทงสองกลม อยางไรกตามควรมการศกษา

ตอเนองถงระยะชดฟนแทในกลมประชากรทใหญ

ขนตอไป2

2.2 ความผดปรกตของรปรางและการทำางาน

ของเนอเยอออน(abnormalityofsofttissue

morphologyandactivity)

รมฝปากบนหลงการศลยกรรมมกจะมรปราง

หรอความตง(liptone)ตางไปจากปรกตมาก

นอยตามความยากของการเยบ ซงสมพนธกบความ

กวางของรอยแยก(cleftwidth) และปรมาณ


จ.ฟนบน:ต�าแหนงและการเอยงตวฟนผดปรกตแนวโคงฟนบนแคบจากแรงดงของแผลเปนกลางเพดาน

ฉ.ฟนลาง:แนวโคงฟนแคบทางดานหนาจากแรงดนออกของลน

ก.ใบหนาดานขาง:ขากรรไกรบนเจรญนอยกวาปรกตขณะทขากรรไกรลางเจรญมากกวาปรกต

ข.การสบฟนดานหนา:ฟนหนาสบไขวจากการลมเอยงเขาดานในของฟนบน

รปท 10-3 ก-ฉ ตวอยางความผดปรกตรนแรงของโครงสรางใบหนาและการสบฟนเนองจากความผดปรกตของฟนและแรงดงรงของแผลเยบ รวมกบแรงจากกลามเนอรอบชองปาก ในผปวยทเคยไดรบการท�าศลยกรรมแกไขภาวะปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณสองดาน

ค.การสบฟนดานขวา:ฟนหนาและฟนหลงสบไขวฟนหนาลางเอยงมาดานหนาจากแรงดนลน

ง.การสบฟนดานซาย:ฟนผและการสญเสยฟนท�าใหความผดปรกตรนแรงมากขน


เนอเยอรมฝปากแรงจากรมฝปากทำาใหฟนหนาบน

ถกกดเขาดานในเกดการสบไขวฟนหนาลกษณะ

เชนนพบไดจากการตรวจทางคลนกทงในภาวะทม

รอยแยกแบบสมบรณดานเดยวและสองดาน

มการศกษาวจยนำารองโดยอาศยระเบยบวธ

ไฟไนทเอลเมนทสามมต(finiteelementanalysis)

เพอศกษาความสมพนธของความหนารมฝปากท

วดไดจากภาพรงสศรษะดานขางกบแรงกระทำาตอ

สวนหนาของขากรรไกรบนในผปวยปากแหวงเพดาน

โหวดานเดยวแบบสมบรณพบวารมฝปากยงบาง

จะยงมแรงกระทำาตอขากรรไกรบนมาก5

นอกจากนยงอาจพบการขนผดตำาแหนง(ec-

topiceruption)หรอการขนชากวาปรกต(delayed

eruption)ของฟนตดบนไดเชนกน

ตำาแหนงและการทำางานของกลามเนอลน

(tongue)กมผลตอพฒนาการปรกตของใบหนาและ

ขากรรไกรโดยเปนผลตอเนองจากการทขากรรไกรบน

มลกษณะแคบเลกกวาปรกต(restrictedmaxilla)

ทำาใหพนทของลนนอยลงและถกกดใหอยในตำาแหนง

ทตำาลงจนอาจไปวางอยระหวางฟนบนและลาง

ทำาใหการขนของฟนหลงนอยกวาปรกต คอ มความ

ยาวตวฟนสนกวาปรกตดงนนเมอผปวยสบฟนเตมท

ขากรรไกรลางจะหมนไปทางดานหนามากกวาปรกต

และปรากฏเปนการสบฟนชนดทสามทรนแรงยงขน

นอกจากนตำาแหนงของลนทอยตำากวาปรกตทำาให

สมดลของแรงกระทำาตอกระดกเพดานจากแกมและ

ลนเสยไปแรงจากแกมจะกดใหแนวโคงขากรรไกรบน

ยงแคบลงนอกจากนในกรณทมความสมพนธ

ขากรรไกรเปนแบบทสามชนดรนแรงผปวยมกจะ

วางลนไวระหวางดานใกลรมฝปากของฟนหนาบน

และดานใกลลนของฟนหนาลางทำาใหการสบเหลอม

ฟนหนาในแนวหนาหลงผดปรกตมากขน

ลกษณะความผดปรกตของขากรรไกร

จะเหนไดวาการเจรญเตบโตของขากรรไกรบน

ถกขดขวางทง3มตดงน

1. การขดขวางการเจรญในแนวขวาง (tran-

sverse disturbance)

การผาตดเยบรมฝปากมกทำาใหเกดแรงกดท

สนเหงอกดานหนาโดยเฉพาะในรายทมรอยแยก

ขนาดใหญแตมปรมาณเนอเยอออนทจะเยบเชอม

ไมมากนกเปนผลใหความกวางของสนเหงอกดาน

หนาทถกบบเขาหากนนอยกวาปรกตในขณะทการ

ผาตดเยบเพดานมผลขดขวางการเจรญในแนวขวาง

ของกระดกเพดานเนองจากแรงดงรงของแผลเปน

ทำาใหความกวางของสนเหงอกดานหลงแคบกวา

ปรกต

2. การขดขวางการเจรญในแนวหนา-หลง

(antero-posterior disturbance)

รอยแผลเปนหลงการเยบเพดานโดยเฉพาะ

บรเวณทอยระหวางปมขากรรไกรบน(tuberocity)

มผลขดขวางการเจรญเปลยนตำาแหนงในทศทาง

ลงลางและไปดานหนา(forwardanddownward

translation)ตามปรกตของขากรรไกรบนโดยยด

ไวกบกระดกสฟนอยด(sphenoidbone)ทสวนยน

เทอรกอยด(pterygoidprecesses)ในรายทรนแรง

จะมผลใหการเจรญของขากรรไกรบนนอยกวาปรกต

ขณะทขากรรไกรลางเจรญตามปรกตจนปรากฏ

เปนความสมพนธของขากรรไกรบนและลางชนดท

สาม(classIIIskeletalrelationship)

3. การขดขวางการเจรญในแนวดง (vertical

disturbance)

ในผปวยปากแหวงเพดานโหวทมปญหาการ

หายใจทางจมกและมการชดเชยดวยการหายใจ


ทางปาก จะพบการเปลยนแปลงการเจรญของใบ

หนาไดเชนเดยวกบผปวยกลมอนคอสดสวนใบหนา

สวนลางเพมขน ขากรรไกรลางเจรญหมนไปดาน

หลงความกวางแนวโคงขากรรไกรบนแคบกวาปรกต

และเพดานปากสงฟนมการเคลอนขนสระนาบกดสบ

เพอใหกดสบได แตในรายทขากรรไกรบนมการ

เจรญนอยกวาปรกตอยางมากอาจทำาใหฟนหนาไม

สบกนในทางตรงกนขามรายทการสบฟนหลงถก

ขดขวางจากตำาแหนงผดปรกตของลนทวางระหวาง

ฟนและกดขวางการขนของฟนทำาใหตวฟนสนกวา

ปรกตเมอเขาสตำาแหนงการกดสบเตมทขากรรไกร

ลางจะหมนไปดานหนาเปนผลใหความยาวใบหนา

สวนลางสนลงและการสบฟนผดปรกตแบบทสาม

รนแรงขน

ความผดปรกตของฟนและการสบฟนสามารถ

ประมวลไดดงน6-9

1. ความผดปรกตของฟนแตละซ

1.1ขนาดและรปรางฟนผดปรกต

ผปวยปากแหวงเพดานโหวมกมขนาดและรป

รางฟนผดปรกต โดยเฉพาะฟนตดแทบนซกลาง

(uppercentralincisor) และฟนตดแทบนซขาง

(upperlateralincisor)ทอยใกลรอยแยกทพบบอย

คอฟนตดแทบนซกลางมรปรางผดปรกตสวนฟน

ตดแทบนซขางมขนาดเลกในบางรายอาจพบฟน

ทกซมขนาดเลกกวาปรกต ความผดปรกตอนๆ ท

พบได เชนภาวะเคลอบฟนเจรญพรอง(enamel

hypoplasia)ฟนขนาดใหญ(macrodontia)ฟน

เชอมตดกน(fusedteeth)เปนตนทงนความผด

ปรกตของเคลอบฟนพบไดตงแตชดฟนนำานมโดยม

รายงานถงรอยละ40 ของฟนตดนำานมซกลางบน

ทขนใกลรอยแยกแบบสมบรณดานเดยวลกษณะ

อาจเปนเพยงสภาพทบแสง(opacity) ไปจนถง

ภาวะเคลอบฟนเจรญพรอง10

1.2ตำาแหนงฟนผดปรกต

พบไดบอยบรเวณฟนหนาโดยเฉพาะฟนตดแท

บนซกลาง ฟนตดแทบนซขาง และฟนเขยวแทบน

(uppercanine)โดยลกษณะทพบบอยคอ

-ฟนหนาเอยงเขาดานใกลเพดาน(palatal)

-ฟนหมน

-ฟนขนในตำาแหนงทสงในบรเวณใกลรอยแยก

โดยเฉพาะฟนตดแทบนซขางและฟนเขยวแทบน

และพบไดในฟนตดนำานมซขางซงขนทางดานใกล

เพดาน

ลกษณะตำาแหนงฟนทผดปรกตดงกลาวมก

ทำาใหเกดปญหา

-การสบไขวฟนหนาทสมพนธกบการสบเยอง

ของขากรรไกรลาง(functionalmandibular

shift)

-ความสวยงาม

-การออกเสยง

1.3จำานวนฟนผดปรกต

พบไดทงฟนเกนและฟนหายไปแตกำาเนด

-ฟนเกน(supernumeraryteeth)

พบไดในชดฟนนำานมมากกวาชดฟนแทบรเวณ

ทพบฟนเกนไดบอยคอระหวางฟนตดแทบนซกลาง

และฟนตดแทบนซขางทอยตดกบรอยแยกโดยเฉพาะ

กรณมรอยแยกเพดาน

- ฟนหายแตกำาเนด (congenital missing

teeth)


พบในชดฟนแทมากกวาชดฟนนำานมฟนซท

หายบอยทสดคอฟนตดแทบนซขางทอยตดกบรอย

แยกทงยงพบการหายของฟนกรามนอยมากขนดวย

1.4การขนของฟนผดปรกต

อาจพบฟนงอกในเดกแรกเกด(neonataltooth)

ตรงตำาแหนงฟนตดแทบนซกลางใกลรอยแยก ซง

ตางจากทารกปรกตทพบไดในบรเวณฟนหนาลาง

2. ความผดปรกตของการสบฟน

2.1ความผดปรกตในแนวขวาง

ไดแกฟนหลงสบไขว(posteriorcrossbite)

ซงอาจมสาเหตจาก

-ตำาแหนงฟนผดปรกตคอทศทางการขน

ของฟนหลงบนโดยเฉพาะฟนกรามนอยซทสอง

(secondpremolar) เอยงเขาทางใกลเพดานเปน

ผลใหเกดการซอนเกของฟนหลง

-ตำาแหนงสนเหงอกบนผดปรกตคอมการ

บดหมนเขาดานใกลกลาง(medialdisplacement)

ของสนเหงอกบนโดยมกพบไดบอยวาสวนหนาของ

สนเหงอกจะเอยงเขาสดานใกลกลางขณะทสวนหลง

ของสนเหงอกมกอยในตำาแหนงทปรกตหรอคอนขาง

ปรกต

ตำาแหนงของฟนหรอตำาแหนงของสนเหงอก

บนทผดปรกตอาจทำาใหเกดการกดขวางการสบ

(occlusalinterference)และขากรรไกรลางตอง

เยองไปดานใดดานหนงเพอใหกดสบได (functional

mandibularshift)จงเกดลกษณะฟนหลงสบไขว

ดานเดยว(unilateralposteriorcrossbite)

2.2ความผดปรกตในแนวหนาหลง

ไดแกฟนหนาสบไขว(anteriorcrossbite)

ซงอาจมสาเหตจาก

-ตำาแหนงฟนผดปรกตคอแนวแกนของฟน

หนาบนเอยงเขาทางใกลเพดาน

-ตำาแหนงของขากรรไกรบนผดปรกตอาจเกดไดจากหลายสาเหตเชนการเจรญเตบโตนอยกวาปรกตของขากรรไกรบนแรงจากการกดสนเหงอกดานหนา(strapping)หรอแรงตงของเนอเยอหลงการเยบรมฝปากกดสวนเพดานปฐมภมใหหมนลงลางและไปดานหลง(downwardbackwardrotation)ทำาใหแนวแกนของฟนหนาบนผดปรกตไปดวย

ตำาแหนงของฟนหรอของขากรรไกรบนทผดปรกตอาจทำาใหเกดการกดขวางการสบ(occlusalinterference)เนองจากการสบกอนตำาแหนงกำาหนด(prematurecontact) ทำาใหขากรรไกรลางไถลยนไปดานหนาเพอใหกดสบไดเตมท และเกดฟนหนาสบไขว(รปท10-4)

2.3ความผดปรกตในแนวดง พบได2ลกษณะคอ 1.ความบกพรองของการเจรญเตบโตในแนวดงของขากรรไกรบนทงชน(generalizeddeficiency)ทำาใหปรากฏลกษณะใบหนาสน(shortfacialheight) 2.ความบกพรองในการเจรญเตบโตในแนวดงของกระดกเบาฟนเฉพาะท(localizeddeficiency)เปนความบกพรองในการเจรญเตบโตในแนวดงของกระดกเบาฟนโดยเฉพาะบรเวณฟนเขยวแทบนซทตดกบรอยแยกทำาใหปรากฏลกษณะฟนสบ

เปดดานขาง(lateralopenbite)


ค.การสบฟนหนากอนต�าแหนงก�าหนดดานซาย

ความผดปรกตของฟนการสบฟนและความสมพนธของขากรรไกรจงปรากฏไดหลากหลายลกษณะดงแสดงในรปท10-5ถง10-17

ตวอยางการสบฟนผดปรกตระยะฟนนำานมในผปวยปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานเดยว

ข.การสบฟนหนากอนต�าแหนงก�าหนดดานขวา

ก.ขณะกดสบเตมทมฟนสบไขวและการสบเหลอมแนวดงมากกวาปรกตมาก

และสองดานทไดรบการปรบโครงสรางจมกและ

ขากรรไกรบน(NAM)กอนการผาตดเยบซอมเสรม

จมกรมฝปากและเพดานและไดรบการผาตดเยบ

รมฝปากและเพดานพรอมกนเมออาย1ปแสดง

ในรปท10-5และรปท10-6ตามลำาดบ

รปท 10-4 ก-ค ตวอยางผลการสบกอนต�าแหนงก�าหนด ท�าใหขากรรไกรลางไถลยนไปดานหนาเพอใหกดสบไดเตมท และเกดฟนหนาสบไขวและการสบเหลอมแนวดงมากกวาปรกต


จ.การสบฟนดานหนา:มฟนตดน�านมซขางสบไขว ฉ.การสบฟนดานขวา

รปท 10-5 ก-ช ตวอยางลกษณะใบหนาฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนน�านมในผปวยท ไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย หลงการท�า NAM

ค.ฟนบน ง.ฟนลาง

ก.ใบหนาดานตรง ข.ใบหนาดานขาง

ช.การสบฟนดานซาย


จ.-ฉ.การสบฟน:ฟนหนาและฟนกรามน�านมซแรกสบไขว

ค.-ง.ฟนบนและฟนลาง(ตามล�าดบ):มฟนหนาผ เพดานไดรบการเยบซอมปดชองเปดทหลงเหลอจากการผาตดครงแรก


รปท 10-6 ก-ฉ ตวอยางลกษณะใบหนา ฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนน�านมในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณสองดาน หลงการท�า NAM


ง.ใบหนาดานซายค.ใบหนาดานขวา:ปรกตตามธรรมชาตของผปวย

รปท 10-7 ก-ซ ตวอยางลกษณะใบหนา ฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนน�านมในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย

ความผดปรกตของฟนการสบฟนและความสมพนธของขากรรไกรดงแสดงในรปท10-7 ถง10-17เปนกลมตวอยางผปวยทไมเคยไดรบการ

ปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน(NAM)กอนการผาตดเยบซอมเสรมจมกรมฝปากและเพดาน

ก. ใบหนาดานตรง: ปรากฏรอยเยบรมฝปากบนดานซาย

ข.ใบหนามมเงย:ปกจมกและรจมกดานซายแบนลงเมอเทยบกบดานขวา


ซ.แนวฟนลาง:ต�าแหนงและการเรยงฟนเปนปรกตตามธรรมชาตของผปวย

ฉ.แนวฟนบน:ต�าแหนงฟนเปนผลสวนหนงจากแรงดงรงของรอยเยบกลางเพดาน

จ.การสบฟน:มฟนหนาและหลงสบไขวฟนตดซขางบนขวาซงอยตดรอยแยกมต�าแหนงผดปรกต

รปท 10-7 ก-ซ ตวอยางลกษณะใบหนา ฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนน�านมในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย (ตอ)


ง.ใบหนาดานขางปรกตค.จมกและรมฝปากดานทมรอยแยกสนเหงอกอยต�ากวาดานปรกต

รปท 10-8 ก-ซ ตวอยางลกษณะใบหนา ฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนน�านมในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานขวา และรอยแยกรมฝปากดานซาย

ก.ใบหนาดานตรง ข.ลกษณะรมฝปากขณะยม


ซ.การสบฟนดานซาย:มฟนหนาและฟนหลงสบไขวช.การสบฟนดานขวา:ฟนทอยใกลรอยแยกขนผดต�าแหนงและเบยดซอนกบฟนซใกลเคยง มฟนหลงสบไขว

รปท 10-8 ก-ซ ตวอยางลกษณะใบหนา ฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนน�านมในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานขวา และรอยแยกรมฝปากดานซาย (ตอ)

จ.ต�าแหนงฟนและแนวโคงฟนบน ฉ.ต�าแหนงฟนและแนวโคงฟนลาง


จ

รปท 10-9 ก-ช ตวอยางลกษณะใบหนา ฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนผสมระยะปลายในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย : รปหนาปรกตมาก การสบฟนใกลเคยงปรกต มเพยงการสบไขวของฟนตดซกลางดานขวาในลกษณะเชนเดยวกบทพบในผปวยจดฟนทวไป

ค ง

ฉ

ช

ก ข


จ

รปท 10-10 ก-ช ตวอยางลกษณะใบหนา ฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนผสมในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานขวา และรอยแยกรมฝปากถงสนเหงอกดานซาย : มความผดปรกตของความสมพนธขากรรไกรและการสบฟนชนดทสามรนแรงมากขน

ค ง

ฉ

ช

ก ข


จ

รปท 10-11 ก-ฌ ตวอยางลกษณะใบหนาฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนถาวรในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย : ใบหนาดานขางคอนขางปรกต แนวโคงฟนบนแคบจากแรงดงรงของแผลเปนกลางเพดาน ฟนซ#12 ขนผดต�าแหนง ฟนซ#22 ขนาดเลกกวาปรกต ฟนซ#24 #25 หายไปแตก�าเนด มฟนซอนเกและฟนสบไขวทงดานหนาและดานหลง

ค ง

ฉ

ช

ก ข


ช

รปท 10-11 ก-ฌ ตวอยางลกษณะใบหนา ฟนและการสบฟนผดปรกตชดฟนถาวรในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย (ตอ) : ภาพรงสพานอรามกพบฟนซ #13ฝงคด และพบฟนเกนดานบนซายเหนอฟนซ#22 ฟนซ#45 ขนไมไดเนองจากขาดชองวาง และฟนทอยตดรอยแยกเอยงตวผดปรกตเนองจากขาดกระดกรองรบ ขณะทภาพรงสศรษะดานขางแสดงความสมพนธของขากรรไกรแบบทสามชนดไมรนแรง ขากรรไกรบนและลางเจรญในแนวดงฟนตดบนบางซตงตรง บางซเอยงเขาดานใกลเพดาน ฟนตดบนและลางท�ามมมากกวาปรกต

ฌ


จ

ค ง

ฉ

ก ข

รปท 10-12 ก-ช ตวอยางใบหนา ฟนและการสบฟนไขวทสมพนธกบการสบกอนต�าแหนงก�าหนดของฟนหนาในชดฟนผสมในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานขวา : สวนหนาของแนวโคงฟนบนบดเขาหาดานทมรอยแยกสนเหงอก ฟนหนาสบกระแทกกอนการกดสบเตมท


รปท 10-13 ก-ฐ ตวอยางผลของการสบกอนต�าแหนงก�าหนดและการหายของฟนหลง ท�าใหความผดปรกตของโครงสรางใบหนาและการสบฟนแบบทสามรนแรงมากขนในชดฟนถาวรในผปวยทไดรบการผาตดเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย : ขากรรไกรลางขณะกดสบเตมทยนมาดานหนามากกวาขณะพก

รปท 10-12 ก-ช ตวอยางใบหนา ฟนและการสบฟนไขวทสมพนธกบการสบกอนต�าแหนงก�าหนดของฟนหนาในชดฟนผสมในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานขวา (ตอ) : ภาพรงสพานอรามกพบฟนซ#14 #15 หายไปแตก�าเนด

ก.ใบหนาดานตรงขณะพก

ง.ใบหนาดานขางขณะพก

ข.ใบหนาดานตรงขณะยม

จ.ใบหนาดานขางขณะกดสบ

เตมท

ค.ใบหนาดานมม45องศา

ฉ.ฟนหนาบนหลบเขาใน

ช


ฎ

ฌ ญ

ช ซ

รปท 10-13 ก-ฐ ตวอยางผลของการสบกอนต�าแหนงก�าหนดและการหายของฟนหลง ท�าใหความผดปรกตของโครงสรางใบหนาและการสบฟนแบบทสามรนแรงมากขนในชดฟนถาวรในผปวยทไดรบการผาตดเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย (ตอ) : การสญเสยฟนกรามลางซแรกท�าใหฟนกรามลางซทสองเคลอนหากลาง (mesial drift) และลมเขาดานใน เปนผลใหขาดการพยงระยะหางขากรรไกรบน-ลางในแนวดง ท�าใหฟนหนาสบไขวและสบลกมากขน


ฏ

รปท 10-13 ก-ฐ ตวอยางผลของการสบกอนต�าแหนงก�าหนดและการหายของฟนหลง ท�าใหความผดปรกตของโครงสรางใบหนาและการสบฟนแบบทสามรนแรงมากขนในชดฟนถาวรในผปวยทไดรบการผาตดเยบปดรอยแยกแบบสมบรณดานซาย (ตอ) : พบฟนซ#13 #45 ฝงคด, ไมปรากฏฟนซ#22 #25 #46 และฟนซ#36 ผทะลโพรงประสาทฟน

ฐ


จ

ค ง

ฉ

ก ข

รปท 10-14 ก-ฉ ตวอยางใบหนาและการสบฟนผดปรกตชดฟนน�านมในผปวยทไดรบการผาตดเยบปดรอยแยกแบบสมบรณสองดาน : รปหนาดานตรงและดานขางปรกตแมจะมรมฝปากบนยนเลกนอย รปทรงจมกใกลเคยงปรกต รอยแผลเปนทรมฝปากบนยงสงเกตเหนได ฟนตดบนลมเอยงเขาดานใกลเพดานแตยงมขนาดการสบเหลอมฟนหนาปรกต แนวโคงฟนบนดานหลงแคบกวาปรกตท�าใหเกดฟนหลงสบไขวโดยเฉพาะดานขวาทมไดรบการผาตดเยบรอยแยกยาวตลอดตงแตฐานจมกรมฝปาก ไปจนถงเพดานออน เปรยบเทยบกบดานซายทรอยแยกสนสดทปมเนอเพดานปากหลงฟนตด (incisive papilla)


รปท 10-15 ก-ฎ ตวอยางใบหนาและการสบฟนผดปรกตชดฟนผสมในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณสองดาน : ใบหนาและฐานจมกสมมาตร มการยนของขากรรไกรบนและรมฝปากบนชดเจน โครงสรางใบหนาดานขางเปนแบบอม (convex profile) เนองจากขากรรไกรลางคอนขางเลก

ค ง

ขก


ฌ

ช ซ

จ ฉ

รปท 10-15 ก-ฎ ตวอยางใบหนาและการสบฟนผดปรกตชดฟนผสมในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณสองดาน (ตอ) : แนวโคงฟนบนแคบโดยเฉพาะดานหนาเนองจากแรงดงรงของแผลเปนรอยเยบกลางเพดาน ขณะทแนวโคงฟนลางปรกต มฟนซอนเกและต�าแหนงฟนผดปรกตทงสองดานของรอยแยก ความผดปรกตของต�าแหนงฟนบนท�าใหฟนหนาลางทเปนคสบถกเบยดเขาดานในเกดการซอนเกดวยเชนกน และมฟนหลงสบไขวทงสองดานแตรนแรงมากกวาทดานซายโดยเฉพาะบรเวณใกลรอยแยกดานหนา ลกษณะทปรากฏนเปนผลตอเนองจากการเยบซอมเพดานโหวรวมกบปจจยพนธกรรมของผปวย ต�าแหนงฟนหนาทขนผดปรกตเขาไปดานในและการซอนเกของฟนท�าใหการแปรงฟนท�าไดยาก จงมกจะพบฟนผในบรเวณนไดบอย (ศรช)


ญ

ฎ

รปท 10-15 ก-ฎ ตวอยางใบหนาและการสบฟนผดปรกตชดฟนผสมในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณสองดาน (ตอ) : ภาพรงสพานอรามกและภาพรงสออกคลซอล โทโพแกรมแสดงสวนกระดกขากรรไกรและพฒนาการฟน ฟนบรเวณใกลรอยแยกมการเบยดซอนเก เนองจากขาดกระดกรองรบ


ค

ก ข

รปท 10-16 ก-ซ ตวอยางใบหนาและการสบฟนผดปรกตชดฟนผสมในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณสองดานทรนแรงมากขน : มรปหนาแบบทสมพนธกบกะโหลกศรษะยาว (dolicocephaly) เชนเดยวกบทพบในผปวยทวไป ภาพรงสพานอรามกแสดงพฒนาการของฟน พบมฟนซ #15 หายแตก�าเนดและยงไมพบการสรางหนอฟนกรามซทสาม จากภาพรงสประเมนไดวาจะเกดภาวะขาดชองวางบรเวณฟนหนาลางในระยะชดฟนแท


ซ

ฉ ช

ง จ

รปท 10-16 ก-ซ ตวอยางใบหนาและการสบฟนผดปรกตชดฟนผสมในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณสองดานทรนแรงมากขน (ตอ) : มการสบฟนผดปรกตรนแรงเนองจากการหดแคบของแนวโคงฟนบน การสบเหลอมฟนหนาแนวดงมากกวาปรกต (deep bite) และมฟนหลงสบไขวทงสองดานแตการสบเหลอมฟนหนาแนวระนาบตรงฟนตดซกลางคอนขางปรกตเนองจากกระดกฐานขากรรไกรบนสวนเพดานปฐมภมยนออกดานหนา


ก ข

รปท 10-17 ก-ซ ตวอยางใบหนาและการสบฟนผดปรกตชนดรนแรงในชดฟนถาวรในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณสองดาน : รมฝปากบนผดรปชดเจน มรปหนาและกะโหลกศรษะยาว ความสมพนธขากรรไกรบนและลางเปนแบบทสามเนองจากขากรรไกรบนเจรญนอยกวาปรกต ขณะทขากรรไกรลางเจรญมากกวาปรกตและหมนลงดานลาง

ค


ซ

ฉ ช

ง จ

รปท 10-17 ก-ซ ตวอยางใบหนาและการสบฟนผดปรกตชนดรนแรงในชดฟนถาวรในผปวยทไดรบการเยบปดรอยแยกแบบสมบรณสองดาน (ตอ) : การสบฟนผดปรกตรนแรง แนวโคงฟนบนถกดงรงเขาอยางชดเจนและเลกกวาแนวโคงฟนลาง ฟนหนาบนลมเขาดานใกลเพดานและมเคลอบฟนบกพรอง (enamel hypoplasia) มฟนซอนเกและอยผดต�าแหนงทงสองดาน ทงฟนหนาและฟนหลงมการสบไขว สขภาพชองปากไมดเนองจากการดแลท�าความสะอาดยาก


สรป

ในภาวะปากแหวงเพดานโหวทไมไดรบการผาตดแกไขทางศลยกรรมใดๆพบวาขากรรไกรบนจะเจรญตามธรรมชาตของผปวยแตละรายภายใตอทธพลของปจจยตางๆทเกยวของ เชนปจจยพนธกรรม(geneticfactor) ปจจยสงแวดลอม(environmentalfactor)และการทำางานของอวยวะและกลามเนอใบหนาและชองปาก (functionalmatrixtheory)เปนตนแตเมอไดรบการผาตดเยบปากแหวงและ/หรอเพดานทโหวเพอใหไดกายวภาคและการทำางานทปรกตหรอใกลเคยงปรกตมากทสดกมกจะหลกเลยงการเกดรอยแผลเปนไดยากซงมผลกระทบตอการเจรญของขากรรไกรและใบหนารวมถงการสบฟน ทงนการสบฟนผดปรกตทเกดขนสามารถแกไขไดดวยวธทางทนตกรรมจดฟนหากความผดปรกตดงกลาวรนแรงกตองอาศยการแกไขทางศลยกรรมรวมดวยหลงจากผปวยหยดการเจรญเตบโต(activegrowth)แลว



1.ShawWC,SembG.Managementofmajor

dentofacialanomalies.In:ShawWC,editor.

Orthodonticsandocclusalmanagement.

Cambridge:Wright;1994.p.235-249.

2.HunpinyoT,KhwanngernK,Chaisrisawat-

sukS,ChaiworawitkulM.Comparisonof

occlusioninpatientswithcompleteunila-

teralcleftlipandpalateafterone-stage

andtwo-stagetreatment.CMDentJ2011;

32:85-92.

3.FudalejP,Hortis-DzierzbickaM,OblojB.

Treatmentoutcomeafterone-stagerepair

inchildrenwithcompleteunilateralcleft

lipandpalateassessedwiththeGoslon

Yardstick.CleftPalateCraniofacJ2009;

46:374-380.

4.ShetyePR.Facialgrowthofadultswith

unoperatedclefts.ClinPlastSurg2004;

31:361-371.

5.MongkolupathamS,FongsamootrT,Chai-

worawitkulM.Effectsoflipthicknesson

alveolarbonegraftingoutcomesinpatients

with completeunilateral cleft lipand

palate:finiteelementanalysis.CMDentJ

2011;32:93-103.

6.AlberyEH,HathornIS,PigottRW.Cleft

lipandpalate:ateamapproach.Bristol:

JohnWrightandSonsLtd;1986.

7.CooperHK,HardingRL,KrogmanWM,

MazaheriM,MillardRT.Cleftpalateand

cleft lip: a team approach to clinical

managementandrehabilitationofpatient.

Phildelphia:W.B.SaundersCompany;1979.

8.Vischos CC. Orthodontic treatment for

thecleftpalatepatient.SeminarsOrthod

1996;2:197-204.

9.deAlmeidaCM,GomideMR.Prevalence

ofnatal/neonatalteethincleftlipand

palateinfants.CleftPalateCraniofacJ

1996;33:297-299.

10.GomesAC,NevesLT,GomideMR.Enamel

defects inmaxillarycentral incisorsof

infantswithunilateralcleftlip.CleftPalate

CraniofacJ2009;46:420-424.

บทท

Ora l Hea l th Care fo r C le f t Pa te in tsการดแลทนตสขภาพส�าหรบผปวยปากแหวง


11

ความสำาคญของการดแลสขภาพชองปากและฟนในผปวยปากแหวงเพดานโหว

บทบาททนตแพทยในการดแลสงเสรมสขภาพชองปาก

แนวทางปฏบตในการดแลทนตสขภาพชองปากแกผปวยปากแหวงเพดานโหว

ระยะแรกเกดถง6เดอน

ระยะอาย6เดอน-3ป

ระยะอาย3-6ป

ระยะอาย6-12ป

ระยะอาย12ปขนไป

สรป

O r a l H e a l t h C a r e f o r C l e f t P a t e i n t sเนอหา


ผปวยปากแหวงเพดานโหวสวนใหญมกจะมปญหาสขภาพชองปากและฟนโดยเฉพาะฟนผและเหงอก

อกเสบมากกวาเดกปรกตทวไปทมความสามารถในการดแลสขภาพชองปากในระดบเดยวกน เนองจาก

ผปวยกลมนจะมความผดปรกตของฟนและการสบฟนหลายประการซงเปนผลจากพนธกรรมทไดรบถายทอด

จากบดามารดาและจากความไมสมบรณของโครงสรางอวยวะชองปากรวมถงผลขางเคยงจากการทำา

ศลยกรรมเพอแกไขความผดปรกตทเกดขนนอกจากนผปกครองอาจใหความสำาคญกบปญหาสขภาพชองปาก

ของเดกนอยกวาปญหาการไดยนการพดและรปลกษณทมองเหนภายนอกผปวยกลมนจงมความเสยงสง

ตอการเกดโรคในชองปากโดยเฉพาะฟนผเมอผปวยสญเสยฟนไปกจะทำาใหการรกษาทางทนตกรรมตางๆ

ยงยากซบซอนมากขนการดแลทนตสขภาพของผปวยจงมความสำาคญอยางยงและจำาเปนตองเรมตงแต

แรกเกดโดยอาศยบคลากรสวนตางๆทเกยวของ

O r a l H e a l t h C a r e f o r C l e f t P a t e i n t s

บทท 11 การดแลทนตสขภาพส�าหรบผปวยปากแหวงเพดานโหวOral Health Care for Cleft Pateints

วรศรา ศรมËาราช


จากการสำารวจสขภาพชองปากของผปวยปาก

แหวงเพดานโหวพบมอบตการณฟนผมากกวากลม

ผปวยทวไปบางพนทศกษาสงถง3.5เทา1-11โดย

พบมากในฟนทอยใกลกบรอยแยกและมากกวา

รอยละ50พบทฟนตดบน3สาเหตหลกคอการ

เบยดซอนเกของฟน(crowding) ในตำาแหนงน12

สำาหรบสภาวะปรทนตในผปวยปากแหวงเพดานโหว

พบวาสวนใหญมเหงอกอกเสบสงกวาคนปรกตทวไป

โดยเฉพาะบรเวณฟนขางเคยงทตดกบรอยแยกแต

ไมรนแรงถงขนโรคปรทนตอกเสบโดยไมสมพนธ

กบลกษณะของรอยแยก2ซงแยงกบบางรายงาน

ทไมพบความแตกตางดงกลาว13,14

ปจจยอนๆททำาใหเกดความเสยงสงตอการเกด

ฟนผและภาวะเหงอกอกเสบไดแกภาวะเคลอบฟน

เจรญพรอง15(enamelhypoplasia,hypominera-

lization)ฟนเกนการมวสดบรณะทมขอบไมเรยบ

การเกดกายวภาคผดปรกตของเหงอกและเนอเยอ

ชองปากกอนและหลงการปลกกระดกเบาฟนทำาให

ทำาความสะอาดยากเกดการสะสมของแผนคราบ

จลนทรยไดงาย

นอกจากนยงมปจจยภายนอกอนๆทเกยวของ

ไดแกการมองขามความสำาคญของการดแลสขภาพ

ชองปากบางครงผปกครองอาจใหความสำาคญมาก

ตอการแกไขรปลกษณของใบหนาและละเลยการ

ดแลเอาใจใสความสะอาดชองปากหรอผปกครอง

อาจไมไดรบคำาแนะนำาเรองการใหนมและชนดของ

อาหารทถกตองและเหมาะสมตลอดจนการขาด

อปกรณหรอไมทราบวธการใชเครองมอทำาความ

สะอาดชองปากอยางถกวธ หรอแมแตการดแล

สขภาพชองปากหรอพฤตกรรมในการรบประทาน

อาหารของตวผปกครองเองทอาจสมพนธและสงผล

ตอพฤตกรรมการรบประทานอาหารและการทำา

ความสะอาดชองปากในเดกไดเชนกน16สถานะ

ทางเศรษฐกจของผปกครองกเปนอกปจจยหนง

ผปกครองบางทานทมสถานะทางเศรษฐกจตำาอาจ

ทำาใหตองดนรนประกอบอาชพและขาดการดแล

เอาใจใสสขภาพรางกายและชองปากของเดกการม

ภาวะโภชนาการตำาของเดกกนำาไปสการเกดฟนผ

ไดงายเชนกน

การดแลใหมสขภาพชองปากดจะชวยเออให

การรกษาเพอฟนฟสภาพชองปากและใบหนาเกด

ผลสำาเรจไดโรคเหงอกและฟนทลกลามจนนำาไป

สการสญเสยฟนกอนกำาหนดไมวาจะเปนฟนนำานม

หรอฟนแทจะทำาใหขาดการกระตนการเจรญเตบโต

ของขากรรไกรทำาใหการสบฟนผดปรกตมความ

รนแรงซบซอนมากขนและการรกษาทางทนตกรรม

ยากขนโดยเฉพาะการสญเสยฟนบนในผปวยปาก

แหวงเพดานโหวซงมผลตอความสวยงามประสทธ

ภาพของระบบบดเคยวและเสถยรภาพ(stability)

การสบฟนภายหลงการรกษา นอกจากนในขนตอน

การรกษาทจำาเปนตองมการทำาศลยกรรมบรเวณ

ชองปากเชนการผาตดตกแตงรมฝปาก(cheilop-

lasty)การแกไขรปรางรมฝปากและจมก(lipand

noserevision)และการปลกถายกระดกเบาฟน

(alveolarbonegrafting) การมฟนผและแผน

คราบจลนทรยซงเปนแหลงสะสมเชอโรคจะทำาให

เพมความเสยงตอการตดเชอหลงศลยกรรมและม

ผลตอความสำาเรจของการรกษา


แนวทางปฏบตในการใหคำาแนะนำาและดแล

ทนตสขภาพชองปากแกผปวยปากแหวงเพดานโหว

อาจแบงไดเปนระยะตางๆตามวยดงน18,19

1.ระยะแรกเกดถง6เดอนเปนระยะกอน

ฟนนำานมขน(pre-dentitionstage)

2.ระยะอาย6เดอน-3ปเปนระยะชดฟน

นำานม(deciduousdentitionstage)

แนวทางปฏบตในการดแลทนตสขภาพชองปากแกผปวยปากแหวงเพดานโหว

ทนตแพทยมบทบาทในการดแลสงเสรมสขภาพ

ชองปากใหแกผปวยดงน

1.ใหความรแกผปวยและผปกครองในการดแล

สขภาพชองปาก

2.ใหการตรวจและดแลรกษาสขภาพชองปาก

แกผปวยอยางสมำาเสมอ

3.เฝาระวงและสงเสรมพฒนาการของฟนทง

ชดฟนนำานมและชดฟนถาวร

4.ใหคำาแนะนำาและสงตอผปวยเพอรบการ

รกษาทางทนตกรรมเฉพาะทาง เชน ทนตกรรม

สำาหรบเดกทนตกรรมจดฟนตามความจำาเปนหรอ

ตามชวงอายทเหมาะสม

ทงน มขอควรพจารณาประกอบการวางแผน

การดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหวไดแก17

1. ประวตทางการแพทย (medical history)

ผ ป วยบางรายอาจมความผดปรกตทาง

พนธกรรมอนๆหรอมโรคทางระบบอนๆรวมดวย

ทนตแพทยจำาเปนทจะตองรประวตทางการแพทย

ของผปวยเพอใหสามารถวางแผนการดแลรกษา

ทางทนตกรรมไดอยางถกตองเหมาะสมและครอบ

คลมมากทสด

2. ประวตทางครอบครวและทางสงคม (family

and social history)

การยอมรบและปรบตวของผปกครองใหเขา

กบภาวะของลกทมปากแหวงเพดานโหวเปนกญแจ

สำาคญตอการยอมรบคำาแนะนำาจากทนตแพทย

เพอใหการดแลสขภาพฟนและชองปากเดกทำาได

อยางเตมท กรณทผปกครองมปญหาและยงยอมรบ

กบภาวะบกพรองของลกไมไดอาจใหพบพดคยกบ

บทบาททนตแพทยในการดแล สงเสรมสขภาพชองปาก

บคลากรทคอยใหการชวยเหลอดแลผปวยกลมน

หรอจตแพทย หรอนกสงคมวทยา หรอแมแตการ

ไดพดคยกบผปกครองทานอนทลกมความบกพรอง

คลายคลงกนและสามารถปรบตวเองไดแลว เหลาน

จะชวยใหผปกครองสบายใจมากขน

3. ความรวมมอของเดก (children co-opera-

tion)

ปญหาพฤตกรรมความรวมมอของผปวยเดก

เปนปญหาทพบไดบอยและเกยวของกบหลายปจจย

การไดรบการผาตดรกษาหลายครงนบแตวยทารก

การเขาออกโรงพยาบาลบอยๆซงตองเจบตวเกอบ

ทกครงอาจมผลทำาใหเดกมอาการกลวและไมให

ความรวมมอเมอไดพบทนตแพทยผปกครองมบทบาท

คอนขางมากตอการแสดงออกทางพฤตกรรมของ

เดกผปกครองบางคนอาจแสดงความกงวลและ

ปกปองเดกมากเกนไป(overprotection) ซงเดก

สามารถสอรไดดงนนทนตแพทยอาจตองใชเวลา

ในการคอยๆปรบใหเดกและผปกครองคนเคยเพอ

ใหเชอมนและไวใจ


3.ระยะอาย3-6ปเปนระยะเรมมฟนแทขน

หรอเปนระยะเรมตนของชดฟนผสม(earlymixed

dentitionstage)

4.ระยะอาย6-12ป เปนระยะชดฟนผสม

ชวงปลาย(latemixeddentitionstage)

5.ระยะอาย12ปขนไปเปนระยะชดฟนถาวร

มฟนแทขนครบหมดยกเวนฟนกรามซทสาม(per-

manentdentitionstage)

1. ระยะแรกเกด - 6 เดอน

ปญหาสำาคญประการหนงของทารกปากแหวง

เพดานโหวคอการกนอาหารในผปวยบางรายท

มความจำาเปนตองใชเพดานเทยมชวยในการดดนม

ทนตแพทยตองฝกใหผปกครองสามารถถอด-ใส

เครองมอใหแกทารกในตำาแหนงทถกตองขณะท

ใหนมหรออาหารไดซงเพดานเทยมมกตองใชจนกวา

จะไดรบการผาตดเยบรมฝปากทอาย3-6เดอน

และอาจใชตอจนกระทงเยบเพดานทอาย12-18

เดอนเนนเรองการใหคำาแนะนำาเกยวกบโภชนาการ

และทนตกรรมปองกนซงรวมถงการใหความรทาง

ทนตสขศกษาและคำาแนะนำาในการทำาความสะอาด

ชองปาก

ในชวงวยนอาหารหลกของทารกคอนมควร

ใหทารกกนนมแมอยางเดยวอยางนอย4-6 เดอน

ควรฝกใหกนนมและนอนเปนเวลากอนนอนใหทารก

ทานนมใหอมอยาใหหลบคานมแมหรอขวดนมซง

จะทำาใหตดเปนนสยนมผงดดแปลงสำาหรบทารก

สวนใหญมกมนำาตาลเปนสวนประกอบหากทำาได

ควรเลอกชนดทไมมสวนผสมของนำาตาลหรอนำาผง

และทสำาคญตองไมเตมนำาตาลนำาผงหรอนำาหวาน

ใดๆลงไปในนมเมอทานอมทารกจะนอนหลบ

กลางคนไดนานขน หากตนขนมากลางดกกมได

หมายความวาหวเสมอไปจงไมควรใหดดนมทนท

อาหารเสรมทใหควรปรงขนเองไมควรเตมนำาตาล

เกลอนำาปลาหรอเครองปรงอนๆ

การตรวจชองปากทารกทมภาวะปากแหวง

เพดานโหวมวธคลายคลงกบการตรวจทารกปรกต

หรอเดกเลกอายนอยกวา3ป โดยใชการตรวจ

แบบงายทเรยกวาแบบเขาชนเขา(kneetoknee)

ทำาไดโดยใหผ ปกครองและทนตแพทยนงเกาอ

ในระดบเดยวกนหนหนาเขาหากนและใหเขาของ

ทนตแพทยและผปกครองชนกนเพอรองรบตวเดกไว

ใหสวนศรษะของเดกวางอยบนตกของทนตแพทย

ขณะทสวนสะโพกและเทาวางอยบนตกผปกครอง

เพอเดกจะไดมองเหนหนาผปกครองผปกครองจะ

ชวยพยงในสวนของลำาตวและหนบขาเดกเขากบ

เอวผปกครองทง2ขาง

ขณะเดยวกนกจบมอทงสองขางแลววางไว

ระดบทองของเดกใหผชวยทนตแพทยปรบไฟสอง

ปากเดกและระวงไมใหแสงไฟกระทบตาโดยตรง

(รปท11-1)

การทำาความสะอาดชองปากทารกอาย3-5

เดอนขนไปควรแนะนำาใหผปกครองเชดชองปาก

ทารกโดยเฉพาะบรเวณรอยแยกดวยผาสะอาดเชน

ผากอซหรอกานสำาลชบนำาตมสกหมาดๆ วนละ

2ครงชวงเชาและกอนนอนหากสามารถเชดหลง

การกนอาหารทกครงไดยงดการเชดชองปากทารก

ทำาเชนเดยวกบการดแลเดกเลกแตในทารกปากแหวง

เพดานโหวมกจะยากกวาทารกปรกตโดยเฉพาะ

หลงการเยบรมฝปากเนองจากขนาดของปากทเลก

และชองปากสวนนอก(vestibuleofthemouth)

แคบและดงรง ทนตแพทยจงตองพยายามสอนและ

สาธตใหผปกครองดพรอมกบใหผปกครองฝกหด

ทำาใหดและชวยหาทางแกไขหากผปกครองไม

สามารถทำาได(รปท11-2)สำาหรบทารกทใชเพดาน


เทยมใหแนะนำาผปกครองทำาความสะอาดเครองมอ

ดวยทกครงททำาความสะอาดชองปาก

2. ระยะอาย 6 เดอน - 3 ป หรอ ระยะฟน

นำานม

ระยะนเปนชวงกอนและหลงจากททารกไดรบ

การผาตดเยบปดเพดานซงมกทำาเมออายประมาณ

12-18เดอนและกอนหนาอาย2ปจะไดรบการ

ประเมนผลการผาตดจากศลยแพทยตกแตงและ

ประเมนความผดปรกตของหโดยแพทยหคอจมก

รวมกบนกฝกพด

การใหคำาแนะนำาเกยวกบโภชนาการกเชนเดยว

กบทกลาวแลวขางตนคอผปกครองไมควรใสของ

หวานทกชนดไมวาจะเปนนมหวานนำาผงนำาหวาน

หรอนำาผลไมในขวดนมหรอในอาหารใหเดก ซงจะ

ทำาใหเดกตดหวานและทำาใหมโอกาสเกดฟนผได

มากขนผปกครองควรมความเขาใจถงความสมพนธ

ของการทานอาหารหวานกบการเกดฟนผอยาง

ถองแทและควรไดรบคำาแนะนำาวธการและชวงเวลา

ทเหมาะสมในการปรบเปลยนพฤตกรรมของเดก

ดงน เดกทอาย6เดอนขนไปสามารถหลบไดนาน

4-5ชวโมงตดตอกนจงสามารถลดนมชวงกลาง

คนได เมอเดกอาย6-8 เดอนควรเรมฝกใหดม

นำาเปลาจากถวยหรอดดผานหลอดดดตามดวย

การฝกดมนมจากถวยและผานหลอดดดเนองจาก

ในวยนเดกมพฒนาการของกลามเนอดพอทจะจบ

แกวไดถนดและควรเลกดดขวดนม(รวมถงการ

ดดนมจากเตา)ภายในอาย1ปถง1ปครงตาม

คำาแนะนำาของสมาคมกมารแพทยและสมาคม

ทนตแพทยทงในไทยและตางประเทศหากรอจน

เดกอาย2ปขนไปการปรบพฤตกรรมดงกลาวจะ

ทำาไดยากขน เนองจากเปนวยทเดกจะเรมมการ

ตอตานและตอรองมากขน

นอกจากนเดกวยนมความตองการสารอาหาร

อนเพมขนนอกเหนอสวนทไดจากนมเดกวย1ปขนไป

ทานนมประมาณ500-750มลลลตร(2-3กลอง)

/วนกเพยงพอการทานนมมากเกนไปจะทำาให

เดกอมและไมยอมทานอาหารอนหรอทานยากทำาให

ไดสารอาหารไมครบ5หม20

ข

ก

รปท 11-1 ก-ข การตรวจแบบเขาชนเขาผปกครอง และทนตแพทยนงเกาอในระดบเดยวกน หนหนาเขาหากน เอาเขาชนกน ใหเดกนอนบนตกของทงทนตแพทยและผปกครองโดยสวนของศรษะวางอยบนตกของทนตแพทย ผปกครองชวยพยงในสวนของล�าตว ใหหนบขาเดกเขากบเอวผปกครองทง 2 ขาง สวนมอทง 2 ขางของเดก ผปกครองจบวางไวระดบทองของเดก ใหไฟสองปากเดกและระวงไมใหแสงไฟกระทบตาโดยตรง


ก.ทนตแพทยสาธตการเชดท�าความสะอาดชองปากดวยผากอซชบน�าตมสก

ข.ใหผ ปกครองฝกเชดท�าความสะอาดชองปากของเดก

รปท 11-2 ก-ข การท�าความสะอาดชองปากเดกเลกดวยผากอซหรอผาสะอาดชบน�าตมสก

หลกเลยงการปลอยใหเดกหลบในขณะทหวนม

แมหรอจกนมขวดยงคาอยในปาก เพราะในชวงท

นอนหลบจะมการหลงของนำาลายนอยมากทำาให

ชะลางนมทตกคางอยในชองปากไดนอยจลนทรย

ทอยในชองปากจงนำานมทตกคางอยไปใชในการ

สรางกรดไดมากขน21เมอกรดสมผสกบฟนเปน

ระยะเวลานานๆอยางตอเนองกจะนำาไปสสภาวะ

การเกดฟนผจากนม(BabyBottleToothDecay,

BBTD)22ไมควรนำาหวจกดด(dummy)ไปชบของ

เหลวทมนำาตาลเปนสวนประกอบหลกเลยงการใช

ชอนรวมกนซงอาจเปนการสงผานเชอแบคทเรย

จากผปกครองสเดกได

AmericanAcademyofPediatricDentistry23

แนะนำาวาเดกควรไดรบการตรวจฟนโดยทนตแพทย

เมออายประมาณ6เดอนหรอเมอฟนนำานมซแรกขน

ขอแนะนำานใชกบเดกทมภาวะปากแหวงเพดานโหว

เชนกนทนตแพทยควรชแจงความปรกตหรอผดปรกต

ของฟนใหผปกครองไดทราบและสอบถามการดแล

สขภาพชองปากรวมถงใหคำาแนะนำาเพมเตมและ

เนนยำาถงความจำาเปน และผลของการมสขภาพ

ชองปากทด

การตรวจชองปากเดกเลกอายนอยกวา 3 ป

ใชวธแบบเขาชนเขาเชนเดยวกบการตรวจทารก

ดงรายละเอยดทกลาวขางตน ควรตรวจอยางละเอยด

โดยเฉพาะบรเวณรอยแยกกระดกเบาฟนทมกพบ

มฟนขนผดตำาแหนงบนสนเหงอกทเบยดซอนกน

หากพบลกษณะการเจรญทผดปรกตของฟนใน

บรเวณรอยแยกนนเชนฟนเกนฟนทขาดหายไป

ฟนทผดรปราง หรอฟนทมการเจรญพรองของชน

เคลอบฟนควรใชกระจกแสดงและชใหผปกครอง

เหน วธการนจะชวยในการอธบายใหผปกครอง

เขาใจลกษณะผดปรกตไดงายยงขน รวมถงไดเหน

สขภาพชองปากโดยรวมของเดกและเปนโอกาสท

ทนตแพทยจะไดชใหเหนบรเวณทมการสะสมของ

คราบจลนทรยและแนะนำาวธการทำาความสะอาด

สำาหรบการทำาความสะอาดชองปากและการ

แปรงฟนผปกครองบางคนอาจรสกกลวและกงวล


รปท 11-3 ก-ข ผปกครองฝกแปรงฟนเดกใหทนตแพทยด หลงจากททนตแพทยไดแนะน�าและสาธตวธการแลว

ในการทจะทำาความสะอาดบรเวณรอยแยกและ

บรเวณใกลเคยงแมจะมการผาตดปดรอยแยกแลว

กตามและมกเขาใจผดวาการแปรงฟนแลวมเลอด

ออกจากเหงอกทอกเสบรอบๆฟนทอยใกลเคยง

รอยแยกนนเกดเนองจากแปรงสฟนไปทำาใหเลอด

ออกจากบรเวณทมการผาตดและเกรงวาการทำา

ความสะอาดจะไปรบกวนทำาใหรอยเยบฉกขาด

ทนตแพทยจงควรใหความรและความเขาใจทถกตอง

แกผปกครองยำาถงความสำาคญและความจำาเปนใน

การแปรงฟนและทำาความสะอาดชองปากใหแกเดก

ควรสอนวธการแปรงทำาความสะอาดฟนและเหงอก

โดยแสดงใหดซงถาทำาไดควรทำาในปากเดกเลยและ

ควรชใหเหนถงปญหาการสะสมของคราบจลนทรย

โดยเฉพาะบรเวณรอยแยกและรอบๆ(รปท11-2)

การทำาความสะอาดในบรเวณใตรมฝปากทม

การเยบซอมเสรมไปแลว ทนตแพทยควรแนะนำาและ

สาธตใหดในการยกรมฝปากบรเวณนนดวยความ

ระมดระวงไมดงหรอทำาอนตรายตอแผลเยบนน

โดยวางนวชใหแนบไปกบผวเหงอก(slidingindex

fingeralongthelabialgingiva) และเคลอนขน

แลวคอยๆหงายนวขนเพอยกรมฝปากขน17

หลงจากสอนการทำาความสะอาดใหผปกครอง

แลวควรใหโอกาสผปกครองไดทำาการฝกแปรงฟน

และทำาความสะอาดสวนอนๆ ในชองปากเดกให

ทนตแพทยด ซงจะเปนการทบทวนวธการทถกตอง

และสรางความเชอมนใหกบผปกครองโดยเฉพาะ

ผปกครองทกงวลวาจะทำาอนตรายกบเดกในระหวางท

แปรงฟนใหเมอฟนเรมขน(2-4ซ)ควรเรมแนะนำา

การใชแปรงฟน(รปท11-3)ชวงแรกอาจทำาสลบ

กบการใชผาในการทำาความสะอาดฟนไดผปกครอง

ควรแปรงฟนใหเดกวนละ2ครงหรอทกครงหลง

ทานอาหารหากทำาไดดวยวธแปรงแบบถไปมาในแนว

นอนเปนชวงสนๆ(scrubtechnique)(รปท11-4)

ควรใชแปรงสฟนขนออนทมหวแปรงขนาดเลก

โดยเฉพาะในเดกเลกทฟนนำานมเพงขนสามารถใช

แปรงขนาดเลกนไดจนฟนกรามแทซท1เรมขน

หวแปรงขนาดเลกนใชไดดมากในการทำาความ

สะอาดฟนทอยใกลหรอในบรเวณรอยแยกทมก ppm

ขก


รปท 11-5 ปรมาณยาสฟนผสมฟลออไรดท แนะน�าใหใชในเดกวยต�ากวา 2 ป (รปซาย) และวย 2-5 ป (รปขวา)

จะมตำาแหนงและ/หรอรปรางผดปรกต ซงทวคณ

ความยากตอการทำาความสะอาดแปรงสฟนชนด

สำาหรบแปรงซอกฟน(interdental/interproximal

brush)เหมาะทจะใชเสรมในการแปรงบรเวณทฟน

ซอนเกหรอในกรณเดกทมรอยแยกสองดานทเหงอก

ดานหนาคอนขางยนนอกจากนดามแปรงควรมขนาด

ใหญเพอชวยในการฝกทกษะในการจบแปรงสฟน

ของเดกซงยงควบคมการทำางานของกลามเนอมอ

ไดไมด

เรมใชยาสฟนผสมฟลออไรดเพยงเลกนอย

ควรใชยาสฟนทมความเขมขนฟลออไรด500-600

กบเดกทมอายตำากวา6ปอาจใชทความเขมขน

ของฟลออไรด1000ppm หากเดกมความเสยง

ตอการเกดฟนผสง(แตไมคอยนยมเพราะเดกเลก

ยงควบคมการกลนและการบวนปากไดไมด อาจกลน

ยาสฟนไดงาย)การใชยาสฟนควรใสในปรมาณนอย

โดยปายเพยงชนบางๆ(smearlayer)บนปลาย

แปรงสฟนในเดกอายนอยกวา2ปหรอใชปรมาณ

ไมเกน5มลลเมตรตอครงหรอขนาดเทาเมดถวใน

เดกอาย2-5ป24(รปท11-5)หากเดกไมสามารถ

ทนตอรสชาดและกลนของยาสฟนไดใหใชนำาเปลา

รวมกบการแปรงฟนซงดกวาไมแปรงเลย

ทนตแพทยควรใหฟลออไรดเสรมเฉพาะท

(topicalfluoride)แกเดกกลมนซงสวนใหญจดอย

ในกลมเสยงสงอยางนอยทกๆ3-6 เดอน การให

ฟลออไรดวารนช(fluoridevarnish)ใชไดผลดใน

การหยดขบวนการเกดฟนผ สงเสรมใหเกดขบวนการ

สรางแรธาต(remineralization)25,26 โดยเฉพาะ

ฟนทชนเคลอบฟนเรมเกดการสญเสยแรธาต

(enameldemineralization)25ซงมกเหนเปนจด

เลกๆ สขาวขน (white spot lesion) การไดรบ

ฟลออไรด วารนช2ครงตอป เปนการเพมความ

แขงแรงใหกบฟนทเสยงตอการเกดฟนผซงไดแก

ฟนทมการเจรญบกพรอง(hypoplastic) หรอฟน

ทซอนเกในบรเวณรอยแยกทเรมมการลดลงของ

แคลเซยม(decalcification)ทงนควรใชดวยความ

ระมดระวง(ไมควรเกน0.3-0.6มล.ตอครง)

เนองจากมความเขมขนทคอนขางสง(5%โซเดยม

ฟลออไรด)ควรทำาความสะอาดคราบจลนทรยออก

ดวยแปรงสฟนหรอผากอซและเชดใหแหงกอนทา

วารนช(รปท11-6)หลงจากทาแลววารนชจะเกาะ

ตวอยทผวฟนเมอสมผสกบนำาลายและคอยๆหลด

ไปภายใน24-48ชวโมงดงนนเพอประสทธผลทด

ในการทำางานของฟลออไรดวารนชควรงดการ

รปท 11-4 วธการแปรงฟนแบบถไปมาในแนวนอน


ก.ท�าความสะอาดคราบจลนทรยออกดวยแปรงสฟนหรอผากอซและเชดใหแหง

ข.ใชกานส�าลแตะฟลออไรดวารนชแลวทาบนฟนไมควรใชเกน0.3-0.6มล.ตอครง

รปท 11-6 ก-ข การใหฟลออไรดเสรมเฉพาะท

แปรงฟนเดกในวนนนเรมทำาความสะอาดฟนได

ตามปรกตในวนถดไปและนอกจากนอาจแนะนำาให

ทานอาหารออนเคยวงายในวนทไดรบฟลออไรด

วารนชดวย

การใหฟลออไรดเสรมยงสามารถใหไดโดยการ

รบประทานการใหฟลออไรดเสรมทางระบบมาก

หรอนอยตองคำานงถงแหลงอาหารอนๆทเดกอาจ

ไดรบฟลออไรดเชนจากการรบประทานนำาดมทบาน

รวมถงระดบประสบการณและความเสยงตอการ

เกดฟนผของเดกและบคคลในครอบครวเกณฑใน

การใหฟลออไรดเสรมทางระบบแสดงดงตารางท

11.124

เมอฟนกรามนำานมของเดกเรมมดานประชด

มาเบยดชดกนควรแนะนำาใหผปกครองใชไหมขดซอก

ฟนใหเดกวนละครงกอนเขานอนหรอทกครงหลง

ทำาความสะอาดฟนหากทำาไดเมอเดกอาย2-3ป

อาจใหเดกไดฝกแปรงฟนเองดวยโดยมผปกครอง

แปรงซำาใหสะอาด

ตารางท 11.1 การใหฟลออไรดทางระบบ

อายความเขมขนฟลออไรด (ppm)

<0.3 0.3-0.6 >0.6

แรกเกด-6เดอน 0 0 0

6เดอน-3ป 0.25มก.ตอวน 0 0

3-6ป 0.50มก.ตอวน 0.25มก.ตอวน 0

6-16ป 1.0มก.ตอวน 0.50มก.ตอวน 0


ตารางท 11.2 ลกษณะเฉพาะกลมเสยงตอฟนผระดบตางๆ

สงททนตแพทยควรทำาใหเดกวยนคอ

1.ประเมนความเสยงตอการเกดฟนผโดย

พจารณาจากลกษณะทางคลนกสภาพแวดลอมและ

สภาพทวไป(ดงตารางท11.2)

2.ใหคำาแนะนำาแกผปกครองเกยวกบการให

อาหารและการทำาความสะอาดชองปาก

3.ใหการปองกนตามระดบความเสยงของผปวย

แตละคน(ดงตารางท11.3)

ระดบความเสยง ตำา ปานกลาง สง

ลกษณะทางคลนก - ไมมคราบจลนทรย-ไมมรอยขาวบนอนาเมล (white-spotlesion)

-ไมมฟนผในชวง24 เดอนทผานมา

-เหงอกอกเสบ

-พบรอยขาวบนอนาเมล1ตำาแหนง

-พบฟนผในชวง24เดอน ทผานมา

-เหนคราบจลนทรยบน ฟนหนา

-พบรอยขาวบนอนาเมลมากกวา1ตำาแหนง

-พบฟนผในชวง12 เดอนทผานมา

สภาพแวดลอม -ไดรบฟลออไรดเพยง พอทงทางระบบและ เฉพาะท

- ไดรบฟลออไรดไมเพยง พอทงทางระบบและ เฉพาะท

-ไดรบฟลออไรดเฉพาะ ทไมเพยงพอ

-บรโภคนำาตาลหรอ อาหารททำาใหฟนผใน มออาหาร

-บรโภคนำาตาลหรอ อาหารททำาใหฟนผเปน ครงคราว(1-2ครง/ วน)ระหวางมออาหาร

-บรโภคนำาตาลหรอ อาหารททำาใหฟนผ บอยๆ(วนละ3ครง ขนไป)ระหวางมออาหาร

-ผเลยงดเดกมฐานะ ทางเศรษฐกจสง

-ใชบรการทนตกรรม อยางสมำาเสมอ

-ผเลยงดเดกมฐานะทางเศรษฐกจสง

-ใชบรการทนตกรรม อยางสมำาเสมอ

-ผเลยงดเดกมฐานะทาง เศรษฐกจตำา

-ไมมทรบบรการทาง ทนตกรรมทแนนอน

-มารดามฟนผ

สภาพทวไป - เดกทตองการการรกษา พเศษเนองจากโรค ประจำาตว

-สภาพหรอภาวะททำาให มความผดปกตของสวน ประกอบหรอปรมาณ การหลงของนำาลาย


ตารางท 11.3 มาตรการปองกนตามความเสยงตอฟนผ

ความเสยงตำา ความเสยงปานกลาง ความเสยงสง

ยาสฟนผสมฟลออไรด ยาสฟนผสมฟลออไรด ยาสฟนผสมฟลออไรด

การใหยาฟลออไรดเสรม การใหยาฟลออไรดเสรม

การทาฟลออไรดโดยทนตแพทย การทาฟลออไรดโดยทนตแพทย

การเคลอบสารผนกหลมรองฟน การเคลอบสารผนกหลมรองฟน

การทาฟลออไรดทบาน

การใหคำาปรกษาเกยวกบโภชนาการ(dietcounseling)

4.ใหความร และคำาแนะนำาแกผ ปกครอง

เกยวกบลกษณะผดปรกตของฟนและอวยวะโดย

รอบทอาจเกดขน

5.ใหการเคลอบหลมรองฟนในรายทฟนกราม

นำานมมหลมรองฟนทลก

6.ใหการรกษาทางทนตกรรมทจำาเปนในรายท

มฟนผรนแรงหรอหากมปญหาเดกไมใหความรวมมอ

อาจตองสงตอใหทนตแพทยสำาหรบเดกตอไป

7.การนดกลบมาตดตามผลเปนระยะเนอง

จากผปวยกลมนจดเปนผปวยทมความเสยงตอการ

เกดฟนผสงจงควรนดกลบมาตรวจซำาทก3เดอน

3. ระยะอาย 3-6 ป เปนระยะเรมมฟนแทขน

หรอระยะเรมตนของฟนชดผสม

เดกวยนสามารถชวยเหลอตวเองและใหความ

รวมมอในการรกษาไดมากขนแตสำาหรบเดกปาก

แหวงเพดานโหวกจะตองไดรบการรกษาตางๆมาก

ขนเชนกนไมวาจะเปนแพทยหคอจมกศลยแพทย

และทนตแพทยการดแลรกษาทางทนตกรรมยงคง

เนนหลกในสวนของทนตกรรมปองกน

การใหคำาแนะนำาปรกษาแกผปกครองเกยวกบ

อาหารและการทำาความสะอาดยงคงมความจำาเปน

และจะคอยๆเปลยนเปนการพดยำาโดยตรงกบตว

ผปวยเองเมอผปวยมอายมากขน

-อาหารแนะนำาใหรบประทานอาหารใหครบ

5 หม ดมนมรสจด หลกเลยงอาหารวางททำาจาก

แปงหรอนำาตาลและเครองดมทมรสหวานหรอเปน

กรดเชนนำาอดลมนมหวานหรอนำาหวานหากเลยง

ไมไดควรควบคมใหทานในมออาหารหลกเลยงใน

การใหเดกทานขนมหวานระหวางมอและกอนนอน

ไมควรกนจบจบ

-การทำาความสะอาดชองปากเดกอาย3-6ป

ยงไมสามารถแปรงฟนเองไดสะอาดควรใหผ

ปกครองแปรงใหสะอาดดวยวธการแปรงแบบถไปมา

ตามแนวนอนหรอหากเดกแยงแปรงฟนเองผปกครอง

ควรชวยแปรงฟนซำาใหอกครง ผปกครองควรชวย


แปรงฟนซำาใหอกครงจนกวาเดกมอาย7-8ป

เนองจากเดกยงคงทำาความสะอาดฟนไดไมดพอ

-ควรแปรงฟนอยางนอยวนละ2ครงเชาและ

กอนนอนโดยใชแปรงทมขนแปรงออนนม ขนาด

พอเหมาะกบอายและชองปากของเดกรวมกบยา

สฟนผสมฟลออไรด(ความเขมขนและปรมาณดง

กลาวแลวขางตน)สำาหรบฟนนำานมควรแปรงถไป

มาในแนวหนาหลงเบาๆเปนชวงสนๆชวงละ10-20

ครง ใหสะอาดครบทกดานและเนนใหแปรงฟนท

อยชดรอยแยกใหสะอาดดวยโดยอาจตองใชอปกรณ

เสรมเชนแปรงซอกฟนหรอแปรงกระจกเลก

(endtuft)เปนตน

-ควรใชไหมขดฟนใหกบเดกเพอทำาความสะอาด

บรเวณซอกฟนระหวางดานประชดของฟนหรอฟนท

ขนชดชองสนเหงอกโหวซงเปนบรเวณทแปรงสฟน

เขาไปไมถงเพอปองกนฟนผบรเวณซอก

-การรบฟลออไรดเสรมเดกวยนควรไดรบ

ฟลออไรดเสรมทงทางระบบคอการรบประทาน

และการใหเสรมเฉพาะทโดยทนตแพทยเนองจาก

เดกในวยนสวนใหญสามารถใหความรวมมอตอ

การรกษาทางทนตกรรมไดดการใหฟลออไรด

เฉพาะทนอกจากการใหฟลออไรดวารนชดงใน

เดกวย6เดอน-3ปแลวยงสามารถใหโดยใช

ฟลออไรดเฉพาะทชนดเจลหรอมสเชน1.23%APF

(AciduratedPhosphateFluoride)รวมกบถาด

ฟองนำาใสฟลออไรด(fluoridetray)โดยมการดด

นำาลายทด เพอปองกนการสำาลกการไหลหรอสด

ฟลออไรดเขาไปในทางเดนหายใจ

-ตรวจเชคสขภาพชองปากอยางสมำาเสมอ

ผปกครองควรพาเดกกลบมาตรวจเปนระยะโดย

แนะนำาใหมาตรวจทก3-6 เดอนตามความเสยง

ในการเกดโรคฟนผเพอตดตามผลการทำาความ

สะอาดใหเหมาะกบวยและสภาวะชองปาก ตรวจ

สขภาพฟน เคลอบหลมรองฟนกรามเพอลดโอกาส

การเกดฟนผและชวยใหการทำาความสะอาดใน

บรเวณนนทำาไดงายขนและบรณะฟนทผเพอปองกน

การลกลามจนเกดการสญเสยฟนไปกอนเวลาอนควร

จะเหนวาการดแลของทนตแพทยปฏบตคลาย

คลงกบทไดกลาวแลว ในกลม6 เดอนถง3ป

คอ ใหคำาแนะนำาแกผปกครองเกยวกบการใหอาหาร

และการทำาความสะอาดชองปากใหการปองกน

และการรกษาทางทนตกรรมทจำาเปน ตลอดจนนด

กลบมาตดตามผลเปนระยะทงนจะตองปรบแผน

การรกษาใหเหมาะสมกบผปวยแตละรายไปและ

บางรายอาจตองมการวางแผนการรกษารวมกบ

หรอสงตอใหทนตแพทยเฉพาะทางทเกยวของ

4. ระยะอาย 6-12 ป หรอ ระยะฟนชดผสม

ชวงปลาย

เปนระยะทฟนถาวรเรมขนมาในชองปากจง

ตองดแลเอาใจใสใหมากขน ในชวงอาย9-11 ป

ผปวยสวนใหญจำาเปนตองไดรบการทำาศลยกรรม

ปลกกระดกเบาฟนและไดรบการรกษาทางทนต-

กรรมจดฟนเตรยมชองปากกอนการศลยกรรม

ผปวยจงตองพถพถนเรองทำาความสะอาดการม

ฟนผแผนคราบจลนทรยและหนปนจะเปนแหลง

ของเชอโรคทำาใหเพมความเสยงตอการตดเชอ

หลงทำาศลยกรรมทำาใหการปลกกระดกไมไดผลด

เทาทควร

การใหความรคำาแนะนำาและแนวทางปฏบต

ทางทนตกรรมปองกนระยะนยงคลายกบระยะฟน

นำานมแตมงเนนทการปองกนและสงเสรมสขภาพ

ชองปากโดยตวผปวยเปนผดแลเองเดกกลมน


รปท 11-7 วธการแปรงฟนดวยวธขยบปดขนลง โดยเอยงแปรงสฟนเขาหาเหงอกประมาณ 45 องศา ปลายของขนแปรงจะแทรกเขาไปในรองเหงอก ออกแรงถแปรงไปมาสนๆ3-4 ครง แลวปดแปรงสฟนเขาหาตวฟน ลงไปดานปลายฟนท�าเชนนประมาณ 5-6 ครง

5. ระยะอาย 12 ป ขนไป เปนระยะทฟนแท

ขนครบหมด ยกเวนฟนกรามซทสาม

ระยะนเปนระยะทฟนถาวรขนครบในชองปาก

สามารถเรมการรกษาทางทนตกรรมจดฟนเพอ

แกไขการสบฟนผดปรกตจนถงเสรจสมบรณ รวมทง

การฟนฟสภาพชองปากไดแกการใสฟนทดแทนฟนทขาดหายไปการบรณะฟน

การมเครองมอทนตกรรมจดฟนอยในชองปากนานๆโดยเฉพาะชนดตดแนนจะมโอกาสเกดเหงอกอกเสบและฟนผไดมากกวาปรกตผปวยจงตอง

สามารถใหแปรงฟนเองโดยมผปกครองชวยดแล

เดกทอายตำากวา12ปควรใหผปกครองใชไหม

ขดซอกฟนใหวนละครงกอนนอนสำาหรบเดกอาย

12 ป ขนไป ใหแปรงฟนเองดวยวธขยบปดขนลง

(modifiedbass)(รปท11-7)และใชไหมขดซอก

ฟนเองได

สำาหรบการใหฟลออไรดเสรมนอกจากการให

โดยทนตแพทยดงกลาวในเดก2กลมแรกเดกกลมน

ยงสามารถทำาเองทบานโดยใชนำายาบวนปากผสม

0.2%โซเดยมฟลออไรด1ครง/สปดาหหรอ0.05%

โซเดยมฟลออไรดวนละ1ครงกอนนอนทงน

จะพจารณาใหในเดกทสามารถควบคมการกลวปาก

และการกลนไดดแลว

ควรไดรบการตรวจสขภาพชองปากอยางสมำา

เสมอเชนเดยวกบในวย3-6ปชวงนจะเปนวยทม

การเปลยนถายของชดฟนจากฟนนำานมเปนฟนแท

ซงในชวงทมการโยกของฟนนำานม เดกอาจรสก

รำาคาญหรอเจบทำาใหเลยงหรอละเลยทจะทำาความ

สะอาดชองปากและฟนโดยเฉพาะในบรเวณนน

นำาไปสภาวะเหงอกอกเสบและฟนผไดงายการพา

เดกกลบมาตรวจฟนจะชวยในการตดตามผลการ

ทำาความสะอาดชองปากและฟน ตรวจสขภาพฟน

เคลอบหลมรองฟนกราม และบรณะฟนทผเพอ

ปองกนการลกลามจนเกดการสญเสยฟนไปกอน

เวลาอนควรผปกครองควรพาเดกกลบมาตรวจเปน

ระยะโดยแนะนำาใหมาตรวจทก3-6เดอนตาม

ความเสยงในการเกดโรคฟนผ


สรป

สขภาพชองปากและฟนทดมความสำาคญอยาง

ยงตอการดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว

บทบาทของทนตแพทยตอการดสขภาพชองปาก

ผปวยปากแหวงเพดานโหว เรมตงแตวยทารกกอน

ทจะมฟนขนในชองปากระยะฟนนำานมฟนชด

ผสมฟนถาวรจนถงวยผใหญนอกจากจะใหการ

รกษาทางทนตกรรมและฟนฟสขภาพชองปากแลว

ผปกครองในการดแลสขภาพชองปากดานตางๆ

เพอใหผปวยมคณภาพชวตและไดรบผลการรกษา

โดยองครวมทดทสด

พยายามรกษาสขภาพชองปากใหสะอาดอยเสมอการใชฟลออไรดและการทำาเคลอบหลมรองฟนในวยนมกไดผลด โดยเฉพาะเมอฟนขนมาในชองปากใหมๆการดแลสวนใหญมกจะเปนการปองกน

บางครงอาจตองใหการรกษาทางทนตกรรมและ

การบรณะอนๆเชนการกำาจดหนปนแผนคราบ

จลนทรยการอดฟนการรกษารากฟนการทำา

ครอบฟนการถอนฟนและการใสฟนเปนตน

จากระยะนเปนตนไปจนตลอดอายขยผปวย

ควรทไดรบการคงสภาพโดยการตรวจเชคสขภาพ

ชองปากสมำาเสมออยางนอยทกๆ6เดอน



1. Al-DajaniM.Comparisonofdenalcaries

prevalence in patients with cleft lip

and/orpalateandtheirsiblingcontrols.

CleftPalateCraniofacJ2009;46:529-531

2. Dahllof G, Ussisoo-Joandi R, Ideberg

M,ModeerT.Caries,gingivitis,anddental

abnormalitiesinpreschoolchildrenwith

cleftlipand/orpalate.CleftPalateJ1989;

26:233-238.

3.BokhoutB,HofmanFX,vanLimbeekJ,

KramerGj,Prahl-AndersenB.Increased

cariesprevalencein2.5-year-oldchildren

withcleftlipand/orpalate.EurJOralSci

1996;104:518-522.

4.TurnerC,ZagirovaAF,FrolovaLE,Courts

FJ,WilliamsWN.Oralhealthstatusof

Russianchildrenwithunilateralcleftlip

andpalate.CleftPlateCraniofacJ1998;

35:489-494.

5.PaulT,BrandtRS.Oralanddentalhealth

statusofchildrenwithcleft lipand/or

palate.CleftPalateCraniofacJ1998;35:

329-332.

6.deSilvaDaldenGS,CostaB,GomideMR,

NevesLT.Breat-feedingandsugarintake

inbabieswithcleftlipandpalate.Cleft


7.AhluwaliaM,BrailsfordSR,TarelliE,Gilbert

SC,ClarkDT,BarnardK,BeightonD.Dental

caries,oralhygiene,andoralclearance

inchildrenwithcraniofacialdisorders.J

DentRes2004;83:175-179.

8.MutaraiT,RittagolW,HunsrisakhunJ.

Factorsinfluencingearlychildhoodcaries

ofcleftlipand/orpalatechildrenaged

18-36monthsinsouthernThailand.Cleft


9.KirchbergA,TreideA,HemprichA,In

vestigationofcariesprevalenceinchildren

withcleftlip,alveolusandpalate.JCranio-


10.Al-WahadniA,AlhaijaEA,Al-OmariMA.

OraldiseasestatusofasampleofJordanian

peopleages10to28withcleftlipand

palate.CleftPalateCraniofacJ2005;

42:304-308.

11.Stec-SloniczM,SzczepańskaJ,Hirschfel-

derU.Comparisonofcariesprevalence

intwopopulationsofcleftpatients.Cleft


12.WongFW,KingNM.Theoralhealthof

childrenwithclefts-areview.CleftPalate

CraniofacJ1998;35:248-254.

13.AlmeidaAJPF,GonzalezMKS,GreghiSLA,

ContiPCR,PegoraroLF.Areteethclose

tothecleftmoresusceptibletoperiodontal

disease?CleftPalateCraniofacJ2009;

46:161-165.

14.LagesEM,MarcosB,PordeusIA.Oral

healthofindividualswithcleftlip,cleft

palate,ofboth.CleftPalateCraniofacJ

2004;41:59-63.


15.MalanczukT,OpitzC,RetzlaffR.Structural

changesofdentalenamelinbothdentitions

ofcleftlipandpalatepatients.JOrofac

Orthop.1999;60:259-268.

16.deCastilhoAR,dasNevesLT,deCarvalho

CarraraCF.Evaluationoforalhealthknow

ledgeandoralhealthstatusinmothers

andtheirchildrenwithcleftlipandpalate.

CleftPalateCraniofacJ2006;43:

726-730.

17.RivkinCJ,KeithO,CrawfordPJM,Hathorn

IS.Dentalcareforthepatientwithacleft

lipandpalate.Part1:Frombirthtothe

mixed dentition stage. BDJ 2000; 188:

78-83.

18.จารณรตนยาตกล,พรรณรตนมณรตนรงษ,

อรอมาองวราวงศ.บทบาทของทนตแพทยและ

การดแลสขภาพชองปากในผปวยปากแหวง

เพดานโหวใน:บวรศลปเชาวนชอ(บรรณา-

ธการ)เบญจมาศพระธาน,จารณรตนยาตกล

(บรรณาธการรวม).การดแลแบบสหวทยาการ

ของผปวยปากแหวงเพดานโหวและความพการ

แตกำาเนดของใบหนาและกะโหลกศรษะ.

ขอนแกน:โรงพมพศรภณฑออฟเซท;2547.

หนา372-381.

19.จนดาเลศศรวรกล.ความสำาคญและการดแล

ทนตสขภาพสำาหรบผปวยปากแหวงเพดานโหว.

เอกสารประกอบการประชมวชาการการรกษา

ทางทนตกรรมในผปวยปากแหวงเพดานโหว.

ขอนแกน2550.หนา39-45.

20.สภาภรณจงวศาล.บายบาย...ขวดนม.วารสาร

ชมรมทนตกรรมสำาหรบเดก2551;4:7-9.

21.ชตมาไตรรตนวรกล.ตดนมขวด:การปองกน

และการแกไข.วารสารชมรมทนตกรรมสำาหรบ

เดก2553;16:14-16.

22.KohliA,BhagatRK.Chapter1DentalCare

DuringPregnancy.In:DentalCarefor

Children.1stEdition,2008.Elsevier,Srini-

waspuri,NewDelhi,India.

23.ReferenceManualofAmericanAcademy

ofPediatricDentistry(2012-2013).Guide-

lineoninfantoralhealthcare.Pediatr

Dent;34:132-136.

24.ReferenceManualofAmericanAcademy

ofPediatricDentistry(2012-2013).Guide-

lineon fluoride therapy.PediatrDent;

34:162-165.

25.DuM,ChengN,TaiB,JiangH,LiJ,BianZ.

Randomizedcontrolledtrialonfluoride

varnishapplicationfortreatmentofwhite

spotlesionafterfixedorthodontictreat-

ment.ClinOralInvestig2012;16:463-468.

26.LataS,VargheseNO,VarugheseJM.Remine-

ralizationpotentialoffluorideandamor-

phouscalciumphosphate-caseinphospho

peptideonenamellesions:Aninvitro

comparativeevaluation.JConservDent.

2010;13:42-46.

บทท 12Correction of Malocclusions in Cleft Patients

Cor rec t ion o f Ma locc lus ions in C le f t Pa t ien tsเนอหา

ทนตกรรมจดฟนรกษาเบองตนในระยะชดฟนผสม

การกระตนการเจรญของขากรรไกรบน

ทนตกรรมจดฟนรกษาในระยะชดฟนถาวร

การรกษารวมกบสหทนตสาขา

สรป



C o r r e c t i o n o f M a l o c c l u s i o n s i n C l e f t P a t i e n t s

การสบฟนผดปรกตในภาวะปากแหวงเพดานโหวเปนผลจากปจจยพนฐานตางๆทมอทธพลตอลกษณะ

ใบหนาความสมพนธของขากรรไกรและการสบฟนเชนเดยวกบภาวะปรกตอนไดแก(1)รปแบบการเจรญ

เตบโตตามธรรมชาตของกะโหลกศรษะและใบหนา(natureofcraniofacialtype)(2)พฒนาการของ

การสบฟนภายใตอทธพลของพนธกรรมและสงแวดลอม(developingofmalocclusion)และ(3)การผน

แปรทางชวภาพ(biologicalvariation)ความไมสมบรณของลกษณะกายวภาคและการทำาหนาทของ

รมฝปากสนเหงอกและ/หรอเพดานทมรอยแยกถอเปนพยาธสภาพหนงทมผลตอพฒนาการและความผนแปร

ดงกลาวนอกจากนการรกษาในขนตอนตางๆตงแตระยะกอนการขนของฟนนำานมจนกระทงมการขนของ

ฟนแท เชนการจดเรยงแนวสนเหงอกกอนการผาตดเยบรมฝปากการผาตดเยบรมฝปากและ/หรอเพดาน

ตลอดจนการดแลสขภาพชองปากและฟนของผปวยลวนมผลตอลกษณะและความรนแรงของการสบฟน


ภายนอกชองปากทงนขนอยกบความจำาเปนและ

ความเหมาะสมแกผปวยแตละรายไปโดยทวไป

ไดแกภาพรงสปลายราก(periapicalfilm)ภาพ

รงสพานอรามก(orthopantomogram:OPG)

ภาพรงสกะโหลกศรษะและใบหนาดานขาง(lateral

cephalogram)และภาพรงสขอมอ(hand-wrist

radiogram)เปนตน

4. การวเคราะหแบบจำาลองฟน (model ana-

lysis)

แบบจำาลองฟนทางทนตกรรมทดและไดรบการ

ตดแตงอยางถกตองจะชวยใหการตรวจวเคราะห

การสบฟนถกตองและมประสทธภาพมากขน เปน

ขอมลสามมตซงไมสามารถไดจากการตรวจทาง

คลนกปจจบนมการสรางและวเคราะหแบบจำาลอง

ฟนโดยอาศยโปรแกรมคอมพวเตอร ซงยงมการ

พฒนาอยอยางตอเนอง

5. ภาพถายใบหนาและฟนของผปวย (photo

graph)

ภาพถายใบหนาและฟนของผปวยเปนบนทก

ทสำาคญทชวยในการประเมนผปวยทงกอนระหวาง

และหลงการรกษา

ผลการตรวจและวเคราะหขอมลตางๆ จะถก

นำามาประมวลเพอใหไดคำาวนจฉยทถกตอง ซงนำา

ไปสการวางแผนการรกษาทเหมาะสมแกผ ปวย

แตละราย ขนตอนดงกลาว อาจจะนำามาสรปเปน

แผนภมงายๆดงน

ผดปรกตการแกไขการสบฟนจงมรายละเอยด

แตกตางกนไปในผปวยปากแหวงเพดานโหวแตละ

รายแตมหลกการวเคราะหเหมอนกนและมแนวทาง

การวางแผนการรกษาใกลเคยงกนโดยพจารณา

ถงความรนแรงและความผดปรกตเฉพาะของผปวย

แตละรายเปนพนฐานเชนเดยวกบในผปวยทวไป

การแกไขการสบฟนผดปรกตในบทนจะเนนถงการ

รกษาทางทนตกรรมจดฟนในผปวยทเคยไดรบการ

เยบรมฝปากและ/หรอเพดานแลวในขนตอนท

ตอเนองจากบทอนรวมถงการรกษาทางทนตกรรม

สาขาอนทเกยวของ

พนฐานของความสำาเรจในการรกษาทางทนต

กรรมจดฟนคอการวนจฉยทถกตองและการวาง

แผนการรกษาทเหมาะสม ซงตองอาศยการตรวจ

การบนทกขอมลและการวเคราะหทถกตองครบถวน

ซงโดยทวไปประกอบดวย

1. การสมภาษณประวต (case history)

การสมภาษณประวตทำาใหไดขอมลเบองตน

ของผปวยเชนเพศความสงนำาหนกรวมทงขอมล

สขภาพทงในอดตและปจจบนตลอดจนทศนคตของ

ผปวยตอการรกษา

2. การตรวจทางคลนก (clinical examination)

หมายถงการตรวจภายนอกชองปากเชนการ

พจารณาสขภาพโดยทวไปลกษณะใบหนาและสวน

ประกอบของหนาและการตรวจภายในชองปาก

ไดแกฟนเหงอกและเนอเยอออนรวมถงการตรวจ

การเคลอนไหวของขอตอขากรรไกร(temporo-

mandibularjoints)และการทำางานของกลามเนอ

ใบหนาและชองปาก(orofacialmuscularfunction)

3. การวเคราะหภาพรงส (radiogram analysis)

ภาพรงสท ใช วเคราะหเพอการรกษาทาง

ทนตกรรมจดฟน ประกอบดวยภาพรงสภายในและ


การสมภาษณประวตและการตรวจทางคลนก

การรกษาการประเมนผลและการคงสภาพ

ขอมลเพมเตม การวนจฉยเบองตน

การวางแผนการรกษา

การวเคราะหและวนจฉยขนสดทาย

ศลยกรรมทนตกรรมการฝกพด เปนตน โดย

ทวไปทควรเกบบนทกประกอบดวยภาพนอก

ชองปากอาทใบหนาดานตรงใบหนาดานขวา

และซาย ใบหนาทถายมมขนจากคางและภาพใน

ชองปาก1(รปท12-1)

2. ภาพรงสกะโหลกศรษะและใบหนาไดแก

ภาพรงสพานอรามกเพอดพฒนาการการสรางและ

การขนของฟน ภาพรงสกะโหลกศรษะและใบหนา

ดานขางเพอดความสมพนธของกระดกใบหนาดานขาง

และการเอยงตวของฟนหนาภาพรงสออกคลซอล

โทโพแกรม(occlusaltopogram)เพอตรวจดความ

กวางของรอยแยกสนเหงอกและลกษณะของฟนซ

ใกลเคยงรอยแยกรวมถงภาพรงสอนๆเชนภาพ

รงสกะโหลกศรษะและใบหนาดานตรง(postero-

anteriorfilm)ภาพรงสปลายรากตามความเหมาะสม

ของผปวยแตละรายและตามแผนการรกษาใน

แตละชวงอาย

สำาหรบผปวยปากแหวงเพดานโหว การเกบ

ขอมลทครบถวนโดยทมสหวทยาการในแตละชวง

อายตงแตวยเดกเปนสงสำาคญตอการรกษา เพอ

ประเมนพฒนาการการเจรญและการเปลยนแปลง

โครงสรางใบหนา เพอประกอบการวางแผนการ

รกษาทเหมาะสม ขอมลเฉพาะทควรบนทกไวเพอ

การรกษาทางทนตกรรมจดฟนมรายละเอยดดงน

1. รปภาพใบหนาเพอดความสมมาตรและ

ความสมดลของสวนประกอบตางๆของใบหนาและ

ประเมนลกษณะรปหนาวาเปนแบบใบหนายน

(prognathicface)ใบหนาปรกต(orthognathic

face)หรอใบหนาแบบหลบ(retrognathicface)

หรอเปนแบบผสมโดยพจารณารวมกบภาพรงส

กะโหลกศรษะและใบหนา

แนวทางการถายรปภาพของผ ป วยขนกบ

วตถประสงคของการใชงานตามความตองการ

ของทมรกษา เชน เพอประโยชนในการรกษาทาง


ภาพรงสเหลานใชเพอประเมนลกษณะและ

ความสมพนธขากรรไกรบน-ลางทงสามมต คอ

ในแนวหนา-หลง(sagittal)แนวดง(vertical)

และแนวขวาง(transverse)โดยรวมกบรปหนา

และแบบจำาลองฟนของผปวย

3. แบบจำาลองฟนเพอประเมนความรนแรง

ของการสบฟนผดปรกต และสภาวะชองวางของแนว

โคงการสบฟน(dentalspacecondition)

4. บนทกสขภาพอวยวะชองปาก และการ

ทำางานของกลามเนอรอบชองปากหมายถงการ

ตรวจวามความผดปรกตใดๆของอวยวะเหลานน

หรอไมเชน

- ความสมบรณของอวยวะปรทนตและเนอ

เยอรอบชองปากรวมถงลกษณะกายวภาคหลกการ

ผาตดวาปรกตหรอไม

- มการขดขวางพฒนาการการสบฟนปรกต

หรอไม เชนการสญเสยฟนนำานมไปกอนกำาหนด

ทำาใหฟนแทขนผดตำาแหนงหรอขนไมไดเนองจาก

การเคลอนเขาหาชองวางของฟนแททอยถดไปทาง

ดานหลง

-มการทำางานผดปรกตของกลามเนอชองปาก

และใบหนาหรอไมเชนการสบเยองของขากรรไกร

ลาง(mandibulardisplacement)เนองจากการ

กดขวางการสบฟน(occlusalinterference)ทำาให

ขากรรไกรลางยนไปดานหนาขณะสบฟนเกดฟน

สบไขวรวมถงการเคลอนผดปรกตของขากรรไกร

ขณะอาปากและหบปาก(mandibulardeviation)

และความผดปรกตของขอตอขากรรไกร

ขอมลรปภาพของผปวยควรมการบนทกตงแต

เรมใหการรกษาคอตงแตวยทารกสวนขอมลท

อนๆขางตนควรทำาการเกบเปนระยะตงแตกอน

ใหการรกษาคอประมาณ6ปจนกระทงการ

รกษาเสรจสน ซงโดยทวไปประมาณชวงอาย16-

20 ป โดยพจารณาตามความเหมาะสมและความ

จำาเปนของขอมล อยางไรกตาม ขอมลทครบถวน

สมบรณจะเปนประโยชนในการตดสนใจและวาง

เปาหมายในการรกษาไดชดเจนขนเนองจากสาเหต

ของความผดปรกตในผปวยปากแหวงเพดานโหว

สวนใหญเกดทบรเวณใบหนาสวนกลางมสวนนอย

ทเกดจากการเจรญผดปรกตของขากรรไกรลาง

อนเกยวเนองกบปจจยทางพนธกรรมการวเคราะห

ขอมลของผปวยอยางตอเนองตงแตวยเดกจะเปน

ประโยชนในการคาดคะเนความรนแรงของการ

สบฟนผดปรกตและลกษณะใบหนาเมอผปวยหยด

การเจรญเตบโตแลว ทำาใหสามารถวางแผนการ

รกษาไดอยางมนใจมากขนวาควรจะใหการรกษา

อะไร ในชวงอายใด และควรชะลอในชวงอายใด

เพอไมใหผปวยรสกเบอหนายกบการรกษาทไดรบ

มากมายเพอแกไขอวยวะสวนตางๆ มาตงแตแรก

เกดซงจะสงผลใหความรวมมอของผปวยลดลง

จนกระทงปฏเสธการผาตดขากรรไกรหรอแมกระทง

การจดฟนเพอแกไขการสบฟนผดปรกตแบบทสาม

ชนดรนแรงและยอมรบรปหนาและการสบฟนผด

ปรกตดงกลาวแทน ดงนนการวางแผนการรกษา

ควรคำานงถงประวตการรกษาอนยาวนาน ความ

พรอมของผปวยและทมแพทยในดานตางๆและท

สำาคญทสดคอความตองการของผปวยเชนผปวย

อาจกงวลกบการพดไมชด จมกไมสวย หรอการม

ชองวางบรเวณฟนหนามากกวาการสบฟนผดปรกต

เพราะลกษณะเหลานนมผลกระทบโดยตรงตอการ

ดำาเนนชวตปรกตในสงคมของผปวยความเขาใจ

ระหวางผปวยและทมแพทยจงเปนสงจำาเปนเพอให

การรกษาประสบความสำาเรจและผลเปนทนาพอใจ

มากทสด


ก.ใบหนาดานขวา ค.ใบหนาดานซาย

ฉ.ลกษณะรมฝปากขณะยม ช.ลกษณะรมฝปากขณะท�างานเชนการผวปาก

ง.มมเงยเพอดความสมมาตรของจมกโหนกแกมรมฝปาก และขากรรไกรลางเทยบกบแนวกงกลางใบหนา

จ.มมเงยเพอดรปรางและความสมมาตรของจมกและรมฝปากทงสองดาน

ข.ใบหนาตรง

รปท 12-1 ก-ฏ ตวอยางการเกบบนทกภาพใบหนา การท�างานของกลามเนอรมฝปาก ลกษณะเพดานและฟนของผปวย


ฏ.การสบฟนดานขวา ฐ.การสบฟนดานซาย

ญ.การสบฟนดานหนา ฎ.เพดานออนรอยแยกหรอรอยเยบตางๆ

ซ.ฟนบนแนวโคงฟนบนและรอยเยบเพดาน ฌ.ฟนลางและแนวโคงฟนลาง

รปท 12-1 ก-ฏ ตวอยางการเกบบนทกภาพใบหนา การท�างานของกลามเนอรมฝปาก ลกษณะเพดานและฟนของผปวย (ตอ)


การรกษาการสบฟนผดปรกตในผปวยปาก

แหวงเพดานโหวควรพจารณาใหเหมาะสมตามความ

จำาเปนในแตละชวงอายโดยใหเหมาะกบพฒนาการ

การเจรญของโครงสรางใบหนาและการสบฟนของ

ผปวยแตละรายทงนมหลกการพนฐานเชนเดยวกบ

การรกษาในผปวยทไมมภาวะปากแหวงเพดานโหว

คอ(1) การตรวจวนจฉยทถกตองสมบรณ และ

(2)การวางแผนการรกษาและวธการรกษาทถกตอง

ตามหลกชวกลศาสตร โดยคำานงถงความรวมมอ

ของผปวยและประโยชนทจะไดรบเปาหมายการ

รกษาจะสมพนธกบความผดปรกตตงแตแรกเกดของ

กะโหลกศรษะและใบหนา(craniofacialanomaly)

และลกษณะผดรปทเกดภายหลง(postnataldefor-

mity)อนเปนผลจากปจจยตางๆโดยเฉพาะผลของ

แรงดงรงของแผลผาตดนอกจากนการตอบสนอง

ของเนอเยอและความรวมมอทแตกตางกนในผปวย

แตละคนกมผลตอการคาดคะเนความสำาเรจของ

การรกษาดงนนผลการรกษาระยะยาวในผปวย

กลมนจงมความผนแปรมากและสมพนธกบความ

รนแรงของรอยแยกและการรกษาทไดรบกอนหนา

ซงสงผลตอลกษณะผดปรกตของโครงสรางกะโหลก

ศรษะและใบหนาทปรากฏซอนทบรปแบบการ

เจรญของผปวยหากไมเกดภาวะผดปรกตดงกลาว

โดยเฉพาะผลตอการเจรญนอยกวาปรกตของ

ขากรรไกรบน(maxillaryhypoplasia)สงผลให

เกดการสบฟนผดปรกตทพบมกไดแก

-การสบไขวฟนหนา(anteriorcrossbite)

-การสบไขวฟนหลง(posteriorcrossbite)

-การสบลกฟนหนา(anteriordeepbite)

-ความผดปรกตของรปราง จำานวน และ

ตำาแหนงฟนไดแกฟนตดบนซขางมรปรางผดปรกต

(peg-shape)ฟนหายฟนเกนฟนซอนเกเปนตน

(ดงรายละเอยดในบทท10)

การรกษาทางทนตกรรมจดฟนเพอแกไขลกษณะผดปรกตดงกลาวในทนจะพจารณาแบงเปน2ระยะคอ(1)ระยะชดฟนผสมคอชวงอายประมาณ8-11ปและ(2)ระยะชดฟนถาวรคอชวงอายประมาณ12ปขนไปมรายละเอยดดงน

1. ทนตกรรมจดฟนรกษาเบองตน (intercep-tive orthodontics) ในระยะชดฟนผสม ระยะชดฟนผสม(mixeddentition)ในภาวะทมรอยแยกของสนเหงอกและกระดกเพดานมกพบการสบไขวฟนหนาอนเนองมาจากตำาแหนงและการเอยงตวของฟนผดปรกต ฟนเขยวบนบรเวณรอยแยกไมสามารถขนไดตามปรกตรวมถงการสบไขวฟนหลงดานเดยวหรอสองดาน ซงอาจพบรวมกบการสบกอนตำาแหนงกำาหนด(prematurecontact)ทำาใหขากรรไกรลางถกบงคบใหไถลไปทางดานหนา(anteriordisplacement) และดานขาง(lateraldisplacement)กอนกดสบเชนเดยวกบทพบในผปวยปรกต(รปท12-11ญ)นอกจากนการเจรญนอยกวาปรกตของขากรรไกรบนทงแนวหนา-หลงและแนวดง อาจมผลใหขากรรไกรลางเจรญหมนมาทางดานหนาแบบทวนเขมนาฬกาปรากฏเปนความสมพนธของขากรรไกรชนดทสาม(classIIIskeletalrelationship)ทนตกรรมจดฟนรกษาเบองตนใน ระยะนมจดประสงคเพอชวยใหฟนเขยวบนขนไดตามปรกต อาจเรมแกไขตำาแหนงและการเอยงตวของฟนหนาบนรวมถงกระตนการเจรญของขากรรไกรบน หากมขอบงชนนคอพยายามปรบปจจยสงแวดลอม(environmentalfactor)ซงเปนสาเหตสำาคญประการหนงของการเจรญและการสบฟนผดปรกตนอกเหนอจากปจจยทางพนธกรรม(geneticfactor)

ดงนน เปาหมายของการรกษาในขนตอนน คอ 1.สรางความสมมาตรของแนวโคงขากรรไกรบนเพอเตรยมการปลกกระดกเบาฟน(รายละเอยดบทท8)


2.กระตนการเจรญของขากรรไกรบนเพอ

แกไขหรอลดความรนแรงของการสบฟนผดปรกต

แบบทสามเนองจากการเจรญนอยกวาปรกตของ

ขากรรไกรบน รวมถงแกไขตำาแหนงฟนหนาบนให

ฟนขนไดปรกตในกรณทประเมนแลววามการเจรญ

ของใบหนาในแนวดงปรกตหรอนอยกวาปรกต

การกระตนการเจรญของขากรรไกรบน

การกระตนการเจรญของขากรรไกรบนมแนว

ทางการรกษาทวไปคอปรบการเจรญบรเวณรอย

ประสานกระดก(suturalgrowth)ของขากรรไกร

บนและกระดกใบหนาสวนกลางบรเวณใกลเคยง

(maxillary complex) โดยขยายขากรรไกรบน

(orthopedicexpansion)ตรงรอยประสานกลาง

กระดกเพดาน(medianpalatalsuture)รวมกบ

กระตนการเจรญของขากรรไกรบนมาทางดานหนา

(maxillaryprotraction)การขยายอาศยเครองมอ

ตดแนน เชนไบฮลกซ(bihelix)ควอดฮลกซ

(quadhelix)แคปสปรนท(capsplint){สำาหรบ

ผปวยอายนอยหรอระยะแรกของชดฟนผสมโดย

เฉพาะในภาวะทมรอยแยกของสนเหงอกและเพดาน

อยแลวขนาดแรงจากอปกรณดงกลาวกเพยงพอ2}

หรอสกรไฮแลกซ(Hyraxscrew)ซงใหแรงมากกวา

ตามดวยเครองมอกระตนการเจรญของขากรรไกร

บนมาทางดานหนา เชน เฟซมาสก (facemask)

(รปท12-3)หรอใชสกรขยายขากรรไกรบนแบบ

สลบรวมกบสปรงในชองปาก (รปท 12-6 และ

12-7)เชนเดยวกบทใชในผปวยทนตกรรมจดฟน

ทวไป โดยเชอวาการขยายดงกลาวจะทำาลายการ

เชอมกนของกระดกตรงรอยประสานจะทำาใหแรง

กระตนการเจรญขากรรไกรบนมาทางดานหนาม

ประสทธภาพมากขนนอกจากนการขยายทำาใหแนว

โคงขากรรไกรทางดานหนากวางขนโดยเฉพาะกอน

ทฟนตดหนาแทจะขนเตมทเปนการเตรยมพนทให

ฟนเหลานขนไดในตำาแหนงและการเอยงตวปรกต

ทำาใหฟนหนาบนสบอยหนาตอฟนหนาลางภายหลง

การกระตนการเจรญของขากรรไกรชวยใหผลการ

รกษาเสถยรขนวธการนยงเปนการเพมประสทธภาพ

การหายใจทางจมก ทำาใหชองวางระหวางขากรรไกร

(intermaxillaryspace)มากขน เออใหลนอยใน

ตำาแหนงปรกต สำาหรบผปวยปากแหวงเพดานโหว

แบบสมบรณสองดานซงไมมรอยประสานกลาง

กระดกเพดานกใชหลกการเดยวกนน

การเลอกเครองมอขยายพจารณาจากการ

เปรยบเทยบความกวางแนวโคงฟนบนและลาง

กอนการขยาย ดวยการประกบรอยพมพฟน ณ

ตำาแหนงทประมาณวาไดการสบเหลอมฟนปรกต

ในแนวหนาหลง(normaloverjet)โดยกำาหนดให

ฟนหนาเรยงตวปรกต ทตำาแหนงนมกพบวาแนวโคง

ฟนบน(maxillarydentalarch)มความแคบทาง

ดานหนา(anteriorcollapse)ในขณะทดานหลง

คอนขางปรกต คอ มระยะหางระหวางฟนเขยว

(intercaninewidth) นอยกวาปรกต แตมระยะ

หางระหวางฟนกราม(intermolarwidth)ใกลเคยง

ปรกตหรอนอยกวาเลกนอย หากตองการขยายเฉพาะ

สวนดานหนาของแนวโคงฟนควรใชเครองมอเชน

ไบ ฮลกซ หากตองการขยายทงบรเวณฟนหนา

และฟนหลงอาจใชควอดฮลกซโดยใหแรงกระทำา

ประมาณ200กรม/ดาน3และสามารถทำาการขยาย

ในปรมาณทแตกตางกนไดระหวางบรเวณฟนหนา

และฟนหลงลกษณะเชนนไมสามารถควบคมได

หากทำาการขยายดวยสกรไฮแรกซ(Hyraxscrew)

ในกรณทตวฟนกรามสนมากอาจใชแคปสปรนท

เพอเพมการยดแนน(ตวอยางในบทท8)

การกระตนการเจรญของขากรรไกรบนมา

ทางดานหนาดวยเครองมอเชนเฟซมาสกตองใชแรง


ขนาดมากกวาทใชเพอการเคลอนฟน(orthpaedic force) โดยใหทศทางของแรงกระทำาผานหรอใกลเคยงกบจดศนยกลาง(centerofresistance)ของขากรรไกรบนมากทสด4,5อยางไรกตามตำาแหนงของจดศนยกลางดงกลาวสมพนธกบปจจยตางๆโดยเฉพาะจำานวนฟนทเหลออย โดยทวไปตามแนวคดในการเคลอนฟนทางทนตกรรมจดฟน ในกรณทมฟนแทบนขนปรากฏครบทกซจะถอวาจดดงกลาวอยบรเวณใกลปลายรากฟนระหวางฟนกรามนอยซทสองและฟนกรามแทซทหนงสำาหรบกรณชดฟนผสมหรอชดฟนถาวรทมฟนหายไปบางซการกำาหนดจดดงกลาวใหถกตองเทยงตรงทำาไดยาก ในทางปฏบตจงประมาณ โดยกำาหนดทศทางของแรงดงจากยางทางทนตกรรมจดฟน (elastic) ทคลองจากเฟซมาสกภายนอกปากมายงตะขอเกยวภายในปากทำามมประมาณ10องศากบระนาบกดสบ(occlusalplane)(รปท12-2คและ12-3ซ)ตะขอเกยวภายในชองปากนเปนสวนหนาของเครองมอขยายขากรรไกรซงทำาจากลวดโลหะไรสนมแบบกลมขนาดเสนผาศนยกลาง1.0มลลเมตรเชอมตดกบแบนดทยดตดบนฟนกรามนำานมซทสองดานซายและขวา หรออาจยดอยบนฟนกรามแทซแรกหากความยาวของตวฟนมากพอ เครองมอออกแบบใหลวดสมผสกบผวดานใกลลนของฟนหลงและยาวไปถงฟนเขยวนำานมบนซงถกยดดวยแบนดเชนกนเพอเพมการยดแนนของเครองมอสวนปลายสดของลวดจากบรเวณนจะถกดดโคงงอเพอใหสามารถคลองยางไปยงเฟซมาสกได (รปท12-2 ก) แนวแรงทผานใกลเคยงจดศนยกลางดงกลาวมากทสดจะทำาใหขากรรไกรบนเคลอนมา

ทางดานหนาโดยระนาบกดสบไมเปลยนแปลงจาก

เดมมากนก ลดการเกดฟนสบเปดทางดานหนา

(anterioropenbite)ในภายหลงเมอเปรยบเทยบ

กบการใชยางดงโดยตรงทฟนกรามซงจะทำาใหเกด

การยนยาวของฟนหลงและระนาบกดสบเอยงลง

ทางดานหลงเปนผลใหขากรรไกรลางถกบงคบให

หมนลงตามเขมนาฬกาถงแมลกษณะเชนนจะทำาให

รปหนาดานขางดดขน ความรนแรงของความสมพนธ

ของขากรรไกรแบบทสามลดลงแตขณะเดยวกน

กทำาใหความยาวใบหนาดานหนาสวนลาง(lower

anteriorfacialheight)เพมขนและคาสบเหลอม

ฟนหนาแนวดง(overbite)ลดลงปรมาณการสบ

เหลอมนมผลตอความเสถยร(stability)ภายหลง

การรกษาเนองจากฟนหนาลางจะทำาหนาทพยงฟน

หนาบนไว ปองกนไมใหเกดการกลบคน(relapse)

ของฟนหนาสบไขว หลงการรกษาจงยงควรมการ

สบเหลอมทพอด

ตวอยางการขยายและกระต นเจรญของ

ขากรรไกรบนรวมกบการตดเครองมอบางสวน

เพอแกไขการเรยงตวฟนหนาบนแสดงดงรปท12-3

การแกไขความผดปรกตของการสบฟนและ

ความสมพนธของกระดกขากรรไกรในระยะแรกน

ได ผลดทสดเมอทำากอนระยะการเจรญสงสด

(growthspurt)ของผปวยมรายงานวาการแกไข

กระดกใบหนาและตำาแหนงฟนตงแตระยะวยเดก

(earlydentofacialorthopaedicandorthodontic

treatment)6,7หรอการใชเครองมอตางๆเพอปรบ

การทำางานของกลามเนอลนและรมฝปาก8เพอให

เกดความสมดลของเนอเยอออนบรเวณรอบๆอาจ

จะชวยลดความรนแรงหรอปองกนการสบฟนผด

ปรกตแบบทสามได


ก.เครองมอควอดฮลกซทยดบนฟนเขยวน�านมบน

และฟนกรามน�านมบนดานหนาโคงงอเพอใชคลอง

ยางไปยงเฟซมาสก

ค.ทศทางแรงดงยางจากตะขอในชองปากไปยงเฟซ

มาสกท�ามม10องศากบแนวกดสบกรณความ

สมพนธขากรรไกรแนวดงปรกต

ง.ทศทางแรงดงยางท�ามม15-20องศากบแนว

กดสบกรณความสมพนธขากรรไกรแนวดงมากกวา

ปรกต

ข. เครองมอควอดฮลกซทยดบนฟนน�านมบนและ

อาจรวมกบการจดฟนหนาโดยการตดแบรกเกตบน

ฟนตดบนซกลาง

ระนาบกดสบ

ทศทางแรงดงยาง

รปท 12-2 ค-ง เครองมอควอด ฮลกซและทศทางแรงดงยางจากในชองปากไปยงเฟซมาสก


รปท 12-3 ก-ต ตวอยางผปวยทไดรบการกระตนการเจรญของขากรรไกรบนดวยเฟซมาสก

ค.แนวฟนบนกอนรกษาระยะฟนชดผสม ง.แนวฟนลางกอนรกษาระยะฟนชดผสม

ก.ใบหนาดานตรงกอนรกษา ข.ใบหนาดานขางกอนรกษา

จ.-ฉ.การสบฟนกอนรกษา:ทงฟนหนาและฟนหลงสบไขวฟนหนาสบลก


รปท 12-3 ก-ต ตวอยางผปวยทไดรบการกระตนการเจรญของขากรรไกรบนดวยเฟซมาสก (ตอ)

ฎ.แกไขการเอยงตวฟนดวยเครองมอตดแนน ฏ.ไดการสบเหลอมฟนหนาปรกต

ช.การใสเฟซมาสก ซ.แนวแรงยางดงจากเฟซมาสกท�ามม10˚กบแนวสบฟน

ฌ.แนวฟนบนทขยายดวยควอดฮลกซกอนใชเฟซมาสก

ญ.การสบฟนหลงใชเฟซมาสก


ฐ.-ฑ.กอนรกษา:ขากรรไกรบนและฟนหนาบนอยหลงกวาปรกตเมอเทยบกบกระดกฐานศรษะดานหนา

ฒ.-ณ.ผลการใชเฟซมาสกและเครองมอตดแนนฟนหนา:ขากรรไกรบนมต�าแหนงมาทางดานหนามากขนเมอเทยบกบกระดกฐานศรษะดานหนาฟนหนาบนยนเลกนอยขณะทปลายฟนหนาลางถกกดเขาดานในส

แนวแกนปรกตไดการสบเหลอม

ฟนหนาปรกต

ด.-ต.หลงการใชเฟซมาสก1ป:ความยนของฟนหนาบนลดลงการสบเหลอมฟนหนาลดลงเนองจากการเจรญมาดานหนา

ของขากรรไกรลาง

รปท 12-3 ก-ต ตวอยางผปวยทไดรบการกระตนการเจรญของขากรรไกรบนดวยเฟซมาสก (ตอ)


โดยทวไปการปรบโครงสรางขากรรไกรบน

ดงกลาวแนะนำาใหทำากอนทชนกระดกโดยเฉพาะ

กระดกเพดานดานซายและขวาจะเชอมตดกนอยาง

สมบรณเพอใหไดผลการรกษาดทสดเนองจากการ

เจรญบรเวณดงกลาวพบไดมากทอายประมาณ6-7ป

และจะคอยๆ ลดลงหลงจากน ดงนนจงแนะนำาให

ทำาการกระตนการเจรญของขากรรไกรบนเมอผปวย

มอายประมาณ7-8ปและอาจพจารณาตดแบรก

เกต(bracket)ทฟนหนาบนรวมดวย(รปท12-2ข)

โดยใชแรงยางดงขนาดประมาณ350-450กรม

ตอขาง3,5,9และใสอยางตอเนองเปนเวลาประมาณ

10-12ชวโมงตอวน5หรอ12ชวโมงตอวน9(บาง

ตำารา14-16ชวโมงตอวน)ในรายทมความผด

ปรกตรนแรง อาจพจารณาเรมการรกษาตงแตอาย

6ป เพอชวยใหฟนตดแทบนขนสตำาแหนงปรกต

ไดตามธรรมชาต(spontaneouseruption) เกด

การสบเหลอมฟนหนาแนวหนาหลง(overjet)และ

แนวดง(overbite)ทปรกตการรกษาทเรมภายหลง

ระยะทมอตราการเจรญสงสดของบรเวณรอย

ประสานขากรรไกรบน เชน เรมเมออาย10 ป

พบวาจะเกดผลทฟนและกระดกเบาฟน(dentoal-

veolareffect)มากกวาทจะเกดการเปลยนแปลงท

กระดก(skeletaleffect)ทงนเกดจากการเปลยนแปลง

ทฟนและกระดกเบาฟน (dentoalveolar effect)

มากกวาทกระดก(skeletaleffect)3,5 นอกจากน

การศกษาเปรยบเทยบคา SNA ทเพมขนในเดกท

ไมมภาวะปากแหวงเพดานโหวเมอเรมการรกษาท

อายเฉลย8ป11ปและ13ปพบคาดงกลาว

เพมขนอยางชดเจนในสองกลมแรกขณะทการเปลยน

แปลงไมชดเจนนกในกลมสดทายชใหเหนวาการ

รกษาควรเรมตงแตกอนหรอในระยะทมอตราการ

เจรญสงสด10

อยางไรกตาม ผเขยนเหนวาในทางปฏบตมก

มขอจำากดเรองความรวมมอและความพรอมของ

ผปวยและผปกครอง นนคอ หากไมสามารถให

ผปวยอายนอยใสเครองมอกระตนการเจรญของ

ขากรรไกรไดอาจพจารณาการรกษาอกแนวทางหนง

คอทำาการจดเตรยมแนวโคงขากรรไกรบนและการ

ปลกกระดกเบาฟนกอนเพอใหฟนขน(รายละเอยด

บทท8)จากนนจงทำาการกระตนการเจรญของ

ขากรรไกรบนและแกไขการสบฟนเปนขนตอนตอไป

นอกจากนสถานการณปจจบนของการดแล

ผปวยปากแหวงเพดานโหวในประเทศไทยยงมผปวย

อกจำานวนมากทไมไดรบการรกษาอยางตอเนอง

เปนระบบตงแตแรกเกดเนองดวยเหตปจจยตางๆ

จงมกจะขาดการตดตอกบทนตแพทยทำาใหไมได

รบการรกษาทางทนตกรรมจดฟนตามจงหวะเวลา

ทเหมาะสมหรอชากวาทควรเชนตวอยางผปวย

รปท12-4ซงมรอยแยกแบบสมบรณดานซายมา

พบทนตแพทยจดฟนเมอฟนเขยวดานทมรอยแยก

ขนแลวรวมกบมการหายแตกำาเนดของฟนตดบน

ซขางดานเดยวกน มความกวางของแนวโคงฟน

โดยเฉพาะสวนหนานอยกวาปรกต(constrictedarch)

ทำาใหมฟนหนาสบไขว(anteriorcrossbite)และ

มการสบกอนกำาหนด(prematurecontact)ทฟน

ตดซกลางจงไดทำาการรกษาโดยเรมจากการขยาย

ความกวางแนวโคงฟนดวยเครองมอทออกแบบคลาย

ตวอกษรดบบลว(W-arch)เพอเนนการขยายแนว

โคงฟนทางดานหนากอนจะใหผปวยใสเครองมอ

เฟซมาสก(facemask) รวมดวยเพอแกไขการสบ

ไขวฟนหนาโดยใหใสเฟซมาสกอยางตอเนองทกวน

วนละ12-14ชวโมงจนไดการสบเหลอมทฟนตด

ซกลางเปนบวก(positiveoverjet)จงตอเนองดวย

เครองมอจดฟนชนดตดแนนเพอจดเรยงฟนบนทม


ตำาแหนงผดปรกตใหไดแนวการสบฟนทใกลเคยง

ปรกตมากขนกอนสงตอผปวยเพอรบการผาตดปลก

กระดกเบาฟนพรอมทงลดเวลาการใสเฟซมาสก

ลงเปน10ชวโมงตอวนกอนจะใหการรกษาดวย

เครองมอจดฟนชนดตดแนนทงปากตอไป

การกระตนการเจรญของขากรรไกรบนจำาเปน

ตองทำาดวยความระมดระวงตองคำานงถง(1)อาย

ผปวย(2)ความรนแรงของการเจรญนอยกวาปรกต

ของขากรรไกรบน(3)ทศทางแนวแรงและ(4)

ทศทางการเจรญของขากรรไกรลางดงน

1. อายผปวย

การดดแปรการเจรญเตบโต(growthmodi-

fication)มจดประสงคเพอปรบความสมพนธของ

ขากรรไกรบน-ลางใหปรกต จากนนอาศยการเจรญ

ตามธรรมชาตทเหลอชวยคงลกษณะใบหนาและ

ขากรรไกรทแกไขได

เนองจากอตราการเจรญหลงคลอดพบมาก

ทสดในระยะฟนนำานมดงนนการดดแปรการเจรญ

จะประสบผลสำาเรจมากทสดดวยระยะเวลาอนสน

ในชวงอายประมาณ4-6ปอยางไรกตามการเรม

การรกษาในเดกเลกมปญหาทควรคำานงถงหลาย

ประการโดยเฉพาะอยางยงความรวมมอของเดก

ในการใสเครองมอทศทางและปรมาณการเจรญ

ตามธรรมชาตทถกกำาหนดโดยพนธกรรมซงอาจ

ทำาใหเกดความผดปรกตเดมไดอก(relapse)ทำาให

ตองใหการรกษาซำาในระยะชดฟนผสมและ/หรอ

ชดฟนถาวรซงเปนจงหวะทตองการความรวมมอ

ของผปวยอยางเตมทแตผปวยอาจเบอหนายกบ

การรกษาทยาวนาน

ดงนนในทางปฏบต จงมกเรมการรกษาในระยะ

หลงของชดฟนผสมหรอกอนสนสดชวงอตราการ

เจรญสงสดในระยะวยรน (adolescentgrowth

spurt)ยกเวนผปวยทมความผดปรกตรนแรงเชน

ผปวยปากแหวงเพดานโหวอาจพจารณาใหการ

รกษาเรวขนโดยเฉพาะในเพศหญงซงเรมและหมด

การเจรญเรวกวาเพศชาย

2. ความรนแรงของการเจรญนอยกวาปรกต

ของขากรรไกรบน

การเจรญนอยกวาปรกตของขากรรไกรบน

ในแนวหนา-หลงและแนวดงมผลตอตำาแหนงของ

ขากรรไกรลางใหหมนไปดานหนามากกวาปรกต

ดงนนลกษณะใบหนาดานขางเวาหรอคางยนท

สมพนธกบขากรรไกรลางมกเปนผลของตำาแหนง

ขากรรไกรมากกวาปรมาณการเจรญ

3. ทศทางของแนวแรง

ใหทศทางของแรงผานจดหมนของขากรรไกร

บนหรอใกลเคยงมากทสด เพอใหขากรรไกรบน

เจรญมาทางดานหนาและลงดานลาง (forward

downward)ตามทศทางปรกตหากแนวแรงอยหลง

ตอจดหมนของขากรรไกรบน เชน การคลองยาง

จากฟนกรามบนทำาใหฟนหลงบนถกดงลงดานลาง

และระนาบการสบฟนเอยงลงทางดานหลงซงมผล

ตามทำาใหขากรรไกรลางหมน(autorotation)ตาม

เขมนาฬกาลงดานลางและไปดานหลงดวยทำาให

ความยาวใบหนาเพมขนมากและอาจทำาใหฟนหนา

สบเปด(anterioropenbite)

4. ทศทางการเจรญของขากรรไกรลาง

ในกรณทผ ป วยมทศทางการเจรญของ

ขากรรไกรลางมาทางดานหนาและลงดานลางตาม

ปรกตผลลพธของการกระตนการเจรญจะทำาให

รปหนาดขนแตหากผปวยมรปแบบการเจรญของ

ขากรรไกรในแนวดงมากกวาปรกต(openvertical

configurationหรอhighangle)เชนมทศทาง


ก.-ค.ใบหนาดานตรงและดานขางกอนรกษา:ใบหนาสมมาตรมรอยแผลเปนทรมฝากบนดานซาย

ฉ.-ช.แนวฟนบนและลางกอนรกษา:มรอยแยกสนเหงอกบนดานซายความกวางดานหนาแนวโคงฟนบนแคบกวาปรกตขณะทแนวโคงฟนลางปรกตและมฟนซ#22และ#35หายแตก�าเนด

ง.มมเงย:ฐานจมกดานซายแบนต�าลงกวาดานขวาทปรกต

จ.ความสมมาตรของจมกโหนกแกมรมฝปากและ

ขากรรไกรลางเทยบกบแนวกงกลางใบหนา

รปท 12-4 ก-ธ ตวอยางการแกไขฟนหนาสบไขวโดยการกระตนการเจรญของขากรรไกรบนดวยเฟซมาสก รวมกบเครองมอจดฟนชนดตดแนน ในระยะฟนแท


รปท 12-4 ก-ธ ตวอยางการแกไขฟนหนาสบไขวโดยการกระตนการเจรญของขากรรไกรบนดวยเฟซมาสก รวมกบเครองมอจดฟนชนดตดแนน ในระยะฟนแท (ตอ)

ญ.-ฎ.การสบฟนดานขวากอนรกษา

ซ.-ฌ.มฟนสบกอนก�าหนดทฟนตดซกลางและมฟนหนาสบไขวเมอกดสบเตมท

ฏ-ฐ.การสบฟนดานซายกอนรกษา:สงเกตฟนหนาลางงมเขาดานใกลลนแสดงถงการปรบการเอยงตวเขาดานในของฟนหนาลางเพอชดเชยความสมพนธทผดปรกตของขากรรไกร


ด.-ธ.การสบฟนหลงใสเครองมอขยายแนวโคงฟนบนและเฟซมาสก:ไดการสบเหลอมฟนหนาเปนบวกเรมจดเรยงฟนบนดวยเครองมอจดฟนชนดตดแนน

ฑ.-ณ.หลงการใสเฟสมารส:รมฝปากบนอยหนาตอรมฝปากลางไดความอมของใบหนาสวนกลางมากขน

รปท 12-4 ก-ธ ตวอยางการแกไขฟนหนาสบไขวโดยการกระตนการเจรญของขากรรไกรบนดวยเฟซมาสก รวมกบเครองมอจดฟนชนดตดแนน ในระยะฟนแท (ตอ)


ฉ.การสบฟนดานขาง

รปท 12-5 ก-ช ตวอยางผปวยทมการเจรญของขากรรไกรในแนวดงมากกวาปรกต

ค.แนวฟนบน ง.แนวฟนลาง


จ.การสบฟนดานหนา


ช.ภาพซอนรงสศรษะดานขาง:ขากรรไกรลางมทศทางการเจรญลงลางมากกวาไปดานหนา (เสนสฟาเทยบกบเสนสเหลอง)

รปท 12-5 ก-ช ตวอยางผปวยทมการเจรญของขากรรไกรในแนวดงมากกวาปรกต (ตอ)

การเจรญของขากรรไกรลางไปดานหลงและลง

ดานลาง(รปท12-5)จะทำาใหความยาวใบหนายง

เพมมากขน ทำาใหรปหนาแยลง ขณะทการแกไข

การสบครอมฟนหนากมกไมประสบผลสำาเรจใน

รายทความผดปรกตไมรนแรงมากอาจพจารณา

ควบคมทศทางของแรงใหทำามมกบระนาบกดสบ

มากกวาปรกตคอ15-20องศา(รปท12-2ง)

และประเมนผลการรกษาอยางใกลชด กรณทความ

ผดปรกตของขากรรไกรบนและ/หรอลางรนแรงมาก

ควรหลกเลยงวธการนและรอจนผานระยะอตรา

การเจรญสงสด กอนทจะพจารณาการจดฟนรวม

กบการผาตดขากรรไกรตอไป

ทมสหวทยาการเพอการรกษาผ ป วยปาก

แหวงเพดานโหวแหงมหาวทยาลยเบอรเกนประเทศ

นอรเวย(Bergenrationale)ไดแนะนำาแนวทาง

เพอพจารณาวางแผนการรกษาผปวยตามลกษณะ

โครงสรางใบหนาและความรนแรงของการสบฟน

ผดปรกตทตรวจพบณอาย6ปโดยแบงออกเปน

4กลมดงน3,5

กลมท 1 หรอ Category 0

เปนกลมทมความผดปรกตนอยทสด

ลกษณะโครงสรางใบหนาและการสบฟน :

-มความสมพนธขากรรไกรเปนแบบทหนง

(classIskeletalrelationship)มขนาดและความ

กวางของขากรรไกรบนและลางปรกต

-การสบฟนเปนแบบชนดท1(classIdental

relationship) หรอแบบท 2 ทไมรนแรง (mild

classII)พบความผดปรกตเพยงเลกนอยทางดาน

หนาเชนฟนขนผดตำาแหนงหรอซอนเกเลกนอย

บรเวณใกลรอยแยกสนเหงอกสวนการสบฟนหลง

ปรกต

แนวทางการรกษา :

- ไมจำาเปนตองทำาการกระตนการเจรญของ

ขากรรไกรบน

- แกไขตำาแหนงและการเรยงตวของฟนตด

แทบนทอยใกลรอยแยกเมอผปวยอายประมาณ

7-8ปโดยใชแรงเบาๆและระวงไมใหรากฟนโผล

นอกกระดกเบาฟน

-ปลกถายกระดกเบาฟน(alveolar

bonegrafting)เมออายประมาณ8-11ปแกไข

การสบฟนผดปรกตดวยวธทางทนตกรรมจดฟน

เมออายประมาณ11-13ป


กลมท 2 หรอ Category 1


-มความสมพนธขากรรไกรเปนแบบทหนง

- มการสบเหลอมฟนหนาแนวหนาหลงและ

แนวดงปรกต แตมการสบไขวฟนหลงบางซหรอ

หลายซอาจเปนเพยงดานเดยวหรอทงสองดาน


-ทำาการขยาย(expansion)กระดกเพดาน

และ/หรอแนวโคงการสบฟนบนในแนวขวาง

-แกไขตำาแหนงและการเรยงตวของฟนตดแท

บนทอยใกลรอยแยกเมอผปวยอายประมาณ7-8ป

โดยใชแรงเบาๆและระวงไมใหรากฟนโผลนอก

กระดกเบาฟน

- ปลกถายกระดกเบาฟน (alveolarbone

grafting)เมออายประมาณ8-11ป

- แกไขการสบฟนผดปรกตดวยวธทางทนต-

กรรมจดฟนเมออายประมาณ11-13ป

กลมท 3 หรอ Category 2A


- มความสมพนธของขากรรไกรเปนแบบท

สามพบความผดปรกตทง3มตทระดบความรนแรง

ปานกลาง เนองจากการเจรญนอยกวาปรกตของ

ขากรรไกรบน

- มความสงใบหนาดานหนาสวนลางปรกตหรอ

มากกวาปรกต

- มการสบฟนผดปรกตชนดท 3 (class III

malocclusion)และมการสบไขวของทงฟนหนา

(anteriorcrossbite) และฟนหลง(posterior

crossbite)

-การสบเหลอมฟนหนาแนวดง(overbite)

ปรกตหรอมากกวาปรกต(deepbite)


-ทำาการขยายกระดกเพดานและแนวการสบ

ฟนบนพรอมกระตนการเจรญของขากรรไกรบน

มาทางดานหนา(interceptiveorthopedictreat-

ment)เมอผปวยอายประมาณ6-7ป

-แกไขตำาแหนงและการเรยงตวของฟนตดแท

บนทอยใกลรอยแยกเมออายประมาณ7-8ปโดย

ใชแรงเบาๆและระวงไมใหรากฟนโผลนอกกระดก

เบาฟน

-ปลกถายกระดกเบาฟน(alveolarbone


-แกไขการสบฟนผดปรกตดวยวธทางทนต-


กลมท 4 หรอ Category 2B

เปนกลมทมความผดปรกตรนแรงมากทสด

โดยมโครงสรางใบหนาและการสบฟนคลายกบ

กลมท3(category2A) จนกระทงผปวยมอาย

ประมาณ13-15 ป จะปรากฏความรนแรงของ

ความผดปรกตชดเจนมากยงขน


-มความสมพนธขากรรไกรเปนแบบทสาม

ชนดรนแรงพบความผดปรกตทง3มตเนองจาก

การเจรญนอยกวาปรกตของขากรรไกรบนและ

การเจรญมากกวาปรกตของขากรรไกรลางรวมกบ

การเจรญของขากรรไกรในแนวดงมากกวาปรกต

(verticalskeletalopenbite)

-การสบฟนผดปรกตชนดท3มการสบไขว

ฟนหนาและฟนหลง


-ทำาการขยายกระดกเพดานและแนวการสบ

ฟนบน พรอมกระตนการเจรญของขากรรไกรบนมา


ทางดานหนา (interceptiveorthopedic treat-

ment)เมอผปวยอายประมาณ6-7ป

-แกไขตำาแหนงและการเรยงตวของฟนตด

แทบนทอยใกลรอยแยกเมออายประมาณ7-8ป

โดยใชแรงเบาๆและระวงไมใหรากฟนโผลนอก

กระดกเบาฟน

-ปลกถายกระดกเบาฟน(alveolarbone


- แกไขการสบฟนผดปรกตดวยวธทางทนต-


- พจารณาแกไขความผดปรกตทเหลอดวย

การจดฟนรวมกบการผาตดขากรรไกร(orthog-

nathic surgery) เมอผปวยหยดการเจรญเตบโต

(activegrowth)แลว

การขยายและกระตนการเจรญของขากรรไกรบน

ตามแนวทางของทมสหวทยาการของมหาวทยาลย

เบอรเกนเรมการรกษาเมอผปวยอาย6ปใชเวลา

การรกษาในจงหวะน15เดอนมรายละเอยดดงน3,5


เรมดวยการขยายขากรรไกรบน(transverse

expansion)ดวยเครองมอควอดฮลกซ(quad

helix) โดยยดแบนด(band)บนฟนเขยวนำานม

(ซC)และฟนกรามนำานมซทสอง(ซE)ทงสองดาน

จะใหมตะขอสำาหรบคลองยางบรเวณดานใกลเพดาน

ของฟนเขยวนำานมทำาการปรบขยายเครองมอทก

6สปดาหโดยใหแรงผลก200กรม/ขางและทำา

การขยายขากรรไกรดานหนาคอบรเวณฟนเขยว

นำานมมากกวาดานหลงคอบรเวณฟนกรามนำานม

จะไดปรมาณการขยายประมาณ3 มลลเมตร/

เดอนและจากการปรบเครองมอ2ครงจะไดผล

การขยายประมาณ10มลลเมตรในเวลา3เดอน

การขยายนไมจำาเปนตองใชแรงมากเนองจากไมม

การเชอมตดของกระดกเพดานเปนเพยงรอยแผล

เปนของเนอเยอออน(scartissue)เทานน2,5และ

ไมจำาเปนตองใชวธการขยายขากรรไกรแบบรวดเรว

(rapidmaxillaryexpansion:RME)เนองจากจะ

ยดถางเนอเยอดงกลาวมากเกนไปจนอาจทำาให

รองตอชองปากและชองจมก(oronasalfistula)

ทมอยแลวเปดออกและหากเปรยบเทยบการขยาย

ดวยควอดฮลกซและเครองมอชนดถอดไดรวมกบ

สกรขยายพบวาควอดฮลกซมประสทธภาพมากกวา

และจำานวนครงในการนดผปวยนอยกวา


ทำาการกระตนการเจรญของขากรรไกรบนมา

ทางดานหนาดวยอปกรณเฟซมาสก(facemask)

โดยใชแรงยางดงขนาด350 กรม/ขาง(แรงรวม

700กรม)วนละ10-12ชวโมงตอวนทำาการปรบ

เครองมอ4ครงใชเวลา12เดอนถาหากฟนตด

บนแทขนแลวและตองการเคลอนฟนดวยใหใช

เครองมอตดแนนเพอเคลอนฟนหนาดงกลาวดวย

ขากรรไกรบนทมการเจรญนอยกวาปรกต

พบวามความยาวขากรรไกรบนสนกวาปรกตและม

ตำาแหนงเทยบกบกระดกศรษะอยคอนไปทางดาน

หลงมากกวาปรกตรวมถงมการหมนทวนเขมนาฬกา

ของระนาบกดสบนอกจากนพบวาการแกไขความ

สมพนธขากรรไกรแบบทสามโดยการกระตนการ

เจรญของขากรรไกรบนใหผลการรกษาดกวาการ

พยายามจะชะลอการเจรญของขากรรไกรลาง


ทำาการคงสภาพการสบฟนหลงการรกษาดวย

เครองมอชนดตดแนนทออกแบบใหมลวดพาด

สมผสดานใกลเพดานของฟนบน(รปท8-2 ค)

ในรายทมแนวโนมการเจรญของขากรรไกรแบบท

สามอาจพจารณาใชเครองมอคงสภาพชนดมแรง


กลมท 4ความเสถยรของการสบฟนหลงการ

รกษานอย

มรายงานการศกษาอนๆ ในทำานองเดยวกน

พบวาการกระตนการเจรญของขากรรไกรบนใหผล

ดในชวงเวลา1ปแรกแตจากนนการเปลยนแปลง

ไมไดเพมขนอยางชดเจนและความสำาเรจของการ

รกษาสมพนธกบความสงกอนการรกษาของใบหนา

ดานหลงสวนบน(คอระยะตงฉากแนวดงจากจด

posteriornasalspine:PNSไปยงเสนSN)โดย

พบวาขากรรไกรบนจะเจรญไปทางดานหนานอย

ในกรณทมความสงดงกลาวนอยในทางตรงกนขาม

ปรมาณการเคลอนของขากรรไกรบนจะมากหาก

ความสงดงกลาวมากทงนความแตกตางดงกลาว

อาจเปนผลจากแรงดงรงของรอยแผลเปนภายหลง

การเยบปดเพดาน15

สวนผลของการขยายขากรรไกรตอการสบ

เหลอมฟนหนาแนวราบ(overjet) พบวา ผลการ

ศกษายงขดแยงกนอยกลาวคอบางรายงานททำา

การขยายดวยควอดฮลกซระบวาไมพบการเปลยน

แปลงของคาการสบเหลอมดงกลาว12ขณะทบาง

รายงานขยายดวยสกรตดแนนรปพด(fanshape

expander)ชวามการเพมความกวางทางดานหนา

มากกวาดานหลง แนวโคงขากรรไกรถกขยายโดย

ปลายหนาหมนออกทางดานหนาและดานขาง

เสมอนมจดหมนอยทางดานหลง ทำาใหฟนตดหนา

บนเคลอนไปทางดานหนาดวยเชนกนเปนผลใหได

การสบเหลอมฟนหนาแนวหนาหลงมคาเปนบวก

มากขนหรอใกลเคยงปรกตมากขน16-18

นอกจากน ยงมรายงานการสญเสยการไดยน

ชวคราว(temporaryhearingloss)ในผปวยปาก

แหวงเพดานโหวแบบสมบรณดานเดยวจากการขยาย

ขากรรไกรบนดวยควอดฮลกซโดยมรายละเอยด

(activeretainer)เชนเครองมอกระตนเพอการจดฟน(functionalappliance)อาทเชนClassIIIactivatorและFR3เปนตน

ผลการรกษาปรากฏดงน11-14

1. การเปลยนแปลงของรปหนาดานขาง การขยายขากรรไกรบนไมพบการเปลยนแปลงของรปหนาดานขาง แตตำาแหนงของรมฝปากบน-ลางและรปหนาดขนจากผลการกระตนการเจรญของขากรรไกรมาทางดานหนา

2. การเปลยนแปลงของขากรรไกรบนและ ขากรรไกรลาง ขากรรไกรบนเจรญมาทางดานหนาขณะทขากรรไกรลางเคลอนหมนลงตามเขมนาฬกาทำาใหความสมพนธของขากรรไกรในแนวแบงซายขวา(sagittalrelationship)เชนมมANBเปนปรกตโดยผลการกระตนการเจรญของขากรรไกรบนทางดานหนา(forwardmovementofmaxilla) ไมแตกตางอยางมนยสำาคญระหวางกลมทมรอยแยกแบบสมบรณดานเดยว และกลมทมรอยแยกแบบสมบรณสองดานแตความยาวใบหนาดานหนาสวนบน(upperfacialheight)เพมขนและระนาบกดสบหมนตามเขมนาฬกาในกลมทมรอยแยกสองดานมากกวากลมทมรอยแยกดานเดยวอยางชดเจน

3. การเปลยนแปลงของฟนหนา

การเอยงตวของฟนหนาบนนอยกวาปรกต

(retroclinedupperincisor) โดยเฉพาะในกลม

ทมรอยแยกแบบสมบรณสองดาน

ความสำาเรจของผลการรกษาในระยะยาวม

ความแตกตางกนดงน

กลมท 1, 2 ความเสถยรของการสบฟนหลง

การรกษาดมาก

กลมท 3ความเสถยรของการสบฟนหลงการ

รกษาดปานกลาง


ดงนผปวยอาย12ปขากรรไกรบนถกขยายเปน

ปรมาณ16 มลลเมตร บรเวณฟนเขยว และ11

มลลเมตรบรเวณฟนกรามในเวลา2เดอนครง

โดยชวงเวลาการขยายคอ4-5สปดาห/ครงพบวา

รองตอชองปากและจมก(oronasalfistula)เปด

ออกและผปวยสญเสยการไดยนและการรบความ

รสกของหทงสองขาง ตรวจไมพบการอกเสบของ

ระบบทางเดนหายใจสวนบน หรออวยวะใกลเคยง

และไมมอาการแพใดๆผปวยไดรบการวนจวามหชน

กลางอกเสบรวมกบการมของเหลวคง(secretory

otitismedia:SOM) ในชวงแรกทปรากฏอาการ

ผปวยไดรบยาปฏชวนะ(antibiotic)และยาแกแพ

(antihistamine)ทำาใหอาการทเลาลงบางอยางไร

กตามพบวาอาการหายเปนปรกตหลงจากถอด

เครองมอดงกลาวออกและยอมใหความกวางของ

ขากรรไกรบนทไดขยายไวลดลง6 มลลเมตร19

ถงแมกรณเชนนจะไมพบบอยและอาจมสาเหตอน

รวมการขยายขากรรไกรกควรทำาดวยความระมด

ระวง

{ขอมลเพมเตมปญหาทางหทมกพบในผปวย

ทมเพดานโหวคอ ภาวะความดนในหชนกลางเปน

ลบ(negativemiddleearpressure)และภาวะ

นำาคงในหชนกลาง(otitismediawitheffusion)

ซงเปนสาเหตททำาใหเกดภาวะแทรกซอนทรนแรง

ตามมาได โดยเฉพาะการอกเสบของหชนกลาง ซง

ปรกตจะเกดในเดกมากกวาผใหญ เนองจากเดก

เปนหวดบอยกวาและการทำางานของทอยสเตเชยน

(eustachiantube)ไมสมบรณเทาผใหญ20

ทอยสเตเชยนเปนทอทเปดตดตอระหวางหชน

กลางและเนโซฟารงซ(nasopharynx) โดยปลาย

ดานหนงตอกบบรเวณผนงดานหนาของหชนกลาง

และปลายอกดานหนงเปดออกสเนโซฟารงคซง

ปรกตทอสวนนจะปด และจะเปดเมอมการกลน

หรอการหาวการเปดของทอนอาศยการทำางานของ

กลามเนอเทนเซอรและลเวเตอร วไลพาลาตไน

(tensor and levator veli palatinemuscles)

เปนหลกเมอมการบกพรองของการทำาหนาทของ

ทอยสเตเชยน โดยเฉพาะเกดจากการอดตนของ

ทอจากสาเหตตางๆ เชนการบวมของทอจากการ

อกเสบตดเชอจากหวดหรอภมแพการมกอนเนอ

ในเนโซฟารงคไปอดตนรเปดหรอจากความบกพรอง

ในการทำางานของกลามเนอดงกลาวจะทำาใหทอน

ปดและปรบสมดลของความดนบรรยากาศไมได

มผลใหความดนในหชนกลางลดลงจนมคาเปนลบ

หรอมการดดนำาจากเสนเลอดเขาไปในหชนกลาง

เกดมนำาคงในห เกดการอกเสบของหชนกลางรวมกบ

การมของเหลวคง(otitismediawitheffusion

หรอsecretoryotitismedia) ในทสดถามการ

ไหลยอนของเชอแบคทเรยจากเนโซฟารงคเขาไป

ในหชนกลาง กจะทำาใหเกดการอกเสบเปนหนอง

(supparativeotitismedia)ไดนนคออาจพบ

การตดเชอแบคทเรยหรอไวรสเปนปจจยรวม

(cofactor)ของการอกเสบดงกลาวได

สำาหรบเดกทมเพดานโหว สาเหตของการเกดห

ชนกลางอกเสบไมแตกตางจากเดกทไมมเพดาน

โหวแตมสาเหตสำาคญอกประการคอการทำางาน

บกพรองของกลามเนอเทนเซอรและลเวเตอรวไล

พาสาตไนเนองจากกลามเนอยดเกาะกบเพดาน

ปากไดไมแนนทำาใหแรงดงในการเปดทอยสเตเชยน

นอยลงนอกจากนการสำาลกอาหารบรเวณเนโซฟา

รงค(nasopharyngealreflux) กอาจเปนสาเหต

รวมไดเชนกนพบวาการเยบปดเพดานโหวจะชวย

ลดโอกาสเกดหชนกลางอกเสบได21

การขยายขากรรไกรบนในผปวยทไดรบการ

เยบซอมเสรมปากแหวงและเพดานโหวนอกจากจะ


พบวามการขยายบรเวณรอยตอกระดกเพดานการสรางกระดกภายหลงการขยายการงอของกระดกเบาฟนและ/หรอการเคลอนของฟนโดยแรงจากเครองมอขยายเชนเดยวกบทพบในผปวยทไมมพยาธสภาพดงกลาวยงมสงทควรพจารณาเพมเตมคอการขยายขากรรไกรบนมผลใหกระดกเทอรกอยด(pterygoid)ถกขยบออกดานขางตามไปดวยทำาใหระยะในแนวขวางมากขนหรอถกขยายออกเปนผลใหกลามเนอเทนเซอรและลเวเตอรวไลพาสาตไนถกยดตงขนและขดขวางการทำางานปรกตของทอยสเตเชยนไดโดยเฉพาะเมอทำาการขยายในปรมาณมากนอกจากนการขยายบรเวณสวนหนาของเพดานจนทำาใหรอยตอชองปากและจมกเปดออกจะทำาใหมโอกาสตดเชอบรเวณเนโซฟารงคและหชนกลางได19เนองจากการอกเสบของหชนกลางมกพบไดบอยในวยเดกโดยเฉพาะเดกทมเพดานโหวดงนนการตรวจวนจฉยทเหมาะสมจงจำาเปนเพอยนยนสาเหตของพยาธสภาพดงกลาว}

กรณทมการสบไขวฟนหนาและมฟนหนาสบลก

รวมกบขากรรไกรบนเจรญนอยกวาปรกตการเจรญ

ของขากรรไกรในแนวดงปรกตหรอนอยกวาปรกต

การแกไขความผดปรกตโดยการปรบตำาแหนง

ขากรรไกรบนและฟนหนาบนนอกจากจะทำาไดดวย

วธขางตนแลวยงมวธการอนดงน

Liou17ไดแนะนำาการแกไขฟนหนาสบไขว

โดยปรบตำาแหนงขากรรไกรบนมาดานหนาดวย

เครองมอในชองปากวธการรกษาประกอบดวย3

ขนตอนคอ(1)การขยายขากรรไกรบนแบบสลบ

(2)การเคลอนตำาแหนงขากรรไกรบนมาทางดาน

หนาและ(3)การคงสภาพมรายละเอยดดงน

ขนตอนท 1การขยายขากรรไกรบนดวยวธ

แบบสลบ(AlternateRapidMaxillaryExpansion

andConstriction:Alt-RAMEC) คอ การขยาย

กระดกขากรรไกรบน โดยการไขเปดถางสกรขยาย

(expansion)สลบกบการไขปดสกร(constriction)

โดยอาศยหลกคดจากวธการถอนฟนทตองบดโยกฟน

ไปมาสลบกนเพอใหฟนหลด(disarticulate)จากเอน

ยดปรทนตและกระดกเบาฟนสำาหรบขากรรไกรบน

กเชนกนดวยวธการขยายแบบสลบและขนาดแรงท

ใชทำาใหรอยเชอมตอกระดก(suture)ถกแยกออก

และขากรรไกรบนขยบแยกไดจากกระดกชนอน

การผลกดนขากรรไกรบนไปทางดานหนาจงทำาได

งายกวาและมากกวาการขยายเปดเพยงอยางเดยว

นอกจากนสกรทใชขยายเปนสกรแบบบานพบ

2บาน(2-hingedrapidmaxillaryexpander,

USPatentNo.6334771B1)(รปท12-6ข)ซง

มคำาอธบายถงขอดของสกรชนดนเปรยบเทยบกบ

สกรสองทาง เชน สกรไฮแรกซ (Hyrax screw)

(รปท12-6ก:รายละเอยดบทท8และรปท

8-5ก)คอสกรไฮแรกซจะขยาย(expand)และ

หมน (rotate) ขากรรไกรบนออกในลกษณะรป

ตวว(V-shapedmanner)22 มจดศนยกลางการ

หมน(centerofrotation)อยบรเวณปลายกงกลาง

ดานหลงของกระดกเพดานหรอเงยงกระดกจมก

สวนหลง(posteriornasalspine:PNS)23,24แรง

ขยายมผลตอทงขากรรไกรบนและกระดกใกลเคยง

โดยกระดกเพดานดานขวาและซายมทศทางหมน

ออกดานขางและไปดานหลง(outwardandback

ward)รอบจดหมนดงกลาวทำาใหไปชนกบกระดก

บรเวณใกลเคยงเกดการละลายของกระดกบรเวณ

ดานหลงกระดกทเบอรโรซต(tuberosity)ของ

ขากรรไกรบนเปนผลใหขากรรไกรบนมตำาแหนง

ถอยไปดานหลง(posteriordisplacement)25,26แต

ในขณะเดยวกนการหมนไปชนโครงสรางกระดก

ใกลเคยง(circumferentialstructure)รวมถงแผน

กระดกเทอรกอยด(pterygoidplate)ซงแขงแรง


จ.โครงสรางขากรรไกรบนและกระดกใกลเคยง ฉ.ผลการขยายขากรรไกรบนดวยสกรไฮแลกซ

ค. ตวอยางเครองมอขยายขากรรไกรบนดวยสกร

สองทางแบบดดแปลงหลกการเชนเดยวกบสกร

ไฮแลกซ

ง.ตวอยางเครองมอขยายขากรรไกรบนดวยสกรแบบบานพบ2บานแบบดดแปลง

ก.สกรไฮแรกซ ข.สกรแบบบานพบ2บาน

รปท 12-6 ก-ซ ลกษณะสกรและการเปรยบเทยบผลการขยายขากรรไกรบนดวยสกรไฮแรกซและสกรแบบบานพบ 2 บาน

Apoint Apoint:

Intermaxillarysuture

Boneresorptionattuberosity

Boneresorptionattuberosity


Pterygoidplate

Pterygoidplate

Pterygoidplate

Pterygoidplate

PNS PNS:Centerofrotation

Tuberosity

Posteriordisplacement

Tuberosity


ช.-ซ.ผลการขยายขากรรไกรบนดวยสกรแบบบานพบ2บาน

รปท 12-6 ก-ซ ลกษณะสกรและการเปรยบเทยบผลการขยายขากรรไกรบนดวยสกรไฮแรกซและสกรแบบบานพบ 2 บาน (ตอ)

กวากทำาใหกระดกเพดานถกผลก(displace) ใหขยบไปทางดานหนาในปรมาณทมากกวา เปนผล-ลพธใหขากรรไกรบนเคลอนมาทางดานหนา27-29

(รปท12-6 ฉ) สำาหรบสกรแบบบานพบ2 บานถกออกแบบใหขากรรไกรบนขยายและหมนออกผานจดหมน2 จด บรเวณกระดกทเบอรโรซตทำาใหกระดกเพดานดานขวาและซายมทศทางหมนออกดานขางและไปดานหนา(outwardandforward)รอบจดหมนทงสอง ปลายหนาของขากรรไกรจงเปลยนตำาแหนงไปทางดานหนาและลดโอกาสการเกดกระดกละลายทางดานหลงเปนผลลพธใหปลายหนาของขากรรไกรบนเคลอนไปดานหนามากกวา(รปท12-6ช-ซ)

ลกษณะเครองมอประกอบดวยสกรแบบบานพบทวางขนานระนาบกดสบ(occlusalplane)และเชอม(soldered)ตดกบแบนดทยดอยบนฟนกรามนอยซแรกและฟนกรามแทซแรกทงสองดาน และมลวดโลหะไรสนมขนาดเสนผาศนยกลาง0.051 นว

(ประมาณ1.30มลลเมตร)จากบรเวณฟนกราม

นอยยาวพาดสมผสดานใกลเพดานของฟนหนา

(รปท12-7ก-ค)

การขยายเรมวนแรกถดจากการยดแบนดดวย

ซเมนตบนฟนซดงกลาวโดยทำาการไขเปดสกรเพอ

ขยายขากรรไกร(expansion)และปดสกรเพอ

บบขากรรไกรเขา(constriction)สลบกนอยางละ

1 สปดาห เรมจากการไขเปดโดยหมนสกรไปทาง

ดานหลงของเพดาน วนละ1 รอบสกร เพอใหได

ปรมาณการขยาย1มลลเมตรตอวนโดยปรบ

เครองมอวนละ1ครงคอไขสกร1/4รอบ4ครง

ในคราวเดยวทำาเชนนทกวน เปนเวลา1สปดาห

จะไดการขยายขากรรไกร7มลลเมตรจากนนไข

ปดสกรโดยหมนสกรกลบมาทางดานหนาของเพดาน

ในทำานองเดยวกนอก1 สปดาห ทำาสลบกนเชนน

อยางตอเนองรวม7หรอ9สปดาห จนกระทง

ขากรรไกรบนหลดหลวมจากกระดกชนอนตรวจสอบ

โดยใชมอขางหนงแตะยดทหนาผากผปวย ขณะ

เดยวกนใชมออกขางหนงจบสกรแลวกดลงจะ

Apoint: Apoint:

Tuberosity:Centerofrotation

Tuberosity:Centerofrotation



Pterygoidplate

Pterygoidplate

Pterygoidplate

Pterygoidplate

PNS: PNS:Centerofrotation

Resistance Resistance

Anteriordisplacement Anteriordisplacement


จ.-ฉ.สวนประกอบของชดสปรงผลกขากรรไกรบนและฟนบน

ค.แนวฟนบนขยายกวางหลงขยายสกร ง.ลวดยดฟนกรามลางกอนใชสปรงผลกฟนบน

ก.ตวอยางเครองมอขยายขากรรไกรดวยสกรแบบบานพบ

ข.เครองมอยดอยในชองปากกอนขยายสกร

รปท 12-7 ก-ฑ เครองมอขยายขากรรไกรดวยสกรแบบบานพบและสปรงผลกขากรรไกรบน


ฐ.การสบฟนเมอเรมใชเครองมอ ฑ.ความรนแรงของฟนสบไขวลดลงขณะรกษา

ฎ.ลกษณะสปรงขณะอาปาก ฏ.ลกษณะสปรงขณะกดฟน

ช.-ซ.ลกษณะเครองมอในชองปากขณะอาปากและหบปาก

รปท 12-7 ก-ฑ เครองมอขยายขากรรไกรดวยสกรแบบบานพบและสปรงผลกขากรรไกรบน (ตอ)


ก.ใบหนาดานตรงกอนรกษา

จ.ภาพรงสพานอรามกกอนรกษา:พฒนาการฟนอยในระยะฟนชดผสมและมรอยแยกกระดกเบาฟนดานขวาบน

ข.ใบหนาขณะยมกอนรกษา:มองไมเหนฟนหนาบน

ค.ใบหนาดานขางกอนรกษา ง.ใบหนาดานขางขณะยมกอนรกษา:มองไมเหนฟนหนาบน

รปท 12-8 ก-ล ตวอยางการแกไขฟนสบไขวโดยการกระตนการเจรญของขากรรไกรบนดวยวธขยายขากรรไกรบนและใชสปรงภายในชองปาก


ญ.ขยายแนวโคงฟนบนดวยไบฮลกซกอนปลกกระดกเบาฟน

ฎ.แนวโคงฟนบนกวางมากพอทจะวางสกรไดฟนซ#53ถกถอนไปและ#23เรมขน

ซ.แนวฟนบนกอนรกษา ฌ.แนวฟนลางกอนรกษา

ฉ.การสบฟนดานหนากอนรกษา ช.การสบฟนดานขวากอนรกษา

รปท 12-8 ก-ล ตวอยางการแกไขฟนสบไขวโดยการกระตนการเจรญของขากรรไกรบนดวยวธขยายขากรรไกรบนและใชสปรงภายในชองปาก (ตอ)


ณ.การสบฟนดานขวากอนแกไขฟนสบไขว ด.การสบฟนดานซายกอนแกไขฟนสบไขว

ฑ.แนวโคงฟนบน:ฟนซ#12มรปหมดและขนผดต�าแหนง#23ขนเตมซ

ฒ.ทงฟนหนาและฟนหลงสบไขว

ฏ.ใบหนาดานขางกอนการแกไขฟนสบไขว ฐ.ใบหนาดานขางขณะยม:ไมเหนฟนหนาบน



น.-บ.จดฟนบนตอดวยเครองมอชนดตดแนน:ลวดไรสนมขนาด0.014˝ ดดU-loopหนาฟนกรามทงสองดานเพอก�าหนดความยาวแนวโคงฟนบน

ท.หลงการขยายขากรรไกรบนและใชสปรงในชองปากเพอผลกฟนหนาบนมาทางดานหนา:การสบเหลอมฟนหนาใกลเคยงปรกตแตมฟนหนาสบทปลายฟนเนองจากฟนหนาเอยงลมเขาดานใน

ธ.แกไขการเอยงตวของฟนหนาดวยเครองมอจดฟนชนดตดแนนบางสวนเพอแกไขการสบปลายและใหไดการสบเหลอมดานหนาปรกต

ต.แนวฟนบนหลงการขยายดวยสกร ถ.ยดฟนกรามลางดวยลวดขนาดใหญ



ฟ.-ภ.ใบหนาดานตรงขณะพกและขณะยมหลงการแกไขการสบไขวฟนหนาดวยสปรง:ระดบรมฝปากบนและฟนหนาเปนปรกตมองเหนฟนหนาบนไดในขณะยม

ฝ.-พ.แนวฟนบนและการสบฟนหลงการแกไขฟนสบไขว:ฟนซ#12ถกถอนเนองจากไมสามารถบรณะขนาดและรปรางทผดปรกตไดจากนนท�าการจดฟนตอดวยเครองมอตดแนนทงปากและวางแผนดงฟนซ#13ทฝงคดอยรวมกบการผาตดศลยปรทนต

ป.-ผ.การสบฟนหลงการแกไขฟนหนาสบไขว



ม.-ย.ใบหนาดานขางขณะพกและขณะยมหลงการแกไขการสบไขวฟนหนาดวยสปรง


ร.ภาพรงสกะโหลกศรษะดานขางกอนรกษา:ขากรรไกรบนเจรญนอยกวาปรกตและฟนหนาสบลก

ล.ภาพรงสกะโหลกศรษะดานขางหลงกระตนการเจรญของขากรรไกรบนมาทางดานหนามากขนไดการสบเหลอมฟนหนาปรกต


สงเกตไดถงการขยบเคลอนลงเลกนอยของชนขา

กรรไกรบน ขนตอนนเปนจดสำาคญกอนการทำาขน

ตอไป ควรนดผปวยทก3-4 สปดาห เพอตรวจ

ความสมบรณของเครองมอหรอปญหาทอาจเกดกบ

ผปวยการปรบเครองมอควรสนสดในลกษณะไข

เปดสกรคอไดการขยาย7มลลเมตรเนองจาก

พบวาขากรรไกรบนทถกขยายจะถกผลกใหเคลอน

ตำาแหนงไปทางดานหนาไดมากกวาขากรรไกรบน

ทถกบบเขา

ขนตอนท 2 การเคลอนตำาแหนงขากรรไกร

บนมาทางดานหนา(Maxillaryprotraction)

ขากรรไกรบนทถกขยายและขยบไดแลวจะถก

เคลอนมาทางดานหนาดวยอปกรณทยดตดอยภาย

ในปาก(รป12-7)เครองมอดงกลาวประกอบดวย

ลวดเบตานกเกลไททาเนยม(b-nickel-titanium)

ขนาดเสนผาศนยกลาง0.036นว(0.9มลลเมตร)

ดดเปนสปรงฮลกซดงรปสวนลางของสปรงถกคลอง

ตดกบทอดานใกลแกมของแบนดบนฟนกรามแท

ลางซแรกดวยลวดโลหะไรสนมขนาด0.028 นว

(0.7มลลเมตร)ทสอดผานลป(loop)ของสปรง

และทอจากดานหลงมาดานหนาแลวพบลวดเปน

รปตวย(U)เพอยดลวดใหตดกบทอดงกลาวสวน

บนของสปรงคลองยดกบทอนลวดโลหะไรสนมอกชน

หนงขนาดเสนผาศนยกลาง0.040นว(1.0มลล-

เมตร)ซงจะสอดเขากบทอทอยดานใกลแกมของ

ฟนกรามแทบนซแรกปรมาณแรงของเครองมอจะ

สมพนธกบความยาวของลวดชนนโดยเมอผปวย

อาปากสปรงฮลกซจะยดเปนเสนตรง(180องศา)

และเมอผปวยกดฟนเตมทสวนบนและสวนลางของ

สปรงจะทำามมกนประมาณ100-120 องศา ใน

จงหวะนจะไดความยาวทพอดของลวดเสนดงกลาว

(0.040นว)ใหพบปลายลวดทโผลพนจากปลายทอ

เมอผปวยอยในทากดสบจะบงคบใหสปรงเกดแรง

ผลกขากรรไกรบนและฟนบนในแนวหนา-หลงและ

แนวดงลกษณะเชนนจะไดแรงประมาณ300-400

กรม/ขาง(แรงรวมประมาณ600-800กรม)ทงน

กอนใสอปกรณดงกลาวในขากรรไกรลางมลวดเบตา

นกเกลไททาเนยมขนาดเสนผาศนยกลาง0.036นว

(หรอลวดTMAขนาด0.017x0.025นว)พรอม

ทงดดลวดใหมแรงบดตวฟนเขาหาดานใกลลน

(lingualcrowntorque) ดวย สอดยดตดอยกบ

ทอดานใกลลน(lingualtube)ของแบนดฟนกราม

แทลางซแรกทงสองดาน เพอยดฟนกรามลางไวและ

ตานแรงของสปรงทจะผลกฟนออกดานขางตรวจนด

ผปวยทก3-4สปดาห เพอปรบความยาวของทอน

ลวดทสอดอยในทอของแบนดฟนกรามบนใหได

ความยาวทพอเหมาะเพอควบคมขนาดแรงจาก

สปรงใหสมำาเสมอขณะทระยะหางในแนวหนาหลง

ของฟนกรามบนและลางลดลงเนองจากการขยบ

เคลอนมาทางดานหนาของขากรรไกรบนและฟนบน

นอกจากนควรตรวจความสมบรณของอปกรณ

ภายในปากและปรบใหเหมาะสมไมใหมสวนใดทม

ตำาเยอบขางแกมหรอเหงอกหรอระคายลนรวมถง

สอบถามอาการไมสบายของผปวยทอาจพบไดจาก

การใชเครองมอและถงแมสปรงจะทำาจากลวดทม

ความยดหยนสงแตกอาจพบการหกเสยหายของ

สปรงไดเนองจากมแรงกระทำาตอสปรงทกครงท

ผปวยขยบเคลอนขากรรไกรในกรณเชนนกตอง

ทำาสปรงใหมและควรตรวจสอบการยดแนนของ

แบนดบนฟนกรามทง4ซใหอยในสภาพปรกต

การผลกเคลอนขากรรไกรบนในขนตอนน ใช

เวลาประมาณ1-2เดอนและควรผลกใหตำาแหนง

ขากรรไกรบนมาทางดานหนาจนกระทงไดการ

สบเหลอมมากกวาปรกตเพอชดเชยการเจรญตาม

ธรรมชาตของขากรรไกรลางทมาทางดานหนาดวย

เชนกน


ขนตอนท 3 การคงสภาพ(Maintenance)

เปนการคงอปกรณตางๆทงหมดไวในปากโดย

ไมมการปรบใหแรงเพมใดๆเปนเวลา2-3เดอน

หลงจากนนถอดอปกรณทกชนออกรวมเวลาการ

รกษาทงหมดประมาณ6 เดอนไดการสบเหลอม

ฟนหนาปรกตหรอมากกวาปรกตเลกนอยจากนน

แกไขความผดปรกตอนๆทเหลออยดวยหลกวธทาง

ทนตกรรมจดฟนรวมกบทนตกรรมสาขาอนเพอให

ไดการสบฟนทดตอไป(ตวอยางผปวยดงรปท12-8)

ผลการรกษา

จากรายงานการศกษาในกลมผปวยทยงมการ

เจรญเตบโตและไมเคยมภาวะปากแหวงเพดานโหว

โดยการวดคาจากภาพรงสกะโหลกศรษะดานขางท

จดA(pointA)พบวาดวยวธการดงกลาวทำาให

ขากรรไกรบนเปลยนตำาแหนงมาทางดานหนา

เฉลยประมาณ5-6มลลเมตรการเคลอนมาของ

ขากรรไกรบนนพบมากในชวง3 เดอนแรก โดย

เคลอนได2มลลเมตรหลงการขยายขากรรไกร

แบบสลบ(Alt-RAMEC)ประมาณ2เดอนและ

อก3-4มลลเมตรในเดอนถดไป

ผลดงกลาวพบในผปวยทไดรบการเยบซอม

ปากแหวงและเพดานโหวเชนเดยวกน และยงพบวา

ในผทมรอยแยกแบบสมบรณสองดานและยงไมได

รบการปลกกระดกเบาฟนฟนหลงถกเคลอนมาทาง

ดานหนาดานละ2-3มลลเมตรทำาใหขนาดชอง

วางรอยแยกสนเหงอกลดลง16

นอกจากขากรรไกรบนจะถกเคลอนมาทาง

ดานหนาแลวยงหมนขน(upwardtilting)ดวย

โดยพบวาระนาบกระดกเพดาน(palateplane:

ANS-PNSline)หมนมาทางดานหนาในขณะท

ขากรรไกรลางหมนลงลางและไปดานหลง

นอกจากผลตอกระดก(skeletaleffect)แลว

ยงมผลตอฟน(dentaleffect)ดวยเชนกนไดแก

ฟนตดบนยนมาทางดานหนา(proclined)ขณะทฟน

ตดลางงมเขาดานใน(retroclined)ระนาบฟนบน

(maxillaryocclusalplane)เอยงขนพรอมทงฟน

กรามบนเอยงมาทางดานหนา(mesiallytipped)

และฟนกรามลางเอยงไปทางดานหลง(distally

tipped)

อยางไรกตามพบวา การเอยงตวของฟนเปน

ปรกตหลงจากถอดเครองมอออกแตผลการเคลอน

ขากรรไกรบนมาทางดานหนายงคงอยโดยไมพบ

การคนกลบทชดเจน16,17 จากการตดตามผลเปน

เวลา2ป

นอกจากการใชเฟซมาสกเพอแกไขโครงสราง

กระดกใบหนาและขากรรไกรรวมถงการสบฟนแลว

เครองมอกระตนเพอการจดฟน(functionalapp-

liance) ซงมสวนประกอบทชวยปรบการทำางาน

ของกลามเนอลนและรมฝปากเพอใหเกดสมดล

ของเนอเยอออนรอบชองปากกอาจชวยลดความ

รนแรงของการสบฟนผดปรกตแบบทสามไดเชนกน

เชน การใชเครองมอแอกทเวเตอรแบบทสาม(Class

IIIactivator)ซงมแผนกนรมฝปากบน(labialpad)

เพอตานแรงจากรมฝปากทกดฟนหนาบนและ

เครองกนลนยน(tonguecrib)เพอตานแรงดน

จากลนทผลกฟนหนาลาง ขณะเดยวกนเพมแรง

ผลกฟนหนาบนออกมาดานหนาดวยการคอยๆเตม

อะครลกทขอบหนาของสวนเพลทดานใกลเพดาน

ของฟนหนาบนดงตวอยางในรปท12-9


ค.มการสบไขวฟนหนาทกซ ฉ.การสบฟนหลงการใชเครองมอความรนแรงของการสบไขวฟนหนาลดลงกอนจะท�าการรกษาดวยเครองมอชนดตดแนนเพอใหไดการสบฟนปรกตในขนตอนตอไป

ข.การสบฟนดานหนากอนการรกษา จ.ขณะใสเครองมอในปาก

ก.ใบหนาดานขางกอนการรกษามการเจรญนอยกวาปรกตของขากรรไกรบน

ง.หลงการรกษาดวยเครองมอแอกทเวเตอรผปวยมรปหนาดานขางดขนเนองจากความอมของรมฝปากบนเพมขนและสมดลการท�างาน

ของรมฝปากบนลางดขน

รปท 12-9 ก-ฉ ตวอยางการรกษาดวยเครองมอแอกทเวเตอรแบบทสาม กอนการจดฟนดวยเครองมอชนดตดแนน (ดวยความอนเคราะหจาก รศ. (พเศษ) ทพญ.สมใจ สาตราวาหะ)


การแกไขความสมพนธขากรรไกรแบบท

สามโดยการกระตนการเจรญของขากรรไกรบน

มาทางดานหนาดวยเครองมอตางๆเชนเฟซมาสก

(facemask)หรอแมกซลลารโพรแทรคชนสปรง

(maxillaryprotractionspring)และ/หรอความ

พยายามยบยงและเปลยนทศทางการเจรญของ

ขากรรไกรลางใหไปทางดานหลงโดยการใชอปกรณ

รงคาง(chincup) จะไดผลดในผปวยทยงมการ

เจรญเตบโตอย โดยเฉพาะในรายทมการสบฟน

หนาคอนขางลก สำาหรบผปวยทมการเจรญของ

ใบหนาในแนวดงมากซงมการสบเหลอมฟนหนา

แนวดงนอยและมใบหนาดานหนาสวนลางยาวหรอ

ในกรณทความผดปรกตรนแรงมากและประเมน

วาไมสามารถทำาใหเกดการสบเหลอมฟนหนาให

ปรกตดวยวธทางทนตกรรมจดฟนอยางเดยวได

ควรรอจนกระทงผปวยผานชวงทมอตราการเจรญ

สงสดแลวใหการรกษารวมกบการผาตดขากรรไกร

ตอไป

2. ทนตกรรมจดฟนรกษา (corrective or-

thodontics) ในระยะชดฟนถาวร

ทนตกรรมจดฟนรกษาในระยะชดฟนถาวรใน

ผปวยปากแหวงเพดานโหว มหลกพจารณาเชนเดยว

กบผปวยปรกตและมจดประสงคดงน

-มรปหนาทสวยงามเหมาะสมตามธรรมชาต

บนโครงสรางกะโหลกศรษะและใบหนาทมความ

สมพนธของแตละสวนใน3มตอยในเกณฑทยอม

รบได

-มการสบฟนทดฟนมการเรยงตวดทำาความ

สะอาดไดงายสามารถบดเคยวไดอยางมประสทธภาพ

ไมขดขวางตอการออกเสยง และใหความสวยงาม

สมดลไดสดสวนกบรปหนา

-กลามเนอรอบชองปากและขอตอขากรรไกร

ทำางานไดปรกต รมฝปากบนและลางอยในตำาแหนงท

เหมาะสมและปดไดสนทไมมการเกรงของกลามเนอ

เมออยในทาพก(atrest)

-หากทำาไดควรหลกเลยงการใสฟนปลอม

(prosthesis) ในบรเวณทมฟนหายไป ทงนควร

พจารณาลกษณะการสบฟนรปหนาและความอม

ของรมฝปากรวมดวยแตถาหากปดชองวางแลว

ทำาใหใบหนาสวนกลางยบแบนหรอการสบสบหวาง

ของฟน(intercuspation)เสยไปกควรพจารณา

เตรยมชองวางใหมขนาดพอเหมาะและจดเรยง

แนวรากฟนทอยตดชองวางใหเหมาะสมเพอรองรบ

การใสฟนปลอมในขนตอนตอไป

การแกไขการสบฟนผดปรกตแบบทสามทเกด

จากการเจรญนอยกวาปรกตของขากรรไกรบน

รวมกบความผดปรกตของฟน หากความผดปรกต

ไมรนแรงมากนก(mildskeletalIII)สามารถทำา

การจดเรยงใหฟนสบกนไดใกลเคยงปรกตมากทสด

(camouflage/decompensatetreatment)ดวย

วธทางทนตกรรมจดฟนอยางเดยว ซงควรใหการ

รกษาในชวงวยรนตอนปลายคอผานระยะการเจรญ

สงสดแลวแตยงไมสนสดการเจรญแตในรายทความ

ผดปรกตรนแรงมาก(moderatetosevereskeletal

III)การพยายามปรบการเอยงตวฟนจนทำาใหฟน

หนาบนยนมากกวาปรกตมากและกยงไมสามารถ

ทำาใหเกดการสบเหลอมทดไดเชนนการแกไขตอง

อาศยการจดฟนรวมกบการผาตดขากรรไกร(orthog

nathicsurgery)หรอการยดถางขากรรไกร(distrac-

tionosteogenesis)เมอสนสดการเจรญ

จากการศกษาในคนเอเชยทมความสมพนธ

โครงสรางกระดกศรษะและใบหนาดานขางเปน

แบบทสามตามลกษณะพนธกรรม(genetically

classIIIskeletalrelationship)ทไมมภาวะปาก

แหวงเพดานโหวและไดรบการรกษาดวยวธทาง

ทนตกรรมจดฟนรวมกบการผาตดขากรรไกร


สามารถแบงไดเปน3กลม ไดแก(1)กลม1

(typeA)มขากรรไกรบนเจรญปรกต(orthognathic

maxilla)ขณะทขากรรไกรลางเจรญมากกวาปรกต

(prognathicmandible)(2) กลม2(typeB)

มการเจรญมากกวาปรกตทงขากรรไกรบนและ

ขากรรไกรลาง(prognathicmaxillaandman-

dible)และ(3)กลม3(typeC)มขากรรไกรบน

เจรญนอยกวาปรกต(retrognathicmaxilla)ขณะท

ขากรรไกรลางปรกต(orthognathicmandible)30

นอกจากนในการทำานายเพอคาดคะเนการเจรญ

ของศรษะและใบหนาพบวา คาทบงชถงลกษณะ

ของความสมพนธแบบท3ทตองรกษาดวยการ

ผาตดขากรรไกรไดแก(1)คาวทส(Wits)มคา

เปนลบมากกวาปรกต(2)มมระหวางขากรรไกรบน

เมอเทยบกบกะโหลกศรษะดานหนา(ANS-PNS

linetoSNline)นอยกวาปรกตและ(3)ฟนหนา

ลางทำามมกบแนวขากรรไกรลางนอยกวาปรกต

(lower1toGoMeline)31

เมอศกษาเปรยบเทยบกลมทมความสมพนธ

กะโหลกศรษะและใบหนาแบบท3ทตองไดรบการ

รกษาดวยการจดฟนรวมกบการผาตดขากรรไกร

ระหวางกลมทไมมภาวะปากแหวงเพดานโหวและ

กลมทมการแหวงแบบสมบรณดานเดยวทไดรบ

การเยบซอมเสรมรมฝปากและเพดานแลวพบวา

ในกล มหลงมการสบเหลอมฟนแนวหนา-หลง

(overjet)นอยกวาตำาแหนงขากรรไกรบนเมอเทยบ

กบกระดกฐานศรษะสวนหนา(SNA)อยหลงกวา

และการเอยงตว(inclination)ของฟนหนาบน

นอยกวาในกลมแรกนอกจากนยงพบวาในกลม

ผ ปวยท ไดรบการเยบซอมรมฝปากและเพดาน

ดงกลาวมจดกงกลางฟนบนจดกงกลางฟนลาง

และจดกงกลางปลายคาง(Menton)เบยงเขาหา

รอยแยกสนเหงอก(cleft)32

ขอมลการศกษาเหลานเปนประโยชนประกอบการพจารณาการวนจฉยและวางแผนการรกษาสำาหรบผปวยทยงมการเจรญเตบโตอยแมวาผลจากแรงดงรงของแผลเยบทรมฝปากและเพดานจะประเมนไดยากการพยากรณการเจรญโครงสรางใบหนากยงอาศยหลกการวเคราะหตางๆเชนเดยวกบผปวยทวไป(หาขอมลเพมเตมไดจากตำาราทนตกรรมจดฟน)ทงในเรองรปหนาและทศทางการเจรญของขากรรไกรโดยเฉพาะขากรรไกรลางซงไดรบผลกระทบโดยตรงจากภาวะปากแหวงเพดานโหวนอยกวาขากรรไกรบน เพอพจารณาคาดคะเนวาจะสามารถใหการรกษาดวยวธทางทนตกรรมจดฟนอยางเดยวหรอตองอาศยการผาตดรวมดวยทงนผลการพยากรณจะเหนชดเจนมากขนเมอผปวยผานระยะทมอตราการเจรญสงสดไปแลวดงนนการเกบและวเคราะหขอมลเพอประเมนการเจรญเปนระยะจงเปนสงจำาเปน

ความสำาเรจของการรกษานอกจากจะขนกบวธการแกไขความผดปรกตแลวยงมปจจยอนๆทมอทธพลตอความยากงายของการรกษาเชนอายผปวยลกษณะพนธกรรมของผปวยเปนตนการแกไขการสบฟนผดปรกตแบบทสามในผปวยปากแหวงเพดานโหวมกลไกทางชวภาพ(biomecha-nics)และหลกพจารณาในการเคลอนฟนเชนเดยวกบทใชในผปวยทไมมภาวะปากแหวงเพดานโหวทมการสบฟนผดปรกตแบบเดยวกนแตในบางกรณทนตแพทยจดฟนกไมสามารถพยากรณโอกาสความสำาเรจไดเนองจากปจจยทเกยวเนองกบผลการรกษากอนหนานโดยเฉพาะลกษณะกายวภาคของรมฝปากและเพดานหลงจากไดรบเยบซอมเสรมแลวเชนรมฝปากบนทบางตงและชองปากเลกกวาปรกต(รปท12-10)การนำาเครองมอหรออปกรณเขาไปยดตดในชองปากทำาไดยากมากหรอรมฝปากบนหนาหนก(รปท12-11) มแรงกดฟน


หนาบนมากทำาใหมแรงตานการเคลอนฟนหนามา

ทางดานหนามากเชนกน กรณเชนน อาจทำาการ

แกไขลกษณะดงกลาวใหใกลเคยงปรกตมากขน

โดยพจารณารวมกบศลยแพทยตกแตงแตบางกรณ

การแกไขกอาจทำาไดยาก เชน แรงดงรงจากรอย

แผลเปน(scartissue)หลงการเยบซอมเพดาน

ดงนนในบางครงอาจจะตองลองใหแรงเคลอนฟน

หรอขากรรไกรตามวธปรกตกอนแลวประเมนความ

กาวหนาของผลการรกษาเพอวางแผนการรกษาท

ชดเจนเหมาะสมกบผปวยแตละรายตอไป

ก.รมฝปากบนหนาและมแรงกดฟนหนามากกวาปรกตมาก

ข.รมฝปากบนไดรบการตกแตงแกไขใหมรปรางใกลเคยงปรกตมากขน

ก.ขนาดและรปรางปากขณะพก ข.ขนาดและรปรางปากขณะอาปากกวาง

รปท 12-11 ก-ช ตวอยางผปวยทไดรบการผาตดเพอตกแตงรปรางและลดความหนาของรมฝปากบนระหวางการรกษาทางทนตกรรมจดฟน

รปท 12-10 ก-ข ตวอยางผปวยทมขนาดชองปากเลกกวาปรกตหลงการผาตดรกษา เนองจากความรนแรงของความผดปรกตเรมตน ท�าใหมแรงตงของรมฝปากบนมาก


ช.-ซ.การสบเหลอมฟนหนาเปนปรกตหลงแกไขต�าแหนงและการเอยงตวของฟนหนาบนใหมาทางดานหนาขณะเดยวกนท�าการถอนฟนซ#34และ#44 เพอใหไดชองวางเคลอนฟนหนาลางไปดานหลงดวยแรงดงยางไปยงหมดขนาดเลก(miniscrew)ทวางไวระหวางรากฟนกรามลางพบมเหงอกรนทฟนหนาบนเนองจากกระดกหมรากฟนไมเพยงพอจากการเคลอนฟนและการสะสมของคราบจลนทรยซงจะใหการรกษาทางปรทนตและท�าการบรณะซ#12#22ตอไปหลงสนสดทนตกรรมจดฟน

จ.หลงการผาตดลดความหนาของรมฝปากบน:ฟนหนายงคงสบไขวอย

ฉ.การแกไขฟนหนาหลงแกไขรมฝปาก:ฟนหนาบนเอยงมาดานหนามากขน ขณะทเคลอนฟนหนาลางไปดานหลง

ค.ขณะจดฟน:ฟนซ#11กอนการอดเตมความยาวตวฟนมฟนหนาสบไขว

ง.ฟนหนาสบไขวกอนแกไขรมฝปากบน:ฟนหนาบนถกกดหลบไปดานหลงขณะทฟนหนาลางยน

รปท 12-11 ก-ซ ตวอยางผปวยทไดรบการผาตดเพอตกแตงรปรางและลดความหนาของรมฝปากบนระหวางการรกษาทางทนตกรรมจดฟน (ตอ)


การบรณะระบบบดเคยวของผปวยปากแหวง

เพดานโหวไมสามารถอาศยการรกษาทางทนตกรรม

จดฟนเพยงอยางเดยวจำาเปนตองรวมกบทนตกรรม

สาขาอนๆ เสมอ ทงนขนกบความรนแรงของการ

สบฟนผดปรกตจำานวนฟนทเหลออยรปรางของฟน

ทตองบรณะปรมาณและคณภาพของกระดกทปลก

และการดแลสขภาพชองปากของผปวยในทนจะ

กลาวถงความสำาคญของทนตกรรมบางสาขาท

เกยวของกบการรกษาทางทนตกรรมจดฟนโดยตรง

ไดแก

1.ทนตรงส

2.ทนตกรรมปรทนต

3.ศลยกรรมชองปากและแมกซโลเฟเซยล

4.ทนตกรรมบรณะและทนตกรรมประดษฐ

1. ทนตรงส

ขอมลจากภาพรงสของผปวยเปนสวนประกอบ

สำาคญในการตรวจวนจฉยวางแผนการรกษาและ

ประเมนผลการรกษาขอมลภาพรงสในปจจบนม

ทงแบบสองมตทใชกนทวไปทงชนดทเปนแผนฟลม

และเปนภาพดจตอล และแบบสามมต เชน ภาพ

รงสสวนตดอาศยคอมพวเตอร(conebeamCT)

ภาพรงสแบบสองมตมขอเดนกวาแบบสามมต

คอราคาถกกวา คณภาพของภาพด ใหขอมลได

มากและครอบคลมบรเวณทตองการศกษารวมทง

มใชแพรหลายทวไป อยางไรกตาม กยงมขอดอย

หลายประการเชนการบดเบยว(distortion)และ

การขยาย(magnification)ของภาพอนเนองจาก

อวยวะทเปนสามมตถกลำารงสตกกระทบแลวปรากฏ

เปนภาพสองมตบนแผนฟลม นอกจากน ลกษณะ

ของภาพทปรากฏจะเปนไปตามมมทลำารงสผาน

วตถแลวตกกระทบบนฟลมซงจะกำาหนดลำารงสได

เพยงหนงทศทางในแตละครงทถายภาพทำาใหขอมล

ทไดจากภาพรงสสองมตเปนเงากระทบดานเดยว

ของวตถซงอาจทำาใหแปรผลผดพลาดไดเมอเทยบ

กบขอมลสามมต

ภาพรงสสามมตมขอดคอใหขอมลไดละเอยด

แมนยำากวา ซงเปนประโยชนอยางยงโดยเฉพาะใน

การตรวจลกษณะรปรางและขนาดรอยแยกสน

เหงอกและประเมนลกษณะกระดกทปลกถายบรเวณ

รอยแหวงเพอวางแผนการรกษาเชนทางศลยกรรม

ทนตกรรมจดฟน และทนตกรรมบรณะ เปนตน

อยางไรกตามในทางปฏบตในประเทศไทยยงไม

สามารถเกบขอมลแบบนไดในผปวยทกรายเนอง

จากขอจำากดของแหลงบรการและคาใชจายทสง

กวามาก

ดงนน การเลอกเกบขอมลภาพรงสจงควร

พจารณาตามความจำาเปนและเลอกใชใหเหมาะกบ

ประโยชนทจะไดรบ

2. ทนตกรรมปรทนต

ความสมบรณและความแขงแรงของเนอเยอ

ปรทนต(periodontium)เปนตวกำาหนดศกยภาพ

ในการเคลอนฟนทงในผปวยปรกตและผปวยปาก

แหวงเพดานโหวสภาวะทเกดโรคปรทนตหรอขาด

เนอเยอปรทนตทแขงแรงรองรบจะเปนขอจำากด

ในการวางแผนการรกษาทงในสวนของทนตกรรม

จดฟนศลยกรรมเพอปลกกระดกเบาฟนหรอแม

กระทงทนตกรรมบรณะในขนตอนสดทายดงนน

จงจำาเปนตองดแลสขภาพชองปากและสภาวะปรทนต

ของผปวยใหอยในเกณฑดทงกอนระหวางและหลง

การรกษา

3. ศลยกรรมชองปากและแมกซโลเฟเซยล

ความผดปรกตของกระดกใบหนาและขากรรไกร

เปนปญหาสำาคญประการหนงของผปวยปากแหวง

การรกษารวมกบสหทนตสาขา


เพดานโหวมรายงานวาประมาณหนงในสามของ

กลมทมรอยแยกแบบสมบรณดานเดยวมการเจรญ

นอยกวาปรกตของใบหนาสวนกลาง33,34การแกไข

ความสมพนธผดปรกตของขากรรไกรดวยวธทาง

ศลยกรรมโดยทวไปมอย2ทางเลอกคอ(1)การ

ผาตดขากรรไกรแบบออสตโอโตม(osteotomy)

และ(2)การยดกระดกขากรรไกร(distraction)

การรกษาทงสองวธมขอพจารณาเปรยบเทยบ

ดงนวธการยดกระดกสามารถเคลอนชนขากรรไกร

ไดมากกวาการผาตดแบบออสตโอโตม แมจะม

รายงานการคนกลบ(relapse)แตยงอยในปรมาณ

ทยอมรบได จงเหมาะสำาหรบกรณทมความผดปรกต

รนแรง35-37นอกจากนยงสามารถใชในการเคลอน

ฟนและกระดกเบาฟนทรองรบไปพรอมกนกบการ

ลดขนาดรอยแยก18,38,39ทำาใหระยะเวลารกษาสนลง

และสามารถใหการรกษาทซบซอนมากขน อยางไร

กตามการยดกระดกกมขอเสยไดแกก)ใชเวลา

นานกวาข)ผปวยอาจไดรบความไมสบายจาก

เครองมอทยดตดกบกะโหลกศรษะและใบหนา

ค)ตองสามารถควบคมทศทางการเคลอนชนกระดก

ของอปกรณยดกระดกจงตองตดตามความกาวหนา

ของการรกษาอยางใกลชดและง)อาจเกดอบตเหต

กบอปกรณเปนตนการผาตดแบบออสตโอโต

จงยงเปนทางเลอกทนยมในกรณเคลอนชนกระดก

ไมเกน10มลลเมตรเนองจากสามารถเหนการ

เปลยนแปลงไดทนทหลงการผาตด40

ความเสถยรของผลการรกษาหลงการผาตด

ทงสองวธสมพนธกบเทคนคการผาตดทมประสทธ

ภาพ41การสบลอกฟนทดความตงของรมฝปากบน

และการทำางานของกลามเนอและเนอเยอออนรอบ

ชองปากทสมดล6,34

4. ทนตกรรมบรณะและทนตกรรมประดษฐ

ฟนหายหรอฟนมรปรางผดปรกตพบไดบอย

ในผปวยทมภาวะปากแหวงเพดานโหว หลงจากการ

จดฟนใหมการเรยงตวดมการสบฟนดผปวย

สวนใหญมกตองไดรบการรกษาทางทนตกรรม

บรณะตอไป ไมวาในการจดฟนจะทำาการปดชองวาง

หรอเตรยมชองวางเพอใสฟนปลอมกตามแนวทาง

การรกษาตองพจารณาใหเหมาะสมตามรายละเอยด

ของผปวยเฉพาะราย

กรณทไมจำาเปนตองใสฟนปลอมควรพจารณา

ความสวยงามของฟนหนาใหไดความสมดลและ

กลมกลนตามธรรมชาต เชนการตกแตงรปรางฟน

ตดแทบนซขางทมรปรางเลกแหลม(pegshape)

ดวยวสดอดสเหมอนฟนเพอใหไดลกษณะฟนปรกต

ปดชองวางเลกๆทเหลออยและทำาใหเกดการสบ

เหลอมแนวหนา-หลง และแนวดงปรกต หรอหากใช

ฟนเขยวแทนฟนตดซขาง ควรวางแผนในการจด

ตำาแหนงฟนและกรอแตงฟนเพอไมใหสบกระแทก

กบฟนคสบและไดความสวยงามกลมกลนกบฟน

ตดซกลางและฟนกรามนอยซแรก(รปท12-12

และ12-13)


ค.ภาพรงสศรษะดานขางกอนรกษา:ความสมพนธขากรรไกรบน-ลาง ในแนวหนา-หลงและแนวดงปรกตมฟนหนาลางยนเลกนอยฟนซ#23อยสงระดบกระดกเพดาน


รปท 12-12 ก-ต ตวอยางผปวยทไดรบการจดฟนและบรณะฟนดวยวสดอดสเหมอนฟน


ช.การสบฟนหนากอนรกษา:ฟนหนาสบไขว ซ.มชองตอจมกและปากบรเวณรอยแยก

จ.ฟนบนกอนรกษา:ฟนหนาซอนเกฟนซ#16ผลกมรอยแยกเพดานแขง

ง.ภาพรงสพานอรามกกอนรกษา:ฟนซ#62,63ยงไมหลดขณะทฟนซ#22ไมสามารถขนไดและม#23ฝงคดและอยผดต�าแหนงมากฟนซ#16ผทะลโพรงประสาทฟนมรอยแยกกระดกเบาฟนดานซาย

ฉ.มลนยดตด

รปท 12-12 ก-ต ตวอยางผปวยทไดรบการจดฟนและบรณะฟนดวยวสดอดสเหมอนฟน (ตอ)



ฐ.การสบฟนดานขวาหลงรกษา:เคลอน#17มาแทน#16

ฑ.แนวฟนบนหลงรกษา:ซ#22ไดรบการบรณะดวยวสดอดสเหมอนฟน

ฎ.-ฏ.แกไขการสบฟนดวยเครองมอจดฟนตดแนนทงปากรวมกบการถอนฟนซ#16,62,63และผาฟนคดซ#23พรอมทงเตรยมชองวางเพอบรณะซ#22และเคลอน#24มาแทน#23

ฌ.การสบฟนดานขวากอนรกษา ญ.การสบฟนดานซาย:ฟนกรามนอยสบไขว



ด.ใบหนาดานตรงหลงการรกษา ต.ใบหนาดานขางหลงการรกษา

ฒ.-ณ.ระหวางการรกษาทนตกรรมจดฟนไดท�าการผาตดตกแตงจมกและเยบเพดานพรอมทงปลกกระดกเบาฟน


รปท 12-13 ก-ม ตวอยางผปวยทไดรบการจดฟนและใสครอบฟนบางซ

ค.ระดบรมฝปากบนและฟนหนาขณะยม ฆ.ใบหนามมเอยงขณะยมกอนรกษา


ง.ภาพรงสพานอรามกกอนรกษา:ฟนซ#53,55,65,75ยงไมหลดแตมการละลายของรากฟน#15ฝงคดขณะท#35,45หายไปแตก�าเนด


ฌ.การสบฟนหนากอนรกษา:ฟนสบลก ญ.มฟนหนาสบกอนก�าหนด

ช.การสบฟนดานขวากอนรกษา:ฟนหนาสบไขว ซ.การสบฟนดานซายกอนรกษา:ฟนหนาและฟนหลงบางซสบไขว

จ.ฟนบนกอนรกษา:#12ฟนรปหมดและอยผดต�าแหนง

ฉ.ฟนลางกอนรกษา:ฟนซ#36,46รปรางผดปรกต

รปท 12-13 ก-ม ตวอยางผปวยทไดรบการจดฟนและใสครอบฟนบางซ (ตอ)


ฒ.เปดชองวางเพอเรยงฟนซ#12วางแผนถอน#53,55

ณ.เวนไมตดเครองมอฟนซ#75,85เพอเลยงการใหแรงซงอาจท�าใหรากฟนละลายเพมขน

ฐ.เครองมอถอดไดเพอผลกฟนหนาบนดวยสปรงแกไขฟนหนาสบไขว

ฑ.แผนกดดานหลงชวยใหฟนหนาบนเคลอนมาดานหนาโดยไมกระแทกกบฟนหนาลาง

ฎ.การสบฟนดานขวาขณะกดทปลายฟน ฏ.ฟนหนาบนเอยงเขาดานในท�าใหเกดการสบกอนก�าหนด



ผ.-ฝ.การสบฟนดานขาง:ฟนซ#12มรปรางปรกตแตมขนาดเลกกวา#22เนองจากขอจ�ากดของขนาดคอฟนและเพอหลกเลยงปญหาปรทนตจากคราบจลนทรยทสะสมอยใตสวนบรณะบรเวณคอฟนทไมสามารถท�าความสะอาดได

บ.เตรยมชองวางและแตงเหงอกเพอบรณะฟนซ#12

ป.ฟนซ#12ไดรบการบรณะแตมขนาดเลกกวา

#22ท�าใหกงกลางฟนบนเอยงมาดานขวาเลกนอย

ด.เรยงซ#12ดวยลวดออนpiggyback ต.ดดลวดเพอกดและปรบแนวแกนรากซ#12



ภ.ใบหนาดานตรงหลงการรกษา ม.ใบหนาขณะยมหลงการรกษา

พ.แนวฟนบนหลงการรกษา ฟ. แนวฟนลางหลงการรกษา: ดานประชดฟนแนนถงแมฟนหลงจะมรปรางผดปรกต


กรณทจำาเปนตองเปดชองวางเพอใสฟนปลอม

ควรวางแผนการจดเรยงฟนโดยคำานงถงการออกแบบ

และชนดของฟนปลอมทจะทำาการบรณะตงแตกอน

การรกษา โดยคำานงถงจำานวนและตำาแหนงฟนทหาย

ไปจำานวนและตำาแหนงฟนทเหลออยทใชเปนหลก

ยดของฟนปลอม(abutment)และความสมบรณ

ของอวยวะปรทนตโดยเฉพาะปรมาณกระดกท

ตองการใสฟนปลอมหากวางแผนทจะเตมฟนตรง

ตำาแหนงทปลกกระดกเบาฟน ควรพจารณาวากระดก

ทเหลอมปรมาณพอหรอไมถาเหงอกบรเวณฟนยบ

ตวลงเนองจากการละลายของกระดกและมองเหน

ไดชดเจนขณะผปวยยมอาจพจารณาปลกกระดก

บรเวณนนซำา(tertiaryalveolarbonegrafting)

กอนใสฟนปลอม ในบางกรณอาจพจารณาเคลอน

ฟนทอยหลงชองวางสบรเวณกระดกทปลกเพอ

เปลยนตำาแหนงชองวางเปนไปบรเวณกระดกปรกต

แลวคอยเตมฟนในบรเวณชองวางทเตรยมไวใหม

น42(รปท12-14และ12-15)


จ.การสบฟนดานขวา:ฟนหนาสบลก ฉ.การสบฟนดานซาย

ค.ฟนบนกอนรกษา:มฟนน�านมคางอย ง.การสบฟนกอนรกษา:ฟนหนาและฟนหลงซาย

สบไขว


รปท 12-14 ก-ย ตวอยางผปวยจดฟนทมฟนหายหลายซ


ซ.ภาพรงสพานอรามกกอนรกษา:ระยะชดฟนผสม

รปท 12-14 ก-ย ตวอยางผปวยจดฟนทมฟนหายหลายซ (ตอ)

ช.ภาพรงสใบหนาดานขางกอนรกษา:ความสมพนธขากรรไกรในแนวหนา-หลงเปนแบบทหนงและในแนวดงปรกต

ฟนหนาลางยนมาดานหนามาก

ฌ.ภาพรงสชดฟนถาวร:ฟนซ#12รากฟนเลกและผดรปรางฟนซ#23อยผดต�าแหนงไปทางดานหลงและไมพบฟนซ#15,18,21,24,25,26,35,36,46


ฑ.-ฒ.เรมเครองมอจดฟนชนดตดแนนบนฟนลางและกดฟนหนาลางตอ

ฏ.-ฐ.การกดสบขณะมเครองมอถอดไดลางในปาก

ญ.ฟนบนหลงจากถอนฟนน�านมและซ#23ขนผดต�าแหนง

ฎ.เครองมอถอดไดลางเพอเรมกดฟนหนาลางเขารวมกบแผนกดสบดานหลงและเกบชองวางรอฟนซ#45ขน



ณ.ชองวางฟนหนาลางปด

ต.ไดการสบเหลอมดานหนาปรกต

ท.การสบฟนดานขวาขณะจดฟน

น.การสบฟนดานขวาหลงจดฟน

ด.เตรยมแนวฟนบนกอนการปลกเตมกระดกเบาฟน

ถ.รอยแยกเพดานชดเจนขนหลงการขยายแนวฟนบน

ธ.การสบฟนดานซายขณะจดฟน

บ.การสบฟนดานซายหลงจดฟน



ป.การสบฟนหลงจดฟน

ฝ.ฟนบนหลงจดฟน

ฟ.ฟนลางหลงจดฟน

ม.ใบหนาดานตรงหลงจดฟน

ผ.ใสเครองมอคงสภาพหลงจดฟนทเตมฟนปลอมบรเวณชองวาง

พ.เครองมอคงสภาพฟนบน

ภ.เครองมอคงสภาพฟนลาง

ย.ระดบรมฝปากบนและฟนบนหลงจดฟน



ค.กอนการรกษาขณะยมไมเหนฟนหนาบน ง.กอนการรกษามสภาพลนยด

ก.ใบหนาดานตรงกอนการรกษา ข.ใบหนาดานขางกอนการรกษา

รปท 12-15 ก-ท ตวอยางผปวยทไดรบการบรณะฟนหนาทหายและฟนหนาทมขนาดเลกกวาปรกตดวยฟนปลอมชนดตดแนน หลงการจดฟน


ฌ.ขยายแนวฟนบนดวยควอดฮลกซ ญ.จดฟนรวมกนการถอนฟนซ#45

ช.ฟนหนาสบไขวและสบลก ซ.การสบฟนดานซายกอนรกษา

จ.#11และ#21สกทผวฟนดานใกลรมฝปาก#12และ#22หายแตก�าเนด

ฉ.ฟนลางซอนเกทงดานหนาและดานหลง

รปท 12-15 ก-ท ตวอยางผปวยทไดรบการบรณะฟนหนาทหายและฟนหนาทมขนาดเลกกวาปรกตดวยฟนปลอมชนดตดแนน หลงการจดฟน (ตอ)


ฒ.การสบฟนดานขวาหลงการรกษา ณ.การสบฟนดานซายหลงการรกษา

ฐ.การสบฟนหลงการจดฟนและการบรณะฟนหนาบน:ความยาวซฟนมากกวาปรกตตามกายวภาคของฟนและเหงอกบรเวณน

ฑ.ครอบฟน#11และสะพานฟน#21#22#23

ฎ.ใชเครองมอถอดไดลางเพอยกการสบฟนขณะแกไขฟนหนาสบไขว

ฏ.ฟนหลงบนสบสม�าเสมอบนแผนกดลาง



ถ.ใบหนาดานขางหลงการรกษา ท.ต�าแหนงฟนหนาบนหลงการรกษา

ด.ใบหนาดานตรงหลงการรกษา ต.ระดบรมฝปากและฟนขณะยม



ก.ใบหนาดานตรงกอนรกษา

ค.ใบหนาดานขางกอนการรกษา

ข.ระดบรมฝปากบนและฟนหนาบนขณะยมกอนรกษา

ง.ต�าแหนงฟนหนาบน-ลางกอนการรกษา

กรณทตองการวางรากฟนเทยม(dentalim-

plant)ตรงตำาแหนงกระดกเบาฟนทปลกไวหาก

จำาเปนตองปลกกระดกเบาฟนเพมเตมควรรอ

ประมาณ3-4 เดอนหลงการผาตดเพมกระดก

และรอจากนนอกประมาณ6เดอนจงจะเรมทำาฟน

ปลอมบนรากเทยม43การออกแบบฟนปลอมตอง

ตรวจสอบวาไมเกดการสบกระแทกระหวางฟน

ปลอมบนรากฟนเทยมกบฟนค สบทเปนฟนแท

เนองจากการสบกระแทกจะทำาใหเกดการละลาย

ของรากฟนคสบในทสด(รปท12-16)

รปท 12-16 ก-อ ตวอยางผปวยทไดรบการรกษาทางทนตกรรมจดฟนและใสฟนปลอมตดแนนบนรากฟนเทยมทยดตรงต�าแหนงทไดรบการปลกกระดกเบาฟน


ฌ.การสบฟนดานขวากอนรกษา ญ.การสบฟนดานซายกอนรกษา

ช.การสบฟนกอนรกษา ซ.ลกษณะเพดานออนกอนรกษา

จ.ฟนบนกอนรกษา ฉ.ฟนลางกอนรกษา

รปท 12-16 ก-อ ตวอยางผปวยทไดรบการรกษาทางทนตกรรมจดฟนและใสฟนปลอมตดแนนบนรากฟนเทยมทยดตรงต�าแหนงทไดรบการปลกกระดกเบาฟน (ตอ)


ฒ.การสบฟนดานขวาขณะรกษา ณ.การสบฟนดานซายขณะรกษา

ฐ.พยงความกวางฟนบนหลงการขยายดวยลวดขามเพดาน

ฑ.จดเรยงฟนตอดวยเครองมอชนดตดแนน

ฎ.ใสเครองมอขยายแนวฟนบนกอนการปลกกระดกเบาฟนและเพอแกไขการสบฟนไขว

ฏ.การสบฟนหลงการขยายความกวางรอยแยกดานบนซายเพมขน



ธ.แนวฟนบนหลงการปลกกระดกเบาฟนและการจดฟน

น.แนวฟนลางหลงการจดฟน

ถ.วางแผนเคลอนฟนหนาลางเขาและเคลอนฟนหลงลางมาปดชองวางทเหลอ

ท.ไดการสบเหลอมฟนหนาและหลงปรกต

ด.การทดสอบแผนการรกษาโดยการเรยงฟนบนแบบจ�าลอง

ต. แผนการเรยงฟนลางหลงการถอนฟนซ#31และ#44



พ.วางรากฟนเทยมต�าแหนงซ#12 ฟ.วางรากฟนเทยมในกระดกเบาฟนทปลกณต�าแหนงซ#21

ผ.การสบฟนหนาเวนชองวางเพอใสฟนปลอมและไมใหสบกระแทก

ฝ.ตรวจสอบรปรางฟนปลอมบนแบบจ�าลองฟน

บ.การสบฟนดานขวาหลงการจดฟน ป.การสบฟนดานซายหลงการจดฟน

รปท 12-16 ก-อ ตวอยางผปวยทไดรบการรกษาทางทนตกรรมจดฟนและใสฟนปลอมตดแนนบนรากฟนเทยมทยดตรงต�าแหนงทไดรบการปลกกระดกเบาฟน (ตอ)(ภาพการบรณะโดยการใสฟนปลอมชนดตดแนนบนรากฟนเทยมดวยความอนเคราะหจากรศ.ทพ.ดร.ปฐว คงขนทยน คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม)


ล.แนวฟนบนหลงการจดฟน2ป ว.แนวฟนลางหลงการจดฟน2ป

ย.การสบฟนหลงการรกษา2ปและฟนปลอมพอรซเลนซ#12และ#21

ร.สามารถใชฟนหนาไดปรกตโดยไมสบกระแทกเพอหลกเลยงการละลายของรากฟนหนาลางจากการสบชนฟนรากเทยมบน

ภ.เยบปดรากฟนเทยมรอท�าขนตอนตอไป ม.ใสเครองมอคงสภาพฟนบนพรอมฟนปลอมพลาสตกเพอปดชองวาง



ศ.ใบหนาดานตรงหลงการจดฟน

ส.ใบหนาดานขางหลงการรกษา

ษ.ระดบรมฝปากบนและฟนหนาบนขณะยมหลงการรกษา

ห.ต�าแหนงฟนหนาหลงการรกษา



ฬ.ภาพรงสกะโหลกศรษะดานขางกอนการรกษา อ.ภาพรงสกะโหลกศรษะดานขางหลงการรกษา2 ป: แนวแกนรากฟนเทยมเอยงตามกระดกทรองรบขณะฝงรากเทยม


นอกจากการใสฟนปลอมเพอปดชองวางแลว

การปลกฟน (autotransplantation) อาจเปนอก

ทางเลอกหนงเชนการนำาฟนกรามนอยทวางแผน

จะถอนออกไปปลกบรเวณกระดกทปลกถายไว

(graftedbone) หากมปรมาณกระดกเพยงพอ

และฟนยงมพฒนาการของรากอย44อยางไรกตาม

ในทางปฏบตศลยแพทยชองปากมกจะนยมแนะนำา

ใหทำาการเคลอนฟนขางเคยงเขาหาบรเวณกระดก

ทปลกแลวทำาการปลกฟนในบรเวณทเปนกระดก

ปรกตเพอใหแนใจวามกระดกเพยงพอทจะรองรบ

ฟนทปลกหลงจากทำาการปลกฟนแลวจำาเปนตอง

ตดตามและประเมนผลในระยะยาวดวยเชนกน

นอกจากการใสฟนปลอมปดชองวางแลวใน

ผปวยทมลกษณะเพดานโหวเหลออย อาจเนองจาก

ไมไดรบการเยบปดในวยเดกหรอพยาธสภาพ

รนแรงมาก ศลยแพทยไมสามารถเยบปดได หรอ

ไดรบการเยบปดแลวแตมลกษณะลนไกสนคอแผน

ปดเวโลฟารงค(velopharygealvalue) สน ไม

สามารถออกเสยงบางเสยงไดชดเจน ทำาใหพดไมชด

มปมดอยและมปญหาในการเขาสงคมกรณเชนน


อาจพจารณาทำาอปกรณเพอชวยใหแผนปดเวโลฟา

รงคทำางานไดดขนทำาใหการฝกออกเสยงงายขน

และมประสทธภาพมากขนโดยหากมเฉพาะเพดาน

แขงโหวการทำาแผนเพดานเทยมปดกเพยงพอไม

ตองมสวนยนเขาไปในคอแตหากเวโลฟารงคปด

ไมสนทใหทำาเครองมอยนเขาไปแคสวนคอหากมทง

สองปญหารวมกนใหทำาเปนแผนปดรโหวและมสวน

ยนเขาไปในคอดวยดงตวอยางแสดงในรปท12-17

ก ข

งค


โหว เปนผลสบเนองจากความผดปรกตแตกำาเนด

ทมการรกษาทผ ปวยไดรบตงแตระยะแรกเกด

รวมถงลกษณะพนธกรรมและปจจยแวดลอมทม

ผลตอความรนแรงของความผดปรกตการรกษา

ตองอาศยการเกบขอมลอยางตอเนองเพอการ

สรป

รปท 12-17 ก-ง แผนปดเพดานเพอชวยในการออกเสยง ก และ ข) เพดานโหวกวางในเดกไมสามารถเยบปดรอยแยกเพดานได ท�าใหมปญหาการฝกออกเสยงและมน�าหรออาหารเหลวขนจมกในบางครง การใสแผนปดเพดานเพอชวยการออกเสยงจะชวยแกหรอลดปญหาเหลานไดค และ ง) ตวอยางเครองมอในผใหญ (ดวยความอนเคราะหจาก ผศ.ทพญ.ดร.พนารตน ขอดแกวคณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม)


วเคราะหและวางแผนการรกษาใหเหมาะกบผปวย

แตละรายและตองการการดแลทางทนตกรรมท

ตอเนองตงแตแรกเกดจนกระทงเตบโตเปนผใหญ

เพอใหมโครงสรางใบหนาปรกตสวยงามตาม

ธรรมชาตมการสบฟนดมอวยวะปรทนตทสมบรณ

โดยใหผปวยไดรบความอนตรายหรอความเจบปวด

จากการรกษานอยทสดแนวทางในการดแลรกษา

สรปพอสงเขปไดดงน

- เกบขอมลภาพถายและภาพรงสผปวยเพอ

ใชประเมนพฒนาการการเจรญของกะโหลกศรษะ

และใบหนาและการสบฟน

- ผปวยสวนใหญมกมแนวโนมวาจะมการสบ

ฟนผดปรกตจงควรเกบขอมลแบบจำาลองฟนรวม

ดวยตามจงหวะเวลาทเหมาะสม

-ในระยะฟนนำานมใหการดแลสขภาพชอง

ปากเหมอนเดกทไมมภาวะปากแหวงเพดานโหว

เชนการขดฟนเคลอบฟลออไรดการอดฟนการ

ใสเครองมอเกบชองวางกรณทสญเสยฟนนำานม

ไปกอนกำาหนดเปนตน

ในชวงกอนทฟนนำานมจะขนครบ ควรสงเกต

ลกษณะใบหนา ความสมพนธของขากรรไกรและ

ของฟน เพอประเมนวามการสบฟนผดปรกตหรอ

จะผดปรกตในอนาคตหรอไม

- พจารณาใหการรกษาการสบฟนผดปรกต

ดวยวธทางทนตกรรมจดฟนตามความเหมาะสม

แกผปวยแตละราย ในแตละชวงอาย โดยอาจเรม

ตงแตระยะฟนนำานมระยะฟนชดผสมและ/หรอ

ระยะฟนแทอยางไรกตามการรกษาในระยะฟน

นำานมมกพบปญหาความรวมมอของผปวยและ

ถงแมจะทำาการแกไขไดสำาเรจกอาจพบความผด

ปรกตไดอกหลงจากทฟนแทขนแลวดงนนจงมก

ชะลอการรกษาดวยเครองมอทางทนตกรรมจดฟน

จนถงระยะฟนชดผสม

-ควรหลกเลยงการเคลอนฟนหรอการรกษา

ทตองคงเครองมอตดแนนไวในปากผปวยอยาง

ตอเนองเปนเวลานาน และหลงการรกษามการ

ตดตามผลจนกระทงผปวยหยดการเจรญ (active

growth)

ในรายทมความสมพนธของขากรรไกรผด

ปรกตไมมากนก อาจพจารณาใชเครองมอกระตน

เพอการจดฟน(functionalappliance)ในรายท

ผดปรกตอยางรนแรง อาจพจารณารกษาดวยวธ

ทางทนตกรรมจดฟนรวมกบการผาตด

-การขยายขากรรไกรบนตรงบรเวณรอย

ประสานกระดกกลางเพดาน(rapidmaxillary

expansion)หลงการปลกกระดกเบาฟนสามารถ

ทำาไดโดยไมมผลตอกระดกทปลกทงนไมสมพนธ

กบความสำาเรจของการขยาย45

- ในรายทมชองวางเหลออยหลงการจดฟน

ใหเตมฟนซทมขนาดเลกกวาปรกตหรอเตมฟน

ทหายไปดวยวธทางทนตกรรมบรณะและ/หรอ

ทนตกรรมประดษฐอาจเปนชนดถอดไดชนดตด

แนนหรอรากเทยมเพอใหไดผวสมผสฟนดาน

ประชด(proximalcontact)ทแนนสมบรณทำาให

ความเสถยรของตำาแหนงฟนและการสบฟนดขน

- สขภาพชองปากของผปวยมผลตอความ

สำาเรจหรอลมเหลวในทกชวงของการรกษาโดย

เฉพาะการผาตดเชนการปลกกระดกเบาฟนเปนตน

และการมเครองมอชนดตดแนนอยภายในชองปาก

ซงอาจกกเกบเศษอาหารหรอคราบจลนทรยได

นอกจากนปรมาณกระดกบรเวณรอยแยกทได

หลงการผาตดกมกจะนอยกวาปรกตดงนนการ

ดแลอนามยชองปากและอวยวะปรทนตอยางตอเนอง

จงเปนสงสำาคญ

- ผปวยบางรายทยงมเพดานโหวกวางเหลออย

ซงอาจเกดจากผปวยไมไดรบการรกษาตงแตตน


หรอไมสามารถเยบปดได หรอมลนไกสน สวน

เวโลฟารงคไมสามารถปดไดสนทขณะเคลอนไหว

ทำาใหผปวยมปญหาในการออกเสยงและการกลน

จงอาจตองอาศยแผนปดเพดานทออกแบบเฉพาะ

(prostheticobturatorหรอprostheticspeech

appliance) เพอใหสามารถใชชวตไดอยางปรกต

การตรวจประเมนและรกษามาตรฐานของการรกษา

กเปนสงสำาคญเชนกน ซงตองอาศยการทำางานเปน

ทมอยางเปนระบบประกอบดวย(1)การเกบรวบ

รวมผลการรกษาในดานตางๆอยางตอเนองเปน

เวลานาน(2)การตรวจสอบขอมลผลการรกษาและ

(3)การปรบปรงแผนหรอวธการรกษาหากผลการ

รกษาไมไดมาตรฐานตามทตงเปาไว46 ทงน ควร

ตดตามผลงานวจยและเทคโนโลยใหมๆเพอพจารณา

นำามาประยกตใชใหทนสมยและเหมาะกบการ

ทำางานของทมแบบสหสาขาสหวชา


1.JonesM,CadierM.Implementationof

standardizedmedicalphotographyforcleft

lipandpalateaudit.JournalofAudiovisual

MediainMedicine2004;27:154-160.

2. HolbergC,HolbergN,SchwenzerK,Wich-

elhausA,Rudzki-JansonI.Biomechanical

analysisofmaxillaryexpansioninCLP

patients.AngleOrthod2007;77:280-287.


intheorthodonticmanagementofskelet


FonsecaR,editors.Facialcleftandcranio-

synostosis:principlesandmanagement.

Philadelphia:WBSaunderCo;1996.

p.234-319.

4.TindlundRS.Skeletalresponsetomaxillary

protractioninpatientswithcleftlipand

palatebeforetheageof10years.Cleft


5.TindlundRS.Protractionfacialmaskfor

thecorrectionofmidfacialretrusion:the

Bergenrationale.InBerkowitzS,editor.

Cleftlipandpalate:diagnosisandmanage

ments.2nded.NewYork:Springer-Verlage

BerlinHeidelberg;2006.p.487-502.

6.SinghGD,McNamaraJA,LozanoffS.Local

isationofdeformationsofthemidfacial

complexinsubjectswithclassIIImalocclus

ionsemployingthin-platesplineanalysis.

JAnat1997;191:595-602.

7.SinghGD.Morphologicdeterminantsin

theetiologyofclassIIImalocclusions:a

review.ClinAnat1999;12:382-405.

8.JamilianA,ShowkatbakhshR,Boushehry

MB.Theeffectoftongueapplianceonthe

nasomaxillarycomplexingrowingcleftlip

andpalatepatients.JIndianSocPedod

PrevDent2006;Sep:136-138.

9.BerkowitzS.Protractionfacialmask.In:

BerkowitzS,editor.Cleftlipandpalate:

diagnosis and managements. 2nded.

NewYork:Springer-VerlagBerlinHeidel-

berg;2006.p.479-486.

10.TakadaK,PetdachaiS,SakudaM.Changes

in dentofacial morphology in skeletal

classIIIchildrentreatedbyamodified

maxillaryprotractionheadgearandchin

cup:alongitudinalcephalometricappraisal.

EJO1993;15:211-221.

11.TindlundRS,RyghP,BfeOE.Orthopedic

protractionoftheupperjawincleftlip

andpalatepatientsduringthedeciduous

andmixeddentitionperiodsincomparison

of normal growth and development.


12.TindlundRS,RyghP.BfeOE.Intercanine

wideningandsagittaleffectofmaxillary

transverseexpansioninpatientswithcleft

lipandpalateduringthedeciduousand

mixeddentitions.CleftPalateCraniofacJ

1993;30:195-207.

13.TindlundRS,RyghP.Maxillaryprotraction:

differenteffectsonfacialmorphologyin



unilateralandbilateralcleftlipandpalate patients.CleftPalateCraniofacJ1993; 30:208-221.14.TindlundRS,RyghP.Soft-tissueprofile changesduringwideningandprotraction ofthemaxillainpatientswithcleftlipand palatecomparedwithnormalgrowthand development. Cleft Palate Craniofac J 1993;30:454-468.

15.IshikawaH,KitazawaS,IwasakiH,Naka-

muraS.Effectsofmaxillaryprotraction

combinedwithchin-captherapyinunila

teralcleftlipandpalatepatients.Cleft


16.Liou EJW,Chen PKT.New orthodontic

and orthopaedicmanagements on the

premaxillarydeformitiesinpatientswith

bilateralcleftbeforealveolarbonegrafting.

AnnColSurgHK2003,7:73-82.

17.LiouEJW.Effectivemaxillaryorthopedic

protractionforgrowingclassIIIpatients:

aclinicalapplicationsimulatesdistraction

osteogenesis.ProgOrtho2005;6:154-171.

18.Liou EJW,ChenPKT.Managementof

maxillary deformities in growing cleft

patients.In:BerkowitzS,editor.Cleftlip

andpalate:diagnosisandmanagements.

2nded.NewYork:Springer-VerlageBerlin

Heidelberg;2006.p.535-554.

19.AizenbudD,HeferT,RachmielA,Figueroa

AA,JoachimsHS,LauferD.Apossible

otologicalcomplicationduetomaxillary

expansioninacleftlipandpalatepatient.


20.ธรพรรตนาเอนกชย,สงวนศกดธนาวรตนานจ.

ปญหาหคอจมกในผปวยปากแหวงเพดานโหว ใน:

บวรศลป เชาวนชน (บรรณาธการ) เบญจมาศ

พระธาน,จารณรตนยาตกล(บรรณาธการรวม).

การดแลแบบสหวทยาการของผปวยปากแหวง


และกะโหลกศรษะ.ขอนแกน:โรงพมพศรภณฑ

ออฟเซท;2547.หนา141-153.

21.MawAR,EvansB,JohnNG.Pediatric

otolaryngology.In:KerrAG,editor.Scott-

Brown’sotolaryngology.London:Butterwort

&Co;1987.p.159-176.

22.VardimonAD,BroshT,SpieglerA,Lieber-

manM,PitaruS.Rapidpalatalexpansion:

Part 1. Mineralization pattern of the

midpalatalsutureincats.AmJOrthod

DentofacialOrthop1998;113:371-378.

23.BraunS,BottrelJA,LeeKG,LunassiJJ,

LeganHL. The biomechanics of rapid

maxillarysuturalexpansion.AmJOrthod

DentofacialOrthop2000;118:257-261.

24.LeeKG,RyuYK,ParkYC,RudolphDJ.

Astudyofholographicinterferometryon

theinitialreactionofmaxillofacialcomplex

duringprotraction.AmJOrthodDento-

facialOrthop1997;111:623-632.

25.SarverDM,JohnsonMW.Skeletalchanges

inverticalandanteriordisplacementof

themaxilla with bonded rapid palatal

expansion appliances. Am J Orthod

DentofacialOrthop.1989;95:462-466.

26.CozzaP,GiancottiA,PetrosinoA.Rapid

palatal expansion in mixed dentition


usingamodifiedexpander:acephalometric

investigation.JOrthod2001;28:129-134.

27.HaasAJ.Long-termposttreatmentevalua-

tionofrapidpalatalexpansion.Angle

Orthod1980;50:189-217.

28.AkkayaS.LorenzonS,UcemTT.Acom-

parisionofsagittalandverticaleffects

betweenbondedrapidandslowmaxillary

expansionprocedures.EurJOrthod1999;

21:175-180.

29.HandelmanCS,WangL,BeGoleEA,Haas

AJ.Nonsurgicalrapidmaxillaryexpansion

inadults:reporton47casesusingthe

Haasexpander.AngleOrthod2000;70:

129-144.

30.ParkJU,BaikSH.ClassificationofAngle

classIIImalocclusionanditstreatment

modalities.IntJAdultOrthodOrthognath

Surg2001;16:19-29.

31.SchusterG,LuxCJ,Stellzing-Eisenhauer

A.ChildrenwithclassIIImalocclusion:

developmentofmultivariatestatistical

modelstopredictfutureneedfororthog-

nathicsurgery.AngleOrthod2003;73:

136-145.

32.TateishiC,MoriyamaK,Takano-Yamamoto

T.Dentocraniofacialmorphologyof12

Japanesesubjectswithunilateralcleftlip

andpalatewithasevereclassIIImaloccl-

usion:acephalometricstudyatthepre-

treatmentstageofsurgicalorthodontic

treatment.CleftPalateCraniofacJ2001;

38:597-605.

33.RossBP.Treatmentvariablesaffection


lipandpalate.Part7:Anoverviewof

treatmentoffacialgrowth.CleftPalateJ

1987;24:71-77.

34.BaumannA,SinkoK.Importanceofsoft

tissue for skeletal stability inmaxillary

advancement in patientswith cleft lip

andpalate.CleftPalateCraniofacJ2003;

40:65-70.

35.KoEW-C,FigueroaAA,PolleyJW.Soft

tissue profile changes aftermaxillary

advancementwithdistractionosteogenesis

byuseofarigidexternaldistractiondevice:

a1-yearfollow-up.JOralMaxillofacSurg

2000;58:959-969.

36.RachmielA,AizenbudD,PeledM.Long-term

resultsinmaxillarydeficiencyusing

intraoraldevices.IntJOralMaxillofac

Surg;34:473-479.

37.FigueroaAA,PolleyJW,FriedeH,KoEW.

Long-termskeletalstabilityaftermaxillary

advancementwithdistractionosteogenesis

usingarigidexternaldistractiondevice

incleftmaxillarydeformities.PlastReconstr

Surg2004;114:1382-1392.

38.TaeCK,GongSG,MinSK,OhSW.Use

ofdistractionosteogenesisincleftpalate

patients.AngleOrtho2003;73:602-607.

39.LiangL,LiuC,BuR.Distractionosteogen-

esisforbonyrepairofcleftpalateby

usingpersistentelasticforce:experimental

studyindogs.CleftPalateCraniofacJ

2005;42:231-238.


40.LoLJ,HungKF,ChenYR.Blindnessasa complianceof Le Fort I osteotomy for maxillarydistraction.PlastRecontrSurg 2002;109:688-698.41.IannettiG,CasconeP,SaltarelA,Ettaro G.LeFortIincleftpatients:20years’ experience.JCraniofacSurg2004;15: 662-669.42.MooreD,McCordJF.Prostheticdentistry and theunilateral cleft lipandpalate patient.Thelast30years.Areviewof theprosthodonticliteratureinrespectof treatment options. Eur J Prosthodont RestorDent2004;12:70-74.43.CuneMS,MeijerGJ,KooleR.Anterior toothreplacementwithimplantsingrafted alveolarcleftsites:acaseseries.ClinOral ImplRes2004;15:616-624.44.MuyncleSD,VerdonckA,SchoenaersJ, CarelsC.Combinedsurgical/orthodontic treatmentandautotransplantationofa premolarinapatientwithunilateralcleft lipandplate.CleftPalateCraniofacJ 2004;41:447-455.45.FilhoOGS,BoianiE,CavassanAO,Santa- mariaMJr.Rapidmaxillaryexpansion after secondaryalveolar bonegrafting inpatientswithalveolarcleft.CleftPalate CraniofacJ2009;46:331-338.46.AmericanCleftPalate-CraniofacialAs- sociation.Parametersforevaluationand treatmentofpatientswithcleftlip/palate orothercraniofacialanomalies.Revised edition.November2009.Availablefrom: http//www.acpa-cpf.org.


ภาวะปากแหวงเพดานโหวเปนความผดปรกตหนงทสงผลชดเจนตอความพงพอใจและความเชอมน

ในตนเองและอาจมผลตอโอกาสการทำางานโอกาสในสงคมและการประสบความสำาเรจในชวตซงสดทาย

มผลตอจตใจและคณภาพชวตของผปวยและครอบครวการดแลรกษาผปวยกลมนจงควรเปนการรกษาแบบ

องครวมอยางเปนระบบ

ระบบดงกลาวประกอบดวยสองสวนใหญๆคอการบรหารจดการและการดแลรกษาการบรหาร

จดการทดจะทำาใหระบบดำาเนนไดอยางราบรนและตอเนอง การดแลรกษาโดยทำางานเปนทม มการปรกษา

หารอและประเมนผลการรกษาทงระยะสนและระยะยาวสามารถปรบเปลยนพฒนาไดตามความเหมาะสม

โดยมผปวยเปนศนยกลางใหการรกษาตามหลกวชาการอาศยองคความรและเทคโนโลยททนสมยอยาง

เหมาะสมมใชตามกระแสทสำาคญเคารพในสทธของผปวยทจะรบทราบขอมลทเกยวของกบการรกษา

และมสทธทจะเลอกแนวทางการรกษารวมถงการประเมนผลการรกษาตามทเปนจรง

ดงนนจงควรคำานงถงความสขความพอใจและประโยชนทผปวยจะไดรบโดยใหเหมาะกบสภาพ

สงคมและความเปนอยของผปวยและผปกครองหรอผดแลขณะเดยวกนกจำาเปนตองคำานงถงความสข

ของทมบคลากรทเกยวของเพอความตอเนองของการใหการรกษา

นอกจากนงานวจยกเปนสงสำาคญเพอใหไดขอมลพนฐานทเกยวกบการวางระบบและแนวทางการ

ดแลรกษาการพฒนาระบบและคณภาพการรกษารวมถงการปองกนหรอการลดโอกาสการเกดภาวะปาก

แหวงเพดานโหว

การดแลสขภาพชองปากถอเปนหนาทหลกของทนตแพทยภาวะปากแหวงเพดานโหวเปนความผดปรกต

หนงทสามารถใหความชวยเหลอไดและไมยงยากซบซอนเทาความผดปรกตอนๆทมความรนแรงและม

ผลกระทบตอชวตมากกวา ทนตแพทยจงสามารถใชความรในวชาชพชวยเหลอผปวยกลมน ซงจะสงผลถง

คณภาพชวตทดขนในองครวม


การกระตนการเจรญของขากรรไกรบน 172

การดแลทนตสขภาพ 147

การปลกกระดกเบาฟน 51,53

การเยบซอมเสรมจมกและรมฝปาก 26

การเยบซอมเสรมเพดาน 26

การสบฟนผดปรกต 109

ทนตกรรมจดฟนรกษา

ระยะชดฟนถาวร 203

ระยะชดฟนผสม 171

ฟลออไรดวารนช 154

ฟลออไรดเสรม

รอยแยกกระดกเบาฟน 51

ดชน

alveolarbonegrafting 51,53

autologousbonegraft 52

care,oralhealth 147

cheiloplasty 26

fluoridevarnish 154

gingivoperiosteoplasty 36

malocclusion 109

nasalconformer 38

orthodontics

corrective, 203

interceptive, 171

palatoplasty 26

prognathism,hemifacialmaxillary 90

Index

การดแลรกษาผปวยปากแหวงเพดานโหว

บนทก

cleft lip and cleft palate cleft book breast feeding nasoalveolar molding marasri chaiworawitkul

Documents