CÁNCER DE MAMA

Clínica Del SolResidencia de Tocoginecologia

Luciano Pergolesi 2011

1 millón de nuevos casos por año en todo el mundo.(Gunnell et al. Epidemiol Rev. 2001)

Neoplasia mas común entre las mujeres.

30% de todos los canceres femeninos.

En Argentina, incidencia de 70 nuevos casos al año y mortalidad de 21 casos cada 100.000 habitantes.( Huñis y col. Introducción a la oncología clínica 2007)

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU

•No se acompaña de cambios mamográficos o palpables específicos, se dx de manera accidental.

•El LCIS clásico no se considera precursor directo, sino como un indicador de mayor riesgo de padecer cáncer.(Chuba 2005).

•Precede en un 50% a los ca. Ductales infiltrantes.

•El riesgo de padecer ca mama es del 1% anual.(Bodian, 1996)

•Tiende a ser multifocal (70%) o bilateral (30 %).

•Opciones terapéuticas: vigilancia estrecha(2 x año), quimioprevencion (Tmx x 5 años) o una mastectomía profiláctica bilateral.

Carcinoma ductal in situ

Las células cancerosas rellenan varias porciones del sistema de conductos mamarios sin invadir mas allá de la membrana basal (Ringberg, 2001)

En la actualidad se clasifica como ca mamario en estadio 0 Corresponde a 25 a 30% de los canceres en EEUU Se dx por medio de una mamografía de detección, frecuentemente

como calcificaciones pleomorficas, lineales o ramificadas. Se clasifica según su variedad morfológica ( cribiforme,solida,

micropapilar y comedonica), la presencia o ausencia de comedonecrosis y el grado nuclear ( mayor valor predictivo de ca invasor concomitante, extensión de la enf., y recurrencia luego del tto) Ringberg 2001.

En DCIS que no se trata, recurre y 50% de las recurrencias se acompaña de ca invasor

El tto principal es la ablación amplia con bordes quirúrgicos negativos, a veces se necesita mastectomía si es extenso o no se puede conservar la mama.

• cuando se conserva la mama, la radioterapia mamaria posoperatoria reduce el índice de recurrencias locales de 18 a 9%. Se considera el tto complementario adicional. (Fisher 1993)•En mujeres con conservación de la mama mas radioterapia, el índice de supervivencia especifica es de 96%. (Solin 1996).•La estatificación axilar no se incluye en DCIS, aunque algunos recomiendan SLN cuando el carcinoma es grande y con alto grado de malignidad diagnosticado con bx por punción con aguja y tratado con tumorectomia, porq se corrobora la presencia de ca invasor oculto en un 10%. ( Wilkie, 2005)•Se recomienda administrar Tamoxifeno durante 5 años en mujeres con DCIS positivos para receptores estrogenicos en los que se conserva la mama.( Fisher, 1999)•El Tamoxifeno no mejora de manera significativa la supervivencia global, pero reduce considerablemente la frecuencia de cáncer invasor homolateral y contralateral.

Enfermedad de Paget del pezón

0.7 al 4% de los ca mama 50 a 60 años Unilateral Puede presentarse en el hombre Teoría epidermotrofica.(Schelfout, 2000) Adenocarcinoma con expresión de células atípicas en la

epidermis del pezón Clínica: eczema crónico que no responde al tto. Costra ulcerada

y sangrante. Dolor e intenso prurito. Casi siempre se asocia a DCIS (66%) o invasor

(33%).Ashikari1970 El tto. comprende la ablación completa con bordes negativos. Si

se conserva la mama ( con resección complejo areola-pezón) luego se debe irradiar la mama( Bijker, 2001)

No es necesario SLN a menos que se identifique un componente invasor o se realice una mastectomía total.

Cáncer mamario inflamatorio Representa el 6% de los ca de mama, frecuencia en

aumento(Chang 1998)

Clínica: piel naranja y eritema En el 30-60% hay tu. palpable. En el 50-75% hay adenopatías axilares palpables y a veces

supraclaviculares. Dx diferencial con mastitis “ es mas factible confundir un ca

inflamatorio con una mastitis, que a la inversa” No es un tipo histológico definido, sino un ca ductal, lobulillar u

otro. Son pocos diferenciados, con RH -, y sobreexpresión del Her-B-

2. Dx: mamografía, bxs, RMN o gammagrafía con sestamibi Tto: QTX de inducción, mastectomía radical modificada, RTX

postqx con o sin QTX adicional (Cariati, 2005) La supervivencia a 5 años es de 30 a 55%, mucho peor que el

ca primario avanzado no tratado ( Brenner, 2002; Harris, 2003)

Cáncer de mama bilateral El 2º primario mas frecuente en pactes con

neoplasias mamarias es el CONTRALATERAL Incidencia de 1 a 12%. Un ca mama contralateral en ausencia de

enfermedad sistémica, debe tratarse como 2º primario, ya que las mtts en la mama opuesta son muy raras.

Sincrónicos: dentro del año del dx del primer tu. Metacronicos: mas allá del año Factores de riesgo: _ es 10-14 veces mas frecuente

en menores de 50 años

_ historia filiar

_ tumor mayor 2 cm,multicentricos,lobulillares.

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO

• Ocupa el 2º lugar luego del de cérvix en cáncer desarrollados durante el embarazo•Se consideran si se dx durante el embarazo o durante el año subsiguiente.•Para el dx: ECO-BAF- PAF evitar la mamografía.

Cáncer de mama en el hombre Representa el 1% del cáncer

masculino Mas incidencia en hombres judíos La edad de aparición es una década

mayor que en las mujeres Se asocia con ginecomastia, factores

hormonales, Sind. de Klinefelter, traumatismos, radiaciones, fact. ambientales

Cáncer en pacientes añosas

La incidencia aumenta con la edad Con tasas del 15% o mas a partir de los

70 años Evolución mas lenta Tumores mas definidos con RH+, poco

compromiso axilar y sistémico

Cáncer en pacientes jóvenes Antes de los 20 años es excepcional Raro antes de los 30 años y a partir de aquí aumenta

hasta la menopausia. Factores predisponentes: anteced. filiares, radiaciones,

el 20% portadoras de mutaciones genéticas, BRCA1 y 2 solo en el 6-9% en menores de 30 años

Saint Gallen: todas las pactes menores de 35 años deben recibir adyuvancia

La mamografía tiene menor sensibilidad Histológicamente son los mismos que en mujeres

mayores Recurrencia local en el 30% en mujeres menores de 30

años

Tumor Phyllodes Representa el 0.5-1% en mujeres de 30-55 años El 20% recidiva en 2 años Histología similar al fibroadenoma(tej epitelial y del

estroma), bordes netos, móvil, indolente, aéreas renitentes a la palpación, sin infiltración de la piel, sin adenopatías axilares.

Rápido crecimiento Mamografía nódulo denso polilobulado de bordes netos Ecografía nódulos mixtos, sin sombra acústica posterior Tamaño de 1 a 40 cm Tipos según: tamaño tu., márgenes de crecimiento, nº

de mitosis, atipia celular.. _ benignos _bordelinde _sarcomas Menos del 5% metastizan a pulmón, hueso, hígado.

Sarcomas

Menos del 5% de todos los sarcomas. Menos del 1% de los ca. de mama. Angiosarcomas, leiomiosarcomas, liposarcomas,

osteosarcomas, condrosarcomas,fibrosarcomas, rabdomiosarcomas.

Clínica: tu. grandes, bordes definidos con circulación colateral, sin retracción, móvil sobre la piel y plano muscular, SIN mtts axilares. Raro el derrame por pezón o retracción del mismo.

Metastizan por vía hematógena, el 10% tienen mtts al momento del dx.

Factores de Riesgo de Cáncer Mamario

Factores reproductivos _ciclos ovulatorios _embarazo Mastopatia proliferativa benigna y

antecedentes heredofamiliares. Modelo de Gail Genética del cáncer mamario Síndrome hereditario de cáncer de mama

y ovario Otros factores

Factores reproductivo Ciclos ovulatorios

A menor edad de menarquía, mayor riesgo de ca mamario(Den Tonkelaar, 1996; Vihko, 1986)

La menopausia precoz, natural o quirúrgica, tiene un menor riesgo de ca mamario(Kvale,1998)

El numero de ciclos ovulatorios a lo largo de la vida es directamente proporcional al riesgo de cáncer mamario(Clavel-Chapelon,2002)

El embarazo aumenta el riesgo transitorio a corto plazo, por aumento del estradiol, pero al evitar la ovulación….es inversamente proporcional.

Embarazo

El epitelio mamario inmaduro es mas sensible a los carcinógenos que el epitelio que se forma después de la lactancia(Russo 1996), por ende mientras mas se retrasa el primer hijo, mayor es el riesgo de ca mama.

Si el primer hijo nace antes de los 28 años, el riesgo es menor, luego es mayor(Gail, 1989)

El riesgo disminuye en las mujeres con primer hijo, jóvenes y en las que tienen un mayor numero de hijos(Layde, 1989;MacMahon,1970; Pathak, 1986; Pike, 1983)

Mastopatia proliferativa benigna y antecedentes heredofamiliares.

Riesgo relativo de 1.5 a 4.5, ya sea que las células epiteliales sean típicas o atípicas respectivamente( Dupont, 1993)

El antecedente heredofamiliar aumenta el riesgo en familiares de primer grado(madre, hermanas o hijas), la menor edad en el momento del dx o la presencia de ca mamario bilateral(Claus, 1994; Colditz, 1993)

Modelo de Gail En 1989, Gail estudio a mas de 12 factores

potenciales de riesgo de padecer ca mamario en una población de mujeres sometidas a mamografías de detección.

Edad Edad de menarquía Edad en que nació el primer hijo Numero de bx mamarias Numero de filiares. de primer grado con ca

mamarioEs un método matemático para calcular el riesgo y ha

sido aprobado de manera independiente. Nacional Cáncer Institute en www.cancer.gov/bcrisktool/

Recientemente se agrego al modelo de Gail, la densidad mamaria(Chen, 2006)

Genética del cáncer mamario Casi el 30% de los ca mamarios tienen algún

componente familiar, pero menos de 10% es causado por mutaciones genéticas(Antoniou, 2006; Lichtenstein,2000)

Los antecedentes heredofamiliares que sugieren un cierta sensibilidad hereditaria son el comienzo del cáncer en mujeres jóvenes(menores de 50 años), el cáncer bilateral, el cáncer mamario masculino, presencia de varias enfermas en una misma generación, presencia en generaciones múltiples, canceres que acompañan a determinado síndrome y dos o mas canceres en un familiar

CancerGene www4.utsouthwestern.edu/breasthealt/cagene

Síndrome hereditario de cáncer de mama y ovario

BRCA 1 BRCA 2

Riesgo del 85% de desarrollar ca mama y 60% de ovario

Riesgo del 54% de ca mama y del 30% de ca ovario antes de los 60 años

Riesgo de ca mama contralateral del 37%

No aumenta el riesgo de ca mama en el hombre

Riesgo de ca mama del 88%

Responsable del 30% de los ca mama tempranos

Presente entre el 4 y 40% de los ca mamarios masculinos

Menos frecuencia de relación con el ca de ovario

Otros factores Densidad mamografía, la frecuencia de ca

mamario en mujeres con mamas densas es de 3 a 6 veces mayor que en las mujeres con mamas adiposas(Barlow,2006; Ursin, 2003)

Consumo de alcohol mayor a 60ml diarios Mayor índice de masa corporal( en

postmenopausia) Mayor talla Uso actual de THR con estrógenos y

progesterona(Friedenrich,2001;Lahmann,2004;Macinnis,2004;)

No se demostró que la THR con estrógenos aumente el riesgo de ca mamario( The women´s Health Initiative Committee,2004)

Próximos temas…….

Detección del cáncer mamario Cáncer mamario invasor Estatificación Tratamiento…quirúrgico Prevención del cáncer mamario

Detección del Cáncer Mamario Mamografía de detección En la actualidad es el mejor método disponible y el mas validado para detectar cáncer mamario.( Berg 2002)

Se acepta que para mujeres entre 50 a 69 años reduce la mortalidad por cáncer de mama.

Los resultados en mujeres de 40 a 49 años aun son inciertos, pero American Cáncer Society, la American Medical Association, y el American College of Radiology, recomiendan realizar mamografía anual a partir de los 40 años.

La mayoría de las mujeres con anomalías identificadas por medio algún estudio de detección ( 95%) no padece cáncer mamario, si bien el índice verdadero aumenta con la edad(Feig, 2000)

Hasta un 25% de las mujeres con dx de ca mama han tenido una mamografía normal en los 12 a 24 meses anteriores.

Ecografía de detección

Permite identificar el ca mama oculto para la mamografía en menos del 1%, pero se traduce en un aumento de 42% en los canceres identificados por medio de estudios de detección( Gordon, 2002; Kolb,2002).

“La precisión depende del operador”

Resonancia magnética de detección Útil en mujeres con riesgo genético elevado, que

desarrollan ca mama a una tasa del 2% anual entre los 25 y 50 años, con sensibilidad mamografía reducida por las densidad mamaria.

Es mas sensible y especifica que la mamografía, pero alto costo y elevados falsos positivos(Leach, 2005;Stoutjesdijk y Warner,2001; Tilanus-Linthorst, 2000)

De 100 mujeres con AHF+ y mamografía normal, se espera encontrar 9 RM anormales y 3 serian ca mama oculto.

Las aéreas sospechosas se valoran con eco dirigida y se obtiene bx bajo guía ecográfica. Si es no visible con eco se realiza bx utilizando RM como guía.

Otras herramientas radiográficas Gammagrafía con sestamibi, gammagrafía

con impedancia eléctrica, termografia y tomosintesis mamaria.

Esta ultima posiblemente será aceptada en un futuro cercano, método digital que obtiene imágenes múltiples mientras rota la fuente de rayos x y el recolector alrededor de la mama ( Luis López se la come..), luego se reconstruyen los cortes. Este método resalta calcificaciones y densidades que se ocultan en tejidos sanos.

Detección con exploración física Entre el 44 y 74% de los ca mama se

identifican por exploración mamaria. Mayor sensibilidad y especificidad que

la mamografía en mujeres jóvenes.

Autoexamen, un gran estudio chino asignado al azar realizado en Shangai, no observo mejoría en cuanto a la mortalidad(Thomas,2002)