clinical pharmacy, Клінічна фармація, pharmacotherapy...

Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стандартизація

ISSN

Clinical Pharmacy, Pharmacotherapy &

Medical Standardization

1 2008

2

КЛІНІЧНА ФАРМАЦІЯ, ФАРМАКОТЕРАПІЯ ТА МЕДИЧНА СТАНДАРТИЗАЦІЯ

Засновник: Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

ГОЛОВНИЙ РЕДАКТОР : Зіменковський А.Б. Заступник головного редактора: Лесик Р.Б. Науковий редактор номера: Лесик Р.Б. Відповідальний секретар: Лопатинська О.І. Літературний редактор: Салюк Л.С. РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ

Волосовець О.П. (Україна, Київ) Зарума Л.Є. (Україна, Львів) Зербіно Д.Д. (Україна, Львів) Криштопа Б.П. (Україна, Київ) Маркін Л.Б. (Україна, Львів) Морозов А.М. (Україна, Київ) Парновський Б.Л. (Україна, Львів) Педаченко Є.Г. (Україна, Київ)

Піняжко О.Р. (Україна, Львів) Поліщук М.Є. (Україна, Київ) Пономаренко С.Д. (Україна, Київ) Сайдакова Н.О. (Україна, Київ) Соломенчук Т.М. (Україна, Львів) Солоненко І.М. (Україна, Київ) Степаненко А.В. (Україна, Київ)

РЕДАКЦІЙНА РАДА Борищук В.О. (Україна, Київ) Wdowiak Leshek (Poland, Lublin) Вікторов О.П. (Україна, Київ) Edmund Grzeskowiak (Poland, Poznan) Гук А.П. (Україна, Київ) Lucjusz Zaprutko (Poland, Poznan) Victor Zelenov (USA, Buffalo) Зупанець І.А. (Україна, Харків)

Коваленко С.І. (Україна, Запоріжжя) Мартиненко О.В. (Російська Федерація, Москва) Victor Chaban (USA, Los Angeles) Тарасявічус Едуардас (Литва, Каунас) Черних В.П. (Україна, Харків) Sandor Vari (USA, Los Angeles)

ВИДАВЕЦЬ Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького,

кафедра клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стандартизації Видавництво Адреса редакції: вул. Пекарська, 69, 79010, м. Львів, Україна Тел./факс: (0322) 294-47-48 E-mail: [email protected]

Свідоцтво про державну реєстрацію серія КВ № 9550 від 25.01.2005 Періодичність виходу – щоквартально Рекомендовано до друку Вченою радою Львівського національного медичного університету іме-ні Данила Галицького. Протокол №10 від 19 червня 2008 р. Підписано до друку Формат Папір Загальний наклад прим. Видруковано у друкарні м. Львів, вул. , тел. Усі статті рецензовані. Цілковите або часткове розмножування в будь-який спосіб матеріалів, опублікованих у цьому виданні, допускається лише з письмового дозволу редакції. ©Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, 2008.

«Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стандартизація» 2008, №1

3

ЗМІСТ CONTENTS

Управління якістю медичної та фармацевтичної допомоги

The management of medical and pharmaceutical insurance quality

Наказ Міністерства Охорони здоров’я №166 від 31.03.2008 р. «Про затвердження Концепції управління якістю медичної до-помоги у галузі охорони здоров'я в Україні на період до 2010 року» Зіменковський А.Б., Олексюк О.Б., Телі-шевська М.Г. Шляхи покращення якості призначення лікарських засобів Федущак А.Л., Николайчук Б.Я., Федущак О.А. Становлення медичного та фармацев-тичного страхування як пріоритетна про-блема сучасного реформування охорони здоров’я України

10

15

21

The order of Ministry of Health in Ukraine №166 from 31.03.2008 «About confirmation of Conception of quality management of medical care in health care in Ukraine on a period to 2010 year» Zimenkovsky A.B., Oleksjuk O.B., Teli-shevska M.H. The ways for improving the quality of the physician’s prescribing prac-tices Fedushchak A.L., Nykolaytchuk B.Ya., Fedushchak O.A. Realities and possibilities for implementation of obligatory medical in-surance in Ukraine on the modern stage of development of health care

Огляди Reviews Матвічук О.Б. Проблеми сучасної органі-зації діагностики та лікування гнійно-септичних ускладнень у невідкладній хі-рургії тонкої та товстої кишок

28 Matvijchuk O.B. Problems of current or-ganization of diagnostics and treatment of septic-purulent complications of emergency surgery of small and large bowel

Клінічна фармація та фармацевтична опіка

Clinical pharmacy

and pharmaceutical care Макух Х.І., Грем О.Ю. Фармацевтична опіка при застосуванні лікарських засобів рослинного походження. Тонізуючі лікар-ські засоби. Повідомлення 1 Соломенчук Т.М., Зарума Л.Є., Скибчик В.А., Грем О.Ю. Профілактика і лікування серцево-судинних захворювань на дільни-ці сімейного лікаря: роль клінічного прові-зора і фармацевтичної опіки Кіс Р.С., Угрин М.М., Бокшан Є.В. Кліні-ко-фармацевтичні аспекти фармакотера-певичного супроводу операцій дентальної імплантації

34

39

44

Makukh K.I., Hrem O.Yu. Pharmaceutical care in administration of herbal medicines. Adaptogens. Communication І Solomenchuk T.M., Zaruma L.E., Skybchyk V.A., Hrem O.Yu. Prophylaxis and out-of-patient treatment of cardiovascular diseases by family physicians: role of clinical pharma-cist and pharmaceutical care Kis R.S., Ugryn M.M., Boksan Ye.V. Clinico-pharmaceutical aspects of pharmacothera-peutic support of dental implantation opera-tions

Медична стандартизація Medical standardization Зіменковський А.Б., Федущак А.Л., Ривак Т.Б., Коваль А.Я. Сучасні реалії та перспе-ктиви нормативно-правової бази системи стандартизації в охороні здоров’я України

49 Zimenkovsky A.B., Fedushchak A.L., Ryvak T.B., Koval A.Ya. Contemporary reality and prospects of normative and legal basis of standardization system in Ukraine’s public health


4

Раціональна фармакотерапія Rational pharmacotherapy

Ривак Т.М., Грем О.Ю. Шляхи реалізації концепції раціональної фармакотерапії в Україні на сучасному етапі

55 Ryvak T.B., Hrem O.Yu. Contemporary as-pects of realization the conception of rational pharmacotherapy in Ukraine

Медична та фармацевтична освіта Medical and pharmaceutical education Зіменковський А.Б., Зарума Л.Є., Лесик Р.Б., Січкоріз О.Є. Проблеми і завдання освітньо-професійної підготовки клінічного провізора Лесик Р.Б., Лопатинська О.І., Зіменковсь-кий А.Б. Роль інтернет-ресурсів як індика-торних показників у визначенні рейтингів навчальних закладів

61

66

Zimenkovsky A.B., Zaruma L.E., Lesyk R.B., Sichkoriz O.E. Problems and tasks of profes-sional training of clinical pharmacists Lesyk R.B., Zimenkovsky A.B., Lopatynska O.I. The role of Internet-recourses as an in-dicator parameters for higher school ranking determination

Синтез і аналіз біологічно активних сполук та лікарських засобів

Synthesis and analysis of biological

active compounds and pharmaceutical preparations

Драпак І.В. Вивчення залежності «струк-тура-протитуберкульозна активність» гід-разидів феніл- та γ-піридинкарбонових кислот Огурцов В.В., Зіменковський Б.С., Олійник І.І., Лесик Р.Б., Штойко Н.Є. QSAR підхід до інтерпретації результатів протиракової активності нових похідних 4-тіазолідону

71

77

Drapak I.V. The dependence «structure – antituberculosis activity» study of hydrazides phenyl- and γ-pyridinecarboxylic acids Ogurtsov V.V., Zimenkovsky B.S., Olijnyk I.I., Lesyk R.B., Shtojko N.Ye. QSAR ap-proach for anticancer activity results inter-pretation of new 4-thiazolidone derivatives

Інформаційні технології в медицині та фармації

Information technology in medicine and

pharmacy Лендяк А.А. Теоретичні та практичні аспе-кти створення і функціонування інтернет-аптек в Україні

85

Lendyak A.A. Theoretical and practical as-pects of the creation and functional internet-drugstore in Ukraine

Економіка в охороні здоров’я, клінічна економіка та

фармакоекономіка

Economics in health care, clinical economics

and pharmacoeconomics Федоришин Т.М. Клініко-економічне об-грунтування диференційованої фармакоп-рофілактики гострих ерозій і виразок тра-вного каналу у хворих з поєднаною трав-мою (Оригінальні дослідження)

91

Fedoryshyn T.M. Improvement of prophylac-tic measures for stress ulceration of digestive tract in multiple trauma patients with ac-count of clinical economic approaches (Origi-nal research)

Левицька О.Р., Лопатинська О.І., Лебідь М.М. Маркетингове дослідження та опти-мізація управління асортиментом лікарсь-ких засобів для лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок

97

Levytska O.R., Lopatynska O.I., Lebid’ M.M. Мarketing investigation and management optimization of assortment pharmaceutical preparations for lower limbs varicose disease


5

Бокшан Є.В., Гураєвський А.А., Федори-шин Т.М., Скібчик М.Є. Клініко-економічні та фармакоекономічні аспекти альтернативних оперативних втручань при жовчо-камяній хворобі

103 Bokshan E.V., Gurayevskiy A.A., Fedoryshyn T.M., Skibchyk M.E. Clinico-economics and pharmacoeconomics aspects of alternative op-eration of cholelithiasis

Лекції провідних учених The leading scientists lectures Анджей Гзелля Дискусії щодо поліморфіз-му аспірину

111 Andrzej Gzella Discussion about aspirin polymorphism.

Новини навчально-методичних та наукових видань

117 The news of educational, methodological

and scientifical editions

Анотації наукових робіт 118 Article annotations


6

Рубрики номеру та їх рецензенти

Управління якістю медичної та фармацевтичної допомоги The management of medical and pharmaceutical insurance qual-ity

проф. А.Б. Зіменковський проф. А.В. Степаненко

Клінічна фармація та фармацевтична опіка Clinical pharmacy and pharmaceutical care

доц. Л.Є. Зарума доц. О.І. Лопатинська

Раціональна фармакотерапія Rational pharmacotherapy

проф. А.Б. Зіменковський д.мед.н. Т.М. Соломенчук

Медична стандартизація Medical standardization

проф. А.В. Степаненко проф. А.Б. Зіменковський

Медична та фармацевтична освіта Medical and pharma-ceutical education

проф. Р.Б. Лесик проф. А.Б. Зіменковський

Синтез і аналіз біологічно активних сполук та лікарських засобів Synthesis and analysis of biological active compounds and pharmaceutical preparations

проф. Р.Б. Лесик

Інформаційні технології в медицині та фармації Informa-tion technology in medicine and pharmacy

проф. Б.Л. Парновський доц. О.І. Лопатинська

Економіка в охороні здоров’я, клінічна економіка та фарма-коекономіка Economics in health care, clinical economics and pharmacoeconomics

доц. О.Р. Левицька доц. Є.В. Бокшан

Лекції провідних учених The leading scientists lectures

Новини навчально-методичних та наукових видань The news of educational, methodological and scientifical editions


7

Шановні колеги !

Сьогодні Ви отримали перший номер нового наукового журналу «Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стандартизація», який поповнив число видань Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. За участі працівників на-шого університету тепер уже видається 10 наукових та науково-практичних журналів і збірників наукових праць, проте серед них «Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стандартизація» має особливий статус, перш за все з двох причин. Варто зазначити, що це перше наше наукове видання, яке покликане репрезентува-ти дослідження у галузі фармації та суміжних медичних дисцип-лін. З іншого боку, видання журналу тісно пов’язане з становлен-ням нової спеціальності «Клінічна фармація» та створенням у на-шому університеті унікальної для української вищої медичної шко-ли кафедри клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стан-дартизації. Маємо надію, що успішна реалізація проекту під на-

звою «Науковий журнал «Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стандартизація» сприятиме розвитку клінічної фармації в Україні, адже очевидним є те, що впровадження за-значеного напряму освіти, науки та практики є індикатором розвитку та рівня медичної галузі в окремо взятій державі. Крім того, наведені особливості видання дозволяють значно розширити тематику майбутніх публікацій, адже клінічна фармація є унікальною можливістю поєднати наукові дослідження в галузі фармацевтичної та медичної науки, тому я хотів би побажати но-вому журналу успіхів, високоякісних статей, відомих та авторитетних авторів майбутніх публі-кацій та визнання на ринку наукових видань.

З повагою Б. ЗІМЕНКОВСЬКИЙ

Ректор Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького


8


Перед Вами новий науковий журнал «Клінічна фармація, фар-макотерапія та медична стандартизація», видання якого, маємо надію, буде достойним внеском львівських науковців у розвиток української фармацевтичної та медичної науки і освіти.

Інтеграція України у світове наукове співтовариство є складним і багатовекторним процесом, який поряд з майбутніми дивідендами та якісно новим рівнем досліджень вимагає вирішення невідклад-них завдань. Одним із таких завдань є високоякісна презентація світовій науковій спільноті валідної наукової продукції, яка відкриє шлях українським науковим групам до міжнародних патентів, лі-цензій, трансферу технологій, грантової підтримки та зацікавлення вітчизняними розробками представників венчурного капіталу. На-ведене завдання стало одним із ключових в ідеї заснування журна-

лу «Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стандартизація», і, маємо надію, стане іде-ологією видання. Хотів би побажати журналу, щоб видавці з одного боку та автори майбутніх наукових статей з іншого – приклали зусилля до виходу у світ достойного наукового продукту високої якості. Видання журналу підтримало ряд провідних фахівців з Європи, тому планується реалізувати концепцію «peer-review» видань, тобто статті для публікації будуть витримувати попереднє «жорстке» рецензування. Все це сумісне з нашими поглядами на майбутнє журналу. Ми маємо амбітні плани і будемо боротись за одержання «Клінічною фармацією, фармакотера-пією та медичною стандартизацією» імпакт-фактору, ми віримо що публікуватись у нашому жу-рналі стане престижно.

Запрошуємо всіх науковців, які працюють в галузі фармації та медицини, до співпраці, бо тільки разом ми створимо журнал «Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стандарти-зація» виданням, яке відповідає європейським та світовим стандартам.

З повагою Р.ЛЕСИК

Заступник головного редактора журналу «Клінічна фармація, фармакотерапія та

медична стандартизація», декан фармацевтичного факультету Львівського національного медичного

університету імені Данила Галицького


9


Ви одержали перший номер нового наукового журнального видання «Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стандартизація», ідея заснування якого належить ректорату Львів-ського національного медичного університету імені Данила Галицького та колективу однойменної з назвою журналу кафедри клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стандартизації. Журнал розрахований на широке багатопрофільне коло читачів: провізорів, клінічних провізорів, лікарів усіх спеціальностей, які дотичні до фармакотерапії, організаторів охорони здоров’я всіх рівнів.

Результати проведеного нами соціологічного опитування працівників практичної охорони здоров’я різного профілю дозволили сформувати бажану для респондентів оптимальну модель фахової інформації у форматі наукової статті: українською мо-вою, загальнодержавного рівня, проблемно-орієнтована та присвячена оригінальним клінічним дослідженням, що базуються на доказовій медицині, і в результаті яких, наводяться конкретні схеми, алгоритми чи стандарти надання медичної допомоги населенню. Вище наведене та не-обхідність розвитку, популяризації і впровадження клінічної фармації, раціональної фармако-терапії та медичної стандартизації в сучасних умовах реформування галузі в Україні стало ру-шійним моментом та метою організації цього журналу.

Це перше в Україні видання, в назві якого словосполучення – «медична стандартизація» − сучасний надзвичайно актуальний для вітчизняної охорони здоров’я напрямок. Отож, журнал претендує на першочергову публікацію наукових статей, пов'язаних з розвитком та впрова-дженням системи стандартизації в охороні здоров’я як в нашій країні, так і за кордоном.

У сучасних умовах розвитку вітчизняної медицини процес її інформаційного забезпечення набуває чи не ключового значення, без чого практично неможлива інтеграція в європейський та світовий науковий простір, який свого часу безперечно стане єдиним. Сьогодні слід змінювати ставлення, підходи, принципи й методи роботи наукового видання відповідно до міжнародних критеріїв діяльності. Це спонукало нас до рішення подавати розширену анотацію на кожну опу-бліковану статтю англійською мовою – досягнення українських науковців повинні бути доступ-ними для світової медичної громади. На часі створення й WEB-сайту видання, що безперечно сприятиме цьому процесу, а також дасть змогу рецензувати роботи в режимі on line. Звісно, та-кий підхід вимагає відповідної якості досліджень – нам не має бути соромно за достовірність да-них, що публікуються, та фаховість обробки отриманих результатів досліджень. Тому всі статті підлягають ретельному рецензуванню, для чого створено робочі групи рецензентів за кожною рубрикою з числа редакційної колегії, а вимоги до публікацій відповідають регламенту ВАК України. Ми будемо прагнути поступово наблизити їх до міжнародних стандартів. Цьому спри-ятиме й участь у роботі редакційних колегії та ради знаних вітчизняних та закордонних науко-вців, в тому числі й зі світовим ім’ям.

Журнал виходитиме в міру надходження матеріалів, проте не частіше ніж чотири рази на рік. Запрошуємо до співпраці всіх зацікавлених науковців та сподіваємось, що вона буде плід-ною і, в решті решт, призведе до популяризації і світового визнання сучасної української науки.

З повагою А.ЗІМЕНКОВСЬКИЙ

головний редактор журналу «Клінічна фармація, фармакотерапія та

медична стандартизація»



10


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ Н А К А З

31.03.2008 № 166

ПРО ЗАТВЕРДЖЕННЯ КОНЦЕПЦІЇ УПРАВЛІННЯ ЯКІСТЮ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

У ГАЛУЗІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я В УКРАЇНІ НА ПЕРІОД ДО 2010 РОКУ

Відповідно до п.4 Національного плану розвитку системи охорони здоров'я на період до 2010 р., затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 13.06.07 №815 «Про затвердження Національного плану розвитку системи охорони здоров'я на період до 2010 року», наказу МОЗ України від 13.08.07 №475 «Про затвердження заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Національного плану розвитку системи охорони здоров'я на період до 2010 року» та з метою створення досконалої системи управління якістю медичної допомоги НАКАЗУЄМО: 1. Затвердити Концепцію управління якістю медичної допомоги населенню в Україні на пері-

од до 2010 року (далі - Концепція), що додається. 2. Першому заступнику та заступникам Міністра охорони здоров'я України, керівникам струк-

турних підрозділів, закладів та установ Міністерства охорони здоров'я України, Міністерст-ву охорони здоров'я АР Крим, начальникам управлінь (відділів) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити реалізацію вищезазначеної Концепції.

3. Директорам Департаменту інспектування та контролю якості медичних послуг, Департаме-нту розвитку медичної допомоги, Департаменту кадрової політики, освіти і науки; держав-ного санітарно-епідеміологічного нагляду; начальнику управління материнства, дитинства та санаторної справи; голові Державної служби лікарських засобів і виробів медичного при-значення забезпечити розробку та подання пропозицій до плану заходів щодо впроваджен-ня напрямків, визначених у Концепції.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Митника З.М.

Міністр В.М.Князевич ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 31.03.2008 №166.

КОНЦЕПЦІЯ УПРАВЛІННЯ ЯКІСТЮ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ В УКРАЇНІ

НА ПЕРІОД ДО 2010 РОКУ

Визначення проблеми За останнє десятиріччя в державі склалася тенденція щодо погіршення показників здоров'я

громадян України, темпи зростання народжуваності практично не вплинули на величину при-родного приросту, який продовжує залишатись від'ємним, особливо у групі осіб працездатного віку. Скорочується очікувана тривалість життя, погіршується фізичний розвиток майбутнього покоління.

Система охорони здоров'я має значний потенціал впливу на здоров'я населення. У доповіді ВООЗ про стан систем охорони здоров'я в світі (2000 р.) однією з трьох фундаментальних цілей визначено поліпшення стану здоров'я населення.

Традиційно при формуванні політики в сфері охорони здоров'я для покращання громадсь-кого здоров'я головна увага приділялася фінансуванню медичного обслуговування, а також структурним та організаційним проблемам. Однак в останні роки зростає кількість даних, які свідчать про відсутність прямої залежності між обсягами фінансування охорони здоров'я і ре-зультатами її діяльності, вираженими в показниках здоров'я населення.

На сучасному етапі розвитку системи охорони здоров'я якість медичної допомоги (далі - ЯМД) вважається основною цільовою функцією і водночас критерієм діяльності системи охорони здоров'я від нижньої її ланки - лікувально-профілактичного закладу, до верхньої - Міністерства охорони здоров'я України. Забезпечення якості при наданні медичної допомоги у більшості кра-



11

їн розглядається як основа національної політики в сфері охорони здоров'я. В багатьох країнах прийняті і діють програми забезпечення ЯМД.

Водночас численні матеріали свідчать, що значна кількість медичних втручань, в тому чис-лі в різних країнах Європейського союзу, здійснюється на рівні нижчому за передбачуваний. Виявлено, що значна частка клінічних процедур недоцільна та нерентабельна. Маємо перекон-ливі дані, що 20-30% медичних втручань є неефективними (або непотрібними або шкідливими). Реєструються надзвичайно великі розбіжності в результатах медичної допомоги не лише між країнами або регіонами однієї країни, й між окремими закладами та лікарями.

Таким чином, проблеми забезпечення і оцінки ЯМД населенню є одними з найважливіших для будь-якої системи охорони здоров'я. Актуальність питань забезпечення якості особливо зро-стає в період реформування галузі охорони здоров'я.

В Україні рівень ЯМД, за даними експертних оцінок, досить низький - інтегральний показ-ник якості лікування становить приблизно 56%. Населення невдоволене якістю надання меди-чної допомоги, про що свідчать результати соціологічних опитувань - більше 3/4 опитаних оці-нює якість послуг з охорони здоров'я як низьку. Низька ЯМД обмежує можливості впливу на здоров'я населення та призводить до марнотратного витрачання обмежених коштів системи.

Поліпшення ЯМД в Україні є однією з найактуальніших проблем. В Національному плані розвитку системи охорони здоров'я на період до 2010 року, затвердженому постановою Кабінету Міністрів України від 13.06.07 №815, визначено основні напрямки удосконалення системи кон-тролю ЯМД населенню в Україні. Як один з інструментів цього процесу вперше у структурі Мі-ністерства охорони здоров'я був створений самостійний підрозділ - Департамент інспектування та контролю якості медичних послуг.

Ефективність і чіткість функціонування всіх ланок механізму поліпшення ЯМД можливі тільки при узгодженій їх взаємодії. Тому керівні органи охорони здоров'я державного і терито-ріального рівнів, лікарські асоціації, учбові заклади, що здійснюють підготовку і післядипломне навчання медичних кадрів, медичні заклади, повинні керуватися єдиною стратегією та концеп-туальними підходами до поліпшення ЯМД.

Мета Концепції - визначення основних підходів до створення і функціонування державної системи управління ЯМД населенню, спрямованої на задоволення обґрунтованих потреб та очі-кувань споживачів медичної допомоги.

Завданнями реалізації концепції є: - поліпшення доступності медичної допомоги; - підвищення позитивного впливу системи охорони здоров'я на стан громадського здоров'я; - підвищення ефективності використання ресурсів охорони здоров'я; - зростання задоволення населення системою медичного обслуговування; - захист інтересів пацієнта щодо отримання ним якісної медичної допомоги; - захист інтересів медичних працівників на випадок професійного ризику.

Визначення оптимального варіанту розв'язання проблеми

Всесвітньою організацією охорони здоров'я (2004 р.) запропоновано наступні напрями забез-печення управління якістю: 1. Політика: стратегія, бачення та участь уряду щодо удосконалення якості. 2. Організація: ефективні механізми здійснення національної політики в межах органів влади

усіх рівнів з визначеними завданнями та функціями системи охорони здоров'я. 3. Методологія: забезпечення ефективних методичних підходів до удосконалення якості, по-

стійного її розвитку на державному і місцевому рівнях, з урахуванням національного та міжнародного досвіду і наукових доказів.

4. Ресурси: відповідальність за ресурсне забезпечення програми якості, що перш за все забез-печить оптимальний рівень знань, навичок і інформації, необхідних для удосконалення якості. Таким чином, створення системи ЯМД має аспекти:

- політичний, пов'язаний з визначенням пріоритетів та прийняттям рішень у сфері нормати-вно-правового регулювання, ресурсного забезпечення та здійснення державного управління;

- соціальний, пов'язаний з задоволенням очікувань населення та прагненнями працівників медичної галузі;

- організаційний, пов'язаний з покращанням менеджменту в медичних установах, розвитком систем якості, стандартизації, метрологічного забезпечення.



12

Діючий адміністративно-командний підхід до забезпечення якості у системі охорони здоро-в'я, заснований на принципах контролю, перестав відповідати організаційно-правовим та еко-номічним умовам функціонування галузі і повинен бути замінений підходом, що базується на принципі управління процесом.

Стратегія, спрямована на поліпшення якості, не може ґрунтуватися на окремих фактах, ви-никає необхідність безперервного процесу контролю і поліпшення якості. Глобальна стратегія ВООЗ «Здоров'я для всіх» зазначає, що всі країни повинні мати відповідні структури та механі-зми для забезпечення безперервного підвищення якості медико-санітарної допомоги та вдоско-налення належного розвитку і використання технології охорони здоров'я, які відсутні в Україні. Ідеологія безперервного покращання якості базується на наступних основних положеннях: 1) більша частка проблем якості медичного обслуговування пов'язана не з невдачами окремих

співробітників, а обумовлена недоліками системи охорони здоров'я, 2) зусилля щодо удосконалення системи повинні бути спрямовані не на потреби медичних за-

кладів а, перш за все, на потреби пацієнтів; та чотирьох принципах: - чітке визначення цілей підвищення якості, - встановлення, поширення і застосування найкращих результатів (найкраща практика), - постійна професійна самооцінка і саморегулювання; - участь у програмах пацієнтів.

Безперервне підвищення якості передбачає комплексний, інтегрований і динамічний підхід до покращання якості, спрямований на поліпшення результатів роботи системи в цілому, шля-хом постійної модифікації і вдосконалення самої системи, а не шляхом виявлення і покарання працівників, практика або результати роботи яких не відповідають встановленим нормам.

Сьогодні аналіз результатів роботи лікувально-профілактичних закладів базується на за-тверджених державними органами облікових і звітних документах (статистичні дані та річні звіти про діяльність) та на результатах окремих досліджень, що є недостатнім для оцінки ЯМД та розробки напрямків її покращання. Цілеспрямований вплив на якість та ефективність меди-чної допомоги потребує методики розробки індикаторів (як статистичних показників, так і пока-зників, отриманих під час експертної оцінки), які б дозволяли забезпечити об'єктивне оціню-вання (моніторинг) та конкретне визначення проблем забезпечення якості.

Першочергове значення для управління якістю має стандартизація, яка спрямована на до-сягнення оптимального ступеня впорядковування в охороні здоров'я шляхом розробки і встано-влення вимог, норм, правил, характеристик умов, продукції, технологій, робіт, послуг, що засто-совуються в охороні здоров'я. Стандартизація є пріоритетним напрямом сучасного розвитку охо-рони здоров'я в більшості економічно розвинених країн світу. Її необхідність зумовлена: неухи-льно зростаючою вартістю медичної допомоги, підвищенням рівня вимог пацієнтів, великою кі-лькістю різнорідної інформації стосовно медичних технологій і лікарських засобів і бурхливим розвитком доказової медицини.

В Україні об'єктами стандартизації в охороні здоров'я повинні стати всі складові медичного обслуговування: організаційні технології; медичні послуги; технології виконання медичних по-слуг; технічне забезпечення виконання медичних послуг; кваліфікація медичного, фармацев-тичного, допоміжного персоналу; економічні аспекти охорони здоров'я; виробництво, умови реа-лізації, якість лікарських засобів і медичної техніки; обліково-звітна документація, що викорис-товується в системі охорони здоров'я, інформаційні технології та ін.

Провідними тенденціями стандартизації в охороні здоров'я України на сучасному етапі по-винні бути активізація розробки і впровадження в повсякденну медичну практику клінічних рекомендацій та клінічних протоколів; гармонізація медичних стандартів з міжнародною сис-темою стандартизації; використання методів економічного аналізу для вибору оптимальних тех-нологій (аналіз «витрати – ефективність», «мінімізація витрат» та ін.). Основою стандартів якос-ті медичної допомоги повинні бути дані про наукові докази ефективності і безпечності медичних втручань, отримані в проведених за єдиною методикою клініко-епідеміологічних дослідженнях (доказова медицина), або у разі при їх відсутності дані про найкращу медичну практику.

Вкрай необхідним є суттєве удосконалення відомчого (внутрішнього) та позавідомчого (зов-нішнього) контролю якості з залученням до цього процесу громадських професійних об'єднань (асоціацій).

Зовнішній (позавідомчий) контроль передбачає контроль за дотриманням встановлених ви-мог органом, який не є складовою частиною закладу охорони здоров'я. Завданням позавідомчого контролю за діяльністю закладів охорони здоров'я і фізичних осіб, що надають медичну допомо-гу, є забезпечення права громадян на отримання медичної допомоги належної якості. Передба-



13

чається оптимізація всіх форм позавідомчого контролю: ліцензування, акредитації закладів охорони здоров'я та атестації спеціалістів.

Істотної модернізації повинна зазнати система внутрішнього (відомчого) контролю якості, яка полягає в оцінці роботи медичного персоналу особами, які залучені до процесу надання ме-дичної допомоги - колеги/медичні асоціаціями або адміністрація медичного закладу. Основним завданням внутрішнього контролю якості є - визначення ступеня відповідності діяльності і кон-кретних результатів роботи лікувально-профілактичного закладу загальноприйнятим стандар-там з подальшою корекцією механізму забезпечення якості надання медичної допомоги. Систе-ма внутрішнього контролю повинна включати не лише експертизу процесу надання медичної допомоги, й низку інших компонентів, а саме: вивчення задоволення пацієнтів їх взаємодією з системою охорони здоров'я; розрахунок і аналіз показників, що характеризують якість і ефекти-вність медичної допомоги; виявлення і аналіз недоліків, лікарських помилок і інших факторів, що спричиняють негативний вплив і призводять до зниження якості і ефективності медичної допомоги; підготовку рекомендацій щодо попередження лікарських помилок і недоліків у роботі та поліпшення якості і ефективності медичної допомоги; вибір найраціональніших управлінсь-ких рішень і проведення оперативних корегуючих заходів, контроль за їх реалізацією.

Невід'ємною складовою характеристики ЯМД є задоволення пацієнтів медичним обслугову-ванням. Вивчення задоволення пацієнтів їх взаємодією з системою охорони здоров'я може здій-снюватися за допомогою стандартизованих методик соціологічних досліджень, які враховують доступність медичної допомоги (організаційні аспекти); умови надання медичної допомоги; до-тримання медичним персоналом етичних і деонтологічних норм і правил; медикаментозне за-безпечення тощо.

Управління якістю потребує певного організаційного та кадрового забезпечення. Має бути створена вертикально інтегрована організаційна структура управління ЯМД від рівня Мініс-терства охорони здоров'я України до рівня медичного закладу з визначенням відповідальних осіб, завдань та функцій на кожному рівні. До програм навчання в системі до- та післядиплом-ної медичної освіти бути включено відповідні курси з висвітленням сучасних підходів до забез-печення та управління ЯМД.

Таким чином, проблема забезпечення якості у сфері охорони здоров'я це проблема комплек-сна і вирішувати її наявними методами неможливо. Державним підходом є формування чіткої виваженої політики щодо безперервного підвищення ЯМД як визначальної умови реформуван-ня системи медичного обслуговування.

Шляхи та способи розв'язання проблеми

Основні напрями реалізації: - забезпечення законодавчої підтримки політики ЯМД; - створення організаційної структури управління ЯМД, як елементу управління охороною

здоров'я в цілому; забезпечення прозорості процесу управління якістю, взаємодії з громадсь-кими організаціями, зворотного зв'язку з споживачами медичних послуг;

- запровадження доказової медицини у клінічну практику; - стандартизація всіх складових системи охорони здоров'я (структури, процесів, результатів); - створення уніфікованих методик та розробка/адаптація клінічних рекомендацій на основі

найбільш достовірних сучасних наукових даних; - створення програм безперервного підвищення якості медичного обслуговування, які засто-

совуються на різних рівнях охорони здоров'я та в яких задіяні різні категорії медичних пра-цівників;

- раціоналізація використання фармтерапії; - удосконалення інструментів позавідомчого (ліцензування, акредитація, сертифіка-

ція/атестація) та відомчого контролю (експертиза) якості; - забезпечення доступу пацієнтів і громадян до інформації, яка дасть їм змогу брати участь у

рішеннях, що стосуються їх здоров'я та медичного обслуговування; - створення системи моніторингу ЯМД та задоволення населення медичним обслуговуван-

ням; - здійснення заходів щодо підготовки спеціалістів системи охорони здоров'я в сфері управлін-

ня ЯМД; - розробка та впровадження сучасного інформаційного забезпечення системи управління які-

стю;



14

- міжнародне співробітництво у проведенні наукових досліджень та обґрунтуванні практич-них заходів, спрямованих на забезпечення та підвищення якості.

Очікувані результати Впровадження Концепції дасть змогу:

- сформувати єдину систему управління ЯМД в Україні та запровадити її на всіх рівнях; - підвищити доступність та ЯМД населенню; - удосконалити систему стандартизації, ліцензування, сертифікації, акредитації та форм ате-

стації в охороні здоров'я; - забезпечити ефективну взаємодію органів управління охорони здоров'я всіх рівнів та форм

власності з метою безперервного підвищення ЯМД; - здійснити перехід до використання в охороні здоров'я технологій з доведеною ефективністю і

безпекою для пацієнтів, з урахуванням раціональності та економічної доцільності їх засто-сування;

- розробити та впровадити мотиваційні механізми підвищення професійної відповідальності медичних працівників;

- удосконалити професійну підготовку медичних кадрів на післядипломному рівні з запрова-дженням методології управління ЯМД, заснованої на доказовій медицині;

- підвищити роль громадських та наукових організацій в системі управління якістю та її впровадження і моніторингу;

- вплинути на зниження показників смертності, захворюваності та інвалідності за рахунок підвищення ЯМД;

- підвищити ефективність використання фінансових ресурсів в охороні здоров'я.

Директор Департаменту І.В.Шпак інспектування та контролю якості медичних послуг



15

УДК 614.25:615.035

А.Б. Зіменковський, О.Б. Олексюк, М.Г. Телішевська

ШЛЯХИ ПОЛІПШЕННЯ ЯКОСТІ ПРИЗНАЧЕННЯ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького м. Львів, Україна

Резюме: На основі аналізу вітчизняного і міжнародного досвіду узагальнені перспективні для Укра-їни шляхи підвищення якості призначення лікарями лікарських засобів як найважливішого чинни-ка раціональної фармакотерапії – базової складової якісної медичної допомоги. Визначені основні підходи і пріоритетна роль клінічних фармацевтів в рішенні цієї проблеми. Ключові слова: раціональна фармакотерапія, медична допомога, інформація про лікарські засоби.

Вступ. Одна із складових якості надання

медичної допомоги – якісна фармакотерапія (ФТ), визначальним елементом якої є якісне призначення лікарських засобів (ЛЗ). Це пи-тання, в свою чергу, безпосередньо пов’язане з проблемою якісного медикаментозного за-безпечення населення – однією з пріоритет-них в охороні здоров’я України, особливо в сучасних умовах реформування галузі1,3. При впровадженні стратегій щодо управління якістю та вартістю ФТ ліками, які споживає населення країни, на перший план виходить можливість впливу на раціональний вибір ЛЗ, що в значній мірі залежить від асорти-менту призначуваних медикаментів та опти-мальності їх застосування лікарями12,16,29. Загальна якість призначень ЛЗ на рівні на-селення складається із якості індивідуальних призначень – саме практичний лікар визна-чає, що запропонувати пацієнту в кожній конкретній клінічній ситуації.

Мета дослідження: опрацювання шляхів поліпшення якості та зменшення вартості ФТ в контексті надання медичної допомоги населенню України на основі вивчення су-часного міжнародного та вітчизняного досві-ду.

Матеріали та методи дослідження. Проведено аналіз даних сучасної доказової інформаційної бази в системах Medline, PubMed та в каталогах Державної наукової медичної бібліотеки України. Вивчено, віді-брано та систематизовано за показником ре-левантності доступну інформаційну базу за останні 10 років щодо питань якості призна-чення лікарями ЛЗ; проаналізовано чинни-ки, якими керуються фахівці при призна-ченні ліків, основні труднощі, що виникають під час вибору оптимальних схем ФТ, та ме-тоди їх подолання, а також шляхи зменшен-

ня вартості медикаментозного лікування та поліпшення його якості.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Проведений аналіз виявив недостат-ню кількість сучасних вітчизняних дослі-джень, дотичних до перелічених проблем2,4-6. У той же час, ці питання досить широко ви-вчались за кордоном.

На думку багатьох дослідників, найліпша (належна) практика призначень ЛЗ повинна бути: доречною (відповідно до певного захво-рювання), безпечною, ефективною та еконо-мічною23; адекватним поєднанням клінічно ефективної ФТ з оптимальним рівнем ви-трат10; тотожною тій, яку застосовує загал медичних фахівців (стандартна практика)20; відображенням досягнення рівноваги між найвищою ефективністю, найнижчим ризи-ком, зменшенням витрат на ЛЗ та якістю життя пацієнта9.

Соціологічні дослідження, проведені серед лікарів та клінічних фармацевтів (КФ) США (в Україні вони класифікуються як клінічні провізори), виявили провідні чинники, що обумовлюють призначення ЛЗ респондента-ми: безпека медикаментів, їх ефективність, наявність у фармацевтичному формулярі та певні обмеження щодо виписування11,29. Що-до лікарів, то у порівнянні з КФ, на їх рішен-ня значно більший вплив мала наявність у них зразків («пробників») ЛЗ29 та їх особис-тий клінічний досвід21,29. Натомість, КФ бі-льше уваги звертали на вартість ліків та клінічні рекомендації (стандарти) ФТ21.

За дослідженнями, проведеними у Великій Британії11,16, англійські лікарі загальної практики є досить консервативними у випи-суванні ЛЗ, незалежно від їх кількості в при-значеннях. Фахівці, які, зазвичай, призна-чають невелику кількість ліків, під час випи-



16

сування нового медикаменту більше уваги звертають на дотримання клінічних рекоме-ндацій, вимог формуляру та показники вар-тості. Лікарі, які виписують одночасно багато ЛЗ, при виборі нового середнику мало зва-жають на його вартість та дотримання пев-них клінічних рекомендацій16. Інші дослі-дження вказують на те, що призначення но-вих ЛЗ, супроводжується врахуванням їх ефективності та побічної дії27, бажання паці-єнта вживати новий ЛЗ11,27 та відчуття ним комфорту при застосуванні певного ліку27 (якість життя пацієнта під час ФТ). Слід від-значити, що опитані лікарі мало уваги при-діляли друкованим інформативним матеріа-лам, рідко самі займались пошуком інфор-мації щодо нових ЛЗ. Серед друкованих ма-теріалів пріоритет надавався клінічним ре-комендаціям (стандартам ФТ)27. Щодо впли-ву медичних представників фармацевтичних компаній-виробників, то висновки англійсь-ких науковців виявились суперечливими. З одного боку, вказується, що діяльність меди-чних представників не мала вирішального впливу на вибір ЛЗ лікарями загальної практики11,29. З іншого – саме інформація, отримана лікарями загальної практики від медичних представників, найбільше вплива-ла на рішення щодо вибору ЛЗ, а поради консультантів стаціонарів та дані щодо ЛЗ, які традиційно призначаються в цих стаціо-нарах, виступали на другий план27.

В умовах постійного розширення асорти-менту сучасних ліків при прийнятті рішення про вибір оптимального ЛЗ, фахівці практи-чної медицини постають перед дилемою, яким чинникам надати перевагу. Адже, з одного боку лікар повинен враховувати ефе-ктивність ЛЗ, його вартість та певні відшко-дування, які пацієнт отримає при його при-дбанні, ризик застосування та інструкції, що регулюють виписування та медичне викорис-тання вибраного медикаменту. З іншого – клініцист має право на власну професійну думку в певній клінічній ситуації стосовно конкретного пацієнта. Саме цей конфлікт між клінічними та управлінськими цілями в прийнятті професійних рішень часто викли-кає невдоволення лікарів, створює проблеми у їх стосунках з пацієнтами, менеджерами охорони здоров’я та КФ8,11,15.

Труднощі лікарів при призначенні та за-стосуванні ЛЗ нерідко пов’язані з їх недоста-тньою поінформованістю з цього приводу. У низці клінік Західної Європи та США був проведений аналіз запитів, з якими лікарі звертаються до КФ, щодо особливостей засто-сування ЛЗ5. Як показали результати дослі-

дження, 45% від загальної кількості запитів стосувались питань оптимального способу введення і дози ліків; 10% - показань щодо їх застосування; 10% - побічної та токсичної дії ліків на організм пацієнта. Десять відсотків запитів лікарів та 12% середнього медичного персоналу стосувались питань, пов’язаних із безпосереднім введенням хворим призначе-них ЛЗ, зокрема парентеральних, а саме: по-казника стабільності ЛЗ (особливо після роз-ведення чи розчинення при необхідності ба-гаторазового введення), розрахунку концент-рації ліків (при використанні концентрова-них розчинів для ін’єкцій, гемодіалізу, іри-гацій тощо), біоеквівалентності (порівняльної фармакологічної активності різних генерич-них аналогів), наявності певних ліків у ліка-рняній аптеці. Запровадження системи ме-дичного страхування спонукає лікарів також думати також про вартість ЛЗ.

У одному з шпиталів США третього рівня надання медичної допомоги на 691 ліжко вивчались медичні помилки при виписуван-ні ЛЗ пацієнтам17. Дослідження виявило пе-вні прогалини в знаннях ФТ у медичних працівників закладу. Зокрема, КФ шпиталю встановили, що рівень цих помилок протягом року становив 3,99 на 1000 вимог про відпуск ЛЗ. Частота помилок коливалась залежно від форми призначеного ЛЗ, фармакотерапе-втичної групи, до якої він належав, та шля-хів його введення. Серед усіх помилок група експертів (лікар та два КФ) відібрала 696 у призначенні ліків (33,1% від усіх виявлених), що потенційно могли негативно вплинути на пацієнта. Більшість цих помилок (90,1%) бу-ла обумовлена недостатнім рівнем знань фа-хівців чи відсутністю навичок щодо: показань до застосування ЛЗ (30%); протипоказань до застосування ліків при різних станах здо-ров’я пацієнта (29,2%) {наприклад, у 13,9% випадків лікарі не враховували наявність печінкової та ниркової недостатності у паціє-нтів, у 12,1% - хворим були призначені засо-би тої ж групи, до яких в анамнезі у них була алергія, тощо}; переведення міжнародних одиниць дії в грами чи інші кількості та вра-хування факторів, що впливають на швид-кість введення інфузійних розчинів; номенк-латури ЛЗ та інструкції для медичного засто-сування (13,4%) {зокрема, лікарі некоректно вказували назву медикаменту, абревіатуру чи невірно вибирали дозування}.

З метою сприяння фахівцям медичних за-кладів США у збалансуванні користі, ризи-ків і вартості ФТ та обмеження витрат на ос-танню в межах лікарняного бюджету деякі дослідники пропонують проведення навча-



17

льних циклів для студентів-медиків, інтернів та резидентів з питань фармакотерапії та фармакоекономічного аналізу «вартість-ефективність»8,9, періодичний випуск навча-льних матеріалів та спільне обговорення пи-тань, пов’язаних із призначенням ліків, ме-неджерами охорони здоров’я та клініциста-ми8. Такі ж навчальні матеріали планується надавати й англійським лікарям загальної практики, у яких через професійну заванта-женість залишається недостатньо часу на поповнення своїх знань сучасною інформаці-єю стосовно ФТ11.

Дослідження, проведені науковцями з Да-нії15, свідчать про те, що заходи, скеровані на поліпшення якості призначення ЛЗ лікаря-ми загальної практики, повинні передбачати постійне та безперервне самовдосконалення фахівців у цій царині та сприяти набуттю ними власного досвіду. Слід особливо зазна-чити, що сучасні стратегії контролю за якістю та вартістю призначеної ФТ у значній мірі залежать від можливості впливу на раціона-льний вибір ЛЗ, що застосовуються для її проведення.

Наявність фармацевтичних формулярів у закладах охорони здоров’я США та Великої Британії позитивно впливає на якість при-значення ЛЗ, при умові постійного перегля-ду цих переліків7,8,11,19,24. Так чи інакше, а більшість лікарів фактично користується власними формулярами (точніше, асортиме-нтом ЛЗ, які вони постійно застосовують в тому чи іншому випадку), навіть, якщо вони не затверджені офіційними органами11,12. Така ж ситуація спостерігається й в Україні. У Великій Британії державні органи управ-ління охороною здоров’я та місцеві заклади первинної медичної допомоги заохочують застосування лікарями певних формулярів, однак, їх використання стає обов’язковим лише після певної процедури погодження і затвердження (при умові консенсусу з прак-тичними лікарями, професійними організа-ціями та товариствами тощо)12. Отже, будь-який перелік ЛЗ, що застосовується для ФТ, стає обов’язковим до використання для ліку-вання тої чи іншої патології (тобто фармаце-втичним формуляром – як нормативним до-кументом) лише при умові відповідного управлінського рішення на певному рівні.

Фармацевтичні формуляри можуть бути також досить ефективним засобом зменшен-ня витрат медичного закладу на ФТ. Їх впро-вадження призводить до частішого призна-чення дешевших генеричних ЛЗ і обмежує використання дороговартісних брендів7,24.

При необхідності зміни лікарського при-значення (наприклад, після оцінки ФТ КФ) лікар потребує перш за все фахової доказової інформації стосовно ЛЗ (фармацевтичної опіки). Надання коректної інформації про ЛЗ та погоджених рекомендацій щодо внесення змін у призначення може змінити певне ста-влення лікарів до вибору ФТ12, зокрема в бік її раціональності. Отож, в закладах охорони здоров’я більшості розвинутих країн рекоме-ндується систематично здійснювати контроль за якістю та раціональністю призначення ліків, зокрема за принципом «вартість-ефективність»8,11,12,19.

Вплинути на поведінку лікарів при випи-суванні ліків часто так само важко, як зміни-ти інші рутинні звички будь-якої людини. Адже, при призначенні певної ФТ фахівець в першу чергу керується своїми знаннями та набутим досвідом. Для того, щоб лікар при-йняв інше рішення стосовно вибору ЛЗ недо-статньо просто надати йому інформацію на основі спеціальної літератури чи бази даних, або підвищити фахову кваліфікацію у спеці-альних тренінгових центрах чи навчальних закладах12. Лише клініцисти, які самі праг-нуть постійно навчатись, можуть отримати реальну користь від цього процесу. Через те, деякі автори твердять, що традиційні курси підвищення кваліфікації фахівців рідко ви-кликають потрібні зміни у професійній пове-дінці лікарів, при цьому, ці зміни можуть носити навіть протилежний характер14,22. Лише незначний вплив на поведінку лікарів має цільове персоніфіковане розсилання по-штою (включно з електронною) спеціальної фармацевтичної інформації. Слід зазначити, що скоріше всього, кожен із окремо застосо-ваних методів впливу не може адекватно змінити поведінку клініцистів, однак, безу-мовно, всі вони підвищують поінформова-ність стосовно ЛЗ, готуючи підґрунтя для ін-тенсивніших способів впливу. Міжнародний досвід з цього питання свідчить, що після впровадження перших змін у підходах ліка-рів до призначення ліків, без постійної моти-вації лікарів цей процес є недовготривалим і не зустрічає з їх боку постійної підтримки12.

Значний вплив на зміну поведінки лікарів при призначенні ЛЗ має професійна діяль-ність КФ, як у медичних, так і аптечних за-кладах11,13,18,25,26,28,30. Дослідження, проведені в стаціонарах Великої Британії, показали, що у 93-97% випадків лікарі прислухаються до рекомендацій КФ і за їх порадами корегу-ють ФТ13. Опитування лікарів США щодо компетентності КФ та їх впливу на вибір лі-карями ФТ свідчить про те, що клініцисти



18

вважають КФ високо компетентними фахів-цями в сфері надання клінічних фармацев-тичних послуг. Лікарі надають пріоритет ду-мці КФ в порівнянні зі своїми колегами сто-совно результатів аналізу якості призначень ЛЗ. Однак, в той же час, при оцінці лікарями США своїх можливостей щодо порівняння, зокрема, фармакокінетичних властивостей ЛЗ, вони вважають, що рівень їх знань особ-ливо не відрізняється від рівня знань КФ30. Проспективне рандомізоване дослідження, проведене серед пацієнтів віком 65 років і більше різних медичних закладів США18, показало, що консультування (фармацевтич-на опіка) КФ лікарів та пацієнтів при випис-ці останніх зі стаціонару та періодично про-тягом перших трьох місяців їх амбулаторного лікування, статистично вірогідно поліпшило якість ФТ. За даними національного дослі-дження фармацевтичних служб стаціонарів США13,18,28,30, КФ відіграють значну роль у формуванні практики призначення ЛЗ. Во-ни, зокрема, контролюють дотримання ліка-рями формулярних вимог, аналізують нефо-

рмулярні призначення ліків, регулярно ін-формують медичний персонал про нові засо-би та їх вартість, беруть активну участь у ді-яльності фармацевтичних та терапевтичних комітетів, у розробці та впровадженні розді-лів клінічних протоколів, що стосуються ФТ. З метою раціоналізації застосування ЛЗ у стаціонарах КФ використовують різноманітні методи оцінки якості призначень. Отож, про-водиться постійний контроль за побічною ді-єю ліків, ФТ високого ризику, за дотриман-ням лікарями вимог клінічних протоколів щодо ФТ; ретроспективний аналіз лікарсь-ких призначень; моніторинг негативних нас-лідків застосування ЛЗ; оцінка ФТ з точки зору якості життя пацієнтів тощо.

Крім того, деякі науковці8,11,12,26, вважають одним із ефективних методів поліпшення якості призначення ЛЗ активне впрова-дження комп’ютерних систем підтримки рі-шень лікарів щодо ФТ, застосування елект-ронних систем обліку виписаних ЛЗ у стаці-онарі та інтегрування вказаних підходів.

Висновки. 1. Вивчення міжнародного досвіду щодо

стратегічних підходів до раціональної фармакотерапії сприяє прискоренню адаптації охорони здоров’я України до вимог світового співтовариства в цій сфе-рі.

2. На рішення лікарів щодо вибору призна-чень ліків впливають як біомедичні, так і медико-соціальні чинники з пріоритетом останніх.

3. Причини некоректності фармакотерапії, як правило, лежать в одній площині з недостатнім рівнем теоретичних знань та практичних навичок з фармакотерапії та фармакоекономіки, низькою поінформо-ваністю лікарів щодо нових лікарських засобів.

4. Поліпшення якості та зниження вартості лікування безпосередньо пов’язане з мо-жливістю впливу на професійну поведін-ку лікарів при виборі ліків для фармако-терапії.

5. Лікарі ліпше засвоюють інформацію про лікарські засоби при безпосередньому контакті з клінічними фармацевтами, ніж при ознайомленні з друкованими ма-теріалами.

6. Клінічні фармацевти, впливаючи на по-ведінку лікарів щодо адекватного вибору лікарських засобів через фахову фарма-цевтичну опіку, відіграють пріоритетну роль у поліпшенні якості призначення ліків, а відтак, у раціоналізації фармако-терапії та підвищенні якості надання ме-дичної допомоги загалом.

Література: 1. Державна програма забезпечення насе-

лення лікарськими засобами на 2004-2010 роки, затверджена Постановою Ка-бінету Міністрів України від 25.07.2003 р. № 1162 // Еженедельник Аптека. – 2003. – № 29 (400). – С.80.

2. Зіменковський А.Б., Сятиня В.Я. Стан-дартизований підхід до раціонального використання лікарських засобів на при-кладі вибору схеми фармакотерапії пеп-

тичної виразки // Ліки України. – 2005. – № 1. – С. 79–81.

3. Зіменковський А.Б., Сятиня В.Я. Якісне медикаментозне забезпечення населення України як складова якості надання ме-дичної допомоги // Ліки України. – 2003. – № 7–8. – С. 57–59.

4. Пономаренко В.М., Зіменковський А.Б., Грем О.Ю. Економічні аспекти нераціо-нальної фармакотерапії // Вісник соціа-льної гігієни та організації охорони здо-ров’я України. – 2005. – № 3. – С. 66–71.



19

5. Правові, медичні та фармацевтичні ас-пекти створення, реалізації і застосуван-ня лікарських засобів / За ред. проф. Т.Г. Калинюка, проф. Б.Л. Парновського. – Львів: Ліга-прес, 2002. – 216 с.

6. Спасокукоцкий А.Л. Следует ли ограни-чить парентерально применение лекар-ственных средств? // Український медич-ний часопис. – 2000. – № 1 (15). – С.35–38.

7. Avery A.J., Walker B., Heron T. Do pre-scribing formularies help GPs prescribe from a narrower range of drugs? A con-trolled trial of the introduction of prescrib-ing formularies for NSAIDs // British Jour-nal of General Practice. – 1997. – N 47. – P. 810–814.

8. Avorn J. Balancing the cost and value of medications: the dilemma facing clinicians // Pharmacoeconomics. – 2002. – N 20, Suppl. 3. – P. 62–72.

9. Barber N. What constitutes good prescrib-ing? // British Medical Journal. – 1995. – N 310. – P. 923–925.

10. Bradley C. Decision making and prescri-bing patterns – a literature review // Fam-ily Practice. – 1991. – N 8. – P. 276–296.

11. Carthy P., Harvey I., Brawn R. A study of factors associated with cost and variation in prescribing among GPs // Family Prac-tice. – 2000. – Feb., N 17(1). – P.36–41.

12. Chapman S., Durieux P., Walley T. Good prescribing practice // Regulating pharma-ceuticals in Europe: striving for efficiency, equity and quality / Elias Mossialos, Monique Mrazek, Tom Walley (eds.). – Open University Press, 2004. – P. 144–157.

13. Cotter S., McKee M., Barber N. Pharmacists and prescribing: an unrecorded influence // Quality in Health Care. – 1993. – N 2. – P.75–76.

14. Grimshaw J., Shirran L., Thomas R. et al. Changing provider behavior: an overview of systematic reviews of interventions // Medi-cal Care. – 2001. – N 39. – P. 112–145.

15. Henriksen K., Hansen E.H. The threatened self: general practitioners’ self–perception in relation to prescribing medicine // Soc Sci Med. – 2004. – Jul., N 59 (1). – P. 112–145.

16. Jacoby A., Smith M., Eceles M. A qualita-tive study to explore influences on general practitioners’ decisions to prescribe new drugs // Br J Gen Pract. – 2003. – Feb., N 53 (487). – P. 120–125.

17. Lesar T.S., Briceland L., Stein D.S. Factors related to errors in medication prescribing // JAMA. – 1997. – Jan. 22–29. N 277 (4). – P. 312–317.

18. Lipton H.L., Bero L.A., Bird J.A. et al. The impact of clinical pharmacists’ consulta-tions on physicians’ geriatric drug prescrib-ing. A randomized controlled trial // Med Care. – 1992. – Jul., N 30 (7). – P. 646–658.

19. Lyon R.A. Formulary-control procedures in staff-model health maintenance organiza-tion // Am J Hosp Pharm. – 1990. – Feb. N 47 (2). – P. 340–342.

20. Marinker M., Reilly P. Rational prescrib-ing: how can it be judged? / Controversies in Health Care Policies: Challenges to Practice. – 1994, London: BMJ Books. – 286 p.

21. Nutescu E.A., Park H.Y., Walton S.M. Fac-tors that influence prescribing within a therapeutic drug class // J Eval Clin Pract. – 2005. – Aug., N 11(4). – P. 365–367.

22. Oxman A., Thomson M., Davis D. No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to improve professional prac-tice // Canadian Medical Association Jour-nal. – 1995. – N 153. – P. 1423–1431.

23. Parish P. Drug prescribing – the concern of all // Journal of the Royal Society of Health. – 1973. – N 4. – P. 213–217.

24. Pearce M.J., Begg E. A review of limited lists and formularies: are they cost-effective? // Pharmacoeconomics. – 1992. – N 1. – P. 191–202.

25. Pedersen C.A., Schneider P.J., Santell J.P. ASHP national survey of pharmacy practice in hospital setting: prescribing and tran-scribing – 2001 // Am J Health Syst Pharm. – 2001. – Dec. 1, N 58 (23). – P. 2251–2266.

26. Pedersen C.A., Schneider P.J., Scheckelhoff D.J. ASHP national survey of pharmacy practice in hospital setting: prescribing and transcribing – 2005 // Am J Health Syst Pharm. – 2005. – Jul. 1, N 62 (13). – P. 1393–1397.

27. Prosser H., Almond S., Walley T. Influences on GPs’ decisions to prescribe new drugs – the importance of who says what // Family Practice. – 2003. – Feb., N 20(1). – P. 61–68.

28. Ringold D.J., Santell J.P., Schneider P.J. ASHP national survey of pharmacy practice in acute care setting: prescribing and tran-scribing – 1998. American Society of Health–System Pharmacists // Am J Health Syst Pharm. – 1999. – Jan. 15, N 56 (2). – P. 142–157.

29. Schumock G.T., Walton S.M., Park H.Y. Factors that influence prescribing decisions // Ann. Pharmacother. – 2004. – Apr. N 38(4). – P. 557–562.



20

30. Sulick J.A., Pathak D.S. The perceived in-fluence of clinical pharmacy services on physician prescribing behavior: a matched

pair comparison of pharmacists and physi-cians // Pharmacotherapy. – 1996. – Nov–Dec., N 16(6). – P. 1133–1141.

УДК 614.25:615.035 ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ А.Б. Зименковский, О.Б. Олексюк, М.Г. Телишевская Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г.Львов, Украина Резюме: На основании анализа отечественного и международного опыта в исследовании обобщены перспективные для Украины пути повышения качества назначения врачами лекарственных средств как важнейшего фактора рациональной фармакотерапии – базовой составляющей качественной ме-дицинской помощи. Определены основные подходы и приоритетная роль клинических фармацевтов в решении этой проблемы. Ключевые слова: рациональная фармакотерапия, медицинская помощь, информация о лекарст-венных средствах UDC 614.25:615.035 THE WAYS FOR IMPROVING THE QUALITY OF THE PRESCRIBING PRACTICES A.B. Zimenkovsky, O.B. Oleksjuk, M.H. Telishevska Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary: On the basis of the analysis of domestic and international experience the study summarizes prospective for Ukraine ways of improvement in quality of the physicians’ prescribing practices which is a very important determinant of rational pharmacotherapy – the basic component of high quality medical care. The main approaches and priority role of clinical pharmacists in the process of this problem solving were defined. Keywords: drug prescribing quality, clinical pharmacist, formulary



21

УДК 614.21.2:615

А.Л. Федущак, Б.Я. Николайчук, О.А. Федущак

СТАНОВЛЕННЯ МЕДИЧНОГО ТА ФАРМАЦЕВТИЧНОГО СТРАХУВАННЯ ЯК ПРІОРИТЕТНА ПРОБЛЕМА СУЧАСНОГО РЕФОРМУВАННЯ

ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ


Резюме: Представлено аналіз причин неефективних спроб реформування галузі охорони здоров’я та впровадження медичного страхування в Україні. Вагомим засобом для системного реформування охорони здоров’я на засадах стандартів європейської спільноти є впровадження обов’язкового держа-вного соціального медичного страхування. Ключові слова: фармацевтичне та медичне страхування, реформування системи охорони здоров’я, стандарти європейської спільноти.

Вступ. У державі відстежується загрозлива тенденція до погіршення показників здоров’я населення, скорочується тривалість життя, а індикатори захворюваності і смертності, осо-бливо у працездатному віці, при соціально зачущих захворюваннях нерідко залишають-ся далекими від рівня європейських держав. У значній мірі це стало наслідком стрімкого входження у період суспільних і державних перетворень, до яких країна не була повністю готовою. Тому особливо відчутним це зали-шається саме в одній із пріоритетних сфер суспільного життя – охороні здоров’я (ОЗ). Існуюча система адміністративно-командної організації, з її багаторічними традиціями, умовами і вимогами не відповідає суспіль-ним відносинам, які складаються у постра-дянській Україні. Така організаційна струк-тура і рутинний спосіб утримання галузі за рахунок державного і місцевих бюджетів, що в існуючих умовах є майже тотожним, пере-буває у протиріччі з реальними і задекларо-ваними намірами входження у світове спів-товариство, сучасні ринкові відносини, які склались на європейському і світовому прос-торі. Змінити ситуацію, вирішити нагальні проблеми ОЗ була покликана задекларована реформа галузі і урядова Міжгалузева ком-плексна програма «Здоров’я нації»10;17. Проте, реформування, виконання вказаної програ-ми здійснюється нерідко формально і повер-хнево14 , що є перешкодою для розвитку га-лузі і викликає сумніви політиків у правиль-ності пропонованих шляхів подальшого роз-витку18. Одним із галузевих заходів на вико-нання завдань Програми «Здоров’я нації» є

створення системи загальнообов’язкового державного соціального медичного страху-вання10. Запровадження обов’язкового меди-чного страхування (МС) передбачено Про-грамою діяльності Кабінету Міністрів Украї-ни «Назустріч людям»16.

Мета дослідження - аналіз стану страхо-вих відносин в галузі охорони здоров’я, про-блемних питань гальмування впровадження загальнообов’язкового державного соціально-го медичного страхування в Україні.

Матеріали та методи дослідження. Для реалізації поставлених дослідженням за-вдань використано методи системного та структурно-логічного аналізу, семантичний, програмний.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Аналіз реалізації Концепції розвитку ОЗ України, затвердженої Указом Президен-та України20 щодо невідкладних заходів з реформування системи ОЗ21, виконання Міжгалузевої комплексної програми «Здо-ров’я нації»14,15, міжнародного досвіду розро-бки і впровадження нормативних актів щодо реформування галузі на засадах світових стандартів свідчить про наявність багатофа-кторних перешкод, відсутність системного підходу до цих актуальних для суспільства проблем, певні сумніви політиків у правиль-ності пропонованих шляхів розвитку і рефо-рмування ОЗ і неготовність взяти на себе ініціативу і відповідальність18. Досить консе-рвативною залишається організація і управ-ління державною (комунальною) ОЗ, все ще обмежені можливості підвищення ефектив-ності медичної допомоги через управління



22

якістю медичного обслуговування, оптима-льного розподілу і використання ресурсів. Недостатньою і недосконалою залишається нормативно-правова база ОЗ. Через відсут-ність глибинних та системних реформ в ОЗ, елементи ринкових відносин вкорінюються в офіційно існуючій неринковій моделі Сема-шко стихійно, поглиблюючи диспропорції в реальному забезпеченні гарантованого рівня медичної допомоги громадянам, зумовлюють «тіньовий» обіг капіталу (залучення позабю-джетних коштів, «самозабезпечення» пацієн-тів лікарськими засобами та виробами меди-чного призначення тощо) в цій сфері. Очеви-дно, це є однією з основних причин інертності системи до назрілих змін – відсутня мотива-ція щодо реформ як у надавачів і організато-рів надання медичних послуг, так і в більшо-сті споживачів, які вже у значній мірі адап-тувались до такої системи надання життєво необхідних послуг, прийняли встановлений алгоритм дій і не вважають за необхідне їх змінювати. Однак, і в такій ситуації назріває конфлікт інтересів. Отримувачі медичних послуг що раз більше вимагають не тільки доступної, але й якісної, ефективної, відпові-дальної медичної допомоги. Розвивається ринок недержавних медичних послуг, який стає критерієм якості медичної допомоги і сервісу. Поки що бюджетна система ОЗ ви-тримує конкуренцію завдяки гарантованій державній фінансово-матеріальній підтрим-ці, хоч і явно неадекватній, але гарантованій оплаті праці надавачів послуг – медичного персоналу, збереженню економічно доступної невідкладної медичної допомоги для більшо-сті населення. Чи зможе утриматись у різних економічних і соціальних вимірах існуюча, хоч і стихійно адаптована до ринкових відно-син, модель ОЗ? Аналіз ситуації свідчить про протилежне.

У системі ОЗ відбуваються неоднозначні процеси. Нові вимоги ставить саме життя – глобальні кліматичні зміни, техногенні ката-строфи, дорожний і кримінальний травма-тизм, відновлення «старих» і поява нових епідемій, соціально зумовлених недуг і уза-лежнень (наркоманія, токсикоманія, тютю-нокуріння, алкоголізм, «комп’ютерні хворо-би»), внутрішня і зовнішня міграція тощо. Формується і розширюється недержавний сегмент медичних і фармацевтичних послуг, впроваджуються нові медичні та фармацев-тичні технології, розширюється ринок фар-мацевтичного виробництва, хоч і поволі, впроваджуються елементи сучасного мене-джменту, страхування. Зростають вимоги до медичних послуг згідно світових стандартів,

та відповідальність за неналежне надання медичної допомоги. Найвагомішим чинни-ком розбалансування системи ОЗ є супереч-ність між зростаючими вимогами до медичної опіки та ОЗ взагалі і бюджетно-фінансовими можливостями держави і громадян Ці чин-ники загострюють давні проблеми галузі і створюють нові, без вирішення яких адапта-ція до нових умов унеможливлюється. Ін-шим, і дуже вагомим фактором, який вима-гає рішучих і конкретних дій щодо реформи галузі, є фактор дефіциту часу в умовах інте-грації до європейського співтовариства. Саме цей чинник, на жаль, найменше враховуєть-ся у традиційних заявах і деклараціях щодо реформ ОЗ в Україні, впровадження євро-пейських засад в організації медичної допо-моги, забезпечення її якості. Існуюча коман-дно-адміністративна система (модель Сема-шко) організації і функціонування ОЗ в Україні не вирішує нагальних проблем галу-зі, зокрема формування ринку медичних по-слуг і державного управління ринковими процесами, підвищення якості медичних по-слуг на основі стандартів, раціонального ви-користання ресурсів. Давно назріла, обгово-рена і навіть визнана на різних рівнях про-блема системного реформування галузі ОЗ, підмінюється спорадичними «реформами» в самій галузі, зводиться до декларацій і спроб вирішення окремих «пріоритетів» за рахунок наявних ресурсів не міняючи економічної і організаційної суті системи. Окремі проекти і програми, які через свою всеосяжну комплек-сність, міжгалузевість, розширений перелік відповідальних виконавців чи робочих груп, не маючи дієвої нормативно-правової, органі-заційної, фінансової бази, не тільки не вико-нують поставлених задач, але й не викону-ються взагалі, ведуть до нераціональної екс-плуатації національних ресурсів. У такій си-туації проблематичним виглядає швидке і ефективне реформування галузі, зокрема впровадження випробуваної світовим досві-дом системи МС як економічної основи су-часної ОЗ.

Вагомими причинами невідповідності іс-нуючої моделі ОЗ сучасним вимогам є недо-статня орієнтація на якість лікування і без-пеку пацієнта, певні недоліки в системі фі-нансування і раціонального використання ресурсів, підготовки і цільового використан-ня кваліфікованих кадрів, впровадження нових медичних і фармацевтичних техноло-гій, фактична відсутність страхових відносин у галузі. Значним гальмом для системних і структурних перетворень є недостатність но-рмативно-правової бази або відсутність її га-



23

рмонізації з ЄС у багатьох сферах суспільних відносин. Недостатньо розроблені і впрова-джені на всіх рівнях необхідні стандарти на-дання медичної допомоги і медичних послуг, критерії оцінки якості медичних послуг і професійної діяльності медиків.

Суттєві протиріччя між зростаючими по-требами і вимогами населення, світовими стандартами медичної допомоги і спроможні-стю їх задоволення на засадах рівності, до-ступності, якості та ефективності вимагають невідкладного реформування ОЗ18, системи розподілу національних ресурсів, змін у сус-пільній свідомості12. Формування України як соціальної держави потребує внесення кар-динальних коректив у фінансову політику ОЗ. Має змінитися не тільки спрямування цієї політики, а й її ідеологія. Необхідні принципово інші стратегія і тактика фінан-сування галузі6.

Високий ступінь глобалізації та інтеграції на сучасному етапі вимагають імплементації основних засад світової спільноти у всі сфери суспільного життя, діяльності окремих інсти-туцій і систем, адаптації національного за-конодавства до загальноприйнятих норм і правил. Зокрема, у «Хартії Європейського Союзу про основні права», яка в дещо зміне-ному вигляді увійшла до Конституції ЄС, у розділі «Солідарність» сформульовано докт-рину соціальної солідарності, зокрема – пра-во на ОЗ як у сфері профілактичних заходів, так і отриманні медичної допомоги на основі високих стандартів захисту здоров’я люди-ни8. Ефективнішої системи організації і фі-нансування ОЗ за медичне страхування (як соціальне, обов’язкове, так і добровільне) сві-това спільнота запропонувати поки що не може. Саме через систему страхування у бі-льшості європейських країн досягнуто збала-нсованого фінансування, оптимального ви-користання національних ресурсів, здійсню-ється контроль за якістю медичної допомоги і медичних послуг, захист інтересів пацієнтів і надавачів медичних послуг, отже й держави. Тому МС є вагомим стимулятором прогресу медичних технологій, раціонального викори-стання ресурсів, організації ефективного управління. Це підтверджує світова практи-ка і досвід країн колишнього соціалістичного табору та пострадянських країн1,12.

Ринкові відносини в ОЗ у країнах ЄС ба-зуються на фінансуванні за принципами со-лідарності, доступності та постійного підви-щення якості медичної допомоги для всього населення12. Апробовані світовим співтова-риством системи (моделі) МС є різноманіт-ними, відрізняються принципами організа-

ції, управління, характером фінансування, переліком медичних послуг тощо1. У більшо-сті країн з ліберальною економікою успішно функціонує добровільне МС як додаткове до наявного обов’язкового (соціального) МС.

Запровадження засад ринкових відносин через модель страхування в системі ОЗ ви-магає визначення концептуальних підходів до реформування галузі, зокрема в питаннях структурної перебудови, нормативно-правового регулювання, фінансування і управління, контролю за ринковою і профе-сійною діяльністю. Для вітчизняної системи ОЗ більш прийнятною вважається соціальна модель МС, що включає обов’язкову і добро-вільну форми страхування (змішане страху-вання). Застосування соціальної моделі в Україні є найефективнішим шляхом вирі-шення комплексу проблем національної ОЗ11. Однак, для впровадження і розвитку МС в Україні існує низка різновекторних пе-решкод, подолання яких є вкрай актуаль-ним5,18.

Аналіз задекларованих і поки що не реалі-зованих реформ показує, що державне рефо-рмування системи ОЗ залежить, в основному, від політичної волі суспільства, його найви-щих державних представницьких і виконав-чих оргданів влади, а також від системної нормативно-правової перебудови на засадах стандартизації5, рівня соціально-економічного розвитку суспільства та право-вої культури громадян9, повноцінності парт-нерства всіх учасників процесу15. Передумо-ви, для цього є. Є власний досвід (пенсійна реформа, функціонують державні страхові системи, недержавні страхові організації), є світова практика і ближнього зарубіжжя, розробляються і вводяться в медичну прак-тику медичні стандарти, впроваджена систе-ма акредитації і ліцензування, відпрацьову-ються схеми контролю якості в ОЗ, є певна матеріальна база, фінансові та кадрові ре-сурси, наявні нормативно-правові підстави і навіть вимоги2,3,5,6,12 впровадження в Україні МС як соціально орієнтованої форми страхо-вої діяльності.

Зокрема, Конституцією України7 в державі гарантоване право на загальнообов’язкове державне соціальне страхування (ст.46), на медичне страхування (ст.49). Загально-обов’язкове соціальне МС як одна із форм загальнообов’язкового державного соціально-го страхування чітко зафіксоване у статтях 4,5,25 прийнятого ще у 1998 році Закону України «Основи законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування»2. Цим законодавчим актом ви-



24

значено принципи, загальні правові, органі-заційні та фінансові засади загально-обов’язкового соціального страхування гро-мадян. Закон України «Про страхування»4 регулює відносини на ринку страхових по-слуг. На жаль базовий в ОЗ Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я»3 тільки мимохідь згадує про МС в Україні (ст.18). Незважаючи на Конституцій-ну норму, яка гарантує право на МС, наяв-ність напрацьованих законопроектів з МС Верховна Рада України у 2004 році відхили-ла законопроект про загальнообов’язкове державне соціальне МС і загальмувала за-провадження визнаного в європейських кра-їнах ефективного засобу фінансування та структурних перетворень в ОЗ12,23. Можливо, це є свідченням незацікавленості суспільства і законодавця у впровадженні цієї випробу-ваної форми фінансування і управління які-стю медичних послуг на всіх рівнях органі-зації ОЗ. Адже серед п’яти видів загально-обов’язкового державного соціального стра-хування, законодавчо зафіксованих у Законі України «Основи законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування»2, на сьогоднішній день лише загальнообов’язкове державне соціальне МС не тільки ще не впроваджене, але й не вре-гульоване законодавством. У 2003-2004 рр. для розгляду Верховною Радою України було підготовлено декілька законопроектів з зага-льнообов’язкового державного соціального МС (№3370 від 11.04.2003 р., №5655 від 16.06.2004 р., №5771 від 09.07.2004 р.). Од-нак, у 2004 році відповідний законопроект у третьому читанні не набрав необхідних голо-сів і був знятий з розгляду. У 2006-2007 рр. зареєстровано нові законопроекти з загаль-нообов’яковго державного МС (№2192 від 19.09.2006 р., №3155 від 09.02.07 р., №3155-1 від 12.02.07 р.), доля яких поки що не відома. Ці проекти законів при деякому доопрацю-ванні можуть за короткий період стати зако-нодавчою базою для системного впроваджен-ня страхових відносин в ОЗ22.

У Російській Федерації закон про МС гро-мадян13 прийнятий ще у 1993 році, створено Федеральний і територіальні фонди обов’язкового МС, кошти яких є власністю держави, створено і діють на підставі ліцен-зій страхові організації (компанії). На відмі-ну від вітчизняних «Основ законодавства про охорону здоров’я»3, де МС як джерело фінан-сування галузі вказується між іншим у ст.18, аналогічний закон Російської Федерації13 чітким підпунктом «2» регламентує фінансу-вання ОЗ громадян за рахунок коштів

обов’язкового і добровільного МС. Цим же законом визначено, що гарантований обсяг безоплатної (для громадян) медичної допомо-ги забезпечується за рахунок програм обов’язкового МС13.

Вітчизняною міжгалузевою комплексною програмою «Здоров’я нації» на 2002-2011 ро-ки»17 (Постанова КМУ від10 січня 2002 р.№4) передбачалось створення необхідної законо-давчої бази для впровадження системи зага-льнообов’язкового державного соціального МС протягом 2002-2005 рр. (розділ ХХУ1.3.) Однак, дотепер прийнято тільки законодавчі і підзаконні акти, які регламентують порядок формування відповідних страхових фондів і забезпечують соціальний захист застрахова-них у випадках тимчасової втрати працезда-тності, виробничого травматизму, професій-них захворювань, при вагітності, інваліднос-ті, втраті годувальника. Ця система страху-вання запроваджена і діє, однак вона має лише опосередковане відношення до МС, а за своєю суттю є компенсаційною при появі страхових випадків у зв’язку з хворобами, травмами, отруєннями, іншими станами та охоплює страхуванням тільки визначені ка-тегорії громадян.

Безуспішність чисельних впродовж трива-лого часу спроб вирішити питання законода-вчого характеру з проблеми МС свідчить як про актуальність впровадження системи МС і її нормативного врегулювання, так і про непрості процеси подолання інерції існуючої системи державного медичного забезпечен-ня. Консервація застарілих і неефективних суспільних відносин в системі підтримується відсутністю наполегливої вимоги з боку спо-живачів і надавачів медичних послуг, яких, очевидно, влаштовує існуючий стан речей, так і відсутністю політичної волі у вищих ор-ганах влади.

При впровадженні МС, розробці законода-вчих, нормативно-правових актів повинна враховуватись фармацевтична компонента. Фармацевтична опіка (ФО), забезпечення лікарськими засобами (ЛЗ) є однією з найва-гоміших і ресурсоємких складових лікуваль-но-профілактичної допомоги. У Законі Укра-їни3 фармацевтичній діяльності присвячено тільки декілька статей (ст.,ст.54,55,74,75, 77,78) з 82-ох за новою редакцією. Сучасна фармакотерапія (ФТ) є високотехнологічним і дороговартісним медичним втручанням, має певні ризики на всіх етапах обігу лікар-ських засобів (ЛЗ), починаючи від створення ЛЗ, клінічних випробувань, серійного вироб-ництва, зберігання, доставки та закінчуючи застосуванням. Тому, при впровадженні МС



25

необхідно передбачити не тільки страхуван-ня професійної діяльності у фармацевтичній галузі, страхування інтелектуальної власно-сті але й страхові відносини у випадках клі-нічних випробувань19, на випадок професій-ної помилки провізора (обов’язкове страху-вання за рахунок юридичних осіб). Як вид або елемент соціального страхування відпо-відної регламентації вимагає пільгове забез-печення ЛЗ за медичними і соціальними по-казаннями, а також гарантії, джерела і ме-ханізми компенсацій ФО окремих категорій громадян. Страхового врегулювання потре-бують ризики фармакологічного втручання, ФТ, зокрема, у випадках побічної дії ЛЗ, не-ефективності ФТ, відхилень від діючих стан-

дартів надання медичної допомоги, при до-статньо поширеному в країні самолікуванні. Заслуговують на увагу і вивчення пропозиції щодо окремого «фармацевтичного» страху-вання фармацевтичної практики11;19;23.

Таким чином, проблеми недостатнього фі-нансування, нераціонального використання ресурсів і низької якості медичної допомоги, попри певні «косметичні» заходи, й надалі залишаються відкритими. Умовою їх вирі-шення є якнайшвидше реформування галузі ОЗ з метою приведення її до стандартів євро-пейської спільноти. Вагомим і безальтерна-тивним засобом, умовою цього процесу є МС – загальнообов’язкове державне соціальне, а відтак і різні форми добровільного МС.

Висновки: 1. Покращення якості медичної допомоги

на засадах міжнародних стандартів і ви-мог, раціональне використання ресурсів охорони здоров’я на сучасному етапі мо-жливі за умови швидкого системного ре-формування галузі і впровадження стра-хових відносин.

2. Впровадження обов’язкового соціального медичного страхування є вимогою часу і чинного законодавства, одним із страте-гічних завдань реформування системи охорони здоров’я.

3. В Україні наявна база для впровадження страхових відносин у медичну і фармаце-втичну практику, однак, відсутні мотива-ції щодо проведення будь-яких реформ, у тому числі надання медичних послуг на засадах медичного страхування.

4. За умови відсутності мотивацій щодо ре-формування галузі з боку організаторів і надавачів медичних послуг необхідна політична воля вищих політичних і ви-конавчих інституцій держави.

5. З метою впровадження страхових відно-син в охороні здоров’я і приведення нор-мативно-правового забезпечення галузі до європейських вимог і стандартів необ-хідна нова редакція «Основ законодавст-ва України про охорону здоров’я,» невід-кладне прийняття і введення у дію зако-нодавчих актів з медичного і фармацев-тичного страхування, у першу чергу – Закону України «Про загально-обов’язкове державне соціальне медичне страхування».

Література: 1. Вороненко Ю.В., Гульчій О.П., Рудень

В.В. Медичне страхування / У кн. Соціа-льна медицина та організація охорони здорров’я. / Під заг.ред. Ю.В.Вороненка, В.Ф.Москаленка. − Тернопіль: Укрмедк-нига. 2000. – С.381 – 409.

2. Закон України «Основи законодавства України про загальнообов’язкове держа-вне соціальне страхування» від 14.01.1998 р. № 16/98-ВР (Редакція вiд 28.02.2007).

3. Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» від 19.11.1992 № 2801-XII (Редакція вiд 17.05.2007).

4. Закон України «Про страхування» // Уря-довий кур’єр. – 1996. − 18 квітня.

5. Зіменковський А.Б., Коваль А.Я. Шляхи реалізації та впровадження медичного страхування в Україні через державну систему стандартизації // Медичне право України: проблеми становлення та роз-витку. Матеріали 1-ї Всеукраїнської нау-ково-практичної конференції. − 19-20 кві-тня 2007 року. − Львів. − С.143−146.

6. Карамушка Л.І., Євсєєв В.І. Сучасні нау-кові підходи до бюджетування охорони здоров’я в ринковому середовищі // Укра-їна. Здоров’я нації. − №1. − 2007. − С. 94−100.

7. Конституція України. − Х.: ІГВІНІ, 2007. – 64 с.

8. Москаленко В.Ф., Гузєєва Т.С. Конститу-ційне визначення права на охорону здо-ров’я в Європейському Союзі // Україна. Здоров’я нації. − №1. − 2007. − С. 85−89.



26

9. Москалець Г.М., Якутович Н.В., Смірно-ва Т.М. Складові моніторингу функціо-нування системи охорони здоров’я за да-ними вітчизняної та зарубіжної літерату-ри. //Досвід виконання Міжгалузевої комплексної програми «Здоров’я нації» на 2002-2011 роки. − К., − 2006. − С. 6−48.

10. Наказ Міністерства охорони здоров’я України та Академії медичних наук України. від 15.05.202. № 179/34 «Про за-безпечення виконання постанови Кабіне-ту Міністрів України від 10.01.2002 р. №14 «Про затвердження Міжгалузевої комплексної програми «Здоров’я нації» на 2002-2011 роки».

11. Немченко А.С., Панфілова Г.Л. Методо-логія формування страхових тарифів при наданні медичної та фармацевтичної до-помоги населенню за умов впровадження медичного страхування в Україні // Фар-мац. журн. − 2007. − №2. − С.26-34.

12. Орда О.М., Пономаренко В.М, Швецов В.С. Нормативно-правова база форму-вання ринку медичних послуг // Україна. Здоров’я нації. − №1. − 2007. − С.81−84.

13. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. Закон РФ. 22 июля 1993 г. №5487-1. Редакция от 07.03.2005. // www.hro.org/docs/rlex/health/index_l.php

14. Поляченко Ю.В., Пономаренко В.М., Ці-мбровський О.М. Розбудова національної системи охорони здоров’я: стан, проблеми і перспективи / Щорічна доповідь про стан здоров’я населення України та сані-тарно-епідеміологічну ситуацію. 2005 рік. – К. − 2006. – С.14−15.

15. Пономаренко В.М., Кульчицька Т.К. Ос-новні заходи з охорони здоров’я населен-ня, що здійснювалися у 2006 р. // Украї-на. Здоров’я нації. – 2007. − №2. – С.88 – 92.

16. Постанова Верховної Ради України від 4 лютого 2005 р. №246-1V «Про програму діяльності Кабінету Міністрів України «Назустріч людям». // http//www.rada.gov.ua.

17. Постанова Кабінету Міністрів України від 10 січня 2002 р. №14 «Здоров’я нації». // http/www/rada.gov.ua.

18. Рогожин Б.А. Модели управления пере-менами в реформировании общественных систем здравоохранения (региональные аспекты) // Україна.Здоров’я нації. − №1. − 2007. − С. 90-93.

19. Степаненко А.В. Проблема страховой защиты пациентов при проведении кли-нических исследований // Клінічна фар-мація в Україні. Матеріали V11 Всеукра-їнської науково-практичної конференції з міжнародною участю. − Харків, − 15-16 листопада 2007 р. − 2007. − С.125−126.

20. Указ Президента України від 7 грудня 2000 р. №1313/2000 «Концепція розвитку охорони здоров’я України». – К. − 2000. – 30 с.

21. Указ Президента України від 6 грудня 2005р. №1694/2005 «Про невідкладні за-ходи щодо реформування системи охоро-ни здоров’я» // http/www/rada.gov.ua.

22. Федущак А.Л., Зіменковський А.Б., Ко-валь А.Я. Реалії та перспективи розвитку медичного страхування в Україні: розро-бка нормативних документів. // Україна Здоров’я нації. – 2007. − №2. – С.101−106.

23. Швецов В.С., Лоєнко Є.О., Лещук Н.М. Сучасний стан розвитку медичного пра-ва. Щорічна доповідь про стан здоров’я населення України та санітарно-епідеміологічну ситуацію. 2005 рік. – К., 2006. – С.102−108.

УДК 614.21.2:615 СТАНОВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО СТРАХОВАНИЯ КАК ПРИОРИТЕТНАЯ ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОГО РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕ-НИЯ УКРАИНЫ А.Л.Федущак, Б.Я.Николайчук, О.А.Федущак Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г.Львов, Украина Резюме: Прoведён анализ причин неэффективных попыток реформирования отрасли здравоохра-нения и внедрения медицинского страхования в Украине. Весомым средством для системного ре-формирования охраны здоровья на основе стандартов европейского сообщества является внедрение обязательного государственного социального медицинского страхования. Ключевые слова: медицинское и фармацевтическое страхование, реформирование здравоохране-ния, стандарты европейского сообщества



27

UDC 614.21.2:615 REALITIES AND POSSIBILITIES FOR IMPLEMENTATION OF OBLIGATORY MEDICAL IN-SURANCE AS PRIORITY PROBLEM OF CONTEMPORARY HEALTH CARE REFORMS IN UKRAINE A.L. Fedushchak, B.Ya.Nykolajchuk, O.A. Fedushchak Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary: Performed systematic analysis of valid Ukraine’s legislation which in particular concerns to health care has revealed lack of regulation in basic terminology and thus – of legal relations in the branch. Such situation in normative-legal sphere is a barrier for branch reformation, implementation of insurance and especially of obligatory medical insurance. Keywords: medical and pharmaceutical insurance, reformation of health care system, standards of European Community



28

Управління якістю медичної та фармацевтичної допомоги (огляди)

УДК 616.341/.345-089-036.111-06-022-082

О.Б. Матвійчук

ПРОБЛЕМИ СУЧАСНОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ У НЕВІДКЛАДНІЙ ХІРУРГІЇ ТОНКОЇ ТА ТОВСТОЇ КИШОК

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

м. Львів, Україна

Резюме: У статті проаналізовані проблеми сучасної організації діагностики та лікування гнійно-септичних ускладнень в невідкладній хірургії. В роботі відображено актуальність проблеми після-операційних гнійно-септичних ускладнень, причини незадовільних результатів вживання антибіо-тиків та визначені можливі шляхи їх корекції Ключові слова: невідкладна хірургія, тонка та товста кишки, гнійно-септичні ускладнення, мікро-біологічний моніторинг, антибактерійна профілактика та терапія.

Мета дослідження - аналіз сучасного стану організації діагностики та лікування гнійно-септичних ускладнень (ГСУ) у невід-кладній хірургії тонкої та товстої кишок.

Проблема післяопераційних ГСУ у невід-кладній хірургії не втрачає актуальності, що зумовлено зростаючою їх частотою, високими показниками летальності та значними еко-номічними витратами на їх діагностику та лікування20.

В спектрі післяопераційних ускладнень 67% мають гнійно-септичний характер24. За даними низки авторів15,19, частота ГСУ в хі-рургії коливається в межах 2-71,2% та в се-редньому складає 30%. У хірургічних хворих вони обумовлюють триваліше загоєння ран, видовження термінів непрацездатності, зни-ження якості життя, значне збільшення вар-тості лікування2. У світі відзначено тенден-цію до зростання числа осіб із надвагою. Час-тота нагноєння операційної рани у осіб з па-тологічним ожирінням становить 1,3-35%23.

Невпинно зростають і економічні витрати на лікування хірургічного контингенту паці-єнтів з ГСУ. Згідно «Протоколу оцінки відпо-відності лікування», опрацьованого в Канаді, в середньому на 1 хірургічного хворого з ГСУ припадає 10,2 ліжко-дня, що відповідає ви-тратам системи охорони здоров'я в 3937 ка-надських доларів33. У США виникнення ра-невої інфекції незалежно від характеру пе-редуючої операції в середньому подвоює ліж-

ко-день2. В Україні розвиток раневої інфекції призводить до видовження термінів перебу-вання хворого в стаціонарі на 1 тиждень, чим збільшує вартість лікування на 10-20%3.

Зростання частки ГСУ є спричиненим змі-ною структури хірургічної захворюваності, збільшенням кількості хворих старечого і по-хилого віку, сенсибілізацією організму паці-єнта, недостатністю його імунної реактивнос-ті, перебудовою патогенних властивостей мі-кроорганізмів, з чим пов'язані значні еконо-мічні витрати8. Супровідна патологія зустрі-чається у близько 87% хірургічних хворих6. Загальна післяопераційна летальність від ГСУ, зумовлених неспроможністю швів шлу-нково-кишкового анастомозу, перебуває в межах від 4,3% до 9,06%, від перитоніту - 10-40%, сягаючи 85% у термінальній стадії5.

Деякі автори13 наголошують на значенні нозокоміальної флори у розвитку післяопе-раційних ГСУ. У хірургічних відділеннях України госпітальні інфекції реєструють у 15-18% пацієнтів5. У загальній структурі внутрішньолікарняної інфекції майже 95% складають післяопераційні ускладнення, з яких 30-35% виникають саме після абдомі-нальних втручань11. За даними Саєнко В.Ф. та співавторів21, до кінця операційного втру-чання 80% ран вже є колонізованими фло-рою різного ступеня патогенності, найчасті-ше стафілококами.



29

Пізня госпіталізація хворих, похилий та старечий вік, стрес, імуносупресія, обтяже-ність соматичного анамнезу створюють пере-думови для розвитку синдрому системної за-пальної відповіді та сепсису. Проблема сеп-сису не втрачає гостроти навіть у розвинутих країнах. Щороку в Європі реєструють по 500 тисяч випадків сепсису, а тільки у Німеччині від цієї патології щорічно помирає 75 тисяч хворих, що еквівалентно показникам лета-льності від інфаркту міокарда4. Рівень лета-льності коливається в межах 40% при сепсисі та 80% при септичному шокові та поліорган-ній дисфункції32. Вартість лікування 1 хво-рого сепсисом у розвинутих країнах Америки і Європи зросла з 15 тисяч до 100 тисяч до-ларів США9. Летальність при сепсисі і сеп-тичному шокові протягом останніх 25-30 ро-ків не знижується і становить від 21,2% до 60%11,1.

Поряд із хірургічними способами санації, не менш важливе місце у лікуванні ГСУ піс-ля операцій з приводу невідкладної патології тонкої та товстої кишок займають антибакте-рійні лікарські засоби (ЛЗ). Створення нових груп антибіотиків та їх модифікацій напри-кінці минулого століття стали потужною зброєю в руках клініцистів у боротьбі з інфе-кцією. В сучасному американському госпіталі майже 50% пацієнтів отримує антибіотики31. В структурі витрат на закупівлю медикамен-тів частка антибактерійних ЛЗ складає від 30 до 60%22,29. Однак нераціональне викорис-тання цих ЛЗ призвело до нових проблем - виразно сформувалася тенденція до знижен-ня антибіотикочутливості основних збудників госпітальної та позагоспітальної інфекції та збільшення в етіологічній структурі грамне-гативних полірезистентних бактерій. Перс-пективи синтезу потужніших антибіотиків звужуються та дорожчають, відтак стають мало досяжними в найближчий час.

Реальністю залишаються значний суб'єк-тивізм у призначенні антибактерійних ЛЗ, недостатність знань щодо їх терапевтичного діапазону та використання при прогностично незначних інфекціях чи у клінічно необгрун-тованих випадках. Чимала кількість кліні-цистів прагне шляхом антибіотикопрофілак-тики (АБП) досягнути ерадикації потенцій-них збудників, помилково ставлячи знак рі-вності між колонізацією та інфекцією3. АБП часто проводять у невідповідні терміни (за-рано, запізно, необгрунтовано довготривало), невідповідним антибіотиком та у неадекват-ній до клінічної ситуації дозі7. Самолікуван-ня та безрецептурний відпуск антибіотиків потенціюють рекомбінацію чутливості інфек-

та, відтак негативно впливають на вартість та прогноз фармакотерапії (ФТ).

Неконтрольоване застосування антибіоти-ків призводить до зміни видового спектру патогенної флори, селекції антибіотикорези-стентних і антибіотикозалежних штамів12. Яковлев С.В.29 розглядає селекцію штамів мікроорганізмів шляхом невмілого застосу-вання антибіотиків як ятрогенію. Проблему бактерійної резистентності вже починають розглядати як загрозу національної безпеки. Зокрема, Farr В.31 висловив парадигму, що хворі із клінічно явними інфекціями є лише «верхівкою айсберга», а його основою є коло-нізовані, безсимптомні носії резистентних бактерій, які є дуже небезпечними у епідемі-ологічному відношенні. Відтак, кожен ліку-вально-профілактичний заклад (ЛПЗ) є цен-тром рекомбінації флори різного ступеня па-тогенності та розсадником госпітальної інфе-кції. Наведені реалії сьогодення є абсолют-ним показанням до детального вивчення чу-тливості мікроорганізмів, зокрема шляхом створення карт резистентності.

У деяких дослідженнях, проведених в Україні22, висловлюється думка фахівців із антибактерійної ФТ про те, що емпіричну антибіотикотерапію (АБТ) раціональніше проводити за типом деескалації. Деескала-ційна терапія - це емпіричне застосування ефективних режимів антибактеріальної те-рапії, що полягає у першочерговому призна-ченні антибіотика із максимальним спектром дії1. Автор наголошує, що для успішної реа-лізації деескалаційної терапії потрібні дані моніторингу циркулюючої флори та її резис-тентності до антибіотиків. Якщо результати мікробіологічного дослідження буде можли-вим отримати у відносно короткий термін (22-72 години), то емпіричну деескалаційну терапію можна швидко модифікувати у ціле-спрямовану раціональну. Такий перехід і є деескалацією - важливим етапом АБТ, оскі-льки дозволяє знизити матеріальні витрати, ступінь селективного тиску антибіотиків, стійкість мікрофлори та летальності. На ду-мку Усенка Л.В.27, деескалаційна АБТ пови-нна базуватись на оцінці її ефективності згі-дно принципів доказової медицини, даних фармакоекономічного аналізу та реальних фінансових можливостях державного бюдже-ту чи самого хворого.

З метою раціонального вибору антибіотика для профілактики чи терапії, клініцист по-винен керуватись знаннями про відповід-ність спектру потенційних збудників діапа-зону його дії. За повідомленням Саєнко В.Ф. та співавторів22, антибіотиком вибору для



30

АБП в хірургії є цефалоспорини І-ІІ поколін-ня, терапії - III-IV покоління. Натомість Тка-чик І. та співавтори25 рекомендують глікопе-птиди антибіотиками вибору при полірезис-тетнтних грампозитивних інфекціях. Оціни-ти правильність застосованого антибіотика та/або раціоналізувати АБТ видається мож-ливим лише на основі мікробіологічного пас-порту відділення, що у випадку ГСУ є прин-циповим.

Успішна ідентифікація збудника знахо-диться у прямій пропорції до правильності і ретельності техніки забору, транспортування та документування зразків на мікробіологіч-не дослідження (аеробні чи анаеробні умови, адекватні температурні показники середо-вища, живильний медіум, дотримання ви-значеного часового інтервалу від забору зра-зка до посіву)26. Bowler P.G. та співавтори30 повідомили, що негативні результати бакте-рійного посіву є частіше наслідком неправи-льності забору зразків ексудату, особливо при переважанні анаеробної флори у ньому. Петров В.П.18 зазначив, що причиною відсу-тності росту мікроорганізмів може бути не лише порушення технології посіву, але й пе-редуюче введення антибіотиків чи наявність у крові форми збудника, що не піддається культивуванню. Обов'язковим є вичерпний документальний супровід мікробіологічного зразка, в якому вказують характер рани (хронічна, нагноєна тощо), її локалізацію, наявність симптомів інфекції, некрозів, не-приємного запаху, застосування антибакте-рійних ЛЗ на момент забору30.

Згідно результатів дослідження Горшеви-кової З.Г.7, при ГСУ в абдомінальній хірургії переважає грамнегативна флора (50%) та анаероби (70%). Для прикладу, у США у від-діленні інтенсивної терапії грамнегативна флора спричиняє 50-60% випадків сепсису, на грампозитивну припадає лише 35-40%32.

Способи діагностики анаеробної флори пе-редбачають складний алгоритм забору зраз-ка, особливі умови транспортування та доро-говартісні середовища.

Серед експрес-методів мікробіологічної діа-гностики, для висловлення припущення що-до домінуючої анаеробної флори на основі визначення її метаболітів рекомендують га-зорідинну хроматографію9,14, проте склад-ність виконання та висока вартість дослі-дження роблять його малоздійсненним у ру-тинному клінічному використанні30.

В світлі наведених особливостей, на сучас-ному етапі гостро виникає необхідність у сер-тифікації мікробіологічних лабораторій (за стандартами GLP), виборі ефективних мето-

дик та середовищ для діагностики інфекта, спеціальній освіті середнього медичного пер-соналу, на якого покладено виконання етапу доставки мікробіологічного зразка.

Підхід до вибору антибіотика повинен бути панорамним - вважається некоректним від-ведення причинної ролі лише одному виду мікроорганізма, оскільки всі види патоген-них мікроорганізмів є потенційно синергіч-ними при інфекційному процесі30. За останні роки пильну увагу науковців та клініцистів привертають полімер-асоційовані інфекції, спричинені тривалим використанням внут-рішньосудинних катетерів із синтетичних матеріалів25.

Дотепер спорадичними є епідеміологічні дослідження, що покликані відображати мі-кробіологічну ситуацію у ЛПЗ. У досліджен-нях Морозової Н.С. та співавторів16 наведено вражаючі дані про контамінацію 80% дезін-фікуючих розчинів та 88% розчинів антисеп-тиків псевдомонадами. Ці ж автори інфор-мують про здатність S. aureus виживати в йодофорах, перекисі водню та хлорактивних речовинах. За повідомленням Саєнко В.Ф. та співавторів22, S. aureus є найчастішим збуд-ником нозокоміальної інфекції в хірургічних стаціонарах України22. Існують дані про не-чутливість ідентифікованого збудника до всіх доступних антибіотиків21. Наведене спонукає до проведення у кожному ЛПЗ регулярних мікробіологічних досліджень, спрямованих на виявлення збудників персистуючих інфе-кцій1 та створення «бактеріологічного паспо-рта» кожного відділення ЛПЗ17.

Серед причин фармакотерапевтичних не-вдач є й нехтування поняттям безпеки та проблеми поліпрагмазії - поєднання антибіо-тиків із іншими ЛЗ (інгібіція, потенціюван-ня, побічні ефекти, адаптація доз, шляхів, часових рамок та послідовності введення у зв'язку з паралельним призначенням). По-ряд із коректними алгоритмами мікробіоло-гічного моніторингу та раціональності кліні-чного використання антибіотика, дефінітив-ного значення за останні роки набув фарма-коекономічний аспект АБТ10. За даними Єв-тушенко О.І. та співавторів10, вартість ФТ визначається не стільки вартістю антибіоти-ка, скільки термінами одужання і витратами на лікування ускладнень та рецидивів осно-вного захворювання. У своїй роботі Яковлев С.В.28 зазначив, що неадекватне призначен-ня антибіотиків збільшує витрати на ліку-вання перитоніту на 89%, при цьому загаль-на вартість стаціонарного лікування зростає на 30%. Інші дослідники26 вважають, що се-ред шляхів зменшення витрат на АБТ в ста-



31

ціонарі є підвищення кваліфікації лікарів у сфері призначення антибіотиків, ступене-вість АБТ в хірургії та створення формуляра АБТ.

Слід зазначити, що не завжди задовільні результати лікування хворих з ГСУ і високі показники летальності свідчать про недоско-нале вивчення їх патогенезу. Зокрема, існує переконання30, що прогноз розвитку ГСУ можна будувати лише після сукупного вра-хування факторів як з боку організму паціє-нта, так і з боку потенційних збудників. Опрацьовані способи прогнозу ГСУ дотепер не отримали широкого впровадження в клі-нічну практику. Вирішення проблеми конт-

ролю інфекцій, резистентності та адекватно-сті призначення антибіотиків може полягати у створенні формулярів, розробці програм етіотропної та емпіричної АБТ і протоколів (стандартів) лікування хворих29.

Сучасний стан окремих етапів діагностики та лікування післяопераційних ГСУ у невід-кладній хірургії тонкої та товстої кишок не є задовільним та потребує інтенсивної корек-ції, яка включала б створення мікробіологіч-ного паспорта відділень ЛПЗ, моніторинг резистентності та чутливості основних пато-генів, опрацювання алгоритмів, формулярів та протоколів (стандартів) АБП таАБТ та за-лучення до них клінічних провізорів.

Висновки: 1. Сучасний стан діагностики та лікування

післяопераційних гнійно-септичних уск-ладнень у невідкладній хірургії тонкої та товстої кишок засвідчує високу актуаль-ність цієї проблеми.

2. Залучення до лікувальної роботи клініч-них провізорів дозволить встановити кон-троль за якістю призначення антибіоти-ків та налагодити фармацевтичну опіку серед лікарів та пацієнтів у сфері фарма-котерапії.

3. Нагальною є потреба опрацювання спосо-бів фіксування фармакологічного анам-незу, зокрема детального анамнезу вико-

ристання саме антибактерійних лікарсь-ких засобів.

4. Проведення моніторингу резистентності мікроорганізмів, що мають клінічне зна-чення, є передумовою оптимізації схем використання антибактерійних лікарсь-ких засобів у клініці та дотримання по-стулатів доказової медицини.

5. Опрацювання алгоритмів, формулярів та протоколів (стандартів) антибіотикопро-філактики та терапії і створення мікробі-ологічних паспортів відділень лікуваль-но-профілактичних закладів є запорукою правильної антибактерійної політики.

Література: 1. Белобородов В.Б. Концепция дээскалаци-

онной терапии // Клиническая фармако-логия и терапия. − 2002. − №11(2). − С.1−4.

2. Березняков И.Г. Антибиотикопрофилак-тика в хирургии // Клиническая антибио-тикотерапия. − 2002. − №20. − С.11−15.

3. Винник Ю.А., Георгиянц М.А., Морозов А.Б. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в онкохирур-гии // Клиническая антибиотикотерапия. − 2003. − №1. − С.23−27.

4. Вишинський К.Б., Недашківський І.В. Сучасні погляди на проблему сепсису // Шпитальна хірургія. − 2001. − №3. − С.193−196.

5. Гайдаш I.C., Флегонтова B.B., Бондарев Р.В. Мікробіологічна структура збудників післяопераційних абдомінальних гнійно-запальних ускладнень // Acta Med. Leopol. − 2001. − T.VII, №3. − C.26−28.

6. Гринчук Ф.В. Профілактика нагноєння

операційної рани у пацієнтів з гострими хірургічними захворюваннями // Клініч-на хірургія. − 2002. − №11−12. − С.23−24.

7. Горшевикова З.Г. Микробиологические аспекты применения фторхинолонов в хирургии // Клінічна хірургія. − 2001. − №2. − С.43−46.

8. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Пехото Г.Г. Комплексная профилактика гнойно-септический осложнений после операций на толстой и прямой кишках // Хирургия. − 2002. − №7.− С.47−49.

9. Ерюхин Й.А., Шляпников С.А. Хирурги-ческий сепсис (дискусионные аспекты проблемы) // Хирургия.− 2000.− №3. − С.44−46.

10. Євтушенко О.І., М'ясоєдов Д.В. Еконо-мічна доцільність застосування цефобіду для профілактики післяопераційних гнійно-запальних ускладнень у хворих на рак ободової кишки // Ліки. − 2001. − №3−4. − С.39−41.

11. Желіба М.Д. Профілактика та лікування



32

післяопераційної ранової інфекції і гнійно-запальних захворювань м'яких тканин // Автореф. дис. на здоб. наук, ступеня докт. мед. наук. − Вінниця. − 2002. − 35 с.

12. Коновалов Є.П., Терлецький В.М., Бе-резський Р.В. Про сучасні принципи антибіотикотерапії, прогнозування та профілактики гнійно-септичних усклад-нень у хірургії панкреонекрозу // Ліки. − 2001. − №3−4. − С.84−87.

13. Криворучко Й.А., Бойко В.В., Гусак И.В. Пути снижения риска смертностей у больных, оперированных по поводу абдо-минального сепсиса // Клиническая анти-биотикотерапия. − 2002. − №3(17). − С.7−17.

14. Кузнєцов А.Я. Сучасні трактування, кри-терії, градації хірургічного сепсису та їх впровадження в клінічну практику // Шпитальна хірургія. − 2002. − №2. − С.6−11.

15. Кулаков A.B., Карсонова М.И., Пинегин Б.В. Прогнозирование гнойных осложне-ний в хирургии с помощью определения аффинности антител // Хирургия. −2001. − №11. − С.55−58.

16. Морозова Н.С., Тюленев А.В., Корженев-ский С.В. Дезрезистентность госпиталь-ной микрофлоры в проблеме внутрибольничньїх инфекций // Клини-ческая Антибиотикотерапия. − 2002. − №1. − С.8−10.

17. Новикова Р.И., Гринцов А.Г., Хацко В.В. Технология антибактериальной терапии при абдоминальном сепсисе // Матеріали XX з'їзду хірургів України, Тернопіль. − 2002. − С.362−363.

18. Петров В.П. К вопросу о классификации сепсиса // Хирургия. − 1999. − №10. − С.9−12.

19. Потий В.В. Применение иммуномодуля-торов в комплексе лечения гнойной раны мягких тканей // Клінічна хірургія. −2000. − №10. − С. 15−16.

20. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологор-ский В.А. Абдоминальньїй сепсис у хи-рургических больных: клиническая ха-рактеристика и прогноз // Анналы хирур-гии. − 2000. − №6. − С. 11−18.

21. Саенко В.Ф., Андреещев С.А. Принципи антибактериальной терапии абдоми-нальной инфекций // Клінічна хірургія. − 2002. − №11−12. − С.110−114.

22. Саенко В.Ф., Мазур А.П., Горшевикова

З.В. Руководство по антибиотикотерапии // Київ, 2004. − 48 с.

23. Саєнко В.Ф., Лаврик А.С., Тивончук А.С. Особливості профілактики нагноєння операційної рани у хворих з патологі-чним ожирінням // Клінічна хірургія. − №11−12. − 2002. − С.59−60.

24. Слепых Н.И. Причини осложнений й ле-тальносте при острых заболеваниях орга-нов брюшной полости // Вестник хирур-гии. − 2000. − №2. − С.39−43.

25. Ткачик І., Дима О. Раціональна антибіо-тикотерапія інфекцій, спричинених проблемними грампозитивними збудни-ками // Ліки України. − 2004. − №3. − С.52−55.

26. Трещинский А.И., Беляев А.В., Глумчер Ф.С. Современный взгляд на основные принципи рациональной антибактери-альной терапии в интенсивной терапии // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. − 2002. − №2. − С.54−71.

27. Усенко Л.В. Современньїе подходьі к ра-циональной антибиотикотерапии в усло-виях ОРИТ // Клиническая антибиотико-терапия. − 2002. − №16. − С.12−19.

28. Яковлев С.В. Современный взгляд на ан-тибактериальную терапию абдоминаль-ных инфекций // Consilium Medicum. − 2002. − №6. − С.304−309.

29. Яковлев С.В. Стратегия применения ан-тибиотиков в стацонаре // Клиническая антибиотикотерапия. − 2000. − №13−14. −С.3−10.

30. Bowler P.O., Duerden В.І., Armstrong D.G. Wound Microbiology and Associated Ap-proaches to Wound Management // Clin. Microb. Rev. − 2001. − Vol.l4, No.2. − P.244−269.

31. Farr B. Infection control in healthcare fa-cilities // APUA Newsletter. – 2001. − №19(2). − P.l−5.

32. Paterson R.L., Webster N.R. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome // J. R. Coll. Surg. Edinb. − 2000. − №45. − P. 178−182.

33. Zoutman D., McDonald S., Vethanayagan D. Total and attributable costs of surgical wound infections at Canadian tertiary-care center // Infect. Control Hosp. Epidemiol. − 1998. − №19. − P.254−259.



33

УДК 616.341/.345-089-036.111-06-022-082 ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК О.Б. Матвийчук Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г.Львов, Украина Резюме: Проанализированы проблемы современной организации диагностики и лечения гнойно-септических осложнений в неотложной хирургии. В работе отображено актуальность проблемы по-слеоперационных гнойно-септических осложнений, причини неудовлетворительных результатов применения антибиотиков и определены возможные пути их коррекции. Ключевые слова: неотложная хирургия, тонкая и толстая кишка, гнойно-септические осложнения, микробиологический мониторинг, антибактерийная профилактика и терапия. UDC 616.341/.345-089-036.111-06-022-082 PROBLEMS OF CURRENT ORGANIZATION OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF SEP-TIC-PURULENT COMPLICATIONS OF EMERGENCY SURGERY OF SMALL AND LARGE BOWEL O.B. Matvijchuk Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary: The problems of modern management of diagnostics and medical treatment of septic-purulent complications in urgent surgery are analyzed. The actuality of problem of postoperating septic-purulent complications, cause unsatisfactory results of application of antibiotics and the possible ways of their cor-rection are represented in article. Keywords: emergency surgery, small and large bowel, septic-purulent complications, microbiological monitoring, antibacterial prophylaxis and therapy.



34

Клінічна фармація та фармацевтична опіка УДК 615.322:614.274

Х.І. Макух, О.Ю. Грем

ФАРМАЦЕВТИЧНА ОПІКА ПРИ ЗАСТОСУВАННІ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ РОСЛИННОГО ПОХОДЖЕННЯ. ТОНІЗУЮЧІ ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ.

ПОВІДОМЛЕННЯ І


Резюме: Незважаючи на значний прогрес в області створення нових лікарських засобів синтетично-го походження та щорічне їх збільшення, зростає інтерес до фітотерапії і лікарським засобам рослин-ного походження, які становлять біля 40% від загальної кількості лікарських засобів, розміщених на українському фармацевтичному ринку. Найбільш важливим для пацієнта є ефективність та безпека лікарських засобів. Залежно від стадії захворювання, віку, статі пацієнта, лікарські засоби рослинно-го походження, як і інші, вимагають особливих вказівок щодо індивідуальних доз, способів застосу-вання тощо. За останній час зростає інтерес до проблеми консультування хворих з проблем фітотера-пії в аптеках. Цю роль можуть виконувати компетентні професійно підготовлені провізори чи клініч-ні провізори, які володіють методологією фармацевтичної опіки. Кваліфікована фармацевтична опі-ка включає низку рекомендацій та консультацій стосовно вибору оптимальної лікарської форми лі-карського засобу та способу його застосування; індивідуальної разової дози і режиму дозування, по-передження лікової взаємодії чи ймовірної небажаної дії, рекомендацій про умови зберігання та тер-міни придатності після розкриття первинного упакування. Перелічені чинники є визначальними, що впливають на процес попередження виникнення лікозалежних проблем та визначають якість фар-мацевтичної опіки, особливо в умовах аптеки. Ключові слова: фітотерапія, фармацевтична опіка, адаптогени.

Вступ. Близько 40% лікарських засобів

(ЛЗ), що присутні на українському фармаце-втичному ринку є рослинного походження3.

Незважаючи на значний прогрес сучасної медицини та щорічне збільшення кількості нових ЛЗ зростає зацікавленість до нетради-ційних методів лікування, актуальним за-лишається і терапія засобами з лікарської рослинної сировини (ЛРС), тобто фітотерапія. Для пацієнта, пріоритетом на сьогодні є ефе-ктивність і безпечність ЛЗ. Особливо, це сто-сується терапії дітей, людей похилого віку, а також пацієнтів у певних станах: вагітні, жі-нки у період лактації, хворі з порушенням функції щитоподібної залози, печінковою та нирковою недостатністю.

У цій ситуації постає проблема безвідпові-дального самолікування – використання споживачем ЛЗ, що знаходяться у вільному продажі, для профілактики і лікування по-рушення самопочуття і симптомів, що розпі-знаються ним самим7. Лікар, у свою чергу, не завжди володіє достатньою інформацією про наявність на фармацевтичному ринку ЛЗ рослинного походження, їх асортимент та номенклатуру. Не маючи доказів ефективно-

сті цих засобів, він проявляє певний «консер-ватизм» або не вважає цей вид фармакотера-пії ефективним. Пацієнт достатньо вимогли-вий до свого здоров’я, володіє певною інфор-мацією про ЛЗ рослинного походження, пе-реконаний в позитивному результаті фітоте-рапії. Серед пацієнтів побутує думка, що тра-ви містять виключно корисні речовини, на відміну від ЛЗ, які можуть призвести до по-бічних дій. Отож, нерідко користуючись по-слугами травників, що продають цілющі бу-кети майже на кожному ринку, населення беззастережно вірить і дотримується цих по-рад, що є недопустимим. Як і будь-який ЛЗ, фітопрепарати потребують точного дозуван-ня, режиму приймання із врахуванням стадії захворювання, віку та статті, показань до застосування.

Мета дослідження - опрацювання алго-ритму фармацевтичної опіки (ФО) при засто-суванні ЛЗ рослинного походження для про-ведення адекватної та раціональної фітоте-рапії.

Матеріали та методи дослідження. Об’єктом дослідження була інформація про асортимент ЛЗ рослинного походження, осо-



35

бливості їх використання, одержана на основі даних клініко-фармацевтичних довідників, даних доказової медицини, а також резуль-татів практичної роботи лікарів. У дослі-дженні використано бібліографічний, аналі-тичний, структуро-логічний, порівняльний методи аналізу.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Останнім часом особливо зростає ін-терес до проблем, пов’язаних із консульту-ванням хворого в аптеці з питань фітотера-пії. Таку роль кваліфіковано повинен вико-нувати провізор чи клінічний провізор, який володіє належними знаннями у цій сфері. Отож, пацієнт потребує якісної ФО, яка міс-тить фахову інформацію для пацієнта щодо: вибору оптимальної лікарської форми та шляху її введення; особливості індивідуаль-ного дозування; взаємодії певного ЛЗ з ін-шими ліками, які застосовує пацієнт; опти-мального часу для приймання ЛЗ; можливої побічної дії та шляху її усунення; умов збері-гання.

При зверненні до аптечного закладу за пе-вними ЛЗ та фітопрепаратами, які застосовує пацієнт, провізор повинен: вміти зібрати фа-рмакологічний анамнез захворювання; ви-значити доцільність застосування засобів ро-слинного походження чи потребу скерування до лікаря; проаналізувати конкретну індиві-дуальну ситуацію, підібрати оптимальну лі-карську форму рослинного походження (на-приклад, якщо це дитина чи особа похилого віку можливе застосування настою чи відва-ру; дорослим – таблетована форма).

Вивчення міжнародного та вітчизняного досвіду дозволило визначити загальні підхо-ди до ФО хворих з питань фітотерапії. Вона здійснюється за такими ж принципами, як і у фармакотерапії, тобто: враховуючи індиві-дуальні особливості пацієнта, підібрати оп-тимальний ЛЗ, зважаючи на його ефектив-ність, безпечність, фармакоекономічну доці-льність; визначити особливості взаємодії з іншими ЛЗ. Проте, з огляду на склад лікар-ських форм фітопрепаратів, термін їх прида-тності, ФО фітотерапії має певні особливості. Лікарські форми (чаї, настої, відвари, полос-кання з рослинних зборів) у домашніх умо-вах рекомендується готувати щоденно з ог-ляду на причину їх контамінації мікроорга-нізмами, ознайомити хворого із способом приготування відвару чи настою.

Комплексні рослинні ЛЗ (настої, відвари) в малих та середніх дозах виявляють типовий фармакологічний ефект, при використанні їх у більших дозах він може бути протилежним. Недопустиме приготування в домашніх умо-

вах настоїв та відварів з ЛРС, що містить си-льнодіючі речовини: беладонни, блекоти, дурману, чемериці, аконіту, термопсису то-що. При цьому має певні відмінності дозу-вання: немовлятам дозволяється не більше як півсклянки на день, доливаючи по одній ложці до кожної пляшки з їжею; дітям шкі-льного віку – по 1/3 настою чи відвару тричі на день; дорослим – до 2 склянок настою на добу, поділених на порції; особам після 60 років – по 1/4 склянки 3 рази на день. Не слід перевищувати рекомендовану дозу при прийманні готового ЛЗ. Не можна приймати самостійно фітопрепарати при вагітності та лактації. Є певні особливості, що стосуються й часу приймання рослинних ЛЗ. Напри-клад, засоби що збуджують апетит і сприя-ють травленню, слід пити теплими, перева-жно перед їжею; засоби, що подразнюють шлунково-кишковий тракт – після їжі. Ви-тяжки, що посилюють відходження мокроти, найкраще пити в проміжках між основною їжею. Необхідно дотримуватись й певних правил зберігання ЛРС: кімнатна темпера-тура, сухе та затемнене місце; щільно закри-та тара – дерев’яна, картонна, тканинна чи паперова, через високу здатність поглинання всіх сторонніх запахів. Різану сировину – в картонних коробках чи паперових упакуван-нях; поліетиленове не слід застосовувати че-рез надмірну вологість та здатність ЛРС під дією ферментативних процесів швидко псу-ватись. Гігроскопічна сировина (до цієї групи належать ортосифон, корінь алтеї тощо) збе-рігається в скляній чи металевій тарі, герме-тично закупорена. Не можна пресувати тра-ви під час зберігання та застосовувати їх, якщо вони мають тухлий запах і сліди пліс-няви.

Широкий терапевтичний діапазон та не-значна токсичність рослинних ЛЗ дає мож-ливість застосовувати їх без ризику виник-нення ускладнень, з огляду на вікові особли-вості і супутні захворювання, відсутність оз-нак медикаментозної залежності. Завдяки широкому асортименту, ЛЗ рослинного похо-дження можна індивідуалізувати терапію. Їх фармакодинаміка дозволяє впливати на кі-лька патогенетичних ланок. Вигідні фарма-коекономічні характеристики курсу фітоте-рапії, визначають її роль на етапах амбула-торного, санаторно-курортного лікування, реабілітаційного періоду, профілактики ре-цидивів у пацієнтів з хронічною формою за-хворювання3.

Перше місце в обігу безрецептурних ЛЗ по-сідають фітопрепарати тонізуючої дії (адап-тогени); наступні ЛЗ – для лікування захво-



36

рювань верхніх дихальних шляхів, кашлю та застуди; ЛЗ для профілактики та лікування розладів шлунково-кишкового тракту; ЛЗ, що покращують стан серцево-судинної дія-льності і системи кровообігу; ЛЗ, для ліку-вання захворювань сечового міхура (за да-ними анкетування)5. Загалом ФО при засто-суванні тонізуючих ЛЗ рослинного похо-дження можна відобразити наступними за-гальними положеннями.

Найкращий ефект адаптогени виявляють при тривалому систематичному застосуванні протягом 4-6 тижнів. Проте, слід пам’ятати, що надто тривале приймання адаптогенів рослинного походження може викликати стійке безсоння, збудження центральної не-рвової системи (ЦНС), підвищення артеріа-льного тиску (АТ), надмірну масу тіла, що важливо при цукрову діабеті 2 типу (ЦД2Т).

Протипоказання до їх застосування є пору-шення серцево-судинної діяльності, артеріа-льна гіпертензія (АГ). Дітям до 16 років ада-птогени призначають лише за вказівкою лі-каря і під його контролем (можливе пору-шення гормональної рівноваги). Рослинні адаптогени приймають у першій половині дня, переважно в осінньо-зимовий період і не рекомендують застосовувати в теплу пору року. Необхідно враховувати, що малі дози рослинних адаптогенів здатні викликати прямо пропорційний ефект до великих доз на ЦНС. Потрібна періодична зміна адапто-генів для попередження звикання до них6,7.

Алгоритм ФО при застосуванні найбільш широко вживаних адаптогенів рослинного походження викладений на рис. 1. Особливої уваги заслуговує застосування адаптогенів у вагітних та дітей (табл.1).

* - Ліпопротеїни низької щільності Рис. 1. Алгоритм ФО при застосуванні тонізуючих ЛЗ рослинного походження.

Кореневище з коренями родіоли

Діє на м’язову тканину, підвищує витривалість рекомендовано спортсменам Нормалізує обмінні процеси

Рекомендовано при паркінсонізмі , судомах, неврозах

Рекомендовано при рецидивах інфекційних захворювань

Попереджує розвиток гіпоглікемії

Корінь аралії

Не рекомендовано хворим на ЦД2Т підвищує апетит і внаслідок вагу

Стимулює розмноження дріжджових грибків

Не впливає на рівень АТ, має кардіотонічну дію, можливість засто-сування пацієнтами з високим АТ

Кореневище з коренями елеутерокока

Не призначають при хронічній серцевій недо-статності. Не сумісний з дигоксином

Можливість застосування при онкопатологіях

Знижує рівень холестерину і ЛПНЩ* при лег-ких формах ЦД2Т

Рекомендований при ревмокардитах, вияв-ляє антинаркотичний ефект

Корінь женьшеню

Не рекомендовано пацієнтам із ЦД2Т Протипоказаний при тромбозах, протезу-ванні штучного клапану

Не рекомендовано при аутоімунних захворюван-нях та онкопатологіях

Малі дози підвищують рівень АТ, а у вели-ких - знижують

Знижує втому при фізичних навантаженнях. Ре-комендовано спортсменам.

Рекомендовано пацієнтам, після хірургіч-них втручань, ускладнень різної етіології Виявляє протизапальну, ранозагоювальну

дії



37

Таблиця 1. Особливості застосування тонізуючих ЛЗ рослинного походження у ва-гітних та дітей

Назва ЛЗ Вагітні Діти

Кореневище з коренями елеутерокока +

*Разова доза – 1 крапля на 1 рік життя, з 12-ти років

Корінь аралії − З 12 років Кореневище з коренями родіоли +

*Разова доза – 1 крапля на 1 рік життя, з 6-ти років

Корінь женьшеню − З 12 років Плоди і насіння лимон-ника

Ранні токсикози, гіпотензії вагітних, астенія після патологічних пологів З 12 років

Імунотон − З 12 років Примітка: «+»- можливість застосування; «-» не рекомендовано до застосування.

*- пропорція зберігається до 16 років.

Висновки. 1. Фітотерапія, так само як і фармакотера-

пія, потребує певної фармацевтичної опі-ки, що дозволяє уникати ускладнень та некоректного застосування лікарських засобів рослинного походження.

2. Визначальними чинниками для належ-ної фармацевтичної опіки є професійні

знання, досвід і обізнаність провізора чи клінічного провізора з питань побічної дії тонізуючих лікарських засобів рослинно-го походження, їх взаємодії, особливостей індивідуального дозування, умов збері-гання, що впливає на покращення якості фармацевтичної допомоги саме в аптеч-ному закладі.

Література: 1. Гарник Т.П., Мітченко Ф.А., Шураєва

Т.К. Деякі аспекти застосування лікарсь-ких рослин та рослинної сировини в ме-дицині // Фітотерапія. Часопис. – 2002. – №1-2. – С. 70-72.

2. Компендиум 2004 – лекарственные пре-параты / Под ред. В.И. Коваленко, А.П. Викторова. – К.: МОРИОН, 2004.–1664 с.

3. Курилко Л.М., Рябека Т. І. Практикум з фітотерапії. – К.: Здоров’я, 2000. – 112 с.

4. ОТС: ответственное самолечение / Под ред. И.А. Зупанца, И.С. Чекмана. – 2-е изд. пер. и доп. – К.: Фармацевт-практик, 2005. – 224 с.

5. Сметаніна К.І. Методичні матеріали для практичних занять за темою: Фармацев-тична опіка при забезпеченні хворих лі-карською рослинною сировиною та фітопрепаратами. – Львів. 2001. – 35 с.

6. Соколов С.Я., Замотаев И.П. Справоч-ник по лекарственным растениям. – Х.: Основа,1993. – 438 с.

7. Фармацевтическая опека: Курс лекций для провизоров и семейных врачей / И.А. Зупанец, В.П. Черных, С.В. Попов, и др.,/ Под ред. В.П. Черных, И.А. Зупанца, В.А. Усенко. – Х.: Мегаполис, 2003. – 608 с.

8. Family Guide to Over-the-Counter Medi-cines / Cons. Pamel Mason, Dr.Marion Newman-Ted Smart, 1999. – 320 p.

УДК 615.322:614.274 ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ОПЕКА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РАС-ТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. ТОНИЗИРУЮЩИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА. СООБЩЕНИЕ І. Х.И. Макух, О.Ю. Грем Львовский Национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г.Львов, Украина Резюме: Несмотря на значительный прогресс в области создания новых лекарственных средств син-тетического происхождения и ежегодное их увеличение, возрастает интерес к фитотерапии и лекар-ственным средствам растительного происхождения, которые составляю около 40% от общего количе-ства лекарственных средств, размещенных на украинском фармацевтическом рынке. Наиболее важ-ным для пациента является эффективность и безопасность лекарств. В зависимости от стадии забо-



38

левания, возраста, пола пациента, лекарственные средства растительного происхождения, как и дру-гие лекарственные средства, требуют особых указаний относительно адекватных доз, способов при-менения и др. В последнее время возрастает интерес к проблеме, повязанной с консультированием больных по проблемам фитотерапии в аптеках. Эту роль могут выполнять компетентные профессио-нально подготовленные провизоры или клинические провизоры, которые владеют методологией фа-рмацевтической опеки. Квалифицированная фармацевтическая опека включает ряд рекомендаций и консультаций относительно выбора оптимальной лекарственной формы лекарственного средства и способа его применения; индивидуальной разовой дозы и режима дозирования, предупреждения ле-карственного взаимодействия или вероятного нежелательного воздействия, рекомендаций об усло-виях хранения и сроках годности после раскрытия первичной упаковки. Перечисленные выше явля-ются основными факторами, влияющими на процесс предупреждения возникновения проблем, свя-занных с применением лекарств и определяют качество фармацевтической опеки, особенно в усло-виях аптеки. Ключевые слова: фитотерапия, фармацевтическая опека, адаптогены UDC 615.322:614.274 PHARMACEUTICAL CARE IN ADMINISTRATION OF HERBAL MEDICINES. ADAPTOGENS. COMMUNICATION І K.I. Makukh, O.Yu. Hrem Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary: Despite significant progress in the field of new synthetic medicine and annual increase of them the interest to phytotherapy by medicines obtained from plants is still under present interest and approximately 40% of medications of herbal origin, are placed at Ukrainian pharmaceutical market. The first priority for the patient, are efficiency and safety of the medicine. However, as well as any medicine, preparations of plant origin require the exact doses, way of administration, taking into consideration the stage of the disease, patients’ age and sex, special recommendations for administration. Recently the cer-tain interest has been raised to the problems, related with patient consultation in a pharmacy. This role can be implemented by competent pharmacist or clinical pharmacist that possess knowledge’s in this question and is acquitted with methodology of pharmaceutical care. Qualified pharmaceutical care in-cludes a lot of recommendations and consultations concerned with the choice of optimal type of formulated preparation and way of administration; the individual single doses; dosage regimen; prevention of drug-drug interactions or possible adverse effect; and recommendations about storage conditions or shelf-life after reconstitution. The mentioned above are the main factors that influence the way of prevention of drug-related problems and determine the quality of pharmaceutical care particularly in the pharmacy. Keywords: phytotherapy, pharmaceutical care, adaptogens.



39

УДК 616.1-08-084:614.255.4:614.271:615.15

Т.М. Соломенчук, Л.Є. Зарума, В.А. Скибчик, О.Ю. Грем

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ НА ДІЛЬНИЦІ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ:

РОЛЬ КЛІНІЧНОГО ПРОВІЗОРА І ФАРМАЦЕВТИЧНОЇ ОПІКИ


Резюме: У статті обґрунтована доцільність впровадження посади сімейного клінічного провізора, який працюватиме в амбулаторії сімейного лікаря з метою оптимізації заходів первинної і вторинної профілактики серцево-судинних захворювань серед населення для підвищення ефективності і якості надання первинної медичної допомоги. Визначено п’ять основних аспектів діяльності клінічного провізора на дільниці сімейного лікаря з питань раціональної фармакотерапії та фармацевтичної опіки «постійних пацієнтів». Ключові слова: фармацевтична опіка, серцево-судинні захворювання, сімейна медицина, сімейний клінічний провізор, менеджмент процесу фармакотерапії.

Вступ. Серцево-судинні захворювання (ССЗ) унаслідок їх широкого розповсюджен-ня, важкості наслідків як для окремого паці-єнта, так і суспільства, посідають визначне місце в структурі загальної захворюваності і смертності. З року в рік продовжує утримува-тись несприятлива тенденція до поступового збільшення показника летальності від хвороб системи кровообігу (ХСК), за яким Україна посідає одне з перших місць в Європі1,5.

В останню чверть минулого століття нако-пичено значний міжнародний досвід в на-прямку розробки та успішного впровадження заходів первинної і вторинної профілактики ССЗ. Їх широке застосування в Україні здат-на забезпечити сімейна медицина – система надання первинної медичної допомоги, мак-симально наближеної до кожної особи і сім’ї2,4. Крім формування здорового способу життя, що є обов’язковою складовою профі-лактичних програм, не менш важливим за-вданням сімейного лікаря у здійсненні вто-ринної профілактики основних ССЗ, а саме – ішемічної хвороби серця (ІХС) та артеріаль-ної гіпертензії (АГ), є раціональне викорис-тання лікарських засобів (ЛЗ). Схеми фар-макотерапії (ФТ) цих захворювань, запропо-новані сьогодні практичним лікарям як уза-гальнений результат багатоцентрових ран-домізованих клінічних досліджень у вигляді міжнародних і національних клінічних ре-комендацій, містять численний арсенал ЛЗ, що безперервно оновлюється і поповнюється. Останнє спричинює певні труднощі при ви-борі найбільш ефективного і безпечного ЛЗ, створює передумови для поліпрагмазії та ят-

рогенної патології. За цих умов належну якість медичної допомоги може забезпечити тісна співпраця сімейного лікаря, клінічного провізора (КП) і пацієнта. При цьому особли-вої актуальності набуває введення посади КП в амбулаторію сімейного лікаря, який надавав би консультативну допомогу як сі-мейним лікарям, так і пацієнтам з питань раціональної ФТ. Сімейні лікарі, як фахівці первинної ланки, у своїй практичній діяль-ності зустрічаються з різними випадками су-путньої патології, яка, окрім ФТ основної па-тології, вимагає медикаментозної корекції гострих захворювань, що виникають, напри-клад, під час епідемії грипу. КП володіє ком-плексом навичок з основ клінічних знань, ФТ, фармакоекономіки, основ медичної стан-дартизації та клінічної фармакології, що фо-рмують стратегію і методологію фармацевти-чної опіки (ФО). Одним з провідних завдань його практичної діяльності є здійснення ФО – комплексу заходів, що полягають у безпеч-ному та ефективному використанні пацієн-том ліків від моменту їх призначення до за-кінчення дії. Таким чином, ФО є однією із форм залучення КП до професійного мене-джменту процесу ФТ, погодженої з ліка-рем6,7, що повинно сприяти підвищенню яко-сті надання медичної та фармацевтичної до-помоги.

Мета дослідження - моделювання діяль-ності КП через фахову ФО пацієнтів з хроні-чними ССЗ на дільниці сімейного лікаря. ФО КП у ФТ хворих із ССЗ на дільниці сі-мейного лікаря повинна полягати у наступ-ному: 1) виборі базового ЛЗ і його генеричній



40

заміні; 2) корекції вибору безрецептурних ЛЗ; 3) участі в освітніх медико-соціальних програмах для населення; 4) спеціальній ФО окремих категорій хворих; 5) участі у наданні первинної долікарської допомоги.

Об’єктами дослідження дослідження були практична діяльність сімейного лікаря при наданні медичної допомоги хворим з СС па-тологією, щодо компенсації проявів захворю-вання, покращення стану здоров’я, підви-щення якості життя та практична діяльність КП з питань моніторингу процесу ФТ у кон-тексті погодженої з лікарем ФО.

Матеріали та методи дослідження: мо-делювання алгоритмів здійснення ФО сімей-ним КП на засадах вимог до якості надання медичної допомоги; заходи щодо сприяння підвищення ефективності ФТ через досяг-нення комплаєнтності; формування та шля-хи реалізації плану ФО для координації ре-комендацій лікаря та КП пацієнту.

Результати дослідження та їх обгово-рення. 1. Вибір базового ЛЗ та його генерична за-

міна. При лікуванні основних ССЗ вибір базового

ЛЗ, як правило, регламентований націона-льними та міжнародними клінічними реко-мендаціями, які базуються на принципах доказової медицини. Водночас, вибір ЛЗ або їх комплексу є прерогативою лікаря, який несе основну відповідальність за встановлен-ня діагнозу і лікування хворого. Проте, в ре-аліях вітчизняної охорони здоров’я, коли од-нією з важливих проблем раціональної ФТ є недостатня економічна спроможність пацієн-тів, виникає необхідність консультативної допомоги з боку КП та провізора традиційно-го у питаннях адекватної генеричної заміни того чи іншого ЛЗ. Цінність такої допомоги лікарю зростає при наявному сучасному по-тужному потенціалі ринку генериків, який в Україні безперервно поповнюється. Мета цього заходу полягає у можливості більш по-вного забезпечення усіх верств населення ліками, якомога більше рівноцінними за ефективністю до оригінальних, але за ниж-чою вартістю. При цьому КП повинен надати лікареві інформацію не лише щодо ідентич-ності активно діючої речовини генерика з оригінальним ЛЗ, але, й відомості щодо його біоеквівалентності, відмінностей у показан-нях чи протипоказаннях до застосування, силі дії і вираженості побічних ефектів, які залежать від умов позиціонування генерика на ринку, з урахуванням фармакоепідеміо-логічних досліджень брендового ЛЗ.

Стосовно взаємин КП і пацієнта у питан-нях генеричної заміни, то її слід здійснювати

лише при погодженні з лікарем. Проте, хворі з патологією серця і судин змушені лікува-тись довготривало. Іноді цей процес триває протягом всього життя. Нерідко пацієнти, оминаючи лікаря, звертаються безпосередньо до аптеки. Провізори та КП повинні скерову-вати такого хворого за консультацією до лі-каря, у випадках, їх вимоги відпустити реце-птурні ЛЗ, які раніше ним вже застосовува-лись для лікування. КП повинні особливу увагу повинні звертати на консультування пацієнтів старшого чи похилого віку, осіб із супутніми захворюваннями, а також вагітних та породіль в період лактації з питань раціо-нального приймання кількох ЛЗ, з метою уникнення їх взаємодії, яка спричинює під-вищення чи зниження активності. Окрім то-го, нерідко я небажана чи побічна дія зага-лом зменшує ефективність ФТ. 2. Корекція вибору безрецептурних ЛЗ.

В умовах розширення номенклатури без-рецептурних ЛЗ (гомеопатичних, лікуваль-но-косметичних, харчових добавок, фітопре-паратів тощо) і їх застосування в якості еле-ментів самолікування в комплексі ФТ ССЗ чи іншої супутньої патології, виникає необ-хідність фахової консультації КП пацієнта щодо їх раціонального вибору. У цих випад-ках хворий звертається безпосередньо до ап-течного закладу, як правило, оминаючи лі-каря. У цьому випадку КП чи традиційний провізор, як єдиний кваліфікований співроз-мовник пацієнта (а в умовах роботи на діль-ниці сімейного лікаря – «постійного пацієн-та») повинен надати повну інформацію щодо безпеки застосування обраного безрецептур-ного ЛЗ, можливості розвитку побічних реа-кцій при поєднанні з ліками базової терапії ССЗ, попередження поліпрагмазії, допомогти йому здійснювати відповідальне та адекват-не самолікування, а в разі потреби вчасно скерувати пацієнта за консультацією до лі-каря. Виваженими мають бути дії провізорів аптек при відпуску безрецептурних ЛЗ, які можуть виявляти взаємодію з тими ліками, які пацієнти з хронічними ССЗ повинні за-стосовувати пожиттєво. Провізор повинен у всіх випадках оцінити користь та ризик при полікомпонентній ФТ та надати рекоменда-ції хворому щодо її бажаних та небажаних наслідків. При потребі необхідні консультації провізор аптеки повинен отримати від КП.

Можна навести низку прикладів безрецеп-турного відпуску ЛЗ, коли роль КП в наданні якісної первинної медичної допомоги «по-стійним пацієнтам» на дільниці сімейного лікаря істотно зростає і потребує від нього глибоких знань не лише з питань фармації, але й симптоматології, діагностики та ФТ



41

окремих ССЗ. Наприклад, хворий на важку АГ при виникненні у нього нежиті на фоні застуди звернувся в аптеку за нафтизином. У цьому випадку пацієнт повинен не лише от-римати від провізора фахові застереження про можливість розвитку у нього важких се-рцево-судинних ускладнень в разі його при-ймання, але й пораду щодо можливої тера-певтичної заміни цього ЛЗ. Нерідко при ви-никненні сухого кашлю хворий, який при-ймає інгібітор ангіотензин-перетворюючого ферменту, змушений вживати безрецептурні протикашлеві ЛЗ. Знаючи його фармакоте-рапевтичний анамнез, як «постійного пацієн-та», КП може вказати на ймовірну причину цього явища (передбачувана побічна дія ба-зового ЛЗ) і скерувати хворого за порадою до сімейного лікаря.

Відомі випадки, коли у хворих на ІХС ви-никає бажання застосування одночасно декі-лькох ЛЗ метаболічної дії, в тому числі і без-рецептурних (наприклад, триметазидин, ка-рнітин, рибоксин, мілдронат, аденозинтри-фосфат, коензим-Q тощо), що на їх думку швидко і значно покращить їх самопочуття. Проте останнє, як правило, крім шкоди від поліпрагмазії, передозування окремих скла-дових, небажаного поєднання ліків, не при-носить бажаної користі. Фахова порада «сі-мейного» КП може допомогти пацієнту оці-нити неправильність такого підходу до ФТ, раціонально використати кошти на лікуван-ня і оминути виникнення побічних ефектів. 3. Участь в освітніх медико-соціальних про-

грамах для населення. Стереотип мислення значної частки насе-

лення, що був сформований колишньою сис-темою охорони здоров’я, коли відповідаль-ність за здоров’я кожного ніс лише лікар, став однією з причин зростання в країні за-хворюваності і смертності від серцево-судинної патології. Однак, сьогодні з’явилось покоління людей, які не лише цікавляться станом свого здоров’я і членів своєї сім’ї, але й тими засобами, які допомагають його по-кращенню та зміцненню. Вони готові брати участь у засвоєнні знань як з питань здорово-го способу життя, так і способів (засобів) кон-тролю за станом свого здоров’я. Сьогодні ду-же перспективною є роль КП, який працює на дільниці сімейного лікаря у профілактич-ній медицині, розвитку громадського здо-ров’я та підвищенні рівня обізнаності насе-лення з питань медичної грамотності. Поряд з поширенням знань щодо принципів стано-влення здорового способу життя, КП здійс-нює ФО з елементами навчання пацієнтів і членів їх сімей при користуванні приладами для вимірювання артеріального тиску, ви-

значення концентрації глюкози в крові тощо. Цей аспект діяльності КП, як фахівця нового ґатунку, набуває все більшої актуальності, оскільки, поряд із створенням і впроваджен-ням стандартів ФТ, навчання пацієнтів є не-від’ємною складовою успіху загальнодержав-них програм зменшення серцево-судинної захворюваності і смертності. Відповідно, зро-стають вимоги до спеціаліста з вищою фар-мацевтичною освітою. КП не лише сам пови-нен опановувати фаховими знаннями з пев-ним обсягом за напрямком клінічної меди-цини, клінічної фармакології, біофармації, фармакоекономіки, але й володіти навичка-ми психолога, наставника, педагога, здатного викласти необхідний обсяг інформації у ре-комендаціях з метою досягнення згоди паці-єнта на виконання вказівок лікаря та КП (комплаєнсу), що сприяє оптимізації резуль-татів ФТ. 4. Спеціальна ФО окремих категорій кар-

діологічних хворих (геріатричних пацієн-тів, дітей, вагітних і породіль в період лактації).

Серед хворих на ССЗ переважна більшість - люди похилого віку. Ця категорія пацієнтів вважається основним споживачем ЛЗ, в тому числі й безрецептурних. Водночас, вони складають основну групу так званих «постій-них» клієнтів аптек, яка часто звертається безпосередньо до провізора, без попередньої консультації з лікарем. ФО геріатричних хворих потребує від провізора додаткових знань щодо вибору безрецептурного ЛЗ, його дозування, можливої небажаної взаємодії з призначеними лікарем базовими рецептур-ними ліками, правил приймання ЛЗ та кри-теріїв їх ефективності, особливостей побічної дії, характерних для людей цієї вікової гру-пи. Важливого значення у ФО геріатричних хворих слід надавати принципам комуніка-ції, при якій необхідно враховувати психо-соціальний статус пацієнта, рівень його осві-ченості, ментальності, медичної культури, відповідального ставлення до свого здоров’я. Особливої уваги провізора потребують також діти, вагітні і породіллі в період лактації, для яких вибір адекватного до їх стану без-рецептурного ЛЗ, що відповідає вимогам ефективності та безпеки, набуває важливого значення у контексті якісної ФТ, яка відпо-відно базується на фаховій ФО. Раціональна ФТ, призначена лікарем, і застосування без-рецептурних ЛЗ у цих категорій хворих має свої особливості і застереження, пов’язані з етико-деонтологічним підходом до запрова-дження ФО, спрямованої на раціональне, безпечне застосування ЛЗ з урахуванням показника «користь/ризик».



42

5. Участь у наданні первинної долікарської допомоги при виникненні невідкладних станів.

Незважаючи на успіхи сучасної кардіології в розробці нових схем ФТ хворих, показники дошпитальної смертності від захворювань системи кровообігу продовжують зростати. Статистичні дані свідчать, що значна кіль-кість раптово померлих внаслідок СС патоло-гії, не отримують адекватної невідкладної дошпитальної допомоги, хоча низка випадків свідчить про те, що така можливість гіпоте-тично існувала2,3. Вирішення цієї проблеми неможливе без належної підготовки з питань

невідкладної допомоги не лише сімейних лі-карів, сімейних медсестер, але й майбутніх сімейних КП та провізорів аптек. Вони нері-дко стають першими, до кого звертаються хворі, які потребуютьневідкладної допомоги. Наприклад, у разі виникнення у відвідувача аптеки нападу стенокардії, гіпертензивного кризу, колапсу, раптової зупинки серцевої діяльності і дихання тощо, провізор або КП повинен швидко розпізнати характерні сим-птоми і надати адекватну медикаментозну допомогу, а у разі необхідності – провести комплекс реанімаційних заходів до приїзду бригади швидкої медичної допомоги.

Висновки: 1. У сучасних умовах реформування систе-

ми охорони здоров’я України доцільне розширення паспорта спеціальності клі-нічного провізора впровадженням поса-ди сімейного клінічного провізора.

2. Зазначені зміни до посадових інструкцій сімейного клінічного провізора, що освіт-люють можливість його роботи в амбула-торії сімейного лікаря, яка є первинною ланкою при наданні медичної допомоги

населенню, позитивно впливатимуть на оптимізацію і підвищення її якості.

3. Визначені п’ять базових аспектів діяль-ності клінічного провізора з питань раці-ональної фармакотерапії, фармацевтич-ної опіки «постійних пацієнтів» на діль-ниці сімейного лікаря фактично накрес-люють напрямок підвищення ефективно-сті якості медичної допомоги на первин-ній її ланці.

Література: 1. Коваленко В.М. Кардіологія в Україні //

Український кардіологічний жур-нал.−2003. − №2. − С.9−17.

2. Основні напрямки профілактики серцево-судинних захворювань у роботі сімейного лікаря / Заремба Є.Х., Соломенчук Т.М., Кияк Ю.Г., Скибчик В.А., Топілко О.Ю. / Сімейна медицина. − 2003. − №1−2(6). − C.122−128 .

3. Організація і оцінка ефективності дис-пансерного спостереження мешканців дільниці сімейного лікаря при патології серцево-судинної системи / Заремба Є.Х., Соломенчук Т.М., Топілко О.Ю., Скибчик В.А., Заремба-Федчишин О.В. / Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина». − 2004. − Вип. 23. − С.206−208.

4. Сімейна медицина та її роль у профілак-тиці ішемічної хвороби серця / Вітенко І.В., Заремба Є.Х., Соломенчук Т.М., Скибчик В.А., Зачек Л.М. / Лікарська справа. − 2002. − №2. − С.126−130.

5. Тягар смертності від серцево-судинних захворювань у Європі та Україні // Меди-цина світу. − 1998. − березень. − С.149−159.

6. Зарума Л.Є., Калинюк Т.Г. Контрольова-на фармакотерапія як складова частина фармацевтичної опіки // Клінічна фарма-ція. − 2000. − т.4, №4. − С. 31−32.

7. Фармацевтична опіка – перші кроки / І.А. Зупанець, Н.В. Бездітко, Л.Є. Зарума, О.М. Заліська / Аптека Галицька. − 2002. − №2. − С.19.

УДК 616.1-08-084:614.255.4:614.271:615.15 ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА УЧАСТКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА: РОЛЬ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОВИЗОРА И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ОПЕКИ Т.М. Соломенчук, Л.Е. Зарума, В.А. Скибчик, О.Ю. Грем Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г.Львов, Украина Резюме. В статье обоснована целесообразность введения должности семейного клинического прови-зора, работающего в амбулатории семейного врача с целью оптимизации мероприятий первичной и



43

вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди населения для повышения эффек-тивности и качества оказания первичной медицинской помощи. Обозначены пять основных аспектов деятельности клинического провизора на участке семейного врача, касающиеся вопросов рациональ-ной фармакотерапии и фармацевтической опеки «постоянных пациентов». Ключевые слова: фармацевтическая опека, сердечно-сосудистые заболевания, семейный клиниче-ский провизор, менеджмент процесса фармакотерапии UDC 616.1-08-084:614.255.4:614.271:615.15 PROPHYLAXIS AND OUT-OF-PATIENT TREATMENT OF CARDIO-VASCULAR DISEASES BY FAMILY PHYSICIAN: ROLE OF CLINICAL PHARMACIST AND PHARMACEUTICAL CARE T.M. Solomenchuk, L.E. Zaruma, V.A.Skybchyk, O.Yu Hrem Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary. Article substantiates expediency of introduction of family clinical pharmacist position in out-patient's clinic concomitantly with family physician for the optimization of measures purpose of primary and secondary prophylaxis of cardiovascular diseases, among population, in the aim of increasing the effi-ciency and quality of primary care. Five main aspects of clinical pharmacist activity in the out-patient’ clinic, concerned with the problem of rational pharmacotherapy and pharmaceutical care of «permanent patients» were determined. Some problems concerned with polypragmasia and iatrogenic pathology occurs in complex pharmacotherapy and causes complications in recommendation the most effective and safety medication. The optimization of medical care quality may be ensured by compliant collaboration between family physician, clinical pharmacist and patient. Keywords: pharmaceutical care, cardiovascular diseases, family clinical pharmacist, pharmacotherapy management



44

УДК 615.03:616.314-089.843

Р.С. Кіс, М.М. Угрин, Є.В. Бокшан

КЛІНІКО-ФАРМАЦЕВТИЧНІ АСПЕКТИ ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧНОГО СУПРОВОДУ ОПЕРАЦІЙ ДЕНТАЛЬНОЇ

ІМПЛАНТАЦІЇ

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Центр стоматологічної імплантації та протезування «ММ»


Резюме: Розглянуто клініко-фармацевтичні підходи до фармакотерапевтичного супроводу операцій дентальної імплантації, показана роль антибіотикотерапії на перед-, інтра- та післяопераційному етапах та її роль при запобіганні післяопераційних ускладнень. Підтверджено, що при фармакоте-рапевтичному супроводі хірургічних втручань в ротовій порожнині, необхідним елементом є фарма-цевтична опіка, спрямована як на пацієнта, так і на медичний персонал, здійснення якої сприяє до-сягненню позитивних результатів дентальної імплантації та уникненню небажаних наслідків побі-чної дії/ефекту ліків. Ключові слова: дентальна імплантація, фармакотерапевтичний супровід, післяопераційні усклад-нення, фармацевтична опіка.

Вступ. Захворювання пародонту – одна із найскладніших патологій щелепово-лицевої ділянки. На сьогодні вони складають не ли-ше загальномедичну, але і соціальну про-блему, яка характеризується значною розпо-всюдженістю в усьому світі та, як правило, втратою зубів і несприятливим впливом вог-нищ пародонтальної інфекції на організм загалом. За даними ВООЗ функціональні розлади зубо-щелепової системи, обумовлені втратою зубів внаслідок захворювань паро-донту, розвиваються у 5-6 разів частіше, ніж при ускладненнях карієсу1. Найбільш опти-мальним способом заміщення дефектів зу-бних рядів на сьогоднішній день є проведен-ня імплантації, яка на сьогодні стає звичай-ним способом стоматологічної допомоги. Складність оперативних втручань різного рівня вимагає належного фармакотерапев-тичного супроводу із застосуванням різних груп лікарських засобів (ЛЗ), а відтак, і фармацевтичної опіки (ФО) пацієнтів, що обумовлює актуальність проведення дослі-джень з даної проблеми.

Мета дослідження забезпечення якості хірургічних втручань в ротовій порожнині і профілактики інфекційних та інших після-операційних ускладнень через опрацювання та застосування плану заходів з ФО, спрямо-ваної на медичний персонал та пацієнтів.

Матеріали та методи дослідження: аналіз та систематизація вітчизняного та за-рубіжного досвіду; вивчення матеріалів львівського центру стоматологічної імплан-

тації та протезування «ММ» щодо застосу-вання ЛЗ та фармакотерапевтичного супро-воду оперативних втручань з імплантування (676 операційних карток пацієнтів).

Результати дослідження та їх обгово-рення. Забезпечення позитивних результа-тів операцій дентальної імплантації можливе лише за умов оптимального вибору схем ра-ціональної фармакотерапії (ФТ) із застосу-ванням ЛЗ різних фармакологічних груп, які, зазвичай, використовують при різних оперативних втручаннях: знеболювальних, антимікробних, протизапальних, снодійних, транквілізаторів тощо. Вибір таких засобів проводиться з урахуванням стану пацієнта, віку, супутньої патології, рівня хірургічного втручання.

Як вказують деякі фахівці з дентальної ім-плантології5, в Україні, на відміну від бага-тьох країн світу, відсутні відповідні рекоме-ндації та протоколи щодо фармакотерапев-тичного супроводу операцій дентальної ім-плантації. У літературі також відсутні нау-ково-обгрунтовані докази, отримані у вели-ких контрольованих дослідженнях, які б під-тверджували доцільність, зокрема профілак-тичної антибіотикотерапії для попередження ускладнень та адекватних методів післяопе-раційного знеболення. При хірургічних втручаннях у ротовій порожнині використо-вують, як правило, передопераційне, інтрао-пераційне та післяопераційне застосування антибіотиків, знеболювальні та протизапа-льні засоби, снодійні та заспокійливі ліки.



45

Згідно з рекомендаціями Польського Ком-пендіуму ФТ для стоматологів7 у випадку проведення операцій у ротовій порожнині слід застосовувати такі групи ЛЗ: 1) симпатолітики (атропін, рідше скопола-

мін); 2) заспокійливі і снодійні (переважно похі-

дні барбітурової кислоти); 3) психотропні ЛЗ (похідні бенздіазепіну); 4) наркотичні (морфін, петидин, фентаніл,

пентазоцин) та ненаркотичні анальгети-ки (переважно з групи нестероїдних про-тизапальних засобів);

5) місцеві анестетики. На необхідність широкого застосування ан-

тимікробної терапії наголошують й інші до-слідники1. Інфекції тканин, що оточують ім-плантат, виявляють серйозний вплив на ре-зультати лікування і можуть майже у 5 разів збільшити ймовірність втрати імплантату. Ранові інфекції можуть розвиватися в ранню післяопераційну фазу (як ускладнення ім-плантації) або під час функціональної фази, викликаючи такі захворювання як гінгівіт та периімплантит. Гінгівіт – інфекційне ура-ження, обмежене надкістними м’яких тка-нин, що оточують імплантат; периімплантит, подібно як при пародонтитах – окрім слизо-вої оболонки процес захоплює також оточую-чу імплантат кісткову тканину. Обидві фор-ми пов’язані з підвищенням кількості специ-фічних мікроорганізмів, які можуть відігра-вати етіологічну роль у прогресуванні захво-рювання. Низка авторів1,3 також зазначає, що пародонтальні кишені можуть бути резе-рвуаром патогенів, які викликають ураження тканин навколо імплантату, тому нелікова-ний пародонтит є важливим чинником ризи-ку колонізації патогенами кишень навколо імплантатів. Серед мікроорганізмів, що ви-кликають ураження м’яких тканин навколо імплантату, вітчизняні та зарубіжні дослід-ники1,5 виділяють: Fusobacterium spp., Provella intermedia, Porfhyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomicetemcomitans, Pepto-streptococcus micros, Bacteroides spp., Capno-citophaga spp., Prevotella spp., Spirochetos, Staphylococcus spp., Wolinella spp./ Campylo-bacter reclus, Campylobacter gracilis, Strep-tococcus intermedius, Streptococcus conste-llatus, Candida albicans, Eikenella corrodens, Кишкові грамнегативні бактерії.

Наявність низки мікроорганізмів в порож-нині рота та навколишніх структурах впли-ває на перебіг імплантологічного лікування. Інфекції ротової порожнини можуть не вихо-дити за її межі, а можуть бути проявом сис-темних захворювань. У зв’язку з цим, дуже важливе значення має відсутність захворю-

вань пародонту та лікування будь-якої інфе-кції порожнини рота і супутніх системних захворювань до встановлення імплантатів, тобто проведення протиінфекційних заходів у передопераційному періоді. Застосовувані антибіотики повинні діяти вибірково на па-тогени пародонту і бажано бактерицидно. Невпорядковане застосування антибіотиків може бути причиною збільшення резистент-них патогенів або резистентності організму до антибіотиків, які можуть стати необхідни-ми у випадках життєво небезпечних інфек-цій8,9. Через те, деякі автори6 рекомендують застосовувати метронідазол при пародонто-логічних захворюваннях викликаних анае-робними мікроорганізмами, а інші10 на поча-тковій стадії підліткового пародонтиту, ви-кликаного Actinobacilus actinomycetemco-mitans – системне застосування комбінації амоксицилін – метронідазол.

У практичній імплантології Росії одне з провідних місць займають ненаркотичні анальгетики5. Російські фахівці наголошу-ють, що серед значної кількості наявних на фармацевтичному ринку ЛЗ під різними тор-говими назвами, практичне застосування мають ЛЗ, що містять одну із семи активних речовин: кислота ацетилсаліцилова, метамі-зол натрію, парацетамол, ібупрофен, напрок-сен, ніфлумова кислота та кеторолак5.

У зв’язку із застосуванням при фармакоте-рапевтичному супроводі операцій дентальної імплантації значної кількості різних за дією ЛЗ, особливої актуальності набуває ФО (ком-плекс програм співпраці провізора з лікарем, іншим медичним персоналом, пацієнтом, йо-го рідними і близькими, іншими зацікавле-ними в проблемі особами (експерти, страхові агенти, адвокати) протягом усього періоду ФТ, починаючи від моменту призначення ЛЗ до повного його використання), як один із клініко-фармацевтичних аспектів, оскільки вона впливає на досягнення позитивного ефекту фармакотерапевтичного супроводу хірургічних втручань (рис.1).

ФО це важлива складова медичної допомо-ги, яка в сучасних умовах реформування га-лузі набуває особливого значення2.

При фармакотерапевтичному супроводі де-нтальної імплантації ФО повинна включати: 1) збір інформації про пацієнта (анамнез

захворювань, стоматологічний анамнез); 2) визначення медикаментозного анамнезу; 3) вивчення наявності лікозалежних про-

блем у пацієнта (прояви алергічних та аутоімунних реакцій на окремі ЛЗ);

4) інші важливі додаткові дані. Комплекс заходів ФО, скерованих на ліка-

ря наведений на рис.2.



46

Рис.1. Напрямки скерування ФО.

Рис.2. Комплекс заходів ФО, скерованих на лікаря.

ФО пацієнтів при фармакотерапевтичному

супроводі полягає в рекомендаціях наведе-них на рис.3.

Таким чином, на основі проведеного дослі-дження нами було опрацьовано систему за-

ходів ФО пацієнтів з метою забезпечення якості результатів дентальної імплантації та уникнення наслідків небажаної дії/ефекту фармакотерапевтичного супроводу.

Висновки. 1. Дентальна імплантація потребує станда-

ртизації фармакотерапевтичного супро-воду.

2. Фармацевтична опіка фармакотерапев-тичного супроводу операцій дентальної

імплантації спрямована на пацієнта та медичний персонал є важливою складо-вою хірургічної частини Протоколу на-дання стоматологічної допомоги.

Література: 1. Бейкер Т., Флеминг Б. Антимикробные

препараты в стоматологической имплан-тологии / Пер. с англ. – М.:Изд.дом. Азбу-ка. – 2005. – С.235−239.

2. Зіменковський А.Б., Грем О.Ю. Фарма-цевтична опіка в контексті сучасних ре-форм охорони здоров’я // Аптека галиць-ка. − 2006. − №3 (166). – С.3-11.

3. Рациональная фармакотерапия в стома-тологи: Рук. для практикуючих врачей / Г.М. Барер, Е.В. Зорян, В.С. Агапов, В.В. Афанасьев и др.; Под общ. ред. Г.М. Ба-

рера, Е.В. Зорян. – М.:Литтерра, 2006. – 568 с.

4. Рощина П.И. Максимовская Л.Н. Лекар-ственные средства. Стоматология: Спра-вочник. – М.: Триада, 1993. – 208 с.

5. Чуб В.В., Угрин М.М. Застосування анти-біотиків з метою профілактики хірургіч-ної інфекції у дентальній імплантології // Матеріали 2-го (ІХ) з’їзду Асоціації сто-матологів України, 1-3 грудня 2004 року «Сучасні технології профілактики та лі-кування в стоматології» – К.: Книга плюс. − 2004. – C.245-246.

Лікар

Провізор (фармацевт)

Інші зацікав-лені особи

Родичі та близь-кі пацієнта

Адміністра-ція ЛПЗ

Медична сестра

Пацієнт

Фармацевтична опіка

Погодження з лікарем плану моніто-рингу фармакотерапевтичного супро-

воду

Рекомендації щодо застосування оптимальних ЛЗ необхідних фа-

рмакотерапевтичних груп ЛЗ

Рекомендація оптимальних лі-карських форм та шляху вве-

дення Погодження плану ФО

Оцінка ризику взаємодії ЛЗ, за-побігання побічної дії

Фармацевтична опіка

спрямована на лікаря



47

* ЦНС – центральна нервова система ШКТ – шлунково-кишковий тракт ЦД – цукровий діабет АГ – артеріальна гіпертензія ССС – серцево-судинна система НПЗЗ – нестероїдні протизапальні засоби Рис. 3. ФО при фармакотерапевтичному супроводі операцій дентальної імплантації

ГРУПИ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ

ЛЗ для анестезії

Інші ЛЗ

Антимікробні ЛЗ

Болезаспокійливі та протизапальні ЛЗ

(НПЗЗ)

Анксіолітики, снодійні, заспо-

кійливі ЛЗ Перед першим

введенням обов’язково про-водити внутріш-ньошкірну пробу на чутливість

Попередити па-цієнта про мож-ливу побічну дію ультракаїну:

- зі сторони ЦНС (порушення ди-хання, тремор, самовільні су-доми м’язів, ну-дота, блювота);

- з боку сторони органів зору (диплопія, але-ргічні прояви).

НОКСПРЕЙ не призначати ді-тям до 6 років;

З обережністю призначати вагі-тним, хворим на ЦД, АГ, хвороби ССС;

Не приймати одночасно з ін-шими судинно- звужуючими ЛЗ інгібіторами МАО, седатив-ними ЛЗ; три-циклічними ан-тидепресантами

Перед першим вве-денням обов’язково проводити пробу на чутливість;

АМОКСИЦИЛІН не призначати хворим при підвищеній чу-тливості до пеніци-лінів, цефалоспори-нів; при інфекцій-ному мононуклеозі;

Не призначати од-ночасно з метроні-дазолом при захво-рюваннях ЦНС, по-рушеннях кровотво-рення, лімфолейко-зі, захворюваннях ШКТ з діареєю, при патологіях печінки, при вагітності і лак-тації;

МЕТРОНІДАЗОЛ – не призначати при захворюваннях сис-теми крові, органіч-них ураженнях ЦНС, при підвище-ній чутливості до похідних нітроіміда-золу;

Не призначати при вагітності і лактації;

Не поєднувати із спиртовмісними ЛЗ;

Не поєднувати ВА-НКОМІЦИН з ане-стетиками, можлива гіперемія шкіри, розвиток гістаміно-подібної та анафі-лактоїдної

Cлід з обережністю при-значати хворим на:

- бронхіальну астму; - ерозивно-виразкові ура-

ження ШКТ; - захворювання печінки; - порушення функцій ни-

рок; З обережністю призна-

чати хворим зі схильні-стю до кровотеч та ста-ршим 65 років;

Всі НПЗЗ слід прийма-ти після їди, запиваючи значною кількістю води;

НПЗЗ особливо дикло-фенак, кеторолак по-нижують діуретичний ефект петлевих діуре-тиків (фуросеміду);

Не призначати разом з антацидами – понижу-ється всмоктування і збільшується виведення НПЗЗ з організму;

- Не призначати з аміно-глікозидами – знижуєть-ся виведення (гентамі-цин), що приводить до їх кумуляції і розвитку ін-токсикації.

Не запивати лужними рідинами – лужна реак-ція сприяє швидшому виведенню їх з організ-му, що знижує їх ефек-тивність і тривалість дії.

Не призначати дітям: - диклофенак – до 12 ро-

ків - кеторолак – до 14 років Не застосовувати кето-

ролак одночасно з гіпо-тензивними ЛЗ

ЗОПІКЛОН – не призначати у період вагітності і лактації

Уникати прийо-му алкоголю

Не приймати одночасно з пси-хотропними ЛЗ (підсилення дії)

При передозу-ванні – глибо-кий, тривалий сон;

ДІАЗЕПАМ – з обережністю приймати при серцевій та ди-хальній недоста-тності;

Не приймати одночасно з ал-коголем та спир-товмісними ЛЗ;

Не призначати хворим з підви-щеною чутливіс-тю до бенздіазе-пінів;

Не призначати при важкій фор-мі хронічної гі-перкапнії;

Не призначати при печінковій недостатності.



48

6. Acute ulcerative gingivitis. A double-blind controlled clinical trial of metronidazole / Duckworth R, Waterhouse JP, Britton DE, et al. // Br Dent J. − 1966. − V.21. − P.120; V.20. − P.599−602.

7. Malinowski J. Postempowanie farmakolo-giczne w zabiegach chirurgicznych w jamie ustnej. Kompendium Farmakoterapii dla stomatologow / Pod red. Z. Janczuka, L. Samochowca, J. Woicickiego. Wydanie ІІ poprawione i uzupelnione. W.: URBAN &PARTNER. − S. 138−146.

8. Roberst M.C. Antibiotic toxicity, interac-tions and resistance development // Perio-dontol. − 2000. − P.28,280−297.

9. Slots J, Pallasch TJ. Dentists role in halt-ing antimicrobial resistance // J. Dent. Res. − 1996. − V.75. − P.1338−1341.

10. Metronidazole plus amoxycillin in the treatment of Actinobacillus actinomycetemcomitans associated periodontitis / Van Winkelhoff AJ, Rodernburg JP, Goene RJ, Abbas F, Winkel EG, de Graaff J. // J. Clin. Periontol. − 1989. − V.16. − P.128−131.

УДК 615.03:616.314-089.843 КЛИНИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СО-ПРОВОЖДЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ Р.С. Кис, Н.Н. Угрин, Е.В. Бокшан Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г.Львов, Украина Центр стоматологічної імплантації та протезування «ММ», г.Львов, Украина Резюме: Рассматриваются клинико-фармацевтические подходы к фармакотерапевтическому сопро-вождению операций дентальной имплантации, представлена роль антибиотикотерапии на до-, ин-тра- и послеоперационном этапах и ее значение в предупреждении послеоперационных осложнений. Подтверждено, что при фармакотерапевтическом сопровождении хирургических вмешательств в по-лости рта, которое требует применения различных групп лекарственных средств, необходимой мерой является фармацевтическая опека, направленная как на пациента, так и на медицинский персонал, осуществление которой способствует достижению положительных результатов дентальной имплан-тации и уменьшению нежелательных последствий побочного действия/эффекта лекарств. Ключевые слова: дентальная имплантация, фармакотерапевтическое сопровождение, послеопера-ционные осложнения, фармацевтическая опека UDC 615.03:616.314-089.843 CLINICO-PHARMACEUTICAL ASPECTS OF PHARMACOTHERAPEUTIC SUPPORT OF DEN-TAL IMPLANTATION OPERATIONS R.S. Kis, M.M. Ugryn, Ye.V. Bokshan Danylo Halytsky Lviv National Medical Universit, Lviv, Ukraine Stomatological Implantations and Protesing Centre «ММ», Lviv, Ukraine Summary: Clinico-pharmaceutical approaches to pharmacotherapeutic support of dental implantation operations were discussed. A role of antibiotic therapy in pre-, intra- and post-operation stages and its importance in prevention of postoperative complications were shown. In pharmacotherapeutic support of surgical intervention in oral cavity, which requires different medications the importance of pharmaceuti-cal care, directed towards patient and medical personnel was confirmed. Its realization assists in achievement of positive results of dental implantation and reduction of consequences of adverse drugs’ reactions. Keywords: dental implantation, pharmacotherapeutic supporting, postoperative complications, pharma-ceutical care.

Медична стандартизація


49


УДК 615.07:614.2(083.75)

А.Б. Зіменковський, А.Л. Федущак, Т.Б. Ривак, А.Я. Коваль

СУЧАСНІ РЕАЛІЇ ТА ПЕРСПЕКТИВИ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЇ БАЗИ СИСТЕМИ СТАНДАРТИЗАЦІЇ В ОХОРОНІ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ


м.Львів, Україна

Резюме: Проаналізовано основні принципи ефективної державної стратегії та перспективи створення нормативно-правової бази щодо розвитку та впровадження системи медичної стандартизації в Україні. Ключові слова: медична стандартизація, охорона здоров’я України, нормативно-правові документи.

Вступ. Розвиток медичної стандартизації

(МС) в Україні розпочався наприкінці 1990-х років. За цей час у діяльність галузі впроваджено кілька видів державних стандартів (ДС): державні соціальні стандарти (ДСС); медико-економічні стандарти (МЕС) за окремими профілями лікарських спеціальностей; клінічні протоколи (КП). Основоположні для розвитку МС документи: Закон України3 , доручення Президента України1 та Прем’єр-міністра України2.

Перші ДС медичної допомоги5,6 були за-тверджені відповідним наказом МОЗ Украї-ни. Зазначені документи стосуються виклю-чно стаціонарної допомоги як найбільш доро-говартісної у галузі та з огляду на першочер-говість потреби у ній хворих у важкому та середньої важкості станах. Медико-соціальне призначення цих ДС зумовило мінімально необхідний перелік медичних заходів для забезпечення належної якості медичної до-помоги (ЯМД). Ключовими критеріями їх формування виступили захворювання відпо-відно до МКХ-10, відібрані фахівцями-експертами. Для кожної нозології визначено перелік і кратність проведення видів обсте-ження та лікування з урахуванням необхід-ного рівня медико-санітарної допомоги, кри-терії якості лікування, середню тривалість перебування у стаціонарі. У 2000 р. МОЗ України своїм наказом7 затвердило МЕС на-дання стоматологічної допомоги в закладах охорони здоров’я (ОЗ) І, ІІ та ІІІ рівнів. Вони містять діагностично-лікувальні заходи при визначених нозологіях, включно з консуль-

таціями фахівців, методами діагностики і лікування, оперативними втручаннями та процедурами із зазначенням їх частоти і кратності залежно від перебігу захворювання та умов надання медичної допомоги.

Подальшого поширення вказаний вид ста-ндартів не отримав у зв’язку з вкрай повіль-ними темпами впровадження економічних важелів управління в галузі, які визначають попит на МЕС. Проте, сьогодні вони могли б ширше використовуватись при проведенні взаєморозрахунків між лікувально-профілактичними закладами (ЛПЗ) і страхо-вими компаніями, для запобігання надлиш-кових витрат ресурсів у ЛПЗ, попередження нераціонального чи необґрунтованого при-значення вартісних діагностичних методів, малоефективних лікарських засобів (ЛЗ), зайвих лікувальних втручань.

З метою узгодження зобов’язань держави та фінансових можливостей щодо їх реаліза-ції встановлюються ДСС та нормативи у га-лузі. Вони передбачають фіксацію рівня па-раметрів і показників продукції та послуг відповідно до потреб ОЗ, санітарії та гігієни. На виконання Закону України3 МОЗ розро-било і затвердило державні соціальні стан-дарти надання медичної допомоги в амбула-торно-поліклінічних умовах, які включають діагностичні дослідження і консультації, за-ходи – лікувальні, реабілітаційні, диспансе-рного обліку та профілактики, рівні надання медико-санітарної допомоги, критерії бажа-ного результату лікування, показання до го-спіталізації. Державні соціальні стандарти надання медичної допомоги в амбулаторно-



50

поліклінічних умовах затверджені певними наказами МОЗ України8-12,14, спільним нака-зом МОЗ та АМН України17. Їх запрова-дження спрямоване на забезпечення соціа-льної справедливості в отриманні медичної допомоги, незалежно від місця проживання, соціального статусу та рівня фінансово-матеріального забезпечення населення.

Державні стандарти медичної допомоги розробляються під керівництвом головних позаштатних спеціалістів МОЗ України, які очолюють напрями ОЗ за профілями лікар-ських спеціальностей. У 2005 р. систему ДСС було доповнено аналогічними стандартами надання медичної допомоги в амбулаторно-поліклінічних умовах хворим на професійні захворювання14. На виконання Доручення Президента України1 спільними робочими групами МОЗ та АМН України продовжи-лась розробка КП. Останні планувались як комплекс регламентованих у певному поряд-ку заходів із надання медичної допомоги, спрямованих на забезпечення її високої якос-ті та ефективне використання матеріально-технічних, фінансових, кадрових ресурсів ОЗ. Вони формуються на основі моделей клі-нічних випадків та містять заходи на всіх етапах маршрутів пацієнтів, альтернативні схеми надання медичної допомоги, опрацьо-вуються на основі даних доказової медицини (ДМ) про клінічну ефективність і безпеку медичних технологій. У КП висвітлені вимо-ги до ресурсів та організації медичної допо-моги, дотримання яких забезпечить її високу якість та результативність. Їх застосування найефективніше за умови достатнього обсягу ресурсів для виконання, що сьогодні може забезпечити проведення реформи фінансу-вання галузі та прискорення впровадження ринкових засад у діяльність ОЗ. Протягом 2005 р. затверджено КП за 15 лікарськими спеціальностями. Загалом КП розроблені для понад 40 лікарських спеціальностей. Проте, цей процес потребує оновлення існую-чої процедури регламентації, що базується на удосконаленні системи перегляду та експер-тизи розроблених КП на основі міжнародних вимог, зокрема, клінічних рекомендацій (КР), опрацьованих за найкращими світови-ми досягненнями на базі принципів ДМ, та приведення уже створених вітчизняними фахівцями документів системи МС (якими є КП) до вимог міжнародних стандартів.

В Указі Президента України18 актуалізо-вано завдання розробки КП, підготовка яких продовжена у 2006-2007 рр. Суттєву методо-логічну підтримку у розвитку МС в Україні надає ЄС шляхом реалізації та фінансування відповідних проектів. Про це свідчить, зок-

рема, діяльність проекту Tasis «Підтримка розвитку системи МС» (2005-2006 рр.). Між-народні експерти навчають світовому досвіду розробки МС, забезпечення їх клінічної ефе-ктивності та безпеки з використанням даних ДМ. Запропонована проектом сучасна мо-дель розробки та впровадження МС, що ба-зується на КР щодо надання якісної медич-ної допомоги при поширених та соціально значущих захворюваннях, – новий перспек-тивний етап еволюції нормативних докумен-тів вітчизняної системи МС.

Сьогодні в Україні сформовано основи нормативно-правової бази для проведення державної акредитації (ДА) закладів ОЗ. По-рядок ДА затверджено Постановою Кабінету Міністрів України15. Порядок проведення атестації та акредитації лабораторій з конт-ролю якості та безпеки ЛЗ затверджено на-казом МОЗ України13. Для проведення ДА ЛПЗ створено Головну акредитаційну комі-сію при МОЗ України та відповідні комісії при МОЗ АР Крим, управліннях ОЗ облас-них, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій. Головні акредитаційні комісії проводять ДА закладів державної і приватної форми власності, в тому числі тих, що належать до сфери управління обласних держадміністрацій. Поряд із цим, як одна із важливих складових розвитку якості в ОЗ, формується система ліцензування. В Україні основними нормативними документами щодо розвитку ліцензування є: закон України4; Постанова Кабінету Міністрів України16. За рекомендаціями ВООЗ відповідальність за ліцензування (дозвіл на незалежну медичну практику) надається МОЗ (іноді спільно з Міністерством освіти) і тільки в деяких краї-нах зобов’язання щодо ліцензування перебу-вають у підпорядкуванні незалежних профе-сійних організацій.

Мета дослідження. Обґрунтування прин-ципів ефективної державної стратегії та пер-спективи створення нормативно-правової ба-зи щодо розвитку та впровадження системи МС в Україні.

Матеріали та методи дослідження. У ході дослідження застосовували методи сис-темного аналізу, програмний, бібліосеманти-чний та статистичний. В аналіз увійшли 88 нормативно-правових документів в ОЗ Укра-їни, пов’язаних чи дотичних до МС. На під-ставі цього здійснено порівняльну оцінку рі-вня державного регулювання процесу розви-тку та впровадження системи МС з метою досягнення оптимального ступеня впорядку-вання діяльності в ОЗ України.

Результати дослідження та їх обгово-рення. За результатами проведеного нами



51

аналізу останніми роками в Україні створена доволі широка база нормативних документів, що торкаються розвитку того чи іншого на-прямку МС (рис. 1, табл. 1, 2). У цих норма-тивних документах освітлені певні вимоги до: організаційних технологій в ОЗ; техніч-ного оснащення ЛПЗ; персоналу; забезпе-чення ЛЗ; санітарно-гігієнічних методів кон-тролю; медичної техніки і виробів медичного

призначення; дієтичного харчування; кла-сифікації і систематизації медичних послуг; оцінки діагностично-лікувальних і профілак-тичних можливостей ЛПЗ; надання медич-них послуг, їх якості; профілактики захворю-вань, захисту прав населення від пошкоджу-ючих факторів, охорони репродуктивного здоров’я і медико-соціальної допомоги; ЯМД.

43

19

11

15

Закони Верховної Ради

Укази та розпорядження Президента

Постанови Кабінету міністрів

Накази МОЗ України

Рис. 1. Результати аналізу нормативно-правової бази щодо розвитку та впровадження МС в Україні

Крім того, Верховна Рада України внесла

певні зміни в «Основи законодавства Украї-ни про охорону здоров’я», зокрема в ст. 34, виклавши її в новій редакції, безпосередньо пов’язаній з розвитком системи МС. У ре-

зультаті проведеного дослідження встанов-лено, що передумови для такого проекту змін у законодавстві були закладені появою низки пріоритетних документів, безпосередньо до-тичних до системи МС (табл. 1).

Таблиця 1. Пріоритетні законодавчі документи, що стосуються МС

№ Назва документу Характеристика документу 1. «Про державні соціальні стандарти та державні

соціальні гарантії» Закон України від 05.10.2000 №2017-ІІІ

2. «До закону України від 5.10.2000 №2017 «Про державні соціальні стандарти та державні соціальні гарантії»

Доручення Прем’єр-міністра України від 01.11.2000 №18249/1

3. «Про затвердження заходів щодо виконання Концепції розвитку охорони здоров’я населення України»

Постанова Кабінету Міністрів України від 09.08.2001 №960

4. «Про доповнення заходів, затверджених розпорядженням Кабінету Міністрів України від 6.11.1999 №1220»

Розпорядження Кабінету Міністрів України від 09.08.2001 №333-р

5. «Про реалізацію статей 24 і 27 Закону України «Про державні соціальні стандарти та державні соціальні гарантії»

Постанова Кабінету Міністрів України, 2002

6. «Про забезпечення виконання Закону України «Про державні соціальні стандарти та державні соціальні гарантії»

Наказ МОЗ України, 2001

7. «Про затвердження робочих груп з розробки державних соціальних нормативів у сфері охорони здоров’я»

Спільні накази МОЗ і АМН України, 2001, 2002

8. «Про затвердження Державного класифікатора соціальних стандартів і нормативів»

Наказ Міністерства праці і соціальної політики, 2002

9. «Про розроблення галузевих стандартів МОЗ України»

Наказ МОЗ України, 2003

10. Указ Президента України по підготовці протоколів діагностичної і лікувальної допомоги

Указ Президента України, 2003



52

Як вказано в ст. 11 Закону України3, ДСС в сфері ОЗ полягають у: гарантованому рівні медичної допомоги в державних та комуна-льних закладах ОЗ; наданні медичної допо-моги, що містить обсяг діагностичних, ліку-вальних та профілактичних процедур; ЯМД;

пільговому забезпеченні окремих категорій населення ЛЗ, спеціальними засобами; за-безпеченні – стаціонарною медичною допо-могою; ЛЗ державних і комунальних закла-дів ОЗ; санаторно-комунальному.

Таблиця 2. Сучасні напрацювання в Україні щодо нормативної бази системи МС

(станом на 3.03.2006 р.)

Форма документу системи МС Доросле населення (кількість)

Дитяче населення (кількість)

Лікарські спеціальності, за якими затверджені державні соціальні нормативи надання медичної допомоги в амбулаторно-поліклінічних закладах

30 27

Лікарські спеціальності, для яких розроблені соціальні нормативи надання медичної допомоги в умовах стаціонару

30 26

Лікарські спеціальності, для яких опрацьовані протоколи надання медичної допомоги населенню (на виконання Указу Президента, 2003)

10 20

Всього 70 73 Сучасні напрацювання в Україні щодо

нормативної бази системи МС наведені в табл. 2.

Структурована нами база дозволяє ви-значити певні пріоритети в подальшій розро-

бці документів системи МС. Сьогодні в Укра-їні в сферу ОЗ впроваджуються затверджені державні соціальні нормативи, які слід вва-жати основоположними в розвитку системи МС (табл. 3).

Таблиця 3. Найважливіші затверджені соціальні нормативи, що впроваджуються в

сферу ОЗ України

№ Назва документу Характеристика документу 1. Забезпечення ліжками для стаціонарного

лікування в розрізі областей Постанова Кабінету Міністрів України від 28.06.1997 №640

2. Забезпечення стаціонарними ліжками дітей, вагітних, породіль і гінекологічних хворих

Наказ МОЗ України від 24.03.1998 №74

3. Надання медичної допомоги в стаціонарних умовах


4. Перелік груп населення і груп захворювань для пільгового і безоплатного відпуску ЛЗ


5. Надання гарантованої державою безоплатної медичної допомоги


6. Надання медичної допомоги дітям в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів


7. Надання медичної допомоги за спеціальністю «Акушерство і гінекологія»


8. Стандарти якості надання медичної допомоги Наказ МОЗ України від 28.12.2002 №507

9. Надання медичної допомоги дорослому населенню в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів

Накази МОЗ України від 28.12.2002 №507 та від 05.05.2003 №191

Аналіз вітчизняної нормативно-правової

бази щодо розвитку та впровадження систе-ми МС засвідчив про її відтворення у 88 до-кументах, з яких частка галузевих складає

майже половину (48,8%), а частка законів – 17%, при відсутності в їх сукупності Законів України «Про МС», «Про права медичних та фармацевтичних працівників», «Про загаль-



53

нообов’язкове соціальне державне медичне страхування», «Про державні гарантії на-дання громадянам України безоплатної ме-дичної допомоги», що суттєво гальмує розви-ток усіх напрямків МС. Слід окремо зазначи-

ти, що існуючий в Україні Закон «Про стан-дартизацію» абсолютно не стосується медич-них послуг, проте, він міг би бути використа-ним чи взятим за основу при підготовці За-кону «Про МС».

Висновки. 1. Для адекватного впровадження в Україні

якості в охороні здоров’я слід продовжити опрацювання комплексної системи роз-витку ліцензування, державної акреди-тації і медичної стандартизації, а також максимально адаптувати нормативно-правову базу у відповідності з рекомен-даціями ВООЗ та з врахуванням най-кращого світового досвіду.

2. В Україні сформована певна нормативно-правова база в охороні здоров’я, яка на сучасному етапі могла б певним чином задовольнити потреби розвитку та впро-вадження державної системи медичної стандартизації. При цьому, принципами державної політики в сфері медичної стандартизації слід вважати: визначення Президентом України, Парламентом, Ка-бінетом Міністрів головних завдань, на-прямків, пріоритетів медичної стандар-тизації; координацію МОЗ робіт із меди-чної стандартизації, що містять розробку, прийняття, перегляд, внесення змін, по-ширення стандартів в охороні здоров’я; відповідальність місцевих органів вико-навчої влади і місцевого самоврядування за реалізацію стандартів у діяльності за-кладів охорони здоров’я; відповідність стандартів законодавству та іншим нор-мативним актам, що торкаються діяльно-сті галузі; фінансове забезпечення меди-чної стандартизації; дотримання міжна-родних і європейських принципів медич-ної стандартизації; залучення та інфор-мування громадськості щодо процесу роз-витку медичної стандартизації.

3. Майбутній Закон України «Про медичну стандартизацію», повинен визначити пріоритети щодо юридичної складової медичної стандартизації, фінансову та кадрову частину їх розроблення та інші

ключові чи спірні на теперішньому етапі питання впровадження системи медичної стандартизації, у тому числі й проблему якості медичної допомоги.

4. До теперішнього часу розвиток медичної стандартизації в Україні переважно сто-сувався опрацювання державних станда-ртів. Проте, з нашої точки зору, питання розроблення стандартів слід перевести в площину вирішення більш глобального масштабу проблеми – створення держав-ної системи управління медичною стан-дартизацією та забезпечення її ефектив-ного функціонування, в першу чергу, шляхом адекватного вирішення як орга-нізаційно-технічних задач, так і норма-тивно-правового забезпечення. Перш за все повинна бути сформована система нормативних документів, регулюючих су-спільні відносини з питань медичної ста-ндартизації.

5. Вирішення організаційно-технічних за-дач дасть можливість створити галузеву службу медичної стандартизації, яка за-безпечить організацію розробки, експер-тизи, затвердження, введення в дію нор-мативних документів управління як ме-дичною стандартизацією, так і, відповід-но, якістю в охороні здоров’я.

6. Основними перспективними напрямками розвитку нормативно-правового поля ме-дичної стандартизації в Україні вважає-мо: стандартизацію медичних послуг та забезпечення лікарськими засобами; ме-дичної освіти, професійної діяльності та інформаційного забезпечення. Успішний її розвиток можливий за умови участі у цьому всіх рівнів управління ОЗ із залу-ченням як органів державної влади, міс-цевого самоврядування, закладів охорони здоров’я, так і медичної громадськості та пацієнтів.

Література. 1. Доручення Президента України від

06.03.2003 р. №1-1/252. 2. Доручення Прем’єр-міністра України від

12.03.2003 р. №14494. 3. Закон України від 05.10.2000 р. №2017-

ІІІ «Про державні соціальні стандарти та державні соціальні гарантії».

4. Закон України «Про ліцензування пев-них видів господарської діяльності» від 01.06.2000 р. №1775-III.

5. Наказ МОЗ України від 27.07.1998 р. №226 про затвердження «Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної



54

допомоги дорослому населенню в ЛПЗ України».

6. Наказ МОЗ України від 27.07.1998 р. №226 про затвердження «Тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критеріїв якості лікування дітей».

7. Наказ МОЗ України від 22.11.2000 р. №305.






13. Наказ МОЗ України від 14.01.2004 р. №10 (зареєстровано у Міністерстві Юсти-ції 30.01.2004 № 130/8729).

14. Наказ МОЗ України від 10.01.2005 р. №7 «Про затвердження стандартів надання медичної допомоги за спеціальністю «Професійна патологія» в амбулаторно-поліклінічних закладах».

15. Постанова Кабінету Міністрів України від 15.07.1997 р. №765.

16. Постанова Кабінету Міністрів України від 04.07.2001 р. №756 «Про затверджен-ня переліку документів, які додаються до заяви про видачу ліцензії для окремого виду господарської діяльності».

17. Спільний наказ МОЗ та АМН України від 31.12.2003 р. №641/84.

18. Указ Президента України від 6.12.2005 р. №1694/2005 «Про невідкладні заходи щодо реформування системи охорони здоров'я населення».

УДК 615.07:614.2(083.75) СОВРЕМЕННЫЕ РЕАЛИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЙ БАЗЫ СИСТЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ УКРАИНЫ А.Б. Зименковский, А.Л. Федущак, Т.Б. Рывак, А.Я. Коваль Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г.Львов, Украина Резюме: Проанализированы основные принципы эффективной государственной стратегии и перспективы создания нормативно-правовой базы относительно развития и внедрения системы медицинской стандартизации в Украине. Ключевые слова: медицинская стандартизация, здравоохранение Украины, нормативно-правовые документы. UDC 615.07:614.2(083.75) CONTEMPORARY REALITY AND PROSPECTS OF NORMATIVE AND LEGAL BASIS OF STANDARDIZATION SYSTEM IN UKRAINE’S PUBLIC HEALTH A.B. Zimenkovsky, A.L. Fedushchak, T.B. Ryvak, A.Ya. Koval Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary: Basic principles of effective State strategy and perspectives of normative and legal basis crea-tion concerning the development and introduction of medical standardization system in Ukraine were analysed. Keywords: medical standardization, Ukraine’s public health, normative and legal documents.

Раціональна фармакотерапія


55


УДК 615. (477)

Т.Б. Ривак, О.Ю. Грем

ШЛЯХИ РЕАЛІЗАЦІЇ КОНЦЕПЦІЇ РАЦІОНАЛЬНОЇ ФАРМАКОТЕРАПІЇ В УКРАЇНІ НА СУЧАСНОМУ ЕТАПІ



Резюме: Проаналізовано чинники, які формують раціональність фармакотерапії, для визначення шляхів попередження та запобігання виникнення випадків нераціонального застосування лікарсь-ких засобів. Серед найбільш важливих визначені: інформаційне забезпечення, доказова медицина, формулярна система, дослідження ефективності та безпеки медичних технологій та лікарських засо-бів. Економічний аспект раціональної фармакотерапії визначають фармакоекономічний аналіз та фармацевтичний менеджмент. Ключові слова: раціональна фармакотерапія, доказова медицина, фармацевтичний менеджмент.

Вступ. За визначенням ВООЗ (1985 р.) ра-ціональне застосування лікарських засобів (ЛЗ) – це використання ліків, при якому па-цієнти отримують їх відповідно до клінічної необхідності, у дозах, що відповідають інди-відуальним потребам, протягом адекватного періоду часу та при найменших витратах для себе та для суспільства19. За сучасними да-ними ВООЗ у світі більше 50% ЛЗ випису-ються, видаються або реалізуються некорек-тно, а половина хворих приймає їх не нале-жним чином. Міжнародний досвід засвідчує важливість вивчення нераціонального вико-ристання ЛЗ з метою попередження та коре-кції цього процесу17,19. Розвиток серйозних побічних реакцій ЛЗ через некоректності лі-каря або ігнорування рекомендацій щодо ра-ціонального застосування ліків невпинно зростає. Нераціональне використання ЛЗ може мати різні форми і причини: від непра-вильного застосування ЛЗ пацієнтом до неві-рного тлумачення лікарем інформації про ЛЗ10,19. Неадекватне та надмірне викорис-тання ЛЗ наносить суттєву шкоду здоров’ю хворих (небажані наслідки фармакотерапії (ФТ) та виникнення побічних реакцій тощо), а також зумовлює необґрунтовані додаткові витрати, спричинені таким лікуванням, час-то із коштів хворого. Серед найбільш поши-рених форм нераціонального використання ЛЗ можна виділити: одночасне застосування надто великої кількості ЛЗ, без врахування їх можливої небажаної взаємодії (поліпраг-мазія); неправильні дозування та тривалість застосування ЛЗ; невірно обраний шлях вве-дення (наприклад, надмірне застосування

ЛЗ у ін’єкційних формах у випадках, коли більш адекватними були б пероральні форми і навпаки); призначення, які не відповідають клінічним рекомендаціям, опрацьованим за принципами доказової медицини; некорект-не застосування ЛЗ при самолікуванні то-що17,19.

Мета дослідження - вивчення чинників, які формують раціональність ФТ, для визна-чення шляхів попередження та запобігання виникнення випадків нераціонального засто-сування ЛЗ.

Матеріали та методи дослідження. Для реалізації мети та завдань, поставлених до-слідженням, використано наступні методи: семантичний (порівняльна оцінка терміноло-гічних основ раціональної ФТ); бібліографіч-ний (узагальнення даних, наведених у вітчи-зняній та зарубіжній періодичній літературі, електронних джерелах інформації щодо за-значеної проблеми); аналітичний та систем-ний підходи. Здійснено аналіз, систематиза-цію та узагальнення інформації щодо про-блеми раціональної ФТ.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Аналіз сучасних інформаційних по-токів щодо зазначеної проблеми дозволив встановити відсутність уніфікації трактуван-ня терміну «раціональна фармакотерапія», зокрема, під цим поняттям різні автори ро-зуміють: гарантію найбільш ефективного та еко-

номічно вигідного лікування16; основу для індивідуальних програм висо-

коефективного, безпечного і економічно



56

виправданого лікування будь-якого за-хворювання8;

комплекс організаційних та терапевтич-них рішень, які в кінцевому результаті визначають обґрунтованість застосування та затратну ефективність ЛЗ13;

результати позитивного перебігу багатьох захворювань, а отже, вплив на прямі ви-трати охорони здоров’я та непрямі витра-ти суспільства загалом, оскільки резуль-тат хвороби визначає якість життя і пра-цездатність пацієнтів15;

раціональну формулярну ФТ, яка базу-ється на доказовій медицині2.

Наявність великої кількості трактувань лише підтверджує актуальність питання. Усі ці трактування, на нашу думку, є влучними,

проте, кожне з них, дає лише часткове одно-бічне визначення поняттю. Тому їх слід про-аналізувати та узагальнити, що дозволить досягнути певної уніфікації та єдиного пого-дженого трактування цього терміну. Таким чином, можна вважати, що раціональна фа-рмакотерапія – це забезпечення максималь-ного клінічного ефекту медикаментозного лікування із мінімальними небажаними на-слідками та підвищенням показників якості життя пацієнта при обґрунтованих мінімаль-них витратах.

Важливою передумовою для досягнення раціональності ФТ є відповідне інформацій-не забезпечення процесу (рис. 1).

Рис. 1. Структура інформаційного забезпечення процесу досягнення раціональності

ФТ Для його адекватної реалізації пріоритет-

ним є надання всім дотичним до ФТ незале-жної (неупередженої) інформації про ЛЗ. Науково-обґрунтоване використання ЛЗ ви-магає від фахівця глибоких знань ФТ, про-фесійної інформації про ЛЗ. Основним кри-терієм вибору будь-якого ЛЗ є об’єктивна, вичерпна та доведена інформація про його якість, ефективність та безпеку. Для здійс-нення раціональної ФТ, необхідно максима-льно неупереджено оцінити всю наявну ін-формацію про ЛЗ та прийняти рішення, ви-користовуючи лише об’єктивні (достовірні) джерела7,17. Серед останніх слід навести на-ступні: систематичні аналітичні огляди, дані мета-аналізу або контрольованих клінічних досліджень, клінічні рекомендації та прото-коли, стандарти, фармацевтичні формуляри,

особливо важливі результати контрольова-них клінічних досліджень із запланованим рішенням завдань фармакоекономічного аналізу 15. Важливо також вміти відрізняти доказові дані про ефективність ЛЗ від описо-вої інформації або ж прихованої реклами.

Одним із видів такої доказової інформації є систематичні огляди центрів Кокрайнівської співдружності – вагомі наукові дослідження, матеріалом для яких є результати рандомі-зованих контрольованих клінічних випробу-вань, що мають на меті вивчення дії ЛЗ або методу лікування11,18. Вони дозволяють зро-бити висновок про ефективність та необхід-ність застосовування того чи іншого медич-ного (фармацевтичного) втручання або ж до-вести його неефективність, аргументуючи мотивовану відмову від нього. Зокрема, відо-

Інформаційне забезпечення процесу досягнення раціональності ФТ

Необ’єктивні джерела інформації

Об’єктивні джере-ла інформації

Систематичні огляди, мета-

аналізи центрів доказової меди-цини, напр., Бі-бліотека Кок-райнівської

співдружності

Рекламні матеріали (медіа ре-

клама, брошури, листівки

тощо)

Довідники типу Насті-льної Книги Лікаря (Phy-sician’s Desk

Reference, PDR)

Електронні бази даних (Medline,

Embase Cochrane Controlled Trails

Register, National Guideline Clear-

inghouse NGC то-що)

Довідники ЛЗ, що спон-

соруються фірмами-

виробниками

Клінічні рекомендації, стандарти, протоколи лікування, фор-мулярні переліки, інструкції для медичного застосування ЛЗ

Компендіум ЛЗ



57

мі випадки заборони застосування ЛЗ, на-приклад, використання лідокаїну для профі-лактики аритмій при гострому інфаркті міо-карда, обумовлені результатами саме систе-матичного огляду6. Основою для систематич-ного огляду є мета-аналіз – узагальнення та статистичний аналіз результатів окремих досліджень. За його допомогою, зазвичай, вивчають віддалені ефекти лікування, на-приклад, динаміку виживання, ризик вини-кнення ускладнень тощо. Ці показники ма-ють більш вагоме значення у порівнянні із безпосередніми результатами ФТ, які оціню-ються, зокрема, на прикладі зниження пока-зника рівня артеріального тиску11.

Докази щодо коректності ФТ отримують з різних джерел, включно з результатами клі-нічних випробувань, описанням випадків перебігу захворювання із врахуванням інди-відуального клінічного досвіду.

За рекомендаціями Шведської ради з тех-нології оцінювання в охороні здоров’я, якість доказів цих джерел відрізняється за достові-рністю та ранжується наступним чином в по-рядку спадання: рандомізоване контрольо-ване випробування (rаndomised controlled trials, RCT); нерандомізоване випробування з одночасним контролем; нерандомізоване ви-пробування з історичним контролем; когорт-не дослідження; дослідження типу “випадок-контроль”; перехресне випробування; резуль-тати спостережень; опис окремих випад-ків6,16. Високий рівень достовірності забезпе-чують RCT, проте в певних випадках, напри-клад, в оцінці несприятливих побічних ефек-тів, кращий рівень доказовості виявляють ретроспективні (випадок-контроль) або про-спективні (когортні) наглядові дослідження, хоча багато фахівців із мета-аналізу вважа-ють, що лише результати RCT можуть при-йматися як докази17. Вичерпний реєстр усіх рандомізованих клінічних випробовувань,

що необхідні для складання систематичних оглядів, включені в базу даних Кокрайнівсь-кої співдружності.

Таким чином узагальнюючи сучасний між-народний досвід з проблеми, слід зазначити, що для впровадження та успішного функціо-нування основних положень системи забез-печення раціональності ФТ необхідні: ство-рення формулярних переліків та протоколів (стандартів) ФТ, в основі яких лежать пого-джені та затверджені на міжнародному чи/і державному рівні клінічні рекомендації (стандарти) лікування; доказово обґрунтова-ний підхід до здійснення раціональної ФТ; ретельний аналіз структури захворюваності; доказово обґрунтована інформація щодо клі-нічно і економічно найбільш ефективних та безпечних ЛЗ; дані досліджень рівня їх спо-живання і вартості курсу ФТ кожного захво-рювання. Разом з тим, особлива увага в про-блемі раціональної ФТ приділяється вивчен-ню порівняльної ефективності та безпеки за-стосування різних ЛЗ, а також сучасні світові досягнення з цього питання3. На Міжнарод-ній конференції в Таїланді (1996 р.), що про-водилась під патронатом ВООЗ, була визна-чена стратегія підвищення якості ФТ шля-хом раціонального споживання ЛЗ. Основ-ними заходами з її практичного впроваджен-ня визнано: перехід на формулярну систему; реалізація освітніх програм для практичних лікарів; створення терапевтичних (формуля-рних) комітетів в лікувально-профілактичних закладах (ЛПЗ); викорис-тання витратно-ефективного підходу при ви-борі ліків; розробка стандартів лікування за-хворювань на різних рівнях надання медич-ної допомоги (амбулаторна практика, стаціо-нар, спеціалізовані ЛПЗ); впровадження ко-нтролюючих програм оцінки раціональності використання ЛЗ; вивчення обсягів спожи-вання ліків і вартості курсів лікування15.

Рис 2. Основні засади раціональної ФТ (адаптовано за A. Li Wan Po, 199616)

Основні засади раціональної ФТ

Клініко-економічна складова

Ефективність та безпе-ка застосування ЛЗ

Використання ме-тодів фармакоеко-номічного аналізу

Раціональний фармацевтич-ний менедж-

мент

Використан-ня принци-

пів доказової медицини

Фармакоепідеміологічні дослідження (визначен-ня співвідношення ко-ристь/ризик, профілю

безпеки ЛЗ)

Якість життя



58

Сучасний міжнародний досвід показує, що основні засади раціональної ФТ (рис. 2) перед-бачають інтеграцію даних про: проблеми паціє-нта (або популяції); клінічні особливості захво-рювання (клінічна епідеміологія); ефективність ЛЗ, що застосовуються та фармакотерапевтичні підходи (фармакоепідеміологія); економічні характеристики фармакотерапевтичного про-цесу (фармакоекономіка) з критичним аналізом достовірної інформації про результати терапев-тичних підходів (дослідження результатів), що дає змогу забезпечити здійснення раціональної клінічно-обґрунтованої індивідуалізованої ФТ16. Співвідношення користь/ризик при клінічному застосуванні ЛЗ є основним критерієм здійс-нення раціональної індивідуалізованої ФТ, що ґрунтується на принципах доказової медицини. Користь від використання ЛЗ може бути визна-чена за ступенем зниження важкості перебігу захворювання. Вивчення профілю безпеки ЛЗ є одним із достовірних методів оцінки та обґрун-тування співвідношення користь/ризик, а та-кож моніторування побічної дії при медичному застосуванні конкретного ЛЗ. Моніторинг побі-чної дії ЛЗ є різновидом фармакоепідеміологі-чного дослідження за принципом «випадок-контроль»5. Дані профілю ефективності/безпеки ЛЗ необхідні у повсякденній клінічній практи-ці для оцінки ризику використання ЛЗ у конк-ретного пацієнта і обґрунтованого рішення про призначення ЛЗ або, навпаки, відмови від його застосування. Адже раціональна ФТ – це не тільки використання ЛЗ, але й мотивована відмова від них. Аналіз результатів фармакое-підеміологічних досліджень важливий не лише для визначення співвідношення користі та ри-зику застосування ЛЗ, але й для отримання економічних обґрунтувань можливості викорис-тання ЛЗ, тобто ці дані необхідні для подаль-шого проведення фармакоекономічного аналі-зу. Для здійснення розрахунків його основних складових за основу беруть низку принципових моментів: мінімізація витрат, ефективність, рентабельність та користь витрат. Аналіз міні-мізації витрат передбачає їх обчислення щодо ЛЗ та інших методів лікування з метою вияв-лення найменш вартісного. Цей спосіб оцінки витрат переважно використовується стосовно окремих ЛЗ і може застосовуватись тільки для порівняння двох ЛЗ з еквівалентними дозою та терапевтичною дією. Аналіз економічної ефек-тивності ФТ дозволяє всебічно оцінити витрати на ЛЗ. Якщо останні вимірюються у грошовому еквіваленті, то клінічну ефективність визнача-ють незалежно та обчислюють у показниках досягнутих клінічних результатів, наприклад, у зниженні кількості летальних вислідів, попе-реджених ускладнень або випадків вилікуван-ня захворювання. Таким чином, аналіз еконо-мічної ефективності дозволяє визначити витра-ти, які виникли при отриманні додаткового те-рапевтичного (клінічного) ефекту, вираженого в

конкретних результатах лікування, які можуть відрізнятися залежно від показань до застосу-вання певного ЛЗ. Аналіз користі витрат вико-ристовується для їх визначення у показниках користі, в тому числі, параметрів тривалості та якості життя. Він демонструє рентабельність грошових витрат, які скеровані на досягнення терапевтичних (клінічних) результатів одного виду1,4. Використання методів фармакоеконо-мічного аналізу особливо актуальне в сучасних умовах постійного зростання витрат, пов’язаних із наданням медичної допомоги, зокрема, про-веденням ФТ. Вони збалансовують терапевтич-ні характеристики, їх ефективність та безпеч-ність, а також вартість курсу лікування. З ви-конанням фармакоекономічних досліджень пов’язане визначення пріоритетності альтерна-тивних схем ФТ, які клінічно найбільш ефек-тивні та дозволяють залучати менше коштів для їх використання9. Аналіз економічних ас-пектів раціональної ФТ містить також вияв-лення, обчислення та порівняння всіх витрат і наслідків при застосуванні ЛЗ (як позитивних, так і негативних). Одним із основних механіз-мів їх реалізації виступає раціональний фар-мацевтичний менеджмент – витратно-ефективна система організації надання фарма-цевтичної допомоги та оптимального медика-ментозного забезпечення, що базується на раці-ональному використанні ЛЗ, програмі оцінки застосування ліків та інформаційно-економічній доктрині (формулярній системі)7.

Особливо важливим інструментом здійснення раціональної ФТ, як було зазначено вище, є принципи доказової медицини, яка полягає в ретельному, точному та осмисленому викорис-танні кращих результатів клінічних дослі-джень для вибору лікування конкретного хво-рого. Фармакотерапію, яка базується на дока-зах або Evidence-Based Pharmacotherapy (EBPT), слід трактувати як гарантію найбільш ефективного та економічно вигідного лікуван-ня, яке ґрунтується на кращих доступних дока-зах. У контексті проведеного нами семантично-го дослідження ця дефініція має на увазі по-шук, порівняння, узагальнення і розповсю-дження одержаних доказів з метою їх викорис-тання для підвищення якості життя пацієн-тів1,18. Особливо зазначимо, що якість життя пацієнта може визначатись як важливий інди-катор оцінки результатів ФТ, як остаточних, так і проміжних. Цей показник характеризує не лише важкість перебігу захворювання, а й те, як пацієнт переносить хворобу та безпосереднє лікування. Оцінка якості життя дозволяє отри-мати об’єктивні дані про зміни в динаміці стану здоров’я, особливо при тривалому лікуванні хронічних захворювань, можливість прогнозу результатів ФТ (прогностичне значення показ-ника) і правильність вибору способу лікування. Серед основних факторів, які визначають вплив медичного (фармацевтичного) втручання



59

на якість життя пацієнта виділяють: швидкість появи клінічного ефекту, очікуваного пацієн-том; тривалість його збереження; простота, вар-тість та безпечність досягнення ефекту; профе-сійні стосунки лікаря, клінічного провізора, іншого медичного персоналу з пацієнтом1,12, а також значення комплаєнсу.

Таким чином проблема раціональності ФТ лежить не лише в площині якості виконання певних медичних (фармацевтичних) техноло-гій. Її пріоритетними елементами слід вважати:

медичну складову (ліко-залежні проблеми, якість застосування ЛЗ, найкращий клінічний ефект тощо); соціальну складову (якість життя пацієнта впродовж та після ФТ, комплаєнс то-що) та економічну складову (раціональне вико-ристання фінансових ресурсів одночасно з дося-гненням найкращого клінічного (терапевтично-го) ефекту). Безперечно, пріоритетне значення має безперервне навчання фахівців та їх доступ до найкращих сучасних доказових інформацій-них потоків.

Висновки. 1. Термін «раціональна фармакотерапія»

потребує певної уніфікації та єдиного по-годженого трактування усіма дотичними до проблеми фахівцями (клініцистами рі-зного профілю, клінічними провізорами, організаторами охорони здоров’я).

2. Основними складовими проблеми раціо-нальності фармакотерапії є: недоліки ін-формаційного забезпечення процесу та його учасників (лікар, клінічний прові-зор, середній медичний персонал, паці-єнт); економічні аспекти; навчально-дидактична складова тощо.

3. Вирішення проблеми раціональності фа-рмакотерапії в сучасних умовах розвитку галузі в Україні потребує застосування системного та комплексного підходу.

4. Комплексний підхід до вирішення зазна-ченої проблеми в першу чергу повинен передбачати: впровадження концепції безперервного навчання медичних та фармацевтичних працівників та забезпе-чення їх доказовою, об’єктивною і неза-лежною інформацією про лікарські засо-би; створення та постійна оцінка науково обґрунтованих індивідуальних програм високоефективного, безпечного і економі-чно виправданого лікування кожного хворого на основі принципів доказової медицини, а відтак попередження неко-ректності лікарських призначень (полі-прагмазії, застосування ЛЗ з несприят-ливою чи небезпечною взаємодією, побіч-ні ефекти ЛЗ тощо).

Література 1. Базовий термінологічний глосарій за

програмою з клінічної фармації: Науково-довідкове видання / А.Б. Зімен-ковський, В.М. Пономаренко, О.Р. Піняжко, Т.Г. Калинюк. За наук. ред. В.М. Пономаренка. – Львів, Київ: Ліга-Прес, 2004. – 446 с.

2. Белоусов Ю.Б. Моя основная задача в жизни – создание национальной доктрины лекарственного обеспечения // Номер к конгрессу «Человек и Лекарство». – 2006. – №6 (101). http://www.pharmateca.ru.

3. Белоусов Ю.Б. О создании российского национального формуляра по лечению основных заболеваний // Лечащий Врач. – 1999. – № 4. http://www.osp.ru.

4. Введение в исследование потребления лекарственных средств. ВОЗ, 2003. Глава 4. Экономические аспекты использования лекарственных средств (фармакоэко-номика) // Еженедельник АПТЕКА. – 2004. – № 18 (439). – С. 87.

5. Вікторов О.П. Вивчення профілю безпеки при фармакологічному нагляді – крок до цивілізованої регуляції обігу

ліків в Україні // Medicus Amicus. – 2005. – № 4. – С. 27, № 5. – С. 4, 21.

6. Власов В.В., Семернин Е.Н., Мирошенков П.В. Доказательная медицина и принципы методологии // Мир Медицины. – 2001. – № 11-12. http:// www.medi.ru.

7. Участь клінічного провізора в організації та впровадженні раціонального фарма-цевтичного менеджменту у багатопрофі-льній лікарні (методичні рекомендації) / А.Б. Зіменковський, В.М. Пономаренко, О.Ю. Грем. – Київ, 2005. – 54 с.

8. Ковальчук Л., Скакун М. Клінічна епі-деміологія і доказова медицина – провід-ні чинники реформування вищої медич-ної освіти в Україні // Ваше здоров’я.– 2006. –№17(844).http://www.vz.kiev.ua/

9. Мнушко З.Н., Хижняк Т.О., Страшний В.В. Ефективність взаємозв’язку марке-тингових комунікацій та фармакоеконо-мічних досліджень // Клінічна фармація. – 2003. – Том 7, №1. – С. 4–8.

10. Нераціональна фармакотерапія – причи-на розвитку побічних реакцій лікарських засобів / О. Коняєва, О. Вікторов, О. Ма-



60

твєєва та ін. // Ваше здоров’я. – 2006. – №43 (820). http://www.vz.kiev.ua/med.

11. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. Рук. для практикующих врачей / Ю.Б. Белоусов, М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов и др.; Под общ. ред. Ю.Б. Белоусова, М.В. Леоновой. – М.: Бионика, 2002. – 368 с.

12. Сенкевич Н.Ю., Ханова Ф.М., Сафрыгин К.В. Четыре вопроса о качестве жизни // Пульмонология и аллергология. – 2002. – №4. – С. 26–28.

13. Тастанбеков Б.Д. К вопросу о лекарст-венном обеспечении и рациональной фа-рмакотерапии. // Казахстанский фарма-цевтический вестник. – 2002. – №17 (117). http://www.pharmnews.kz .

14. Ушкалова Е.А., Арутюнов А.Г., Ивлева А.Я. Роль формулярной системы в раци-ональном использовании лекарственных средств // Кремлевская медицина. Кли-

нический вестник. – 1999. – №4. http://grcc.pmc.ru.

15. Чучалин А.Г., Ю.Б. Белоусов, Шухов В.С. Формулярная система: ключевые поня-тия // Русский медицинский журнал. – 1999. – Том 7, №15. http://www.rmj.ru.

16. Alain Li Wan Po. Evidence-Based Pharmacotherapy // The Pharmaceutical Journal. – 1996. – Vol. 256. – Р. 308–312.

17. Promoting rational use of medicines: core components, WHO Policy Perspectives on Medicines, WHO, September 2002. http://www.who.int/medicines.

18. White B. Making Evidence-Based Medicine Doable in Everyday Practice // Fam Pract Manag. – 2004. – Vol. 11, No2. – P.51–58.

19. World Health Organization. The rational use of drugs. Report of the Conference of Experts. Geneva: WHO; 1985.

УДК 615. (477) ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИ РАЦИОНАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ В УКРАИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ Т.Б. Ривак, О.Ю. Грем Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г.Львов, Украина Резюме: Проанализированы факторы, которые формируют рациональность фармакотерапии, для определения путей предупреждения и предотвращения возникновения случаев нерационального применения лекарственных средств. К наиболее важным из них отнесены: информационное обеспе-чение, доказательную медицину, формулярная система, исследования эффективности и безопасно-сти медицинских технологий и лекарственных средств. Экономический аспект рациональной фар-макотерапии предопределяется фармакоекономическим анализом и фармацевтическим менеджмен-том. Ключевые слова: рациональная фармакотерапия, доказательная медицина фармацевтический менеджмент. UDC 615. (477) CONTEMPORARY ASPECTS OF REALIZATION THE CONCEPTION OF RATIONAL PHAR-MACOTHERAPY IN UKRAINE T.B. Ryvak, О.Yu. Hrem Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary: Factors forming rationality of pharmacotherapy were analyzed to determine methods of pre-vention incidences of the off-label medicines use. The most significant of them: information supply, evi-dence-based medicine, formularies, effectiveness and safety investigations of medical technologies and medicines, were appointed. Pharmacoeconomic analysis and pharmaceutical management were included in economic aspect of rational pharmacotherapy. Keywords: rational pharmacotherapy, evidence-based medicine, pharmaceutical management.

Медична та фармацевтична освіта


61

Медична та фармацевтична освіта УДК 615.15:37]:614.25

А.Б. Зіменковський, Л.Є. Зарума, Р.Б. Лесик, О.Є. Січкоріз

ПРОБЛЕМИ І ЗАВДАННЯ ОСВІТНЬО-ПРОФЕСІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ КЛІНІЧНОГО ПРОВІЗОРА



Резюме: У статті обґрунтована методологія освітньо-професійної підготовки клінічних провізорів на до- та післядипломному етапах в контексті реформ вищої фармацевтичної освіти та потреб і вимог сучасної системи охорони здоров’я. Зазначено, що підготовка клінічних провізорів має певні відмін-ності від професійно-освітньої підготовки провізорів, тому не може здійснюватись за єдиним навча-льним планом підготовки фахівців за освітньо-професійним рівнем бакалавр фармації. Визначені основні професійно-орієнтовані навчальні дисципліни, які мають важливе значення для освітньо-професійної підготовки клінічних провізорів та логічного продовження безперервного професійного розвитку на різних етапах післядипломної підготовки. Методологічною основою професійної діяльно-сті клінічного провізора є Фармацевтична опіка, яка базується на основних профільних навчальних дисциплінах: Фармакотерапії, Клінічній фармакології, Основах клінічних знань, Основах медичної стандартизації та вимагає для опанування впровадження нових форм та методів навчання (моделю-вання особистісної поведінки майбутніх клінічних провізорів, самоаналіз та систематизацію набутих знань і навичок, технології модульного і ситуаційного навчання). Ключові слова: вища фармацевтична освіта, клінічний провізор, болонський процес, професійно освітня програма.

Вступ. Як зазначено у Законі України

«Про вищу освіту» в університеті «...реалізується освітньо-професійна програ-ма за певними освітніми та освітньо-кваліфікаційними рівнями, яка забезпечує навчання, виховання та професійну підгото-вку осіб, відповідно до їх покликання, інтере-сів, здібностей та нормативних вимог». Від-мінність сучасних вимог до вищої освіти (ВО) у будь-якій галузі полягає у тому, що за ко-роткий термін - 4-6 років у межах освітньої системи у вищій школі (ВШ) необхідно з ко-жного представника молодого покоління сту-дентів підготувати професіонала, забезпечи-вши йому успіх під час виходу на ринок пра-ці. З процесом приєднання України до Бо-лонської угоди у 2004 році формується єдина загальноєвропейська система ВО, яка перед-бачає підготовку фахівців на двох рівнях – бакалавр та магістр з подальшим професій-но-кваліфікаційним спрямуванням.

Першочерговим завданням вищої фарма-цевтичної освіти також є підготовка конкуре-нтноздатних фахівців, відповідно до вимог галузі - охорони здоров’я (ОЗ). Медичні тех-нології в умовах світового розвитку ОЗ по-стійно удосконалюються завдяки викорис-

танню принципів доказової медицини і фар-мації; розширенню арсеналу ефективних і безпечних лікарських засобів (ЛЗ) для забез-печення фармакотерапії (ФТ) та впрова-дженню нових методів діагностики, лікуван-ня та профілактики захворювань, які підви-щують якість і тривалість життя пацієнтів. Зазначені чинники вимагають від вищої фа-рмацевтичної освіти підготовку фахівців, здатних виконувати вказані функції відпові-дно до потреб реформування діяльності сис-теми ОЗ, спрямованої на підвищення якості медичної та фармацевтичної допомоги. Та-кими фахівцями нового типу є клінічні про-візори (КП), підготовка яких розпочата в Україні з 1999 року.

Мета дослідження - запровадження уні-фікованого підходу та принципів логічної послідовності до методології до- та післядип-ломної підготовки КП, моделювання його основної професійної діяльності через фахову багатовекторну фармацевтичну опіку (ФО) пацієнтів, лікарів, іншого медичного персо-налу.

Матеріали та методи дослідження: сис-темного підходу, дидактичний, навчальної мотивації, моделювання, обміну досвідом,



62

контролю за навчальним процесом, який ба-зується на кредитно-модульній системі. Об’єктами дослідження були: навчальні пла-ни підготовки КП, освітньо-кваліфікаційні стандарти (ОКС), освітньо-професійна про-грама (ОПП), матеріали науково-практичних конференцій у м.Харкові1-3; у м.Чернівцях; резолюції засідань опорних кафедр НФАУ, ЛНМУ імені Данила Галицького, Запорізь-кого державного медичного університету.

Результати дослідження та їх обгово-рення. КП в Україні навчаються у 7-ми ви-щих навчальних закладах, тому сьогодні ви-дається особливо важливим формування уніфікованого підходу до їх професійної під-готовки з акцентом ролі КП в соціально-орієнтованій системі ОЗ в умовах ринкових відносин як спеціаліста з раціонального клі-ніко-фармацевтичного менеджменту.

Основа реалізації освітньої підготовки КП полягає в опрацюванні уніфікованого навча-льного плану відповідно до єдиного переліку практичних навичок, умінь та знань, необ-хідних для погодженої з лікарем роботи в лікувально-профілактичних та аптечних за-кладах, у науково-дослідних лабораторіях фармацевтичних підприємств, як спеціаліс-тів з клінічних випробувань ЛЗ та фармако-нагляду. Нові професійно-орієнтовані навча-льні дисципліни – «Основи клінічних знань» (у Національному фармацевтичному універ-ситеті «Основи клінічної медицини»), «Осно-ви медичної стандартизації», «Інформаційні технології у фармації», «Фармакотерапія», «Фармацевтична опіка» допоможуть КП опа-нувати сучасні медичні та фармацевтичні технології, що підтверджені даними доказо-вої медицини, клінічними протоколами та міжнародними клінічними рекомендаціями. Серед лікарів, медичних працівників та хво-рих все більше постає питань, які стосуються вирішення лікозалежних проблем (ЛЗП), які виникають при застосуванні ЛЗ у клінічній практиці. Найважливішими серед ЛЗП є по-передження взаємодій, наслідків побічної дії, особливо при тривалому або комплексному застосуванні ЛЗ, виконання вимог до індиві-дуального дозування ЛЗ для полікопонент-ної ФТ з урахуванням фармакокінетичних та фармакодинамічних характеристик ЛЗ. За-значені проблеми, окрім соціальних та вузь-кофахових, мають клініко-фармацевтичний та фармакоекономічний характер5 і є аргу-ментованою підставою для запровадження нової навчальної дисципліни «Фармакоеко-номіки» (ФЕ), яка орієнтує майбутнього фахі-вця не лише на визначення вартості медич-ної технології, але й акцентує важливість

питання на оцінці клінічної ефективності з обґрунтуванням економічної доцільності.

Одним із провідних завдань практичної діяльності КП є здійснення ФО – комплексу заходів, що полягають у безпечному та ефек-тивному використанні пацієнтом ЛЗ від мо-менту їх призначення до закінчення дії, та є однією із форм залучення КП до професійно-го менеджменту і моніторування процесу ФТ, погодженої з лікарем2,4. ФО, як методологія практичної діяльності КП базується на осно-вних профільних навчальних дисциплінах: «Фармакотерапії», «Клінічній фармакології», «Основах клінічних знань», «Основах медич-ної стандартизації».

Методологія викладання професійно-орієнтованих навчальних дисциплін повинна бути спрямована на формування у студентів навичок самостійного прийняття рішення на основі оцінки клінічної ситуації, аналітично-го осмислення та узагальнення даних, необ-хідних для моделювання алгоритму клініч-ної проблеми. Цьому сприяє логічна предме-тно-інтегрована послідовність викладання базових та професійно-орієнтованих навча-льних дисциплін відповідно до складності сприйняття матеріалу навчальних програм з природно-наукового та професійного блоків. У представленому проекті плану навчально-го процесу підготовки фахівців за спеціальні-стю «Клінічна фармація», який обговорював-ся на двох навчально-методичних конферен-ціях (Буковинський державний медичний університет, Національний фармацевтичний університет), у 7 навчальних закладах, які здійснюють підготовку КП, відображені мо-тиваційні аспекти навчального процесу, по-яснена мета та технології методів навчання, які передбачають формування знань в вмінь студентів, необхідних для опанування нави-чок професійної діяльності. Навчальний план передбачає практичну підготовку фахі-вців, яка формується під час навчальних та виробничих практик з дисциплін, що за зміс-том найбільш наближені до професійної дія-льності за вимогами освітньо-професійної характеристики (медична хімія, ФЕ, клініч-на фармакологія, технологія лікарських за-собів, ФО тощо).

Такий підхід до освітньо-професійної підго-товки фахівців за спеціальністю «Клінічна фармація» є найбільш оптимальним, оскіль-ки передбачає на додипломному етапі на-вчання майбутніх КП за відповідною ОПП фармацевтичної підготовки фахівців цієї спеціальності. ОПП структурована за цик-лами підготовки, навчальними дисципліна-ми, часом їх вивчення, рівнем контролю і за-вданнями діяльності відповідно до вимог



63

освітньо-кваліфікаційної характеристики. Тільки після засвоєння цієї ОПП фахівцю після Державної атестації може бути присво-єна кваліфікація – КП і він здатний викону-вати професійну роботу клінічного провізора-інтерна (код – 3228).

Навчальний план підготовки КП передба-чає відмінність у змісті Державної атестації фахівців за спеціальністю «Клінічна фарма-ція», яка за формою складається також з двох етапів: перший – стандартизований тестовий державний іспит (ліцензійний інтегрований іспит – Крок 2 «Клінічна фармація») та дру-гий – практично-орієнтований державний іспит і/або захист дипломної роботи. Проте перелік навчальних дисциплін, що виносять-ся на Державну атестацію є і повинен бути відмінним від такого, який передбачений навчальним планом підготовки фахівців за спеціальністю «Фармація»4, оскільки профе-сійно-орієнтований іспит має саме освітньо-професійне спрямування, яке визначене пас-портом спеціальності та вимогами до освіт-ньо-кваліфікаційної підготовки студентів у ВШ3.

Кафедра клінічної фармації, фармакотера-пії та медичної стандартизації має 3-річний досвід підготовки КП з профільних дисцип-лін: «Клінічна фармакологія», «Фармакоте-рапія», «Онови клінічних знань», «Фармакое-кономіка», «Фармацевтична опіка», «Основи медичної стандартизації», «Клінічне вивчен-ня лікарських засобів», «Основи охорони здо-ров’я та медичне страхування», «Інформа-ційні технологій у фармації», які у комплексі допомагають КП опанувати знаннями та ово-лодіти практичними навичками для майбут-ньої практичної діяльності та сформувати базу для післядипломної їх підготовки в ін-тернатурі, магістратурі науково-дослідного спрямування чи клінічній ординатурі.

Зазначені вище профільні навчальні дис-ципліни окрім «Фармакотерапії» та фрагмен-тів «Клінічної фармакології» та «Фармацев-тичної опіки» (у контексті «Клінічної фарма-ції») не викладаються студентам, які навча-ються за освітньо-кваліфікаційним рівнем за спеціальністю «Фармація»4. При обговоренні проекту навчального плану підготовки фахі-вців за спеціальністю «Клінічна фармація» виникали думки і припущення про можли-вість підготовки фахівців за напрямками «Фармація» та «Клінічна фармація» на основі єдиного бакалаврату, як це існує в багатьох країнах Європи, проте тоді слід інтегрувати навчальний план фахівців за спеціальністю «Фармація» до європейських вимог та продо-вжити тривалість підготовки магістрів після загального бакалаврату до 3-4-х років, що

значно вплине на тривалість та вартість на-вчання.

У 2006-2007 н.р. на кафедрі клінічної фар-мації, фармакотерапії та медичної стандар-тизації ЛНМУ імені Данила Галицького роз-почато підготовку інтернів – КП. Програма інтернатури передбачає два основних етапи: 1) стажування у лікувально-

профілактичному, аптечному закладах, на гуртовій фірмі та заводі-виробнику ЛЗ, що дає можливість КП ознайомитись та брати участь у діяльності, пов’язаній з вибором ЛЗ для індивідуалізованої ФТ, оцінкою лікарських призначень відпові-дно до вимог клінічних протоколів, скла-данням переліків ЛЗ у відділеннях, за-мовлень для аптек та гуртових фірм, а також у системі клінічних випробувань ЛЗ та фармаконагляду;

2) очна частина, протягом якої клінічні провізори-інтерни поглиблюють знання та опановують навички клініко-фармацевтичної допомоги при лікуванні найбільш поширених та соціально важ-ливих захворювань.

Очна частина навчання побудована за мо-дульним принципом за нозологічними моде-лями пацієнта, яка враховує організацію на-дання медичної допомоги відповідно до про-філю лікувально-профілактичного закладу на основі нормативно-правової бази, вимог клінічних протоколів або стандартизованих схем ФТ, виду нозології, пріоритетності ви-рішення медичних та ЛЗП. Основою після-дипломної підготовки КП є особистісно-орієнтована технологія навчання, яка перед-бачає врахування вимог і бажань інтерна КП в набутті необхідних знань та опануванні потрібних навичок для багатогранної профе-сійної діяльності, визначеної паспортом спе-ціальності. На нашу думку, за результатами цієї моделі післядипломної підготовки КП найбільш адаптований до участі у наданні медичної допомоги на первинному рівні – лікаря загальної практики (сімейного ліка-ря) та стаціонарів різного профілю (вторин-ний, третинний рівень), де моніторинг ФТ та її оптимізація найбільш необхідні для хворо-го і мають вагомий вплив на покращення якості медичної (фармацевтичної) допомоги та її економічну доцільність. Також програ-мою передбачено підготовку КП для роботи на фармацевтичних підприємствах та в ап-течних закладах. Для ефективної освітньо-професійної підготовки КП на кафедрі впро-ваджуються нові форми та методи навчання які мають мотиваційне спрямування, яке опирається на досвід, знання та уміння, які учасники навчального процесу набули на



64

додипломному етапі. Зміст і форма інтегро-ваних аудиторних занять в інтернатурі пе-редбачають моделювання особистісної пове-дінки майбутніх КП, самоаналіз та система-тизацію набутих знань і навичок, а також

застосування технології модульного і ситуа-ційного навчання, результати якого оціню-ються під час Державної атестації на здобут-тя права на працю.

Висновки: 1. У сучасних умовах реформування систе-

ми вищої освіти та вимог охорони здо-ров’я України необхідна до- і післядип-ломна підготовка клінічного провізора за окремими навчальними планами, від-мінними від таких, які передбачені для спеціальності «Фармація».

2. Зазначені відмінності у номенклатурі професійно-орієнтованих навчальних ди-сциплін позитивно впливатимуть на на-ближення освітнього рівня клінічного провізора до його професійної підготовки, яка необхідна на післядипломному етапі у процесі безперервного професійного

розвитку, передбаченого болонським процесом.

3. Визначено, що основним базовим методо-логічним аспектом професійної діяльнос-ті клінічного провізора є багатовекторна фармацевтична опіка, спрямована на підвищення ефективності, якості медич-ної допомоги.

4. Для якісної та ефективної освітньо-професійної підготовки клінічних прові-зорів слід впроваджувати нові форми та методи навчання (моделювання особисті-сної поведінки учасників навчального процесу, самоаналіз та систематизацію набутих знань і навичок, технології мо-дульного і ситуаційного навчання).

Література: 1. До питання щодо наступності дисциплін

випускаючої та сервісних кафедр за на-прямом підготовки та спеціальністю 7.110201 «Фармація» / Черних В.П., Зупа-нець І.А., Безугла Н.П., Сахарова Т.С. // У кн.: Матеріали VIІ Всеукраїнської науко-во-практичної конференції з міжнарод-ною участю «Клінічна фармація в Украї-ні». – Харків, 2007. – С.182.

2. Зарума Л.Є., Калинюк Т.Г. Контрольо-вана фармакотерапія як складова части-на фармацевтичної опіки // Клін. фарма-ція. - 2000. - т.4 №4. - С. 31-32.

3. Коломоєць М.Ю., Ткач Є.П., Чурсіна Т.Я. Модель професійно-орієнтованого дер-жавного випускного іспиту з фармацевтичної опіки з клінічною фармакологією /У кн.: Матеріали VI

Всеукраїнської науково-практичної конференції «Клінічна фармація в Україні». – Харків, 2007. – С.229.

4. Попов С.Б., Сахарова Т.С., Отрішко І.А. Фармацевтична опіка: методологія вик-ладання дисципліни клінічним провізо-рам /У кн.: Матеріали VIІ Всеукраїнської науково-практичної конференції з між-народною участю «Клінічна фармація в Україні». – Харків, 2007. – С.186.

5. Яковлєва Л.В., Бездітко Н.В. Викладан-ня фармакоекономіки як суттєва складо-ва впровадження принципів доказової медицини в процесі професійної підгото-вки сучасних клінічних провізорів /У кн.: Матеріали VI Всеукраїнської науково-практичної конференції «Клінічна фар-мація в Україні». – Харків, 2007. – С.242.

УДК 615.15:37]:614.25 ПРОБЛЕМЫ И ЗАДАЧИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНО-ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОВИЗОРА А.Б. Зименковский, Л.Е. Зарума, Р.Б. Лесык, О.Е. Сичкориз Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г.Львов, Украина Резюме: В контексте реформ высшего фармацевтического образования, а также требований совре-менной системы здравоохранения, в статье обоснована методология образовательно-профессиональной подготовки клинических провизоров на до- и последипломном этапах. Отмечено, что обучение клинических провизоров имеет определенные отличия от профессионально-образовательной подготовки провизоров, поэтому не может осуществляться по единому учебному плану подготовки специалистов образовательно-профессионального уровня бакалавр фармации. Оп-ределены основные профессионально-ориентированные учебные дисциплины, которые имеют осно-



65

вополагающее значение для профессионально-образовательной подготовки клинических провизоров и логического продолжения беспрерывного профессионального развития на различных этапах по-следипломной подготовки. Методологической основой профессиональной деятельности клинического провизора является Фармацевтическая опека, которая базируется на основных профильных учебных дисциплинах: Фармакотерапии, Клинической фармакологии, Основах клинических знаний, Основах медицинской стандартизации и требует внедрения новых форм и методов обучения (моделирования личностного поведения будущих клинических провизоров, самоанализ и систематизацию получен-ных знаний и навыков, технологии модульного и ситуационного обучения). Ключевые слова: высшее фармацевтическое образование, Болонский процесс, профессионально образовательная программа. UDC 615.15:37]:614.25 PROBLEMS AND TASKS OF PROFESSIONAL TRAINING OF CLINICAL PHARMACISTS A.B. Zimenkovsky, L.E. Zaruma, R.B. Lesyk, O.E. Sichkoriz Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary. In the context of reforms in higher pharmaceutical education and requirements of the health care system is substantiated a methodology of pre- and post graduate education and training of clinical pharmacist. It was pointed out that clinical pharmacists’ education program differs from the study cur-riculum stated for pharmacists and can’t be implemented under unique curriculum mentioned for Bache-lor of Pharmacy. Basic professional-oriented disciplines in educational process and logical continuation on different stages in life-long learning of clinical pharmacists were determined. The methodology of clinical pharmacist professional activity is based on Pharmaceutical care that overlaps with the established pro-fessional-oriented disciplines: Pharmacotherapy, Clinical Pharmacology, Principles of Clinical Knowledge, and Principles of Medical Standardization. It requires implementation of new forms and methods of edu-cation (personal behavioral modeling of future clinical pharmacists, self-analysis and systematization of obtained knowledge and skills, technologies of module and situational learning). Keywords: higher pharmaceutical education, Bologna agreement, education and professional pro-gramme.



66

УДК 615.15:37

Р.Б. Лесик, А.Б. Зіменковський, О.І. Лопатинська

РОЛЬ ІНТЕРНЕТ-РЕСУРСІВ ЯК ІНДИКАТОРНИХ ПОКАЗНИКІВ У ВИЗНАЧЕННІ РЕЙТИНГІВ НАВЧАЛЬНИХ ЗАКЛАДІВ


м. Львів, Україна Резюме: Наведено інформацію про провідні рейтингові системи вищої освіти за кордоном. Визначені концептуальні напрямки методологічних принципів формування та проведення рейтингів вищих навчальних закладів у ряді країн світу. Обґрунтована роль Інтернет-ресурсів як одних із основних індикаторних показників оцінки діяльності навчальних закладів (на прикладі рейтингової системи «Webometrics Ranking of World Universities»). Ключові слова: якість освіти, рейтинг, індикаторні показники, Інтернет-ресурси.

Вступ. Проблема якості надання освітніх послуг є важливою для всіх без винятку кра-їн світу. Якісна освіта є запорукою випере-джуючого прогресивного розвитку держави, її конкурентоспроможності на світовій арені7. Згідно статті 11 Всесвітньої декларації ЮНЕСКО з вищої освіти (ВО), якість ВО є багатовимірним поняттям, яке передбачає всі її функції та діяльність: викладання і про-грами навчання, дослідження учених і аспі-рантів, персоналу, студентів, будівлі, факу-льтети, устаткування, надання послуг суспі-льству і академічне середовище тощо. Як по-казує досвід зарубіжних систем ВО, існує де-кілька способів визначення якості освітніх послуг3,5,9,12. Одним із інструментів контролю та підвищення якості ВО за останній час стали рейтинги вищих навчальних закладів (ВНЗ) – один із найбільш популярних меха-нізмів порівняння якості ВНЗ, який завою-вав міцні позиції в суспільстві, однак лише за кордоном1,6,8,11.

Мета дослідження - вивчення та аналіз різних рейтингових систем оцінки якості освітніх послуг у світі та обгрунтування ролі Інтернет-ресурсів у визначенні положення ВНЗ у рейтингових системах (на прикладі рейтингової системи «Webometrics Ranking of World Universities»).

Матеріали та методи дослідження. Об’єктом дослідження була інформація про різні системи рейтингів ВНЗ у світі, принци-пи та методологія їх побудови та формуван-ня. У дослідженні використано аналітичний, структуро-логічний, порівняльний, бібліосе-мантичний методи аналізу.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Термін «рейтинг» (від лат. rating) означає «оцінка», «приналежність до класу,

розряду, групи, категорії» і у буквальному перекладі визначає «положення, клас, роз-ряд, ранг». Ідея рейтингу, тобто впорядку-вання від першого до останнього у переліку, належить відомому французькому матема-тику епохи Великої французької революції С.Кондорсу, на основі якої він намагався по-будувати теорію справедливих виборів – рей-тинг політиків, програм, партій. Його ідеї лягли в основу сучасної теорії рейтингу4.

Протягом останніх 10-15 років в різних кра-їнах світу розробляються і широко застосову-ються різноманітні методології і підходи до визначення рейтингів університетів, або, як їх називають у Великій Британії, «таблиць ліг» (league tables)9. Така діяльність поступо-во стала набувати риси не лише регіонально-го, але й міжнародного характеру. Визна-чення інтегрального показника якості діяль-ності ВНЗ, що, по суті, є показником їх рей-тингу, в першу чергу обумовлено необхідніс-тю взаємного визнання навчальних програм і університетів у Болонському просторі2. Воно також зумовлено потребами як ринку праці - з метою його орієнтації на випускників тих або інших університетів, так і абітурієнтів та їх батьків під час вибору місця навчання. По-стійне визначення і оголошення рейтингів університетів сприяє і здоровій конкуренції між ними, яка підвищує якість їх роботи.

Перший рейтинг університетів був опублі-кований у 1983 р. американським журналом «U.S. News & World Report»10,11. Це стало по-чатком ранжування університетів і окремих дисциплін. За останні двадцять років інтерес до рейтингів ВНЗ значно зріс. У липні 2000 р. у Варшаві (Польща) були проведені перші спроби ранжування провідних університетів світу. До рейтингу були залучені близько 40



67

ВНЗ із 20 країн12. Вагомим кроком у розвит-ку світових рейтингів ВНЗ була підготовка у 2003 р. першого рейтингу у рамках проекту «Академічний рейтинг університетів світу», розробником якого став Інститут ВО Шан-хайського університету8. На сьогоднішній день цей рейтинг вважається одним із най-більш об’єктивних та вагомих рейтингів ВНЗ світу.

Логічним продовженням процесу розробки та впровадження міжнародних рейтингів стала проведена у грудні 2004 р. у Вашинг-тоні (США) міжнародна нарада за участю 25 спеціалістів щодо ранжування університетів Австралії, Канади, Китаю, Німеччини, Япо-нії, Нової Зеландії, Польщі, Румунії, Російсь-кої Федерації10. Слід зазначити, що крім цих найпопулярніших рейтингових систем, рей-тинги складаються і в інших країнах.

Однією із оригінальних систем ранжування ВНЗ світу є «Webometrics Ranking of World Universities», яка була запропонована науко-во-дослідною групою, створеною за ініціативи лабораторії «Cybermetrics Lab», за підтримки Consejo Superior de Investigaciones Cientіficas (CSIC), найбільшого закладу Іспанії, який займається суспільними науковими дослі-дженнями. З метою узагальнення інформації про наукову діяльність у 1954 р. було утворе-но «Centro de Informaciуny Documentaciуny Cientіfica» (CINDOC) – центр офіційного до-кументування наукової інформації. На сьо-годнішній день «Cybermetrics Lab» є структу-рним підрозділом спільного консорціуму CINDOC-CSIC, який займається кількісним аналізом ресурсів Інтернет-мережі та окре-мих Веб-сторінок з метою генералізації нау-кових знань, їх уніфікації та раціонального використання. Так сформувався новий су-часний напрямок, який отримав назву Cybermetrics або Webometrics.

У 2004 р. лабораторією Cybermetrics було започатковано проведення світового рейтин-гу університетів – «Webometrics Ranking of World Universities», який з часом став тради-ційним із частотою проведення 6 місяців. Ос-новною метою проекту є формування логічно мотивованої думки про те, що ресурси про наукові та навчальні досягнення університе-тів, які надаються ВНЗ та розміщуються на відповідних сайтах мережі Інтернет, можуть використовуватися не лише для реклами та наукової популяризації, але й служити осно-вою для кількісної оцінки діяльності ВНЗ. При цьому запропоновані індикатори коре-люються із основними параметрами класич-них науковометричних та бібліометричних досліджень. Слід звернути увагу, що на дум-ку авторів методу, представлення інформації

про наукові та навчальні досягнення у мере-жі Інтернет у деяких випадках є більш пока-зовим, ніж звичайне традиційне – у друкова-ній формі. Вважається, що електронні ви-дання є дешевшими порівняно з іншими джерелами, а також доступнішими для ши-ршого кола користувачів. Варто зазначити, що до уваги беруться не лише інформаційні матеріали, представлені в офіційних елект-ронних виданнях (електронні журнали, еле-ктронні бібліотеки, електронні бази даних тощо), а також і ті, які носять неформальний характер (форуми, проблеми для обговорен-ня, дискусійні групи тощо). «Cybermetrics Lab» розробила принципово нову систему рейтингу, яка передбачає оцінку діяльності ВНЗ за критеріями, які носять досить широ-кий і специфічний характер (таблиця 1).

На відміну від традиційних рейтингів (зок-рема, ранжування університетів, яке прово-дить рейтингова комісія інституту ВО Шан-хайського університету (The Ranking Group Institute of Higher Education of Shanghai Jiao Tong University), яке є одним із найбільш престижних), у рейтингу Webometrics оціню-ються не стільки реальні кількісні показники досягнень, скільки можливість до їх доступу через мережу Інтернет.

Запропоновані критерії та принципи фор-мування рейтингу Webometrics повинні сти-мулювати мотивацію як ВНЗ, так окремих його співробітників до постійної, систематич-ної та загально доступної мережевої присут-ності, що, на думку авторів рейтингової сис-теми, цілком відображає їх діяльність та до-сягнення.

Характерною рисою рейтингу Webometrics є залучення великої кількості ВНЗ із бага-тьох країн світу. При цьому для аналізу від-бираються ті навчальні заклади та наукові установи, які мають власний мережевий до-мен. Запропонований також показник оцінки діяльності – WIF (WEB Impact Factor), який передбачає кількість посилань у мережі та кількість відповідних веб-сторінок.

У моделі ранжування на підставі аналізу мережевої присутності ВНЗ визначено 4 уза-гальнюючі напрями, які передбачають ана-ліз діяльності за наступними розділами: 1. Обсяг (S – Size). Оцінюється за кількістю

веб-сторінок, які можуть бути відкриті через найбільш вагомі пошукові сервери. Цей параметр є важливим для оцінки ді-яльності ВНЗ, оскільки вказує на можли-вість виходу університету на міжнарод-ний ринок інформаційних послуг. Поту-жна мережева структура ВНЗ може при-вернути увагу потенційних студентів та науковців з різних країн світу.



68

2. Видимість (V – Visibility). Передбачає оцінку загальної кількості зовнішніх лін-ків та посилань, до яких можна отримати доступ через пошукові сервери. Аналогі-чно до бібліографічних цитувань друко-ваних видань, кількість лінків та веб-посилань вказує на доступність, важли-вість та актуальність представленого ма-теріалу.

3. Прикріплені файли (R – Rich files). Ви-значає діяльність ВНЗ та його співробіт-ників за кількістю документів, представ-лених у різних форматах, зокрема, Adobe Acrobat (.pdf), Adobe PostScript (.ps),

Microsoft Word (.doc), Microsoft Powerpoint (.ppt) тощо.

4. Наукові досягнення (Sc – Scholar). Оці-нювання здійснюється за кількістю ста-тей, звітів, наукових матеріалів, предста-влених у науковій базі даних Google.

Рейтинг Webometrics готується, як прави-ло, з використанням даних, одержаних у ме-режі Інтернет за допомогою найбільш ваго-мих пошукових серверів: Google, Yahoo, Live Search, Exalead.

Таблиця 1. Порівняльна характеристика параметрів оцінки діяльності ВНЗ у різних

рейтингових системах

Параметр Рейтинг Webometrics Шанхайський рейтинг Кількість аналізо-ваних ВНЗ

15000 3000

Кількість ВНЗ, представлених у кінцевому рейтингу

5000 500

Якість ВО кількістю випускників ВНЗ, які здобули Но-белівську премію або особливі відзнаки у своїх галузях

«Академічний роз-мір» ВНЗ

обсяг веб-сторінок «академічна щільність» ВНЗ

кількість прикріплених файлів до інших веб-сторінок

кількість викладачів — лауреатів Нобелів-ської премії і спеціальних відзнак у своїх галузях

представлення докуме-нтів на популярних пошукових серверах (15%)

частота цитування праць викладачів у 21 предметній категорії

Наукові досягнення

зручність та легкість доступу до основних ресурсів

Результативність наукових досліджень (40%), що визначається з огляду на кількість публікацій у провідних академічних журна-лах світу

Розподіл балів за основними критеріями

діяльності ВНЗ структурований наступним чином: - Видимість (V – Visibility) – 50% - Обсяг (S – Size) – 20% - Прикріплені файли (R – Rich files) – 15% - Наукові досягнення (Sc – Scholar) – 15%

Розрахунок результуючого показника рей-тингу здійснюється методом сумування та розрахунку за формулою:

P = 4 x V + 2 x S + 1 x R + 1 x Sc Слід зазначити, що у багатьох випадках

дані результату рейтингу Webometrics є не-достатньо точні, а критерії надто широкі для того, щоб упевнено визначити однозначне положення ВНЗ в табелі рангу. Тому рейтинг розподіляє університети на 9 груп: - 4000 кращих ВНЗ (топ-4000);

- прем‘єр ліга (100 кращих ВНЗ світу); - кращі ВНЗ США та Канади; - кращі ВНЗ Латинської Америки; - кращі ВНЗ Європи (Топ-Європи); - кращі ВНЗ Азії (Топ-Азії); - кращі ВНЗ Сходу; - кращі ВНЗ країн Океанії; - кращі ВНЗ Африки.

На сьогоднішній день у топ-50 ВНЗ рейти-нгу Webometrics входять 42 університети США, 2 – Великобританії, 2 – Канади, по 1 – Австралії, Швейцарії, Фінляндії та Норвегії. У першій трійці Масачусетський технологіч-ний інститут, Стенфорд та Гарвард. Перші 24 місця належать виключно університетам США, на 25 місці Університет м.Торонто (Канада). Серед європейських університетів



69

найвища позиція в Оксфордського універси-тету (37 місце у рейтингу).

Таким чином, у рейтингу Webometrics ви-користовується досить вузька група універ-сальних, об’єктивних і спільних для усіх ВНЗ

критеріїв та індикаторів, що дає можливість порівняти між собою різні університети – за спрямуванням, за специфікою науково-дослідної та навчальної роботи, за історич-ними традиціями тощо.

Висновки: 1. Системи визначення рейтингів дуже різ-

номанітні. Специфіка їх значною мірою залежить від особливостей системи вищої освіти кожної країни, цільової аудиторії, завдань, вирішуваних у результаті ран-жування вищих навчальних закладів, за-стосовуваної методики тощо.

2. Жодний із сучасних рейтингів не є уні-версальним «мірилом» різнобічної діяль-ності вищих навчальних закладів, а лише дозволяє порівняти деякі їх показники на основі використання тих чи інших груп критеріїв (якість навчання, якість науко-вих досліджень тощо).

3. З метою порівняння різних університетів може бути використана лише досить ву-зька група універсальних, об’єктивних і спільних для усіх вищих навчальних за-кладів критеріїв та індикаторів.

4. Для більш повної оцінки рівня діяльності вищого навчального закладу можуть бути використані також такі показники, як дані, представлені у мережі Інтернет. Опрацьована методика реалізована лабо-раторією Cybermetrics. Запроновані оці-нювальні показники служать досконалим доповненням до результатів, одержаних за допомогою бібліометричних та науко-вометричних методів аналізу.

Література: 1. Архипова Н., Лепе Н., Манаенкова Н.

Рейтинг вузов как инструмент стратеги-ческого управления системой высшего об-разования // Человек и Труд. - №4, 2007. – Ел.вид. – http://www.chelt.ru

2. Болонский процесс и качество образова-ния // http://quality.edu.ru/

3. Горбач А.В., Ковалев М.М. Как опреде-ляются международные рейтинги госу-дарств. // Вестник ассоциации белорусс-ких банков, №33, 2000. – C. 25-28.

4. Готовац С., Денисова М., Бобров А. Тех-нологии рейтингов // http://www.md-consulting.ru/marketing/articles.html

5. Как посчитать качество образования / В. Садовничий, В. Кружалин, И. Артюши-на, В. Шутилин // Эксперт. - N4 (593). – 2006. - http://www.ucheba.ru

6. Методика визначення рейтингів універ-ситетів України «Топ-200 Україна» // Дзе-ркало тижня. - №11 (640) 24 — 30 березня 2007. http://www.dt.ua

7. Моніторинг якості освіти: світові досяг-нення та українські перспективи / За заг. ред. О.І. Локшиної - К.: К.І.С., 2004. - 128 с.

8. Jan Sadlak, Liu Nian Cai. The World-Class University and Ranking: Aiming Beyond Status. UNESCO-CEPES, Shanghai Jiao Tong University, Cluj University Press, 2007 — 379 p.

9. Lippen L., Hossler D. Mapping the Land-scape of Higher Education, 1993. – 125 р.

10. Morse R., Flanigan S. Our method uses 16 measures of academic excellence. U. S. – 2005. – 112 р.

11. Saperstein L. Educational Standards and Accreditation in the USA. – 2006. – 52 р.

12. The Berlin Principles of Ranking of Higher Education Institutions. The Proceedings of 2nd Meeting of the International Rankings Expert Group (IREG): «Methodology and Quality Standards of Rankings», 18—20 May 2006, Berlin, Germany.



70

УДК 615.15:37 РОЛЬ ИНТЕРНЕТ-РЕСУРСОВ КАК ИНДИКАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ОПРЕДЕЛЕНИИ РЕЙТИНГОВ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ Р.Б. Лесык, А.Б. Зименковский, О.И. Лопатинская Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина

Резюме: Приведена информация о ведущих рейтинговых системах высшего образования за рубе-жом. Определены концептуальные направления методологических принципов формирования и про-ведения рейтингов высших учебных заведений в некоторых странах мира. Обоснована роль Интер-нет-ресурсом как одного из индикаторных показателей оценки деятельности учебных заведений (на примере рейтинговой системы «Webometrics Ranking of World Universities»). Ключевые слова: качество образования, рейтинг, индикаторные показатели, Интернет-ресурсы UDC 615.15:37 THE PLACE OF INTERNET-RESOURCES AS AN INDICATOR PARAMETERS FOR HIGHER SCHOOL REYTING DETERMINATION R.B. Lesyk, А.В. Zimenkovsky, O.I. Lopatynska Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary. This article contains information about the basic rating systems of higher education in abroad. The conceptual directions of methodological principles of forming and realization of higher educational schools rating in some countries of the world are determined. The place of Internet-resource as one of indicator indexes of estimation of high school activity (based on the rating system «Webometrics Ranking of World Universities») is grounded. Keywords: education quality, retying, indicator indexes, Internet-resources



71

Синтез і аналіз біологічно активних сполук та лікарських засобів УДК 615.355:577.164.15

І.В. Драпак

ВИВЧЕННЯ ЗАЛЕЖНОСТІ «СТРУКТУРА-ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНА АКТИВНІСТЬ» ГІДРАЗИДІВ ФЕНІЛ ТА γ -ПІРИДИНКАРБОНОВИХ КИСЛОТ



Резюме: Напівемпіричним квантовим методом АМ1 проведений розрахунок квантово-хімічних де-скрипторів 19 похідних бензойної та ізонікотинової кислот. Розраховані QSAR-моделі, які описують залежність між структурою досліджуваних сполук та їх протитуберкульозною активністю Ключові слова: гідразиди феніл- та γ-піридинкарбонових кислот, протитуберкульозна активність, напівемпіричний квантово-хімічний метод АМ1, QSAR-моделі.

Вступ. Синтез та систематичний пошук

нових біологічно активних речовин (БАР) є одним з головних завдань органічної та фар-мацевтичної хімії. Розвиток комп’ютерної техніки, молекулярної фармакології, кванто-вої хімії привів до нової концепції створення ліків – цілеспрямованого синтезу на основі комп’ютерного моделювання, який базується на вивченні зв’язку «структура – актив-ність»2,3,4. Це дозволяє прогнозувати шляхи синтезу нових, більш ефективних лікарських засобів (ЛЗ). Кількісний підхід базується на побудові кореляційних рівнянь, що визнача-ють біологічну активність (для тих сполук, для котрих вона вже відома) як функцію па-раметрів структури цих сполук. Якщо такі рівняння одержані, то згідно з ними можна визначити, в якому напрямку змінювати структуру вихідної сполуки, щоб одержати бажаний результат, тобто дають можливість передбачати активність ще несинтезованих сполук.

Актуальність синтезу протитуберкульозних засобів обумовлена різким зростанням епіде-мії туберкульозу та появою резистентних мі-кобактерій до сучасних препаратів1,5,6.

Одними з найефективніших в терапії тубе-ркульозу є похідні γ-піридинкарбонової (ізо-нікотинової) кислоти (ГІНК), найактивнішим є ізоніазид, який використовують вже більше півстоліття6. Ще один клас сполук, який знайшов застосування в хіміотерапії тубер-кульозу – це похідні пара-аміносаліцилової кислоти (ПАСК)1. В основі структури похід-них ГІНК є піридиновий цикл, в ПАСК – фе-нільний цикл. Гідразиди піридинкарбонової і фенілкарбонової (бензоатної) кислоти прояв-ляють антимікобактеріальну дію9.

Мета дослідження - вивчення електро-нно-просторової структури гідразидів феніл- та γ-піридинкарбонових кислот, визначення дескрипторів, які впливають на протитубер-кульозну активність досліджуваних сполук, а також встановлення кількісної залежності між структурою цих сполук і їх протитубер-кульозною активністю.

Матеріали і методи дослідження. Об’єктами досліджень були вибрані 19 сполук – гідразиди феніл- та γ-піридинкарбонових кислот, які проявляють бактеріостатичну ак-тивність до Micobacterium tuberculosis. Будо-ва молекул цих сполук така:

N

O NH

NH2

1

NH

NH2O

2

O NH

NH2

Cl 3 Br

O NH

NH2

4

I

O NH

NH2

5.

ONH

N

NH2

OO 6.

ONH

NH2

NO

O7.

ONH

NH2

NO

O 8.

O NH

NH2

NH2

9.

O NH

NH2

NH2

10.

O NH

NH2

NH2

11. N

O NH

NH2

12. OH

O NH

NH2

13.



72

O

O NH

NH2

14.

O NH

O

OH

NH2

15. N

O NH

NH2

F16.

N

ONH

Br

NH2

17. N

O NH

NH2

18. N

O NH

NH2

NH2

19.

Особливості будови, а саме: електронні, геометричні, енергетичні параметри дослі-джуваних сполук вивчалися за допомогою програми HyperChem 7.51 Evalution8. Опти-мізація молекул, тобто розрахунки взаємного розташування атомів в просторі так, що ці молекули мають найменший рівень енергії, проводилася напівемпіричним квантово-хімічним методом АМ1.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Були визначені молекулярні деск-риптори, які характеризують подібні структурні ознаки досліджуваних сполук та можуть мати безпосереднє відношення до протитуберкульозної активності: величини зарядів на атомі кисню (Ch_O), азотів гідразидної групи (Ch_N1, Ch_N2), атомі вуг-лецю піридинового та фенільного циклу, що сполучається з карбоксильною групою (Ch_С4). Також були розраховані значення енергії вищої зайнятої та нижчої вакантної молекулярних орбіталей (ВЗМО і НВМО), від яких залежить реакційна здатність молекул, дипольний момент (D), що визначає гідрофільно-гідрофобний баланс молекули, енергетичні параметри молекул, що характе-ризують стабільність молекулярної системи (загальна енергія молекули (ТЕ), енергія зв’язків (ВЕ), енергія між’ядерних взаємодій (ССІ), енергія деформації (НF)), енергія гідратації (ЕН), коефіцієнт розподілу окта-нол-вода (logP), що характеризує здатність сполуки проникати всередину клітини, рефрактивність (R) та поляризованість (P), які характеризують електронні властивості атомів та зв’язків, об’єм (V) і площа молекули (SA, SG), які вливають на біодоступність та зв’язування з рецепторами10. Величини кван-тово–хімічних дескрипторів досліджуваних сполук наведені в таблиці 1.

Кількісним параметром активності проти-туберкульозних засобів є мінімальна концен-трація речовини, що повністю пригнічує ріст мікроорганізмів – мінімальна інгібуюча кон-центрація речовини в мкг/мл (МІК). Величи-ни МІК досліджуваних сполук знаходяться у

досить широкому діапазоні9. МІК гідразиду ізонікотинової кислоти становить 0,02 мкг/мл, а МІК гідразиду бензоатної кислоти 0,60 мкг/мл, таке ж значення протитуберкульоз-ної активності, коли в м-положенні гідразиду бензоатної кислоти знаходиться нітрогрупа, ця група в о-положенні зменшить активність до 12,0 мкг/мл, в п-положенні до 300 мкг/мл. Аналогічні зміни протитуберкульозної акти-вності спостерігаються, якщо замісником є аміно-група. Гідрокси-, метил-окси-, димети-ламіно-групи в п-положенні також зменшу-ють антимікобактеріальну активність. Як по-казник активності була використана величи-на рСМІК, де СМІК – мінімальна молярна інгі-буюча концентрація речовини.

На основі обчислених квантово-хімічних дескрипторів та параметрів активності дослі-джуваних сполук вивчалася залежність «структура-активність» в ряду похідних бен-зоатної кислоти. Для цього здійснювалась побудова математичної QSAR-моделі за ме-тодикою GA-MLRA з використанням програ-ми BuіldQSAR7, яка дозволяє вибрати одно- або багатопараметричну модель з макси-мальним значенням коефіцієнта кореляції (r) та мінімальною величиною стандартного відхилення (s). На наступному етапі вибрані моделі аналізувалися за величиною коефіцієнта Фішера (F) і «leave-one-out» мето-дики з підтвердженням передбачувальної здатності моделі, яка перевірялась за вели-чиною коефіцієнта кросс-валiдації (Q2), роз-рахованому на основі суми квадратів похибки прогнозування (SРRESS).

За допомогою програми BuіldQSAR вивча-лась також взаємна кореляція квантово-хімічних дескрипторів, які використовуються для побудови QSAR-моделей. Це дозволяє зменшити велику кількість параметрів, так як можна одну величину виразити через ін-шу, виключити моделі з високо корелюючими параметрами і тим самим уникнути «випад-кових» кореляцій. Кореляційна матриця де-скрипторів гідразидів бензоатної кислоти по-дана в таблиці 2. Згідно кореляційної матри-ці найбільше корелюють між собою такі мо-лекулярні параметри, як площа, об’єм, ре-фрактивність, поляризованість молекули. Також подібно змінюються при переході від молекули до молекули енергетичні дескрип-тори (загальна енергія молекули, енергія ізо-льованих атомів, електронна енергія, енергія між’ядерних взаємодій).



73

Табл

иця

1.

Ква

нтов

о-хі

міч

ні д

ескр

ипто

ри г

ідра

зиді

в бе

нзоа

тної

та

ізон

ікот

инов

ої к

исло

ти

№ с

полу

ки

МІК

z_

О

z_С

4 z_

N1

z_ N

2 SA

SG

V

E

H

Log

P

R

P

TE

BE

D

В

ЗМО

Н

ВМ

О

ІАЕ

Е

Е

CC

I H

F

1 0,

02

-0,3

49

-0,0

85

-0,3

10

-0,1

92

249

307

448

-14,

7 0,

49

39,8

16

,1

-416

16

-176

7 1.

45

-10.

31

-0.6

2 -3

9849

-1

8247

9 14

0862

21

.23

2 0,

60

-0,3

57

-0,1

25

-0,3

12

-0,1

94

262

314

462

-13

0,87

39

,1

15,1

-4

0119

-1

889

2.66

-1

0.06

-0

.27

-382

30

-180

359

1402

40

9.88

3 3,

00

-0,3

55

-0,1

23

-0,3

09

-0,1

94

298

337

504

-12,

6 1,

39

43,9

16

,9

-484

23

-187

2 1.

73

-10.

02

-0.5

4 -4

6551

-2

1179

3 16

3369

3.

16

4 12

,0

-0,3

53

-0,1

1 -0

,310

-0

,193

30

7 34

6 52

5 -1

2,6

1,66

46

,7

17,7

-4

7950

-1

858

1.65

-1

0.03

-0

.62

-460

92

-210

124

1621

74

15.3

5

5 6,

0 -0

,352

-0

,106

-0

,311

-0

,193

31

9 35

7 54

3 -1

2,6

2,12

51

,5

20,1

-4

7812

-1

845

1.67

-1

0.02

-0

.71

-459

67

-209

079

1612

68

26.7

6

6 12

,0

-0,3

44

-0,0

84

-0,3

08

-0,1

90

315

346

523

-17,

9 0,

82

46,4

16

,9

-592

78

-206

3 3.

52

-10.

81

-1.6

2 -5

7214

-2

7663

3 21

7356

15

.39

7 30

0,0

-0,3

26

-0,0

52

-0,2

60

-0,2

01

279

338

516

-16,

2 0,

82

46,4

16

,9

-592

76

-206

1 5.

32

-10.

47

-1.4

9 -5

7214

-2

8994

4 23

0669

17

.45

8 0,

60

-0,3

40

-0,1

33

-0,3

06

-0,1

93

312

344

523

-17,

9 0,

82

46,4

16

,9

-592

78

-206

3 5.

33

-10.

76

-1.4

1 -5

7214

-2

7885

6 21

9578

15

.38

9 6,

0 -0

,367

-0

,181

-0

,309

-0

,198

26

3 33

0 49

6 -1

7,1

0,08

43

,8

16,4

-4

5217

-2

056

4.42

-8

.87

-0.1

7 -4

3160

-2

1209

8 16

6880

7.

27

10

30,0

-0

,389

-0

,203

-0

,316

-0

,189

24

4 32

5 49

1 -1

5,8

0,08

43

,8

16,4

-4

5219

-2

058

1.92

-8

.76

-0.1

1 -4

3161

-2

1690

4 17

1685

5.

57

11

3,0

-0,3

55

-0,0

88

-0,3

13

-0,1

93

262

333

498

-16,

9 0,

08

43,8

16

,4

-452

16

-205

5 3.

07

-9.0

4 -0

.22

-431

61

-213

079

1678

62

8.29

12

6,0

-0,3

67

-0,1

79

-0,3

10

-0,1

97

362

381

594

-11,

4 1,

13

53,5

20

,1

-523

81

-259

6 4.

34

-8.6

0 -0

.12

-497

84

-278

991

2266

09

17.4

9

13

12,0

-0

,360

-0

,163

-0

,309

-0

,196

27

7 32

4 48

3 -1

9,9

0,58

40

,8

15,7

-4

7513

-1

993

3.08

-9

.59

-0.3

1 -4

5520

-2

1450

6 16

6993

-3

4.73

14

8,0

-0,3

63

-0,1

64

-0,3

10

-0,1

97

321

354

538

-14,

6 0,

61

45,5

17

,5

-510

94

-226

2 2.

82

-9.4

4 -0

.25

-488

32

-246

555

1954

61

-28.

63

15

30,0

-0

,354

-0

,141

-0

,310

-0

,197

26

0 31

2 45

9 -1

4,1

0,33

47

,2

18,2

-5

8486

-2

365

2.48

-9

.53

-0.1

9 -5

6121

-2

8970

4 23

1217

-7

2.12

16

0,04

-0

,345

-0

,061

-0

,311

-0

,189

29

2 34

3 51

3 -1

4,

1,21

0 45

,4

16,9

-5

2482

-1

774

1.62

-1

0.23

-0

.85

-507

08

-220

496

1680

14

-18.

54

17

15,0

-0

,347

-0

,085

-0

,311

-0

,188

26

7 32

7 49

4 -1

2,

0,95

41

,9

16,2

-4

9447

-1

736

1.39

-1

0.21

-0

.86

-477

11

-213

388

1639

41

27.3

8

18

200,

0 -0

,347

-0

,087

-0

,319

-0

,188

22

9 32

1 47

9 -1

6,7

-0,3

0 41

,6

15,7

-4

5209

-2

049

1.74

-9

.99

-0.4

4 -4

3161

-2

1712

1 17

1911

14

.73

19

1,50

-0

,349

-0

,159

-0

,317

-0

,191

22

9 32

1 47

9 -1

6,7

0,42

41

,4

16,2

-4

6715

-1

935

1.83

-9

.18

-0.2

2 -4

4779

-2

1927

6 17

2560

18

.25



74

Табл

иця

2. К

орел

яцій

на м

атри

ця д

ескр

ипто

рів

гідр

азид

ів б

ензо

атно

ї та

ізон

ікот

инов

ої к

исло

ти

z_

O

z_C

4 z_

N1

z_N

2 SА

SG

V

E

H

Log

P

R

P

TE

B

E

IAE

E

E

CC

I H

F D

В

ЗМО

Н

ВМ

О

z_O

1

0,66

0,

3 0,

002

0,00

2 0

0,01

0,

01

0,05

9 0,

004

0,01

9 0,

22

0,08

8 0,

237

0,08

5 0,

063

0,03

8 0,

04

0,6

0,56

5 z_

C4

1

0,15

0,

057

0,00

7 0,

05

0,06

0,

03

0,10

9 0,

041

0,06

1 0,

039

0,24

5 0,

047

0 0,

003

0,06

8 0,

02

0,53

9 0,

422

z_N

1

1

0,36

3 0,

01

0,01

0,

02

0,02

0,

01

0,03

3 0,

005

0,25

3 0,

005

0,25

8 0,

232

0,22

0,

007

0,34

0,

112

0,30

6 z_

N2

1

0,11

9 0,

14

0,15

0,

05

0,00

1 0,

11

0,10

9 0,

072

0,26

0,

064

0,16

6 0,

184

0,10

3 0,

41

0,04

8 0,

009

SA

1 0,

83

0,8

0,03

0,

354

0,66

5 0,

667

0,31

9 0,

321

0,30

5 0,

359

0,35

5 0,

02

0,1

0,00

7 0,

035

SG

1

0,99

0

0,16

0,

877

0,86

6 0,

316

0,48

3 0,

297

0,45

2 0,

466

0,02

4 0,

1 0,

032

0 V

1

0 0,

147

0,90

2 0,

878

0,31

5 0,

527

0,29

4 0,

477

0,49

6 0,

016

0,12

0,

043

0 E

H

1

0,37

2 0,

019

0,04

5 0,

157

0,03

6 0,

156

0,14

6 0,

139

0,30

4 0,

13

0 0,

011

Log

P

1 0,

222

0,28

5 0,

01

0,04

0,

012

0,00

1 0,

004

0,09

6 0,

03

0,19

8 0,

11

R

1

0,94

3 0,

25

0,33

2 0,

236

0,36

1 0,

373

0,01

1 0,

13

0,03

0,

012

P

1 0,

131

0,30

1 0,

12

0,22

2 0,

235

0,00

2 0,

04

0,05

2 0,

001

TE

1

0,16

6 0,

999

0,85

9 0,

803

0,07

0,

29

0,14

0,

41

BE

1

0,14

2 0,

484

0,55

0,

14

0,29

0,

256

0,07

6 IA

E

1

0,83

6 0,

777

0,06

4 0,

27

0,15

8 0,

435

EE

1

0,99

4 0,

076

0,43

0,

011

0,17

6 C

CI

1

0,07

4 0,

45

0,00

2 0,

135

HF

1 0

0,03

8 0,

108

D

1

0 0,

114

ВЗМ

О

1 0,

727

НВ

МО

1



75

При побудові двопараметричних QSAR-моделей в ряду похідних фенілкарбонової кислоти найбільша величина коефіцієнта кореляції спостерігається при використанні таких квантово-хімічних дескрипторів, як заряди на атомі азоту гідразидної групи

(Ch_N1) і кисню карбокси-групи молекул (Ch_O), енергія вищої зайнятої молекуляр-ної орбіталі (ВЗМО) та енергія деформації (НF). Залежність активності гідразидів по-хідних бензоатної кислоти від величини цих параметрів описується рівняннями:

рСМІК = +29.60(±27.18) z_O – 52.06(±28.88) z_N1 – 1.08(±7.38) (r=0.766; s=0.474; F=7.807; Q2=0.044; SPRESS=0.753) рСМІК = –38.60(±24.67) z_N1 – 0.39(±0.47) ВЗМО – 11.28 (±10.25) (r=0.721; s=0.511; F=5.945; Q2=1.595; SPRESS=1.188) рСМІК = – 33.47(±23.54) z_N1 +0.008(±0.01) HF – 5.91(±7.23) (r=0.705; s=0.523; F=5.423; Q2=5.251; SPRESS=1.844)

При побудові трипараметричних QSAR-

моделей значення коефіцієнта кореляції збі-льшується до 0,829 з одночасним зменшен-ням стандартної похибки моделі, коли додат-ковими дескрипторами є переважно енерге-

тичні параметри (енергія ізольованих атомів, загальна та електронна енергія, дипольний момент), а також енергія гідратації, об’єм мо-лекули та LogP.

рСМІК = +28.18(±25.11) z_O – 53.75(±26.69) z_N1 + 0.01(±0.01) HF – 2.10 (±6.92) r=0.829; s=0.433; F=7.326; Q2=0.838; SPRESS=1.049) рСМІК = +43.54(±44.87) z_O – 5.34(±13.49) z_C4 – 52.74(±29.55) z_N1 + 2.97(±12.71) r=0.785; s=0.479; F=5.343; Q2=1.955; SPRESS=1.330)

Висновки: 1. Напівемпіричним квантово-хімічним ме-

тодом АМ1 розраховані електронні, гео-метричні, енергетичні дескриптори для 19 похідних феніл- та γ-піридинкарбонових кислот.

2. На основі обчислених квантово-хімічних дескрипторів та параметрів активності досліджуваних сполук вивчалася залеж-ність «структура-активність». Аналіз дво- та трипараметричних QSAR-моделей в ряду гідразидів похідних фенілкарбонової кислоти показав, що найбільший коефіці-єнт кореляції (0,766) спостерігається при таких квантово-хімічних параметрах, як

заряди на атомах кисню оксо-групи та азоту гідразидної групи, дещо менший (0,705-0,721), коли змінними є енергія деформації чи енергія вищої зайнятої мо-лекулярної орбіталі.

3. Вивчення впливу структури на протиту-беркульозну дію гідразидів феніл- та γ-піридинкарбонових кислот послужить ос-новою для теоретичного передбачення і прогнозування протитуберкульозної ак-тивності та цілеспрямованого синтезу но-вих потенційних лікарських засобів даної групи.

Література: 1. Визель А.А., Гурылева М.Э. Туберкулез:

Етиология. Патогенез. Клинические формы. Диагностика. Лечение. – М.: Ме-дицина,1999 – 208 с.

2. Зимина Т., Батраков В. Комбинаторная химия: новые задачи органического син-теза // Химия и жизнь-ХХІ век.– 1999 – №9. – С.20-22.

3. Сучасні підходи до моделювання лікар-ських засобів / Р.Б. Лесик, Б.П. Громовик, Д.В. Атаманюк та ін. // Фармац. журн. –2002. -№ 2. -С.33-39.

4. Поройков В.В. Компьютерное предсказа-ние биологической активности веществ: пределы возможного //Химия в России. –1999. -№2. – С. 8-12.

5. Мельник В.М. Етіопатогенез, класифіка-ція, діагностика і лікування легеневого та позалегеневого туберкульозу // Мисте-цтво лікування – 2003.– №4(4) –С. 35-41.

6. Вартанян Ф.Е., Шаховский К.П. Тубер-кулез: проблемы и научные исследования в странах мира // Пробл. туберкул. –2002. – №1 –С.48-50.



76

7. De Olivera D.B.; Gaudio A.C. BuildQSAR: A new computer program for QSAR Stud-ies, Quant. Struct.- Act. Relat., 2000, 19 (6), P. 599-601.

8. Hyper Chem. 7.5 Evalution / http: www: hyper.com.

9. Gilles Klopman, Dan Fercu, Jason Jacob. Computer–aided study of relationship be-

tween structure and antituberculosis activ-ity of isoniazid derivatives. // Chemical Physics.-1996.-Vol. 204. - P. 181-193.

10. Pilar F.I. Elementary Quantum Chemistry. – Hightstow N.V. Мe Graw-Hill Publishing Company, 1990 – 599 p.

УДК 615.355:577.164.15 ИЗУЧЕНИЕ ЗАВИСИМОСТИ ”СТРУКТУРА – ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНАЯ АКТИВНОСТЬ” ГИДРАЗИДОВ ФЕНИЛ- И γ-ПИРИДИНКАРБОНОВЫХ КИСЛОТ И.В. Драпак Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина Резюме: Полуэмпирическим квантово–химическим методом АМ1 проведен расчет квантово–химических дескрипторов 19 производных бензойной и изоникотиновой кислоты. Рассчитаны QSAR-модели, описывающие зависимость между структурой исследованных соединений и их противоту-беркулезной активностью. Ключевые слова: гидразиды фенил- и γ-пиридинкарбоновых кислот, противотуберкулёзная актив-ность, подуэмпирический квантово-химический метод АМ1, QSAR-модели UDC 615.355:577.164.15 THE DEPENDENCE «STRUCTURE – ANTITUBERCULOSIS ACTIVITY» STUDY OF HY-DRAZIDES PHENYL- AND γ-PYRIDINECARBOXYLIC ACIDS I.V. Drapak Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary: Semiempiric quantum-chemical method AM1 was applied for calculation of quantum–chemical descriptors for 19 benzoic and isonicotinic acids derivatives. The QSAR-models which describe dependence between structure of investigated compounds and their antituberculosis activity have been calculated. Keywords: hydrasides of phenyl- and γ-pyridinecarboxylic acid, antituberculosis activity, semiempiric quantum-chemical method AM1, QSAR-models.



77

УДК 615.355:577.164.15

В.В. Огурцов, Б.С. Зіменковський, І.І. Олійник, Р.Б. Лесик, Н.Є. Штойко

QSAR ПІДХІД ДО ІНТЕРПРЕТАЦІЇ РЕЗУЛЬТАТІВ ПРОТИРАКОВОЇ АКТИВНОСТІ НОВИХ ПОХІДНИХ 4-ТІАЗОЛІДОНУ



Резюме: Було проведено багатопараметричний QSAR аналіз для широкого ряду 2–оксо-,2–ариліміно, 2–тіоксо-4–тіазолідонів та 2–ариламіно–2–тіазолін–4–онів, що виявляють протипухлинну активність. Протипухлинна активність на GI50 рівні описана на основі моделей побудованих на основі двомірних молекулярних дескрипторів згенерованих за допомогою програми DRAGON та квантово – хімічних дескрипторів (стабілізація молекул проводилась за допомогою AM1 методу програми Hyperchem), що характеризуються хорошими статистичними показниками. Аналіз одержаних математичних моделей показав, що на протипухлинну активність досліджуваних сполук найбільшою мірою впливає відстань між атомом кисню карбонільної групи в 4 положенні тіазолідинового циклу та найбільш віддаленим від нього атомом кисню карбонільної, гідроксильної чи нітрогруп. Ключові слова: похідні 4-тіазолідиндіону, протипухлинна активність, QSAR-моделі.

Вступ. В останні роки проблема 4-

тіазолідонів, як джерел інноваційних синте-тичних лікарських засобів, одержала перспе-ктиву вирішення в галузі протиракових аген-тів. Систематичні дослідження, проведені на кафедрі фармацевтичної, органічної і біоор-ганічної хімії ЛНМУ імені Данила Галицько-го, дозволили ідентифікувати велику групу сполук названого класу, які характерні вира-зною протираковою активністю in vitro та ни-зькими токсикометричними параметрами19,20. Варто відзначити, що одержані нами дані корелюють з результатами інших наукових закладів, які фундаментально вивчають фа-рмакокорекцію онкологічних захворювань. Так, дослідження PPAR-рецепторів, як поте-нційних біомішеней, дозволило досягнути суттєвого прогресу, що не обмежується лише

протидіабетичною тематикою. Зокрема, вису-нуто і науково підтверджено концепцію, що PPARγ-агоністи, в тому числі 2,4-тіазолідиндіони, мають терапевтичний поте-нціал в лікуванні деяких видів раку11,13,22. Крім того серед 4-тіазолідонів ідентифіковано інгібітори взаємодії антиапоптичних білків Bcl-XL та ВН3, які сприяють нормалізації природньої загибелі клітин12,21,23, інгібітори зв’язування фактору ракового некрозу пух-лин TNFα з його рецептором TNFRc-18, інгібі-тори ініціювання процесу трансляції, що за-тримують мітотичний цикл у фазі G1 через часткове виснаження міжклітинних депо іо-нів Са2+ 9. Істотний вплив на наведені ланки патогенезу онкологічних захворювань чітко окреслює перспективу 4-тіазолідонів як поте-нційних лікарських засобів в онкології.

PPAR-агоністи 11,13,22 TNF-інгібітори 8

SNH

O

OON

Et

SNH

O

OO

N

MeN

Pioglitazone (Takeda)

Rosiglitazone (SKB)

S

NO

S

Et

ONH

O

BzO

S

NO

SS

N ONN

CH3

FF

F

S

NO

S

Et

ON

NPhIV 563

VB 291

RQ 989



78

Інгібітори взаємодії комплек-су Bcl-XL - ВН312,21,23

Інгібітори ініціювання процесу трансляції у фазі G19

SN

O

SCH3

CH3

OHO

Hal

BH3-1 (Hal = Br), BH3-1' (Hal = Cl)

SNH

O

XR

OBz

X = O, R = Cl, Br, t-butyl;X =S, R = F, Me, NO2

Мета дослідження. Зазначена робота є логічним продовженням циклу ста-тей1,4,5,19,20,24, присвячених пошуку протира-кових агентів з групи 4-тіазолідонів та спорі-днених гетероциклічних систем і її метою є опрацювання підходів до інтерпретації ре-

зультатів високоефективного біологічного скринінгу для раціонального дизайну «ліко-подібних» структур.

Матеріали та методи дослідження. Для дослідження було взято 52 сполук похідних 4-тіазолідону загальної структури І та ІІ:

S

NO

X

R1

R3R2

S

NO

NR4

Ar

I II

X = O, S, NHArR1 = Ar, Het, AlkR2+R3 = ArCH=, HetCH=R2 = H, R3 = CH2CONHAr, CH2COAr, CH2COOHR4 =H, Me

Протиракова активність досліджуваних спо-

лук визначалась на 62 лініях ракових клітин у Національному інституті раку (США)6,7,15. Кіль-кісною характеристикою активності є показник GI50, який показує мінімальну молярну концен-трацію речовини, що викликає загибель 50% ракових клітин впродовж 48 годин. Величини GI50 різних сполук можуть відрізнятись на де-кілька порядків, тому для QSAR дослідження нами використовувалась величина рGI50=–lgGI50. Залежність «структура–дія» вивчалась для усередненої активності сполук (MD MID) на усіх 62 лініях ракових клітин, як найбільш ін-формативному показнику.

Молекулярне моделювання. Молекулярне моделювання досліджуваних сполук проводи-лось методами молекулярної механіки та на-півемпіричними квантово-хімічними методами, з використанням програмного пакету HyperChem 7.516. Методом молекулярної меха-ніки (ММ+) проводилась попередня оптиміза-ція структур і досліджувалась термодинамічна можливість існування конформерів. На наступ-ному етапі одержані структури піддавались подальшій оптимізації з застосуванням напів-емпіричного методу АМ1, що найбільш точно та швидко оптимізує структури що містять у своє-му складі гетероатоми сірки та азоту. Викорис-тання квантово-хімічного методу оптимізації структури молекули дозволило одержати інфо-рмацію про розподіл зарядів на окремих ато-мах, а також визначити значення квантово-хімічних та 3D дескрипторів.

Молекулярні дескриптори. Молекулярні де-скриптори досліджуваних сполук були одержа-ні за двома методами. Перша група дескрипто-рів розраховувалась з використанням програми DRAGON17, яка дозволяє визначити біля 1500 дескрипторів різного типу. Друга група дескри-пторів визначалась за результатами оптиміза-

ції молекулярних структур методом АМ1 і включала наступні параметри молекули: зага-льна енергія (ТЕ), енергія зв’язків (ВЕ), ізольо-вана енергія атомів (ІАЕ), теплота утворення (HF), коефіцієнт розподілу октанол-вода (logP), енергія гідратації (GE), площа поверхні (SA), заряди на гетероатомах тіазолідинового циклу (Ch_S, Ch_N) та кисні карбонільної групи у по-ложенні 4 (Ch_O), а також відстані між атомом кисню карбонільної групи тіазолідинового цик-лу та іншими атомами кисню у складі карбоні-льної, гідроксильної або нітрогрупи замісників (Dist_O-O).

Статистичні методи. Побудова математичної QSAR-моделі проводилась за GA-MLRA мето-дикою з використанням програми BuildQSAR10, яка дозволяє вибрати одно- або багатопарамет-ричну модель з максимальним значенням кое-фіцієнта кореляції (r) та мінімальною величи-ною стандартного відхилення (s) та суми квад-ратів похибки прогнозування (SPRESS). Виб-рані моделі в подальшому досліджувались на підтвердження адекватності за допомогою кое-фіцієнта Фішера (F). Для встановлення прогно-зуючої здатності QSAR-моделей, що характери-зується коефіцієнтом крос-валідації (Q2), була використана «leave-one-out» методика14,17.

Результати дослідження та їх обгово-рення. QSAR аналіз проводився для 52 похід-них 4-тіазолідону (у випадку використання де-скрипторів, згенерованих програмою DRAGON у дослідженні використано 46 сполук). Для спрощення аналізу одержаних результатів ма-тематичні моделі були розділені на дві групи: перша група – моделі одержані з використан-ням дескрипторів, згенерованих програмою DRAGON; друга група – на основі квантово-хімічних дескрипторів, одержаних після опти-мізації молекулярних структур методом АМ1. Перед побудовою моделей була вивчена взаєм-



79

на кореляція дескрипторів, щоб виключити мо-делі, які включають високо корелюючі параме-три. Кореляційні матриці для двох груп дис-крипторів, які були вибрані для побудови ма-тематичних моделей наведені у таблицях 1 і 2.

Для побудови QSAR-моделей були вибрані дескриптори, які характеризують здатність до-сліджуваних молекул утворювати водневі зв’язки з ймовірною молекулою білка-мішені, а саме: кількість атомів кисню (nO), азоту (nN), акцепторів (nHAcc) та донорів водневого зв’язку (nHDon); фактор гідрофільності молекули (Hy), площа поверхні полярної частини молекули

(PSA), коефіцієнт розподілу октанол-вода Мо-ригучі (MLogP), сума топологічних відстаней між атомами кисню (Т(О-О)) та атомами азоту і кисню (Т(N-O)), сума геометричних відстаней між атомами кисню (G(O-O)) та атомами азоту і кисню (G(N-O)).

Статистичний аналіз з використанням моле-кулярних дескрипторів показав, що всі однопа-раметричні моделі мають коефіцієнт кореляції менше 0,5, що свідчить про відсутність кореля-ції в таких моделях.

Одержані двопараметричні моделі з r>0,5 на-ступні:

рGI50 = –0.01473(±0.00604) PSA +0.01925(±0.00803) G(O-O) +6.03283(±0.598417) (1) (n=046; r=0.623; s=0.390; F=13.632; Q2=0.258; SPRESS=0.430) рGI50= –0.54375(±0.23470) nO +0.02916(±0.01192) G(O-O) +5.78032(±0.525395) (2) (n=046; r=0.605; s=0.397; F=12.405; Q2=0.230; SPRESS=0.438)

При використанні трипараметричних моделей спостерігається значне збільшення коефіцієнта кореляції: рGI50=-0.37503(±0.22822)nO-0.01065(±0.00598)PSA+0.03217(±0.01068)G(O-O)+6.42700(±0.589841) (3) (n=046; r=0.718; s=0.351; F=14.885; Q2=0.382; SPRESS=0.397)

рGI50=-0.01721(±0.00621)PSA+0.01570(±0.00835)G(O-O)+0.00694(±0.00633)G(N-O)+6.18280(±0.589066) (4) (n=046; r=0.672; s=0.374; F=11.550; Q2=0.300; SPRESS=0.422)

рGI50=+0.39079(±0.37063)Hy-0.01309(±0.00601)PSA+0.01826(±0.00778)G(O-O)+6.03371(±0.575203)

(5) (n=046; r=0.669; s=0.375; F=11.350; Q2=0.287; SPRESS=0.426)

рGI50=-0.48966(±0.22725)nO+0.15272(±0.12839)MLogP+0.02874(±0.01131)G(O-O)+5.24836(±0.669655) (6) (n=046; r=0.665; s=0.377; F=11.115; Q2=0.273; SPRESS=0.430)

Статистичні характеристики всіх наведе-них моделей показують достатньо високу ко-реляцію використаних дескрипторів і актив-ності досліджуваних сполук. При чому, якість QSAR-моделей практично не змінюється при

виключенні з вибірки сполук, що найбільше відхиляються від середнього значення. Ви-ключення становить модель 4, для якої вилу-чення сполуки NCI 733559 призводить до значного покращення кореляції:

рGI50=-0.51600(±0.23149)nO-0.00802(±0.00580)PSA+0.03445(±0.00995)G(O-O)+6.54130(±0.548606) (7) (n=045; r=0.760; s=0.323; F=18.633; Q2=0.045; SPRESS=0.486)

Аналіз одержаних математичних моделей, що базуються на молекулярних дескрипто-рах, дозволяє зробити висновок про те, що активність досліджуваних сполук суттєво за-лежить від наявності полярних фрагментів у молекулах (дескриптор – PSA) і відстані між атомами кисню. Причому, збільшенню акти-вності сполуки сприяє збільшення внутріш-ньомолекулярної геометричної відстані між

атомами кисню і зменшення полярності мо-лекул.

Квантово-хімічні дескриптори. Побудова QSAR-моделей з використанням квантово-хімічних дескрипторів показала, що найкра-щі показники має однопараметрична модель, а вилучення сполук NCI 733390 і NCI 729943 суттєво покращує статистичні характеристи-ки цієї моделі:



80

рGI50= +0.19353(±0.02605) Dist(O-O) +3.62184(±0.165468)

(8) (n=052; r=0.904; s=0.199; F=222.723; Q2=0.794; SPRESS=0.211) рGI50= +0.20926(±0.02255) Dist(O-O) +3.55175(±0.140306) (9) (n=050; r=0.938; s=0.164; F=351.805; Q2=0.709; SPRESS=0.255)

Введення додаткових параметрів у QSAR-модель практично не впливає на величину коефіцієнта кореляції але значно погіршує

статистичні показники моделі (суттєво зрос-тає стандартне відхилення і зменшується ве-личина коефіцієнта Фішера):

рGI50= -0.02622(±0.03108) HE +0.19779(±0.03681) Dist_O-O +3.24464(±0.410415) (10) (n=052; r=0.913; s=0.232; F=77.955; Q2=0.796; SPRESS=0.257) рGI50= -0.00093(±0.00145) HF +0.21852(±0.03826) Dist_O-O +3.45262(±0.261662) (11) (n=034; r=0.910; s=0.236; F=74.560; Q2=0.793; SPRESS=0.258) рGI50= +0.49015(±0.86359) Ch_S +0.20884(±0.03532) Dist_O-O +3.38450(±0.350320) (12) (n=034; r=0.909; s=0.237; F=73.488; Q2=0.789; SPRESS=0.261) рGI50= -0.81129(±1.92879) Ch_N +0.20981(±0.03575) Dist_O-O +3.29274(±0.619639) (13) (n=034; r=0.907; s=0.240; F=71.822; Q2=0.786; SPRESS=0.263) рGI50= +0.01732(±0.06657) LogP +0.21213(±0.03824) Dist_O-O +3.49538(±0.277928) (14) (n=034; r=0.905; s=0.241; F=70.569; Q2=0.781; SPRESS=0.266) рGI50= -0.71151(±3.59009) Ch_O +0.20932(±0.03611) Dist_O-O +3.32872(±1.063687) (15) (n=034; r=0.905; s=0.242; F=70.243; Q2=0.777; SPRESS=0.269) Висновки. 1. Аналіз одержаних математичних моделей

свідчить про те, що головним параметром, який впливає на протиракову активність досліджуваних сполук є відстань між ки-снем карбонільної групи у 4 положенні тіазолідонового циклу і найбільш відда-леним від нього атомом кисню карбоніль-ної, гідроксильної або нітрогрупи.

2. Слід зауважити, що відстань між атома-ми кисню для деяких сполук значно за-лежить від виду ізомеру та можливого обертання замісника навколо одинарних зв’язків. Тому, при проведенні QSAR ана-лізу для кожної сполуки необхідно обов’язково враховувати всі можливі кон-формери.

Література: 1. Лесик Р.Б., Зіменковський Б.С. Особли-

вості стратегії спрямованого пошуку біо-логічно активних сполук на прикладі 4-тіазолідонів та споріднених гетероциклі-чних систем // Запоріжский медицинский журнал – 2004. – т.2, №1. – С.33–36.

2. Лесик Р.Б., Зіменковський Б.С. Синтез потенційних біологічно активних сполук на основі 5-карбоксиметиліден-2,4-

тіазолідин-діону // Фармац. журн. – №4. – 2002. – С. 64–68.

3. Лесик Р.Б., Зіменковський Б.С., Голота С.М. 2,4-Діоксотіазолідин-5-ацетат-на ки-слота та її аміди – перспективні синтони для створення комбінаторних бібліотек біологічно активних сполук // Фармац. журн. – 2001. – №5. – С.57–62.



81

Табл

иця

1.

К

орел

яцій

на м

атри

ця м

олек

уляр

них

деск

рипт

орів

зге

неро

вани

х пр

огра

мою

DR

AG

ON

nHD

on

nHA

cc

Hy

AM

R

PSA

M

LogP

nB

M

G(O

-O)

G(N

-O)

nO

nN

T (O

..O)

T (N

..O)

nHD

on

1 0.

199

0.96

8 0.

099

0.20

3 0.

157

0.03

1 0.

04

0.00

1 0.

12

0.01

5 0.

053

0

nHA

cc

1

0.14

8 0.

395

0.43

9 0.

013

0.32

0.

226

0.40

5 0.

292

0.40

2 0.

262

0.43

5

Hy

1 0.

122

0.14

5 0.

121

0.03

2 0.

025

0.00

6 0.

106

0.00

5 0.

036

0

AM

R

1

0.29

5 0.

002

0.39

4 0.

191

0.25

1 0.

358

0.07

4 0.

233

0.26

9

PSA

1

0.43

1 0.

184

0.54

7 0.

456

0.66

0.

097

0.58

6 0.

472

MLo

gP

1

0.00

6 0.

131

0.04

2 0.

21

0.00

1 0.

131

0.04

7

nBM

1

0.32

4 0.

292

0.36

3 0.

014

0.36

8 0.

28

G(O

-O)

1

0.52

4 0.

783

0.00

4 0.

986

0.45

8

G(N

-O)

1 0.

339

0.26

1 0.

541

0.96

8

nO

1

0.01

4 0.

838

0.33

2

nN

1 0.

002

0.30

4

T(O

..O)

1

0.49

T (N

..O)

1



82

Табл

иця

2.

К

орел

яцій

на м

атри

ця к

вант

ово-

хім

ічни

х де

скри

птор

ів в

изна

чени

х за

доп

омог

ою п

рогр

ами

Hyp

erC

hem

TE

B

E

IAE

H

F

P

Log

P

R

HE

SA

C

h_N

C

h_S

C

h_O

(4)

Dis

t_O

-O

TE

1 0,

727

1 0,

301

0,67

7 0,

016

0,61

3 0,

124

0,61

7 0,

023

0 0,

01

0,09

BE

1 0,

708

0,14

2 0,

853

0,04

3 0,

778

0,07

2 0,

571

0,01

1 0,

018

0,09

5 0,

088

IAE

1

0,30

5 0,

662

0,01

5 0,

6 0,

125

0,61

2 0,

023

0 0,

008

0,08

9

HF

1

0,03

6 0,

009

0,01

0,

001

0,08

8 0,

251

0,03

4 0,

093

0,15

8

P

1 0,

044

0,90

1 0,

08

0,71

3 0,

021

0,03

0,

027

0,08

6

Log

P

1

0 0,

081

0,00

5 0

0,09

3 0,

155

0,11

8

R

1 0,

11

0,65

1 0,

037

0 0,

003

0,04

8

HE

1 0,

25

0,00

2 0

0,00

1 0,

124

SA

1 0,

017

0,05

3 0,

003

0,03

6

Ch_

N

1

0,01

5 0,

237

0,00

5

Ch_

S

1

0,22

8 0

Ch_

O

1

0,00

7

Dis

t_O

-O

1



83

4. Лесик Р.Б., Зіменковський Б.С., Ярмолюк С.М., Субтельна І.Ю. Синтез та вивчення протипухлинної активності похідних 2-ариламіно-2-тіазолін-4-онів // Фармац. журн. – № 1. – 2003. – С. 51–56.

5. Зіменковський Б.С., Лесик Р.Б., Піняжко О.Р. 4-Тіазолідони. Сучасне трактування відомої групи біологічно активних сполук як потенційних лікарських засобів // Ліки. – 2004. – №3–4. – С.52–62.

6. Alley M.C., Scudiero D.A., Monks P.A. Fea-sibility of Drug Screening with Panels of Human Tumor Cell Lines Using a Microcul-ture Tetrazolium Assay // Cancer Research. – 1988. – 48. – P.589–601.

7. Boyd M.R., Paull K.D. Some practical con-siderations and applications of the national cancer institute in vitro anticancer drug discovery screen // Drug Development Re-search. – 1995. – Vol.34. – P.91–109.

8. Carter P.H., Scherle P.A., Muckelbauer J.A. Photochemically enhanced binding of small molecules to the tumor necrosis factor re-ceptor-1 inhibits the binding of TNF-α // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2001. – Vol. 98. – P.11879–11884.

9. Chen H., Fan Y.-H., Natarajan A. Synthesis and biological evaluation of thiazolidine-2,4- dione and 2,4-thione derivatives as in-hibitors of translation initiation // Bioorg. Med. Chem. Lett. – 2004. – Vol.14. – P.5401–5405.

10. De Oliveira D.B., Gaudio A.C. BuildQSAR: A New Computer Program for QSAR Analysis // Quant. Struct.-Act. Relat. – 2000. – Vol.19. – P. 599–601

11. Debril M.-B., Renaud J.-P., Fajas L., Au-werx J. The pleiotropic functions of perox-isome proliferator – activated receptor? // J. Mol. Med. – 2001. – Vol.79. – P.30–47.

12. Degterev A., Lugovskoy A., Cardone M. Identification of small-molecule inhibitors of interaction between the BH3 domain and Bcl-XL // J. Nature Cell Biology. – 2001. – 3. – P.173–182.

13. Gelman L., Fruchart J.-C., Auwerx J. An update on the mechanisms of action of the peroxisome proliferator – activated recepors (PPARs) and their roles in inflammation

and cancer // Cell. Mol. Life Sci. – 1999. – Vol.55. – P.932–943.

14. Golbraikh A., Tropsha A. Beware of Q2 // Journal of Molecular Graphics and Modelling. – 2002. – Vol.20. – P. 269–276.

15. Grever M.R., Schepartz S.A., Chabner B.A. The National Cancer Institute: Cancer Drug Discovery and Development Program // Seminars in Oncology. – 1992. – Vol.19. – №6. – P.622–638.

16. http://www.hyper.com 17. http://www.talete.mi.it 18. Hubert M., Vander Branden K. Robust

methods for partial least squares regression // Jornal of Chemometrics. – 2003. – Vol.17. – P. 537–549

19. Lesyk R., Zimenkovsky B. 4-Thiazolidones: Centenarian History, Current Status and Perspectives for Modern Organic and Me-dicinal Chemistry // Current Organic Chem-istry. – 2004. – Vol.8 – 1547–1578.

20. Lesyk R., Zimenkovsky B., Lukyanchuk V. Chemistry and pharmacology of 4-thiazolidone derivatives // Annals of the Pol-ish Chemical Society. – 2003. – Vol.2. – P. 293–298.

21. Lugovskoy A., Degterev A., Amr F. Fahmy A Novel Approach for Characterizing Protein Ligand Complexes: Molecular Basis for Specificity of Small-Molecule Bcl-2 Inhibitors // J. Am. Chem. Soc. – 2002. – Vol.124. – P.1234–1240.

22. Theocharis S., Margeli A., Kouraklis G. Peroxisome Proliferator Activated Receptor-Gamma Ligands as Potent Antineoplastic Agents // Curr. Med. Chem.: Anti-Cancer Agents. – 2003. – 3. – P.239–251.

23. WenJing Liu, A. Bulgaru, M. Haigentz The BCL2-Family of Protein Ligands as Cancer Drugs: The Next Generation of Therapeutics // Curr. Med. Chem.: Anti-Cancer Agents. – 2003. – 3. – P.217–233.

24. Zimenkovsky B., Pinyazhko O., Lesyk R. 4-Thiazolidones: current concept about known group of biologically active compounds as potential drugs // Polish Journal of Pharmacology – 2004. – vol.56. – P.225.

УДК 615.355:577.164.15 QSAR ПОДХОД К ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТИВОРАКОВОЙ АКТИВНОСТИ НОВЫХ ПРОИЗВОДНЫХ 4-ТИАЗОЛИДОНА В.В. Огурцов, Б.С. Зименковский, И.И. Олийник, Р.Б. Лесык, Н.Е. Штойко Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г.Львов, Украина Резюме: Был проведен многопараметрическй QSAR анализ для широкого ряда 2–оксо-,2–арилимино, 2–тиоксо-4–тиазолидонов и 2–ариламино–2–тиазолин–4–онов, которые проявляют противоопухолевую активность. Противоопухолевая активность на GI50 уровне описана с помощью



84

моделей, построенных на основе двухизмерительных молекулярных дескрипторов, сгенерированных программой DRAGON и квантово – химических дескрипторов ( стабилизация молекул производилась AM1 методом программы Hyperchem), которые характеризуются хорошими статистическими показателями. Анализ полученных математических моделей показал, что на противораковую активность исследованных соединений в наибольшей степени влияет расстояние между атомом кислорода карбонильной группы в 4 положении тиазолидинового цикла и наиболее отдаленным от него атомом кислорода карбонильной, гидроксильной или нитрогрупп. Ключевые слова: производные 4-тиазолидиндиона, протиопухолевая активность, QSAR-модели UDC 615.355:577.164.15 QSAR APPROACH FOR ANTICANCER ACTIVITY RESULTS INTERPRETATION OF NEW 4-THIAZOLIDONE DERIVATIVES V.V. Ogurtsov, B.S. Zіmenkovsky, І.І. Olijnyk, R.B. Lesyk, N.Ye. Shtojko Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary: Multilinear QSAR analysis for the large number of 2-oxo-, 2-arylimino, 2-thioxo-4-thiazolidones and 2-arylamino-2-thiazoline-4-ones with anticancer activity was developed. Anticancer ac-tivity on GI50 level was described by models, which were built on the basis of both simple 2D molecular descriptors, derived by DRAGON program, and quantum-chemical descriptors (AM1 method of Hy-perchem program) with good quality and predictive ability (n~34-52; r~0.605-0.938). Analysis of obtained mathematical models revealed that main parameter, influencing anticancer activity, was a distance be-tween the oxygen of carbonyl group at 4-position of thiazolidine cycle and the most remote from it oxygen atom of carbonyl, hydroxyl or nitro-groups. Keywords: derivatives of 4-thiazolidindiones, anticancer activity, QSAR-models.



85

Інформаційні технології в медицині та фармації УДК 615:61.004.651(75.8)

А.А. Лендяк

ТЕОРЕТИЧНІ І ПРАКТИЧНІ АСПЕКТИ СТВОРЕННЯ І ФУНКЦІОНУВАННЯ ІНТЕРНЕТ-АПТЕКИ В УКРАЇНІ


м. Львів, Україна Резюме: В публікації представлені результати дослідження ринку роздрібної Інтернет-фармації в Україні методом PEST-аналізу. Визначено три складових частини концепції створення і функціону-вання Інтернет-аптеки, а також типові цілі її діяльності. Запропоновано модель створення та функ-ціонування Інтернет-аптек в Україні. Визначено вплив різних факторів (соціальних, політичних, економічних, технологічних) на процес впровадження та розвитку засобів комунікації у практичну фармацію. Ключові слова: Інтернет-аптека, електронна комерція, PEST-аналіз

Вступ. Інтернет-аптеки доцільно розгля-дати, перш за все, на основі поняття «e-commerce» (або Інтернет-комерція). Система електронної комерції дає можливість реалі-зовувати товари і послуги електронним спо-собом, а також активізує процеси стимулю-вання попиту на продукцію і послуги, авто-матизує адміністративні функції, пов’язані із продажем і обробкою замовлень. При прави-льній організації справи реалізацію товарів та послуг через всесвітню мережу можна від-нести до окремого виду діяльності фірми, а саму веб-систему компанії прирівняти за ста-тусом до інших «реальних» представництв підприємства.

У світі найбільшого поширення Інтернет-аптеки отримали в США, при цьому історич-ний початок широкого розповсюдження їх сягає кінця 90-х років минулого століття. На даний момент в цій країні функціонує понад тисячі таких структур. За даними маркетин-гової компанії «Cyber Dialogue’s Cybercіtіzen Health», близько 9,5 млн. американців на сьогоднішній день хоча б раз користувалися послугами Інтернет-аптек та замовляли лі-карські засоби через Інтернет.

У Європі однією з перших була відкрита Інтернет-аптека в Швейцарії (Mediservice – 1997 р.). Перша британська роздрібна Інтер-нет-аптека почала функціонувати в 1999 р. (Pharmacy2u). Одним із законодавців фар-мацевтичного Інтернет бізнесу в Євросоюзі можна також вважати голландську аптеку 0800DocMorris, яка відкрилася в червні 2000 р. У сусідній Польщі перша Інтернет-аптека

(DomZdrowia) з’явилася лише у червні 2004 р. Таким чином, Інтернет-аптеки здобули широку популярність і серед населення кра-їн Європи.

Перша роздрібна Інтернет-аптека в Украї-ні відкрилася в кінці 2000р. (Аптека гормо-нальних препаратів). За останні чотири роки в нашій країні створено понад п’ятнадцять нових B2C («business-to-customer» - бізнес для споживача, електронна роздрібна торгів-ля, що орієнтована на кінцевого споживача) фармацевтичних Інтернет представництв. Поява такої кількості Інтернет-аптек вимагає проведення системного аналізу проблем та перспектив цього напрямку.

У 2004 р. була опублікована робота д.фарм.н. Громовика Б.П., у якій представ-лені результати SWOT-аналізу Інтернет-аптек України і Росії, розглянуті сильні та слабкі сторони, можливості і загрози фарма-цевтичного B2C Інтернет-ринку з точки зору окремої бізнес-одиниці та запропоновано управлінські рішення з організаційно-правового забезпечення цього виду діяльнос-ті1. На даний момент назріла нагальна по-треба в комплексному дослідженні Інтернет-ринку загалом.

Мета дослідження - визначення складо-вих частин концепції створення і функціону-вання Інтернет-аптек, встановлення конку-рентних переваг B2C Інтернет-фармації, ог-ляд проблем і перспектив напрямку, оцінка законодавчої бази в Україні щодо прова-дження цього виду діяльності.



86

Матеріали і методи дослідження. Для дослідження був застосований метод PEST-аналізу (або STEP-аналізу), який є методом вибору при маркетинговому дослідженні ри-нку. PEST-аналіз – акронім для Політичних (Policy), Економічних (Economy), Соціальних (Society) і Технологічних (Technology) факто-рів. PEST-аналіз – корисний інструмент ро-зуміння ринку, потенціалу і проблем напря-мку в бізнесі.

Іншим об’єктом дослідження була база да-них пошукової системи Яндекс. Пошук інфо-рмації здійснювався з використанням фільт-ра – «Шукати тільки на українських сайтах». Станом на 26.02.06 р. у базі даних Яндекса містилося 1304 сайти, які були релевантні відносно запиту «аптека». Слід відмітити, що релевантність – це відповідність інформації сайту запиту користувача, «на думку» алго-ритму пошукової системи. Враховуючи дану примітку, реально існуючих Інтернет-аптек набагато менше, оскільки в результаті пошу-ку отримується також інформація про ката-логи сайтів, Інтернет-версії друкованих ви-дань, оглядові публікації фармацевтичної тематики тощо. У результаті вивчався зміст інформації, представленої на веб-сайтах 20 українських Інтернет-аптек.

Результати дослідження та їх обгово-рення. У результаті PEST-аналізу B2C Ін-тернет-фармації було виділено декілька груп факторів (політичні, економічні, соціальні, технологічні), які істотно впливають на роз-виток та впровадження комп’ютерних техно-логій та засобів телекомунікацій у практичну фармацію. До факторів політичного спряму-вання належать: - відсутність в Україні визнання на зако-

нодавчому рівні Інтернет-форми діяльно-сті;

- підпорядкування роботи Інтернет-аптеки загальним правилам роздрібної фарма-цевтичної торгівлі;

- проведення дебатів щодо визнання або заборони даного виду діяльності в Украї-ні;

- впровадження першої Інтернет-аптеки Євросоюзу 008DocMorris, діяльність якої визнана Директивою ЄС «Про електро-нну комерцію»2;

- успішне функціонування Інтернет-аптек у США, Канаді та Австралії;

- заборона он-лайн аптек в Китаї; - впровадження доставки поштою безреце-

птурних лікарських засобів у Польщі в 2006 р., що буде узгоджуватися з практи-кою ЄС;

- оголошення Україною курсу на євроінте-грацію та планомірне впровадження у практику положень ЄС;

- декларація міжнародною спільнотою не-обхідності ліцензування і державного ко-нтролю Інтернет-аптек3.

Згідно даних літератури, станом на 2001 р. близько 13% всіх лікарських засобів у США реалізовувалось через Інтернет4. Про еконо-мічну доступність та вигідність використання засобів телекомунікацій у фармації свідчить вдалий приклад існування Інтернет-аптек у багатьох країнах ЄС, зокрема у сусідній Польщі, де Інтернет-аптека DomZdrowia.pl за перших 10 місяців 2005 р. отримала замов-лення від більш ніж 10000 клієнтів. При цьому середня сума замовлення перевищу-вала 32 євро, у той час, як у «звичайній» ап-теці цей показник був на рівні 8-11 євро. Слід наголосити і на ряді інших економічних переваг Інтернет-аптеки, зокрема, вони є менш затратними в порівнянні зі «звичай-ними» аптеками, дозволяють споживачу лег-ко порівняти ціни різних аптек, цілком задо-вольняють потреби у можливостях вибору виду пошуку, способу оплати, часу, місця і способу доставки, забезпечують можливість безплатної кур’єрської доставки (при замов-ленні вище певної суми). Оподаткування Ін-тернет-аптек підпадає під загальні принци-пи в даній галузі, що створює можливості на-лежного функціонування без затвердження додаткових нормативних документів.

Проте, необхідно зазначити, що певні тру-днощі можуть виникнути через відсутність в Україні достатньої кількості і якості платіж-них систем з можливістю прийому платежів кредитними картками (оплата замовлених товарів в Інтернеті кредитною карткою є од-нією з найзручніших для споживача поряд з оплатою готівкою кур’єру при отриманні за-мовлення).

Однак, перспективність інвестицій у даний напрямок діяльності, недостатнє насичення українського ринку та стрімкий його розви-ток, створюють реальні передумови для інте-нсивного впровадження системи Інтернет-аптек в Україні.

Як свідчить практика та соціологічна ста-тистика, Інтернет поступово входить у кожну сім’ю, подібно до телефону або телевізора, виправдано займає місце найбільш швидкого та повного джерела отримання необхідної інформації, зокрема про лікарські засоби. Оволодіння новітніми технологіями та засо-бами телекомунікації є престижним у суспі-льстві, а в професійній діяльності – часто обов’язковим.



87

За результатами соціологічних опитувань (згідно повідомлення Держкомзв’язку та ін-форматизації України) число користувачів Інтернету на кінець 2003 р. складало 3,8 мі-льйона чоловік (~8% населення), а річний коефіцієнт приросту при цьому становив 1,55. Вагомим аргументом на користь розвитку телекомунікаційних засобів у фармації є та-кож те, що Інтернет-аудиторія – це одна з найбільш платоспроможних і інформованих верств населення, яка згідно сучасних тен-денцій суспільства, прагне до зручності та економії часу. Ці умови успішно виконуються при замовленні лікарських засобів і виробів медичного призначення через Інтернет та Інтернет-аптеки, які доступні споживачам в режимі 24/7 (24 години протягом 7 днів). Слід відзначити, що за даними дослідження comScore Networks (лютий 2005 р.), у США, де є найбільший досвід розвитку даного виду діяльності, 2/3 відвідувачів вважають, що Інтернет-аптеки можуть скласти «здорову» конкуренцію звичайним аптекам.

Проте, як і у будь-яких мережевих структу-рах, де відсутній чіткий облік поступлених та реалізованих послуг, як у будь-якому виді комерційної діяльності, при функціонуванні Інтернет-аптек існує проблема шахрайства6, причиною якого може бути несформована законодавча база та відсутність цензури в Інтернеті.

Разом з тим, засоби масової інформації, по-ряд із існуючими проблемами нового напря-мку діяльності, визнають прогресивний роз-виток та впровадження телекомунікаційних технологій у практичну фармацію.

Впровадження високих технологій потре-бують персоналу високої кваліфікації. Вітчи-зняний ринок пропонує найсучасніші про-грамні продукти для функціонування е-комерції, зокрема у роздрібній фармації. Але організаційно-технологічна непідготовле-ність деяких фармацевтичних підприємств, недостатня кваліфікація персоналу усклад-нює інтеграцію Інтернет-аптек у повсякденну роботу.

Важливе значення у розвитку засобів теле-комунікації та впровадженні їх у фармацев-тичну практику має проблема безпеки інфо-рмаційних ресурсів. Більшість сайтів україн-ських Інтернет-аптек фізично розміщуються на серверах у США, для яких є доступними методи шифрування за технологією SSL (128 біт), що фактично унеможливлює перехоп-лення і використання інформації третіми особами7.

Однак, необхідність правового регулюван-ня відносин, які виникають при використан-ні мережі Інтернет у практичній фармації, є

неминучою у зв’язку з динамічністю середо-вища та існуванням проблеми авторського права у всесвітній мережі8.

Поряд з е-комерцією значного розвитку отримує останнім часом м-комерція (мобіль-на). Проте, на даний момент скласти потуж-ну конкуренцію, зокрема в галузі Інтернет-фармації, м-комерція не може.

Концепція створення та функціонування Інтернет-аптек передбачає три основних складових частини: фармацевтичну2,4,5, тех-нічну9-10 та маркетингову.

На сьогоднішній день маркетингова скла-дова трансформувалася зі звичних «4P» (Product – продукт, товар, послуга, Price - ці-на, Promotion – просування, пропозиція, Place - місце) в більш орієнтованих на спожи-вача «7С»: 1. сonvenience (зручність), визначає можли-

вість швидкого та доступного пошуку ін-формації, оскільки 30% потенційних спо-живачів залишають сайти, так і не отри-мавши необхідних інформаційних мате-ріалів, а 66% користувачів, які почали оформлення замовлення, так його й не закінчили через брак необхідної інфор-мації, незручність інтерфейсу тощо;

2. сontent (зміст) – полягає у забезпечення споживачів достовірною, повною, свіжою інформацією;

3. сustomisation (персоналізація) – передба-чає можливість створення та викорис-тання персональних настройок сайту, що включають зберігання історії замовлень, звертання до зареєстрованого користува-ча за іменем при його відвідуванні сайту тощо;

4. сommunity (співтовариство) – забезпечує обмін інформацією, отримання необхід-них порад через систему «клубів за інте-ресами» (створення форуму на сайті то-що), що дає можливість власникам сай-тів, нічого не нав’язуючи споживачам, опосередковано на них впливати;

5. сonnectivity (здатність до взаємодії) – зв’язок сайту та користувача: працюючі посилання, швидкі відповіді на запити тощо;

6. сustomer сare (турбота про покупця) – ча-сто споживачам в Інтернет-магазині по-трібна допомога, особливо тим, хто впер-ше вирішив щось придбати у всесвітній мережі, тому важливими елементами є служба підтримки, точні та зрозумілі ін-струкції, системи FAQ (відповідей на ті питання, що задають найбільш часто), робота служби доставки товарів, простота процедури оплати товару тощо;



88

7. сommunication (комунікація) – побудова взаємин зі споживачами, від успішності яких залежить лояльність покупців; до-цільним є використання розсилання но-вин ресурсу з повідомленнями про нові товари, знижки, акції тощо (за умови, що відвідувачі самі підписалися на отри-мання таких розсилань), чатів для на-дання он-лайн допомоги, спеціальних пропозицій, вікторин, голосувань тощо.

Нормативні документи України, присвяче-ні фармацевтичній справі, не включають по-ложень щодо можливості використання Ін-тернет-технологій для забезпечення насе-лення лікарськими засобами. З одного боку, що не заборонено – те дозволено. З іншого, існують суттєві обмеження на доставку лі-карських засобів клієнту додому чи в офіс. Згідно чинного законодавства, доставити лі-карський засіб замовнику додому має право лише особа з фармацевтичною освітою, що не передбачено кадровим складом кур’єрських служб.

Інтернет-реалізації є перспективними з то-чки зору обслуговування районних лікарень, сільських жителів, інвалідів, що дасть мож-ливість покращити умови постачання та за-безпечення лікарськими засобами певних верств населення України.

Очевидно, що потреба в регулюванні цих питань назріла давно, і з кожним днем вона буде тільки наростати. Є і відверті опоненти Інтернет-реалізації (хоча іноді вони не усві-домлюють усіх нюансів або не знають цієї справи загалом). Тому, принаймні, потрібно визнати можливість провадження такої фор-ми діяльності, а потім безпосередньо дозво-лити або заборонити її. Але вето на роздрібну Інтернет-реалізацію лікарських засобів буде суттєвим кроком назад. Адже, подальший регульований розвиток цього напрямку буде вигідний як споживачам, так і учасникам ринку і державі загалом. Вже на сьогодні в Україні функціонує 20 Інтернет-аптек, з яких понад 50% розташовані в Києві (табл. 1).

Таблиця 1. Інформація про Інтернет-аптеки України та їх розташування

Місто, регіон Інтернет-адреса Київ http://www.e-apteka.com.ua;

http://apteka.bigmir.net; http://www.biocon.com.ua; http://apteka03.com.ua; http://www.medimag.com.ua; http://www.avesana.com.ua;

http://www.web-apteka.com.ua; http://www.vofarmacia.kiev.ua; http://ymc.com.ua; http://www.lekarstva.kiev.ua; http://piluli.com.ua; http://7-ya.com.ua.

Горлівка http://pharm.stirol.net. Дніпропетровськ http://www.ama.dp.ua;

http://www.apteka.dp.ua. Запоріжжя http://www.pharmacy.zp.ua. Луцьк http://apteka-doctor.com. Одеса http://www.e-apteka.od.ua;

http://www.liki.od.ua. Харків http://www.apteka450.com.ua;

http://www.lekarstva.com.ua На основі аналізу українських Інтернет-

аптек встановлено, що сучасні компанії ви-користовують всесвітню мережу як активний елемент свого бізнесу для того, щоб досягти поставленої мети: 1. збільшення частки ринку через он-лайн

продажі; 2. застосування інформаційних технологій

для одержання додаткових конкурентних переваг у ринковому змаганні (пакет без-коштовних інформаційних послуг, завдя-ки якому потенційний клієнт може зупи-нити свій вибір на даній компанії);

3. створення інтерактивних систем взаємо-дії із споживачами та поліпшення сервіс-

них послуг (створення окремого розділу консультацій на сайті);

4. створення або посилення свого бренду за допомогою Інтернету.

Безумовно, об’єм роздрібного ринку дале-кий від аналогічного у США чи ЄС, чисель-ність Інтернет-аудиторії теж менша, а голо-вне – відсутність у значної частини населен-ня усвідомлення того, що всесвітня мережа – це місце, де можна здійснити свої покупки. Однак, згідно статистичних даних, 10% Ін-тернет-аудиторії за сприятливих умов готові формувати замовлення через всесвітню ме-режу, що охоплює 380 тис. чоловік (станом на кінець 2003 р.). Якщо 10% з цієї вибірки бу-дуть замовляти лікарські засоби через Інтер-



89

нет, то це становитиме 38 тис. чоловік (для порівняння в США 32% Інтернет покупців замовляє лікарські засоби через всесвітню мережу). Таким чином, враховуючи постійно

зростаючу чисельність української Інтернет-аудиторії, перспективність B2C Інтернет-фармації є беззаперечною.

Висновки: 1. Опрацьовано основні методологічні під-

ходи до проведення PEST-аналізу діяль-ності Інтернет-аптек; визначено та оха-рактеризовано вплив політичних, еконо-мічних, соціальних та технологічних фа-кторів на інтенсифікацію впровадження та розвитку Інтернет-фармації в Україні.

2. Науково обгрунтовано концептуальні підходи до створення і функціонування системи Інтернет-аптек в Україні. Розро-блено модель створення Інтернет-аптеки, яка передбачає наявність та взаємне фу-

нкціонування трьох основних складових частин – технологічної, фармацевтичної, маркетингової.

3. На основі аналізу діяльності українських Інтернет-аптек визначено типові цілі B2C Інтернет-фармації.

4. Обгрунтована необхідність розробки та затвердження законодавчої бази для Ін-тернет-фармації, доцільність створення комісій професіоналів, які зможуть за-безпечити регулювання даного виду дія-льності на державному рівні.

Література: 1. Громовик Б.П. Організаційно-правове

забезпечення діяльності Internet-аптек // Ліки України (додаток). – 2004. – №9. − 52 с.

2. Лендяк А.А. Інтернет-фармація в США, Росії та країнах ЄС // Аптека Галицька. – 2005. – №24 (163). – С. 5−9.

3. Crawford S.Y. Internet Pharmacy: Issues of Access, Quality, Costs, and Regulation // Journal of Medical Systems. – 2003. – №27. – С.57−65.

4. Парновський Б.Л., Лендяк А.А. Перспек-тивність Інтернет-фармації // Аптека Га-лицька. – 2005. – №23 (162) – С.4−7.

5. Лендяк А.А. Перспективність, актуаль-ність та проблемність B2C-комерції в фа-рмацевтичному UAнеті // Аптека Галиць-ка. – 2006. – №1−2 (164−165). – С.6−8.

6. Gallagher, J.C., Colaizzi J.L. Issues in Internet pharmacy practice // Ann. Pharmacother.– 2000. – №32 – Р. 1483−85.

7. Harnessing the Power of E-Business in the Pharmaceutical Industry // Urch Publishing. – 2000. – 141 р.

8. Les sources d’information de qualite sur Internet pour la pharmacie hospitaliere / Bianchi A., Burde F., Goury C., Gourdier D. // Lyon Pharmaceutique. – 2000. – №3 (53). – P.164−177.

9. Nielsen J. Designing web usability. The practice of simplicity // New Riders Publishing – 2000. – 432 p.

10. Morville P., Rosenfeld L. Information Architecture for the World Wide Web // O'Reilly – 2002. – 486 p.

УДК 615:61.004.651(75.8) ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОЗДАНИЯ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИНТЕРНЕТ-АПТЕКИ В УКРАИНЕ А.А. Лендяк Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г.Львов, Украина Резюме: В публикации представлены результаты исследования рынка розничной интернет-фармации в Украине методом PEST-анализа. Определены три составные части концепции создания и функционирования интернет-аптеки, а также типичные цели ее деятельности. Предложена модель создания и функционирования интернет-аптек в Украине. Определено влияние разных факторов (социальных, политических, экономических, технологических) на процесс внедрения и развития средств коммуникации в практическую фармацию. Ключевые слова: интернет-аптека, электронная коммерция, PEST-анализ



90

UDC 615:61.004.651(75.8) THEORETICAL AND PRACTICAL ASPECTS OF THE CREATION AND FUNCTION INTER-NET-DRUGSTORES IN UKRAINE A.A. Lendyak Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary: The methodological approaches for PEST-analysis of Internet-drugstores have been worked out. The basis factors, which are influenced on intensification of Internet-drugstores development was characterized. The conceptual model for creation Internet-drugstore in Ukraine, which involves techno-logical, pharmaceutical and marketing parts, was proposed. The typical goals of functioning of Internet-drugstores in Ukraine were observed. Influence of different factors (social, political, economic, and techno-logical) on the process of implementation and development of communicative facilities in pharmacy prac-tice were determined. Keywords: internet-pharmacy, electronic commerce, PEST-analysis.

Економіка в охороні здоров’я, клінічна економіка та фармакоекономіка


91

Економіка в охороні здоров’я, клінічна економіка та фармакоекономіка (оригінальні дослідження)

УДК 616.33/.34-002.44-008.6-06:616-001]-084

Т.М. Федоришин

КЛІНІКО-ЕКОНОМІЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОЇ ФАРМАКОПРОФІЛАКТИКИ ГОСТРИХ ЕРОЗІЙ І ВИРАЗОК ТРАВНОГО

КАНАЛУ У ХВОРИХ З ПОЄДНАНОЮ ТРАВМОЮ

Міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

м. Львів, Україна Резюме: Проаналізовано 184 хворих з поєднаною травмою при виникненні гострих ерозивно-виразкових уражень травного каналу, розділених у дві групи: емпіричної та диференційованої про-філактики. Апробовано схеми диференційованої профілактики та діагностично-лікувальних дій при кровотечах з гострих ерозивно-виразкових уражень при поєднаній травмі, виконано їх клініко-економічний аналіз. Стверджено ефективність профілактики запропонованими фармакотерапевтич-ними протоколами: зменшенням абсолютного числа гострих ерозивно-виразкових уражень, відсутні-стю істотних шлунково-кишкових кровотеч, їх рецидивів і перфорацій травного каналу, зниженням загальної та післяопераційної летальності, скороченням середнього ліжкодня, зменшенням прямих і опосередкованих економічних затрат при поєднаній травмі, більшою частотою відмінних віддалених результатів лікування. Ключові слова: поєднана травма, шлунково-кишкові кровотечі, профілактика гострих ерозій і вира-зок травного каналу, клініко-економічний аналіз.

Вступ. Поява гострих ерозивно-виразкових уражень (ГЕВУ) верхніх відділів травного каналу та характерних для них шлунково-кишкових кровотеч (ШКК) і перфорацій є одним із найчастіших ускладнень у травмо-ваних і пацієнтів у критичних станах. Вини-кнення цих ускладнень розглядається серед основних (поряд з поліорганною недостатніс-тю, сепсисом) факторів, що обумовлюють зна-чне зростання летальності та економічних витрат при поєднаній травмі (ПТ)2,3. Частота ГЕВУ травного каналу у хворих з ПТ сягає за даними мета-аналізів 80-90%, а частота клі-нічно істотних ШКК 6-10%1,8. Розробка ефек-тивних схем і протоколів профілактики та лікування стресових виразок є актуальною вже понад 30 років і зараз залишається в центрі уваги провідних центрів хірургії тра-вми4,6. Справжній прогрес у лікувальній так-тиці при ГЕВУ травного каналу відбувся в середині 80-х років XX сторіччя із появою по-тужних антисекреторних, цитопротективних, антацидних засобів, що дозволило знизити хірургічну активність при ШКК до 0.4%7,9. Профілактика ШКК, незважаючи на контра-версійність методик, залишається стандар-том у протоколах надання медичної допомоги

при політравмі більшості травма-центрів. Питання відбору пацієнтів до групи високого ризику появи ГЕВУ ШКТ, вибору лікарських засобів (ЛЗ), в т.ч. на основі клініко-економічних обгрунтувань, методик їх засто-сування, контролю ефективності залишають-ся дискусійними і невизначеними 5.

Мета дослідження - доказова оцінка ефе-ктивності диференційованого застосування певних лікувально-профілактичних схем на основі ендоскопічного дослідження, клініко-лабораторних даних та клініко-економічних індикаторів у хворих з ПТ.

Матеріали та методи дослідження. Клінічний матеріал основної групи дослі-дження представляє вибірку із 124 пацієнтів, які лікувалися з ПТ в центрі торакоабдомі-нальної травми комунальної міської клініч-ної лікарні швидкої медичної допомоги м.Львова та клініці хірургії факультету піс-лядипломної освіти Львівського національ-ного медичного університету імені Данила Галицького з 2000 по 2003 рр. У групу дифе-ренційованої профілактики ГЕВУ відібрано 60 травмованих впродовж 2004-2005 рр. із високою імовірністю (згідно систем прогнозу) виникнення ускладнених ГЕВУ. Критеріями



92

відбору пацієнтів були: вікові межі 16-60 ро-ків, важкість пошкоджень більше 12 балів за шкалою ISS, відсутність виразкової хвороби шлунка (Ш) або дванадцятипалої кишки (ДПК) в анамнезі життя, наявність високого ступеня ризику ГЕВУ (понад 3 бали). У двох підгрупах, що налічували по 30 хворих із од-норідною, співвідносною за важкістю (одина-кові ISS і SAPS) ПТ, у різному часовому про-міжку застосовано дві окремі схеми фарма-копрофілактики із переважним використан-ням гіпосекреторних або ж цитопротектив-них ЛЗ. Для оцінки ефективності розпрацьо-ваних схем диференційованої профілактики ендоскопічно обстежено пацієнтів кожної з цих підгруп в проміжку 7-10 (перший кінце-вий відлік) і 14-18 (другий кінцевий відлік) діб після шпиталізації, а також у всіх випад-ках виникнення ШКК. Виявлені показники порівнювалися із аналогічними критеріями у основній групі, де профілактика ГЕВУ про-водилася тими ж ЛЗ, але без алгоритмічного, прицільного їх застосування у визначені ча-сові терміни, без диференціації за об’єктивними критеріями, грунтуючись на емпіричних та суб’єктивних висновках. Гра-дація важкості ГЕВУ ШКТ провадилася згі-дно ендоскопічних (mucosal injury score I, II, III) критеріїв Brown T. (1989), Forrest J. (1974) та цитологічних критеріїв Аруин Л.П. (1998). Важкість, перебіг і прогноз ПТ оціню-вали за інтегральними шкалами – ISS (Baker S., 1974), SAPS (Le Gall R., 1984).

Бази даних і статистичне опрацювання ре-зультатів досліджень виконували в пакеті прикладних комп'ютерних програм для ана-лізу вислідів медико-біологічних і епідеміо-логічних досліджень STATISTICA 5.1. (Stat Soft Inc., USA). Оцінку впливу сукупності факторів на виникнення ШКК проводили шляхом мультифакторного регресійного ана-лізу. У групі диференційованої профілакти-ки оцінено ефективність фармакотерапевти-чних схем згідно критеріїв доказової меди-цини. Клініко-економічний аналіз виконали за методами «клінічна ефективність – витра-ти» і «витрати – користь». Конфлікт інтересів при застосуванні ЛЗ відсутній. Кожен паці-єнт був належним чином поінформований про мету, методи, очікувану користь і мож-ливий ризик втручання, а також необмежене право відмови від участі у дослідженні. Ди-зайн і протокол дослідження були погоджені із комісією біоетики ЛНМУ імені Данила Га-лицького.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Cередній вік пацієнтів обох груп склав 49,3±8,3 років. Жінок було 23,7%. Мор-фологічні прояви уражень слизової у вигляді

множинних ерозій знайдено у 81,7%, а гост-рих виразок – 18,3% випадків. Статистично істотних відмінностей за демографічними, статевими і клінічними критеріями ПТ у групах не встановлено, що дозволило провес-ти подальший порівняльний аналіз застосу-вання фармакотерапевтичних схем.

Серед усіх пацієнтів, відібраних до основної групи, діагностовано 59 випадків (47,6%) ГЕ-ВУ травного каналу, у 35 (28,2%) маніфесту-вали ознаки кровотеч. Гемодинамічно істотні ШКК проявилися у 9 (7,2%) пацієнтів, а кро-вотеча і перфорація гострої виразки – ДПК у одного. У перші 7 діб постравматичного пері-оду на фоні гіперсекреції виявлено ознаки ерозивного ураження Ш (переважно Brown I-II), а виникнення кровоточивих ГЕВУ ДПК (Brown II-III) підтвердилося на 10-15 день захворювання при нормоацидності травного каналу (p=0,001).

Серед 60 хворих групи профілактики ін-струментально стверджено наявність ГЕВУ у 27 (45%) пацієнтів двох підгруп, при цьому тільки шість (10%) із них ускладнилися кро-вотечами. Жодна з них, на відміну від ШКК у основній групі, не була клінічно істотною, тобто без гемодинамічних порушень. Не встановлено достовірних відмінностей щодо наростання анемії (за критеріями зниження гемоглобіну на 20 од. за добу або падіння ге-матокриту на 20 од. за добу, р=0,05). Перфо-рацій стінки органу серед цих пацієнтів не було. Згідно результатів автопсій, кровотечі у просвіт травного каналу не спричинили ле-тальних вислідів у жодній із двох підгруп, що отримали диференційовану фармакопрофі-лактику. Стверджено, що загалом, за часто-тою ГЕВУ суттєвої різниці між основною і профілактованою групами не виявлено (47,6% проти 45%, р=0,051), але частота ШКК у групі диференційованої фармакопрофілак-тики була значно меншою (28,2% проти 10%, р=0,009). Стигмати нестабільного гемостазу у гострій виразці ДПК (Forrest IIa-IIb) вияви-лись лише у одного пацієнта із усіх шести з ШКК, що відповідає зниженню абсолютного ризику цього критерію у дослідженій групі на 18,2%, а відносного ризику – на 65% (р=0,023).

У 30 хворих підгрупи ризику ранніх ШКК одночасно із адекватною терапією шокового синдрому та хірургічним контролем пошко-джень впродовж перших 2-5 діб застосовано наступний фармакопрофілактичний ком-плекс: І. Базисна терапія гіпосекреторними ЛЗ (од-на із підгруп). 1. Антагоністи Н2-рецепторів: ранітидин–2-

3 мг/кг/добу тривала довенна інфузія



93

(максимально 400 мг/добу) або фамоти-дин – 600-800 мкг/кг/добу довенно у ви-гляді тривалої або болюсної інфузії (мак-симально 160 мг/добу) впродовж 4-5 діб.

2. Інгібітори Н+/K+ АТФ-ази: омепразол – 600-800 мкг/кг/добу довенно у вигляді бо-люсної інфузії або перорально впродовж 4-5 діб.

3. Антациди: альмагель – 20 мл 6 раз/добу перорально або в шлунковий зонд при задовільному шлунковому пасажі впро-довж 4-5 діб.

4. Синтетичні аналоги соматостатину: окт-реотид – 0,7-1,5 мкг/кг/год довенно стру-минна болюсна інфузія, в подальшому–0,5 мкг/кг/год у вигляді тривалої інфузії (максимально 1200 мкг/добу) впродовж 3-4 діб.

ІІ. Прокінетики (одна із підгруп). 1. Неселективні блокатори допамінових ре-

цепторів: метоклопрамід – 1-2 мг/кг/добу довенно впродовж 4-5 діб.

2. Селективні блокатори допамінових реце-пторів: домперідон – 0,5-1 мг/кг/добу пе-рорально або цізапрід – 0,5-1 мг/кг/добу перорально впродовж 4-5 діб.

ІІІ. Раннє ентеральне живлення (за відсутно-сті протипоказань з другої доби ПТ). IV. ЛЗ стреспротективної і метаболічної дії. 1. ЛЗ перфузійної дії: допамін 1-5

мкг/кг/добу довенно у вигляді тривалої інфузії; перфторан – 2,5-4 мл/кг/добу до-венно у вигляді тривалої інфузії.

2. Антигіпоксанти, мембраностабілізатори і ноотропні ЛЗ довенно: оксибутират на-трію – 15-20 мг/кг/добу; тіотриазолін – 2 мг/кг/добу; кислота аскорбінова – 2,5-4 мг/кг/добу; цитохром-С – 0,5-1 мг/кг/добу; пірацетам – 10-15 мг/кг/добу впродовж 4-5 діб.

3. Дезагреганти і ендотеліопротектори до-венно: пентоксифілін – 300 мг/добу; етам-зилат натрію – 500 мг/добу; 6-10% розчи-ни гідроксиетилкрохмалю – 6-8 мл/кг/ до-бу впродовж 3-4 діб.

4. Глюкокортикоїди: гідрокортизону ацетат у фізіологічних дозуваннях – 2-4 мг/кг/ добу довенно у вигляді тривалої інфузії впродовж 3-4 діб.

У підгрупі профілактики ранніх ШКК кі-лькість осіб із ендоскопічно ствердженими на 7-10 добу ГЕВУ склала 19 (71,2%), що відпо-відає частоті ранніх ГЕВУ у основній групі (р=0,051). Натомість, при порівнянні частоти ШКК у цих групах (21%) виявлено у 2,5 рази меншу частоту, ніж у основній вибірці (р=0,018). Індекс важкості ураження слизової Brown IIІ виявлено лише у одного пацієнта, що свідчить про зниження частоти заавансо-

ваних процесів Ш вдвічі, а відносного ризику на 55% (р=0,022). Ендоскопічних ознак не-стабільності гемостазу і потреби у лікуваль-них ФГДС у цій підгрупі не було. Згідно про-гнозу рецидиву кровотечі загроза її (3 бали) була встановлена у всіх чотирьох пацієнтів із ШКК та проведеною ранньою профілакти-кою, але переконливих ознак відновлення ШКК при контрольній ФГДС і подальшому спостереженні не стверджено. Це вказує на істотний вплив обраної схеми ранніх фарма-копрофілактичних заходів на зменшення кількості рецидивів ШКК з ранніх шлунко-вих ГЕВУ.

У підгрупі профілактики виникнення ШКК із пізніх ГЕВУ разом із лікуванням ранніх і пізніх ускладнень ПТ впродовж 10-14 доби застосовано комплекс фармакопрофілактики що включав: І. Базисну терапію гастродуоденоцитопротек-тивними ЛЗ (одна із підгруп). 1. ЛЗ поверхневої дії: сукральфат – 100

мг/кг/добу через рівні проміжки часу (ма-ксимально 10-12 г/добу) у вигляді суспен-зії впродовж 4-5 діб.

2. Синтетичні простагландини Е: мізопрос-тол – 4-5 мкг/кг/добу перорально (макси-мальна доза 600 мкг/добу) впродовж 4-5 діб.

ІІ. Коректори гіперкатаболічних реакцій. 1. Анаболічні стероїди: ретаболіл – 50 мг

дом’язово через три доби (100 мг загальна доза); феноболін – 250-300 мкг/кг/добу дом’язово (75 мг загальна доза).

2. Стимуляція надниркового андростероїдо-генезу: натще простий інсулін 0,1 ОД/кг підшкірно з послідовним довенним вве-денням 100 мг/кг 40% глюкози впродовж 4-5 діб.

3. Антицитокінові ЛЗ: пентоксифілін – 8-10 мг/кг/добу довенна інфузія; ронколейкін – 0,25 мг/добу довенна інфузія впродовж 3-4 діб.

ІІІ. ЛЗ циторепарантної дії довенно: кислота глутамінова – 15 мг/кг/добу; актовегін – 2-3 мг/кг/добу; солкосерил – 200-300 мкг/кг/добу; ліпоєва кислота – 4 мг/кг/добу; триметазидин – 1 мг/кг/добу перорально впродовж 4-5 діб. IV. Ентеральне живлення збалансованими гіперкалорійними сумішами «Енпит», «Бер-ламін Модуляр», «Нутрісон» – 1200-1500 ккал/добу впродовж 6-7 діб.

У вищезазначених пацієнтів під час конт-рольних ФГДС виявлено 8 (29,6%) пізніх ГЕВУ. Патологічний субстрат переважно ло-калізувався у ДПК і мав виразкову природу (87,5%, р<0,007). Індекс важкості ураження слизової Brown IIІ встановлено у двох паціє-нтів. Ці хворі мали ознаки перенесеної ШКК



94

також без клінічно істотних проявів. Поши-реність патології у цій підгрупі склала 25%, що стосовно групи без фармакопрофілактики (65%) відповідає зниженню абсолютного ри-зику пізніх ШКК на 40%, а відносного на 61,5% (р=0,029). У хворих цієї групи також не довелося використовувати методи ендоскопі-чного гемостазу. Гастродуоденальні кровотечі не фігурували як причина смерті у 7 помер-лих пацієнтів із групи диференційованої про-філактики. Загальна смертність у групі фар-макопрофілактики склала 11,7%, що було достовірно менше ніж у загальній вибірці травмованих (15,3%, р=0,012), у підгрупі па-цієнтів з гострими ерозіями і виразками, що супроводжувались кровотечею (34,3%, р=0,03) та серед пацієнтів із неускладненими ГЕВУ (12,5%, р=0,045). Післяопераційна леталь-ність у цій групі також знизилася з 20,7% до 13,8% (р=0,021). Середні терміни лікування в РАВ (10,2±3,0) та у стаціонарі загалом (14,6±4,1) пацієнтів групи із диференційова-ною профілактикою ШКК були коротшими, ніж у основній групі (р=0,02).

Результати клінічної апробації алгоритмів диференційованих схем фармакопрофілак-тики ГЕВУ ШКТ показали високий рівень їх ефективності згідно критеріїв доказової ме-дицини: відношення шансів (odds ratio) – 0,28, 95% довірчий інтервал (ДІ) від 0,15 до 0,79; відносний ризик (relative risk) – 0,35, 95% ДІ від 0,11 до 0,82; зниження відносного ризику ШКК у групі профілактики – 65%; зниження абсолютного ризику ШКК у групі профілактики – 18,2%; кількість хворих, яких потрібно лікувати для отримання одного по-зитивного результату (number need to treat – NNT критерій) – 5 хворих, 95% ДІ від 3 до 8. Виявилося, що у кожного п’ятого пацієнта вибірки диференційоване застосування про-філактичних схем достовірно повинно запобі-гти розвитку ускладнених ГЕВУ ШКТ. Кри-теріями клінічної ефективності профілакти-ки вважали частоту виникнення ГЕВУ та появи з них ШКК, показники летальності, час перебування пацієнта в реанімаційно-анестезіологічному відділенні (РАВ) та в ста-ціонарі, необхідність ендоскопічного втру-чання для контролю ШКК, переливання крові і її замінників, показник кількості ви-мірів рН шлункового вмісту вище 5.

Клініко-економічний аналіз показав, що ефективність диференційованої профілакти-ки ШКК із використанням прогнозу за пока-зниками стероїдогенезу вища, ніж при емпі-ричному застосуванні ЛЗ в основній групі (табл. 1).

Виявлено, що диференційоване призна-чення схем, хоч і супроводжувалося підви-

щенням витрат на профілактику ШКК з ГЕ-ВУ, проте призвело до значного зменшення частоти кровотеч, особливо, гемодинамічно впливаючих на гемодинаміку та рецидивних. Зокрема, абсолютні додаткові витрати в групі фармакопрофілактики уже в сумі 3,2 у.о./добу на одного хворого пов’язані із змен-шенням частоти ШКК в 2,5 рази (р=0,012), відсутністю їх рецидивів та ендоскопічних втручань, зменшенням кількості перелитої крові та її замінників у 27 разів (р=0,029), а кількості випадків таких переливань у 12 разів (р=0,037), Проведений клініко-економічний аналіз за типом «витрати-користь» показав у 2,8 разів більшу ефектив-ність застосування 1 у. о. прямих витрат на профілактику кровотеч у групі диференційо-ваних протоколів. Це дозволило заощадити 106,9 у.о. у випадку кожної уникненої ШКК з ГЕВУ травного каналу. Найбільш істотним, з огляду на ефективність застосованих схем, стверджено результат профілактики клінічно значимих кровотеч і перфорацій (у 3,9 разів більший ефект з однієї застосованої у.о.) із абсолютною економією 174,6 у.о. коштів на кожному випадку профілактики. Крім того, після оцінки впливу на кислотність шлунко-вого вмісту у двох групах виявлено значно вищу частоту випадків (76% проти 29%, р=0,022) із середньодобовим рівнем шлунко-вого рН>5 у групі профілактики. З огляду на необхідність постійної підтримки рН вмісту шлунка вище 5 (поріг «стресового» ульцеро-генезу) зазначено, що тривалі інфузії гіпосе-креторних ЛЗ впродовж доби призводять до рівномірнішого пригнічення секреції і мен-шої кількості заавансованих уражень (Brown II-III). Достовірних змін у частоті нозокоміа-льної («вентилятор-асоційованої») пневмонії при застосуванні гіпоацидних або цитопроте-кторних ЛЗ серед двох підгруп профілактики не стверджено (3 проти 2, р=0,073). Істотної різниці у показниках клініко-економічної ефективності між методиками застосування і комплаєнтністю ЛЗ у обидвох підгрупах не виявлено. На відміну від основної у групі профілактики не виявлено інших усклад-нень ГЕВУ (перфорацій), відсутні летальні висліди спричинені гастродуоденальними кровотечами. Показники загальної та після-операційної летальності у підгрупах достові-рно покращилися (15,3% до 11,7% і 34,3% до 14,7% відповідно, р<0,05). Окремо слід зазна-чити, що спеціалізована допомога при ПТ в умовах шпиталю, особливо у відділеннях ін-тенсивної терапії, поглинає значні кошти. Відтак, будь-яке зменшення кількості днів, які пацієнт проводить в лікарні, а особливо у РАВ, дає можливість заощадити для клініки



95

значні ресурси. Серед обстежених пацієнтів групи профілактики відмічено зменшення термінів перебування хворих як у найбільш економічно витратному РАВ (у 1,5 рази), так і в стаціонарі загалом (з 17,6±2,0 до 14,6±4,1, р=0,04). Порівняння непрямих витрат при застосуванні алгоритмів профілактичних схем при ПТ, ситуаційних клінічних незруч-ностей використовуваних методів фармако-

терапії, їх комплаєнтності як для хворих, так і для медперсоналу не показало значної різ-ниці із основною групою. Порівняння з огля-ду на клінічну безпеку запропонованих схем показало зменшення кількості випадків по-бічної дії ліків у групі диференційованої фа-рмакопрофілактики (відношення шансів 0,78, 95%ДІ 0,47 - 0,89, р=0,019).

Таблиця 1. Співвідношення «клінічна ефективність – витрати – користь» у групах

фармакопрофілактики ШКК при ПТ

Показники Недиференційована профілактика

Диференційована профілактика

ЕФЕКТИВНІСТЬ Частота ГЕВУ, % 47,6* 45*

вище 5 29 76 рН, % нижче 5 71 24

Частота ШКК, % 28,2 10 Усі ШКК/ШКК, що вимагали ендоскопічного гемостазу, хв. 35/8 6/0 Інфузія крові і колоїдів для контролю ШКК, хв. 12 1 Кількість перелитої крові, мл/хв. 450,7±60,4 200,5±23,3 ФГДС ознаки нестабільного гемостазу, хв. 12 1 Істотних ШКК і перфорацій, хв. 8 0 Смерть від ускладнень ГЕВУ, хв. 2 0 Ліжкодень в РАВ 14,4±1,5 10,2±3,0 Загальний ліжкодень 17,6±2,0 14,6±4,1 Летальність серед пацієнтів із ШКК, % 34,3% 11,7% Летальність після операцій з приводу ПТ, % 20,7% 13,8% Загальна летальність, % 15,3% 11,7%

ПОБІЧНА ДІЯ ЛЗ Кількість випадків 8 3

ПРЯМІ ВИТРАТИ у.о. / добу на 1 хворого 7,4±1,2 10,6±1,4 у.о. / добу на 1 хворого з ШКК (без витрат на ФГДС) 25,3±2,8 14,4±2,1

ВИТРАТИ - КОРИСТЬ у.о. / на профілактику 1 випадку ШКК 2,8 1 у.о. / на профілактику 1 випадку гемодинамічно значимої ШКК 3,9 1

р<0,05 крім *

Висновки: 1. З позицій критеріального аналізу дока-

зової медицини застосування схем дифе-ренційованої фармакопрофілактики шлунково-кишкових кровотеч при поєд-наній травмі дозволяє із високою ймовір-ністю контролювати розвиток саме уск-ладнених і рецидивних форм гострих ерозивно-виразкових уражень травного каналу, із меншою необхідністю застосу-вання ендоскопічних методів гемостазу.

2. Клініко-економічний аналіз показав оп-тимальні співвідношення прямих і не-прямих витрат для зменшення частоти шлунково-кишкових кровотеч, їх рециди-вів, необхідності діагностичних і лікува-льних ФГДС, зменшення ліжкодня у від-діленні інтенсивної терапії і в стаціонарі, зниження загальної і післяопераційної летальності при поєднаній травмі.



96

Література: 1. Ермолов А.С., Тверитнева Л.Ф., Пахо-

мова Г.В. Гастродуоденальные кровоте-чения при критических состояниях // Хирургия. – 2004. – №8. – С.41–45.

2. Хохоля В.П., Саенко В.П., Доценко И.П. Клиника и лечение острых язв пищева-рительного тракта. – К.: Здоров’я. – 1989. – 166 с.

3. Aprahamian C., Wittman D., Bergstein J.M. Gastrointestinal complications. In Complications of Trauma. – NY:Raven Press. – 1994(I st Ed). – Р.465–480.

4. ASHP therapeutics guidelines on stress ulcer prophylaxis // Am. J. Health. Syst.Pharm. – 1999. – Vol.56. – P.347-379.

5. Conrad S., Gabrielli A., Margolis B. Ran-domized, double-blind comparison of im-mediate-release omeprazole oral suspen-sion vs intravenous cimetidine for the pre-vention of upper gastrointestinal bleeding

in critically ill patients // Crit. Care Medc. – 2005 – Vol.33, is.4. – P.760–765.

6. Cook D.J., Reeve B.K., Guyatt G.H. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Resolving discordant meta-analyses // JAMA. – 1996. – Vol. 275, №.4. – P.308–314.

7. Critchlow J.F. Comparative efficacy of parenteral H2-antagonists in acid sup-pression for the prevention of stress ul-ceration // Am.J.Med. – 1987. – Vol.83, №18. – P.23–28.

8. Simons R. A risk analysis of stress ulcera-tion after trauma // J.Trauma Inf. Crit.Care. – 1995. – №3. – Р.146–151.

9. Talley N.J. Review: misoprostol, double dose H2 receptor antagonists and proton pump inhibitors for stress ulcer prophy-laxis // Evid. Based Med. – 2001. – Vol.6, is.3. – P.88–98.

УДК 616.33/.34-002.44-008.6-06:616-001]-084 КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ФАРМАКО-ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРЫХ ЭРОЗИЙ И ЯЗВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА У БОЛЬ-НЫХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ Т.М. Федоришин, Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина Резюме: Проанализированы результаты лечения 184 больных с сочетанной травмой при возникно-вении острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного канала, разделенных в две группы: эмпирической и дифференцированной профилактики. Апробированы схемы дифференцированной профилактики и диагностическо-лечебных действий при кровотечениях при сочетанной травме, вы-полнен их клинико-экономический анализ. Подтверждена эффективность профилактики предло-женными фармакотерапевтичними протоколами: уменьшением абсолютного числа острых эрозивно-язвенных поражений, отсутствием существенных желудочно-кишечных кровотечений, их рецидивов и перфораций пищеварительного канала, снижением общей и послеоперационной летальности, сок-ращением среднего койкодня, уменьшением прямых и непрямых экономических затрат при сочетан-ной травме, большей частотой отличных отдаленных результатов лечения. Ключевые слова: сочетанная травма, желудочно-кишечные кровотечения, профилактика острых эрозий и язв пищеварительного канала, клініко-экономический анализ. UDC 616.33/.34-002.44-008.6-06:616-001]-084 IMPROVEMENT OF PROPHYLACTIC MEASURES FOR STRESS ULCERATION OF DIGESTIVE TRACT IN MULTIPLE TRAUMA PATIENTS WITH ACCOUNT OF CLINICAL ECONOMIC APPROACH T.M. Fedoryshyn Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary: The results of investigation and management of 184 polytraumatized patients with stress ul-ceration of digestive tract were assumed with two groups distribution (empiric and differential stress ul-cer prophylaxis). Two different prophylactic protocols were applied and endoscopically evaluated with bet-ter end-point results. The improvement of clinical economic indicators in group with differential prophy-laxis was also revealed. Keywords: polytraumatized patients, stress ulceration of digestive tract, clinical and economical analy-sis.



97

Економіка в охороні здоров’я, клінічна економіка та фармакоекономіка УДК 614.274:616.14-007.64-085.225.4].003.12

О.Р Левицька, О.І. Лопатинська, М.М. Лебідь

МАРКЕТИНГОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ОПТИМІЗАЦІЯ УПРАВЛІННЯ АСОРТИМЕНТОМ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ВАРИКОЗНОГО

РОЗШИРЕННЯ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК


Резюме: Проведено маркетингове дослідження лікарських засобів для лікування варикозного роз-ширення вен нижніх кінцівок та запропоновано шляхи оптимізації управління їх асортиментом за допомогою використання методів наглядного аналізу. Здійснено аналіз кон'юнктури ринку лікарсь-ких засобів для лікування варикозного розширення вен за лікарськими формами та компонентністю. Проведено YZ-аналіз асортименту лікарських засобів для лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок регіонального складу фармацевтичної фірми. Ключові слова: фармацевтичний ринок, маркетингові дослідження, лікарські засоби для лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок, XYZ-аналіз

Вступ. Фармацевтичний ринок (ФР) Укра-

їни, на думку деяких експертів7, вступив у фазу активного росту. Зростання доходів на-селення впродовж 2005-2007 pp. відобразило-ся на динаміці та обсягах реалізації ФР: спо-стерігається зростання споживання лікарсь-ких засобів (ЛЗ). При цьому іноземні вироб-ники більш чутливо реагують на зростання купівельної спроможності населення, збіль-шуючи імпорт ЛЗ. Вітчизняні ж виробники менш динамічно реагують на зростання ку-півельної спроможності населення, що при-зводить до зменшення їх ринкової частки. В умовах достатньо високих темпів розвитку ФР і його продуктової насиченості важливе значення має ранжування ЛЗ за показника-ми попиту (споживання), обсягами збуту або швидкістю реалізації ліків певних фармако-терапевтичних груп чи окремих асортимент-них позицій з метою виявлення найбільш важливих для споживача та економічно до-цільних для фірми ЛЗ. Аналіз публікацій показав, що за останні роки проведені дослі-дження світового ринку ЛЗ для лікування аденоми простати13, лікування ожиріння9, лікування синдрому подразненого кишків-ника15. Дослідження вітчизняного ринку ЛЗ також проводилось у різних напрямках. Ви-вчалась асортиментна, цінова кон'юнктура ринку, сегментація споживачів, маркетингові комунікації, тощо. Зокрема, авторами прове-дено аналіз ринку нестероїдних протизапа-льних та протиревматичних ЛЗ2, гастроенте-

рологічних ЛЗ3, структури асортименту ЛЗ для лікування гельмінтозів11, безрецептур-них знеболювальних ЛЗ1, антисептичних ЛЗ вітчизняного виробництва6, гормональних контрацептивів12, седативних ЛЗ рослинного походження10. Крім того, досліджувалось ви-користання методів наглядного аналізу в управлінні асортиментом ЛЗ5,14. Проте ана-ліз ринку ЛЗ для лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок не прово-дився. Разом з тим спостерігається чітка тен-денція до зростання кількості хворих з пато-логією поверхнево розташованих судин, що вимагає адекватного лікування та профілак-тики.

Мета дослідження – вивчення ринку ЛЗ, які використовуються для лікування варико-зного розширення вен нижніх кінцівок, а та-кож структуризація вказаної групи ЛЗ за критерієм стабільності споживання і можли-вістю його прогнозування на основі XYZ-аналізу.

Матеріали та методи дослідження. Обєктом нашого дослідження була інформа-ція про ЛЗ, які застосовуються для лікування варикозного розширення вен нижніх кінці-вок, наведена у довідниках, прайс-листах гуртових та роздрібних фармацевтичних фірм. При дослідженні ринку зазначених ЛЗ використовували метод аналізу вторинної маркетингової інформації на основі Компен-діуму 2005-2007 років видання. При здійс-ненні XYZ- аналізу обєктом дослідження бу-



98

ли щомісячні обсяги реалізації досліджува-них ЛЗ на регіональному складі однієї з оп-тових фармацевтичних фірм м.Львова.

Результати дослідження та їх обгово-рення. Теоретичний арсенал ЛЗ, які вико-ристовуються для лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок, вивчали за даними Компендіуму (2005-2007 рр.). Як сві-дчать результати дослідження, згідно з АТС-класифікації, сліджувана група ЛЗ нале-жить до третьої анатомічної (С - Засоби, що впливають на серцево-судинну систему) і п'я-тої терапевтичної (С05 Ангіопротектори) груп, зокрема: С05В ЛЗ, що застосовуються при вари-козному розширенні вен С05ВА Гепарин або гепариноїди для місцево-го застосування

С05ВА 01 Органо-гепароїди С05ВА 03 Гепарин С05ВА 53 Гепарин, комбінації

С05С Капіляростабілізуючі засоби С05СА Біофлавоноїди

С05СА 01Рутозид С05СА 03 Діосмін С05СА 04 Троксерутин С05СА 51 Рутозид, комбінації С05СА 53 Діосмін, комбінації С05СА 54 Троксерутин, комбінації

С05СХ Інші капіляростабілізуючі засоби С05СХ 03 Есцин С05СХ 10 Різні препарати С05СХ 51 Есцин, комбінації.

Аналіз структури ФР ЛЗ для лікування варикозного розширення вен нижніх кінці-вок за фірмами-виробниками (рис.1) показав, що українські споживачі забезпечуються, в основному, ЛЗ іноземних фірм-виробників з 13 країн, а також ЛЗ 7 вітчизняних виробни-ків (78% і 22% відповідно від загальної кіль-кості фірм).

78

22

68

32

Фірми ЛЗ

зарубіжнівітчизняні

Рис. 1. Співвідношення фірм-виробників та ЛЗ для лікування варикозного розши-

рення вен нижніх кінцівок, представлених на ФР України

Як свідчать результати дослідження, наве-дені на рис.1, іноземні фірми-виробники по-стачають на ФР України 68% ЛЗ для ліку-вання варикозного розширення вен нижніх кінцівок (50 найменувань ліків). Вітчизняні виробники пропонують 32% усієї номенкла-тури вказаних ліків (23 ЛЗ).

Серед імпортних ЛЗ для лікування вари-козного розширення вен нижніх кінцівок найбільшу питому вагу займають ліки, які пропонують фармацевтичні фірми Німеччи-ни, Франції (по 14%) та Білорусі (12%) (табл.1).

Однакову кількість ЛЗ поставляють на ФР України Сербія і Чорногорія та Болгарія (по 10% кожна). Решту вісім держав репрезенту-ють на ФР України 40% ЛЗ.

Серед вітчизняних виробників понад три чверті ЛЗ для лікування варикозного розши-рення вен нижніх кінцівок представляють три виробники: ФФ «Дарниця», корпорація «Артеріум» та ЗAT «Борщагівський ХФЗ» (табл. 2).

Наступним етапом нашого дослідження був аналіз асортиментної кон'юнктури ринку ЛЗ для лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок за лікарськими формами та компонентністю.

«Ядерну» сукупність серед них становлять лікарські форми для зовнішнього застосу-вання: гелі (42,5%) та мазі (17,8%). Дещо ме-нша кількість ЛЗ (по 12,3%) використовуєть-ся у вигляді крапель для внутрішнього за-стосування та таблеток. Питома вага капсул становить 8,2%. Інші лікарські форми (кре-ми, драже, гранули та розчини для ін'єкцій) складають у цілому 6,9% досліджуваного асортименту.

Кількість однокомпонентних та комплекс-них ЛЗ для лікування варикозного розши-рення вен нижніх кінцівок майже однакова (51% та 49% відповідно).

Слід відмітити, що серед однокомпонент-них ЛЗ понад третину (35%) становлять ліки, які містять гепарин, дещо більше (40,5%) - біофлавоноїди.



99

Серед багатокомпонентних ліків частка ЛЗ, які містять у своєму складі гепарин,

майже така ж, як і в однокомпонентних (36,11%).

Таблиця 1. Аналіз імпортних ЛЗ для лікування варикозного розширення вен ниж-

ніх кінцівок за країнами-виробниками

№ Країна Питома вага ЛЗ, % 1 Франція 14 2 Німеччина 14 3 Білорусь 12 4 Сербія і Чорногорія 10 5 Болгарія 10 6 Словенія 8 7 Чеська Республіка 8 8 Австрія 6 9 Польща 6 10 Росія 4 11 Італія 4 12 Швейцарія 2 13 Словацька Республіка 2

Таблиця 2. Аналіз вітчизняних ЛЗ для лікування варикозного розширення вен ни-

жніх кінцівок за фірмами - виробниками

№ з.п. Фірма-виробник Питома вага, % 1 ФФ «Дарниця» 26,0 2 Корпорація «Артеріум» 26,0 3 ЗАТ «Борщагівський ХФЗ» 26,0 4 Лубнифарм 8,8 5 Луганський ХФЗ 4,4 6 Червона зірка 4,4 7 Фармак 4,4

Для прогнозування змін у потребі ЛЗ для

лікування варикозного розширення вен ни-жніх кінцівок, що особливо важливо для ко-мерційних фармацевтичних підприємств, нами було проведено XYZ-аналіз досліджу-ваного асортименту. Цей вид аналізу дозво-ляє класифікувати асортимент фармацевти-чної фірми у залежності від характеристик його споживання.

Інформаційний масив формували таким чином, що вибірку обсягів реалізації дослі-джуваних ЛЗ оптової фармацевтичної фірми у натуральних показниках здійснювали ко-жного місяця протягом року. У вибірку увійшли ліки, які становили «ядерну» сукуп-ність серед досліджуваних лікарських форм для зовнішнього використання у вигляді ма-зей та гелів. Дані інформаційного масиву конвертували в програму Microsoft Excel, в якій, використовуючи стандартні функції роботи з базами даних, здійснювали аналіз.

Оскільки основна ідея XYZ-аналізу полягає в групуванні об'єктів аналізу за однорідністю параметрів (коефіцієнтом варіації обсягів реалізації), нами отримано три групи ЛЗ:

- група X (коливання обсягів реалізації протягом року становить 5-15%) - спожи-вання має постійний характер;

- група Y (коливання 15-50%) - споживан-ня носить сезонний характер;

- група Z (коливання непередбачувані і прогнозу не піддаються) - споживання має нерегулярний характер.

Групування асортименту при проведенні XYZ-аналізу здійснювали у порядку зростан-ня коефіцієнтів варіації (табл.3).

Лише три асортиментні позиції характери-зуються відносно стабільним споживанням (група X). Для вказаних ЛЗ доцільно розра-ховувати розмір і точку замовлення. При цьому прогнозування необхідно здійснювати на основі попереднього продажу, а стан запа-сів ліків групи X необхідно контролювати щомісячно.

Результати проведеного XYZ-аналізу до-зволили визначити також і ті асортиментні позиції, потребу в яких можна передбачити з різним, але невисоким ступенем ймовірності (група Y). Управління асортиментом групи Y повинно здійснюватись оперативно: прогно-



100

зування - на основі попереднього продажу, а стан запасів ЛЗ групи Y доцільно контролю-

вати раз у два місяці.

Таблиця 3. Результати XYZ - групування ЛЗ для лікування варикозного розширення

вен нижніх кінцівок

Середньорічний обсяг реалізації Група ЛЗ к-сть упак, шт коефіцієнт варіації, % X група

Індовенол гель 40г Борщагівський ХФЗ, Україна 8,25 13,20 Мазь гепаринова 25г Нижфарм, Росія 575,42 13,77 Аесцин гель 40г Кутно, Польща 12,25 14,18

Y група Індовазин гель 45г Балканфарма, Болгарія 277,5 40,90 Ліотон- 1000 гель 50г Берлін-Хемі, Німеччина 52 40,92 Гепарин гель- Д 30г Дарниця, Україна 6,75 44,08 Троксерутин-Д гель 30г Дарниця, Україна 14,25 44,30 Антитромб мазь 1% 10г Лубнифарм, Україна 8,66 46,47 Троксевазин гель 2% 40г Балканфарма, Болгарія 1242,66 47,00 Троксерутин гель 35г Червона Зірка, Україна 7,08 48,72 Венорутон гель 40г Новартіс, Швейцарія 2,42 49,00

Z група Веногепанол гель 40г Борщагівський ХФЗ, Україна 4,25 53,00 Венітан форте гель 50г Лєк, Словенія 9,91 70,76 Гепатромбін-30000 мазь 40г Хемофарма, Сербія і Чо-рногорія

10,58 72,00

Троксегель гель 40г КМП, Україна 41,75 76,00 Гепатромбін-30000 гель 40г Хемофарма, Сербія і Чо-рногорія

10,33 76,64

Гепатромбін-50000 гель 40г Хемофарма, Сербія і Чо-рногорія

8,66 79,15

Венітан крем 50г Лєк, Словенія 31 83,00 Гепароїд-Зентіва мазь 30г Лечива, Чеська республіка 9,42 85,20 Гепатромбін-50000 мазь 40г Хемофарма, Сербія і Чо-рногорія

10,25 89,60

Венозний гель ЮОмл Др. Тайсс, Німеччина 18,5 90,00 Венорутинол гель 2% 40г Борщагівський ХФЗ, Укра-їна

2,66 93,5.0

Гепатромбін-Г мазь 20г Хемофарма, Сербія і Чорно-горія

16,75 93,54 •

Венітан гель 50г Лєк, Словенія 10 97,80 Гінкор гель 40г Бофур, Франція 2 100,00

Закупівлю асортиментних позицій групи Z

необхідно здійснювати поштучно або працю-вати з ними «під замовлення». Для ЛЗ, які увійшли до групи Z експертне прогнозування та контроль за станом запасів потрібно здій-снювати з періодичністю один раз у квартал.

Таким чином, впровадження XYZ-аналізу в роботу регіонального складу оптової фарма-цевтичної фірми забезпечить ефективне управління асортиментом, сприятиме опти-мізації запасів ЛЗ для лікування варикозно-го розширення вен нижніх кінцівок і запобі-гатиме надмірним запасам ліків.

Висновки: 1. Проведений аналіз продуктової кон'юнк-

тури вітчизняного ринку лікарських за-собів для лікування варикозного розши-рення вен за фірмами-виробниками по-казав, що основна частина фармацевтич-

ного ринку формується іноземними виро-бниками (78%), які пропонують 68% лі-карських засобів. Щодо українських фірм-виробників, то понад три чверті но-менклатури вітчизняних ліків пропонує три виробники: ФФ «Дарниця», корпора-



101

ція «Артеріум» та ЗАТ «Борщагівський ХФЗ».

2. На підставі маркетинг-аналізу встанов-лено позиціонування окремих країн-виробників лікарських засобів для ліку-вання варикозного розширення вен ниж-ніх кінцівок. Виявлено, що п'ять держав (Німеччина, Франція, Білорусь, Сербія і Чорногорія та Болгарія) поставляють 60% лікарських засобів.

3. Здійснений аналіз продуктової кон'юнк-тури ринку лікарських засобів для ліку-вання варикозного розширення вен за

лікарськими формами та компонентністю показав, що «ядерну» групу серед лікар-ських форм становлять гелі (42,5%) та мазі (17,8%). Кількість однокомпонентних та комплексних засобів майже однакова (51% та 49% відповідно).

4. Проведений XYZ-аналіз асортименту лі-карських засобів для лікування варикоз-ного розширення вен нижніх кінцівок ре-гіонального складу фармацевтичної фір-ми дозволить оптимізувати його продук-тові запаси в ефективному для реалізації обсязі.

Література: 1. Гала Л.О., Волох Д.С., Бутко Л.А. Фар-

мацевтичний ринок безрецептурних зне-болювальних засобів в Україні // Фармац. журн. – 2005. – №3. – С.17–21.

2. Герболка Н.Л., Гром О.Л. Вивчення кон'юнктури вітчизняного ринку нестероїдних протизапальних та проти-ревматичних лікарських засобів // Фар-мац. журн. – 2005. – №3. – С.87–92.

3. Гром О.Л., Сятиня В .Я., Гром Я.О. Комплексне маркетингове вивчення рин-ку гастроентерологічних лікарських засо-бів // Фармац. журн. – 2005. – №3. – С.71–75.

4. Громовик Б.П. Методи наглядного аналізу в маркетингово-логістичних дослідженнях фармацевтичних підприємств (Метод. рекомендації). – Львів, – 2003. –22 с.

5. Громовик Б.П., Гасюк Г.Д., Левицька О.Р. Проектування рішень щодо управління асортиментом лікарських засобів за допомогою ABC- і XYZ-аналізу // Фармац. журн. – 2005. – №1. – С.10–15.

6. Гудзенко О.П., Толочко В.М., Барнато-вич С.В. Аспекти фармацевтичного ринку антисептичних лікарських засобів вітчизняного виробництва // Фармац. журн. – 2005. – № 2. – С.22–25.

7. Деревянко Й., Живодерников Е. Украин-ский фармацевтический рынок-2006 под-тверждает оптимистические прогнозы // Фармацевт-Практик Review. – 2006. – Ноябрь. – С.22–25.

8. Компендиум 2005 - лекарственные пре-параты / Под ред. В.И. Коваленко, А.П. Викторова. – К.: Морион, 2005. – 1920 с.

9. Мельникова Й., Дзвид Узиджес Рынок препаратов для лечения ожирения // Провизор. – 2006. – №18. – С.42–44.

10. Мнушко З.М., Левченко І.П., Ольховська А.Б. Методика визначення ставлення кінцевих споживачів до лікарських засобів // Фармац. журн. – 2006. – №3. – С.16–21.

11. Мнушко З.Н., Попова Ю.В. Заболевае-мость гельминтозами и обеспеченность населення лекарственными средствами для их лечения // Провизор. – 2006. – №3. – С.3–6.

12. Пушак К.І., Заліська О.М. Аналіз динаміки арсеналу гормональних контрацептивів та вивчення фармацев-тичних аспектів контрацепції в Україні // Фармац. журн. – 2005. – №5. – С.22–30.

13. Сьюзан Мюррей Рынок средств для лече-ния аденомы простаты // Провизор. – 2006. – №8. – С.24–25.

14. Управління товарним асортиментом ап-теки за допомогою АВС-аналізу / Г.Д. Га-сюк, О.Л. Гром, О.Р. Левицька, Н.Б. Ярко // Запорожский мед. журн. – 2004. – №1(22), Т.2. – С.112–114.

15. Зшберн Тед, Мира Гупта Рынок средств для лечения синдрома раздраженного кишечника // Провизор. – 2006. – №5. – С.19–21.



102 УДК 614.274:616.14-007.64-085.225.4].003.12 МАРКЕТИНГОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И ОПТИМИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ АССОРТИМЕН-ТОМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ О.Р. Левицкая, О.И. Лопатинская, М.М. Лебидь Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г.Львов, Украина Резюме: Проведено маркетинговое исследование лекарственных средств для лечения варикозного расширения вен нижних конечностей и предложено пути оптимизации управления их ассортимен-том с использованием методов наглядного анализа. Осуществлен анализ конъюнктуры рынка лекар-ственных средств для лечения варикозного расширения вен по лекарственным формам и компонент-ностью. Проведен ХYZ-анализ ассортимента лекарственных средств для лечения варикозного рас-ширения вен нижних конечностей регионального склада фармацевтической фирмы. Ключевые слова: фармацевтический рынок, маркетинговые исследования, лекарственные средства для лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, XYZ-анализ UDC 614.274:616.14-007.64-085.225.4].003.12 THE MARKETING INVESTIGATION AND MANAGEMENT OPTIMIZATION OF ASSORTMENT PHARMACEUTICAL PREPARATIONS FOR TREATMENT OF LOWER LIMBS VARICOSE DIS-EASE O.R. Levytska, O.I. Lopatynska, M.M. Lebid Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Resume: Marketing investigation of pharmaceutical preparations for treatment of lower limbs varicose disease is conducted and the ways of management optimization of assortment are offered across using of evident analysis methods. The analysis of the state of affairs of pharmceutical preparations market for treatment of lower limbs varicose disease by the formulated prepartions and compositions is carried out. The ХYZ-analysis of pharmaceutical preparations assortment for treatment of lower limbs varicose dis-ease on the regional storage of pharmaceutical firm is conducted. Keywords: pharmaceutical market, marketing investigations, pharmaceutical preparations for treatment of lower limbs varicose disease, XYZ-analysis



103

УДК 615.03:33:616.366-003.7-089

Є.В. Бокшан, А.А. Гураєвський, Т.М. Федоришин, М.Є. Скібчик

КЛІНІКО-ЕКОНОМІЧНІ ТА ФАРМАКОЕКОНОМІЧНІ АСПЕКТИ АЛЬТЕРНАТИВНИХ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ ПРИ ЖОВЧНОКАМ’ЯНІЙ

ХВОРОБІ


Резюме: Проведено порівняльний аналіз вартості фармакотерапії хворих при оперативних втручан-нях з приводу жовчнокам’яної хвороби альтерантивними методами: традиційною холецистектомією та лапароскопічною. Встановлено, що вартість фармакотерапевтичного супроводу хворих при тради-ційній холецистектомії в 2 рази вища, ніж при лапароскопічній. Показана можливість втручання клінічного провізора у процес фармакотерапії на певних етапах операцій з метою раціонального ви-бору альтернативних економічно сприйнятних для ЛПЗ та пацієнта лікарських засобів. Ключові слова: жовчнокам’яна хвороба, холецистектомія, альтернативні хірургічні втручання. ла-пароскопія, фармакотерапевтичний супровід, фармакоекономічний аналіз, вартість фармакотерапії.

Вступ. Жовчнокам’яна хвороба – одне з поширених захворювань травної системи, яке за останні десятиріччя має тенденцію до зро-стання2,12. У багатьох випадках хвороба по-требує оперативного втручання, яке на сьо-годні проводиться традиційним хірургічним методом або ендоскопічним2,4,6,8, які відріз-няються специфікою медичних технологій, технічним та фармакотерапевтичним (ФТ) супроводом, тривалістю операцій та після-операційної реабілітації, що впливає на їх загальну вартість. Аналіз фахових інформа-ційних потоків за останні 5-7 років свідчить про впровадження у клінічну практику клі-ніко- та фармакоекономічних досліджень, які є одним із інструментів стандартизації в охо-роні здоров’я, сприяючи оптимізації викорис-тання ресурсів галузі та коштів фізичних осіб9,11.

Фармакоекономічний (ФЕ) аналіз є скла-довою комплексного клініко-економічного (КЕ) аналізу застосування медичних втру-чань. Проте, він стосується більшою мірою застосування ліків, в той час, як КЕ-аналіз охоплює порівняльну оцінку альтернативних варіантів надання медичної допомоги, вклю-чаючи як медичні, так і немедичні методи лікування, а також діагностичні, профілак-тичні, реабілітаційні, організаційно-управлінські та інші аспекти5,1

Переважно ФЕ аспекти досліджено при лі-куванні ішемічної хвороби серця5, артеріаль-ної гіпертензії5,7, бронхіальної астми9,11, пеп-тичної виразки шлунка11, запальних захво-рювань статевих органів у жінок11, психіч-них1 та деяких інших захворювань5,11. Проте,

публікації щодо впровадження ФЕ підходів у хірургії є малочисленні. Серед них, зокрема, слід зазначити дослідження ФЕ аспектів пе-редопераційної антибіотикопрофілактики в оперативній гінекологїї11, КЕ вивчення про-філактики гострих виразок травного каналу у хворих з поєднаною травмою3 та КЕ підхо-дів в ендохірургії13. Стосовно фармакотера-певтичного супроводу при оперативних втру-чаннях, то зазначений розділ відсутній у протоколах надання невідкладної допомоги хірургічним хворим при певній патології. Вищенаведене та зростання останнім часом кількості малоінвазивних втручань на шлу-нково-кишковому тракті зумовлюють актуа-льність в Україні проведення досліджень щодо обґрунтування вартості альтернативних оперативних втручань, зокрема, при холеци-стектомії (ХЕ).

Мета дослідження – наукове обґрунту-вання моделі професійної діяльності клініч-ного провізора у хірургічному відділенні що-до визначення вартості фармакотерапевтич-ного супроводу альтернативних хірургічних втручань на прикладі холецистектомії із за-стосуванням фармакоекономічного аналізу.

Матеріали та методи дослідження. Аналіз сучасних джерел літератури та ретро-спективні дослідження виконаних оператив-них втручань за період 2006-2007 рр. на ос-нові медичної документації пацієнтів хірур-гічного відділення Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (ЛКМКЛШМД). Виконання дослі-джень потребувало використання бібліогра-фічного, аналітичного, порівняльного, фар-



104

макоекономічного та клініко-економічного методів. У дослідження увійшли пацієнти, яким проводилися ХЕ традиційним методом (ТХЕ) та лапароскопічним (ЛХЕ). Проведено порівняльний аналіз вартості стандартного фармакотерапевтичного забезпечення альте-рнативних оперативних втручань без наяв-ності можливих ускладнень. Розрахунок вар-тості проводили за ціновими пропозиціями гуртових операторів фармацевтичного ринку (щотижневик «Аптека», №19 (590), 2007 р.) з урахуванням мінімальних та максимальних цін на лікарські засоби (ЛЗ) та вироби меди-чного призначення (ВМП).

Результати дослідження та їх обгово-рення. Дані опрацьованих інформаційних потоків та проведені власні дослідження, зо-крема, аналіз медичної документації пацієн-тів хірургічного відділення ЛКMКЛШМД, оперованих з приводу жовчнокам’яної хворо-би та інформація лікарів-хірургів засвідчили, що у структурі загальних витрат на хірургіч-ні втручання, незалежно від методу ХЕ, слід враховувати 4 основні групи вартісних пока-зників: вартість доопераційного обстеження, оперативного втручання, перебування в ста-

ціонарі та післяопераційної реабілітації. Для клінічного провізора важливе значення має вартість ФТ супроводу операцій та реабіліта-ційного періоду впродовж яких він може впливати на їх економічні показники шля-хом раціонального вибору ЛЗ з позицій оп-тимального співвідношення вар-тість/ефективність та з врахуванням прин-ципу «мінімізація витрат» при забезпеченні необхідної клінічної ефективності. На витра-тність ФТ загалом протягом усього періоду лікування впливає також вартість корекції побічних ефектів ЛЗ, зміни схем лікування, збільшення доз чи застосування більш варті-сних ЛЗ, корекція неефективного лікування. Загальна вартість лікування може змінюва-тися під впливом різних об’єктивних та суб’єктивних факторів, пов’язаних з пацієн-том та лікарем. Зважаючи на особливості пі-сляопераційного перебігу та наслідки опера-тивних втручань, до складових витрат слід віднести також вартість додаткових обсте-жень, моніторинг лабораторних показників та інструментальних досліджень, вартість ФТ ускладнень (алергічні реакції, кандидо-мікози тощо), (рис. 1)

Рис.1. Фактори, що впливають на вартість ХЕ

У вартість самого оперативного втручання входить: оплата роботи лікарів та медичного персоналу, задіяного в операції; оплата вар-тості ЛЗ та витратних матеріалів – виробів медичного призначення (ВМП), вартість амортизації обладнання.

Лапароскопічні операції передбачають на-явність специфічного базового набору ін-струментів і матеріалів. Спеціальні апарати та пристрої розраховані на певну кількість операцій чи на певний час експлуатації, від-повідно до чого розраховується їх вартість на

одну операцію (виходячи із вихідної вартості та відсотка зношуваності). Загальна вартість операції включає також частку заробітної плати, яка розраховується, виходячи із сере-дньої по галузі для лікарів-хірургів певної кваліфікації та середнього медичного персо-налу. Враховуються також вартість електро-енергії, перебування у стаціонарі, оренди приміщення тощо.

Таким чином, базова вартість операцій ви-значається сумуванням амортизації, питомих витрат, вартості ЛЗ та витратних матеріалів,

Основні фактори, що визначають вартість хірургічного втручання

Пов’язані з пацієн-том:

- вік - стать - важкість захворю-

вання; - наявність супутніх

патологій; - наявність лікозале-

жних проблем у хво-рого

Пов’язані з медичною технологією

- метод хірургічного втручання :

відкрита операція; лапароскопічна операція;

- небажані ефекти / наслідки лікування

Пов’язані з ліка-рем:

- ефективність діаг-ностики;

- вибір ЛЗ для фар-макотерапев тич-ного супрово ду хі-рурічних втру-чань;

- кваліфікація ліка-ря



105

оплати праці, а також певних податкових відрахувань.

Що стосується традиційних оперативних втручань з приводу жовчнокам'яної хвороби, то для їх виконання перелік апаратурного забезпечення значно менший, проте, арсенал ЛЗ та продовження терміну перебування у медичному закладі впливають на кінцеву вартість медичної допомоги.

Порівняльний аналіз вартості ФТ хворих при різних методах оперативного втручання

з приводу жовчнокам’яної хвороби дозволив встановити певні закономірності: у структурі витрат на хірургічні втручання для кінцевої вартості має усе фармакотерапевтичне за-безпечення, яке охоплює передопераційну підготовку, інтраопераційний супровід та післяопераційний період, кожен з яких ви-магає диференційованого вибору ЛЗ та ВМП. Залежно від методу оперативного втручання вартість стандартного ФТ супроводу істотно відрізняється (табл. 1,2).

Таблиця 1. Вартість медикаментозного забезпечення оперативного втручання (ла-

пароскопічна ХЕ – ЛХЕ)

Вартість кур-су, грн.

№ Торгова назва ЛЗ

Виробник, форма випуску, ціна упакування (мін.,макс.), грн.

Необхідна кількість доз, ва-ртість однієї дози (мін., макс), грн. мін. макс.

А. Передопераційна підготовка 1. Цефотаксим

Лек Lek, пор. д/п ін.р-ну 1 г фл., № 1, 8,53 / 9,01

1 доза 8,53 / 9,01

8,53 9,01

2. Натрію хло-рид

Біофарма, р-н д/інф. 0,9% 200 мл, 2,38 / 2,65

1 доза 2,38 / 2,65

2,38 2,65

3. ВМП

Система інф. трансф. 1,58 / 1,65 Шприц ОП «BD Diskardit II», 5 мл

1 шт 1,58 / 1,65

1 шт 0,24 / 0,31

1,58

0,24

1,65

0,31

Вартість 12,73 13,62 Б.Інтраопераційне забезпечення 1. Ардуан Gedeon Richter, ліоф.пор. д/ін. 4

мг фл. з розч., амп. 2 мл, № 25, 157,54 / 83,42

2 дози

6,30 / 7,33

12,60 14,67

2. Дитилін Біолек, р-р д/ін, 2% амп. 5 мл, №10, 8,28 / 9,71

3 дози

0,83 / 0,97

2,49 2,91

3. Кетамін Біолек, р-н д/ін. 5%, амп 2 мл. №10, 11,48 / 12,81

3 дози

1,15 / 1,28

3, 45 3,84

4. Атропіну сульфат

Дарниця, р-н д/ін. 0,1% 1 мл №10, 1,80 / 1,95

1 доза 0,18 / 0,19

0,18 0,19

5. Прозерин Дарниця, р-н д/ін.0,05%, амп. 1 мл, №10, 2.25 / 2,49

4 дози

0,23 / 0,25

0,92 1,00

6. Бетадин Egis, 10% р-н д/зовн. заст. 30 мл,фл. №1 15,53 / 17,68

1 упакування

15,53 / 17,68

15,53 17,68

7. ВМП Шприц ОП «BD Diskardit II», 5 мл, 2 мл

3 шт - 0,24 / 0,31 10 шт – 0,2 / 0,25

0,72 2,00

0,93 2,50

Вартість 37,89 43,72



106

В. Післяопераційне забезпечення. 1. Цефотаксим


6 доз 8,53 / 9,01

51,18 54,24

2. Натрію хло-рид

Біофарма, р-н д/інф. 5%, 100 мл, 2,38 / 2,65

6 доз 2,38 / 2,65

14,28 15,90

4. Тіотріазолін Артеріум, р-н д/ін.1% - 2 мл №10, 4,28 / 4,98

6 доз

0,43 / 0,50

2,58 3,00

5. Диклофенак натрію

Дарниця, р-н д/ін. 2,5% 3 мл, №5 1,77 / 1,90

6 доз 0,35 / 0,38

2,10 2,28

6. Клексан® Sanofi-Aventis, р_н д/ін, 0,2 мл, №10, шприц-доза, 20,83

3 дози

20,83

62,49 62,49

7. ВМП Система для інф. і трансф. Шприц ОП «BD Diskardit II», 5 мл, 2 мл

6 шт. 1,58 / 1,65 12 шт. –

0,24 / 0,31- 6 шт.

0,20 / 0,25

9,48

2,88

1,20

9,90

3,72

1,50

Вартість 146,49 153,03 Загальна вартість повного фармакотерапевтичного супроводу ЛХЕ 197,06 210,37

Таблиця 2. Вартість медикаментозного забезпечення оперативного втручання (тра-

диційна ХЕ –ТХЕ)

Вартість кур-су, грн.

№ Торгова назва ЛЗ

Виробник, форма випуску, ціна упакування (мін., макс.),грн.

Необідна кіль-кість доз, вартість однієї дози (мін.,

макс), грн. мін. макс.

А. Передопераційна підготовка (аналогічно, як при ЛХЕ, див. табл. 1) Б.Інтраопераційне забезпечення 1. Ардуан Gedeon Richter, ліоф.пор.д/ін. 4

мг фл. з розч., амп. 2 мл, № 25, 157,54/183,42

2 дози

6,30 / 7,33

12,60 14,67

2. Дитилін Біолек, р-р д/ін, 2% амп. 5 мл, №10, 8,28 / 9,71

5 доз

0,83 / 0,97

4,15 4,85

3. Кетамін Біолек, р-н д/ін. 2%, амп 2 мл. №10, 11,48 / 12,81

5 доз

1,15 / 1,28

5,75 6,40

4. Атропіну сульфат

Дарниця, р-н д/ін. 0,1%, амп. 1мл, 1,80 / 1,95

1 доза

0,18 / 0,19

0,18 0,19

5. Прозерин Дарниця, р-н д/ін.0,05%, амп. 1мл, №10, 2,25 / 2,49

4 дози

0,23 / 0,25

0,92 1,00

6. Бетадин Egis, 10% р-н д/зовн. заст. 30 мл,фл. №1, 15,53 / 17,68

1 упакування

15,53 / 17,68

15,53 !7,68

7. Перекис водню

Фітофарм, 3% р-н, 100 мл 1,31 / 1,56

1 упакування 1,31 / 1,56

1,31 1,56



107

8. ВМП Шприц ОП «BD Diskardit II», 5 мл, 2 мл

7 шт. 0,24 / 0,31

6 шт. 0,20 / 0,25

1,68

1,20

2,17

1,50

Вартість 43,38 50,02 В. Післяопераційне забезпечення. 1. Цефотаксим


10 доз 8,53 / 9,01

85,30 90,10

2. Натрію хлорид

Біофарма, , р-н д/інф. 0,9%, 200 мл, 2,38 /2,65

10 доз

2,38 / 2,65

23,80 26,50

4. Тіотріазолін Артеріум, р-н д/ін.1% - 2 мл №10, 4,28 / 4,95

10 доз

0,43 / 0,50

4,30 5,00

6. Клексан® Sanofi-Aventis, р_н д/ін, 0,2 мл, №1, шприц-доза, 20,83

7 доз

20,83

145,81 145,81

7. Кетанов Ranbaxy, р-н д/ін 30мг/мл,амп. 1мл , №10, 24,52 / 28,59

14 доз

2,45 / 2,86

34,30 40,04

8. Флуконазол Здоров’я, капс. 0,05 г, №10, 13,03 / 14,65

5 доз 1,30 / 1,47

6,50 7,35

9. Хілак® фор-те

Merckle, фл.30 мл, 11,81 / 13,29

1 фл. 13,72

11,81 13,29

10. ВМП Система д/нф. і трансф. Шприц 5 мл, 2 мл

10 шт.-1,58 / 1,65 10 шт.0,21 / 0,31 24 шт.- 0,2 / 0.25

15,80 2,40 4,80

16,50 3,10 6,00

Вартість 334,82 353,69 Загальна вартість повного фармакотерапевтичного супроводу ТХЕ 390,93 417,33

Отримані величини показують, що зага-

льна вартість фармакотерапевтичного су-проводу ТХЕ в 2 рази вища, ніж ЛХЕ. Порі-вняльні дані наведено на рис. 2.

196,81210,38

390,87417,33

ЛХЕ ТХЕ

за мінімальними цінами

за максимальними цінами

Рис. 2. Вартість оперативних втручань при холецистектомії різними методами

Переважні витрати при ТХЕ спостеріга-ються на післяопераційному етапі, що пов’язане як із застосуванням значної кіль-кості різних за фармакологічною дією ЛЗ, так і тривалістю післяопераційного періоду перебування хворого у стаціонарі, який у 2,5-3 рази довший при ТХЕ, ніж при ЛХЕ. Піс-ляопераційний період вимагає також трива-лого (5 днів) застосування високовартісного знеболювального засобу Кетанов та пробіо-

тика Хілак® форте (для запобігання дисбак-теріозу), протигрибкового засобу флуконазо-лу для профілактики кандидозу.

За даними відділення малоінвазивної хі-рургії ЛКМКЛШМД середня тривалість пе-ребування пацієнтів у стаціонарі при ЛХЕ становить від 2,5-до 4 діб, в той час, як при традиційному методі — 7-10 діб, що також узгоджується з даними літератури10. Остан-



108

ній фактор має значний вплив на клініко-економічні показники вартості ХЕ.

Як критерій корисності та ефективності альтернативних втручань мають значення показники якості життя (ЯЖ) у їх суб’єктивному вираженні, які відображають функціональну активність пацієнтів у після-операційний період. Численні спостереження дають підстави стверджувати, що фізична

активність та функціональний стан пацієнтів після ЛХЕ відновлюються у 2-2,5 рази шви-дше, ніж після ТХЕ.

Основні АТС-групи ЛЗ та частка кожної з них у загальній вартості (за мінімальними цінами) стандартного медикаментозного за-безпечення при ЛХЕ та ТХЕ наведені на рис. 3 та 4.

1,75%0,56%1,31%1,07%

9,19%

31,75%

7,89%

8,47%7,67%

30,34%

Антибактерійні засоби для системного застосування

Міорелаксанти

Засоби для загальної анестезії

Засоби для корекції функціональних шлунково-кишкових розладів таантихолінестеразні засобиГепатотропні засоби

Протизапальні і протиревматичні засоби

Додаткові розчини для в/в введення

Антисептичні і дезинфікуючі засоби

Антитромботичні засоби

ВМП

Рис. 3. Розподіл ЛЗ для забезпечення фармакотерапевтичного супроводу ЛХЕ

за АТС-групами

Як видно з діаграми, при ЛХЕ основну час-тку складають антитромботичні ЛЗ та анти-біотики (близько 30,%), по 8% антисептики та додаткові розчини для в/в уведення; 9% складають ВМП.

При ТХЕ (рис. 4) у загальній сумі витрат дещо менше складають антибіотики, проте за абсолютною величиною їх вартість в 1,65 ра-зи вища, ніж при ЛХЕ. Значна частка витрат на антитромботичний засіб Клексан® (37,3%). Післяопераційний період при ТХЕ вимагає також застосування більш ефективного зне-болювального засобу Кетанов, частка якого складає 8,8;%.

Проте, заміна високовартісного антимікро-бного засобу Цефотаксим Лек на вітчизняні аналоги, які у 2,5-3 рази дешевші, а також оригінального ЛЗ Клексан® на аналогічні за дією, але дешевші аналоги (фраксипарин ін. р-н 2850 МО 0,3 мл, шприц-доза №10 – 182-215,4 грн.; гепарин ін. р-н 5000 МО/мл, 1 мл №10 – 9,14 грн.) може у значній мірі змен-шити вартість фармакотерапевтич ного су-проводу при обох методах ХЕ.

Проведені дослідження та отримані ре-зультати свідчать про можливість втручання клінічного провізора у процес ФТ на інтра- та післяопераційному етапах ХЕ різними ме-



109

тодами з метою раціонального вибору альте-рнативних, економічно вигідних для ЛПЗ та

сприйнятних для пацієнта ЛЗ.

3,02%

1,47%

0,29%1,10%8,77%

1,66%7,09%

37,30%

4,30%6,70%

4,28%

24,00%

Антибактерійні засоби для системного застосуванняМіорелаксантиЗасоби для загальної анестезіїЗасоби для корекції функціональних шлунково-кишкових розладів та антихолінестеразні засобиГепатотропні засобиПротизапальні і протиревматичні засобиДодаткові розчини для в/в введенняАнтисептичні і дезинфікуючі засобиАнтитромботичні засобиВМППротигрибковіПробіотики

Рис. 4. Розподіл ЛЗ для забезпечення фармакотерапевтичного супроводу ТХЕ за

АТС-групами Висновки: 1. Встановлено, що вартість фармакотера-

певтичного супроводу традиційної холе-цистектомії у 2 рази вища, ніж лапарос-копічної.

2. Методологічні підходи до визначення ва-ртості медичних витрат та фармакотера-певтичного забезпечення оперативних втручань при холецистектомії альтерна-тивними методами полягають в фарма-

коекономічному дослідженні на усіх ета-пах надання медичної допомоги при да-ній патології.

3. У контексті професійної діяльності кліні-чного провізора встановлено необхідність фармакоекономічного обґрунтування клініко-фармацевтичного супроводу хі-рургічних втручань альтернативними методами з приводу жовчнокам’яної хво-роби.

Література: 1. Гурович И.Я., Любов Е.Б. Фармакоэпи-

демиология и фармакоэкономика в пси-хиатрии. – М.: МЕДПРАКТИКА, 2003. – 264 с.

2. Денисов А. Желчнокаменная болезнь // Фармаскоп. – 2005. – №4 (25). – С. 41–42.

3. Зіменковський А.Б., Федоришин Т.М. Клініко-економічні аспекти профілакти-ки гострих ерозій та виразок травного каналу у хворих з поєднаною травмою //

Сучасна гастроентерологія. – 2001. – №4. – С. 46–49.

4. Ковальчук О.Л. Сучасні підходи до хірур-гічного лікування жовчнокам’яної хворо-би // Шпитальна хірургія. – 2002. – № 3. – С.10–13.

5. Корнацький В.М., Шевченко О.М. Вар-тість ціноутворення кардіологічної допо-моги в Україні. –Київ, – 2005. –172 с.

6. Лапароскопічна хірургія жовчних шляхів / Л.Я. Ковальчук, В.М. Поліщук, М.Ю.



110

Ничитайло та ін. –Тернопіль-Рівне: «Вертекс», 1097. – 155 с.

7. Леонова М.В., Захаревич О.А. Фармако-экономическое исследование по сравни-тельной эффективности различных гипо-тензивных средств // Пробл. стандартиза-ции в здравоохр. – 2000. – № 4. – С. 118–123.

8. Минимальная инвазивная хирургия па-тологии желчных проток / М.Е. Ничи-тайло, В.В. Грубник, А.Л. Ковальчук и др. – К.: Здоровье, – 2005. – 424 с.

9. Мостовий Ю.М., Томашевський Г.І., Константинович-Чічірельо Т.В. Фарма-коепідеміоло гічні та фармакоекономічні дослідження у медицині. Навч. посіб. – Вінниця, 2003. – 79 с.

10. Порівняльний аналіз ефективності лапа-роскопічної і відкритої холедохотомії при лікуванні хворих з патологією жовчних проток // Шпитальна хірургія. – 2002. - №3. – С.6–9.

11. Прикладная фармакоэкономика: Учебное пособие / Под ред. В.И.Петрова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – С.205-223.

12. Щорічна доповідь про стан здоров’я на-селення України та санітарно-епідеміологічну ситуацію, 2005. – К., 2006. – 226 с.

13. Экономика в эндохирургии. Никитенко А., Горшков М. – 9с. //www.Laparoskopi.ru

УДК 615.03:33:616.366-003.7-089. КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АЛЬТЕРНА-ТИВНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Е.В. Бокшан, А.А. Гураевский, Т.М. Федоришин, М.Е. Скибчик Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина Резюме. Проведен сравнительный анализ стоимости фармакотерапии больных при оперативных вмешательствах по поводу желчнокаменной болезни альтернативными методами: традиционной хо-лецистэктомией и лапарокопической. Установлено, что стоимость фармакотерапевтического обеспе-чения больных при традиционной холецистэктомии в 2 раза выше, чем при лапароскопической. По-казана возможность участия клинического провизора в процессе фармакотерапии пациентов на оп-ределенных этапах операций с целью рационального выбора альтернативных экономически прием-лемых для ЛПУ и пациента лекарственных средств. Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия, альтернативные хирургические вмешательства. лапароскопия, фармакотерапевтическое сопровождение, фармакоэкономический анализ, стоимость фармакотрапии. UDC 615.03:33:616.366-003.7-089. CLINICO-ECONOMICS AND PHARMAKOECONOMICS ASPECTS OF ALTERNATIVE OPERA-TION OF CHOLELITHIASIS E.V.Bokshan, A.A.Guraevskiy, T.M.Fedoryshyn, M.E.Skibchyk Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Summary. The comparative analysis of pharmacotherapy cost for cholidocholelitiasis operations with using alternative methods was conducted. It was set out, that the pharmacotherapeutic supporting of pa-tients when using traditional methods was the more expensive than alternative methods. The possibility of participation of clinical pharmacist in pharmacotherapeutic process at the different steps of operation for rational choice of alternative and economic acceptable pharmaceutical preparations was shown. Keywords: cholidocholelitiasis, alternative surgical operation, pharmacotherapeutic supporting, pharma-coeconomic analysis, cost of pharmacotherapy.

Лекції провідних учених


111


Andrzej Gzella

ДИСКУСІЇ ЩОДО ПОЛІМОРФІЗМУ АСПІРИНУ (лекція)

Познанський медичний університет імені Кароля Марцінковського м. Познань, Польща

Лесик Р.Б., Камінський Д.В. (Переклад та упорядкування)


м. Львів, Україна Резюме: В лекції розкривається явище поліморфізму кристалічних структур лікарських засобів, та розглядаються питання утворення поліморфних станів, проблеми інтерпретації кристалічної струк-тури з використанням різних підходів та алгоритмів вирішення структури, значення проблеми полі-морфізму в площині фармації. Підкреслено, що більшість кристалічних сполук характерні певною кількістю поліморфних станів і явище поліморфізму є швидше правилом, ніж винятком, а зміна спо-собу упакування молекул в кристалі приводить до зміни фізичних та хімічних властивостей, що мо-же вплинути терапевтичну дію лікарських субстанцій. Приведено приклади поліморфізму у різних лікарських засобах, критично розглянуто роботи по пошуку та вивченню поліморфізму на прикладі ацетилсаліцилатної кислоти та особливості інтерпретації даних дифрактометричного аналізу. Сфо-кусовано основні проблеми та питання пов’язані з поліморфізмом, які потребують подальшого розв’язання.

Поняття поліморфізму (грец. «багатоформ-ність») з’явилось у 20-х роках XIX століття та охоплює сфери, пов’язані із варіабельністю кристалічної структури субстанції. У площи-ні фармацевтичних наук питання поліморфі-зму постає у 60-х роках минулого століття, коли побачили світ перші роботи про полі-морфізм ацетилсаліцилової кислоти (аспіри-ну). Більшість лікарських засобів використо-вують у вигляді твердих субстанцій (порош-ків, таблеток, капсул), в яких активні інгре-дієнти знаходяться в кристалічному чи амо-рфному стані. У кристалічному стані моле-кули речовини укладені в певному визначе-ному порядку, тоді як в аморфних субстанцій спостерігається втрата, так званого, дальньо-го порядку розташування молекул. Саме кристалічні речовини мають здатність до ба-гатоформності, в тому числі пов’язаної з по-ліморфізмом - здатності хімічної сполуки до існування в формі двох або більшого числа кристалічних станів, які характеризуються різним способом упакування молекул чи/або різною їх конформацією в структурі криста-лу1. Для ілюстрації можна використати дві сполуки, для яких характерний поліморфізм

– парацетамол та спіперон. Парацетамол кристалізує в залежності від розчинника в однонахиленій або ромбічній формі в просто-ровій групі Р21/с або Pbca, а в елементарній комірці кількість молекул складає 4 або 8. Слід також відзначити, що молекули обох полімоформних станів знаходяться в однако-вій конформації2. Поліморфні форми спіпе-рону кристалізують з різних розчинників в однакових кристалографічній системі (одно-нахиленій) та просторовій групі (Р21/с), а елементарні комірки містять однакову кіль-кість молекул. Кристали поліморфних станів відрізняються формою елементарних комірок та конформацією молекул3,4 і їх класифіку-ють як конформаційні поліморфи (рис. 1).

У дослідженнях лікарських засобів явище поліморфізму має велике значення, тому що зміна способу упакування молекул в криста-лі приводить до зміни фізичних та хімічних властивостей, що може вплинути терапев-тичну дію. Крім того, переважає думка, що більшість твердих хімічних сполук характерні певною кількістю поліморфних станів і явище поліморфізму є швидше пра-вилом, ніж винятком.



112

NH

N

N

O

OF

Конформація 1 Конформація 2

Рис. 1. Структура та конформації молекули спіперону в поліморфних кристалах

Наведене відноситься і до ацетилсаліцило-вої кислоти (аспірину), рентгеноструктурним аналізом якої займалися дві групи дослідни-ків в 19645 та 1985 роках6. Аспірин кристалі-зує з водно-етанолового розчину в однонахи-леній кристалографічній системі і просторо-

вій групі Р21/с. У таблиці 1 наведено пара-метри елементарної комірки a, b, c, α, β, γ, які характеризують її величину і форму. Еле-ментарна комірка - це найменший фрагмент кристалу, який проявляє всі його властивос-ті.

Таблиця 1. Деякі кристалографічні дані структури кристалу аспірину

Wheatlay P.J. (1964)5 Kim Y. та ін (1985)6 Кристалографічна система однонахилена Просторова група Р21/с Число молекул в елементарній комірці 4

a (A) 11,446 11,430(1) b (A 6,596 6,591(1) c (A) 11,388 11,395(2) α (°) 90,00 90,00 β (°) 95,55 95,68(1) γ (°) 90,00 90,00

Просторове зображення молекул аспірину,

а також спосіб упакування її молекул в еле-ментарній комірці кристалу представлено на рисунку 2. Дві проекції молекули ацетилса-ліцилової кислоти свідчать, що карбоксильна група лежить в площині циклу, а плоска ацетильна група розташована практично пе-рпендикулярно до площини кільця. Дослі-дження обох груп5,6 встановили аналогічну структуру аспірину, яка, проте, дещо відріз-няється точністю дифрактометричного ви-значення. Мірою точності є коефіцієнт розбі-

жності R, який в кількісно виражає різницю між отриманою моделлю молекули ї її реаль-ною структурою. Для моделі структури аспі-рину 1964 року коефіцієнт складає 10,8%, що вказує на велику недосконалість розшифру-вання структури. Значно кращі показники одержано в 1985 р – значення R складає 6,4% (загально прийнятим є значення R, що не перевищує 7%). Проте в наведених роботах не обговорюється питання поліморфізму.

Рис.2. Спосіб упакування молекул в кристалі та просторова будова молекули аспі-

рину в двох проекціях



113

У кінці 60-х – початку 70-х років минулого століття з’являються роботи по поліморфізму аспірину, у яких вказується на існування кі-лькох поліморфних станів на підставі різної морфології кристалів, температури топлення, розчинності та значення рКа. Однак ці спо-стереження не були підтверджені методами кількісних вимірювань і подальші дослі-дження були припинені. Різні фізичні влас-тивості аспірину пояснювались присутністю домішок, перш за все саліцилової кислоти. До проблеми поліморфізму аспірину знову повернулись приблизно через 30 років7,8, проте дослідження обмежувалися передба-

ченням поліморфних структур за допомогою комп’ютерних розрахунків. Використання розрахункових методів ab initio дозволило спрогнозувати найбільш стійкі структури кристалу аспірину та виділити 9 низькоенер-гетичних конформерів як потенційних моде-лей для розрахунку гіпотетичної кристаліч-ної структури. Встановлено, що жоден з гіпо-тетичних конформерів не має плоскої будови молекули. Серед виділених конформерів два відрізняються найнижчими значеннями конформаційної енергії (рис.3).

Рис. 3. Розраховані структури найбільш енергетично вигідних конформерів

Різниця між цими наведеними конформе-рами полягає в розташуванні карбоксильної групи, причому конформер 2 має будову на-ближену до встановленої раніше методом рентгеноструктурного аналізу. На основі енергетично вигідних конформерів розрахо-вано ряд гіпотетичних структур кристалу ас-пірину. Гіпотетичні структури, що базуються на основі першого (1а) та другого конформе-рів (2а, 2б), характеризуються значеннями енергії близькими до глобального мінімуму тотальної енергії упакування, на яку накла-

даються енергії зовнішньо- та міжмолекуля-рних впливів. Всі три гіпотетичні структури кристалу аспірину 1а, 2а, 2б належать до однонахиленої кристалографічної системи і просторової групи – Р21/с, проте відрізняють-ся параметрами елементарних комірок. Ці-каво, що структура 1а, побудована на основі найстійкішого конформеру, не є найбільш енергетично оптимальною і тільки форма 2а є наближеною до встановленої рентгеност-руктурним аналізом структури (табл. 2).

Таблиця 2. Низькоенергетичні структури розраховані методами ab initio на основі

конформерів 1 i 2

Параметри елементарної комірки Структура кристалу

Система крис-талографічна

Просторо-ва група a (A) b (A) с (A) α °) β(°) γ(°)

Ulatt (kJ mol-1)

1а Однонахилена Р21/с 9,800 9,152 9,434 90,0 82,0 90,0 -102,7 2а Однонахилена Р21/с 11,388 6,758 11,350 90,0 95,9 90,0 -106,1 2б Однонахилена Р21/с 12,124 6,696 11,475 90,0 68,4 90,0 -106,3

В гіпотетичній структурі 1а спостерігають-ся водневі зв’язки, утворені карбоксильною і ацетильною групами, які з’єднують молекули в ланцюги. Натомість в структурах 2а і 2б молекули зв’язані в димери карбоксильними групами, що вказує на певний ступінь їх по-дібності, що підтверджено накладанням спе-ктрів порошкових рентгенограм.

У 2005 році, майже через рік після попере-дньої публікації присвяченої гіпотетичним

поліморфним структурам аспірину, Zaworotko M.J. і співавтори [9] засвідчили отримання нової поліморфної форми аспіри-ну, яка відповідає гіпотетичній структурі 2b і представили її рентгеноструктурний аналіз. Кристали для досліджень отримано криста-лізацією аспірину з ацетонітрилу в присутно-сті модифікаторів, серед яких - ацетамід.

Конформер 2 Конформер 1



114

Рис.4. Утворення водневих зв’язків з формуванням ланцюгових (1а) та комплексів

(2а, 2б).

Кристали відомої і нової поліморфної мо-дифікації аспірину характеризуються неве-ликою структурною різницею (рис.5.). Обидві поліморфні форми кристалізують в однона-

хиленій формі і просторовій групі Р21/с, проте їх елементарні комірки характеризуються різною формою.

Відомий поліморф Нова поліморфна структура Рис.5. Відома та нова поліморфна структура аспірину

Відома та нова поліморфні форми аспірину відрізняються значеннями параметру a еле-ментарної комірки та кута β, а конформації молекул є подібними.

Подібність структури кристалів зводиться до шарів побудованих з центросиметричних димерів, утворених за допомогою водневих зв’язків типу О-Н...О за участю карбоксиль-них груп, а відмінність стосується лише між-молекулярних зв’язків типу С-Н…О одного з атомів гідрогену метильної групи і атомом оксигену ацетильної групи. У новій полімор-

фній формі зв’язки типу С-Н…О об’єднують молекули в ланцюги, які наростають по кри-сталографічній осі b, тоді як в відомій полі-морфній формі зв’язки С-Н…О об’єднують молекули в центросиметричні димери. На перший погляд наведені дані доводили існу-вання другої поліморфної форми аспірину, проте це припущення не підтвердилося, а результати Zaworotko M.J. та співавторів бу-ли піддані критиці науковців-кристалографів. Зокрема, Bond A.D. та спів-автори10 вказують, що опираючись на пред-



115

ставлену модель структури, не можна одно-значно стверджувати, що зазначений кри-стал є новою поліморфною формою аспірину. Критичні зауваження групи Bond A.D. зво-дились до наступних: занадто вузький кут дифрактометричного виміру 2θ 40° (Mo-Ka), високі значення коефіцієнтів розбіжності R1 = 16.2% i wR2 = 30.8%, відсутність анізотроп-ного уточнення структури; близькі або рівні нулю значення температурних коефіцієнтів деяких атомів. Крім цього Bond A.D. і співав-тори встановили, що параметри елементар-ної комірки поліморфного стану можна отри-мати шляхом трансформації елементарної комірки відомої поліморфної форми за допо-могою матриці орієнтації [1 0 ? 0 -1 0 0 0 -1], що дозволило одержати модель структури, представленої Zaworotko M.J., за дифракто-метричними даними відомої поліморфної

форми аспірину. Для цього було наведено збір рефлексів для відомої поліморфної стру-ктури на основі двох різних елементарних комірок (відомої та «нової») і для кожної з них проведено розрахунок моделі. Для відомої структури підтверджено високу якість моделі з низьким значенням коефіцієнту розбіжнос-ті R1 = 3,3%, натомість для нової поліморф-ної структури коефіцієнт R1 склав 8,1%. На відміну від Zaworotko M.J. групі Bond A.D. не вдалось деталізувати структури на рівні ані-зотропних температурних факторів10 здійс-нили геометричну трансформацію, одержав-ши елементарні комірки молекул з однако-вим взаємним розташуванням (рис. 6), при-чому спостерігається повне накладання мо-лекул, що належать до двох різних елемен-тарних комірок (відомої та пропонованої Zaworotko M.J. поліморфних структур).

Рис.6. Повне накладання молекул відомої (червоний колір) та нової поліморфної

модифікації аспірину (синій колір)

Bond A.D. і співавтори довели, що різниця між наведеними структурами кристалів по-лягає лише в локалізації елементів симетрії стосовно молекул аспірину. У обох випадках в елементарних комірках можна виділити дві групи центрів симетрії. Одна група стосу-ється площин (100) в обох комірках, а інша – площин (200). Пари молекул на рівні пло-щини (200) утворюють в обох випадках одна-кові димери за рахунок водневих зв’язків О-

Н…О між карбоксильними групами. При розгляды молекул на рівні площин (100) у структурі відомої поліморфної форми вони утворюють димери, а у новій формі - ланцюги молекул за рахунок пересування елементар-ної комірки на рівні площин (100) вздовж напрямку [001], при чому тип водневих зв’язків в обох випадках ідентичний (С-Н…О) (рис.7).

Рис.7. Локалізація елементів симетрії в двох різних поліморфних станах

- - - -

- - - - -

- - -

- - - -

- -

Центро-симетричні

димери

Ланцюги вздовж осі 2



116

Описана подібність елементарних комірок двох кристалічних форм, а також можливість отримання моделі структури кристалу нової поліморфної форми на основі дифрактомет-ричного образу відомого поліморфу постави-ла під питання достовірність результатів от-риманих Zaworotko M.J. та співавторами.

Для остаточного вирішення цього питання група Bond A.D. повторили рентгенографічні дослідження для кристалів аспірину, одер-жаних кристалізацією з ацетонітрилу. Проведені дослідження дозволили стверджу-вати, що аспірин має тенденцію до кристалі-зації в вигляді двох кристалічних структур,

спільним елементом яких є шари побудовані з ідентичних центросиметричних димерів, утворених в результаті формування водневих зв’язків за участю карбоксильних груп, ана-логічно як у описаному випадку для різних структур аспірину на рівні площин (200). Міжмолекулярні зв'язки між наведеними шарами відрізняються між собою, але певною мірою нагадують спосіб поєднання молекул в відомому і новому кристалах. В першому ви-падку характерними є димери, в другому – ланцюги. Кристали аспірину формуються з двоякого ґатунку доменів (позначені на ри-сунку 8 літерами А і Б).

Рис.8. Доменна структура кристалу ацетилсаліцилової кислоти

Крім цього Bond A.D. і співавтори встано-вили, що розташування та співвідношення доменів в кристалах може бути різним. Крис-талізація аспірину в різних умовах дозволи-ла авторам отримати кристали з різним спів-відношенням доменів А і Б, проте жодного разу не вдалося отримати кристал у вигляді лише домену Б. На думку авторів представ-лений ними приклад формування двох різ-них кристалічних структур є вперше описа-ним в літературі (на період січня 2007 року).

Можна очікувати, що подальші досліджен-ня поліморфізму аспірину будуть спрямовані на отримання нового поліморфного криста-лічного стану ацетилсаліцилової кислоти, який буде характеризуватись виключно структурою, що відповідає доменові Б. Важ-ливо, що нові дані про поліморфізм аспірину можуть спричинити цікавий та важливий вектор наукових досліджень одного з найста-ріших синтетичних лікарських засобів.

Література:

1. W.C. McCrone (1965). Polymorphism, Vol. 2, Wiley Interscience, New York, USA.

2. C. Nichols, C.S. Frampton (1998). J. Pharm. Sci. 87, 684.

3. M. Azibi et al (1983). J. Pharm. Sci., 72, 232.

4. M.H. Koch (1973). Acta Cryst., B29, 379. 5. Wheatlay P.J. (1964). J.Chem.Soc., 6036. 6. Kim Y., Machida K., Taga T.. Osaki K.

(1985). Chem. Pharm. Bull., 33, 2641.

7. Payne R.S., Rowe R.C., Roberts R.J., Charlton M.H. and Docherty R. (1999). J. Comput. Chem., 20, 262

8. Ouvrard C., Price S.L. (2004). Cryst. Growth Des., 4, 1119.

9. P. Vishweshwar, J.A. McMahon, M. Oliveira, M.L. Peterson, Zaworotko M.J. (2005) J. Am. Chem. Soc., 127, 16802.

10. Bond A.D., Boese R., Desiraju G.R. (2007). Angew. Chem., 119, 621.

Домен A

Домен Б


117


Методологія та принципи визначення рейтингу багатопрофільної діяльності структурних підроз-ділів Львівського національного медичного уні-верситету імені Данила Галицького (на прикладі фармацевтичного факультету). Методичні рекомендації Методичні рекомендації підготували: д.фарм.н., проф. Р.Б.Лесик д.мед.н., проф. А.Б.Зіменковський к.фарм.н., доц. О.І.Лопатинська Під загальною редакцією: акад. АН ВО Б.С.Зіменковського Рецензенти: д.фарм.н., проф. БЛ.Парновський д.мед.н., проф. М.Р.Гжегоцький

Основи медичної стандартизації Тимчасова програма навчальної дисципліни для студе-нтів вищих фармацевтичних навчальних закладів та фармацевтичних факультетів вищих медичних нав-чальних закладів III-IV рівня акредитації Програма складена: завідувачем кафедри клінічної фармації, фармакотера-

пії та медичної стандартизації Львівського національно-го медичного університу імені Данила Галицького д.мед.н., проф. Зіменковським А.Б., директором Україн-ського інституту громадського здоровя МОЗ України д.мед.н., проф. Пономаренком В.М., к.фарм.н., доцентом кафедри кафедри клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стандартизації Львівського національного ме-дичного університу імені Данила Галицького Зарумою Л.Є.

Рецензенти: д.мед.н., проф. Зупанець І.А., завідувач кафедри клініч-

ної фармакології з фармацевтичною опікою Національ-ного фармацевичного університету (м. Харків) д.мед.н., проф. Волошин В.О., завідувач кафедри соціа-льної медицини Військово-медичної академії (м.Київ)

118

Анотації наукових робіт UDC 614.25:615.035

THE WAYS FOR IMPROVING THE QUALITY OF THE PRESCRIBING PRACTICES A.B.Zimenkovsky, O.B.Oleksjuk, M.H.Telishevska

Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine The aim of the research: To determine the ways for quality improvement and cost containment of pharmacotherapy in Ukrainian health care on the basis of the world and domestic experience analysis. Methods: Review of the relevant information (literature and internet resources) on quality of drug pre-scribing practices of physicians. Results: The study of the rational pharmacotherapy strategies facilitates adaptation of Ukrainian health care system to world requirements in this area. Physicians’ decisions regarding prescribing are influenced by biomedical (efficacy and adverse effects of the drugs, quality of patients’ life) and social factors (information obtained from clinical pharmacists and physicians-colleagues; requirements to adhere to formularies, clinical protocols and lists of recommended medicines, as well as drug costs). Physicians make errors while prescribing drugs due to insufficient level of theoretical knowledge and skills on pharmacotherapy and pharmacoeconomics as well as low awareness of new drugs. Conclusions: The ways for improving prescribing quality are: raising of the educational level of physi-cians in the area of pharmacotherapy and pharmacoeconomics, dissemination of educational and informa-tion materials, implementation and systematic revision of formularies and clinical protocols, provision physicians with pharmacists consultations, stirring up the activities of Pharmacy and Therapeutics Committees, systematic quality prescribing assessment, application of computerized decision support sys-tems on pharmacotherapy and computerized Prescriber-Order-Entry systems. UDC 614.21.2:615

REALITIES AND POSSIBILITIES FOR IMPLEMENTATION OF OBLIGATORY MEDICAL IN-SURANCE AS PRIORITY PROBLEM OF CONTEMPORARY HEALTH CARE REFORMS IN

UKRAINE A.L. Fedushchak, B.Ya.Nykolajchuk, O.A. Fedushchak

Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine The aim of the research: analysis of insurance relationship status in health care and problems of im-pediment of implementation of obligatory medical insurance in Ukraine. Methods: Systems analysis, program, structural and logical methods. Results: The study reveals the reasons that delay implementation of obligatory medical insurance in Ukraine. The most significant among them are lack of regulation in basic terminology and thus – of legal relations in the branch as also financial deficiency. Situation in normative-legal and financing of public health institutions is a barrier for branch reformation, implementation of insurance and especially of obligatory State medical insurance. In up-to-date stage of Ukraine’s’ health care functioning and devel-opment is required removal of contradictions in legislation, unification of terminology and notions, that are used, and unite of legal norms into future unique Medical code. Conclusions: 1. Medical care quality assurances adapted with the international normative and legal requirements

may be possible in the conditions of rapid reformation of public health in Ukraine and implementation of medical insurance system.

2. Taking to consideration contemporary reforms in health care system, the development of medical insurance in Ukraine is possible under harmonization of public health legislation according European recommendations, especially the Law of Ukraine «On Obligatory State Medical Insurance».

UDC 616.341/.345-089-036.111-06-022-082

PROBLEMS OF CURRENT ORGANIZATION OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF SEPTIC-PURULENT COMPLICATIONS OF EMERGENCY SURGERY OF SMALL AND

LARGE BOWEL O.B. Matviychuk

Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine The aim of the research: to analyze the problems of current organization of diagnostics and treat-ment of septic-purulent complications of emergency surgery of small and large bowel. Results: Sixty-seven percent of all postoperative complications have septic-purulent character. The in-crease of the number of septic-purulent complications is due to late hospitalization of patients, ad-vanced age, late stages of the disease, subsequent stress, polyethiologic immunosuppression and pro-

Анотації наукових робіт


119

gressive bacterial resistance to antibiotics. There is growing evidence of the role of nosocomial flora in postoperative wound infections. Irrational use of antibacterial drugs both by patients and by physi-cians had led to rapid growth of bacterial resistance to conventional antibiotics and had altered the bal-ance between gram-positive and gram-negative flora. Lack of proper laboratory techniques and supply is another aspect, which negatively affects the indications for antibiotics' rational use. Conclusions: The results of the study prove the high actuality of the given problem. Professional activ-ity of clinical pharmacists in routine clinical practice would allow establishing control of antibiotic pre-scription and pharmaceutical care of physicians and patients. The need of documenting of pharmacologi-cal anamnesis, peculiarly of antibiotic use, is urgent. The monitoring of clinically significant flora resis-tance is the precondition of optimization schemes of antibiotic application and observance of the requirements of evidence-based medicine. The correct antibacterial politics can be sustained by develop-ment of algorithms, formularies and protocols of antibiotic prophylaxis and therapy as well as creating of the «microbiological passports» of hospital departments. UDC 615.322:614.274 PHARMACEUTICAL CARE IN ADMINISTRATION OF HERBAL MEDICINES. ADAPTOGENS.

COMMUNICATION І K.I. Makukh, O.Yu. Hrem

Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine The aim of the research: was assessment of drug-related problems for working out the algorithm of pharmaceutical care in phytotherapy. Methods: systemic approach, exchange of experience, verification of safety and effectiveness of herbal medicines, particularly adaptogenes. Results: the first priority for the patient, are efficiency and safety of the medicine. The patient requires qualified pharmaceutical care, which includes a lot of recommendations and consultations concerned with choice of optimal formulated preparation and way of it administration; individual doses; dosage regimen; prevention of drug-drug interactions or possible adverse effects; and recommendations about storage con-ditions or shelf-life after reconstitution. Recently the certain interest has been raised to the problems, re-lated with patient consultation in a pharmacy. This role can be implemented by pharmacist or clinical pharmacist that possesses knowledge’s in identification and prevention of drug-related problems. Special categories of patient form children, elderly persons and patients in the certain cases: pregnancy, women in the period of lactation, insufficiency of thyroid gland function, hepatic and kidney disorders. They are under special interest of pharmacist, responsible in pharmaceutical care. Conclusion: Responsible factors in pharmaceutical care are professional knowledge, skills and experi-ence of pharmacists or clinical pharmacists about adverse reactions of herbal medicines, their interaction with other medications, individual regimen, and storage conditions. The mentioned above are the main factors that influence the way of prevention of drug-related problems and determinate the quality of pharmaceutical care particularly in the pharmacy. UDC 616.1-08-084:614.255.4:614.271:615.15 PROPHYLAXIS AND OUT-OF-PATIENT TREATMENT OF CARDIO-VASCULAR DISEASES BY

FAMILY DOCTOR: ROLE OF CLINICAL PHARMACIST AND PHARMACEUTICAL CARE T.M. Solomenchuk, L.E. Zaruma, V.A. Skybchyk, O.Yu Hrem

Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine The aim of the research is concerned with clinical pharmacist activity in out-patients’ clinic by model-ing the algorithm of pharmaceutical care towards patients suffering from cardiovascular deceases. The main objectives are: 1) adequate administration of medications and there generic substitution by patient; 2) adequate recommendation of OTC-preparations to avoid drug interaction; 3) clinical pharmacist’s activ-ity in social or public health programs; 4) pharmaceutical care of patients that need pharmacotherapy management in collaboration with family physician; 5) clinical pharmacist’s activity in first aid measures. Methods: the pharmaceutical care algorithms, modeling family clinical pharmacist activity based on up-to-date requirements of medical care quality; cases for optimization of efficiency of pharmacotherapy by achieving compliance; optimization methods of realization of pharmacy care plan by coordinating family physicians’ and clinical pharmacist’s recommendations for the patient. Results: Identification of drug-related problems in clinical practice is the main task in professional activ-ity of clinical pharmacist. Patients with cardiovascular deceases belong to risk-group of patients. Particu-larly in out-patient’ clinics pharmacotherapy management is important, because of lack information about side-effects of medications, drug interactions, especially among prescribed and OTC-preparations and other questions. Five main aspects of identification and decision-making attitudes towards drug-related problems were distinguished as components of the algorithm of pharmaceutical care.



120

Conclusions: 1. The extension of clinical pharmacist’s professional activity by introduction of appointment of the fam-

ily clinical pharmacist may be available due to public health reforms in Ukraine. 2. Indicated changes in professional activity of family clinical pharmacist in out-patient’ clinic as the

primary medical care institution, give the possibility for optimization the effectiveness and quality of public health.

3. Defined five basic aspects of clinical pharmacists professional activity in out-patients’ clinic concerned with pharmaceutical care of «permanent patients» assign the direction of optimization the effective-ness and quality of primary medical care.

UDC 615.03:616.314-089.843 CLINICO-PHARMACEUTICAL ASPECTS OF PHARMACOTHERAPEUTIC SUPPORT OF DEN-

TAL IMPLANTATION OPERATIONS R.S.Kis, M.M.Ugryn, Ye.V.Bokshan

Danylo Halytsky Lviv National Medical University Stomatological implantations and prosthetic centre «ММ», Lviv, Ukraine

The aim of the research was to ensure quality of oral surgeries and prophylaxis of infectious and post-operative complications by handling and applying pharmaceutical care directed towards medical staff and patients. Methods and materials: analyzes and systematization of national and foreign experience in dental sur-gery and implantation. Retrospective analyzes of 676 cards of surgical patients, cases with pharmaco-therapeutic support of oral surgeries in Lviv Centre for Dental Implantation and Prosthetic Dentistry «MM». Results: A role of antibiotic therapy in pre-, intra- and post-operation stages and its importance in pre-vention of postoperative complications were shown. Pharmacotherapeutic support of surgical intervention in oral cavity, which requires medications from different pharmacological groups: anodynes, anti-inflammatory, antibiotics, general sedatives. Taking to consideration the problem of drug interaction, ad-verse effect that determines safety of intervention, the importance of pharmaceutical care, directed to-wards patient and medical personnel was confirmed. Its realization assists in achievement of positive re-sults of dental implantation and reduction of consequences of adverse drugs’ reactions. Conclusions: 1. Dental implantation requires standardization of pharmacotheurapeutical support. 2. Pharmaceutical evaluation of pharmacotheurapeutic support of dental surgeries, directed towards

patients and medical staff, is important component of Surgical Part of Protocol of Dental Care. UDC 615.07:614.2(083.75)

CONTEMPORARY REALITIES AND PROSPECTS OF NORMATIVE AND LEGAL BASIS OF STANDARDIZATION SYSTEM IN UKRAINE’S PUBLIC HEALTH

A.B. Zimenkovsky, A.L. Fedushchak, T.B. Ryvak, A.Ya. Koval Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine

The aim of the research. Substantiations of basic principles of effective State strategy and perspectives of normative and legal basis creation concerning the development and introduction of medical standardi-zation system in Ukraine. Materials and methods: 88 normative and legal documents in the Ukraine’s public health which linked with medical standardization. Comparative estimation of the State level of adjusting the development process of introduction medical standardization system were carried out with the purpose of achievement optimum regulating degree of activity in the Ukraine’s public health. Systems analysis, program, biblio-graphic and statistical methods. Results: It was appointed out that arrangement of the defined normative and legal basis in Ukraine’s public health that may be satisfactory for up-to-date stage of the development, implementation and main-tenance of medical standardization system in Ukraine. Conclusions: 1. For adequate introduction in Ukraine’s public health medical care quality assurance it will be

necessary to continue working out of complex development system of licensing, State accreditation and medical standardization, adapted with the normative and legal basis accordingly with WHO recommendations and taking to consideration the best world experience.

2. The future Law of Ukraine «On medical standardization», must define priorities concerning legal component of medical standardization, financial and personnel parts of their development and other key or dispute questions on up-to-date stage of introduction medical standardization system, including problem of medical care quality.



121

3. To up-to-date period the development of medical standardization in Ukraine was realized in a form of working out of State standards. But, our point of view is that the problem of State standard’s development should be transferred in more global scale of problem – the creation of the State system of medical standardization management and ensuring its effective functioning, by the adequate decision of both organizational and technical objectives and normative and legal requirements. Foremost must be formed the system of normative documents witch regulates the public relations of medical standardization questions.

UDC 615. (477) CONTEMPORARY WAYS OF RATIONAL PHARMACOTHERAPY CONCEPTION REALIZATION

IN UKRAINE T.B. Ryvak, О.Yu. Hrem

Danylo Halytsky Lviv National Medical University The aim of the research: studying out the factors forming rational pharmacotherapy to determine ways of prevention of incidences of the off-label medicines application. Methods: semantic (comparative evaluation of terminological principles of rational pharmacother-apy); bibliographic (general conclusion of data published in national and foreign periodicals, elec-tronic resources concerning discussed problem); analytical and systematic approach. Results: Analysis, systematization and generalization of information concerning rational pharma-cotherapy were performed. Complex approach in solution of regarded problem first of all must provide: implementation of the conception of life-long learning for medical and pharmaceutical practitioners and provision of them by evident, objective and independent information about medicines; development and constant evaluation of scientifically grounded individual programs of high effective, safety and economi-cally validated treatment of every patient following principles of evidence-based medicine, though preven-tion of non-rational prescriptions (polypragmazy, application of medicines with unfavorable or dangerous interactions, side effects of medications etc.). Conclusions: 1. Term «rational pharmacotherapy» requires unification and interpretation in agreement with all prac-

titioners involved in this problem (physicians of different specialties, clinical pharmacists and health care managers).

2. Main components of the problem of rational pharmacotherapy are: imperfections of provision in the information of the process and its participants’ (physicians, clinical pharmacists, nurses and patients); economical aspects; educational and didactic component etc.

UDC 615.15:37]:614.25

PROBLEMS AND TASKS OF PROFESSIONAL EDUCATION OF CLINICAL PHARMACISTS A.B. Zimenkovsky, L.E. Zaruma, R.B. Lesyk, O.E. Sichkoriz

Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine The aim of the research: implementation of unifiable approach and principles of consistency to the methodology of pre- and post gradual education and training skills of clinical pharmacist, applying in practice professional multi-vector pharmaceutical care referred to the doctors, medical professionals and patients. Methods: systemic approach, didactic, learning motivation, exchange of experience, verification of educa-tion, based on credit-module system. Results: It was pointed out that clinical pharmacists’ education program differs from the study curricu-lum stated for pharmacists and can’t be implemented under unique curriculum mentioned for Bachelor of Pharmacy. Basic professional-oriented disciplines in educational process and logical continuation on dif-ferent stages in life-long learning of clinical pharmacists were determined. The methodology of clinical pharmacist professional activity is based on Pharmaceutical care that overlaps with the established pro-fessional-oriented disciplines: Pharmacotherapy, Clinical Pharmacology, Principles of Clinical Knowledge, and Principles of Medical Standardization. It requires implementation of new forms and methods of edu-cation (personal behavioral modeling of future clinical pharmacists, self-analysis and systematization of obtained knowledge and skills, technologies of module and situational learning). Conclusions: 1. Under modern reforms in university education and requirements of the Ukrainian public health, is

the necessity of organization of pre- and post gradual clinical pharmacists training by individual study curriculum that differs from predetermined for pharmacists’.

2. Mentioned above differences in professional-oriented disciplines have positive influence for the ap-proach of professional clinical pharmacists training that is obligatory for post gradual life-long learn-ing, according Bologna process.



122

3. Multi-vector pharmaceutical care directed towards effectiveness and quality optimization of medical care was appointed as fundamental methodological aspect in clinical pharmacist’s professional activ-ity.

4. New forms and methods (participators self-behavioural modelling of learning process, self-analysis and systematization of obtained knowledge and skills, credit and situation knowledge technologies) are necessary to be introduced for qualified and effective clinical pharmacists’ professional training.

UDC 615.15:37

THE PLACE OF INTERNET-RESOURCES AS AN INDICATOR PARAMETERS FOR HIGH SCHOOL REYTING DETERMINATION

R.B. Lesyk, A.B. Zimenkovsky, O.I. Lopatynska Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine

The aim of the research is analysis of different ranking systems of quality estimation of educational services in a world and ground of role of internet-resources in determination of position of educational es-tablishments in the ranking systems (on the example of the ranking system «Webometrics Ranking World Universities»). Methods. Information about different systems of rating of educational establishments in a world, princi-ples of their methodology and constructions was a research object. realize the aim and tasks raised by research were used the following methods: analytical, structural and logical, comparative, bibliose-mantically methods of analysis. Results: The conceptual directions of methodological principles of forming and realization of higher educational schools rating in some countries of world are different. The Internet-resource are very important as one of indicator indexes for estimation of high school activity (based on the rating sys-tem «Webometrics Ranking of World Universities»). Conclusions: 1. The systems of determination of ranking are very various. Their specific depends from peculiarities of

the higher education system in different country, special purpose audience, tasks, applied method etc. 2. Neither of the modern ranking is not the universal «criterion» of scalene activity of higher educational

establishments, but only allows to compare some their indexes (quality of education, quality of scien-tific researches etc.).

3. With the purpose of comparison of different universities can be used limited group of universal, objec-tive and general for all higher educational establishments criteria and indicators.

4. For more complete estimation of activity level of higher educational establishment can be used infor-mation, presented in a network. The laboratory Cybermetrics developed and realized such method. The estimating indexes can be used as perfect addition to the results, obtained by the bibliometric and scientificmetric methods of analysis.

UDC 615.355:577.164.15

THE DEPENDENCE «STRUCTURE – ANTITUBERCULOSIS ACTIVITY» STUDY OF HYDRAZIDES PHENYL- AND γ-PYRIDINECARBOXYLIC ACIDS

I.V. Drapak Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine

The aim of research was study of electronic-spatial structure of hydrazides phenyl- and γ-pyridincarboxylic acids, and also estimation of the dependence between their structure and antituberculo-sis activity. Methods and materials: quantum-chemical method AM1, were studied 19 derivatives which have bac-teriostatic activity to Micobacterium tuberculosis. Results: were studied electronic, spatial, power parameters of the explored molecules by the HyperChem 7.51 Evaluation program quantum-chemical method AM1. Conclusions: 1. Based on the calculated quantum-chemical descriptors and parameters of activity explored com-

pounds the dependence «structure-antituberculosis activity» was studied. As an index of activity pCMIC was used, where C is minimum molar inhibition concentration. QSAR-model by a method of GA-MLRA with the use of the program BuildQSAR. The largest coefficient of the correlation was in the quantum-chemical parameters as charges on the atoms of oxygen in оxygen-group and nitrogen of hy-drazide group, some less when energy of deformation or energy of higher concern molecular orbital.

2. The suggested models will serve as a basis for the theoretical foresight and prognostication of antitu-berculosis activity and purposeful synthesis new drugs of the given group.



123

UDC 615.355:577.164.15 QSAR APPROACH FOR NEW 4-THIAZOLIDONE DERIVATIVES ANTICANCER ACTIVITY RE-

SULTS INTERPRETATION V.V.Ogurtsov, B.S.Zіmenkovsky, І.І.Olijnyk, R.B.Lesyk, N.Ye.Shtojko

Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine The aim of research was study of anticancer agents from the group of 4-thiazolidones and related het-erocyclic systems and working out systemic approach for interpretation of the results of high-performance biological screening for optimal design ‘drug-similar’ structures. Methods and materials: QSAR analysis, statistic method, were studied 52 derivatives of 4-thiazolidones. Results: Anticancer activity on GI50 level was described by models, which were built on the basis of both simple 2D molecular descriptors, derived by DRAGON program, and quantum-chemical descriptors (AM1 method of Hyperchem program) with good quality and predictive ability (n~34-52; r~0.605-0.938). Conclusion: Analysis of obtained mathematical models revealed that main parameter, influencing anti-cancer activity, was a distance between the oxygen of carbonyl group at 4-position of thiazolidine cycle and the most remote from it oxygen atom of carbonyl, hydroxyl or nitro-groups. UDC 615:61.004.651(75.8) THEORETICAL AND PRACTICAL ASPECTS OF THE CREATION INTERNET-DRUGSTORES

IN UKRAINE A.A. Lendyak

Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine The aim of the research: determining the parts of conception of the creation Internet-drugstore, com-petitive advantages B2C Internet-pharmacy, reviewing of problems and perspectives of direction, evaluat-ing the legislative base in Ukraine which regulates this activity. Methods: PEST-analysis (or the STEP-analysis), which is a method of a choice for marketing research of the market; the database of Yandex search system. Results: The content of twenty Ukrainian Internet-drugstores, which were relevant to the request «drug-store», was studied. System for electronic commerce allows selling products and services by the electronic way, and it also actuates processes of stimulation of request for the product and services, automates the administrative duties, which are connecting with the sale and processing the orders. The sale through the worldwide network is possible to divide in the separate type of company’s activity, and the Internet-system itself can be compared for the status to other «real» enterprise branches. Conclusions: The methodological approaches for PEST-analysis of Internet-drugstores have been worked out. The basis factors, which are influenced on intensification of Internet-drugstores development, were characterized. The conceptual model for creation Internet-drugstore in Ukraine, which involves techno-logical, pharmaceutical and marketing parts, was proposed. The typical goals of functioning of Internet-drugstores in Ukraine were observed. The necessity of working out of legislative documents for Internet-pharmacy was discussed. UDC 616.33/.34-002.44-008.6-06:616-001]-084

IMPROVEMENT OF PROPHYLACTIC MEASURES FOR STRESS ULCERATION OF DIGES-TIVE TRACT IN MULTIPLE TRAUMA PATIENTS WITH ACCOUNT OF CLINICAL ECONOMIC

APPROACH T.M. Fedoryshyn

Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine The aim of the research was an evaluation of the efficacy and safety of different stress ulcer prophylac-tic protocols in multiple trauma patients based on endoscopic and clinical economic criteria’s. Setting: intensive care and polytrauma units of a multiprofile, university-affiliated, 1000-bed hospital. Patients: 184 polytraumatized (ISS>12, no previous peptic ulcer disease) patients with stress ulceration of digestive tract admitted during a 5-year period and divided in two groups with different prophylactic protocols applied (empiric and differential prophylaxis). The two groups were similar with regard to demographic characteristics, intensive care unit admission diagnoses, ISS and SAPS scores. Design: Randomized, controlled, one center clinical trial. Outcome Measures: The primary outcome measure was the incidence of clinically severe hemorrhage from endoscopically verified stress-related lesions. Other outcome measures were transfusion

requirements, duration of intensive care unit and over-all stay, incidence of nosocomial pneumonia, adverse drug reactions, death and cost-effectiveness indicators.



124

Intervention: patients were randomly assigned to each prophylactic protocol: to receive empiric prophylaxis (control), continuous intravenous H2 blockers, PPI titrated to maintain gastric pH at 4.0 or 1 g sucralfate given orally every 6 hours . Intervention was maintained on 3-7 or 14-18 posttraumatic days. Results: Stress-related hemorrhage was seen in 28.2% % of control participants and in 10% of those re-ceiving sucralfate or H2 blockers, PPI (relative risk compared with control, 0.35 for each group; 95%CI 0.11 to 0.82, P=0.75). There were no clinically important bleedings and perforations, stress ulcer related deaths in second group. The stigmata of unstable hemostasis were revealed only in one patient (absolute risk re-duction 18.2%, relative risk reduction 65%, р=0.023). Statistically significant differences were found for transfusion requirements, duration of medical intensive care unit stay and mortality rates among the two groups. Differential prophylaxis protocols caused no definite adverse drug reactions. The «cost-effectiveness» analysis revealed 3.9 time more effective result from 1$ applied with absolute economy of 174.6 $ on every prophylacted event. The NNT criterion (minimal number of patients needed to treat) in patients receiving differential prophylaxis was optimal low (5, 95%CІ 3 tо 8). Conclusions: 1. Our study shows that differential prophylaxis with hyposecretive or cytoprotective protocols signifi-

cantly lowers the severity and outcome of stress-related gastrointestinal hemorrhage. Patients with differential prophylaxis of stress-related hemorrhage had over-all and postoperative mortality rates decreased.

2. The improvement of clinical economic indicators was revealed in group with differential prophylaxis. Routine prophylaxis with these agents for multiple trauma patients seems to be warranted.

UDC 614.274:616.14-007.64-085.225.4].003.12 THE MARKETING INVESTIGATION AND MANAGEMENT OPTIMIZATION OF ASSORTMENT

PHARMACEUTICAL PREPARATIONS FOR TREATMENT OF LOWER LIMBS VARICOSE DISEASE

O.R. Levytska, O.I. Lopatynska, M.M. Lebid Danylo Halytsky Lviv National Medical University

The aim of the research is marketing investigation of pharmaceutical preparations assortment, which are used for for treatment of lower limbs varicose disease and distribution of pharmaceutical preparations by the stability of consumption criterion and possibility of prognostication using XYZ-analysis. Methods. To realize the aim and tasks of research were used the following methods: analytical, systematic, marketing, comparative, structuro-logical, XYZ- analysis. As an object of investigation were used pharmaceutical preparations for treatment of lower limbs varicose disease. For realization of XYZ- analysis were used information about monthly volumes of realization of explored pharmaceutical preparations on Lviv regional storage of pharmaceutical firms. Results: Marketing investigation of pharmaceutical preparations for for treatment of lower limbs vari-cose disease is conducted. The ways of management optimization of this assortment are proposed with us-ing of methods of evident analysis. The analysis of conjuncture market of pharmaceutical prepara-tions by the formulated preparations and composition is conducted. The XYZ-analysis of assortment of pharmaceutical preparation for regional storage of pharmaceutical firm is realized. Conclusions: 1. The conducted marketing analysis of pharmaceutical preparations for medical for treatment of lower

limbs varicose disease by the firms showed, that the general part of pharmaceutical market was formed by the foreign producers (78%), which proposed 68% of medications.

2. The positioning of separate countries-producers of pharmaceutical preparations for medical for treat-ment of lower limbs varicose disease is set. It is exposed, that five countries (Germany, France, Byelo-russia, Serbia and Montenegro, Bulgaria) supply about 60% of medications.

3. The analysis of assortment of pharmaceutical preparations for medical for treatment of lower limbs varicose disease by the formulated preparations and by the composition showed that a main group is formed from gels (42,5%) and ointments (17,8%).

4. The conducted XYZ-analysis of assortment of pharmaceutical preparations for for treatment of lower limbs varicose disease on the regional storage of pharmaceutical firm can allow to optimize pharma-ceutical preparations effective supplies.



125

UDC 615.03:33:616.366-003.7-089. CLINICO-ECONOMICS AND PHARMAKOECONOMICS ASPECTS OF ALTERNATIVE

OPERATION OF CHOLELITHIASIS E.V.Bokshan, A.A.Guraevskiy, T.M.Fedoryshyn, M.E.Skibchyk

Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Aim of the research: substantiation of the model of clinical pharmacist’s activity in surgical department concerning with estimation of pharmacotherapy cost applying pharmacoeconmic analysis when using al-ternative methods on the example of cholecystectomy. Methods: bibliographic analyzes, pharmacoeconomic and clinical economic research, retrospective re-search of case histories during 2006-2007 years in surgical department of Lviv emergency hospital. Results: main factors that determinate costs of pharmacotherapy were distinguished. They were divided on 3 groups: concerned with doctor, patient and medical technology. It was estimated that cost of pre- in-tra- and postoperative intervention differs when using alternative methods. Clinico-pharmacological and pharmacoeconomic analyzes performed by clinical pharmacist substantiated the possibility of de-creasing cost of pharmacotherapy when improving prescribing quality, supplying patients with in-formation about risk-benefit of different medical technologies, efficacy and safety of pharmaceutical preparations. Conclusions:

1. The pharmacotherapeutic supporting of patients when using traditional methods was the more expensive than alternative methods.

2. The possibility of participation of clinical pharmacist in pharmacotherapeutic process at the dif-ferent steps of operation for rational choice of alternative and economic acceptable pharmaceutical preparations was shown.

126

Журнал «КЛІНІЧНА ФАРМАЦІЯ, ФАРМАКОТЕРАПІЯ ТА

МЕДИЧНА СТАНДАРТИЗАЦІЯ»

ВИМОГИ ДО ПІДГОТОВКИ СТАТЕЙ 1. Мета і завдання журналу.

Журнал «Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стандартизація» є виданням Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Видання присвячене актуальним питанням клінічної фармації, зокрема фармацевтичної опіки, раціональної фармакотерапії поширених та соціально значущих захворювань, стандар-тизації в охороні здоров’я, що поєднує інтереси різних спеціалістів, діяльність яких пов’язана з фармакотерапією. Вивчення оптимальних шляхів раціональної фармакотерапії поширених за-хворювань, питань якості медичної та фармацевтичної допомоги, стандартів (протоколів) на-дання допомоги населенню – це мінімальний обсяг сучасних актуальних проблем, які об’єднують менеджерів охорони здоров’я всіх рівнів, практичних лікарів, клінічних провізорів і провізорів. Отож, журнал розрахований на широку аудиторію фахівців.

Зміст журналу складається з основних профільних рубрик, що куруються відповідальними науковцями редакційної ради: управління якістю медичної та фармацевтичної допомоги клінічна фармація та фармацевтична опіка раціональна фармакотерапія медична стандартизація медична та фармацевтична освіта синтез і аналіз біологічно активних сполук та лікарських засобів формулярна система та медикаментозне забезпечення закладів охорони здоров’я клінічна фармакологія та фармакологічний нагляд реформи в охороні здоров’я інформаційні технології в медицині та фармації медичне та фармацевтичне страхування економіка в охороні здоров'я, клінічна економіка та фармакоекономіка оригінальні дослідження медична та фармацевтична термінологія ювілеї, події.

Редакція журналу приймає до друку: - передові статті - оригінальні статті - стислі повідомлення - лекції - огляди - листи до редакції - матеріали конгресів і конференцій - рецензії на підручники, посібники, довідники та монографії

До друку приймаються наукові матеріали, що відповідають вимогам до публікацій, які укла-дені з урахуванням «Єдиних вимог до рукописів, що представляються до біомедичних журна-лів», розроблених Міжнародним комітетом редакторів медичних журналів. 2. Підготовка та подання рукописів статей.

Загальні положення. Рукописи подаються українською або англійською мовою. Подані статті повинні бути оригі-

нальними, а рукописи узгоджені з усіма авторами. Усі матеріали рецензуються і обговорюються редакційною колегією. Не приймаються до друку вже опубліковані чи надіслані в інші видання статті. Редколегія журналу залишає за собою право відхиляти статті, що не відповідають його тематиці, і редагувати їх.

Редакція не несе відповідальності за допущені авторами помилки і залишає за собою право на скорочення тексту, кількості ілюстрацій та таблиць. Матеріали статей, прийнятих до друку (рукописи, ілюстрації, дискети, CD), не повертаються.

Публікація статей платна.


127

Форма подання рукописів. Рукописи статей із супровідними документами надсилаються поштою на адресу редакції або

подаються особисто редколегії журналу. Авторський варіант статті подається у двох формах – електронній (на дискеті 3’5 дюйма, CD (DVD) R/RW диску або електронною поштою без архіва-ції, у форматі RTF) та на паперовому носії (1 примірник статті, роздрукований на одній стороні аркушів білого папері формату А4 та підписаний усіма авторами роботи). Електронна та друко-вана версії мають бути ідентичними. Стаття надсилається із офіційним скеруванням від закла-ду, в якому виконана робота, та з актом експертизи. Підпис керівника повинен бути затвердже-ний печаткою установи.

До статті додаються відомості про авторів (посада, місце роботи, адреса для листування, кон-тактні телефони, за можливості, номер факсу та електронної пошти), вказується автор, з яким бажано вести листування. 3. Авторське право.

Усі права стосовно опублікованих статей належать видавцю. Передрук статей можливий лише за письмової згоди редакції та з посиланням на журнал. Відповідальність за добір та вик-ладення фактів у статтях несуть автори. 4. Вимоги до оформлення рукописів.

Структура статей. Матеріал статті повинен бути викладений за наступною схемою: УДК. Назва роботи. Ініціали та прізвища авторів. Назва установи, де виконано роботу. Вступ, де стисло поданий аналіз останніх досліджень та публікацій з даної проблеми, висві-

тлено невирішені питання, яким присвячена стаття, та сформована актуальність дослі-дження.

Мета роботи. Матеріали та методи, використані в дослідженні. Результати дослідження та їх обговорення. Висновки з даного дослідження і, за можливості, перспективи подальшого розвитку у дано-

му напрямку. Перелік використаної літератури містить цитовану літературу переважно за останні 5 років

(для рубрики «Синтез біологічно активних сполук та лікарських засобів» - термін, за необ-хідності, довший). В оригінальних роботах цитують не більше 15 праць, в оглядах – не біль-ше 30. До статті додаються: резюме (українською, російською та англійською мовами; для інозем-

них авторів – англійською та російською), ключові слова (українською, російською та англій-ською мовами - 4 – 6 слів чи словосполучень) та анотація (англійською мовою).

Резюме повинно містити: УДК, назву статті, ініціали та прізвище авторів, місто, країна; текст резюме обсягом до 800 знаків.

Розширена анотація (до 1800 знаків) подається англійською мовою і містить наступні роз-діли: мета (The aim of research); матеріали та методи (коротко) (Methods), загальні результати (Results); висновки (Conclusions).

У статті доцільно використовувати скорочення, розшифрування яких слід наводити у тексті при першому згадуванні.

Розмір оригінальних статей не повинен перевищує 10 аркушів, оглядів – 15.

Правила оформлення електронних варіантів статей. Електронний варіант рукопису подається на носіях (дискеті 3’5 дюйма чи CD без архівації, у

форматі RTF) або надсилається на адресу електронної пошти редакції журналу. Текст набира-ють в редакторі Microsoft Word (будь-якої версії) гарнітурою Times New Roman, 14 пунктів, без абзацних відступів, без табуляторів, переноси в словах відсутні. Всі спеціальні знаки набира-ються за допомогою команд «вставка/символ»). Розмір аркушів 210х297 мм (формат А4), орієн-тація книжкова. Інтервал між рядками – 1,5, вирівнювання по лівому краю, поля з усіх боків по 2 см.

Нумерувати всі сторінки рукопису необхідно послідовно, починаючи з першого аркуша. Роз-ташування номера – у верхньому правому кутку сторінки.


128

Рисунки, таблиці, діаграми, схеми та формули мають бути включені в текст і, бажано, в одному файлі з ним.

Таблиці слід набирати у редакторі Microsoft Word, графіки – MS Graf або MS Excel, фор-мули – MS Equation. Кількість таблиць та ілюстрацій (рисунки, діаграми, фотографії тощо) по-винна бути мінімальною та подаватися на окремих сторінках із посиланням у тексті. Таблиці повинні бути компактними.

Рисунки вставляють у текст в одному із форматів (bmp*, tif*, cdr*, eps*) з роздільною здат-ністю менше 300 dpi.

Таблиці і малюнки відокремлюються від основного тексту порожніми рядками. Підписи під рисунками і заголовки таблиць виконуються згідно з ДСТУ 3008–95.

Рисунки та таблиці нумерують послідовно у порядку їх першого згадування в тексті – (рис. 1, таблиця 1).

Номер рисунка, його назва і пояснювальні підписи розміщують послідовно під ілюстрацією. Номер таблиці та її назва розміщується над таблицею в одному рядку із вирівнюванням по

лівому краю. Скорочення і умовні позначення, які використовуються у формулах повинні відповідати ді-

ючим міжнародним стандартам. Літерні позначення, що входять до формул, мають бути роз-шифровані із зазначенням одиниць виміру.

Формули набирають прямим нежирним шрифтом без масштабування. Нумерація формул наскрізна (номер вказують у круглих дужках біля правої межі тексту). Формули мають бути ві-докремлені від тексту порожніми рядками згори і знизу.

Перелік використаної літератури та посилання в тексті. Список використаної лі-

тератури подається на окремій сторінці. Посилання на літературу в тексті повинні бути оформ-лені відповідно до переліку використаної літератури із зазначенням у верхньому індексі (на-приклад, 1-4). За правильність та точність цитування та наведених в переліку літератури даних відповідальність несуть автори.

Усі джерела літератури, на які посилаються в тексті, повинні бути наведені в переліку ви-користаної літератури. Роботи слід перераховувати в алфавітному порядку, спочатку роботи, надруковані кирилицею, потім – латинським шрифтом. Якщо цитується кілька робіт одного ав-тора, їх розташовують в хронологічному порядку.

Бібліографічний опис здійснюється за ДСТУ ГОСТ 7.1.2006 «Бібліографічний запис. Бібліографічний опис. Загальні вимоги та правила складання» (ГОСТ 7.1-2003IDT, із змінами ГОСТ 7.1-84, ГОСТ 7.16-79, ГОСТ 7.18-79, ГОСТ 7.34-81).

Скорочення слів та словосполучень наводять за ДСТУ 3582–97 «Скорочення слів в українсь-кій мові у бібліографічному описі. Загальні вимоги і правила» .- К.: Держстандарт України, 1998. 2. ГОСТ 7.12.93» Библиографическая запись. Сокращения слов на русском языке. Общие требования и правила», а також у відповідності з Index Medicus.

Приклади основних типів посилань на літературні джерела наводяться нижче:

Книги: 1. Базовий термінологічний глосарій за програмою з клінічної фармації: Науково-довідкове

видання / А.Б. Зіменковський, В.М. Пономаренко, О.Р. Піняжко, Т.Г. Калинюк. За наук. ред. В.М. Пономаренка. – Львів, Київ: Ліга-Прес, 2004. – 446 с.

2. Курилко Л.М., Рябека Т. І. Практикум з фітотерапії. – К.: Здоров’я, 2000. – 112 с. Журнали: 3. Коваленко В.М. Кардіологія в Україні // Український кардіологічний журнал. − 2003. − №2.

− С.9−17. 4. Лесик Р.Б., Зіменковський Б.С., Голота С.М. 2,4-Діоксотіазолідин-5-ацетат-на кислота та її

аміди – перспективні синтони для створення комбінаторних бібліотек біологічно активних сполук // Фармац. журн. – 2001. – №5. – С.57–62.

5. Roberst M.C. Antibiotic toxicity, interactions and resistance development // Periodontol. − 2000. − P.28,280−297.

Матеріали конференцій: 6. Чуб В.В., Угрин М.М. Застосування антибіотиків з метою профілактики хірургічної інфекції

у дентальній імплантології // Матеріали 2-го (ІХ) з’їзду Асоціації стоматологів України, 1-3


129

грудня 2004 року «Сучасні технології профілактики та лікування в стоматології» – К.: Книга плюс. − 2004. – C.245-246.

Статті, представлені в мережі Інтернет: 7. Ковальчук Л., Скакун М. Клінічна епідеміологія і доказова медицина – провідні чинники

реформування вищої медичної освіти в Україні // Ваше здоров’я.– 2006. –№17(844).http://www.vz.kiev.ua/

8. Архипова Н., Лепе Н., Манаенкова Н. Рейтинг вузов как инструмент стратегического управ-ления системой высшего образования // Человек и Труд. - №4, 2007. – Ел.вид. – http://www.chelt.ru

Законодавчі документи: 9. Закон України «Основи законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне

страхування» від 14.01.1998 р. № 16/98-ВР (Редакція вiд 28.02.2007). Дисертації: 10. Краснянська Т.М. Наукове обгрунтування організаційно-методичного забезпечення ефекти-

вної діяльності персоналу підприємств фармацевтичної галузі: дис... канд. фармац. наук: 15.00.01 / Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика. — К., 2006. — 245 с.

Автореферати дисертацій: 11. Коляда В.В. Удосконалення організаційно-правової системи регулювання обігу рецептурних

і безрецептурних лікарських засобів: Автореф. дис... канд. фармац. наук: 15.00.01 / Націона-льний фармацевтичний ун-т. — Х., 2007. — 20 с.

Редакція залишає за собою право рецензування, редакційної правки статей, а також відхи-

лень праць, які не відповідають вимогам редакції до публікацій.

5. Адреса редакції журналу «Клінічна фармація, фармакотерапія та медична станда-ртизація»:

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Львів, 79010, вул. Пекарська, 69 Кафедра клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стандартизації Тел.: 0322 – 944 748, 0322 – 597 410 e-mail: [email protected]

clinical pharmacy, Клінічна фармація, pharmacotherapy...

Documents