Clinical Predictors of Suicide in Primary Major Depressive Disorder

对重性抑郁障碍患者自杀行为的临床预测

引 言

• 自杀是美国当前第十位死亡原因， 2003年超过 3 万死于自杀。心理解剖研究表明高达 86% 的自杀者在自杀当时处于重性抑郁障碍发作期，而且在自杀死亡的 6 个月内他们当中的绝大多数都被卫生保健专业人员诊断出患有抑郁障碍。尽管在过去的15 年中抑郁障碍的识别和抗抑郁药物的使用都有了明显的提高，但自杀率只有中度的下降，而且这种下降仅限于女性。

• 卫生保健的提供者，尤其是精神科的医生经常要权衡抑郁障碍患者的自杀风险，以决定采取何种措施来保护他们，直到他们康复，或至少到他们的症状绝大部分得到缓解。

• 但在自杀预测的研究方面，在目前的状况中如何最好的判定自杀风险只能达成很少的共识。

• 只是简单的询问患者目前有无自杀计划显然是不够的。最近的研究描述了 76 名在住院其间和刚刚出院后实施自杀的患者，发现在最近的询问中 78% 否认有自杀意念。

现有文献得出的结论会受多种因素的限制。

首先，以回顾性研究为基础。 所有的自杀预测研究得出的危险因素都来自对病

史记录的回顾性研究。这种方法降低了最具活力的预测因素被识别出的可能性，会因为病人也许没有或可能医生并未询问两方面的原因，使记录中某些临床特征缺失。

其次，不同诊断的样本混合。 预测研究描述的样本诊断上是混合的，例：直觉

上认为神经性厌食或反社会人格障碍患者的自杀预测因素有别于无合并症重性抑郁患者的自杀预测因素。心理解剖研究给我们提供了差异存在的直接证据，在该研究中酒依赖的个体与首发抑郁障碍的个体自杀前情况有很大的不同。

第三，对预测变量的研究多样化。 有些研究局限在无合并症的抑郁障碍患者中，解释了相对小的样本，而且没有两个研究验证了相同的预测因素。也很少有显著意义的预测因素出现在 3 个或更多的研究报告中。 在 7 个研究中自杀死亡的个体更多为男性。可是在另外 2 个研究中无论自杀群体还是非自杀群体，性别比例相同，还有些研究，女性比例显著的高。有 5 研究发现自杀死亡者中更可能是那些分居、离婚或独自生活的人，但有 1 研究则相反。至少9 个研究发现实施自杀的抑郁障碍患者的自杀意念和最近的自杀未遂更为常见。一些研究还发现既往自杀未遂的严重程度也很重要。

在单因素分析中发现的自杀预测变量尽管可能存在着重要的交互作用，这些研究在很少去验证那些交互作用。例如，如果男性与女性相比可能更少与人交流自杀想法，如果男性抑郁障碍患者比女性抑郁障碍患者更可能自杀死亡，那么，表达自杀意念这一预测变量的重要程度，会因性别的不同而不同。

最后，跟踪随访研究时间短。 几乎所有的研究集中在基线临床评估后很短时间内发生自

杀上。直觉上一些预测变量可能与即将发生的自杀行为有关而另一些预测变量则反映了整个抑郁发作期的自杀行为发生的可能性。

Fawcett等在 10 年的随访研究中分别确定了基线评估后一年内自杀发生的预测因素和一年后自杀发生的预测因素。他们发现两者很少有重叠。近期的自杀与酒精滥用、愉快感缺失、精神焦虑、注意下降和失眠，而远期的自杀与无望感和自杀意念相关。

• 为了避免这些局限性，该项研究利用University of Michigan 数据库中 20 年收集的数据进行研究。

• 这些数据描述了大量的抑郁患者，患者作为“抑郁障碍研究中心”研究课题参与者的一部分，他们需要完成全部的定式问卷和详尽的临床访谈。因为这些基线资料包括了人口学资料和社会保险号码，任何2002 年前死亡的个体可以通过“国家死亡索引”得到可靠地确认。

方 法

对 象 1976-1990 年，密歇根大学的“情感障碍研究

中心”管理着一系列的研究课题，目的是描述各种情感障碍类型的病理学特征。由于课题种类多样，因此在制定入组和排除标准时应该适用所有可能的参与者。所以，在基线评估时，要求研究对象在 18岁以上，达到重性抑郁（MDD）研究用诊断标准 (RDC) ，且无精神分裂症、酒精或药物依赖、躯体化障碍、惊恐障碍、强迫障碍和反社会人格障碍。在这个标准下，共选出 785 个研究对象。

步 骤有临床经验的访谈者使用完整的“情感障

碍和精神分裂症量表”（ SADS）对每一个研究对象进行访谈，再由高年资医生复核最终的诊断结果。

使用 17 个条目的“汉密尔顿抑郁量表” (HAM-D) 评估抑郁症状的严重程度。患者在一系列的评估之后，每个人都得到了自己的 HAM-D 得分。

通过“国家死因索引”查找。 “国家死因索引”是一个由“疾病控制与干预中心”的“动态人口学统计司”提供的服务项目。一个人，无论他在美国的任何地方，只要使用他的姓名、性别、出生日期和社会保险号码，就可以查到他是否已经死亡。

验证了两套预测变量。 横向上，没有时间维度； 纵向上，有时间维度

排在前 3 位的预测变量来自上述有关重性抑郁障碍的研究，包括性别、婚姻状况、有无自杀意念或自杀未遂史。 “婚姻状况”二分为独居或离异和其他，其他包括现婚和从未结过婚。“自杀倾向性”根据 SADS的第 246 个条目予以量化，从完全没有到极端严重分为 7 个等级。例如，自杀未遂被量化为：有明确的死亡意图或有潜在的医学伤害。

除了这 3 个基本变量外，还考虑了“抑郁的两极性”、“有无妄想”、“是否住院”、“无望感”（由 SADA的第 244 个条目进行评估， 1-6 个等级， 1= 对未来一点也不灰心， 6= 特别灰心），总的“抑郁严重程度”用HAM-D评估。

另一套预测变量用来重复 Fawcett 的研究发现，其研究在基线评估时使用同样的 SADS ，选择了相似的样本量，尽管只随访了 10 年。在这研究中，一年内自杀发生的预测变量完全不同于后期自杀发生的预测变量。表 4列出了 Fawcett 研究中，自杀早期和后期的预测变量。

数据分析• 使用单因素分析来比较在随访的这些年中自杀死亡者和未

自杀者的基线变量。根据性别、婚姻状况、住院状况、有无自杀未遂史、发作时有无妄想和极性（单相、双相II、双相 I型 ) 采用非参数的 Kaplan-Meier 生存分析分组比较。

• Logistic 回归过程验证了那些在单因素分析中达到显著性水平的变量之间的交互作用。年龄和性别也用此方法验证，因为这两个因素在自杀流行病学研究中具有重要作用。

• 最后， Fawcett 描述的基线 SADS 变量，作为早期和后期的预测因素也同样进行了验证。一年内和一年后的自杀患者分别与未自杀者进行单独比较。

结 果

从入组到随后平均的 20.7 年中，送往国家死亡索引的 785 例患者中， 134 例死亡，其中自杀死亡 33 例， 9 例自杀死亡发生在入组的第一年中， 19 例发生在 5年内，平均间隔时间为 3.2 年。

在重要的 3 个基本变量中，自杀未遂史在那些最终自杀死亡的患者中出现的比例更高（表 1）。基线评估中，自杀死亡的患者中男性可能性更大，分居或离异的可能性更大，但在分组比较中没有显著意义。其他 5 个变量的检测中，住院情况和无望感的程度是有显著意义的预测变量

在 6 种自杀方式上，男女之间没有显著差异（表 2），女性服毒自杀的可能性超过了男性 2倍。高的自杀率发生在第一年之后，而且在男性中比在女性中高（图1）， 12/15 ， 80%； 6/18 ， 33% 。

5级或 6级的等级水平是最好的认定谁会自杀死亡最低限度（表 3）。 33个自杀者中有 20 个人的等级水平在 5级以上，占到了 60.6% ，但在剩下的 749 个无自杀行为的人中，只有 182 人，占了 24.3%（只获得了 749人的等级水平）。如果把最低限度提高到 6级，这两个数字分别是 39.4%和 8.0% 。

除一个外，在每个模型中自杀倾向性都是个显著的预测因素。一系列的 LOGISTIC 回归分析检验了基线自杀倾向性与其他变量间的交互作用（表 4）。自杀意念与婚姻状况、与住院状况、与无望感、与自杀未遂史之间没有交互作用。尽管在单因素分析中性别、年龄、抑郁的极性不是自杀的预测因素，但也检测了这些变量与自杀倾向性的交互作用。

作为早期或后期自杀的显著预测变量， FAWCETT等列出了关于 SADS 的变量，没有一个与发生在一年内的 9 个自杀者的自杀行为有关（表 5）。仅仅入组时的自杀倾向和自杀未遂史显著的预测出了评估后一年或更长时间发生的自杀行为。与 FAWCETT等人的研究样本相比，在这个样本中，自杀发生在第一年的可能性小，第一年的仅有 27.2% ，而 FAWCETT 中有40.6% ，

讨 论

21 年对 785 位重性抑郁患者的跟踪研究只发现了其中的一个特征，自杀倾向和自杀未遂史，与将来的自杀行为密切相关。

在那些自杀死亡者中，男性并没有显著的高于女性。年龄与性别也不存在交互作用。这个结果表明，从人口统计学方面得出的风险因素不能一般化到那些因抑郁寻求治疗的患者中。

自杀倾向量表是迄今为止自杀行为最具活力的预测变量，用自杀倾向作为测量方法在男性和在女性中、在双相和非双相情感障碍中、在有无无望感的患者中似乎同样重要。

尽管年龄本身与自杀风险无关，但回归模型中它降低了自杀倾向预测的效力。老年人有自杀倾向的比率明显低。

Fawcett等人以前发现了 4 个早期自杀的预测变量，但不能预测后来的自杀风险。目前的研究和 Fawcett等人的研究显示自杀意念可以成为后来自杀的预测变量。因为其具有相对的稳定性。

即使被评定为处于预测变量第 2 个最高等级水平的患者，在随后的 21 年中，只具有 1/5 实施自杀的可能性。但并不能因为少就不关注，本文就是要说明：如果能量化这种伴有严重自杀行为的自杀意念强度的单一条目，就能够评估最终的自杀风险。

对国内工作的启发：应该逐步建立有效的登记系统不要只局限在横断面研究和回顾性研究上

费老师点评：考虑自杀意念是否可以评估、是否可以量化考虑关于个体自杀意念能否被评估的问题该方法对我国临床的意义不大建立有效的登记系统长期的随访值得提倡