東京医療センター 総合内科 レジデント 林 良典

監修 宇井 睦人

分野：皮膚科 テーマ：診断

Clinical Question 2014.9.1

JHOSPITALIST Network

80歳男性

主訴：発熱

既往歴：高血圧・脳梗塞

内服薬：アムロジピン10mg、

バイアスピリン100mg、アトルバスタチン5mg

現病歴：4日続く38度台の発熱、市販の風邪薬で様子を見ていたが受診前日より腹部に皮疹が出現してきたため当院初診を受診した。上気道症状や消化器症状なく発熱以外は自覚症状はなかった。

発熱＋皮疹を来す疾患はどんなものがあるか？

どのようにアプローチしたら良いか？

年齢

病歴

既往歴

渡航歴

性交歴

内服薬・サプリメント

アレルギー歴

ワクチン接種歴

接触歴

（食べ物・水・土壌・虫・動物・人）

免疫状態 （HIV感染リスク・癌・脾摘出後・ステロイドや免疫抑制剤の使用）

前駆症状の有無

皮疹はどこから始まったか

皮疹はどのように広がったか

見た目の変化

皮疹に対して何か治療を行ったか

Sanders CV, Lopez FA.Cutaneous manifestations of infectious diseases:approach to the patient with fever and rash. Trans am Climatol Assoc. 2001;112:235-51;discussion251-2.

バイタルサイン

General appearance

全身のリンパ節

口腔粘膜、眼瞼結膜

胸部・腹部・生殖器

肝臓・脾臓の大きさ

関節炎の有無

髄膜刺激症状

神経学的所見

皮疹の特徴

Sellers TF Jr.Fever and rash. In:Medicine for the Practicing Physician. Third Edition,Hurst JW(Ed),Butterworth-Heinemann,Stoneham,MA 1992． 及び Sanders CV. Approach to the diagnosis of the patient with fever and rash. In: The Skin and Infection: A Color Atlas and Text, Sanders CV, Nesbitt LT Jr (Eds), Williams and Wilkins, Baltimore 1995

種類

配列 環状 線状 蛇行 皮節性

分布 孤立性↔集簇 両側↔片側 対象↔非対称

進展 遠心性 求心性

Nesbitt LT Jr. Evaluating the patient with a skin infection: General considerations. In: The Skin and Infection: A Color Atlas and Text, Sanders CV, Nesbitt LT Jr (Eds), Williams & Wilkins, Baltimore 1995

血算・生化学・尿検査

各種培養、抗体・抗原検査

滲出液の検査

小水疱 ：HSV・VZV

膿疱・水疱：グラム染色・培養

梅毒を示唆する場合は潰瘍病変からの滲出液の顕微鏡検査

皮膚生検 特に結節性病変で有用と言われている

Sanders CV. Approach to the diagnosis of the patient with fever and rash. In: The Skin and Infection: A Color Atlas and Text, Sanders CV, Nesbitt LT Jr (Eds), Williams and Wilkins, Baltimore 1995

小斑：直径2cm未満、平坦な色調変化のある病変

班 ：直径2cm以上の平坦で触知不能な病変

丘疹：直径0.5cm未満で充実性で周囲よりも隆起し触知可能な病変

結節：直径0.5cm－5cmの隆起し触知可能な硬い病変

腫瘤：直径5cm以上で充実性の隆起性病変

局面：直径1cm以上の平坦だがやや隆起した病変

小水疱：直径0.5cm未満の液体を含む隆起性病変

水疱：直径0.5cm以上の液体を含む隆起性病変

膿疱：膿を含む水疱

膨疹：隆起した紅色浮腫状丘疹や局面

斑点状丘疹：斑と丘疹の融合した紅斑

紫斑：赤血球の血管外漏出のため消退しない丘疹や斑

Harrison’s principles of internal medicine 18th edition 及び Sanders CV, Lopez FA.Cutaneous manifestations of infectious diseases:approuach to the patient with fever and rash. Trans am Climatol Assoc. 2001;112:235-51;discussion251-2.

中心性の皮疹

伝染性単核球症 思春期・若年成人 肝脾腫・咽頭炎・LN腫脹

びまん性の斑状皮疹 眼窩周囲の浮腫(50％ 口蓋の点状出血(25％

HIV初感染 最近のHIV感染 咽頭痛・LN腫脹・関節痛

非特異的なびまん性の斑・丘疹

紅斑丘疹型薬物性発疹 主に数日～2－3週間後 発熱・好酸球増加

掻痒の強い明赤色の斑・丘疹 体幹や四肢に対称性

発疹チフス コロモジラミと接触 頭痛・筋肉痛

腋窩から体幹や下肢へ 斑状皮疹 顔面・手掌・足底は稀

ツツガムシ病 ダニ媒介 頭痛・筋肉痛・LN腫脹

体幹から始まるびまん性の斑状皮疹 刺された部位に痂皮

リケッチア紅斑熱 ダニ媒介 頭痛・筋肉痛・LN腫脹

四肢近位部の斑状皮疹 体幹や顔面に広がる事も 刺された部位に痂皮形成

皮疹の写真は入手できたもののみ掲載 Harrison’s principles of internal medicine 18th edition などより引用

①

②

③

④

⑤

①

④

②

③ ⑤

中心性の皮疹

レプトスピラ症 動物の尿が混入した水に暴露 筋肉痛・無菌性髄膜炎

斑状皮疹・結膜炎 強膜出血を認める事も

ライム病 ダニ媒介 頭痛・筋肉痛・悪寒・羞明

班が広がって中心が正常な環状紅斑。遊走性紅斑 平均直径15cm

Master病 ダニ媒介 ライム病に比べて症状少ない

ライム病の遊走性紅斑に似る 皮疹が小さい(直径8cm

腸チフス 菌の混入した植物や水の摂取 腹痛・下痢・頭痛・肝脾腫

一過性の樹状紅斑様の斑や丘疹（2－4mm大 通常は体幹に出現

デング熱 蚊により伝搬。 頭痛・筋痛・WBC↓・Plt↓

初期：びまん性潮紅

中期：体幹から四肢・顔面に広がる斑状皮疹

鼠咬症 鼠による咬傷 局所LN腫脹

噛まれた部位に痂皮

体幹と四肢にシミのようなスミレ色・赤褐色皮疹

①

②

③

④

① ②

③ ④

中心性の皮疹

環状紅斑 リウマチ熱患者 咽頭炎・多発性関節炎

体幹と四肢近位部に紅斑性の環状丘疹と局面が周期的に出現

SLE 若年から中年女性 関節炎・他臓器の疾患

斑状・丘疹状の紅斑 日光暴露部に好発 蝶形紅斑

Still病 小児と若年成人 スパイク状の発熱 関節炎・脾腫

体幹や四肢近位部に発熱期に一過性に生じる2-5mm大の紅斑丘疹

トリパノソーマ症 ツェツェバエ 血液リンパ系→髄膜炎

体幹に環状の紅斑丘疹

刺された部位の下疳が数週間で皮疹に進展

Arcanobacterium

咽頭炎 若年成人 滲出性咽頭炎 LN腫脹

びまん性の攪拌用皮疹が体幹と四肢近位部に 落屑を伴うことも

その他：麻疹 急性髄膜炎菌血症 薬物誘発性過敏症

風疹 伝染性紅斑 突発性発疹など

①

②

③

④

① ②

③ ④

末梢性の皮疹

ロッキー山紅斑熱 ダニ媒介 頭痛・筋肉痛・腹痛

手首と足首から中心性に広がる 手掌や足底にも 樹状斑から点状出血に変化

第2期梅毒 性感染 発熱・全身症状

初発の下疳と同時は10％

銅色の鱗屑丘疹が手掌と足底優位にびまん性に

チクングニア熱 蚊が媒介 多発性移動性関節炎

斑状丘疹が上肢と顔面優位に出現 体幹と下肢に認める事も

多形紅斑 HSVやマイコプラズマ感染症 薬剤性も

2cm大までの標的状病変

膝・肘・手掌・足底に対称性に生じ体幹に向かって広がる

細菌性心内膜炎 心臓弁の異常 経静脈的薬物投与 新規・増悪する心雑音

亜急性：オスラー結節（有痛性）、皮膚・粘膜の点状出血、爪下部の線状出血 急性：Janeway病変（無痛性）

その他：手足口病 慢性髄膜炎菌血症

ヒトパルボウイルスB19型感染症 播種性淋菌感染症 など

①

②

③

④

① ②

③

④

落屑を伴う紅斑

連鎖球菌性TSS 重症A群連鎖球菌感染症 多臓器不全 血圧低下

皮疹がないことも多いが、 ある場合は猩紅熱様

ブドウ球菌性TSS 毒素産生黄色ブドウ球菌 多臓器不全 血圧低下

手掌全体のびまん性紅斑

粘膜面の明瞭な紅斑 結膜炎 1週間程度で落屑を生じる

SSSS 毒素産生黄色ブドウ球菌 腎機能障害者

びまん性の圧痛を伴う紅斑 しばしば水疱・落屑を伴う

剥脱性紅皮症症候群 50歳以上 男性に多い 発熱 悪寒 LN腫脹

基礎疾患(乾癬・湿疹・薬疹等)の皮膚病変と共に広がるびまん性紅斑(鱗屑伴う事も)

薬物誘発性症候群 ｱﾚｰﾝｵｷｼﾄﾞ無毒化障害 N-アセチル化代謝障害

斑状丘疹 顔面を中心に浮腫・膿疱 時に剥脱性紅皮症に進展

SJS及びTEN 薬物(80%) 感染等が原因 脱水 敗血症

紅斑や紫斑

時に標的状病変やびまん性の紅斑が水疱に進展 表皮剥離や壊死を伴う

TSS:毒素性ショック症候群 SJS：Stevens-Johnson症候群 SSSS：ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群 TEN:中毒性表皮壊死剥離症

①

②

③

④

⑤

⑥

①

②

③

④ ⑤

⑥

蕁麻疹様皮疹

蕁麻疹様血管炎 感染症・薬物等による血清病 発熱の程度様々 関節痛

紅斑性・浮腫状の蕁麻疹様局面 完全に消退しない

結節

播種性感染症 免疫不全患者 原因菌により様々な症状

皮下結節(3cm以下） 壊死性結節のものも

結節性紅斑 15-30歳の女性に多い 感染 薬物 sarcoidosis等

巨大なスミレ色の非潰瘍性皮下結節 強い圧痛 通常は下肢

Sweet病 30－60歳の女性に多い 頭痛・関節痛・WBC増加

圧痛のある紅色・青色の浮腫状結節(水疱様) 顔面・頚部・上肢に

細菌性血管腫症 通常はHIV感染者 肝臓・脾臓性紫斑病・菌血症

紅斑やなめらかな血管性結節など様々 紅斑性局面・皮下結節

①

②

③

④

⑤

①

②

③

④

⑤

小水疱・水疱・膿疱

水痘 通常小児・成人の10％ 冬～春 倦怠感

斑(2－3mm)から丘疹

紅斑を基底部に持つ水疱

緑膿菌毛包炎 浴槽・プール・集団発生 耳痛・眼痛・咽頭痛

掻痒を伴う紅斑性で毛包一致性の丘疹・水疱・膿疱

天然痘 免疫のない人 発熱・頭痛・筋肉痛

舌や口蓋の赤色斑が丘疹や小水疱に進展

HSV初感染 小児と若年成人 局所LN腫脹

紅斑から集簇した水疱

特に粘膜面では潰瘍性の有痛性病変

播種性ヘルペスウイルス感染症 免疫抑制状態、湿疹部

膿疱かや潰瘍へ移行する全身性小水疱

①

②

③

④

① ②

③

④

小水疱・水疱・膿疱

急性汎発性発疹性膿疱症 薬物療法開始後2－21日後に発症 急性の発熱・掻痒・リンパ球増加

紅斑がある浮腫状皮膚に小さは無菌性非毛包性膿疱が顔面と体の皺に出現

播種性Vibrio vulnificus感染症 肝硬変・DM・腎不全 汚染された海水や海産物の摂取

紅斑が出血性水疱となりその後壊死性潰瘍となる

壊疽性膿瘡 好中球減少患者 緑膿菌血症 敗血症

硬化性の局面が出血性の水疱や膿疱となり痂皮を形成 腋窩・鼠径・肛門に多い

リケッチア痘 鼠のダニ 頭痛・筋肉痛・局所LN腫脹

刺された部位に痂皮形成

顔面・体幹・四肢全体の皮疹 丘疹と局面

Harrison’s principles of internal medicine 18th edition 及び Sanders CV, Lopez FA.Cutaneous manifestations of infectious diseases:approuach to the patient with fever and rash. Trans am Climatol Assoc. 2001;112:235-51;discussion251-2. より改変

①

②

③

④

① ②

③

④

紫斑

急性髄膜炎菌血症 小児・無脾症・補体欠損症 血圧低下 髄膜炎

初期はピンク色の紅斑丘疹が点状出血に移行 体幹・四肢に最も好発

電撃性紫斑病 敗血症患者・悪性腫瘍 血圧低下

明瞭な不整型の巨大出血斑から出血性水疱となりその後黒色の壊死病変へ

慢性髄膜炎菌血症 補体欠損症 発熱 関節炎 筋痛 頭痛

ピンク色の斑状皮疹や結節性・点状出血性・紫斑病変等様々な再発性皮疹

播種性淋菌感染症 性的活動性の高い人 微熱 腱鞘炎 関節炎

丘疹（1-5mm）が数日

で中心に灰色の壊死部を伴う出血性膿疱となる 末梢の関節周囲に分布

エンテロウイルス性点状出血様皮疹 突発 咽頭痛 頭痛

播種性点状出血病変

紅斑丘疹性・小水疱・蕁麻疹となることも

ウイルス性出血熱 発熱・ショック・粘膜や消化管からの出血が三徴

点状出血様皮疹

①

②

③

④

①

③ ④

②

紫斑

TTP及びHUS O157：H7胃腸炎 免疫不全患者

点状出血 発熱・溶血性貧血・Plt減少・腎障害・神経障害

皮膚小血管性血管炎 結合組織病や悪性腫瘍患者など様々 発熱・倦怠感・関節痛

触知可能な紫斑病変が足やその他の病変部に複数

丘疹や小水疱や潰瘍になることも

潰瘍・痂皮

野兎病 ダニやアブ 感染動物への接触 発熱 頭痛 LN腫脹

紅斑様で圧痛のある丘疹が辺縁が盛り上がった壊死性の圧痛のある潰瘍となる。

炭疽 感染動物や動物製品に接触 炭疽菌の芽胞に暴露 LN腫脹 頭痛

掻痒のある丘疹が小水疱で囲まれた1-3cm大の圧痛のない潰瘍となる

その後浮腫を伴う中心性の黒色痂皮を形成

その他：鼠咬症 リケッチア紅斑熱 リケッチア痘

ツツガムシ病 壊疽性膿瘡

TTP：血栓性血小板減少性紫斑病 HUS：溶血性尿毒症症候群

①

②

③

①

② ③

関節炎・関節痛

髄膜炎菌血症

アレルギー性紫斑病

淋菌感染症

リウマチ熱

HBV感染症

ライム病

パルボウイルスB19感染症

ライター症候群

ロッキー山紅斑熱

第2期梅毒

風疹

血清病

スチル病

全身性エリテマトーデス

落屑

Arcanobacterium haemolyticum感染症

薬剤過敏症

移植片対宿主反応

川崎病

麻疹

ロッキー山紅斑熱

猩紅熱

ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群

Stevens-Johnson syndrome

中毒性表皮壊死症

Toxic shock syndrome

急性汎発性膿疱性乾癬

リンパ節腫脹

頚部：川崎病

風疹

猩紅熱

全身性：血清病

全身性エリテマトーデス

伝染性単核球症

第2期梅毒

サルコイドーシス

トキソプラズマ症

肺門部：非定型麻疹

サルコイドーシス

局所：野兎病

猫ひっかき病

髄膜炎

髄膜炎菌血症

クリプトコッカス症

エンテロウイルス

レプトスピラ症

ライム病

ロッキー山紅斑熱

第2期梅毒

粘膜疹

単純ヘルペス

伝染性単核球症

麻疹

川崎病

猩紅熱

Toxic shock syndrome

水痘帯状疱疹

手掌・足底

急性髄膜炎菌血症

非定型麻疹

デング熱

薬疹

多形性紅斑

手足口病

川崎病

麻疹

ロッキー山紅斑熱

第2期梅毒

黄色ブドウ球菌性心内膜炎

肺浸潤

非定型麻疹

コクシジオイデス症

クリプトコッカス症

脂肪塞栓症

ヒストピラズマ症

マイコプラズマ肺炎

オウム病

ロッキー山紅斑熱

サルコイドーシス

水痘帯状疱疹

口内炎（潰瘍・小水疱）

手足口病

単純ヘルペス

ヒストプラズマ症

炎症性腸疾患

第2期梅毒

全身性エリテマトーデス

Sanders CV. Diagnosis of the patient with fever and rash. In: The Skin and Infection: A Color Atlas and Text, Sanders CV, Nesbitt LT (Eds), Williams & Wilkins, Baltimore, 1995. 及び Hurst JW (Ed). Medicine for the Practicing Physician., 3rd ed, Butterworth-Heinemann, Boston, 1992.

「SMART・TT」と覚える。 S: Sepsis M: Meningococcemia

A: Acute endocarditis R: Rocky mountain spotted fever

T: Toxic shock syndrome T: Toxic epidermal necrolysis

T: Travel-related infection

髄膜菌感染症

最も一般的な症状は髄膜炎・敗血症

劇症例では数時間以内に死亡することも 死亡率10％程度

圧迫で消退しない点状出血性・紫斑性の皮疹

最重症例では紫斑部分が大きく拡大し電撃性紫斑病へ

細菌性心内膜炎

Duke診断基準をもとに診断

急性大動脈弁閉鎖不全・僧帽弁早期閉鎖の併発例・Valsalva洞

膿瘍の右心への穿破・心膜腔への穿破例は即日緊急手術

疣贅による弁の閉塞・動揺性の人工弁・心不全を伴うARや

MR・中隔穿破例では１-２日以内の手術適応

ロッキー山紅斑熱

マダニ咬症が原因、およそ1週間程度(2-14日)の潜伏期間

抗菌薬がない頃は20-25％の死亡率 現在でも3-5％程度の死亡率

初診時発熱・発疹・ダニとの接触歴という三徴を示すのは3％程度

手首・足首から四肢および体幹に広がる紅斑・点状出血

間接蛍光抗体法により診断。(診断的意義は7-10日目)

急性期では唯一皮膚生検による免疫組織化学的検査

Toxic shock syndrome

38.9度以上の発熱 低血圧

びまん性斑状紅斑（1-2週間で落屑を生じる）

多臓器病変

(肝臓・血液・腎臓・粘膜・消化器・筋・中枢神経系)

麻疹・レプトスピラ症・ロッキー山紅斑熱の除外

Stevens-Johnson syndrome

重症薬疹 2箇所以上の粘膜糜爛あり

暗紫色斑上または非典型的な標的状病変上の小水疱

表皮剥離＜他表面積の10％

ほぼ全例で発熱あり 10－20％で原因不明

TEN（中毒性表皮壊死剥離症）

重症薬疹 2箇所以上の粘膜糜爛あり

SJSと同様の病変 癒合性の紅斑

側方外力によって基底層から容易に表皮が剥がれる

表皮剥離＞体表面積の30％ 10－20％で原因不明

発熱＋皮疹を呈する疾患は多岐に渡り膨大な鑑別になる。

問診・身体診察が大事。

皮疹の性状をしっかりと把握すること。変化にも注目。

問診や皮疹・随伴症状が診断の糸口に成り得る。