Clinical Tracer

พญ.วรรณา ศภศรลกษณ

ความคาดหวง

1. สามารถใช clinical tracer มาเปนเครองมอ

ในการหาโอกาสพฒนา และนามาพฒนาระบบ

การดแลผปวย 2. เชอมโยงกบการพฒนาการดแลผปวยตาม

มาตรฐานตอนท 3 ได 3. สามารถเขยน Clinical tracer Highlight

กรอบทจะชวยใหเกดการ

คดอยางเชอมโยงและเปน

ระบบ

ใชตวตามรอยทางคลนก (Clinical Tracer) เพอเรยนรและพฒนาทกองคประกอบในระบบงาน

บรบท ประเดนสาคญ

วตถประสงค

ตวชวด

1. ตามรอยกระบวนการพฒนา

2. ตามรอยกระบวนการดแลผปวย

3. ตามรอยระบบอนๆ ทเกยวของ

ตดตามผลลพธ

การพฒนาคณภาพ การดแลผปวย

Quality Process

Content

Integration

Result สงทด

โอกาสพฒนา

Clinical Tracer คออะไร • คอการใชสภาวะทางคลนกเพอตดตามประเมนคณภาพใน

แงมมตางๆ ไดแก

– กระบวนการดแลผปวย (Patient Care Process)

– กระบวนการพฒนาคณภาพ (Quality Improvement Process)

– องคประกอบอนๆ ทเกยวของกบคณภาพ

• สภาวะทางคลนกทใชตดตามอาจจะเปน

– โรค

– หตถการ

– ปญหาสขภาพ

– กลมเปาหมาย

Clinical tracer

• Simplified • Completely

องคประกอบของ Clinical Tracer

• บรบท Context

• ประเดนสาคญ /ความเสยงสาคญ Critical Issues / Risk

• เปาหมายเครองชวดสาคญ Purpose & Key indicators

• กระบวนการเพอใหไดคณภาพ Key processes for quality

-กระบวนการคณภาพ

-กระบวนการดแลผปวย

-ระบบทเกยวของ

• แผนการพฒนา Continuous Improvement

บรบท context

Capabilities & limitations Customer Challenge

ศกยภาพและขอจากด

โครงสราง เครอขาย คน เครองมอ

ความทาทาย

ผรบบรการ/ลกคา และความตองการ/

คาดหวงในภาพรวม

ไมเขาใจในบรบท

เขาใจในบรบท

บรบท ทาให

เหนในสงทเรา

แตกตางจากคน

อน เพอจะได

ทาเฉพาะสงท

จาเปน

2. ประเดนสาคญ / ความเสยงสาคญ

• ประเดนสาคญมองจากอะไร

• ความเสยงของโรคนน

• Concern ของผปวยและผใหการดแล

• การใชความรทางวชาการ

• วธการจดการเพอใหเปนไปตามแนวทางทกาหนด

ตวอยาง บรบท

• รพ. A เปนรพ. ขนาด 300 เตยง มอายร

แพทย 5 คน มอายรแพทยเชยวชาญทางดานหวใจ 1

คน ม ICU เปน ICU รวม 8 เตยง มอปกรณในการ

ชวยชวต มเครองชวยหายใจ มศกยภาพในการตรวจ

ทางหองปฏบตการ เชน MB ,Trop –T รพ.สามารถให

การรกษาทางดานยา ม ยาทจาเปน แตไมสามารถทา

cardiac cath ได กรณมปญหา สงตอ รพ.ศนย ซงอย

หางประมาณ 60 กโลเมตร

• จากบรบท ขอมลเพยงพอ หรอไม ทานตองการขอมลใด เพมเตมอก

บรบท

ในป 2552 มผปวย 35 คน (ST Elevate MI 23 คน, Non ST Elevate MI 12 ราย ) มผปวยเสยชวต 3 ราย เสยชวตทบาน 1 ราย เสยชวตท ER 1 ราย ward 1 ราย สาเหตจาก CHF 2 ราย prolong shock 1 ราย มผป.ทไดรบยา SK ลาชา 5 รายเนองจาก Delayed diagnosis 2 ราย มภาวะแทรกซอน hypotension จากยา 1 ราย Refer 1 ราย รบ Referจากโรงพยาบาลอน 2 ราย

• ประเดนสาคญ / ความเสยงท

สาคญ คอ อะไร

ประเดนสาคญ

• clinical risk • Customer need • การใชความรทางวชาการ

• วธการจดการเพอใหเปนไปตามแนวทางทกาหนด

1. CHF, shock Death 2. Delayed Diagnosis 3. Delayed Treatment 4. ADR of SK

ความเสยงสาคญ

3. เปาหมายและเครองชวด

• นาประเดนสาคญมากาหนดเปาหมายของการดแลสภาวะน

• กาหนดเครองชวดตามเปาหมายและประเดนสาคญ

• เลอกเครองชวดสาคญใน

จานวนทเหมาะสม

สอดคลองกบเปาหมาย

ครอบคลมประเดนสาคญหรอความเสยงสาคญ

ไวตอการปรบเปลยน

วดผลลพธ

• นาเสนอขอมลดวย run chart หรอ control chart ถาทาได

Treatment goal

• ผปวยไดรบการวนจฉยและการรกษาทถกตองรวดเรว ไมมภาวะแทรกซอน อตราตายลดลง

Safety

KPI

• อตราการวนจฉยผดพลาด

• ระยะเวลาในการใหยา door to needle

• อตราการเกดภาวะแทรกซอน ( cardiogenic shock

, CHF )

• อตราตาย

กรอบทจะชวยใหเกดการ

คดอยางเชอมโยงและเปน

ระบบ

ใชตวตามรอยทางคลนก (Clinical Tracer) เพอเรยนรและพฒนาทกองคประกอบในระบบงาน

บรบท ประเดนสาคญ

วตถประสงค

ตวชวด

1. ตามรอยกระบวนการพฒนา

2. ตามรอยกระบวนการดแลผปวย

3. ตามรอยระบบอนๆ ทเกยวของ

ตดตามผลลพธ

การพฒนาคณภาพ การดแลผปวย

Quality Process

Content

Integration

Result สงทด

โอกาสพฒนา

4. ตามรอยคณภาพ

• คณภาพของกระบวนการดแลผปวย

• กระบวนการพฒนาคณภาพ

• ระบบงานทเกยวของ

4.1 ใชตวตามรอย (tracer) เพอทบทวน

คณภาพการดแลผปวย

Access

Entry

Assessment Investigation

Diagnosis

Plan of Care Discharge Plan

Care of Patient Reassess Communication Information & Empowerment

Discharge

Continuity of Care

กระบวนการดแลผปวย

Access

Entry

Assessment Investigation

Diagnosis

Plan of Care Discharge Plan

Care of Patient Reassess Communication Information & Empowerment

Discharge

Continuity of Care

กระบวนการดแลผปวย

Assessment

Diagnosis

Care of Patient Reassess

Access

Entry

Assessment Investigation

Diagnosis

Plan of Care Discharge Plan

Care of Patient Reassess Communication Information & Empowerment

Discharge

Continuity of Care

กระบวนการดแลผปวย ผ ปวยเสยชวตทบาน ท ER

ตายท ward

Missed diagnosis Assessment Investigation

Lab ชาEKG เสย

Diagnosis

Care of Patient

CHF

Reassess

Prolong shock

เปาหมาย

ในการดแลผปวยกลมน

ตดตามเครองชวดสาคญ

มาชวยกนดหลายๆ มม

รมดแลแบบองครวม

สวมความรวชาการใชอบตการณมาวเคราะห

เจาะหาจดออนจากบนทก

ศกษาจากผเยยมยทธ

Evidence-based Practice

Holistic Care

Multidisciplinary TeamBenchmarking

Root cause Analysis from Incidence

Medical Record/Bedside Review

KPI Monitoring

4.2 ใชตวตามรอย (tracer) เพอทบทวนกระบวนการพฒนาคณภาพ

พจารณาการพฒนาทผานมาวาเนนทจดใด ไดผลสาเรจอยางไร

พจารณาวาจะนาแนวทางการพฒนาอนๆ เขามาเสรมใหสมบรณขนอยางไร

Ac. MI จากการตามรอยกระบวนการคณภาพ

เปาหมาย

ในการดแลผปวยกลมน

ตดตามเครองชวดสาคญ

มาชวยกนดหลายๆ มม

รมดแลแบบองครวม

สวมความรวชาการใชอบตการณมาวเคราะห

เจาะหาจดออนจากบนทก

ศกษาจากผเยยมยทธ

Evidence-based Practice

Holistic Care

Multidisciplinary TeamBenchmarking

Root cause Analysis from Incidence

Medical Record/Bedside Review

KPI Monitoring

อตราตาย

ระยะเวลา

ไดผล lab

Golden period

ตาย CPR refer

การซก

ประวต ,การ

เฝาระวง

4.3 ใชตวตามรอย (tracer)

เพอทบทวนระบบงานขององคกรทเกยวของ

- พจารณาวาสภาวะทางคลนกทใชเปนตวตามรอยนน

เกยวของกบระบบหรอองคประกอบสาคญใด

- ทบทวนวาจะทาใหระบบหรอองคประกอบนนมาเกอหนน

การดแลสภาวะ/โรค นนใหมากขนไดอยางไร

HR, M/NSO, IM, IC ENV/EQIP/ETH/TEAM

5. แผนการพฒนาตอเนอง

• ระบวามแผนทจะพฒนาในเรองนตอเนองอยางไร ม

วตถประสงคและกาหนดเวลาอยางไร

กจกรรม

• ใหแตละกลม ทบทวน clinical tracer

ลองสรปและเพมเตม บรบททสาคญ กาหนด

ประเดนสาคญ เปาหมาย และเครองชวด

และตามรอยกระบวนการดแลผปวย

จากการตามรอย สการตอบแบบประเมนตนเอง

Clinical Tracer Highlight

• บรบท

• ประเดนสาคญ /ความเสยงทสาคญ

• เปาหมายการพฒนา

• กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

• ผลการพฒนา

• แผนการพฒนาตอเนอง

Clinical Tracer Highlight • บรบท

Capabilities & limitations Customer Challenge

การทบทวน evidence based

• ประเดนสาคญ /ความเสยงทสาคญ

• เปาหมายการพฒนา

• กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

การตามรอย

การปรบปรงทเกดขนจากการพฒนาสอดคลองกบตวชวดทเปลยนแปลง

• ผลการพฒนา

ตวชวด การไดรบรางวล การเปนแบบอยาง หรอการขยายผล

• แผนการพฒนาตอเนอง

เคลดไมลบ ในการทา Tracer

• ใชขอมล คนหาบรบท • ตองทาเปนทม ตองมแพทย • อยา เร มทการเขยน ใหเร มจากการตามรอยจากของจรง • สามารถทาไดหลายรอบ • การเลอกเรอง ตามบรบทของ รพ. • ความครอบคลม เชนมมมองดานสรางเสรมสขภาพ • การดแลแบบสหสาขาวชาชพ

บรบท

จากสถต 3 ปยอนหลง sepsis ตดอนดบ 1 ใน 5 ของกลมโรคตดเชอในโรงพยาบาลทพบบอยทสด และเปนสาเหตการเสยชวตทสาคญโดยมอตราการเสยชวตในป 2553 - 2555 เทากบ 15.3%, 7.9% และ 4.5% ของผปวย sepsis ทงหมด สวนมากอยในกลมผสงอาย และโรครวมทพบบอยทสดคอ CVA ในป 2554 - 2555 พบสาเหตของ sepsis เกดจากเชอ gram negative E.coli เปนสวนใหญ และแหลงการตดเชอมาจาก UTI คดเปน 35% รองลงมาคอ Pneumonia 25% นอกนนเปนระบบ GI and Biliary system 15%, Bed-sore 10% ซงตางจากขอมลป 2552 - 2553 ทพบวา pneumonia เปนสาเหตอนดบ 1 ของ sepsis

จากการทา trigger - chart review พบสาเหตสาคญของการเสยชวต คอ Delay Diagnosis, Delay and Inappropriate Antibiotics, และ Delay shock-resuscitation

ประเดนคณภาพและความเสยงทสาคญ • ผปวยไดรบการวนจฉยถกตองรวดเรว ไดรบ antibiotic เหมาะสมตามระยะเวลาท

กาหนด และไมเสยชวต

• ไมเกดภาวะแทรกซอนจาก prolong - septic shock

• ผปวยกลมเสยง เชน CVA ไดรบการเฝาระวงเหมาะสม

เปาหมายการพฒนา

อตราการเสยชวตจากภาวะ sepsis ลดลง และไมเกด

ภาวะแทรกซอน ผปวยกลมเสยงไดรบการตดตาม และดแลอยาง

เหมาะสมเพอปองกนการตดเชอทเกดขนใหม และตดเชอซาซอน

กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

• พฒนาระบบการดแลรกษาโดยสราง CPG องกระบวนการรกษาตามมาตรฐานทมงเนน Early Direct Goal Therapy strategies ปรบการใช Antibiotic ใหเหมาะสมกบเชอทพบบอยในโรงพยาบาล มการพฒนาเครองมอ Sepsis Resuscitation Chart ในการ record และตดตามรกษาภาวะ shock และประเมนความเสยงดวยเครองมอ Early-Warning signs ตงแต OPD, ER และ IPD มการใหสขศกษา และทา Discharge planning ผปวยและผดแลผปวยในกลมเสยงสง เพอปองกนการตดเชอรายใหม การตดเชอซา ทาใหอตรา Unplanned ICU ลดลงเหลอรอยละ 7.7

• พฒนาระบบการเกบขอมลดานระบาดวทยาและเชอดอยาทพบบอยในโรงพยาบาล โดยประสานเชอมโยงกบทมสารสนเทศและ IC พบเชอกอโรคทสาคญในป 2555 คอ E.coli รอยละ 25 รองลงมาคอ Kleb. Pneumoniae รอยละ 12.3 นาขอมลทไดมาพฒนาแนวทางการให Antibiotics ทเหมาะสมกบบรบทของเชอในโรงพยาบาล รวมทงพฒนากลยทธในการปองกนการแพรกระจายเชอดอยาในโรงพยาบาล