Mdulo I GASTROENTEROLOGIA

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CARDIOLOGIA

Distrbios Cardiovasculares

Sndromes Coronrias Agudas

Constituem um grupo de patologias que possuem como etiologia uma isquemia, ou seja, um insuficiente suprimento de sangue e oxignio para o tecido. Incluem se neste grupo a angina e o Infarto Agudo do Miocrdio.

Fisiopatologia:

# Todas as sndromes coronrias originam de ruptura de uma placa ateromatosa instvel em uma artria epicrdica, exceto em viciados em cocana, onde ocorre espasmo coronrio;

# Esta ruptura ativa a adeso de plaquetas, formao de cogulo de fibrina e trombose coronria;

# As placas passveis de ruptura, freqentemente, no so limitantes de fluxo, e quando no restringem o fluxo, no h angina;

1) Isquemia:

Ocorre aps alguns segundos ocluso arterial

Geralmente os pacientes sentem uma dor torcica ou desconforto ou angina, que pode ser rapidamente resolvida pela reduo da necessidade de O2 pelo corao (beta-bloqueadores) ou pelo aumento do fluxo sanguneo miocrdico (nitroglicerina)

ECG:Depresso do segmento ST e inverso da onda T

A depresso do segmento ST somente significativa se tiver rebaixamento de 1 mm ou mais em relao linha de base

Pode haver ondas T gigantes, apiculadas e simtricas, como nicos achados.

2) Infarto

definido como morte recente das clulas miocrdicas lesadas, ocorrendo minutos a horas aps o episdio isqumico, e com a necrose celular, havendo liberao de enzimas sricas.

ECG:A alterao tpica a presena de ondas Q anormais (durao maior que 0,04 segundo (> 1 mm) e profundidade maior que 25% da altura da onda R, (na mesma derivao)

O IAM obedece a um ritmo circadiano sendo que ocorre predominantemente de 6:00 s 12:00 e no perodo vespertino, devido, em parte pela maior liberao de catecolaminas neste horrio, alm do estresse fsico e mental (no final do expediente de trabalho).

Clnica

# Dor na regio retroesternal ou precordial, intensa, com sensao de peso ou aperto, com durao acima de 30 minutos, podendo irradiar-se para pescoo, mandbula, membros superiores e dorso. (Presente em 70-80 % dos casos de IAM), podendo ter 3 componentes distintos: visceral (mal-localizado), somtico e psicolgico (sensao de morte iminente, etc)

# Desconforto torcico com tonturas, sudorese, nuseas, vmitos, dispnia e desmaios

# Sensao global de tenso, ansiedade ou morte iminente

# Nos diabticos, a dor incaracterstica ou ausente (infarto silencioso)

Exame Fsico

# PA elevada (precede o infarto)

# PA baixa (aps o infarto)

Ausculta

# Rudos abafados e B4 freqente (reduo da complacncia na sstole atrial)

# Pode haver B3 (sinal de gravidade da disfuno ventricular)

# Sinais de atrito pericrdico (em 10% dos casos)

# Sopro de insuficincia mitral aguda, devido ruptura de cordas tendneas.

# B2 hiperfontica na rea pulmonar, traduz Hipertenso Pulmonar por disfuno de VE

# Desdobramento paradoxal de B2 traduz bloqueio de ramo esquerdo

# Sinais de crepitaes pulmonares

Pacientes com dor torcica sugestiva de isquemia: risco de morte, baseados nos achados clnicos e no Eletrocardiograma.

Alto RiscoRisco IntermedirioBaixo Risco

Dor prolongada que no cede no repousoAngina prolongada, mas sem dor no momento da avaliao.Angina

EAP; B3 ou estertoresAngina de repouso > 20 min ou aliviada com nitroglicerinaMenor limiar de atividade da dor

Hipotenso com anginaIdade acima de 65 anosIncio recente de angina (at 2 meses)

Alterao no ST > 1 mmAlterao na onda T e/ou presena de onda Q com ST maior ou igual a 1 mmECG normais

# Os pacientes com IAM silenciosos tm maior mortalidade e morbidade, j que seus eventos coronrios no apresentam sintomas ou sinais que possam ser reconhecidos e tratados, mesmo pelos melhores clnicos;

# Grande risco de IAM: dor ao esforo que no cede ao repouso e nem com 3 comprimidos de nitroglicerina

Diagnstico diferencial na dor: tromboembolismo pulmonar, pericardite, herpes zoster, doenas msculo-esquelticas, pancreatite aguda, disseco aguda da aorta, ruptura de esfago, angina instvel, etc.

Diagnstico

1) Eletrocardiograma

Ondas Q anormais, alteraes do segmento ST e na onda T alguns pacientes no apresentam alteraes no traado ECG inicial da a necessidade de traados seriados durante alguns dias. No mostra a extenso da leso e conseqentemente no indica a gravidade do problema.2) Enzimas Sricas

Marcadores SricosDeteco InicialMxima AtividadeNormalizao

Mioglobina1 a 3 horas6 a 9 horas36 horas

Troponina T2 a 4 horas12 horas10 a 14 dias

Troponina I4 a 6 horas12 horas7 a 10 dias

CK-MB3 a 5 horas24 horas2 a 4 dias

CK total4 a 8 horas12 a 24 horas3 a 4 dias

LDH24 horas24 a 48 horas3 dias

3) Rx trax

Pode ser inespecfico, mostrar aumento de rea cardaca, congesto pulmonar ou diagnstico diferencial

4) Cintilografia do Miocrdio

Avaliao da perfuso miocrdica e marcao da rea de necrose

5) Ecocardiograma

Alteraes de contratilidade segmentar, infarto de VD, avaliao da funo ventricular global

6) Gasometria arterial

Sinais de hipoxemia em quase todos os pacientes

Classificao:

a) De Killip

GrupoAspectos ClnicosFreqnciaMortalidade

ISem sinais de congesto pulmonar40-50 %6 %

IIB3, estertores pulmonares bibasais30-40 %17 %

IIIEdema Agudo de Pulmo10-15 %38 %

IVChoque Cardiognico5-10 %81 %

Condutas realizadas admisso:

# Medida de sinais vitais, inclusive saturao de oxignio

# Instalao de monitor cardaco

# Obteno de um a dois acessos venosos

# Coleta de amostras iniciais de sangue: enzimas sricas, eletrlitos, coagulograma

# Raio X do trax

# ECG de 12 derivaes

Exames subsidirios:

# ECG dirio

# CK-MB de 6/6 hs nas primeiras 24 horas

# CPK, DHL, TGO na rotina da internao

# Ecocardiograma nas primeiras 24 horas

Frmacos Utilizados

1) Aspirina2) Oxignio3) Sulfato de Morfina4) Sedao

5) Nitratos

6) Antihipertensivos

8) Heparina

9) Terapia Tromboltica

Assistncia de Enfermagem

# Evitar que o paciente faa movimentos desnecessrios.

# Controlar sinais vitais freqentemente, especialmente seno houver monitores.

# Administrar medicao para dor e correo do choque segundo a prescrio.

# Antes da administrao dos narcticos verificar o pulso e tenso arterial e comunicar ao mdico.

# Promover o repouso fsico e mental para o paciente at a recuperao (3 a 6 semanas).

# Orientar o paciente para evitar o excesso de movimentos e o esforo fsico, inclusive ao evacuar (enema, se necessrio).

# Evitar programas excitantes de televiso.

# Orientar aos familiares e demais visitas para evitarem comentrios sobre seu estado e qualquer tipo de discusso.

# A posio adequada para repouso a de fowller ou sentado em uma cadeira com braos.

# No permitir que o paciente caminhe nas primeiras trs ou quatro semanas.

# Observar a distribuio e aceitao da dieta que ser de acordo com seu estado deve ser hipossdica, com pouco resduo e em pequenas quantidades.

# Evitar que o paciente tome lquidos gelados pois podem desencadear uma arritmia.

# Monitorar ECG.

# Medir e registrar sinais vitais.

# Utilizar a monitorizao hemodinmica caso o paciente esteja gravemente enfermo.

# Administrar o oxignio conforme a prescrio.

# Para modificar as atividades durante a convalescncia e obter recuperao completa

# Evitar sobrecargas fisiolgicas e tenses psicolgicas

# No fazer atividades desgastantes durante os primeiros seis meses aps o infarto.

# Evitar as viagens de avio durante dois ou trs meses.

# Evitar qualquer atividade que produza dispnia ou fadiga excessiva.

# Evitar ambientes onde haja calor ou frio excessivos.

# Diminuir de peso sob orientao mdica e parar de fumar.

# Diminuir as horas de trabalho quando se reincorporar s suas atividades.

# Contar com o perodo dirio de repouso.

# Ter um meio de distrao que lhe permita descarregar a tenso.

Insuficincia Cardaca Congestiva

Definio

Insuficincia cardaca representa a incapacidade do corao em bombear a quantidade necessria de sangue oxigenado para efetuar o retorno venoso e para preencher as demandas metablicas do corpo. Insuficincia cardaca congestiva constitui a ocorrncia de congesto circulatria devido diminuio da contrabilidade miocrdica; como resultado, o dbito cardaco se torna insuficiente para manter o fluxo sangneo aos rgos e tecidos do corpo. Isso acaba produzindo reteno de sdio e de gua e aumento da presso auricular esquerda, que resulta em congesto vascular pulmonar.

Causas:

# Secundria doena cardaca, causado por distrbios do msculo cardaco, levando diminuio das propriedades do corao: aterosclerose coronariana, hipertenso, doena cardaca valvular, doena cardaca congnita, doena miocrdica difusa, arritmias.

# Embolia pulmonar; doena pulmonar crnica.

# Hemorragia e anemia (diminui o aporte de oxignio para o miocrdio).

# Anestesia e cirurgia.

# Transfuses ou infuses.

# Tireotoxicose (taxa metablica aumentada).

# Gravidez.

# Infeces.

# Stress fsico e emocional.

# Ingesto excessiva de sdio.

Manifestaes Clnicas

a) Insuficincia cardaca esquerda (insuficincia antergrada)

Ocorre congesto principalmente nos pulmes, por causa do retrocesso do sangue para as veias e capilares pulmonares. Essa congesto venosa pulmonar inclui sintomas como:

# Dispnia aos esforos e que pode surgir at em repouso; ortopnia (dificuldade de respirar quando est deitado); dispnia paroxstica noturna; edema pulmonar.

# Tosse.

# Fadiga.

# Insnia, agitao.

# Taquicardia.

b) Insuficincia cardaca direita (insuficincia retrgrada)

# Edema dos tornozelos; aumento de peso inexplicvel.

# Congesto heptica.

# Veias cervicais distendidas.

# Lquido anormal nas cavidades orgnicas (espao pleural, cavidade abdominal).

# Anorexia e nuseas.

# Nictria (ocorre diurese noite com repouso).

# Astenia

c) Achados cardiovasculares em ambos os tipos

# Cardiomegalia.

# Galope ventricular.

# Freqncia cardaca rpida.

# Desenvolvimento de pulso alternante.

Diagnstico

# ECG pode mostrar hipertrofia ventricular.# Ecocardiografia.# Radiografia torcica para avaliar o tamanho do corao.# Estudos de gasometria.# Estudos da funo heptica podem estar alterados devido a congesto heptica.Complicaes

# Arritmias.

# Insuficincia miocrdica.

# Intoxicao digitlica.

# Infarto pulmonar; pneumonia; embolia.

# Insuficincia cardaca intratvel.

Tratamento Mdico

dirigido para eliminar o acmulo excessivo de gua orgnica, aumentando a fora e eficincia da contrao miocrdica e reduzindo a carga do corao.

a) Diurticosb) Agentes Inotrpicos Positivos: A Digoxina a mais prescrita, ele diminui os sintomas de ICC, aumenta a capacidade de realizar atividades dirias, aumenta a fora de contrao miocrdica e lentifica a conduo atravs do nodo AV. Aumenta o dbito ventricular esquerdo, aumenta a diurese. Uma preocupao com a terapia digitlica a intoxicao digitlica.

Dopamina tambm melhora o fluxo sangneo renal em faixa posolgica baixa.

Dobutamina administrado por via endovenosa, para aumentar a contratilidade cardaca, porm com doses altas pode levar ao aumento da FC e arritmias.

c) Terapia vasodilatadora: tem como objetivo diminuir o trabalho do corao, dilatando os vasos perifricos; relaxa os vasos de capacitncia, reduzem as presses e os volumes de enchimento ventricular (pr-carga). Nitratos como a nitroglicerina (Tridil).

Hidralazina (Apresolina).

Prazosin (Minipress).

Nitroprussiato

Sulfato de Morfina diminui o retorno venoso, reduz a dor e a ansiedade, conseqentemente o trabalho cardaco.

d) Anti - hipertensivose) Transplante cardaco.

Assistncia de Enfermagem:

# Administrar e monitorar as medicaes prescritas.

# Pesar diariamente o paciente no mesmo horrio, geralmente na manh aps urinar.

# Auscultar os rudos pulmonares pelo menos uma vez ao dia.

# Identificar e avaliar a gravidade do edema gravitacional.

# Monitorizar a freqncia de pulso e a presso arterial, examinar turgor cutneo e mucosas para sinais de desidratao.

# Avaliar os sintomas de sobrecarga hdrica.

# Monitorar e tratar as complicaes potenciais.

# Colocar o paciente em repouso.

Na administrao de digitlicos, a equipe de enfermagem dever:

# Avaliar a resposta clnica do paciente em relao ao alvio dos sintomas.

# Pesquisar a presena de efeitos txicos: arritmias, anorexia, nuseas, vmitos, diarria, bradicardia, cefalia, mal-estar, alteraes de comportamento, aumento da insuficincia cardaca.

# Verificar o pulso e a freqncia cardaca apical antes e administrar cada dose de digital.

# Suspender o digitlico se observar: diminuio da freqncia e mudana no ritmo, arritmias.

# Monitorar os nveis sricos de potssio, especialmente aqueles que recebem digitlicos e diurtico. Um desequilbrio de potssio no detectado e no corrigido, predispe os pacientes a disritmias.

Observar o nvel diminudo de potssio (hipocalemia) que aumenta a ao do digitlico e que pode ser causado por desnutrio, diarria, vmitos.Mdulo III NEUROLOGIA- DISTRBIOS NEUROLGICOS

Presso Intracraniana

A presso intracraniana (PIC) o resultado da quantidade de tecido cerebral, volume sangneo intracraniana e lquido cfalo raquidiano (LCR) no crnio em qualquer momento. A PIC considerada normal quando se encontra entre 10 - 20 mmHg (Hickey, apud Brunner, 2005) e varia com a posio do paciente.

O crnio um compartimento rgido, que contm:

# tecido cerebral (1.400g)

# sangue (75 ml/mim)

# Lquido cfalo raquidiano (75 ml).

Fluxo sangneo cerebral o aumento da PIC pode reduzir o fluxo sangneo cerebral, resultando em isquemia. Se ocorrer isquemia completa a dura mais de 3 a 5 minutos, o crebro sofrer dano irreversvel.

Edema Cerebral ocorre quando h um aumento no contedo de gua do SNC. Certos tumores cerebrais esto associados com a produo excessiva de hormnio antidiurtico, resultando em reteno hdrica. Aumento da PIC como efeito secundrio geralmente est associada com traumatismo craniano, porm pode ser vista como efeito secundrio em condies de: tumores cerebrais, hemorragias subaracnide, encefalopatias txicas e vira.

Manifestaes:

Letargia

Cansao sem causa aparente

Confuso

Aumento da sonolncia

Descorticao, descerebrao ou flacidez

Trade de Cushing: Bradicardia, Hipotenso e Bradipnia

Na decorticao, h rotao interna e flexo das extremidades superiores e flexo plantar das extremidades inferiores.

A descerebrao, a extenso e rotao externa das extremidades superiores e flexo das extremidades inferiores, representa prejuzo para o mesencfalo de ponte.

Tratamento:

O tratamento imediato baseia-se na reduo do tamanho do crebro pela diminuio do edema cerebral, queda no volume liqurico, enquanto se mantm a perfuso cerebral. Utiliza-se diurticos osmticos, corticosterides, restrio hdrica, drenagem do LCR, hiperventilao do paciente, controle da febre e reduo das desmandas metablicas celulares.

Complicaes do aumento da PIC

Herniao do tronco cerebral

Diabetes insipidus

Sndrome da Inapropriao do Hormnio Antidiurtico (SIADH)

1) Meningite

Processo inflamatrio das meninges.

Etiologia

# Assptica# Sptica: principalmente causada pele Neisseria meningitidis

Sinais e sintomas

# rigidez na nuca

# sinal de Kerning

# sinal de Brudzinsk

# fotofobia

# exantema petequial com leses purpricas

# desorientao e comprometimento da memria

# aumento da PIC

Diagnstico

# Exame clnico

# Anlise liqurica

Tratamento

# Antibioticoterapia: penicilinas, cefalosporinas

# Dexametasona: 15 20 minutos antes da primeira dose do antibitico e nos 4 dias subseqentes com intervalos de 6-6 horas

# controle hdrico

# Fenitona para evitar crises convulsivas

2) Ataque Vascular Enceflico AVE

uma perda repentina da funo cerebral resultante de um distrbio na circulao para uma parte do crebro. Vaso mais comum: Artria cartida interna.

uma perda repentina da funo cerebral resultante de um distrbio na circulao para uma parte do crebro. Vaso mais comum: Artria cartida interna.

Etiologia

# Trombose (cogulo de sangue dentro de um vaso sangneo do crebro ou pescoo)

Causa mais comum: aterosclerose cerebral. Os sinais incluem: cefalia, sonolncia, alteraes cognitivas, convulses, hemiplegia e parestesia.

# Embolia (cogulo de sangue ou outro material proveniente de outra parte do corpo e levado ao crebro). Pode originar de placas de ateroma. O mbolo se aloca na artria cerebral mdia ou em seus ramos interrompendo a circulao cerebral.

# Hemorragia: Ruptura de um vaso dentro do tecido cerebral. Pode ser:

Extradural fora da dura-mter

Subdural abaixo da dura-mter

Subaracnidea espao subaracnide

Intracerebral dentro da substncia cerebral

# Isquemia (diminuio do fluxo para a rea cerebral)Sinais e sintomas

# Perda Motora Hemiplegia (mais comum) e Hemiparesia

# Perda da Comunicao e Linguagem:

Disartria (dificuldade no falar) Disfagia ou Afasia (fala defeituosa ou perda) Apraxia (incapacidade de realizar ao previamente aprendida)# Hemianopsia# Agnosia

# Ataxia

# Perda de memria

# Instabilidade emocional

# Incontinncia Urinria# Distrbios da Atividade Mental e Efeitos Psicolgicos:

Depresso

labilidade emocional

frustrao

falta de cooperao

dficit da memria

dificuldade de compreenso.

Tratamento

A fase aguda dura 48 a 72h prioridades: VAS permeveis e ventilao

Medicamentos:

Drogas Antiedema diminui o edema cerebral

Drogas Anticoagulantes evitar a propagao da trombose

Drogas Antiplaquetrias evitar a formao de trombos e embolias

Cuidados

Boa oxigenao cerebral diminuir a leso cerebral e hidratao.

Posio lateral ou cabeceira ligeiramente elevada diminui a Presso Venosa Cerebral.

No permitir queda a abrupta da Presso arterial: Isquemia cerebral ou miocrdica.

Posicionamento correto a fim de evitar contraturas

Medidas de alvio de presso

Uso de calha de apoio para os ps

Prevenir a aduo do ombro colocar travesseiro abaixo da axila quando a rotao externa est limitada, isto mantm o brao distante do trax.

Prevenir a rotao do quadril usa-se um coxim trocantrico, estendendo-se da crista ilaca ao tero mdio da coxa.

Manter integridade da pele.

3) Doena de Parkinson

Distrbio neurolgico progressivo que afeta os centros cerebrais responsveis pelo controle e regulao do movimento.

Caracterizado por Bradicinesia (lentido de movimentos), Tremor e Rigidez Muscular.

Etiologia

# Depleo de Dopamina, por destruio da rea nigra cerebral.

Sinais e Sintomas

# Bradicinesia, Tremor, Rigidez (principalmente articular), Fraqueza Muscular.

# Expresso facial tipo mscara (olhos no piscam). Depresso. Demncia.

# Perda dos reflexos posturais.# perda do reflexo postural

# marcha atxica# sialorria

# movimento de rolagem de plulas entre os dedos

Tratamento

Objetivo: Estimular a transmisso de dopamina.

Antihistamnicos efeitos sedativos e anticolonrgicos Diminuem os tremores.

Anticolinrgicos controle de tremor e rigidez (aumenta a resposta muscular e fora)

Hidrocloreto de Amantadina diminui a rigidez, tremor, bradicinesia, atua atravs da liberao de dopamina dos stios de armazenamento neuronal.

Levodopa (mais eficaz) provavelmente convertida em dopamina AntidepressivosAteno:

O idoso tem tolerncia reduzida aos medicamentos antiparkinsonianos e exige doses menores. Observar e registrar: reaes psiquitricas, ansiedade, confuso, efeitos cardacos com hipotenso ortosttica e blefaroespasmos (tremores das plpebras, sinais precoces de intoxicao).

Intervenes de Enfermagem

# Estimular mobilidade e garantir segurana

# Atentar para estado nutricional

# Propiciar comunicao

# Prevenir constipao (fibras, aumento de lquidos)

Mdulo IV NEFROLOGIAMANIFESTAES CLNICAS DA DISFUNO URINRIA

A) DOR

Na nefropatia causada por distenso sbita da cpsula renal.

B) ALTERAES DA MICO

QUANTIDADE NORMAL: 1200 a 1500 ml

Frequncia urinria: ocorre mais frequentemente que o padro usual. Ex.: infeco, doenas das vias urinrias, hipertenso e uso de diurticos.

Urgncia: forte desejo de urinar. Ex.: leso inflamatria na bexiga, prstata ou uretra, prostatite crnica nos homens, uretroteigonite posterior crnica nas mulheres.

Sensao de queimao no ato da mico: uretrite e cistite

Pneumatria: eliminao de gs na urina durante a mico. Ex.: diverticulite sigmidea ou conexo fistulosa entre intestino e bexiga, cncer da uno retossigmoidiana, enterite regional, infeco das vias urinrias por organismos produtores de gs.

Disria: mico dolorosa ou difcil

Estrangria: mico lenta e dolorosa. Ex.: cistite grave.

Hesitao: demora inoportuna e dificuldade para iniciar a mico. Ex.: uretra ou bexiga neurognica, obstruo da sada.

Nictria: mico excessiva noite. Ex.: ICC, Diabetes mellitus ou esvaziamento vesical precrio.

Incontinncia urinria: leso do esfncter urinrio externa, doena neurognica adquirida e da urgncia intensa causada por infeco.

Incontinncia de esforo: vazamento intermitente devido sbita tenso

Enurese: mico involuntria durante o sono. funcional ou sintomtico at os trs anos de idade.

Poliria: grande volume de urina. Ex.: Diabetes mellitus e insipidus, doena renal crnica, diurticos e ingesta excessiva de lquidos.

Oligria: pequeno volume de urina, menor que 100 a 500 ml/24 horas.

Anria: ausncia de urina na bexiga, menor que 50 ml/24 horas Ex.: choque, traumatismo, transfuso de sangue incompatvel, envenenamento por drogas, etc.

Hematria: presena de hemcias na urina. Ex.: discrasias sanguneas, terapia com anticoagulantes e neoplasias, traumatismo e exerccio extenuante.

Urina cida: escura, enegrecida

Urina alcalina: vermelha

Proteinria (albuminria) quantidade anormal de protenas na urina. Ex.: nefropatia aguda e crnica.

C) SINTOMAS GASTINTESTINAIS

Naseas e vmitos

Diarria

Desconforto abdominal

leo paraltico

Hemorragia gastrointestinal

DOENAS GLOMERULARES

A) SNDROME NEFRTICA

Grupo de patologias onde a glomerulonefrite predominante.

SINAIS E SINTOMAS

Hematria

Proteinria

Reteno de sdio e gua

Hipertenso

Oligria (ocasional)

CAUSAS

Infeces estreptoccicas, principalmente em crianas

Doenas auto-imunes: sndrome de Goodpasture e Lupus eritematoso

B) SNDROME NEFRTICA

Grupo de patologias glomerulares associadas ao aumento da permeabilidade dos glomrulos s protenas.

(ALBUMINA ( (PRESSO ONCTICA (EDEMA GENERALIZADO ((VOLUME SANGUNEO CIRCULANTE (ATIVAO DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA (MAIOR RETENO DE SDIO (MAIOR O EDEMA

SINAIS E SINTOMAS

Perda de protenas plasmticas (albumina na urina)

Lipemia (aumento de lipdios no sangue)

INSUFICINCIA RENAL

Est presente quando a excreo de gua, eletrlitos e escrias insuficiente devido a leso renal.

DIAGNSTICO

Azotemia: aumento de escrias no sangue

Uremia: casos graves sinais e sintomas pelo acmulo dessas escrias

PATOGENIA

Pr-renal: diminui o fluxo sangneo para o rim (desidratao, ICC)

Ps-renal: obstruo do fluxo sangneo para o rim (clculos, tumores)

Intra-renal: leso do prprio rim (glomerulonefrite)

EVOLUO/FASES DA DOENA RENAL

a) OLIGRICA: sbita leso renal = formao de menos urina = oligria

Complicaes fatais: relacionadas reteno hidroeletroltica (hipercalemia e acidose)

b) POLIRICA (DIURTICA): leso removida ( TFG crescente ( clulas tubulares incapazes de absorver gua e eletrlitos ( poliria

Complicaes fatais: desidratao e depleo eletroltica.

A) INSUFICINCIA RENAL AGUDA IRAFISIOPATOLOGIA

A insuficincia renal aguda uma perda sbita e quase completa da funo renal causada por insuficincia de circulao renal ou por disfuno glomerular ou tubular. Manifesta-se por sbita oligria (menos de 500 ml de urina por dia), elevado dbito urinrio, ou anria (menos de 50 ml de urina por dia). Independentemente do volume de urina excretado, o paciente com insuficincia renal aguda apresenta elevao dos nveis sricos de creatinina e uria, e reteno de produtos metablicos normalmente excretados plos rins. Qualquer condio que cause reduo do fluxo sangneo renal, como depleo do volume, hipotenso ou choque, causa uma reduo da filtrao glomerular, isquemia renal e leso tubular. A insuficincia renal tambm pode resultar de efeitos adversos de queimaduras, leses por esmagamento infeco, assim como de agentes nefrotxicos que causem leso tubular aguda e cessao temporria da funo renal.

CAUSAS

CAUSAS TOXICAS : Aminoglicosdios (es. gentamicina, kanamicina) . Tetracloreto de carbono . Polimixina . Etilenoglicol . Metais pesados . Mioglobina e hemoglobina

CAUSAS NAO TOXICAS : Podem ser classificadas pela origem: pr-renal, renal e ps-renal.

PR-RENAIS:

Hipovolemia

Hemorragia

Desidratao

Isquemia

Clampeamento transversal da aorta

Cirurgia da aorta ou de vasos renais

Cirurgia extensa no idoso

Septicemia

Choque sptico

INTRA-RENAIS

isquemia renal prolongada.

nefropatia pigmentar.

hemoglobinria (reaes transfuso, anemia hemoltica).

mioglobinria (leso por esmagamento, queimaduras, leso tecidual macia)

exposio a agentes nefrotxicos.

antibiticos aminoglicosdeos (gentamicina, canamicina).

metais pesados (chumbo, mercrio).

solventes e substncias qumicas (arsnico, etileno glicol).

anti-inflamatrios no hormonais (AINH).

meios de contraste radiopacos.

glomerulonefrite aguda e pielonefrite aguda.

PS-RENAIS:

obstruo do trato urinrio.

clculo.

tumores.

hipertrofia prosttica.

estenoses.

MANIFESTAES CLNICAS

Quase todo o sistema do corpo afetado quando h insuficincia dos mecanismos reguladores renais normais. O paciente apresenta-se criticamente doente, letrgico, com nuseas persistentes, vmitos e diarria. A pele e mucosa apresentam-se secas por desidratao, e a respirao pode ter o mesmo odor da urina. As manifestaes do sistema nervoso central incluem cefalia, sonolncia, abalos musculares e convulses. O dbito urinrio pequeno, pode apresentar sangue, e possui baixa densidade. O paciente capaz de excretar potssio; o catabolismo protico resulta na liberao de potssio celular para os lquidos do corpo, causando hipercalemia grave (elevao dos nveis sricos de K), que pode levar arritmias e parada cardaca.

A anemia acompanha .inevitavelmente, a insuficincia renal aguda, por perda de sangue devida a leses gastrointestinais urmicas, reduo de vida das hemcias, e reduo da produo de eritropoetina.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL : Reteno urinria aguda . Uremia pr-renal (desidratao, hipotenso)

INVESTIGAES RELEVANTES : Bioquimicamente, a insuficincia renal aguda caracterizada pela elevao da concentrao da uria sangnea e pelo aumento da concentrao da creatinina srica. Potssio srico aumentado. Gasometria arterial indica acidose metablica. O ECG pode ser til para avaliar a hipercalemia.

TRATAMENTO

O rim possui uma significativa capacidade de recuperar-se de leses. Portanto, o objetivo do tratamento da insuficincia renal aguda restabelecer o equilbrio qumico normal e evitar complicaes, de forma que possa ocorrer reparo do tecido renal e restabelecimento da funo renal. feita uma pesquisa para identificar, tratar e eliminar qualquer causa possvel.

A dilise pode ser iniciada para evitar complicaes graves da uremia, como a hipercalemia (intoxicao por potssio), pericardite e convulses.

Monitorizao clnica cuidadosa, de preferncia em uma unidade especializada.

Controle do balano hidroeletroltico, especialmente hipercalemia e hiponatremia.

Corrigir fatores contribuintes, como hipovolemia e hipertenso.

Interromper a exposio ao agente(s) desencadeantes.

Monitorizao cuidadosa das doses de drogas potencialmente nefrotxicas, se forem absolutamente necessrias.

Administrar furosemida endovenosa nas doses de 250 mg (at 1 g/dia); em crianas 2 a 5 mg/kg (at 15 mg/kg/ dia).

Iniciar dopamina em infuso endovenosa contnua (at 3 g/kg/minuto)

Controlar oferta hdrica

Controlar oferta calrica

Hemodilise ou dilise peritoneal deve ser instituda com urgncia nas seguintes situaes :

a. Hipercalemia com arritmias cardacas

b. Hiper-hidratao em paciente anrico

c. Acidose metablica refratria.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

controlar rigorosamente lquidos ingeridos e eliminados e fazer o balano hdrico nas 24 horas.

controlar peso rigorosamente.

proporcionar repouso, higiene e conforto, tendo cuidados especiais com a pele.

fazer uso rigoroso de tcnicas asspticas nos cuidados com os pacientes.

orientar paciente e familiares quanto dieta e observ-lo durante as refeies.

controlar sinais vitais, registrar qualquer anormalidade.

preparar e atender o paciente em dilise (ver cuidados com dilise peritoneal e hemodilise).

observar o estado psquico do paciente e estar atento para crises de delrios, convulses e coma.

B) INSUFICINCIA RENAL CRNICA . IRC (DOENA RENAL TERMINAL)A insuficincia renal crnica ou doena renal terminal, uma deteriorao progressiva, irreversvel, da funo renal, na qual a capacidade do organismo de manter o equilbrio metablico e hidroeletroltico falha, resultando em uremia (uma sndrome decorrente de um excesso de uria e de outros produtos nitrogenados no sangue). Pode ser causada por glomerulonefrite crnica; pielonefrite; hipertenso no controlada; leses hereditrias, como doena renal policstica; distrbios vasculares; obstruo no trato urinrio; doena renal secundria doena sistmica (diabetes); infeces; medicamentos ou agentes txicos.

Normalmente, torna-se necessria a dilise ou transplante renal para manuteno da vida.

FISIOPATOLOGIA

medida que a funo renal diminui, os produtos finais do metabolismo protico, que normalmente so excretados pelo rim, acumulam-se no sangue. H desequilbrio da bioqumica sangnea e dos sistemas circulatrio, hematolgico, gastrointestinal, neurolgico e esqueltico. Tambm so observadas alteraes cutneas e reprodutivas.

O paciente tende a reter sdio e gua, aumentando o risco de edema, insuficincia cardaca congestiva congnita, hipertenso, e, ocasionalmente, ascite.

H desenvolvimento de anemia, em virtude da reduo de vida das hemcias; deficincias nutricionais e produo inadequada de eritropoietina.

COMPLICAES

As complicaes neurolgicas da insuficincia renal podem resultar da prpria insuficincia renal, da hipertenso grave, de um desequilbrio hidroeletroltico, intoxicao hdrica e efeitos farmacolgicos. Estas manifestaes incluem alterao da funo mental, alteraes de personalidade e do comportamento, convulses e coma.

Anasarca

Anemia

Alteraes sseas

Alteraes da acuidade mental e ritmo do sono

Alteraes da presso intraocular

Alteraes cardacas

Hipertenso

MANIFESTAES CLNICAS

Embora algumas vezes o incio da insuficincia renal crnica seja sbito, na maioria dos pacientes comea com um ou mais sintomas - fadiga e letargia, cefalia, fraqueza geral, sintomas gastrointestinais (anorexia, nuseas, vmitos, diarria), tendncias hemorrgicas e confuso mental.

Se for iniciado logo tratamento ativo, os sintomas podem desaparecer. De outra forma, estes sintomas tornam-se mais acentuados e outros surgem medida que as anormalidades metablicas da uremia afetam praticamente todos os sistemas orgnicos.

TRATAMENTO

O objetivo do tratamento reter a funo renal e manter a homeostasia pelo maior tempo possvel. Todos os fatores que contribuem para o problema e aqueles que so reversveis (por exemplo: obstruo) so identificados e tratados.

Com a deteriorao da funo renal, necessria interveno diettica com regulao cuidadosa da ingesto protica, de lquidos e sdio.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

dar apoio psicolgico, pois os pacientes portadores de IRC, devido ao curso da doena, possuem tendncia para a depresso e so extremamente revoltados, podendo perder o interesse pela vida;

encorajar e motivar o paciente fundamental.

controlar lquidos ingeridos e eliminados.

controlar peso dirio.

proporcionar repouso, conforto e higiene, mantendo os cuidados com a pele.

orientar pacientes e familiares sobre a importncia da dieta.

estar atento para sinais de complicaes e registrar qualquer anormalidade.

preparar o paciente para dilise e prestar cuidados especficos (ver cuidados de enfermagem em dilise peritoneal e hemodilise).

administrar medicao sob prescrio.

UREMIA

Acmulo no sangue de substncias normalmente excretadas na urina. Afeta todos os sistemas orgnicos.

Lquidos e eletrlitos

Anormalidades hidroeletrolticas (diminuio do nmero de nfrons funcionais ( ( TFG (alterao bsica na funo renal) ( ( do clearence de insulina, uria ou creatinina (( creatinina srica (indicador especfico da nefropatia) (( uria nitrogenada sangnea (( cido rico.

Metabolismo do clcio e alteraes sseas

diminuio da excreo de fsforo na urina e aumenta o fsforo srico diminui o clcio livre no organismo.

Diminuio da converso da vitamina D pelos rins lesados = diminui a absoro no trato gastrintestinal.

Conseqncias: hiperparatireoidismo secundrio a diminuio do clcio srico = estmulo a paratireide produzir o paratormnio = desmineralizao e cistos sseos.

Anemia

Causada pela diminuio da eritropoiese na medula ssea e aumento da velocidade da destruio das hemcias devido a menor taxa de produo de eritropoetina pelos rins.

Manifestaes cardiovasculares

Hipertenso primria: leso renal pela osteoclerose da circulao renal

Hipertenso secundria: aumento de renina pelo rim doente: vasoconstrico, reteno de sdio.

Outras manifestaes

Gastrointestinal: anorexia, nuseas, vmitos e soluos

Neuromusculares: obnubilao, convulses e tetania diminuio do clcio srico

Dermatolgico: prurido, neve urmica (depsito de uria na pele)

Imunolgicos: aumento de infeces devido a diminuio dos leuccitos)

DILISEA dilise um processo utilizado para remover o lquido e produto do metabolismo do corpo quando os rins so incapazes de faz-lo devido ao comprometimento da funo renal ou quando toxinas ou venenos devem ser removidos imediatamente para evitar leses permanentes ou letais.

Na dilise. molculas de soluto fundem-se atravs de uma membrana semipermevel, passando do lado de maior concentrao para aquele de menor concentrao. Os lquidos atravessa a membrana semipermevel atravs da osmose ou ultrafiltrao.

O objetivo da dilise manter a vida e o bem estar do paciente at que a funo renal seja restabelecida e remover as substncias indesejadas do sangue se a funo renal no corresponde. Os mtodos de tratamento incluem: hemodilise, hemofiltrao e dilise peritoneal.

A) HEMODILISE

A hemodilise uma processo utilizados em pacientes com doena aguda e que necessitam de dilise por curto perodo (dias a semanas) ou em pacientes com doena renal terminal (DRT), que necessitam de tratamento prolongado. Uma membrana sinttica semipermevel substitui os glomrulos e tbulos renais e atua como filtro para os rins deficientes.

Em pacientes com insuficincia renal crnica, a hemodilise proporciona reabilitao e expectativa de vida razoveis. Entretanto, a hemodilise no cura ou reverte a doena renal e no capaz de compensar as perdas das atividades endcrinas e metablicas do rim. Estes pacientes so submetidos dilise durante o resto de suas vidas (geralmente trs vezes por semana, durante no mnimo 3 a 4 horas por tratamento), ou at receberem um transplante renal bem sucedido. Os pacientes so colocados em dilise crnica quando necessitam de dilise para a sobrevivncia e para o controle dos sintomas urmicos.

As necessidades de hemodilise em um paciente com insuficincia renal terminal so:

1 - Acesso circulao do paciente.

2 - Um dialisador com um membrana semipermevel (o rim artificial).

3 - Um banho dialisado apropriado.

ACESSO CIRCULAO DO PACIENTE

O acesso circulao do paciente para hemodilise a longo prazo obtido atravs de cateterizao subclvia ou um acesso vascular mais permanente. introduzido um cateter de luz dupla (duplo lmen) ou mltipla na veia subclvia.

Fstula: a fistula criada cirurgicamente, conectando-se (anastomose) uma artria e uma veia, seja de forma ltero-lateral ou trmino-lateral. A fstula leva 4 a 6 semanas para "amadurecer", antes que esteja pronta para o uso. Isso d tempo para que ocorra cicatrizao e para que o segmento venoso da fstula se dilate para acomodar duas agulhas de grande calibre (calibre 14 ou 16). As agulhas so introduzidas no vaso para obter fluxo sanguneo adequado para atravessar o dialisador. O segmento arterial da fstula utilizado para o fluxo arterial e o segmento venoso para retrotransfuso do sangue dialisado.

PRINCPIOS BSICOS DE HEMODILISE

Os objetivos da hemodilise so extrair substncias nitrogenadas txicas do sangue e remover o excesso de gua. A heparina adicionada ao sangue para evitar coagulao. O sangue passa, atravs de uma bomba, para a membrana semipermevel, e o lquido de dilise flui no outro lado da membrana. As toxinas presentes no sangue so removidas por difuso, deslocando-se de uma rea de maior concentrao no sangue por uma rea de menor concentrao no dialisador. O dialisador composto de todos os importantes eletrlitos em suas concentraes extracelulares ideais.

O excesso de gua removido do sangue por osmose. A remoo da gua pode ser controlada criando-se um gradiente de presso desejado (ultrafiltrao). O sangue purificado retorna ao corpo atravs da veio do paciente. Ao final do tratamento por dilise foram removidos vrios produtos do metabolismo, foi restabelecido o equilbrio hidroeletrolitico.

Durante a dilise, o paciente, o dialisador e o lquido de dilise exigem monitorizao constante para detectar as numerosas complicaes que podem surgir (por exemplo: embolia gasosa, contaminao e complicaes com a fstula).

TRATAMENTO DO PACIENTE EM HEMODILISE PROLONGADA

Um programa diettico ideal importante aos pacientes submetidos hemodilise, devido aos efeitos da uremia (caquexia, diminuio da ingesto alimentar, sabor pouco agradvel da dieta prescrita, perda de nutrientes durante a dilise, e qualquer doena concomitante). A dieta envolve restrio de sdio, potssio e lquidos.

COMPLICAES

A principal causa de morte entre pacientes submetidos hemodilise crnica a doena vascular ateriosclertica. A insuficincia cardaca congestiva, cardiopatia coronariana, angina, acidente vascular cerebral, fadiga, lceras gstricas e outros problemas gastrointestinais podem ocorrem devido ao estresse fisiolgico da doena crnica, medicao e problemas relacionados.

CONSIDERAES PSICOSSOCIAIS

As pessoa submetidas hemodilise prolongadas preocupam-se com problemas muito reais. Geralmente sua condio clinica imprevisvel e suas vidas so interrompidas, frequentemente possuem problemas financeiros, dificuldades de manter um emprego, diminuio dos desejos sexuais e impotncia, depresso por viver como um doente crnico, e medo de morrer.

A dilise impe uma modificao do estilo de vida da famlia. O tempo necessrio para a dilise diminui as atividades sociais e pode criar conflito, frustrao, culpa e depresso na famlia.

B) DILISE PERITONEAL

Este procedimento substitui o trabalho dos rins, remove o excesso de gua, resduos e substncias qumicas do corpo. Usa o revestimento do abdome (membrana peritoneal) para filtrar o sangue. Uma soluo purificadora chamada dialisato flui por um tubo especial em seu abdmen. Lquido, resduos e substncias qumicas passam de minsculos vasos de sangue da membrana peritoneal para o dialisato. Depois de vrias horas, o dialisato escoado de seu abdmen e leva os resduos do sangue. A seguir novamente se enche o abdmen de dialisato fresco e o processo de limpeza recomea para tal procedimento se coloca um catter permanente em seu abdome para transportar o dialisato para a cavidade peritoneal e vice-versa.

Na dilise peritoneal, a superfcie do peritnio, que de aproximadamente 22.000 cm3 atua como superfcie de difuso. Um lquido de dilise estril apropriado (dialisador) introduzido na cavidade peritoneal periodicamente. A ureia e a creatinina, ambas produtos do metabolismo normalmente excretados plos rins, so removidas (depuradas) do sangue durante a dilise peritoneal.

Geralmente so necessrias 36 a 48 horas para atingir com a dilise peritoneal o que a hemodilise realiza em 6 a 8 horas.

PRINCPIOS DA DILISE PERITONEAL

Infunde-se 1 a 3 litros (geralmente 2 litros) de soluo de dilise estril (dialisador) na cavidade peritoneal atravs de um cateter abdominal. A soluo flui para a cavidade graas gravidade. O lquido entra em ntimo contato com os vasos sanguneos da cavidade peritoneal, que servem como membrana de dilise. Os metablicos txicos e os excessos de liquido passam da circulao para a cavidade peritoneal, por difuso e osmose durante o perodo de permanncia de equilbrio, o perodo no qual o lquido permanece na cavidade abdominal antes de ser drenado. Ao final do tempo de permanncia, a soluo drenada da cavidade abdominal sob a ao da gravidade e desprezada. Um novo recipiente de lquido infundido e drenado.

OBJETIVOS E INDICAES DA DILISE PERITONEAL

Os objetivos desse mtodo de tratamento so auxiliar a remoo de substncias txicas e resduos metablicos, restabelecer o equilbrio hdrico normal atravs da remoo do excesso de lquidos e restabelecer o equilbrio hidroeletroltico. A dilise peritoneal pode ser o tratamento de escolha em pacientes com insuficincia renal incapazes ou que no desejam ser submetidos hemodilise ou transplante renal.

PREPARO DO PACIENTE PARA A DILISE PERITONEAL

O paciente na eminncia de ser submetido a uma dilise peritoneal pode apresentar uma doena aguda, exigindo, assim, tratamento a curto prazo para corrigir distrbios graves do estado hidroeletroltico. Portanto o preparo do paciente e da famlia, pela enfermagem, depende da condio fsica e psicolgica do paciente, nvel de conscincia e compreenso e familiaridade com o procedimento. So registrados os sinais vitais bsicos, o peso e os nveis sricos de eletrlitos. Pode ser necessrios esvaziamento intestinal e da bexiga para minimizar o risco da puno de rgos e estruturas internas.

PREPARO DO EQUIPAMENTO PARA DILISE PERITONEAL

Alm de reunir o equipamento para dilise peritoneal (bandeja de puno), a enfermagem consulta o mdico para determinar a concentrao do dialisador a ser usado e os medicamentos a serem adicionados a este. A heparina normalmente usada para evitar formao de cogulos e consequente ocluso do cateter peritoneal.

INSERO DO CATETER PERITONEAL

Antes do procedimento, a pele preparada com um antissptico local para reduzir as bactrias da pele e reduzir o risco de contaminao e infeco no local de insero do cateter de TENCKOF OU PRTESE DEANE. A insero um procedimento mdico, no qual a enfermagem auxilia. O mdico infiltra a pele e o tecido subcutneo do paciente com um anestsico local antes do procedimento. feita uma pequena inciso ou perfurao na regio inferior do abdome, 3 a 5 cm abaixo do umbigo; esta rea relativamente destituda de grandes vasos sanguneos e deve haver pequeno sangramento. Um trocarte (instrumento de extremidade pontiaguda) utilizado para puncionar o peritnio enquanto o paciente enrijece os msculos abdominais levantando a cabea. O cateter passado atravs do trocarte e posicionado. O lquido de dilise previamente preparado infundido na cavidade peritoneal, afastando o omento (revestimento peritoneal que se estende a partir dos rgos abdominais) do cateter. Pode ser usada uma sutura para fixar o cateter no lugar.

TIPOS DE DILISE PERITONEAL

a) Dilise Peritoneal - C.A.P.D. - a dilise peritoneal ambulatorial continuada. a mais comum , no precisa de mquina e o sangue limpo continuadamente. O dialisato passa de uma bolsa de plstico pelo catter para o abdmen. O dialisato fica no abdmen com o catter lacrado. Depois de vrias horas o portador escoa a soluo de reserva bolsa e preenche o abdmen com soluo fresca.

No caso da CAPD, a soluo de dilise fica no abdmen durante 4 horas. O processo de drenar o dialisado e substitui-lo por uma soluo nova leva de 30 a 40 minutos. A maioria das pessoas troca a soluo quatro vezes por dia. Com a CCPD, o tratamento dura de 10 a 12 horas e feito todas as noites. A DPI realizada de 2 a 3 vezes por semana, com um total de 30 a 42 horas semanais. As sesses podem durar at 24 horas.

b) C.C.P.D. - Dilise peritoneal cclica contnua. como a C.A.P.D., difere por necessitar de uma mquina que se conecta ao catter e automaticamente enche e drena o dialisato do abdmen. Pode ser feita noite, quando o paciente dorme.

c) D.P.I. - Dilise peritoneal intermitente, usa o mesmo tipo de mquina da C.C.P.D. para infundir e escoar o dialisato. Pode ser feita em casa, mas normalmente feita no hospital, levam muito mais tempo que a C.C.P.D.

COMPLICAES DA DILISE PERITONEAL

A infeco do peritnio ou peritonite a principal complicao da dilise peritoneal . Muitas vezes o incio da infeco acontece no orifcio pelo qual o cateter sai do corpo. Esta infeco se no for tratada rpida e corretamente pode espalhar-se e infectar o peritnio determinando a peritonite. A peritonite tambm poder se desenvolver se houver dificuldades em conectar ou desconectar o cateter das bolsas.

Um dos primeiros sinais de peritonite a mudana da cor e aspecto do liquido drenado que deve ser claro e fluido e, com a peritonite, torna-se turvo e espesso. A peritonite poder tambm se manifestar por febre, dor abdominal, nuseas, vmitos e anorexia.

CUIDADOS COM O CATTER PARA EVITAR A PERITONITE:

Siga o procedimento com o mximo de rigor. Vigie o aparecimento de rubor e edema ao redor do cateter.

Observe atentamente o aspecto da soluo de dilise drenada.

Outra complicao comum na dilise peritoneal a dificuldade para infundir ou drenar o liquido no abdmen, que pode acontecer por obstruo do cateter.

Todas as formas de dilise necessitam de acompanhamento mdico rigoroso. Apesar de na CAPD o paciente ter mais liberdade, isto no significa que esteja dispensado da avaliao mdica peridica e da realizao de exames laboratoriais. Os exames laboratoriais so feitos mensalmente para verificar a quantidade de uria, potssio, clcio, fsforo, glicose (acar) e ainda para verificar a presena e o grau de anemia, a possibilidade de infeces por bactrias ou vrus, entre outros. Estes exames, feitos em perodos regulares, juntamente com a avaliao do mdico, vo mostrar com exatido o seu estado de sade e a sua adaptao ao tratamento.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA HEMODILISE

proporcionar ambiente limpo, calmo e arejado.

controlar peso e presso arterial antes de iniciar a hemodilise.

acomodar o paciente no leito ou cadeira e orient-lo sobre o processo.

conectar corretamente os cateteres do paciente na mquina.

puncionar corretamente a fstula.

observar funcionamento da mquina e estar alerta para quaisquer alteraes; neste caso interromper o processo imediatamente.

manter assepsia rigorosa para prevenir infeces.

observar sinais de hemorragia, choque e infeco.

orientar o paciente quanto dieta e ajud-lo nas refeies.

colher sangue do paciente, conforme rotina da Unidade, para realizao de exames.

terminado o processo pesar novamente o paciente e verificar presso arterial, anotar todos os dados relativos hemodilise.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA DILISE PERITONEAL

preparar psicologicamente o paciente para o procedimento, pois cada dilise peritoneal significa um trauma para o organismo.'

incentivar o paciente e conscientiz-lo da importncia do tratamento.

fazer tricotomia na regio abdominal.

fazer lavagem intestinal.

orientar e auxiliar para que o paciente esteja devidamente higienizado e vista a camisola cirrgica.

controlar o peso e anot-lo antes de iniciar a dilise.

controlar presso arterial antes de iniciar a dilise.

preparar o material para a insero do cateter.

auxiliar o mdico no que for necessrio.

orientar o paciente para que levante a cabea para facilitar a introduo do trocater e facilitar a penetrao do cateter, evitando leso de vsceras abdominais. O trocater retirado logo em seguida. ficando apenas o cateter que fixado atravs de sutura.

conectar a soluo dialisadora no cateter peritoneal e observar as fases de infuso, difuso e drenagem.

controlar rigorosamente os lquidos introduzidos e eliminados na dilise rigorosamente, anotando em um quadro especial para controle.

controlar diurese e lquidos ingeridos.

observar sinais de hemorragia ao redor do cateter

observar sinais e sintomas de hemorragia interna (palidez, sudorese. hipotenso, taquisfigmia, distenso abdominal.

observar sinais de infeco peritoneal (febre, dor intensa, rigidez abdominal, nuseas e vmito.

incentivar o paciente a mudana de decbito, visto que o processo demorado, e como profilaxia de complicaes circulatrias e escaras de decbito.

auxiliar o paciente na alimentao.

trocar o curativo na insero do cateter, sempre que necessrio.

qualquer intercorrncia, avisar imediatamente o mdico, e suspender a dilise.

ao trmino da dilise, o cateter retirado e realizado curativo compressivo. O orifcio fecha-se espontaneamente.

pesar o paciente e verificar presso arterial novamente. Anotar o peso pr dilise; o paciente normalmente perde peso, mas nunca poder ganhar peso.

CISTITE OU INFECO DO TRATO URINRIO INFERIOR

uma inflamao da bexiga urinria causada por uma infeco ascendente da uretra. muito comum observar cistite em mulheres devido ao pequeno comprimento da uretra e a sua proximidade anatmica com a vagina e glndulas periuretrais e o reto,e pelo intercurso sexual. As infeces so causadas pela Escherichia coli. Os homens tm uma incidncia menor de cistite devido ao comprimento maior da uretra e s propriedades antibacterianas da secreo prosttica.

CAUSAS

refluxo uretrovesical

contaminao fecal

uso de instrumentos: citoscpio ou cateter

SINAIS E SINTOMAS

frequncia

disria

queimao ou dor mico

sensao de peso na bexiga e na zona suprapbica

presena de ps, bactrias e hemcias na urina

TRATAMENTO

Utilizar antimicrobiano]

Culturas peridicas de urina

Ingerir lquidos

Incentivar mices frequentes

Aliviar a dor

PIELONEFRITE OU INFECO DO TRATO URINRIO SUPERIOR

uma infeco bacteriana (aguda ou crnica) da pelve renal, dos tbulos e do tecido intersticial de um ou ambos os rins. secundria ao refluxo uretrovesical, no qual uma vlvula permite o refluxo da urina. Pode ser causada pela obstruo do trato urinrio e doenas renais.

SINAIS E SINTOMAS

Febre, calafrios

Dor no flanco

Hipersensibilidade no ngulo costovertebral

Leucocitose

Bactrias e pus na urina

Disria e frequncia

TRATAMENTO

Aliviar a obstruo

Culturas e testes de sensibilidade da urina

antimicrobianos

UROLITASE

Refere-se presena de clculos no sistema urinrio. Os clculos se formam pela deposio de substncias cristalinas (fosfato de clcio, oxalato de clcio, cido rico) excretadas na urina.

CAUSAS

Infeco

Estase urinria

Perodos de imobilidade

Hipercalcemia

Hipercalciria causada pelo hiperparatireoidismo, acidose tubular renal, ingesta excessiva de vitamina D, ingesta excessiva de leite e alcalinos

Doenas mieloproliferativas leucemia, policitemia vera

SINAIS E SINTOMAS

Irritao

Infeco

Edema

Calafrios, febre

Disria

Dor clica renal

Lombar

Hematria e piria

TRATAMENTO

Teraputica diettica

Interveno cirrgica:

nefrolitotomia: inciso no rim

nefrectomia: devido a infeco ou hidronefrose, levando ao no funcionamento do rim

pielolitotomia: clculo na pelve renal

ureterolitotomia: clculo no ureter

cistotomia: clculo na bexiga

cistolitolapaxia: esmagamento do clculo por instrumentos

Mtodos endourolgicos para remoo do clculo

Aumentar a ingesta hdrica

Evitar atividades (trabalho e esportes) com sudorese excessiva e levem a desidratao

QUEIXA PRINCIPAL DOS PACIENTES:

Os sintomas gastrointestinais comuns incluem nuseas, vmitos, dor, diarria, constipao, distenso abdominal, flatulncia, disfagia, azia e dispepsia. O paciente ainda pode relatar boca seca (xerostomia), halitose, lcera bucal, dificuldade para mastigar ou deglutir, intolerncia alimentar, hematmese, eructao, melena, clica abdominal, prurido ou queimao anal, sangramento retal. Os sintomas tambm podem estar associados com problemas hepticos ou biliares.

ESTRUTURA E FUNO DO TRATO GASTROINTESTINAL

Funes: ingesto, digesto, absoro, reabsoro e defecao

Inervao: fibras motoras somticas

rgos e estruturasEXAME FSICO DO ABDOME E SISTEMA DIGESTRIO

Lembrar tcnicas bsicas de exame fsico: inspeo, palpao, percusso e ausculta. No exame fsico da regio abdominal devemos realiza: inspeo, ausculta, palpao e depois percusso, devido peristalse.

INSPEO ABDOMINAL:

1) Alteraes globais de forma e volume

Abdome de batrquio: quando h coleo de lquido peritoneal (Ascite). Podemos encontrar ascite livre (em todo abdome) ou ascite encistada (em parte do abdome). Abdome globoso Abdome do obeso Abdome gravdico Abdome retrado ou escavado2) Abaulamentos localizados

Distenso de segmentos do tubo digestivo

Visceromegalias acentuadas

Tumores intra-abdominais de grande tamanho

Hrnias

Tumores de parede abdominal

3) Caractersticas da pele

Cicatrizes

Estrias

Manchas

4) Plos

Distribuio pubiana

Hipertricose (aumento na distribuio e quantidade dos plos)

Distribuio feminina nos homens

5) Circulao Venosa Superficial

Tipo porto cava e cava inferior

Tipo cava superior

Tipo porta

6) Diminuio dos movimentos respiratrios

Distenso (respirao superficial, abdome relaxado)

Defesa (inspira, causa dor e relaxa)

7) Pulsaes visveis

Pulsao normal de aorta

Aneurisma de aorta abdominal

Tumor ou cisto pancretico

8) Alteraes da cicatriz umbilical

Protuso

Deslocamento

Tumoraes

Colorao

AUSCULTA DO ABDOME

Fornece informao sobre rudos intestinais e vasculares

1) Rudos peristlticos (6 - 8 por minuto)

2) Sopros: estenose e aneurisma, insuficincia artica, tumores hepticos hipervascularizados.

3) Atritos: peritonite crnica, peri-hepatite, periesplenite

4) Batimentos Cardiofetais

OBS: quando se ausculta um sopro, no de deve realizar palpao e percusso

PALPAO DO ABDOME

1) Palpao superficial:

Espessura da parede

Tenso da parede (normotenso, flcido, etc.)

Solues de continuidade (hrnias, distase dos retos abdominais)

Abaulamento da parede

Sensibilidade

Sinal de Onda Lquida (Teste de Piparote)

Sinal de Poa (para ascite encistada)

2) Palpao Profunda

Exame de tumores (sede, volume, forma, consistncia, sensibilidade, pulsatilidade, mobilidade)

Frmitos: podem ser percebidos em casos de aneurisma, estenose, fstula e irradiao de sopros nas artrias, principalmente a aorta)

Exame de rgos

Sinais de irritao peritoneal (sinal de Blumberg - descompresso dolorosa)

PERCUSSO DO ABDOME

Utilizada para determinar o tamanho e localizao dos rgos abdominais e para detectar a presena de fludos, ar e massas. O som predominante o TimpnicoDIVISO DO ABDOME

O abdome se divide em 9 regies: Hipocndrio D e E, Flanco D e E, Ilaca D e E, Epigstrica, Mesogstrica ou Umbilical e Hipogstrica.

GASTRITE AGUDA

Gastrite aguda um processo inflamatrio mucoso agudo, habitualmente de natureza transitria. A inflamao pode ser acompanhada por hemorragia para dentro da mucosa e, em circunstncias mais graves, por desprendimento da mucosa superficial. Essa forma erosiva grave da doena uma causa importante de sangramento grastrintestinal agudo.

PatogeniaA patogenia pouco compreendida, em parte porque os mecanismos normais para a proteo da mucosa gstrica no so claros. A gastrite aguda est associada freqentemente com:

1. Uso macio de medicamentos antiinflamatrios no-esterideos (MAINEs), particularmente aspirina

2. Consumo excessivo de lcool

3. Fumo excessivo

4. Tratamento com agentes quimioteraputicos para cncer

5. Uremia

6. Infeces sistmicas (ex., salmonelose)

7. Estresse intenso (ex., traumatismos, queimaduras, cirurgia)

8. Isquemia e choque

9. Tentativas de suicdio, como ocorre com cidos e lcalis

10. Irradiao gstrica

11. Traumatismo mecnico (intubao nasogstrica)

12. Aps gastrectomia distal

Admite-se que uma ou mais das seguintes influncias operam nessas circunstncias variadas: maior secreo cida com difuso retrgrada, menor produo do tampo bicarbonato, fluxo sangneo reduzido, ruptura da camada mucosa aderente e dano direto do epitlio. Foram identificados outros insultos mucosos potenciais, tais como regurgitao de cidos biliares e de lisolecitinas do duodeno proximal e sntese mucosa inadequada de prostaglandinas. Convm enfatizar que um nmero substancial de pacientes sofrem de gastrite idioptica sem distrbios associados.

Evoluo ClnicaDependendo da gravidade das alteraes anatmicas, a gastrite aguda pode ser totalmente assintomtica; pode causar dor epigstrica varivel, nuseas e vmitos; ou pode manifestar-se com hemorragia lquida, hematmese macia, melena e perda sangnea potencialmente fatal. Em sntese, trata-se de uma das principais causas de hematmese macia, como ocorre nos alcolicos. Em circunstncias particulares, a condio extremamente comum. At 25% das pessoas que tomam diariamente aspirina, como ocorre, por exemplo, na artrite reumatide, desenvolvem gastrite aguda, muitas vezes com sangramento.

Tratamento

O tratamento (controle) consiste em proibir toda e qualquer ingesto oral at a regresso dos sintomas. Quando o paciente capaz de se alimentar via oral, oferece-se uma dieta leve. Se os sintomas persistirem poder ser necessria administrao parenteral de lquidos.

Assistncia de Enfermagem:

Observar sinais e sintomas iniciais no paciente

Avaliao fsica: desidratao (turgor da pele, membranas e mucosas secas), hipersensibilidade abdominal e evidncia de qualquer distrbio sistmico que possa ser responsvel pelos sintomas de gastrite (uremia crnica ou cirrose)

Minimizar ansiedade, devido a dor, a teraputica medicamentosa e ao medo de algum dano ao esfago

Evitar uso de bebidas cafeinadas, pois a cafena estimulante do SNC, o que faz aumentar a atividade gstrica e secreo de pepsina

Evitar fumo, pois a nicotina reduz a secreo de bicarbonato pancretico e dessa forma, inibe a neutralizao de cido gstrico no duodeno. A nicotina faz aumentar a estimulao parassimptica, que exacerba a atividade muscular no intestino e pode resultar em nusea e vmito

Controlar a ingesto e excreo diria de lquidos para identificar sinais precoces de desidratao

Estar atento a sinais de hemorragias (hematmese, taquicardia, hipotenso)

4) LCERA PEPTICA

uma escavao formada na parede mucosa no estmago, no piloro, no duodeno, ou no esfago. Com bastante frequncia uma lcera pptica recebe a designao de lcera gstrica, duodenal ou esofageana, de acordo com sua localizao. causada pela eroso de uma rea circunscrita da membrana mucosa. Esta eroso pode estender-se profundamente at as camadas musculares ou, atravs do msculo, at o peritnio. As lceras ppticas so mais provveis no duodeno que no estmago.

ETIOLOGIA E INCIDNCIA

A etiologia da lcera pptica pouco compreendida. Sabe-se que ela ocorre somente nas reas do trato gastrointestinal que ficam expostas ao cido clordrico e pepsina. A doena ocorre com maior frequncia entre os 40 e 60 anos de idade; so afetados mais homens do que mulheres (trs para um), porm existe alguma evidncia que a incidncia em mulheres est aumentando. Acomete pessoas que realizam refeies apressadas e irregulares, fumar excessivamente, uso de caf, sensibilidade emocional, tendncia familiar e causas genticas.

FISIOPATOLOGIA

A lcera pptica ocorre principalmente na mucosa gastrointestinal, pois esse tecido incapaz de suportar a ao digestiva do cido gstrico e da pepsina. A eroso devida a um aumento na atividade do cido - pepsina ou ento a uma reduo na resistncia normal da mucosa. Uma pessoa corre o risco de desenvolver lcera pptica por uma de duas causas:

hipersecreo de cido - pepsina.

uma mucosa gstrica enfraquecida.

FATORES DE RISCO

Histria familiar de lcera pptica

Estresse emocional

ansiedade

raiva

ressentimento

bebidas com cafena

ch

caf

cola

drogas

salicilatos

indometacina

MANIFESTAES CLNICAS

Os sintomas da lcera duodenal (a forma mais comum de lcera pptica) podem durar por poucos dias, semanas e mesmo meses e podem at desaparecer apenas para reaparecer, o mais das vezes sem qualquer causa identificvel.

Dor: como regra geral, o paciente queixa-se de dor enfadonha e corrosiva; ou de uma sensao de queimao na parte mdia do epigstrio ou nas costas. A dor aliviada habitualmente ao comer, pois o alimento neutraliza o cido, depois que o estmago fica vazio e que o lcali deixa de agir, a dor retorna.

Pirose (hipersialorria, azia): alguns pacientes experimentam uma queimao no esfago, que se desloca para a boca, ocasionalmente com eructao azeda. A eructao comum quando o estmago est vazio.

Vmitos: apesar de serem raros na lcera duodenal sem complicaes, os vmitos podem constituir um sintoma de lcera pptica. So devido obstruo da sada gstrica causada por espasmo muscular do piloro ou por obstruo mecnica.

Constipao e sangramento: a constipao pode ser evidente no paciente com lcera duodenal, provavelmente como resultado da dieta e das medicaes. Cerca de 20% dos pacientes que sangram atravs de uma lcera duodenal aguda no tiveram queixas digestivas prvias, porm passam a ter sintomas da em diante.

COMPARAO ENTRE LCERA DUODENAL E GSTRICALCERA DUODENAL CRNICALCERA GSTRICA CRNICA

IDADE50 anos45 anos ou mais

SEXOHomem-mulherHomem-mulher

GRUPO SANGUNEOOindiferente

CLASSE SOCIALIndivduos sujeitos ao estresseIndivduos que trabalham

NUTRIO GERALBem nutridosMal nutridos

PRODUO DE CIDO: ESTMAGOhipersecreoNormal a hiposecreo

DOR2-3 horas aps uma refeio, horrio noturno. A ingesto de alimentos alivia a dor.1-2 horas aps a refeio. Horrio noturno. Aliviada pelo vmito. A dor aumenta com a ingesto de alimento.

VMITOincomumcomum

HEMORRAGIAMelena mais comum que a hematmeseHematmese mais comum que a melena

MALIGNIDADEnuncaMenos que 10%

TRATAMENTO

Uma vez estabelecido o diagnstico o paciente informado que poder aprender a maneira de controlar seu problema, mas que devem ser esperadas remisses e recidivas. O tratamento inclui:

controle das secrees gstrica.

repouso e reduo do estresse.

absteno de fumo.

dieta leve e balanceada.

administrao farmacoterpica.

COMPLICAES DA LCERA PPTICA

Existem quatro complicaes principais da lcera pptica:

hemorragia.

perfurao.

obstruo pilrica.

lcera intratvel.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

proporcionar ambiente calmo e repousante.

orientar quanto importncia da dieta e mastigao.

controlar e observar as eliminaes gastrointestinais (vmitos, fezes), em busca de sinais de sangramento.

controlar os sinais vitais e observar anormalidades.

administrar medicaes conforme prescrio mdica.

Aliviar a dor e o desconforto e promover a cicatrizao com controle da acidez gstrica, utilizando anticidos e medicamentos anti-secretrios

Reduzir as atividades motoras e secretoras do estmago por meio de uma teraputica; eliminar alimentos que causam irritao, fornecer pequenas pores de alimentos para diminuir a distenso e evitar excesso de secreo de gastrina, desmistificar uso do leite com anticido

Evitar uso de medicaes por conta prpria

Alimentaes em horrios regulares

Restries: chocolate, caf, fumo, lcool, pimenta e demais alimentos condimentados.

6) APENDICITE

Ocorre quando h o esvaziamento ineficaz da luz do apndice vermiforme, ficando obstrudo e vulnervel a infeco. uma inflamao aguda no quadrante inferior direito da cavidade abdominal.

MANIFESTAES CLNICAS

Dor abdominal alta, generalizada e intensa no quadrante inferior esquerdo

Febre baixa

Nuseas e vmitos

leucocitose

anorexia

DIAGNSTICO

Sinal de Rosving: a compresso no quadrante inferior esquerdo intensifica a dor no quadrante inferior direito.

TRATAMENTO

evitar oferecer gua por via oral

bolsa de gelo no quadrante inferior direito. Nunca calor (ruptura=peritonite)

cirurgia: apendicectomia (inciso de MC Burney ou parietal direita

COMPLICAES NO PS-OPERATRIO

Peritonite

Abscesso plvico ou lombar

Abscesso subfrnico (abaixo do diafragma)

leo paraltico: bloqueio fsico, sem interrupo do suprimento sangneo

leo mecnico: peristalse ineficaz, comum aps cirurgia abdominal.

7) PERITONITE

inflamao da superfcie visceral e parietal da cavidade abdominal. A resposta imediata a hipermotilidade seguida de leo paraltico, com o acmulo de ar e lquido nos intestinos.

CAUSAS

infeco bacteriana do trato gastrointestinal, ovrios, tero e rins.

Infeco secundria a causas externas: leses por PAF.

SINAIS E SINTOMAS

dor abdominal difusa e intensa

nuseas e vmitos

anorexia

diminuio da peristalse

rigidez abdominal

aumento da temperatura e pulso

leucocitose

choque

TRATAMENTO: Interveno cirrgica

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Brunner, L. S.; Suddarth, D. S. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgico. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

CARPENITO-MOYET; Lynda Juall. Diagnstico de Enfermagem. Porto Alegre: Artmed. 11 ed. 2008

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