CLÍNICAS ESPAÑOLAS DE NUTRICIÓN

Volumen III

Alimentación durante el embarazo,la lactancia y la etapa infantil

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Autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IXPreámbulo. Ricardo Uauy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIPrólogo. Eduardo Corral Román . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIIIPresentación. El Editor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV

PARTE I EMBARAZO Y LACTANCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1 Nutrición en la mujer embarazada. Necesidades de nutrientesespecíficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3E. Martínez de Victoria Muñoz, M. Mañas Almendros y M.a D. YagoTorregrosa

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Cambios fisiológicos y metabólicos durante el embarazo relacionados con

la nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Necesidades nutricionales de la mujer embarazada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Necesidades de energía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2 DHA y ácidos grasos de cadena larga. Gestación, lactanciay desarrollo cognitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13L. Peña Quintana

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Fuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Gestación, DHA y ácidos grasos de cadena larga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Lactancia materna, DHA y ácidos grasos de cadena larga . . . . . . . . . . . . . . . 16LCP y fórmulas infantiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3 Ácido fólico y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21G. Varela Moreiras

Folatos y gestación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Prevención de las malformaciones congénitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Homocisteína, ginecología y obstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Toxicidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

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ÍNDICE DE CAPÍTULOS

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4 Probióticos para mujeres embarazadas y lactantes . . . . . . . . . . . . . . 29J. M. Rodríguez Gómez

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Modulación de la microbiota intestinal de la mujer durante el embarazo . . 30Modulación de la microbiota intestinal de la mujer durante la lactancia . . . . 31Prevención de alergias infantiles mediante la ingestión de probióticos

durante el embarazo y/o la lactancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Prevención y tratamiento de las mastitis infecciosas durante la lactancia . . . 32Modulación de la microbiota vaginal durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . 33

5 Alimentación de la madre lactante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37C. Martínez Costa, J. Brines y F. Núñez

La lactancia desde una perspectiva evolucionista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Repercusión materna de la lactancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Factores maternos que modifican la composición de la leche . . . . . . . . . . . 39Recomendaciones nutricionales para la madre lactante . . . . . . . . . . . . . . . . 39Dietas alternativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Recomendaciones prácticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

PARTE IIALIMENTACIÓN EN LA ETAPA ESCOLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

6 Requerimientos e ingestas nutricionales en la edad escolar . . . . . . 47M. Moya

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Requerimientos de energía y macronutrientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Planificación de actitudes deseables para las comidas de los niños . . . . . . . 55

7 Nutrientes especiales en la etapa de crecimiento y desarrollo . . . . 61Á. Gil Hernández y M. Gil-Campos

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Funciones biológicas de los nucleótidos de la dieta en la nutrición infantil . 62Proliferación y diferenciación celulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Nucleótidos e inmunidad humoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Mecanismos de actuación de los nucleótidos de la dieta . . . . . . . . . . . . . . . 65

8 Papel de los ácidos grasos poliinstaurados de cadena larga en laalimentación escolar. Efecto sobre la salud y el desarrollo cognitivo 69F. Lara Villoslada, J. Fonollá Joya y J. Boza Puerta

ÍNDICE DE CAPÍTULOSVI

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La grasa en la alimentación infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Síntesis endógena de AGPI-CL ω3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Fuentes dietéticas de DHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71EPA y DHA en la prevención de enfermedades cardiovasculares . . . . . . . . . 72DHA en el desarrollo cerebral del niño en la edad escolar . . . . . . . . . . . . . . 72Evaluación de un producto lácteo enriquecido en DHA sobre el desarrollo

cognitivo de niños de 8 a 14 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

9 Valoración nutricional de los trastornos del comportamientoalimentario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77J. Dalmau Serra e I. Vitoria Miñana

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Aproximación diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Diagnóstico clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Comentarios finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

10 Iniciativas para la prevención de la obesidad en España . . . . . . . . . . 85J. Aranceta Bartrina y C. Pérez Rodrigo

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86El punto de vista de la salud pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Prevención del sobrepeso y la obesidad en la infancia y adolescencia . . . . 89La estrategia global sobre dieta y actividad física y la estrategia NAOS . . . . . 91El programa PERSEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Iniciativas en otros países . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

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Javier Aranceta BartrinaUnidad de Nutrición Comunitaria, Servicio Municipal de Salud Pública, Bilbao;Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Navarra;Presidente de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC)

Julio Boza PuertaDepartamento de Nutrición y Salud, Puleva Biotech, Granada

Juan BrinesCatedrático de Pediatría; Jefe del Servicio de Pediatría, Hospital Clínico, Universidadde Valencia

Jaime Dalmau SerraUnidad de Nutrición y Metabolopatías, Hospital Infantil La Fe, Valencia

Juristo Fonollá JoyaDepartamento de Nutrición y Salud, Puleva Biotech, Granada

Mercedes Gil-CamposSección de Endocrinología y Nutrición, Departamento de Pediatría, Hospital Reina Sofía, Córdoba

Ángel Gil HernándezDepartamento de Bioquímica y Biología Molecular II, Instituto de Nutricióny Tecnología de los Alimentos, Centro de Investigación Biomédica,Universidad de Granada

Federico Lara VillosladaDepartamento de Nutrición y Salud, Puleva Biotech, Granada

Mariano Mañas AlmendrosCatedrático de Fisiología, Departamento de Fisiología, Instituto de Nutricióny Tecnología de los Alimentos, Universidad de Granada

Cecilia Martínez CostaProfesora Titular de Pediatría, Sección de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica,Hospital Clínico, Universidad de Valencia

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AUTORES

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Emilio Martínez de Victoria MuñozCatedrático de Fisiología, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos,Departamento de Fisiología, Universidad de Granada

Manuel MoyaHospital Universitario San Juan, Alicante

Francisco NúñezProfesor Asociado de Pediatría, Servicio de Pediatría, Hospital Clínico, Universidadde Valencia

Luis Peña QuintanaProfesor Titular de Pediatría; Jefe de la Unidad de Gastroenterología y NutriciónPediátrica, Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias, Las Palmas de GranCanaria

Carmen Pérez RodrigoCoordinadora, Unidad de Nutrición Comunitaria, Servicio Municipal de SaludPública, Bilbao

Juan Miguel Rodríguez GómezProfesor Titular, Departamento de Nutrición, Bromatología y Tecnología de losAlimentos, Universidad Complutense de Madrid

Gregorio Varela MoreirasCatedrático de Nutrición y Bromatología, Facultad de Farmacia, Universidad CEUSan Pablo, Madrid; Presidente de la Fundación Española de la Nutrición (FEN),Boadilla del Monte (Madrid)

Isidro Vitoria MiñanaUnidad de Nutrición y Metabolopatías, Hospital Infantil La Fe, Valencia

María Dolores Yago TorregrosaProfesora Contratada Doctora, Departamento de Fisiología, Instituto de Nutricióny Tecnología de los Alimentos, Universidad de Granada

AUTORESX

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Las enfermedades crónicas relacionadas con la dieta y la actividad física son hoylas principales causas de muerte y discapacidad. La prevalencia de la obesidad está ex-perimentando un aumento progresivo en países pobres y ricos, en niños y adultos: lasconsecuencias no se dejan esperar. Existe un aumento en la prevalencia de diabetes,enfermedades cardiovasculares y algunos tipos de cáncer, en especial en los países quecrecen económicamente, abandonan sus patrones de alimentación tradicional y setornan progresivamente sedentarios tanto en el trabajo como en la recreación. Juntocon esta realidad se reconoce crecientemente que la prevención efectiva de estos ma-les se debe dar desde el momento de la concepción misma, con un enfoque del cur-so vital y no tan sólo en la adultez. Hoy la alimentación durante el embarazo, la lactan-cia y la infancia se consideran las bases sobre las cuales se construye la nutrición, lasalud y el bienestar tanto a escala individual como poblacional. El concepto que emer-ge es la nutrición que actúa en etapas críticas del desarrollo, condicionando de formaimportante el patrón de crecimiento, la composición corporal y el desarrollo posterior,tanto somático como mental. La salud del adulto se programa, en gran parte, por lo quesucede o deja de ocurrir en etapas tempranas de la vida. Esto no es una novedad paralos que se dedican a la crianza de animales o de plantas; nosotros, los que nos preo-cupamos de la salud humana, hemos ignorado la realidad frente a nuestros ojos duran-te largos años.

El volumen III, Alimentación durante el embarazo, la lactancia y la etapa infantil,editado por el profesor Javier Aranceta, nos trae una visión integradora partiendo delas necesidades nutricionales de la mujer embarazada, señalando la importancia de unapropiado suministro de ácido fólico en el período periconcepcional, y definiendo elrol de la provisión de ácidos grasos esenciales para el desarrollo embrionario y del sis-tema nervioso central. Sin duda el DHA (ácido docosahexaenoico) es una de las estre-llas emergentes en esta constelación de nutrientes condicionalmente esenciales; es de-cir, aquellos que pueden ser sintetizados, pero no en suficiente cantidad, para cubrirlas necesidades funcionales. La primera sección recoge los requerimientos de múltiplesnutrientes específicos y también el rol de los elementos prebióticos en la dieta maternaque nutren la microbiota colónica, todo esto con el fin de favorecer el desarrollo fetal ymás tarde cumplir apropiadamente con la función de nodriza.

El lactante termina su infancia al completarse el período en que la leche constituyela base de la alimentación, diversifica su dieta y avanza de la etapa preescolar a la es-colar. En este período, la nutrición no tan sólo juega un rol en el crecimiento y el desa-rrollo cognitivos, sino que también contribuye a definir el comportamiento y el nivel deatención en la escuela. La posibilidad de que la dieta contribuya a mejorar el aprendiza-je a través de mediar la conducta de los escolares y el grado de atención durante el pro-ceso de aprender abre nuevos horizontes a la investigación con potencial implicancias

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PREÁMBULO

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para los programas de alimentación escolar. Finalmente, el texto explora los trastornosen el comportamiento alimentario, tanto los que se relacionan con la obesidad en losniños como aquellos que llevan a la anorexia y la bulimia, cada vez más frecuentes enun ambiente que junto con ser obesogénico, tiene una obsesión con la delgadez; sepretende que podamos comer sin control y a la vez ser magros, cumpliendo con el idealde la belleza moderna. Sin duda, este problema medirá nuestras capacidades de pen-sar y de actuar en los próximos años: no podemos ajustar nuestros genes forzados alpatrón actual, los cuales durante miles y millones de años han estado al borde del ham-bre, a un ambiente como el actual, en el que la energía dietaria abunda y la actividadfísica es poca o nada.

Como toda buena base teórica, el libro culmina con un examen de la aplicación delos conocimientos vertidos, centrados en las políticas y programas de prevención de laobesidad infantil. La calidad de una teoría se mide en la práctica, parafraseando a los in-gleses: la calidad del budín se mide en la boca, al comérselo (the proof of the pud-ding is in the eating).

RICARDO UAUY

Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile;London School of Hygiene and Tropical Medicine, University of London

PREÁMBULOXII

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La alimentación, junto con la reproducción, es sin duda una de las actividades críti-cas en cualquier ser vivo. Lo que conocemos como el acto de alimentarse supone dehecho procesos adaptativos que conducen a estrategias y actividades de lo más atrac-tivas: desde la aparente simplicidad de los vegetales que toman agua y nutrientes inor-gánicos del suelo para sintetizar compuestos orgánicos complejos utilizando la energíade la luz solar, hasta las estrategias de caza en grupo de los leones o los lobos, pasan-do por la captación directa de los nutrientes disueltos en el medio acuoso, típico de pro-tozoos y bacterias.

El ser humano, gracias al descubrimiento del cocinado, se distingue de entre todoslos seres vivos por su capacidad para comer casi cualquier cosa (no hay más que con-siderar la enorme variedad de alimentos particulares que los distintos grupos humanosconsumen en todo el mundo), así como para modificar el medio ambiente para favo-recer el crecimiento de otros seres vivos que a su vez constituyen su alimento; la agri-cultura y la ganadería son sin duda el soporte de la civilización. A través de estas activi-dades y de la capacidad culinaria, el hombre ha generado tiempo suficiente para obser-var el mundo que le rodea, adquirir nuevos conocimientos, aplicarlos y evolucionar, ensuma.

El ser humano nace desvalido y físicamente dependiente de la protección de losadultos y dependiente también del alimento que le ofrece la madre: la leche materna.Así transcurren los primeros meses, hasta que se pueden introducir otros alimentos,como cereales, frutas, leche de otros mamíferos, legumbres, etc. Hacia los 3-4 años, laalimentación del niño es o debería ser muy parecida a la de los adultos que convivenen su medio doméstico.

De hecho, una parte fundamental del proceso educativo consiste en «enseñar alniño a comer», para decirlo con la expresión que se utilizaba hace unos años, lo que asu vez abarca mucho más que acostumbrarlo a comer de aquello que se come en casahabitualmente. Es necesario que el niño capte la variedad de alimentos que puede to-mar, que tenga conocimientos sobre su origen, tratamiento y manipulaciones necesa-rias para su consumo y, sobre todo, que aprenda la importancia que tiene el hecho quela dieta diaria sea variada y equilibrada con la representación adecuada de los tres gru-pos básicos de nutrientes y todo el séquito de micronutrientes y nutrientes esenciales.

Pero no es menos cierto que, al considerar la alimentación de la madre gestante,la afirmación que se hace sobre dieta variada y equilibrada adquiere un significadomás crítico si cabe. Tenemos entonces el compromiso de proporcionar una alimenta-ción completa y suficiente para la madre como individuo y además el complemento ne-cesario para garantizar que se cumplirán los requerimientos específicos del feto.

Por ello, entendemos que al tratar la nutrición del ser humano se revisen dos aspec-tos particulares muy interesantes: por un lado, qué reglas particulares debemos cono-

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PRÓLOGO

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cer y aplicar durante el embarazo, y, por otro, cuáles son los requerimientos específi-cos del niño en edad preescolar.

Desde Puleva Food, S.L., empeñados en apoyar la divulgación de los avances en elcampo de la Nutrición, esperamos que el esfuerzo sirva para mejorar nuestras pautasy hábitos alimentarios, ayudando a disminuir la prevalencia de los casos de sobrepesoy obesidad que empiezan a constituir una seria preocupación de salud pública.

EDUARDO CORRAL ROMÁN

Director GeneralPuleva Biotech, S.A.

PRÓLOGOXIV

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El tercer volumen de la colección Clínicas españolas de nutrición dedica sus conte-nidos a la actualización de los conocimientos en materia de alimentación y nutriciónen el período vital de crecimiento y desarrollo: desde la gestación hasta el intermediode la edad juvenil.

Las nuevas evidencias que relacionan dieta y estilos de vida en las etapas tempra-nas de la vida con el pronóstico de salud en la edad adulta y senescencia plantean unnuevo impulso de cuidados nutricionales óptimos quizá desde antes del período con-cepcional.

Se postula que este sustrato saludable facilitará la expresión génica más favorable aldesarrollo de las mejores potencialidades del individuo.

Como nos comenta el doctor Ricardo Uauy en el prólogo, «La salud del adulto seprograma, en gran parte, por lo que sucede o deja de ocurrir en etapas tempranas de lavida». En este sentido los autores de los distintos capítulos del libro han desgranado conautoridad académica los últimos avances en el campo de la nutrición referidos a emba-razo, lactancia, períodos preescolar y escolar. Al mismo tiempo, han puesto el acento enalgunos nutrientes de importancia especial en estas etapas y en la prevención precozde las enfermedades crónicas.

La lectura de este libro será de gran utilidad para todos los profesionales interesadosen la nutrición pediátrica, salud pública nutricional y temas relacionados con la promo-ción de la salud.

Nuestro agradecimiento a los autores por su excelente trabajo, a la editorial Else-vier Masson y al patrocinador de esta edición, la empresa Puleva, cercana siempre a lainvestigación y divulgación científica.

JAVIER ARANCETA

Editor

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PRESENTACIÓN

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