clínica quirúrgica. tema 2.1. caso clínico: técnicas quirúrgicas básicas · 2021. 4. 29. ·...
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Clínica Quirúrgica
Tema 2.1. Caso clínico. Técnicas quirúrgicas básicas
Fernando Luis Hernánz de la Fuente Sara Naranjo Gozalo
Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas
Este tema se publica bajo Licencia: Crea=ve Commons BY-‐NC-‐SA 4.0
• Paciente de 57 años con clínica de astenia, fiebre y dolor pleurítico derecho de 5 días de
evolución.
• Antecedentes personales:
• No alergias medicamentosas conocidas. Exfumador. No HTA. No DM. No dislipemia.
Trastorno de ansiedad. Intervenciones previas: rinoseptoplastia en 1990, nucleotomía
percutánea L4-L5 por hernia discal en 1995, artroscopia hombro izquierdo
(acromioplastia + bursectomía) en 2001, discectomía L4-L5 izquierda en 2006,
Tratamiento habitual: ketazolam 15mg 0-0-1, sertralina 50mg 2-1-0.
• La exploración física resulta anodina, a excepción de hipoventilación basal derecha.
• ¿QUE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITARIA?
• La exploración física resulta anodina, a excepción de hipoventilación basal derecha.
• ¿QUE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITARIA?
Analítica completa con Hemograma y Bioquímica
Rx de tórax PA y lateral
¿QUE DIAGNOSTICO INICIAL SUGIERE?
• Tromboembolismo pulmonar.
• Infección respiratoria.
• Neumonía adquirida en la comunidad.
• ITU
¿QUE DIAGNOSTICO INICIAL SUGIERE?
• Tromboembolismo pulmonar.
• Infección respiratoria.
• Neumonía adquirida en la comunidad.
• ITU
• La sintomatología de la NAC es inespecífica y su diagnóstico se basa en un conjunto de signos y síntomas relacionadas con
una infección de vías respiratorias bajas y afectación del estado general, incluyendo fiebre (>38°C), tos, expectoración, dolor
torácico, disnea o taquipnea, y signos de ocupación del espacio alveolar. En los ancianos, no es infrecuente la ausencia de fiebre
y la aparición de confusión y empeoramiento de enfermedades subyacentes.
• En general no existe ninguna característica, signo clínico, o combinación de ellos, que permita deducir una determinada
etiología o diferenciar la NAC de otras infecciones de vías aéreas bajas con suficiente fiabilidad
• La comprobación de la saturación de oxígeno, el hemograma y la bioquímica elemental incluyendo el examen de la función
renal, función hepática y electrolitos son recomendables en pacientes con NAC porque informan sobre el estado del paciente
y contribuyen a su clasificación en diferentes escalas pronósticas.
• La presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax en un paciente con manifestaciones clínicas compatibles con NAC es el
patrón oro para el diagnóstico de esta enfermedad
• Se completan pruebas solicitando cultivo de esputo y antígeno de neumococo y legionela en orina
• Se inicia tratamiento antibiótico vo con levofloxacino y un control en consulta a los 7 días.
• 3 días después el paciente regresa, está afebril, pero ha empeorado mucho la astenia y el dolor
torácico y ha comenzado con disnea.
• Presenta una temperatura de 37,1ºC. TA: 110/85; FC : 102 lpm; sat O2: 92%. La auscultación en
lado derecho ha empeorado. Se repite una analítica y rx de tórax.
¿QUÉ LE SUGIEREN LA CLÍNICA Y LOS RESULTADOS ?
• Nada, el proceso está evolucionando dentro de la normalidad.
• Hay que cambiar el tratamiento pasando de monoterapia a terapia con 2 antibióticos.
• El paciente debe ingresar y es necesario hacer una toracocentesis.
• Hay que hacer un TAC torácico inmediatamente.
¿QUÉ LE SUGIEREN LA CLÍNICA Y LOS RESULTADOS ?
• Nada, el proceso está evolucionando dentro de la normalidad.
• Hay que cambiar el tratamiento pasando de monoterapia a terapia con 2 antibióticos.
• El paciente debe ingresar y es necesario hacer una toracocentesis.
• Hay que hacer un TAC torácico inmediatamente.
• El paciente presenta un claro empeoramiento de todos los datos clínicos y
analíticos con evolución a estado séptico.
• La neumonía se acompañaba de un derrame paraneumónico no
significativo que en pocos días ha evolucionado a derrame loculado
complicado.
• Se necesita estudio del líquido pleural para valoración de drenaje de
cavidad pleural.
• Independientemente, radiológicamente ya nos sugiere que va a ser
necesario drenar la cavidad pleural.
PARA REALIZAR LA TORACOCENTESIS:
• Valoraría punción ecoguiada.
• Antes de la punción solicitaría un estudio de coagulación.
• Viendo Rx tórax puede intentarse una punción a pie de cama por la espalda ayudada de
la auscultación.
• Mandaría muestras para cultivo microbiológico.
PARA REALIZAR LA TORACOCENTESIS:
• Valoraría punción ecoguiada.
• Antes de la punción solicitaría un estudio de coagulación.
• Viendo Rx tórax puede intentarse una punción a pie de cama por la espalda ayudada de
la auscultación.
• Mandaría muestras para cultivo microbiológico.
TODAS LAS RESPUESTAS SON CORRECTAS
• El estudio del líquido pleural muestra esté resultado:
• El estudio de coagulación da estos resultados:
¿QUÉ LE SUGIEREN ESOS RESULTADOS?
• Es un trasudado, hay que seguir con tratamiento antibiótico.
• Es un exudado, normal en los derrames paraneumónicos.
• Hay que drenar con un tubo de tórax porque es un hemotórax dados los hematíes en
líquido pleural.
• Hay que drenar cavidad pleural, los datos indican evolución a empiema y sepsis.
¿QUÉ LE SUGIEREN ESOS RESULTADOS?
• Es un trasudado, hay que seguir con tratamiento antibiótico.
• Es un exudado, normal en los derrames paraneumónicos.
• Hay que drenar con un tubo de tórax porque es un hemotórax dados los hematíes en
líquido pleural.
• Hay que drenar cavidad pleural, los datos indican evolución a empiema y sepsis
Los datos claves del análisis del líquido pleural, además de mostrar un exudado, son el pH de 6,8 y una glucosa de 2 mgr/dl.
Eso ya es indicación de DRENAJE DE CAVIDAD PLEURAL inmediata.
¿CÓMO REALIZARÍA EL DRENAJE DE LA CAVIDAD PLEURAL?
• Colocaría un drenaje de 12 French ecoguiado.
• Realizaría una limpieza quirúrgica con videotoracoscopia.
• Colocaría drenaje torácico mínimo de 24 French + instilación de fibrinolíticos.
• Haría una decorticación mediante técnica abierta.
¿CÓMO REALIZARÍA EL DRENAJE DE LA CAVIDAD PLEURAL?
• Colocaría un drenaje de 12 French ecoguiado.
• Realizaría una limpieza quirúrgica con videotoracoscopia.
• Colocaría drenaje torácico mínimo de 24 French + instilación de fibrinolíticos.
• Haría una decorticación mediante técnica abierta.
• En un empiema, un drenaje fino se obstruirá con facilidad dado el espesor del fluido siendo
poco útil. Se necesitan drenajes más grandes, recomendándose a partir de 20-24 frenchs.
• Las dos opciones señaladas pueden ser válidas, siempre sabiendo las ventajas y desventajas de
cada una de ellas. Es nuestra decisión decidir que es lo mejor para nuestro paciente según
sus características.
• La videotoracoscopia me permitirá drenar todas las loculaciones del empiema y lavar bien la
cavidad pleural en un tiempo, dejando después un drenaje postquirúrgico. Esto reducirá el
tiempo de ingreso hospitalario y con drenaje puesto, aunque sumamos los riesgos de la
cirugía.
• El drenaje, que podrá colocarse con guía, tiene menor riesgo quirúrgico, pero sólo accederá
a una de las cámaras empiemáticas. Se pueden usar fibrinolíticos que fluidifiquen el pus y
rompan tabiques comunicando cámaras y así drenar todo lo que se pueda, aunque esto no
siempre funciona. Nuestro paciente estará seguramente más días ingresado y con el drenaje
puesto.
• Se decide colocar un drenaje torácico previa petición de TAC para guiar su localización
• Previo a su colocación ¿qué acción debe ser llevada a cabo?
• Administración de Vitamina K y trasfusión de plasma fresco congelado.
• Conseguir un sistema de drenaje pleurevac para conectar el tubo una vez puesto.
• Colocar al paciente en de cúbito supino, semisentado, algo lateralizado y con brazo detrás de
la cabeza.
• Poner anestésico local en la zona.
• Se decide colocar un drenaje torácico previa petición de TAC para guiar su localización
• Previo a su colocación ¿qué acción debe ser llevada a cabo?
• Administración de Vitamina K y trasfusión de plasma fresco congelado.
• Conseguir un sistema de drenaje pleurevac para conectar el tubo una vez puesto.
• Colocar al paciente en de cúbito supino, semisentado, algo lateralizado y con brazo detrás de
la cabeza.
• Poner anestésico local en la zona.
• Recordad que el paciente está séptico y su coagulación se encuentra alterada, con un INR
de 2 y una AP del 37%. Eso implica riesgo de sangrado durante la colocación o después.
• Así que intentaremos restaurar niveles adecuados de INR y de AP
• OJO!! En una situación urgente en la que es obligado drenar lo antes posible, no
esperaremos y colocaremos drenaje asumiento riesgos.
¿QUÉ TÉCNICA DE COLOCACIÓN CONSIDERARÍA EN ESTE CASO?
• Técnica de Seldinguer.
• Drenaje con fijador o trócar.
• Pleurecath
• Drenaje con disección roma
¿QUÉ TÉCNICA DE COLOCACIÓN CONSIDERARÍA EN ESTE CASO?
• Técnica de Seldinguer.
• Drenaje con fijador o trócar.
• Pleurecath
• Drenaje con disección roma
• La técnica de disección roma es la más segura de todas. Al disecar
romamente con instrumental y con el dedo el riesgo de daño al
pulmón es mínimo y se puede explorar la cavidad pleural por si existen
adherencias entre pulmón y pared y liberarlas.
• En este caso el empiema es ya loculado y lo normal será encontrar
líquido en distintas fases de densidad y cámaras compartimentadas con
zonas de pulmón pegadas a pared. La técnica con disección roma será
ideal para evitar lesionar el pulmón.
• Al colocar drenaje, incluso guiado por TAC/ECO hay dificultades para encontrar cámara debido
al espesor del líquido. Incluso con el drenaje colocado correctamente en una de las
loculaciones parece no drenar nada.
• Se sospecha que la instilación de uroquinasa tampoco será eficaz por el mismo motivo.
Finalmente se decide intervenir quirúrgicamente al paciente y realizar una limpieza
completa de cavidad pleural con desbridamiento y lavados abundantes.
• Aquí se muestra la Rx del postoperatorio.
• El drenaje se retiró a las 48 horas de la IQ.
• El paciente fue dado de alta a las 72 horas.
• Se continuó con tratamiento antibiótico dirigido
endovenoso hasta 14 días con hospitalización
domiciliaria, y posteriormente vía oral.
• Se estableció un programa de fisioterapia respiratoria.
• La recuperación fua completa.