cm ii, reumatologia - aula 1. introdução; prof. washington bianchi [05.08.2015] (gama)
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Universidade Gama FilhoCurso de Medicina
Disciplina de Reumatologia
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Abordagem às doenças articulares e musculoesqueléticas
Queixas musculoesqueléticas são a principal causa deconsultas médicas.
Maioria das condições é autolimitada e necessita deavaliação mínima e terapia sintomática, além detranquilização.
História e exame clínico são suficiente na maioria doscasos.
É fundamental determinar quais condições irãoprecisar de investigação adicional (sinais de alerta).
Poucas são as emergências reumatológicas (artriteséptica, microcristalina e fratura).
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Avaliação Inicial – Diferenciar: Queixa articular de periarticular:
Articular: dor profunda, limitação/bloqueio da amplitude domovimentopassivo e ativo e edema articular.
Periarticular: dor localizada, limitação do movimento ativo, edemaé raro.
Natureza inflamatóriade não inflamatória: Inflamatório: qualquer um dos sinais flogísticos, sintomassistêmicos, alteração laboratorial (VHS/PCR).
Tempo de início agudo (<6 sem) ou crônico (>6 sem).
Distribuição: localizadaou generalizada, simétrica ou não.
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Avaliação Inicial
-‐ Sinais de Alerta -‐ Acometimento monoarticular; Início agudo; Dor em repouso (inflamatória); Sintomas sistêmicos (febre, emagrecimento); Refratariedade à analgesia.
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Avaliação Inicial – características particulares
Simétrico vs não simétrico; Acometimento aditivo vs migratório; Idade de início; Número de articulações:
Monoartrite: séptica, cristalina, trauma. Oligoarticular: reativa, febre reumática. Poliarticular: artrite reumatoide, osteoartrite.
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Condições reumatológicas mais comuns
Traumatismo/Fratura/Torção Lombalgia
Fibromialgia
Lesão por sobrecarga repetitiva (túnel do carpo, bursite)
Osteoartrite
Gota (apenas em homens) Gota / Pseudogota
Artrite ReumatoideEspondiloartrites
Polimialgia Reumática
Fratura osteoporótica
Artrite infecciosa(Gonocócica, Viral, Bacteriana) Artrite Séptica (bacteriana)
< 60 anos > 60 anos
Mais Comum
MenosComum
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Avaliação Laboratorial -‐ Inicial
A maioria dos distúrbios musculoesqueléticos pode serdiagnosticada facilmente por anamnese e exame físico!
Nas avaliações iniciais geralmente hemograma emarcadoresde atividade inflamatória (VHS/PCR).
Exames não devem ser solicitados como triagem, e simapenas quando existir uma suspeita clínica.
Condições que necessitam de mais exames: monoartrite, artrites inf lamatórias, lesão neurológica,manifestações sistêmicas e sinais de alerta.
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Avaliação Laboratorial
Os testes sorológicos para Fator Reumatoide (FR),Anticorpo Anti Peptídeo Cíclico Citrulinado (Anti-‐CCP),Anticorpo Anti Nuclear (ANA ou FAN), ou outrosautoanticorpos NÃO devem ser usadoscomo triagem!
FR: 4% a 20% na população geral. Apenas 1% da populaçãotem AR e cerca de 80% destes paciente terão FR.
ANA: 5 a 20% na pupulação geral. Apenas 0,4% dapopulação tem LES e cerca de 99% destes pacientes têmLES. Apenas 4 a 6% dos ANA realizados são referentes apacientes com LES.
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ANA (FAN)
Dependendo do local de fixação da imunofluoreceína, podemos supor qual anticorpo está envolvido e assim
qual doença é mais provável
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Avaliação por Imagem Radiografias:
Útil para visualização das estruturas ósseas e integridade doespaço articular. Uso limitado na fase inicial das doençasinflamatórias.
Ultrassom: Útil na avaliaçãode anormalidadesdos tecidos moles. Seu uso tem sido ampliado tambémpara avaliaçãode sinovite.
Tomografia: Mostra uma visão detalhada do esqueleto axial, principalmentedas articulações de difícil visualização pela radiografia (Ex:ATM, Atlanto-‐Axial).
Ressonância: Vantagem de imagens multiplanares com detalhes anatômicos.É capazde identificar e diferenciar lesões novas e antigas.
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Ultrassom: presença de sinovite com doppler positivo – Proliferação vascular sinovial.
Radiografia: possível avaliar alterações ósseas – Deformidades e erosões de AR com carpite.
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Ressonância: observar a sacroileíte na sequência em STIR
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•Inicidência de lesões periarticulares vem aumentando devido ao maior número de “atletas amadores”
•Bursite•Tendinite•Tenossinovite
•Capsulite•Epicondilite•Fasciíte
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Bursa Bursa são “bolsas” de parede fina revestidas de tecidosinovial. Existem para facilitar o movimento dostendões e músculos sobre as proeminências ósseas. Principal causade inflamação: uso excessivo e incorreto. Bursite subacromial e trocanteriana = mais comuns.
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Tendão Estruturas fibrosas (tecido conjuntivo) que
fazema ligação dos músculos comos ossos. A parte final do tendão que se insere no osso
é denominada entese. Tendinitesmais comuns são:
Manguito rotador (supra e infra-‐espinhoso, subescapular e redondomenor);
Bicipital; Aquiles.
Tenossinovite – ocorre inflamação do tendãoe tecido sinovial ao seu redor – Ex:tenossinovite de De Quervain (abdutorlongo e extensorcurto do polegar). ENTESE
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Capsulite
Inflamação da cápsula articular, de forma maisfrequente acomete o ombro (capsulite adesiva).Manifesta-‐se comdor no ombro e “ombro congelado”.
Pode ocorrer em conjunto com tendinite e bursite ouassociada a distúrbios sistêmicos. Imobilidadeprolongada e distrofia simpática reflexa são outrascondições.
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Epicondilite Condição dolorosa que envolve basicamente os tecidosmoles do cotovelo devido a pequenas lacerações daaponeurose. Epicondilite lateral: cotovelo do tenista Epicondilitemedial: cotovelo do golfista
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Fasciíte Função da fáscia: contrair o pé e elevar o arco longitudinal, facilitando a impulsão de marcha.
Também relacionada ao esforço e exercício regular
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LombalgiaClassificação
•aguda:duração menor do que 6semanas.
• subaguda:duração entre 6 e 12 semanas.
• crônica:duração superior a 12 semanas.
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• 85% da população sofre de lombalgia pelo menos uma vez na vida.
• Causa principal e mais onerosa de incapacidade relacionada aotrabalho em pessoas com menos de 45 anos.
• Muita variação na abordagem diagnóstica e terapêutica.
• Excesso de exames de imagens e cirurgias.
• 70% recuperam-se em 6 semanas independentemente do
tratamento.
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Mitos:“um diagnóstico preciso geralmente pode ser feito”
“exames de imagem revelam a etiologia”
“repouso no leito facilita a recuperação”
“pacientes avaliados por especialistas ou vários
profissionais de sáude melhoram mais rapidamente”
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CAUSAS / EPIDEMIOLOGIA
• Causas mais frequente são mecânica e degenerativa.
• Estruturas envolvidas: disco intervertebral, corpo vertebral,
ligamentos, facetas articulares, musculatura paravertebral, vasos
sangüíneos e raízes nervosas.
• Fraca associação exames de imagem e sintomas.
• Prevalência semelhantes em ambos os sexos.
• Início geralmente entre 30 e 50 anos.
• Fatores de risco: idade, ocupação, obesidade, sedentarismo,
atividades com excesso de carga, fator psicossocial, aspectos
culturais.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
MECÂNICAS (97%) NÃO MECÂNICAS (1%) VISCERAIS (2%)
idiopáticas (70%) neoplasias (0,7%) órgãos pélvicosdegenerativas (10%) infecções (0,01%) doenças renaishérnia discal (4%) inflamatórias (0,3) aneurisma aórticoestenose de canal (3%) Paget doenças gastrintestinaisfratura osteoporótica (4%) osteocondroseespondilolistese (2%)fratura traumática (< 1%)doenças congênitas (< 1%)espondilólise (< 1%)discogênica (< 1%)
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO!
Simples x ComplexaLombalgia mecânica
Lombalgia Inflamatória
Lombalgia infecciosa/neoplásica
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DIAGNÓSTICO• História da dor:
LocalizaçãoDuraçãoGravidadeFatores precipitantes ou atenuantesDores prévias
• Perguntas a serem respondidas:
• há uma doença sistêmica causando a dor?• há comprometimento neurológico com necessidade de avaliação cirúrgica?• há desconforto psicológico ou social que possa amplificar ou prolongar a dor?
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Sinais de alerta
• pacientes idosos (> 50 anos);;• dor prolongada (> 1 mês);; • dor noturna;;• febre, perda ponderal, sudorese noturna;;• distúrbios neurológicos;; • distúrbios esfincterianos (síndrome da calda equina);;• imunossupressão;;• infecção atual ou recente;;• história de neoplasia;;• sintomas de claudicação vascular e isquemia periférica.
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DIAGNÓSTICO• Exame físico:
Inspeção da coluna (postura e amplitude de movimento);;Palpação da coluna;;Sinal de Lasègue;;Avaliação neurológica (raízes L5 e S1);;Avaliação para malignidades (mama, próstata, linfonodos);;Avaliação dos pulsos periféricos;;
• Manobras:LasègueValsalvaSinal das pontas de De Sèze(S1 – ponta dos pés;; L5 – calcanhares)
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INDICAÇÕES DE SOLICITAR RADIOGRAFIAS DE COLUNA:POSSIBILIDADE DE FRATURA: • lombalgia após trauma significativo• trauma em pacientes com mais de 50 anos• uso crônico de corticoesteróides• osteoporose• idade superior a 70 anos
POSSIBILIDADE DE TUMOR OU INFECÇÃO:• quadro agudo sem trauma em pacientes > 50 ou < 20 anos • neoplasias• sintomas gerais como febre ou perda ponderal• infecção bacteriana recente• uso de drogas IV• imunossupressão• dor na posição supina• dor noturna
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INDICAÇÕES DE SOLICITAR TC / RNM DE COLUNA:
• diagnóstico duvidoso• resposta inadequada à terapia• Até 40% das pessoas assintomáticas apresentam alterações na TC ou RNM
INDICAÇÕES DE SOLICITAR ENMG:
• lombalgia com sinais e sintomas de radiculopatia
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TRATAMENTO
Zander. “Crusher”, 1905
Colete de Putti
Shiatsu e AnmaMassoterapia
Reflexologia
Reike –harmonização
Osteopatia
Moxabustão
Pedras quentesAcupuntura
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TRATAMENTOConservador (lombalgias mecânicas)
• repouso não prolongado
- 3 dias nas idiopáticas e 21 dias nas hérnias discais
• preferencialmente analgésicos comuns (p. ex. paracetamol)
•AINH para casos resistentes (protetores gástricos associados;; evitar uso em DAC e idosos!)
• relaxantes musculares nos casos de contraturas
• várias modalidades de fisioterapia (cinesio, gelo/calor, órteses)
Cirúrgico
• reservado para casos refratários e síndrome da cauda eqüina
43 estudos e 3907 pacientes!
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Lombalgia secundária a doença da coluna ? Diagnostique e trate
adequadamente
Há uma doença de base grave ou
síndrome da cauda eqüina?
Há fraqueza grave ou progressiva?
Encaminhe o paciente ao especialista urgente
simsim
não
nãoDiagnostique lombalgia simples ou radiculopatia
Explique que radiografias e encaminhamento ao especialista não são necessários
Considere a hipótese de utilizar analgésicos, relaxantes musculares, fisioterapia/repouso
(Evite tratamento c/ analgésicos narcóticos)
O paciente está agudamente angustiado ?
sim
nãoorientação