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¿Cómo se tratan las enfermedades
hipertensivas durante embarazo?
Dr. Luis Alcázar Álvarez
Dr. Luis David Sánchez Velázquez
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Recomendaciones de la ACOG:
• Mantener presión arterial entre 120/80 y 160/105 mmHg.
• Con sistólica <160 o diastólica <105 sin daño orgánico, no dar fármacos.
• Primera línea: labetalol, nifedipina o metildopa.
Hipertensión crónica
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Recomendaciones de la ACOG:
• Se desaconsejan inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
bloqueadores de receptores de angiotensina, inhibidores de renina y antagonistas de
los receptores mineralocorticoides.
• En riesgo de resultado adverso del embarazo, aspirina 60-80 mg/d VO iniciado a fines
del primer trimestre.
• Evaluar restricción del crecimiento fetal con ultrasonido.
Hipertensión crónica
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Fármaco Indicaciones
Nifedipina 10 mg VO (vaciar contenido y deglutir) y pasar simultáneamente carga de cristaloide
*Sólo en caso de continuar la presión arterial diastólica igual o mayor a 110 mm Hg,
se repetirá la dosis cada 30 minutos, por la misma vía.
Dosis máxima: 50 mg
Hidralazina 5 mg IV, continuar con bolos de 5-10 mg/20 min.
Dosis máxima 30 mg
Labetalol 20 mg IV seguidos de 20-80 mg/10 min.
Dosis máxima 220 mg
IV. Intravenoso; mg. Miligramo; mm Hg. milímetro de mercurio; VO. Vía oral.
Medicamentos para el control urgente de la hipertensión
crónica
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Fármaco Indicaciones
Nifedipina30-120 mg/d VO de liberación prolongada
No usar la vía sublingual
Metildopa0.5-3 g/d VO en 2-3 dosis
Puede ser inefectivo en el control de hipertensión severa
TiazidaDepende del agente
Agente de segunda línea
Labetalol
200-2,400 mg/d VO en 2-3 dosis
Bien tolerada. Potencial efecto broncoconstrictor
Evitar en asma e insuficiencia cardiaca
BRA. Bloqueador de los receptores de angiotensina; d. Día; g. Gramo; IECA. Inhibidor de
la enzima convertidora de la angiotensina; mg. Miligramo; VO. Vía oral.
Medicamentos para el control oral de la hipertensión en el
embarazo
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Antihipertensivos contraindicados en el embarazo
IECA/BRA Asociados a anomalías fetales. Contraindicados en embarazo y pre-concepción
BRA. Bloqueador de los receptores de angiotensina; d. Día; g. Gramo; IECA. Inhibidor de la enzima convertidora de la
angiotensina; mg. Miligramo; VO. Vía oral.
Medicamentos para el control oral de la hipertensión en el
embarazo
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• Esteroide para maduración fetal si se brinda manejo expectante a menos de 34 0/7
semanas de gestación.
• MgSO4 IV intra- y postparto para impedir eclampsia.
• Sin datos de gravedad, se sugiere manejo expectante hasta la semana 37 0/7 de
gestación.
Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada
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Parto después de la estabilización materna independiente de edad gestacional o
beneficio de esteroide total en mujeres complicadas con:
• Hipertensión severa descontrolada
• Eclampsia
• Edema pulmonar
• Abruptio placentae
• Coagulación intravascular diseminada
• Delicado estado fetal
Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada
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Con características de gravedad a menos de la semana 34 0/7 semanas de gestación
con condiciones materno-fetales estables, continuar el embarazo solo si se cuenta con
las instalaciones adecuadas.
Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada
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• Medidas generales.
• Referencia con historia clínica completa y nota de traslado para manejo.
• Informar a la paciente que en cualquier momento puede presentar signos de
gravedad.
• Valorar prescripción de medicamentos antihipertensivos sólo si sistólica >100 mm Hg
o datos persistentes de vasoespasmo.
Preeclampsia leve
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• Vigilancia estrecha con evaluación seriada de síntomas maternos y movimientos
fetales (diario por la mujer) y mediciones seriadas de presión arterial (2
veces/semana) y conteos plaquetarios y de enzimas hepáticas (semanales).
• Se sugiere monitoreo, al menos semanal, de proteinuria en el consultorio y una
medición adicional semanal de presión arterial en casa o en consultorio.
• Con presión arterial <160/110 mmHg no dar antihipertensivos.
Preeclampsia leve
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• No prescribir reposo en cama si no hay datos de gravedad.
• Se sugiere el ultrasonido para evaluar el crecimiento fetal y pruebas antenatales para
evaluar el estado fetal si no hay datos de gravedad.
• Se recomienda evaluación fetoplacentaria que incluya velocimetría arterial umbilical
con Doppler si hay evidencia de restricción del crecimiento fetal.
Preeclampsia leve
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Se sugiere conducta expectante si no hay características de gravedad ni indicación de
parto a menos de 37 0/7 semanas.
Se recomienda parto a las semanas 37 0/7 o más allá si no hay características de
gravedad.
No dar MgSO4 si la presión arterial <160/110 mmHg y no hay síntomas maternos.
Antihipertensivo si hay hipertensión severa (>160/110 mmHg).
Preeclampsia leve
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Hallazgos maternos y fetales
≥37 0/7 semanas ó
≥34 0/7 semanas con:
-Labor o ruptura de membranas
-Resultados anormales de pruebas materno-fetales
-Estimado ultrasonográfico de peso fetal menor del quinto percentil
-Sospecha de abruptio placentae
<37 0/7 semanas
Manejo ambulatorio u hospitalario
Evaluación materna: 2 veces a la semana
Evaluación fetal:
-Con preeclampsia: Prueba de no estrés 2 veces a la semana
-Con hipertensión gestacional: Prueba de no estrés semanal
≥37 0/7
Deterioro de la condición materna o fetal
Labor o ruptura prematura de membranas
NO
Parto
Prostaglandinas si se necesitan para inducción
SÍ
SÍ
Preeclampsia leve
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• Medidas generales
• Traslado urgente y preferentemente en ambulancia hacia el segundo y tercer nivel de
atención.
• No alimentos por vía oral.
• Reposo en decúbito lateral izquierdo.
• Medición de la presión arterial cada 10 minutos.
Preeclampsia severa
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• Vena permeable con venoclisis:
• 250 mL de solución cristaloide en 10 a 15 minutos.
• Continuar con solución cristaloide 1 L en 8 horas.
• Colocación de sonda Foley a permanencia, cuantificar volumen y proteinuria mediante
tira reactiva.
• Medición de la presión arterial cada 10 minutos.
Preeclampsia severa
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• Se recomienda parto después de la estabilización materna si hay condiciones
materno-fetales inestables en ≥34 0/7 semanas.
• Se recomienda que a <34 0/7 semanas de gestación con condiciones estables,
continuar el embarazo en instalaciones solo en instalaciones con recursos de cuidado
intensivo.
Preeclampsia severa
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• Se recomienda esteroide para maduración fetal en manejo expectante a ≤34 0/7
semanas.
• La decisión de parto no debe basarse en la cantidad de proteinuria o cambio en la
cantidad de proteinuria.
• El modo de parto no debe determinarse por edad gestacional, presentación fetal,
estado cervical y condición materno-fetal.
Preeclampsia severa
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Observar en labor y parto por primeros 2 días
Esteroide, MgSO4 y antihipertensivo
Ultrasonido, latido fetal, síntomas y laboratorios
Contraindicaciones para continuar conducta expectante:
Eclampsia Feto no viable
Edema pulmonar Resultados de pruebas fetales anormales
Coagulación intravascular diseminada Abruptio placentae
Hipertensión grave descontrolada Fallecimiento fetal intra-parto
¿Hay complicaciones adicionales?
≥33 5/7 semanas de gestación
Síntomas persistentes
Síndrome HELLP total o parcial
Restricción del crecimiento uterino (<5° percentil)
Oligohidramnios severo
Flujo telediastólico reverso (Doppler de arteria umbilical)
Labor o ruptura prematura de membranas
Significativa disfunción renal
Manejo expectante
Instalaciones con adecuados recursos para cuidados intensivos materno-neonatales
Viabilidad fetal 33 6/7 semanas de gestación
Hospitalizada solamente y detener el sulfato de magnesio
Pruebas materno-fetales diarias
Signos vitales, síntomas y pruebas sanguíneas
Fármacos orales antihipertensivos
Alcance de 34 0/7 semanas de gestación
Nuevas contraindicaciones a la conducta expectante
Resultados anormales de pruebas materno-fetales
Labor o ruptura prematura de membranas
Parto una vez que la condición materna
es estable
SÍ
Esteroide para maduración fetal
Parto después de 48 horas
SÍ
Parto
SÍ
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• Una vez estabilizada la paciente (diastólica ≤100 mm Hg) continuar con el siguiente
tratamiento:
• Alfametildopa 250-500 mg/6-8 h VO.
• Hidralazina 30-50 mg/6-8 h VO ó
• Nifedipina 10 mg/8 h VO.
*El embarazo se deberá interrumpir en el hospital preferentemente en <6 h.
Tratamiento de la preeclampsia severa
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• Impregnación:
– 4 g IV en 250 mL de solución glucosada en 20 min.
• Mantenimiento:
– 1 g/h IV.
* La dosis de mantenimiento solo de debe continuar si:
-- Reflejo patelar presente.
-- Frecuencia respiratoria >12 resp./min.
-- Uresis >100 mL en 4 horas.
Prevención y tratamiento de las crisis convulsivas con
sulfato de magnesio
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Signos:
• FR <10 resp./min.
• SpO2 <92%.
• Uresis <30 mL/h en 3 h consecutivas.
• Ausencia de reflejos.
• PAS ≤110 y/o PAD <80 mm Hg.
Suspender la infusión y medir magnesio en sangre.
Tratamiento Gluconato de calcio al 10% 10 mL en sol. salina 100 mL en 10-20 min. IV.
Toxicidad del sulfato de magnesio
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• Medidas generales.
• Mantener las vías respiratorias permeables.
• Aspirar secreciones de las vías respiratorias superiores.
• Canalizar vena.
Manejo de la eclampsia
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• 250 mL de solución cristaloide y continuar con solución cristaloide para 8 horas.
• Instalar sonda Foley para cuantificar uresis y proteinuria.
• Signos vitales cada 15 minutos.
• No alimentos por vía oral.
Manejo de la eclampsia
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• Se recomienda la administración de MgSO4.
• En preeclampsia severa, dar MgSO4 intra- y postparto para prevenir eclampsia.
• Se recomienda MgSO4 intraoperatorio en cesárea.
Manejo de la eclampsia
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En caso de no tener sulfato de magnesio, se puede usar:
• Fenobarbital. 330 mg/12 h IM o IV.
• Difenilhidantoína sódica. 10-15 mg/Kg (2-3 ámp. de 250 mg diluidas en 250 mL de
solución salina) y administrar a una velocidad no mayor a 50 mg/min. La dosis de
mantenimiento es de 5-6 mg/Kg dividido en 3 dosis.
Prevención y tratamiento de las crisis convulsivas
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• El traslado de estas pacientes es una urgencia.
• Debe hacerse preferentemente en ambulancia y con personal médico y enfermera
acompañante, continuando con las medidas generales antes mencionadas.
• El embarazo se debe interrumpir en un plazo no mayor a 6 horas.
Referencia
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• La demora en recibir atención puede ser fatal para la paciente y su bebé.
• No confundir la epigastralgia con síntomas de gastritis, colecistitis, colon irritable,
infección urinaria o litiasis renal.
• La epigastralgia, náusea y vómito son datos de alarma que indican un alto riesgo
para la paciente.
Conclusiones
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En la atención de la paciente embarazada es fundamental que:
• Haya un buen control prenatal,
• Atención del evento obstétrico por personal calificado, y,
• Vigilancia estrecha del puerperio.
Conclusiones
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¡Muchas gracias por su amable
atención!