cms poc revisions 4.1.10 redacted - quality & safetyqualityandsafety.massgeneral.org/cms/cms poc...

223
The MGH acknowledges that the personnel file of security officer #2 was missing a CORI from 05/05, which was when this officer was rehired. According to the hospital's policy, employees who return for employment greater than six months from the date of their separation from the institution must have a new criminal background check upon rehire. In fact, the security officer in question was originally hired in 2003, left the hospital in 01/05 and returned to employment in 05/05. He was gone for a period of only 4 months, and therefore, a CORI would not have been required upon his rehire. A CORI, however, in fact, had been completed in 05/05. A redacted copy of that CORI is attached to this report (Attachment 1), and it has been recorded in the employee's personnel file. 02/12/10 Revised 04/01/10

Upload: trinhlien

Post on 22-May-2018

217 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

����� �������������� �����

���,-./,0.12��34567�8,9�:12/3:06/�12� � ����'� �� �������;6�.46:014�1<��1=>-.,2:6�<14�0;6�;19>.0,-�8,9�210.<.6/�12� �������,0�������>�=��0;,0��==6/.,06�?61>,4/7���?��:12/.0.129�[email protected]/���;6�/6064=.2,0.12�8,9�=,/6�46-,06/�01�0;6�<,.-346�1<�0;6�<,:.-.07�01�>415./6�:,46�.2�,�9,<6�9600.2A�,2/�<14�<,.-346�1<�2349.2A�90,<<�01�469>12/�01�,-,4=�.2/.:,0149�<14��,0.620�BCC�8;1�46D3.46/�:120.23139�:,4/.,:�4;70;3=�,2/�4,06�=12.014.2A���0�%��E�,�=�(�0;6�>,0.620�8,9�,97901-6��8.0;130�,�;6,40�F6,0��,2/�0;6�90,<<�/./�210�469>12/�320.-�����E�,�=���;6�<,:.-.07�>415./6/�:1446:0.56�=6,93469�0;,0�,F,06/�0;6�.==6/.,:7�1<�0;6�9.03,0.12���;.9�8,9�/126�F7�90,0.12.2A�D3,-.<.6/�90,<<�,0�65647�:6204,-�=12.014.2A�/.9>-,7�12�6,:;�A6264,-�:,46�32.0�01�629346�0.=6-7�469>1296�01�,-,4=9�,0�����&�>�=��12� �������

��� � +& ����,������������!��#���!�

�;6�;19>.0,-�=390�F6�.2�:1=>-.,2:6�8.0;�,>>-.:,F-6��6/64,-�-,89�46-,06/�01�0;6�;6,-0;�,2/�9,<607�1<�>,0.6209�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

��� �

�,96/�12�.20645.68�8.0;�0;6�<,:.-.07*9�90,<<�,2/�46:14/�465.689(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�;19>.0,-�/./�210�629346�:1=>-.,2:6�8.0;�,--�,>>-.:,F-6��6/64,-(��0,06�,2/�-1:,-�-,8�46D3.46=6209�46A,4/.2A�:12/3:0.2A�:4.=.2,-�F,:GA4132/�:;6:G9�1<�96:34.07�>1-.:6�,<064�46;.46�

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6��

�65.68�1<�0;6�>6491226-�<.-6�1<���6:34.07��<<.:64������B �>415./6/�F7�0;6��1-.:6�,2/��6:34.07�6>,40=620*9�.A;0��,2,A64(�4656,-6/����B �8,9�14.A.2,--7�;.46/�.2� �����#6�-6<0�9645.:6�<14�0;466�76,49(�F30�4603426/�,2/�8,9�46;.46/�.2�������

������������������*�����������������������������������*���������� ����� � E�����

�27�/6<.:.62:7�90,06=620�62/.2A�8.0;�,2�,9064.9G��H��/621069�,�/6<.:.62:7�8;.:;�0;6�.290.030.12�=,7�F6�6@:396/�<41=�:1446:0.2A�>415./.2A�.0�.9�/6064=.26/�0;,0�10;64�9,<6A3,4/9�>415./6�93<<.:.620�>4106:0.12�01�0;6�>,0.6209����66�.29043:0.129�����@:6>0�<14�2349.2A�;1=69(�0;6�<.2/.2A9�90,06/�,F156�,46�/.9:-19,F-6�%��/,79�<1--18.2A�0;6�/,06�1<�934567�8;60;64�14�210�,�>-,2�1<�:1446:0.12�.9�>415./6/����14�2349.2A�;1=69(�0;6�,F156�<.2/.2A9�,2/�>-,29�1<�:1446:0.12�,46�/.9:-19,F-6��+�/,79�<1--18.2A�0;6�/,06�0;696�/1:3=6209�,46�=,/6�,5,.-,F-6�01�0;6�<,:.-.07����<�/6<.:.62:.69�,46�:.06/(�,2�,>>4156/�>-,2�1<�:1446:0.12�.9�46D3.9.06�01�:120.236/�>41A4,=�>,40.:.>,0.12�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����1<��%&

The MGH acknowledges that the personnelfile of security officer #2 was missing a CORIfrom 05/05, which was when this officer wasrehired. According to the hospital's policy,employees who return for employmentgreater than six months from the date oftheir separation from the institution musthave a new criminal background check uponrehire. In fact, the security officer in questionwas originally hired in 2003, left the hospitalin 01/05 and returned to employment in05/05. He was gone for a period of only 4months, and therefore, a CORI would nothave been required upon his rehire. A CORI,however, in fact, had been completed in05/05. A redacted copy of that CORI isattached to this report (Attachment 1), and ithas been recorded in the employee'spersonnel file.

02/12/10

Revised 04/01/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��� � �120.236/��41=�>,A6�� ��� ��;6�>6491226-�<.-6�,-91�:12<.4=6/�12-7�126�:4.=.2,-�F,:GA4132/�:;6:G�/,06/� ������;.9�8,9�,:G218-6/A6/�F7�0;6�.A;0��,2,A64�/34.2A�0;6�.20645.68�12� �������,0�� ����>�=���//.0.12,--7(�;6�90,06/�0;,0�3>12�46;.46�,--�96:34.07�,2/�>1-.:6�90,<<�9;13-/�;,56�,�268�:4.=.2,-�F,:GA4132/�:;6:G��

34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6�#3=,2��69134:6�.46:014��#���B��12� �������,0� �+��>�=�(�9;6�564.<.6/�0;.9�.2<14=,0.12���;6�90,06/�0;,0�0;6�<,:.-.07*9�>1-.:7�.2/.:,06/�0;,0�6=>-17669(�8;1�460342�<14�6=>-17=620�9.@�=120;9�<41=�0;6�/,06�1<�0;6.4�96>,4,0.12�<41=�9645.:69(�=390�;,56�,�268�:4.=.2,-�F,:GA4132/�:;6:G�/126�3>12�46;.46�

���+� +& �� ������������

�;6�;19>.0,-�=390�;,56�,2�6<<6:0.56�A15642.2A�F1/7�-6A,--7�469>129.F-6�<14�0;6�:12/3:0�1<�0;6�;19>.0,-�,9�,2�.290.030.12����<�,�;19>.0,-�/169�210�;,56�,2�14A,2.I6/�A15642.2A�F1/7(�0;6�>649129�-6A,--7�469>129.F-6�<14�0;6�:12/3:0�1<�0;6�;19>.0,-�=390�:,447�130�0;6�<32:0.129�9>6:.<.6/�.2�0;.9�>,40�0;,0�>640,.2�01�0;6�A15642.2A�F1/7�

�;.9���������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

���+�

�,96/�12�1F9645,0.129(�465.68�1<�=6/.:,-�46:14/9(�465.68�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12��7-,89�1<�0;6��14>14,0.12�,2/�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-(�465.68�1<�10;64�<,:.-.07�/1:3=620,0.12�,2/�90,<<�.20645.689(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�=660�0;6��12/.0.129�1<��,40.:.>,0.12�<14��15642.2A��1/7�,9�65./62:6/�F7�

�;6��15642.2A��1/7�/./�210�629346�0;,0�,--�9645.:69�1<<646/�,2/�>415./6/�=60�0;6��6/.:,46��12/.0.129�1<��,40.:.>,0.12���46,9�1<�212:1=>-.,2:6�./620.<.6/�.2:-3/6/��349.2A��645.:69(��6/.:,-��0,<<(���6/.:,-��6:14/�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�� �1<��%&

The MGH Board of Trustees is responsiblefor the operations of the Hospital, includingits compliance with the CMS Conditions ofParticipation. Please see the specific plansof correction for each deficiency under theappropriate tag below.

The President and Chief Executive Officer ofMassachusetts General Hospital isresponsible for ensuring the implementationof this plan of correction.

Specific to the Governing Body Condition ofParticipation, please see the plans ofcorrection below for A046, A047, A049 andA050.

04/28/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+� �120.236/��41=�>,A6� ���+��645.:69(��;79.:,-��25.412=620(��2<6:0.12��12041-(��34A.:,-��645.:69(�,2/��6;,F.-.0,0.12��645.:69��

�;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�>4106:0�,2/�>41=106�0;6�4.A;09�1<�6,:;�>,0.620�����66������(��� (��� �(���+�(���++(���+C(���E+(���EE(���E&(���E%(���&�(���&E(���&&(�� �E(�,2/�� �+���

�;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�629346�0;,0�2349.2A�9645.:69�=660�0;6�266/9�1<�6,:;�>,0.620����66���&�(���%�(�,2/��+������;6��6/.:,-��0,<<�<,.-6/�01�1>64,06�32/64�0;6��7-,89�,>>4156/�F7�0;6��15642.2A��1/7�����66����&(���+�(�����C(����&(����%�,2/���E���

�;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�629346�0;,0�=6/.:,-�46:14/�9645.:69�8646�,::1320,F-6�<14�:12<./620.,-.07�,2/�=,.2062,2:6�1<�=6/.:,-�46:14/9�����66��+��(��+�&(��++�(��++%(�,2/��+�����

��;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�629346�0;,0�0;6�;19>.0,-*9�F3.-/.2A9�,2/�6D3.>=620�8646�,44,2A6/�,2/�=,.20,.26/�01�629346�0;6�9,<607�,2/�86--�F6.2A�1<�>,0.6209�����66��C��(��C��(�,2/��C +��

�;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�;,56�,�;19>.0,-�8./6�.2<6:0.12�:12041-�>41A4,=�01�:12041-�0;6�04,29=.99.12�1<�.2<6:0.129�,2/�:1==32.:,F-6�/.96,969����66��C+C(��C+%�,2/��C����

�;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�629346�0;,0�934A.:,-�9645.:69�8646�>415./6/�,::14/.2A�01�,::6>0,F-6�90,2/,4/9�01�,:;.656�,2/�=,.20,.2�;.A;�90,2/,4/9�1<�>,0.620�:,46����66��%+��,2/��%������;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�629346�0;,0�46;,F.-.0,0.12�9645.:69�=660�0;6�266/9�1<�6,:;�>,0.620����66����� +�,2/����� ���

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+� �120.236/��41=�>,A6�� ���+�

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

�65.68�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12��7-,89�1<�0;6��14>14,0.12�4656,-6/�0;,0�0;6�;19>.0,-�,:0.2A�0;413A;�.09��1,4/�1<��4390669�J9;,--�1564966�0;6�,<<,.49J�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12���;6�J:1==.00669�1<�0;6��4390669�9;,--�:129.90�1<�0;6��,0.620��,46��99699=620��1==.0066�,2/�93:;�10;64�:1==.00669�,9�0;6��4390669�=,7�690,F-.9;�,2/�:;,4A6�J��2�,//.0.12(�0;6�F7-,89�.2/.:,06/�0;,0�0;6�J�,0.620��,46��99699=620��1==.0066�9;,--�F6�469>129.F-6�<14�>,0.620�:,46�,99699=620�,2/�9;,--�F6�:1290.0306/(�9;,--�;,56(�,2/�=,7�6@64:.96�,2/�/.9:;,4A6�93:;�>18649�,2/�/30.69�,9�/69:4.F6/�.2�0;6��,0.620��,46��99699=620��-,2�J��;.9�84.0062�>-,2�/69:4.F69�0;6�5,4.139�>41A4,=9�1<�0;6�;19>.0,-�8;.:;�,46�/69.A26/�01�,99346�0;6�6<<6:0.56�,99699=620�1<�>,0.620�:,46�.2�0;6�;19>.0,-�

34.2A�,2�.20645.68�12� �������,0�C����,�=�(�8.0;�0;6�;19>.0,-*9��;.6<��@6:30.56��<<.:64������(�;6�90,06/�0;,0�0;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12�.9�0;6�A15642.2A�F1/7�1<�0;6�;19>.0,-�8;.:;�.2:-3/69�,�=.2.=3=�1<�086-56�=6=F649�1<�0;6��1,4/�1<��4390669���;6�����:12<.4=6/�0;,0�0;6�A15642.2A�F1/7�.9�469>129.F-6�<14�0;6�1>64,0.12�1<�0;6�;19>.0,-�

���+E +& �� �,�� ���������������'�����������

K�;6�A15642.2A�F1/7�=390L�,>>1.20�=6=F649�1<�0;6�=6/.:,-�90,<<�,<064�:129./64.2A�0;6�46:1==62/,0.129�1<�0;6�[email protected]�=6=F649�1<�0;6�=6/.:,-�90,<<�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

���+E

�,96/�12�465.68�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��+�1<��%&

04/28/10The MGH will establish a process to obtainBoard of Trustees approval prior to anymember of the Professional Staff beginninghis/her clinical activities. At its April 16, 2010

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+E �120.236/��41=�>,A6�+ ���+E�14>14,0.12��7-,89�1<�0;6��14>14,0.12�,2/�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-(��15642.2A��1/7��1,4/��.23069(�,2/�90,<<�.20645.689(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6��15642.2A��1/7�/./�210�,>>1.20�=6=F649�1<�0;6�=6/.:,-�90,<<�,::14/.2A�01��6/.:,46��12/.0.129�1<��,40.:.>,0.12�46D3.46=6209��

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

�65.68�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12��7-,89�1<�0;6��14>14,0.12�4656,-6/�0;,0�0;6�J�4390669�=,7�,/1>0(�,=62/�14�46>6,-�F7-,89�,2/�9.=.-,4�.29043=6209�1<�A15642,2:6�<14�0;6�14A,2.I,0.12�,2/�:12/3:0�1<�0;6�,<<,.49�1<�0;6�>41<699.12,-�90,<<�,2/�,27�10;64�<32:0.12,-�620.07�1<�0;6��14>14,0.12���;6�F7-,89�1<�0;6�>41<699.12,-�90,<<�9;,--�>415./6�<14�,�A6264,-�6@6:30.56�:1==.0066�1<�0;6�>41<699.12,-�90,<<(�8;.:;�9;,--�F6�:1290.0306/(�9;,--�;,56(�,2/�=,7�6@64:.96�,2/�/.9:;,4A6�93:;�>18649�,2/�/30.69�,9�>415./6/�.2�0;196�F7-,89�14�10;64�.29043=620(�.2:-3/.2A�0;6�>1864�01�:129./64�,2/�12�F6;,-<�1<�0;6��4390669�,/1>0�>1-.:.69�,2/�>41:6/3469�46-,0.2A�01�>,0.620�:,46�,2/�=6/.:,-�6/3:,0.12�,2/(�,0�0;6�46D3690�1<�0;6��4390669(�10;64�=,00649�,<<6:0.2A�0;6�1>0.=,-�1>64,0.12�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�J��

�2�,//.0.12(�0;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12��7-,89�1<�0;6��14>14,0.12�.2/.:,06/�0;,0�0;6�JF7-,89�1<�0;6�>41<699.12,-�90,<<�9;,--�690,F-.9;�>41:6/3469�<14�>41:699.2A�,2/�65,-3,0.2A�,>>-.:,0.129�<14�,>>1.20=620�,2/�46,>>1.20=620�01�0;6�90,<<(�,2/�<14�0;6�A4,20.2A�1<�:-.2.:,-�>4.5.-6A69(�8;.:;�9;,--�F6�:129.90620�8.0;�0;696��7-,89M�,2/�65647�,>>1.20=620�01�0;6�90,<<�9;,--�F6�.2�,::14/,2:6�8.0;�93:;�>41:6/3469�J

34.2A�,2�.20645.68�12� �������,0�C����,�=�(�8.0;�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����1<��%&

meeting the MGH Board of Trustees willestablish a Committee on Appointments andPrivileges and will grant to this Committee theauthority to approve all appointments andprivileges. The Committee on Appointmentsand Privileges will consist of the followingthree members of the MGH Board ofTrustees; the President of the Hospital, theChief Executive Officer of the PhysiciansOrganization and the representative Chief ofService on the Board of Trustees. TheCommittee on Appointments and Privilegeswill begin meeting on April 28, 2010.

The MGH will amend the Professional Staffbylaws to set forth the process for grantingprivileges to the clinical staff, including thecriteria for determining the privileges to begranted and a procedure for applying thecriteria to individuals requesting privileges.The Professional Staff bylaws will also beamended to explicitly include judgment as acriterion for determining membership on theprofessional staff.

Allied health professionals/nurses in theexpanded role, and physician assistantscomplete the authorization to practiceapplication done in collaboration with theircollaborating/supervising physician. Thisapplication is signed by the candidate, theircollaborating physician and the chief ofservice. If the candidate requires privileges tothe operating room those privilege requestswill be reviewed by the Surgical CoordinatingCommittee with recommendation for approval

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+E �120.236/��41=�>,A6�� ���+E0;6�;19>.0,-*9����(�;6�90,06/�0;,0�0;6��;.6<�1<��645.:69�>41>1969�=6/.:,-�90,<<�,>>1.20=6209�,2/�0;6��;.6<9*��132:.-�,>>41569�0;6�=6/.:,-�90,<<�,>>1.20=6209�,2/�0;62�<148,4/9�0;6�.2<14=,0.12�01�0;6��1,4/�1<��4390669������

�65.68�1<�0;6��1,4/�1<��4390669��660.2A��.23069�.2/.:,06/�0;,0�0;6��4390669�:129./64�0;6�46:1==62/,0.129�1<�0;6��;.6<9*��132:.-�<14�:640,.2�,>>1.20=6209�,2/�10;64�,:0.129�46-,06/�01�0;6��41<699.12,-��0,<<�960�<140;�.2�0;6�-.909�=,/6�,5,.-,F-6�,0�0;6�=660.2A���;6��1,4/�1<��4390669�0;62�5106�01�,/1>0�6,:;�46:1==62/,0.12�1<�0;6��;.6<9*��132:.-�:12:642.2A�,>>1.20=6209�01�,2/�:;,2A69�.2�0;6�>41<699.12,-�90,<<�,9�960�<140;�.2�0;6�-.909�>4696206/�,0�0;6�=660.2A��

�2�14/64�01�,>>1.20�=6=F649�01�0;6�=6/.:,-�90,<<(�0;6��4390669�465.68�.2<14=,0.12�>415./6/�F7�0;6��;.6<9*��132:.-��#186564(�465.68�1<�0;6�� ��&��%��4390669�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12��3==,47�1<��.490��.=6��-.2.:,-�12'�-.2.:,-��0,<<��>>1.20=6209(�4656,-6/�0;,0�>4.5.-6A.2A�.2<14=,0.12�8,9�210�:129.90620-7�.2:-3/6/�8.0;�0;6�.2<14=,0.12�,F130�6,:;�:,2/./,06��

�@,=>-69�.2:-3/6�

���1:014�8.--�814G�>64�/.6=�.2�0;6�=,.2�1>64,0.2A�411=������ ��1:014�8.--�F6�814G.2A�,9�,2�,99.90,20�.2�6341934A647�,<064�;,5.2A�:1=>-606/�;.9�469./62:7�04,.2.2A����1:014�8.--�966�>,0.6209�.2�0;6��043:034,-�#6,40�.96,96��-.2.:���

�65.68�1<����1<� ��:46/620.,-9�<.-69�.2/.:,06/�0;,0�0;6�A15642.2A�F1/7*9�,>>415,-�/,06�1::3446/�,<064�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��E�1<��%&

to the Health Profession Staff Committee, tothe Senior Vice President for Patient Careand Chief Nurse or designee who willforward the application to the committee onAppointments and Privileges for approval.Applicants will not practice in the expandedrole or as physician assistants until they havebeen approved by the Committee onAppointments and Privileges.

The existing policies, Credentialing andAuthorization of Nurses in the ExpandedRoles who are MGH and MGPO Employeesand Credentialing and Authorization ofPhysician Assistants who are MGH andMGPO Employees, were revised on 3/9/10.These revised policies will be reviewed andapproved by the Patient Care ServicesExecutive Committee and the Board ofTrustees by 4/16/10. These changes to thepolicies reflect the approval process fornurses in the expanded role and physicianassistants that are approved by theCommittee on Appointment and Privileges.

The policy will change to reflect the improvedprocess. The candidate will receive a finalaction letter listing privileges granted orrefusal that will originate from the PatientCare Services Credentialing Coordinatoronce approved by the Committee onAppointments and Privileges. The letter willinclude the type of appointment andindividual specific clinical privileges approvedby the Committee.

Updates on our performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO Quality

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+E �120.236/��41=�>,A6�E ���+E0;6�/,06�0;,0�>4.5.-6A69�8646�A4,206/(�4693-0.2A�.2�>;79.:.,29�F6A.22.2A�:-.2.:,-�,:0.5.0.69�F6<146��1,4/�,>>415,-�����66���+���

�-.2.:,-�>4.5.-6A69�,46�A4,206/�F7�.2/.5./3,-�:-.2.:,-�/6>,40=6209(�4693-0.2A�.2�:-.2.:,-�>4,:0.:6�.2�0;6�<,:.-.07�8.0;130��6/.:,-��0,<<�46:1==62/,0.129�<14��1,4/�,>>415,-����66���+�����65.68�1<���1<��������.490��99.90,20*9�:46/620.,-�<.-6�4656,-6/(�J06=>14,47��>64,0.2A��11=�>4.5.-6A69J�8646�A4,206/�F7�0;6��@6:30.56��6/.:,-�.46:014�1<���9�,2/�0;6��;.6<�1<��34A.:,-��645.:69(�,2/�0;6�J06=>14,47�>4.5.-6A69J�8646�6@062/6/�320.-�0;6�26@0�9:;6/3-6/��34A.:,-��1==.0066�=660.2A(�4693-0.2A�.2�:-.2.:,-�>4,:0.:6�.2�0;6�<,:.-.07�<14�,�>41-12A6/�>64.1/�1<�0.=6�8.0;130�:1=>-60.2A�0;6�<,:.-.07*9�182�,>>415,-�>41:699�,2/�8.0;130��6/.:,-��0,<<�46:1==62/,0.12�<14��1,4/�,>>415,-����66���+�����;6��41<699.12,-��0,<<��7-,89�,46�=.99.2A�:,2/./,06�D3,-.<.:,0.129�,2/�/69:4.>0.12�1<�0;6�;19>.0,-*9�>4.5.-6A.2A�>41:699������C����;6��41<699.12,-��0,<<��7-,89�/1�210�.2:-3/6�0;6�:4.064.,�<14�/6064=.2.2A�0;6�>4.5.-6A69�01�F6�A4,206/�01�.2/.5./3,-�>4,:0.0.12649�,2/�,�>41:6/346�<14�,>>-7.2A�0;6�:4.064.,�01�.2/.5./3,-9�46D3690.2A�>4.5.-6A69�����E���

���+C +& �� �,������������������'�����!�

K�;6�A15642.2A�F1/7�=390L�,99346�0;,0�0;6�=6/.:,-�90,<<�;,9�F7-,89�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

���+C

�,96/�12�465.68�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12��7-,89�1<�0;6��14>14,0.12�,2/�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��C�1<��%&

Oversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through our GeneralExecutive Committee and through theBoards of Trustees Quality Subcommittee tothe Boards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency,ensure that we are making progress asplanned, and communicate our progress andconcerns to the Boards through themechanism above on a quarterly basis untilthe issue is resolved to prevent thelikelihood of the deficient practice fromreoccurring. Subsequent compliance will bereviewed through our quality and safetydashboards which will now include anexplicit area to monitor our CoP compliance.In addition to these periodic reviews we willbe flagging all safety event reports related toCoP issues so that ad hoc complianceissues can be addressed in a robust andtimely fashion.

The appointment and privileging process forphysicians is monitored by the Director ofthe Medical Staff Office. The credentialingprocess for nurses in the expanded role andphysician assistants will be monitored by thePatient Care Services CredentialingCoordinator. All applicants will complete theprocess and provide the appropriatedocumentation necessary to meet therequirements for approval by the Committeeon Appointments and Privileges.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+E �120.236/��41=�>,A6�E ���+E0;6�/,06�0;,0�>4.5.-6A69�8646�A4,206/(�4693-0.2A�.2�>;79.:.,29�F6A.22.2A�:-.2.:,-�,:0.5.0.69�F6<146��1,4/�,>>415,-�����66���+���

�-.2.:,-�>4.5.-6A69�,46�A4,206/�F7�.2/.5./3,-�:-.2.:,-�/6>,40=6209(�4693-0.2A�.2�:-.2.:,-�>4,:0.:6�.2�0;6�<,:.-.07�8.0;130��6/.:,-��0,<<�46:1==62/,0.129�<14��1,4/�,>>415,-����66���+�����65.68�1<���1<��������.490��99.90,20*9�:46/620.,-�<.-6�4656,-6/(�J06=>14,47��>64,0.2A��11=�>4.5.-6A69J�8646�A4,206/�F7�0;6��@6:30.56��6/.:,-�.46:014�1<���9�,2/�0;6��;.6<�1<��34A.:,-��645.:69(�,2/�0;6�J06=>14,47�>4.5.-6A69J�8646�6@062/6/�320.-�0;6�26@0�9:;6/3-6/��34A.:,-��1==.0066�=660.2A(�4693-0.2A�.2�:-.2.:,-�>4,:0.:6�.2�0;6�<,:.-.07�<14�,�>41-12A6/�>64.1/�1<�0.=6�8.0;130�:1=>-60.2A�0;6�<,:.-.07*9�182�,>>415,-�>41:699�,2/�8.0;130��6/.:,-��0,<<�46:1==62/,0.12�<14��1,4/�,>>415,-����66���+�����;6��41<699.12,-��0,<<��7-,89�,46�=.99.2A�:,2/./,06�D3,-.<.:,0.129�,2/�/69:4.>0.12�1<�0;6�;19>.0,-*9�>4.5.-6A.2A�>41:699������C����;6��41<699.12,-��0,<<��7-,89�/1�210�.2:-3/6�0;6�:4.064.,�<14�/6064=.2.2A�0;6�>4.5.-6A69�01�F6�A4,206/�01�.2/.5./3,-�>4,:0.0.12649�,2/�,�>41:6/346�<14�,>>-7.2A�0;6�:4.064.,�01�.2/.5./3,-9�46D3690.2A�>4.5.-6A69�����E���

���+C +& �� �,������������������'�����!�

K�;6�A15642.2A�F1/7�=390L�,99346�0;,0�0;6�=6/.:,-�90,<<�;,9�F7-,89�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

���+C

�,96/�12�465.68�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12��7-,89�1<�0;6��14>14,0.12�,2/�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��C�1<��%&

If issues arise relating to an applicant, thoseissues will be forwarded to the MGH ChiefMedical Officer or the Executive Director forThe Institute for Patient Care and the SeniorVice President for Patient Care and ChiefNurse.

The MGH Chief Medical Officer is responsiblefor ensuring the implementation of this plan ofcorrection.

Page 7A

The MGH will amend the Professional Staffbylaws to explicitly include judgment as acriterion for determining membership on theprofessional staff and privileges. In additionthe Professional Staff bylaws will be amendedto set forth the process for granting privilegesto the clinical staff, including thecriteria for determining the privileges to begranted and a procedure for applying thecriteria to individuals requesting privileges.

05/21/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+C �120.236/��41=�>,A6�C ���+C#19>.0,-(�,2/�.20645.689�8.0;�90,<<(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6��15642.2A��1/7�;,9�,>>4156/��6/.:,-��0,<<��7-,89�0;,0�/1�210�=660�0;6��6/.:,46�#19>.0,-��12/.0.129�1<��,40.:.>,0.12��

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

�;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12��7-,89�1<�0;6��14>14,0.12�.2/.:,06/�0;,0�0;6�J�7-,89�1<�0;6�>41<699.12,-�90,<<�9;,--�690,F-.9;�>41:6/3469�<14�>41:699.2A�,2/�65,-3,0.2A�,>>-.:,0.129�<14�,>>1.20=620�,2/�46,>>1.20=620�01�0;6�90,<<(�,2/�<14�0;6�A4,20.2A�1<�:-.2.:,-�>4.5.-6A69(�8;.:;�9;,--�F6�:129.90620�8.0;�0;696��7-,89M�,2/�65647�,>>1.20=620�01�0;6�90,<<�9;,--�F6�.2�,::14/,2:6�8.0;�93:;�>41:6/3469�J

34.2A�,2�.20645.68�12� �������,0�C����,�=��8.0;�0;6�;19>.0,-*9����(�;6�90,06/�0;,0�0;6�A15642.2A�F1/7�1<�0;6�;19>.0,-�,>>41569�0;6�F7-,89�1<�0;6�=6/.:,-�90,<<��

�65.68�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<��7-,89�4656,-6/�0;6�<1--18.2A�.2<14=,0.12�

�;6��41<699.12,-��0,<<��7-,89�,46�=.99.2A�:,2/./,06�D3,-.<.:,0.129�,2/�/69:4.>0.12�1<�0;6�;19>.0,-*9�>4.5.-6A.2A�>41:699����66����C���

�;6��41<699.12,-��0,<<��7-,89�/1�210�.2:-3/6�,�46D3.46=620�0;,0�,�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�F6�:1=>-606/�,2/�/1:3=6206/�<14�6,:;�>,0.620�21�=146�0;,2����/,79�F6<146�14� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69����66����&��

�;6��41<699.12,-��0,<<��7-,89�/1�210�.2:-3/6�,�46D3.46=620�0;,0�,2�3>/,06/�6@,=.2,0.12�1<�0;6�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��&�1<��%&

The Professional Staff bylaws will beamended to add the requirement regardingupdated patient examinations when themedical history and physical examination arecompleted within 30 days before admissionor registration. Lastly, an amendment will bemade to the Professional Staff bylaws to addrequirements regarding the taking of medicalhistories and physicals, including thetimeframe for taking such actions.

Revisions to the Professional Staff Bylawswill be approved by the MGH GeneralExecutive Committee on 4/28/10 and thePhysicians Organization ExecutiveCommittee on 4/23/10.

The MGH will establish a new process toobtain Board of Trustee approval prior to anymember of the Professional Staff beginningtheir clinical activities. All applications forProfessional Staff appointments andprivileges will be presented to a Committeeon Appointments and Privileges (consistingof members of the Board of Trustees) andsuch applicants will be allowed to begin theirclinical activities after receiving approval.

Privileging information will be included in thesummary provided to the Chiefs Council andthe Committee on Appointments andPrivileges for consideration prior to theappointment of the Professional Staff.

Allied health professional/nurses in the

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+C �120.236/��41=�>,A6�& ���+C>,0.620(�.2:-3/.2A�,27�:;,2A69�.2�0;6�>,0.620*9�:12/.0.12(�F6�:1=>-606/�,2/�/1:3=6206/�8.0;.2� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69(�8;62�0;6�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�,46�:1=>-606/�8.0;.2����/,79�F6<146�,/=.99.12�14�46A.904,0.12����66����%���

�;6��41<699.12,-��0,<<��7-,89�/1�210�.2:-3/6�0;6�:4.064.,�<14�/6064=.2.2A�0;6�>4.5.-6A69�01�F6�A4,206/�01�.2/.5./3,-�>4,:0.0.12649�,2/�,�>41:6/346�<14�,>>-7.2A�0;6�:4.064.,�01�.2/.5./3,-9�46D3690.2A�>4.5.-6A69����66���E���

�65.68�1<����1<� ��:46/620.,-9�<.-69�4656,-6/�0;,0�0;6�A15642.2A�F1/7*9�,>>415,-�/,06�1::3446/�,<064�0;6�/,06�0;,0�>4.5.-6A69�8646�A4,206/(�4693-0.2A�.2�>;79.:.,29�F6A.22.2A�:-.2.:,-�,:0.5.0.69�F6<146��1,4/�,>>415,-�����66���+���

�-.2.:,-�>4.5.-6A69�,46�A4,206/�F7�.2/.5./3,-�:-.2.:,-�/6>,40=6209(�4693-0.2A�.2�:-.2.:,-�>4,:0.:6�.2�0;6�<,:.-.07�8.0;130��6/.:,-��0,<<�46:1==62/,0.129�<14��1,4/�,>>415,-����66���+����

�65.68�1<����1<��������.490��99.90,20*9�:46/620.,-�<.-6�4656,-6/(�J06=>14,47��>64,0.2A��11=�>4.5.-6A69J�8646�A4,206/�F7�0;6��@6:30.56��6/.:,-�.46:014�1<���9�,2/�0;6��;.6<�1<��34A.:,-��645.:69(�,2/�0;6�J06=>14,47�>4.5.-6A69J�8646�6@062/6/�320.-�0;6�26@0�9:;6/3-6/��34A.:,-��1==.0066�=660.2A(�4693-0.2A�.2�:-.2.:,-�>4,:0.:6�.2�0;6�<,:.-.07�<14�,�>41-12A6/�>64.1/�1<�0.=6�8.0;130�:1=>-60.2A�0;6�<,:.-.07*9�182�,>>415,-�>41:699�,2/�8.0;130��6/.:,-��0,<<�46:1==62/,0.12�<14��1,4/�,>>415,-�����66���+��

���+% +& �� �,������������������'��������������

���+%

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��%�1<��%&

expanded role and physician assistantscomplete the authorization to practiceapplication done in collaboration with theircollaborating/supervising physician. Thisapplication is signed by the candidate, theircollaborating physician and the chief ofservice. If the candidate requires privileges tothe operating room those privilege requestswill be reviewed by the Surgical CoordinatingCommittee with recommendation for approvalto the Health Profession Staff Committee, tothe Senior Vice President for Patient Careand Chief Nurse or designee who will forwardthe application to the Committee onAppointments and Privileges for approval.Applicants will not practice in the expandedrole or as physician assistants until they havebeen approved by the Committee onAppointments and Privileges.

The existing policies, Credentialing andAuthorization of Nurses in the ExpandedRoles who are MGH and MGPO Employeesand Credentialing and Authorization ofPhysician Assistants who are MGH andMGPO Employees were revised on 3/09/10.These revised policies will be reviewed andapproved by the Patient Care ServicesExecutive Committee and the Board ofTrustees by 4/16/10. These changes to thepolicies reflect the approval process fornurses in the expanded role and physicianassistants that are approved by theCommittee on Appointments and Privileges.

The policy will change to reflect the improvedprocess. The candidate will receive a finalaction letter listing privileges granted or

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+C �120.236/��41=�>,A6�& ���+C>,0.620(�.2:-3/.2A�,27�:;,2A69�.2�0;6�>,0.620*9�:12/.0.12(�F6�:1=>-606/�,2/�/1:3=6206/�8.0;.2� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69(�8;62�0;6�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�,46�:1=>-606/�8.0;.2����/,79�F6<146�,/=.99.12�14�46A.904,0.12����66����%���

�;6��41<699.12,-��0,<<��7-,89�/1�210�.2:-3/6�0;6�:4.064.,�<14�/6064=.2.2A�0;6�>4.5.-6A69�01�F6�A4,206/�01�.2/.5./3,-�>4,:0.0.12649�,2/�,�>41:6/346�<14�,>>-7.2A�0;6�:4.064.,�01�.2/.5./3,-9�46D3690.2A�>4.5.-6A69����66���E���

�65.68�1<����1<� ��:46/620.,-9�<.-69�4656,-6/�0;,0�0;6�A15642.2A�F1/7*9�,>>415,-�/,06�1::3446/�,<064�0;6�/,06�0;,0�>4.5.-6A69�8646�A4,206/(�4693-0.2A�.2�>;79.:.,29�F6A.22.2A�:-.2.:,-�,:0.5.0.69�F6<146��1,4/�,>>415,-�����66���+���

�-.2.:,-�>4.5.-6A69�,46�A4,206/�F7�.2/.5./3,-�:-.2.:,-�/6>,40=6209(�4693-0.2A�.2�:-.2.:,-�>4,:0.:6�.2�0;6�<,:.-.07�8.0;130��6/.:,-��0,<<�46:1==62/,0.129�<14��1,4/�,>>415,-����66���+����

�65.68�1<����1<��������.490��99.90,20*9�:46/620.,-�<.-6�4656,-6/(�J06=>14,47��>64,0.2A��11=�>4.5.-6A69J�8646�A4,206/�F7�0;6��@6:30.56��6/.:,-�.46:014�1<���9�,2/�0;6��;.6<�1<��34A.:,-��645.:69(�,2/�0;6�J06=>14,47�>4.5.-6A69J�8646�6@062/6/�320.-�0;6�26@0�9:;6/3-6/��34A.:,-��1==.0066�=660.2A(�4693-0.2A�.2�:-.2.:,-�>4,:0.:6�.2�0;6�<,:.-.07�<14�,�>41-12A6/�>64.1/�1<�0.=6�8.0;130�:1=>-60.2A�0;6�<,:.-.07*9�182�,>>415,-�>41:699�,2/�8.0;130��6/.:,-��0,<<�46:1==62/,0.12�<14��1,4/�,>>415,-�����66���+��

���+% +& �� �,������������������'��������������

���+%

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��%�1<��%&

refusal that will originate from the PatientCare Services Credentialing Coordinatoronce approved by the Committee onAppointments and Privileges. The letter willinclude the type of appointment andindividual specific clinical privileges approvedby the Committee.

Updates on our performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through our GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theBoards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat we are making progress as planned, andcommunicate our progress and concerns tothe Boards through the mechanism above ona quarterly basis until the issue is resolved toprevent the likelihood of the deficient practicefrom reoccurring. Subsequent compliancewill be reviewed through our quality andsafety dashboards which will now include anexplicit area to monitor our CoP compliance.In addition to these periodic reviews we willbe flagging all safety event reports related toCoP issues so that ad hoc compliance issuescan be addressed in a robust and timelyfashion.

The appointment and privileging process forphysicians is monitored by the Director of theMedical Staff Office. The credentialingprocess for nurses in the expanded role andphysician assistants will be monitored by thePatient Care Services CredentialingCoordinator. All applicants will complete the

Page 9A

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+C �120.236/��41=�>,A6�& ���+C>,0.620(�.2:-3/.2A�,27�:;,2A69�.2�0;6�>,0.620*9�:12/.0.12(�F6�:1=>-606/�,2/�/1:3=6206/�8.0;.2� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69(�8;62�0;6�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�,46�:1=>-606/�8.0;.2����/,79�F6<146�,/=.99.12�14�46A.904,0.12����66����%���

�;6��41<699.12,-��0,<<��7-,89�/1�210�.2:-3/6�0;6�:4.064.,�<14�/6064=.2.2A�0;6�>4.5.-6A69�01�F6�A4,206/�01�.2/.5./3,-�>4,:0.0.12649�,2/�,�>41:6/346�<14�,>>-7.2A�0;6�:4.064.,�01�.2/.5./3,-9�46D3690.2A�>4.5.-6A69����66���E���

�65.68�1<����1<� ��:46/620.,-9�<.-69�4656,-6/�0;,0�0;6�A15642.2A�F1/7*9�,>>415,-�/,06�1::3446/�,<064�0;6�/,06�0;,0�>4.5.-6A69�8646�A4,206/(�4693-0.2A�.2�>;79.:.,29�F6A.22.2A�:-.2.:,-�,:0.5.0.69�F6<146��1,4/�,>>415,-�����66���+���

�-.2.:,-�>4.5.-6A69�,46�A4,206/�F7�.2/.5./3,-�:-.2.:,-�/6>,40=6209(�4693-0.2A�.2�:-.2.:,-�>4,:0.:6�.2�0;6�<,:.-.07�8.0;130��6/.:,-��0,<<�46:1==62/,0.129�<14��1,4/�,>>415,-����66���+����

�65.68�1<����1<��������.490��99.90,20*9�:46/620.,-�<.-6�4656,-6/(�J06=>14,47��>64,0.2A��11=�>4.5.-6A69J�8646�A4,206/�F7�0;6��@6:30.56��6/.:,-�.46:014�1<���9�,2/�0;6��;.6<�1<��34A.:,-��645.:69(�,2/�0;6�J06=>14,47�>4.5.-6A69J�8646�6@062/6/�320.-�0;6�26@0�9:;6/3-6/��34A.:,-��1==.0066�=660.2A(�4693-0.2A�.2�:-.2.:,-�>4,:0.:6�.2�0;6�<,:.-.07�<14�,�>41-12A6/�>64.1/�1<�0.=6�8.0;130�:1=>-60.2A�0;6�<,:.-.07*9�182�,>>415,-�>41:699�,2/�8.0;130��6/.:,-��0,<<�46:1==62/,0.12�<14��1,4/�,>>415,-�����66���+��

���+% +& �� �,������������������'��������������

���+%

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��%�1<��%&

process and provide the appropriatedocumentation necessary to meet therequirements for approval by the Committeeon Appointment and Privileges. If issuesarise relating to an applicant, those issueswill be forwarded to the MGH Chief MedicalOfficer or the Executive Director for TheInstitute for Patient Care and the SeniorVice President for Patient Care and ChiefNurse.

The MGH Chief Medical Officer isresponsible for ensuring the implementationof this plan of correction.

The MGH plan of correction for thedeficiencies related to the process ofprivileging physicians and allied health

04/16/10

Page 9B

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+% �120.236/��41=�>,A6�% ���+%K�;6�A15642.2A�F1/7�=390L�629346�0;,0�0;6�=6/.:,-�90,<<�.9�,::1320,F-6�01�0;6�A15642.2A�F1/7�<14�0;6�D3,-.07�1<�:,46�>415./6/�01�>,0.6209�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7��,96/�12�465.68�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12��7-,89�1<�0;6��14>14,0.12�,2/�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-(�,2/�.20645.689�8.0;�90,<<(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6��15642.2A��1/7�/./�210�629346�0;,0��--.6/�#6,-0;��41<699.12,-9�8646�>4.5.-6A6/�,::14/.2A�01�0;6��6/.:,46�#19>.0,-��12/.0.129�1<��,40.:.>,0.12��

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

�;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12��7-,89�1<�0;6��14>14,0.12�.2/.:,06/�0;,0�0;6�J�7-,89�1<�0;6�>41<699.12,-�90,<<�9;,--�690,F-.9;�>41:6/3469�<14�>41:699.2A�,2/�65,-3,0.2A�,>>-.:,0.129�<14�,>>1.20=620�,2/�46,>>1.20=620�01�0;6�90,<<(�,2/�<14�0;6�A4,20.2A�1<�:-.2.:,-�>4.5.-6A69(�8;.:;�9;,--�F6�:129.90620�8.0;�0;696��7-,89M�,2/�65647�,>>1.20=620�01�0;6�90,<<�9;,--�F6�.2�,::14/,2:6�8.0;�93:;�>41:6/3469�J

�65.68�1<�:-.2.:,-�>4.5.-6A69�4656,-6/�0;,0�>4.5.-6A69�,46�A4,206/�F7�.2/.5./3,-�:-.2.:,-�/6>,40=6209(�4693-0.2A�.2�:-.2.:,-�>4,:0.:6�.2�0;6�<,:.-.07�8.0;130��6/.:,-��0,<<�46:1==62/,0.129�<14��1,4/�,>>415,-����66���+���

�65.68�1<���1<��������.490��99.90,20*9�:46/620.,-�<.-6�4656,-6/�0;,0(�J06=>14,47��>64,0.2A��11=�>4.5.-6A69J�8646�A4,206/�F7�0;6��@6:30.56��6/.:,-�.46:014�1<���9�,2/�0;6��;.6<�1<��34A.:,-��645.:69(�,2/�0;6�J06=>14,47�>4.5.-6A69J�8646�6@062/6/�320.-�0;6�26@0�9:;6/3-6/��34A.:,-��1==.0066�=660.2A(�4693-0.2A�.2�:-.2.:,-�>4,:0.:6�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�����1<��%&

professionals is discussed in detail in A046above.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+% �120.236/��41=�>,A6��� ���+%.2�0;6�<,:.-.07�<14�,�>41-12A6/�>64.1/�1<�0.=6�8.0;130�:1=>-60.2A�0;6�<,:.-.07*9�182�,>>415,-�>41:699�,2/�8.0;130��6/.:,-��0,<<�46:1==62/,0.12�<14��1,4/�,>>415,-����66���+���

�65.68�1<�0;6�0;6��41<699.12,-��0,<<��7-,89�4656,-6/�0;6�<1--18.2A�.2<14=,0.12��;6��41<699.12,-��0,<<��7-,89�,46�=.99.2A�:,2/./,06�D3,-.<.:,0.129�,2/�/69:4.>0.12�1<�0;6�;19>.0,-*9�>4.5.-6A.2A�>41:699����66����C���

�;6��41<699.12,-��0,<<��7-,89�/1�210�.2:-3/6�0;6�:4.064.,�<14�/6064=.2.2A�0;6�>4.5.-6A69�01�F6�A4,206/�01�.2/.5./3,-�>4,:0.0.12649�,2/�,�>41:6/346�<14�,>>-7.2A�0;6�:4.064.,�01�.2/.5./3,-9�46D3690.2A�>4.5.-6A69����66���E���

34.2A�,2�.20645.68�12� �������,0�C����,�=��8.0;�0;6�;19>.0,-*9����(�;6�90,06/�0;,0�0;6��--.6/�#6,-0;��41<699.12,-9�,46�210�=6=F649�1<�0;6�=6/.:,-�90,<<�,2/�,46�210�>4.5.-6A6/�

����� +& �� �,��E���������������'������������������

K�;6�A15642.2A�F1/7�=390L�629346�0;,0�:4.064.,�<14�96-6:0.12�,46�.2/.5./3,-�:;,4,:064(�:1=>6062:6(�04,.2.2A(�6@>64.62:6(�,2/�N3/A6=620�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

�����

�,96/�12�465.68�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12��7-,89�1<�0;6��14>14,0.12�,2/�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-(�,2/�.20645.689�8.0;�0;6�<,:.-.07*9�90,<<(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6��15642.2A��1/7�/./�210�629346�0;,0�0;6�>4.=,47�9134:6�1<�564.<.:,0.12�1<�04,.2.2A�.9�/126�,::14/.2A�01�0;6��6/.:,46�#19>.0,-��12/.0.129�1<��,40.:.>,0.12��

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�����1<��%&

The MGH believes that the current processfor verifying evidence of training andprofessional education is in full compliancewith the Medicare Hospital Conditions ofParticipation. MGH uses the MassachusettsBoard of Registration in Medicine forcompletion of primary source verification ofgraduation from an accredited medicalschool. The use of the Massachusetts Boardof Registration in Medicine for this purposehas been explicitly approved by nationalaccrediting organizations. During on-siteinvestigations the Massachusetts Departmentof Public Health has accepted the currentprocess of providing evidence of training andprofessional education as meeting theMedicare Hospital Conditions of Participation.

02/12/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

����� �120.236/��41=�>,A6��� �����

�;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12��7-,89�1<�0;6��14>14,0.12�.2/.:,06/�0;,0�0;6�J�7-,89�1<�0;6�>41<699.12,-�90,<<�9;,--�690,F-.9;�>41:6/3469�<14�>41:699.2A�,2/�65,-3,0.2A�,>>-.:,0.129�<14�,>>1.20=620�,2/�46,>>1.20=620�01�0;6�90,<<(�,2/�<14�0;6�A4,20.2A�1<�:-.2.:,-�>4.5.-6A69(�8;.:;�9;,--�F6�:129.90620�8.0;�0;696��7-,89M�,2/�65647�,>>1.20=620�01�0;6�90,<<�9;,--�F6�.2�,::14/,2:6�8.0;�93:;�>41:6/3469�J

�;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�.2:-3/6�65./62:6�1<�04,.2.2A�,2/�>41<699.12,-�6/3:,0.12�0;413A;�>4.=,47�9134:6�564.<.:,0.129�<14�,--�=6=F649�1<�0;6�=6/.:,-�90,<<��

�2� �+� ���(�465.68�1<�,�-60064�J�1�!;1=��0��,7��12:642J�/,06/����E��%(�<41=�0;6��1==1286,-0;�1<��,99,:;396009��1,4/�1<��6A.904,0.12�.2��6/.:.26(��6A,4/.2A��4.=,47��134:6��64.<.:,0.12(�.2/.:,06/�0;6�<1--18.2A�.2<14=,0.12(�J�-6,96�F6�,/5.96/�0;,0�0;6�12'-.26�564.<.:,0.12�.2<14=,0.12�.9�=,.20,.26/�F7�0;6��,99,:;396009��1,4/�1<��6A.904,0.12�.2��6/.:.26�,2/�.9�3>/,06/�65647�6562.2A(�.2�:1=>-.,2:6�8.0;�?��#���?1.20��1==.99.12�12��::46/.0,0.12�1<�#6,-0;:,46��4A,2.I,0.129��,2/�0;6�,0.12,-��1==.0066�12�O3,-.07��9934,2:6���O���90,2/,4/9�<14�>4.=,47�9134:6�564.<.:,0.12�1<�>;79.:.,2�.2<14=,0.12�J��

34.2A�.20645.68�8.0;�0;6�.46:014(���#������6/.:,-��0,<<��<<.:6�12� �+����,0�&�+��,�=�(�9;6�90,06/�0;,0�=6/.:,-�6/3:,0.12�.9�0;6�12-7�0;.2A�210�/126�F7�>4.=,47�9134:6�564.<.:,0.12�'�/126�F7�0;6��1,4/�1<��6/.:.26��J.2�:1=>-.,2:6�8.0;�0;6�?1.20��1==.99.12�,2/�0;6�����J

34.2A�,2�.20645.68�12� �������,0�C����,�=��8.0;�0;6�;19>.0,-*9����(�;6�90,06/�0;,0�0;6��6/.:,-�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��� �1<��%&

The process for verifying training andprofessional education developed by theMassachusetts Board of Registration inMedicine is intended to remove redundancyand duplication of efforts, and therebysignificant costs, from the health caresystem. Therefore, the MGH respectfullyrequests that CMS accept this process asmeeting the Medicare Hospital Conditions ofParticipation.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

����� �120.236/��41=�>,A6�� ������0,<<��<<.:6�6293469�0;,0�>4.=,47�564.<.:,0.12�.9�30.-.I6/�8;62�>64<14=.2A�:46/620.,-.2A�1<�=6/.:,-�90,<<�

����� +& ��������������#��

��;19>.0,-�=390�>4106:0�,2/�>41=106�6,:;�>,0.620*9�4.A;09�

�;.9���������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

�����

�,96/�12(�46:14/�465.68(�90,<<�.20645.689�,2/�465.68�1<�0;6�<,:.-.07*9�.20642,-�.25690.A,0.12�46>1409(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�>4106:0�,2/�>41=106�>,0.6209�4.A;09���;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�629346�0;,0��126�1<�&+�>,0.6209���,0.620�BCC��46:6.56/�:,46�,2/�9645.:69�.2�,�9,<6�,2/�0.=6-7�=,2264�01�>465620�-60;,-�,44;70;=.,9��,27�/.9034F,2:6�14�.446A3-,4.07�1<�0;6�;6,40�F6,0��

�;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�629346�0;,0�A4.65,2:69�8646�.25690.A,06/�,2/�14�>415./6/�,�84.0062�469>1296�.2�,�0.=6-7�=,2264�<14�<.56�1<�<.56�A4.65,2:69��465.686/���,0.6209�B�C%(�&�(�&�(�& �$�&���

�;6�<,:.-.07�01�<,.-6/�01�629346�0;,0�0;6�4.A;0�01�>,0.620�>4.5,:7�8,9�>4106:06/�F7�0;6�396�1<�5./61�:,=64,9�,2/��>64912,-�,2/�;6,-0;�.2<14=,0.12�8,9�,::699.F-6�01�32,30;14.I6/�.2/.5./3,-9�

�;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�629346�0;,0�0;6�396�1<�>;79.:,-�46904,.209�,9�,2�.20645620.12�<14�96562�1<�&+�>,0.6209�8646�.2�,::14/,2:6�8.0;�0;6��6/.:,46��6D3.46=6209���,0.6209�B���(��&(�+�(�E�(�E&(�C��$�CE����66��� (��� �(����+�(���++(���+C(���E+(���EE(���E&(���E%(���&�(���&E(���&&(�� �E��$� �+��

��� +& ����,�� ��..������������#������������������!������������

���

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�����1<��%&

Please see the responses below to A122,A123, A143, A144, A147, A164, A166, A168,A169, A185, A186, A188, A206 and A214.

The hospital acknowledges that at the time ofsurvey the MGH's patient educationalmaterials did not state specific time frames

04/30/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��� �120.236/��41=�>,A6��� ��� �0�,�=.2.=3=��;6�A4.65,2:6�>41:699�=390�9>6:.<7�0.=6�<4,=69�<14�465.68�1<�0;6�A4.65,2:6�,2/�0;6�>415.9.12�1<�,�469>1296�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7��,96/�12�90,<<�.20645.68(�,2/�465.68�1<��<,:.-.07*9�>1-.:.69(�A4.65,2:6�<.-69�,2/�10;64�<,:.-.07�/1:3=6209(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�.2:-3/6�9>6:.<.:�0.=6�<4,=69�.2�0;6.4�A4.65,2:6�>41:6/3469�<14�465.68�,2/�4691-30.12�1<�A4.65,2:69(�,2/�>415.9.12�1<�,�84.0062�469>1296�01�0;6�:1=>-,.2,20���2�,//.0.12(�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�>415./6�,�84.0062�469>1296�.2�,�0.=6-7�=,2264�<14�0;466�1<�0;6�<.56�9,=>-6/�A4.65,2:69�465.686/�<14��,0.6209�B&�(�B& �,2/�B&�����

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

�65.68�1<�0;6�<,:.-.07*9��,0.620��2<14=,0.12��3./6(�>415./6/�01�>,0.6209�,0�0;6�0.=6�1<�0;6.4�,/=.99.12(�4656,-6/�>,0.6209�,46�A.562�0;6�<1--18.2A�.2<14=,0.12�46A,4/.2A�46A.9064.2A�,�A4.65,2:6��0;6�064=�J:1=>-,.20J�.9�396/�F7�0;6�<,:.-.07��

�,A6�&���13(�7134�<,=.-7(�14�7134�A3,4/.,2�;,56�0;6�4.A;0�01�06--�39�8;62�91=60;.2A�.9�964.139-7�8412A���;.9�.9�:,--6/�>469620.2A�,�:1=>-,.20���<�713�>469620�,�:1=>-,.20(�7134�:,46�8.--�210�F6�,<<6:06/�.2�,27�8,7���-91(�.<�713�;,56�,�>41F-6=�0;,0�713�:,2210�91-56�8.0;�7134�/1:014(�23496(�14�10;64�:,46A.564(�>-6,96�:,--�0;6��<<.:6�1<��,0.620��/51:,:7�,0��06-6>;126�23=F64��

�,A6� E���;6��<<.:6�1<��,0.620��/51:,:7�964569�,9�0;6�-.,.912�F608662�>,0.6209�,2/�0;6�14A,2.I,0.12�.2�0;6.4�6@>4699.129�1<�>4,.96�14�:12:642�91�0;,0�=14,-(�60;.:,-(�1>64,0.12,-�,2/�:,46�90,2/,4/9�,46�3>;6-/�12�F6;,-<�1<���#�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���+�1<��%&

for the review and resolution of patientgrievances. To address this deficiency, specifictime frames for review and resolution ofgrievances will be established. A time framewill be established for a written response to thecomplainant. A time frame also will beestablished for update communications tocomplainants. These time frames will be addedto the Patient Information Guide, PatientRights & Responsibilities posters, PatientRights & Responsibilities pamphlets and thePatient Rights & Responsibilities section posted on the Office of Patient Advocacywebsite.

To improve the process of review andresolution times for grievances, CMSConditions of Participation guidelines werereviewed and a draft policy was written. Staff inthe Office of Patient Advocacy held a meetingto review the draft, discuss changes,brainstorm and formulate methods forcompliance. In addition, input was receivedfrom the Center for Quality and Safety staff.Input also was sought from the MGH chiefnurse and MGH chief medical officer.(Attachment 2)

Current Massachusetts General Hospitaldocuments related to patient grievances werereviewed. After the review, it was decided toeliminate the categories of “ordinary” and“difficult” complaints. The Office of PatientAdvocacy will use the terms “complaint” and“grievance.” Time frames will be establishedfor review and resolution of grievances. A timeframe and method for communication to thecomplainant, if grievance is not resolved withinthe established time frame, will be established.Software changes to accommodate new eventclassification of grievances will be made.Software changes to accommodate all types ofcomplainant

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��� �120.236/��41=�>,A6��+ ��� >,0.6209���,0.620��/51:,069�;,56�0;6�,30;14.07�01�:1==32.:,06�7134�:1=>-,.209�14�01�-11G�.201�7134�:1=>-,.20���<�713�;,56�,�:1=>-,.20(�86�8.--�814G�01�4691-56�7134�>41F-6=�.2�,�26304,-�,2/�212'0;46,062.2A�8,7���;6�<.2,-�962062:6�.2:-3/6/�0;6�-1:,0.12�1<�0;6��<<.:6�1<��,0.620��/51:,:7(�06-6>;126�23=F64(�;1349�1<�1>64,0.12�,2/�86F9.06�,//4699����

�;6��,0.620��2<14=,0.12��3./6�/./�210�.2:-3/6�9>6:.<.:�0.=6�<4,=69�<14�465.68�1<�0;6�93F=.006/�:1=>-,.20�14�<14�0;6�>415.9.12�1<�,�84.0062�469>1296�

34.2A�,2�.20645.68�12� �%����,0�%����,�=�(�0;6�.46:014�1<�0;6��<<.:6�1<��,0.620��/51:,:7(�����(�>415./6/�,�F11G-60�-,F6-6/�8.0;�J�<<.:6�1<��,0.620��/51:,:7(J12�0;6�<4120�:1564����;6�F11G-60�.2:-3/6/�0;6�<1--18.2A�.2<14=,0.12�

�34�.25690.A,0.12�8.--�.2:-3/6�'��9G.2A�7134��>64=.99.12�01�90,40�0;6�.25690.A,0.12M'��,-G.2A�8.0;�713�,2/�14�7134�<,=.-7�91�0;,0�86�G218�7134�:12:6429M'��120,:0.2A�,2/�0,-G.2A�8.0;�0;6�>64912�9��2,=6/�.2�7134�:1=>-,.20M'��65.68.2A�,--�,>>41>4.,06�/1:3=6209(�.2:-3/.2A�7134�=6/.:,-�46:14/(�.<�26:699,47'��1--,F14,0.2A�8.0;�713�12�,�>199.F-6�4691-30.12�

�;6���#�F11G-60�:120,.26/�0;6�<1--18.2A�.2<14=,0.12M���#�,2/�1309./6�46A3-,0147�,A62:.69�;,56�960�90,2/,4/9�0;,0�86�=390�<1--18�8;62�86�=,2,A6�>,0.620�14�<,=.-7�:1=>-,.209���;696�90,2/,4/9�629346�0;,0�'�,0.6209�,2/�<,=.-.69�,46�01-/�0;,0�0;67�;,56�,�4.A;0�01�<.-6�,�:1=>-,.20�,2/�0;67�,46�01-/�;18�01�/1�91M

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�����1<��%&

follow-up communication also will be made.Education about these changes will beprovided for staff in the Office of PatientAdvocacy, in the Center for Quality and Safetyand in Patient Financial Services.Communication about the changes will alsoinclude hospital staff members involved in thisprocess (e.g., departmental qualitychairpersons, practice managers).

The correction for this deficiency will becompleted by 4/30/10.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on a quarterlybasis by the MGH/MGPO Quality OversightCommittee (QOC). The QOC, which reportsup through the MGH General ExecutiveCommittee and through the Boards ofTrustees Quality Subcommittee to the boardsof both the MGH and MGPO, will review datarelevant to this deficiency, ensure that thehospital is making progress as planned, andcommunicate progress and concerns to theboards through the mechanism above on aquarterly basis until the issue is resolved toprevent the deficient practice from recurring.Subsequent compliance will be reviewedthrough quality and safety dashboards, whichwill now include an explicit area to monitor thehospital's Condition of Participationcompliance. In addition to these periodicreviews, the hospital will flag all safety eventreports related to the Conditions ofParticipation so that ad hoc compliance issuescan be addressed in a robust and timelyfashion.

Reports will be produced in the Office ofPatient Advocacy online system. Thesereports will be able to track grievances, timetaken to send acknowledgement letters, time

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��� �120.236/��41=�>,A6��� ��� '�!6�-11G�.201�0;6�:1=>-,.20�,2/(�8;62�.2/.:,06/(�=,G6�6<<1409�01�:1446:0�0;6�>41F-6=M'��,:;�>,0.620�14�<,=.-7�0;,0�=,G69�,�:1=>-,.20�46:6.569�,�469>1296�<41=�39(�,2/'��<�713�>469620�,�:1=>-,.20(�7134�:,46�8.--�210�F6�,<<6:06/�.2�,27�8,7�

��96:0.12�.2�0;6�F11G-60�<14�<46D3620-7�,9G6/�D3690.129�.2:-3/6/�0;6�D3690.12(�J�<���;,56�,�:1=>-,.20(�;18�8.--�.0�F6�;,2/-6/PJ���;6�469>1296�.2/.:,06/�����,0.620��/51:,06�8.--�F6�,99.A26/�01�-11G�.201�7134�:1=>-,.20�,2/�814G�8.0;�713�01�4691-56�0;6�.9936���134�:1=>-,.20�.9�620646/�.201�134�/,0,F,96�,2/�46>1409�,46�9620�01�;19>.0,-�-6,/649;.>�96564,-�0.=69�,�76,4���;.9�.2<14=,0.12�.9�396/�01�.=>4156�0;6�:,46�86�/6-.564��;6��<<.:6�1<��,0.620��/51:,:7�F11G-60�/./�210�.2:-3/6�9>6:.<.:�0.=6�<4,=69�<14�465.68�1<�0;6�93F=.006/�:1=>-,.20�14�<14�0;6�>415.9.12�1<�,�84.0062�469>1296�

34.2A�0;6� �%����.20645.68(������90,06/�%�Q��>64:620��1<�:1=>-,.209�46:6.56/�F7�0;6�<,:.-.07�:,2�F6�4691-56/�8.0;.2�,�/,7�������90,06/� �Q�1<�0;6�:1=>-,.209�46:6.56/�,46�.2�84.0.2A(� �Q�,46�46:6.56/�564F,--7(���Q�,46�46:6.56/�5.,�06-6>;126�:,--(�,2/��Q�,46�46:6.56/�F7�6'=,.-�������90,06/�0;6.4�1<<.:6�04.69�01�4691-56�A4.65,2:69�8.0;.2�126�=120;���;6�90,06/(�0;6��,0.620��/51:,06�,99.A26/�01�.25690.A,06�0;6�:1=>-,.20�962/9�,2�.2.0.,-�-60064�,2/�,-91�=,G69�,�06-6>;126�:,--�01�0;6�:1=>-,.2,20�������90,06/�0;67�047�01�G66>�0;6�:1=>-,.2,20�3>/,06/�866G-7�14�65647�10;64�866G�1<�0;6�>41A4699�1<�0;6�.25690.A,0.12���0�0;6�:12:-39.12�1<�0;6�.25690.A,0.12(�,�-60064�.9�9620�,2/�,�06-6>;126�:,--�.9�>-,:6/�01�0;6�:1=>-,.2,20�01�.2<14=�0;6=�1<�0;6�130:1=6���//.0.12,--7(������90,06/�90,<<�469>12/9�.2�84.0.2A�01�0;6�.2/.5./3,-�=,G.2A�0;6�:1=>-,.20(�F30�:,2*0�A3,4,2066�0;.9�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���E�1<��%&

taken to send written responses withresolutions, and time lapse when sendingupdate communications. Reports will beproduced weekly for two months at the start ofthe changes, monthly for three months, andthen quarterly thereafter to monitorcompliance. These reports will be sent to thePatient Care Assessment Committee, Centerfor Quality and Safety, department heads andsenior vice presidents. Random audits ofpatient care areas will be conducted for onemonth to ensure updated posters, updatedpamphlets and updated Patient InformationGuides are being distributed. Periodic auditsto ensure ongoing compliance will also beconducted. Office of Patient Advocacy staffwill obtain usage reports from StandardRegister (printing company) to monitor usagethroughout the hospital.

The director of the Office of Patient Advocacyis responsible for ensuring implementation ofthis plan of correction.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��� �120.236/��41=�>,A6��E ��� ;,>>629����Q�1<�0;6�0.=6�

�65.68�1<�/1:3=6209�>415./6/�F7������12� � ����.2/.:,06/�0;,0�0;6�<,:.-.07*9�:1=>-,.20�>41:699��.251-569�0;466�:,06A14.69�1<�:1=>-,.209���64.139��/6<.26/�F7�0;6�<,:.-.07�,9�,�46>140�8;.:;�,--6A69�:,46�0;,0�=,7�;,56�4693-06/�.2�/6,0;(�>64=,2620�14�/.9,F-.2A�.2N347(�,F396�14�,F,2/12=620�M�14/.2,47��21�/6<.2.0.12�>415./6/�M�,2/�/.<<.:3-0��21�/6<.2.0.12�>415./6/����;6�>41:6/346�<14�.25690.A,0.2A�964.139�:1=>-,.209�.2/.:,06/�210.<.:,0.12�1<�,>>41>4.,06�90,<<�,2/�.25690.A,0.12�813-/�1::34�8.0;.2� +�;1349�1<�46:6.>0�1<�0;6�:1=>-,.20���;6�:1=>-,.2,20�813-/�F6�.2<14=6/�/34.2A�,2/�,<064�465.68�1<�0;6�:1=>-,.20(�,9�9.A2.<.:,20�<.2/.2A9�,46�/6064=.26/(�F30�,0�0;6�5647�-6,90�8.0;.2�,�866G(�,2/�,0�:1=>-60.12�1<�0;6�.25690.A,0.12���;6�<.2,-�:1==32.:,0.12�8.0;�0;6�:1=>-,.2,20�813-/�F6�.2�84.0.2A�

�;6�<,:.-.07*9�>41:6/346�/./�210�.2:-3/6�0.=6�<4,=69�<14�0;6�4691-30.12�1<�964.139(�14/.2,47�14�/.<<.:3-0�:1=>-,.209���//.0.12,--7(�0;6�>41:6/3469�/./�210�.2:-3/6�>415.9.12�1<�,�84.0062�469>1296�01�0;6�:1=>-,.2,20�<14�14/.2,47�14�/.<<.:3-0�:1=>-,.209�

�65.68�1<�,�:1=>-,.20�-60064�46:6.56/�<41=��,0.620�B&��12�� �+��%(�.2/.:,06/�0;6�>,0.620�:1=>-,.26/�1<�:1204,:0.2A�,�934A.:,-�9.06�.2<6:0.12�>190'1>64,0.56-7�96:12/,47�01�,2�64414�.2�0;6�934A647�14�.2�0;6�934A.:,-�06:;2.D36���;6�<,:.-.07�/./�210�>415./6�,�84.0062�469>1296�01�0;6�>,0.620*9�:1=>-,.20�320.-��� E���'���/,79�-,064�

�65.68�1<�,�:1=>-,.20�-60064�46:6.56/�<41=��,0.620�B& �12����%��%(�.2/.:,06/�0;6�>,0.620�:1=>-,.26/�1<�F6.2A�>469:4.F6/�,2�,20.F.10.:�12�081�/.<<64620�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���C�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��� �120.236/��41=�>,A6��C ��� 1::,9.129�01�046,0�,�34.2,47�04,:0�.2<6:0.12���;6�>,0.620�2106/�9;6�8,9�,--64A.:�01�F10;�=6/.:,0.129����469>1296�01�0;6�>,0.620*9�:1=>-,.20�8,9�210�9620�320.-�� �����%'�E�/,79�-,064�

�65.68�1<�,�:1=>-,.20�-60064�46:6.56/�<41=��,0.620�B&��12�� �����&(�.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620�:1=>-,.26/�,F130�0;6�=,2,A6=620�,2/�/19,A6�1<�>469:4.F6/��13=,/.2��F-11/�0;.2264��=6/.:,0.12����84.0062�469>1296�01�0;6�>,0.620*9�:1=>-,.20�8,9�210�9620�320.-���� ��%' &�/,79�-,064�

��� � +& ����,�� ��...������������#����������������������������

�0�,�=.2.=3=��2�.09�4691-30.12�1<�0;6�A4.65,2:6(�0;6�;19>.0,-�=390�>415./6�0;6�>,0.620�8.0;�84.0062�210.:6�1<�.09�/6:.9.12�0;,0�:120,.29�0;6�2,=6�1<�0;6�;19>.0,-�:120,:0�>64912(�0;6�906>9�0,G62�12�F6;,-<�1<�0;6�>,0.620�01�.25690.A,06�0;6�A4.65,2:6(�0;6�4693-09�1<�0;6�A4.65,2:6�>41:699(�,2/�0;6�/,06�1<�:1=>-60.12�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

��� �

�,96/�12�.20645.68(��>1-.:7�465.68�,2/�465.68�1<�>,0.6209*�A4.65,2:6�<.-69�<41=�������%�0;413A;�� �����%(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�>415./6�,�84.0062�469>1296�01�0;6�:1=>-,.2,20�<14�081�1<�<.56�>,0.620�A4.65,2:69�465.686/����,0.6209�BC%�,2/�B&��

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

������A4.65,2:6�46:6.56/�F7�06-6>;126�<41=��,0.620�BC%�12��������%�.2/.:,06/�0;,0�,�:1=>-,.20�46-,0.56�01�0;6�>,0.620*9�>64912,-�;6,-0;�.2<14=,0.12�;,/�F662�-6,G6/�01�0;6�>4699����;6�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���&�1<��%&

The hospital acknowledges that at the time ofsurvey not all patient grievances wereresponded to in writing. To correct thisdeficiency the hospital will ensure that allgrievance decisions will be sent in writing tocomplainants following the time frames forthe specific method of review. Writtenresponses to grievances will include stepstaken to investigate the grievance, results ofthe investigation, and name and contactinformation for the hospital contact person.

To address this issue and improve theMGH's record of sending written responseswithin expected time frames, CMSConditions of Participation guidelines werereviewed. Staff in the Office of PatientAdvocacy held a meeting to discuss theissue and brainstorm possible actions. Thisdiscussion led to agreement about processchange. Input was obtained from the Centerfor Quality and Safety staff. In addition,advice was sought from the MGH chief nurseand MGH chief medical officer.

The procedure for implementing this plan ofcorrection includes a process update within

04/30/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��� � �120.236/��41=�>,A6��& ��� �:1=>-,.20�<.-6�4656,-6/�0;,0�0;6�>,0.620�8,9�46<6446/�01�0;6�#������#6,-0;��2934,2:6��140,F.-.07�,2/��::1320,F.-.07��:0��:1=>-.,2:6�1<<.:6���#�����.9�,�-,8�/69.A26/�01�>415./6�>4.5,:7�90,2/,4/9�01�>4106:0�>,0.6209*�=6/.:,-�46:14/9�,2/�10;64�;6,-0;�.2<14=,0.12�>415./6/�01�;6,-0;�>-,29(�/1:0149(�;19>.0,-9�,2/�10;64�;6,-0;�:,46�>415./649����;6�:1=>-,.20�<.-6�:120,.26/�,2�,//4699�<14�0;6�>,0.620�01�<148,4/�84.0062�:14469>12/62:69���;646�8,9�21�65./62:6�.2�0;6�:1=>-,.20�<.-6�.2/.:,0.2A�0;6�<,:.-.07*9�90,<<�>415./6/�,�84.0062�469>1296�01�0;6�>,0.620�1<�0;6�4693-09�1<�0;6�.25690.A,0.12�

����A4.65,2:6�46:6.56/�.2�>64912�<41=��,0.620�B&��12����%��%�4656,-6/�,�46>140�F7�0;6�>,0.620�.2/.:,0.2A�0;,0�,�51-320664�.2�0;6��=64A62:7�6>,40=620�����;,/�901-62�,�>-,90.:�F,A�<41=�0;6�F,9G60�12�0;6�>,0.620*9�8,-G64���;6�F,A�:120,.26/�0;6�>,0.620*9�8,--60(�46/�<1-/.2A�:,4/�,2/�6=64A62:7�.2<14=,0.12���;6�>,0.620�./620.<.6/�0;6�51-320664�F7�2,=6���;6�A4.65,2:6�<.-6�:120,.26/�,2�,//4699�<14�0;6�>,0.620�01�<148,4/�84.0062�:14469>12/62:69���;6�<.-6�-,:G6/�65./62:6�.2/.:,0.2A�0;,0�0;6�<,:.-.07*9�90,<<�>415./6/�,�84.0062�469>1296�01�0;6�>,0.620�8.0;�0;6�4693-09�1<�0;6�.25690.A,0.12��

34.2A�,2�.20645.68�12� �%����,0�%����,�=�(�����(�.46:014�1<�0;6��<<.:6�1<��,0.620��/51:,:7(�90,06/�0;6.4�1<<.:6�04.69�01�4691-56�A4.65,2:69�8.0;.2�126�=120;���;6�90,06/�0;6��,0.620��/51:,06�,99.A26/�01�.25690.A,06�0;6�:1=>-,.20(�<148,4/9�,2�.2.0.,-�-60064(�,2/�,-91�=,G69�,�06-6>;126�:,--�01�0;6�:1=>-,.2,20�������90,06/�0;67�047�01�G66>�0;6�:1=>-,.2,20�3>/,06/�866G-7�14�65647�10;64�866G�46-,0.56�01�0;6�>41A4699�1<�0;6�.25690.A,0.12���0�0;6�:12:-39.12�1<�0;6�.25690.A,0.12(�,210;64�-60064�.9�9620�,2/�,�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���%�1<��%&

the Office of Patient Advocacy, and educationof the staff in the Office of Patient Advocacy,in the Center of Quality and Safety, and inPatient Financial Services. Communicationalso will include other hospital staff membersinvolved in this process, (e.g., departmentalquality chairpersons and practice managers).

The correction for this deficiency will becompleted by 4/30/10.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on a quarterlybasis by the MGH/MGPO Quality OversightCommittee (QOC). The QOC, which reportsup through the MGH General ExecutiveCommittee and through the Boards ofTrustees Quality Subcommittee to the boardsof both the MGH and MGPO, will review datarelevant to this deficiency, ensure that thehospital is making progress as planned, andcommunicate progress and concerns to theboards through the mechanism above on aquarterly basis until the issue is resolved toprevent the deficient practice from recurring.Subsequent compliance will be reviewedthrough the hospital's quality and safetydashboards, which will now include an explicitarea to monitor Conditions of Participationcompliance. In addition to these periodicreviews the MGH will flag all safety eventreports related to Conditions of Participationissues so that ad hoc compliance issues canbe addressed in a robust and timely fashion.

A report will be produced from the Office ofPatient Advocacy system that will providecompleted grievances, confirmation that awritten response was sent and when it wassent, time period from the date the grievancewas received in the Office of Patient Advocacyto the date of written response.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��� � �120.236/��41=�>,A6��% ��� �06-6>;126�:,--�.9�>-,:6/�01�0;6�:1=>-,.2,20�01�.2<14=�0;6=�1<�0;6�130:1=6�������90,06/�90,<<�469>12/�.2�84.0.2A�01�0;6�.2/.5./3,-�=,G.2A�0;6�:1=>-,.20�F30�:,2*0�A3,4,2066�0;.9�;,>>629����Q�1<�0;6�0.=6�

�65.68�1<�/1:3=6209�>415./6/�F7������12� � ����.2/.:,06/�0;6�<,:.-.07*9�:1=>-,.20�>41:699��.251-569�0;466�:,06A14.69�1<�:1=>-,.209����64.139��/6<.26/�F7�0;6�<,:.-.07�,9�,�46>140�8;.:;�,--6A69�:,46�0;,0�=,7�;,56�4693-06/�.2�/6,0;(�>64=,2620�14�/.9,F-.2A�.2N347(�,F396�14�,F,2/12=620�M�14/.2,47��21�/6<.2.0.12�>415./6/�M�,2/�/.<<.:3-0��21�/6<.2.0.12�>415./6/����;6�>41:6/346�<14�.25690.A,0.2A�964.139�:1=>-,.209�.2/.:,06/�210.<.:,0.12�1<�,>>41>4.,06�90,<<�,2/�.25690.A,0.12�813-/�1::34�8.0;.2� +�;1349�1<�46:6.>0�1<�0;6�:1=>-,.20���;6�>41:6/346�,-91�.2/.:,06/�0;,0�0;6�:1=>-,.2,20�813-/�F6�.2<14=6/�/34.2A�,2/�,<064�465.68�1<�0;6�:1=>-,.20(�,9�9.A2.<.:,20�<.2/.2A9�,46�/6064=.26/(�F30�,0�0;6�5647�-6,90�8.0;.2�,�866G�,2/�,0�:1=>-60.12�1<�0;6�.25690.A,0.12���;6�<.2,-�:1==32.:,0.12�8.0;�0;6�:1=>-,.2,20�813-/�F6�.2�84.0.2A���;6�<,:.-.07*9�>41:6/346�/./�210�.2:-3/6�0.=6<4,=69�<14�0;6�4691-30.12�1<�964.139�:1=>-,.209���;6�>41:6/3469�<14�.25690.A,0.2A�14/.2,47�,2/�/.<<.:3-0�:1=>-,.209�/./�210�.2:-3/6�9>6:.<.:�0.=6�<4,=69�<14�465.68�,2/�4691-30.12�1<�0;6�A4.65,2:6(�,2/�>415.9.12�1<�,�84.0062�469>1296�01�0;6�:1=>-,.2,20�

���+� +& ����:���������������#�������������������

�;6�>,0.620�;,9�0;6�4.A;0�01�>64912,-�>4.5,:7�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

���+�

�,96/�12�1F9645,0.129�,2/�90,<<�.20645.689�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�>4106:0�0;6�>,0.6209*�4.A;09�01�>64912,-��>4.5,:7�,9�86--�,9�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�� ��1<��%&

In addition, the Office of Patient Advocacystaff will conduct random audits of 10 percentof the monthly grievances to verify that thewritten responses included steps taken toinvestigate the grievance, results of theinvestigation, and the name and contactinformation for the specific hospital contactperson.

The director of the Office of Patient Advocacyis responsible for the implementation of thisplan of correction.

The MGH has identified two mechanisms toensure patient privacy for closed circuitsurveillance monitors based on the specifictype of monitor used. Some monitors will becovered with a film, allowing a singular viewby staff positioned directly in front of themonitor. Monitor hoods will be placed on theother monitors, ensuring a singular view bystaff positioned directly in front of the monitor.

04/30/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+� �120.236/��41=�>,A6� � ���+�;,5.2A�:-196/�:.4:3.0�93456.--,2:6�=12.014.2A�:,=64,9�.2�0;6�>,0.6209*�411=9���//.0.12,--7(�0;6�<,:.-.07�;,/�>64912,-�.2<14=,0.12�5.9.F-6�01�,27126�.2�0;6�;,--8,7���;.9�>64=.006/�0;6�>10620.,-�<14�1F9645,0.129�1<�>,0.6209�.2�5,4.139�90,A69�1<�32/4699(�046,0=6209(�,2/�:,46�93:;�,9�>64.26,-(�F6/�F,0;9(�F,0;.2A�,2/�:,0;6064�.29640.129��

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

�F9645,0.129�12�,--�/,79�1<�0;6�934567�4656,-6/�0;,0��--.912��2.09�%(���(�,2/�� �;,/�,�8;.06�F1,4/�;,2A.2A�F6;.2/�0;6�234969*�90,0.129�<,:.2A�018,4/�0;6�;,--8,7�5.9.F-6�01�>,0.6209(�90,<<�,2/�5.9.0149���2<14=,0.12�12�0;696�F1,4/�.2:-3/6/�>,0.6209*�2,=69�,2/�0;6.4�411=�23=F649��

�2�� ��%����F608662�%����,�=��,2/�������,�=��0;6��6/.:,-��20629.56��,46��2.0���-,G6�C'������8,9�01346/�.2�0;6�>46962:6�1<�0;6�,99.A26/��-.2.:,-�3496��>6:.,-.90��������,2/�0;6��2.0�349.2A�.46:014�����3456.--,2:6�:,=64,9�8646�2106/�.2�0;6�<1--18.2A�411=9��C� (�C�&(�CE�(�CEE(�CE&�,2/�CC����;466�:-196/�:.4:3.0�����06-65.9.129��=12.0149�8646�904,06A.:,--7�-1:,06/�,0�0;6�234969*�90,0.12(�081�1<�8;.:;�8646�12�

�;6�=12.014�-1:,06/�,0�0;6�234969*�90,0.12�.2�<4120�1<��11=9�CC+�,2/�CCE�/69.A2,06/�J0;6�;.A;�9./6J�1<�0;6�32.0�8,9�5.9.F-6�01�<,=.-7(�5.9.0149(�,--�90,<<�,-.G6�<41=�0;6�:144./14�;,--8,7�26,4�90,.48,7�B���

34.2A�0;6�0134�1<��-,G6�C(�,�93456.--,2:6�:,=64,�8,9�2106/�.2��11=�CE&���2�0;6�411=(�,�A620-6=,2�8,9�96,06/�.2�,�:;,.4���;6�A620-6=,2�./620.<.6/�;.=96-<�,9�0;6�;39F,2/�1<�0;6�<6=,-6�>,0.620�.2�0;6�F6/��34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;.9�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�� ��1<��%&

MGH has completed an assessment of allapplicable rooms with closed circuitsurveillance monitor cameras. Modificationswill be made to the camera location and/or thecubicle curtain track to provide adequateprivacy for the patient. This work wascompleted for Bigelow 9, Room 6 on 3/01/10.

The MGH Privacy Office will create a patientconsent form consistent with privacy andconfidentiality regulations and aligning withpatient rights. This form will be available onfloors that have surveillance cameras and willbe available on the intranet for staff to printcopies.

Efforts to address improving the processesthat led to this deficiency involve a completeassessment of patients' rights to personalprivacy before any future modifications to thephysical environment requiring the placementof in-room cameras and associated monitors.This assessment will be executed byincorporating a personal privacy riskassessment into the unit checklist forrenovations.

To implement this plan of correction, the MGHhas begun - and will continue - to makechanges to the physical environment asdetailed above. The hospital will educateclinical staff to routinely use the cubicle curtainto help ensure patient privacy while in theroom caring for the patient. The consent formwill emphasize quality of care needs forsurveillance, and this form will be scannedinto the medical record.

The completion date for correction of thisdeficiency is 4/30/10.

Updates on the hospital's performance related

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+� �120.236/��41=�>,A6� � ���+�A620-6=,2�9>1396(�;6�90,06/�0;,0�;6�;,/�210�F662�,>>41,:;6/�F7�,27�90,<<�=6=F649�46A,4/.2A�0;6�396�1<�0;6�:,=64,�,2/�;,/�210�:1296206/�01�.09�396��

�20645.689�8.0;�0;6���(�,2/�0;6��2.0�349.2A�.46:014�12�0;6�,<0642112�1<� �%����4656,-6/�.0�8,9�210�0;6�>4,:0.:6�1<�0;6�<-114�90,<<�01�1F0,.2�:1296209�<14�0;6�396�1<�0;6�93456.--,2:6�:,=64,9���;67�,-91�90,06/�0;6�<,:.-.07�/169�210�;,56�,�>1-.:7�46A,4/.2A�1F0,.2.2A�:1296209�<14�0;6�396�1<�0;6�93456.--,2:6�:,=64,9��

34.2A�0;6�0134�1<��-,G6�C'������12� �%���(�,2�1F9645,0.12�4656,-6/�0;,0�0;6�>4.5,:7�:340,.2�8;62�>3--6/�/./�210�1F9043:0�0;6�:,=64,*9�5.68���;6�081�90,<<�=6=F649�8;1��,:G218-6/A6/��0;,0�0;6�>4.5,:7�:340,.29�/./�210�>415./6�>4.5,:7�<41=�0;6�:,=64,9���

�20645.68�8.0;�90,<<��3496���/34.2A�0;6�=./'=142.2A�12�� ��%����4656,-6/�0;,0�0;646�.9�21�>1-.:7�.2�>-,:6�01�A3./6�2349.2A�90,<<�46A,4/.2A�1F0,.2.2A�:129620�46-,06/�01�0;6�396�1<�0;6�:,=64,(�14�<14�.2<14=.2A�>,0.6209�,2/�14�<,=.-7�=6=F649�,F130�.09�396���

�F9645,0.12�12� �������,0����������9;186/�081�=12.0149�,0�0;6�46,4�/69G�1<��.A6-18�%����;6�=12.0149�8646�,0�0;6�2140;'8690�62/�1<�0;6�/69G����;6�=12.0149�8646�:-6,4-7�5.9.F-6�8;62�,27126�,>>41,:;6/�01�,9G�,�D3690.12�14�90,2/�:-196�01�0;6�/69G����26�1<�0;6�=12.0149�8,9�1<<����;6�96:12/�=12.014�9;186/�,�>,0.620�.2�F6/�8.0;�90,<<�,4132/�>64<14=.2A�,�F412:;19:1>7��>41:6/346�.2�8;.:;�,�>;79.:.,2�.296409�,�03F6�.201�0;6�,.48,79�01�6@,=.26�0;6�-32A9�<14�,F214=,-.0.69��

�20645.68�12� �������,0�0;6�0.=6�1<�0;6�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�� �1<��%&

to the deficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through the MGH GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theboards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat the hospital is making progress asplanned, and communicate progress andconcerns to the boards through themechanism above on a quarterly basis untilthe issue is resolved to prevent the deficientpractice from recurring. Subsequentcompliance will be reviewed through the MGHquality and safety dashboards, which willinclude an explicit area to monitor Conditionsof Participation compliance. In addition tothese periodic reviews, the hospital will flag allsafety event reports related to Conditions ofParticipation so that ad hoc complianceissues can be addressed in a robust andtimely fashion.

Procedures for monitoring and tracking toensure this plan of correction is effective andthe specific deficiencies cited remaincorrected and/or in compliance with theregulatory requirements include BiomedicalEngineering and Nursing undertaking athorough review of the identified locationsfollowing the implementation of physicalmodifications to ensure that patient privacyhas been achieved. When changes are madeto the physical environment - either at thenurses' station, where closed circuitsurveillance cameras and monitors arelocated, or within patient rooms on these units- an assessment will be conducted to ensurepatient privacy is maintained using the unitchecklist for renovations.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+� �120.236/��41=�>,A6� � ���+�A620-6=,2�9>1396(�;6�90,06/�0;,0�;6�;,/�210�F662�,>>41,:;6/�F7�,27�90,<<�=6=F649�46A,4/.2A�0;6�396�1<�0;6�:,=64,�,2/�;,/�210�:1296206/�01�.09�396��

�20645.689�8.0;�0;6���(�,2/�0;6��2.0�349.2A�.46:014�12�0;6�,<0642112�1<� �%����4656,-6/�.0�8,9�210�0;6�>4,:0.:6�1<�0;6�<-114�90,<<�01�1F0,.2�:1296209�<14�0;6�396�1<�0;6�93456.--,2:6�:,=64,9���;67�,-91�90,06/�0;6�<,:.-.07�/169�210�;,56�,�>1-.:7�46A,4/.2A�1F0,.2.2A�:1296209�<14�0;6�396�1<�0;6�93456.--,2:6�:,=64,9��

34.2A�0;6�0134�1<��-,G6�C'������12� �%���(�,2�1F9645,0.12�4656,-6/�0;,0�0;6�>4.5,:7�:340,.2�8;62�>3--6/�/./�210�1F9043:0�0;6�:,=64,*9�5.68���;6�081�90,<<�=6=F649�8;1��,:G218-6/A6/��0;,0�0;6�>4.5,:7�:340,.29�/./�210�>415./6�>4.5,:7�<41=�0;6�:,=64,9���

�20645.68�8.0;�90,<<��3496���/34.2A�0;6�=./'=142.2A�12�� ��%����4656,-6/�0;,0�0;646�.9�21�>1-.:7�.2�>-,:6�01�A3./6�2349.2A�90,<<�46A,4/.2A�1F0,.2.2A�:129620�46-,06/�01�0;6�396�1<�0;6�:,=64,(�14�<14�.2<14=.2A�>,0.6209�,2/�14�<,=.-7�=6=F649�,F130�.09�396���

�F9645,0.12�12� �������,0����������9;186/�081�=12.0149�,0�0;6�46,4�/69G�1<��.A6-18�%����;6�=12.0149�8646�,0�0;6�2140;'8690�62/�1<�0;6�/69G����;6�=12.0149�8646�:-6,4-7�5.9.F-6�8;62�,27126�,>>41,:;6/�01�,9G�,�D3690.12�14�90,2/�:-196�01�0;6�/69G����26�1<�0;6�=12.0149�8,9�1<<����;6�96:12/�=12.014�9;186/�,�>,0.620�.2�F6/�8.0;�90,<<�,4132/�>64<14=.2A�,�F412:;19:1>7��>41:6/346�.2�8;.:;�,�>;79.:.,2�.296409�,�03F6�.201�0;6�,.48,79�01�6@,=.26�0;6�-32A9�<14�,F214=,-.0.69��

�20645.68�12� �������,0�0;6�0.=6�1<�0;6�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�� �1<��%&

The person responsible for implementing thisplan of correction is the senior vice presidentfor Patient Care and chief nurse.

Whiteboards displaying patient names androom numbers that face the hallway and arevisible to patients, visitors and staff on Ellison9, 11 and 12 will be relocated to specifiedlocations within and around the nursingstations that are not visible to other patients,visitors and staff.

To improve the processes that led to thedeficiency, the hospital will undertake aninstitutional planning effort that will involve thefuture replacement of all whiteboards oninpatient unit with electronic versions that willenhance the MGH's ability to ensure patientprivacy.

The procedure for implementing the plan ofcorrection is to relocate the whiteboards in theidentified areas to alternative and less visibleareas, and continue with an effort to replacewhiteboards with more private electronicversions. In addition, the hospital will reinforceCMS standards relative to patient privacy.

The completion date for correction of is4/30/10.

Updates on the hospital's performance relatedto the deficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through the MGH GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theboards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat the hospital is making progress asplanned, and communicate progress andconcerns to the boards through the

04/30/10

Page 22A

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+� �120.236/��41=�>,A6� � ���+�A620-6=,2�9>1396(�;6�90,06/�0;,0�;6�;,/�210�F662�,>>41,:;6/�F7�,27�90,<<�=6=F649�46A,4/.2A�0;6�396�1<�0;6�:,=64,�,2/�;,/�210�:1296206/�01�.09�396��

�20645.689�8.0;�0;6���(�,2/�0;6��2.0�349.2A�.46:014�12�0;6�,<0642112�1<� �%����4656,-6/�.0�8,9�210�0;6�>4,:0.:6�1<�0;6�<-114�90,<<�01�1F0,.2�:1296209�<14�0;6�396�1<�0;6�93456.--,2:6�:,=64,9���;67�,-91�90,06/�0;6�<,:.-.07�/169�210�;,56�,�>1-.:7�46A,4/.2A�1F0,.2.2A�:1296209�<14�0;6�396�1<�0;6�93456.--,2:6�:,=64,9��

34.2A�0;6�0134�1<��-,G6�C'������12� �%���(�,2�1F9645,0.12�4656,-6/�0;,0�0;6�>4.5,:7�:340,.2�8;62�>3--6/�/./�210�1F9043:0�0;6�:,=64,*9�5.68���;6�081�90,<<�=6=F649�8;1��,:G218-6/A6/��0;,0�0;6�>4.5,:7�:340,.29�/./�210�>415./6�>4.5,:7�<41=�0;6�:,=64,9���

�20645.68�8.0;�90,<<��3496���/34.2A�0;6�=./'=142.2A�12�� ��%����4656,-6/�0;,0�0;646�.9�21�>1-.:7�.2�>-,:6�01�A3./6�2349.2A�90,<<�46A,4/.2A�1F0,.2.2A�:129620�46-,06/�01�0;6�396�1<�0;6�:,=64,(�14�<14�.2<14=.2A�>,0.6209�,2/�14�<,=.-7�=6=F649�,F130�.09�396���

�F9645,0.12�12� �������,0����������9;186/�081�=12.0149�,0�0;6�46,4�/69G�1<��.A6-18�%����;6�=12.0149�8646�,0�0;6�2140;'8690�62/�1<�0;6�/69G����;6�=12.0149�8646�:-6,4-7�5.9.F-6�8;62�,27126�,>>41,:;6/�01�,9G�,�D3690.12�14�90,2/�:-196�01�0;6�/69G����26�1<�0;6�=12.0149�8,9�1<<����;6�96:12/�=12.014�9;186/�,�>,0.620�.2�F6/�8.0;�90,<<�,4132/�>64<14=.2A�,�F412:;19:1>7��>41:6/346�.2�8;.:;�,�>;79.:.,2�.296409�,�03F6�.201�0;6�,.48,79�01�6@,=.26�0;6�-32A9�<14�,F214=,-.0.69��

�20645.68�12� �������,0�0;6�0.=6�1<�0;6�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�� �1<��%&

mechanism above on a quarterly basis untilthe issue is resolved to prevent the deficientpractice from recurring. Subsequentcompliance will be reviewed through theMGH's quality and safety dashboards, whichwill include an explicit area to monitor ourConditions of Participation compliance. Inaddition to these periodic reviews the hospitalwill flag all safety event reports related toConditions of Participation so that ad hoccompliance issues can be addressed in arobust and timely fashion.

Procedures for monitoring and tracking toensure that the plan of correction is effectiveand the specific deficiencies cited remaincorrected and/or in compliance with theregulatory requirements will involve monthlyand annual surveillance rounds conducted bysenior department representatives fromPatient Care Services, the Center for Qualityand Safety and other key supportdepartments. This survey tool, which is usedto thoroughly and regularly assess the patientcare environment, will formally incorporate asection dedicated to review of the physicalenvironment for compliance with patientprivacy. Surveillance round reports willindicate the level of compliance and identifyany area where patient personal privacyrights are not being maintained.

The person responsible for implementing theplan of correction is the senior vice presidentfor Patient Care Services and chief nurse.

Page 22B

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+� �120.236/��41=�>,A6� ���+�1F9645,0.12�8.0;�0;6�3496�.46:014�1<��.A6-18�%��0,<<��#�4656,-6/�0;,0�0;6�6@>6:0,0.12�813-/�F6�0;,0�:340,.2�813-/�F6�/4,82�F7�0;6�90,<<�14�0;6�90,<<�:,2�0342�0;6�=12.014�1<<(�,0�0;6�=12.014�

�F9645,0.12�12� �������,0�� ��%�>�=��4656,-6/�0;,0�081�90,<<�=6=F649�8646�46>19.0.12.2A�0;6�>,0.620�12�0;6�=12.014�.2�F6/�

�20645.68�12� �������,0�� ��+�>�=��8.0;�0;6�3496�.46:014�1<��.A6-18�%��0,<<��#�4656,-6/�0;,0�0;6�;19>.0,-�.290,--6/�:6.-.2A�04,:G9�,F130�,�76,4�,A1�<14�-.<09�.2�91=6�411=9����;6�:340,.2�:,2�F6�/4,82�.2�0;696�411=9�,2/�813-/�210�F-1:G�0;6�:,=64,*9�5.68���0,<<�:13-/�0342�0;6�:,=64,�F30�0;6�:,=64,�.9�46,--7�;.A;����0,<<�:13-/�9;30�0;6�=12.0149�1<<�,0�0;6�469>.4,0147�,:306�:,46�32.0�F30�0;6�=12.0149�12�0;6�=6/.:,-�9./6�1<�0;6�32.0�,46�12�,�96>,4,06�:.4:3.0�

���++ +& ����:�� ������������#����������������������

�;6�>,0.620�;,9�0;6�4.A;0�01�46:6.56�:,46�.2�,�9,<6�9600.2A�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

���++

�,96/�12�1F9645,0.12(�46:14/�465.68(�90,<<�.20645.689�,2/�465.68�1<�<,:.-.07�.20642,-�.25690.A,0.12�46>1409(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�629346�126�>,0.620���,0.620�BCC��8;1�46D3.46/�:120.23139�:,4/.,:�4,06�,2/�4;70;=�=12.014.2A(�<41=�,�9,=>-6�1<�&+�>,0.6209(�46:6.56/�0;6�26:699,47�2349.2A�,99699=620(�93>645.9.12�,2/�0.=6-7�-.<6'9,5.2A��.20645620.129�8;62�0;6�>,0.620�/656-1>6/�-60;,-�,44;70;=.,9��,27�/.9034F,2:6�14�.446A3-,4.07�1<�0;6�;6,40�F6,0��<14�,>>41@.=,06-7� �=.23069�,2/�,97901-6��,F962:6�1<�,�;6,40�F6,0��<14�,>>41@.=,06-7��C�=.23069�F6<146�90,<<�<132/�0;6�>,0.620�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�� ��1<��%&

03/26/10The MGH has developed a comprehensive,multifaceted plan of correction, and themajority of it has already been completed.The plan addresses the following threeissues: 1) alarm broadcast settings and theability to turn alarms off; 2) audibility ofalarms; and, 3) timeliness of response toalarms.

To address the concern about alarmbroadcast settings and the ability to turnalarms or alarm volume off on bedsidephysiological and central monitors,Biomedical Engineering disabled theminimum arrhythmia alarm level “off” option(ability to turn off all arrhythmia alarms) on allbedside monitors with this option (initiated1/25/10 and completed by 1/28/10) anddisabled alarm volume “off” settings at bothcentral and bedside monitors with this option(completed 2/12/10 and 3/5/10 respectively).

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���++ �120.236/��41=�>,A6� � ���++32469>129.56���6939:.0,0.56�=6,93469�8646�.2.0.,06/(�;186564(�0;6�>,0.620�/.6/�

��//.0.12,--7(�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�629346�0;,0�>,0.6209*�,::699�01�411=9�,2/���=64A62:7�6>,40=620�4690411=9�8646�210�F-1:G6/�01�>465620�>199.F-6�.2N347��

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

����,0.620�BCC�2� �������465.68�1<��,0.620�BCC*9�:-196/�=6/.:,-�46:14/�4656,-6/�,��,4/.1-1A7��1293-0,0.12�106(�/,06/��� ����(�0;,0�/1:3=6206/�0;6�<1--18.2A�'&%�76,49�1-/(�=,44.6/(�-.569�8.0;�9>1396(�90.--�/4.569�,2/�46=,.29�,:0.56M'�/=.006/�01�0;6�;19>.0,-�<41=�;1=6�12��� �����<14�268-7�/.,A2196/�:1-146:0,-�:,2:64M'#.90147�1<�,04.,-�<.F4.--,0.12��,2�,44;70;=.,�8;646�0;6�;6,40�*9�081�3>>64�:;,=F649�F6,0�:;,10.:,--7�,2/�.446A3-,4-7�(�:1412,47�,40647�/.96,96(�,2/�<134'56996-�:1412,47�,40647�F7>,99�A4,<0.2A�.2� ���M'�2/648620��F/1=.2,-��64.26,-��696:0.12�934A647�8.0;�:1-1901=7�>-,:6=620�12��� ����M'34.2A�0;6�934A647�0;6�>,0.620�/656-1>6/�:1=>-606�;6,40�F-1:G�,2/�F4,/7:,4/.,�8.0;�,�;6,40�4,06�1<����F6,09�>64�=.2306��F>=����;6�>,0.620�8,9�046,06/�93::699<3--7�8.0;�.204,562139�=6/.:,0.129�01�.2:46,96�0;6�;6,40�4,06�,2/�,�06=>14,47�>,:6=,G64�8.46�8,9�>-,:6/�.204,562139-7�.201�0;6�;6,40M'�;6�:,396�1<�0;6�>,0.620*9�:1=>-606�;6,40�F-1:G�,2/�F4,/7:,4/.,�.=>-.69�32/64-7.2A�:12/3:0.12�97906=�/.96,96M'�;6�>,0.620�04,29<6446/�01�0;6�>190',2690;69.,�:,46�32.0��������12��� �����<1--18.2A�:1=>-60.12�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�� +�1<��%&

To address the audibility of alarms, alarmvolume defaults for bedside physiologicalmonitors (alarm volume default and alarmminimum volume) and central monitors(default volume and minimum volume) werestandardized on all inpatient care units. Thisincluded minimum lockouts, where available.A process for review and approval of requestsfor variation from institutional standard wasdeveloped and implemented. Lastly, anaccelerated schedule to complete installationof distributed speaker systems on all inpatientcare units with central monitoring was initiatedon 3/8/10.

To address timely response to alarms, a two-part education program was initiated on2/12/10 for all RN staff on general care unitsto ensure physiologic monitoring competency,alarm responsiveness, and related safetymeasures. In addition, a temporary correctiveaction step was taken on 2/12/10, to stationan RN 24/7 at every central monitor station onevery general care unit at the hospital. Pleasenote that this step is a short-term practicechange until the sustainable changes notedabove are fully implemented.

Several efforts were employed to improve theprocesses that led to the cited deficiency. Onemanufacturer's physiologic monitors at thehospital includes an alarm setting in whichone of the scrolling options enables the userto turn off all arrhythmia alarms for anindividual patient. When set in the off position,the bedside monitor (and therefore the centralmonitor as well) is unable to emit an alert forany arrhythmia including lethal arrhythmias.Immediately following an incident associatedwith this arrhythmia alarm-off option, thehospital's Biomedical Engineering Departmentinspected all bedside monitors with this setting

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���++ �120.236/��41=�>,A6� + ���++1<�0;6�934A.:,-�>41:6/346�

�,4/.1-1A7��41A4699�1069(�/,06/��� �����,0�%����>�=��9;186/�0;6�06=>14,47�>,:6=,G64�8.46�.296406/�/34.2A�934A647�<,.-6/�01�<32:0.12�>41>64-7�8;.-6�.2�0;6��������;6�06=>14,47�>,:6=,G64�8.46�8,9�46=156/�12��� �����,0�� ����,�=���349.2A�/1:3=620,0.12�9;186/�0;6�>,0.620*9�;6,40�4;70;=�.2�0;6������8,9�,04.,-�<.F4.--,0.12�8.0;�;6,40�4,069�.2�0;6���*9�,2/�E�*9��214=,-�,/3-0�;6,40�4,06�.9�E�'&��F6,09�>64�=.2306��

�;79.:.,2��41A4699�1069�.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620�8,9�04,29<6446/�<41=�0;6������01�0;6��,4/.,:��,46��2.0�������12��� �������

�2��� �����,4/.1-1A7��41A4699�1069�.2/.:,06/�0;6�>,0.620�01�F6�.2�,04.,-�<.F4.--,0.12�8.0;�;6,40�4,069�8,9�/41>>.2A�.201�0;6�+�*9�8;62�,9-66>��1:3=620,0.12�.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620�8,9�9:;6/3-6/�<14�,�>64=,2620�>,:6=,G64�12��� �������;6�>,0.620�8,9�,>>4156/�<14�04,29<64�<41=�����01�,�934A.:,-�<-114�8.0;�06-6=6047�=12.014.2A�

�65.68�1<�349.2A��-18��;6609�,2/��41A4699�1069�.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620�8,9�04,29<6446/�01�,�934A.:,-�>,0.620�:,46�<-114�,0�E����>�=��12��� ����8.0;�>;79.:.,2*9�14/649�<14�:6204,-.I6/�:,4/.,:�06-6=6047��=12.014.2A�,�>,0.620*9�;6,40�,:0.5.07�<41=�,�/.90,2:6��,2/�8,9�,�<3--�:1/6��8.9;6/�46939:.0,0.12�.<�0;6�;6,40�,2/�14�F46,0;.2A�901>>6/���349.2A�/1:3=620,0.12�12��� ����,0������>�=��C����>�=��&����>�=��,2/�������>�=��4656,-6/�0;,0�0;6�>,0.620*9�5.0,-�9.A29�,<064�04,29<64�01�0;6�934A.:,-�<-114�.2/.:,06/�;6,40�4,069�<41=��%�01�C+�F>=�,2/�,�;6,40�4;70;=�1<�,04.,-�<.F4.--,0.12�����65.68�1<��34A.:,-��41A4699�1069(�/,06/��� �����

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�� ��1<��%&

and disabled the arrhythmia alarm “off”feature.

An additional corrective action was taken on2/12/10 to station an RN 24/7 at every centralmonitor station on every general care unit atthe hospital. This step is a temporary practicechange until the investigation is completedand sustainable practice changes areimplemented. With the creation of volumestandards, default and minimum alarmvolumes on central monitors with user-adjustable settings were set at 80 percent ofmaximum.

A full inventory of alarm broadcast settingswas conducted for cardiac monitoring devicesby Biomedical Engineering.Recommendations for alarm standards wereevaluated for safety and efficacy. Therecommendations were approved on 2/25/10by Nursing Executive Operations, and bedsidemonitors were reviewed and set based on thenew standards by 3/5/10. Additionally, acentralized authorization plan was institutedfor reviewing requests for future adjustmentsto monitor settings.

To ensure staff competency relative tophysiologic monitors and the related safetymeasures, a two-part educational programwas conducted with all general care unitnursing staff. The program reviewedmonitoring principles and critical elements, RNresponsibilities relative to responsiveness, andrelated safety measures. In addition, theprogram provided a review of monitortechnology that included skills checklists andscenario evaluation. A target of 95 percentcompliance with the education program(completion of both parts of the program) wasestablished for the nurses working in generalcare units. This target factored in those staff

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���++ �120.236/��41=�>,A6� � ���++.2/.:,06/��;6�>,0.620*9�;6,40�4;70;=�8,9�,04.,-�<.F4.--,0.12������9.:G�9.239�972/41=6�.9�,�=,-<32:0.12�1<�0;6�214=,-�>,:6=,G64�1<�0;6�;6,40�.2�8;.:;�0;6�;6,40�4,06�9-189�F6-18�214=,-�-.=.09�M'�12.014�;6,40�4,06�:-196-7M'�34A.:,-�>-,:6=620�1<�>64=,2620�:,4/.,:�>,:6=,G64�9:;6/3-6/�12��� �����

�20645.689�12� �������,2/� �������8.0;�;19>.0,-�2349.2A�,/=.2.904,0.56�90,<<��469>129.F-6�<14�:12/3:0.2A�0;6�;19>.0,-*9�.25690.A,0.12�.201��,0.620�BCC*9�/6,0;�'��������,0.620��0,<<��>6:.,-.90�(��������991:.,06��;.6<�3496�(�������3496�.46:014�(�,2/������-.2.:,-�3496��>6:.,-.90��'�4656,-6/�0;6�<1--18.2A�'�2��� �����0;6�>,0.620*9�;6,40�4,06�8,9��E'E �F6,09�>64�=.2306��F>=��,2/�0;6�F-11/�>4699346�8,9�90,F-6M'34.2A�0;6�2.A;0�9;.<0�<41=�C����>�=��12��� �����01�C����,�=��12��� +�����0;6�>,0.620*9�;6,40�4,06�8,9���'CC�F>=(�F-11/�>4699346�90,F-6(�21�2,396,�14�51=.0.2A(�01-64,0.2A�,��-.D3./�/.60�,2/�F186-�9132/9�>469620M'�0,<<�����,993=6/�0;6�:,46�1<�0;6�>,0.620�,9�86--�,9�081�,//.0.12,-�>,0.6209�,0�C����,�=��12��� +���M'�;646�8646�� �.2>,0.6209�.2:-3/.2A��,0.620�CC'46:6.5.2A�:,46�12�0;.9�934A.:,-�<-114�0;6�=142.2A�1<��� +����,2/�����*9�12�/307M

'349.2A�90,<<�/./�210�:120.23139-7�=12.014�0;6�:,4/.,:�4,069�4;70;=9�,0�0;6�:6204,-�234969*�90,0.12�=12.0149���;.9�469>129.F.-.07�<,--9�12�,--�2349.2A�90,<<�12�0;6�32.0��!;62�,2�,-,4=�9132/9�14�,�=699,A6�,>>6,49�12�0;6�,-,4=�/.9>-,7�32.0(�,27�,5,.-,F-6�234969�,46�01�65,-3,06�0;6�46,912�0;6�,-,4=9�,46�9132/.2A��,2/�469>12/�,9�26:699,47M

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�� E�1<��%&

that may be out of work on a leave ofabsence. Upon returning to work, theseindividuals will be required to complete thistwo-part monitoring education program.

Installation of distributed speakers on allremaining inpatient care units with only localspeakers was initiated on 3/8/10, to ensurealarms are audible throughout the care units.As of Monday, 3/15/10, distributed speakershave been installed on 17 additional care unitsand by 3/26/10 installation to a total of 23general care units with central monitors will becomplete. Audibility of alarms is confirmed withnursing leadership on each unit prior to sign-off that the installation is complete.

The hospital has used a number of methodsand procedures to implement this correctiveaction plan. Biomedical Engineeringconducted an assessment of monitors at thebedsides and at central stations. During theseassessments, monitor settings were reset asindicated to ensure minimum arrhythmia alarmlevel off and alarm volume off options aredisabled and minimum volume settings are inplace. The two-part education plan is beingrolled out via on-line training with oversight bythe Patient Care Services Knight NursingCenter educators, unit-based clinical nursespecialists and selected staff who haveparticipated in a train-the-trainer program forthe checklist demonstration portion of theeducational program. Lastly, all patient careunits with central monitors were assessed forspeaker coverage to determine strategicplacement of distributed speakers to ensurealarm audibility throughout the unit.

Any new care units opened in the future willfollow physiologic monitoring standardsimplemented in this plan of correction.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���++ �120.236/��41=�>,A6� E ���++

'�;6�>,0.620*9�;6,40�4,06�,0�C����,�=��12��� +����8,9�CC�F>=�,2/�;6,40�4;70;=�9;186/�,04.,-�<.F4.--,0.12M

'�;6�>,0.620�,06�F46,G<,90(�,=F3-,06/�.2�0;6�;,--8,7(�<,=.-7�5.9.06/(�=142.2A�F,0;�0,G62�,2/�,�>,.2�=6/.:,0.12�8,9�,/=.2.90646/�,0�%� &�,�=�M

'�6204,-�234969�90,0.12�:,4/.,:�=12.014�-1A9�4656,-6/�R �0�%�+��,�=��8,9�& �F>=(�R �0�%����,�=��;6,40�4,06�,0����F>=(R �0�%��+�,=�;6,40�4,06�,0�++�F>=(�R �41=�%��E'%��&�,�=��;6,40�4,06�,0���F>=(�R �41=�%��%'������,�=��;6,40�4,06�,0��' %�F>=(R �41=����� '����E�,�=��;6,40�4,06�,0���F>=(��R ��;.A;'-18�,3/.F-6�8,42.2A�,-,4=��,-,4=�960�01�9132/�8;62�0;6�>,0.620*9�;6,40�4,06�6@:66/6/�� ��F>=�14�<6--�F6-18����F>=��9132/6/�<14�0;6�>,0.620�<41=�%���'������,�=��,2/�<41=�����E'����E�,�=��F7�46>6,06/-7�F41,/:,90.2A�081�JF66>9J�,0�0;6�:6204,-�234969�90,0.12�:,4/.,:�=12.0149���R �;6�0;466�����:6.-.2A�=13206/�/.A.0,-�,-,4=�/.9>-,7�32.09�0;,0�8646�-1:,06/�,0�0;6�62/�1<�0;6�081�>,0.620�:,46�;,--8,79�,2/�26,4�0;6�:6204,-�234969�90,0.12�9;186/�J#����J��;6,40�4,06�-18��,2/�0;6�>,0.6209�411=�23=F64�/34.2A�0;6�0.=6�1<�0;6�,3/.F-6�,-,4=9M''�;6�51-3=6�01�0;6�,-,4=9�12�0;6�>,0.620*9�F6/9./6�:,4/.,:�=12.014�;,/�F662�03426/�1<<�,0�,2�32G2182�/,06�,2/�0.=6�,2/�F7�,2�32G2182�>64912M

'1�126�8,9�,0�0;6�>,0.620*9�F6/9./6�8;.-6�0;6�:6204,-�234969*�90,0.12�:,4/.,:�=12.0149�8646�,-,4=.2A�,2/�21�90,<<�469>12/6/�01�0;6�,-,4=9�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�� C�1<��%&

Completion dates for each element of thecorrection plan are as follows. Alarm settingsand ability to turn “off” function: disableminimum arrhythmia alarm level “off” option -1/28/10; and disable alarm volume “off” atboth central and bedside monitors - 2/12/10and 3/5/10 respectively. Audibility of alarms:standardize alarm volume defaults for bedsidemonitors and central monitor - 2/26/10;implement a review and approval process forany requests for variation to monitor defaultsettings - 2/26/10; and, installation ofdistributed speaker systems on general careunits with central monitoring - 3/26/10.Response to alarms: 95 percent compliancewith the two-part education program - 3/15/10.

The deficiency will be corrected by 3/26/10 atwhich time the temporary corrective action ofstationing an RN 24/7 at central monitorstations will no longer be required.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on a quarterlybasis by the MGH/MGPO Quality OversightCommittee (QOC). The QOC, which reportsup through the hospital's General ExecutiveCommittee and through the Board of TrusteesQuality Subcommittee to the boards of boththe MGH and MGPO, will review data relevantto this deficiency, ensure that the MGH ismaking progress as planned, andcommunicate progress and concerns to theboards through the mechanism above on aquarterly basis until the issue is resolved toprevent the deficient practice from recurring.Subsequent compliance will be reviewedthrough quality and safety dashboards, whichwill now include an explicit area to monitorConditions of Participation compliance. Inaddition to these periodic reviews, the hospital

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���++ �120.236/��41=�>,A6� C ���++320.-�����E�,�=��8;62�����620646/�0;6�>,0.620*9�411=�01�,99699�0;6�>,0.620*9�34.2,47�130>30(�,�0.=6�9>,2�1<� ��=.23069�,<064�0;6�,-,4=9�.2.0.,--7�9132/6/���;6�>,0.620�8,9�<132/�32469>129.56�,2/�8.0;�51=.0�12�;.9�;64�=130;�,2/�A182���,4/.1'>3-=12,47�46939:.0,0.12�8,9�.2.0.,06/�,2/�,��1/6��-36�8,9�:,--6/����<<1409�01�46939:.0,06�0;6�>,0.620�8646�3293::699<3-�,2/�0;6�>,0.620�6@>.46/M

'�/=.2.904,0.56�2349.2A�90,<<�.20645.689�8.0;�0;6��*9�12�/307�0;6�=142.2A�1<��� +����4656,-6/�0;,0��21�126�:13-/�46:,--�;6,4.2A�0;6�,-,4=9�0;,0�9132/6/�<41=�0;6�:6204,-�234969*�90,0.12�:,4/.,:�=12.0149�,2/�21�126�46:,--6/�966.2A�0;6�J#����J�/.9>-,76/�12�0;6�,-,4=�/.9>-,7�32.09�

�;6�����9�.20645.686/�9,./�0;6�,-,4=�210.<.:,0.129�0;,0�=142.2A�8646�21�=146�0;,2�393,-���<�.2�,�>,0.620�411=�8.0;�0;6�/114�:-196/(�90,<<�:13-/�210�;6,4�0;6�,-,4=9�:1=.2A�<41=�0;6�:6204,-�234969*�90,0.12M

'349.2A�90,<<�.20645.686/�12�0;6�>,0.620�:,46�32.0�9,./�0;67�8646�6@>64.62:.2A�,-,4=�<,0.A36�,2/�,�/69629.0.I,0.12�01�,-,4=9�,<064�;6,4.2A�0;6=�:1290,20-7�0;413A;130�0;6�814G/,7�����

�20645.689�12� �������,2/� �������8.0;��.1=6/.:,-��2A.2664.2A��0,<<���,2/��,2/�465.68�1<�,��.1=6/.:,-��2A.2664.2A��.2/.2A9��6>140(�/,06/� �+���(�4656,-6/�

'�2�,//.0.12�01�0;6�081�JF66>J�;.A;'-18�,3/.F-6�,-,4=9�12�0;6�:6204,-�23496*9�90,0.12�:,4/.,:�=12.0149�,2/�F6/9./6�:,4/.,:�=12.0149(�0;646�.9�,-91�,2�,44;70;=.,�,-,4=�0;,0�.9�93>>196/�01�F6�960�01�J�3--(J�8;.:;�=6,29�0;6�,-,4=9�,46�12���;.9�,-,4=�04.AA649�0;6�F41,/:,90�1<�,�0;466�JF66>J�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�� &�1<��%&

will flag all safety event reports related toCondition of Participation issues so that adhoc compliance issues can be addressed in arobust and timely fashion.

To ensure that the plan of correction iseffective and the specific deficiencies citedremain corrected and/or in compliance withthe regulatory requirements, biweekly auditswill be conducted by nursing leadership on allgeneral care units to evaluate the timelyresponse to physiologic monitor alarms.Immediate correction steps will be taken at thelocal level to address any issues. In addition,data are submitted to, and analyzed by, thePatient Care Services Office of Quality &Safety.

To ensure that monitor default settings areconfigured to the hospital's standards,Biomedical Engineering will implement a multi-step verification process when installing andconfiguring new and replacement bedside andcentral monitors as well as during periodicscheduled maintenance and inspection ofthese devices.

Safety reports of any physiologic monitor-related issues will be reviewed by the MGHCenter for Quality & Safety and PCS Office ofQuality & Safety and shared with theappropriate associate chief nurse tocoordinate development, implementation andcompletion of a correction plan.

The senior vice president for Patient Care andchief nurse is responsible for implementingthis plan.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���++ �120.236/��41=�>,A6� & ���++,3/.F-6�,-,4=�8;62�,�>,0.620�/656-1>9�,�:4.9.9�14�-60;,-�,44;70;=.,'93:;�,9�,97901-6�

�2�.25690.A,0.12�:12/3:06/�F7��.1=6/.:,-��2A.2664.2A�,<064��,0.620�BCC*9�/6,0;�<132/�0;6�,44;70;=.,�,-,4=�12�0;6�>,0.620*9�F6/9./6�:,4/.,:�=12.014�;,/�F662�960�01�J�<<J�12��� ����,0�,>>41@.=,06-7�E����>�=����9�,�4693-0(�12��� +����F608662�%��+�,�=��,2/�����E�,�=��0;6�,44;70;=.,�,-,4=�/./�210�F41,/:,90�0;6�0;466�JF66>J��,3/.F-6�,-,4=�<41=�0;6�:6204,-�234969*�90,0.12�0;,0�813-/�;,56�9.A2.<.6/�01�2349.2A�90,<<�0;,0��,0.620�BCC�8,9�6@>64.62:.2A�,�-60;,-�,44;70;=.,�

�;6��.1=6/.:,-��2A.2664.2A��.2/.2A9��6>140�9;186/�46:1==62/,0.129�01�.290,--�,�/.904.F306/�9>6,G64�97906=�12�0;6�934A.:,-�>,0.620�:,46�32.0�8;646��,0.620�BCC�;,/�469./6/(�8;.:;�813-/�=,G6�=12.014.2A�,-,4=9�=146�,3/.F-6�0;413A;130�0;6�32.0�4,0;64�0;,2�12-7�,0�0;6�:6204,-�=12.0149�-1:,06/�,0�0;6�23496*9�90,0.12���;6�46>140�,-91�9;186/�46:1==62/,0.129�<14�0;6�934A.:,-�>,0.620�:,46�32.0�01�=,G6�0;6�26:699,47�:;,2A69�91�0;,0�90,<<�:13-/�210�0342�0;6�,44;70;=.,�,-,4=9�01�J�<<J�,2/�:13-/�210�0342�0;6�,-,4=�51-3=6�01�J���J�12�>,0.6209*�F6/9./6�:,4/.,:�=12.0149�

�F9645,0.12�12� �������,0������>�=��1<�0;6�934A.:,-�>,0.620�:,46�32.0�8;646��,0.620�BCC�;,/�469./6/�9;186/�081�>,0.620�:,46�;,--8,79�8.0;�0;6�<-114�>-,2�.2�0;6�9;,>6�1<�0;6�-60064�J��J��;6�:6204,-�23496*9�90,0.12�:,4/.,:�=12.0149�8.0;�,3/.F-6�,-,4=9�8646�-1:,06/�26,4�0;6�>1.20�1<�0;6�J��J���6.-.2A�=13206/�/.A.0,-�,-,4=�/.9>-,7�32.09�8646�-1:,06/�,0�0;6�<,4�62/�1<�0;6�081�;,--8,79�,2/�,0�0;6�>1.20�1<�0;6�J��J

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�� %�1<��%&

In an effort to ensure that care is provided inthe safest possible setting, the MassachusettsGeneral Hospital has focused attention onmaking sure that patient access to rooms andrestrooms is not blocked and has taken varioussteps to improve such access.

Emergency Department staff continue tomonitor the equipment alcove in the Urgent Atreatment area to ensure that excessequipment does not accumulate and impedepatient access tot the restrooms. Theequipment that was present 2/4/10 at 8:45AMduring the CMS survey was immediatelyremoved, and the employee who was buildingthe wall holder was relocated to another areathat didn't impact patient flow.

While the CMS report states on page 31, A 1443, that “During a tour of the Observation Uniton Ellison 12 . . . ,” the hospital would like toclarify that this tour and the related findingactually occurred in the Observation Unit onBigelow 12. As a result of this finding, the linencart on Bigelow 12 has been relocated to anarea interior to the unit, out of the flow ofpatient traffic. The housekeeping cart andsupply cart containing paper towels and toiletpaper are now being stored, when not in use,in a janitor closet exterior to the front entranceof the unit. The vital signs monitoring stand anddirty linen hamper have been relocated so asnot to impede egress or create a fall risk topatients. Minor renovation involving theremoval of an obsolete x-ray viewing box wascompleted to better accommodate therelocated linen cart. MGH also will bepurchasing a new linen cart that will better fitthe new storage area. In addition the hospitalwill adjust storage locations and renovatespace to ensure unobstructed patient flowwhile providing efficient access to key suppliesand linen on Bigelow 12.

04/30/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���++ �120.236/��41=�>,A6� % ���++�2�,//.0.12(�,�8,--'=13206/�<-,0�9:4662�:,4/.,:�=12.014�8.0;130�,3/.F-6�,-,4=9�8,9�-1:,06/�>,40�8,7�/182�6,:;�;,--8,7���.@�>,0.620*9�;6,40�4,069�4;70;=9�8646�F6.2A�:120.23139-7�=12.0146/��#186564(�21�90,<<�8646�1F96456/�,0�0;6�:6204,-�23496*9�90,0.12�=12.014.2A�0;696�9.@�>,0.6209*�:,4/.,:�4,069�4;70;=9�:120.23,--7���;6�411=�8;646��,0.620�BCC�;,/�469./6/�<41=��� ����320.-��� +����8,9�,:4199�0;6�;,--8,7�,2/�9-.A;0-7�/.,A12,-�<41=�0;6�-1:,0.12�1<�0;6�:6204,-�234969*�90,0.12�:,4/.,:�=12.0149��

�0�,>>41@.=,06-7� ����>�=�(��.1=6/.:,-��2A.2664.2A�90,<<�>41A4,==6/�,2�32396/�:,4/.,:�=12.014�,0�0;6�:6204,-�234969*�90,0.12�01�F41,/:,90�,2�,-,4=�./620.:,-�01�0;6�,-,4=�0;,0�9132/6/�12��,0.620�BCC*9�:,4/.,:�=12.014�12��� +������;6�,-,4=�51-3=6�8,9�,3/.F-6�<41=�0;6�:6204,-�234969*�90,0.12�F30�8,9�F,46-7�,3/.F-6�01�.2,3/.F-6�8;62�90,2/.2A�,0�0;6�<,40;690�62/9�1<�0;6�;,--8,79���0,<<�:,4.2A�<14�>,0.6209�.2�0;6�411=9�,0�0;6�<,40;690�62/�1<�0;6�;,--8,79�813-/�210�F6�,F-6�01�;6,4�0;6�,-,4=9��

34.2A�,2�.20645.68�,0� ����>�=�(��.1=6/.:,-��2A.2664.2A��0,<<��9,./�0;6��.1=6/.:,-��2A.2664.2A�/6>,40=620�;,/�./620.<.6/�,�266/�126�01�081�76,49�,A1�<14�0;6�.290,--,0.12�1<�,//.0.12,-�9>6,G649�12�,--�>,0.620�:,46�32.09�,2/�8,9�:344620-7�,�814G�.2�>41A4699���290,--,0.12�1<�,�/.904.F306/�9>6,G64�97906=�12�0;.9�32.0�,2/�,--�10;64�>,0.620�:,46�32.09�813-/�=,G6�0;6�,-,4=�51-3=69�=146�,3/.F-6�0;413A;130�0;6�32.0�4,0;64�0;,2�12-7�,0�0;6�:6204,-�=12.014*9�,0�0;6�234969*�90,0.12���>6,G649�;,/�F662�.290,--6/�12�91=6�10;64�>,0.6209*�:,46�32.09�1<�0;6�;19>.0,-(�F30�;,/�210�F662�.290,--6/�12�0;.9�<-114�760�

�65.68�1<�/1:3=620,0.12�/,06/� � ����F7��6/.:,-�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�����1<��%&

Most of the identified issues have alreadybeen corrected. The correction of this entiredeficiency will be completed 4/30/10.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on a quarterlybasis by the MGH/MGPO Quality OversightCommittee (QOC). The QOC, which reportsup through the MGH General ExecutiveCommittee and through the Boards ofTrustees Quality Subcommittee to the boardsof both the MGH and MGPO, will review datarelevant to this deficiency, ensure that thehospital is making progress as planned, andcommunicate progress and concerns to theboards through the mechanism above on aquarterly basis until the issue is resolved toprevent the deficient practice from recurring.Subsequent compliance will be reviewedthrough the hospital's quality and safetydashboards, which will include an explicit areato monitor Conditions of Participationcompliance. In addition to these periodicreviews, the MGH will flag all safety eventreports related to the Conditions ofParticipation so that ad hoc compliance issuescan be addressed in a robust and timelyfashion.

To monitor and track compliance, the hospitalwill conduct unit-based environmental tracerrounds and annual, central surveillancerounds to audit this issue on an ongoing basisand any findings will be reported to the MGHsenior vice president for Administration.

The senior vice president for Administration isresponsible for implementing the plan ofcorrection.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���++ �120.236/��41=�>,A6��� ���++1:014���������.2�,�46>140�0;,0�8,9�>46>,46/�<14�=6/.:,-�>664�465.68�,:0.5.0.69�,0�0;6�;19>.0,-�4656,-6/�0;6�>46-.=.2,47�,301>97�46>140�<14��,0.620�BCC�4656,-6/�21�>3-=12,47�6=F1-.��,�93//62�F-1:G,A6�.2�,�-32A�,40647�'�393,--7�:,396/�F7�,�F-11/�:-10��,2/�21�,9>.4,0.12���;6�>,0.620*9�/6,0;�,>>6,49�/36�01�3246:1A2.I6/�965646�F4,/7:,4/.,�<41=�<,3-07�,-,4=�9600.2A9�

��34.2A�,2�1F9645,0.12�1<�0;6��=64A62:7�6>,40=620*9������4A620���:,46�,46,�12� �+����,0�&�+��,�=�(��!B��8,9�1F96456/�:4,<0.2A�,�811/62�:430:;�8,-G64�;1-/64�12�,�814G�:,40�0;,0�F-1:G6/�0;6�6204,2:6�01�081�4690411=9��.46:0-7�,/N,:620�01�0;6�814G�:,40�8646�081�<,29(�081�-,4A6�934A.:,-�-,=>9(�0;466�41--.2A�F-11/�>4699346�=12.0149(�126�1@7A62�0,2G(�126�9:,-6�,2/�081�>.6:69�1<�469>.4,0147�6D3.>=620���>>41@.=,06-7�0;466�>,0.6209�8646�1F96456/�12�90460:;649�01�0;6�4.A;0�1<�0;.9�,46,��������,:G218-6/A6/�0;6�1F9645,0.12(�,2/�:12<.4=6/�0;,0�0;6�4690411=9�:,2�F6�396/�F7�>,0.6209�,8,.0.2A�046,0=620���0,<<���6=F64�O�,-91�,:G218-6/A6/�0;6�1F9645,0.12(�,2/�90,06/�0;,0�0;67�813-/�./620.<7�,2�,46,�<14�>-,:6=620�1<�0;6�6D3.>=620����93F96D3620�1F9645,0.12�12� ������,0�,>>41@.=,06-7�������,�=�(�4656,-6/(�0;6�814G�:,40�;,/�F662�46=156/(�,2/�0;6�6D3.>=620�8,9�>19.0.126/�:-196�01�0;6�8,--�,--18.2A�,::699.F.-.07�.201�0;6�4690411=9�

���34.2A�,�0134�1<�0;6��F9645,0.12��2.0�12��--.912�� �12� ������,0����+��,�=�(�0;6�6204,2:6�01��11=9�� +��,2/�� �&�8646�F-1:G6/�F7�,�;1396G66>.2A�:,40(�,�-.262�:,40(�,�93>>-7�:,40�0;,0�:120,.26/�>,>64�0186-9�,2/�01.-60�>,>64(�,�/.407�-.262�;,=>64(�,2/�,�5.0,-�9.A29�=12.014.2A�90,2/���<<.@6/�01�0;6�8.2/189�1309./6�1<��11=9�� +��,2/�� �E�8646�9.A29�0;,0�.2/.:,06/�J<,--�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�����1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���++ �120.236/��41=�>,A6��� ���++>46:,30.12�J

�::14/.2A�01�0;6�<,:.-.07*9��1-.:7�,2/��41:6/346�1:3=620����������S����������������������#��������������������������,>>4156/�F7�0;6�349.2A��4,:0.:6��1==.0066�� ��&���2.5649,-��20645620.129�<14��,--��465620.12���;6�<1--18.2A�.20645620.129�,>>-7�01�,--�>,0.6209�'S66>�<-1149�:-30064�1F90,:-6�<466���'�6=156�6@:699�6D3.>=620�93>>-.69�<342.0346�<41=�411=9�,2/�;,--8,79���

�0�8,9�90,06/�/34.2A�,2�.20645.68�12� �� ����,0�%��C�,�=��8.0;��0,<<��6=F64���0;,0�0;6�>,0.620�:,46�,46,9�9;13-/�F6�J=,.20,.26/�.2�,�=,2264�01�=.2.=.I6�0;6�>10620.,-�<14�<,--9�,2/�9;13-/�210�.=>,:0�>,0.620�<-18�J

���+C +& ����/���������������#��������������������������

�;6�>,0.620�;,9�0;6�4.A;0�01�0;6�:12<./620.,-.07�1<�;.9�14�;64�:-.2.:,-�46:14/9�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

���+C

�,96/�12�1F9645,0.129(�465.68�1<�0;6�<,:.-.07*9�>1-.:.69�,2/�46>1409(�,2/�.20645.689�8.0;�90,<<(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�629346�>,0.6209*�4.A;0�01�>64912,-�>4.5,:7�F7�>190.2A�2106F11G9�:120,.2.2A�>,0.6209*�>64912,-�;6,-0;�.2<14=,0.12�.2�,46,9�,::699.F-6�01�32,30;14.I6/�.2/.5./3,-9���//.0.12,--7(�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�629346�:12<./620.,-.07�1<�>,0.6209*�:-.2.:,-�46:14/9�8;62�349.2A�.46:0149�,2/��-.2.:,-�3496��>6:.,-.909�8646�,F-6�01�,::699�>,0.6209*�;6,-0;�.2<14=,0.12�<41=�0;6.4�212'96:346/�>64912,-�;1=6�:1=>30649�����;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��� �1<��%&

MGH stopped sending the emailcommunications described in this report on3/11/10. An on-going plan of correction isunder development and is detailed below.

MGH will undertake multiple efforts toenhance securing access to hospital systemsfrom remote desktop computers. Afterconducting a risk assessment, MGH decidedto focus its initial information security effortson portable devices, particularly laptops, asthe loss or theft of these devices poses thegreatest security risk to patient confidentiality.The risk assessment determined that remotedesktop computers used by the hospitalworkforce posed less risk as these arephysically secured, and workforce membersare required to follow existing privacy andsecurity policies when working remotely. Aspart of ongoing privacy and security training,MGH educates its workforce about thenecessity of complying

03/11/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+C �120.236/��41=�>,A6�� ���+C

����,0.6209*�#6,-0;��2<14=,0.12��::699.F-6�<41=�12'96:346/�#1=6��1=>30649�

�2� ������(�0;6�;19>.0,-�>1-.:7�8,9�465.686/(�J�,0.620��6:14/(�C��E'��;6�.2<14=,0.12�14�/,0,�:120,.26/�.2�0;6�46:14/�F6-12A9�01�0;6�>,0.620�,2/�.9�>4106:06/�,A,.290�-199(�32,30;14.I6/�/.9:-19346�,2/�/69043:0.12�J��;6�>1-.:7�<,.-6/�01�:120,.2�,27�/.46:0.129�14�9,<6A3,4/9�01�629346�0;,0�,--�.2<14=,0.12�46A,4/.2A�>,0.6209�.9�G6>0�96:346�,2/�.2,::699.F-6�01�>61>-6�210�.251-56/�.2�0;6�:,46�1<�>,0.6209�

34.2A�,2�.20645.68�12� ������,0�%�+��,�=��8.0;������,2/�����##(��0;67�8646�,9G6/�<14�,�-.90�1<�46904,.26/�>,0.6209�12�0;6�32.0�����##�90,06/(�65647�=142.2A�,�-.90�1<�46904,.26/�>,0.6209�.9�9620�130�;19>.0,-'8./6�5.,�6'=,.-�01�-6,/649;.>�90,<<(�.2:-3/.2A�0;6�349.2A�.46:014�,2/����12�6,:;�>,0.620�:,46�32.0����##�0;62�,::6996/�0;6�;19>.0,-�6'=,.-�,::1320�,2/�>4.206/�,�/1:3=620�9620�12� ������,0�E��%�,�=��8.0;�0;6�93FN6:0�-.26�9;18.2A(�J,.-7��,0.620�O3,-.07�66/9��'�,.-��6>140�J��1:3=620,0.12�12�0;6�46>140�.2/.:,06/(�J�,0.620��.90�'��,::.2,0.12�,2/��6904,.20��4/649(��4,:;6101=7(�!,4<,4.2��6,:;.2A�,2/�#6,40��,.-346��29043:0.129�J���##�90,06/(�90,<<�46:6.5.2A�0;6�46>140�12�0;6.4�6'=,.-�,0�814G�:,2�,-91�,::699�0;6�46>140�<41=�0;6.4�>64912,-�6'=,.-�,::1320�12�0;6.4�;1=6�:1=>3064�������,:G218-6/A6/�0;.9�.2<14=,0.12���10;������,2/����##�90,06/�0;6.4�6'=,.-�,::13209�<41=�0;6.4�;1=6�:1=>30649�8646�>,99814/�>4106:06/�12-7(�,2/�8646�210�62:47>06/���;6�46>140�:120,.26/�0;6�<1--18.2A�.2<14=,0.12�<14�C�>,0.6209��2,=6(�411=�23=F64(�,/=.99.12�/,06(�>4.=,47�/.,A219.9�,2/�.2<14=,0.12�12�>263=15,@(�<-35,@(�;6,40�<,.-346(�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�����1<��%&

with organizational data privacy and securitypolicies and procedures. MGH will develop anadditional component to its ongoing privacyand security training that is focused on thesecurity of remote computing, including therequirement that attachments can be openedonly on encrypted computers. The MGH willalso develop a plan to test technologies thatenhance the security of email attachmentsretrieved through Outlook Web Access onremote computers and a plan to evaluatesecond factor authentication technologies.(See Tag 441.) Finally, MGH will continue tolook at other organizations, including theNational Institute of Standards of Technology(NIST), for industry best practices andstandards for securing remote computing.

To implement the plan of correction, the MGHwill develop a process for upgrading toMicrosoft Exchange 2010 and testing itssecurity functionality to reduce the riskassociated with email attachments accessedfrom remote computers. MGH will also developa plan for reviewing second factorauthentication technologies. The MGH willreview best practices for remote workersecurity defined by NIST (User's Guide toSecuring External Devices for Telework andRemote Access - NIST SP800-114.pdf; Guideto Enterprise Telework and Remote AccessSecurity - NIST SP800-46r1.pdf). The MGHInformation Security Office will work the MGHPrivacy Office and other stakeholders toenhance training related to the security ofremote computing, including the requirementthat attachments can be opened only onencrypted computers. As part of this effort,National Institute of Standards and Technologyguidance will be reviewed for best practices forsecurity training (NIST SP 800-50 Building anInformation Technology Security Awarenessand Training Program).

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+C �120.236/��41=�>,A6��� ���+C04,:;61901=.69(�,2/�46904,.209�����������������������������������������������������������������������������������������20645.689�12� �&����,0�������,�=�(�8.0;�0;6�349.2A�.46:014������,2/�����4656,-6/�./620.:,-�.2<14=,0.12�0;,0�;,/�F662�>415./6/�F7������,2/���##�46-,0.56�01�0;6.4�,F.-.07�01�,::699�0;6�J,.-7��,0.620�O3,-.07�66/9��'�,.-��6>140J��<41=�6'=,.-�,::13209�12�0;6.4�;1=6�:1=>30649���10;������,2/����,-91�90,06/�0;6.4�6'=,.-�,::13209�<41=�0;6.4�;1=6�:1=>30649�8646�>,99814/�>4106:06/�12-7(�,2/�8646�210�62:47>06/��

�65.68�1<�,�J,.-7��,0.620�O3,-.07�66/9��'�,.-��6>140(J�9620�12� �&����,0�E��%�,�=��01������,2/���(�4656,-6/�,�-.90�1<�9.@�>,0.6209�<41=�0;6�081�>,0.620�:,46�32.09�0;,0������,2/����8646�469>129.F-6�<14��1:3=620,0.12�12�0;6�46>140�.2/.:,06/(��J�,0.620��.90�'��,::.2,0.12�,2/��6904,.20��4/649(��4,:;6101=7(�!,4<,4.2��6,:;.2A�,2/�#6,40�<,.-346��29043:0.129�J��;6�46>140�:120,.26/�0;6�9,=6�.2<14=,0.12�<14�0;696�E��>,0.6209�0;,0�8,9�.2/.:,06/�<14�0;6�,<146=620.126/�C�>,0.6209��

�65.68�1<�,�<,:.-.07*9�>1-.:7�,2/�>41:6/346�0.0-6/(�J�,0.620��6:14/(J�,>>4156/�F7�0;6��6/.:,-��1-.:7��1==.0066�.2�C��%(�.2/.:,06/�0;6�<1--18.2A��� ���;.9�>1-.:7�/6<.269�0;6���#�>,0.620*9�;6,-0;�46:14/�,2/�0;6�/1:3=620,0.12(�,::699(�96:34.07�,2/�,3/.0�46D3.46=6209�<14�,--�>,0.6209�46:14/'G66>.2A�,:4199�0;6���#�:120.233=�1<�:,46��������;.9�>1-.:7�.9�A3./6/�F7�0;6�<1--18.2A�>4.2:.>-69�R��6:14/9�9;,--�F6�6,9.-7�,::699.F-6�,0�,27�0.=6�,2/�>-,:6�8;646�>,0.620�:,46�.2<14=,0.12�.9�266/6/(�,2/�,5,.-,F-6�01�>649129�8.0;�,�-6A.0.=,06�46,912�<14�,::699�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���+�1<��%&

The completion date for correction of thisdeficiency is 4/30/10.MGH will develop the plan for deployingExchange 2010 by 4/30/10. MGH will developthe plan for testing second factorauthentication technology by 4/30/10. MGHwill review NIST guidance related toinformation security training by 4/15/10. MGHwill review the NIST standards related toremote access security by 4/30/10. MGH willdevelop a plan for enhancing MGH'sinformation security training program by4/30/10.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on a quarterlybasis by the MGH/MGPO Quality OversightCommittee (QOC). The QOC, which reportsup through the MGH General ExecutiveCommittee and through the Boards ofTrustees Quality Subcommittee to the boardsof both the MGH and MGPO, will review datarelevant to this deficiency, ensure that thehospital is making progress as planned, andcommunicate progress and concerns to theboards through the mechanism above on aquarterly basis until the issue is resolved toprevent the deficient practice from recurring.Subsequent compliance will be reviewedthrough the hospital's quality and safetydashboards, which will include an explicit areato monitor Conditions of Participationcompliance. In addition to these periodicreviews, the hospital will flag all safety eventreports related to Conditions of Participationso that ad hoc compliance issues can beaddressed in a robust and timely fashion.

To monitor and track the correction plan, theMGH will conduct thorough internal testing ofsoftware functionality prior to implementation.Regular status meetings involving the seniorvice president for Strategic Planning and

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+C �120.236/��41=�>,A6��+ ���+CR�--�39649�1<�0;6���#�6-6:0412.:�;6,-0;�46:14/�9;,--�,/;646�01�>465,.-.2A�90,2/,4/9�1<�:12<./620.,-.07(�D3,-.07�,2/�,::1320,F.-.07(�,9�/6<.26/�F7�0;6���#��-.2.:,-��1-.:7�,2/��6:14/9��1==.0066�

�;6�>1-.:7�:120,.26/�21�<340;64�.2<14=,0.12�14�>41:6/3469�<14�62934.2A�>,0.6209*�;6,-0;�.2<14=,0.12�.9�>41>64-7�>4106:06/�

34.2A�,2�.20645.68�12� �������,0����� �,�=�(�0;6��2<14=,0.12��6:34.07��<<.:64�90,06/�0;6�<1--18.2A�'�;6�;19>.0,-�30.-.I69�96564,-�/.<<64620�=60;1/9�01�,--18�90,<<�=6=F649�01�46=106-7�,::699�:12<./620.,-�>,0.620�.2<14=,0.12��'0;6�;19>.0,-�30.-.I69�96564,-�/.<<64620�=60;1/9�01�,--18�90,<<�=6=F649�01�46=106-7�,::699�:12<./620.,-�>,0.620�.2<14=,0.12����;696�.2:-3/6�46=106�,::699�01�0;6��12A.03/.2,-��6/.:,-��6:14/������M�46=106�,::699�01�0;6���#�260814G������.2�8;.:;�814/�/1:3=6209(�9>46,/9;6609(��/,0,F,969�,2/�46>1409�396/�<14�,/=.2.904,0.56�,2/�4696,4:;�>34>1969�,2/�:120,.2.2A�>4106:06/�.2<14=,0.12�:,2�F6�,::6996/�,2/�/182-1,/6/M�,2/�0;6�,F.-.07�01�,::699�;19>.0,-�6'=,.-�.2�8;.:;�91=6�6'=,.-9�14�,00,:;=6209�=,7�:120,.2�>4106:06/�.2<14=,0.12�����;6�;19>.0,-�30.-.I69�96564,-�06:;2.:,-�904,06A.69�01�<,:.-.0,06�46=106�,::699(�.2:-3/.2A�081�07>69�1<�5.403,-�>4.5,06�260814G9�����:-.6209�93:;�,9�A101=7>:(�8;.:;�,46�396/�12�-,>01>9�,2/�;1=6�/69G01>9M�,2/��������8;.:;�.9�-1,/6/�12���#'.9936/�-,>01>9��01�,::699�0;6����,2/����M�,2/��2064260�F4189649�01�,::699�86F=,.-�,2/�,�86F�5649.12�1<�0;6.4�����<41=�,27�:1=>3064�8.0;��2064260�,::699���

'�0,<<�,::699�.2<14=,0.12�12�0;6.4�;19>.0,-�/69G01>�:1=>3064�1564�0;6��2064260�5.,�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�����1<��%&

Information Management, the MGH chiefinformation officer, the MGH informationsecurity officer and other managementpersonnel will be conducted.

The person responsible for implementing theplan of correction is the MGH chiefinformation officer.On 3/1/10 the MGH implemented a secureemail service called Send Secure, whichprovides users the ability to encrypt emailmessages sent over the Internet. MGH iscurrently training users to use the service.

MGH implemented the Cisco IronPort platformfor securing email. Users are able to sendencrypted messages by typing the phrase“Send Secure” in the subject line of amessage. Messages sent via the SendSecure service are encrypted with transactionlayer security encryption as they travel overthe Internet. Send Secure can be used whensending email from computers on the MGHnetwork, and by users sending email onremote computers using Outlook Web access.

As part of ongoing privacy and securitytraining, MGH educates its workforce aboutthe necessity of complying with organizationaldata privacy and security policies andprocedures. As an enhancement to thistraining, MGH has added a component relatedto the use of the Send Secure service. Thetraining includes email announcements aboutthe service, presentations at a range of keymeetings, and the development of frequentlyasked questions (FAQs), which are accessiblevia the MGH intranet.

On 3/1/10, the MGH deployed Send Secure atthe institution. To date, MGH has completedadditional tasks, including distributingbroadcast email messages to the hospital

03/01/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+C �120.236/��41=�>,A6��� ���+CJA101=7>:�:1=J�<41=�,27�:1=>3064�39.2A�,�3964�./620.<.64�,2/�>,99814/�01�-1A'12�01�0;6�JA101=7>:�:1=J�86F9.06�,2/�,210;64�3964�./620.<.64�,2/�>,99814/�01�,::699�0;6.4�;19>.0,-�:1=>3064(�26.0;64�>,99814/�.9�,�4,2/1=-7�A6264,06/�126'0.=6�972:;412.I6/�>,99814/����2:6�0;6�90,<<�=6=F64�,::69969�0;6�;19>.0,-�:1=>3064(�.0�<14=9�,�96:346�03226-�1<�.2<14=,0.12�0;,0�-6,569�21�469./3,-�.2<14=,0.12�12�0;6�:1=>3064�396/�01�,::699�0;6�.2<14=,0.12���0,<<�:,2210�/182-1,/�14�>4.20�0;6�.2<14=,0.12�<41=�0;6�86F9.06M

'�0,<<�,::699�����-.620�<41=�,27�:1=>3064�01�<14=�,�96:346�03226-�01�,::699�>,0.620�.2<14=,0.12���;.9�.2<14=,0.12�813-/�210�-6,56�469./3,-�.2<14=,0.12�214�:13-/�.0�F6�>4.206/M�;186564�0;6�.2<14=,0.12�:,2�F6�/182-1,/6/�01�,2�3262:47>06/��62:47>0�=6,29�01�9:4,=F-6�,::699�:1/69�01�:1=>3064.I6/�.2<14=,0.12�91�,9�01�>465620�32,30;14.I6/�,::699��:1=>3064�,2/�>4.206/�12:6�90,<<�[email protected]����:-.620���;.9�813-/�-6,56�469./3,-�.2<14=,0.12�6562�.<�0;6�90,<<�=6=F64�/6-606/�0;6�/182-1,/6/�.2<14=,0.12�

'�0,<<�,::699�86F=,.-�<41=�,27�:1=>3064M'�>,0.620�.2<14=,0.12�=,7�F6�6=F6//6/�.2�,2�6'=,.-�14�9620�,9�,2�,00,:;=620���2<14=,0.12�6=F6//6/�.201�0;6�6'=,.-�:13-/�F6�/182-1,/6/�01�,2�3262:47>06/�:1=>3064�14�>140,F-6�9014,A6�/65.:6�,9�,�9:4662�>4.20�14�>4.206/�<41=�0;6�:1=>3064M�;186564(�0;6�.2<14=,0.12�96:34.07�1<<.:64�8,9�210�9346�.<�0;6�6=F6//6/�6'=,.-�813-/�-6,56�469./3,-�.2<14=,0.12�12�,2�3262:47>06/�:1=>3064���2<14=,0.12�,::6996/�<41=�0;6�6'=,.-�,00,:;=620�813-/�-6,56�,�06=>14,47�<.-6�12�,2�3262:47>06/�:1=>3064���;6�.2<14=,0.12�:,2�F6�/182-1,/6/�01�,2�3262:47>06/�:1=>3064�14�>140,F-6�9014,A6�/65.:6�14�>4.206/�<41=�0;6�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���E�1<��%&

community about Send Secure, training ofHelp Desk staff, and posting intranet HelpDesk training pages and FAQs

The completion date for correction of thisdeficiency is 3/1/10.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through the MGH GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theboards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat the hospital is making progress asplanned, and communicate progress andconcerns to the boards through themechanism above on a quarterly basis untilthe issue is resolved to prevent the deficientpractice from recurring. Subsequentcompliance will be reviewed through the MGHquality and safety dashboards, which willinclude an explicit area to monitor Conditionsof Participation compliance. In addition tothese periodic reviews the hospital will flag allsafety event reports related to Conditions ofParticipation so that ad hoc complianceissues can be addressed in a robust andtimely fashion.

To monitor and track the plan of correctionthe MGH conducted thorough internal testingof software functionality prior toimplementation. The MGH informationsecurity officer will ensure ongoing trainingabout Send Secure for all new and existingemployees.

The person responsible for implementing thiscorrection plan is the MGH chief informationofficer.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+C �120.236/��41=�>,A6��E ���+C:1=>3064M�,2/�F10;�6'=,.-9�,2/�,00,:;=6209�:120,.2.2A�:12<./620.,-�.2<14=,0.12�:13-/�F6�<148,4/6/�01�,210;64�6'=,.-�,//4699�1309./6�0;6���#�97906=�

'��27�/1:3=6206/�0;,0�.9�/182-1,/6/�01�3262:47>06/�:1=>30649�14�,27�469./3,-�.2<14=,0.12�-6<0�12�3262:47>06/�:1=>30649�5.,�86F�F4189649�14�,27�10;64�91<08,46�39.2A�06=>14,47�<.-69�.9�>10620.,--7�,::699.F-6�F7�32,30;14.I6/�>649129����;6�;19>.0,-�;,9�21�/6<.2.0.56�>-,29�01�46904.:0�,::699�01�:12<./620.,-�>,0.620�.2<14=,0.12�:120,.26/�.2�6'=,.-(����14�����01�;19>.0,-',30;14.I6/�,2/�62:47>06/�:1=>30649����;6�;19>.0,-�.9�.2�0;6�>41:699�1<�62:47>0.2A�;19>.0,-�.9936/�-,>01>�:1=>30649����;6�>41:699�.9�690.=,06/�01�F6�C�'&�Q�:1=>-606M�;186564(�90,<<�.9�90.--�-1:,0.2A�:1=>30649�0;,0�,46�.9936/�01�/6>,40=6209�210�,2�.2/.5./3,-����;6�;19>.0,-�;,9�F6A32�01�62:47>0�90,<<9*�>64912,-�-,>01>9�12�,�51-320,47�F,9.9M�;186564�0;6�.2<14=,0.12�96:34.07�1<<.:64�8,9�210�9346�01�8;,0�6@0620(�,9�0;646�.9�210�,2�.25620147�,5,.-,F-6�1<�90,<<9*�>64912,-�:1=>30649����;6�;19>.0,-�;,9�21�/6<.2.0.56�>-,29�01�62:47>0�90,<<9�>64912,-�/69G01>�;1=6�:1=>30649�

���106F11G9��120,.2.2A��,0.6209*��64912,-�#6,-0;��2<14=,0.12

���34.2A�,2�.2.0.,-�=142.2A�0134�1<�0;6�;19>.0,-�12� � ���(�0;6�<1--18.2A�8,9�1F96456/���2��;.--.>9�#1396� (�,�934A.:,-�32.0(�F11G9�:120,.2.2A�:12<./620.,-�>,0.620�.2<14=,0.12�.2:-3/.2A�046,0=620�<-18�9;6609�,2/�,�>3-96�51-3=6�4693-09�<14=�8646�-1:,06/�.2�,�811/62�;1-/64�1309./6�>,0.6209*�411=9�0;,0�8646�,::699.F-6�01�32,30;14.I6/�90,<<(�<,=.-7�=6=F649�,2/�14�5.9.0149�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���C�1<��%&

MGH has assessed the GoToMyPC serviceas a means of providing a remote access toinformation in a way that is consistent withinformation security regulations and industrybest practices. The service is configured toprovide remote access over an encryptedchannel with data remaining in the secureddata center, so it cannot be downloaded toremote computers.

MGH will enhance user training related tousing GoToMyPC in a secure manner,consistent with MGH's data privacy andsecurity policies.

As part of ongoing privacy and securitytraining, MGH educates its workforce aboutthe necessity of complying with organizationaldata privacy and security policies andprocedures. MGH will develop an additionalcomponent in its ongoing privacy and securitytraining that is focused on the secure use ofGoToMyPC, including access from remotecomputers. In addition, MGH will develop aplan for evaluating second factorauthentication technologies within 90 days.

To implement this plan of correction the MGHInformation Security Office will work with theMGH Privacy Office and other stakeholders toenhance training related to the secure usageof GoToMyPC, including user access ofGoToMyPC from remote computers. As partof this effort, MGH will review NationalInstitute of Standards and Technologyguidance for best practices for securitytraining (NIST-SP 800-50 Building anInformation Technology Security Awarenessand Training Program). MGH also will developa formal plan for enhancing security trainingas it relates to GoToMyPC usage. Thehospital's information security team will

04/30/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+C �120.236/��41=�>,A6��C ���+C>,99.2A�.2�0;6�,46,���;6��2.0*9�349.2A�.46:014�,:G218-6/A6/�0;,0�0;6�F11G9�8646�210�96:346/�<41=�>64912,-�5.68��

��34.2A�=142.2A�1F9645,0.129�12� �������1<��;.--.>9�#1396� ��,2/� �(�,2/��--.912��C(��&�,2/��%(�.0�8,9�1F96456/�0;,0�F11G9�:120,.2.2A�:12<./620.,-�>,0.620�.2<14=,0.12�8646�.2�3296:346/�:1==12�,46,9�8;646�32,30;14.I6/�90,<<(�5.9.0149(�,2/�14�10;64�>,0.6209�:13-/�;,56�,::699���;6��0,<<��>6:.,-.90�.2�!1=62*9�#6,-0;�,0�0;6�0.=6�1<�0;6�1F9645,0.129�,:G218-6/A6/�0;,0�0;6�F11G9�:120,.2.2A�0;6�:12<./620.,-�.2<14=,0.12�8,9�-1:,06/�.2�0;696�3296:346/�-1:,0.129�

����F9645,0.12�,0������>�=��12� � ����.2�0;6�!;.06��3.-/.2A(�,� +'F6/�>,0.620�:,46�32.0(�4656,-6/��-,4A6(�A4662(�0;466'4.2A�F.2/64�2106F11G9�.2�811/62�;1-/649�1309./6�6,:;�>,0.620*9�1::3>.6/�411=����,:;�2106F11G�=,.20,.26/�/1:3=6209�0;,0�:120,.26/�0;6�.2/.5./3,-�>,0.620*9�2,=6(�F.40;/,06(�/,06�1<�,/=.99.12(�,/5,2:6�/.46:0.569�,2/�/.,A21969���;6�2106F11G9�.2:-3/6/�0;6�2349.2A�:,46�<-18�9;660�<14� � ���(�8;.:;�.2/.:,06/�0;6�<1--18.2A�'>,0.620*9�5.0,-�9.A29��06=>64,0346(�F-11/�>4699346(�>3-96(�469>.4,0.129�M'>,0.620*9�1@7A62�396(�.<�,>>-.:,F-6(�,2/�1@7A62�9,034,0.12�>64:620,A6��,�=6,9346�1<�0;6�,=1320�1<�1@7A62�0;,0�.9�:,44.6/�.2�0;6�F-11/9046,=�M'>,.2�,99699=620�,2/�>,.2�=,2,A6=620�.2<14=,0.12M'26341-1A.:,-�,99699=620M'14,-(�.204,562139�14�03F6�<66/.2A�.20,G6M'34.2,47�130>30�,2/�8;60;64�0;6�>,0.620�34.2,069�51-320,4.-7(�.251-320,4.-7�14�0;413A;�,2�.2/86--.2A�:,0;6064M'F186-�=156=620�.2<14=,0.12�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���&�1<��%&

develop a plan for evaluating second factorauthentication technologies.

The completion date for correction of thedeficiency is 4/30/10. MGH will develop a planfor evaluating second factor authenticationtechnologies within 90 days. MGH will reviewNIST SP 800-50 Building an InformationTechnology Security Awareness and TrainingProgram by 4/15/10. MGH will develop a planfor enhancing its information security trainingprogram by 4/30/10.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on a quarterlybasis by the MGH/MGPO Quality OversightCommittee (QOC). The QOC, which reportsup through the MGH General ExecutiveCommittee and through the Boards ofTrustees Quality Subcommittee to the boardsof both the MGH and MGPO, will review datarelevant to this deficiency, ensure that thehospital is making progress as planned, andcommunicate progress and concerns to theboards through the mechanism above on aquarterly basis until the issue is resolved toprevent the deficient practice from recurring.Subsequent compliance will be reviewedthrough the hospital's quality and safetydashboards, which will now include an explicitarea to monitor Conditions of Participationcompliance. In addition to these periodicreviews, the hospital will flag all safety eventreports related to Conditions of Participationso that ad hoc compliance issues can beaddressed in a robust and timely fashion.

To monitor and track the plan of correction theMGH will conduct thorough internal testing ofany enhanced or modified functionality prior toimplementation. The MGH information securityofficer will receive regular updates from the

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+C �120.236/��41=�>,A6��& ���+C�+���F9645,0.129�12� ������,0������>�=��1<�� �'F6/�>,0.620�:,46�32.0(�12� ������,0�&����,�=��1<�,� ��F6/�>,0.620�:,46�32.0(�,2/�12� ������,0���+��>�=��1<�,� E�F6/�>,0.620�:,46�32.0�,--�.2�0;6�!;.06��3.-/.2A�4656,-6/��-,4A6(�A4662(�0;466'4.2A�F.2/64�2106F11G9�.2�811/62�;1-/649�1309./6�6,:;�>,0.620*9�1::3>.6/�411=���;6�/1:3=6209�.2�0;6�2106F11G9�4656,-6/�0;6�.2/.5./3,-�>,0.620*9�2,=6(�/,06�1<�F.40;(�,/=.99.12�/,06(�=,4.0,-�90,039(�,/5,2:6�/.46:0.569(�,2/�46-.A.12���;6�2106F11G9�,-91�.2:-3/6/�0;6�2349.2A�:,46�<-18�9;660�<14� ������,2/�0;6�046,0=620�<-18�9;660�

����F9645,0.129�12� �&����,0�&����,�=��1<����'F6/�>,0.620�:,46�32.0��,2/�1<��,� C�F6/�>,0.620�:,46�32.0�.2�0;6�!;.06�F3.-/.2A�4656,-6/�-,4A6(�A4662(�0;466'4.2A�F.2/64�2106F11G9�.2�811/62�;1-/649�1309./6�6,:;�>,0.620*9�1::3>.6/�411=���65.68�1<�126�>,0.620*9�2106F11G��4656,-6/�/1:3=6209�0;,0�:120,.26/�0;6�>,0.620*9�2,=6(�/,06�1<�F.40;(�,/=.99.12�/,06(�,/5,2:6�/.46:0.569�,2/�,�2349.2A�:,46�<-18�9;660��

�//.0.12,--7(�,�2106F11G�12�0;6� C�F6/�32.0�;,/��.2<14=,0.12��,00,:;6/�01�0;6�<4120�:1564�1<�126�>,0.620*9�2106F11G(�,�-,4A6(�46/�90.:G64�-,F6-6/(�J�--64A7(J�,2/�/1:3=6206/�0;6�>,0.620*9�<3--�2,=6�,2/�,--64A.69�01�F66�90.2A9(�,:60,=.21>;62(�>62.:.--.2�,2/�,=1@.:.--.2���65.68�1<�,210;64�>,0.620*9�2106F11G�4656,-6/�/1:3=6209�0;,0�:120,.26/�0;6�>,0.620*9�2,=6(�/,06�1<�F.40;(�>,7=620�9134:6(�2349.2A�:,46�<-18�9;660�<14� �&����,2/�,�046,0=620�<-18�9;660����;6�2349.2A�:,46�<-18�9;660�.2:-3/6/�5.0,-�9.A29�,2/�/1:3=620,0.12�4656,-.2A�0;,0�0;6�>,0.620�;,/�6/6=,��6@:699.56�,=1320�1<�8,0647�<-3./�.2�0;6�0.99369��.2�0;6�9:4103=(�<-,2G9�,2/�,2G-69��

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���%�1<��%&

Information Security technical team.

The person responsible for implementing theplan of correction is the MGH chief informationofficer.

The MGH believes the Longitudinal MedicalRecord over the Internet (LOTI) system issecure in conformance with informationsecurity regulations and industry bestpractices. To correct the specific deficiencycited, the MGH will enhance user trainingrelated to using the system in a securemanner, consistent with MGH's data privacyand security policies.

To address improving the processes that led tothe deficiency, the MGH will continue to bestrongly committed to ensuring that LOTIsecures patient data, both as it travels over theInternet, and as it is accessed on remote PCsand laptops. LOTI was designed to not cachedata on remote devices used to access thesystem. When LOTI generates an html page,an http header is inserted that instructs thebrowser to not cache the page on the remotedevice accessing the system. LOTI follows theW3C HTML specification regarding caching.Additionally, LOTI traffic over the Internet issecured through transaction layer securityencryption, protecting data from unauthorizedaccess. All access to LOTI is protectedthrough authenticated user sessions thatterminate after a pre-defined period ofinactivity. Finally, as part of continual efforts toensure that LOTI is secure, MGH is hiring aWeb application security specialist who willwork with the LOTI development team toensure that application development remainsconsistent with industry standards.

04/30/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+C �120.236/��41=�>,A6��% ���+CE���F9645,0.12�12� �������,0�%����,�=��1<�,2��&'F6/�>,0.620�:,46�32.0�.2�0;6��.A6-18��3.-/.2A�4656,-6/�-,4A6(�A4662(�0;466'4.2A�F.2/64�2106F11G9�.2�811/62�;1-/649�1309./6�6,:;�>,0.620*9�1::3>.6/�411=���65.68�1<�126�>,0.620*9�2106F11G�4656,-6/�/1:3=6209�:120,.2.2A�0;6�>,0.620*9�2,=6(�/,06�1<�F.40;(�,A6(�,2/�>;79.:.,2*9�14/649�<14�0;6�010,-�>,462064,-�2304.0.12������2349.2A�:,46�<-18�9;660�<14� ������(�,2/�,�046,0=620�9;660������.9�,2�.204,562139�<66/.2A�0;,0�>415./69�,�>,0.620�8.0;�,--�1<�0;6�<-3./�,2/�699620.,-�2304.6209�0;67�266/�8;62�0;67�,46�32,F-6�01�<66/�0;6=96-569�F7�=130;����;6�046,0=620�9;660�4656,-6/�0;6�>,0.620�46D3.46/�,20.'6=F1-.9=�901:G.2A9�,2/�.2:620.56�9>.41=6047�

C���F9645,0.12�12� �������,0� ����>�=��12��--.912�� �4656,-6/�<1340662�1<�<.<0662�=6/.:,-�46:14/9���,0.620��11=9�� � (�� ��(�� &(�� +(�� �(�� �&(�� �E(�� �+(�� � (�� ��(�� �&(�� �E(�� �+(�,2/�� � ��;,2A.2A�1309./6�>,0.6209*�/1149�8.0;130�96:34.2A�>64912,--7�./620.<.,F-6�>,0.620�.2<14=,0.12�

&���2� �������,0����+�>�=�(�0;646�8646����>,0.6209�,/=.006/�01�0;6��--.912�C��2.0����F9645,0.129�1<�0;6��--.912�C��2.0�4656,-6/�0;,0�,�A4662�F.2/64�<14�6,:;�>,0.620�8,9�-1:,06/�.2�,�F.2�.2�0;6�;,--8,7�1309./6�6,:;�>,0.620*9�411=���29./6�0;.9�A4662�F.2/64�8646�0;6�>,0.620*9�<-18�9;6609(�234969*��>41A4699�21069(�,2/�10;64�469134:6�=,064.,-���2�.20645.68�8.0;�3496����12� �������,0������>�=�(�4656,-6/�0;,0�0;6�A4662�F.2/649�8646�G6>0�.2�0;6�;,--8,7�,2/�8646�,::699.F-6�01�,27�90,<<�=6=F64(�>,0.620�14�5.9.014(�,2/�0;,0�0;6�.2<14=,0.12�.2�0;6�A4662�F.2/649�.9�:129./646/�>,40�1<�0;6�>,0.6209*�=6/.:,-�46:14/����

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��+��1<��%&

As part of ongoing privacy and securitytraining, MGH educates its workforce aboutthe necessity of complying with organizationaldata privacy and security policies andprocedures. The MGH will develop anadditional component to its ongoing privacyand security training that is focused on thesecure use of LOTI, including access fromremote computers.

To implement this plan of correction, the MGHInformation Security Office will work with theMGH Privacy Office and other stakeholders toenhance training related to the secure usageof LOTI, including user access of LOTI fromremote computers. As part of this effort, MGHwill review National Institute of Standards andTechnology (NIST) guidance for bestpractices for security training (NIST-SP800-50 Building an Information TechnologySecurity Awareness and Training Program).Also, MGH will develop a formal plan forenhancing security training as it relates toLOTI usage.

The completion date for correction of thisdeficiency is 4/30/10. The MGH will reviewNIST SP 800-50 Building an InformationTechnology Security Awareness and TrainingProgram by 4/15/10. MGH will hire a Webapplication security specialist by 4/30/10.MGH will develop a plan for enhancing thehospital's information security trainingprogram by 4/30/10.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through the MGH GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to the

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+C �120.236/��41=�>,A6��% ���+CE���F9645,0.12�12� �������,0�%����,�=��1<�,2��&'F6/�>,0.620�:,46�32.0�.2�0;6��.A6-18��3.-/.2A�4656,-6/�-,4A6(�A4662(�0;466'4.2A�F.2/64�2106F11G9�.2�811/62�;1-/649�1309./6�6,:;�>,0.620*9�1::3>.6/�411=���65.68�1<�126�>,0.620*9�2106F11G�4656,-6/�/1:3=6209�:120,.2.2A�0;6�>,0.620*9�2,=6(�/,06�1<�F.40;(�,A6(�,2/�>;79.:.,2*9�14/649�<14�0;6�010,-�>,462064,-�2304.0.12������2349.2A�:,46�<-18�9;660�<14� ������(�,2/�,�046,0=620�9;660������.9�,2�.204,562139�<66/.2A�0;,0�>415./69�,�>,0.620�8.0;�,--�1<�0;6�<-3./�,2/�699620.,-�2304.6209�0;67�266/�8;62�0;67�,46�32,F-6�01�<66/�0;6=96-569�F7�=130;����;6�046,0=620�9;660�4656,-6/�0;6�>,0.620�46D3.46/�,20.'6=F1-.9=�901:G.2A9�,2/�.2:620.56�9>.41=6047�

C���F9645,0.12�12� �������,0� ����>�=��12��--.912�� �4656,-6/�<1340662�1<�<.<0662�=6/.:,-�46:14/9���,0.620��11=9�� � (�� ��(�� &(�� +(�� �(�� �&(�� �E(�� �+(�� � (�� ��(�� �&(�� �E(�� �+(�,2/�� � ��;,2A.2A�1309./6�>,0.6209*�/1149�8.0;130�96:34.2A�>64912,--7�./620.<.,F-6�>,0.620�.2<14=,0.12�

&���2� �������,0����+�>�=�(�0;646�8646����>,0.6209�,/=.006/�01�0;6��--.912�C��2.0����F9645,0.129�1<�0;6��--.912�C��2.0�4656,-6/�0;,0�,�A4662�F.2/64�<14�6,:;�>,0.620�8,9�-1:,06/�.2�,�F.2�.2�0;6�;,--8,7�1309./6�6,:;�>,0.620*9�411=���29./6�0;.9�A4662�F.2/64�8646�0;6�>,0.620*9�<-18�9;6609(�234969*��>41A4699�21069(�,2/�10;64�469134:6�=,064.,-���2�.20645.68�8.0;�3496����12� �������,0������>�=�(�4656,-6/�0;,0�0;6�A4662�F.2/649�8646�G6>0�.2�0;6�;,--8,7�,2/�8646�,::699.F-6�01�,27�90,<<�=6=F64(�>,0.620�14�5.9.014(�,2/�0;,0�0;6�.2<14=,0.12�.2�0;6�A4662�F.2/649�.9�:129./646/�>,40�1<�0;6�>,0.6209*�=6/.:,-�46:14/����

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��+��1<��%&

boards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat the hospital is making progress asplanned, and communicate progress andconcerns to the boards through themechanism above on a quarterly basis untilthe issue is resolved to prevent the deficientpractice from recurring. Subsequentcompliance will be reviewed through theMGH's quality and safety dashboards, whichwill include an explicit area to monitorConditions of Participation compliance. Inaddition to these periodic reviews, the hospitalwill flag all safety event reports related toConditions of Participation so that ad hoccompliance issues can be addressed in arobust and timely fashion.

To monitor and track the plan of correction theMGH chief information officer will work with theMGH LOTI application development team toensure that system continues to be secured ina manner consistent with information securityregulations and industry best practices. TheMGH information security officer will trackefforts focused on developing andimplementing the plan for enhanced securitytraining related to LOTI usage.

The person responsible for implementing theplan of correction is the MGH chief informationofficer.

On the inpatient units that do not meet theCMS standards, modifications will be made toexisting notebook “green book” holders toprevent accessibility by unauthorizedindividuals. Modifications will be customized tothe specific patient area. Unless otherwisenoted, existing notebook holders located onthe outside wall adjacent to patient room willbe modified to include an opaque “milk”

Page 40A

04/30/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+C �120.236/��41=�>,A6��% ���+CE���F9645,0.12�12� �������,0�%����,�=��1<�,2��&'F6/�>,0.620�:,46�32.0�.2�0;6��.A6-18��3.-/.2A�4656,-6/�-,4A6(�A4662(�0;466'4.2A�F.2/64�2106F11G9�.2�811/62�;1-/649�1309./6�6,:;�>,0.620*9�1::3>.6/�411=���65.68�1<�126�>,0.620*9�2106F11G�4656,-6/�/1:3=6209�:120,.2.2A�0;6�>,0.620*9�2,=6(�/,06�1<�F.40;(�,A6(�,2/�>;79.:.,2*9�14/649�<14�0;6�010,-�>,462064,-�2304.0.12������2349.2A�:,46�<-18�9;660�<14� ������(�,2/�,�046,0=620�9;660������.9�,2�.204,562139�<66/.2A�0;,0�>415./69�,�>,0.620�8.0;�,--�1<�0;6�<-3./�,2/�699620.,-�2304.6209�0;67�266/�8;62�0;67�,46�32,F-6�01�<66/�0;6=96-569�F7�=130;����;6�046,0=620�9;660�4656,-6/�0;6�>,0.620�46D3.46/�,20.'6=F1-.9=�901:G.2A9�,2/�.2:620.56�9>.41=6047�

C���F9645,0.12�12� �������,0� ����>�=��12��--.912�� �4656,-6/�<1340662�1<�<.<0662�=6/.:,-�46:14/9���,0.620��11=9�� � (�� ��(�� &(�� +(�� �(�� �&(�� �E(�� �+(�� � (�� ��(�� �&(�� �E(�� �+(�,2/�� � ��;,2A.2A�1309./6�>,0.6209*�/1149�8.0;130�96:34.2A�>64912,--7�./620.<.,F-6�>,0.620�.2<14=,0.12�

&���2� �������,0����+�>�=�(�0;646�8646����>,0.6209�,/=.006/�01�0;6��--.912�C��2.0����F9645,0.129�1<�0;6��--.912�C��2.0�4656,-6/�0;,0�,�A4662�F.2/64�<14�6,:;�>,0.620�8,9�-1:,06/�.2�,�F.2�.2�0;6�;,--8,7�1309./6�6,:;�>,0.620*9�411=���29./6�0;.9�A4662�F.2/64�8646�0;6�>,0.620*9�<-18�9;6609(�234969*��>41A4699�21069(�,2/�10;64�469134:6�=,064.,-���2�.20645.68�8.0;�3496����12� �������,0������>�=�(�4656,-6/�0;,0�0;6�A4662�F.2/649�8646�G6>0�.2�0;6�;,--8,7�,2/�8646�,::699.F-6�01�,27�90,<<�=6=F64(�>,0.620�14�5.9.014(�,2/�0;,0�0;6�.2<14=,0.12�.2�0;6�A4662�F.2/649�.9�:129./646/�>,40�1<�0;6�>,0.6209*�=6/.:,-�46:14/����

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��+��1<��%&

Plexiglas or a wood panel that will extend tothe height of the notebook, and side panelswill be lengthened to obscure the notebooks.Nineteen units will require this modification.Six units will require customized modificationsto address the issue. Modifications will includeadding doors to a fixed cabinet on one unitand relocating existing chart holders on fiveunits.

The plans that have been developed inconjunction with the hospital's acute caredocumentation project will eliminate theproblem of having a patient's personal healthinformation accessible to unauthorizedindividuals in the future.

To implement the plan of correction, the MGHhas conducted walk rounds on each patientcare unit with the administrative or clinicalleadership to assess current practice andidentify options to correct the problem.Hospital staff reviewed the options with themanager of the MGH Carpentry Shop toconfirm that suggested options would befeasible and that materials would be available.The director of Privacy, Health InformationSystems reviewed plans to ensure compliancewith hospital policies. The MGH will install newpanels and modify notebook holders to meetspecifications once the plan is approved byCMS. The hospital is in the process ofreconfiguring all non-compliant notebookholders. Many will be modified by 4/30/10.Work orders will be in place for thosenotebook holders that have not been modifiedby 4/30/10.

The completion date for correction is 4/30/10.

Page 40B

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+C �120.236/��41=�>,A6��% ���+CE���F9645,0.12�12� �������,0�%����,�=��1<�,2��&'F6/�>,0.620�:,46�32.0�.2�0;6��.A6-18��3.-/.2A�4656,-6/�-,4A6(�A4662(�0;466'4.2A�F.2/64�2106F11G9�.2�811/62�;1-/649�1309./6�6,:;�>,0.620*9�1::3>.6/�411=���65.68�1<�126�>,0.620*9�2106F11G�4656,-6/�/1:3=6209�:120,.2.2A�0;6�>,0.620*9�2,=6(�/,06�1<�F.40;(�,A6(�,2/�>;79.:.,2*9�14/649�<14�0;6�010,-�>,462064,-�2304.0.12������2349.2A�:,46�<-18�9;660�<14� ������(�,2/�,�046,0=620�9;660������.9�,2�.204,562139�<66/.2A�0;,0�>415./69�,�>,0.620�8.0;�,--�1<�0;6�<-3./�,2/�699620.,-�2304.6209�0;67�266/�8;62�0;67�,46�32,F-6�01�<66/�0;6=96-569�F7�=130;����;6�046,0=620�9;660�4656,-6/�0;6�>,0.620�46D3.46/�,20.'6=F1-.9=�901:G.2A9�,2/�.2:620.56�9>.41=6047�

C���F9645,0.12�12� �������,0� ����>�=��12��--.912�� �4656,-6/�<1340662�1<�<.<0662�=6/.:,-�46:14/9���,0.620��11=9�� � (�� ��(�� &(�� +(�� �(�� �&(�� �E(�� �+(�� � (�� ��(�� �&(�� �E(�� �+(�,2/�� � ��;,2A.2A�1309./6�>,0.6209*�/1149�8.0;130�96:34.2A�>64912,--7�./620.<.,F-6�>,0.620�.2<14=,0.12�

&���2� �������,0����+�>�=�(�0;646�8646����>,0.6209�,/=.006/�01�0;6��--.912�C��2.0����F9645,0.129�1<�0;6��--.912�C��2.0�4656,-6/�0;,0�,�A4662�F.2/64�<14�6,:;�>,0.620�8,9�-1:,06/�.2�,�F.2�.2�0;6�;,--8,7�1309./6�6,:;�>,0.620*9�411=���29./6�0;.9�A4662�F.2/64�8646�0;6�>,0.620*9�<-18�9;6609(�234969*��>41A4699�21069(�,2/�10;64�469134:6�=,064.,-���2�.20645.68�8.0;�3496����12� �������,0������>�=�(�4656,-6/�0;,0�0;6�A4662�F.2/649�8646�G6>0�.2�0;6�;,--8,7�,2/�8646�,::699.F-6�01�,27�90,<<�=6=F64(�>,0.620�14�5.9.014(�,2/�0;,0�0;6�.2<14=,0.12�.2�0;6�A4662�F.2/649�.9�:129./646/�>,40�1<�0;6�>,0.6209*�=6/.:,-�46:14/����

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��+��1<��%&

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through the MGH GeneralExecutive Committee and through theBoards of Trustees Quality Subcommittee tothe boards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency,ensure that the hospital is making progressas planned, and communicate progress andconcerns to the boards through themechanism above on a quarterly basis untilthe issue is resolved to prevent the deficientpractice from recurring. Subsequentcompliance will be reviewed through thehospital's quality and safety dashboards,which will include an explicit area to monitorConditions of Participation compliance. Inaddition to these periodic reviews, thehospital will flag all safety event reportsrelated to Conditions of Participation so thatad hoc compliance issues can be addressedin a robust and timely fashion.

Tracking and monitoring to ensure thatnotebooks are kept in appropriate locationswill take place during the privacy andinformation security inpatient surveillancerounds.

The Privacy Office will continue to monitorpatient records and notebook accessibilityduring surveillance rounds and has addedlinks to relevant policies addressing patientconfidentiality as reminders to staff.Education and results of surveillance will beshared real time with the unit management.Patient information that is left unprotected isconsidered a breach and must be reportedto the Privacy Office.

Page 40C

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+C �120.236/��41=�>,A6��% ���+CE���F9645,0.12�12� �������,0�%����,�=��1<�,2��&'F6/�>,0.620�:,46�32.0�.2�0;6��.A6-18��3.-/.2A�4656,-6/�-,4A6(�A4662(�0;466'4.2A�F.2/64�2106F11G9�.2�811/62�;1-/649�1309./6�6,:;�>,0.620*9�1::3>.6/�411=���65.68�1<�126�>,0.620*9�2106F11G�4656,-6/�/1:3=6209�:120,.2.2A�0;6�>,0.620*9�2,=6(�/,06�1<�F.40;(�,A6(�,2/�>;79.:.,2*9�14/649�<14�0;6�010,-�>,462064,-�2304.0.12������2349.2A�:,46�<-18�9;660�<14� ������(�,2/�,�046,0=620�9;660������.9�,2�.204,562139�<66/.2A�0;,0�>415./69�,�>,0.620�8.0;�,--�1<�0;6�<-3./�,2/�699620.,-�2304.6209�0;67�266/�8;62�0;67�,46�32,F-6�01�<66/�0;6=96-569�F7�=130;����;6�046,0=620�9;660�4656,-6/�0;6�>,0.620�46D3.46/�,20.'6=F1-.9=�901:G.2A9�,2/�.2:620.56�9>.41=6047�

C���F9645,0.12�12� �������,0� ����>�=��12��--.912�� �4656,-6/�<1340662�1<�<.<0662�=6/.:,-�46:14/9���,0.620��11=9�� � (�� ��(�� &(�� +(�� �(�� �&(�� �E(�� �+(�� � (�� ��(�� �&(�� �E(�� �+(�,2/�� � ��;,2A.2A�1309./6�>,0.6209*�/1149�8.0;130�96:34.2A�>64912,--7�./620.<.,F-6�>,0.620�.2<14=,0.12�

&���2� �������,0����+�>�=�(�0;646�8646����>,0.6209�,/=.006/�01�0;6��--.912�C��2.0����F9645,0.129�1<�0;6��--.912�C��2.0�4656,-6/�0;,0�,�A4662�F.2/64�<14�6,:;�>,0.620�8,9�-1:,06/�.2�,�F.2�.2�0;6�;,--8,7�1309./6�6,:;�>,0.620*9�411=���29./6�0;.9�A4662�F.2/64�8646�0;6�>,0.620*9�<-18�9;6609(�234969*��>41A4699�21069(�,2/�10;64�469134:6�=,064.,-���2�.20645.68�8.0;�3496����12� �������,0������>�=�(�4656,-6/�0;,0�0;6�A4662�F.2/649�8646�G6>0�.2�0;6�;,--8,7�,2/�8646�,::699.F-6�01�,27�90,<<�=6=F64(�>,0.620�14�5.9.014(�,2/�0;,0�0;6�.2<14=,0.12�.2�0;6�A4662�F.2/649�.9�:129./646/�>,40�1<�0;6�>,0.6209*�=6/.:,-�46:14/����

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��+��1<��%&

Green books that are left unattended onshelves or not placed in secure holders / binswill be noted on report. The Privacy Office willtrack cases in the breach database.

The person responsible for implementing theplan of correction is the senior vice presidentfor Patient Care Services and chief nurse.

This corrective action plan will demonstratethe hospital's procedure for ensuring theconfidentiality of patient records. Specifically,the information from or copies of records willbe released only to authorized individuals.Effective immediately, emailing of the patient-level detail quality reports is discontinued. TheMGH will next evaluate and assess the currentprocess of providing quality reports to nursingdirectors and other clinical staff to determineappropriate level of need-to-know access andprovide an alternative form of information.Included in this effort will be staff from theQuality, Information Systems and Patient CareServices to review/identify who needs toreceive this information and why, howfrequently, review minimum necessaryinformation being provided and determine analternative and secure approach to providingthis information to those who need it to takebetter care of patients.

To improve the processes that led to thedeficiency, the MGH will assure that qualityinformation is delivered to only those with aneed to know. The hospital will review and re-educate on the use and access of theinformation, including how to properly disposeof PHI if it is printed as outlined in MGHDisposal of PHI policy. The MGH will ensurethrough education and compliance attestationthat if the information is accessed remotely,that the device being used is encrypted.

Page 40D

04/30/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+C �120.236/��41=�>,A6��% ���+CE���F9645,0.12�12� �������,0�%����,�=��1<�,2��&'F6/�>,0.620�:,46�32.0�.2�0;6��.A6-18��3.-/.2A�4656,-6/�-,4A6(�A4662(�0;466'4.2A�F.2/64�2106F11G9�.2�811/62�;1-/649�1309./6�6,:;�>,0.620*9�1::3>.6/�411=���65.68�1<�126�>,0.620*9�2106F11G�4656,-6/�/1:3=6209�:120,.2.2A�0;6�>,0.620*9�2,=6(�/,06�1<�F.40;(�,A6(�,2/�>;79.:.,2*9�14/649�<14�0;6�010,-�>,462064,-�2304.0.12������2349.2A�:,46�<-18�9;660�<14� ������(�,2/�,�046,0=620�9;660������.9�,2�.204,562139�<66/.2A�0;,0�>415./69�,�>,0.620�8.0;�,--�1<�0;6�<-3./�,2/�699620.,-�2304.6209�0;67�266/�8;62�0;67�,46�32,F-6�01�<66/�0;6=96-569�F7�=130;����;6�046,0=620�9;660�4656,-6/�0;6�>,0.620�46D3.46/�,20.'6=F1-.9=�901:G.2A9�,2/�.2:620.56�9>.41=6047�

C���F9645,0.12�12� �������,0� ����>�=��12��--.912�� �4656,-6/�<1340662�1<�<.<0662�=6/.:,-�46:14/9���,0.620��11=9�� � (�� ��(�� &(�� +(�� �(�� �&(�� �E(�� �+(�� � (�� ��(�� �&(�� �E(�� �+(�,2/�� � ��;,2A.2A�1309./6�>,0.6209*�/1149�8.0;130�96:34.2A�>64912,--7�./620.<.,F-6�>,0.620�.2<14=,0.12�

&���2� �������,0����+�>�=�(�0;646�8646����>,0.6209�,/=.006/�01�0;6��--.912�C��2.0����F9645,0.129�1<�0;6��--.912�C��2.0�4656,-6/�0;,0�,�A4662�F.2/64�<14�6,:;�>,0.620�8,9�-1:,06/�.2�,�F.2�.2�0;6�;,--8,7�1309./6�6,:;�>,0.620*9�411=���29./6�0;.9�A4662�F.2/64�8646�0;6�>,0.620*9�<-18�9;6609(�234969*��>41A4699�21069(�,2/�10;64�469134:6�=,064.,-���2�.20645.68�8.0;�3496����12� �������,0������>�=�(�4656,-6/�0;,0�0;6�A4662�F.2/649�8646�G6>0�.2�0;6�;,--8,7�,2/�8646�,::699.F-6�01�,27�90,<<�=6=F64(�>,0.620�14�5.9.014(�,2/�0;,0�0;6�.2<14=,0.12�.2�0;6�A4662�F.2/649�.9�:129./646/�>,40�1<�0;6�>,0.6209*�=6/.:,-�46:14/����

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��+��1<��%&

To implement this plan of correction, theMGH will replace its procedure of sendingemails containing PHI to specific clinical staffwith an alternative solution involving a secure,password protected access to stored qualityinformation to minimize risk of inappropriatedisclosure. The hospital also will re-educatestaff members to ensure that they areknowledgeable and in compliance withpolicies related to safeguarding PHI.

The completion date for correction of thisdeficiency is 4/30/10.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through the GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theboards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat the hospital is making progress asplanned, and communicate progress andconcerns to the boards through themechanism above on a quarterly basis untilthe issue is resolved to prevent the deficientpractice from recurring. Subsequentcompliance will be reviewed through thehospital's quality and safety dashboards,which will include an explicit area to monitorour Conditions of Participation compliance. Inaddition to these periodic reviews the hospitalwill flag all safety event reports related toConditions of Participation so that ad hoccompliance issues can be addressed in arobust and timely fashion.

Page 40E

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+C �120.236/��41=�>,A6��% ���+CE���F9645,0.12�12� �������,0�%����,�=��1<�,2��&'F6/�>,0.620�:,46�32.0�.2�0;6��.A6-18��3.-/.2A�4656,-6/�-,4A6(�A4662(�0;466'4.2A�F.2/64�2106F11G9�.2�811/62�;1-/649�1309./6�6,:;�>,0.620*9�1::3>.6/�411=���65.68�1<�126�>,0.620*9�2106F11G�4656,-6/�/1:3=6209�:120,.2.2A�0;6�>,0.620*9�2,=6(�/,06�1<�F.40;(�,A6(�,2/�>;79.:.,2*9�14/649�<14�0;6�010,-�>,462064,-�2304.0.12������2349.2A�:,46�<-18�9;660�<14� ������(�,2/�,�046,0=620�9;660������.9�,2�.204,562139�<66/.2A�0;,0�>415./69�,�>,0.620�8.0;�,--�1<�0;6�<-3./�,2/�699620.,-�2304.6209�0;67�266/�8;62�0;67�,46�32,F-6�01�<66/�0;6=96-569�F7�=130;����;6�046,0=620�9;660�4656,-6/�0;6�>,0.620�46D3.46/�,20.'6=F1-.9=�901:G.2A9�,2/�.2:620.56�9>.41=6047�

C���F9645,0.12�12� �������,0� ����>�=��12��--.912�� �4656,-6/�<1340662�1<�<.<0662�=6/.:,-�46:14/9���,0.620��11=9�� � (�� ��(�� &(�� +(�� �(�� �&(�� �E(�� �+(�� � (�� ��(�� �&(�� �E(�� �+(�,2/�� � ��;,2A.2A�1309./6�>,0.6209*�/1149�8.0;130�96:34.2A�>64912,--7�./620.<.,F-6�>,0.620�.2<14=,0.12�

&���2� �������,0����+�>�=�(�0;646�8646����>,0.6209�,/=.006/�01�0;6��--.912�C��2.0����F9645,0.129�1<�0;6��--.912�C��2.0�4656,-6/�0;,0�,�A4662�F.2/64�<14�6,:;�>,0.620�8,9�-1:,06/�.2�,�F.2�.2�0;6�;,--8,7�1309./6�6,:;�>,0.620*9�411=���29./6�0;.9�A4662�F.2/64�8646�0;6�>,0.620*9�<-18�9;6609(�234969*��>41A4699�21069(�,2/�10;64�469134:6�=,064.,-���2�.20645.68�8.0;�3496����12� �������,0������>�=�(�4656,-6/�0;,0�0;6�A4662�F.2/649�8646�G6>0�.2�0;6�;,--8,7�,2/�8646�,::699.F-6�01�,27�90,<<�=6=F64(�>,0.620�14�5.9.014(�,2/�0;,0�0;6�.2<14=,0.12�.2�0;6�A4662�F.2/649�.9�:129./646/�>,40�1<�0;6�>,0.6209*�=6/.:,-�46:14/����

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��+��1<��%&

To monitor and track this plan of correction,the hospital will provide authorized access toonly those staff with a specific need to know.The MGH will conduct surveillance rounds toassess for proper destruction of PHI ifmaterial is printed.

The person responsible for implementing thisplan of correction is the senior vice presidentfor Strategic Planning and InformationManagement.

Page 40F

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+C �120.236/��41=�>,A6�+� ���+C����2� �&����,0� ��C�>�=�(�������>415./6/�,�>,0.620�-.90�<14�5,::.2,0.12�,2/�46904,.20�14/649(�04,:;6101=7��.2:.9.12�/.46:0-7�.201�0;6�,.48,7�01�;6->�0;6�>,0.620�F46,0;�(�!,4<,4.2��=6/.:,0.12�01�0;.2�0;6�F-11/��06,:;.2A�,2/�;6,40�<,.-346�.29043:0.129�<14��--.912��%�<14� �&������;646�8646�<.56�>,0.620�2,=69�,2/�=6/.:,-�46:14/�23=F649�12�0;6�9;660���;6�9;660�.2/.:,06/�0;,0�<134�1<�0;6�<.56�>,0.6209�;,/�,�>263=15,@�5,::.26�,2/�0;,0�126�1<�0;6�<.56�>,0.6209�;,/�,�04,:;6101=7�

34.2A�0;6�.20645.68�8.0;������(�9;6�4656,-6/�0;,0�0;.9�.2<14=,0.12�.9�A6264,06/�01�349.2A�.46:0149�,2/��-.2.:,-�3496��>6:.,-.909�/,.-7�5.,�6'=,.-�,0�C����,�=��349.2A�.46:0149�,2/��-.2.:,-�3496��>6:.,-.909�:,2�4604.656�.2<14=,0.12�<41=�10;64�32.09�5.,�6'=,.-���

�;.9�.9�:120.236/�212':1=>-.,2:6�,9�65./62:6/�F7�:.0,0.129�84.0062�F7�0;6�6>,40=620�1<��3F-.:�#6,-0;�/34.2A�0;6�9345679�1<��� E��%�,2/�&�����%�

���E+ +& ����6�� ������������#������������������������

�6904,.20�14�96:-39.12�=,7�12-7�F6�396/�8;62�-699�46904.:0.56�.20645620.129�;,56�F662�/6064=.26/�01�F6�.26<<6:0.56�01�>4106:0�0;6�>,0.620(�,�90,<<�=6=F64(�14�10;649�<41=�;,4=�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

���E+

�,96/�12�465.68�1<�=6/.:,-�46:14/9�,2/�<,:.-.07*9�>1-.:7(�,2/�.20645.68�8.0;�90,<<(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�:12/3:0�,2�.2/.5./3,-.I6/(�:1=>46;629.56�,99699=620�<14�081�1<�&+�>,0.6209�.2�0;6�9,=>-6�01�629346�>;79.:,-�46904,.209�8646�396/�12-7�,<064�-69964�46904.:0.56�=60;1/9�8646�/6064=.26/�01�F6�.26<<6:0.56�01�>4106:0�0;6�>,0.620�<41=�;,4=�����,0.6209�B+��$�B�&��

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��+��1<��%&

The plan of correction involves convening amultidisciplinary team to address the overallcare and management of patients requiringrestraint. As part of the improvement initiative,the team will review issues including,assessment of patients to determine if leastrestrictive methods would be effective orineffective in protecting the patient, andensure that this assessment is documented inthe medical record; documentation of the typeof restraint device and extremities restrained;and documentation of the attempts todiscontinue restraints when patient becomesless agitated. The team will identify the rootcause of noncompliance (e.g., lack ofknowledge verses noncompliance withdocumentation). The team also will develop aplan for improvement based on root causeanalysis. The plan will include improvement

04/01/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���E+ �120.236/��41=�>,A6�+� ���E+�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

����,0.620�B+�

�65.68�1<�0;6�<,:.-.07*9�>1-.:7�,2/�>41:6/346�0.0-6/(�J�6904,.20�,2/��6:-39.12(J�,>>4156/�F7�0;6��6/.:,-��1-.:7��1==.0066�12�E����%(�.2/.:,06/�0;6�<1--18.2A�����'��;6�/6:.9.12�01�396�,�46904,.20�14�96:-39.12�.9�/4.562�210�F7�/.,A219.9(�F30�F7�,�:1=>46;629.56�.2/.5./3,-�,99699=620M����'��6904,.209�9;,--�210�F6�396/�8;62�-699�46904.:0.56�.20645620.129�813-/�F6�6<<6:0.56����6904,.20�14�96:-39.12�9;13-/�F6�:129./646/�12-7�,9�,�06=>14,47�=6,29�1<�.20645620.12�8;62�0;6�>,0.620�.9�.2�.==6/.,06�/,2A64�1<�;,4=.2A�96-<�14�10;649M��+�'�!;62�,�46904,.20�14�96:-39.12�.9�46D3.46/(�0;6�-6,90�46904.:0.56�=60;1/�9;13-/�F6�30.-.I6/M����'�12'F6;,5.14,-�=6/.:,-�46904,.20�=,7�F6�396/�<14�0;6�<1--18.2A�.2/.:,0.129�8;62�-699�46904.:0.56�=6,29�813-/�210�F6�6<<6:0.56�.2�>4106:0.2A�0;6�>,0.620��,��0;6�>,0.620�.9�>3--.2A�,0�03F69(�-.269�14�/4699.2A9(�F��0;6�>,0.620*9�,:0.129�,46�62/,2A64.2A�0;6=96-569M�<14�6@,=>-6�0;6�>,0.620�.9�0;4,9;.2A�,4132/�.2�F6/�14�,006=>0.2A�01�A60�130�1<�F6/�.2�,�8,7�14�32/64�:12/.0.129�8;646�.0�=.A;0�:,396�;,4=M����'��7>6�,2/�-1:,0.12�1<�0;6�46904,.2.2A�/65.:6�9��9;,--�F6�/1:3=6206/�,0�-6,90�12:6�>64�9;.<0�,2/�8;62�:;,2A6/M�,-0642,0.569�01�,2/�-699�46904.:0.56�<14=9�1<�46904,.20�:129./646/�F7�0;6�:,46�A.564�9;,--�F6�/1:3=6206/�,0�-6,90�12:6�>64�9;.<0�

�65.68�1<��,0.620�B+�*9�=6/.:,-�46:14/�12� �+����,0� ����>�=��4656,-6/�,�2349.2A�>41A4699�2106�12� ������,0�+����,�=�(�0;,0�.2/.:,06/�0;6�<1--18.2A�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��+ �1<��%&

strategies, communication and education andmonitoring compliance.

To improve the processes that led to thedeficiency, short-term, intermediate andlonger-range plans have been developed.Short-term plan: effective 3/15/10, unit-basednurse leaders (i.e., nursing directors, clinicalnurse specialists) will review documentationof all restrained patients in their respectivepractice area. They will provide immediatefeedback to the care provider. Intermediateplan: The team will convene a focus group ofnurses as a strategy to identify root causes ofnoncompliance. Knowledge related to thegoal of least restrictive measures will beassessed, barriers to documentation will bediscussed, and ideas for improvement will begenerated. Based upon findings, next stepswill be identified, which may include but notbe limited to, education and modification ofdocumentation format. Long term: Successfuldocumentation strategies will be incorporatedinto the Acute Care Documentation Projectplanning; (project focus is converting frompaper to electronic documentation).

To implement a plan of correction, the MGHwill undertake various documentationstrategies and educational strategies.Documentation strategies: If the improvementprocess results in revisions or enhancementsto current documentation processes, thesewill be implemented through the educationalstrategies listed below. Educationalstrategies: Nursing leadership will reviewdocumentation and provide real timefeedback; the multidisciplinary team willdevelop teaching sheets for discussion at theunit level; and a mandatory education planwill be electronically available to all nursingstaff through Healthstream, which has the

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���E+ �120.236/��41=�>,A6�+ ���E+'0;6�>,0.620�8,9�,0�4.9G�<14�.2N347�46-,06/�01�/6=620.,M'6,4-7�.2�0;6�9;.<0(�>,0.620�8,9�6@046=6-7�,A.0,06/'76--.2A�,2/�39.2A�1@7A62�:,F-6�01�;.0�130�,0�>61>-6M'46<396/�01�0,G6�=6/.:,0.129�,2/�9>.0�0;6=�130�8;62�1<<646/M'>;79.:.,2�210.<.6/�,2/�#,-/1-��,20.>97:;10.:��.2N6:0.12�A.562�,9�>469:4.F6/M'011G�,>>41@.=,06-7�126�;134�01�D3.60�0;6�>,0.620M'F6/�.2�-18�-1:G6/�>19.0.12�8.0;�F6/�,-,4=�12�

�65.68�1<�0;6�>;79.:.,2*9�14/649�.2/.:,06/�9./64,.-9�8646�>469:4.F6/�12� ������,0�%� �,�=���;6�14/649�.2/.:,06/�0;6�46,9129�<14�0;6�9./64,.-9�8646�01�-.=.0�0;6�>,0.620�<41=�>3--.2A�,0�130�6D3.>=620��93:;�,9�.204,562139�-.269(�<66/.2A�03F6(�,.48,7�=,2,A6=620�03F69(�34.2,47�/4,.29(�01�>465620�.2N347�(�,2/�01�-.=.0�0;6�>,0.620*9�=1F.-.07�01�>465620�.2N347����0�������,�=�(�,�>;79.:.,2�14/646/�91<0� �>1.20�46904,.209��46904,.20�/65.:6�396/�12� �6@046=.0.69'393,--7�0;6�84.909��,2/�0;6�46,912�<14�0;6�46904,.209�8,9�01�-.=.0�=1F.-.07�01�>465620�.2N347���

�65.68�1<�,�2349.2A�>41A4699�2106(�/,06/� ������,0�E����>�=��.2/.:,06/�0;6�<1--18.2A�',-640�,2/�14.6206/�01�96-<(�,A.0,06/�=3:;�1<�0;6�,�=�M':120.2369�8.0;� �>1.20�91<0�46904,.20�14/64�,-0;13A;�;,9�210�46D3.46/�46904,.209�9.2:6�/,3A;064�.2�01�5.9.0M'>,0.620�;,9�;,--3:.2,0.129(�,A.0,0.12�,2/�=3-0.>-6�,006=>09�01�A60�130�1<�F6/M'>64�46>140�>,0.620�.9�9>.00.2A�130�=6/.:,0.129'/,3A;064�,/=.2.90646/�14,-�=6/.:,0.129�93::699<3--7�0;.9�9;.<0M

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��+��1<��%&

functionality to allow the nursing directors tomonitor compliance with required education.

The completion date for the correction of thisdeficiency, for the short-term andintermediate plans is 4/1/10.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through the MGH GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theboards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat the hospital is making progress asplanned, and communicate progress andconcerns to the Boards through themechanism above on a quarterly basis untilthe issue is resolved to prevent the deficientpractice from recurring. Subsequentcompliance will be reviewed through thehospital's quality and safety dashboards,which will include an explicit area to monitorConditions of Participation. In addition tothese periodic reviews the MGH will flag allsafety event reports related to Conditions ofParticipation issues so that ad hoccompliance issues can be addressed in arobust and timely fashion.

To monitor and track the plan of correction,each week, staff from Patient Care ServicesOffice of Quality and Safety will review thedocumentation of a statistically significantsample of restrained patients. Nursingdirectors will receive unit-specific data. Whenongoing compliance is achieved, thefrequency of monitoring will be reduced tomonthly to ensure sustained compliance.Data will be summarized quarterly and sent

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���E+ �120.236/��41=�>,A6�+� ���E+'>,0.620�=3:;�-699�,A.0,06/�.2�,<0642112�

�65.68�1<�,�/1:3=620�.2�0;6�=6/.:,-�46:14/�0.0-6/(�J�6904,.20�1:3=620,0.12��-18��;660��14�12'�6;,5.14,-��6/.:,-��6904,.20(J�/,06/� �����(�4656,-6/�234969*�.2.0.,-9�.2/.:,0.2A�46904,.209�8646�12�,0�%����,�=�(�������,�=�(������>�=�(������>�=�(������>�=�(�C����>�=�(�&����>�=��,2/�������>�=���;646�8,9�21�65./62:6�/1:3=6206/�.2�0;6�>,0.620*9�=6/.:,-�46:14/�.2/.:,0.2A�90,<<�;,/�:12/3:06/�,2�,99699=620�1<�0;6�>,0.620�01�/6064=.26�.<�-6,90�46904.:0.56�=60;1/9�0;,2� �>1.20�91<0�46904,.209�813-/�F6�6<<6:0.56�14�.26<<6:0.56�.2�>4106:0.2A�0;6�>,0.620��

�2�,//.0.12(�0;6�46904,.20�<-18�9;660�/./�210�.2:-3/6�0;6�07>6�1<�46904,.20�/65.:6�14/646/�14�396/(�,2/�/./�210�4656,-�0;6�6@046=.0.69�0;,0�8646�46904,.26/���;646�8,9�21�/1:3=620,0.12�.2�0;6�>41A4699�2106�.2/.:,0.2A�90,<<�,006=>06/�01�/.9:120.236�0;6�>,0.620*9�46904,.209�/34.2A�0;6�0.=6�0;6��,0.620�B+��8,9�/69:4.F6/�,9�F6.2A�=3:;�-699�,A.0,06/�

�65.68�1<�0;6�26@0�2349.2A�>41A4699�2106(�/,06/� � ����,0�+�+��,�=�(�.2/.:,06/�0;6�<1--18.2A�'>,0.620�6@046=6-7�,A.0,06/(�76--.2A�130(�986,4.2A(�G.:G.2A�,2/�;.00.2A�130M'>,0.620�218�;,9�+�>1.20�91<0�46904,.209�12M'>,0.620�,006=>06/�01�F.06�90,<<(�46<396/�01�0,G6�,27�=6/.:,0.129�,2/�9>.0�0;6=�130�8;62�1<<646/M'>,0.620�8,9�=6/.:,06/�8.0;�.204,562139�#,-/1-�8.0;�91=6�:,-=.2A�6<<6:0�,<064��T�;1349�

�65.68�1<�0;6�>;79.:.,2*9�14/649(�/,06/� � ����,0�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��++�1<��%&

to QA/PI as described above.

The person responsible for this plan ofcorrection is the MGH senior vice presidentfor Patient Care and chief nurse.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���E+ �120.236/��41=�>,A6�++ ���E+%��%�,�=��.2/.:,06/(�.2�,//.0.12�01�0;6�91<0� �>1.20�46904,.209�0;6�>;79.:.,2�,//6/�,210;64�14/64�<14�90,<<�01�396�91<0�+�>1.20�46904,.209��46904,.20�/65.:6�396/�12�+�6@046=.0.69'�393,--7�0;6�84.909�,2/�,2G-69��01�-.=.0�0;6�>,0.620�<41=�>3--.2A�,0�130�6D3.>=620�,2/�01�-.=.0�0;6�>,0.620*9�=1F.-.07�01�>465620�.2N347���65.68�1<�0;6�>,0.620*9��6904,.20��-18��;660(�/,06/� � ���(�4656,-6/�234969*�.2.0.,-9�.2/.:,0.2A�46904,.209�8646�12�,0�� ����,�=�(� ����,�=�(�+����,�=�(�E����,�=�(�&����,�=�(�������,�=��,2/�� ����>�=��

�;646�8,9�21�65./62:6�/1:3=6206/�.2�0;6�>,0.620*9�=6/.:,-�46:14/�.2/.:,0.2A�90,<<�;,/�:12/3:06/�,2�,99699=620�1<�0;6�>,0.620�01�/6064=.26�.<�-699�46904.:0.56�=60;1/9(�10;64�0;,2� �,2/�+�>1.20�91<0�46904,.209(�813-/�F6�6<<6:0.56�14�.26<<6:0.56�.2�>4106:0.2A�0;6�>,0.620�

�2�,//.0.12(�0;6��6904,.20��-18��;660�/./�210�.2:-3/6�0;6�07>6�1<�46904,.20�/65.:6�14/646/�14�396/�,2/�/./�210�9;18�0;6�6@046=.0.69�0;,0�8646�46904,.26/�

34.2A�,2�.20645.68�12� �+����,0� ����>�=�(���??�90,06/�9;6�;,/�F662�0;6�>,0.620*9�>4.=,47�23496�12� ������,2/� �+�������??�90,06/�0;6�46904,.209�8646�396/�F6:,396�0;6�>,0.620�8,9�46:6.5.2A����<-3./9�,2/����,20.F.10.:9(�,2/�0;6�>,0.620�G6>0�047.2A�01�>3--�130�0;6�������??�90,06/�0;6�>,0.620�8,9�98,00.2A�,0�90,<<�,2/�047.2A�01�A60�130�1<�F6/����??�90,06/�6<<1409�8646�=,/6�01�:,-=�0;6�>,0.620�>4.14�01�39.2A�46904,.209(�.2:-3/.2A�46'14.620,0.12�01�>-,:6�,2/�0.=6(�,2/�013:;�0;64,>7�8.0;�,�91<0�F,--�����??�90,06/�0;6�>,0.620�:,-=6/�8;62�0;6�/,3A;064�:,=6�01�5.9.0����??�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��+��1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���E+ �120.236/��41=�>,A6�+� ���E+:13-/�210�<.2/�/1:3=620,0.12�.2�0;6�>,0.620*9�=6/.:,-�46:14/�4656,-.2A�0;,0�90,<<�;,/�:12/3:06/�,2�,99699=620�1<�0;6�>,0.620�01�/6064=.26�.<�-699�46904.:0.56�=60;1/9�0;,2� �,2/�+�>1.20�91<0�46904,.209�813-/�F6�6<<6:0.56�14�.26<<6:0.56�.2�>4106:0.2A�0;6�>,0.620���

���,0.620�B�&

��>,0.620�8.0;�=3-0.>-6�<4,:03469(�F.-,064,-�>3-=12,47�:12039.129�,2/�,�-6<0�,4=�.2<.-04,06�8,9�14/646/�<134�>1.20�-6,0;64�46904,.209�,2/�081�>1.20�-6,0;64�46904,.209�8646�,>>-.6/�<14���;1349�,2/�<1407'<.56�=.23069�8.0;130�,�-6,90�46904.:0.56�.20645620.12�F6.2A�04.6/�<.490��

�2� �������,0������,�=�(�0;6�3496��4,:0.0.1264�14/646/��J�6904,.20��20645620.12'12��6;,5.14,-���6/.:,-��34A.:,-���6904,.209���6,0;64�+'�1.20���6,9129���.=.0�>3--.2A�,0�130�6D3.>=620�6�A���0;,0�.9�(���9(�<66/.2A�03F6(�=,2,A6=620�03F69(�34.2,47�/4,.29(�01�>465620�.2N347���@>.469�� �������,0�����%�>�=�J

�2� �������,0��� %�,�=�(�0;6�2349.2A�90,<<�/1:3=6206/�0;,0�0;6�>,0.620�G2189�;64�2,=6(�76,4(�,2/�=120;��91=60.=69�(�F30�,8,46�1<�>-,:6(�,=269.:�01�,::./620�8;62�,9G6/���,0.620�4690-699�,2/�,0�0.=69�,A.0,06/�0;413A;130�2.A;0(�5647�.=>3-9.56�,2/�047.2A�01�:-.=F�130�1<�F6/�90,0.2A�9;6�;,9�01�A1�01�0;6�F,0;411=���,0.620�46=.2/6/�9;6�;,9�,�:,0;6064�,2/�1<<646/�,�F6/>,2�<14�,�F186-�=156=620�8.0;�21�4693-09������9.0064�,0�F6/9./6(�F6/�-18�,2/�-1:G6/(�,2/�F6/�,-,4=�12���,0.620�>-,:6/�.2�-1:G6/�-6,0;649�@���0.=69�� �,<064�>3--.2A�130��1-67�:,0;6064�,2/�.204,562139�;6>,4.2�-1:G���1-67�46.296406/�0;.9�9;.<0�,2/�34.26�:344620-7�>.2G'0.2A6/���

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��+E�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���E+ �120.236/��41=�>,A6�+E ���E+

�-0;13A;�<134�>1.20�-6,0;64�46904,.209�8646�14/646/(�081�>1.20�-6,0;64�46904,.209�8646�,>>-.6/���;646�8,9�21�/1:3=620,0.12�1<�,�-6,90�46904.:0.56�.20645620.12�F6.2A�.=>-6=6206/�>4.14�01�0;6�081�>1.20�-6,0;64�46904,.209�F6.2A�,>>-.6/�

�2� �������,0��� +�,�=�(�0;6�>;79.:.,2�14/646/�01�/.9:120.236�0;6�+'>1.20�-6,0;64�46904,.209���34.2A�,2�.20645.68�8.0;�3496����12� �������,0� � ��>�=�(�9;6�90,06/�0;,0�>,0.6209�,46�210�>-,:6/�.2�+�>1.20�-6,0;64�46904,.209�<14�>3--.2A�130�0;6.4��1-67�:,0;60649�

���EE +& ����6��+��.������������#������������������������

�;6�396�1<�46904,.20�14�96:-39.12�=390�F6''�.��.2�,::14/,2:6�8.0;�,�84.0062�=1/.<.:,0.12�01�0;6�>,0.620*9�>-,2�1<�:,46�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

���EE

�,96/�12�:-.2.:,-��46:14/�465.68�,2/�90,<<�.20645.689(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�629346�0;,0�>,0.620�:,46�>-,29�8646�=1/.<.6/��8;626564�0;646�8,9�,�396�1<�46904,.209�<14�081�1<�&+�:-.2.:,-�46:14/9�465.686/����,0.620�BC��,2/��,0.620�BCE�

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

����,0.620�BC��8,9�,/=.006/�01�0;6�;19>.0,-�12���������8.0;�/.,A21969�8;.:;�.2:-3/6/�,�A329;10�8132/�01�0;6�<,:6�,2/�;,2/�

��:-.2.:,-�46:14/�465.68�8,9�:12/3:06/�,0�,>>41@.=,06-7�������,�=��12� �������12�0;6��������;6�465.68�4656,-6/�0;,0�0;6�>,0.620�;,/�F662�>-,:6/�.2� �>1.20�91<0�46904,.209�.2�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��+C�1<��%&

A multidisciplinary team described in TagA164 will be convened to address the overallcare and management of patients requiringrestraint. As part of the improvement initiative,the team will address modification of patientcare plans when patients are restrained. Thisteam will identify the root cause ofnoncompliance and develop a plan forimprovement based on such root causeanalysis. The plan will include improvementstrategies, communication and educationstrategies, and monitoring compliancestrategies.

Short-term, intermediate and longer-rangeefforts have been identified to ensurecompliance. Short term: Effective 3/15/10,unit-based nurse leaders, including nursingdirectors and clinical nurse specialists, willreview care plans and modifications to careplans of all restrained patients in theirrespective practice areas. They will provideimmediate feedback to the care provider.Intermediate: Team will convene a focusgroup of nurses as a strategy to identify rootcauses of noncompliance. Barriers to

04/01/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���EE �120.236/��41=�>,A6�+C ���EE,::14/,2:6�8.0;�0;6�>;79.:.,2*9�14/649���;6�:-.2.:,-�46:14/��-,:G6/�/1:3=620,0.12�1<�,2�.2/.5./3,-.I6/�>,0.620�,99699=620�F6<146�0;6�396�1<�46904,.209��

�;6�>,0.620�;,/�,�>46'>4.206/(�329.A26/�:,46�>-,2�0.0-6/(�J�,0.620�.2�12'�6;,5.14,-��6/.:,-��6904,.20�J��;.9�:,46�>-,2�,-91�-,:G6/�,27�84.0062�,99699=620(�/,069(�0.=69�,2/�14�F6;,5.149�0;,0�26:699.0,06/�0;6�396�1<�46904,.209�/34.2A�0;6�/,069�0;,0�0;6�>,0.620�8,9�.2�46904,.209��

�2�.20645.68�8.0;��-.2.:,-�3496��>6:.,-.90�1<�0;6�6341-1A.:��20629.56��,46��2.0(�3496������8,9�:12/3:06/�,0�0;6�0.=6�1<�0;6�:-.2.:,-�46:14/�465.68���;6�,:G218-6/A6/�0;,0�0;6�:-.2.:,-�46:14/�-,:G6/�/1:3=620,0.12�1<�,27�:;,2A69�.2�0;6�:,46�>-,29�1<��,0.620�BC��46A,4/.2A�0;6�396�1<�46904,.209�

���,0.620�BCE�8,9�,/=.006/�01�0;6�;19>.0,-�12���������8.0;�/.,A21969�0;,0�.2:-3/6/��3F,-��5,4.,2��F9:699(��6-5.:��2<-,==,0147�.96,96(�,2/��6>9.9��

��:-.2.:,-�46:14/�465.68�8,9�:12/3:06/�12�0;6�=142.2A�1<� ���������;6�:-.2.:,-�46:14/�4656,-6/�0;,0�0;646�8646�21�84.0062�.2/.5./3,-.I6/�,99699=6209�,2/�14�,27�,-0642,0.569�14�.20645620.129�/1:3=6206/�.2�0;6�:-.2.:,-�46:14/�14�:,46�>-,29�<14�0;6�396�1<��46904,.209��

�65.68�1<�0;6�:,46�>-,2�4656,-6/�,�J�,0.620�.2�12'�6;,5.14,-��6/.:,-��6904,.20J�:,46�>-,2���;6�>46>4.206/�:,46�>-,2�;,/�12-7�,2�32/,06/�62047�0;,0�.2/.:,06/(�J�����2/104,:;6,-��03F6�9,<607(J�0;,0�8,9�;,2/�>4.206/���

�2�.20645.68�8.0;������,2/��;,4A6�3496�SS�1<�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��+&�1<��%&

documentation will be discussed. Ideas forimprovement will be generated. Based uponfindings, next steps will be identified, andthese may include, but are not limited to,education and modification of documentationformat. Long term: Successful documentationstrategies will be incorporated into Acute CareDocumentation Project planning (project focusinvolves converting from paper to electronicdocumentation).

To implement the plan of correction, the MGHwill undertake various documentationstrategies and educational strategies.Documentation strategies: If the improvementprocess results in revisions or enhancementsto current documentation processes, these willbe implemented through the educationalstrategies listed below. Educational strategies:Nursing leadership will review documentationand provide real time feedback; themultidisciplinary team will develop teachingsheets for discussion at the unit level; amandatory education plan will beelectronically available to all nursing staffthrough Healthstream, which has thefunctionality to enable the nursing director tomonitor compliance with required education.

The completion date for correction ofdeficiency for both the short-term andintermediate plans is 4/1/10.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on a quarterlybasis by the MGH/MGPO Quality OversightCommittee (QOC). The QOC, which reportsup through the MGH General ExecutiveCommittee and through the Boards ofTrustees Quality Subcommittee to the boardsof both the MGH and MGPO, will review datarelevant to this deficiency, ensure that the

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���EE �120.236/��41=�>,A6�+C ���EE,::14/,2:6�8.0;�0;6�>;79.:.,2*9�14/649���;6�:-.2.:,-�46:14/��-,:G6/�/1:3=620,0.12�1<�,2�.2/.5./3,-.I6/�>,0.620�,99699=620�F6<146�0;6�396�1<�46904,.209��

�;6�>,0.620�;,/�,�>46'>4.206/(�329.A26/�:,46�>-,2�0.0-6/(�J�,0.620�.2�12'�6;,5.14,-��6/.:,-��6904,.20�J��;.9�:,46�>-,2�,-91�-,:G6/�,27�84.0062�,99699=620(�/,069(�0.=69�,2/�14�F6;,5.149�0;,0�26:699.0,06/�0;6�396�1<�46904,.209�/34.2A�0;6�/,069�0;,0�0;6�>,0.620�8,9�.2�46904,.209��

�2�.20645.68�8.0;��-.2.:,-�3496��>6:.,-.90�1<�0;6�6341-1A.:��20629.56��,46��2.0(�3496������8,9�:12/3:06/�,0�0;6�0.=6�1<�0;6�:-.2.:,-�46:14/�465.68���;6�,:G218-6/A6/�0;,0�0;6�:-.2.:,-�46:14/�-,:G6/�/1:3=620,0.12�1<�,27�:;,2A69�.2�0;6�:,46�>-,29�1<��,0.620�BC��46A,4/.2A�0;6�396�1<�46904,.209�

���,0.620�BCE�8,9�,/=.006/�01�0;6�;19>.0,-�12���������8.0;�/.,A21969�0;,0�.2:-3/6/��3F,-��5,4.,2��F9:699(��6-5.:��2<-,==,0147�.96,96(�,2/��6>9.9��

��:-.2.:,-�46:14/�465.68�8,9�:12/3:06/�12�0;6�=142.2A�1<� ���������;6�:-.2.:,-�46:14/�4656,-6/�0;,0�0;646�8646�21�84.0062�.2/.5./3,-.I6/�,99699=6209�,2/�14�,27�,-0642,0.569�14�.20645620.129�/1:3=6206/�.2�0;6�:-.2.:,-�46:14/�14�:,46�>-,29�<14�0;6�396�1<��46904,.209��

�65.68�1<�0;6�:,46�>-,2�4656,-6/�,�J�,0.620�.2�12'�6;,5.14,-��6/.:,-��6904,.20J�:,46�>-,2���;6�>46>4.206/�:,46�>-,2�;,/�12-7�,2�32/,06/�62047�0;,0�.2/.:,06/(�J�����2/104,:;6,-��03F6�9,<607(J�0;,0�8,9�;,2/�>4.206/���

�2�.20645.68�8.0;������,2/��;,4A6�3496�SS�1<�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��+&�1<��%&

hospital is making progress as planned, andcommunicate progress and concerns to theboards through the mechanism above on aquarterly basis until the issue is resolved toprevent the deficient practice from recurring.Subsequent compliance will be reviewedthrough the hospital's quality and safetydashboards, which will include an explicit areato monitor Conditions of Participation. Inaddition to these periodic reviews, the MGHwill flag all safety event reports related toConditions of Participation so that ad hoccompliance issues can be addressed in arobust and timely fashion.

To monitor and track the plan of correction,each week, staff from the Patient CareServices Office of Quality and Safety willreview the documentation of a statisticallysignificant sample of restrained patients.Nursing directors will receive unit-specificdata. When compliance is achieved, thefrequency of monitoring will be reduced tomonthly to ensure sustained compliance. Inaddition, data will be summarized quarterlyand sent to the QOC as described above.

The person responsible for implementing theplan of correction is the senior vice presidentfor Patient Care Services and chief nurse.

Page 48A

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���EE �120.236/��41=�>,A6�+& ���EE0;6������8,9�:12/3:06/�,0�0;6�0.=6�1<�0;6�:-.2.:,-�46:14/�465.68���10;�,:G218-6/A6/�0;,0�0;646�8646�21�/1:3=6206/�:,46�>-,2�=1/.<.:,0.129�01�0;6�:,46�>-,29�1<��,0.620�BCE�46A,4/.2A�0;6�396�1<�46904,.209�

���E& +& ����6���������������#������������������������

�;6�396�1<�46904,.20�14�96:-39.12�=390�F6�.2�,::14/,2:6�8.0;�0;6�14/64�1<�,�>;79.:.,2�14�10;64�-.:6296/�.2/6>62/620�>4,:0.0.1264�8;1�.9�469>129.F-6�<14�0;6�:,46�1<�0;6�>,0.620�,9�9>6:.<.6/�32/64�U+& �� �:��,2/�,30;14.I6/�01�14/64�46904,.20�14�96:-39.12�F7�;19>.0,-�>1-.:7�.2�,::14/,2:6�8.0;��0,06�-,8�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

���E&

�,96/�12�465.68�1<�:-.2.:,-�46:14/9�,2/�;19>.0,-�>1-.:.69(�,2/�90,<<�.20645.689(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�081�1<�&+�>,0.6209���,0.620�BC��,2/��,0.620�BCE��;,/�F662�>-,:6/�.201�46904,.209�8.0;130�,�>;79.:.,2*9�14/64�,<064�,�934A.:,-�.20645620.12�

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

����,0.620�BC��8,9�,/=.006/�01�0;6�;19>.0,-�12���������8.0;�/.,A21969�8;.:;�.2:-3/6/�,�A329;10�8132/�01�0;6�<,:6�,2/�;,2/�

�2� �������,�:-.2.:,-�46:14/�465.68�8,9�:12/3:06/�12��������;6�465.68�4656,-6/�0;,0�0;6��,0.620�BC��;,/�F662�>-,:6/�.2� �>1.20�91<0�46904,.209�F7�,�>;79.:.,2*9�14/64�12� ������,0�����%�,�=�(�,2/�0;6�14/64�8,9�01�6@>.46�12� �+����,0�����%�>�=�

1:3=620,0.12�.2�0;6�:-.2.:,-�46:14/�,-91�4656,-6/�0;,0�0;6�>,0.620�8,9�46=156/�<41=�0;6�2349.2A�32.0�01�0;6�����1>64,0.2A�411=��,2/�46=,.26/�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��+%�1<��%&

A multidisciplinary team described in tag A164will be convened to address various issuesrelated to the use of restraints, includingensuring that a timely physician or otherordering clinician order is present for allpatients who are in restraint or seclusion. Thisteam will identify the root causes ofnoncompliance with a particular focus ontimely renewal of restraint orders as well as re-initiation of restraint orders after major surgicalintervention; develop a plan for improvementbased on root cause analysis that will includestrategies for process improvement,communication and education, and ongoingcompliance monitoring; recommend changesto the hospital's provider order-entry system tochange auto-notification for renewal ofrestraint or seclusion orders to include areminder to reassess patients before renewingthe order; and review the MGH Restraint andSeclusion Policy for compliance with CMSConditions of Participation.

To improve the processes that led to thedeficiency, the hospital has developed a two-pronged approach. Short term: Effective3/15/10, unit-based nurse leaders, includingnursing directors and clinical nurse specialists,will review documentation of all restrainedpatients in their respective practice areas.Nursing will provide feedback to theresponding ordering clinician of any patientswho are identified as being in restraints withouta timely order. Intermediate: Team willconvene a focus group with physician, nursing,

04/30/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���E& �120.236/��41=�>,A6�+% ���E&0;646�<41=�,F130������>�=��01�+����>�=���;6�:-.2.:,-�46:14/�-,:G6/�,27�/1:3=620,0.12�1<�,�268�>;79.:.,2*9�14/64�01�46'90,40�0;6�46904,.209�3>12�460342�01�0;6�32.0���;6�26@0�>;79.:.,2*9�14/64�<14� �>1.20�91<0�46904,.209�8,9�/1:3=6206/�,0�&��&�,�=��12� �+���(�,2/�6@>.46/�,0�����%�>�=��12� �������

�;6�:-.2.:,-�46:14/�-,:G6/�,�>;79.:.,2*9�14/64�<14�46904,.209�F608662�,>>41@.=,06-7�+����>�=��12� �����(�,2/�&��&�,�=��12� �+�����#186564(�0;6�J�6904,.20�1:3=620,0.12��-18��;660�<14�12'�6;,5.14,-��6/.:,-��6904,.20J�:120,.26/�/1:3=620,0.12�0;,0�0;6�>,0.620�8,9�.2�46904,.209�12� ������<41=� ����>�=��01������>�=�(�+����>�=��01������>�=�(�,2/�&����>�=��01� �+����,0�&��&�,�=��8.0;130�,�>;79.:.,2*9�14/64�<14�46904,.209�

�2� �%���(�0;6�>,0.620�4603426/�01�0;6����8;646�9;6�46=,.26/�<41=�,>>41@.=,06-7�%����,�=��01�%����>�=���>12�460342�01�0;6�32.0(�0;6�>,0.620�8,9�,A,.2�>-,:6/�.201�46904,.209�8.0;130�,�268�>;79.:.,2*9�14/64�<14�46904,.209���;6�>,0.620�46=,.26/�.2�46904,.209�320.-� �������,0�E��+�,�=�(�8;62�,�268�>;79.:.,2*9�14/64�<14� �>1.20�91<0�46904,.209�8,9�1F0,.26/����

���,0.620�BCE�8,9�,/=.006/�01�0;6�;19>.0,-�12���������8.0;�/.,A21969�0;,0�.2:-3/6/��3F,-��5,4.,2��F9:699(��6-5.:��2<-,==,0147�.96,96(�,2/��6>9.9��

��:-.2.:,-�46:14/�465.68�8,9�:12/3:06/�12�0;6�=142.2A�1<� �������12��������;6�:-.2.:,-�46:14/�4656,-6/�0;,0�0;646�8,9�,�>;79.:.,2*9�14/64�<14� �>1.20�91<0�46904,.20�8;.:;�6@>.46/�12��� %����,0�����%�>�=���;6�26@0�>;79.:.,2*9�14/64�<14�46904,.209�8,9�12���������,0���� �,�=��

��465.68�1<�0;6�J�6904,.20�1:3=620,0.12��-18�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�����1<��%&

and Health Information Technologyrepresentation to review the existing workflowsassociated with restraint initiation and renewal.Barriers to full compliance with the CMSConditions of Participation and MGH policy willbe discussed. Ideas for improvement will begenerated and next steps will be identified.Such steps may include, but are not limited to,education of staff and technical modificationsto the provider order-entry system.

To implement the plan of correction, unit-based nurse leaders and physician staff will benotified of the immediate plans related topatients in restraint by 3/15/10. The focusgroup will convene on or before 4/1/10 withrecommendations for next steps developed by4/15/10. Implementation of subsequent stepsis dependent on the nature of therecommendations of the focus group.

The hospital's Health Information Systemsteam will work with the multidisciplinary teamto identify the changes to the provider orderentry system that are required for fullcompliance and will develop technicalspecifications for these changes by 4/30/10,including sample screen shots. Coding,testing and implementation will be completedby 5/25/10.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on a quarterlybasis by the MGH/MGPO Quality OversightCommittee (QOC). The QOC, which reports upthrough the MGH General ExecutiveCommittee and through the Boards ofTrustees Quality Subcommittee to the boardsof both the MGH and MGPO, will review datarelevant to this deficiency, ensure that thehospital is making progress as planned, andcommunicate

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���E& �120.236/��41=�>,A6�+% ���E&0;646�<41=�,F130������>�=��01�+����>�=���;6�:-.2.:,-�46:14/�-,:G6/�,27�/1:3=620,0.12�1<�,�268�>;79.:.,2*9�14/64�01�46'90,40�0;6�46904,.209�3>12�460342�01�0;6�32.0���;6�26@0�>;79.:.,2*9�14/64�<14� �>1.20�91<0�46904,.209�8,9�/1:3=6206/�,0�&��&�,�=��12� �+���(�,2/�6@>.46/�,0�����%�>�=��12� �������

�;6�:-.2.:,-�46:14/�-,:G6/�,�>;79.:.,2*9�14/64�<14�46904,.209�F608662�,>>41@.=,06-7�+����>�=��12� �����(�,2/�&��&�,�=��12� �+�����#186564(�0;6�J�6904,.20�1:3=620,0.12��-18��;660�<14�12'�6;,5.14,-��6/.:,-��6904,.20J�:120,.26/�/1:3=620,0.12�0;,0�0;6�>,0.620�8,9�.2�46904,.209�12� ������<41=� ����>�=��01������>�=�(�+����>�=��01������>�=�(�,2/�&����>�=��01� �+����,0�&��&�,�=��8.0;130�,�>;79.:.,2*9�14/64�<14�46904,.209�

�2� �%���(�0;6�>,0.620�4603426/�01�0;6����8;646�9;6�46=,.26/�<41=�,>>41@.=,06-7�%����,�=��01�%����>�=���>12�460342�01�0;6�32.0(�0;6�>,0.620�8,9�,A,.2�>-,:6/�.201�46904,.209�8.0;130�,�268�>;79.:.,2*9�14/64�<14�46904,.209���;6�>,0.620�46=,.26/�.2�46904,.209�320.-� �������,0�E��+�,�=�(�8;62�,�268�>;79.:.,2*9�14/64�<14� �>1.20�91<0�46904,.209�8,9�1F0,.26/����

���,0.620�BCE�8,9�,/=.006/�01�0;6�;19>.0,-�12���������8.0;�/.,A21969�0;,0�.2:-3/6/��3F,-��5,4.,2��F9:699(��6-5.:��2<-,==,0147�.96,96(�,2/��6>9.9��

��:-.2.:,-�46:14/�465.68�8,9�:12/3:06/�12�0;6�=142.2A�1<� �������12��������;6�:-.2.:,-�46:14/�4656,-6/�0;,0�0;646�8,9�,�>;79.:.,2*9�14/64�<14� �>1.20�91<0�46904,.20�8;.:;�6@>.46/�12��� %����,0�����%�>�=���;6�26@0�>;79.:.,2*9�14/64�<14�46904,.209�8,9�12���������,0���� �,�=��

��465.68�1<�0;6�J�6904,.20�1:3=620,0.12��-18�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�����1<��%&

progress and concerns to the boards throughthe mechanism above on a quarterly basisuntil the issue is resolved to prevent thedeficient practice from recurring. Subsequentcompliance will be reviewed through thehospital's quality and safety dashboards,which will include an explicit area to monitorConditions of Participation.

In addition to these periodic reviews, the MGHwill flag all safety event reports related toConditions of Participation so that ad hoccompliance issues can be addressed in arobust and timely fashion.

To monitor and track the plan of correction,unit-based nurse leaders, including nursingdirectors and clinical nurse specialists, willreview documentation of all restrained patientsin their respective practice areas. Nursing willprovide feedback to the responding orderingclinician of any patients who are identified asbeing in restraints without a timely order. Datafrom these daily audits will flow centrally to theappropriate QA/PI staff to ensureorganizational learning around noncompliantcases. Staff from Patient Care Services Officeof Quality and Safety will review thedocumentation and timeliness of orders of 20percent of those patients in restraints eachweek. This review will complement ongoingmonitoring by nursing leadership. The purposewill be to collect compliance data and validateunit-based findings. When ongoing complianceis achieved, the frequency of monitoring will bereduced to monthly to ensure sustainedcompliance.

The person responsible for implementing theplan of correction is the senior vice presidentfor Patient Care Services and chief nurse.

Page 50A

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���E& �120.236/��41=�>,A6��� ���E&�;660�<14�12'�6;,5.14,-��6/.:,-��6904,.20J�:120,.26/�/1:3=620,0.12�0;,0��,0.620�BCE�46=,.26/�.2�46904,.209�8.0;130�,�>;79.:.,2*9�14/64�<14�,>>41@.=,06-7�0;466�;1349(�<41=�� ����,�=��320.-������,�=��12���������8;62�,�268�>;79.:.,2*9�14/64�<14�46904,.209�8,9�1F0,.26/�

�2� �������,0�%����,�=�(�/34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6��0,<<��>6:.,-.90�!1=62*9�#6,-0;(�9;6�,:G218-6/A6/�0;,0�0;6�:-.2.:,-�46:14/�-,:G6/�>;79.:.,2*9�46904,.20�14/649�/1:3=6206/�<14��,0.620�BC��12� ������<41=�,>>41@.=,06-7�+����>�=��320.-�&��&�,�=��12� �+���(�,2/�,A,.2�<41=�%����>�=�� �%����320.-�E��+�,�=�� ���������;6�,-91�,:G218-6/A6/�0;,0��,0.620�BCE�;,/�F662�>-,:6/�.2�46904,.209�8.0;130�,�>;79.:.,2*9�14/649�F608662�� ����,�=��0;413A;������,�=��12������������2� �������,�465.68�1<�0;6�<,:.-.07*9�>1-.:7(�J�,0.620��4/649� ��+� �J�.2/.:,06/�J�46'1>64,0.56�14/649�8;.:;�8.--�:120.236�>190'1>64,0.56-7�=390�F6�4684.0062��E���J�4/649�9;,--�F6�4684.0062(�8;626564�0;6�>,0.620�;,9�F662�01�0;6����J

���E% +& ����6��E������������#������������������������

�4/649�<14�0;6�396�1<�46904,.20�14�96:-39.12�=390�26564�F6�84.0062�,9�,�90,2/.2A�14/64�14�12�,2�,9�266/6/�F,9.9������

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

���E%

�,96/�12�:-.2.:,-�46:14/�465.689(�1F9645,0.129�,2/��90,<<�.20645.68(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�629346�0;,0�>;79.:.,29*�14/649�<14�46904,.209�8646�1F0,.26/�<14�0;466�1<�&+�>,0.6209�F,96/�12�.2/.5./3,-�,99699=6209�,2/�F6;,5.149�.2/.:,0.2A�,�266/�<14�46904,.20�39,A6����,0.6209�B��(�BE&�,2/�BCE��

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�����1<��%&

Ordering providers at the MGH are unable toenter standing orders for restraints through thehospital's provider order-entry system (POE).To address the PRN nature of the restraintorders, the MGH will implement a plan forenhancements to the POE system by 5/25/10that will require ordering providers to selectonly one type of restraint, or to select apredetermined clinically appropriatecombination of restraints. The hospital'sHealth Information Systems team will workwith the multidisciplinary team to identify thechanges to the provider order entry systemthat are required for full compliance and willdevelop technical specifications for these

05/25/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���E% �120.236/��41=�>,A6��� ���E%�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

����65.68�1<�=6/.:,-�46:14/�<14��,0.620�BE&�4656,-6/�,2�320.=6/�234969*�2106�F608662�0;6�;1349�1<�&����,�=��,2/�%����,�=��12� ������0;,0�90,06/(��0��>,0.620��9832A�,2/�;.0����46A.90646/�23496��8.0;�=.006/�;,2/(�91<0�46904,.209�,>>-.6/�320.-�=1=�,44.569���;6�=6/.:,-�46:14/�/169�210�9>6:.<7�0;6�07>6�1<�91<0�46904,.20�14�8;646�90,<<�,>>-.6/�0;6�46904,.20�

�;6�349.2A��/=.99.12�106�/,06/� ������,0�������>�=��.2/.:,06/(�����9.0064(�96.I346�>,/9(�F6/�-18(�91<0��=.009�,9�14/646/�

�65.68�1<��;79.:.,2*9��4/649�<41=���������,0�����C�,�=��0;413A;� � ����,0� ��%�,�=�(�-,:G6/�65./62:6�1<�,�>;79.:.,2�14/64�<14�;,2/�=.009�14�91<0�46904,.209����0� ��%�,�=��12� � ���(�0;6�>;79.:.,2�84106�,2�14/64�<14��6904,.209���.009�8.0;�!4.90��6904,.209��1<0� '>1.20��0,40� � ����,0� ��%�,�=���@>.469�12� ������,0�����%�>�=���

���,0.620�BCE�8,9�,/=.006/�01�0;6�;19>.0,-�12���������8.0;�/.,A21969�0;,0�.2:-3/6/��3F,-��5,4.,2��F9:699(��6-5.:��2<-,==,0147�.96,96(�,2/��6>9.9��

��:-.2.:,-�46:14/�465.68�8,9�:12/3:06/�12�0;6�=142.2A�1<� �������12��������;6�:-.2.:,-�46:14/�4656,-6/�0;,0�0;646�8,9�,�>;79.:.,2*9�14/64�<14� �>1.20�91<0�46904,.20�12���������,0���� �,�=�(�0;,0�813-/�;,56�6@>.46/�12����E����,0�����%�>�=�

�;6�:-.2.:,-�46:14/�-,:G6/�,27�/1:3=620,0.12�1<�,2�,99699=620�14�10;64�.20645620.129�,006=>06/�>4.14�01�0;6�46904,.20�F6.2A�14/646/���;6�:-.2.:,-�46:14/�-,:G6/�,�J�6904,.20�1:3=620,0.12��-18��;660�<14�12'�6;,5.14,-��6/.:,-��6904,.20J�<14�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��� �1<��%&

changes by 4/30/10, including sample screenshots. Coding, testing and implementation willbe completed by 5/25/10. A communicationand education program will be developed andwill be rolled out to all ordering providers. Thisprogram will be take advantage of thehospital's ongoing strategies forcommunicating changes to the POE system,including “Clinical Application Advisories” andinternal mailings.

To improve the processes that led to thedeficiency, the changes made to the POEsystem will be developed and reviewed by themultidisciplinary team described in Tag A164above before implementation.

To implement the plan of correction, themultidisciplinary team described in Tag A164will recommend changes to the POE system.The hospital's Health Information Systemsteam will develop technical specification by4/30/10 and will complete coding, testing andimplementation by 5/25/10. An ensuingcommunication and education plan will berolled out using the hospital's variouscommunication vehicles and methods.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on a quarterlybasis by the MGH/MGPO Quality OversightCommittee (QOC). The QOC, which reportsup through the MGH General ExecutiveCommittee and through the Boards ofTrustees Quality Subcommittee to the boardsof both the MGH and MGPO, will review datarelevant to this deficiency, ensure that thehospital is making progress as planned, andcommunicate progress and concerns to theboards through the mechanism above on aquarterly basis until the issue is resolved toprevent the deficient

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���E% �120.236/��41=�>,A6�� ���E%0;.9�0.=6�>64.1/���

�;6�:-.2.:,-�46:14/�,-91�:120,.26/�/1:3=620,0.12�1<�,�>;79.:.,2*9�14/64�<14� �>1.20�91<0�46904,.209�<41=� � ����0;413A;�����%�>�=��12� ��������;646�8,9�,2�,//.0.12,-�>;79.:.,2*9�14/64�<14� �>1.20�91<0�46904,.20�12� ������320.-�����%�>�=��12� �+�����

��465.68�1<�0;6�J�6904,.20�1:3=620,0.12��-18��;660�<14�12'�6;,5.14,-��6/.:,-��6904,.20J�:120,.26/�/1:3=620,0.12�0;,0�0;6�46904,.209�8646(�J/�:*/J��/.9:120.236/��12�,��32G2182�/,06��,<064� � ����,0�,>>41@.=,06-7�� ����>�=��#186564(�0;6�>;79.:.,2*9�14/649�<14�46904,.209�:120.236/�320.-� �+����,0�����%�>�=���;646�8,9�21�/1:3=620,0.12�.2�0;6�:-.2.:,-�46:14/�0;,0�,�>;79.:.,2*9�14/64�01�/.9:120.236�0;6�46904,.209�8,9�1F0,.26/�<14�0;6�>64.1/�F608662�� ����>�=��12� ������,2/������>�=��12� �+����

�2�.20645.68�1<�0;6����1<�0;6�6341-1A.:��20629.56��,46��2.0(������8,9�:12/3:06/�,0�,>>41@.=,06-7�������,�=���;6�,:G218-6/A6/�0;,0�0;6�:-.2.:,-�46:14/�1<��,0.620�BCE�-,:G6/�,�J�6904,.20�1:3=620,0.12��-18��;660�<14�12'�6;,5.14,-��6/.:,-��6904,.20J�.2�0;6�:-.2.:,-�46:14/�<14�0;6�>;79.:.,2*9�14/64�<14�46904,.209�1<���������0;413A;����E������;6�,-91�9,./�0;,0�0;6�:-.2.:,-�46:14/�-,:G6/�,�J�6904,.20�1:3=620,0.12��-18��;660�<14�12'�6;,5.14,-��6/.:,-��6904,.20J�,<064�0;6�;,2/84.0062�/1:3=620,0.12�0;,0�0;6�46904,.209�8646�J/�:*/J�12�8;,0�,>>6,46/�01�F6�� ����>�=��12� ��������;6�,-91�,:G218-6/A6/�0;,0�0;646�8646�21�>;79.:.,2*9�14/649�01�/.9:120.236�0;6�46904,.209�,<064� �������

����2�� �������,0�,>>41@.=,06-7� ����>�=�(��,0.620�B���8,9�1F96456/�9.00.2A�.2�,�:;,.4�.2��11=�& &(�,>>41>4.,06-7�/46996/�.2�904660�:-10;69�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�����1<��%&

practice from recurring. Subsequentcompliance will be reviewed through thehospital's quality and safety dashboards,which will include an explicit area to monitorConditions of Participation. In addition tothese periodic reviews, the MGH will flag allsafety event reports related to Conditions ofParticipation so that ad hoc complianceissues can be addressed in a robust andtimely fashion.

To monitor and track the plan of correction,unit-based nurse leaders, including nursingdirectors and clinical nurse specialists, willreview documentation of all restrainedpatients in their respective practice areas.They will provide immediate feedback to thecare providers. Staff from the Patient CareServices Office of Quality and Safety willreview the documentation of 20 percent ofpatients in restraints each week. This reviewwill complement monitoring by nursingleadership. The purpose will be to collectcompliance data and validate unit-basedfindings. Nursing directors will receive unit-specific data. When compliance appears tobe achieved, the frequency of monitoring willbe reduced to monthly to ensure sustainedcompliance. Data will be summarizedquarterly and sent to QA/PI as describedabove.

The person responsible for implementing theplan of correction is the senior vice presidentfor Quality and Safety.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���E% �120.236/��41=�>,A6��� ���E%8;.:;�8646�:-6,2�,2/�.20,:0(�;.9�9G.2�8,9�/47�,2/�:-6,2(�2,.-9�,2/�;,.4�8646�26,0-7�04.==6/�,2/�;6�8,9�:-6,2�9;,562���;6�>,0.620�813-/�,29864�9.=>-6�D3690.129(�F30�813-/�210�.2.0.,06�:125649,0.12���;646�8,9�,��,0.620��,46��./6�������9.00.2A�.2�411=�8.0;�0;6�>,0.620(�,2/�,�96:34.07�A3,4/�>1906/�1309./6�0;6��411=��,0.620�B��*9(�:-.2.:,-�46:14/�8,9�465.686/�12� �������,0�,>>41@.=,06-7� ����>�=���,0.620�B���.9�,�EC�76,4�1-/��8;1�8,9�,/=.006/�01�0;6�;19>.0,-�12��������%�8.0;�#7>640629.12(�.,F6069��6--.039(��6.I346�.914/64(��11/�.914/64(��;412.:��6;,5.14,-��99369(��3FA,-6,-�#6=,01=,(�96:12/,47�01�46:344620�>41A4699.56�<,--9(�,2/��687��1/7�6=620.,���,0.620�B���,-91�<6--�,0�;1=6�,2/�9390,.26/�:1=>4699.12�<4,:03469�1<�56406F4,6��+���;14,:.:�(����,2/�������;6�>,0.620�/169�210�9>6,G��2A-.9;�,2/�=390�;,56�,2�.2064>46064�01�:12567��266/9��2:-3/6/�8.0;�=6/.:,0.12(�/.60�,2/�046,0=620�14/649(�8646�,2�14/64�<14�46904,.209�8;.:;�46,/M��6904,.209��20645620.12'12'�6;,5.14,-���6/.:,-��34A.:,-�

�6904,.209��./6��,.-9�,<607�60��6/�1<0� ��1.20�1<0�+��1.20�

�6,912��.=.0��1F.-.07�01�>465620�.2N347

�0,40� �������,0�%��&�,�=�(�6@>.469�� �������,0�����%�>�=�

�;646�8646�21�84.0062�9>6:.<.:�46,9129�<14�0;6�,>>-.:,0.12�1<�,27�1<�0;6�46904,.20�.20645620.12�14/649�

�0�� �������,0�,>>41@.=,06-7� ����>�=�(�0;6��B��<14�0;6�32.0�8,9�.20645.686/���B��90,06/�0;,0�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���+�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���E% �120.236/��41=�>,A6��+ ���E%�,0.620�B���;,9�/.9>-,76/�=,27�6>.91/69�1<�,A.0,0.12�,2/�;,9�:,396/�.2N34.69�01�0;6�90,<<���;,0�.9�8;7�86�;,56�����.2�0;6�411=�01�;6->�8.0;�:,46�,2/�046,0=6209����96:34.07�A3,4/�.9�1309./6�0;6��411=�01�,99.90�39�8;62�0;6�>,0.620�A609�6@046=6-7�,A.0,06/���;646�;,9�F662�,2�.2:46,96�.2�0;6��>97:;1,:0.56�=6/.:,0.129�8;.:;�;,9�/6:46,96/�,:0.2A�130�F6;,5.149��!6�;,562*0�;,/�01�396�,27�46904,.209�<14�,�:13>-6�1<�/,79��!;62�,9G6/�,F130�8;,0�07>6�1<�46904,.20�813-/�F6�396/(�.0�8,9�90,06/�0;,0�0;6�14/649�9;13-/�;,56�F662�=146�9>6:.<.:�

���&� +& ����6���E��..������������#������������������������

K0;646�=390�F6�/1:3=620,0.12�.2�0;6�>,0.620*9�=6/.:,-�46:14/�1<�0;6�<1--18.2A�L�

��/69:4.>0.12�1<�0;6�>,0.620*9�F6;,5.14�,2/�0;6�.20645620.12�396/�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

���&�

�,96/�12�:-.2.:,-�46:14/�465.68(�90,<<��.20645.68(�,2/�<,:.-.07�>1-.:7�465.68(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�629346�0;,0�>,0.6209*�:-.2.:,-�46:14/9�:120,.26/�/1:3=620,0.12�1<�>,0.620*9�F6;,5.149�,2/�0;6�.20645620.129�396/�.2�:12N32:0.12�8.0;�46904,.209�<14�081�1<�&+�>,0.6209����,0.6209�BC��,2/�BCE�

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

����,0.620�BC��8,9�,/=.006/�01�0;6�;19>.0,-�12���������8.0;�/.,A21969�8;.:;�.2:-3/6/�,�A329;10�8132/�01�0;6�<,:6�,2/�;,2/�

��:-.2.:,-�46:14/�465.68�8,9�:12/3:06/�12�0;6�=142.2A�1<� �������12��������;6�:-.2.:,-�46:14/��4656,-6/��0;,0�0;6�>,0.620�;,/�F662�>-,:6/�.2�>;79.:.,2�14/646/�46904,.209�>64.1/.:,--7�F608662�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6�����1<��%&

A multidisciplinary team described in TagA164 will be convened to address the overallcare and management of patients requiringrestraint. As part of the improvement initiative,the team will address documentation of thepatient's behavior and the intervention used.The team will identify the root cause ofnoncompliance and develop a plan forimprovement based on root cause analysisthat will include improvement strategies,communication and education strategies andcompliance monitoring strategies.

To improve the processes that led to thedeficiency, short-term, intermediate andlonger-range efforts have been identified.Short term: Effective 3/15/10, unit-basednurse leaders, including nursing directors andclinical nurse specialists, will review careplans including documentation of patientbehaviors and interventions used on allrestrained patients in their respective practiceareas. They will provide immediate feedbackto the care provider. Intermediate: Team willconvene a focus group of nurses as a strategyto identify root causes of noncompliance.Barriers to documentation will be discussed.Ideas for improvement will be generated.Based upon findings, next steps will be

04/01/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���&� �120.236/��41=�>,A6��� ���&����������0;413A;� ���������;6�>,0.620*9�:,46�>-,29�-,:G6/�,27�/1:3=620,0.12�1<�0;6�>,0.620*9�F6;,5.149�46D3.4.2A�46904,.209�14�,27�.20645620.129�,006=>06/�F6<146�0;6�>,0.620�8,9�>-,:6/�.2�46904,.209��

�;6�:-.2.:,-�46:14/�:120,.26/�,�>46'>4.206/(�329.A26/��,46��-,2�0.0-6/(�J�,0.620�.2�12'�6;,5.14,-��6/.:,-��6904,.20�J��;6�:,46�>-,2�-,:G6/�,27�84.0062�,99699=620(�/,069(�0.=69(�F6;,5.149�,2/�14�.20645620.129�,006=>06/�>4.14�01�0;6�396�1<�46904,.209��

���,0.620�BCE�8,9�,/=.006/�01�0;6�;19>.0,-�12���������8.0;�/.,A21969�0;,0�.2:-3/6/��3F,-��5,4.,2��F9:699(��6-5.:��2<-,==,0147�.96,96(�,2/��6>9.9��

��:-.2.:,-�46:14/�465.68�8,9�:12/3:06/�12�0;6�=142.2A�1<� ���������;6�:-.2.:,-�46:14/�4656,-6/�,�-,:G�1<�,�84.0062�,99699=620(�/1:3=620,0.12�1<�F6;,5.149(�14�.20645620.129�,006=>06/�F6<146�0;6�>,0.620�;,/�F662�>-,:6/�.201�46904,.209��

�2�.20645.68�8.0;�0;6����1<�0;6�6341-1A.:��20629.56��,46��2.0(������,2/�0;6��;,4A6�3496�SS�1<�0;6�����(�8,9�:12/3:06/�,0�0;6�0.=6�1<�0;6�:-.2.:,-�46:14/�465.68���;67�,:G218-6/A6/�0;,0�0;646�8646�21�F6;,5.149�/1:3=6206/�14�,-0642,0.569�,006=>06/�>4.14�01�0;6�396�1<�46904,.209�<14��,0.6209�BC��,2/�BCE��

����65.68�1<�0;6�<,:.-.07*9�>1-.:7�,2/�>41:6/346�0.0-6/(�J�6904,.20�,2/��6:-39.12J(�,>>4156/�F7�0;6��6/.:,-��1-.:7��1==.0066�12�E����%(�.2/.:,06/�0;6�<1--18.2A�����'��;6�/6:.9.12�01�396�,�46904,.20�14�96:-39.12�.9�/4.562�210�F7�/.,A219.9(�F30�F7�,�:1=>46;629.56�.2/.5./3,-�,99699=620M

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���E�1<��%&

identified that may include, but are not limitedto, education and modification ofdocumentation format. Long term: Successfuldocumentation strategies will be incorporatedinto Acute Care Documentation Projectplanning (project focus involves convertingfrom paper to electronic documentation).

To implement the plan of correction the MGHwill undertake various documentation andeducational strategies. Documentationstrategies: If the improvement process resultsin revisions or enhancements to currentdocumentation processes, these will beimplemented through the educationalstrategies listed below. Educationalstrategies: Nursing leadership will reviewdocumentation and provide real timefeedback; the multidisciplinary team willdevelop teaching sheets for discussion at theunit level; and a mandatory education planwill be electronically available to all nursingstaff through Healthstream, which has thefunctionality to allow the nursing directors tomonitor compliance with required education.

The completion date for both the short-termand intermediate plans of correction of thisdeficiency is 4/1/10.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through the MGH GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theboards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat the hospital is making progress asplanned, and communicate progress andconcerns to the boards through themechanism above on a quarterly basis until

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���&� �120.236/��41=�>,A6��� ���&����������0;413A;� ���������;6�>,0.620*9�:,46�>-,29�-,:G6/�,27�/1:3=620,0.12�1<�0;6�>,0.620*9�F6;,5.149�46D3.4.2A�46904,.209�14�,27�.20645620.129�,006=>06/�F6<146�0;6�>,0.620�8,9�>-,:6/�.2�46904,.209��

�;6�:-.2.:,-�46:14/�:120,.26/�,�>46'>4.206/(�329.A26/��,46��-,2�0.0-6/(�J�,0.620�.2�12'�6;,5.14,-��6/.:,-��6904,.20�J��;6�:,46�>-,2�-,:G6/�,27�84.0062�,99699=620(�/,069(�0.=69(�F6;,5.149�,2/�14�.20645620.129�,006=>06/�>4.14�01�0;6�396�1<�46904,.209��

���,0.620�BCE�8,9�,/=.006/�01�0;6�;19>.0,-�12���������8.0;�/.,A21969�0;,0�.2:-3/6/��3F,-��5,4.,2��F9:699(��6-5.:��2<-,==,0147�.96,96(�,2/��6>9.9��

��:-.2.:,-�46:14/�465.68�8,9�:12/3:06/�12�0;6�=142.2A�1<� ���������;6�:-.2.:,-�46:14/�4656,-6/�,�-,:G�1<�,�84.0062�,99699=620(�/1:3=620,0.12�1<�F6;,5.149(�14�.20645620.129�,006=>06/�F6<146�0;6�>,0.620�;,/�F662�>-,:6/�.201�46904,.209��

�2�.20645.68�8.0;�0;6����1<�0;6�6341-1A.:��20629.56��,46��2.0(������,2/�0;6��;,4A6�3496�SS�1<�0;6�����(�8,9�:12/3:06/�,0�0;6�0.=6�1<�0;6�:-.2.:,-�46:14/�465.68���;67�,:G218-6/A6/�0;,0�0;646�8646�21�F6;,5.149�/1:3=6206/�14�,-0642,0.569�,006=>06/�>4.14�01�0;6�396�1<�46904,.209�<14��,0.6209�BC��,2/�BCE��

����65.68�1<�0;6�<,:.-.07*9�>1-.:7�,2/�>41:6/346�0.0-6/(�J�6904,.20�,2/��6:-39.12J(�,>>4156/�F7�0;6��6/.:,-��1-.:7��1==.0066�12�E����%(�.2/.:,06/�0;6�<1--18.2A�����'��;6�/6:.9.12�01�396�,�46904,.20�14�96:-39.12�.9�/4.562�210�F7�/.,A219.9(�F30�F7�,�:1=>46;629.56�.2/.5./3,-�,99699=620M

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���E�1<��%&

the issue is resolved to prevent the deficientpractice from recurring. Subsequentcompliance will be reviewed through thehospital's quality and safety dashboards,which will include an explicit area to monitorConditions of Participation. In addition tothese periodic reviews, the MGH will flag allsafety event reports related to Conditions ofParticipation so that ad hoc compliance issuescan be addressed in a robust and timelyfashion.

To monitor and track compliance with the planof correction, weekly, staff from PCS Office ofQuality and Safety will review thedocumentation of a statistically significantsample of restrained patients. NursingDirectors will receive unit-specific data. Whencompliance is achieved, the frequency ofmonitoring will be reduced to monthly toensure sustained compliance. Data will besummarized quarterly and sent to QA/PI asdescribed above.

The person responsible for implementing theplan of correction is the senior vice presidentfor Patient Care Services and chief nurse.

Page 56A

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���&� �120.236/��41=�>,A6��E ���&�����'��6904,.209�9;,--�210�F6�396/�8;62�-699�46904.:0.56�.20645620.129�813-/�F6�6<<6:0.56����6904,.20�14�96:-39.12�9;13-/�F6�:129./646/�12-7�,9�,�06=>14,47�=6,29�1<�.20645620.12�8;62�0;6�>,0.620�.9�.2�.==6/.,06�/,2A64�1<�;,4=.2A�96-<�14�10;649M��+�'�!;62�,�46904,.20�14�96:-39.12�.9�46D3.46/(�0;6�-6,90�46904.:0.56�=60;1/�9;13-/�F6�30.-.I6/M����'�12'F6;,5.14,-�=6/.:,-�46904,.20�=,7�F6�396/�<14�0;6�<1--18.2A�.2/.:,0.129�8;62�-699�46904.:0.56�=6,29�813-/�210�F6�6<<6:0.56�.2�>4106:0.2A�0;6�>,0.620��,��0;6�>,0.620�.9�>3--.2A�,0�03F69(�-.269�14�/4699.2A9(�F��0;6�>,0.620*9�,:0.129�,46�62/,2A64.2A�0;6=96-569M�<14�6@,=>-6�0;6�>,0.620�.9�0;4,9;.2A�,4132/�.2�F6/�14�,006=>0.2A�01�A60�130�1<�F6/�.2�,�8,7�14�32/64�:12/.0.129�8;646�.0�=.A;0�:,396�;,4=M����'��7>6�,2/�-1:,0.12�1<�0;6�46904,.2.2A�/65.:6�9��9;,--�F6�/1:3=6206/�,0�-6,90�12:6�>64�9;.<0�,2/�8;62�:;,2A6/M�,-0642,0.569�01�,2/�-699�46904.:0.56�<14=9�1<�46904,.20�:129./646/�F7�0;6�:,46�A.564�9;,--�F6�/1:3=6206/�,0�-6,90�12:6�>64�9;.<0

���&E +& ����6���E��...������������#������������������������

K0;646�=390�F6�/1:3=620,0.12�.2�0;6�>,0.620*9�=6/.:,-�46:14/�1<L�

�-0642,0.569�14�10;64�-699�46904.:0.56�.20645620.129�,006=>06/��,9�,>>-.:,F-6�M

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

���&E

�,96/�12�:-.2.:,-�46:14/�465.68�,2/�90,<<�.20645.689(�,2/�<,:.-.07�>1-.:7�465.68(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�629346�0;,0�,-0642,0.569�14�.20645620.129�8646�,006=>06/�>4.14�01�0;6�396�1<�46904,.209�<14�081�1<�&+�>,0.6209����,0.6209�BC��,2/�BCE��

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���C�1<��%&

A multidisciplinary team described in TagA164 will be convened to address the overallcare and management of patients requiringrestraint. As part of the improvement initiative,the team will address documentation of thepatient's behavior and the intervention used.The team will identify the root cause ofnoncompliance - including such potentialissues as lack of knowledge about leastrestrictive alternatives verses noncompliancewith documentation - and develop a plan forimprovement based on root cause analysisthat will include improvement strategies,communication and education strategies andcompliance monitoring strategies.

04/01/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���&E �120.236/��41=�>,A6��C ���&E

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

����,0.620�BC��8,9�,/=.006/�01�0;6�;19>.0,-�12���������8.0;�/.,A21969�8;.:;�.2:-3/6/�,�A329;10�8132/�01�0;6�<,:6�,2/�;,2/�

��:-.2.:,-�46:14/�465.68�8,9�:12/3:06/�12�� �������,0�,>>41@.=,06-7�������,�=��12�0;6��������;6�:-.2.:,-�46:14/�4656,-6/�0;,0�0;6�>,0.620�;,/�F662�>-,:6/�.2�46904,.209�F608662���������0;413A;� ���������;6�:-.2.:,-�46:14/�-,:G6/�,27�/1:3=6206/�.20645620.129�14�,-0642,0.569�,006=>06/�>4.14�01�0;6�396�1<�46904,.209��

�;6�:-.2.:,-�46:14/�:120,.26/�,�>46'>4.206/(�329.A26/�:,46�>-,2�0.0-6/�J�,0.620�.2�12'�6;,5.14,-�=6/.:,-��6904,.20�J��;6�:,46�>-,2�-,:G6/�,27�/1:3=620,0.12�1<�F6;,5.149(�,-0642,0.569�14�.20645620.129�,006=>06/�>4.14�01�0;6�396�1<� �>1.20�91<0�46904,.209�

���,0.620�BCE�8,9�,/=.006/�01�0;6�;19>.0,-�12���������8.0;�/.,A21969�0;,0�.2:-3/6/��3F,-��5,4.,2��F9:699(��6-5.:��2<-,==,0147�.96,96(�,2/��6>9.9��

��:-.2.:,-�46:14/�465.68�8,9�:12/3:06/�12�0;6�=142.2A�1<� �������12��������;6�:-.2.:,-�46:14/�4656,-6/�0;,0�0;646�8646�21�84.0062�,99699=620(�,-0642,0.569(�14�.20645620.129�>4.14�01�14�,<064�0;6�>,0.620�;,/�F662�>-,:6/�.201�46904,.209���;6�>,0.620�;,/�F662�>-,:6/�.201� �>1.20�91<0�46904,.209�<41=����%����0;413A;� ������

�2�.20645.68�1<�0;6����1<�0;6�6341-1A.:��20629.56��,46��2.0(������,2/�0;6��;,4A6�3496�SS�1<�0;6�����(�8,9�:12/3:06/�,0�,>>41@.=,06-7�������,�=���;67�,:G218-6/A6/�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���&�1<��%&

To improve the processes that led to thedeficiency, the hospital will undertake variousshort-term, intermediate and longer-termstrategies. Short term: Effective immediately,unit-based nurse leaders, including nursingdirectors and clinical nurse specialists, willreview care plans, including documentation ofless restrictive interventions (as applicable) ofall restrained patients in their respectivepractice areas. They will provide immediatefeedback to the care provider. Intermediate:Team will convene a focus group of nurses asa strategy to identify root causes ofnoncompliance. Barriers to documentation willbe discussed. Ideas for improvement will begenerated. Based upon findings, next stepswill be identified that may include, but are notlimited to, education and modification ofdocumentation format. Long term: Successfuldocumentation strategies will be incorporatedinto Acute Care Documentation Projectplanning (project focused on converting frompaper to electronic documentation).

To implement the plan of correction, thehospital will rely on documentation andeducational strategies. Documentationstrategies: If the improvement process resultsin revisions or enhancements to currentdocumentation processes, these will beimplemented through the educationalstrategies listed below. Educational strategies:Nursing leadership will review documentationand provide real-time feedback; themultidisciplinary team will develop teachingsheets for discussion at the unit level; and amandatory education plan will beelectronically available to all nursing staffthrough Healthstream, which has thefunctionality to allow the nursing directors tomonitor compliance with required education.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���&E �120.236/��41=�>,A6��C ���&E

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

����,0.620�BC��8,9�,/=.006/�01�0;6�;19>.0,-�12���������8.0;�/.,A21969�8;.:;�.2:-3/6/�,�A329;10�8132/�01�0;6�<,:6�,2/�;,2/�

��:-.2.:,-�46:14/�465.68�8,9�:12/3:06/�12�� �������,0�,>>41@.=,06-7�������,�=��12�0;6��������;6�:-.2.:,-�46:14/�4656,-6/�0;,0�0;6�>,0.620�;,/�F662�>-,:6/�.2�46904,.209�F608662���������0;413A;� ���������;6�:-.2.:,-�46:14/�-,:G6/�,27�/1:3=6206/�.20645620.129�14�,-0642,0.569�,006=>06/�>4.14�01�0;6�396�1<�46904,.209��

�;6�:-.2.:,-�46:14/�:120,.26/�,�>46'>4.206/(�329.A26/�:,46�>-,2�0.0-6/�J�,0.620�.2�12'�6;,5.14,-�=6/.:,-��6904,.20�J��;6�:,46�>-,2�-,:G6/�,27�/1:3=620,0.12�1<�F6;,5.149(�,-0642,0.569�14�.20645620.129�,006=>06/�>4.14�01�0;6�396�1<� �>1.20�91<0�46904,.209�

���,0.620�BCE�8,9�,/=.006/�01�0;6�;19>.0,-�12���������8.0;�/.,A21969�0;,0�.2:-3/6/��3F,-��5,4.,2��F9:699(��6-5.:��2<-,==,0147�.96,96(�,2/��6>9.9��

��:-.2.:,-�46:14/�465.68�8,9�:12/3:06/�12�0;6�=142.2A�1<� �������12��������;6�:-.2.:,-�46:14/�4656,-6/�0;,0�0;646�8646�21�84.0062�,99699=620(�,-0642,0.569(�14�.20645620.129�>4.14�01�14�,<064�0;6�>,0.620�;,/�F662�>-,:6/�.201�46904,.209���;6�>,0.620�;,/�F662�>-,:6/�.201� �>1.20�91<0�46904,.209�<41=����%����0;413A;� ������

�2�.20645.68�1<�0;6����1<�0;6�6341-1A.:��20629.56��,46��2.0(������,2/�0;6��;,4A6�3496�SS�1<�0;6�����(�8,9�:12/3:06/�,0�,>>41@.=,06-7�������,�=���;67�,:G218-6/A6/�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���&�1<��%&

The completion date for correction of thisdeficiency for both the short-term andintermediate plans is 4/1/10.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through the MGH GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theboards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat the hospital is making progress asplanned, and communicate progress andconcerns to the boards through themechanism above on a quarterly basis untilthe issue is resolved to prevent the deficientpractice from recurring. Subsequentcompliance will be reviewed through thehospital's quality and safety dashboards,which will include an explicit area to monitorConditions of Participation. In addition tothese periodic reviews, the MGH will flag allsafety event reports related to Conditions ofParticipation so that ad hoc compliance issuescan be addressed in a robust and timelyfashion.

To monitor and track compliance with thisplan of correction, staff from the Patient CareServices Office of Quality and Safety eachweek will review the documentation of astatistically significant sample of restrainedpatients. Nursing directors will receive unit-specific data. When compliance is achieved,the frequency of monitoring will be reduced tomonthly to ensure sustained compliance. Datawill be summarized quarterly and sent toQA/PI as described above.

Page 58A

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���&E �120.236/��41=�>,A6��& ���&E0;,0�0;646�8646�21�:;,2A69�.2�0;6�:-.2.:,-�46:14/9�1<��,0.620�BC��14��,0.620�BCE�:12:642.2A�:;,2A69�14�.20645620.129�,006=>06/�<14�0;6�396�1<�46904,.209��

����65.68�1<�0;6�<,:.-.07*9�>1-.:7�,2/�>41:6/346�0.0-6/(�J�6904,.20�,2/��6:-39.12J(�,>>4156/�F7�0;6��6/.:,-��1-.:7��1==.0066�12�E����%(�.2/.:,06/�0;6�<1--18.2A�����'��;6�/6:.9.12�01�396�,�46904,.20�14�96:-39.12�.9�/4.562�210�F7�/.,A219.9(�F30�F7�,�:1=>46;629.56�.2/.5./3,-�,99699=620M����'��6904,.209�9;,--�210�F6�396/�8;62�-699�46904.:0.56�.20645620.129�813-/�F6�6<<6:0.56����6904,.20�14�96:-39.12�9;13-/�F6�:129./646/�12-7�,9�,�06=>14,47�=6,29�1<�.20645620.12�8;62�0;6�>,0.620�.9�.2�.==6/.,06�/,2A64�1<�;,4=.2A�96-<�14�10;649M��+�'�!;62�,�46904,.20�14�96:-39.12�.9�46D3.46/(�0;6�-6,90�46904.:0.56�=60;1/�9;13-/�F6�30.-.I6/M����'�12'F6;,5.14,-�=6/.:,-�46904,.20�=,7�F6�396/�<14�0;6�<1--18.2A�.2/.:,0.129�8;62�-699�46904.:0.56�=6,29�813-/�210�F6�6<<6:0.56�.2�>4106:0.2A�0;6�>,0.620��,��0;6�>,0.620�.9�>3--.2A�,0�03F69(�-.269�14�/4699.2A9(�F��0;6�>,0.620*9�,:0.129�,46�62/,2A64.2A�0;6=96-569M�<14�6@,=>-6�0;6�>,0.620�.9�0;4,9;.2A�,4132/�.2�F6/�14�,006=>0.2A�01�A60�130�1<�F6/�.2�,�8,7�14�32/64�:12/.0.129�8;646�.0�=.A;0�:,396�;,4=M����'��7>6�,2/�-1:,0.12�1<�0;6�46904,.2.2A�/65.:6�9��9;,--�F6�/1:3=6206/�,0�-6,90�12:6�>64�9;.<0�,2/�8;62�:;,2A6/M�,-0642,0.569�01�,2/�-699�46904.:0.56�<14=9�1<�46904,.20�:129./646/�F7�0;6�:,46�A.564�9;,--�F6�/1:3=6206/�,0�-6,90�12:6�>64�9;.<0

���&& +& ����6���E��5������������#������������������������

K0;646�=390�F6�/1:3=620,0.12�.2�0;6�>,0.620*9�

���&&

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���%�1<��%&

The person responsible for implementing theplan of correction is the senior vice presidentfor Patient Care Services and chief nurse.

A multidisciplinary team as described in TagA 164 will be convened to address theoverall care and management of patientsrequiring restraint. As part of the

04/01/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���&& �120.236/��41=�>,A6��% ���&&=6/.:,-�46:14/�1<�0;6�<1--18.2A�L�

�;6�>,0.620*9�469>1296�01�0;6�.20645620.12�9��396/(�.2:-3/.2A�0;6�4,0.12,-6�<14�:120.236/�396�1<�0;6�.20645620.12�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7��,96/�12�:-.2.:,-�46:14/�465.689�,2/�90,<<��.20645.689(�,2/�465.68�1<�<,:.-.07�>1-.:7(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�629346�0;,0�>,0.6209*�:-.2.:,-�46:14/9�:120,.26/�/1:3=620,0.12�1<�>,0.6209*�469>12969�01�,006=>06/�.20645620.129�,2/�0;6�90,<<9*�4,0.12,-6�01�:120.236�0;6�.20645620.129�396/�<14�081�1<�&+�>,0.6209����,0.6209�BC��,2/�BCE�

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

�����,0.620�BC��,0.620�BC��8,9�,/=.006/�01�0;6�;19>.0,-�12���������8.0;�/.,A21969�8;.:;�.2:-3/6/�,�A329;10�8132/�01�0;6�<,:6�,2/�;,2/�

��:-.2.:,-�46:14/�465.68�8,9�:12/3:06/�12�0;6�=142.2A�1<� �������12�0;6��������;6�:-.2.:,-�46:14/�4656,-6/�0;,0�0;6�>,0.620�;,/�F662�>-,:6/�.2�46904,.209�>64.1/.:,--7���;6�:-.2.:,-�46:14/�-,:G6/�,27�/1:3=6206/�.20645620.129�,006=>06/�>4.14�01�14�,<064�0;6�396�1<�46904,.209(�0;39�0;646�8,9�210�,�4,0.12,-6��

�;6�:-.2.:,-�46:14/�:120,.26/�,�>46'>4.206/(�329.A26/�:,46�>-,2�0.0-6/(�J�,0.620�.2�12'�6;,5.14,-��6/.:,-��6904,.20�J��;.9�:,46�>-,2�-,:G6/�,27�84.0062�.20645620.129�14�,�4,0.12,-6�<14�0;6�396�1<�46904,.209�

����,0.620�BCE��

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��E��1<��%&

improvement initiative, the team will addressdocumentation of the patient's response to theintervention, including rationale for itscontinued use. The team will identify the rootcause of noncompliance and develop a planfor improvement based on root causeanalysis. The plan will include improvementstrategies, communication and educationstrategies and compliance monitoringstrategies.

To improve the processes that led to thedeficiency, the MGH will undertake short-term,intermediate and longer-range efforts. Shortterm: Effective 3/15/10, unit-based nurseleaders, including nursing directors andclinical nurse specialists, will review careplans including documentation of theresponse to intervention and rational forcontinued use (as applicable) of all restrainedpatients in their respective practice areas.They will provide immediate feedback to thecare provider. Intermediate: Team willconvene a focus group of nurses as a strategyto identify root causes of noncompliance.Barriers to documentation will be discussed.Ideas for improvement will be generated.Based upon findings, next steps will beidentified that may include, but are not limitedto, education and modification ofdocumentation format. Long term: Successfuldocumentation strategies will be incorporatedinto Acute Care Documentation Projectplanning; (project focused on converting frompaper to electronic documentation).

To implement the plan of correction, thehospital will undertake various documentationand educational strategies. Documentationstrategies: If the improvement process resultsin revisions or enhancements to currentdocumentation processes, these will be

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���&& �120.236/��41=�>,A6�E� ���&&�,0.620�BCE�8,9�,/=.006/�01�0;6�;19>.0,-�12���������8.0;�/.,A21969�0;,0�.2:-3/6/��3F,-��5,4.,2��F9:699(��6-5.:��2<-,==,0147�.96,96(�,2/��6>9.9��

��:-.2.:,-�46:14/�465.68�8,9�:12/3:06/�12�0;6�=142.2A�1<� �������12�0;6���������;6�:-.2.:,-�46:14/�-,:G6/�/1:3=620,0.12�1<�,27�.20645620.129�,006=>06/(�>,0.620�469>1296�01�0;196�.20645620.129�14�4,0.12,-6�<14�.=>-6=620.2A�,2�.20645620.12���;6�:-.2.:,-�46:14/�:120,.26/�/1:3=620,0.12�0;,0��,0.620�BCE�;,/�F662�>64.1/.:,--7�F662�.2� �>1.20�84.90�46904,.209�<41=����%����0;413A;� ������

�2�.20645.68�8.0;������,2/��;,4A6�3496�SS�1<�0;6�����(�8,9�:12/3:06/�,0�,>>41@.=,06-7�������,�=����;67�F10;�,:G218-6/A6/�0;,0�0;6�:-.2.:,-�46:14/9�-,:G6/�/1:3=620,0.12�1<�.20645620.129�,006=>06/(�0;6�>,0.620*9�469>1296�01�0;196�.20645620.129�,2/�,27�4,0.12,-6�<14�0;6�.20645620.129��

����65.68�1<�0;6�<,:.-.07*9�>1-.:7�,2/�>41:6/346�0.0-6/(�J�6904,.20�,2/��6:-39.12J(�,>>4156/�F7�0;6��6/.:,-��1-.:7��1==.0066�12�E����%(�.2/.:,06/�0;6�<1--18.2A�����'��;6�/6:.9.12�01�396�,�46904,.20�14�96:-39.12�.9�/4.562�210�F7�/.,A219.9(�F30�F7�,�:1=>46;629.56�.2/.5./3,-�,99699=620M����'��6904,.209�9;,--�210�F6�396/�8;62�-699�46904.:0.56�.20645620.129�813-/�F6�6<<6:0.56����6904,.20�14�96:-39.12�9;13-/�F6�:129./646/�12-7�,9�,�06=>14,47�=6,29�1<�.20645620.12�8;62�0;6�>,0.620�.9�.2�.==6/.,06�/,2A64�1<�;,4=.2A�96-<�14�10;649M��+�'�!;62�,�46904,.20�14�96:-39.12�.9�46D3.46/(�0;6�-6,90�46904.:0.56�=60;1/�9;13-/�F6�30.-.I6/M����'�12'F6;,5.14,-�=6/.:,-�46904,.20�=,7�F6�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��E��1<��%&

implemented through the educationalstrategies listed below. Educational strategies:Nursing leadership will review documentationand provide real-ime feedback; themultidisciplinary team will develop teachingsheets for discussion at the unit level; and amandatory education plan will beelectronically available to all nursing staffthrough Healthstream, which has thefunctionality to allow the nursing directors tomonitor compliance with required education.

The completion date for correction of thedeficiency for both the short-term andintermediate plans is 4/1/10.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through the MGH GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theboards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat the hospital is making progress asplanned, and communicate progress andconcerns to the boards through themechanism above on a quarterly basis untilthe issue is resolved to prevent the deficientpractice from recurring. Subsequentcompliance will be reviewed through thehospital's quality and safety dashboards,which will include an explicit area to monitorConditions of Participation. In addition tothese periodic reviews, the MGH will flag allsafety event reports related to Conditions ofParticipation so that ad hoc compliance issuescan be addressed in a robust and timelyfashion.

To monitor and track compliance with the

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���&& �120.236/��41=�>,A6�E� ���&&396/�<14�0;6�<1--18.2A�.2/.:,0.129�8;62�-699�46904.:0.56�=6,29�813-/�210�F6�6<<6:0.56�.2�>4106:0.2A�0;6�>,0.620��,��0;6�>,0.620�.9�>3--.2A�,0�03F69(�-.269�14�/4699.2A9(�F��0;6�>,0.620*9�,:0.129�,46�62/,2A64.2A�0;6=96-569M�<14�6@,=>-6�0;6�>,0.620�.9�0;4,9;.2A�,4132/�.2�F6/�14�,006=>0.2A�01�A60�130�1<�F6/�.2�,�8,7�14�32/64�:12/.0.129�8;646�.0�=.A;0�:,396�;,4=M����'��7>6�,2/�-1:,0.12�1<�0;6�46904,.2.2A�/65.:6�9��9;,--�F6�/1:3=6206/�,0�-6,90�12:6�>64�9;.<0�,2/�8;62�:;,2A6/M�,-0642,0.569�01�,2/�-699�46904.:0.56�<14=9�1<�46904,.20�:129./646/�F7�0;6�:,46�A.564�9;,--�F6�/1:3=6206/�,0�-6,90�12:6�>64�9;.<0

�� �E +& ����<�� ��5..������������#������������������������

K�;6�;19>.0,-�=390�46D3.46�,>>41>4.,06�90,<<�01�;,56�6/3:,0.12(�04,.2.2A(�,2/�/6=12904,06/�G218-6/A6�F,96/�12�0;6�9>6:.<.:�266/9�1<�0;6�>,0.620�>1>3-,0.12�.2�,0�-6,90�0;6�<1--18.2A�L�

�5..���;6�396�1<�<.490�,./�06:;2.D369�,2/�:640.<.:,0.12�.2�0;6�396�1<�:,4/.1>3-=12,47�46939:.0,0.12(�.2:-3/.2A�46D3.46/�>64.1/.:�46:640.<.:,0.12�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

�� �E

�,96/�12�1F9645,0.12(�46:14/�465.68�,2/�.20645.68�8.0;�0;6�<,:.-.07*9�90,<<(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�629346�0;,0�96:34.07�>6491226-�46:6.56/��90���69>12/64�04,.2.2A�,2/�,46�:640.<.6/�.2�<.490�,./6�>41:6/3469(��,4/.1'�3-=12,47��6939:.0,0.12�������,2/�396�1<�0;6������301=,06/��@0642,-�6<.F4.--,014��

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6��

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��E �1<��%&

plan of correction, staff from the Patient CareServices Office of Quality and Safety eachweek will review the documentation of astatistically significant sample of restrainedpatients. Nursing directors will receive unit-specific data. When compliance is achieved,the frequency of monitoring will be reduced tomonthly to ensure sustained compliance.Data will be summarized quarterly and sent toQA/PI as described above.

The person responsible for implementing theplan of correction is the senior vice presidentfor Patient Care Services and chief nurse.

Security Officer #1 has successfully completedCPR/first-responder training in accordance withdepartment policy.

Department policy at the time of surveyrequired Police & Security officers to completeCPR/first-responder training within one year ofemployment. After discussion with surveyorsduring the review, the hospital has decidedthat, going forward, security supervisors willensure that training related to patient care isprioritized, and new timelines for employeetraining will be designed. Patient care-relatedtraining will be offered monthly and prioritizedwithin the first 90 days of employment.Quarterly audit reports are generated by thetraining manager to measure compliance.

In this case the security officer had alreadybeen scheduled to receive the training thefollowing week of the survey. He successfullycompleted the training 2/19/10.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on a

02/12/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

�� �E �120.236/��41=�>,A6�E �� �E

34.2A�,2�1F9645,0.12�.2�0;6�;,--8,7�-6,/.2A�01�0;6��=64A62:7�6>,40=620�����12� ������,0�,>>41@.=,06-7�C�+��,�=�(��6:34.07��<<.:64������B��8,9�1F96456/�,99.90.2A�.2�46904,.20�1<��,0.620�BE��8;1�6@;.F.06/�,AA4699.56�F6;,5.14�8;.-6�8,.0.2A�01�F6�9662�.2�0;6�����::14/.2A�01�,�90,06=620�/1:3=6206/�.2�,�<1--18'3>�46>140�/,06/� �+����F7����B�(�;6�90,06/(�J����;.9�1<<.:64�0;62�8620�01�0;6�A4132/�,2/�,006=>06/�01�;1-/�;.9�-6A9�/182�,2/�01�047�01�A60�;.=�01�901>�G.:G.2A�,27126�J

�65.68�1<����B�*9�>6491226-�<.-6�4656,-6/�;6�8,9�;.46/�12���+��%���340;64�465.68�1<��;.9�>6491226-�<.-6�4656,-6/(�0;,0�,9�1<� ������(����B��;,9�210�46:6.56/�04,.2.2A�.2�����,2/�;,9�210�F662�:640.<.6/�,9�,��90���69>12/64��

���B��90,06/�/34.2A�,2�.20645.68�12� �������,0�� ����>�=�(�0;,0�,--�96:34.07�>1-.:6�90,<<�,46�46D3.46/�01�F6�:640.<.6/�,9�,��90��69>12/64�,2/�04,.26/�.2����(�,2/�396�1<�0;6������#6�,-91�90,06/�0;6�04,.2.2A�.9�/126�=120;-7�����B��8620�12�01�90,06�0;,0�96:12/,47�01�/.<<.:3-0.69�.2�9:;6/3-.2A�,2/�90,<<.2A����B��;,/�210�,0062/6/�0;6�46D3.46/�04,.2.2A(�F30�;6�8,9�6@>6:06/�01�,0062/�0;6�:13496�9:;6/3-6/�<14�����'�&����

�65.68�1<�0;6�>6491226-�<.-69�<14�9.@�10;64�96:34.07�>1-.:6�,=F,99,/149�4656,-6/�0;,0�0;646�8,9�,�04,.2.2A�:-,99�:12/3:06/�.2����%(�F30����B��;,/�210�,0062/6/�0;6�04,.2.2A�12�0;,0�/,06���;.9�8,9�,:G218-6/A6/�F7����B��

�� �+ +& ����A������������#������������������������

6,0;��6>140.2A��6D3.46=6209���#19>.0,-9�=390�

�� �+

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��E��1<��%&

quarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through the MGH GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theboards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat the hospital is making progress asplanned, and communicate progress andconcerns to the boards through themechanism above on a quarterly basis untilthe issue is resolved to prevent the deficientpractice from recurring. Subsequentcompliance will be reviewed through thehospital's quality and safety dashboards,which will include an explicit area to monitorConditions of Participation. In addition tothese periodic reviews, the MGH will flag allsafety event reports related to Conditions ofParticipation so that ad hoc complianceissues can be addressed in a robust andtimely fashion.

To monitor and track compliance with thisplan, MGH Police and Security supervisorswill review quarterly audit reports to provideappropriate documentation and correlatecompleted training information with new hiredata.

The MGH Police & Security training manageris responsible for ensuring this plan ofcorrection is implemented.

The hospital acknowledges that althoughstaff members had been reporting deathsassociated with the use of seclusion orrestraint by faxing a report to CMS, the MGH

02/15/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

�� �+ �120.236/��41=�>,A6�E� �� �+46>140�/6,0;9�,991:.,06/�8.0;�0;6�396�1<�96:-39.12�14�46904,.20��

�����;6�;19>.0,-�=390�46>140�0;6�<1--18.2A�.2<14=,0.12�01�����

�,:;�/6,0;�0;,0�1::349�8;.-6�,�>,0.620�.9�.2�46904,.20�14�96:-39.12�

�,:;�/6,0;�0;,0�1::349�8.0;.2� +�;1349�,<064�0;6�>,0.620�;,9�F662�46=156/�<41=�46904,.20�14�96:-39.12��

�,:;�/6,0;�G2182�01�0;6�;19>.0,-�0;,0�1::349�8.0;.2���866G�,<064�46904,.20�14�96:-39.12�8;646�.0�.9�46,912,F-6�01�,993=6�0;,0�396�1<�46904,.20�14�>-,:6=620�.2�96:-39.12�:1204.F306/�/.46:0-7�14�.2/.46:0-7�01�,�>,0.620*9�/6,0;��J�6,912,F-6�01�,993=6J�.2�0;.9�:1206@0�.2:-3/69(�F30�.9�210�-.=.06/�01(�/6,0;9�46-,06/�01�46904.:0.129�1<�=156=620�<14�>41-12A6/�>64.1/9�1<�0.=6(�14�/6,0;�46-,06/�01�:;690�:1=>4699.12(�46904.:0.12�1<�F46,0;.2A�14�,9>;7@.,0.12��

� ���,:;�/6,0;�46<6462:6/�.2�0;.9�>,4,A4,>;�=390�F6�46>1406/�01�����F7�06-6>;126�21�-,064�0;,2�0;6�:-196�1<�F39.2699�0;6�26@0�F39.2699�/,7�<1--18.2A�G218-6/A6�1<�0;6�>,0.620�*�9�/6,0;��

�����0,<<�=390�/1:3=620�.2�0;6�>,0.620*9�=6/.:,-�46:14/�0;6�/,06�,2/�0.=6�0;6�/6,0;�8,9�46>1406/�01������

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7��,96/�12�46:14/�465.68�,2/�.20645.68(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�46>140�F7�06-6>;126�01�0;6��620649�<14��6/.:,46�$��6/.:,./��645.:69*��������6A.12,-��<<.:6�6,:;�>,0.620*9�/6,0;�0;,0�1::3446/�8;.-6�0;6�>,0.620�8,9�.2�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��E+�1<��%&

had not been reporting these deaths bytelephone, in accordance with CMSConditions of Participation. The hospital haschanged its process to include a telephonecall to the appropriate CMS designee at thesame time the Hospital Restraint Death ReportWorksheet is faxed. The hospital immediatelyrevised the process for reporting deathsassociated with the use of seclusion orrestraint upon verbal notification of thisdeficiency during the survey.

All staff members involved in the reportingprocess were notified of the proceduralchange, and the Hospital Restraint DeathReport fax cover sheet was amended toinclude the CMS telephone number for verbalreporting. As of the date of correction, thehospital has been documenting the specifictime the telephone call was placed to CMS onthe fax cover sheet.

The completion date for this plan of correctionwas 2/15/10.

Updates to the hospital restraint policies willbe completed as discussed in A164

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on a quarterlybasis by the MGH/MGPO Quality OversightCommittee (QOC). The QOC, which reportsup through the MGH General ExecutiveCommittee and through the Boards ofTrustees Quality Subcommittee to the boardsof both the MGH and MGPO, will review datarelevant to this deficiency, ensure that thehospital is making progress as planned, andcommunicate progress and concerns to theboards through the mechanism above on aquarterly basis until the issue is resolved toprevent the deficient practice from recurring.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

�� �+ �120.236/��41=�>,A6�E+ �� �+46904,.209�14�96:-39.12M�6,:;�>,0.620*9�/6,0;�0;,0�1::3446/�8.0;.2� +�;1349�,<064�0;6�>,0.620�8,9�46=156/�<41=�46904,.209�14�96:-39.12M�14�6,:;�>,0.620*9�/6,0;�G2182�01�0;6�;19>.0,-�0;,0�1::3446/�8.0;.2�126�866G�,<064�46904,.209�14�96:-39.12�8;646�.0�813-/�;,56�F662�46,912,F-6�01�,993=6�0;,0�396�1<�46904,.20�14�>-,:6=620�.2�96:-39.12�:1204.F306/�/.46:0-7�14�.2/.46:0-7�01�0;6�>,0.620*9�/6,0;���;6�<,:.-.07�/./�210�46>140�01������6A.12,-��<<.:6�086207'<134�>,0.6209*�/6,0;9�0;,0�1::3446/�F608662�&��%��%�,2/� �+����0;,0�8646�,991:.,06/�8.0;�126�1<�0;6�,<146�=620.126/�:,06A14.69��

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

34.2A�,2�.20645.68�12� �+����,0�������,�=�(�0;6�.46:014�,2/��991:.,06�.46:014�1<��14>14,06��1=>-.,2:6(��0,<<���,2/��0,<<��(�90,06/�6,:;�=142.2A�0;6.4�1<<.:69�46:6.56�,2�6-6:0412.:�<.-6�0;,0�-.909�,--�>,0.6209�0;,0�/.6/�.2�0;6�>,90� +�;1349����0,<<��(��0,<<���14�,210;64�=6=F64�1<�0;6.4�90,<<�.==6/.,06-7�465.68�6,:;�/6:6,96/�>,0.620*9�6-6:0412.:�=6/.:,-�46:14/�01�/6064=.26�.<�0;6�>,0.620�/.6/�8;.-6�.2�46904,.209�14�96:-39.12(�.<�0;6�>,0.620�/.6/�8.0;.2� +�;1349�,<064�0;6.4�46904,.209�14�96:-39.12�8646�46=156/(�14�.<�0;6�>,0.620�/.6/�8.0;.2�126�866G�,<064�F6.2A�.2�46904,.209�14�96:-39.12�,2/�.0*9�46,912,F-6�01�,993=6�0;6�396�1<�46904,.20�14�96:-39.12�:1204.F306/�/.46:0-7�14�.2/.46:0-7�01�0;6�>,0.620*9�/6,0;���

�<�0;6�/6:6,96/�>,0.620�<,--9�.201�126�1<�0;696�:,06A14.69(�,�814G9;660�.9�:1=>-606/�8.0;�.2<14=,0.12�46D3.46/�F7�����:12:642.2A�0;6�/6,0;(�,2/�<,@6/�01�0;6������6A.12,-��<<.:6����;6�814G9;660�.9�<,@6/�0;6�9,=6�/,7�0;6��14>14,06��1=>-.,2:6�90,<<�-6,429�1<�0;6�/6,0;����0,<<���,2/��0,<<���90,06/�0;6.4�1<<.:6�/169�210�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��E��1<��%&

Subsequent compliance will be reviewedthrough the hospital's quality and safetydashboards, which will include an explicit areato monitor Conditions of Participation. Inaddition to these periodic reviews, the MGHwill flag all safety event reports related toConditions of Participation so that ad hoccompliance issues can be addressed in arobust and timely fashion.

To monitor and track compliance with the planof correction, the hospital maintains a log ofHospital Restraint Death Reports submitted toCMS with documentation of the date and timeof the fax and telephone call.

The director of Corporate Compliance isresponsible for implementing this plan ofcorrection.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

�� �+ �120.236/��41=�>,A6�E� �� �+46>140�0;6�/6,0;9�01�0;6������6A.12,-��<<.:6�F7�06-6>;126��

�2� �+���(��0,<<���>415./6/�,�-.90�1<� +�>,0.6209*�2,=69�8;1�/.6/�.2�0;6�<,:.-.07�F608662�&��&��%�,2/� �+����,2/�8;196�/6,0;9�<.0�126�1<�0;6�46904,.20�/6,0;�46>140.2A�:,06A14.69���34.2A�,2�.20645.68�12� ������,0������>�=�(��0,<<���,:G218-6/A6/�0;,0�2126�1<�0;6�/6,0;9�;,/�F662�46>1406/�01�0;6������6A.12,-��<<.:6�F7�06-6>;126�

�65.68�1<�0;6�<,:.-.07*9�>1-.:7�,2/�>41:6/346�0.0-6/(�J�6904,.20�,2/��6:-39.12J��,>>4156/�F7�0;6��6/.:,-��1-.:7��1==.0066�12�?326��(� ��%(�.2/.:,06/�0;6�<1--18.2A�&����;646�,46�9>6:.<.:�46D3.46=6209�01�46>140�,27�/6,0;�,991:.,06/�8.0;�0;6�396�1<�46904,.20�14�96:-39.12�'�;696�46D3.46=6209�:,2�F6�-1:,06/�.2�0;6��,0.6209��.A;09�96:0.12�1<�0;6��6/.:,46�#19>.0,-��12/.0.129�1<��,40.:.>,0.12�'�;6�<1--18.2A�=390�F6�46>1406/�8.0;.2�086207�<134�;1349�<1--18.2A�G218-6/A6�1<�0;6�>,0.620*9�/6,0;��6,:;�/6,0;�0;,0�1::349�8;.-6�,�>,0.620�.9�.2�46904,.20�14�96:-39.12M�6,:;�/6,0;�0;,0�1::349�8.0;.2� +�;1349�,<064�0;6�>,0.620�;,9�F662�46=156/�<41=�46904,.20�14�96:-39.12M�6,:;�/6,0;�G2182�01�0;6�;19>.0,-�0;,0�1::349�8.0;.2�126�866G�,<064�46904,.20�14�96:-39.12�8;646�.0�.9�46,912,F-6�01�,993=6�0;,0�0;6�396�1<�46904,.20�14�>-,:6=620�.2�96:-39.12�:1204.F306/�/.46:0-7�14�.2/.46:0-7�01�0;6�>,0.620*9�/6,0;�

&� ��;6�#19>.0,-�8.--�9:4662�/6,0;9�01�/6064=.26�46>140,F.-.07�

&����27�90,<<�=6=F64�8;1�;,9�G218-6/A6�,F130�0;6�,<146�=620.126/�:4.064.,�9;13-/�46>140�0;.9�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��EE�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

�� �+ �120.236/��41=�>,A6�EE �� �+.==6/.,06-7�01�0;6��<<.:6�1<�O3,-.07�,2/��,<607�14�F7�396�1<�0;6�9,<607�46>140.2A�97906=�

&�+��;6��1=>-.,2:6��<<.:64�8.--�<.-6�,�:1>7�1<�0;6�46>140�01�����.2�0;6�>,0.620�46:14/�,<064�46>140.2A�.9�:1=>-606�

�65.68�1<�0;6�<,:.-.07*9�>1-.:7�,2/�>41:6/346�<14�46>140.2A�>,0.620�/6,0;9�,991:.,06/�8.0;�0;6�396�1<�46904,.20�14�96:-39.12(�/./�210�<1--18�0;6�/6,0;�46>140.2A�46D3.46=6209�F7�<,.-.2A�01�.2:-3/6�/.46:0.129�.2�93F=.00.2A�0;6�46>1409�01�0;6������6A.12,-��<<.:6�F7�06-6>;126�

�� E+ +& � ��,��O�����������������

�0,2/,4/���41A4,=��:1>6

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

�� E+

�,96/�12�0;6�465.68�1<�0;6�6>,40=620,-�O3,-.07��9934,2:6��6,93469�,2/�90,<<�.20645.689(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�.206A4,06�.09�/6>,40=620,-�O3,-.07��99699=620�,2/��64<14=,2:6��=>4156=620��O�����>41A4,=9�.201�0;6�;19>.0,-�8./6�>41A4,=��

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

�����2A1.2A�4130.26�6>,40=620,-�O3,-.07��9934,2:6��6,93469�,46�210�F6.2A�46>1406/�01�0;6�<,:.-.07*9�:6204,-.I6/�O3,-.07��9934,2:6��,<607��1==.0066���;6�<1--18.2A�/6>,40=6209�9645.:69�,46�210�46>140.2A��,/.1-1A7��645.:69�'�34.2A�,2�.20645.68�8.0;��,/.1-1A7�.46:014�B��1<�0;6��,/.1-1A7�6>,40=620�12�� �� ����,0�%����,�=�(�0;6�212'46>140.2A�O��=6,93469�8646�,:G218-6/A6/�

3:-6,4��6/.:.26��645.:6�'�34.2A�,2�.20645.68�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��EC�1<��%&

The plan for correcting the deficiency is asfollows: The hospital will improve theintegration of department-based QualityAssessment and Performance Improvement(QA/PI) activities into the hospital's QA/PIprogram by using the already existing QualityOversight Committee to receive reports ondepartmentally-based QA/PI activities. TheQuality Oversight Committee (QOC) reports tothe General Executive Committee (GEC), andto the Board of Trustees Subcommittee onQuality of both the hospital and physiciansorganization. The QOC includesrepresentatives from (or managers withoversight of) all departments and functionsinvolved with quality and safety activities. TheQOC's main functions are to coordinate QA/PIactivities across the hospital, ensure clearcommunications and alignment across theentire institution's quality and safety agenda,and provide a forum for interaction among keyquality and safety committees. The QOC willreceive reports on QA/PI measures andinitiatives from each area represented by thecommittee's membership once per year.

As of 3/12/10, the hospital reviewed QOCmembership to ensure that the areas cited in

04/13/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

�� E+ �120.236/��41=�>,A6�EC �� E+8.0;��6:;2.:,-��,2,A64�B��1<�0;6�3:-6,4��6/.:.26��645.:6�� �� ����,0�������,�=�(��0;6�212'46>140.2A�O��=6,93469�8646�:12<.4=6/�

�,4/.,:��,0;6064.I,0.12��645.:69�'�34.2A�,2�.20645.68�8.0;��6:;2.:,-��,2,A64�B��12�� �� ����,0�������,�=�(�0;6�212'46>140.2A�O��=6,93469�8646�:12<.4=6/�

�;,4=,:7��645.:69�'�34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6�������;.6<��;,4=,:7��<<.:64��1<�0;6��;,4=,:7�12�� �������,0�������,�=��0;6�212'46>140.2A�O��=6,93469�8646�:12<.4=6/

,7��34A.:,-�32.0�,0�,25649��30>,0.620�<,:.-.07�'�34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6�����@6:30.56�.46:014��140;��;146��62064�<14��30>,0.620��,46�12�� ��&����,0��%����,�=�(��0;6�212'46>140.2A�O��=6,93469�8646�:12<.4=6/�

�,/.,0.12��2:1-1A7�,0�,2:649��30>,0.620�<,:.-.07�'�34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6��,/.1-1A7��.46:014B��.2�0;6�/6>,40=620�12�� �� ����,0�������,�=�(��0;6�212'46>140.2A�O��=6,93469�8646�:12<.4=6/�

�30>,0.620��645.:69�,0��;,4-69012�'�34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6�����6/.:,-�.46:014��B��1<�0;6��62064�12�� ��%����,0�������,�=�(�0;6�212'46>140.2A�O��=6,93469�8,9�:12<.4=6/�

�,8G67��62064�<14��30>,0.620��645.:69�'�34.2A�,2�.20645.68�8.0;��6:;2.:,-��,2,A64�B��12�� ��%����,0������>�=�(�0;6�212'46>140.2A�O��=6,93469�8646�:12<.4=6/�

�30>,0.620��645.:69�,0��=64912�'�34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6���349.2A�.46:014��B (��,/.1-1A7��2:1-1A7�9645.:6�12�� �������,0�������

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��E&�1<��%&

the report as insufficiently integrated into thehospital-wide program are adequatelyrepresented on the committee, and made anyneeded changes to membership or QA/PIreporting responsibilities. Additionally, thecommittee will continue to include theChairperson of the hospital's Patient CareAssessment Committee (PCAC). The PCACreports directly to the Board of TrusteesSubcommittee on Quality for both the hospitaland physicians organization, and includesrepresentatives from each clinical service atthe hospital. The PCAC reviews serioussafety events reported from every departmentin the hospital and determines whether thoseevents should be reported to externalagencies. It also helps coordinatedepartment-level quality improvement efforts.By having the chair of the PCAC as apermanent member of the QOC, the hospitalensures integration, alignment and sharing ofrelevant QA/PI activities and data betweentwo key committees.

The efforts to address improving theprocesses that led to the deficiency cited areas follows: The Quality Oversight Committeewill develop a schedule of updates of qualitymeasures and performance improvementactivities from each area represented at thecommittee to ensure that QA/PI measuresand activities are reported to the committeeonce per year. Additionally, clinical andadministrative leaders from the departmentsidentified in the report will be informed of thisnew process through a memo from the SeniorVice President for Quality and Safety by4/1/10.

The procedure for implementing theacceptable plan of correction will proceed asfollows: First, updates to Quality OversightCommittee membership or reporting

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

�� E+ �120.236/��41=�>,A6�EC �� E+8.0;��6:;2.:,-��,2,A64�B��1<�0;6�3:-6,4��6/.:.26��645.:6�� �� ����,0�������,�=�(��0;6�212'46>140.2A�O��=6,93469�8646�:12<.4=6/�

�,4/.,:��,0;6064.I,0.12��645.:69�'�34.2A�,2�.20645.68�8.0;��6:;2.:,-��,2,A64�B��12�� �� ����,0�������,�=�(�0;6�212'46>140.2A�O��=6,93469�8646�:12<.4=6/�

�;,4=,:7��645.:69�'�34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6�������;.6<��;,4=,:7��<<.:64��1<�0;6��;,4=,:7�12�� �������,0�������,�=��0;6�212'46>140.2A�O��=6,93469�8646�:12<.4=6/

,7��34A.:,-�32.0�,0�,25649��30>,0.620�<,:.-.07�'�34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6�����@6:30.56�.46:014��140;��;146��62064�<14��30>,0.620��,46�12�� ��&����,0��%����,�=�(��0;6�212'46>140.2A�O��=6,93469�8646�:12<.4=6/�

�,/.,0.12��2:1-1A7�,0�,2:649��30>,0.620�<,:.-.07�'�34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6��,/.1-1A7��.46:014B��.2�0;6�/6>,40=620�12�� �� ����,0�������,�=�(��0;6�212'46>140.2A�O��=6,93469�8646�:12<.4=6/�

�30>,0.620��645.:69�,0��;,4-69012�'�34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6�����6/.:,-�.46:014��B��1<�0;6��62064�12�� ��%����,0�������,�=�(�0;6�212'46>140.2A�O��=6,93469�8,9�:12<.4=6/�

�,8G67��62064�<14��30>,0.620��645.:69�'�34.2A�,2�.20645.68�8.0;��6:;2.:,-��,2,A64�B��12�� ��%����,0������>�=�(�0;6�212'46>140.2A�O��=6,93469�8646�:12<.4=6/�

�30>,0.620��645.:69�,0��=64912�'�34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6���349.2A�.46:014��B (��,/.1-1A7��2:1-1A7�9645.:6�12�� �������,0�������

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��E&�1<��%&

responsibilities were completed by 3/12/10.Second, the clinical and administrative leadersfrom the departments identified in the report,as well as the senior leadership of the hospital(Senior Vice Presidents, Chiefs of Service andDepartment Heads) will be informed of thisnew process by 4/1/10. Finally, the firstreports on QA/PI data from appropriatedepartments will be presented to the QualityOversight Committee by 4/13/10.

The QOC reports to the General ExecutiveCommittee, and Boards of Trustees QualitySubcommittee of both the hospital andphysicians organization. The QOC willpresent updates and data relevant to thisdeficiency to both the GEC and the Board ofTrustees Quality Subcommittee until the issueis resolved to prevent the likelihood of thedeficient practice from reoccurring.

The procedures for monitoring and tracking toensure that the plan of correction is effectiveand the specific deficiencies cited remaincorrected and/or in compliance with theregulatory requirements are as follows:Meeting minutes and attendance records atthe Quality Oversight Committee will bereviewed by the committee chair on aquarterly basis, beginning on 4/13/10.

The senior vice president for Quality andSafety, MGH/MGPO, is responsible forimplementing this plan.

Page 68A

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

�� E+ �120.236/��41=�>,A6�E& �� E+,�=�(�0;6�212'46>140.2A�O��=6,93469�8646�:12<.4=6/�

�11/�,2/�304.0.12��645.:69������'�34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6��11/�,2/�304.0.12��645.:6�.46:014�12�� � ����,0�,>>41@.=,06-7� ����>�=�(�0;6��11/�,2/�304.0.12��645.:69*�.46:014�����B���90,06/�0;,0�90,0.90.:9�,46�46>1406/�01�0;6��62.14��.:6��469./620�1<��>64,0.129��34.2A�,2�.20645.68�8.0;��99.90,20��11/�,2/�304.0.12��645.:69*�.46:014�����B ��12� �����(�,0�,>>41@.=,06-7�%����,�=�(�9;6�90,06/�0;,0�;,2/�;7A.626�.9�,�O����,:0.5.07�:,44.6/�130�F7�/6>,40=6209�,:4199�0;6�F1,4/�,2/�.9�.206A4,06/�.201�0;6�;19>.0,-�8./6�O����>41A4,=���2� �&���(�,0�,>>41@.=,06-7�%�+��,�=�(�,2�.20645.68�8.0;��11/�,2/�304.0.12��645.:69*��62.14��.:6��469./620�1<��>64,0.129�����B���8;1�.9�469>129.F-6�<14�0;6��11/�,2/�304.0.12��645.:69�6>,40=620�8,9�:12/3:06/���2�469>1296�01�D3690.12.2A�12�.206A4,0.12�.201�;19>.0,-�8./6�O����.0�8,9�90,06/�0;,0�0;6�;19>.0,-�/169�210�9>62/�0.=6�01�>30�.0�,--�01A60;64�.2�126�:6204,-�46>19.0147���;646�8,9�21�.2/.:,0.12�0;,0����O����,:0.5.0.69�,46�.206A4,06/�.201�0;6�;19>.0,-�8./6�O����>41A4,=�

����& +& � �������������

�;6�;19>.0,-�=390�;,56�,2�14A,2.I6/�=6/.:,-�90,<<�0;,0�1>64,069�32/64�F7-,89�,>>4156/�F7�0;6�A15642.2A�F1/7�,2/�.9�469>129.F-6�<14�0;6�D3,-.07�1<�=6/.:,-�:,46�>415./6/�01�>,0.6209�F7�0;6�;19>.0,-�

�;.9���������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

����&

�,96/�12�46:14/�465.68�,2/�.20645.68(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6��6/.:,-��0,<<�<,.-6/�01�=,G6�46:1==62/,0.129�01�0;6��15642.2A��1/7�<14�>4.5.-6A69�1<��6/.:,-��0,<<�,9�86--�,9�212'>;79.:.,29(�>4.14�01�:-.2.:,-�>4,:0.:6�.2�0;6�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��E%�1<��%&

Please see detailed plans of correctionbelow for A341, A357, A358, A359, andA363.

05/21/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

����& �120.236/��41=�>,A6�E% ����&<,:.-.07���2�,//.0.12(�0;6��6/.:,-��0,<<�<,.-6/�01�.2:14>14,06�9>6:.<.:�:4.064.,�<14�>4.5.-6A69�,2/�0.=6-.2699�1<�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�/1:3=620,0.12�8.0;.2��41<699.12,-��0,<<��7-,89����66���+�(����C(����&(����%�$���E��

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

�����2����1<� ��:46/620.,-9�<.-69�465.686/(�0;6�A15642.2A�F1/7�,>>415,-�/,06�1::3446/�,<064�0;6�/,06�0;,0�>4.5.-6A69�8646�A4,206/(�4693-0.2A�.2�>;79.:.,29�F6A.22.2A�:-.2.:,-�,:0.5.0.69�F6<146��1,4/�,>>415,-�

���-.2.:,-�>4.5.-6A69�,46�A4,206/�F7�.2/.5./3,-�:-.2.:,-�/6>,40=6209(�4693-0.2A�.2�:-.2.:,-�>4,:0.:6�.2�0;6�<,:.-.07�8.0;130��6/.:,-��0,<<�46:1==62/,0.129�<14��1,4/�,>>415,-��

����2���1<��������.490��99.90,20*9�:46/620.,-�<.-69�465.686/(�J06=>14,47��>64,0.2A��11=�>4.5.-6A69J�8646�A4,206/�F7�0;6��@6:30.56��6/.:,-�.46:014�1<���9�,2/�0;6��;.6<�1<��34A.:,-��645.:69(�,2/�0;6�J06=>14,47�>4.5.-6A69J�8646�6@062/6/�320.-�0;6�26@0�9:;6/3-6/��34A.:,-��1==.0066�=660.2A(�4693-0.2A�.2�:-.2.:,-�>4,:0.:6�.2�0;6�<,:.-.07�<14�,�>41-12A6/�>64.1/�1<�0.=6�8.0;130�:1=>-60.2A�0;6�<,:.-.07*9�182�,>>415,-�>41:699�,2/�8.0;130��6/.:,-��0,<<�46:1==62/,0.12�<14��1,4/�,>>415,-��

+���2���1<� ��:46/620.,-�<.-69�465.686/(�J>46-.=.2,47�,>>415,-J�8,9�A4,206/�F7�0;6��;.6<��6/.:,-��<<.:64�<14�,2��99.90,20�.2�6341934A647�081�/,79�>4.14�01�>-,:6=620�12�0;6��34A.:,-��1==.0066*9�,A62/,(�4693-0.2A�.2�:-.2.:,-�>4,:0.:6�.2�0;6�<,:.-.07�8.0;130�:1=>-60.2A�0;6�<,:.-.07*9�182�,>>415,-�>41:699�,2/�8.0;130��6/.:,-��0,<<�46:1==62/,0.12�<14��1,4/�,>>415,-��

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��C��1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

����& �120.236/��41=�>,A6�C� ����&

����;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�.2:-3/6�65./62:6�1<�04,.2.2A�,2/�>41<699.12,-�6/3:,0.12�0;413A;�>4.=,47�9134:6�564.<.:,0.12�<14�,--�=6=F649�1<�0;6��6/.:,-��0,<<��

E���;6��41<699.12,-��0,<<��7-,89�,46�=.99.2A�:,2/./,06�D3,-.<.:,0.129�,2/�/69:4.>0.12�1<�0;6�;19>.0,-*9�>4.5.-6A.2A�>41:699��

C���;6��41<699.12,-��0,<<��7-,89�/1�210�.2:-3/6�,�46D3.46=620�0;,0�,�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�F6�:1=>-606/�,2/�/1:3=6206/�<14�6,:;�>,0.620�21�=146�0;,2����/,79�F6<146�14� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69��

&���;6��41<699.12,-��0,<<��7-,89�/1�210�.2:-3/6�,�46D3.46=620�0;,0�,2�3>/,06/�6@,=.2,0.12�1<�0;6�>,0.620(�.2:-3/.2A�,27�:;,2A69�.2�0;6�>,0.620*9�:12/.0.12(�F6�:1=>-606/�,2/�/1:3=6206/�8.0;.2� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69(�8;62�0;6�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�,46�:1=>-606/�8.0;.2����/,79�F6<146�,/=.99.12�14�46A.904,0.12��

%���;6��41<699.12,-��0,<<��7-,89�/1�210�.2:-3/6�0;6�:4.064.,�<14�/6064=.2.2A�0;6�>4.5.-6A69�01�F6�A4,206/�01�.2/.5./3,-�>4,:0.0.12649�,2/�,�>41:6/346�<14�,>>-7.2A�0;6�:4.064.,�01�.2/.5./3,-9�46D3690.2A�>4.5.-6A69�

���+� +& � �,�� �������������������������

�;6�=6/.:,-�90,<<�=390�6@,=.26�:46/620.,-9�1<�:,2/./,069�<14�=6/.:,-�90,<<�=6=F649;.>�,2/�=,G6�46:1==62/,0.129�01�0;6�A15642.2A�F1/7�12�0;6�,>>1.20=620�1<�0;6�:,2/./,069�

���+�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��C��1<��%&

The MGH will establish a process to obtainBoard of Trustees approval prior to anymember of the Professional Staff beginninghis/her clinical activities.

05/21/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+� �120.236/��41=�>,A6�C� ���+�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7��,96/�12�.20645.689�,2/��465.68�1<�0;6�J�7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-(��6:0.12� ��+'�--.6/�#6,-0;��4,:0.0.12649(�,2/��,99,:;396009��6264,-�#19>.0,-(�6>,40=620�1<�349.2A(��46/620.,-.2A�,2/��30;14.I,0.12�1<�34969�.2�0;6��@>,2/6/��1-69'�!;1�,46���#�,2/���#���=>-17669(J�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�=6/.:,-�90,<<�<,.-6/�01�=,G6�46:1==62/,0.129�01�0;6�A15642.2A�F1/7�<14�>4.5.-6A.2A�1<��--.6/�#6,-0;��4,:0.0.12649(�,2/�<,.-6/�01�=,G6�46:1==62/,0.129�12�0;6�,>>1.20=620�1<�:,2/./,069�0;,0�,46�9>6:.<.:�01�0;6�07>6�1<�,>>1.20=620(�,2/�6@0620�1<�0;6�.2/.5./3,-�>4,:0.0.1264*9�9>6:.<.:�:-.2.:,-�>4.5.-6A69���2����1<� ��:46/620.,-�<.-69�465.686/(�0;6�<,:.-.07�,-91�<,.-6/�01�=,G6�46:1==62/,0.129�01�0;6�A15642.2A�F1/7�>4.14�01�>4,:0.:6�,0�0;6�;19>.0,-�<14���1<��������.490��99.90,20(�,2/�<,.-6/�01�=,G6�46:1==62/,0.129�<14�>4.5.-6A69�<14�081�1<�<.56�934A6129�>4.14�01�>64<14=.2A�934A647�.2�0;6�<,:.-.07(�,2/�126�1<�<.56�934A6129�>4.14�01�9:;6/3-.2A�934A647���2�,//.0.12(�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�.2:-3/6�65./62:6�1<�04,.2.2A�,2/�>41<699.12,-�6/3:,0.12�,9�>,40�1<�0;6�:46/620.,-9�1<�:,2/./,069�<14��6/.:,-��0,<<�=6=F649;.>�

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

����;6��15642.2A��1/7�,>>415,-�/,06�1::3446/�,<064�0;6�/,06�0;,0�>4.5.-6A69�8646�A4,206/�4693-0.2A�.2�>;79.:.,29�F6A.22.2A�:-.2.:,-�,:0.5.0.69�F6<146��1,4/�,>>415,-��

����;6�;19>.0,-�210.<.:,0.12�-60064�01��;79.:.,2�����%(�/,06/�����+��&�.2/.:,06/�0;,0�J0;6��4390669�1<��;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12(�,0�,�=660.2A�12���� ���&(�,>>1.206/�713�,9��;79.:.,2�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��C �1<��%&

At its April 16, 2010 meeting the MGH Boardof Trustees will establish a Committee onAppointments and Privileges and will grant tothis Committee the authority to approve allappointments and privileges. The Committeeon Appointments and Privileges will consist ofthe following three members of the MGHBoard of Trustees; the President of theHospital, the Chief Executive Officer of thePhysicians Organization and therepresentative Chief of Service on the Boardof Trustees. The Committee onAppointments and Privileges will beginmeeting on April 28, 2010.

Privileging information will be included in thesummary provided to the Chiefs Council, theBoard Subcommittee on Appointments andPrivileging and the Board of Trustees forconsideration prior to the appointment of theProfessional Staff.

The Professional Staff bylaws will beamended to set forth the process for grantingprivileges to the clinical staff, including thecriteria for determining the privileges to begranted and a procedure for applying thecriteria to individuals requesting privileges.

The Professional Staff bylaws will also beamended to explicitly include “judgment” as acriterion for determining membership on theProfessional Staff.

Allied health professional/nurses in theexpanded role and physician assistantscomplete the authorization to practiceapplication done in collaboration with theircollaborating/supervising physician. Thisapplication is signed by the candidate, their

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+� �120.236/��41=�>,A6�C ���+���6/.:.26��645.:6��<14�0;6�>64.1/�<41=��������&�01�,2/�.2:-3/.2A����%����J��;.9�>;79.:.,2*9�,>>1.20=620�8,9�6<<6:0.56����/,79�>4.14�01��15642.2A��1/7�,>>415,-���

���;6�;19>.0,-�210.<.:,0.12�-60064�01��;79.:.,2���� ��/,06/�+� ���&�.2/.:,06/�0;,0�J0;6��4390669�1<��;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12(�,0�,�=660.2A�12�+��&��&(�,>>1.206/�713�,9��;79.:.,2���6/.:.26��645.:6��<14�0;6�>64.1/�<41=�+��+��&�01�,2/�.2:-3/.2A�+�������J��;.9�>;79.:.,2*9�,>>1.20=620�8,9�6<<6:0.56�+�/,79�>4.14�01��15642.2A��1/7�,>>415,-��

�����;6�;19>.0,-�210.<.:,0.12�-60064�01��;79.:.,2���� +�/,06/�C� ���%�.2/.:,06/�0;,0�J0;6��4390669�1<��;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12(�,0�,�=660.2A�12�C��C��%(�,>>1.206/�713�,9�64=,01-1A.90��64=,01-1A7��645.:6��<14�0;6�>64.1/�<41=�C��E��%�01�,2/�.2:-3/.2A�C�������J��;.9�>;79.:.,2*9�,>>1.20=620�8,9�6<<6:0.56���/,7�>4.14�01��15642.2A��1/7�,>>415,-���

+���;6�;19>.0,-�210.<.:,0.12�-60064�01��;79.:.,2���� ��/,06/�� � ��&�.2/.:,06/�0;,0�J0;6��4390669�1<��;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12(�,0�,�=660.2A�12�� ��%��&(�,>>1.206/�713�,9��;79.:.,2���=64A62:7��645.:6��<14�0;6�>64.1/�<41=�� �+��&�01�,2/�.2:-3/.2A�� ������J��;.9�>;79.:.,2*9�,>>1.20=620�8,9�6<<6:0.56����/,79�>4.14�01��15642.2A��1/7�,>>415,-���

����;6�;19>.0,-�210.<.:,0.12�-60064�01��;79.:.,2���� E�/,06/���� ���%�.2/.:,06/�0;,0(�J0;6��4390669�1<��;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12(�,0�,�=660.2A�12���� ���%(�,>>1.206/�713�,9��.9.0.2A��34A612���34A647��645.:6��<14�0;6�>64.1/�<41=��������%�01�,2/�.2:-3/.2A���� %����J���;.9�>;79.:.,2*9�,>>1.20=620�8,9�6<<6:0.56� �/,79�>4.14�01�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��C��1<��%&

collaborating physician and the chief ofservice. If the candidate requires privilegesto the operating room those privilegerequests will be reviewed by the SurgicalCoordinating Committee withrecommendation for approval to the HealthProfession Staff Committee, to the SeniorVice President for Patient Care and ChiefNurse or designee who will forward theapplication to the Board Subcommittee onAppointments and Privileging or Board ofTrustees for approval. Applicants will notpractice in the expanded role or as physicianassistants until they have been approved bythe Board Subcommittee on Appointmentsand Privileging or the Board of Trustees.

The existing policies, Credentialing andAuthorization of Nurses in the ExpandedRoles who are MGH and MGPO Employeesand Credentialing and Authorization ofPhysician Assistants Who are MGH andMGPO Employees were revised on 3/09/10.The revised policies will be reviewed andapproved by the Patient Care ServicesExecutive Committee and the Board ofTrustees by 4/16/10. These changes to thepolicies reflect the approval process fornurses in the expanded role and physicianassistants that are approved by the Board ofTrustees.

The policy will change to reflect the improvedprocess. The candidate will receive a finalaction letter listing privileges granted orrefusal that will originate from the PatientCare Services Credentialing Coordinatoronce approved by the Board Subcommitteeon Appointments and Privileging or Board ofTrustees. The letter will include the type ofappointment and individual specific clinicalprivileges approved by the Board of Trustees.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+� �120.236/��41=�>,A6�C� ���+��15642.2A��1/7�,>>415,-���E���;6�;19>.0,-�210.<.:,0.12�-60064�01��;79.:.,2���� C�/,06/�C� ���%�.2/.:,06/�0;,0�J0;6��4390669�1<��;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12(�,0�,�=660.2A�12�C��C��%(�,>>1.206/�713�,9��99.90,20��2�6341934A647��6341934A647��645.:6��<14�0;6�>64.1/�<41=�?326���(� ��%�01�,2/�.2:-3/.2A�� � ���%�J��;.9�>;79.:.,2*9�,>>1.20=620�8,9�6<<6:0.56����/,79�>4.14�01��15642.2A��1/7�,>>415,-���

C���;6�;19>.0,-�210.<.:,0.12�-60064�01��;79.:.,2���� &�/,06/� � ����.2/.:,06/�0;,0�J0;6��4390669�1<��;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12(�,0�,�=660.2A�12� ��%���(�,>>1.206/�713�,9��.9.0.2A��4,-�,2/��,@.--1<,:.,-��34A612���4,-�,2/��,@.--1<,:.,-��34A647��<14�0;6�>64.1/�<41=� ��+����01�,2/�.2:-3/.2A� ����� �J��;.9�>;79.:.,2*9�,>>1.20=620�8,9�6<<6:0.56���/,79�>4.14�01��15642.2A��1/7�,>>415,-����� &�8,9�9:;6/3-6/�01�>64<14=�,��.-,064,-��2/19:1>.:��14121./6:01=7�12� ��E������;6�934A.:,-�>41:6/346�8,9�9:;6/3-6/�0;466�/,79�>4.14�01�0;6�A15642.2A�F1/7�=660.2A�,2/�93F96D3620�,>>1.20=620�12� ��%����,9�,��.9.0.2A��4,-�,2/��,@.--1<,:.,-��34A612�

&���;6�;19>.0,-�210.<.:,0.12�-60064�01��;79.:.,2���� %�/,06/�%� ���%�.2/.:,06/�0;,0�J0;6��4390669�1<��;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12(�,0�,�=660.2A�12�%��&��%(�,>>1.206/�713�,9��1/.,04.90���40;1>,6/.:��34A647��<14�0;6�>64.1/�<41=�&��+��%�01�,2/�.2:-3/.2A�&�������J���;.9�>;79.:.,2*9�,>>1.20=620�8,9�6<<6:0.56��E�/,79�>4.14�01��15642.2A��1/7�,>>415,-���

%���;6�;19>.0,-�210.<.:,0.12�-60064�01��;79.:.,2�������/,06/�%� ���%�.2/.:,06/�0;,0(�J0;6��4390669�1<��;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12(�,0�,�=660.2A�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��C+�1<��%&

Updates on our performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through our GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theBoards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat we are making progress as planned, andcommunicate our progress and concerns tothe Boards through the mechanism above ona quarterly basis until the issue is resolved toprevent the likelihood of the deficient practicefrom reoccurring. Subsequent compliance willbe reviewed through our quality and safetydashboards which will now include an explicitarea to monitor our CoP compliance. Inaddition to these periodic reviews we will beflagging all safety event reports related toCoP issues so that ad hoc compliance issuescan be addressed in a robust and timelyfashion.

The appointment and privileging process forphysicians is monitored by the Director of theMedical Staff Office. The credentialingprocess for nurses in the expanded role andphysician assistants will be monitored by thePatient Care Services CredentialingCoordinator. All applicants will complete theprocess and provide the appropriatedocumentation necessary to meet therequirements for approval by the Board ofTrustees. If issues arise relating to anapplicant, those issues will be forwarded tothe MGH Chief Medical Officer or theExecutive Director for The Institute for PatientCare and the Senior Vice President forPatient Care and Chief Nurse.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+� �120.236/��41=�>,A6�C+ ���+�12�%��&��%(�,>>1.206/�713�,9��99.90,20��,0;1-1A.90���,0;1-1A7��645.:6��<14�0;6�>64.1/�<41=�%����%�01�,2/�.2:-3/.2A���������J��;.9�>;79.:.,2*9�,>>1.20=620�8,9�6<<6:0.56����/,79�>4.14�01��15642.2A��1/7�,>>415,-���

�����;6�;19>.0,-�210.<.:,0.12�-60064�01��;79.:.,2�������/,06/�C� ���&�.2/.:,06/�0;,0(�J0;6��4390669�1<��;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12(�,0�,�=660.2A�12�%��&��&(�,>>1.206/�713�,9��97:;1-1A.90���97:;.,047��645.:6��<14�0;6�>64.1/�<41=�%� ���&�01�,2/�.2:-3/.2A�%� +����J���;.9�>;79.:.,2*9�,>>1.20=620�8,9�6<<6:0.56�E%�/,79�>4.14�01��15642.2A��1/7�,>>415,-��

�����;6�;19>.0,-�210.<.:,0.12�-60064�01��;79.:.,2����� �/,06/����&��%�.2/.:,06/�0;,0(�J0;6��4390669�1<��;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12(�,0�,�=660.2A�12�������%(�,>>1.206/�713�,9��-.2.:,-��<<.-.,06���,/.1-1A7��645.:6��<14�0;6�>64.1/�<41=���C��%�01�,2/�.2:-3/.2A��� ����J���;.9�>;79.:.,2*9�,>>1.20=620�8,9�6<<6:0.56�&�/,79�>4.14�01��15642.2A��1/7�,>>415,-���

� ���;6�;19>.0,-�210.<.:,0.12�-60064�01��;79.:.,2�������/,06/�+� ���%�.2/.:,06/�0;,0(�J0;6��4390669�1<��;6��6264,-�#19>.0,-��14>14,0.12(�,0�,�=660.2A�12�+��C��%(�,>>1.206/�713�,9��991:.,06��.9.0.2A��34A612���34A647��645.:6��<14�0;6�>64.1/�<41=�+�� ��%�01�,2/�.2:-3/.2A�+�������J��;.9�>;79.:.,2*9�,>>1.20=620�8,9�6<<6:0.56���/,79�>4.14�01��15642.2A��1/7�,>>415,-��������>64<14=6/�126�934A.:,-�>41:6/346(�,��,>,419:1>.:�.90,-��,2:46,06:01=7�8.0;��>-626:01=7�12�+��E��%���;.9�>41:6/346�8,9�>64<14=6/�126�/,7�>4.14�01�0;6�,>>1.20=620�F7�0;6�A15642.2A�F1/7�,9�,2��991:.,06��.9.0.2A��34A612�12�+��C��%��

������2�6'=,.-�<41=�0;6��41A4,=��,2,A64(�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��C��1<��%&

The MGH Chief Medical Officer is responsiblefor ensuring the implementation of this plan ofcorrection.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+� �120.236/��41=�>,A6�C� ���+���#�������6/.:,-��0,<<��<<.:6�01�0;6��;.6<��6/.:,-��<<.:64�/,06/�E�%��%�,0��� C�>�=�(�46D3690.2A�J>46-.=.2,47�,>>415,-J�<14�,2��99.90,20�.2�6341934A647�F6A.22.2A�E�����%�<14�,2�,>>-.:,0.12�0;,0(�J8.--�F6�12�0;6�E��C��%�,A62/,J�8,9�,>>4156/�5.,�6'=,.-�F7�0;6��;.6<��6/.:,-��<<.:64�12�E�%��%�,0���+��>�=���;6�J>46-.=.2,47�,>>415,-J�8,9�210�46:1==62/6/�F7�0;6��6/.:,-��0,<<�<14�,>>415,-�F7�0;6��15642.2A��1/7�

�;79.:.,2�����+�>64<14=6/�<.<07'<134�26341934A647�>41:6/3469�F608662�0;6�/,069�1<�E�����%�0;413A;�C��C��%���;696�>41:6/3469�8646�>64<14=6/�8.0;�J>46-.=.2,47�,>>415,-J�1<�>4.5.-6A69�A4,206/�F7�0;6��;.6<��6/.:,-��<<.:64�12�E�%��%��

�4.5.-6A.2A�:,2210�F6�/6-6A,06/�F7�0;6�A15642.2A�F1/7���;6�A15642.2A�F1/7�.9�46D3.46/�01�0,G6�0;6�<.2,-�,>>41>4.,06�,:0.12�<14�A4,20.2A�14�46<39.2A�>4.5.-6A69��

�+���65.68�1<�/6-.26,0.12�1<�>4.5.-6A69�<14�,7��34A.:,-�32.0�,0�,25649��30>,0.620�<,:.-.07�,2/�0;6��,4/.,:��,0;6064.I,0.12��645.:69�.2/.:,06/�0;,0�0;646�.9�.293<<.:.620�/1:3=620,0.12�01�:12<.4=�0;,0�:-.2.:,-�>4.5.-6A69�8646�:12<.4=6/�F7�0;6��15642.2A��1/7�

34.2A�,2�.20645.68�8.0;��>64,0.129�.46:014�1<�0;6��,4/.,:��,0;6064.I,0.12��645.:6�12�� �� ����,0�������,�=�(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�>4.5.-6A69�01�>64<14=�.25,9.56�>41:6/3469�,46�12-7�,>>4156/�,0�0;6�/6>,40=620,-�-656-�8.0;�21�>,40.:.>,0.12�F7�0;6��15642.2A��1/7�

34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6��@6:30.56�.46:014�1<�0;6�140;��;146��62064�<14��30>,0.620��,46�12�� ��&����,0��%����,�=�(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��CE�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+� �120.236/��41=�>,A6�CE ���+�>4.5.-6A69�<14�934A6129�,0�,7��34A.:,-�32.0�,46�12-7�,>>4156/�,0�0;6�/6>,40=620,-�-656-�12-7�8.0;�21�>,40.:.>,0.12�F7�0;6��15642.2A��1/7�

34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6�.46:014(���#�������6/.:,-��0,<<��<<.:6�12� � ����,0�������,�=�(�9;6�90,06/�0;,0(�J�;79.:.,29�:,2�F6A.2�:-.2.:,-�,:0.5.0.69�F6<146��1,4/�,>>415,-�J

����;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�=,G6�46:1==62/,0.129�01�0;6��15642.2A��1/7�<14�>4.5.-6A.2A�1<��--.6/�#6,-0;��41<699.12,-9�

����;6�=6/.:,-�90,<<�<,.-6/�01�=,G6�46:1==62/,0.129�01�0;6�A15642.2A�F1/7�<14�081��--.6/�#6,-0;��4,:0.0.12649�����BE�,2/������.490��99.90,20�BC(�9>6:.<.:,--7�0;6�07>6�1<�,>>1.20=620�,2/�6@0620�1<�0;6�.2/.5./3,-�>4,:0.0.1264*9�9>6:.<.:�:-.2.:,-�>4.5.-6A69���;6�>4.5.-6A.2A�>41:699�<14��--.6/�#6,-0;��4,:0.0.12649�901>9�8.0;�,30;14.I,0.12�<14�>4,:0.:6�8.0;�0;6��62.14��.:6��469./620�<14��,0.620��,46(��;.6<�3496��@6:30.56����

��34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6��;.6<��6/.:,-��<<.:64�12� � ����,0������>�=�(�;6�90,06/�0;,0��;79.:.,29*��99.90,209�,2/�3496��4,:0.0.12649�,46�:46/620.,-6/�0;413A;�0;6�#6,-0;��41<699.129��1==.0066(�210�0;413A;��6/.:,-��0,<<�46:1==62/,0.12�01�0;6��15642.2A��1/7�

����::14/.2A�01��,99,:;396009��6264,-�#19>.0,-�6>,40=620�1<�349.2A�>1-.:7�0.0-6/(��J��46/620.,-.2A�,2/��30;14.I,0.12�1<��;79.:.,2��99.90,209�!;1��46���#�,2/�������=>-17669J(��2.0.,-��30;14.I,0.12�,2/�0;6�46',>>415,-�>41:699�.9�<,:.-.0,06/�F7�0;6�>,0.620�:,46�9645.:69�:46/620.,-.2A�>41A4,=�:114/.2,014�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��CC�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+� �120.236/��41=�>,A6�CC ���+�8.0;.2��;6��290.0306�<14��,0.620��,46���;79.:.,2��99.90,209�>4,:0.:6�.2�,::14/,2:6�8.0;�A3./6-.269�=303,--7�/656-1>6/�8.0;�0;6.4�93>645.9.2A�>;79.:.,2���,2/./,069�46D3690.2A�,30;14.I,0.12�01�>4,:0.:6�:,2210�>4,:0.:6�,9�>;79.:.,2�,99.90,209�320.-�0;67�;,56�93F=.006/�0;6�:46/620.,-.2A�,>>-.:,0.12�8.0;�,::1=>,27.2A�<14=9�01�0;6�:46/620.,-.2A�>41A4,=�:114/.2,014M�0;6.4�,>>-.:,0.12�.9�465.686/�F7�0;6�#6,-0;��41<699.129��0,<<��1==.0066��,�:1==.0066�8.0;�46>469620,0.12�<41=�6,:;�1<�0;6�234969�.2�0;6�6@>,2/6/�41-6�A413>9�,2/�>;79.:.,2�,99.90,209��,2/�46:6.569�<.2,-�,>>415,-�01�>4,:0.:6�F7�0;6��62.14��.:6��469./620�<14��,0.620��,46�,2/��;.6<�3496�14�/69.A266�J��6/.:,-��0,<<�46:1==62/,0.12�01�>4,:0.:6�.9�210�=,/6�01�0;6��15642.2A��1/7�

+���65.68�1<�0;6�<,:.-.07*9�>1-.:7�J�46/620.,-.2A�,2/��30;14.I,0.12�1<�34969�.2�0;6��@>,2/6/��1-69�!;1��46���#���,99,:;396009��6264,-�#19>.0,-��,2/��������,99,:;396009��6264,-��;79.:.,2*9��4A,2.I,0.12����=>-17669J(��,A6�%'��(�32/64�0;6�;6,/.2A��J���#���)������������J(�J�2.0.,-��30;14.I,0.12�<14�234969�.2�0;6�6@>,2/6/�41-6J��.2/.:,06/(�J�4101:1-9�9;13-/�F6�/69:4.F6/�39.2A�0;6�9:1>6�<14�>4,:0.:6�,2/�=390�F6�465.686/�,2/�,>>4156/�F7�0;6�#6,-0;��41<699.129��0,<<��1==.0066���;6�:46/620.,-.2A�>41A4,=�:114/.2,014�8.--�<148,4/�0;.9�46:1==62/,0.12�01�0;6��62.14��.:6��469./620�<14��,0.620��,46�,2/��;.6<�3496(�14�/69.A266�<14�,>>415,-�J���2�0;6�9,=6�/1:3=620(��,A6���'��(�32/64�J34969�.2�0;6�6@>,2/6/�41-6�.2�0;6��.490�14��6:12/��99.90��1-6J(��6:0.12� �E����(�.2/.:,06/(�J34969�.2�0;6�6@>,2/6/�41-6�8;1�8,20�01�>4,:0.:6�.2�0;6��>64,0.2A��11=�.2�0;6��.490�14��6:12/��99.90�41-6�=390�;,56�:46/620.,-9�,30;14.I6/�,2/�,>>4156/�F7�0;6�#6,-0;��41<699.129��0,<<��1==.0066�,2/�0;62�465.686/�F7�0;6��34A.:,-��114/.2,0.2A�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��C&�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+� �120.236/��41=�>,A6�C& ���+��1==.0066�<14�,::699�01�0;6��>64,0.2A��11=���;6��991:.,06��;.6<�<14��64.1>64,0.56��645.:69�:114/.2,069�0;.9�>41:699�J��;646�8646�21�9.A2,03469�14�90,06=6209�46A,4/.2A�,>>415,-�1<�>4.5.-6A.2A�<14��--.6/�#6,-0;��4,:0.0.12649�F7�0;6�A15642.2A�F1/7�

����65.68�1<�0;6�<,:.-.07*9�>1-.:7�J�46/620.,-.2A�,2/��30;14.I,0.12�1<�34969�.2�0;6��@>,2/6/��1-69�!;1��46���#�,2/�������=>-17669J(��,A6�%'��(�32/64�0;6�;6,/.2A��J���#���)������������J(�J�2.0.,-��30;14.I,0.12�<14�234969�.2�0;6�6@>,2/6/�41-6(J��J�2.0.,-��30;14.I,0.12�,2/�46',>>415,-�>41:699�.9�<,:.-.0,06/�F7�0;6�>,0.620�:,46�9645.:69�:46/620.,-.2A�>41A4,=�:114/.2,014�8.0;.2��;6��290.0306�<14��,0.620��,46���,2/./,069�46D3690.2A�,30;14.I,0.12�01�>4,:0.:6�:,2210�>4,:0.:6�.2�0;6�6@>,2/6/�41-6�320.-�0;67�;,56�93F=.006/�0;6�:46/620.,-.2A�,>>-.:,0.12�8.0;�,::1=>,27.2A�<14=9�01�0;6�:46/620.,-.2A�>41A4,=�:114/.2,014M�0;6.4�,>>-.:,0.12�.9�465.686/�F7�0;6�#6,-0;��41<699.129��0,<<��1==.0066��,�:1==.0066�8.0;�46>469620,0.12�<41=�6,:;�1<�0;6�234969�.2�0;6�6@>,2/6/�41-6�A413>9��,2/�46:6.569�<.2,-�,>>415,-�01�>4,:0.:6�F7�0;6��62.14��.:6��469./620�<14��,0.620��,46�,2/��;.6<�3496�14�/69.A266�J��;646�8646�21�9.A2,03469�14�90,06=6209�46A,4/.2A�,>>415,-�1<�>4.5.-6A.2A�<14��--.6/�#6,-0;��4,:0.0.12649�F7�0;6�A15642.2A�F1/7�

E���65.68�1<�,�/1:3=620�620.0-6/�J�41:699�01�:46/620.,-�,2/�>4.5.-6A6����*9���640.<.6/��6A.90646/�3496��2690;60.909�J�>415./6/�F7�0;6��-.2.:,-�.46:014�1<��2690;69.,�130-.269�0;6�906>9�1<�>4.5.-6A.2A�<14����9���;6�906>9�.2:-3/6/�

��'���F0,.2��344.:3-3=��.0,6������,2/�84.0062�46<6462:69���'���20645.68�,>>-.:,20�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��C%�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+� �120.236/��41=�>,A6�C% ���+���'����65.68�84.0062�46<6462:69�,2/�<1--18'3>�5.,�>;126�8.0;�46<6462:69���;6�A1,-�1<�0;696�:125649,0.129�.9�01�32/6490,2/�0;6�;19>.0,-�9600.2A�8;646�0;6�����;,9�>4,:0.:6/�,2/�0;6.4�9:1>6�1<�>4,:0.:6�,0�0;,0�<,:.-.07���' �>>-.:,20�:1=>-6069���#�����9:1>6�1<�>4,:0.:6�/1:3=620���' �6D36906/�>4.5.-6A69�,>>4156/(�/62.6/�14�A.562�:12/.0.12,-�,>>415,-�/6>62/.2A�12�>465.139�9:1>6�1<�>4,:0.:6(�9G.--9�,2/�G218-6/A6���' �,:G60�465.686/�,2/�,>>4156/�F7�:1--,F14,0.2A�>;79.:.,2(��;.6<����(�6>,40=620,-��;,.4�,2/�0;62�9620�01�������,0.620��,46��645.:69���290.0306�<14��,0.620��,46��46/620.,-.2A��114/.2,014�

C���65.68�1<�0;6�>4.5.-6A.2A�<.-6�<14�����BE�4656,-6/�,�J�,99,:;396009��6264,-�#19>.0,-�34969�.2��@>,2/6/��1-69��30;14.I,0.12�01��4,:0.:6��14=J�0;,0�/.9>-,76/�12�0;6�J�640.<.:,0.12��.A2,03469J�>,A6(�0;6�<1--18.2A�9.A2,03469��0;6�46D3690.2A��/5,2:6/��4,:0.:6�3496(�0;6��1--,F14,0.2A��;79.:.,2(�,2/�0;6��;.6<�1<��645.:6���2/64�0;6�;6,/.2A�J�65.68.2A��.A2,0346J�8,9�.2/.:,06/�0;6�9.A2,0346�1<�0;6��991:.,06��;.6<�<14�349.2A��4,:0.:6���2/64�0;6�;6,/.2A(�J�>>415,-��.A2,0346J�8,9�0;6�9.A2,0346�1<�0;6�#6,-0;��41<699.129��0,<<��1==.0066�69.A266���,90-7(�0;6�J�30;14.I,0.12��.A2,03469J�.2:-3/6/�0;6�9.A2,03469�1<�0;6��62.14��.:6��469./620�<14��,0.620��,46(��;.6<�3496��@6:30.56(�,2/��;,.4�1<�0;6������@6:30.56��1==.0066�/,06/�� ��E��%���;646�8646�21�9.A2,03469�14�90,06=6209�46A,4/.2A�,>>415,-�1<�>4.5.-6A.2A�<14��--.6/�#6,-0;��4,:0.0.12649�F7�0;6�A15642.2A�F1/7�

�65.68�1<�0;6�>4.5.-6A.2A�<.-6�<14�����BE�4656,-6/�,�-60064��<41=�0;6�#6,-0;��41<699.129��0,<<��1==.0066�/,06/�� ��&��%(�.2/.:,0.2A�0;,0�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��&��1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+� �120.236/��41=�>,A6�&� ���+�0;6�>4,:0.:6�A3./6-.269�93F=.006/�F7�����BE�;,/�F662�,>>4156/�F7�0;6��62.14��.:6��469./620�,2/��;.6<�3496�

&���6:14/�465.68�1<�46'>4.5.-6A.2A�<14�������.490��99.90,20�BC��4656,-6/�,�J�,99,:;396009��6264,-�#19>.0,-�34969�.2��@>,2/6/��1-69��30;14.I,0.12�01��4,:0.:6��14=J�0;,0�/.9>-,76/�12�0;6�J�640.<.:,0.12��.A2,03469J�>,A6�0;6�<1--18.2A�9.A2,03469�.2:-3/.2A��0;6�46D3690.2A��/5,2:6/��4,:0.:6�3496(�,2/�0;6��1--,F14,0.2A��;79.:.,2���;6�9.A2,0346�<14�0;6��;.6<�1<��645.:6�8,9�F-,2G���2/64�0;6�;6,/.2A�J�65.68.2A��.A2,0346J�8,9�.2/.:,06/�0;6�9.A2,0346�1<�0;6��991:.,06��;.6<�<14�349.2A��4,:0.:6���2/64�0;6�;6,/.2A�J�>>415,-��.A2,0346J�8,9�0;6�9.A2,0346�1<�0;6�#6,-0;��41<699.129��0,<<��1==.0066�69.A266���,90-7(�0;6�J�30;14.I,0.12��.A2,03469J�.2:-3/6/�0;6�9.A2,03469�1<�0;6��62.14��.:6��469./620�<14��,0.620��,46(��;.6<�3496��@6:30.56(�,2/��;,.4�1<�0;6������@6:30.56��1==.0066�/,06/�� ��E��%���;646�8646�21�9.A2,03469�14�90,06=6209�46A,4/.2A�,>>415,-�1<�>4.5.-6A.2A�<14��--.6/�#6,-0;��4,:0.0.12649�F7�0;6�A15642.2A�F1/7�

�2�,2�.20645.68�12� ������,0���� ��,�=�(�0;6��@6:30.56��6/.:,-�.46:014�1<�0;6����,2/��991:.,06��;.6<�3496�1<��64.1>64,0.56��645.:69�8646�,9G6/�01�6@>-,.2�0;6�>4.5.-6A.2A�>41:699�<14�����BE���;67�90,06/�0;6�:46/620.,-.2A�>41:699�8,9�:1=>-606/�F7�0;6�#6,-0;��41<699.129��0,<<��1==.0066�,2/�0;6�>4.5.-6A.2A�.9�:1=>-606/�F7�0;6��1--,F14,0.2A��;79.:.,2(��;.6<����(�,2/�0;6�6>,40=620��;,.4���;67�8646�,9G6/�.<�,27126�6-96�>,40.:.>,06/�.2�0;6�>4.5.-6A.2A�>41:699���;6��@6:30.56��6/.:,-�.46:014�1<�0;6����90,06/�0;646�.9�21�10;64�:1==.0066�0;,0�465.689�0;.9�>41:699�

�2�,2�.20645.68�12� �%����,0�%����,�=�(�0;6��;.6<�1<�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��&��1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+� �120.236/��41=�>,A6�&� ���+��2690;69.,�,2/�0;6��-.2.:,-�.46:014�1<��2690;69.,�8646�,9G6/�01�6@>-,.2�0;6�>4.5.-6A.2A�>41:699�<14�234969�.2�0;6�6@>,2/6/�41-6���;6��@6:30.56��6/.:,-�.46:014�1<�0;6����,2/��991:.,06��;.6<�3496�1<��64.1>64,0.56��645.:69�8646�.2�,0062/,2:6���;6��-.2.:,-�.46:014�1<��2690;69.,�90,06/(�>4.5.-6A69�,46�465.686/�,2/�46:1==62/6/�F7�0;6��-.2.:,-�.46:014(�0;6��;.6<�1<�0;,0��645.:6(��991:.,06��;.6<�3496(�,2/�0;62�,>>4156/�F7�0;6��62.14��.:6��469./620�<14��,0.620��,46�,2/��;.6<�3496��

�2�,2�.20645.68�12�� �������,0�������,�=��8.0;�0;6��62.14��.:6��469./620�<14��,0.620��,46�,2/��;.6<�3496(�9;6�90,06/(�0;6�<.2,-�,>>415,-�<14�>4,:0.:6�1<��J34969�.2�0;6��@>,2/6/��1-69J�.9�/6-6A,06/�01�;64�F7�0;6��6264,-��@6:30.56��1==.0066�

%����;6�;19>.0,-�210.<.:,0.12�-60064�01����+�<41=�0;6��@6:30.56��6/.:,-�.46:014(��>64,0.2A��11=9(�/,06/��� E��C�.2/.:,06/�0;,0(�J6<<6:0.56��� E��C(���������,2/���A4,20�713�06=>14,47��>64,0.2A��11=�>4.5.-6A69�,9�,2���#����.490��99.90,20�.2�0;6�6>,40=620�1<��40;1>6/.:9�,9�46D36906/�.2�7134�,>>-.:,0.12���;6��34A.:,-��114/.2,0.2A��1==.0066�8.--�=660�12� �����C�,2/�<.2,-�,>>415,-�8.--�F6�A4,206/�,0�0;,0�0.=6�J��6=>14,47�>4.5.-6A69�,46�210�46:1==62/6/�F7�0;6��6/.:,-��0,<<�<14�,>>415,-�F7�0;6��15642.2A��1/7�

����;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�.2:-3/6�65./62:6�1<�04,.2.2A�,2/�>41<699.12,-�6/3:,0.12�0;413A;�>4.=,47�9134:6�564.<.:,0.129�<14�,--�=6=F649�1<�0;6�=6/.:,-�90,<<��

�����-60064(�J�1�!;1=��0��,7��12:642J�/,06/����E��%(�<41=�0;6��1==1286,-0;�1<��,99,:;396009��1,4/�1<��6A.904,0.12�.2��6/.:.26(�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��& �1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���+� �120.236/��41=�>,A6�& ���+������46A,4/.2A���4.=,47��134:6��64.<.:,0.12(�>415./6/�F7�0;6�.46:014(���#�������6/.:,-��0,<<��<<.:6�12� �+����.2/.:,06/(�J�;6��.:629.2A�.5.9.12�1<�0;6��1,4/�1<��6A.904,0.12�.2��6/.:.26�46D3.469�>4.=,47�9134:6�564.<.:,0.12�1<�0;6�<1--18.2A�/1:3=6209�<14����*9���6/.:,-�1:014��,2/����*9��1:014�1<��9061>,0;.:��6/.:.26��>4.14�01�.993.2A�,�=6/.:,-�-.:6296��������1=>-60.12�1<�081�76,49�1<�>46=6/.:,-�9:;11-�6/3:,0.12M��1=>-60.12�1<�=6/.:,-�9:;11-�04,.2.2AM��@,=.2,0.12�9:1469�<41=��2.06/��0,069��6/.:,-��.:629.2A��@,=.2,0.12��������(�,0.12,-��1,4/9�,2/�14��6/64,-��.:629.2A��@,=.2,0.12����� �M��190A4,/3,06�04,.2.2A�<41=�,2��::46/.0,0.12��132:.-�<14��4,/3,06��6/.:,-��/3:,0.12��������������,>>4156/�>41A4,=9(�126�76,4�1<�>190A4,/3,06�04,.2.2A�<14������A4,/3,069(��.2:-3/.2A��,2,/.,2�,2/�A4,/3,069�1<�=6/.:,-�9:;11-9�.2��36401��.:1��,2/�081�76,49�1<�>190A4,/3,06�04,.2.2A�<14�.20642,0.12,-�=6/.:,-�A4,/3,069���--�76,49�1<�>190A4,/3,06�04,.2.2A�,46�:1--6:06/�,2/�>4.=,47�9134:6�564.<.6/��������-6,96�F6�,/5.96/�0;,0�0;6�12'-.26�564.<.:,0.12�.2<14=,0.12�.9�=,.20,.26/�F7�0;6��,99,:;396009��1,4/�1<��6A.904,0.12�.2��6/.:.26�,2/�.9�3>/,06/�65647�6562.2A(�.2�:1=>-.,2:6�8.0;�?��#���?1.20��1==.99.12�12��::46/.0,0.12�1<�#6,-0;:,46��4A,2.I,0.129��,2/�0;6�,0.12,-��1==.0066�<14�O3,-.07��9934,2:6���O���90,2/,4/9�<14�>4.=,47�9134:6�564.<.:,0.12�1<�>;79.:.,2�.2<14=,0.12�J��

34.2A�.20645.68�8.0;�0;6�.46:014(���#�������6/.:,-��0,<<��<<.:6�12� �+����,0�&�+��,�=�(�9;6�90,06/�0;,0�=6/.:,-�6/3:,0.12�.9�0;6�12-7�0;.2A�210�/126�F7�>4.=,47�9134:6�564.<.:,0.12�'�/126�F7�0;6��1,4/�1<��6/.:.26�J.2�:1=>-.,2:6�8.0;�0;6�?1.20��1==.99.12�,2/�0;6�����J

����C +& � �:��+���������������O������������

����C

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��&��1<��%&

The MGH Professional Staff bylaws will beamended to explicitly include judgment as a

05/21/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

����C �120.236/��41=�>,A6�&� ����C

K�;6�F7-,89�=390�L

�+��69:4.F6�0;6�D3,-.<.:,0.129�01�F6�=60�F7�,�:,2/./,06�.2�14/64�<14�0;6�=6/.:,-�90,<<�01�46:1==62/�0;,0�0;6�:,2/./,06�F6�,>>1.206/�F7�0;6�A15642.2A�F1/7�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7��,96/�12�/1:3=620,0.12�465.68�,2/�.20645.68(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�<,.-6/�01�/60,.-�0;6�D3,-.<.:,0.129�01�F6�=60�F7�,�:,2/./,06�.2�14/64�<14�0;6�=6/.:,-�90,<<�01�46:1==62/�0;,0�0;6�:,2/./,06�F6�,>>1.206/�F7�0;6�A15642.2A�F1/7�

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

���34.2A�.20645.68�8.0;��6A,-��13296-�12� ������,0�������,�=�(�9;6�90,06/�0;,0�0;6��D3,-.<.:,0.129�1<�:,2/./,069�<14�0;6��6/.:,-��0,<<�:13-/�F6�<132/�.2��6:0.12���� ���1<�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�

���6:0.12���� ���1<�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�90,06(�J�5647�,>>-.:,0.12�<14��6=F649;.>�12�0;6��0,<<�9;,--�F6�.2�84.0.2A(�93F=.006/�12�<14=9�>469:4.F6/�F7�0;6�#19>.0,-(�,2/�9.A26/�F7�0;6�,>>-.:,20���;6�,>>-.:,0.12�9;,--�.2:-3/6�8.0;130�-.=.0,0.12�,�9>6:.<.:�46D3690�.2/.:,0.2A�0;6�90,<<�:,06A147�14�:-.2.:,-�>4.5.-6A69�F6.2A�,>>-.6/�<14M�564.<.,F-6�.2<14=,0.12�:12:642.2A�0;6�,>>-.:,20*9�6/3:,0.12(�04,.2.2A�,2/�6@>64.62:6M�0;6�2,=69�1<�,--�;6,-0;�:,46�<,:.-.0.69�8.0;�8;.:;�0;6�,>>-.:,20�;,9�F662�,991:.,06/�,2/�0;6�46,9129�<14�/.9:120.23,2:6�1<�0;696�,991:.,0.129M�,�-.90.2A�,2/�/69:4.>0.12�1<�,--�=,->4,:0.:6�:-,.=9�>62/.2A�14�:-196/�/34.2A�0;6�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��&+�1<��%&

criterion for determining membership on theprofessional staff and privileges. A meetingwas held including the MGH Chief MedicalOfficer, Director of the Medical Staff Office,and legal counsel. This group reviewed theMedicare Hospital Conditions of Participationto ensure that we understood the requirementsfor the Professional Staff bylaws.

As a result of this meeting, amendments to theProfessional Staff bylaws were drafted asdescribed above and the amendment approvalprocess prescribed by the bylaws will befollowed: (1) present amendments to MGHGeneral Executive Committee on 4/28/10 andthe Massachusetts General PhysiciansOrganization Executive Committee on 4/23/10for approval; (2) present amendments to votingmembers of the MGH Professional Staff forapproval; and, (3) present amendments toMGH Board of Trustees/Governing Body forapproval.

Updates on our performance related to thedeficiency cited will be reviewed on a quarterlybasis by the MGH/MGPO Quality OversightCommittee (QOC). The QOC, which reportsup through our General Executive Committeeand through the Boards of Trustees QualitySubcommittee to the Boards of both the MGHand MGPO, will review data relevant to thisdeficiency, ensure that we are makingprogress as planned, and communicate ourprogress and concerns to the Boards throughthe mechanism above on a quarterly basis untilthe issue is resolved to prevent the likelihoodof the deficient practice from reoccurring.Subsequent compliance will be reviewedthrough our quality and safety dashboardswhich will now include an explicit area tomonitor our CoP compliance. In addition tothese periodic reviews we will be flagging allsafety event reports related to

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

����C �120.236/��41=�>,A6�&+ ����C>465.139�062������76,49M�,�90,06=620�,30;14.I.2A�0;6�,>>-.:,20*9�.2934,2:6�:,44.64�01�46-6,96�9>6:.<.6/�.2<14=,0.12�46-,0.2A�01�:-,.=9�14�,:0.129�<14�/,=,A69M�,�90,06=620�,30;14.I.2A�,27�;6,-0;�:,46�<,:.-.07�8.0;�8;.:;�0;6�,>>-.:,20�;,9�F662�,991:.,06/�01�46-6,96�.2<14=,0.12�8;.:;�.9�46-65,20�01�0;6�,>>-.:,20*9�:;,4,:064�,2/�>41<699.12,-�:1=>6062:6M�,�90,06=620�,30;14.I.2A�0;6�#19>.0,-�01�6@:;,2A6�.2<14=,0.12�8.0;�,27�10;64�;6,-0;�:,46�<,:.-.07�14�>41<699.12,-�14A,2.I,0.12�8.0;�8;.:;�0;6�,>>-.:,20�;,9�F662�,991:.,06/�46A,4/.2A�,27�>62/.2A�14�<.2,-�/.9:.>-.2,47�,:0.12M�,2/�93:;�10;64�.2<14=,0.12�,9�=,7�F6�46D3.46/�<41=�0.=6�01�0.=6�F7�0;6�#19>.0,-�14�0;6�,>>-.:,F-6��645.:6�14�6>,40=620���2�,>>-.:,20�=390�93F=.0�,�:1>7�1<�;.9�14�;64�=190�46:620��,99,:;396009�-.:629346�,>>-.:,0.12�<14=�,2/�=390�,A466�01�32/64A1�,�=620,-�14�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�.<�46D36906/���2�,>>-.:,0.12�9;,--�210�F6�:129./646/�32-699�93>>-6=6206/�F7�84.0062�46<6462:69�,00690.2A�01�0;6�,>>-.:,20*9�>41<699.12,-�:1=>6062:6�,2/�60;.:,-�>4,:0.:6�'�,0�-6,90�0;466�46<6462:69�.2�0;6�:,96�1<��-.2.:,-��0,<<�,2/�,0�-6,90�081�46<6462:69�.2�0;6�:,96�1<�12'�-.2.:,-��0,<<�J��

�6:0.12���� ���/169�210�.2:-3/6�6.0;64�,�/69:4.>0.12�1<�:,2/./,06�D3,-.<.:,0.129�14�:4.064.,�<14�9>6:.<.:�>4.5.-6A69�0;,0�=390�F6�=60�<14�0;6��6/.:,-��0,<<�01�46:1==62/�0;6�:,2/./,06�01�0;6�A15642.2A�F1/7���;.9�<.2/.2A�8,9�564.<.6/�8.0;��6A,-��13296-�12� ������,0�������,�=�

����& +& � �:���������������������������������

K��;6�F7-,89�=390�L�

�2:-3/6�,�46D3.46=620�0;,0''

����&

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��&��1<��%&

CoP issues so that ad hoc compliance issuescan be addressed in a robust and timelyfashion.

Following approval of the amendments by theMGH Board of Trustees, the hospital willconfirm that the amendments are incorporatedinto the final version of the Professional Staffbylaws and posted and disseminated asappropriate.

The MGH Chief Medical Officer is responsiblefor ensuring the implementation of this plan ofcorrection.

The Professional Staff bylaws will be amendedto add the requirements regarding the taking ofmedical histories and physicals, including thetimeframe for taking such actions. A meetingwas held including the MGH Chief MedicalOfficer, Director of the Medical Staff Office,and legal counsel. This group reviewed the

05/21/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

����& �120.236/��41=�>,A6�&� ����&�.����=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�F6�:1=>-606/�,2/�/1:3=6206/�<14�6,:;�>,0.620�21�=146�0;,2����/,79�F6<146�14� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69���;6�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�=390�F6�:1=>-606/�,2/�/1:3=6206/��F7�,�>;79.:.,2��,9�/6<.26/�.2�96:0.12��&E��4��1<�0;6��:0�(�,2�141=,@.--1<,:.,-�934A612(�14�10;64�D3,-.<.6/�.2/.5./3,-�.2�,::14/,2:6�8.0;��0,06�-,8�,2/�;19>.0,-�>1-.:7��

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7��,96/�12�.20645.68�,2/�/1:3=620�465.68(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�/1�210�.2:-3/6�,�46D3.46=620�>640,.2.2A�01�0;6�:1=>-60.12�,2/�/1:3=620,0.12�1<�,�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�<14�6,:;�>,0.620�21�=146�0;,2����/,79�F6<146�14� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69�

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

����65.68�1<�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�4656,-6/�0;6�,F962:6�1<�,�46D3.46=620�>640,.2.2A�01�0;6�:1=>-60.12�,2/�/1:3=620,0.12�1<�,�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�<14�6,:;�>,0.620�21�=146�0;,2����/,79�F6<146�14� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69�

��34.2A�,2�.20645.68�8.0;��6A,-��13296-�12� ������,0�������,�=�(�9;6�90,06/�0;,0�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�/1�210�;,56�,�90,06=620�46A,4/.2A�,�46D3.46=620�>640,.2.2A�01�0;6�:1=>-60.12�,2/�/1:3=620,0.12�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��&E�1<��%&

Medicare Hospital Conditions of Participationto ensure that we understood therequirements for the Professional Staffbylaws.

As a result of this meeting, amendments tothe Professional Staff bylaws were drafted asdescribed above and the amendmentapproval process prescribed by the bylawswill be followed: (1) present amendments toMGH General Executive Committee on4/28/10, and the Massachusetts GeneralPhysicians Organization ExecutiveCommittee on 4/23/10 for approval; (2)present amendments to voting members ofthe MGH Professional Staff for approval; and,(3) present amendments to MGH Board ofTrustees/Governing Body for approval on5/21/10.

Updates on our performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through our GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theBoards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat we are making progress as planned, andcommunicate our progress and concerns tothe Boards through the mechanism above ona quarterly basis until the issue is resolved toprevent the likelihood of the deficient practicefrom reoccurring. Subsequent compliancewill be reviewed through our quality andsafety dashboards which will now include anexplicit area to monitor our CoP compliance.In addition to these periodic reviews we willbe flagging all safety event reports related toCoP issues so that ad hoc compliance issuescan be addressed in a robust and timelyfashion.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

����& �120.236/��41=�>,A6�&E ����&1<�,�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�<14�6,:;�>,0.620�21�=146�0;,2����/,79�F6<146�14� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69���

���34.2A�,2�.20645.68�8.0;��6A,-��13296-�12� ������,0�%�+��,�=�(�9;6�90,06/�0;,0�>;79.:.,29�,46�F132/�F7�;19>.0,-�>1-.:.69�0;413A;��40.:-69� ����,2/������1<�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�

+���65.68�1<��40.:-6� ����1<�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�4656,-6/�0;,0(��J�2�/.9:;,4A.2A�0;6�/30.69�,2/�6@64:.9.2A�0;6�>4.5.-6A69�1<�;.9�14�;64�,>>1.20=620(�6,:;��0,<<��6=F64�9;,--�F6�93FN6:0�01�0;696��7-,89�,2/�01�,--�,>>-.:,F-6�43-69�,2/�46A3-,0.129�,2/�>1-.:.69�1<�0;6�#19>.0,-�,2/�9;,--�F6�469>129.F-6�01�;.9�14�;64��;.6<�1<��645.:6�14�6>,40=620(�0;6�#19>.0,-*9��469./620(�,2/�0;6��4390669�J��40.:-6� ����/169�210�.2:-3/6�,�46D3.46=620�0;,0�,�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�F6�:1=>-606/�,2/�/1:3=6206/�<14�6,:;�>,0.620�21�=146�0;,2����/,79�F6<146�14� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69�

����65.68�1<��40.:-6������1<�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�4656,-6/�0;,0(�J�,:;�.2.0.,-�,>>1.2066�01�0;6��41<699.12,-��0,<<�9;,--�F6�A.562�,�:1>7�1<�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�,2/�9;,--�,A466�01�F6�F132/�F7�0;6��7-,89�,2/�,--�,>>-.:,F-6�43-69�,2/�46A3-,0.129�1<�0;6�#19>.0,-�,2/�0;6��41<699.12,-��0,<<�J��40.:-6������/169�210�.2:-3/6�,�46D3.46=620�0;,0�,�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�F6�:1=>-606/�,2/�/1:3=6206/�<14�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��&C�1<��%&

Following approval of the amendments by theMGH Board of Trustees, the hospital willconfirm that the amendments are incorporatedinto the final version of the Professional Staffbylaws and posted and disseminated asappropriate.

The MGH Chief Medical Officer is responsiblefor ensuring the implementation of this plan ofcorrection.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

����& �120.236/��41=�>,A6�&C ����&6,:;�>,0.620�21�=146�0;,2����/,79�F6<146�14� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69�

E���6:0.12��� ��(��/=.99.12��99699=620(��,0.620��6:14/��1-.:7(��-.2.:,-��1-.:7�$��41:6/346��,23,-(�>415./6/�F7�0;6�.46:014�1<��1=>-.,2:6�.2/.:,06/(��J�;6�>,0.620*9�;.90147(�>;79.:,-�6@,=.2,0.12(�>415.9.12,-�/.,A219.9(�,2/�/.,A2190.:�14�046,0=620�>-,2�9;,--�F6�:1=>-606/�,2/�620646/�.201�0;6�46:14/�F7�6.0;64�,�>;79.:.,2(�,�23496�.2�0;6�6@>,2/6/�41-6(�,�93>645.96/�=6/.:,-�903/620�14�,������;79.:.,2*9��99.90,20��8.0;.2�0;6�<.490�086207'<134�� +��;1349�1<�,/=.99.12(�,2/�>4.14�01�,27�934A.:,-�>41:6/346���;6�,0062/.2A�469>129.F-6�>;79.:.,2�9;,--�465.68�0;6�,/=.99.12�;.90147(�>;79.:,-�6@,=.2,0.12(�>415.9.12,-�/.,A219.9�,2/�/.,A2190.:�14�046,0=620�>-,2�,2/�62064�,2�,>>41>4.,06�2106�1<�;.9�;64�182�J��;.9�>1-.:7�/169�210�=660�0;6�46D3.46=620�0;,0�0;6�F7-,89�.2:-3/6�,�46D3.46=620�0;,0�,�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�F6�:1=>-606/�,2/�/1:3=6206/�<14�6,:;�>,0.620�21�=146�0;,2����/,79�F6<146�14� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69�

C���6:0.12������(��,0.620��6:14/��1-.:7(��-.2.:,-��1-.:7�,2/��41:6/346��,23,-(�>415./6/�F7�0;6�.46:014�1<��1=>-.,2:6�.2/.:,06/(�J�<�,27�>;79.:.,2�;,9�0;466�����14�=146�/6-.2D3620�46:14/9�14�,27�/6-.2D3620�/.:0,0.12�1-/64�0;,2�0;.407������/,79(�;6�9;6�9;,--�46:6.56�,��39>629.12�!,42.2A�,2/�;,56�96562��C��:,-62/,4�/,79�01�:1=>-606�,--�,5,.-,F-6�/6-.2D3620�46:14/9�J��;.9�>1-.:7�/169�210�=660�0;6�46D3.46=620�0;,0�0;6�F7-,89�.2:-3/6�,�46D3.46=620�0;,0�,�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��&&�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

����& �120.236/��41=�>,A6�&& ����&6@,=.2,0.12�F6�:1=>-606/�,2/�/1:3=6206/�<14�6,:;�>,0.620�21�=146�0;,2����/,79�F6<146�14� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69�

����% +& � �:���������������������������������

K�;6�F7-,89�=390�L

�K�2:-3/6�,�46D3.46=620�0;,0��''L

�..����2�3>/,06/�6@,=.2,0.12�1<�0;6�>,0.620(�.2:-3/.2A�,27�:;,2A69�.2�0;6�>,0.620*9�:12/.0.12(�F6�:1=>-606/�,2/�/1:3=6206/�8.0;.2� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69(�8;62�0;6�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�,46�:1=>-606/�8.0;.2����/,79�F6<146�,/=.99.12�14�46A.904,0.12����;6�3>/,06/�6@,=.2,0.12�1<�0;6�>,0.620(�.2:-3/.2A�,27�:;,2A69�.2�0;6�>,0.620*9�:12/.0.12(�=390�F6�:1=>-606/�,2/�/1:3=6206/�F7�,�>;79.:.,2��,9�/6<.26/�.2�96:0.12��&E��4��1<�0;6��:0�(�,2�141=,@.--1<,:.,-�934A612(�14�10;64�D3,-.<.6/�-.:6296/�.2/.5./3,-�.2�,::14/,2:6�8.0;��0,06�-,8�,2/�;19>.0,-�>1-.:7�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

����%

�,96/�12�.20645.68�,2/�/1:3=620�465.68(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�/1�210�.2:-3/6�,�46D3.46=620�>640,.2.2A�01�0;6�:1=>-60.12�,2/�/1:3=620,0.12�1<�,2�3>/,06/�6@,=.2,0.12�1<�0;6�>,0.620(�.2:-3/.2A�,27�:;,2A69�.2�0;6�>,0.620*9�:12/.0.12(�8.0;.2� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69(�8;62�0;6�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�,46�:1=>-606/�8.0;.2����/,79�F6<146�,/=.99.12�14�46A.904,0.12�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��&%�1<��%&

The Professional Staff bylaws will be amendedto add a requirement regarding updatedpatient examinations when the medical historyand physical examination are completed within30 days before admission or registration. Ameeting was held including the MGH ChiefMedical Officer, Director of the Medical StaffOffice, and legal counsel. This group reviewedthe Medicare Hospital Conditions ofParticipation to ensure that we understood therequirements for the Professional Staff bylaws.

As a result of this meeting, amendments to theProfessional Staff bylaws were drafted asdescribed above and the amendment approvalprocess prescribed by the bylaws will befollowed: (1) present amendments to MGHGeneral Executive Committee on 4/28/10, andthe Massachusetts General PhysiciansOrganization Executive Committee on 4/23/10for approval;(2) present amendments to voting members ofthe MGH Professional Staff for approval; and,(3) present amendments to MGH Board ofTrustees/Governing Body for approval on5/21/10.

Updates on our performance related to thedeficiency cited will be reviewed on a quarterlybasis by the MGH/MGPO Quality OversightCommittee (QOC). The QOC, which reportsup through our General Executive Committeeand through the Boards of Trustees QualitySubcommittee to the Boards of both the MGHand MGPO, will review data relevant to thisdeficiency, ensure that we are making

05/21/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

����% �120.236/��41=�>,A6�&% ����%

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

����65.68�1<�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�4656,-6/�0;6�,F962:6�1<�,�46D3.46=620�>640,.2.2A�01�0;6�:1=>-60.12�,2/�/1:3=620,0.12�1<�,2�3>/,06/�6@,=.2,0.12�1<�0;6�>,0.620(�.2:-3/.2A�,27�:;,2A69�.2�0;6�>,0.620*9�:12/.0.12(�8.0;.2� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69(�8;62�0;6�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�,46�:1=>-606/�8.0;.2����/,79�F6<146�,/=.99.12�14�46A.904,0.12�

��34.2A�.20645.68�8.0;��6A,-��13296-�12� ������,0�������,�=�(�9;6�90,06/�0;,0�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�/1�210�;,56�,�90,06=620�46A,4/.2A�,�46D3.46=620�>640,.2.2A�01�0;6�:1=>-60.12�,2/�/1:3=620,0.12�1<�,2�3>/,06/�6@,=.2,0.12�1<�0;6�>,0.620(�.2:-3/.2A�,27�:;,2A69�.2�0;6�>,0.620*9�:12/.0.12(�8.0;.2� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69(�8;62�0;6�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�,46�:1=>-606/�8.0;.2����/,79�F6<146�,/=.99.12�14�46A.904,0.12�

���34.2A�,2�.20645.68�8.0;��6A,-��13296-�12� ������,0�%�+��,�=�(�9;6�90,06/�0;,0�>;79.:.,29�,46�F132/�F7�;19>.0,-�>1-.:.69�0;413A;��40.:-69� ����,2/������1<�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�

+���65.68�1<��40.:-6� ����1<�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�4656,-6/�0;,0(�J�2�/.9:;,4A.2A�0;6�/30.69�,2/�6@64:.9.2A�0;6�>4.5.-6A69�1<�;.9�14�;64�,>>1.20=620(�6,:;��0,<<��6=F64�9;,--�F6�93FN6:0�01�0;696��7-,89�,2/�01�,--�,>>-.:,F-6�43-69�,2/�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��%��1<��%&

progress as planned, and communicate ourprogress and concerns to the Boardsthrough mechanism above on a quarterlybasis until the issue is resolved to preventthe likelihood of the deficient practice fromreoccurring. Subsequent compliance will bereviewed through our quality and safetydashboards which will now include anexplicit area to monitor our CoP compliance.In addition to these periodic reviews we willbe flagging all safety event reports related toCoP issues so that ad hoc complianceissues can be addressed in a robust andtimely fashion.

Following approval of the amendments bythe MGH Board of Trustees, the hospital willconfirm that the amendments areincorporated into the final version of theProfessional Staff bylaws and posted anddisseminated as appropriate.

The MGH Chief Medical Officer isresponsible for ensuring the implementationof this plan of correction.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

����% �120.236/��41=�>,A6�%� ����%46A3-,0.129�,2/�>1-.:.69�1<�0;6�#19>.0,-�,2/�9;,--�F6�469>129.F-6�01�;.9�14�;64��;.6<�1<��645.:6�14�6>,40=620(�0;6�#19>.0,-*9��469./620(�,2/�0;6��4390669�J�

�40.:-6� ����/169�210�.2:-3/6�,�46D3.46=620�0;,0�,2�3>/,06/�6@,=.2,0.12�1<�0;6�>,0.620(�.2:-3/.2A�,27�:;,2A69�.2�0;6�>,0.620*9�:12/.0.12(�F6�:1=>-606/�,2/�/1:3=6206/�8.0;.2� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69(�8;62�0;6�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�,46�:1=>-606/�8.0;.2����/,79�F6<146�,/=.99.12�14�46A.904,0.12�

����65.68�1<��40.:-6������1<�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�4656,-6/�0;,0(�J�,:;�.2.0.,-�,>>1.2066�01�0;6��41<699.12,-��0,<<�9;,--�F6�A.562�,�:1>7�1<�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�,2/�9;,--�,A466�01�F6�F132/�F7�0;6��7-,89�,2/�,--�,>>-.:,F-6�43-69�,2/�46A3-,0.129�1<�0;6�#19>.0,-�,2/�0;6��41<699.12,-��0,<<�J�

�40.:-6������/169�210�.2:-3/6�,�46D3.46=620�0;,0�,2�3>/,06/�6@,=.2,0.12�1<�0;6�>,0.620(�.2:-3/.2A�,27�:;,2A69�.2�0;6�>,0.620*9�:12/.0.12(�F6�:1=>-606/�,2/�/1:3=6206/�8.0;.2� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69(�8;62�0;6�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�,46�:1=>-606/�8.0;.2����/,79�F6<146�,/=.99.12�14�46A.904,0.12�

E���6:0.12��� ��(��/=.99.12��99699=620(��,0.620��6:14/��1-.:7(��-.2.:,-��1-.:7�,2/��41:6/346��,23,-(�>415./6/�F7�0;6�.46:014�1<��1=>-.,2:6�.2/.:,06/(�J�;6�>,0.620*9�;.90147(�>;79.:,-�6@,=.2,0.12(�>415.9.12,-�/.,A219.9(�,2/�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��%��1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

����% �120.236/��41=�>,A6�%� ����%/.,A2190.:�14�046,0=620�>-,2�9;,--�F6�:1=>-606/�,2/�620646/�.201�0;6�46:14/�F7�6.0;64�,�>;79.:.,2(�,�23496�.2�0;6�6@>,2/6/�41-6(�,�93>645.96/�=6/.:,-�903/620�14�,����8.0;.2�0;6�<.490�086207'<134�� +��;1349�1<�,/=.99.12(�,2/�>4.14�01�,27�934A.:,-�>41:6/346���;6�,0062/.2A�469>129.F-6�>;79.:.,2�9;,--�465.68�0;6�,/=.99.12�;.90147(�>;79.:,-�6@,=.2,0.12(�>415.9.12,-�/.,A219.9�,2/�/.,A2190.:�14�046,0=620�>-,2�,2/�62064�,2�,>>41>4.,06�2106�1<�;.9�;64�182�J��

�;.9�>1-.:7�/169�210�=660�0;6�46D3.46=620�0;,0�0;6�F7-,89�.2:-3/6�,�46D3.46=620�0;,0�,2�3>/,06/�6@,=.2,0.12�1<�0;6�>,0.620(�.2:-3/.2A�,27�:;,2A69�.2�0;6�>,0.620*9�:12/.0.12(�8.0;.2� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69(�8;62�0;6�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�,46�:1=>-606/�8.0;.2����/,79�F6<146�,/=.99.12�14�46A.904,0.12�

C���6:0.12������(��,0.620��6:14/��1-.:7(��-.2.:,-��1-.:7�,2/��41:6/346��,23,-(�>415./6/�F7�0;6�.46:014�1<��1=>-.,2:6�.2/.:,06/(�J�<�,27�>;79.:.,2�;,9�0;466�����14�=146�/6-.2D3620�46:14/9�14�,27�/6-.2D3620�/.:0,0.12�1-/64�0;,2�0;.407������/,79(�;6�9;6�9;,--�46:6.56�,��39>629.12�!,42.2A�,2/�;,56�96562��C��:,-62/,4�/,79�01�:1=>-606�,--�,5,.-,F-6�/6-.2D3620�46:14/9�J��

�;.9�>1-.:7�/169�210�=660�0;6�46D3.46=620�0;,0�,2�3>/,06/�6@,=.2,0.12�1<�0;6�>,0.620(�.2:-3/.2A�,27�:;,2A69�.2�0;6�>,0.620*�9�:12/.0.12(�8.0;.2� +�;1349�,<064�,/=.99.12�14�46A.904,0.12(�F30�>4.14�01�934A647�14�,�>41:6/346�46D3.4.2A�,2690;69.,�9645.:69(�8;62�0;6�=6/.:,-�;.90147�,2/�>;79.:,-�6@,=.2,0.12�,46�:1=>-606/�8.0;.2����/,79�F6<146�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��% �1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

����% �120.236/��41=�>,A6�% ����%,/=.99.12�14�46A.904,0.12�

���E� +& � �:��E��������������������������������������

K�;6�F7-,89�=390�L�

�2:-3/6�:4.064.,�<14�/6064=.2.2A�0;6�>4.5.-6A69�01�F6�A4,206/�01�.2/.5./3,-�>4,:0.0.12649�,2/�,�>41:6/346�<14�,>>-7.2A�0;6�:4.064.,�01�.2/.5./3,-9�46D3690.2A�>4.5.-6A69�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

���E�

�,96/�12�.20645.68�,2/�/1:3=620�465.68(�.0�8,9�/6064=.26/�0;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�.2:-3/6�9>6:.<.:�:4.064.,�<14�/6064=.2.2A�>4.5.-6A69�01�F6�A4,206/�01�.2/.5./3,-�>4,:0.0.12649(�,2/�,�>41:6/346�<14�,>>-7.2A�0;6�:4.064.,�01�.2/.5./3,-9�46D3690.2A�>4.5.-6A69�

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

���34.2A�,2�.20645.68�8.0;��6A,-��13296-�12� ������,0�������,�=�(�9;6�90,06/�0;,0�A4,20.2A�1<�>4.5.-6A69�.9�,//46996/�.2��40.:-6�+����6-.26,0.12�1<��4.5.-6A69�.2��6264,-(�1<�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�

���40.:-6�+����1<�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�.2/.:,06/(�J�,:;�,>>1.20=620�9;,--�:12<64�12�0;6�,>>1.2066�12-7�93:;�>4.5.-6A69�,9�;,56�F662�A4,206/�.2�0;6�84.0062�210.:6�1<�,>>1.20=620�F7�0;6��4390669�14�F7�5.4036�1<�;.9�14�;64�90,<<�:,06A147�32/64�0;696��7-,89���;696�>4.5.-6A69�9;,--�-.=.0�0;6�,>>1.2066�01�,:0.5.0.69�.2�8;.:;�;6�14�9;6�;,9�/6=12904,06/�:344620�:1=>6062:6�,2/�8;.:;�,46�8.0;.2�0;6�9:1>6�1<�;.9�14�;64�-.:6296�01�>4,:0.:6���;6��;.6<�1<�6,:;��645.:6�,2/�6>,40=620(�<1--18.2A�465.68�,2/�46:1==62/,0.12�F7�0;6�O3,-.07��99699=620�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��%��1<��%&

The Professional Staff bylaws will beamended to explicitly include judgment as acriterion for determining membership on theProfessional Staff. A meeting was heldincluding the MGH Chief Medical Officer,Director of the Medical Staff Office, and legalcounsel. This group reviewed the MedicareHospital Conditions of Participation to ensurethat we understood the requirements for theprofessional staff bylaws.

As a result of this meeting, amendments tothe MGH Professional Staff bylaws will bedrafted as described above and the bylawamendment approval process prescribed bythe bylaws will be followed: (1) presentamendments to MGH General ExecutiveCommittee on 4/28/10, and theMassachusetts General PhysiciansOrganization Executive Committee on4/23/10 for approval; (2) presentamendments to voting members of the MGHProfessional Staff for approval; and, (3)present amendments to MGH Board ofTrustees/Governing Body on 5/21/10 forapproval.

Updates on our performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through our GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theBoards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat we are making progress as planned, andcommunicate our progress and concerns tothe Boards through the mechanism above ona quarterly basis until the issue is resolved to

05/21/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

����% �120.236/��41=�>,A6�% ����%,/=.99.12�14�46A.904,0.12�

���E� +& � �:��E��������������������������������������

K�;6�F7-,89�=390�L�

�2:-3/6�:4.064.,�<14�/6064=.2.2A�0;6�>4.5.-6A69�01�F6�A4,206/�01�.2/.5./3,-�>4,:0.0.12649�,2/�,�>41:6/346�<14�,>>-7.2A�0;6�:4.064.,�01�.2/.5./3,-9�46D3690.2A�>4.5.-6A69�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

���E�

�,96/�12�.20645.68�,2/�/1:3=620�465.68(�.0�8,9�/6064=.26/�0;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�.2:-3/6�9>6:.<.:�:4.064.,�<14�/6064=.2.2A�>4.5.-6A69�01�F6�A4,206/�01�.2/.5./3,-�>4,:0.0.12649(�,2/�,�>41:6/346�<14�,>>-7.2A�0;6�:4.064.,�01�.2/.5./3,-9�46D3690.2A�>4.5.-6A69�

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

���34.2A�,2�.20645.68�8.0;��6A,-��13296-�12� ������,0�������,�=�(�9;6�90,06/�0;,0�A4,20.2A�1<�>4.5.-6A69�.9�,//46996/�.2��40.:-6�+����6-.26,0.12�1<��4.5.-6A69�.2��6264,-(�1<�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�

���40.:-6�+����1<�0;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�.2/.:,06/(�J�,:;�,>>1.20=620�9;,--�:12<64�12�0;6�,>>1.2066�12-7�93:;�>4.5.-6A69�,9�;,56�F662�A4,206/�.2�0;6�84.0062�210.:6�1<�,>>1.20=620�F7�0;6��4390669�14�F7�5.4036�1<�;.9�14�;64�90,<<�:,06A147�32/64�0;696��7-,89���;696�>4.5.-6A69�9;,--�-.=.0�0;6�,>>1.2066�01�,:0.5.0.69�.2�8;.:;�;6�14�9;6�;,9�/6=12904,06/�:344620�:1=>6062:6�,2/�8;.:;�,46�8.0;.2�0;6�9:1>6�1<�;.9�14�;64�-.:6296�01�>4,:0.:6���;6��;.6<�1<�6,:;��645.:6�,2/�6>,40=620(�<1--18.2A�465.68�,2/�46:1==62/,0.12�F7�0;6�O3,-.07��99699=620�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��%��1<��%&

prevent the likelihood of the deficientpractice from reoccurring. Subsequentcompliance will be reviewed through ourquality and safety dashboards which willnow include an explicit area to monitor ourCoP compliance. In addition to theseperiodic reviews we will be flagging allsafety event reports related to CoP issuesso that ad hoc compliance issues can beaddressed in a robust and timely fashion.

Following approval of amendments by theMGH Board of Trustees, the hospital willconfirm that the amendments areincorporated into the final version of theProfessional Staff bylaws and posted anddisseminated as appropriate.

The MGH Chief Medical Officer isresponsible for ensuring the implementationof this plan of correction.

Page 93A

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���E� �120.236/��41=�>,A6�%� ���E��1==.0066(�,2/�93FN6:0�01�465.68�,2/�,>>415,-�1<�0;6��6264,-��@6:30.56��1==.0066������(�9;,--�/656-1>�:4.064.,�<14�396�.2�0;6�A4,20.2A�1<�>4.5.-6A69�.2�0;,0��645.:6�14�6>,40=620�J�

����;6��7-,89�1<�0;6��41<699.12,-��0,<<�1<�0;6��6264,-�#19>.0,-�/1�210�.2:-3/6�9>6:.<.:�:4.064.,�<14�/6064=.2.2A�0;6�>4.5.-6A69�01�F6�A4,206/�01�.2/.5./3,-�>4,:0.0.12649�,2/�,�>41:6/346�<14�,>>-7.2A�0;6�:4.064.,�01�.2/.5./3,-9�46D3690.2A�>4.5.-6A69�

+���;696�<.2/.2A9�8646�564.<.6/�8.0;��6A,-��13296-�12� ������,0�������,�=�

���&� +& � ����������������

�;6�;19>.0,-�=390�;,56�,2�14A,2.I6/�2349.2A�9645.:6�0;,0�>415./69� +';134�2349.2A�9645.:69����;6�2349.2A�9645.:69�=390�F6�<342.9;6/�14�93>645.96/�F7�,�46A.90646/�23496�

�;.9���������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

���&�

�,96/�12�1F9645,0.129(�465.68�1<�:-.2.:,-�46:14/9(�465.68�1<�>1-.:.69�,2/�>41:6/3469�,2/�<,:.-.07�.20642,-�.25690.A,0.12�46>1409(�,2/�>,0.620�,2/�90,<<�.20645.689(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�=660�0;6��12/.0.12�1<��,40.:.>,0.12�<14�349.2A��645.:69�,9�65./62:6/�F7�

�����;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�629346�0;,0�,��6A.90646/�3496�93>645.96/�,2/�65,-3,06/�0;6�2349.2A�:,46�<14��+�1<�&+�>,0.6209���

�;6�2349.2A�90,<<�<,.-6/�01�469>12/�01�,-,4=�.2/.:,0149�<14��,0.620�BCC�8;1�46D3.46/�:120.23139�:,4/.,:�,2/�4;70;=�4,06�=12.014.2A�,2/�0;6�;6,40�4,06�/6:46,96/�01�,97901-6��8.0;130�,�;6,40�F6,0���

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��%+�1<��%&

Please see the detailed plan of correctionbelow under A395 and A405

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���&� �120.236/��41=�>,A6�%+ ���&��;6�2349.2A�90,<<�<,.-6/�01�,99699�<14�>,.2�,2/�=6/.:,06�,9�26:699,47��,0.620�B�&(��,0.620�B �(��,0.620�B +(��,0.620�B &(��,0.620�B�E�,2/��,0.620�B&+��

�,0.620�B���,2/��,0.620�B�E*9�>4699346�91469�8646�210�:120.23,--7�,996996/���;6�<,:.-.07�/./�210�;,56�,��1-.:7�,2/��41:6/346�<14�0;6�906>9�90,<<�8646�01�0,G6�01�,99699�,2/�/1:3=620�,�/69:4.>0.12�1<�,�>4699346�3-:64��

�,0.620�B �,2/��,0.620�B�+*9�=6/.:,0.129�8646�210�,/=.2.90646/�F7�0;6�23496�.2�,::14/,2:6�8.0;�0;6�>;79.:.,2*9�14/649���;6�23496�-6<0�14,-�=6/.:,0.129�,2/�676�/41>9�.2��,0.620�B ��,2/��,0.620�BC&*9�411=9��

�,0.620�B� *9�:,46�>-,2�/./�210�,//4699�>,.2�14�F6.2A�12�0;6�04,29>-,20�8,.0.2A�-.90���66���%��

����;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�<1--18�90,2/,4/�F-11/�>41/3:0�564.<.:,0.12�>41:6/3469�<14�126�1<�&+�>,0.6209(��,0.620�BE����66��+���

���%� +& � ��F�������������������������������

��46A.90646/�23496�=390�93>645.96�,2/�65,-3,06�0;6�2349.2A�:,46�<14�6,:;�>,0.620��

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

���%�

�,96/�12�1F9645,0.129(�465.68�1<�0;6�<,:.-.07*9�>1-.:.69�,2/�>41:6/3469(�=6/.:,-�46:14/�465.689(�,2/�>,0.620�,2/�90,<<�.20645.689(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�<14���+�1<�&+�>,0.6209(�0;6�46A.90646/�234969�/./�210�65,-3,06�0;6�:,46�<14�6,:;�1<�0;696�>,0.6209�,2/�/./�210�12�,2�12A1.2A�F,9.9�,99699�0;6�>,0.6209*�:,46�266/9�46-,06/�01�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��%��1<��%&

Please see A144 for detailed plan ofcorrection for physiologic monitoringdeficiency.

The MGH will revise its current policy andprocedures related to pain management,develop and disseminate appropriateeducational tools, and devise an evaluationplan to ensure ongoing compliance with painmanagement policies and standards.

Widespread education will be conductedfollowing the revision of the pain assessmentand management policy. These policyrevisions will specify the following:

04/30/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6�%� ���%�:,4/.,:�=12.014.2A(�>,.2(�>4699346�3-:649(�,2/�=6/.:,0.12�,/=.2.904,0.12(�,2/�/./�210�,99699�0;6�>,0.6209*�469>1296�01�.20645620.129���;6�2349.2A�90,<<�<,.-6/�01�469>12/�01�,-,4=�.2/.:,0149�<14��,0.620�BCC�8;1�46D3.46/�:120.23139�:,4/.,:�,2/�4;70;=�4,06�=12.014.2A�,2/�/656-1>6/�,97901-6��8.0;130�,�;6,40�F6,0����;6�2349.2A�90,<<�<,.-6/�01�,99699�<14�>,.2�,2/�=6/.:,06�,9�26:699,47��,0.620�B�&(��,0.620�B �(��,0.620�B +(��,0.620�B &(��,0.620�B�E�,2/��,0.620�B&+���,0.620�B���,2/��,0.620�B�E*9�>4699346�91469�8646�210�:120.23,--7�,996996/���;6�<,:.-.07�/./�210�;,56�,��1-.:7�,2/��41:6/346�<14�0;6�906>9�90,<<�8646�01�0,G6�01�,99699�,2/�/1:3=620�,�/69:4.>0.12�1<�,�>4699346�3-:64���,0.620�B �,2/��,0.620�B�+*9�=6/.:,0.129�8646�210�,/=.2.90646/�F7�0;6�23496�>64�>;79.:.,2�14/649���;6�23496�-6<0�14,-�=6/.:,0.129�,2/�676�/41>9�.2��,0.620�B �*9�411=�,2/�,2�.2;,-,0.12�=6/.:,0.12�.2��,0.620�BC&*9�411=9���2�,//.0.12(��,0.620�B� *9�:,46�>-,2�/./�210�,//4699�>,.2�14�F6.2A�12�0;6�04,29>-,20�8,.0.2A�-.90�

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

����,0.620�BCC��2� ������(�465.68�1<��,0.620�CC*9�:-196/�=6/.:,-�46:14/�9;186/�,��,4/.1-1A7��1293-0,0.12�106�/,06/��� ����(�0;,0�/1:3=6206/�0;6�<1--18.2A�'&%�76,49�1-/(�=,44.6/(�-.569�8.0;�9>1396(�90.--�/4.569�,2/�46=,.29�,:0.56M'�/=.006/�01�0;6�;19>.0,-�<41=�;1=6�12��� �����<14�268-7�/.,A2196/�:1-146:0,-�:,2:64M'#.90147�1<�,04.,-�<.F4.--,0.12��,2�,44;70;=.,�8;646�0;6�;6,40*9�081�3>>64�:;,=F649�F6,0�:;,10.:,--7�,2/�.446A3-,4-7�(�:1412,47�,40647�/.96,96(�,2/�<134'56996-�:1412,47�,40647�F7>,99�A4,<0.2A�.2� ���M'�2/648620��F/1=.2,-��64.26,-��696:0.12�934A647�8.0;�:1-1901=7�>-,:6=620�12��� ����M

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��%E�1<��%&

1) all inpatients will be screened for pain,2) pain above the pain scale midpoint must bemanaged, or the responsible physician isnotified, and 3) when pain is above the painscale midpoint, it should be entered in thecare plan. The hospital will include thisinformation in the orientation of new nurses,and will initially target educational efforts toClinical Nurse Specialists, Pain ReliefChampions, and Excellence EverydayChampions so that they can serve asresources as the education rolls out to allnurses.

The educational program for all nurses relatedto pain assessment will take several forms. Acomputer-based training module on painmanagement will be developed and launchedin HealthStream. In addition, population-specific pain assessment tools will bedistributed to each bedside on all clinical units.Finally, the hospital will establish an intranetsite that provides access to current painrelated policies, procedures and tools. Selecttopics include assessing pain in verbal, non-verbal and confused patients, proper use ofAssume Pain is Present classification, andnon-drug comfort measure for patients withmedical contraindications to medicinecommonly used to treat pain.

The dissemination of pain assessmentpolicies and assessment tools will becompleted by 4/1/10. The education of CNSs,Pain Relief Champions, and ExcellenceEveryday Champions will be achieved by4/30/10, and required education of RNs will becompleted by 4/30/10.

Updates on our performance related to thedeficiency cited will be reviewed on a quarterlybasis by the MGH/MGPO Quality Oversight

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6�%E ���%�'34.2A�0;6�934A647�0;6�>,0.620�/656-1>6/�:1=>-606�;6,40�F-1:G�,2/�F4,/7:,4/.,�8.0;�,�;6,40�4,06�1<����F6,09�>64�=.2306��F>=���'�;6�>,0.620�8,9�046,06/�93::699<3--7�8.0;�.204,562139�=6/.:,0.129�01�.2:46,96�0;6�;6,40�4,06�,2/�,�06=>14,47�>,:6=,G64�8.46�8,9�>-,:6/�.204,562139-7�.201�0;6�;6,40M'�;6�:,396�1<�0;6�>,0.620*9�:1=>-606�;6,40�F-1:G�,2/�F4,/7:,4/.,�.=>-.69�32/64-7.2A�:12/3:0.12�97906=�/.96,96M'�;6�>,0.620�04,29<6446/�01�0;6�>190',2690;69.,�:,46�32.0��������12��� �����<1--18.2A�:1=>-60.12�1<�0;6�934A.:,-�>41:6/346�

�,4/.1-1A7��41A4699�1069�/,06/��� �����,0�%����>�=��9;186/�0;6�06=>14,47�>,:6=,G64�8.46�.296406/�/34.2A�934A647�<,.-6/�01�<32:0.12�>41>64-7�8;.-6�.2�0;6��������;6�06=>14,47�>,:6=,G64�8.46�8,9�46=156/�12��� �����,0�� ����,�=�349.2A�/1:3=620,0.12�.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620*9�;6,40�4;70;=�8;.-6�.2�0;6������.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620�8,9�.2�,04.,-�<.F4.--,0.12�46<-6:0.2A�,�;6,40�4,06�8.0;�F6,09�>64�=.2306�.2�0;6���*9�,2/�E�*9���214=,-�,/3-0�;6,40�4,06�.9�E�'&��F6,09�>64�=.2306��

�;79.:.,2��41A4699�1069�.2/.:,06/�0;6�>,0.620�8,9�04,29<6446/�<41=�0;6������01�0;6��,4/.,:��,46��2.0�������12��� ��������2��� �����,4/.1-1A7��41A4699�1069�9;186/�0;6�>,0.620�8,9�.2�,04.,-�<.F4.--,0.12�8.0;�;6,40�4,069�/41>>.2A�.201�0;6�+�*9�8;62�,9-66>���1:3=620,0.12�.2/.:,06/�0;6�>,0.620�8,9�9:;6/3-6/�<14�,�>64=,2620�>,:6=,G64�12��� ��������;6�>,0.620�8,9�,>>4156/�<14�04,29<64�<41=�����01�,�934A.:,-�<-114�8.0;�06-6=6047�=12.014.2A�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��%C�1<��%&

Committee (QOC). The QOC, which reportsup through our General Executive Committeeand through the Boards of Trustees QualitySubcommittee to the Boards of both the MGHand MGPO, will review data relevant to thisdeficiency, ensure that we are makingprogress as planned, and communicate ourprogress and concerns to the Boards throughthe mechanism above on a quarterly basisuntil the issue is resolved to prevent thelikelihood of the deficient practice fromreoccurring. Subsequent compliance will bereviewed through our quality and safetydashboards which will now include an explicitarea to monitor our CoP compliance. Inaddition to these periodic reviews we will beflagging all safety event reports related toCoP issues so that ad hoc compliance issuescan be addressed in a robust and timelyfashion.

To ensure the plan of correction is effectiveand the specific deficiencies cited remaincorrected and in compliance withrequirements, the hospital will track thecompletion rates of the computer-based painassessment module in HealthStream. TheMGH will also perform audits to ensure painassessment tools are placed at the bedside.Policy compliance will be tracked by auditinga random sampling of patient charts forappropriate assessment and management ofpain per policy. Finally, the hospital willcontinue to monitor H-CAHPS scores andpatient comments regarding satisfaction withpain management.

The title of the person responsible forimplementing this plan of correction is thesenior vice president for Patient Care andchief nurse.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6�%C ���%��65.68�1<�349.2A��-18��;6609�,2/��41A4699�1069�.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620�8,9�04,29<6446/�01�,�934A.:,-�>,0.620�:,46�<-114�,0�E����>�=��12��� ���(�8.0;�>;79.:.,2*9�14/649�<14�:6204,-.I6/�:,4/.,:�06-6=6047��=12.014.2A�,�>,0.620*9�;6,40�,:0.5.07�<41=�,�/.90,2:6��,2/�8,9�,�<3--�:1/6��8.9;6/�46939:.0,0.12�.<�0;6�;6,40�,2/�14�F46,0;.2A�901>>6/����349.2A�/1:3=620,0.12�12��� ����,0������>�=�(�C����>�=�(�&����>�=��,2/�������>�=��46-,0.56�01�0;6�>,0.620*9�5.0,-�9.A29�,<064�04,29<64�01�0;6�934A.:,-�<-114�.2/.:,06/�;6,40�F6,09�<41=��%�01�C+�,2/�,�;6,40�4;70;=�46<-6:0.2A�1<�,04.,-�<.F4.--,0.12���

�65.68�1<��34A.:,-��41A4699�1069(�/,06/��� ����(�9;186/�'�;6�>,0.620*9�;6,40�4;70;=�8,9�.2�,04.,-�<.F4.--,0.12������9.:G�9.239�972/41=6�.9�,�=,-<32:0.12�1<�0;6�214=,-�>,:6=,G64�1<�0;6�;6,40�.2�8;.:;�0;6�;6,40�4,06�9-189�F6-18�214=,-�-.=.09�M'�12.014�;6,40�4,06�:-196-7M'�34A.:,-�>-,:6=620�1<�>64=,2620�:,4/.,:�>,:6=,G64�9:;6/3-6/�12��� �����

�20645.689�12� �������,2/� �������8.0;�;19>.0,-�2349.2A�,/=.2.904,0.56�90,<<��469>129.F-6�<14�:12/3:0.2A�0;6�;19>.0,-*9�.25690.A,0.12�.201��,0.620�BCC*9�/6,0;(��������,0.620��0,<<��>6:.,-.90�(��������991:.,06��;.6<�3496�(�������3496�.46:014�(�,2/������-.2.:,-�3496��>6:.,-.90��'�4656,-6/�0;6�<1--18.2A�'�2��� �����0;6�>,0.620*9�;6,40�4,06�8,9��E'E �F6,09�>64�=.2306��F>=��,2/�0;6�F-11/�>4699346�8,9�90,F-6M'34.2A�0;6�2.A;0�9;.<0�<41=�C����>�=��12��� �����0;413A;�C����,�=��12��� +���(��0;6�>,0.620*9�;6,40�4,06�8,9���'CC�F>=(�F-11/�>4699346�90,F-6(�21�2,396,�14�51=.0.2A(�01-64,0.2A�,��-.D3./�/.60�,2/�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��%&�1<��%&

The MGH's Nursing Practice Guideline forRisk for Impaired Skin Integrity will be revisedto reflect necessary components for accuratedocumentation and assessment. Patients' skinwill be assessed on admission andreassessed daily. Documentation will includemeasurements (Length x Width x Depth),location, a description of the wound bed,periwound area, and exudate. Theserevisions will be supported with a new woundcare policy that directs nurses to refer to theguideline. To facilitate proper documentation,the Nursing Admission Dataset Form will berevised to include a pressure ulcer stagingassessment, and the patient care flow sheetpolicy will be revised to refer the RN to thewound policy.

Nursing staff will be educated on the changesin several ways. The current Skin CareOrientation module presented in RNorientation will be revised to reflect necessarycomponents of Pressure Ulcer documentation.In addition, RN staff will be asked to completethe NDNQI online training module forPressure Ulcer staging, and an updated skincare orientation module in HealthStream, theMGH's online training system. Educationalefforts will also extend to all key nursingresources, including Clinical NurseSpecialists, Wound Care Task Forcemembers, and Excellence EverydayChampions.

The above plan will be presented to NursingLeadership and the Nursing PracticeCommittee. Nursing leadership will distributethe new policy to their staff and NDNQIPressure Ulcer Staging Guides will bedistributed for all vital sign books.

The Nursing Practice Guideline for Risk forImpaired Skin Integrity will be revised by

04/30/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6�%& ���%�F186-�9132/9�>469620M'�0,<<�����,993=6/�0;6�:,46�1<�0;6�>,0.620�,9�86--�,9�081�,//.0.12,-�>,0.6209�,0�C����,�=��12��� +���M'�;646�8646�� �.2>,0.6209'.2:-3/.2A��,0.620�BCC'46:6.5.2A�:,46�12�0;.9�934A.:,-�<-114�0;6�=142.2A�1<��� +���(�,2/�����*9�12�/307M'349.2A�90,<<�/./�210�:120.23139-7�=12.014�0;6�:,4/.,:�4,069�4;70;=9�,0�0;6�:6204,-�234969*�90,0.12�=12.0149���;.9�469>129.F.-.07�<,--9�12�,--�2349.2A�90,<<�12�0;6�32.0��!;62�,2�,-,4=�9132/9�14�,�=699,A6�,>>6,49�12�0;6�,-,4=�/.9>-,7�32.0(�,5,.-,F-6�234969�,46�01�65,-3,06�0;6�46,912�0;6�,-,4=9�,46�9132/.2A(�,2/�469>12/�,9�26:699,47M'�;6�>,0.620*9�;6,40�4,06�,0�C����,�=��12��� +����8,9�CC�F>=(�,2/�;6,40�4;70;=�.2/.:,06/�0;6�>,0.620�8,9�.2�,04.,-�<.F4.--,0.12M'�;6�>,0.620�,06�F46,G<,90(�,=F3-,06/�.2�0;6�;,--8,7(�<,=.-7�5.9.06/(�;,/�;.9�=142.2A�F,0;�,2/�8,9�,/=.2.90646/�>,.2�=6/.:,0.12�,0�%� &�,�=�M'�6204,-�234969*�90,0.12�:,4/.,:�=12.014�-1A9�.2/.:,06/�0;,0�R��0�%�+��,�=��;6,40�4,06�8,9�& �F>=(�R��0�%����,�=��;6,40�4,06�,0����F>=(R��0�%��+�,=�;6,40�4,06�,0�++�F>=(�R��41=�%��E'%��&�,�=��;6,40�4,06�,0���F>=(�R��41=�%��%'������,�=��;6,40�4,06�,0��' %�F>=(R��41=����� '����E�,�=��;6,40�4,06�,0���F>=(��R���;.A;'-18�,3/.F-6�8,42.2A�,-,4=��,-,4=�960�01�9132/�8;62�0;6�>,0.620*9�;6,40�4,06�6@:66/6/�� ��F>=�14�<6--�F6-18����F>=��9132/6/�<14�0;6�>,0.620�<41=�%���'������,�=�(�,2/�<41=�����E'����E�,�=��F7�46>6,06/-7�F41,/:,90.2A��081�JF66>9J�,0�0;6�:6204,-�234969*�90,0.12�:,4/.,:�=12.0149���R��;6�0;466�����:6.-.2A�=13206/�/.A.0,-�,-,4=�/.9>-,7�32.09�0;,0�8646�-1:,06/�,0�0;6�62/�1<�0;6�081�>,0.620�:,46�;,--8,79�,2/�26,4�0;6�:6204,-�234969*�90,0.12�.2/.:,06/��J#����J��#6,40��,06��18��,2/�0;6�>,0.6209�411=�23=F64�/34.2A�0;6�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��%%�1<��%&

3/31/10. The Nursing Admission DatasetForm will be revised with by 4/30/10. Boththe NDNQI online training module forPressure Ulcer staging, and the updated SkinCare Orientation in HealthStream will becompleted by 95% of nurses by 4/30/10.

Updates on our performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through our GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theBoards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat we are making progress as planned, andcommunicate our progress and concerns tothe Boards through the mechanism above ona quarterly basis until the issue is resolved toprevent the likelihood of the deficient practicefrom reoccurring. Subsequent compliancewill be reviewed through our quality andsafety dashboards which will now include anexplicit area to monitor our CoP compliance.In addition to these periodic reviews we willbe flagging all safety event reports related toCoP issues so that ad hoc compliance issuescan be addressed in a robust and timelyfashion.

To ensure the plan of correction is effectiveand the specific deficiencies cited remaincorrected and in compliance withrequirements, the hospital will track thecompletion rates of the skin care orientationmodule in HealthStream and the NDNQIpressure ulcer staging module. In addition,nursing leadership will conduct 100 randomchart audits per month to review skin andpressure ulcer documentation. These datawill be centrally reported through the PCSOffice of Quality and Safety and through the

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6�%% ���%�0.=6�1<�0;6�,3/.F-6�,-,4=9M''�;6�51-3=6�01�0;6�,-,4=9�12�0;6�>,0.620*9�F6/9./6�:,4/.,:�=12.014�;,/�F662�03426/�1<<�,0�,2�32G2182�/,06�,2/�0.=6�,2/�F7�,2�32G2182�>64912M'1�126�8,9�,0�0;6�>,0.620*9�F6/9./6�8;.-6�0;6�:6204,-�234969*�90,0.12�:,4/.,:�=12.0149�8646�,-,4=.2A���1�90,<<�469>12/6/�01�0;6�,-,4=9�320.-�����E�,�=�(�8;62�����620646/�0;6�>,0.620*9�411=�01�,99699�0;6�>,0.620*9�34.2,47�130>30����;.9�46<-6:06/�,�0.=6�9>,2�1<� ��=.23069�,<064�0;6�,-,4=9�.2.0.,--7�9132/6/���;6�>,0.620�8,9�<132/�32469>129.56(�,2/�8.0;�51=.0�12�;.9�;64�=130;�,2/�A182���,4/.1'>3-=12,47�46939:.0,0.12�8,9�.2.0.,06/�,2/�,��1/6��-36�8,9�:,--6/���<<1409�01�46939:.0,06�0;6�>,0.620�8646�3293::699<3-�,2/�0;6�>,0.620�6@>.46/M

'�/=.2.904,0.56�2349.2A�90,<<�.20645.689�8.0;�0;6��*9�12�/307�0;6�=142.2A�1<��� +����4656,-6/�0;,0��21�126�:13-/�46:,--�;6,4.2A�0;6�,-,4=9�0;,0�9132/6/�<41=�0;6�:6204,-�234969*�90,0.12�:,4/.,:�=12.0149(�,2/�21�126�46:,--6/�966.2A�0;6�J#����J�/.9>-,76/�12�0;6�,-,4=�/.9>-,7�32.09���--�����*9�.20645.686/�90,06/��0;6�,-,4=�210.<.:,0.129�0;,0�=142.2A�8646�21�=146�0;,2�393,-���<�.2�,�>,0.620�411=�8.0;�0;6�/114�:-196/(�90,<<�:13-/�210�;6,4�0;6�,-,4=9�:1=.2A�<41=�0;6�:6204,-�234969*�90,0.12M

'349.2A�90,<<�.20645.686/�12�0;6�>,0.620�:,46�32.0�9,./�0;67�8646�6@>64.62:.2A�,-,4=�<,0.A36�,2/�,��/69629.0.I,0.12�01�,-,4=9�,<064�;6,4.2A�0;6=�:1290,20-7�0;413A;130�0;6�814G/,7�����

�20645.689�12� �������,2/� �������8.0;��.1=6/.:,-��2A.2664.2A��0,<<���,2/�(�,2/�465.68�1<�,��.1=6/.:,-��2A.2664.2A��.2/.2A9��6>140(�/,06/� �+���(�4656,-6/�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6������1<��%&

hospital quality program through themechanism outlined above.

The senior vice president for Patient CareServices and chief nurse is accountable forimplementing this plan of correction.

The MGH respectfully disagrees with thesurveyor's finding that nursing staff failed toassess for pain and medicate as necessaryfor patient #s 21, 24, 28, 38 and 56. Adetailed record review of the patients belowdemonstrates that the hospital followedcorrect procedures for assessing andmedicating for pain as necessary.

Patient # 21 - The patient was undergoingevaluation to rule out head injury. NSAIDs arecontraindicated in patients being worked upfor head injury. Opiates are used cautiously,especially in elderly patients. The patient'sorders included immediate release oralmorphine twice a day, as needed. The patientreceived morphine at 11:45 am for pain levelof 6 (0-10 scale). At 12:57 pm the patientreported a pain level of 7 (0-10scale) postpain score. Since pain was an issue, the painservice was consulted, who ordered aFentanyl patch and changed the morphineorder to every 4 hours as needed. Thepatient received morphine 5mg at 5:15 pmalong with Fentanyl patch. The RN proceedswith caution as the onset of Fentanyl is 6-12hours with peak effect 16-24 hours, given theage of the patient. The patient wasreassessed at 6:34 pm with a pain score of 8(0-10). The patient was re-medicated at 9:18pm, as soon as it is available to be givenbased on the frequency of the physician'sorder. Upon interview of nurse the next day,the RN reported patient was sleeping.

02/12/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6���� ���%�

'�2�,//.0.12�01�0;6�081�JF66>J�;.A;'-18�,3/.F-6�,-,4=9�12�0;6�:6204,-�234969*�90,0.12�:,4/.,:�=12.0149�,2/�F6/9./6�:,4/.,:�=12.0149(�0;646�.9�,-91�,2�,44;70;=.,�,-,4=�0;,0�.9�93>>196/�01�F6�960�01�J�3--(J�8;.:;�=6,29�0;6�,-,4=9�,46�12���;.9�,-,4=�04.AA649�0;6�F41,/:,90�1<�,�0;466�JF66>J��,3/.F-6�,-,4=�8;62�,�>,0.620�/656-1>9�,�:4.9.9�14�-60;,-�,44;70;=.,'93:;�,9�,97901-6���

�2�.25690.A,0.12�:12/3:06/�F7��.1=6/.:,-��2A.2664.2A�,<064��,0.620�BCC*9�/6,0;(�<132/�0;6�,44;70;=.,�,-,4=�12�0;6�>,0.620*9�F6/9./6�:,4/.,:�=12.014�;,/�F662�960�01�J�<<J�12��� ����,0�,>>41@.=,06-7�E����>�=���9�,�4693-0(�12��� +����F608662�%��+�,�=��,2/�����E�,�=�(�0;6�,44;70;=.,�,-,4=�/./�210�F41,/:,90�0;6�0;466�JF66>J�,3/.F-6�,-,4=�<41=�0;6�:6204,-�23496*9�90,0.12�0;,0�813-/�;,56�9.A2.<.6/�01�2349.2A�90,<<�0;,0��,0.620�BCC�8,9�6@>64.62:.2A�,�-60;,-�,44;70;=.,�

'�;6��.1=6/.:,-��2A.2664.2A��.2/.2A9��6>140�9;186/�46:1==62/,0.129�01�.290,--�,�/.904.F306/�9>6,G64�97906=�12�0;6�934A.:,-�>,0.620�:,46�32.0�8;646��,0.620�BCC�;,/�469./6/(�8;.:;�813-/�=,G6�=12.014.2A�,-,4=9�=146�,3/.F-6�0;413A;130�0;6�32.0�4,0;64�0;,2�12-7�,0�0;6�:6204,-�=12.0149�-1:,06/�,0�0;6�23496*9�90,0.12���;6�46>140�,-91�9;186/�46:1==62/,0.129�<14�0;6�934A.:,-�>,0.620�:,46�32.0�01�=,G6�0;6�26:699,47�:;,2A69�91�0;,0�90,<<�:13-/�210�0342�0;6�,44;70;=.,�,-,4=9�01�J�<<J�,2/�:13-/�210�0342�0;6�,-,4=�51-3=6�01�J���J�12�>,0.6209*�F6/9./6�:,4/.,:�=12.0149�

�F9645,0.12�12� �������,0������>�=��1<�0;6�934A.:,-�>,0.620�:,46�32.0�8;646��,0.620�BCC�;,/�469./6/�4656,-6/�081�>,0.620�:,46�;,--8,79�8.0;�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6������1<��%&

This patient was also known to have shortterm memory loss, an affective component topain and Remeron is taken for anxiety andsleep. This patient was treated with Remeronand appeared comfortable.

Patient # 24- This patient had a humeralfracture, and had Dilaudid ordered every 2hours as needed for pain. The patientreceived 1mg at 12:10 am with a pain scoreof 9 (0-10). Patient received another dose at2:42 am. The patient had documentation ofpost pain score of 9 at 3:07 am, which wastoo soon to know true effect of the 2:42 amdose. At 4:18am, the documented post painscale is 7. Per the physician's order, it is tooearly to provide Dilaudid, last received at 2:42am. At 6: 29 am, 8: 42 am and 10:32 am, thepatient was medicated with Dilaudid. Reviewof the progress note indicates the use of icewith relief. The patient also received Ativan.The clinical record has documentation of thepatient sleeping overnight. Oxycodone wasalso ordered for this patient but it not utilizedas the pain was too severe and IV Dilaudidwas being used.

Patient #28 - This patient presented withbehavior changes of confusion and agitation.These are classic signs of UTI and delirium,please see the attached reference, (Decker,SA (2009) Behavioral indicators ofpostoperative pain in older adults withdelirium. Clinical Nursing Research 2009 Nov18 (4): 336-47.) The FLACC scale has onlybeen validated in patients 2 months -7 years,please see the attached ASPMN PositionPaper. This was further revised to includeolder children with developmental delay orcognitive impairments, please see theattached reference (Herr, K, Coyne CJ, Key,T, Manworren, M, Merkel, S et al.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6���� ���%�0;6�<-114�>-,2�.2�0;6�9;,>6�1<�0;6�-60064�J��J���;6�:6204,-�234969*�90,0.12�:,4/.,:�=12.0149�8.0;�,3/.F-6�,-,4=9�8646�-1:,06/�26,4�0;6�>1.20�1<�0;6�J��J��6.-.2A�=13206/�/.A.0,-�,-,4=�/.9>-,7�32.09�8646�-1:,06/�,0�0;6�<,4�62/�1<�0;6�081�;,--8,79�,2/�,0�0;6�>1.20�1<�0;6�J��J���2�,//.0.12(�,�8,--'=13206/�<-,0�9:4662�:,4/.,:�=12.014�8.0;130�,3/.F-6�,-,4=9�8,9�-1:,06/�>,40�8,7�/182�6,:;�;,--8,7���.@�>,0.6209*�;6,40�4,069�4;70;=9�8646�F6.2A�:120.23139-7�=12.0146/���#186564(�21�90,<<�8646�1F96456/�,0�0;6�:6204,-�23496*9�90,0.12�=12.014.2A�0;696�9.@�>,0.620*9�:,4/.,:�4,069�4;70;=9�:120.23,--7��

�;6�411=�8;646��,0.620�BCC�;,/�469./6/�<41=��� ����320.-��� +����8,9�,:4199�0;6�;,--8,7�,2/�9-.A;0-7�/.,A12,-�<41=�0;6�-1:,0.12�1<�0;6�:6204,-�23496*9�90,0.12�:,4/.,:�=12.0149���0�,>>41@.=,06-7� ����>�=�(��.1=6/.:,-��2A.2664.2A�90,<<�>41A4,==6/�,2�32396/�:,4/.,:�=12.014�,0�0;6�:6204,-�23496*9�90,0.12�01�F41,/:,90�,2�,-,4=�./620.:,-�01�0;6�,-,4=�0;,0�9132/6/�12��,0.620�BCC*9�:,4/.,:�=12.014�12��� +������;6�,-,4=�51-3=6�8,9�,3/.F-6�<41=�0;6�:6204,-�23496*9�90,0.12�F30�8,9�F,46-7�,3/.F-6�01�.2,3/.F-6�8;62�90,2/.2A�,0�0;6�<,40;690�62/9�1<�0;6�;,--8,79���0,<<�:,4.2A�<14�>,0.6209�.2�0;6�411=9�,0�0;6�<,40;690�62/�1<�0;6�;,--8,79�813-/�210�F6�,F-6�01�;6,4�0;6�,-,4=9��34.2A�,2�.20645.68�,0� ����>�=�(��.1=6/.:,-��2A.2664.2A��0,<<��9,./�0;6��.1=6/.:,-��2A.2664.2A�/6>,40=620�;,/�./620.<.6/�,�266/�126�01�081�76,49�,A1�<14�0;6�.290,--,0.12�1<�,//.0.12,-�9>6,G649�12�,--�>,0.620�:,46�32.09�,2/�8,9�:344620-7�,�814G�.2�>41A4699���290,--,0.12�1<�,�/.904.F306/�9>6,G64�97906=�12�0;.9�32.0�,2/�,--�10;64�>,0.620�:,46�32.09�813-/�=,G6�0;6�,-,4=�51-3=69�=146�,3/.F-6�0;413A;130�0;6�32.0�4,0;64�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���� �1<��%&

(2006) Pain Assessment in the NonverbalPatient: Position Statement with ClinicalPractice Recommendations, PainManagement Nursing Vol. 7, No 2, (June),2006:p 44-52.) Haldol was given to thispatient to ease delirium symptoms. Even withmild delirium, patients can use a numeric painscale. The patient reported 0 on 0-10 scale.

Patient #38 - The FLACC scale has onlybeen validated in patient 2 months-7 years,please see the attached ASPMN PositionPaper. This scale was further revised toinclude older children with developmentaldelay or cognitive impairments, please seethe attached reference (Herr, K, Coyne CJ,Key, T, Man-Wren, M, Merkel, S et al. (2006)Pain Assessment in the Nonverbal Patient:Position Statement with Clinical PracticeRecommendations, Pain ManagementNursing Vol. 7, No 2, (June), 2006:p 44-52.)Further, Non Steroidal Anti-InflammatoryDrugs (NSAIDS), aspirin and opiates arecontraindicated in patients being worked upfor subdural hematomas. It is common,however, to provide Haldol for agitation duringthe diagnostic work up. The patient was alsonot a reliable report of pain. The clinicalrecord indicates the patient was able to sleepand non- pharmacologic interventionsprovided (ice, elevation, warm packs)promoted relief. Lastly, the surveyorobserved and noted “patient sat up” which didnot support evidence of pain limiting functionalstatus.

Patient #56 - This patient was at MGH withLQ pain 8 out of 10 and was being evaluatedto rule out ectopic pregnancy. The patient'spain went from an 8 to a 6. Medication is notgenerally indicated while being evaluated for apotential surgical abdomen.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6��� ���%�0;,2�12-7�,0�0;6�:6204,-�=12.014*9�,0�0;6�23496*9�90,0.12���>6,G649�;,/�F662�.290,--6/�12�91=6�10;64�>,0.620�:,46�32.09�1<�0;6�;19>.0,-�F30�;,/�210�F662�.290,--6/�12�0;.9�<-114�760�

�65.68�1<�/1:3=620,0.12�/,06/� � ���(�F7��6/.:,-�1:014���������.2�,�46>140�0;,0�8,9�>46>,46/�<14�=6/.:,-�>664�465.68�,:0.5.0.69�,0�0;6�;19>.0,-�4656,-6/�0;6�>46-.=.2,47�,301>97�46>140�<14��,0.620�BCC�9;186/�21�>3-=12,47�6=F1-.��,�93//62�F-1:G,A6�.2�,�-32A�,40647�'�393,--7�:,396/�F7�,�F-11/�:-10��,2/�21�,9>.4,0.12���;6�>,0.620*9�/6,0;�,>>6,49�/36�01�3246:1A2.I6/�965646�F4,/7:,4/.,�<41=�<,3-07�,-,4=�9600.2A9�

����,0.620�B�&

�-0;13A;��,0.620�B�&�;,/�=3-0.>-6�<4,:03469(�F.-,064,-�>3-=12,47�:12039.129�,2/�,�-6<0�,4=�.2<.-04,06(�0;6�>,0.620�8,9�210�:120.23139-7�,996996/�<14�>,.2�39.2A�,�212'564F,-�>,.2�,99699=620�,2/�0;6�>,0.620�/./�210�46:6.56�>,.2�=6/.:,0.12�,9�14/646/�F7�0;6�>;79.:.,2���

�,0.620�B�&�8,9�F413A;0�.201�0;6��=64A62:7�6>,40=620�,0�%����,�=��12� �&����,<064�F6.2A�;.0�F7�,�0,@.�:,F�8.0;�0;6�:1=>-,.20�1<�26:G�>,.2����;6�>,0.620*9�>,.2�,99699=620�/34.2A�0;6�0.=6�.2�0;6��=64A62:7�6>,40=620�<41=�%����,�=��320.-�+����>�=��8,9�/1:3=6206/�,9�J32,F-6�01�F6�/6064=.26/J�14�-6<0�F-,2G�

�;6��������:,-6������(��6A9(��:0.5.07(��47(��1291-,F.-.07��.9�,�F6;,5.14�>,.2�,99699=620�9:,-6�30.-.I6/�F7�0;6�;19>.0,-�<14�396�.2�212'564F,-�>,0.6209�32,F-6�01�>415./6�46>1409�1<�>,.2���;6�>,0.620�.9�4,06/�,��(��(�14� �.2�6,:;�1<�0;6�<.56�=6,9346=620�:,06A14.69��<,:6(�-6A9(�,:0.5.07(�:47�,2/�:1291-,F.-.07�(�0;6�9:1469�,46�,//6/�01A60;64�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6������1<��%&

This plan of correction will ensure thatregistered nurses supervise and evaluate thenursing care for each patient with regard tocompliance with medication orders. As partof its ongoing work, the Medication EducationSafe Administration Committee (MESAC) willaddress errors related to delayed medicationorders and issues related to medication “hold”parameters.

MESAC will review safety reports to identifyspecific concerns in the areas of prescribing,dispensing and administration of medicationsto identify system issues. As indicated, planswill be developed to improve reliability andefficiency relating to prescribing, dispensingand administration of medications.

In the short term, The Institute for PatientCare and Pharmacy leadership will distributeinformation to in-patient nurses andpharmacists. In the long-term, for hospital-wide issues referenced above, the MedicationEducation Safe Administration Committee(MESAC) will identify systems improvementsand target interventions. As needed,educational plans will be developed by amulti-disciplinary team based on therecommendations of the MedicationEducation Safe Administration Committee(MESAC).

The completion date for the short-termmeasures is 4/1/10.

A description demonstrating how the hospitalhas incorporated systemic improvementactions into its Quality Assessment andPerformance Improvement (QAPI) program inorder to prevent the likelihood of the deficientpractice from reoccurring; Updates on ourperformance related to the deficiency

04/01/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6���� ���%�<14�,�010,-�>,.2�9:146����;6�9:1469�1<�I641�,46�A.562�8;62�0;6�>,0.620�;,9�21�.99369(�,�126�.9�A.562�<14�0;6�<1--18.2A�46,9129���<,:6��1::,9.12,-�A4.=,:6�14�<4182(�8.0;/4,82(�/.9.20646906/�(�-6A9��326,97(�4690-699(�06296�(�,:0.5.07��9D3.4=.2A(�9;.<0.2A�F,:G�<140;(�06296�(�:47��=1,29�14�8;.=>649(�1::,9.12,-�:1=>-,.20�(�,2/�:1291-,F.-.07��46,99346/�F7�1::,9.12,-�013:;.2A(�;3AA.2A(�0,-G.2A�01(�/.904,:0.F-6�����9:146�1<�081�.9�A.562�<14�0;6�<1--18.2A�46,9129���<,:6��<46D3620�01�:1290,20�<4182(�:-62:;6/�N,8(�D3.564.2A�:;.2�(�-6A9��G.:G.2A�14�-6A9�/4,82�3>�(�,:0.5.07��:47.2A�906,/.-7(�9:46,=9(�91F9(�<46D3620�:1=>-,.209�(�,2/�:1291-,F.-.07��/.<<.:3-0�01�:1291-6�14�:1=<140�����65.68�1<�0;6��=64A62:7�6>,40=620��4,3=,��-18��;660�,2/��=64A62:7�349.2A��120.23,0.12��;660�4656,-6/�0;6�<1--18.2A�/1:3=620,0.12�%����,�=���.=6�1<�,44.5,-���4132/�04,29>140���==1F.-.I,0.12�8.0;�:1--,4(�;6,/41--9�,2/�F,:GF1,4/���69>12/9�01�>,.2��#6,/�;6=,01=,���1==6209���19.0.56�-199�1<�:129:.1392699(�J:1=>-,.29�1<�26:G�>,.2P�.9-1:,0.12�1<�9;13-/64�J��%����,�=���81�-,4A6�F146�.204,562139����9��>-,:6/(�126�.2�0;6�4.A;0�,4=�,2/�126�.2�0;6�-6<0�,4=���4,3=,�06,=�,0�F6/9./6���1--,4�.2�>-,:6��%��&�,�=����,F9�9620�%� ��,�=���;690�@'4,7�>6-5.:�,0�F6/9./6�%� ��,�=���6=156/�<41=�F,:G�F1,4/�%� &�,�=���1��,0��:,2�<14�90,0����1<�0;6�;6,/�8.0;130����:1204,90(�:645.:,-�9>.26�8.0;130����:1204,90(�0;14,:.:�9>.26�8.0;130����:1204,90(�-3=F,4�9>.26�8.0;130����:1204,90(�:;690�8.0;����:1204,90M�,F/1=62�>6-5.9�8.0;����:1204,90��%��C�,�=���1=F,0.56�,0�����#,-/1-���=A�����,2�,20.>97:;10.:�=6/.:,0.12��8,9�A.562�%����,�=��#,-/1-���=A����A.562�����+�,�=���,-=��#6,/�����:,2�/126��

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����+�1<��%&

cited will be reviewed on a quarterly basis bythe MGH/MGPO Quality Oversight Committee(QOC). The QOC, which reports up throughour General Executive Committee andthrough the Boards of Trustees QualitySubcommittee to the Boards of both the MGHand MGPO, will review data relevant to thisdeficiency, ensure that we are makingprogress as planned, and communicate ourprogress and concerns to the Boards throughthe mechanism above on a quarterly basisuntil the issue is resolved to prevent thelikelihood of the deficient practice fromreoccurring. Subsequent compliance will bereviewed through our quality and safetydashboards which will now include an explicitarea to monitor our CoP compliance. Inaddition to these periodic reviews we will beflagging all safety event reports related to CoPissues so that ad hoc compliance issues canbe addressed in a robust and timely fashion.

To ensure that the plan of correction iseffective and the specific deficiencies citedremain corrected, reports will be generatedfrom the safety reporting system to capturetrends with medication orders. MESAC willreview and analyze data to evaluate theeffectiveness of the plan and MESAC willprovide a quarterly summary to QualityOversight Committee (QOC).

The title of the person responsible forimplementing the acceptable plan ofcorrection is the senior vice president forPatient Care Services and chief nurse.

To ensure that a Registered Nurse willsupervise and evaluate the nursing care foreach patient, the Medication Education SafetyApproval Committee (MESAC) will establishthat all medication policies are consistent

04/15/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6���+ ���%���� ��,�=����690-699��O3690.12,F-6�.2<.-04,06�1<�:1204,90�.2�-6<0�,4=�����901>>6/�96:12/,47�01�=156=620�������,�=����6>6,0�;6,/����8.0;130�:1204,90��#,-/1-� ���=A����A.562�<14�4690-6992699����+��,�=���#10�>,:G�,>>-.6/�01�-6<0�,4=����9.06���;79.:.,2�14/646/�01�G66>�-6<0�,4=�6-65,06/�,9�0;646�.9�:1204,90�6@04,5,9,0.12����+��,�=����60342�<41=����������,�=���,-=�12�90460:;64�������,�=����1-67�>-,:6/�B�E���60342�01����8.0;�46A.90646/�23496��������,�=����60342�01����<14����1<�;6,/���15.2A�,--�1564�>,0.620�8.--�<1--18�:1==,2/9�,0�0.=69��������,�=���,:G�01�0;6�6=64A62:7�/6>,40=620��������,�=���0,0��19>;62701.2������=.--.A4,=9��=A���;62701.2��D3.5,-6209�����,20.6>.-6>0.:�=6/.:,0.12��,/=.2.90646/�� ����2112��1=.06/(�=6/.:,06/�8.0;�)1<4,2�+�=A�����396/�01�>465620�2,396,�,2/�51=.0.2A��� ����>�=���,-=(�8.--�,41396������>�=����,=.-7�>469620���1-67�/4,.2.2A�:-6,4�<-3./�� ����>�=����,=.-7�;646���690-699� �+��>�=����12<396/�,0�0.=69���4.69�01�A60�3>���6,99346�,F130��1-67������>�=����6>140�01��--.912�C�2349.2A�90,<<���6/�210�46,/7���0�0.=69�8.--�<1--18�:1==,2/9(�:12<396/(�91=60.=69�32/6490,2/9�+����>�=����1�411=�12��--.912�C����65.68�1<�0;6�>,0.620*9� �&�����,0.620��41F-6=��30:1=6��20645620.12��;660�4656,-6/�0;,0�,:306�>,.2�46-,06/�01�04,3=,�.2N347�8,9�./620.<.6/�,9�,�>41F-6=���20645620.129�.2:-3/6/�F30�8646�210�-.=.06/�01��=12.014�>,0.620*9�>,.2�-656-�,0�-6,90�65647�9;.<0(�,/=.2.9064�>,.2�=6/.:,0.12�,::14/.2A�01�>469:4.F6/�46A.=62�,2/�46,99699�,<064�.20645620.12�>415./6/��

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6������1<��%&

related to the security of medications. Oncethis policy is finalized, the Knight NursingCenter educators and the PCS Office ofQuality & Safety will educate nurses by4/15/10 about the security of medications asoutlined in the MGH current policy. Educationwill occur and be track via HealthStream.

Updates on our performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through our GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theBoards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat we are making progress as planned, andcommunicate our progress and concerns tothe Boards through the mechanism above ona quarterly basis until the issue is resolved toprevent the likelihood of the deficient practicefrom reoccurring. Subsequent compliance willbe reviewed through our quality and safetydashboards which will now include an explicitarea to monitor our CoP compliance. Inaddition to these periodic reviews we will beflagging all safety event reports related to CoPissues so that ad hoc compliance issues canbe addressed in a robust and timely fashion.

Monitoring of medication security will beconducted biannually as part of theDepartment of Nursing unit based tracers andbiannually as part of the Environment of CareRounds. Episodes of identified breaks inmedication security relating to the steps ofmedication administration will be reported toUnit Leadership and captured within theSafety Reporting system.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6���� ���%�

�65.68�1<�0;6��;79.:.,2*9�14/649�4656,-6/�0;6�<1--18.2A�.2<14=,0.12�

�:60,=.21>;62���7-621-��� �'E���=A�F7�=130;�65647�<134�;1349�,9�266/6/�<14�=.-/�>,.2�8,9�14/646/�12� �&����,0�������,�=�

�./6��,.-��6904,.209�8,9�14/646/�12� �&����,0��� +�>�=��

�2� �&����,0�E����>�=��3>12�,/=.99.12�01�0;6��--.912�C�32.0(�0;6�2349.2A�90,<<�:1=>-606/�0;6�349.2A�,0,960��14=�,2/�.2.0.,-6/�0;6�:1=>-60.12�1<��6:0.12� (��1A2.0.56��64:6>03,-����;6�23496�.2/.:,06/�.2��6:0.12� �0;,0�0;6�>,0.620�469>12/6/�0;,0�0;6�=120;�8,9��6F43,47�,2/�76,4� ������6:0.12���'��,.2�8,9�:;6:G6/�21�<14�>,.2(�F30�8,9�210�/,06/(�0.=6/�214�.2.0.,-6/�F7�0;6�23496���;6�-,90�>,A6�1<�0;6�349.2A�,0,960��14=�8,9�/,06/�,9�:1=>-606/�12� �&����,0�E����>�=��,2/�0;6�23496�/1:3=6206/�0;,0�0;6�.2<14=,0.12�<14�0;6�349.2A�,0,960��14=�8,9�1F0,.26/�F7�0;6�<,=.-7'<.,2:V��

�65.68�1<�0;6�>,0.620*9�349.2A��41A4699�1069�4656,-6/�0;6�<1--18.2A�.2<14=,0.12� �&����,0�����E�>�=���,0.620�8,9�9043:G�F7�,�0,@.�:,F�A1.2A����=.-69�>64�;134����,0.620�-,2/6/�12�0;6�0,@.*9�8.2/9;.6-/�,2/�.0�8,9�/6904176/����,0.620�8,9�:1=F,0.56�,2/�:12<396/�,0�0;6�9:626���14����9:,29�0;6�>,0.620�46:6.56/�� ���=A�010,-�1<�#,-/1-���2N34.69��F.-,064,-�>3-=12,47�:12039.129(�93F/34,-�;6=,01=,(�<4120,-�:12039.12(�<4,:0346�1<�4.A;0�06=>141=,2/.F3-,4�N1.20(�=.2.=,--7�/.9>-,:6/�<4,:0346�1<�4.A;0�>,4.60,-�F126(�4.A;0�1::.>.0,-�<4,:0346���,.2���,0.620�32,F-6�01�396�>,.2�9:,-6�01�4,06�>,.2�/36�01�:12<39.12��!;62�,9G6/�.<�>,0.620�;,9�>,.2�9;6�8.--�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����E�1<��%&

The senior vice president for Patient CareServices and chief nurse is ensuringimplementation of this plan of correction.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6���E ���%�91=60.=69�9,7�769(�F30�8;62�,9G6/�8;646�9;6�812*0�,29864���93,--7�966=9�01�F6�46-,06/�01�>19.0.12,-�/.9:1=<140���8,G6�,2/�14.6206/�01�96-<����,0.620�,0�0.=69�G2189�=120;�,2/�76,4(�F30�210�>-,:6�14�8;7�9;6�.9�;646���,0.620�<1--189�9.=>-6�:1==,2/9�,0�0.=69��!,@69�,2/�8,269���,0.620�011G�,20.F.10.:�F7�=130;�<14�N,8�<4,:0346����,0.620�011G�>.--9�1G�8.0;�9.>9�1<�8,064���6<0�,4=�.9�9-.A;0-7�6/6=,0139�<41=����0;,0�.2<.-04,06/���:6�>,:G9�,>>-.6/�,2/�,4=�6-65,06/���,0.620�.=>3-9.56�,0�0.=69(�9,79�9;6�;,9�01�51./(�:,0;6064�/169�966=�01�F6�>19.0.12,-���,0.620�=1569�.2�F6/�,0�0.=69�.=>3-9.56���6/�,-,4=�12�<14�9,<607���645.:,-�:1--,4�46=,.29�.20,:0���./6�4,.-�46904,.209�3>�<14�9,<607�

�%����,0�+����,�=�����9:,2�/126�12� �&����4693-06/�.2�-6<0�,4=�986--.2A�/36�01����:1204,90�.2<.-04,06/���!,4=�>,:G�,>>-.6/�01�-6<0�,4=�,2/�6-65,06/�12�,�>.--18���,0.620�90,069�9;6�/169�210�;,56�,27�>,.2��./�210�46D3.46�,27�>,.2�=6/.:,0.12�8,9�,F-6�01�9-66>�<14�9;140�>64.1/9�1<�0.=6�/34.2A�0;6�2.A;0�8.--�:120.236�01�,99699���1-67�/4,.2.2A�:-6,4�34.26���,0.620�<46D3620-7�,006=>0.2A�01�A60�130�1<�F6/���0,069�9;6�;,9�01�51./���,0.620�1F679�91=6�:1==,2/9(�A11/�90462A0;�01�,4=�,2/�-6A9�=1569�86--���120.2369�01�,006=>0�01�A60�3>�130�1<�F6/�<46D3620-7�,2/�>3--.2A�,0����,2/�:,0;6064���134�9./6�4,.-9�3>�.2�F6/�<14�9,<607(�:1290,20�93>645.9.12�01�>465620�.2N347���65.68�1<�0;6��;79.:.,2��41A4699�106�4656,-�0;6�<1--18.2A�/1:3=620,0.12� �%����,0�E����,�=���-640�,2/�469>12/9�,>>41>4.,06-7�01�D3690.129(�F30�8,@69�,2/�8,269(�<1--189�:1==,2/9��6341�6@,=�90,F-6'.=>4156/���645.:,-�:1--,4���-.2/,=7:.2�9.239�>46:,30.129�����65.68�1<�0;6�>,0.620*9� �&����<-18�9;660�4656,-6/�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����C�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6���C ���%�0;,0�0;6�>,0.620�8,9�,996996/�,9�32,F-6�01�D3,20.<7�>,.2�,0�+����>�=�(������>�=�(�E����>�=�(�&����>�=�(�%����>�=�(�,2/�������>�=��,2/�21�.20645620.129�<14�>,.2�=,2,A6=620�8646�.=>-6=6206/���

�-0;13A;�0;6�349.2A��41A4699�106�12� �%����,0�+����,�=��.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620�/62.6/�>,.2(�465.68�1<�0;6�>,0.620*9� �%����<-18�9;660�4656,-6/�0;6�>,0.620�8,9�,996996/�,9�32,F-6�01�D3,20.<7�>,.2�,0�� ����=./2.A;0(������,�=�(� ����,�=�(������,�=�(�+����,�=�(������,�=�(�E����,�=�(�C����,�=�(�&����,�=�(�,2/�,0�%����,�=��,2/�21�.20645620.129�<14�>,.2�=,2,A6=620�8646�.=>-6=6206/�����65.68�1<�0;6�;19>.0,-*9��%% ��3./6-.269�<14��,.2��99699=620�,2/��,2,A6=620�8;.:;�8,9�465.686/�.2� ����4656,-6/�0;,0�0;6�96:0.12�620.0-6/��60;1/�1<��,.2��99699=620�.2/.:,06/�0;,0�90,<<�9;13-/�,993=6(�J>,.2�.9�>469620�<14�>,0.6209�8.0;�:12/.0.129��6�A��F41G62�F126��14�>41:6/3469��6�A��/4699.2A�:;,2A69��G2182�01�F6�>,.2<3-�01�10;64�>,0.6209�J�����-0;13A;�0;6�>,0.620�;,/�=3-0.>-6�<4,:03469(�F.-,064,-�>3-=12,47�:12039.129�,2/�,�-6<0�,4=�.2<.-04,06(�465.68�1<�0;6�>,0.620*9�6-6:0412.:��6/.:,0.12��/=.2.904,0.12��6:14/�12� �%����,0���� ��,�=��4656,-6/�0;,0�0;6��:60,=.21>;62���7-621-��� �'E���=A�14/646/�12� �&����,0�������,�=��<14�=.-/�>,.2�;,/�210�F662�,/=.2.90646/�����������2�.20645.68�8,9�:12/3:06/�12� �%����,0�������,�=��8.0;�3496���8;1�8,9�:,4.2A�<14�0;6�>,0.620�<14�0;6�C����,�=��01�C����>�=��9;.<0�12� �%�����3496���90,06/�0;,0�0;6�>,0.620�8,9�4690-699(�04.69�01�A60�130�1<�0;6�F6/�01�A1�01�0;6�F,0;411=�,2/�;,9�01�F6�:1290,20-7�46=.2/6/�0;,0�0;6��1-67�.9�.2�>-,:6���;6�23496�90,06/�0;,0�0;6�>,0.620*9�>,.2�.9�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����&�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6���& ���%�,996996/�,9�32G2182�F6:,396�0;6�>,0.620�.9�:12<396/�,0�0.=69���3496���:12<.4=6/�0;,0�0;6�>,0.620�;,9�=3-0.>-6�<4,:03469�,2/�0;,0��7-621-�:13-/�F6�A.562�<14�>,.2(�F30�0;6�23496�90,06/�9;6�/./�210�G218�.<�0;6�>,0.620�;,/��7-621-�14/646/���F9645,0.12�1<�0;6�>,0.620�12� �%����,0����+��,�=�(�4656,-6/�0;,0�0;6�>,0.620�8,9�-7.2A�.2�F6/�12�0;6�-6<0�9./6�8.0;�,�:645.:,-�:1--,4�,4132/�;64�26:G���;6�>,0.620�46=156/�,�>41F6�<41=�;64�<.2A64�,2/�46=156/�0;6�F-,2G60�,2/�9;660�<41=�;64�01491���;6�>,0.620�0;62�-,./�;64�;6,/�F,:G�12�0;6�>.--18(�0;6�23496�,006=>06/�01�46>-,:6�0;6�>41F6�,2/�0;6�>,0.620�9,0�3>���;6�23496�,9G6/�;64�8;646�9;6�8,9�A1.2A�,2/�0;6�>,0.620�90,06/�9;6�;,/�01�A1�01�0;6�F,0;411=���;6�23496�46=.2/6/�0;6�>,0.620�0;,0�9;6�;,/�,��1-67�:,0;6064���

34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6��-.2.:,-�3496��>6:.,-.90���12� �%����,0�������,�=�(�9;6�:12<.4=6/�0;,0�0;6��������:,-6�<14�0;6�,99699=620�1<�>,.2�8,9�210�.2��,0.620�B�&*9�F.2/64�8.0;�0;6�>,0.620*9�<-18�9;6609���-.2.:,-�3496��>6:.,-.90���90,06/�0;,0�90,<<�:13-/�;,56�1F0,.26/�0;6��������:,-6�<41=�0;6�:1=>3064�.2�14/64�01�,99699�0;6�>,0.620*9�>,.2��

�����,0.620�B ��

�;646�8,9�,�/6-,7�.2�.=>-6=620.2A�.20645620.129�01�46/3:6�0;6�>,0.620*9�>,.2�4693-0.2A�<41=�=3-0.>-6�4.F(�:645.:,-�,2/�0;14,:.:�9>.26�<4,:03469�

�,0.620�B ��8,9�,/=.006/�12���������8.0;�=3-0.>-6�4.A;0�4.F�<4,:03469(�,�:645.:,-�9>.26�<4,:0346�,0��' �,2/�0;14,:.:�9>.26�<4,:0346�,0��'C��

�65.68�1<�0;6�;19>.0,-*9��%% ��3./6-.269�<14��,.2��99699=620�,2/��,2,A6=620�8;.:;�8,9�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����%�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6���% ���%�465.686/�.2� ����4656,-6/�0;,0�0;6�/6<.2.0.12�1<�>,.2�.9�J8;,06564�0;6�6@>64.62:.2A�>64912�9,79�.0�.9(�[email protected]�8;626564�;6�9,79�.0�/169�J���;6�96:0.12�620.0-6/��4.2:.>-69�1<��,46�1<�0;6��,0.620��@>64.62:.2A��,.2�.2/.:,06/�0;,0�90,<<�,46�01�46,99699��J>,.2�,2/�469>1296�01�046,0=620�46A3-,4-7�J���;6�/69.46/�130:1=69�.2:-3/6/�>,.2�46-.6<�,2/�0;6�>,0.620(�J46>1409�,:306�>,.2�96564.07�1<�+�14�-699�12�,��'���9:,-6�14�10;64�,::6>0,F-6�>1.20�12�,�9:,-6�,9�/6<.26/�F7�>,0.620�,2/�>415./64�J���;6�23=64.:,-�6D3.5,-6209�<14�0;6��'���>,.2�9:,-6�,46�,9�<1--189��I641�6D3,-9�21�>,.2(���6D3,-9�D3.06�,�-10�1<�>,.2(�,2/����6D3,-9�0;6�81490�>,.2�.=,A.2,F-6���;6�96:0.12�620.0-6/��60;1/�1<��,.2��99699=620�.2:-3/6/�>;79.:,-�J,99699=620�1<�0;6�>,.2<3-�,46,�,2/�939>6:06/�9134:69�1<�>,.2(�8;62�,>>41>4.,06�J��J�993=6�>,.2�.9�>469620�<14�>,0.6209�8.0;�:12/.0.129��6�A��F41G62�F126��14�>41:6/3469��6�A��/4699.2A�:;,2A69��G2182�01�F6�>,.2<3-�01�10;64�>,0.6209�J���,.2�=,2,A6=620�.2/.:,06/�0;,0�46A3-,4�,99699=620�.9�266/6/�01�629346�0;,0�1>0.=,-�:12041-�1<�>,.2�,2/�046,0=620'46-,06/�9./6�6<<6:09�,46�,:;.656/�

�65.68�1<�0;6�>,0.620*9��41A4699�1069�4656,-6/�0;6�<1--18.2A�.2<14=,0.12�

349.2A��41A4699�106�12� ������,0������,�=�(�C��76,4�1-/�,/=.006/�12���������8.0;�4.A;0�>,4.60,-�;6=,01=,(��' �<4,:0346(��'C�<4,:0346�,2/�=3-0.>-6�4.A;0�9./6�4.F�<4,:03469�90,039�>190�<,--�126�866G�,A1���,0.620�;,/�F662�0,G.2A�A46,064�0;,2�����7-621-�>64�/,7���3-0.>-6�6::;7=10.:�,46,9�>469620�12�6@046=.0.69����9>62�:1--,4�12�,0�,--�0.=69���8,G6�,2/�14.6206/�0.=69�0;466��.90.2:0�9;140'064=�=6=147�/6<.:.09�,>>,4620����-6,9,20�,2/�:11>64,0.56(�,F-6�01�<1--18�:1==,2/9����,0.620�:1=>-,.26/�1<�>,.2�F6.2A�,�<134�12�,�9:,-6�<41=��'���.2�26:G(�9;13-/64�,2/�F,:G�4.F�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6������1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6���� ���%�,46,���6<39.2A�,2,-A69.,���120.236�01�,99699�-656-�1<�>,.2���<<64�,2/�>415./6�,>>41>4.,06�,2,-A69.,�,2/�:1=<140�=6,93469�01�=,.20,.2�A1,-�1<�-699�0;,2�+�>,.2�-656-�14�1>0.=,-�-656-�1<�:1=<140��

�34A.:,-��0062/.2A�106�12� ������,0�%� ��,�=���,0.620�.9�/1.2A�5647�86--���F96456/�9.00.2A�12�0;6�F6/�6,0.2A�F46,G<,90�86,4.2A�,�:645.:,-�:1--,4����1=>-,.29�1<�=.-/�01�=1/64,06�>19064.14�4.F�>,.2�F30�=1569�6,9.-7�,2/�0,G6�/66>�F46,0;9�8.0;130�,�>41F-6=��!6�/.9:3996/�0;6�.=>140,2:6�1<�,/6D3,06�469>.4,0147�6<<140�,2/�8.--�:120.236�>,.2�:12041-�����65.68�1<�0;6�>,0.620*9��-6:0412.:��6/.:,0.12��/=.2.904,0.12��6>140��5645.68�4656,-6/�0;,0�0;6�>,0.620�;,/�0;6�<1--18.2A�14/649�<14�>,.2�=6/.:,0.12���14>;.26�.==6/.,06�46-6,96���=.--.A4,=9��=A��F7�=130;�08.:6�,�/,7�,9�266/6/�<14�>,.2����;6�>,0.620�46:6.56/�,�/196�,0����+��,�=���;6�>,0.620*9�>,.2�-656-�8,9�4,06/�,�E�>4.14�01�0;6�>,.2�=6/.:,0.12�F6.2A�,/=.2.90646/�,2/�,0�� ��C�>�=��0;6�>,.2�8,9�,996996/�,9�;,5.2A�.2:46,96/�01�,�C���-0;13A;�,�>,.2�:1293-0�;,/�F662�14/646/(�21�10;64�.20645620.129�8646�.=>-6=6206/�01�46/3:6�0;6�>,0.620*9�>,.2�-656-�320.-�<134�;1349�-,064�,0������>�=��,<064�0;6�>,0.620�8,9�,996996/�F7�0;6�>;79.:.,2�<41=�0;6��,.2��645.:6�

�65.68�1<�0;6��:306��,.2��645.:6�106�/,06/� ������,0����&�>�=�(�4656,-6/�0;,0�0;6��,0.620�;,/�,�<,--�96562�/,79�,A1�4693-0.2A�.2�,��' �<4,:0346(�4.A;0�9./6�4.F�<4,:03469���'&��,2/�9=,--��'C�F1/7�<4,:0346����645.:,-�:1--,4�.2�>-,:6���,.2�=190-7�,-12A�0;6�4.A;0�>19064.14�:;690�,2/�9>.26(�=.2.=,-�:645.:,-�9>.26�>,.2����-,2���620,27-�>,0:;�� ���=:A�65647�C �;1349����620,27-�>,0:;�8.--�0,G6��E�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6������1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6���� ���%�;1349�01�0,G6�<3--�6<<6:0(�46:1==62/�-18�/196��14>;.26�.==6/.,06�46-6,96��'���=A�F7�=130;�65647�<134�01�9.@�;1349�,9�266/6/�<14�>,.2�320.-�>,0:;�.9�<3--7�6<<6:0.56�

�65.68�1<�0;6�>,0.620*9��-6:0412.:��6/.:,0.12��/=.2.904,0.12��6>140��5645.68�4656,-6/�0;,0�0;6�>,0.620�;,/�0;6�<1--18.2A�14/649�<14�>,.2�=6/.:,0.129���620,27-��,0:;�� ���=.:41A4,=9��=:A��;134�04,29/64=,-�65647�C �;1349�8,9�14/646/�F7�0;6��,.2��645.:6�>;79.:.,2���;6��620,27-�>,0:;�8,9�,>>-.6/�,0������>�=���;6�>,0.620*9�>,.2�8,9�,996996/�,9�,�E�12�,��'���9:,-6�>4.14�01�0;6�,/=.2.904,0.12�1<�0;6�>,0:;�,2/�,9�,�+�,0�E� E�>�=���-91�14/646/�8,9��14>;.26�.==6/.,06�46-6,96���=A�F7�=130;�65647�9.@�;1349�,9�266/6/�<14�>,.2����;6�>,0.620�46:6.56/�,�/196�,0����E�>�=��,2/�8,9�,996996/�,9�,�E�12�,��'���9:,-6�>4.14�01�,/=.2.904,0.12�1<�0;6�=6/.:,0.12�,2/�,2�&�,0�E��+�>�=�

�65.68�1<�0;6�349.2A��41A4699�106�/,06/� ������,0�E����>�=�(�4656,-6/�0;6�<1--18.2A���,0.620�,-640�,2/�14.6206/�0.=69�0;466(�9;140�064=�=6=147�/6<.:.09�,0�0.=69����-6,9,20�,2/�:11>64,0.56���6>1409�>,.2�.2�4.A;0�4.F�,46,�,2/�-1864�F,:G����::;7=19.9�2106/�0;413A;130�F1/7���14>;.26�[email protected]�A.562(�90,069(�J.0�/./2*0�814G�0;,0�86--�J���,.2�9645.:6�3>�01�:1293-0(��620,27-�>,0:;�>-,:6/�01�-6<0�9;13-/64�,2/��14>;.26�[email protected]�218�14/646/�65647�9.@�;1349����6>1409�>,.2�.9�81496�126�;134�,<064�=14>;.26�A.562�,0������>�=����;79.:.,2�210.<.6/�,0�E����>�=��,F130�F,:G�>,.2(�,8,.0.2A�469>1296����-,2���99699�:1=<140�-656-(�=6/.:,06�,9�266/6/���9>62�:1--,4�.2�>-,:6�,0�,--�0.=69�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���� �1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6��� ���%��2�469>1296�01�0;6�>,0.620*9�:120.236/�:1=>-,.209�1<�>,.2(�,0�E��&�>�=�(�0;6�>;79.:.,2�14/646/�0;6�>,0.620�01�46:6.56��14>;.26�.==6/.,06�46-6,96��'���=A�0,F-60�F7�=130;�65647�9.@�;1349�,9�266/6/�<14�>,.2���;6�23496�465.686/�0;6�14/64�,0�C��%�>�=����69>.06�0;6�>,0.620*9�>,.2�,99699=620�F6.2A�,2�&�12�,��'���9:,-6�,0�E��+�>�=��,2/�0;6�>;79.:.,2�.2:46,9.2A�0;6��14>;.26�/19,A6�01��'���=A(�0;6�>,0.620�/./�210�46:6.56�>,.2�=6/.:,0.12�320.-�%��&�>�=��8;62�0;6�>,0.620�46:6.56/�,--�0;6�6562.2A�=6/.:,0.129�,2/�0;6�/196�,/=.2.90646/�8,9��14>;.26���=A����;6�46,99699=620�1<�0;6�>,0.620*9�>,.2�-656-�/./�210�1::34�320.-�081�,2/�,�;,-<�;1349�-,064�,0�������>�=��,2/�0;6�>,0.620*9�>,.2�8,9�,�E�12�,��'���9:,-6���#186564(�0;646�8,9�21�/1:3=620,0.12�0;,0�,//.0.12,-�.20645620.129�01�46/3:6�0;6�>,0.620*9�>,.2�8646�.=>-6=6206/����65.68�1<�0;6�349.2A��41A4699�106�/,06/� � ����,0�+�++�,�=�(�4656,-6/�0;6�<1--18.2A���;6��,0.620�.9�,-640�,2/�14.6206/�0.=69�0;466��169�;,56�9;140�064=�=6=147�-199����,0.620�4,069�>,.2�.2�F,:G�,2/�,--�1564�,2�&�12�,��'���9:,-6���,.2�:1293-0�769064/,7�,2/��620,27-�>,0:;�,>>-.6/���-91�;,9��14>;.26�[email protected]�14/646/��'���=A�65647�9.@�;1349�,9�266/6/M�A.562���=A�F6<146�F6/���6D3690.2A��6=6412�,2/��4,I1/126�<14�9-66>���6=6412�A.562�,2/�>,0.620�<132/�01�F6�9-66>.2A�,<064�=6/.:,0.12�'�,>>6,49�:1=<140,F-6���9>62�:1--,4�,0�,--�0.=69M�6::;7=19.9�2106/�12�F1/7������34.2A�,2�.20645.68�8.0;��,0.620�B ��12� � ����,0� �+��>�=�(�0;6�>,0.620�:12<.4=6/�0;,0�9;6�:120.236/�01�;,56�>,.2�,<064�46:6.5.2A�>,.2�=6/.:,0.12�769064/,7(� ���������;6�>,0.620�90,06/�0;,0�.<�1<<646/�>,.2�=6/.:,0.12(�0;6�>,0.620�813-/�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6������1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6���� ���%�210�46<396�.0�

34.2A�,2�.20645.68�8.0;��2.0�349.2A�.46:014���12� � ����,0� ����>�=�(�9;6�90,06/�0;,0�.<�91=60;.2A��J.9�210�/1:3=6206/(�.0�.9�210�/126�J���34.2A�,2�.20645.68�8.0;�3496���12� � ����,0������>�=�(�9;6�90,06/�0;,0�0;6�>,0.620�/69:4.F6/�0;6�>,.2�12� ������,9�J.0�8,9�,8<3-�J��;6�23496�,-91�90,06/�0;,0��,0.620�B ��;,/�:1=>-,.26/�0;,0�0;6�>,.2�=6/.:,0.12�A.562�,0������>�=�J/./2*0�;6->�J��;6�23496�90,06/�9;6�>,A6/�0;6�>;79.:.,2�.2�469>1296�01�0;6�>,0.620*9�:1=>-,.20���

34.2A�,2�.20645.68�8.0;�3496���12� ������,0�C� &�,�=�(�9;6�90,06/�0;,0�12� ������9;6�/./�210�A.56�0;6�>,.2�=6/.:,0.12�01�0;6�>,0.620�320.-�%��&�>�=��F6:,396�0;6�>,0.620�8,9�9-66>.2A����;6�23496�:12<.4=6/�0;,0�9;6�/./�210�/1:3=620�0;,0�0;6�>,0.620�8,9�9-66>.2A�.2�0;6�6-6:0412.:�=6/.:,0.12�,/=.2.904,0.12�46:14/�14�.2�;64�>41A4699�21069���+����,0.620�B +�

�;646�8,9�,�/6-,7�.2�.=>-6=620.2A�.20645620.129�01�46/3:6�0;6�>,0.620*9�>,.2�4693-0.2A�<41=�,�-12A�9>.4,-�;3=64,-�9;,<0�<4,:0346���,0.620�B +�8,9�,/=.006/�12� ������8.0;�,�-12A�9>.4,-�;3=64,-�9;,<0�<4,:0346���;6�>,0.620�8,9�,-640�,2/�14.6206/�12�,/=.99.12�,2/�4,06/�0;6�>,.2�,9�,2�&�12�,�9:,-6�<41=��'���8.0;�126�F6.2A�21�>,.2�,2/����F6.2A�965646�>,.2���;6�2349.2A�90,<<�.2.0.,06/�,��-,2�1<��,46�0;,0�./620.<.6/�>,.2�,9�,�>41F-6=����20645620.129�.2:-3/6/�,99699�,2/�/1:3=620�>,.2�-656-�39.2A�,>>41>4.,06�>,.2�9:,-6�,2/�=6/.:,06�<14�>,.2�>46'=6/.:,06�<14�>,.2<3-�.20645620.129��

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����+�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6���+ ���%���2�140;1>,6/.:�:1293-0,0.12�>64<14=6/�12� ������.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620�;,/�062/642699�01�>,->,0.12�,0�=./';3=6439(�9-.A;0�/.9:1=<140�8.0;�>,->,0.12�1<�4.A;0��0;�=60,:,4>,-�,2/�=.-/�/.9:1=<140�8.0;�>,->,0.12�1<�0;6�-6<0�,20641'93>64.14�9;13-/64����;6�>,0.620�:120.236/�01�;,56�>,.2�1564�0;6�93>64.14�,9>6:0�1<�0;6�-6<0�9;13-/64����;6�>;79.:.,2�.2/.:,06/�0;,0�0;696�<4,:03469�,46�046,06/�212'1>64,0.56-7�,2/�0;6�>,0.620�8,9�>-,:6/�F,:G�.201�,�:1,>0,0.12�9>-.20����;6�-6<0�9;13-/64�.=,A.2.2A�903/.69�9;186/�21�65./62:6�1<�<4,:0346�14�F126�.2N347����;6�>,0.620�=,7�;,56�;,/�,�410,014�:3<<�.2N347�,2/�.<�0;6�>,0.620�46=,.29�97=>01=,0.:�813-/�:129./64�,2�����1<�0;6�-6<0�9;13-/64�

�65.68�1<�0;6�349.2A��41A4699�106�84.0062�12� ������,0������,�=��<14�0;6�9;.<0�0;,0�F6A,2�12� � � ����,0�C����>�=�(�4656,-6/�0;6�<1--18.2A�.2<14=,0.12���,0.620*9�>,.2�-1:,06/�.2�0;6�4.A;0�,4=�,2/�9;13-/64�<41=�46:620�<4,:0346���;6�>,0.620�4,069�>,.2�,�%������40;1�8,9�:1293-06/�769064/,7�,2/�4.A;0�,4=�>-,:6/�.2�<4,:0346�F4,:6����.A;0�,4=�6-65,06/�12�,�>.--18�<14�.2:46,96/�:1=<140����;6�>,0.620�:,2�46:6.56���=A�.-,3/./�,9�266/6/�65647� �;1349�<14�>,.2����/=.2.90646/�.-,3/./�@���0;.9�9;.<0����,0.620*9�>,.2�/6:46,96/�,�E'C����,<064�46:6.5.2A�.-,3/./����:6�>,:G�,>>-.6/�,2/�>,0.620�46>1406/�A11/�46-.6<�8.0;�.:6�>,:G����,0.620�46:6.56/��0.5,2�@���<14�:1=>-,.209�1<�,[email protected]�,2/�/.<<.:3-07�9-66>.2A����,0.620�;,9�F662�9-66>.2A�.2�2,>9�15642.A;0����-,2��:120.236�01�,99699�>,.2�>64�>4101:1-�,2/�,/=.2.9064�>,.2�=6/.:,0.129�,9�14/646/�����-0;13A;�0;6�349.2A��41A4699�106�.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620*9�-656-�1<�>,.2�/6:46,96/�/34.2A�0;6�2.A;0(�465.68�1<�0;6��-6:0412.:��6/.:,0.12�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6������1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6���� ���%��/=.2.904,0.12��6:14/��������4656,-6/�0;6�<1--18.2A�.2<14=,0.12���;6�>,0.620�8,9�14/646/�01�46:6.56�#7/41=14>;126��.-,3/./����=.--.A4,=��=A��.204,562139-7��,�2,4:10.:�,2,-A69.:��65647� �;1349�,9�266/6/�<14�>,.2����2� ������,0�� ����,�=��0;6�>,0.620�46:6.56/�.-,3/./���=A�<14�>,.2�0;,0�8,9�,996996/�,9�,�%�12�,�9:,-6�<41=��'������0����C�,�=�(�0;6�>190�=6/.:,0.12�>,.2�9:,-6�.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620*9�>,.2�46=,.26/�,�%�12�,�9:,-6�<41=��'������0� �+ �,�=�(�081�,2/�,�;,-<�;1349�,<064�0;6�� ����,�=��/196�1<�.-,3/./(�0;6�>,0.620�46:6.56/�,210;64�/196�1<�.-,3/./���=A�<14�0;6�:120.23,0.12�1<�>,.2�,0�,�-656-�1<�%�12�,�>,.2�9:,-6�<41=��'������0�+��&�,�=�(�0;6�>190�=6/.:,0.12�,99699=620�.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620*9�>,.2�8,9�12-7�46/3:6/�01�,�C�12�,�>,.2�9:,-6�<41=��'������;646�.9�21�/1:3=620,0.12�0;,0�0;6�>,0.620�8,9�1<<646/�14�46:6.56/�>,.2�=6/.:,0.12�14�10;64�.20645620.129�8646�.=>-6=6206/�,0�+��&�,�=��01�46/3:6�0;6�>,0.620*9�>,.2�-656-����0�E� %�,�=�(�081�;1349�,<064�0;6�>,.2�;,/�F662�,996996/�,9�,�C(�0;6�>,0.620*9�>,.2�-656-�;,/�.2:46,96/�01�,2�&�12�,�9:,-6�<41=��'���,2/�0;6�>,0.620�46:6.56/�.-,3/./���=A�������0�&�+C�,�=�(�0;6�>;79.:.,2�14/646/�0;6�>,0.620*9�.-,3/./�01�F6�.2:46,96/�01� '+�=A����65647� �;1349�,9�266/6/�<14�>,.2����0����� �,�=�(�<134�;1349�,<064�0;6�-,90�=6/.:,0.12�8,9�,/=.2.90646/(�0;6�>,0.620*9�>,.2�8,9�,996996/�,9�,����12�,�9:,-6�<41=��'���,2/�0;6�>,0.620�46:6.56/�.-,3/./� �=A���

34.2A�,2�.20645.68�8.0;��,0.620�B +�12� ������,0����+E�,�=�(�0;6�>,0.620�8,9�1F96456/�.2�F6/�8.0;�,�9-.2A�,4132/�0;6�4.A;0�,4=�,2/�9;13-/64����;6�>,0.620�90,06/�0;,0�-,90�2.A;0�8,9�,�J013A;�2.A;0�J���;6�>,0.620�90,06/�0;,0�0;6�234969�;,/�>-,:6/�.:6�12�0;6�G266�8;.:;�;6->6/(�F30�0;6�9;13-/64�8,9�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����E�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6���E ���%�>,.2<3-�=190�1<�0;6�2.A;0�,9�0;6�>,.2�=6/.:,0.12�;6->6/�12-7�,�-.00-6�F.0����

�65.68�1<�0;6��-6:0412.:��6/.:,0.12��/=.2.904,0.12��6:14/�4656,-6/�0;,0�9.2:6�,/=.99.12�12� ������0;6�>,0.620�;,/�,2�14/64�<14��@7:1/126���'���=A�F7�=130;��,2�1>.1./�,2,-A69.:�=6/.:,0.12��65647�<134�;1349�<14�>,.2�,9�266/6/���65.68�1<�0;6������8.0;�3496�B��4656,-6/�0;,0�21��@7:1/126�=6/.:,0.12�;,/�F662�,/=.2.90646/�01�0;.9�>,0.620���

34.2A�,2�.20645.68�8.0;��,0.620�B +*9�,0062/.2A�>;79.:.,2�12� ������,0���� ��,�=�(�0;6�>;79.:.,2�90,06/�0;,0�0;6�A1,-�8,9�<14�0;6�>,0.620�01�;,56�46-.6<�<41=�>,.2���

�����,0.620�B &

�;646�8,9�21�,99699=620�1<�0;6�>,0.620*9�>,.2�-656-�.==6/.,06-7�>4.14�01�0;6�,>>-.:,0.12�1<�<134�>1.20�91<0�46904,.209�

�;6�>,0.620�8,9�,/=.006/�12��� �� ����8.0;�1F9043:0.56�N,32/.:6�96:12/,47�01�>,2:46,0.:�;6,/�=,99�:129.90620�8.0;�>,2:46,0.:�,/621:,4:.21=,�����;6��������:,-6������(��6A9(��:0.5.07(��47(��1291-,F.-.07��.9�,�F6;,5.14�>,.2�,99699=620�9:,-6�30.-.I6/�F7�0;6�;19>.0,-�<14�396�.2�212'564F,-�>,0.6209�32,F-6�01�>415./6�46>1409�1<�>,.2����;6�>,0.620�.9�4,06/�,��(��(�14� �.2�6,:;�1<�0;6�<.56�=6,9346=620�:,06A14.69��<,:6(�-6A9(�,:0.5.07(�:47�,2/�:1291-,F.-.07�(�0;6�9:1469�,46�,//6/�01A60;64�<14�,�010,-�>,.2�9:146����;6�9:1469�1<�I641�,46�A.562�8;62�0;6�>,0.620�;,9�21�.99369(�,�126�.9�A.562�<14�0;6�<1--18.2A�46,9129���<,:6��1::,9.12,-�A4.=,:6�14�<4182(�8.0;/4,82(�/.9.20646906/�(�-6A9�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����C�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6���C ���%��326,97(�4690-699(�06296�(�,:0.5.07��9D3.4=.2A(�9;.<0.2A�F,:G�<140;(�06296�(�:47��=1,29�14�8;.=>649(�1::,9.12,-�:1=>-,.20�(�,2/�:1291-,F.-.07��46,99346/�F7�1::,9.12,-�013:;.2A(�;3AA.2A(�0,-G.2A�01(�/.904,:0.F-6������9:146�1<�081�.9�A.562�<14�0;6�<1--18.2A�46,9129���<,:6��<46D3620�01�:1290,20�<4182(�:-62:;6/�N,8(�D3.564.2A�:;.2�(�-6A9��G.:G.2A�14�-6A9�/4,82�3>�(�,:0.5.07��:47.2A�906,/.-7(�9:46,=9(�91F9(�<46D3620�:1=>-,.209�(�,2/�:1291-,F.-.07��/.<<.:3-0�01�:1291-6�14�:1=<140�����65.68�1<�0;6�>,0.620*9�349.2A��41A4699�106�/,06/��� E����,0�E����>�=�(�4656,-6/�0;,0�0;6�>,0.620�8,9�,-640�,2/�14.6206/�01�96-<�,2/�>-,:6�,2/�8,9�>-6,9,20�,2/�:11>64,0.56���969�:,--�F6--�,>>41>4.,06-7���4.26�:3-0346�9620���0,406/�12��.>41<-1@,:.2�����=.--.A4,=9��=A���,2�,20.F.10.:��F7�=130;�65647�086-56�;1349�<14�0;466�/,79�<14�,993=6/�34.2,47�04,:0�.2<6:0.12����,0.620�8,9�.2�,�:,4/.,:�:;,.4�0;.9�=142.2A���!,9�,F-6�01�>.510�F608662�F6/�,2/�:;,.4����./6�4,.-9�3>9����,--�F6--�8.0;.2�46,:;����6/�.2�-1:G6/�>19.0.12���1�,006=>09�01�A60�130�1<�F6/����6/�,-,4=�12�<14�9,<607��

�65.68�1<��3496�*9��41A4699�106�/,06/��� C����,0�+����,�=�(�4656,-6/�0;6�<1--18.2A�.2<14=,0.12���,0.620�.9�,8,G6�,2/�14.6206/�01�96-<�,2/�>-,:6(�91=6�:12<39.12�2106/����A.0,06/�,0�0.=69(�8,20.2A�01�A1�;1=6���614.6206/�>,0.620(�46=.2/6/�>,0.620�1<�0;6�46>6,0�62/19:1>.:�46041A4,/6�:;1-,2A.1>,2:46,01A4,>;7��������9:;6/3-6/�<14�01/,7�8.0;�,006=>0�,0�F.-.,47�90620���1=6�:12<39.12�,A.0,0.12�15642.A;0����2:120.2620�1<�34.26(�39.2A�F6/�>,2�1::,9.12,--7�15642.A;0���006=>06/�01�A60�130�1<�F6/�32,99.906/(�46=.2/6/�01�:,--�<14�;6->���,--�F6--�8.0;.2�46,:;���6/�.2�-18(�-1:G6/�>19.0.12���6/�,-,4=�12���-,2���120.236�01�=12.014�>,0.620�9,<607(�=,.20,.2�9,<607�>46:,30.129���0�E����,�=�(�3496��,//6/�0;6�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����&�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6���& ���%�<1--18.2A�/1:3=620,0.12����,0.620*9�F6;,5.14�69:,-,06/�F6:1=.2A�=146�,A.0,06/�,2/�:12<396/���006=>06/�01�A60�130�1<�F6/(�98.2A.2A�,2/�G.:G.2A�,0�90,<<����;186/�65./62:6�1<�/,2A64�01�96-<�,2/�10;649���;79.:.,2�.2�01�,99699���,0.620�>-,:6/�.2�<134�>1.20�91<0�46904,.209�,2/�A.562�#,-/1-���=A�������,0.620*9�/,3A;064�:,--6/�,2/�.2<14=6/�1<�9.03,0.12(�51.:6�32/6490,2/(�8.--�F6�.2�01�5.9.0�0;.9�=142.2A�

�-0;13A;�0;6�>,0.620�;,/�,�939>6:06/�34.2,47�04,:0�.2<6:0.12�,2/�0;6�F6;,5.14�/6=12904,06/�>4.14�01�F6.2A�46904,.26/�:13-/�;,56�F662�.2/.:,0149�1<�>,.2�,::14/.2A�01�0;6�������9:,-6(�0;6�>,0.620�8,9�210�,996996/�<14�>,.2�>4.14�01�0;6�46904,.209�F6.2A�,>>-.6/����65.68�1<�0;6�>,0.620*9��� C����<-18�9;660�.2/.:,06/�0;,0�,0�=./2.A;0�0;6�>,0.620*9�>,.2�-656-�8,9�,996996/�,9�,���12�,�9:,-6�<41=��'�����1�10;64�>,.2�,99699=620�8,9�/1:3=6206/�12�0;6�<-18�9;660�320.-�2.260662�,2/�,�;,-<�;1349�-,064�,0�C����>�=�(�8;62�0;6�>,0.620�8,9�,A,.2�,996996/�,9�,���12�,�>,.2�9:,-6�<41=��'���

�65.68�1<�0;6��;79.:.,2*9��41A4699�106�/,06/��� C����,0�������,�=�(�4656,-6/�0;,0�0;6�>,0.620�8,9�,A.0,06/�0;.9�=142.2A(�A.562�#,-/1-���=A��,20.>97:;10.:�=6/.:,0.12��,2/�>-,:6/�.2�<134�>1.20�91<0�46904,.209���;6�>,0.620�46<396/�6@,=�F7�0;6�>;79.:.,2���;6�>,0.620�,::396/�0;6�>;79.:.,2�1<�F6.2A�0;6�J<.46=,2J�,2/�0;,0�0;6�>;79.:.,2�813-/�047�01�G.--�;64�.<�0;6�>;79.:.,2�013:;6/�;64���;6�>;79.:.,2�.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620�;,/�,�34.2,47�04,:0�.2<6:0.12�,2/��.>41<-1@,:.2�8,9�14/646/�<14�0;466�/,79���6>6,0������01/,7������65.68�1<�0;6��� C�����0062/.2A����106�.2/.:,06/�0;,0�0;6������<.2/.2A9�8646�:129.90620�8.0;�,�/.90,-�:1==12�F.-6�/3:0�1F9043:0.12�,2/�,�90620�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����%�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6���% ���%�8,9�>-,:6/����;6��� C�����2/19:1>7��6>140�46:1==62/6/�01�8,0:;�<14�>,2:46,0.0.9(�F-66/.2A(�>64<14,0.12(�,2/�:;1-,2A.0.9��

�65.68�1<�0;6�349.2A��41A4699�106�12��� C����,0�E����>�=�(�4656,-6/�0;,0�0;6�>,0.620�8,9�,-640�,2/�14.6206/�01�96-<�,2/�>-,:6����;6�>,0.620�8,9�.2�91<0�46904,.209�,0�0;6�F6A.22.2A�1<�0;6�9;.<0����,0.620�46<396/�5.0,-�9.A29(�-,F9(�,2/�=6/.:,0.129(�F30�8;62�<,=.-7�:,=6�01�5.9.0�0;6�>,0.620�F6:,=6�=146�:11>64,0.56�8.0;�:,46����1<0�46904,.209�;,56�F662�1<<�=190�1<�0;6�9;.<0��������/126�01/,7���;6�>,0.620�:120.2369�12��.>41�<14�,�34.2,47�04,:0�.2<6:0.12���;6�>,0.620�,=F3-,069�8.0;�081�>64912�,99.90,2:6����./6�4,.-9�3>���,--�F6--�8.0;.2�46,:;���6/�.2�-1:G6/�>19.0.12��1�,006=>09�01�A60�130�1<�F6/����6/�,-,4=�12�<14�9,<607����,=.-7�.9�,0�F6/9./6���-0;13A;�0;6�>,0.620�:120.236/�01�F6�046,06/�<14�,�34.2,47�04,:0�.2<6:0.12(�32/648620�,2������8;.:;�9;186/�,�/.90,-�:1==12�F.-6�/3:0�1F9043:0.12�,2/�;,/�,�90620�>-,:6=620(�0;6�>,0.620�8,9�210�,996996/�<14�>,.2�>4.14�01�46904,.209�F6.2A�30.-.I6/�,A,.2�,0�������>�=���

�65.68�1<�0;6�349.2A��41A4699�106�84.0062�F7�3496��12��� &����,0�+����,�=�(�4656,-6/�0;,0�,0�0;6�F6A.22.2A�1<�0;6�9;.<0�0;6�>,0.620�8,9�,-640�,2/�14.6206/�01�96-<�,2/�>-,:6����;6�>,0.620�F6:,=6�.2:46,9.2A-7�:12<396/�,2/�,A.0,06/����;6�>,0.620�8,206/�01�A1�;1=6�,2/�90,06/�9;6�0;13A;0�86�8646�047.2A�01�G.--�;64����006=>06/�01�4614.620�>,0.620�,2/�46=.2/�;64�0;,0�9;6�8,9�9,<6�;646�8.0;�-.00-6�6<<6:0����1=6�:12<39.12�,A.0,0.12�15642.A;0����2:120.2620�1<�34.26(�F4.6<�12����006=>06/�01�A60�130�1<�F6/�32,99.906/���#.A;�<,--�4.9G����006=>0.2A�01�;.0(�G.:G(�,2/�9>.0�,0�90,<<����6:,=6�.2:46,9.2A�,A.0,06/�,2/�,AA4699.56��

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��� ��1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6�� � ���%��;186/�65./62:6�1<�/,2A64�01�96-<�,2/�10;649����;79.:.,2�.201�,99699���,0.620�>-,:6/�.2�<134�>1.20�91<0�46904,.209����6:6.56/��� ��=A�����0.5,2�8.0;�-.00-6�6<<6:0����./6�4,.-9�3>���6/�.2�-18�>19.0.12����6/�,-,4=�12����46D3620�9,<607�:;6:G9�=,/6����,=.-7�8.02699�69:,-,0.2A�F6;,5.149(�8646�.2<14=6/�0;,0�9;6�=,7�266/�01�F6�>30�.2�46904,.209�,A,.2�15642.A;0(�51.:6�32/6490,2/.2A����-,2���120.236�01�=12.014�>,0.620�9,<607(�=,.20,.2�9,<607�>46:,30.129��

�0�&����,�=��12��� &���(�3496���46-6,96/�0;6�>,0.620*9�46904,.209�,2/�,0�%����,�=��0;6�46904,.20�8,9�/.9:120.236/����65.68�1<�3496��*9��41A4699�106�/,06/��� &����,0������>�=�(�4656,-6/�0;,0�0;6�>,0.620�8,9�,-640�,2/�.2:129.90620-7�14.6206/�0;.9�9;.<0����;6�>,0.620�8,9�/.914.6206/�01�>-,:6�.2�0;6�=142.2A�,2/�F6:,=6�=146�14.6206/�0;413A;130�0;6�=142.2A����;6�>,0.620�<1--189�:1==,2/9���Q�1<�0;6�0.=6����;6�>,0.620�/62.6/�2,396,(�51=.0.2A�14�,F/1=.2,-�>,.2���;6�>,0.620�51./6/�/,4G�76--18�34.26�.2�0;6�F6/�>,2�8;62�210�.2:120.2620�,2/�;,/�081�F186-�=156=6209�.2�0;6�F6/�>,2�0;.9�=142.2A���?,32/.:6�,>>6,4,2:6�.9�.=>415.2A���0�0.=69�,006=>09�01�A60�130�1<�0;6�F6/�8.0;130�:,--.2A�<14�,99.90,2:6����1--.2A�8,-G64�8.0;�081�>64912�,99.90,2:6�01�F,0;411=�14�:;,.4����6/�>,2�396/�01�51./����,--�>46:,30.129�.2.0.,06/�93:;�,9�F6/�,-,4=(�212'9G./�<11086,4(�F6/�.2�-18�-1:G6/�>19.0.12(�01.-60.2A�9:;6/3-6(�,2/�:129.90620�4614.620,0.12����-,2���46D3620�:;6:G9�<14�9,<607�

�20645.68�8.0;��-.2.:,-�3496��>6:.,-.90���12� ������,0�C�+��,�=��:12<.4=6/�0;,0�4690-6992699�,2/�G.:G.2A�:13-/�F6�.2/.:,0149�1<�>,.2�,9�65,-3,06/�12�0;6�������9:,-6�

�65.68�1<�0;6�>,0.620*9��-6:0412.:��6/.:,0.12��/=.2.904,0.12��6:14/�8.0;�3496���12� ������,0�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��� ��1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6�� � ���%�%��&�,�=�(�4656,-6/�0;,0�0;6�>,0.620�;,/�,2�14/64�9.2:6�,/=.99.12�12��� �����<14��:60,=.21>;62�� �'E���=A�F7�=130;�65647�<134�;1349�,9�266/6/�<14�>,.2�14�<6564���3496���:12<.4=6/�0;,0�0;6�>,0.620�;,/�26564�46:6.56/��:60,=.21>;62�/34.2A�0;.9�,/=.99.12���

E���,0.620�B���

�����;646�8,9�21�12A1.2A�,99699=620�1<�0;6�>,0.620*9�:1::7@�>4699346�3-:64���2�,//.0.12(�0;6�<,:.-.07�/./�210�;,56�,��1-.:7�,2/��41:6/346�<14�;18�90,<<�8646�01�,99699�,2/�/1:3=620�,�/69:4.>0.12�1<�,�>4699346�3-:64��

�;6�>,0.620*9�:1::7@�>4699346�3-:64������8,9�,996996/�F7��-.2.:,-�3496��>6:.,-.90��12���� &����,9�=6,934.2A�����@�����:620.=6064��:=��15,-�9;,>6/�>4699346�.2N347�12�:1::7@����647�9=,--���@���:=�,46,�1<�9-13A;�.2�0;6�:62064�1<�0;6�8132/���6>0;�.9�32G2182�/36�01�9=,--�9-13A;(�F30���/1�210�939>6:0�,27�/66>�0.9936�.251-56=620����46,0=620���-6,296�8.0;����::�974.2A6�F-320�0.>�,2/�14=,-��,-.26����;.9�8.--�46=156�26:410.:�0.9936�,2/�210�6=F6/�0.9936�.201�8132/�F6/����1564�8.0;�31/64=�,2/�:;,2A6�65647�0;466�14�<134�/,79����12.014��

�65.68�1<�0;6�349.2A��41A4699�1069�4656,-6/�0;6�<1--18.2A�.2<14=,0.12�

�� �����,0����+��>�=�(��1::7@�8.0;� �3-:649�>469620�,2/�31/64=�1564�9.069���� �����,0�E�+��>�=���,0.620�;,9�,�90,A6� �>4699346�3-:64�12�:1::7@�:15646/�8.0;�31/64=�/4699.2A�:-6,2�/47�,2/�.20,:0����;,2A6/�769064/,7(��!6/269/,7��26@0�:;,2A6��12/,7��

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��� �1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6�� ���%��� �����,0�E����,�=���,0.620�;,9�9=,--�31/64=�1564�;.9�:1::7@����;.9�.9�/36�01�F6�46=156/�,2/�:;,2A6/�12��12/,7��

�� �����,0������>�=���,0.620�;,9�,�>4699346�3-:64�12�:1::7@(�31/64=�.20,:0����0,A6���>4699346�3-:64�01�-6<0�;.>�./620.<.6/�F7�,./6�/34.2A�=142.2A�:,46��31/64=�,>>-.6/���� �����,0������>�=��31/64=�12�:1::7@�,46,�.2�>-,:6�<14�/6:3F.039�3-:64��

�� +����,0�E����,�=���,0.620�;,9�,�9=,--�31/64=�1564�;.9�:1::7@���;.9�.9�/36�01�F6�46=156/�,2/�:;,2A6/�12��12/,7��

�� +���������>�=��'�������>�=���,0.620�;,9�,�>4699346�3-:64�12�:1::7@(�2106/�01�F6�F-66/.2A�,2/�-6,G.2A(�31/64=�46.2<14:6/���#,9�,�>19.0.56�90,A6���/6:3F.039�12�-6<0�;.>����� �����,0�E����,�=��4699.2A�01�:1::7@�.9�.20,:0(�9=,--�,=1320�1<�F-11/7�/4,.2,A6�2106/�<41=�32/64�31/64=���-,2���12.014�8132/�,46,9�:-196-7�<14�;6,-.2A�,2/�<14�9.A29�,2/�97=>01=9�1<�.2<6:0.12��

�� �����,0�+�+��>�=���,0.620�/169�210�,>>6,4�:1=<140,F-6��=1,2.2A��8.0;�0342.2A(�,27�46>19.0.12.2A�,2/�:,90�9>-.20�410,0.129���6/.:,06/�8.0;��7-621-����446A3-,4�9;,>6/�1>62�,46,�12�:1::7@�46/46996/�F7�23496�:-.2.:.,2�01/,7����-91(�;,9�.446A3-,4�9;,>6/�,>>41@.=,06���@���:=�1>62�F-.9064�12�-6<0�;.>�:15646/�F7��6A,/64=��14�=,7�396�31/64=�>64�23496�:-.2.:.,2�(�91=6�F-11/7�/4,.2,A6�2106/�12�1-/�/4699.2A9(�21�9.A29�14�97=>01=9�1<�.2<6:0.12����� E����,0�E����,�=��31/64=�.20,:0�01�9,:4,-�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��� ��1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6�� � ���%�,46,�

�E����,0�C����>�=���,0.620�;,9�,��0,A6����/6:3F.039�3-:64�12�:1::7@�>64�>465.139�21069���15646/�8.0;�268�:-6,2�31/64=���1.-6/�,2/�:;,2A6/�12�-,90�9;.<0�����34.2A�,2�.20645.68�12� �&����,0� ����>�=��8.0;�3496�#(�9;6�90,06/�0;,0�9;6�:;,2A6/�0;6�>,0.620*9�/4699.2A�769064/,7(�,-0;13A;�2106�/,06/� �E� ���(�,2/�9;6�90,06/�.0�8,9�,F130�,�;,-<�/1--,4�.2�9.I6���3496�#��90,06/�0;,0�0;67�393,--7(�J676�F,--�0;6�8132/J�,2/�/1�210�393,--7�=6,9346�0;6�8132/���3496�#�90,06/�0;,0�;64�,99.A2=620�:;,2A69�/,.-7�,2/�9;6�-,90�;,/�0;6�>,0.620�96564,-�866G9�,A1��34.2A�,2�.20645.68�8.0;��-.2.:,-�3496��>6:.,-.90��12� �&����,0������>�=�(�9;6�90,06/�0;,0�0;646�8,9�,�-,:G�1<�/1:3=620,0.12�1<�0;6�>,0.620*9�>4699346�3-:649�,2/�0;,0�0;6�31/64=�9;13-/�;,56�F662�46=156/�01�5.68�0;6�8132/�8;62�.0�8,9�/69:4.F6/�,9�F-11/7�/4,.2,A6���34.2A�,2�.20645.68�12� �%����,0�������,�=��8.0;��-.2.:,-�3496��>6:.,-.90���,2/��-.2.:,-�3496��>6:.,-.90���8;1�,46�=6=F649�1<�0;6�;19>.0,-*9�!132/��,46��,9G��14:6(�0;67�:12<.4=6/�0;,0�0;646�.9�210�,��1-.:7�,2/��41:6/346�0;,0�/60,.-9�0;6�906>9�90,<<�813-/�0,G6�8;62�>64<14=.2A�,2�,99699=620�.2:-3/.2A�=6,9346=620�1<�,�8132/�14�>4699346�3-:64�,2/�0;6�.2<14=,0.12�,F130�0;6�,99699=620�0;,0�90,<<�813-/�F6�6@>6:06/�01�/1:3=620�.2�0;6�>,0.620*9�46:14/����;67�90,06/�0;,0�2349.2A�90,<<�,0�,�=.2.=3=�9;13-/�F6�,99699.2A�>,0.6209*��>4699346�3-:649�12�,�866G-7�F,9.9����;6�,99699=620�9;13-/�.2:-3/6�.2<14=,0.12�,F130�0;6�-1:,0.12(�9.I6(�9;,>6(�8132/�F6/(�,2/�,=1320�1<�/4,.2,A6�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��� +�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6�� + ���%��������;646�8,9�21�,99699=620�1<��,0.620�B��*9�>62.-6�/.9:1-14,0.12�8;.:;�8,9�./620.<.6/�,9�,�4693-0�1<�86,4.2A�,��6@,9��,0;6064���65.68�1<�0;6�349.2A��41A4699�1069�4656,-6/�0;6�<1--18.2A�.2<14=,0.12�

�� �� �����6@,9�:,0;6064�46=156/�96:12/,47�01�/.9:1-14.2A�1<�>62.-6�,46,���� +� �����1./.2A�5.,��6@,9�:,0;6064�

�� +� ���������>�=��'�������>�=���6@,9�:,0;6064�46=,.29�1<<���34.2A�,2�.20645.68�8.0;��-.2.:,-�3496��>6:.,-.90��12� �&����,0������>�=�(�9;6�90,06/�0;,0�90,<<�9;13-/�;,56�:120.23,--7�,996996/�0;6�>,0.620*9�>62.-6�/.9:1-14,0.12���C���,0.620�B�E

�;646�8,9�,�081�/,7�/6-,7�.2�2349.2A�90,<<�/1:3=620.2A�,�/69:4.>0.12�1<�0;6�>,0.620*9�016�3-:649�

�65.68�1<��,0.620�B�E*9� ������349.2A�,0,960��14=�8;.:;�.9�:1=>-606/�/34.2A�,/=.99.12�4656,-6/�0;,0�0;6�96:0.12�620.0-6/��G.2��206A4.07�.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620�;,/�3-:649�12�0;6�0169�,2/�-6A9���1�<340;64�.2<14=,0.12�,F130�0;6�3-:649�8,9�/1:3=6206/�12�0;6�349.2A�,0,960��14=�

�65.68�1<�0;6�>,0.620*9�349.2A��41A4699�1069�4656,-6/�0;6�<1--18.2A�.2<14=,0.12�

�E����,0���+��,�=����6A9�F10;�46//626/(�9:,-7�8.0;�,�<68�1>62�3-:649����6<0�<110�8.0;�+�1>62�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��� ��1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6�� � ���%�9=,--�3-:649���

�E����,0������>�=���10;�-6A9�5647�46/(�9:,-7�8.0;�,�<68�1>62�3-:649�-6<0�1>62�01�,.4��

�C����,0�C�+C�,�=����.-,064,-�-1864�6@046=.0.69�6@046=6-7�46//626/��

�C����,0����+�>�=���10;�-6A9�5647�46/(�9:,-7�8.0;�,�<68�/4.6/�3-:649�-6<0�1>62�01�,.4��

�&����,0� ����,�=���.A;0�-1864�6@046=.07�46//64�,2/�F.AA64�0;,2�0;6�-6<0�-1864�6@046=.07(�>,0.620�;,9�91=6�/.9:1=<140�8;62�4.A;0�-1864�6@046=.07�=156/����,0.620�,F-6�01�=156�0169�F.-,064,--7���>>-.6/��3:64.2��46,=�01�F10;�-6A9����660�,46�9-.A;0-7�:11-�,2/�>,0.620�;,9�,�<68�1-/�3-:649�,0�4.A;0�<110(�126�12�0;6�>.2G7�016(�,210;64�12�0;6��4/�016�8;.:;�.9�F-,:G�,2/�,0�0;6�-,064,-�;66-�;,9�,2�1-/�3-:64�9:,4(�.29./6�0;6�8132/�.9�F-,:G���

�F9645,0.12�1<��,0.620�B�E�12� �&����,0� ����>�=�(�4656,-6/�0;,0�F10;�-6A9�8646�46//626/�,2/�0;6�-6<0�<110�;,/�9=,--�/,4G�,46,9�12�0;6�<.490(�96:12/(�<1340;�,2/�<.<0;�0169���;6�4.A;0�<110�;,/�,�/,4G�,46,�12�0;6�<.490�,2/�0;.4/�0169���

34.2A�,2�.20645.68�8.0;��-.2.:,-�3496��>6:.,-.90���12� �&����,0� ����>�=�(�9;6�90,06/�0;,0�9;6�813-/�;,56�6@>6:06/�,�=146�/60,.-6/�/69:4.>0.12�1<�0;6�,46,9�12��,0.620�B�E*9�<660�.2:-3/.2A�0;6�23=F64�,2/�0;6�-1:,0.12�1<�6,:;�3-:64�,46,���&����,0.620�B

�6/.:,0.12�0;,0�-18649�F-11/�>4699346�8,9�,/=.2.90646/�01��,0.620�B �6562�0;13A;�0;6�>,0.620*9�;6,40�4,06�8,9�F6-18�>,4,=60649�960�F7�0;6�>;79.:.,2�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��� E�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6�� E ���%�

�65.68�1<�0;6��-6:0412.:��6/.:,0.12��/=.2.904,0.12��6:14/�4656,-6/�0;,0�0;6�>,0.620�;,/�,2�14/64�<14��41>4,21-1-�&��=.--.A4,=9��=A��01�F6�0,G62�F7�=130;�08.:6�,�/,7����;6�14/64�.29043:06/�0;6�23496�01�;1-/�0;6�=6/.:,0.12�.<�0;6�>,0.620*9��J97901-.:�F-11/�>4699346�8,9�-699�0;,2����(�;6,40�4,06�-699�0;,2�E��J���41>4,21-1-�.9�396/�01�046,0�;.A;�F-11/�>4699346�

�65.68�1<�0;6�>,0.620*9�<-18�9;6609�4656,-6/�0;,0�12� ������,2/� � ����,0�&����,�=�(�0;6�>,0.620*9�;6,40�4,06�8,9��E(�760�0;6�>,0.620�46:6.56/��41>4,21-1-�&��=A�12�F10;�/,79���34.2A�,2�.20645.68�8.0;�3496���12� ������,0�&����,�=�(�9;6�90,06/�0;,0��41>4,21-1-�&��=A�8,9�,/=.2.90646/�01��,0.620�B �12� ������,2/� � ����,2/�9;6�:12<.4=6/�0;,0�0;6�>,0.620*9�;6,40�4,06�8,9�F6-18�0;6�>;79.:.,2�14/646/�>,4,=60649�,0�0;6�0.=6�0;6��41>4,21-1-�8,9�,/=.2.90646/���2�,//.0.12(�,-0;13A;�0;6��41>4,21-1-�=6/.:,0.12�8,9�;6-/�12��� %����,2/���������,0�&����>�=�(�,2/�12���������,0�&����,�=��F6:,396�0;6�>,0.620�;6,40�4,06�,2/�14�F-11/�>4699346�8,9�F6-18�0;6�>,4,=60649(�0;646�8,9�21�/1:3=620,0.12�.2�0;6�=6/.:,-�46:14/�01�.2/.:,06�0;,0�2349.2A�90,<<�,-6406/�0;6�>;79.:.,2�,F130�0;6�=6/.:,0.12�F6.2A�;6-/���

%����,0.620�B�+

�,0.620�B�+*9��601>41-1-�=6/.:,0.12�8,9�210�,/=.2.90646/�>64�>;79.:.,2�14/649�

�2� �C����,0���� +�,�=�(�0;6��;79.:.,2�14/646/��,0.620�B�+�01�46:6.56��601>41-1-� ��=A�F7�=130;�0;466�0.=69�,�/,7����0,40���1/,7����601>41-1-�.9�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��� C�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6�� C ���%�396/�01�046,0�:;690�>,.2�,2/�;.A;�F-11/�>4699346��

�65.68�1<�0;6��-6:0412.:��6/.:,0.12��/=.2.904,0.12��6:14/��������4656,-6/�0;,0�0;6�>,0.620*9�=6/.:,0.12�8,9�210�A.562�,0�� ����2112�,2/�,0� ����>�=���3496���8;1�/1:3=6206/�0;,0�0;6�=6/.:,0.12�8,9�210�A.562�12� �C����,0�� ����2112�,2/� ����>�=�(�.2/.:,06/�12�0;6������0;,0�0;6�=6/.:,0.12�8,9�01�90,40�.2�0;6�=142.2A���#186564(�<340;64�465.68�1<�0;6������4656,-6/�0;,0�,0�C�+E�>�=��12� �C����0;6��601>41-1-� ��=A�8,9�A.562��

34.2A�,2�.20645.68�8.0;�3496���12� �&����,0�������,�=�(�9;6�90,06/�0;,0�0;6�>;79.:.,2�8;1�14/646/�0;6��601>41-1-� ��=A�;,/�90,06/�01�90,40�0;6�=6/.:,0.12�0;6�26@0�=142.2A(�12� �&�����#186564(�3496���:12<.4=6/�0;,0�0;6�=6/.:,0.12�14/64�/./�210�.2/.:,06�0;,0�0;6��601>41-1-�=6/.:,0.12�8,9�01�90,40�12� �&������������,0.620�B �

�;6�23496�-6<0�14,-�=6/.:,0.129�,2/�676�/41>9�.2��,0.620�B �*9�411=�<14�<.<0662�=.23069��

�F9645,0.12�1<�0;6�=6/.:,0.12�>,99�<14��,0.620�B ��12� ������,0�%����,�=�(�4656,-6/�0;,0�3496�?�;,/�1>626/�9.@�14,-�=6/.:,0.129�.2�0;6�>,0.620*9�411=�,0�&��C�,�=���;6�=6/.:,0.129�.2:-3/6/���0621-1-��046,09�:;690�>,.2�,2/�;.A;�F-11/�>4699346�(��.0,-1>4,=��,20./6>4699,20�(���-12,I6>,=��,20.:1253-9,20�=39:-6�46-,@,20�(�1:39,06��1/.3=��9011-�91<06264�(��,F,>620.2��046,09�26341>,0;7�(���=6>4,I1-6��046,09�/79>6>9.,�����3496�?�-6<0�0;696�14,-�=6/.:,0.129�3296:346/�.2�0;6�>,0.620*9�411=�8;.-6�9;6�4603426/�01�0;6�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��� &�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6�� & ���%�=6/.:,0.12�411=�01�1F0,.2�,2�,//.0.12,-�=6/.:,0.12������65.68�1<�0;6��������%��6/.:,0.12��,2,A6=620��1-.:7�,2/��41:6/346�4656,-6/�0;,0�12:6�J=6/.:,0.129�,46�46=156/�<41=�,�96:346/�9014,A6�-1:,0.12(�0;6�.2/.5./3,-�>4,:0.0.1264�46=15.2A�0;6�=6/.:,0.12�.9�469>129.F-6�<14�=,.20,.2.2A�:1=>-606�=6/.:,0.12�96:34.07�320.-�0;6�=6/.:,0.12�.9�;,2/6/'1<<�01�,210;64�;6,-0;:,46�>4,:0.0.1264(�14�0;6�=6/.:,0.12�.9�,/=.2.90646/�01�0;6�>,0.620�J����6/.:,0.129�9;13-/�210�F6�90146/�,0�0;6�F6/9./6�6@:6>0�.2�4,46�:.4:3=90,2:69�,2/�=6/.:,0.129�210�,/=.2.90646/�01�,�>,0.620�=390�F6�4603426/�01�96:346/�9014,A6��

34.2A�,2�.20645.68�8.0;�3496�?�12� ������,0�%����,�=�(�9;6�90,06/�0;,0�9;6�>41F,F-7�9;13-/�210�;,56�-6<0�0;6�=6/.:,0.129�.2�0;6�411=���������,0.620�BC&

�;6�23496�-6<0��,0.620�BC&*9��/5,.4�.9G39(�,2�.2;,-,0.12�=6/.:,0.12(�.2�0;6�>,0.620*9�411=�<14�9.@�;1349���

�F9645,0.12�1<�0;6�=6/.:,0.12�>,99�<14��,0.620�BC&�12� ������,0� � ��>�=�(�4656,-6/�0;,0�3496�S�620646/�0;6�>,0.620*9�411=�,2/�/.9:15646/�0;,0�0;6�>,0.620*9��/5,.4�.9G39�8,9�-7.2A�12�0;6�8.2/18�9;6-<����/5,.4�.9G39�.9�396/�01�046,0�,90;=,(�F412:;.0.9�,2/�:;412.:�1F9043:0.56�>3-=12,47�/.96,96��

�;6�>,0.620�;,9�,�>;79.:.,2*9�14/64�<14��/5,.4�.9G39�126�>3<<�08.:6�,�/,7����65.68�1<�0;6�>,0.620*9��-6:0412.:��6/.:,-��/=.2.904,0.12��6:14/�4656,-6/�0;,0�0;6�=6/.:,0.12�8,9�-,90�A.562�12� ������,0�C��C�,�=�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6��� %�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6�� % ���%�

34.2A�,2�.20645.68�8.0;�3496�S�12� ������,0� ����>�=�(�9;6�90,06/�0;,0�9;6�=390�;,56�-6<0�0;6��/5,.4�.9G39�.2�0;6�>,0.620*9�411=�6,4-.64�0;.9�=142.2A����;6�23496�46=156/�0;6��/5,.4�.9G39�<41=��,0.620�BC&*9�411=�,2/�96:346/�.0�.2�0;6�=6/.:,0.12�411=��

� ���,0.620�B�E

�,0.620�B�E�8,9�9662�.2�0;6��=64A62:7�6>,40=620������<14�,�:;.6<�:1=>-,.20�1<������43-6�130��6:01>.:�>46A2,2:7���;6�04.,A6�<14=�.2/.:,06/�0;6�>,0.620�;,/�,�>465.139�=6/.:,-�;.90147�1<�S266�>,.2(������.204,562139�/43A�396�(��90;=,�,2/�,2��5,4.,2��790���;6�>,0.620*9������-,90�=629043,-�>64.1/��8,9�����%���::14/.2A�01�0;6����4.,A6��:4662.2A��6:14/�/,06/��� �����,0�C� ��>�=�(�0;6�>,0.620�8,9�6@>64.62:.2A�4.A;0�-1864�D3,/4,20�>,.2�1<��J&J�12�,�9:,-6�1<��'���/34.2A�,/=.99.12�01�0;6��=64A62:7�6>,40=620��������.0,-��.A29�������F-11/�>4699346��� ��&�(�#���;6,40�4,06����C(�����469>.4,0147�4,06�� �(�� ��1@7A62��9,034,0.12�%%Q�12�411=�,.4�,2/�,�06=>64,0346��%&�C�

�65.68�1<�0;6��=64A62:7�349.2A��-18��;660*9��1:396/��99699=620�4656,-6/�/1:3=620,0.12�F7�0;6�23496�,9�<1--189� �� ���&� ��>�=������3FN6:0.56��'�J &�71�76,4�1-/���2A-.9;�9>6,G.2A�<6=,-6�>469620�01���#��#19>.0,-*9�,=6����:�1��:1=>-,.2.2A�1<���,F/���,F/1=.2,-��>,.2���;6�>0��>,0.620*9��-,90�2106/�>64.1/�8,9���� ����11G�081������1564�0;6�:132064��>46A��>46A2,2:7��0690'���>19.0.56�'���26A,0.56��#,9�;,/��0���4.A;0��-D��-1864�D3,/4,20��>,.2�9.2:6�6:6=F64���564�>,90�<68�/,79�>,.2�;,9�.2:46,96/�����21��F-66/.2A�����21��

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6������1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6���� ���%�5,A���5,A.2,-��/.9:;,4A6���,8�>4.=,47�>;79.:.,2�8;1�;,/�W��>19.0.56��>46A2,2:7�0690�����FN6:0.56��'�����,-640�,2/�14.6206/��@��0.=69������69>1296�46-.,F-6�������5.0,-�9.A29�90,F-6����32A9�:-���:-6,4���F/��91<0(�062/64�40��-1864�D3,/4,20�������99699=620��'�����6:01>.:�>46A2,2:7����-,2�'�������=64A62:7��6/.:,-��645.:69��65,-��65,-3,0.12�J

��:120.23,0.12�9;660�.2/.:,06/�0;6�<1--18.2A�2349.2A�/1:3=620,0.12�� ������&����>�=��'������ ��&���#����C(����� �(�� ��1@7A62��9,034,0.12�%%Q�12�4,��411=�,.4��,2/��6=>�%&�C����;6�96:0.12�.2/.:,06/�,9�J�,.2��99699=620�$��6,99699=620J�8,9�-6<0�F-,2G���0��01��4A620���F7���2.0.,-9�����--6A.F-6�/1:3=620,0.12���620�F7�����6/.:,-�1:014��:,--�

��+���%�+��>�=�����������E�(�#��&C(�����&(�� �9,034,0.12����Q�12�4,�,2/��6=>�%&�&��,.2��99699=620�$��6,99699=620�8,9�.2/.:,06/�,9�E����12�,�9:,-6�1<��'�����1������3-04,9132/�

�����������>�=�������� ��CE(�#��EC(�����&(�� �9,034,0.12����Q�12�4,�,2/��6=>�%&�C��,.2��99699=620�$��6,99699=620� ������0��F,:G�<41=������

�//.0.12,--7(�0;6�2349.2A�21069�/./�210�4656,-�,�46D3690�<14�>,.2�=6/.:,0.12�<14�0;6�>,0.620*9�>,.2�1<�J&J�,0��%� ��14�<14�0;6�>,.2�1<�JEJ�,0� ��+����;646�8,9�,-91�21�/1:3=620,0.12�0;,0�>,.2�=6/.:,0.12�8,9�,/=.2.90646/�F7�0;6�23496�

�::14/.2A�01�0;6�>;79.:.,2*9�6-6:0412.:�14/649�>415./6/�F7�0;6��-.2.:,-�3496��>6:.,-.90�0;,0�8,9�/,06/��� �����,0�C��&�>�=��,2/�465.686/�F7�0;6�23496�,0�&��E�>�=�(�0;6�>;79.:.,2�14/646/�,�����

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6������1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6���� ���%��3-04,9132/��1<�0;6�>6-5.:'�4.A;0�<1:396/(�07>6�,2/�9:4662(�,2�#����;3=,2�:;14.12.:�A12,/1041>.2�(������:1=>-606�F-11/�:1320��8.0;�/.<<64620.,-(��,9.:��60,F1-.:��,26-�C�,2/�,��4.2,-79.9���;646�8,9�21�/1:3=620,0.12�1<�,2�14/64�<14�>,.2�=6/.:,0.12���;6�>;79.:.,2�.2/.:,06/�,�<.2,-�/.,A219.9�1<�������204,3064.26��46A2,2:7��

������,0.620�B&+

�,0.620�B&+�8,9�9662�.2�0;6���<14�,�:;.6<�:1=>-,.20�1<�>,.2�F6;.2/�;64�6,4���::14/.2A�01�0;6����4.,A6��:4662.2A��6:14/�/,06/��� ����,0�%�� �,�=�(�0;6�>,0.620�8,9�6@>64.62:.2A�>,.2�01�0;6�-6<0�6,4�1<�J�J�12�,�9:,-6�1<��'�����;6�04.,A6�<14=�,-91�.2/.:,06/�J�0��:�1�>,.2�@��0.=69����866G��1�:;,2A6�.2�;6,4.2A���0��:�1�>,.2�01�013:;���0�/62.69�<6564�����0��6,4�>,.2�������65,-�.0,-�9.A29��������+�E&(�#��E&(���� �(�� �9,034,0.12����Q�12�411=�,.4(��6=>�%C�E�;6����,F�1:3=620,0.12��;660�4656,-6/�,����9:,2�1<�0;6�;6,/�8,9�14/646/�F7�0;6�>;79.:.,2�

�;6��=64A62:7��645.:69�349.2A�1069�.2/.:,06/�0;6�<1--18.2A����+���0��,=F3-,06/�01��,7���������;79.:.,2*9�,=6��,0�9./6���+���0��/�:*/��/.9:;,4A6/��F7����

�;6�<14=�/./�210�;,56�,�96:0.12�01�.2/.:,06�.<��,.2��99699=620�14��6,99699=620�8,9�/126�

�//.0.12,--7(�0;6�2349.2A�21069�/./�210�4656,-�,�46D3690�<14�>,.2�=6/.:,0.12�<14�0;6�>,0.620*9�>,.2�1<�J�J�12�,/=.99.12�01�0;6�����;646�8,9�,-91�21�/1:3=620,0.12�0;,0�,�46,99699=620�1<�0;6�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���� �1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6��� ���%�>,0.620*9�>,.2�8,9�:12/3:06/(�,2/�.<�>,.2�=6/.:,0.12�8,9�46D36906/�01�46-.656�0;6�>,0.620*9�>,.2�,2/�14�,/=.2.90646/�F7�0;6�23496�

�;646�8646�21�,//.0.12,-�0690�,2/�14�=6/.:,0.129�14/646/�F7�0;6�>;79.:.,2(�8;1�/.9:;,4A6/�0;6�>,0.620�8.0;�,�<.2,-�/.,A219.9�1<�;6,/�>,.2�

�;6���3496��,2,A64�8,9�>415./6/�0;696�<.2/.2A9�/34.2A�,2�.20645.68�12� �������,0�������,�=��34.2A�0;6�.20645.68�9;6�90,06/�0;,0�0;6�2349.2A�90,<<�9;13-/�:1=>-606�0;6�>,.2�,99699=620(�,006=>0�01�A60�>,.2�46-.6<�<14�0;6�>,0.620�,2/�/1:3=620�0;.9�.2<14=,0.12�.2�0;6�46:14/�

�+����,0.620�B�

�,0.620�B� *9�:-.2.:,-�46:14/�8,9�465.686/�12�� �������,0�,>>41@.=,06-7���+��>�=���;6�46:14/�.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620�.9�,��C�76,4�1-/�8;1�8,9�,/=.006/�01�0;6�;19>.0,-�12�� ��C����8.0;��.44;19.9(�#6>,0.0.9���,2/��91>;,A6,-��6<-3@(�,2/�.9�-.906/�,9�,�:,2/./,06�<14�,�-.564�04,29>-,20��

�-12A�8.0;�/.60�,2/�046,0=620�14/649�0;,0�8646�84.0062�<14��,0.620�B� (��0;646�8,9�,2�14/64�<14�>,.2�8;.:;�46,/���@7:1/126��'���=A���=.--.A4,=9�(�OE#��65647�E�#1349�(�����8;626564�26:699,47��<14�>,.2�

�65.68�1<�0;6�:,46�>-,2�.2.0.,06/�12�,/=.99.12(�4656,-6/�0;6�>-,2�<,.-6/�01�./620.<7�:344620�266/9�1<�0;6�>,0.620���>6:.<.:,--7(�0;6�:,46�>-,2�/./�210�,//4699�0;6�>,0.620*9�:344620�90,039�46-,0.56�01�F6.2A�12�0;6�04,29>-,20�8,.0.2A�-.90���//.0.12,--7(�0;6�:,46�>-,2�/./�210�/1:3=620�.20645620.129�01�,//4699�=,2,A6=620�1<�0;6�>,0.620*9�>,.2���;696�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6������1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���%� �120.236/��41=�>,A6���� ���%�<.2/.2A9�8646�,:G218-6/A6/�F7��B��/34.2A�,2�.20645.68�12��/,06��,0� ����>�=�

��+�� +& � ��:������������������������

�--�/43A9�,2/�F.1-1A.:,-9�=390�F6�,/=.2.90646/�F7(�14�32/64�93>645.9.12�1<(�2349.2A�14�10;64�>6491226-�.2�,::14/,2:6�8.0;��6/64,-�,2/��0,06�-,89�,2/�46A3-,0.129(�.2:-3/.2A�,>>-.:,F-6�-.:629.2A�46D3.46=6209(�,2/�.2�,::14/,2:6�8.0;�0;6�,>>4156/�=6/.:,-�90,<<�>1-.:.69�,2/�>41:6/3469�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

��+��

�,96/�12�465.68�1<�:-.2.:,-�46:14/9(�<,:.-.07�>1-.:.69(�,2/�90,<<�.20645.68(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�<1--18�90,2/,4/�F-11/�>41/3:0�564.<.:,0.12�>41:6/3469�01�629346�0;,0���1<�&+�>,0.6209�46:6.56/�:1=>,0.F-6�F-11/�:1=>126209�01�>465620�04,29<39.12�64414�

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

�����,0.620�BE�

�65.68�1<�349.2A��41A4699�1069�12���������,0�C����>�=��4656,-6/�J��96:12/�9.@'>,:G�8,9�90,406/(�<.<0662�=.23069�.201�0;6�.2<39.12�0;6�>0��>,0.620��:�1��:1=>-,.26/�1<��:;.--9(�F6:,=6�;7>640629.56��6-65,06/�F-11/�>4699346�(�0,:;7:,4/.:��4,>./�;6,40�4,06��,2/�;7>1@.:��.2,/6D3,06�1@7A62�.2�0;6�F-11/����4,29<39.12�901>>6/(�046,06/�>0�8.0;�����.204,562139���62,/47-��=6/.:,0.12�396/�01�93>>4699�0;6�F1/7*9�46,:0.12�01�,--64A.:�469>12969�(����90641./9��=6/.:,0.12�396/�01�046,0�.2<-,==,0.12�(����),20,:��=6/.:,0.12�396/�01�93>>4699�0;6�46-6,96�1<�901=,:;�,:./�(�����1>469914��=6/.:,0.12�396/�01�/6:46,96�0;6�814G-1,/�1<�0;6�;6,40�,2/�=,G6�.0�F6,0�=146�46A3-,4-7�,-91�-18649�F-11/�>4699346�(�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����+�1<��%&

To enhance compliance with blood productverification procedures, the hospital willconvene a multidisciplinary improvement teamincluding nurses, physicians and staff fromBlood Transfusion Service. The team willfocus on ensuring that blood verificationprocedures are followed and thatdocumentation on the MGH TransfusionRecord is complete. Patient Care Services(PCS) Office of Quality and Safety will collectbaseline data by auditing Transfusion Recordsof all patients transfused during a specifiedtime frame. The purpose will be to identifypatterns of compliance and non-compliance;this information will help the team to identifythe nature and scope of the problem andguide the development of effectiveimprovement actions.

Once this risk analysis is completed,mandatory reeducation for nurses will beelectronically available for those who initiatetransfusions. This mandatory reeducation willbe completed by 4/15/10.

Weekly, staff from PCS Office of Quality andSafety will review the documentation of astatistically significant sample of patients whoreceived transfusions. Unit and departmentleadership will receive site-specific data.When compliance appears to be achieved, thefrequency of monitoring will be reduced tomonthly to ensure sustained compliance..In addition, updates on our performancerelated to the deficiency cited will be reviewedon a quarterly basis by the MGH/MGPOQuality Oversight Committee (QOC). TheQOC, which reports up through our General

04/15/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��+�� �120.236/��41=�>,A6���+ ��+��,2/����Q�212'46F46,0;64�=,9G��=,9G�8.0;�126�8,7�5,-569�91�0;,0�>,0.620�F46,0;9�1@7A62�0;,0�.9�210�=.@6/�8.0;�411=�,.4��J

�65.68�1<�<-189;660�<14���������4656,-6/�>-,06-609�90,406/�,0�� ����>�=�(�,2/�901>>6/�,0�� �+��>�=��8.0;�,�210,0.12�:�1�<66-.2A�:1-/�

�65.68�1<��,0.620�BE�*9�:-.2.:,-�46:14/�4656,-6/�0;6�<1--18.2A�.2<14=,0.12�46-,0.56�01�0;6��>41:6/346�1<�564.<.:,0.12�1<�F-11/�>41/3:09�'�469;��41I62��-,9=,��F-11/�>41/3:0�0;,0�:120,.29�:-100.2A�<,:0149�396/�8;62�>,0.6209�,46�,:0.56-7�F-66/.2A�01�,99.90�8.0;�:-100.2A�14�.<�0;6�>,0.620�46:6.56/�=3-0.>-6�32.09�1<�46/�F-11/�:6--9��12���������,0�C� ��>�=��-,:G6/�65./62:6�0;,0�0;646�8,9�,�=,4G�F69./6�,=6�,2/����B��=6/.:,-�46:14/�23=F64��12�0;6�9-.>�0;,0�=,0:;69�0;6�>,0.620*9�,4=F,2/(�F,A�B�12�0;.9�9-.>�=,0:;69�F,A�-,F6-(�6@>.4,0.12�/,06��S�'�469;��41I62��-,9=,�8.0;�,�:4199=,0:;�/,06�1<���� ����,0��� �,�=��-,:G6/�65./62:6�1<�,�/,06�,2/�0.=6�8;62�90,406/�'�469;��41I62��-,9=,�8.0;�,�:4199=,0:;�/,06�1<���� ����,0��� &�,�=��-,:G6/�65./62:6�1<�,�/,06�,2/�0.=6�8;62�90,406/(�,2/�-,:G6/�65./62:6�1<�0;6�90,<<�=6=F64�90,40.2A�0;6�F-11/�>41/3:0�'�6/��-11/��6--9��F-11/�>41/3:0�0;,0�04,29>1409�1@7A62�,2/�:,4F12�/.1@./6��8.0;�,�:4199=,0:;�/,06�1<���� ����,0� �+ �>�=��-,:G6/�65./62:6�1<�,�/,06�,2/�0.=6�8;62�90,406/(�,2/�0;,0�0;646�8,9�21�564.<.:,0.12�1<�0;6�2,=6�,2/�=6/.:,-�46:14/�2106/�12�0;6�F-11/�564.<.:,0.12�,/=.2.904,0.12�9-.>�'��-,06-609��F-11/�>41/3:0�:120,.2.2A�:6--9�0;,0�90.:G�01A60;64�01�<14=�:-109��12���������,0�� ����>�=��0;6�F1@�.2/.:,0.2A�J�<�46,:0.12(�:;6:G�;646J�.9�210�:;6:G6/�,2/�0;646�.9�21�65./62:6�0;,0�2349.2A�90,<<�210.<.6/�0;6�-,F�'�-,06-609�8.0;�,�:4199=,0:;�/,06�1<���������,0�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6������1<��%&

Executive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theBoards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat we are making progress as planned, andcommunicate our progress and concerns tothe Boards through the mechanism above ona quarterly basis until the issue is resolved toprevent the likelihood of the deficient practicefrom reoccurring. Subsequent compliancewill be reviewed through our quality andsafety dashboards which will now include anexplicit area to monitor our CoP compliance.In addition to these periodic reviews we willbe flagging all safety event reports related toCoP issues so that ad hoc compliance issuescan be addressed in a robust and timelyfashion.

The senior vice president for Patient CareServices and chief nurse is responsible forthis corrective action plan.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��+�� �120.236/��41=�>,A6���� ��+��&� +�,�=��-,:G6/�,�0.=6�8;62�90,406/�'�-,06-609�12����+����,0�������>�=��-,:G6/�65./62:6�1<�0;6�90,<<�=6=F64�90,40.2A�0;6�F-11/�>41/3:0�'�-,06-609�8.0;�,�:4199=,0:;�/,06�1<���������,0�����&�>�=��-,:G6/�,�0.=6�8;62�90,406/�

�65.68�1<�0;6�<,:.-.07*9�>1-.:7�0.0-6/�J�4,29<39.12��;64,>7��5645.68J��46:6.56/�12� �+����,0�&����,�=��.2/.:,06/�.2�>,40�32/64�0;6�;6,/.2A�J�6/9./6�1214�,2/��,0.620��64.<.:,0.12��4.14�01��4,29<39.12J�0;,0�90,<<�J�,4G�0;6�:;6:G-.90�,46,9�12�0;6��4,29<39.12��6:14/�,9�0;6�F6/9./6�:;6:G�.9�/126���;6�081�.2/.5./3,-9�:;6:G.2A�0;6�F-11/�9.A2�0;6��4,29<39.12��6:14/�J��

�20645.68�8.0;�O3,-.07�,2/��,<607��0,<<����12� ������,0������>�=�(�,:G218-6/A6/�0;,0�0;6�6@>6:0,0.12�813-/�F6�<14�90,<<�=6=F649�01�:1=>-606-7�/1:3=620�0;6�>41:699(�01�564.<7�0;,0�0;6�:1446:0�>,0.620�46:6.56/�0;6�:1446:0�F-11/�>41/3:0(�0;,0�90,<<�9.A2(�/,06(�,2/�0.=6�0;6�04,29<39.12�46:14/�

��+�� +& � +����������������������

�;6�;19>.0,-�=390�;,56�,�=6/.:,-�46:14/�9645.:6�0;,0�;,9�,/=.2.904,0.56�469>129.F.-.07�<14�=6/.:,-�46:14/9�����=6/.:,-�46:14/�=390�F6�=,.20,.26/�<14�65647�.2/.5./3,-�65,-3,06/�14�046,06/�.2�0;6�;19>.0,-�

�;.9���������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

��+��

�,96/�12�46:14/�465.68�,2/�.20645.68(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�=660�0;6��12/.0.129�1<��,40.:.>,0.12�<14��6/.:,-��6:14/9����66��+�&(��++�(��++%�$��+���

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����E�1<��%&

Please see detailed plans of correctionbelow for A438, A441, A449, and A450

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��+�� �120.236/��41=�>,A6���E ��+��

����;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�629346�0;,0�6,:;�>,0.620*9�:-.2.:,-�46:14/�8,9�>41>64-7�<.-6/��

���;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�;,56�,�>41:6/346�<14�62934.2A�0;6�:12<./620.,-.07�1<�>,0.6209*�46:14/9�

����;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�629346�0;,0�=6/.:,-�46:14/9�:120,.26/�.2<14=,0.12�01�/69:4.F6�>,0.6209*�>41A4699�,2/�469>12969�

+���;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�629346�0;,0�=6/.:,-�46:14/�6204.69�8646�-6A.F-6�,2/�:1=>-606�

��+�& +& � +�F��������������������������

�;6�;19>.0,-�=390�=,.20,.2�,�=6/.:,-�46:14/�<14�6,:;�.2>,0.620�,2/�130>,0.620����6/.:,-�46:14/9�=390�F6�,::34,06-7�84.0062(�>41=>0-7�:1=>-606/(�>41>64-7�<.-6/�,2/�460,.26/(�,2/�,::699.F-6����;6�;19>.0,-�=390�396�,�97906=�1<�,30;14�./620.<.:,0.12�,2/�46:14/�=,.2062,2:6�0;,0�6293469�0;6�.206A4.07�1<�0;6�,30;620.:,0.12�,2/�>4106:09�0;6�96:34.07�1<�,--�46:14/�6204.69�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

��+�&

�,96/�12�=6/.:,-�46:14/�465.689�,2/�90,<<�.20645.68(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�629346�0;,0�=6/.:,-�46:14/9�8646�,::34,06-7�84.0062�,2/�14�:1=>-606�<14�+�1<�&+�>,0.6209�.2�0;6�934567�9,=>-6����,06209�B E(�B C(�B %�,2/�B� �����,0.620�B E(��,0.620�B C�,2/��,0.620�B %*9�<-18�9;6609�,2/�0;6��-6:0412.:��6/.:,0.12��/=.2.904,0.12��6:14/��������:120,.26/�.2:129.90620�14�.2,::34,06�>,.2�/1:3=620,0.12���,0.620�B� *9��6/.:,-��6:14/�8,9�.2:1=>-606��

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����C�1<��%&

The hospital is required to ensure that itmaintains a medical record for each inpatientand outpatient. These medical records mustbe accurately written, promptly completed,properly filed and retained, and accessible,and the hospital must use a system of authoridentification and record maintenance toensure the integrity of the authentication andprotect the security of all record entries. Toensure compliance with the specificdeficiencies identified, the MGH is revising itscurrent policy and procedures to clarify thedocumentation requirement. Educationalmaterials will be developed and animplementation/evaluation plan is beingestablished. Information Systems willcollaborate with caregivers and others to helpfacilitate the documentation of pain with thenew electronic Acute Care Documentation(ACD) flow-sheet to reduce inconsistententries.

To improve the processes that led to thisdeficiency, in the short term, the hospital will

04/30/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��+�& �120.236/��41=�>,A6���C ��+�&

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6��

����,0.620�B E*9��,0.620�B E*9��-6:0412.:��6/.:,0.12��/=.2.904,0.12��6:14/��������:120,.26/�.2,::34,06�>190�=6/.:,0.12�/1:3=620,0.12��

�65.68�1<�0;6�>,0.620*9������4656,-6/�0;,0�0;6���������,2/���������>190�=6/.:,0.12�,99699=6209�8646�/1:3=6206/�12� ��������//.0.12,--7(�0;6�46:14/�4656,-6/�0;,0��0;6�>,0.620*9�>,.2�,99699=6209�8646�J�J��I641��12�,�9:,-6�<41=��'�����

34.2A�,2�.20645.68�8.0;�3496���12� �+����,0�� ����>�=�(�9;6�90,06/�0;,0�0;6�23496�9;13-/�;,56�.2/.:,06/��J32G2182J��<14�0;6�>190�=6/.:,0.12�,99699=6209�.2906,/�1<�.2/.:,0.2A�,�J��J�

���,0.620�B C�,0.620�B C*9�<-18�9;6609�,2/�0;6������:120,.26/�.2:129.90620�>,.2�/1:3=620,0.12���65.68�1<�0;6�>,0.620*9�<-18�9;660�<14� ������.2/.:,06/�0;,0�<41=�� ����>�=��01�&����>�=�(�0;6�>,0.620*9�>,.2�8,9�,996996/�,9�J��J��#186564(�465.68�1<�0;6�>,0.620*9������.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620�46:6.56/�.-,3/./������=A�����,0���+C�>�=��<14�>,.2�,996996/�,9�,����12�,�9:,-6�<41=��'�����;6�>,0.620�,-91�46:6.56/�,210;64�/196�1<�.-,3/./������=A����,0��� ��>�=��<14�,�>,.2�-656-�1<�JEJ�12�,�>,.2�9:,-6�1<��'�����

����,0.620�B %�,0.620�B %*9�<-18�9;6609�,2/�0;6������:120,.26/�.2:129.90620�>,.2�/1:3=620,0.12���65.68�1<�0;6�>,0.620*9������4656,-6/�0;,0�0;6�>,0.620�;,/�,2�14/64�<14��:60,=.21>;62�E���=A�F7�=130;�65647�<134�;1349�<14�>,.2�,9�266/6/���2�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����&�1<��%&

reinforce that pain reassessments may bedocumented in the electronic MedicationAdministration Record (eMAR), progressnotes, or flow-sheets until the new electronichealth record ACD flow-sheets areimplemented. Once the ACD system hasbeen implemented, this information will flowfrom one system to another via an interface.In the interim, the hospital will address theissue with widespread education about thedocumentation of pain reassessment usingthe eMAR system. This education will includedocumenting as soon after reassessment asis possible and documenting painreassessments by the end of shift whenanalgesics are administered. An auditingsystem will be implemented to monitor theassessment and management of pain.

To implement the plan of correction for thisdeficiency, the hospital will integrate therequired education into the plan developed toimprove pain assessment and reassessment.

The completion dates for correction of thisdeficiency are, education to the clinical nursespecialists, pain relief / Excellence EverydayChampions by 04/30/10, and education toRNs by 04/30/10.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through the MGH GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theboards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat the hospital is making progress asplanned, and communicate progress andconcerns to the boards through themechanism above on a quarterly basis until

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��+�& �120.236/��41=�>,A6���& ��+�&�� %���(�0;6�>,0.620�46:6.56/�0;6��:60,=.21>;62�E���=A�,0������>�=��<14�>,.2�,996996/�,9�,�J J�12�,�9:,-6�1<��'�����

�65.68�1<�0;6�>,0.620*9�<-18�9;660�12��� %����,0�%����>�=�(�.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620*9�>,.2�-656-�8,9�J��J��#186564(�465.68�1<�0;6�>,0.620*9������.2/.:,06/�0;,0�0;6��:60,=.21>;62�>190�=6/.:,0.12�>,.2�9:,-6�8,9�210�/1:3=6206/�320.-���������,0�&����,�=�(�,2/�.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620*9�>,.2�-656-�8,9�90.--�J J�12�,�9:,-6�<41=��'����

34.2A�,2�.20645.68�8.0;�3496���12� ������,0�� ����>�=�(�9;6�90,06/�0;,0�0;6������97906=�8,9�.2�0;6�>41:699�1<�651-5.2A�,2/�>190�>,.2�=6/.:,0.12�,99699=6209�8.--�F6�>,40�1<�0;6�3>/,069�01�0;6�97906=�

+����,0.620�B� �65.68�1<��,0.620�B� *9�,:0.56�.2>,0.620�46:14/�12�0;6�=142.2A�1<�� ��+���(�4656,-6/�,2�.2:1=>-606�=6/.:,-�46:14/�

�2�0;6�>46962:6�1<�0;6����(��2.0�349.2A�.46:014���,2/��-.2.:,-�3496��>6:.,-.90�#(�.0�8,9�2106/�0;,0�0;646�8646�21�21069�.2�0;6�>,0.620*9�>,>64'F,96/�:;,40��<14�� � ���%�0;413A;���� �������;6�=.99.2A�/1:3=6209�.2:-3/6/�-,F�46>1409(�,2/�:1293-0,209(�2349.2A(�91:.,-�814G(�,2/�/1:014*9�>41A4699�21069���

�;6�>,0.620�8,9�,/=.006/�01�0;6��-,G6�����2.0�12�� � ���%�<41=�0;6�;19>.0,-*9��=64A62:7�6>,40=620�8.0;�,�/.,A219.9�1<��97:;19.9���::14/.2A�01�,2�.20645.68�8.0;�0;6�349.2A�.46:014�12��/,06�$�0.=6�(�0;646�;,/�210�F662�,27�.2064.=�14�/6>,40=620,-�04,29<649�<14�0;.9�>,0.620��34.2A�0;6�.20645.68(�0;6����,2/�0;6��2.0�349.2A�.46:014�8646�32,F-6�01�90,06�8;646�14�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����%�1<��%&

the issue is resolved to prevent the deficientpractice from recurring. Subsequentcompliance will be reviewed through thehospital's quality and safety dashboards,which will include an explicit area to monitorConditions of Participation. In addition tothese periodic reviews, the MGH will flag allsafety event reports related to Conditions ofParticipation so that ad hoc complianceissues can be addressed in a robust andtimely fashion.

To monitor and track compliance of the planof correction, the hospital will useHealthstream, a learning managementsystem to track completion rates of online RNeducation on pain documentation of thereassessment of pain. In addition, the MGHwill audit a random sample of patient chartsfor appropriate documentation ofreassessment of pain in accordance with thepolicy. At least 100 charts will be auditedeach month.

The person responsible for implementing thisplan of correction is the senior vice presidentfor Patient Care Services and chief nurse.

The instructions for thinning of the patientrecord will be included in the Patient RecordPolicy. The procedure is included in thetraining of all operations associates on theunits. Clinical nurse specialists, nursingdirectors, environmental operationsmanagers, administrative operationsmanagers and operations associates will beeducated about the procedure for thinningcharts and oriented to the location of thinnedrecords on their respective units.

04/30/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��+�& �120.236/��41=�>,A6���& ��+�&�� %���(�0;6�>,0.620�46:6.56/�0;6��:60,=.21>;62�E���=A�,0������>�=��<14�>,.2�,996996/�,9�,�J J�12�,�9:,-6�1<��'�����

�65.68�1<�0;6�>,0.620*9�<-18�9;660�12��� %����,0�%����>�=�(�.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620*9�>,.2�-656-�8,9�J��J��#186564(�465.68�1<�0;6�>,0.620*9������.2/.:,06/�0;,0�0;6��:60,=.21>;62�>190�=6/.:,0.12�>,.2�9:,-6�8,9�210�/1:3=6206/�320.-���������,0�&����,�=�(�,2/�.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620*9�>,.2�-656-�8,9�90.--�J J�12�,�9:,-6�<41=��'����

34.2A�,2�.20645.68�8.0;�3496���12� ������,0�� ����>�=�(�9;6�90,06/�0;,0�0;6������97906=�8,9�.2�0;6�>41:699�1<�651-5.2A�,2/�>190�>,.2�=6/.:,0.12�,99699=6209�8.--�F6�>,40�1<�0;6�3>/,069�01�0;6�97906=�

+����,0.620�B� �65.68�1<��,0.620�B� *9�,:0.56�.2>,0.620�46:14/�12�0;6�=142.2A�1<�� ��+���(�4656,-6/�,2�.2:1=>-606�=6/.:,-�46:14/�

�2�0;6�>46962:6�1<�0;6����(��2.0�349.2A�.46:014���,2/��-.2.:,-�3496��>6:.,-.90�#(�.0�8,9�2106/�0;,0�0;646�8646�21�21069�.2�0;6�>,0.620*9�>,>64'F,96/�:;,40��<14�� � ���%�0;413A;���� �������;6�=.99.2A�/1:3=6209�.2:-3/6/�-,F�46>1409(�,2/�:1293-0,209(�2349.2A(�91:.,-�814G(�,2/�/1:014*9�>41A4699�21069���

�;6�>,0.620�8,9�,/=.006/�01�0;6��-,G6�����2.0�12�� � ���%�<41=�0;6�;19>.0,-*9��=64A62:7�6>,40=620�8.0;�,�/.,A219.9�1<��97:;19.9���::14/.2A�01�,2�.20645.68�8.0;�0;6�349.2A�.46:014�12��/,06�$�0.=6�(�0;646�;,/�210�F662�,27�.2064.=�14�/6>,40=620,-�04,29<649�<14�0;.9�>,0.620��34.2A�0;6�.20645.68(�0;6����,2/�0;6��2.0�349.2A�.46:014�8646�32,F-6�01�90,06�8;646�14�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����%�1<��%&

Efforts to address improving the processesthat led to the deficiency include distributing aretraining bulletin about medical recordthinning to the clinical nurse specialists,nursing directors, environmental operationsmanagers, administrative operations managersand operations associates on each unit,reminding them that they should thin recordson a regular basis. Each unit will have clearlyidentified locations for the thinned records.

The procedure for implementing the plan ofcorrection for each deficiency includes arevision of the Patient Record Policy toaddress the proper storage of thinned recordswhile patients are in-house. The proposedpolicy change will state: “For prolongedinpatient hospitalizations, it may be necessaryto thin a patient's medical record. The recordshould be thinned according to Medical RecordHandling procedures. The procedures can befound in the HIS department policy andprocedure manual or in the OperationsAssociate (OA) Handbook. Once the record isthinned, it should be stored in a designatedlocation on each unit until the patient isdischarged.” Policy revisions will be approvedby the Clinical Policy and Records Committeeand the Medical Policy Committee. Once therevisions have been approved, staff will beinformed of them. The hospital policy will beintegrated into the Health Information Servicesdepartment policy and procedure manual.

The completion date for correction of thisdeficiency is 04/30/10.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on a

Page 139A

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��+�& �120.236/��41=�>,A6���& ��+�&�� %���(�0;6�>,0.620�46:6.56/�0;6��:60,=.21>;62�E���=A�,0������>�=��<14�>,.2�,996996/�,9�,�J J�12�,�9:,-6�1<��'�����

�65.68�1<�0;6�>,0.620*9�<-18�9;660�12��� %����,0�%����>�=�(�.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620*9�>,.2�-656-�8,9�J��J��#186564(�465.68�1<�0;6�>,0.620*9������.2/.:,06/�0;,0�0;6��:60,=.21>;62�>190�=6/.:,0.12�>,.2�9:,-6�8,9�210�/1:3=6206/�320.-���������,0�&����,�=�(�,2/�.2/.:,06/�0;,0�0;6�>,0.620*9�>,.2�-656-�8,9�90.--�J J�12�,�9:,-6�<41=��'����

34.2A�,2�.20645.68�8.0;�3496���12� ������,0�� ����>�=�(�9;6�90,06/�0;,0�0;6������97906=�8,9�.2�0;6�>41:699�1<�651-5.2A�,2/�>190�>,.2�=6/.:,0.12�,99699=6209�8.--�F6�>,40�1<�0;6�3>/,069�01�0;6�97906=�

+����,0.620�B� �65.68�1<��,0.620�B� *9�,:0.56�.2>,0.620�46:14/�12�0;6�=142.2A�1<�� ��+���(�4656,-6/�,2�.2:1=>-606�=6/.:,-�46:14/�

�2�0;6�>46962:6�1<�0;6����(��2.0�349.2A�.46:014���,2/��-.2.:,-�3496��>6:.,-.90�#(�.0�8,9�2106/�0;,0�0;646�8646�21�21069�.2�0;6�>,0.620*9�>,>64'F,96/�:;,40��<14�� � ���%�0;413A;���� �������;6�=.99.2A�/1:3=6209�.2:-3/6/�-,F�46>1409(�,2/�:1293-0,209(�2349.2A(�91:.,-�814G(�,2/�/1:014*9�>41A4699�21069���

�;6�>,0.620�8,9�,/=.006/�01�0;6��-,G6�����2.0�12�� � ���%�<41=�0;6�;19>.0,-*9��=64A62:7�6>,40=620�8.0;�,�/.,A219.9�1<��97:;19.9���::14/.2A�01�,2�.20645.68�8.0;�0;6�349.2A�.46:014�12��/,06�$�0.=6�(�0;646�;,/�210�F662�,27�.2064.=�14�/6>,40=620,-�04,29<649�<14�0;.9�>,0.620��34.2A�0;6�.20645.68(�0;6����,2/�0;6��2.0�349.2A�.46:014�8646�32,F-6�01�90,06�8;646�14�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����%�1<��%&

quarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through the MGH GeneralExecutive Committee and through theBoards of Trustees Quality Subcommittee tothe boards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency,ensure that the hospital is making progressas planned, and communicate progress andconcerns to the boards through themechanism above on a quarterly basis untilthe issue is resolved to prevent the deficientpractice from recurring. Subsequentcompliance will be reviewed through thehospital's quality and safety dashboards,which will include an explicit area to monitorConditions of Participation. In addition tothese periodic reviews, the MGH will flag allsafety event reports related to Conditions ofParticipation so that ad hoc complianceissues can be addressed in a robust andtimely fashion.

Procedures for monitoring and tracking toensure that the plan of correction is effectiveand the specific deficiencies cited remaincorrected and/or in compliance with theregulatory requirements include recordreview that will involve checking for thinnedrecords to ensure that they are kept in aneasily locatable yet secure location, and thatstaff members are aware of how to findthem.

The person responsible for implementing theacceptable plan of correction is the directorof Health Information Services.

Page 139B

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��+�& �120.236/��41=�>,A6���% ��+�&8;,0�;,/�;,>>626/�01�0;6�.2<14=,0.12���<064�,>>41@.=,06-7� ��'���=.23069�1<�.25690.A,0.2AM�0;6����4656,-6/�0;,0�0;6�:;,40�;,/�F662�0;.226/�,2/�9;13-/�;,56�F662�-,F6-6/�,::14/.2A-7���;6�.2<14=,0.12�8,9�210�,5,.-,F-6�

�2�� ��+����/34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6��2.0*9�349.2A�.46:014�,0�,>>41@.=,06-7�������,�=�(�9;6�,:G218-6/A6/�0;,0�0;6�90,<<�;,/�<,.-6/�01�.=>-6=620�0;6�<,:.-.07*9�J�;.22.2A��6:14/9J�>1-.:7���>12�46D3690.2A�0;6��;.22.2A��6:14/��1-.:7(�,�=6=1�12�0;6�01>.:(�210�>1-.:7�8,9�<342.9;6/���;6�90,<<�=6=F64�;,2/6/�0;6��6A.12,-��3456714�0;6�=6=1�90,0.2A�J0;.9�.9�0;6�0;.22.2A�>1-.:7�0;,0�86�396�J��;6�=6=1(�/,06/��� ���%(��/60,.-6/�8;.:;�>,409�1<�0;6�46:14/�9;13-/�F6�46=156/�8;62�0;.22.2A�,2/�;18�0;67�9;13-/�F6�/69.A2,06/�,2/�210,06/�

��++� +& � +�F����������������������������������

�;6�;19>.0,-�=390�;,56�,�>41:6/346�<14�62934.2A�0;6�:12<./620.,-.07�1<�>,0.620�46:14/9����2<14=,0.12�<41=�14�:1>.69�1<�46:14/9�=,7�F6�46-6,96/�12-7�01�,30;14.I6/�.2/.5./3,-9�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

��++�

�,96/�12�=6/.:,-�46:14/�465.68�,2/�.20645.68�8.0;�90,<<(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�>415./6�9,<6A3,4/9�01�629346�0;6�:12<./620.,-.07�1<�>,0.6209*�46:14/9�

�2� �&����,0� ��C�>�=�(�������>415./6/�,�>,0.620�-.90�<14�5,::.2,0.12�,2/�46904,.20�14/649(�04,:;6101=7��.2:.9.12�/.46:0-7�.201�0;6�,.48,7�01�;6->�0;6�>,0.620�F46,0;�(�!,4<,4.2��=6/.:,0.12�01�0;.2�0;6�F-11/��06,:;.2A�,2/�;6,40�<,.-346�.29043:0.129�<14��--.912��%�<14� �&�������;646�8646�<.56�>,0.620�2,=69�,2/�=6/.:,-�46:14/�23=F649�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���+��1<��%&

MGH stopped sending the emailcommunication described in this report on3/11/10. An on-going plan of correction isunder development.This corrective action plan will demonstratethe hospital's procedure for ensuring theconfidentiality of patient records. Specifically,the information from or copies of records willbe released only to authorized individuals.Effective immediately, emailing of the patient-level detail quality reports is discontinued. TheMGH will next evaluate and assess thecurrent process of providing quality reports tonursing directors and other clinical staff todetermine appropriate level of need-to-knowaccess and provide an alternative form ofinformation. Included in this effort will be stafffrom the Quality, Information Systems andPatient Care Services to review/identify whoneeds to receive this information and why,how frequently, review minimum necessaryinformation being provided and determine analternative and secure approach to providing

03/11/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��+�& �120.236/��41=�>,A6���% ��+�&8;,0�;,/�;,>>626/�01�0;6�.2<14=,0.12���<064�,>>41@.=,06-7� ��'���=.23069�1<�.25690.A,0.2AM�0;6����4656,-6/�0;,0�0;6�:;,40�;,/�F662�0;.226/�,2/�9;13-/�;,56�F662�-,F6-6/�,::14/.2A-7���;6�.2<14=,0.12�8,9�210�,5,.-,F-6�

�2�� ��+����/34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6��2.0*9�349.2A�.46:014�,0�,>>41@.=,06-7�������,�=�(�9;6�,:G218-6/A6/�0;,0�0;6�90,<<�;,/�<,.-6/�01�.=>-6=620�0;6�<,:.-.07*9�J�;.22.2A��6:14/9J�>1-.:7���>12�46D3690.2A�0;6��;.22.2A��6:14/��1-.:7(�,�=6=1�12�0;6�01>.:(�210�>1-.:7�8,9�<342.9;6/���;6�90,<<�=6=F64�;,2/6/�0;6��6A.12,-��3456714�0;6�=6=1�90,0.2A�J0;.9�.9�0;6�0;.22.2A�>1-.:7�0;,0�86�396�J��;6�=6=1(�/,06/��� ���%(��/60,.-6/�8;.:;�>,409�1<�0;6�46:14/�9;13-/�F6�46=156/�8;62�0;.22.2A�,2/�;18�0;67�9;13-/�F6�/69.A2,06/�,2/�210,06/�

��++� +& � +�F����������������������������������

�;6�;19>.0,-�=390�;,56�,�>41:6/346�<14�62934.2A�0;6�:12<./620.,-.07�1<�>,0.620�46:14/9����2<14=,0.12�<41=�14�:1>.69�1<�46:14/9�=,7�F6�46-6,96/�12-7�01�,30;14.I6/�.2/.5./3,-9�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

��++�

�,96/�12�=6/.:,-�46:14/�465.68�,2/�.20645.68�8.0;�90,<<(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�>415./6�9,<6A3,4/9�01�629346�0;6�:12<./620.,-.07�1<�>,0.6209*�46:14/9�

�2� �&����,0� ��C�>�=�(�������>415./6/�,�>,0.620�-.90�<14�5,::.2,0.12�,2/�46904,.20�14/649(�04,:;6101=7��.2:.9.12�/.46:0-7�.201�0;6�,.48,7�01�;6->�0;6�>,0.620�F46,0;�(�!,4<,4.2��=6/.:,0.12�01�0;.2�0;6�F-11/��06,:;.2A�,2/�;6,40�<,.-346�.29043:0.129�<14��--.912��%�<14� �&�������;646�8646�<.56�>,0.620�2,=69�,2/�=6/.:,-�46:14/�23=F649�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���+��1<��%&

Page 140A

this information to those who need it to takebetter care of patients. To improve theprocesses that led to the deficiency, the MGHwill assure that quality information is deliveredto only those with a need to know. Thehospital will review and re-educate on the useand access of the information, including howto properly dispose of PHI if it is printed asoutlined in MGH Disposal of PHI policy. TheMGH will ensure through education andcompliance attestation that if the information isaccessed remotely, that the device being usedis encrypted.

To implement this plan of correction, the MGHwill replace its procedure of sending emailscontaining PHI to specific clinical staff with analternative solution involving a secure,password protected access to stored qualityinformation to minimize risk of inappropriatedisclosure. The hospital also will re-educate

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��+�& �120.236/��41=�>,A6���% ��+�&8;,0�;,/�;,>>626/�01�0;6�.2<14=,0.12���<064�,>>41@.=,06-7� ��'���=.23069�1<�.25690.A,0.2AM�0;6����4656,-6/�0;,0�0;6�:;,40�;,/�F662�0;.226/�,2/�9;13-/�;,56�F662�-,F6-6/�,::14/.2A-7���;6�.2<14=,0.12�8,9�210�,5,.-,F-6�

�2�� ��+����/34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6��2.0*9�349.2A�.46:014�,0�,>>41@.=,06-7�������,�=�(�9;6�,:G218-6/A6/�0;,0�0;6�90,<<�;,/�<,.-6/�01�.=>-6=620�0;6�<,:.-.07*9�J�;.22.2A��6:14/9J�>1-.:7���>12�46D3690.2A�0;6��;.22.2A��6:14/��1-.:7(�,�=6=1�12�0;6�01>.:(�210�>1-.:7�8,9�<342.9;6/���;6�90,<<�=6=F64�;,2/6/�0;6��6A.12,-��3456714�0;6�=6=1�90,0.2A�J0;.9�.9�0;6�0;.22.2A�>1-.:7�0;,0�86�396�J��;6�=6=1(�/,06/��� ���%(��/60,.-6/�8;.:;�>,409�1<�0;6�46:14/�9;13-/�F6�46=156/�8;62�0;.22.2A�,2/�;18�0;67�9;13-/�F6�/69.A2,06/�,2/�210,06/�

��++� +& � +�F����������������������������������

�;6�;19>.0,-�=390�;,56�,�>41:6/346�<14�62934.2A�0;6�:12<./620.,-.07�1<�>,0.620�46:14/9����2<14=,0.12�<41=�14�:1>.69�1<�46:14/9�=,7�F6�46-6,96/�12-7�01�,30;14.I6/�.2/.5./3,-9�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

��++�

�,96/�12�=6/.:,-�46:14/�465.68�,2/�.20645.68�8.0;�90,<<(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�>415./6�9,<6A3,4/9�01�629346�0;6�:12<./620.,-.07�1<�>,0.6209*�46:14/9�

�2� �&����,0� ��C�>�=�(�������>415./6/�,�>,0.620�-.90�<14�5,::.2,0.12�,2/�46904,.20�14/649(�04,:;6101=7��.2:.9.12�/.46:0-7�.201�0;6�,.48,7�01�;6->�0;6�>,0.620�F46,0;�(�!,4<,4.2��=6/.:,0.12�01�0;.2�0;6�F-11/��06,:;.2A�,2/�;6,40�<,.-346�.29043:0.129�<14��--.912��%�<14� �&�������;646�8646�<.56�>,0.620�2,=69�,2/�=6/.:,-�46:14/�23=F649�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���+��1<��%&

Page 140B

staff members to ensure that they areknowledgeable and in compliance with policiesrelated to safeguarding PHI.

The completion date for correction of thisdeficiency is 3/11/10.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on a quarterlybasis by the MGH/MGPO Quality OversightCommittee (QOC). The QOC, which reports upthrough the General Executive Committee andthrough the Boards of Trustees QualitySubcommittee to the boards of both the MGHand MGPO, will review data relevant to thisdeficiency, ensure that the hospital is makingprogress as planned, and communicateprogress and concerns to the boards throughthe mechanism above on a quarterly basisuntil the issue is resolved to prevent thedeficient practice from recurring. Subsequentcompliance will be reviewed through the

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��+�& �120.236/��41=�>,A6���% ��+�&8;,0�;,/�;,>>626/�01�0;6�.2<14=,0.12���<064�,>>41@.=,06-7� ��'���=.23069�1<�.25690.A,0.2AM�0;6����4656,-6/�0;,0�0;6�:;,40�;,/�F662�0;.226/�,2/�9;13-/�;,56�F662�-,F6-6/�,::14/.2A-7���;6�.2<14=,0.12�8,9�210�,5,.-,F-6�

�2�� ��+����/34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6��2.0*9�349.2A�.46:014�,0�,>>41@.=,06-7�������,�=�(�9;6�,:G218-6/A6/�0;,0�0;6�90,<<�;,/�<,.-6/�01�.=>-6=620�0;6�<,:.-.07*9�J�;.22.2A��6:14/9J�>1-.:7���>12�46D3690.2A�0;6��;.22.2A��6:14/��1-.:7(�,�=6=1�12�0;6�01>.:(�210�>1-.:7�8,9�<342.9;6/���;6�90,<<�=6=F64�;,2/6/�0;6��6A.12,-��3456714�0;6�=6=1�90,0.2A�J0;.9�.9�0;6�0;.22.2A�>1-.:7�0;,0�86�396�J��;6�=6=1(�/,06/��� ���%(��/60,.-6/�8;.:;�>,409�1<�0;6�46:14/�9;13-/�F6�46=156/�8;62�0;.22.2A�,2/�;18�0;67�9;13-/�F6�/69.A2,06/�,2/�210,06/�

��++� +& � +�F����������������������������������

�;6�;19>.0,-�=390�;,56�,�>41:6/346�<14�62934.2A�0;6�:12<./620.,-.07�1<�>,0.620�46:14/9����2<14=,0.12�<41=�14�:1>.69�1<�46:14/9�=,7�F6�46-6,96/�12-7�01�,30;14.I6/�.2/.5./3,-9�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

��++�

�,96/�12�=6/.:,-�46:14/�465.68�,2/�.20645.68�8.0;�90,<<(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�>415./6�9,<6A3,4/9�01�629346�0;6�:12<./620.,-.07�1<�>,0.6209*�46:14/9�

�2� �&����,0� ��C�>�=�(�������>415./6/�,�>,0.620�-.90�<14�5,::.2,0.12�,2/�46904,.20�14/649(�04,:;6101=7��.2:.9.12�/.46:0-7�.201�0;6�,.48,7�01�;6->�0;6�>,0.620�F46,0;�(�!,4<,4.2��=6/.:,0.12�01�0;.2�0;6�F-11/��06,:;.2A�,2/�;6,40�<,.-346�.29043:0.129�<14��--.912��%�<14� �&�������;646�8646�<.56�>,0.620�2,=69�,2/�=6/.:,-�46:14/�23=F649�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���+��1<��%&

Page 140C

hospital's quality and safety dashboards,which will include an explicit area to monitorour Conditions of Participation compliance.

In addition to these periodic reviews thehospital will flag all safety event reportsrelated to Conditions of Participation so thatad hoc compliance issues can be addressedin a robust and timely fashion.

To monitor and track this plan of correction,the hospital will provide authorized access toonly those staff with a specific need to know.The MGH will conduct surveillance rounds toassess for proper destruction of PHI ifmaterial is printed.

The person responsible for implementing thisplan of correction is the senior vice presidentfor Strategic Planning and InformationManagement.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��++� �120.236/��41=�>,A6��+� ��++�12�0;6�9;660���;6�9;660�.2/.:,06/�0;,0�<134�1<�0;6���>,0.6209�;,/�,�>263=15,@�5,::.26�,2/�0;,0�126�1<�0;6�<.56�>,0.6209�;,/�,�04,:;6101=7�

34.2A�0;6�.20645.68�8.0;������(�9;6�4656,-6/�0;,0�0;.9�.2<14=,0.12�.9�A6264,06/�01�349.2A�.46:0149�,2/��-.2.:,-�3496��>6:.,-.909�/,.-7�5.,�6'=,.-�,0�C����,�=��349.2A�.46:0149�,2/��-.2.:,-�3496��>6:.,-.909�:,2�4604.656�.2<14=,0.12�<41=�10;64�32.09�5.,�6'=,.-����66���+C��

�;.9�.9�:120.236/�212':1=>-.,2:6�,9�65./62:6/�F7�:.0,0.129�84.0062�F7�0;6�6>,40=620�1<��3F-.:�#6,-0;�/34.2A�0;6�9345679�1<��� E��%�,2/�&�����%�

��++% +& � +�:����������������

�;6�=6/.:,-�46:14/�=390�:120,.2�.2<14=,0.12�01�N390.<7�,/=.99.12�,2/�:120.236/�;19>.0,-.I,0.12(�93>>140�0;6�/.,A219.9(�,2/�/69:4.F6�0;6�>,0.620*9�>41A4699�,2/�469>1296�01�=6/.:,0.129�,2/�9645.:69�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

��++%

�,96/�12�=6/.:,-�46:14/�465.68�,2/�90,<<�.20645.689(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�629346�0;,0�0;6�=6/.:,-�46:14/�:120,.26/�,--�26:699,47�.2<14=,0.12�46<-6:0.2A�0;6�>41A4699�1<�0;6�>,0.620�,2/�0;6�>,0.620*9�469>1296�01�046,0=620�<14� �1<�&+�>,0.6209�.2�0;6�934567�9,=>-6����,0.6209�B�C�,2/�B� �

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

����,0.620�B�C��,0.620�B�C*9�=6/.:,-�46:14/�/./�210�:120,.2�.2<14=,0.12�/69:4.F.2A�0;6�>41A4699�1<�0;6�>,0.620*9�-,F.,�8132/(�,2/�/./�210�/69:4.F6�0;6�8132/*9�469>1296�01�046,0=620��

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���+��1<��%&

04/30/10The plan to ensure that medical recordscontain information to justify admission andcontinued hospitalization, support thediagnosis, and describe the patient'sprogress and response to medications andservices involves convening amultidisciplinary team to perform focuseddocumentation reviews. This team will trackand trend the prevalence of the issue andcoordinate hospitalwide strategic education.This education will include a guideline forappropriate documentation as well asinstructions about on how to report theseissues.

To improve the processes that led to thedeficiency, the MGH will strengthen itsreporting of issues and trends to clinicalleadership (physician and nursing). Thehospital also will increase its monitoring ofthis issue and investigate technical solutionsto better identify and track repetitivedocumentation and improve the ease ofreporting paper documentation issues thatare discovered by clinical staff.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��++% �120.236/��41=�>,A6��+� ��++%�;646�8,9�21�:129.90620�/69:4.>0.12�1<�0;6�>,0.620*9�8132/�<41=�� �����%�0;413A;� � ����6562�0;13A;�/4699.2A�:;,2A69�;,56�F662�/126�/,.-7�F7�0;6��;79.:.,2*9��99.90,20���65.68�1<�0;6�>,0.620*9�=6/.:,-�46:14/�4656,-6/�0;,0�0;6��;79.:.,2*9��99.90,20�8,9�:;,2A.2A�0;6�>,0.620*9�4.A;0�-,F.,�8132/�/4699.2A�,2/�/1:3=620.2A�0;6�<.2/.2A9�.2�0;6��,4/.,:��34A647��41A4699�1069���;6�21069�4656,-6/�0;6�<1--18.2A�.2<14=,0.12�

�,4/.,:��34A647��41A4699�106�12�� �����%�,0�%�� �,�=�(�.2/.:,06/�-69.12�12�4.A;0�-,F.,M�>39�6@>46996/�8.0;�=.-/�=,23,-�>4699346�0;.9�=142.2A���2:.9.12�,2/�/4,.2,A6�1<�,46,�,0�F6/9./6���4,=�90,.2�,2/�:3-0346�9620���,:G.2A�>-,:6/���-,2�<.490�:;,2A6�.2�0;6�=142.2A�

�,4/.,:��34A647��41A4699�106�12���������,0�E����>�=�(�.2/.:,06/�-69.12�12�4.A;0�-,F.,�1>626/�,0�F6/9./6�12�� ������%���3-0346�21�A4180;��!132/�>,:G.2A�:;,2A6/�0;.9�=142.2AM�>-,2�01�:;,2A6�/,.-7��,4/.,:��34A647��41A4699�106�12���� ����,0��� C�>�=��.2/.:,06/�-69.12�12�4.A;0�-,F.,�1>626/�,0�F6/9./6�12�� �����%���3-0346�21�A4180;���!132/�>,:G.2A�:;,2A6/�0;.9�=142.2AM�>-,2�01�:;,2A6�/,.-7��,4/.,:��34A647��41A4699�106�12���������,0��� ��>�=��.2/.:,06/�-69.12�12�4.A;0�-,F.,�1>626/�,0�F6/9./6�12�� �����%���3-0346�21�A4180;���!132/�>,:G.2A�:;,2A6/�0;.9�=142.2AM�>-,2�01�:;,2A6�/,.-7��

�2<6:0.139�.96,96������0062/.2A��6,=����������,0���+��>�=��.2/.:,06/�4.A;0�=129��>3F.:�,46,��.2:.9.12�,2/�/4,.2,A6':-6,2�9=,--�.2:.9.12��

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���+ �1<��%&

To implement the plan of correction, thehospital will create a multidisciplinary team toconduct focused reviews of clinical cases toensure that the documentation accuratelyreflects the patient's progress. The team willinclude representatives from the clinicalareas, case management and HealthInformation Services (HIS) staff. Thereviewers will report their results up throughHIS to the Clinical Policy and RecordsCommittee. In addition, the data will besubmitted to Clinical and Quality leadershipfor further review and possible action.

The completion date for correction of thisdeficiency is 4/30/10.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through the MGH GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theboards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat the hospital is making progress asplanned, and communicate progress andconcerns to the boards through themechanism above on a quarterly basis untilthe issue is resolved to prevent the deficientpractice from recurring. Subsequentcompliance will be reviewed through thehospital's quality and safety dashboards,which will include an explicit area to monitorConditions of Participation. In addition tothese periodic reviews, the MGH will flag allsafety event reports related to Conditions ofParticipation so that ad hoc complianceissues can be addressed in a robust andtimely fashion.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��++% �120.236/��41=�>,A6��+ ��++%

���0062/.2A���+����,0������>�=��.2/.:,06/�9.06�1<�.2:.9.12�,2/�/4,.2,A6�8.0;�;6,-6/�.2:.9.12�

�-0;13A;�0;6���+�������0062/.2A�2106�.2/.:,06/�0;,0�0;6�9.06�;,/�;6,-6/(�465.68�1<�0;6�>,0.620*9�=6/.:,-�46:14/�4656,-6/�0;6�<1--18.2A�/1:3=620,0.12����,4/.,:��34A647��41A4699�106�12����C����,0�����C�,�=��.2/.:,06/�-69.12�12�4.A;0�-,F.,�1>626/�,0�F6/9./6�12�� �����%���3-0346�21�A4180;�01�/,06��!132/�>,:G.2A�:;,2A6/�0;.9�=142.2AM�:;,2A6�/,.-7��

�,4/.,:��34A647��41A4699�106�12����&����,0�%��&�,�=��.2/.:,06/�-69.12�12�4.A;0�-,F.,�1>626/�,0�F6/9./6�12�� �����%���3-0346�21�A4180;�01�/,06���!132/�>,:G.2A�:;,2A6/�0;.9�=142.2AM�:;,2A6�/,.-7��

�,4/.,:��34A647��41A4699�106�12���������,0� � �>�=���.A;0�A41.2�.2:.9.12�,2/�/4,.2,A6�46=,.29�8.0;�8.:G�.2�>-,:6(�:;,2A.2A�/,.-7�

�-0;13A;�0;646�8,9�,�:;,2A6�.2�0;6�>,0.620*9�8132/�90,039�/1:3=6206/�12��������(�0;.9�9,=6�/1:3=620,0.12�.9�46>6,06/�12����E���(����C����,2/����&����

�,4/.,:��34A647��41A4699�106�12���������,0��� ��>�=��.2/.:,06/�4.A;0�-,F.,�.2:.9.12�,2/�/4,.2,A6�46=,.29�8.0;�8.:G�.2�>-,:6(�/4699.2A�:;,2A6/�08.:6�12���������<14�>39�-.G6�/.9:;,4A6(�218�964139�9,2A3.26139(�:,2�/1�/,.-7�/4699.2A�:;,2A69��

�,4/.,:��34A647��41A4699�106�12����E����,0���+��>�=��.2/.:,06/�4.A;0�-,F.,�.2:.9.12�,2/�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���+��1<��%&

To monitor and track compliance with theplan of correction, the hospital will considerdocumentation deficiencies as a patientsafety issue, and staff will be encouraged toreport them as such through the MGH'spatient safety event reporting process. Thissolution will enable better tracking andtrending of instances of noncompliance. Amultidisciplinary team will conductdocumentation tracers to review records forevidence of accurate documentation. Reviewresults will be reported to the Clinical Policyand Records Committee, QAPI and servicechiefs on a monthly basis. Staff found to benoncompliant will be educated on improvingtheir documentation procedures.

The person responsible for implementing thisplan of correction is the director of HealthInformation Services.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��++% �120.236/��41=�>,A6��+� ��++%/4,.2,A6�46=,.29�8.0;�8.:G�.2�>-,:6(�/4699.2A�:;,2A6/�08.:6�12���������<14�>39�-.G6�/.9:;,4A6(�218�964139�9,2A3.26139(�:,2�/1�/,.-7�/4699.2A�:;,2A69��

�,4/.,:��34A647��41A4699�106�12����C����,0�E��%�>�=��.2/.:,06/�4.A;0�-,F.,�.2:.9.12�,2/�/4,.2,A6�46=,.29�8.0;�8.:G�.2�>-,:6(�/4699.2A�:;,2A6/�08.:6�12���������<14�>39�-.G6�/.9:;,4A6(�218�964139�9,2A3.26139(�:,2�/1�/,.-7�/4699.2A�:;,2A69��

�,4/.,:��34A647��41A4699�106�12����&����,0� ����>�=��.2/.:,06/�4.A;0�-,F.,�.2:.9.12�,2/�/4,.2,A6�46=,.29�8.0;�8.:G�.2�>-,:6(�:,2�/1�/,.-7�/4699.2A�:;,2A69��

�2� �%����,0�%����,�=�(�465.68�1<�0;6�>,0.620*9�=6/.:,-�46:14/�,2/�.20645.68�8.0;�3496���4656,-6/�0;,0�<41=����&����320.-� ������0;6�9,=6�.2<14=,0.12�8,9�/1:3=6206/(�J4.A;0�-,F.,�.2:.9.12�,2/�/4,.2,A6�46=,.29�8.0;�8.:G�.2�>-,:6(�:,2�/1�/,.-7�/4699.2A�:;,2A69�J��3496���,:G218-6/A6/�0;,0�0;6�>,0.620*9�4.A;0�-,F.,�8132/�/1:3=620,0.12�8,9�0;6�9,=6�<41=����&����320.-� �����(�,2/�.0�/./�210�/69:4.F6�0;6�>,0.620*9�>41A4699�,2/�14�469>1296�01�046,0=620�

�20645.68�8.0;��;79.:.,2*9��99.90,20���12� �%����,0�%��E�,�=�(�4656,-6/�0;,0�0;646�,46�6-6562�14�086-56��;79.:.,2*9��99.90,209�<14�0;6��,4/.,:��34A647��645.:6�,2/�0;67�410,06�/30.69����;79.:.,2*9��99.90,20���90,06/�0;,0�,�8132/�,99699=620�9;13-/�F6�/1:3=6206/�/,.-7�6,:;�0.=6�,�/4699.2A�:;,2A6�.9�>64<14=6/���;6�,99699=620�9;13-/�.2:-3/6�8;,0�0;6�8132/�-11G9�-.G6�.2:-3/.2A�9;,>6�,2/�9.I6(�.<�.0�.9�>,.2<3-(�8,4=(�,2/�.<�.0�.9�A600.2A�,27�F60064���

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���++�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��++% �120.236/��41=�>,A6��++ ��++% ���,0.620�B� ��,0.620�B�� *9�=6/.:,-�46:14/�8,9�465.686/�12����������,0�,>>41@.=,06-7���+��>�=����,0.620�B� �.9�,��C�76,4�1-/��8;1�8,9�,/=.006/�01�0;6�;19>.0,-�12�� ��C����8.0;��.44;19.9(�#6>,0.0.9���,2/��91>;,A6,-��6<-3@���2:-3/6/�8.0;�=6/.:,0.12(�/.60�,2/�046,0=620�14/649(�0;646�8,9�,2�14/64�<14�>,.2�8;.:;�46,/9M��@7:1/126��'���=A(�OE#����<14�>,.2�

�;6�14/64�/./�210�90.>3-,06�0;6�-656-�1<�>,.2�.20629.07�<14�8;.:;�0;6�=6/.:,0.12�.9�01�F6�A.562�214�8;.:;�,=1320�1<�=6/.:,0.12�8,9�01�F6�A.562���;6�-,:G�1<�9>6:.<.:.07�1<�0;6�14/64�8,9�,:G218-6/A6/�,0�,>>41@.=,06-7� ����>�=�(�/34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6��B��

��+�� +& � +�:��������������������������

�--�>,0.620�=6/.:,-�46:14/�6204.69�=390�F6�-6A.F-6(�:1=>-606(�/,06/(�0.=6/(�,2/�,30;620.:,06/�.2�84.0062�14�6-6:0412.:�<14=�F7�0;6�>64912�469>129.F-6�<14�>415./.2A�14�65,-3,0.2A�0;6�9645.:6�>415./6/(�:129.90620�8.0;�;19>.0,-�>1-.:.69�,2/�>41:6/3469�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

��+��

�,96/�12�465.68�1<�:-.2.:,-�46:14/9(�<,:.-.07*9�>1-.:.69(�,2/�90,<<�.20645.68(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�<14�2.26�1<��&+�>,0.6209(��0;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�629346�0;,0�:-.2.:,-�46:14/9�8646�:1=>-606(�-6A.F-6�,2/��14�,30;620.:,06/����,0.6209�B�E(�B�%(�B+�(�B+�(�BE�(�BCC(��B���(�B��%�,2/��B&��

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

����65.68�1<�0;6�<,:.-.07*9�>1-.:7�,2/�>41:6/346�0.0-6/(�J�,0.620��6:14/(J�,>>4156/�F7�0;6��6/.:,-��1-.:7��1==.0066�C� ��%(�.2/.:,06/�0;6�<1--18.2A���+����,:;�:-.2.:.,2�9;,--�62064�/,06/�,2/�0.=6/�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���+��1<��%&

04/01/10 A multidisciplinary team will be convened toreview the processes related to physicianorders being present in the record prior tonurse initiation of diagnostics andtherapeutics not within the RN scope ofpractice. The team will identify the root causeof noncompliance - such as lack ofknowledge that a procedure requires adoctor's order, or that verbal orders havebeen written. The team will develop a plan forimprovement based on root cause analysis.The plan will include improvement strategies,communication and education strategies andmonitoring compliance strategies.

In the short term, the unit-based nursingleadership and department-based medicalleadership will review with clinicians the needfor written doctor's orders for procedures notwithin the RN scope of practice. ThoughMGH standard practice is that RNs acceptonly verbal orders in emergency situations,medical and nursing leadership will use

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��+�� �120.236/��41=�>,A6��+� ��+��21069�/1:3=620.2A�0;6.4�5.9.09�C�������--�6204.69�.2�0;6�>,0.620�46:14/(�84.0062�14�6-6:0412.:(�8.--�F6�,30;620.:,06/�F7�0;6�,30;14����2�,30;620.:,0.12�8.--�.2:-3/6�0;6�,30;14*9�9.A2,0346�,2/�:46/620.,-�,-12A�8.0;�6.0;64�,�>,A64�23=F64��0;6�>,A64�23=F64�=390�F6�-6A.F-6��14�>4.206/�<.490�,2/�-,90�2,=6�01�,99.90�.2�32.D36-7�./620.<7.2A�0;6�,30;14��C� ����!;62�=3-0.',30;146/�/1:3=620,0.12�1::349�12�,�9.2A-6�<14=(�6,:;�,30;14�.9�469>129.F-6�<14�0;6.4�182�.2/.5./3,-�6204.69�46A,4/.2A�/,0.2A(�0.=.2A�,2/�,30;620.:,0.12�,9�130-.26/�.2�0;.9�>1-.:7���,:;�<14=�9;,--�>415./6�,�=6,29�01�/6064=.26�8;1�:1=>-606/�0;6�62047�C����;6�620.46�:1206209�1<�0;6�46:14/�=390�F6�-6A.F-6�

����,0.620�BCC

�65.68�1<��,0.620�B�CC*9�=6/.:,-�46:14/�12� �������4656,-6/�0;6�<1--18.2A�

X��190'1>�,2690;69.,�2106�84.0062�12��� ����/./�210�.2:-3/6�0;6�0.=6�,2/�:46/620.,-�9��1<�0;6�,30;14M�X�>41A4699�21069�84.0062�12��� ����:120,.26/�.--6A.F-6�9.A2,0346M�/./�210�.2:-3/6�0;6�,30;149�:46/620.,-9M�,2/�/./�210�.2:-3/6�6.0;64�,�>,A64�23=F64�14�>4.206/�<.490�,2/�-,90�2,=6MX��41A4699�21069�84.0062�12��� �����/./�210�.2:-3/6�0;6�0.=6MX��41A4699�21069�84.0062�12��� �����/./�210�.2:-3/6�0;6�0.=6M�0;6�9.A2,0346�1<�0;6�,30;14�8,9�210�-6A.F-6M�0;6�:46/620.,-9�1<�0;6�,30;14�8646�210�.2:-3/6/M�0;6�>,A64�23=F64�8,9�.--6A.F-6MX��190',2690;69.,�:,46�32.0��������15642.A;0�,/=.99.12�<14=�/./�210�.2:-3/6�0;6�/,06(�0.=6�,2/�9.A2,0346�1<�0;6�,30;14�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���+E�1<��%&

this opportunity to review this policy as well.The intermediate process includes thecompletion of organizational risk assessmentto identify those sites most vulnerable tophysician orders not being written prior tonurse initiation of diagnostics andtherapeutics. Meetings will be convenedwithin those practice areas to identify systemissues affecting compliance. Ideas forimprovement will be generated, and basedupon findings, next steps will be identified.

For system issues that are distinctive to aparticular practice area, nursing and physicianleadership of that area will identify andimplement improvements. For issues thatseem to be institutionwide, themultidisciplinary team referenced above willidentify systems improvements andcoordinate implementation and educationplans.

The completion date for correction of thisdeficiency is 4/1/10.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through the MGH GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theboards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat the hospital is making progress asplanned, and communicate progress andconcerns to the boards through themechanism above on a quarterly basis untilthe issue is resolved to prevent the deficientpractice from recurring. Subsequentcompliance will be reviewed through thehospital's quality and safety dashboards,

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��+�� �120.236/��41=�>,A6��+E ��+��

����,0.620�B+�

�65.68�1<��,0.620�B+�*9�=6/.:,-�46:14/�12� �+����.2/.:,06/�0;6�<1--18.2A�X=6/.:,-�>41A4699�21069�/,06/���������,2/� �+����/./�210�.2:-3/6�0;6�:46/620.,-9�1<�0;6�,30;149�,2/�0;6�0.=6�

+���,0.620�B+�

�65.68�1<��,0.620�+�*9�=6/.:,-�46:14/�12� �&����9;186/�0;6�<1--18.2A�X1>64,0.56�46>140�/,06/� ������:120,.26/�,2�.--6A.F-6�9.A2,0346�,2/�21�:46/620.,-9(�>,A64�23=F64�14��>4.206/�<.490�,2/�-,90�2,=6�1<�0;6�,30;14MX>41A4699�21069�/,06/� �E����:120,.26/�,2�.--6A.F-6�9.A2,0346�,2/�>,A64�23=F64(�,2/�21�>4.206/�<.490�,2/�-,90�2,=6MX934A.:,-�>41A4699�2106�-,:G6/�0;6�/,06(�0.=6(�,2/�,30;14*9�:46/620.,-9��

����,0.620�B�%

�65.68�1<��,0.620�B�%*9�=6/.:,-�46:14/�12� ������9;186/�0;6�<1--18.2A�

X:-.2.:.,2*9�>41A4699�2106�-,:G6/�0;6�/,06(�0.=6�,2/�,30;14*9�:46/620.,-9�

E���,0.620�BE�

�65.68�1<�>1-.:7�0.0-6/�J�-,//64��44.A,0.12��/3-0��,23,-J�.2/.:,06/�32/64�0;6�;6,/.2A�J�>>-.:,F-6��1-.:7��0,06=620J���>;79.:.,2*9�14/64�.9�46D3.46/�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���+C�1<��%&

which will include an explicit area to monitorConditions of Participation. In addition tothese periodic reviews, the MGH will flag allsafety event reports related to Conditions ofParticipation so that ad hoc complianceissues can be addressed in a robust andtimely fashion.

Based upon the improvement strategiesimplemented, the Center for Quality andSafety and the Patient Care Services Officeof Quality and Safety will identify monitoringmethods to evaluate the effectiveness of thecorrective action. Data will be summarizedquarterly and sent to QOC as describedabove.

The person responsible for implementing theacceptable plan of correction is the director ofthe Patient Care Services Office of Qualityand Safety.

The MGH has strengthened its plan to ensurethat all patient medical record entries arelegible, complete, dated, timed andauthenticated in written or electronic form bythe person responsible for providing orevaluating the service provided, consistentwith hospital policies and procedures. Thecompletion of the implementation of anelectronic health record will ensure thatclinicians are fully compliant with thisrequirement. In the interim, additionalresources will be added to ongoing recordreviews to increase scrutiny of medicalrecords. The current workflow will be revisedto include increased feedback to clinicianswho are deficient on this standard. Monthlycompliance status will be sent to all servicechiefs to inform them of the documentationstatus of clinicians in their departments, andthe compliance status will be reported to theClinical Policy and Records Committee.

04/30/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��+�� �120.236/��41=�>,A6��+C ��+���65.68�1<�0;6��;79.:.,2*9��4/649�<14���������0;413A;���������4656,-6/�0;6�<1--18.2A�'��������,0�� ����>�=���44.A,06�F-,//64�D�+�;�'��������,0�������>�=������44.A,06�F-,//64�D�+�;���34>;7�/4.>(�0.04,06�01�:-6,4�34.26��

�;646�8,9�21�>;79.:.,2*9�14/64�01�=,23,--7�.44.A,06�0;6��1-67�:,0;6064�,<064�F6A.22.2A�0;6��34>;7�/4.>�,2/�21�14/649�01�:;,2A6�0;6��1-67�:,0;6064�

�65.68�1<�<-189;6609�<41=���������0;413A;���������<14��,0.620�BE��4656,-6/�0;6�<1--18.2A�'��������,0������>�=���.44.A,06/��1-67�:;,2A6/�01��34>;7�A00��/4.>���-,4A6�51-3=6�:120.23139�.44.A,0.12�1<�0;6�F-,//64�'��������,0�%����>�=���1-67�:,0;6064�.44.A,06/�=,23,--7�<14�-,4A6�,=1320�:-10'���+����,0������>�=���,23,--7�.44.A,06/�<14�-,4A6�,=1320�1<�:-10'���+����,0�+����,�=���,23,-�<-39;�:-109�.2��1-67'���+����,0�������,�=���44.A,06/�=,23,--7�<14�:-109'���+����,0�������>�=���,23,--7�<-39;6/����::��:3F.:�:620.=6064�'���+����,0�������>�=���,23,--7�<-39;6/�+��::'��������,0�������>�=���2,F-6�01�<-39;��1-67�:,0;6064�:;,2A6/�F-11/�:-10'��������,0�+����>�=���1-67�:;,2A6/�<-39;�F30�32,F-6�01�,9>.4,06�<41=��1-67

�65.68�1<�349.2A��41A4699�1069�<41=���������0;413A;���������<14��,0.620�BE��4656,-6/�0;6�<1--18.2A�'��������,0�C����>�=��9;.<0�C�,�=��C�>�=�'�#6=,034.,�'�97=>01=9�,9�,F156�90,40.2A�,0�%����,�=�(�<-39;6/�8.0;����::����214=,-�9,-.26��8.0;�21�:-10�460342���1-67�:;,2A6/�01�,��'8,7��1-67(�9=,--�:-10�,0�62/�1<�14.A.2,-�:,0;6064(��34>;7�A00�90,406/�,2/�=3-0.>-6�:-109�8646�<-39;6/��

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���+&�1<��%&

To improve the processes that led to thisdeficiency, an improved communication planwill be developed to provide a formalreporting structure and escalation of efforts toaddress chronic noncompliance. Adocumentation training module will be createdand available for clinicians who have beenidentified as noncompliant. This training willbe included as part of the new clinicianorientation process. In the future, thecompletion of the MGH's implementation ofan electronic health record will help ensurethat clinicians are fully compliant with thisdeficiency.

To implement this plan of correction, staffresources will be shifted to increase thenumber of records reviewed. The hospital'scurrent reporting will include more specificityto facilitate clinician correction of deficiencies.Clinicians with deficient documentation will bereported to the chair of the Clinical Policy andRecords Committee weekly, and to the MGHchiefs of service monthly. A documentationeducation module will be used as a re-trainingtool for clinicians who do not demonstrateadequate compliance for documentationissues. Efforts will be made to supply CMEcredits for pre-emptive completion of thiseducation module.

The completion date for correction of thisdeficiency is 4/30/10.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through the MGH GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theboards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency,

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��+�� �120.236/��41=�>,A6��+& ��+��'���+����,0������>�=��������1-67�:,0;6064��=,23,--7�.44.A,06/��97=F1-�<14�,>>41@.=,06-7��D� �1�� �;1349��<14�-,4A6�,=1320�1<�:-10�,9�86--�'���+����0.=6�E�>�=��9;.<0�C'C�>�=���120.2369�12��34>;7�A00�<14�;6=,034.,���1-67�=,23,--7�<-39;6/�D� '��;49��;1349��<14�0;.:G�F-11/7�:-109�;186564�34.26�;,9�:-6,46/�0;.9�,<0642112�01�,��JG11-�,./6J�:1-14�'��������,0�C����,�=��#6=,034.,���34>;7�A00��/41>��A1.2A�0;413A;���8,7��1-67�:-100.2A�<46D3620-7�<46D3620�=,23,-�<-39;.2A���1-67�:1=>-606-7�:-1006/�,0�=./2.A;0��/�:�,2/�46>-,:6/�9.2:6�>-,06-609�3>(�;6=,034.,�;,9�9-186/�11I.2A�<41=��1-67�.29640�9.06�'��������,0�C�>�=���1-67�:,0;6064�:;,2A6/�,2/�,>>6,46/�01�F6�/4,.2.2A��

34.2A�,2�.20645.68�8.0;�������,2/��0,<<�3496��#�<14�0;6��34A.:,-��20629.56��,46��2.0�12� �+����,0�%����,�=�(�0;67�90,06/�0;,0�0;646�8646�21�9>6:.<.:�14/649�01�=,23,--7�<-39;�0;6��1-67�:,0;6064�.0�8,9�.2�0;6�>41:6/346�<14�0;6��34>;7�/4.>��������465.686/�0;6�14/649�<14��,0.620�BE��,2/�,:G218-6/A6/�0;,0�0;646�8,9�21�>;79.:.,2*9�14/64�01�=,23,--7�.44.A,06�0;6��1-67�:,0;6064�,<064�F6A.22.2A�0;6��34>;7�/4.>�,2/�21�14/649�01�:;,2A6�0;6��1-67�:,0;6064�

C���,0.620�B���

34.2A�0;6�=6/.:,-�46:14/�465.68�,0���#��>1409��6/.:.26�12� �����(�0;6�#6,-0;�O3690.122,.46�/,06/�� �����%�<14��,0.620�B����8,9�210�9.A26/�F7�0;6��;79.:,-��;64,>.90���;.9�<.2/.2A�8,9�564.<.6/�8.0;����C��

&���,0.620�B��%

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���+%�1<��%&

ensure that the hospital is making progress asplanned, and communicate progress andconcerns to the boards through themechanism above on a quarterly basis untilthe issue is resolved to prevent the deficientpractice from recurring. Subsequentcompliance will be reviewed through thehospital's quality and safety dashboards,which will include an explicit area to monitorConditions of Participation. In addition tothese periodic reviews, the MGH will flag allsafety event reports related to Conditions ofParticipation so that ad hoc compliance issuescan be addressed in a robust and timelyfashion.

To monitor and track compliance with thisplan of correction, the MGH will identify thoseclinicians with deficient documentation, andthey will be reported to the chair of the ClinicalPolicy and Records Committee weekly, theMGH chiefs of service monthly and theQuality Oversight Committee quarterly. Thisinformation will be reviewed with clinical staff,and improvement efforts will be tracked on anongoing basis.

The person responsible for implementing thisplan of correction is the director of HealthInformation Services.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��+�� �120.236/��41=�>,A6��+% ��+��34.2A�=6/.:,-�46:14/�465.68�12��--.912�� �12� ������(�0;6��6264,-��6-6,96��2<14=6/��129620��<14��/=.99.12(��41:6/3469(�,2/��46,0=620�<14��,0.620�B��%�8,9�=.99.2A�:14469>12/.2A�90,<<�9.A2,03469�<14�0;6.4�.2.0.,-9�12�0;6�46<6462:6/�/1:3=6209���;.9�<.2/.2A�8,9�,:G218-6/A6/�F7��� ���//.0.12,--7(�9.A2,03469�<14���%�8646�=.99.2A�<41=�0;6J�26��.=6��46,0=620��6:14/J�,2/�J12��620.-,014��;,40.2A��6:14/�J�

%���,0.620�B&�

�65.68�1<�0;6����4.,A6��:4662.2A�46:14/�<14��,0.620�B&��/,06/��� ����,0�%����,�=�(�4656,-6/�,2��=64A62:7�349.2A��-18��;660(�0;,0�.2/.:,06/�0;,0�0;6�23496�.296406/�,2����01�0;6�>,0.620*9�4.A;0�84.90�8.0;�,� ��A,3A6�266/-6(�F30�0;646�8,9�210�,�>;79.:.,2*9�14/64�2106/�<14�0;6������;6���349.2A��,2,A64(�,2/�0;6������F10;�,:G218-6/A6/�12� ������,0�,>>41@.=,06-7�&����,�=�(�0;,0�0;6���>;79.:.,2*9�14/649�,2/�21069�,46�/126�.2�0;6�6-6:0412.:�46:14/��

�>12�46D3690�<14�0;6�14/649�<14�0;.9�>,0.620(�0;67�8646�>415./6/�F7�0;6������65.68�1<�0;6�6-6:0412.:�>;79.:.,2*9�14/64�,2/�21069�<14��,0.620�B&��/./�210�4656,-�,2�14/64�<14�0;6����.29640.12��34.2A�,�93F96D3620�.20645.68�8.0;�0;6�3496��,2,A64�12� �������,0�������,�=�(�9;6�90,06/�0;6�14/64�9;13-/�;,56�F662�.2�0;6�:-.2.:,-�46:14/�

�����,0.620�B�E

34.2A�:-.2.:,-�46:14/�465.68�<14��,0.620�B�E�12� �%���(�0;6�46:14/�:120,.26/���/1:3=620,0.12�.2:-3/.2A�,2��=64A62:7�349.2A��-18��;660�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6������1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��+�� �120.236/��41=�>,A6���� ��+��/,06/� �+����0;,0�8,9�.--6A.F-6�,2/�/.<<.:3-0�01�46,/���;6�.2<14=,0.12�8,9�>415./6/�01�0;6���349.2A��,2,A64�12� �������,0�������,�=���;6�90,06/�/34.2A�0;6�.20645.68�0;,0�,--�/1:3=620,0.12�F7���90,<<�9;13-/�F6�-6A.F-6��

�;6�;19>.0,-�90,<<�>415./6/�,�;19>.0,-�8./6�J�1-.:7�,2/��41:6/346���,0.620��6:14/J�465.686/(�465.96/�,2/�,>>4156/�C��%�0;,0�4656,-6/�

����������(������������������C����--�6204.69�.2�0;6�>,0.620�46:14/(�84.0062�14�6-6:0412.:�8.--�F6�,30;620.:,06/�F7�0;6�,30;14���2�,30;620.:,0.12�8.--�.2:-3/6�0;6�,30;14*9�9.A2,0346�,2/�:46/620.,-9�,-12A�8.0;�6.0;64�,�>,A64�23=F64�14�>4.206/�<.490�,2/�-,90�2,=6�01�,99.90�.2�32.D36-7�./620.<7.2A�0;6�,30;14��

�C����;6�620.46�:1206209�1<�0;6�46:14/�=390�F6�-6A.F-6�

��+%� +& � ��,���#������������������

�;6�>;,4=,:7�14�/43A�9014,A6�,46,�=390�F6�,/=.2.90646/�.2�,::14/,2:6�8.0;�,::6>06/�>41<699.12,-�>4.2:.>-69�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

��+%�

�,96/�12�1F9645,0.129(�46:14/�465.68�,2/�.20645.68�8.0;�0;6�90,<<(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�>41>64-7�90146�=6/.:,0.129�.2:-3/.2A�.204,562139�,20.F.10.:�46<4.A64,06/�=6/.:,0.12(�,2/�<,.-6/�01�=,.20,.2�0;6��>64,0.2A��11=��;,4=,:7�,2/�/43A�9014,A6�,46,9�.2�,::14/,2:6�8.0;�0;6.4�>;,4=,:7�>1-.:7�,2/�>41:6/346(�,2/�,::6>0,F-6�90,2/,4/9�1<�>4,:0.:6�

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6��

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6������1<��%&

The following plan of correction will ensure thatpharmacy and drug storage areas areadministered in accordance with the CMSHospital Conditions of Participation andaccepted professional principles. First, thehospital will include standards for warmingmedications and IV solutions in its MedicationManagement standards policy. Specificrequirements will include labeling medicationsand solutions with the date and time warmingbegan in order to ensure stability. The MGHwill use a temperature monitor log to monitorcompliance.

Second, the MGH will also update its Omnicellmanual so that it correctly reflects the roles ofvarious staff groups in the distribution ofmedications on units. Specifically, the manualwill reflect that an Operations Associate will

04/30/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��+%� �120.236/��41=�>,A6���� ��+%�����2�0;6�=142.2A�1<� �%����/34.2A�,�0134�1<�0;6�=6/.:,0.12�411=�12��-,G6�C�����(��� ���=-��=.--.-.0649���!��/6@04196��Q�8,064��F,A�8,9�2106/�.2�,�F-36�F.2(�./620.<.6/�,9�0;6�J>;,4=,:7�.2�F1@J�F7������,2/��2.0�349.2A�.46:014�����;6� ���=-��!�F,A�/./�210�:120,.2�,27�>,0.620�.2<14=,0.12�./620.<.649���0�;,/�,�>;,4=,:7�,>>-.6/�-,F6-�0;,0�46,/�0;6�<1--18.2A����10,-�,=1320�1<��,2:1=7:.2������=A

�!� ���=-�F,A��14����396�12-7��6<4.A64,06�

�65.68�1<�0;6�<,:.-.07*9�>1-.:7�,2/�>41:6/346�<14�=6/.:,0.12�/.904.F30.12�,9�130-.26/�.2�0;6���'�����=2.:6--��,23,-���65���E' �'�C�(��6:0.12�B�����=2.:6--�.904.F30.12(�4656,-6/�0;6�<1--18.2A�814G�.29043:0.129�

J������#,2/'/6-.5646/�/43A9�,46�>-,:6/�.2�0;6�>;,4=,:7�.2'F1@(�0;6�F-36�/41>�1<<�F.2���;6������>64,0.129��99.90,20��=390�=12.014�0;.9�F1@�;134-7�,2/�>-,:6�=6/.:,0.129�.2�0;6�,>>41>4.,06�-1:,0.12�����J��

J�������<�,�=6/.:,0.12�.9�46<4.A64,06/(�.0�8.--�F6�03F6/�01�0;6�<-114�,2/�>-,:6/�.2�0;6�>;,4=,:7�.2'F1@���;6�06:;2.:.,2�8.--�:;6:G�0;.9�F.2�/,.-7�,2/�>-,:6�0;6=�.2�0;6��=2.:6--�32/64�46<4.A64,06/�=6/.:,0.12�J��

��34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6�,99.A26/���(�,2/�0;6�349.2A�.46:014(�0;67�,:G218-6/A6/�0;,0�0;6��,2:1=7:.2������=A� ���=-��!�F,A�9;13-/�;,56�F662�46<4.A64,06/��

�;6��2.0*9��;,4=,:.90�90,06/�/34.2A�,2�.20645.68�12�� �%����,0�������,�=�(�0;,0�0;6��,2:1=7:.2�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���� �1<��%&

notify a nurse when patient-specificmedications requiring refrigeration arrive on acare unit via the pneumatic tube system. Anurse will then place the medications in therefrigerated Omnicell cabinet.

To address the processes that led to thedeficiency, an educational program will informnurses and pharmacists on the updates to theMedication Management standards andOmnicell manual described above. Theeducational program will also reemphasize theMGH's existing standard prohibiting food ordrink in medication refrigerators. The initialphase of education will be conducted by theMGH's clinical nurse specialists, ExcellenceEvery Day Champions, and pharmacists. Inthe longer term, a mandatory computer-basedtraining module will be developed for nursesand pharmacists.

This plan of correction will be implemented asfollows. First, the Medication Managementstandard and Omnicell manual will beupdated, and then approved by theappropriate committees. The MedicationManagement standard will be approved by theMGH's Medication Education Safety ApprovalCommittee (MESAC), and the Omnicellmanual changes will be approved by thePharmacy's Associate Chiefs. Following theserevisions and approvals, the MGH willimplement the educational program describedabove.

Policy Updates and approvals will becompleted by 4/30/10. The initial phase ofeducation by CNSs and pharmacists will beginby 4/30/10. While this initial phase ofeducation will ensure MGH is in compliancewith the CMS Hospital Conditions of

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��+%� �120.236/��41=�>,A6��� ��+%������=A� ���=-��!�F,A�9;13-/�;,56�F662�46<4.A64,06/���;6�90,06/�0;,0�.0�8,9�.=>199.F-6�01�G218�8;62�.0�,44.56/�01�0;6�32.0�,2/�8;7�.0�;,/�210�F662�>-,:6/�.2�0;6��=2.:6--*9�46<4.A64,0.12�96:0.12��� ���34.2A�,�0134�1<��.A6-18���(��342�,2/��-,90.:��34A647��2.0(�12� �+����,0�������,�=�(�,2�1F9645,0.12�4656,-6/�,�8,4=.2A�:,F.260���;6�8,4=.2A�:,F.260�46A.90646/�,�06=>64,0346�1<��&�/6A4669��6-9.39�����14�����+�/6A4669��,;462;6.0�������;6�8,4=.2A�:,F.260�:120,.26/�+��F100-69�1<��.-564�.04,06��1-30.12���Q(����'�����=-�F100-69�1<�214=,-�9,-.26(�,2/� �'����=-�F100-69�1<�9064.-6�8,064��#19>.4,�=,23<,:0346/�0;6�214=,-�9,-.26�,2/�9064.-6�8,064��126�1<�0;6�F100-69�F146�,�-,F6-�14�/,06�8;62�90,<<�>-,:6/�0;6=�.2�0;6�8,4=64�14�8;62�01�46=156�0;6=�

�65.68�1<�0;6�-,F6-�12�126�1<�0;6�F100-69�1<��.-564�.04,06��1-30.12�.2/.:,06/�.2�>,40(�J�0146�,0�:12041--6/�411=�06=>64,0346� ��'� ��/6A4669���E&�'�CC�/6A4669���J��

�;6�.46:014�1<�0;6��3429��-,90.:��34A647�32.0��0,<<����,:G218-6/A6/�0;,0�0;646�8,9�210�,27�=,2264�1<�./620.<.:,0.12�01�/6064=.26�8;62�90,<<�>-,:6/�0;6�F100-69�.2�0;6�8,4=64�F30�90,06/�0;,0�.0�8,9�-.00-6�=146�0;,2�,� +�;134�93>>-7�

�65.68�1<�>1-.:7�0.0-6/(�J�6/.:,0.12��,2,A6=620��0,2/,4/9J�>415./6/�01�0;6�934567�06,=�12� ������,0��� ��>�=�(�-,:G6/�65./62:6�.2�0;6�;6,/.2A�0.0-6/�J�014,A6(J��0;,0�90,<<�9;13-/�629346�=6/.:,0.129�,46�90146/�,0�,>>41>4.,06�06=>64,0346���2/64�0;6�;6,/.2A�0.0-6/�J�12.014.2AJ�>1.20�B��.2/.:,069�J�6<4.A64,06/�9014,A6�,46,9�,46�=12.0146/�<14�,>>41>4.,06�06=>64,0346�:12041-�J���;.9�96:0.12�<,.-6/�01�,//4699�0;6�=12.014.2A�1<�8,4=.2A�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6������1<��%&

Participation, a second phase of computer-based training modules for nurses andpharmacists is under development and will beongoing.

Updates on our performance related to thedeficiency cited will be reviewed on a quarterlybasis by the MGH/MGPO Quality OversightCommittee (QOC). The QOC, which reportsup through the General Executive Committeeand through the Boards of Trustees QualitySubcommittee to the Boards of both the MGHand MGPO, will review data relevant to thisdeficiency, ensure that we are makingprogress as planned, and communicate ourprogress and concerns to the Boards throughthe mechanism above on a quarterly basisuntil the issue is resolved to prevent thelikelihood of the deficient practice fromreoccurring. Subsequent compliance will bereviewed through our quality and safetydashboards which will now include an explicitarea to monitor our CoP compliance. Inaddition to these periodic reviews we will beflagging all safety event reports related to CoPissues so that ad hoc compliance issues canbe addressed in a robust and timely fashion.

To monitor the effectiveness of the plan ofcorrection and ensure the deficiencies citedremain in compliance, the areas cited will beaudited monthly. The audit results will be sentto the Liaison pharmacist and nurse director ofeach area. In addition, aggregate results willbe sent to the associate chiefs of Nursing andMESAC Executive Committee. Any variationfrom the standards will be addressed by theMESAC Executive Committee.

The Chief Pharmacy Officer is responsible forimplementing the plan of correction outlinedabove.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��+%� �120.236/��41=�>,A6���� ��+%�:,F.2609�<14�,>>41>4.,06�06=>64,0346�:12041-�

�65.68�1<�,�-60064�/,06/�&�����%�,2/�>415./6/�01�0;6�934567�06,=�12� �&����,0�������,�=��.2/.:,06/�.2�>,40(�J�1-30.129�<14�.44.A,0.12���#19>.4,*9��D3,-.06�>-,90.:�>134�F100-69(�8.0;�0;6.4�>-,90.:�9:468�:,>�.20,:0�,2/�321>626/(�=,7�F6�8,4=6/�3>�01�+��/6A4669������+�/6A4669�����32-699�9>6:.<.6/�10;648.96�12�0;6�>41/3:0�-,F6-�(�,2/�<14�,�>64.1/�21�-12A64�0;,2�081�866G9���+�/,79��J

�65.68�1<�,2�6'=,.-�<41=��65,��;,4=,:630.:,-9(�=,23<,:03464�1<�0;6��.-564�.04,06��1-30.12(�21�/,06�,9�01�8;62�0;6�;19>.0,-�46:6.56/�0;6�6'=,.-�,2/�>415./6/�01�0;6�934567�06,=�12� �%����.2/.:,06/�.2�>,40(�J�6A3-,0147��<<,.49�6>,40=620�;,9�/1:3=620,0.12�0;,0�0;6��65,��;,4=,:630.:,-9��.-564�.04,06��1-30.12����Q�.9�90,F-6�<14� +�;1349�,0���+���,2/�0;196�:12/.0.129�8.--�210�,/56496-7�6<<6:0�0;6�>41/3:0���-6,96�2106�0;6��.-564�.04,06��1-30.12�-,F6-.2A�/169�210�93>>140�0;696�9014,A6�06=>64,03469�J

����2� �&����,0�������,�=�(�,�D3,40�1<��1-/62��,2.--,�<-,5146/�#11/�68��2A-,2/��:6��46,=�8,9�1F96456/�.2�0;6�<466I64�1<�0;6�46<4.A64,014���;.9�46<4.A64,014�8,9�-1:,06/�.2�0;6�>;,4=,:7�1<�0;6�=,.2�1>64,0.2A�411=���;6�46<4.A64,014�,2/�<466I64�6,:;�;,/�,�F1-/�A4662�0,A�12�0;6�1309./6�.2/.:,0.2A(�J�6/.:,0.12�12-7(�1��11/�14�4.2G�J

34.2A�,2�.20645.68�12� �&����,0�������,�=��8.0;��;,4=,:.90�B�(�.0�8,9�90,06/�0;.9�8,9�210�90,2/,4/�>4,:0.:6���;,4=,:.90�B��0;62�011G�0;6�.:6�:46,=�130�1<�0;6�<466I64�,2/�>30�.0�.2�0;6�04,9;�:,2�

34.2A�,2�.20645.68�12� �������,0�%�+��,�=��8.0;��;,4=,:.90�B �,2/��;,4=,:.90�B�(�F10;�90,06/�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����+�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��+%� �120.236/��41=�>,A6���+ ��+%�0;6�6@>6:0,0.12�.9�0;646�8.--�F6�21�<11/�.06=9�.2�,�=6/.:,0.12�46<4.A64,014���;67�8620�12�01�9,7(�.<�.0�8646�01�;,>>62�,A,.2�/.9:.>-.2,47�,:0.12�813-/�F6�0,G62�.==6/.,06-7�

���� +& � ��F�� ��.����������������

�--�/43A9�,2/�F.1-1A.:,-9�=390�F6�G6>0�.2�,�96:346�,46,(�,2/�-1:G6/�8;62�,>>41>4.,06���

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

����

�,96/�12�1F9645,0.129(�.20645.689�,2/�465.68�1<�<,:.-.07*9�/1:3=6209(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�629346�0;,0�/43A9�14�F.1-1A.:,-9�8646�G6>0�.2�,�96:346�,2/�.2�,�-1:G6/�,46,�8;62�,>>41>4.,06�

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

�2� ������/34.2A�0;6�=142.2A�;1349�/34.2A�,�0134�1<�0;6��������190��2690;69.,��,46��2.0��-1:,06/��12��--.912��(�,��./1:,.26��Q��=>13-6����=A�8,9�<132/�.2�,2�32-1:G6/�.29640.12�:,40��;6������3496��,2,A64�,2/��62.14��.:6��469./620��,2,A6=620�1<��,46�,:G218-6/A6/�0;6�,<146=620.126/�1F9645,0.12�

�2� �%����,�465.68�1<�0;6�;19>.0,-9�>1-.:7(�J�6/.:,0.12��6:34.07(J�/1:3=6206/(��014,A6�B���J�6/.:,0.129�210�,/=.2.90646/�01�,�>,0.620�=390�F6�4603426/�01�96:346/�9014,A6�14�>-,:6/�.2�0;6��;,4=,:7�460342�F.2�,9�9112�,9�>199.F-6���-,:.2A�=6/.:,0.129�12�:132064'01>9(�01>�1<�=6/.:.26�:,409(�14�,27�10;64�-1:,0.12�.9�210�,--186/�J�34.2A�0134�1<��.A6-18��+(��,9:3-,4��2.0(�12� ������,0������>�=�(�,2�1F9645,0.12�4656,-6/�,2�1>62�0;466�9;6-<�:,40�8.0;�081�F.29�12�0;6�01>�9;6-<�,2/���F.29�12�0;6�96:12/�9;6-<���;6�:,40�9,0�1309./6�0;6�=6/.:,0.12�411=�<14�0;6�32.0�.2�,�F397�;,--8,7�8.0;�5.9.0149�,2/�90,<<�8,-G.2A�F7�.0��1�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6������1<��%&

The following plan of correction will ensurethat medications are kept in secure andlocked areas as appropriate. The specificmedication room cited in the report will bereconfigured so that it better facilitates accessfor medication carts. Additionally, the MGHwill reeducate pharmacy and nursing staff onits Medication Management Standards andthe responsibility each staff member has tocomply with each of the standards.

To address the processes that led to thisspecific deficiency, that education program willemphasize the security of medications.Initially, clinical nurse specialists andExcellence Every Day Champions will educatethe nursing staff, while the Pharmacy Office ofQuality, Safety and Compliance will teach thepharmacy staff. In the longer term, the MGHwill develop a computer-based trainingmodule for mandatory nursing and pharmacyeducation.

To implement the plan of correction outlinedabove, pharmacy and nursing service willwork collaboratively to reconfigure themedication room cited in the report. ThePolicy and Compliance Sub-Committee of theMedication Education, Safety and ApprovalCommittee (MESAC) will develop themultidisciplinary educational plan and therequired content for nursing and pharmacystaffs.

The medication rooms cited in the report willbe reconfigured by 3/10/10. The initial

04/30/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���� �120.236/��41=�>,A6���� ���� 90,<<�=6=F64�8,9�:-196�01�0;6�:,40�14�=12.014.2A�0;6�:,40���;,4=,:7��6:;2.:.,2��0,<<���8,9�.2�0;6�=6/.:,0.12�411=�901:G.2A�0;6�=6/.:,0.12�/.9>629.2A�32.0�8.0;�0;6�/114�:-196/�,2/�-1:G6/�

34.2A�,2�.20645.68�8.0;�0;6��;.6<�1<��;,4=,:7��>64,0.129�������12�� �������,0�,>>41@.=,06-7�������,�=�(�9;6�8,9�,9G6/(�8;62�=6/.:,0.129�,46�9620�5.,�0;6�03F�97906=�01�0;6�2349.2A�32.09�.9�0;646�,27�97906=�01�564.<7�0;,0�0;6�=6/.:,0.129�0;,0�8646�9620�,44.56/�12�0;6�32.0���;6�����469>12/6/�0;,0�0;646�8,9�21�97906=�1<�,::1320,F.-.07�01�/6064=.26�8;,0�8,9�46:6.56/�12�0;6�32.09�

�20645.68�8.0;��;,4=,:7��6:;2.:.,2��0,<<���,0�0;6�0.=6�1<�0;6�1F9645,0.12�4656,-6/�0;,0�9;6�-6,569�0;6�:,40�.2�0;6�;,--8,7�F6:,396�.0�.9�011�-,4A6�01�<.0�.201�0;6�=6/.:,0.12�411=���<�2349.2A�90,<<�:1=6�.2�01�A60�=6/.:,0.129�8;.-6�9;6�.9�<.--.2A�0;6�=6/.:,0.12�/.9>629.2A�32.0�0;6�/4,8649�1<�0;6�32.0�F3=>�.201�0;6�:,40����;,4=,:7��6:;2.:.,2��0,<<���<340;64�90,06/�0;,0�9;6�/6-.5649�=6/.:,0.129�01��.A6-18���(��-,G6�� (�!;.06���(��-,G6�E(�.,-79.9(�!;.06�&(�,2/��--.912�&�.2�,//.0.12�01��.A6-18��+���.A6-18��+�,2/��-,G6�E�,46�0;6�12-7�32.09�0;,0�;6�9;6�:,2210�F4.2A�0;6�=6/.:,0.12�/6-.5647�:,40�.201�0;6�=6/.:,0.12�411=�8;.-6�<.--.2A�0;6�=6/.:,0.12�/.9>629.2A�32.0�

�65.68�1<�0;6�=6/.:,0.129�12�0;6�:,40�.2:-3/6/�'�=6>4,I1-6����/6-,76/�46-6,96�� ��=A�:,>93-6��� ��'�=6/.:,0.12�01�046,0�011�=3:;�,:./�.2�0;6�901=,:;'�10,99.3=��;-14./6� ��=�D��=.--.6D3.5,-620��0,F-60������'�=6/.:,0.12�01�46>-,:6�>10,99.3=�6@:4606/�F7�0;6�F1/7'�34196=./6� ��=A�0,F-60������'�=6/.:,0.12�01�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����E�1<��%&

educational program for pharmacy and nursingstaff will begin by 4/30/10. While this initialphase of education will ensure MGH is incompliance with the CMS Hospital Conditionsof Participation, a second phase of computer-based training modules for nurses andpharmacists will be completed at a later date.

Updates on our performance related to thedeficiency cited will be reviewed on a quarterlybasis by the MGH/MGPO Quality OversightCommittee (QOC). The QOC, which reportsup through our General Executive Committeeand through the Boards of Trustees QualitySubcommittee to the Boards of both the MGHand MGPO, will review data relevant to thisdeficiency, ensure that we are makingprogress as planned, and communicate ourprogress and concerns to the Boards throughthe mechanism above on a quarterly basisuntil the issue is resolved to prevent thelikelihood of the deficient practice fromreoccurring. Subsequent compliance will bereviewed through our quality and safetydashboards which will now include an explicitarea to monitor our CoP compliance. Inaddition to these periodic reviews we will beflagging all safety event reports related to CoPissues so that ad hoc compliance issues canbe addressed in a robust and timely fashion.

To monitor the effectiveness of the plan ofcorrection and ensure ongoing compliance, theroutine medication management auditsperformed by the Pharmacy will incorporatevisual spot audits of the pharmacy techniciansrefilling Omnicell machines. These spotchecks will verify that medication carts are notleft unattended, and that medications in themedication room are not left on counters or inbins outside of the medication room. Thesereports will be reviewed monthly by the

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���� �120.236/��41=�>,A6���E ���� .2:46,96�34.26�>41/3:0.12'�622,�0,F-609������'�=6/.:,0.12�396/�01�46-.656�:1290.>,0.12'�;.,=.26�����=A�0,F-60������'�=6/.:,0.12�396/�01�46>-,:6�0;6���5.0,=.2��;.,=.26'�6510;[email protected]�C��=:A��=.:41A4,=9���� ��'�=6/.:,0.12�396/�01�046,0�,�0;741./�/6<.:.62:7'�3>.41:.2�,9,-� Q�1.20=620�����'�,2�,20.F.10.:�0;,0�:,2�F6�396/�01�046,0�9G.2�.2<6:0.129'S60141-,:����=A�=-�5.,-�����'�,�212'90641./,-�,20.'.2<-,==,0147�=6/.:,0.12�396/�01�046,0�>,.2'#7/41:;-1410;.,I./6� ��=A�0,F-60������'�=6/.:,0.12�01�.2:46,96�34.26�>41/3:0.12'�.=60;.:126�&��=A�0,F-60������'�=6/.:,0.12�396/�01�46-.6<�901=,:;�>,.2�<41=�6@:699.56�A,9'�,F60,-1-�����=A�0,F-60������'�=6/.:,0.12�396/�01�46/3:6�0;6�814G-1,/�1<�0;6�;6,40�,2/�;6->�0;6�;6,40�F6,0�=146�46A3-,4-7(�,-91�46/3:69�F-11/�>4699346'�62,/47-� ��=A�0,F-60������'�=6/.:,0.12�396/�01�046,0�,--64A.:�46,:0.129'�4,I1/126����=A�0,F-60�����'�=6/.:,0.12�396/�01�046,0�/6>4699.12'�39>.4126���=A�0,F-60��� ��'�=6/.:,0.12�396/�01�046,0�,[email protected]�/.914/649'�4,A=.2������3��32.09��974.2A6��%��'�=6/.:,0.12�396/�01�0;.2�0;6�F-11/'�-F30641-���&�Q�5.,-������'�=6/.:,0.12�01�1>62�0;6�,.48,79�,2/�=,G6�F46,0;.2A�6,9.64'�>4,041>.3=���� Q�5.,-��&��'�=6/.:,0.12�01�1>62�0;6�,.48,79�,2/�=,G6�F46,0;.2A�6,9.64'�,:03-196� ���=��A4,=�� ��=-�9743>�:3>��E��'�=6/.:,0.12�01�46-.656�:1290.>,0.12'6304,'�;19�>,:G,A69�����'�=6/.:,0.12�396/�01�46>-,:6�>;19>;1439�14�01�,:./.<7�0;6�34.26'�601>41-1-����=A�0,F-60���E��'�=6/.:,0.12�396/�01�46/3:6�0;6�814G-1,/�1<�0;6�;6,40�,2/�;6->�0;6�;6,40�F6,0�=146�46A3-,4-7(�,-91�46/3:69�F-11/�>4699346

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����C�1<��%&

Associate Chief of Pharmacy and theMESAC Executive Committee to ensurecompliance.

The Chief Pharmacy Officer is responsiblefor implementing the plan of correctionoutlined above.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���� �120.236/��41=�>,A6���C ���� '�601>41-1-� ��=A�0,F-60�����'�.=5,90,0.2� ��=A�0,F-60��� ��'�=6/.:,0.12�01�-1864�:;1-690641-�,2/�<,0�.2�0;6�F-11/9046,='�#��293-.2�F100-6�����'�,�;14=126�396/�01�:12041-�F-11/�93A,4�-656-9�'�1-,:6�����=A�91<0�A6-�0,F-60�� ��'�=6/.:,0.12�01�91<062�9011-�'�.>.014�&��=A�0,F-60������'�=6/.:,0.12�01�-1864�:;1-690641-�,2/�<,0�.2�0;6�F-11/9046,='�,-:.3=�� ���=A�0,F-60������'�/.60,47�93>>-6=620�01�46>-,:6�:,-:.3=�.2�0;6�F1/7'�7-621-�� ��=A�0,F-60������'�=6/.:,0.12�01�46-.656�>,.2'!,4<,4.2���=A�0,F-60�� ���'�,20.:1,A3-,20�=6/.:,0.12�'�46/2.9126� ��=A�0,F-60������'�=6/.:,0.12�396/�01�046,0�.2<-,==,0.12'�60<14=.2�����=A�0,F-60�����'�=6/.:,0.12�396/�01�;6->�:12041-�F-11/�93A,4�.2�/.,F60.:9'�60,=60;,9126�E�=A�=-���=-�5.,-�����'�=6/.:,0.12�396/�01�046,0�.2<-,==,0.12'�470;41=7:.2�1.20=620����=�����'�,20.F.10.:�396/�01�046,0�F,:064.,-�.2<6:0.129'�644139�A-3:12,06�� ��=A�0,F-60�����'�93>>-6=620�396/�01�46>-,:6�.412�.2�0;6�F1/7

�340;64�.20645.68�8.0;��;,4=,:7��6:;2.:.,2��0,<<���12� ������,0� � ��>�=�(�4656,-6/�0;,0�9;6�;,9�F662�814G.2A�.2�0;.9�>19.0.12�9.2:6� ����,2/�;,9�26564�F662�,F-6�01�A60�0;6�=6/.:,0.12�/6-.5647�:,409�.201�0;6�=6/.:,0.12�411=9�12��.A6-18��+�14��-,G6�E�

34.2A�,2�.20645.68�8.0;��;,4=,:7��0,<<����,2/��;,4=,:7��0,<<����12� ������,0� �+��>�=�(�9;6�90,06/�0;,0�=6/.:,0.129�9;13-/�F6�96:346/�,0�,--�0.=69���

�65.68�1<�>1-.:7�0.0-6/(�J�6/.:,0.12��,2,A6=620�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����&�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���� �120.236/��41=�>,A6���& ���� �0,2/,4/9J��>415./6/�01�0;6�934567�06,=�12� ������,0��� ��>�=��32/64�0;6�;6,/.2A�1<��J�6:34.07J�.2/.:,06/�.2�>,40(��J����2-7�,30;14.I6/�>649129(�.2�,::14/,2:6�8.0;�0;6�;19>.0,-*9�>1-.:7(�-,8�14�46A3-,0.129(�:,2�,::699�=6/.:,0.129�J

��C�� +& �+���#���������������

�;6�;19>.0,-�=390�F6�:129043:06/(�,44,2A6/(�,2/�=,.20,.26/�01�629346�0;6�9,<607�1<�0;6�>,0.620(�,2/�01�>415./6�<,:.-.0.69�<14�/.,A219.9�,2/�046,0=620�,2/�<14�9>6:.,-�;19>.0,-�9645.:69�,>>41>4.,06�01�0;6�266/9�1<�0;6�:1==32.07�

�;.9���������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

��C��

�,96/�12�1F9645,0.129(�90,<<�.20645.689(�,2/�465.68�1<�0;6�<,:.-.07*9�>1-.:7�,2/�>41:6/3469(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�F6�:129043:06/(�,44,2A6/(�,2/�=,.20,.26/�01�629346�0;6�9,<607�1<�0;6�>,0.6209���;646�,46�#19>.0,-��6A3-,0.12��0,2/,4/�-656-�/6<.:.62:.69�,9�86--�,9��.<6��,<607��1/6��0,2/,4/�-656-�/6<.:.62:.69�<14�,--�:640.<.6/�F3.-/.2A9���;6�,::3=3-,0.56�6<<6:0�0;,0�0;6�<,:.-.07�/169�210�=660�0;6������.<6��,<607��1/6��0,2/,4/(�0;646<146(�0;6��12/.0.12�1<��,40.:.>,0.12���;79.:,-��25.412=620�.9�210�=60�,2/�.9�,�97906=�8./6�<,.-346���66�#19>.0,-��6A3-,0.12�,2/��.<6��,<607��1/6��0,06=6209�1<�6<.:.62:.69�<14�9>6:.<.:�<.2/.2A9��

��66��C���,2/��C +���C�� +& �+��,���������������#�������

����

�;6�:12/.0.12�1<�0;6�>;79.:,-�>-,20�,2/�0;6�1564,--�;19>.0,-�625.412=620�=390�F6�/656-1>6/�,2/�=,.20,.26/�.2�93:;�,�=,2264�0;,0�0;6�9,<607�,2/�86--'F6.2A�1<�>,0.6209�,46�,99346/�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

��C��

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6����%�1<��%&

The identified issues fall into three broadcategories and one specific issue. The broadcategories are: 1) Cleaning: dirty floor sinks,dusty ice machine air vents, dusty ceiling airvents, microwave ovens containing foodcrumbs, sticky refrigerator shelves, trash oncloset floors, dusty stairwells and dirty linen inshower room; 2) Storage: items stored undersinks inappropriately, and closet storage ofitems above 18 inches from ceilings;

04/30/10

Please see detailed plans of correction belowfor A701 and A724.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C�� �120.236/��41=�>,A6���% ��C���,96/�12�1F9645,0.129(�90,<<�.20645.689(�,2/�465.68�1<�0;6�<,:.-.07*9�>1-.:.69�,2/�>41:6/3469(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�629346�0;,0�0;6�;19>.0,-�625.412=620�8,9�=,.20,.26/�.2�,�=,2264�01�,99346�0;6�9,<607�,2/�86--'F6.2A�1<�,--�>,0.6209�,9�65./62:6/�F7M�/.407�<-114�9.2G9(�.:6�=,:;.269�-,:G.2A�,.4'A,>9�14�F,:G<-18�>465620649(�/3907�.:6�=,:;.26�,.4�56209(�.06=9�90146/�32/64�9.2G9�.2,>>41>4.,06-7(�/3907�:6.-.2A�,.4�56209(�=.:418,56�15629�:120,.2.2A�<11/�:43=F9(�90.:G7�46<4.A64,014�9;6-569(�:-1960�9014,A6�1<�.06=9�,F156��&�.2:;69�1<�:6.-.2A9(�90,.26/�:6.-.2A�0.-69(�04,9;�12�:-1960�<-1149(�/3907�90,.486--9(�.21>64,0.56�130�-.A;0�F3-F9(�/.407�-.262�.2�9;1864�411=(�>66-.2A�>,.20�.2�625.412=620,-�9645.:69�:-1960�,2/�9;1864�411=(�90,2/.2A�8,064�.2�.:6�=,:;.26�0413A;(�=.99.2A�:6.-.2A�0.-69(�>41043/.2A��69:30:;612��>,40.,--7�F-1:G.2A�,�9>4.2G-64�;6,/(�,2/�,�F-,:G�93F90,2:6�12�,�90,.26/�:6.-.2A�0.-6���

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

�2� � ����/34.2A�,�0134�1<�0;6�>;79.:,-�625.412=620(�0;6�<1--18.2A�8,9�1F96456/�

�--.912� '�34A.:,-��2.0�11=� ��?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�<-114�9.2G�8.0;�;6,57�,::3=3-,0.12�1<�/.40(�A4.=6�12�0;6�<-114�1<�0;6�:-1960��11=� �+'.407�>,0.620�F,0;'03F�8.0;�/390�,2/�/.40�34A.:,-��2.0��-6,2��3>>-7�411='�F1@69�1<�9>6:.=62�:120,.2649�90146/�32/64�0;6�9.2G�.2,>>41>4.,06-7�11=� ��? '�<��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�<-114�9.2G�8.0;�,�;6,57�,::3=3-,0.12�1<�/.40��,--67��46,� ��'.:6�=,:;.26�8.0;130�,2�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064��390�.2�.:6�=,:;.26�,.4�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���E��1<��%&

and 3) Repairs: stained ceiling tiles,inoperative out light bulbs, peeling paint inenvironmental services closet and showerroom, standing water in ice machine trough,missing ceiling tiles, protruding escutcheonpartially blocking a sprinkler head, hole inwall, broken ice machine and broken floortiles. The specific issue involves icemachines, including drain concerns and lackof air-gap and backflow preventers.

All of the issues, concerns and locationsidentified in these categories have eitheralready been fixed or are in the process ofbeing addressed. Specific completion datesare listed in the body of this plan with a finalcompletion date of 4/30/10.

The efforts to address improving theprocesses that led to the deficiencies citedare as follows. Cleaning: All of the specificissues identified in the report will beaddressed by a centralized cleaning teamaccording to the dates outlined below.Following this initial central response, all ofthese areas will be cleaned on an ongoingbasis in accordance with hospital policy. Toensure compliance, Environmental Servicesand Patient Care Services cleaning staff willreceive refresher training, and involved staffmust demonstrate proficiency with the specificcleaning issues and locations identified inA701. The goal is to have 95 percent of theapproximately 800 staff members trained andassessed by 4/30/10. The final step in thisimprovement process is to implement ongoingquality assurance with staff on a quarterlybasis. Nutrition and Food Services has addeda process step that involves assessing andaddressing galley cleanliness before trayassembly. Storage: All noncompliant itemshave been removed or reorganized asrequired. Staff re-education related to these

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C�� �120.236/��41=�>,A6��E� ��C��56209�

�--.912� �'�2:1-1A7��2.0�11=� ���?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G�11=� ���? '��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G�-6,2��0.-.07�411='�1@�1<�-,32/47�F,A9�90146/�32/6426,0;�9.2G�11=� �����46,�32/64�.:6�=,:;.26�;,/�;6,57�,::3=3-,0.12�1<�/390�,2/�/.40��11=� ���?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G�

�--.912� �'�6/.:,-��2.0�11=� ���?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G��11=� ��C'�,0.620�03F�411='��@7A62�:,2.9064�90146/�.2�F,0;03F(�/.40�,2/�/6,/�9>./64�.2�F,0;03F��11=� ��? '��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G��,--67��46,� ���'�/390�,2/�/.40�32/64�.:6�=,:;.26��11=� ���?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G�

�--.912��%'��;14,:.:��34A647��2.0�11=��%��?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G��11=��%��? '��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G��,--67��46,'�/3907�,.4�56209�12�.:6�=,:;.26(�21�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064�12�.:6�=,:;.26(�=.:418,56�1562�:120,.26/�/4.6/�<11/�,2/�:43=F9��11=��%��?�'�25.412=620,-��645.:69�:-1960(�<-114�9.2G�:120,.26/�/.407�91:G9�

�--.912��&'�6/.,04.:��2.0

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���E��1<��%&

issues will be conducted in areas as needed.Repairs: All specific issues identified in thereport will be addressed by a centralized teamby the dates specified below. Key inpatient andambulatory managers will receive refreshertraining on work order process to ensure thatrepair issues are identified and communicatedfor correction in a timely and effective manner.Regarding ice machine modifications, the MGHhas undertaken a process to modify all icemachine drains to ensure that they have eitherair-gaps or backflow preventers.The specific responsibility for each of the 210items identified has been assigned to individualstaff members. Each issue will be worked onand overseen until that particular concern hasbeen sufficiently addressed, recorded andverified as complete. Responsible departmentdirectors will ensure compliance and report toMGH Safety Committee on ongoing basis.The final completion date for correction of alldeficiencies is 4/30/10.

The completion dates for each type of issueidentified are as follows: dirty floor sinks,complete by 4/10/10; ice machines lacking air-gaps or backflow preventers, complete by4/30/10; dusty ice machine air vents, completeby 3/30/10; items stored under sinksinappropriately, completed 2/12/10; dustyceiling air vents, complete by 3/20/10;microwave ovens containing food crumbs,completed 2/04/10; sticky refrigerator shelves,completed 2/04/10; closet storage of itemsabove 18 inches of ceilings, completed 3/12/10;stained ceiling tiles, complete by 3/20/10; trashon closet floors, completed 2/04/10; dustystairwells, completed 3/10/10; inoperative outlight bulbs, completed 3/11/10; dirty linen inshower room, completed 2/12/10; peeling paintin environmental services closet and showerroom, completed 3/11/10; standing

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C�� �120.236/��41=�>,A6��E� ��C���,--67��46,'�.:6�=,:;.26�-,:G6/�,2�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064��11=��&+��'�F1@69�90146/�,F156��&�.2:;69�<41=�0;6�:6.-.2A�

�--.912��C'�6/.,04.:��2.0�11=��C��? '��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G��,--67��46,'�.:6�=,:;.26�-,:G6/�,.4'A,>�14�F,:G�<-18�>46562064(�.:6�=,:;.26�,.4�56209�/3907��2-,F6-6/��11='�25.412=620,-��645.:69�:-1960�/.407�<-114�9.2G�

�--.912��E'�6/.:.26��2.0�11=��E��? '��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G��11=��E��?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G�

�--.912��+'�2:1-1A7��2.0�11=��+��? '��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G�

�--.912���'349.2A��2.0�11=�����?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G��,--67��46,'.:6�=,:;.26�,.4�56209�/.407��

�--.912���'�,4/.1-1A7��2.0�11=�����?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G��,--67��46,'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064�

�--.912���'�6/.:,-��06>�182��2.0�11=�����?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G��11=�����? '��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���E �1<��%&

water in ice machine trough, completed3/11/10; missing ceiling tiles, complete by3/20/10; protruding escutcheon partiallyblocking a sprinkler head, completed 3/10/10;hole in wall, completed 3/11/10; ice machinebroken, complete by 3/31/10; broken floortiles, complete by 3/31/10.

Comprehensive and thorough inpatient,ambulatory and support services surveillancerounds are conducted on an annual basis.Results from these surveillance rounds,including issues, trends and plans forimprovement, are presented to the MGHSafety Committee, along with a descriptiondemonstrating how the hospital hasincorporated systemic improvement actionsinto its Quality Assessment and PerformanceImprovement (QAPI) program to prevent thelikelihood of the deficient practice fromrecurring. Updates on the hospital'sperformance related to the deficiency cited willbe reviewed on a quarterly basis by the MGH/MGPO Quality Oversight Committee (QOC).The QOC, which reports up through the MGHGeneral Executive Committee and through theBoard of Trustees Quality Subcommittee tothe boards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat the hospital is making progress asplanned and communicate our progress andconcerns to the boards through themechanism above on a quarterly basis untilthe issue is resolved to prevent the deficientpractice from recurring. Subsequentcompliance will be reviewed through theinstitution's quality and safety dashboards,which will include an explicit area to monitorcompliance with the Conditions ofParticipation. In addition to these periodicreviews, the MGH will flag all safety eventreports related to Condition of Participationissues so that ad hoc compliance issues can

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C�� �120.236/��41=�>,A6��E ��C��

�--.912�%'�,4/.,:��,46��2.0%��?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G�

�--.912�&'�,4/.,:��34A647��2.0�11=�&��? '��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G��,--67��46,'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064(�.:6�=,:;.26�,.4�56209�/.407�

�2� ������0;6�<1--18.2A�1F9645,0.129�8646�=,/6�/34.2A�,�0134�1<�0;6�>;79.:,-�625.412=620�

�--.912�C'�34A.:,-��2.0�11=�C��? '��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G��,--67��46,'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064��11=�C����,2047'�25.412=620,-��645.:69�<-114�/4,.2�/.407�

�--.912�E'�40;1>6/.:��41-1A7��2.0�11=�E��? '��25.412=620,-��645.:69�:-1960(� �90,.26/�:6.-.2A�0.-69��,--67��46,'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064(�.:6�=,:;.26�;,/�/3907�,.4�56209�

�--.912�+'�34A.:,-��20629.56��,46��2.0�,--67��46,'.:6�=,:;.26�8.0;�/3907�,.4�56209�

�--.912� '�,/.1-1A7�1.-6/��0.-.07��11='�32396/�46/�F,A9�90146/�32/64�9.2G��11=� �%'�>,>64�0186-9�,2/�:-6,2.2A�=,064.,-9�90146/�32/64�9.2G��11=� +�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/3907�,.4�5620�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���E��1<��%&

be addressed in a robust and timely fashion.

The MGH will follow specific procedures formonitoring and tracking to ensure that theseplans of correction are effective and that thespecific deficiencies cited remain correctedand/or in compliance with the regulatoryrequirements. Each of the 210 specific itemslisted in A701 is being tracked carefully, andits completion date is being recorded to ensureall items are addressed in a timely manneraccording to the plan. The surveillance roundsprocess will serve as the primary method foroverseeing compliance. This process willenable the hospital to identify trends andprioritize further improvement opportunities.Additionally a handheld computerized cleaningquality assurance system will be used tomonitor cleaning compliance and provideperformance feedback.

The person responsible for implementingthese plans of correction is the senior vicepresident for Administration.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C�� �120.236/��41=�>,A6��E� ��C���11=� ��?�'�25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G�

�--.912��'�=64A62:7�6>,40=620�11=���E?��3>>-7��-1960'/390�,2/�04,9;�12�<-114��11=��+E'F1@69�90146/�,A,.290�:6.-.2A(� �90,.26/�:6.-.2A�0.-69(�:6.-.2A�,.4�5620�/3907��=64A62:7�6>,40=620'�,90��4,:G��,--67��46,'.:6�=,:;.26�;,/�/3907�,.4�56209(�-,:G6/�,2�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064�,2/�;,/�,�9.A2��J�F41G62�9.2:6��� &� �����J�4A620����46,'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064(�9.2G�F1001=�:120,.26/�4390�90,.29�,2/�9=,--�F-,:G�>6--60�07>6�1FN6:09�

�-,G6��+'�,F14�,2/�6-.5647��2.0�,--647��46,'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064�

�-,G6���'�190��,403=��2.0�11=�����?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G��11=�����?E'��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G��,--67��46,'�.:6�=,:;.26�-,:G6/�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064�

�-,G6�� '6341-1A.:��20629.56��,46��2.0�11=�� ��?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G��11=�� ��?E'��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G��,--67��46,'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064(�.:6�=,:;.26�,.4�56209�/3907�

�-,G6���'�97:;.,047��2.0�11=�����?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G��0,.486--��46,'�/3907

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���E+�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C�� �120.236/��41=�>,A6��E+ ��C���629147�#,--8,7' �90,.26/�:6.-.2A�0.-69�S.0:;62��46,'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064(�32/64�9.2G�9;6-<�/.407�8.0;�A4,23-69�1<�,�A4,7�93F90,2:6���11=�����?E'��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G�

�-,G6�%'�,4/.,:��,0;6064.I,0.12��,F14,0147#,--��-1960'�=6/.:,-�46:14/9�90146/�<41=�<-114�01�:6.-.2A�.2�-1:G6/�;,--�:-1960��-,G6�90,.486--�B�'/390�,2/�/.40�12�-,2/.2A��,--67��46,'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064�

�-,G6�&'�,4/.,:��,46��2.0�11=�&��?� '�25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/3907�,.4�5620��,--67��46,'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064�

�-,G6�C'�6/.:,-��20629.56��,46��2.0�11=�C��? '��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/.407�<-114�9.2G(�90,.26/�:6.-.2A�0.-6��,--67��46,'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064(�9.2G�:120,.26/�9014,A6�1<�+�F1@69�1<�06,�F,A9�.2,>>41>4.,06-7�

�-,G6�E'�4,29>-,20��2.0�11=�E��?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�90,.26/�:6.-.2A�0.-6��11=�E�%'/3907�:6.-.2A�5620�,--67��46,'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064(�.:6�=,:;.26�,.4�56209�/3907��11=�E��?E'��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�/3907�:6.-.2A�,.4�5620��,--67� '=.:418,56�1562�:120,.26/�,2�32G2182�9>.--6/�-.D3./�,2/�<11/�>,40.:-69�

�-,G6�+'�2/19:1>7��2.0

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���E��1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C�� �120.236/��41=�>,A6��E� ��C���,--647��46,'.:6�=,:;.26�03F6�/4,.2,A6�03F6�,>>41@.=,06-7� �.2:;69�.201�9.2G�,2/�-,:G6/�,�F,:G<-18�>46562064�

���9:,2264�11=� ��?+'��25.412=620,-��645.:69�:-1960(�1564;6,/�-.A;0�.21>64,F-6(�<-114�=1>�90146/�.2�9.2G�

�2� �+� ����0;6�<1--18.2A�1F9645,0.129�8646�=,/6�12�,�0134�1<�0;6�>;79.:,-�625.412=620�

�+��4,7��.A6-18'�,9:3-,4��34A647��2.0�,--67��46,'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,2�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064(�46<4.A64,014�;,/�90.:G7�9;6-569�8.0;�<11/�:43=F9(�9;1864�411=�:120,.26/�/.407�-.262�-7.2A�12�<-114�,2/�9;1864�:;,.4��11=��+�%'�25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�,�/.407�<-114�/4,.2�,2/�/3907�:6.-.2A�,.4�5620�

����4,7��.A6-18'�2.0�11=��� ��'.:6�=,:;.26�/4,.2�>.>6�-,:G6/�,2�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064�

� ��4,7��.A6-18'�=64A62:7�6>,40=620��F9645,0.12��2.0� ������690411='/3907�:6.-.2A�,.4�5620��,2047��46,'04,9;�.2:-3/.2A�>-,90.:�8,46(�:3>9(�/390�,2/�/.40�32/64�46<4.A64,014(�.:6�=,:;.26�;,/�/3907�,.4�56209�

����4,7��.A6-18'�6264,-��6/.:.26��2.0�11=�1>>19.06�������'/3907�:6.-.2A�,.4�5620�11=����%��;1864':120,.26/�32-,F6-6/�F,4�1<�91,>�,2/�F1/7�>18/64�.2�9;1864�90,--����C��46,'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064(�.:6�=,:;.26�,.4�56209�/3907�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���EE�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C�� �120.236/��41=�>,A6��EE ��C������4,7��.A6-18'�2/��0,A6��62,-�.96,96��2.0�,--67'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064�11=������?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�,�/.407�<-114�/4,.2�,2/�,�;1-6�.2�0;6�8,--�,F156�0;6�<-114�9.2G�,>>41@.=,06-7���.2:;69�;.A;�F7�&�.2:;69�8./6�

%��4,7��.A6-18'�69>.4,0147��:306��,46��2.0�11=�%����'4690411=(�/3907�,.4�5620�11=�%��? '8,--�>,.20�>66-.2A�,F156�<-114�9.2G��11=�%�&'/3907�:6.-.2A�,.4�5620�.2�F,0;411=��11=�%�+'F41G62�0.-6�12�<-114�1<�F,0;411=��11=�%�&'/3907�:6.-.2A�,.4�5620�.2�F,0;411=��6/.:,-�9./6'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,2�,.4�A,>�14�F,:G<-18�>46562064��11=��%� �'F1@69�8646�90146/�210�A46,064�0;,2��&�.2:;69�1<�:6.-.2A�

&��4,7��.A6-18'�30>,0.620��,4/.1-1A7��2.0�11=�&����'/3907�5620�.2�F,0;411=��11=�1>>19.06�&����'93>>-7�411='/3907�5620(�/3907�<-114���11=�& C�'90,.26/�:6.-.2A�0.-6(�>64912,-�:,46�.06=9�90146/�210�A46,064�0;,0��&�.2:;69�1<�:6.-.2A��11=�&����'/3907�5620�.2�F,0;411=�

C��4,7��.A6-18'�726:1-1A7��2.0�11=�C��� '/3907�:6.-.2A�,.4�5620�.2�F,0;411=��,--67��46,'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,2�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064��25.412=620,-��645.:69�:-1960'�>,.20�>66-.2A�,4132/�<-114�9.2G�

E��4,7��.A6-18'�6/.,04.:��20629.56��,46��2.0�46,�%E��'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,2�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064����4,7�?,:G912'�/=.00.2A��46'�/=.00.2A�,0.620�!,.0.2A��46,' �90,.26/�:6.-.2A�0.-69

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���EC�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C�� �120.236/��41=�>,A6��EC ��C���11=����?'��25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�,�/.407�<-114�/4,.2�,2/�/3907�,.4�5620

���!;.06'�696,4:;��2.0�11=��� %'/3907�,.4�5620�.2�03F�411=�11=��� �'/3907�,.4�5620�.2�F,0;411=�

� �!;.06'6341-1A7��2.0�11=�� ��'1564;6,/�-.A;0�.21>64,F-6�.2�03F�411=��11=�� �E' �90,.26/�:6.-.2A�0.-69�.2�0;6�:-6,2�30.-.07�411=�

���!;.06'�6264,-��6/.:.26��2.0�11=�����?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�,�:4,:G6/�8,--�,>>41@.=,06-7���.2:;69�F7����.2:;69�,2/�>,.20�>66-.2A�,F156�0;6�<-114�9.2G��11=�����?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�,�/.407�<-114�/4,.2��11=�����? '��25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�,�/.407�<-114�/4,.2�

%�!;.06'�6264,-��6/.:.26��2.0�,--67��46,'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,2�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064��11=�%��? '��25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�,�/.407�<-114�/4,.2��11=�%��'�:6.-.2A�>,.20�>66-.2A�.2�9;1864�411=�

&�!;.06'�6264,-��6/.:.26��2.0�11=�&��?�',�-.56�.296:0�.2�:6.-.2A�-.A;0�1<�625.412=620,-�9645.:69�:-1960��11=�&��'/3907�:6.-.2A�,.4�5620�.2�>,0.620�9;1864�411=��46,�& C'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064��11=�&��':-1960�1<��;79.:,-��;64,>7�6>,40=620�;,/�/.407�<-114�8.0;�/390�,2/�/.40��11=�&��?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���E&�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C�� �120.236/��41=�>,A6��E& ��C��,�/.407�<-114�/4,.2��11=�&��?E'��69>.4,0147��645.:69�:-1960�;,/�,2�.21>64,F-6�:6.-.2A�-.A;0�

C�!;.06'�6264,-��34A647��2.0�46,�C +'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,2�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064�11=�C��?E'��25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�,�/.407�<-114�/4,.2�

�2� ��� ����0;6�<1--18.2A�1F9645,0.129�011G�>-,:6�/34.2A�,�0134�1<�0;6�;19>.0,-*9�>;79.:,-�625.412=620��

E�!;.06'�40;1>6/.:9��2.0�11=�E��?�':-1960�8.0;�.21>64,F-6�:6.-.2A�-.A;0(�.06=9�90146/�,F156��&�.2:;69�<41=�0;6�:6.-.2A��11=�E��?C'��25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�,�/.407�<-114�/4,.2��46,�E�&'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064(�90,2/.2A�8,064�.2�0413A;�1<�.:6�=,:;.26(�.:6�=,:;.26�,.4�56209�/3907(�90,.26/�:6.-.2A�0.-6��

�064.-6��41:699.2A��46,�064.-6�1>64,0.2A�411=�6D3.>=620�>,:G,A.2A�,46,'/3907�:6.-.2A�,.4�56209���11=�+��? '��25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�,�/.407�<-114�/4,.2�

�!;.06'�,/.1-1A7�11=� ��?�'<-114�9.2G�8,--�8646�/.407�8.0;�>,.20�,2/�-,0;6�>66-.2A�.2�,2�,46,�1<�,>>41@.=,06-7� �<660�F7���<660�.2�/.,=6064�

�,96=620��14A36�25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�,�/.407�<-114�9.2G�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���E%�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C�� �120.236/��41=�>,A6��E% ��C��!����C0;�<-114'�30>,0.620�6341-1A7�11=�&��?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�,�/.407�<-114�9.2G(�/3907�,.4�5620��11=�&��� ' �/3907�,.4�56209�.2�-,/.69�F,0;411=�25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�,�/3907�:6.-.2A�,.4�5620�

!����C0;�<-114'�30>,0.620��2/1:4.26��6>41/3:0.56�11=�C��?��'��25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�,�/.407�<-114�/4,.2�,2/�/3907�:6.-.2A�,.4�5620�

!�����0;�<-114'�30>,0.620��41-1A7�11=������'90,.26/�:6.-.2A�0.-6��11=����� '/3907�:6.-.2A�,.4�5620��11=����?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�,�/.407�<-114�9.2G�

!����+0;�<-114'�30>,0.620��34A647�11=�+��?��'��25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�,�/3907�:6.-.2A�,.4�5620�

!�����4/�<-114��30>,0.620��,.2��,2,A6=620�11=����?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�,�/.407�<-114�9.2G(�/3907�:6.-.2A�,.4�5620�,2/�90,.26/�:6.-.2A�0.-6��11=�����+�' �=.99.2A�:6.-.2A�0.-69(�:6.-.2A�,.4�5620�/3907���2� �&� ���(�0;6�<1--18.2A�1F9645,0.129�8646�=,/6�/34.2A�,�0134�1<�0;6�;19>.0,-*9�130>,0.620�,46,9���

!���� 2/�<-114'�30>,0.620��,F14,0147�30>,0.620��4,-��,@1<,:.,-��34A647�11=� ���':6.-.2A�,.4�5620�.2�F,0;411=�/3907��30>,0.620��;79.:,-��;64,>7��::3>,0.12,-��;64,>7�11=�!11?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���C��1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C�� �120.236/��41=�>,A6��C� ��C��,�/.407�<-114�9.2G(�=.99.2A�:6.-.2A�0.-6��11=�� %�'/3907�:6.-.2A�5620�.2�F,0;411=��90�<-114'�6/.:,-�!,-G'.2�11=���&':6.-.2A�5620�/3907�.2�F,0;411=��11=����?�'��25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�,�/.407�<-114�9.2G�,2/� �90,.26/�:6.-.2A�0.-69�

�,8G67��3.-/.2A

&0;�<-114'�30>,0.620��/3-0��2<39.12�46,�&�����'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,2�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064���46,�&����'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064��46,�&���C�'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064�

E0;�<-114'�30>,0.620��,/.1-1A7�11=�E&%�':6.-.2A�,.4�5620�/3907�.2�93>>-7�:-1960��11=����?E�'/3907�:6.-.2A�,.4�5620�.2�625.412=620,-�9645.:69�:-1960��11=�����E�':6.-.2A�,.4�5620�/3907�.2�F,0;411= 2/�<-114�;,--8,7�11=� ���?��'��25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�,�/.407�<-114�9.2G��11=�������'>,>64�0186-9�90146/�8.0;.2��&�.2:;69�1<�:6.-.2A�

�E���,=F4./A6��04660

�4/�<-114'�30>,0.620��4,29>-,20��645.:69�11=����'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064M�9.2G�;,/�>-,90.:�F,A9�90146/�32/6426,0;�.2,>>41>4.,06-7��11=�������'/3907�:6.-.2A�,.4�5620�/3907(�04,9;�:,2�1564<-18.2A��11=��EC'.06=9�90146/�,F156��&�.2:;69�<41=�:6.-.2A�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���C��1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C�� �120.236/��41=�>,A6��C� ��C���0;�<-114'�30>,0.620��2/��0,A6��62,-�.96,96#,--8,7'��25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�,�/.407�9.2G�

&0;�<-114'�30>,0.620�6341=39:3-,4�.,A2190.:��62064�11=�&� '/3907�:6.-.2A�,.4�5620�.2�0;6�:-6,2�9014,A6�411=��11=�&+%'9014,A6�1<�F1@69�1<�/47�.:6�,F156��&�.2:;69�1<�:6.-.2A

%0;�<-114'�30>,0.620��2/19:1>7�11=�%��?�+'��25.412=620,-��645.:69�:-1960�;,/�,�/.407�9.2G��46,�%�+�'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,2�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064

�2� ���� ���(�0;6�<1--18.2A�1F9645,0.129�8646�=,/6�/34.2A�,�0134�1<�0;6�>;79.:,-�625.412=620�<14�0;6�<1--18.2A�130>,0.620�32.09�

�+%���0;��04660'�30>,0.620��=,A.2A�11=�������'32/64�9.2G�9014,A6�1<�:;6=.:,-9�*�(�/.40�,2/�/6F4.9�12�9;6-<��11=�������'90,.26/�:6.-.2A�0.-6�.2�:-6,2�30.-.07�411=(�/390�.2�:6.-.2A�,.4�5620(�F1@69�90146/�,F156��&�.2:;69�1<�:6.-.2A��46,�������'�90,.26/�:6.-.2A�0.-6�8.0;�,�F-,:G�93F90,2:6��11=���C�'/3907�:6.-.2A�,.4�5620�.2�F,0;411=��11=��� �':6.-.2A�-.A;0�.21>64,F-6�.2�9014,A6�:-1960��,.2��,0.620�8,.0.2A�,46,'90,.26/�:6.-.2A�0.-6(����:;,.49�8.0;�/.407�3>;1-90647�

C��#.A;��04660��;,4-690182'�30>,0.620��645.:69�11=� ��'90,.26/�:6.-.2A�0.-6�.2�46:6>0.12�,46,(�69:30:;612�>,40.,--7�F-1:G.2A�9>4.2G-64�;6,/��11=� ��'90,.26/�:6.-.2A�0.-6�.2�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���C �1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C�� �120.236/��41=�>,A6��C ��C���6/.,04.:��/1-69:620�8,.0.2A�,46,�

�90�<-114'�30>,0.620��/3-0��6/.:.26�6,4�6204,2:6'90,.26/�:6.-.2A�0.-6��-65,014��'��-.A;0�F3-F9�.21>64,0.56�

�C���,=F4./A6��04660'�>1409��;79.:,-��;64,>7�309./6��11=�+��'.:6�=,:;.26�-,:G6/�,2�,.4'A,>�14�F,:G<-18�>46562064�

�;6�1F9645,0.129�1<�0;6��;79.:,-��25.412=620�0134�8646�:12<.4=6/�F7�0;6�<1--18.2A�90,<<�0;,0�8,9�>469620�,0�5,4.139�0.=69�/34.2A�0;6�01349���0,<<��>6:.,-.90(�!1=62*9�#6,-0;�62.14��129043:0.12��,2,A64��3.-/.2A9�,2/��4132/9�,0.620��,<607��0,<<��>6:.,-.90�O3,-.07�,2/��,<607�3496�62.14��.:6��469./620��,2,A6=620�1<��,46�-3=F.2A��;1>��3>645.914��

�65.68�1<�0;6� ��E��20642,0.12,-��-3=F.2A��1/6�96:0.12�&� � ��'��.4'A,>��J�;6�,.4'A,>�F608662�0;6�.2/.46:0�8,906�>.>6�,2/�0;6�<-11/�-656-�4.=�1<�0;6�8,906�46:6>014�9;,--�F6�,�=.2.=3=�1<�08.:6�0;6�6<<6:0.56�1>62.2A�1<�0;6�.2/.46:0�8,906�>.>6�J��

�2� �������465.68�1<�>1-.:7���%E&(��-6,2.2A(�4656,-6/�0;6�<1--18.2A��6:0.12�C� ��J�;6�<1--18.2A�A3./6-.269�=390�F6�,/;646/�01���3>>-.69�90146/�E'&�.2:;69����1<<�0;6�<-114�01�<,:.-.0,06�:-6,2.2A�1<�<-1149������3>>-.69�9;13-/�F6�90146/�,0�-6,90���<660�,8,7�<41=�,�8,064�9134:6�����3>>-.69�=390�F6�,0�-6,90��&�.2:;69�<41=�0;6�9>4.2G-64�����J���

�6:0.12�C� +��1.-6/��.262(��J�1.-6/�-.262�9;13-/�F6�>-,:6/�.2�/69.A2,06/�-.262�F,A9�J���6:0.12�&�&��3./6-.269�<14�0;6��96�1<��064.-.I.2A�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���C��1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C�� �120.236/��41=�>,A6��C� ��C���41:69969(��014,A6�1<��064.-6�.06=9(��J�064.-.I6/�.06=9�9;13-/�F6�90146/�.2�,2�,46,�0;,0�.9�86--�5620.-,06/(�,2/�>41=1069�>4106:0.12�,A,.290�/390(�=1.90346(�.296:09(�,2/�06=>64,0346�,2/�;3=./.07�6@046=69�J��

��465.68�1<�0;6�:-6,2.2A�9>6:.<.:,0.129�<14��E���,=F4./A6��04660�,2/��C���,=F4./A6��04660�4656,-6/�0;6�<1--18.2AM�.A;0��-6,2.2A(��,0;411=9(��120;-7(��J390�,--�:6.-.2A�56209�J���-6,2.2A��>6:.<.:�<14��6/.:,-��>,:6(�J390�,--�5620.-,0.2A(�,.4�:12/.0.12.2A�:15649�,2/�A4.--9�J

�2� �� ����,�465.68�1<�,�<,:.-.07�>1-.:7�0.0-6/(��J�,46�1<�12'�4.0.:,-�>,0.620�:,46��D3.>=620��014,A6�1<��-6,2��064.-6��3>>-.69�8,9�465.686/���;6�465.68�4656,-6/�0;6�<1--18.2AM��6:0.12����J�;.9�6D3.>=620�/169�210�=,G6�/.46:0�:120,:0�8.0;�0;6�>,0.620�14�=,G69�:120,:0�12-7�8.0;�0;6�>,0.620*9�9G.2�����;6�=,N14�46D3.46=620�<14�212�:4.0.:,-�6D3.>=620�.9�:-6,2.2A�01�46=156�/.40�,2/�91.-�,2/�/69043:0.12�1<�0;6�14/.2,47�56A60,0.56�F,:064.,���12':4.0.:,-�6D3.>=620�46D3.469�.2064=6/.,06'14�-18�-656-�/.9.2<6:0.12�,9�:,2�F6�,:;.656/�F7�:-6,2.2A�8.0;�;19>.0,-',>>4156/�/.9.2<6:0,20�J����41:6/3469(�����-6,2.2A(��J�D3.>=620�=390�F6�<466�1<�A4199�91.-�<14�934<,:6�/.9.2<6:0.12�01�F6�,::1=>-.9;6/��#6,57�91.-6/�.06=9�=390�F6�:-6,26/�<.490�8.0;�,�/6064A620�14�:1=F.2,0.12�/6064A620�/.9.2<6:0,20�01�46=156�91.-��.9.2<6:0,20�.9�0;62�,>>-.6/�01�:-6,2�934<,:6�J

��C + +& �+��:�� ������������(���������(��O���������������

�,:.-.0.69(�93>>-.69(�,2/�6D3.>=620�=390�F6�=,.20,.26/�01�629346�,2�,::6>0,F-6�-656-�1<�9,<607�,2/�D3,-.07�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

��C +

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���C+�1<��%&

The MGH will take appropriate steps toaddress and correct the deficienciesidentified in Facilities, Supplies, EquipmentMaintenance section. Enzymatic solution:The Sterile Processing Department's(SPD) procedure for collecting reusableinstruments for centralized reprocessingwill change. The current process involvesSPD staff filling the collection bin with an

03/31/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C + �120.236/��41=�>,A6��C+ ��C +�,96/�12�1F9645,0.129(�90,<<�.20645.689(�,2/�465.68�1<�0;6�<,:.-.07*9�>1-.:.69�,2/�>41:6/3469(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�629346�0;,0�;19>.0,-*9�6D3.>=620�8,9�=,.20,.26/�.2�,�=,2264�01�,99346�0;6�9,<607�,2/�86--'F6.2A�1<�,--�>,0.6209�,9�65./62:6/�F7(�<,.-346�01�:;6:G�6=64A62:7�6D3.>=620(�/.407�:1/6�:,40(�<,.-346�01�.29>6:0�676'8,9;�90,0.12(�,2/�21�:;,2A.2A�62I7=,0.:�91-30.12�:120,.2649�.2�,�0.=6-7�=,2264���

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

�2� ������0;6�<1--18.2A�1F9645,0.129�8646�=,/6�/34.2A�,�>;79.:,-�625.412=620�0134�

�--.912��'�=64A62:7�6>,40=620�����=64A62:7�6>,40=620'�,90��4,:G��,--67'.:6�=,:;.26�;,/�,�9.A2�>1906/(�JF41G62�9.2:6��� &� ����J.407�.29043=620�:120,.2641�/1:3=620,0.12�1<�/,06�8;62��2I7=,0.:��-6,264�:;,2A6/������,F14,0147'6=64A62:7�676�8,9;�90,0.12�210�:-6,26/�,::14/.2A�01�>1-.:7�;6�6768,9;�90,0.12�-,:G6/�/1:3=620,0.12�1<�866G-7�.29>6:0.12�<14�0;6�<1--18.2A�>64.1/9(�+�����%�01�+� C��%(�E� %��%�01�C��C��%(���� ��%�01� �������

�1@��'�2<39.12�,2/��126��,4418��4,29>-,20��2.0�1.-6/��0.-.07��11=':120,.264�1<��2I7=,0.:�:-6,264�;,/�,�/,06�1<��� E���;646�8646�.29043=6209�.2�0;6�:120,.264���;6�/,06�1<�0;6�1F9645,0.12�8,9� ������

�2� �+����0;6�<1--18.2A�1F9645,0.129�8646�=,/6�12�,�0134�1<�0;6�>;79.:,-�625.412=620�

� ��4,7��.A6-18'�=64A62:7�6>,40=620�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���C��1<��%&

place instruments in the solution to soak untilthe SPD staff pick up the instruments. The binis filled with fresh solution each time theinstruments are collected. After collection, theinstruments are returned to SPD, where theyundergo a full reprocessing procedure,including washing and decontamination in anautomated washer/decontamination unitbefore sterilization. Under the new process,collection bins will no longer be filled withenzymatic solution. Rather, instruments willbe placed in a dry bin for pick up by SPDstaff. Eye wash stations: According to policy,eye wash stations must be checked anddocumented and any issues identified mustbe addressed on a weekly basis. Staff in theEmergency Department and YawkeyOutpatient Rheumatology will be educatedabout the policies and proper procedures formaintaining eye wash stations by 3/25/10.Code carts: According to policy, code cartsmust be checked and documented and anyissues must be identified and addressed on adaily basis if the site of the code cart is aopen to patients dail. Staff in the BreastImaging and Yawkey OutpatientRheumatology will be educated on thepolicies and proper procedures formaintaining code carts by 3/25/10. Repairissues: a broken ice machine will becorrected by 3/31/10, and the inoperative lightbulb issue was corrected 3/11/10. Additionalplan details for addressing these two issuesare included in the A701 plan.

The MGH is focused on improving theprocesses that led to the deficiency identifiedby the surveyors. Leadership from InfectionControl and from Sterile ProcessingDepartment have consulted, and theydetermined that given the low volume andtype of instruments involved, the minimallevel of bioburden on the instruments

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C + �120.236/��41=�>,A6��C� ��C +�F9645,0.12��2.0�11=�� +%'�:120,.264�1<�62I7=,0.:�91-30.12�/,06/� � ���;6�:120,.264�:120,.26/�.29043=6209�

!�����4/�<-114'�30>,0.620��,.2��,2,A6=620�11=���+'�1.-6/�#1-/.2A�411=':120,.264�1<��2I7=,0.:�:-6,264�/,06/��� E

�2� �&���(�0;6�<1--18.2A�1F9645,0.129�8646�=,/6�1<�0;6�130>,0.620�,46,9�1<�0;6�;19>.0,-M��

�46,90��=,A.2A�=64A62:7��1/6��,40'B����/3907��1=:1�=,:;.26�,2/�03F.2A(�01>�9;6-<�1<�:,40�/3907�,2/�;,/�,�F4182�90,.2�

�,8G67��3.-/.2A

�30>,0.620��;63=,01-1A7�=64A62:7��1/6�:,40�-,:G6/�/1:3=620,0.12�1<�F6.2A�.29>6:06/�12� ������,2/� � ��� 2/�<-114�76�!,9;��0,0.12'21�:120,.264�1<�676�8,9;�91-30.12�.2�;1-/64��

�E���,=F4./A6��04660

�4/�<-114��30>,0.620��4,29>-,20��645.:69�2I7=,0.:�:120,.264'21�/,06�8;62�:-6,2.2A�91-30.12�:;,2A6/�

�2� ������(�0;6�<1--18.2A�1F9645,0.129�8646�=,/6�/34.2A�,�0134�1<�0;6�>;79.:,-�625.412=620M

C��#.A;��04660��;,4-690182'�30>,0.620��645.:69

�90�<-114'�30>,0.620��/3-0��6/.:.26�-65,014��'��-.A;0�F3-F9�.21>64,0.56�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���CE�1<��%&

collected and the fact that a full enzymaticwash and high temperature decontaminationprocess is completed within SPD beforesterilization, it is not necessary to pre-soakinstruments in enzymatic detergent beforepick up from SPD. In addition, it wasdetermined that this soak had not beenintended to be the primary part of theinstrument cleaning process and wasidentified as an unnecessary step.

Implementing this plan of correction involvesthe SPD management team revising thecurrent procedures for instrument pick-up. Alllocations participating in the SPD instrumentpick-up program will be notified that the binswill no longer be filled with enzymatic solutionby SPD staff and that pre-soaking will not berequired. SPD staff will be retrained in thisnew process.

The completion date for correction of thisdeficiency is 3/31/10.

The hospital will incorporated systemicimprovement actions into its QualityAssessment and Performance Improvement(QA/PI) program to prevent the deficientpractice from recurring. Updates onperformance related to the deficiency citedwill be reviewed on a quarterly basis by theMGH/MGPO Quality Oversight Committee(QOC). The QOC, which reports up throughthe MGH General Executive Committee andthrough the Board of Trustees QualitySubcommittee to the boards of both the MGHand MGPO, will review data relevant to thisdeficiency, ensure that the MGH is makingprogress as planned, and communicate theprogress and any concerns to the boardsthrough the mechanism above on a quarterlybasis until the issue is resolved to prevent the

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C + �120.236/��41=�>,A6��CE ��C +�;6�1F9645,0.129�1<�0;6��;79.:,-��25.412=620�0134�8646�:12<.4=6/�F7�0;6�<1--18.2A�90,<<�0;,0�8,9�>469620�,0�5,4.139�0.=69�/34.2A�0;6�0134���0,<<��>6:.,-.90(�!1=62*9�#6,-0;�62.14��129043:0.12��,2,A64��3.-/.2A9�,2/��4132/9�,0.620��,<607��0,<<��>6:.,-.90�O3,-.07�,2/��,<607�3496�62.14��.:6��469./620��,2,A6=620�1<��,46�6:;2.:,-�.46:014��,46��,F14,0147�6:;2.:,-��,2,A64��46,90��=,A.2A�,2,A64��30>,0.620��;63=,01-1A7�

�2� �������,�465.68�1<�<,:.-.07�>1-.:7�,2/�>41:6/346�0.0-6/��1/6��,40��=64A62:7��D3.>=620�.2��=F3-,0147��600.2A9�/1:3=6206/�0;6�<1--18.2AM��1-.:7(�E��J6<.F4.--,0149�,2/��3:0.12�/65.:69�,46�:;6:G6/�/,.-7�12�/,79�1<�32.0�/6>,40=620�1>64,0.12�����1/6��,40��=64A62:7��D3.>=620�46:14/�8.--�F6�=,.20,.26/�<14�,--�:1/6�:,409�,2/�6=64A62:7�6D3.>=620���0,<<�8;1�;,56�:;6:G6/�0;6�-1:G�,2/�6=64A62:7�6D3.>=620�8.--�46:14/�/,06(�0.=6(�,2/�9.A2,0346���;6�:344620�46:14/�8.--�F6�-1:,06/�,0�0;6�:1/6�:,40�J

�2� �%���(�0;6�<1--18.2A��,<607��,23,-�96:0.12���+� �8,9�465.686/(�J�3>645.9149�266/�01�,99346�0;6�866G-7�,:0.5,0.12�1<�,27�>-3=F6/�6768,9;�,2/�14�6D3.>=620�.290,--6/�.2�0;6.4�32.0�01�<-39;�0;6�-.269�,2/�564.<7�6D3.>=620�1>64,0.12���;.9�:;6:G�.9�,-91�01�F6�/1:3=6206/�,2/�0;6�46:14/�=,.20,.26/�12�0;6�32.0�J�

�2� �������,�465.68�1<�0;6�<,:.-.07�>1-.:7(��-6,2.2A��064.-.I,0.12�,2/�.9.2<6:0.12�>,A6� ���3./6-.269�<14��96�1<��-6,2649�.2/.:,06/(���B� ��J�2I7=,0.:�91-30.12�=,7�F6�396/�,9�,�91,G�<14�=3-0.>-6�.29043=6209���1-30.12�9;13-/�F6�=.@6/�<469;�,0�-6,90�/,.-7�,2/�:;,2A6/�,9�1<062�8;62�5.9.F-7�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���CC�1<��%&

likelihood of the deficient practice fromrecurring. Subsequent compliance will bereviewed through the hospital's quality andsafety dashboards, which will include anexplicit area to monitor Conditions ofParticipation compliance. In addition to theseperiodic reviews, the MGH will flag all safetyevent reports related to Condition ofParticipation issues so that ad hoccompliance issues can be addressed in arobust and timely fashion.

The procedure for monitoring and tracking toensure this plan of correction is effective andthat the specific deficiencies cited remaincorrected and/or in compliance with theregulatory requirements will involve dailyreview of pick-up sheets to check that theinstrument pick-up schedule has beencompleted.

The person responsible for implementing thisplan of correction is the director of the MGHSterile Processing Department.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C + �120.236/��41=�>,A6��CC ��C +91.-6/�J��B�����1,G.2A�:120,.264�=390�F6�-,F6-6/�,2/�/,06/�J��+��.9:,4/��2I7=,0.:':-6,2.2A�91-30.12�,<064�6,:;�396���1-30.12�=,7�F6�>1346/�/182��9,2.0,47�8,906�97906=�J

��C+C +& �+ ���������������

�;6�;19>.0,-�=390�>415./6�,�9,2.0,47�625.412=620�01�,51./�9134:69�,2/�04,29=.99.12�1<�.2<6:0.129�,2/�:1==32.:,F-6�/.96,969����;646�=390�F6�,2�,:0.56�>41A4,=�<14�0;6�>465620.12(�:12041-(�,2/�.25690.A,0.12�1<�.2<6:0.129�,2/�:1==32.:,F-6�/.96,969�

�;.9���������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

��C+C

�,96/�3>12�1F9645,0.129(�90,<<�.20645.689�,2/�465.68�1<�.2<6:0.12�:12041-�>1-.:.69(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�>415./6�,�9,2.0,47�625.412=620�.2�14/64�01�,51./�0;6�04,29=.99.12�1<�.2<6:0.129(�:1==32.:,F-6�/.96,969���;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�/656-1>(�.=>-6=620�,2/�=,.20,.2�,2�,:0.56(�;19>.0,-�'8./6�>41A4,=�<14�0;6�>465620.12(�:12041-�,2/�.25690.A,0.12�1<�.2<6:0.129�,2/�:1==32.:,F-6�/.96,969����66��C+%�$��C���

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

����;6��2<6:0.12��12041-��<<.:64��������<,.-6/�01�;,56�,2�,:0.56�;19>.0,-�8./6�.2<6:0.12�:12041-�>41A4,=�,2/�629346�.2<6:0.12�:12041-�>1-.:.69�8646�F6.2A�<1--186/�01�:12041-�0;6�9>46,/�1<�.2<6:0.129�,2/�:1==32.:,F-6�/.96,969��

���;6��2<6:0.12��12041-��<<.:64��������<,.-6/�01�:12041-�.2<6:0.129�0;413A;130�0;6�;19>.0,-�8;62�0;6�����<,.-6/�01�=12.014�9,2.0,47�:12/.0.129�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���C&�1<��%&

See responses to A749 and A750 below.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C+C �120.236/��41=�>,A6��C& ��C+C0;413A;130�0;6�;19>.0,-�

����;6��2<6:0.12��12041-��<<.:64�������<,.-6/�01�=,.20,.2�,2�,::34,06�,2/�3>�01�/,06�-1A�1<�.2<6:0.129�,2/�:1==32.:,F-6�/.96,969�

��C+% +& �+ �,�������������������������������������������

�;6�.2<6:0.12�:12041-�1<<.:64�14�1<<.:649�=390�/656-1>�,�97906=�<14�./620.<7.2A(�46>140.2A(�.25690.A,0.2A(�,2/�:12041--.2A�.2<6:0.129�,2/�:1==32.:,F-6�/.96,969�1<�>,0.6209�,2/�>6491226-�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

��C+%

�,96/�12�1F9645,0.12(�/1:3=620�465.68(�,2/�90,<<�.20645.68(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�629346�0;6�>415.9.12�1<�,�9,2.0,47�625.412=620�,2/�01�;,56�>41:69969�.2�>-,:6�0;,0�./620.<.6/�,2/�.25690.A,06/�0;6�>10620.,-�.2<6:0.139�/.96,96�>41:69969�>469620�.2���1<�&��>,0.6209�12�,/=.99.12����,0.620�BEE�

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

�65.68�1<�0;6��2<6:0.12��12041-��41A4,=� ����46:6.56/� �%���(�4656,-6/�0;,0�126�1<�0;6�.2<6:0.12�:12041-�>4.14.0.69�.9�'�,.-7�:-6,2.2A�,2/�/.9.2<6:0.12�1<�;.A;�013:;�934<,:69�,2/�F,0;411=9�.2�>,0.620�411=9����;6�65,-3,0.12�<14�0;.9�>4.14.07�.9�'��12.014�268�#����#6,-0;:,46��991:.,06/��2<6:0.12��:,969�.2�46,-�0.=6�<14�:-390649�,2/�465.68�4,069�D3,4064-7�

�F9645,0.129�12� �&����,0���� ��,�=�(�4656,-6/��0,<<��?(��2.0��645.:6��991:.,06�������=1>�411=�%���12��.A6-18�%�8.0;�,�91-30.12�1<��.46@� �E���

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���C%�1<��%&

1. The plan for correcting the deficiency citedis as follows. The competency of all USAswill be assessed with regard to their ability toperform patient room cleaning, includingprocedures specific to rooms housing patientson precautions. The managers will observeunit staff performing room cleaning, andrecord observations using Walsh Integratedhandheld devices programmed with currenthospital approved policies around cleaning.Deficiencies will be noted and immediate re-training will be provided as needed. Theverification of competence of all 300 USAswithin our department to perform cleaning ofpatient rooms following prescribed hospitalprocedures will be completed by 4/30/10.

MGH Patient Care Services purchased theWalsh Integrated Handheld System inDecember 2009. The system contains adatabase of hospital real estate andemployees, structured to support systematic,regularly scheduled quality assuranceauditing of patient room cleaning by eachemployee. Upon performing the compliancerounds, management will use the database togenerate QA reports, target specific areas forre-training, and provide performancefeedback.

Updates on our performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO Quality

04/30/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C+% �120.236/��41=�>,A6��C% ��C+%�0,<<��?(�����[email protected]/�0;6�411=�46=156/�0;6�=1>�;6,/�<41=�0;6�=1>(�46=156/�A-1569�9,2.0.I6/�;,2/9(�46>-,:6/�A-1569���;6�<-114�46=,.26/�860�<14�E�=.23069���0�������,�=���0,<<��?(�����620646/�411=�%���8.0;�,�F100-6�:120,.2.2A��.46@� �E����0,<<��?(�����9>4,76/�0;6�01>�1<�,�<1109011-�8.0;�0;6��.46@� �E�,2/�8.>6/�0;6�91-30.12�1<<����0,<<��?(�����0;62�9>4,76/�0;6�:-10;�8.0;��.46@� �E�,2/�8.>6/�,�9;6-<�12�0;6�<,4�9./6�1<�0;6�411=�26@0�01�0;6�8.2/18�0;,0�;6-/�,�4,/.1�,2/�8.>6/�,4132/�0;6�4,/.1�9.00.2A�12�0;6�9;6-<����0,<<��?(�����0;62�396/�0;6��.46@� �E�,2/�9>4,76/�0;6�:132064�01�0;6�4.A;0�1<�0;6�9.2G�,2/�8.>6/�.0�1<<�,2/�0;62�9>4,76/�0;6�:132064�01�0;6�-6<0�1<�0;6�9.2G�,2/�8.>6/�.0�1<<����0,<<��?�<.2.9;6/�F7�9>4,7.2A�0;6�:-10;�8.0;��.46@� �E�,2/�8.>.2A�0;6�.29./6�1<�0;6�9.2G�

�F9645,0.129�12� �&����,0�����C�,�=��4656,-6/(��0,<<��S(��6A.90646/�3496�����62064�411=�%���,2/�46=156�,�-,4A6�F-36�46:-.264����0,<<��S(���9>4,76/��.46@� �E�12�0;6�:;,.4�,2/�8.>6�0;6�:39;.12(�F,:G(�,2/�,-12A�0;6�9./69�1<�0;6�:;,.4�

�F9645,0.129�12� �������,0�����%�,�=��4656,-6/(��0,<<���(�����9>4,7�0;6�9.2G�1309./6�1<�411=�C���12��--.912�C�8.0;��.46@� �E����0,<<���(�����8,-G6/�,>>41@.=,06-7�C�<660�01�0;6�:,40�:120,.2.2A�:-6,2.2A�93>>-.69�,2/�4604.656/�,�/47�:-10;���0,<<���(�����8.>6/�0;6��.46@�1<<�1<�0;6�9.2G�8.0;�0;6�/47�:-10;����0,<<���(�����860�0;6�:-10;�.2�0;6�9.2G�,2/�396/�.0�01�8.>6�0;6�=60,-�:15646/�:14264�1<�0;6�8,--�,/N,:620�01�0;6�9.2G����0,<<���(�����9>4,76/��.46@� �E�12�0;6�=60,-�:15646/�:14264�8;.-6�8.>.2A�.0�8.0;�0;6�860�:-10;����0,<<���(�����396/�0;6�9,=6�860�:-10;�01�8.>6�0;6�/114�<4,=6�1<�411=�C������0,<<���(�����0;62�46=156/�A-1569�9,2.0.I6/�;,2/9�,2/�46>-,:6/�A-1569����0,<<���(�����>-,:6/�,�:-6,2�/47�:-10;�.201�,�91-30.12�1<�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���&��1<��%&

Oversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through our GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theBoards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat we are making progress as planned, andcommunicate our progress and concerns tothe Boards through the mechanism above ona quarterly basis until the issue is resolved toprevent the likelihood of the deficient practicefrom reoccurring. Subsequent compliance willbe reviewed through our quality and safetydashboards which will now include an explicitarea to monitor our CoP compliance. Inaddition to these periodic reviews we will beflagging all safety event reports related toCoP issues so that ad hoc compliance issuescan be addressed in a robust and timelyfashion.

Results of routine surveillance roundsincluding issues, trends and plans forimprovement will be presented to the MGHSafety Committee.

The title of the person responsible forimplementing this plan of correction is theSenior Vice President for Patient CareServices and Chief Nurse.

2. The hospital acknowledges that ContactPrecautions Plus were not in place forpatient #66. However, based on ourdocument review and staff interviews, wemaintain that the hospital followed theappropriate process to identify andinvestigate potential infectious diseaseprocesses present in this patient, and thatContact Precautions was the appropriatelevel of protection instead of ContactPrecautions Plus.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C+% �120.236/��41=�>,A6��&� ��C+%�.46@� �E�9.00.2A�12�0;6�:-6,2.2A�93>>-7�:,40����0,<<���(�����8432A�0;6�:-10;�01�,�/,=>�90,06�,2/�8.>6/�0;6�=60,-�84,>>6/�:14264�F7�411=�C�&�,2/�0;62�/4.6/�.0����0,<<���(�����>-,:6/�,�:-6,2�/47�:-10;�.201�,�91-30.12�1<��.46@� �E�9.00.2A�12�0;6�:-6,2.2A�93>>-7�:,40����0,<<���(�����8432A�0;6�:-10;�01�,�/,=>�90,06�,2/�8.>6/�0;6�=12.014�8.0;�0;6�<.490�/,=>�:-10;�0;62�/4.6/�.0�8.0;�,�96:12/�:-10;����0,<<���(�����46>6,06/�0;.9�>41:699�8.0;�0;6�G67F1,4/(�>.:0346�12�0;6�8,--(�:;,.4�4,.-�,-12A�0;6�8,--�,2/�8.2/18����0,<<���(�����8.>6/�0;6�01>�1<�0;6�;6,0.2A�97906=�,2/�8.2/18�9.--�8.0;�0;6�/,=>�:-10;�,2/�/./�210�8.>6�.0�8.0;�0;6�96:12/�:-10;�

�2�.20645.68�12� �������,0���� ��,�=���0,<<���(�����90,06/(���396�,�860�:-10;�,2/�0;62�/47�.0�1<<�8.0;�,210;64�:-10;���1(���/12*0�-6,56�.0�860�

�F9645,0.12�12� �������,0����� �,�=��12��.A6-18�%�.2�,�411=�12�0;6�������469>.4,0147�,:306�:,46�32.0��9./6�1<�0;6�32.0�,:4199�<41=�0;6�=6/.:,0.12�/.9>629.2A�,46,(�4656,-6/��0,<<���(�����/.>�,�:-6,2�/47�:-10;�.201��.46@� �E(�84.2A�0;6�:-10;�01�,�/,=>�90,06�62064�0;6�411=�,2/�8.>6�0;6�01>�1<�0;6�91.-6/�-.262�:120,.264�<.490�,2/�0;62�>41:66/�01�8.>6�0;6�01>�1<�0;6�F6/9./6�0,F-6����;6�0,F-6�01>�46=,.26/�860�<14�,>>41@.=,06-7� �=.23069�

�20645.68�8.0;�349.2A�.46:014�1<��.A6-18�%(��0,<<��#�,0�0;6�0.=6�1<�0;6�1F9645,0.12�.2/.:,06/�0;,0�.0�813-/�210�F6�,>>41>4.,06�01�396�0;6�9,=6�:-10;�01�:-6,2�0;6�91.-6/�-.262�;,=>64�,2/�0;62�,�F6/9./6�0,F-6����;6�349.2A�.46:014�1<��.A6-18�%(��0,<<��#�,9G6/�01�.206443>0�0;6�:-6,2.2A�>41:699�,2/�46/.46:0��0,<<���(�����

�20645.68�12� �������,0����+��,�=��8.0;��>64,0.129��,2,A64�<14��25.412=620,-��,46(�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���&��1<��%&

It is accurate that the documentation from1/29/10 in the Pre-Admission Testing Areaindicated the patient “continued to haveloose stool and was incontinent.” However,review of the record and interviews withnursing staff indicated that the patient, aparaplegic, did not have symptoms onadmission on 2/3/10 which would haverequired him to be placed on ContactPrecautions Plus for C. diff. Also, his mostrecent stool sample prior to this admissionhad been negative for C. diff. toxin.

On admission the patient was placed onContact Precautions for MRSA and VREaccording to Infection Control (IC) policybecause of his history of these organisms.These organisms are flagged as they areknown to colonize and persist in lownumbers on skin (MRSA) and in the GI tract(VRE) and thus require isolation precautionson readmission. C. diff. is not flaggedcontinuously as it does not persist in thesame manner. The C. diff. flag would havebeen re-activated if this patient had a newstool sample positive for C. diff toxin uponadmission, or later in the course of his stay.

A review of this patient's record revealed thaton admission on 2/3/10 the patient wasrecommended to be treated prophylacticallywith oral vancomycin to prevent a re-occurrence of C. diff disease (CDAD) as hehad a history of CDAD in 11/09 and wasgoing to be placed on antibiotics onadmission for treatment of a differentcondition. Prophylaxis was recommendedbecause treatment with antibiotics during thisadmission would increase his risk for a re-occurrence of CDAD.

When this case was identified by the CMSsurveyor, IC Unit staff placed the patient on

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C+% �120.236/��41=�>,A6��&� ��C+%�0,<<����.2/.:,06/�0;,0�0;6�01>�1<�0;6�91.-6/�-.262�;,=>64�9;13-/�F6�:-6,26/�-,90�

�F9645,0.12�12� �������,0�� � ��>�=��4656,-6/���0,<<���(�����62064�0;6�26A,0.56�>4699346�411=�12�0;6�2140;�8690�:14264�1<��.A6-18�%�86,4.2A�A182�,2/�A-1569����;6�411=�;,/�,��46:,30.129�>-39�9.A2�01�0;6�4.A;0�9./6�1<�0;6�/114���;.9�.9�0;6�9.A2�396/�8;62�0;6�>,0.620�;,9��-1904./.3=�/.<<.:.-6��F,:064.,�0;,0�:,3969�97=>01=9�4,2A.2A�<41=�/.,44;6,�01�-.<6�0;46,062.2A�.2<-,==,0.12�1<�0;6�F186-�����0,<<���(�����011G�,�:-10;�8.0;��.46@� �E�0;,0�8,9�90.--�/47�,4132/�0;6�6/A69�,2/�8.>6/�0;6�/114�;,2/-6(�8.2/18(�<4120�1<�,���/4,864�93>>-7�:,40(�,2/�0;6�8,--�F6;.2/�0;6�F6/����0,<<���(�����[email protected]/�0;6�411=�>-,:6/�;.9�;64�-6<0�;,2/�12�0;6�-6<0�<4120�:14264�1<�0;6�;1396G66>.2A�93>>-7�:,40�,2/�4604.656/�93>>-.69�01�:-6,2�0;6�F,0;411=�.2�0;6�.91-,0.12�411=����0,<<����/./�210�46=156�A-1569�14�9,2.0.I6�;,2/9�

�20645.68�12� �������,0�� � ��>�=��8.0;��>64,0.129��,2,A64�<14��25.412=620,-��,46(��0,<<����.2/.:,06/�0;,0�����90,<<�.9�01�396�,�F-6,:;�91-30.12�8;62�:-6,2.2A�.91-,0.12�411=9�<14��-1904./.3=�/.<<.:.-6���

�F9645,0.12�1<�0;6�;1396G66>.2A�93>>-7�:,40�,0�� �� �>�=��4656,-6/�,�/.5./6/�F3:G60�12�01>�1<�0;6�:,40�8.0;�,�F100-6�1<��.46@� �E�.29./6����10;�9./69�1<�0;6�/.5./6/�F3:G60�8646�/47�

�340;64�.20645.68�12� �������,0�� �� ��>�=�(�8.0;��>64,0.129��,2,A64�<14��25.412=620,-��,46(��0,<<����4656,-6/�0;,0�0;6�F3:G60�9;13-/�;,56�F662�<.--6/�8.0;��.46@� �E�91-30.12�,2/�0;,0�0;6�:-10;�9;13-/�F6�9,034,06/�8.0;�0;6��.46@� �E�91-30.12�01�:-6,2�,�411=����25.412=620,-�934<,:69�9;13-/�90,7�860��'E�=.23069�,<064�:-6,2.2A�8.0;�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���& �1<��%&

Contact Precautions Plus as a precautionarymeasure until the questions raised by thesurveyor could be answered. It was laterdetermined that the patient had been isolatedappropriately on Contact Precautions forMRSA and VRE and that he did not haveactive CDAD, thus the C. diff specificprecautions (Contact Precautions Plus) signwas taken down and replaced with the originalContact Precautions sign.

In the 3 hand hygiene observations noted inthis report, MGH staff was compliant with thehand hygiene practice required for ContactPrecautions.

The hospital acknowledges that on 2/2/10 at11:55 a.m. in Post Anesthesia Care Unit(PACU) of Ellison building, two white packswith blue labeling were observed in a patientnourishment refrigerator. The patientrefrigerator was labeled "Food only." Thepacks were identified as "Cryotherm" coldpacks. The packs had the hand written word"pathology" in black marker printed on oneside. The two "Cryotherm" cold packs were ina partially opened clear plastic bag. The coldpacks were removed and discarded by theCharge Nurse.

It is MGH policy that only patient food itemsmay be stored in the patient nutrition stationrefrigerator/freezer. In order to correct thisdeficiency, this policy has been reviewed byNursing Leadership and reinforced with allEllison 3 Staff. The patient nutrition stationtemperature log is kept daily by an Ellison 3Operating Room Assistant, and reviewed bythe Resource Nurse. We will integrate thechecking of the patient nutrition refrigerator/freezer for inappropriate storage into thisexisting process.The PACU Clinical Nurse Specialist and

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C+% �120.236/��41=�>,A6��& ��C+%0;6��.46@� �E�

�65.68�1<�=,23<,:03464�46:1==62/,0.129�46:6.56/�<41=�0;6�;19>.0,-�12� �������,0�������,�=��4656,-6/(��,30.129���1�/.9.2<6:0�;,4/(�212'>14139�934<,:69(�046,06/�934<,:69�=390�46=,.2�860�<14����=.23069����--18�934<,:69�01�46=,.2�860�<14��'=.2306�01�G.--�#��'���#3=,2��==321/6<.:.62:7�5.439�(��'=.23069�01�G.--�#����;6>,0.0.9���5.439��

�20645.68�12� �������,0�������,�=��8.0;�0;6�.46:014�1<��2<6:0.12��12041-(��0,<<��O(�90,06/�0;,0�.0�813-/�/6>62/�12�0;6�F.1F34/62��23=F64�1<�F,:064.,�-.5.2A�12�,2�,46,�F6<146�.0�.9�9064.-.I6/��;18�-12A�0;6�934<,:6�813-/�266/�01�46=,.2�860�

�65.68�1<�>1-.:7�0.0-6/(�J�11=��-6,2.2A��41:6/3469J�46:6.56/� �������,0�������,�=��/.46:06/�����90,<<�01�396��-141@��64=.:./,-��>4,7�.2906,/�1<��.46@�<14�:-6,2.2A�,--�934<,:69�1<�,��120,:0��46:,30.129��-39�411=�8.0;�0;6�6@:6>0.12�1<�0;6�<-114����;6�>1-.:7�<340;64�/.46:06/�0;,0�0;6�,46,9�1<�0;6�411=�01�F6�:-6,26/�,46�/114�G21F9(�-.A;0�98.0:;69(�:;,.49(�:1320649(�1564F6/�0,F-6(�F6/9./6�0,F-6(�8.2/18�9.--9(�06-6>;126M�F6/�4,.-9��.<�>199.F-6��9>10�8,9;�8.2/18�A-,99(�/1149(�,2/�8,--9����;6�>1-.:7�<340;64�.29043:09�0;,0�934<,:69�9;13-/�F6�0;1413A;-7�:-6,26/�,2/�860�,2/�,--186/�01�,.4�/47�����:-10;�9;13-/�F6�396/�320.-�.0�21�-12A64�8609�0;6�934<,:6����0�9;13-/�0,G6�,F130�+�:-10;9�<14�6,:;�9./6�1<�,�96=.'>4.5,06�411=�

�20645.68�12� �������,0������>�=��8.0;�0;6�.46:014�1<��2<6:0.12��12041-(��0,<<��O�.2/.:,06/�0;,0�,--�;14.I120,-�934<,:69�,2/�;.A;�013:;�,46,9�9;13-/�F6�:-6,26/�F7�����90,<<�.2�>,0.620�411=9�,2/�0;,0��.46@� �E�9;13-/�210�F6�8.>6/�1<<�F30�,--186/�01�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���&��1<��%&

Operations Manager will check compliancewhile doing the monthly unit based tracer forthe Patient Care Services Office of Quality andSafety. Non-compliance will be documented inthe monthly unit-based tracer report and willrequire follow-up by unit leadership.

The completion date for this plan is March 12,2010.

The person responsible for monitoringcompliance with this plan of correction is theEllison 3 Nurse Director.

Updates on our performance related to thedeficiency cited will be reviewed on a quarterlybasis by the MGH/MGPO Quality OversightCommittee (QOC). The QOC, which reportsup through our General Executive Committeeand through the Boards of Trustees QualitySubcommittee to the Boards of both the MGHand MGPO, will review data relevant to thisdeficiency, ensure that we are makingprogress as planned, and communicate ourprogress and concerns to the Boards throughthe mechanism above on a quarterly basisuntil the issue is resolved to prevent thelikelihood of the deficient practice fromreoccurring. Subsequent compliance will bereviewed through our quality and safetydashboards which will now include an explicitarea to monitor our CoP compliance. Inaddition to these periodic reviews we will beflagging all safety event reports related to CoPissues so that ad hoc compliance issues canbe addressed in a robust and timely fashion.

The hospital acknowledges that the athletictrainer did not clean the sides of theequipment, as observed by the CMS surveyor.

However, this piece of exercise equipment is

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C+% �120.236/��41=�>,A6��&� ��C+%,.4�/47�

�65.68�1<�=6/.:,-�46:14/�<14�>,0.620�BEE�,/=.006/� ������4656,-6/�0;6�<1--18.2A�

'�46,/=.99.12��690.2A��46,�#.90147�,2/��;79.:,-��@,=.2,0.12�,2/��2690;69.,��99699=620�12��� %����90,06/��J��120.2369�12�,20.F.10.:9�<14��'.<<���-1904./.3=�/.<<.:.-6�����120.2369�8.0;�91=6�-1196�9011-9�,2/�.9�.2:120.2620��J'349.2A��/=.99.12�106�12� ������-.906/���.<<�.2�0;6�>,90�=6/.:,-�;.90147�;186564�32/64�0;6�;6,/.2A�1<��.9G�1<��2<6:0.12�90,<<�/1:3=6206/�14/649�<14�F10;�14,-�,2/�����.204,562139���,2:1=7:.2��=6/.:,0.12�.2/.:,06/�<14�.2<6:0.129�469.90,20�01�10;64�,20.F.10.:9�,2/�:1-.0.9�:,396/�F7���.<<��

�F9645,0.12�12� �+����,0�� ����>�=��9;186/�90,<<�[email protected]�>,0.620�BEE*9�411=�396�,-:1;1-�A6-�12�;,2/9�,2/�>41:66/�01�0;6�234969*��90,0.12��F9645,0.12�12� �+����,0�� ��+�>�=��9;186/�90,<<�[email protected]�>,0.620�BEE*9�411=�396�,-:1;1-�A6-�12�;,2/9�,2/�>41:66/�01�0;6�234969*�90,0.129��F9645,0.12�12� �+����,0�� ����>�=��4656,-6/�,�:120,:0�>46:,30.12�9.A2�1309./6�1<�>,0.620�BEE*9�411=����;6�9.A2�/.46:06/�90,<<�01�396�,-:1;1-�;,2/�9,2.0.I64�8;62�-6,5.2A�0;6�411=�

�20645.68�8.0;��2<6:0.12��12041-��>6:.,-.90����12� �+����,0������>�=��4656,-6/�0;,0�6562�.<�,�>,0.620�;,/�,�26A,0.56�-,F�:3-0346�<14���.<<�.<�0;6�>,0.620�:120.236/�01�;,56�/.,44;6,�0;67�9;13-/�90.--�F6�<-,AA6/�,9�;,5.2A���.<<����;6�>,0.620�9;13-/�F6�046,06/�>4693=>0.56-7�,2/�90.--�>-,:6/�12��120,:0��46:,30.129��-39�

�65.68�1<�9.A2,A6�<14��120,:0��46:,30.129��-39�4656,-6/�0;,0�;,2/�9;13-/�F6�8,9;6/�,2/�/4.6/�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���&+�1<��%&

used by clothed patients in an outpatientsetting. It is classified as “Non-CriticalEquipment” and requires cleaning anddisinfections between patients. The seatcushion of the machine is covered with apermanent non-porous, sewn-on cover toallow the area on which the patient sits to bewiped down with a hospital-approveddisinfectant. It is appropriate from an infectioncontrol standpoint to clean only the contactsurface of the equipment (the seat). Cleaningand disinfection between the protective coverand the seat cushion are not indicated.Moreover, cleaning underneath or betweenthe protective seat covering and cushion couldtrap moisture and potentially damage thefabric of the seat or the protective cover.

The hospital also acknowledges that the staffperson did not wear gloves when cleaning theequipment. It has been reinforced by themanager that gloves should be worn whencleaning and disinfecting equipment. It hasalso been reinforced with staff that when aroom is “in use” for patient treatment theyshould use a sink in an alternate location oruse alcohol-based hand sanitizer for handhygiene.

The MGH chief medical officer is responsiblefor ensuring the implementation of this plan ofcorrection

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C+% �120.236/��41=�>,A6��&+ ��C+%,2/�0;62�396�,-:1;1-�;,2/�9,2.0.I64�����-:1;1-�;,2/�9,2.0.I64�.9�210�6<<6:0.56�,A,.290���.<<���F9645,0.12�12� ������,0�&��E�,�=��4656,-6/��120,:0��46:,30.12��-39�1309./6�1<�>,0.620�BEE*9�411=�

�20645.68�8.0;��2<6:0.12��12041-��>6:.,-.90����12� ������,0�&����,�=��4656,-6/�0;,0�0;646�8,9�,�JF46,G�.2�0;6�97906=�J���;6�23496�/./2*0�:,--�0;6�.2<6:0.12�:12041-�/6>,40=620�,2/�0;,0�813-/�F6�0;6�12-7�8,7�86�813-/�G218�01�:1=6�3>�,2/�,99699�0;6�9.03,0.12����;6�>-,2�.9�01�A60�,�9011-�9,=>-6�,2/�:;6:G�<14���.<<�F6:,396�1<�0;6�:;,2A6�<41=���������<41=�91<0�9011-�01�/.,44;6,�12��� %������<�713�;,/2*0�<132/�.0M�.0�813-/�210�;,56�F662�:,3A;0�

�65.68�1<��2<6:0.12��12041-�>1-.:7�0.0-6/(�J�91-,0.12��46:,30.129J��46:6.56/� �������,0� ����>�=��.2/.:,06/�.2�>,40�32/64�0;6��120,:0��46:,30.129��-39�;6,/.2A�93F;6,/.2A������2/.:,0.12�34,0.12��J�,0.6209�F6.2A�,/=.006/�46,/=.006/�8.0;�,�;.90147�1<����/.<<.:.-6�/.96,96(�8;1�;,56�:1=>-606/�,�:13496�1<�,>>41>4.,06�,20.F.10.:�0;64,>7�,2/�,46�,97=>01=,0.:�266/�210�F6�>30�12�>46:,30.129����,0.6209�8;1�;,56�:1=>-606/�,�:13496�1<�,20.F.10.:�0;64,>7�<14���/.<<.:.-6�/.96,96(�F30�:120.236�01�F6�97=>01=,0.:(�9;13-/�F6�>30�12�>46:,30.129�3>12�,/=.99.12�46,/=.99.12�J

�20645.68�8.0;��2<6:0.12��12041-��>6:.,-.90����12� ������,0� � ��>�=��4656,-6/�0;,0�������,2:1=7:.2�469.90,20�620641:1::.��,2/�������=60;.:.--.2�469.90,20�90,>;7-1:1::39�,34639��,46�0;6�12-7�081�.2<6:0.139�>41:69969�0;,0�90,7�<-,AA6/�.2�0;6�97906=�<41=�,/=.99.12�01�,/=.99.12����<�,�>,0.620�.9�,/=.006/�8.0;�/1:3=620,0.12�1<�,2�.2<6:0.129�>41:699(�0;6�23496�393,--7�210.<.69�0;6�.2<6:0.12�:12041-�/6>,40=620���

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���&��1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C+% �120.236/��41=�>,A6��&� ��C+%�2<6:0.12��12041-��>6:.,-.90����/./�210�G218�.<�0;646�8,9�,�>1-.:7�01�210.<7�0;6�.2<6:0.12�:12041-�/6>,40=620(�F30�90,06/�.0�8,9�0;6�>4,:0.:6����;6�.2<6:0.12�:12041-�/6>,40=620�564.<.69�0;646�;,9�210�F662�,�/.,A219.9�1<�,2�.2<6:0.139�>41:699�<41=�,2�1309./6�9134:6���#186564�0;646�.9�210�,�97906=�.2�>-,:6�01�/1:3=620�6.0;64�0;6�23496*9�:,--�01�0;6�.2<6:0.12�:12041-�/6>,40=620���2<6:0.12�:12041-�90,<<�/12*0�/1:3=620�0;6�465.68�1<�0;6�>,0.620�01�/6064=.26�.<�0;646�8,9�,2�.2<6:0.12�32-699�.0�.9�:12<.4=6/�0;646�.9�,2�.2<6:0.12�

�65.68�1<���2<6:0.12��12041-�>1-.:7�0.0-6/(�J349.2A��645.:6J�/1:3=6206/�.2�>,40�32/64�0;6�;6,/.2A�1<��,0.620��,46��0,2/,4/9�B���J�2<6:0.12��12041-��2.0�210.<.:,0.12����;6�46A.90646/�23496�8.--�210.<7�0;6��2<6:0.12��12041-�6>,40=620�8;62���,�����>,0.620�.9�/.,A2196/�14�939>6:06/�1<�;,5.2A�,2�.2<6:0.139�14�:1==32.:,F-6�/.96,96(�8;.:;�46D3.469�.2<6:0.12�:12041-�>46:,30.129�J

34.2A�1F9645,0.129�12� � ����,0�������,�=��.2��190��2690;69.,��,46��2.0��������1<��--.912�F3.-/.2A(�081�8;.06�>,:G9�8.0;�F-36�-,F6-.2A�8646�1F96456/�.2�,�>,0.620�2134.9;=620�46<4.A64,014���;6�>,0.620�46<4.A64,014�8,9�-,F6-6/��J�11/�12-7�J��;6�>,:G9�8646�./620.<.6/�,9�J�4710;64=J��:1-/�>,:G9���;6�>,:G9�;,/�0;6�;,2/�84.0062�814/��J>,0;1-1A7J��.2�F-,:G�=,4G64�>4.206/�12�126�9./6����;6�081�J�4710;64=J��:1-/�>,:G9�8646�.2�,�>,40.,--7�1>626/�:-6,4�>-,90.:�F,A���;6�:1-/�>,:G9�8646�46=156/�,2/�/.9:,4/6/�F7�0;6��;,4A6�3496(�����'�--.912�

�2�,2�.20645.68�12� � ����,0�����E�,��=�(�8.0;�0;6��;,4A6�3496�����'��--.912��3.-/.2A(�9;6�90,06/�0;.9�.9�210�214=,-�>41:6/346���;6�,-91�90,06/�0;6�:1-/�>,:G9�9;13-/�210�F6�G6>0�.2�0;6�2134.9;=620�46<4.A64,014��

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���&E�1<��%&

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C+% �120.236/��41=�>,A6��&E ��C+%

34.2A�1F9645,0.12�1<�6D3.>=620�:-6,2.2A�/6=12904,0.12�F7�0;6�,0;-60.:�04,.264�,0���#��>1409��6/.:.26�12� �����(�0;6�9./69�1<�0;6�:39;.12�12�0;6�6D3.>=620�8646�210�:-6,26/(�,2/�:-6,2.2A�8,9�>64<14=6/�8.0;130�A-1569����1--18.2A�6D3.>=620�:-6,2.2A(�90,<<�8,9;6/�/.407�;,2/9�.2�,2�6@,=.2,0.12�411=�/34.2A�,210;64�>,0.620�*�9�046,0=620�

��C�� +& �+ �,�� ��������������������

�;6�.2<6:0.12�:12041-�1<<.:64�14�1<<.:649�=390�=,.20,.2�,�-1A�1<�.2:./6209�46-,06/�01�.2<6:0.129�,2/�:1==32.:,F-6�/.96,969�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

��C��

�,96/�12�.20645.68�,2/�/1:3=620�465.68(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�;19>.0,-�<,.-6/�01�;,56�,�97906=�.2�>-,:6�01�,:0.56-7�04,:G�.2<6:0.129�.2�9;140�90,7�14�130>,0.620�934A.:,-�:,969(�6=>-1766�.--269969(�14�51-320664�.--269969�

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

34.2A�0;6�0134�1<�0;6�,7��34A.:,-�32.0�,0�,25649��30>,0.620�<,:.-.07�12�� ��&����,0�,>>41@.=,06-7�������,�=�(�0;6��6A.12,-��<<.:6��5,-3,014�������,9G6/�0;6��@6:30.56�.46:014�1<�0;6�140;��;146��62064�<14��30>,0.620��,46�.<�0;646�8,9�,27�97906=�<14�>,0.620�<1--18'3>�<14�>190�1>64,0.56�.2<6:0.129���0�8,9�90,06/�0;,0�0;6�130>,0.620�90,<<�=,G6�,�>;126�:,--�393,--7�8.0;.2�,�/,7�1<�934A647����;67�.2D3.46�;18�0;6�>,0.620�<66-9(�8;646�0;67�;,56�,27�>,.2�,2/��.<�0;646�,46�D3690.129�,F130�>190�1>64,0.56�:,46����;6�90,<<�214=,--7�/169�210�,9G�,27�D3690.129�,F130�.2<6:0.129����<�0;6�>,0.620�6@>64.62:6/�,2�.2<6:0.12�0;67�813-/�A1�01�0;6.4�>4.=,47�>;79.:.,2�<14�046,0=620���!;62�0;6�����9,./(�0;646<146�0;646�.9�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���&C�1<��%&

The hospital acknowledges that we did nothave a system in place to actively trackvolunteer illnesses. The MGH does have asystem to track employee illnesses, and wewill integrate volunteers into the process inorder to correct the deficiency cited.

All new employees are informed during newemployee orientation of the requirement toreport the following: exposure to, diagnosis of,or symptoms that are consistent with acommunicable disease. Volunteers will benotified of the same at their orientation. TheOccupational Health Service (OHS) maintainsa log of reported staff illness, and volunteerswill be added to the existing log.

OHS and Infection Control (IC) will initiate astandard communication plan to reinforce thisreporting requirement to employees, and thestaff of the Volunteer Department willcommunicate the change in policy to allvolunteers. Going forward, theserequirements will be communicated hospital-wide on a regular basis. The MGH will send aquarterly all user e-mail reminding staff of therequirement to report the following: exposureto, diagnosis of, or symptoms that areconsistent with a communicable disease toOHS. Additionally, a quarterly e-mail will besent to Managers and Directors at the MGHreminding them of these requirements.

03/15/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C�� �120.236/��41=�>,A6��&C ��C��21�97906=�01�46>140�>190�1>64,0.56�.2<6:0.12(�0;6��@6:30.56�.46:014�9,./�769�

�20645.68�8.0;�.46:014�1<��2<6:0.12��12041-(��0,<<��O�,2/��;.6<�1<��2<6:0.12��12041-(��0,<<����12� �%����,0������>�=�(�4656,-6/�0;,0�.2<6:0.12�:12041-�90,<<�-11G9�,0�0;6�460342�01�934A647�46>140�,2/�0;6�>;79.:.,29�>64<14=.2A�0;6�,F156�934A.:,-�>41:6/3469�,46�,9G6/�01�469>12/�.<�0;646�.9�,2�.2<6:0.12����0,<<��O�.2/.:,06/�0;,0�0;6�97906=�813-/�F6�F-.2/�01�0;6�.2<6:0.129�046,06/�.2�0;6�:1==32.07����;6�;19>.0,-�,9G9�>;79.:.,29�,2/�:,96�=,2,A649�01�96-<'46>140�,27�934A.:,-�.2<6:0.129�1<�8;.:;�0;67�F6:1=6�,8,46�

�340;64�.20645.68�8.0;�.46:014�1<��2<6:0.12��12041-��0,<<��O�12� �������,0�&����,�=�(�4656,-6/�0;,0�.2<6:0.12�:12041-�=12.014.2A�1<�130>,0.620�934A.:,-�:620649(�;6,-0;�:620649(�,2/�,=F3-,0147�>4,:0.:69�.9�>,99.56���0,<<�813-/�465.68�,/=.99.12�-1A9�14�46'1>64,0.56�46>1409�01�/6064=.26�.<�0;6�>,0.620�,>>6,46/�01�;,56�,�934A.:,-�8132/�.2<6:0.12�,2/�813-/�<1--18�.0�3>���;646�.9�21�97906=�.2�>-,:6�01�/6064=.26�.<�,�>,0.620�0;,0�.9�046,06/�.2�0;6�:1==32.07�;,9�,�8132/�.2<6:0.12��

�65.68�1<�0;6��2<6:0.12��12041-��-,2�<14� ����-,:G6/�,�97906=�01�=12.014�:1==32.07�,:D3.46/�.2<6:0.129���20645.68�8.0;�.46:014�1<��2<6:0.12��12041-��0,<<��O�12� �������,0� ����>�=��4656,-6/�0;646�.9�21�-1A�1<�:1==32.07�,:D3.46/�.2<6:0.129���

�340;64�.20645.68�8.0;�.46:014�1<��2<6:0.12��12041-��0,<<��O�12� �������,0� ����>�=�(�4656,-6/�0;,0�0;646�.9�21�04,:G.2A�1<�;19>.0,-�,:D3.46/�>263=12.,�8.0;�0;6�6@:6>0.12�1<�5620.-,014�,:D3.46/�>263=12.,�.2������14��������!;62�,9G6/(��.46:014�1<��2<6:0.12��12041-��0,<<��O�.2/.:,06/�0;,0�0;646�.9�21�04,:G.2A�=6:;,2.9=�<14�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���&&�1<��%&

When a volunteer calls off duty due to illness,staff of the Volunteer Department will referthe volunteer to OHS. OHS will recordinformation for each volunteer in theOccupational Health log. OHS will screenemployees and volunteers and record in theOHS log staff and volunteers with suspectedand/or confirmed communicable illnesses.

A monthly review of volunteer illnessreporting will be completed by the Director ofthe Volunteer Department in conjunction withthe Director of Occupational Health until theprocess is established.

This plan of correction will be implemented by3/15/10. The persons responsible for theimplementation of this plan are the Directorsof the Volunteer Department, InfectionControl, and Occupational Health Services

Updates on our performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC). The QOC,which reports up through our GeneralExecutive Committee and through the Boardsof Trustees Quality Subcommittee to theBoards of both the MGH and MGPO, willreview data relevant to this deficiency, ensurethat we are making progress as planned, andcommunicate our progress and concerns tothe Boards through the mechanism above ona quarterly basis until the issue is resolved toprevent the likelihood of the deficient practicefrom reoccurring. Subsequent compliancewill be reviewed through our quality andsafety dashboards which will now include anexplicit area to monitor our CoP compliance.In addition to these periodic reviews we willbe flagging all safety event reports related toCoP issues so that ad hoc compliance issues

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C�� �120.236/��41=�>,A6��&& ��C��:,0;6064�,991:.,06/�34.2,47�04,:0�.2<6:0.129�14�<14�,27�34.2,47�04,:0�.2<6:0.129�,0�,--�

�65.68�1<�>1-.:7�0.0-6/(�J!14G�#6,-0;��-6,4,2:6J�/1:3=6206/�.2�>,40�32/64�6<.2.0.129�,2/��6A3-,0.129�,0� �+�,2/� ����J�--�6=>-17669�8;1�;,56�F662�6@>196/�01�,2�.2<6:0.139�/.96,96�14�;,56�,�:12/.0.12�8;.:;�=.A;0�>-,:6�0;6=�,0�.2:46,96/�4.9G�1<�F6.2A�6@>196/��46<64�01�.91-,0.12��46:,30.129'�2<6:0.12��12041-��1-.:.69�(�0;.2G�0;67�=.A;0�;,56�,2�.2<6:0.139�/.96,96(�14�;,56�F662�/.,A2196/�8.0;�,2�.2<6:0.139�/.96,96�=390�46>140�01��::3>,0.12,-�#6,-0;��645.:69�<14�,�814G�:-6,4,2:6�,2/��14�6@>19346�,99699=620����2<6:0.139�/.96,969�,2/�:12/.0.129�.2:-3/6(�F30�,46�210�-.=.06/�01�0;6�<1--18.2A�:1==12�/.96,969�8;.:;�,46�>10620.,--7�04,29=.99.F-6�01�>,0.6209�,2/�14�6=>-17669���� ���046>�0;41,0�J����2� �&����,0�,>>41@.=,06-7����+��,�=�(��6A.90646/�3496�������(�,�3496��-.2.:.,2�.2��,0.620��,46��645.:69(�564F,-.I6/��0;,0�9�;6�;1>6/�0;6�93456714�/./�210�F6:1=6�.--��1564�0;6�>465.139�866G'62/�� �E����,2/� �C������������9,./�9�;6�;,/�,�5647�9146�0;41,0�/34.2A�0;6�/,7�12� ������8;.-6�69:140.2A�0;6�93456714��,4132/�0;6�<,:.-.07��������9,./�12� �E����9�;6�8,9�/.,A2196/�8.0;��046>�0;41,0��,2�.2<6:0.12�1<�0;6�=3:139�=6=F4,269�-.2.2A�0;6�0;41,0�,2/�:,396/�F7���046>01:1::39�F,:064.,M�0;6�/.96,96�>,9969�/.46:0-7�<41=�>64912�01�>64912�F7�:13A;.2A(�9266I.2A(�,2/�:-196�:120,:0��,2/�>469:4.F6/�,2�,20.F.10.:�

�20645.68�8.0;��0,<<����46A,4/.2A�6=>-1766�;6,-0;�.2/.:,06/�0;,0�0;67�:,>0346/�91=6�9046>�0;41,0�.2�0;6�46>140.2A�97906=�F30�210�,--�1<�.0�,2/�0;,0�0;646�8646�21�46>1409�1<�9046>�0;41,0�<14�0;6�=120;�1<��6F43,47����::3>,0.12,-�;6,-0;�.9�210�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���&%�1<��%&

can be addressed in a robust and timelyfashion.

The hospital acknowledges that the infectioncontrol officer must maintain a log of incidentsrelated to infectious and communicablediseases. However, we respectfully maintainthat our infection control log follows the CMSguidelines and that we have a system in placeto actively track infections in areas that areidentified by our institution-wide infectioncontrol risk assessment.

The CMS Interpretive Guidelines for 42 CFR482.42 state that “the hospital's program forprevention, control and investigation ofinfections and communicable diseases shouldbe conducted in accordance with nationallyrecognized infection control practices orguidelines, as well as applicable regulations ofother federal or state agencies. Examples oforganizations that promulgate nationallyrecognized infection and communicabledisease control guidelines, and/orrecommendations include: the Centers forDisease Control and Prevention (CDC), theAssociation for Professionals in InfectionControl and Epidemiology (APIC), the Societyfor Healthcare Epidemiology of America(SHEA), and the Association of PerioperativeRegistered Nurses (AORN). The hospitalmust document its surveillance activities,including the measures selected formonitoring, and collection and analysismethods. Surveillance activities should beconducted in accordance with recognizedinfection control surveillance practices, suchas, for example, those utilized by the CDC'sNational Healthcare Safety Network (NHSN).

Consistent with the requirement cited above,the MGH Healthcare-Associated InfectionSurveillance Plan was developed in

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C�� �120.236/��41=�>,A6��&& ��C��:,0;6064�,991:.,06/�34.2,47�04,:0�.2<6:0.129�14�<14�,27�34.2,47�04,:0�.2<6:0.129�,0�,--�

�65.68�1<�>1-.:7�0.0-6/(�J!14G�#6,-0;��-6,4,2:6J�/1:3=6206/�.2�>,40�32/64�6<.2.0.129�,2/��6A3-,0.129�,0� �+�,2/� ����J�--�6=>-17669�8;1�;,56�F662�6@>196/�01�,2�.2<6:0.139�/.96,96�14�;,56�,�:12/.0.12�8;.:;�=.A;0�>-,:6�0;6=�,0�.2:46,96/�4.9G�1<�F6.2A�6@>196/��46<64�01�.91-,0.12��46:,30.129'�2<6:0.12��12041-��1-.:.69�(�0;.2G�0;67�=.A;0�;,56�,2�.2<6:0.139�/.96,96(�14�;,56�F662�/.,A2196/�8.0;�,2�.2<6:0.139�/.96,96�=390�46>140�01��::3>,0.12,-�#6,-0;��645.:69�<14�,�814G�:-6,4,2:6�,2/��14�6@>19346�,99699=620����2<6:0.139�/.96,969�,2/�:12/.0.129�.2:-3/6(�F30�,46�210�-.=.06/�01�0;6�<1--18.2A�:1==12�/.96,969�8;.:;�,46�>10620.,--7�04,29=.99.F-6�01�>,0.6209�,2/�14�6=>-17669���� ���046>�0;41,0�J����2� �&����,0�,>>41@.=,06-7����+��,�=�(��6A.90646/�3496�������(�,�3496��-.2.:.,2�.2��,0.620��,46��645.:69(�564F,-.I6/��0;,0�9�;6�;1>6/�0;6�93456714�/./�210�F6:1=6�.--��1564�0;6�>465.139�866G'62/�� �E����,2/� �C������������9,./�9�;6�;,/�,�5647�9146�0;41,0�/34.2A�0;6�/,7�12� ������8;.-6�69:140.2A�0;6�93456714��,4132/�0;6�<,:.-.07��������9,./�12� �E����9�;6�8,9�/.,A2196/�8.0;��046>�0;41,0��,2�.2<6:0.12�1<�0;6�=3:139�=6=F4,269�-.2.2A�0;6�0;41,0�,2/�:,396/�F7���046>01:1::39�F,:064.,M�0;6�/.96,96�>,9969�/.46:0-7�<41=�>64912�01�>64912�F7�:13A;.2A(�9266I.2A(�,2/�:-196�:120,:0��,2/�>469:4.F6/�,2�,20.F.10.:�

�20645.68�8.0;��0,<<����46A,4/.2A�6=>-1766�;6,-0;�.2/.:,06/�0;,0�0;67�:,>0346/�91=6�9046>�0;41,0�.2�0;6�46>140.2A�97906=�F30�210�,--�1<�.0�,2/�0;,0�0;646�8646�21�46>1409�1<�9046>�0;41,0�<14�0;6�=120;�1<��6F43,47����::3>,0.12,-�;6,-0;�.9�210�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���&%�1<��%&

accordance with the guidance provided in theAPIC 2003 recommended practices forsurveillance. These recommended practicesstate that rather than institute a one size fits allapproach to surveillance, each health careorganization must tailor its surveillancesystems to maximize resources by focusingon population characteristics, outcomepriorities, and organizational objectives. Toensure quality of surveillance, the followingelements must be incorporated: A written planshould serve as the foundation of anysurveillance program. The plan should outlineimportant goals, objectives, and elements ofthe surveillance process so that resources canbe targeted appropriately. This is commonlyintegrated into a comprehensive infectioncontrol risk assessment process. Eachorganization serves different types of patientswho are at varied risks for health outcomes(both negative and positive). Development ofsurveillance systems should be based onevaluation of the populations of interest. Sucha risk assessment is critical so that resourcescan be targeted at populations who are at riskfor the outcomes of greatest importance. This,in turn, enables clinicians to use surveillanceinformation to enhance and improve careprovided to those targeted populations.”

The Department of Infection Control conductsa hospital-wide risk assessment to identifyclinical areas that require heightenedsurveillance. The risk assessment is basedon rates of infection reported by surgeons oras identified by routine review of culture data,admission data, daily review of surgicalprocedures and/or reports from casemanagers. The risk assessment identifiesrates that are above expected when comparedwith the NHSN national dataset and anyprocedures that are assessed as being either

Page 189A

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C�� �120.236/��41=�>,A6��&& ��C��:,0;6064�,991:.,06/�34.2,47�04,:0�.2<6:0.129�14�<14�,27�34.2,47�04,:0�.2<6:0.129�,0�,--�

�65.68�1<�>1-.:7�0.0-6/(�J!14G�#6,-0;��-6,4,2:6J�/1:3=6206/�.2�>,40�32/64�6<.2.0.129�,2/��6A3-,0.129�,0� �+�,2/� ����J�--�6=>-17669�8;1�;,56�F662�6@>196/�01�,2�.2<6:0.139�/.96,96�14�;,56�,�:12/.0.12�8;.:;�=.A;0�>-,:6�0;6=�,0�.2:46,96/�4.9G�1<�F6.2A�6@>196/��46<64�01�.91-,0.12��46:,30.129'�2<6:0.12��12041-��1-.:.69�(�0;.2G�0;67�=.A;0�;,56�,2�.2<6:0.139�/.96,96(�14�;,56�F662�/.,A2196/�8.0;�,2�.2<6:0.139�/.96,96�=390�46>140�01��::3>,0.12,-�#6,-0;��645.:69�<14�,�814G�:-6,4,2:6�,2/��14�6@>19346�,99699=620����2<6:0.139�/.96,969�,2/�:12/.0.129�.2:-3/6(�F30�,46�210�-.=.06/�01�0;6�<1--18.2A�:1==12�/.96,969�8;.:;�,46�>10620.,--7�04,29=.99.F-6�01�>,0.6209�,2/�14�6=>-17669���� ���046>�0;41,0�J����2� �&����,0�,>>41@.=,06-7����+��,�=�(��6A.90646/�3496�������(�,�3496��-.2.:.,2�.2��,0.620��,46��645.:69(�564F,-.I6/��0;,0�9�;6�;1>6/�0;6�93456714�/./�210�F6:1=6�.--��1564�0;6�>465.139�866G'62/�� �E����,2/� �C������������9,./�9�;6�;,/�,�5647�9146�0;41,0�/34.2A�0;6�/,7�12� ������8;.-6�69:140.2A�0;6�93456714��,4132/�0;6�<,:.-.07��������9,./�12� �E����9�;6�8,9�/.,A2196/�8.0;��046>�0;41,0��,2�.2<6:0.12�1<�0;6�=3:139�=6=F4,269�-.2.2A�0;6�0;41,0�,2/�:,396/�F7���046>01:1::39�F,:064.,M�0;6�/.96,96�>,9969�/.46:0-7�<41=�>64912�01�>64912�F7�:13A;.2A(�9266I.2A(�,2/�:-196�:120,:0��,2/�>469:4.F6/�,2�,20.F.10.:�

�20645.68�8.0;��0,<<����46A,4/.2A�6=>-1766�;6,-0;�.2/.:,06/�0;,0�0;67�:,>0346/�91=6�9046>�0;41,0�.2�0;6�46>140.2A�97906=�F30�210�,--�1<�.0�,2/�0;,0�0;646�8646�21�46>1409�1<�9046>�0;41,0�<14�0;6�=120;�1<��6F43,47����::3>,0.12,-�;6,-0;�.9�210�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���&%�1<��%&

high-volume of infection or high-risk ofinfection. In addition, routine surveillance isconducted for several procedures asmandated by the state of Massachusetts forthe obstetrical population.

This risk assessment includes both inpatientand outpatient patient care areas, andensures that surveillance resources aremaximized to ensure patient safety, and arefocused on institutional priorities and goals.The MGH annual surgical site infectionsurveillance plan is based on this riskassessment and is approved by the InfectionControl Committee.

The MGH believes that this surgical siteinfection surveillance plan is valid andconsistent with the CMS Hospital Conditionsof Participation and nationally recognizedinfection control practices and guidelines.

The MGH chief medical officer is responsiblefor ensuring the implementation of this plan ofcorrection.

Page 189B

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��C�� �120.236/��41=�>,A6��&% ��C��=,/6�,8,46�1<�65647�6=>-1766�:,--'.2�,2/�0;6�97906=�46-.69�12�0;6�6=>-1766�01�/1�0;6�4.A;0�0;.2A�,2/�0;6�>64912�46:6.5.2A�0;6�:,--'.2�01�210.<7�39�

�20645.68�8.0;�.46:014�1<��1-320664��645.:6(��0,<<����12� �������,0�&� +�,�=�(�4656,-6/�0;6�;19>.0,-�/1692*0�-1A�8;62�,�51-320664�:,--9�.2�.--�,2/�0;646�,46�21�;,4/�,2/�<,90�43-69�,F130�210�:1=.2A�01�0;6�;19>.0,-�.<�0;6�51-320664�;,9�,2�.--2699�

��%+� +& ���������������������

�<�0;6�;19>.0,-�>415./69�934A.:,-�9645.:69(�0;6�9645.:69�=390�F6�86--�14A,2.I6/�,2/�>415./6/�.2�,::14/,2:6�8.0;�,::6>0,F-6�90,2/,4/9�1<�>4,:0.:6����<�130>,0.620�934A.:,-�9645.:69�,46�1<<646/�0;6�9645.:69�=390�F6�:129.90620�.2�D3,-.07�8.0;�.2>,0.620�:,46�.2�,::14/,2:6�8.0;�0;6�:1=>[email protected]�1<�9645.:69�1<<646/�

�;.9���������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

��%+�

�,96/�12�1F9645,0.12(�.20645.68�,2/�46:14/�465.68(�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�=660�0;6��12/.0.12�1<��,40.:.>,0.12(��34A.:,-��645.:69���34A.:,-��645.:69�=390�F6�86--�14A,2.I6/�,2/�>415./6/�.2�,::14/,2:6�8.0;�,::6>0,F-6�90,2/,4/9�1<�>4,:0.:6���1-.:.69�A15642.2A�934A.:,-�9645.:69�=390�F6�/69.A26/�01�,99346�0;6�,:;.656=620�,2/�=,.2062,2:6�1<�90,2/,4/9�1<�=6/.:,-�,2/�>,0.620�:,46���;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�/6=12904,06�0;6�.==6/.,06�,5,.-,F.-.07�1<�,2�6=64A62:7�=6/.:,0.12�01�046,0��,-.A2,20�#7>640;64=.,���#��.2�0;6��2/19:1>7�32.0�,::14/.2A�01�,::6>06/�;.A;�90,2/,4/9�1<�=6/.:,-�>4,:0.:6�,2/�>,0.620�:,46����66��%+��

��;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

�;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�629346�0;,0�.2�0;6�65620�1<�,2�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���%��1<��%&

Please see plan of correction for A951 below. 04/22/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��%+� �120.236/��41=�>,A6��%� ��%+�6>.91/6�1<��,-.A2,20�#7>10;64=.,(�0;6�=6/.:,0.12�26:699,47�01�4656496�-.<6�0;46,062.2A�65620�8,9�.==6/.,06-7�,5,.-,F-6��

1�,//.0.12,-�.2<14=,0.12�8,9�>415./6/�F7�0;6�<,:.-.07�

��%�� +& ����F������������������������

�34A.:,-�9645.:69�=390�F6�:129.90620�8.0;�266/9�,2/�469134:69����1-.:.69�A15642.2A�934A.:,-�:,46�=390�F6�/69.A26/�01�,99346�0;6�,:;.656=620�,2/�=,.2062,2:6�1<�;.A;�90,2/,4/9�1<�=6/.:,-�>4,:0.:6�,2/�>,0.620�:,46�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

��%��

�,96/�12�1F9645,0.12(�.20645.68�,2/�46:14/�465.68(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�/6=12904,06�0;6�.==6/.,06�,5,.-,F.-.07�1<�,2�6=64A62:7�=6/.:,0.12�01�046,0��,-.A2,20�#7>640;64=.,���#��,::14/.2A�01�,::6>06/�;.A;�90,2/,4/9�1<�=6/.:,-�>4,:0.:6�,2/�>,0.620�:,46�

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

34.2A�1F9645,0.129�12� ������,0�������,�=��.2�0;6��2/19:1>7�:-.2.:(��2690;69.1-1A.90�B��8,9�,9G6/�01�-1:,06�0;6��,-.A2,20�#7>640;64=.,���#��S.0���;.9�G.0�.9�901:G6/�8.0;�,2041-626(�,�=6/.:,0.12�0;,0�.9�46D3.46/�01�F6�.==6/.,06-7�,5,.-,F-6�<14�0;6�046,0=620�1<��#�,::14/.2A�01�0;6��,-.A2,20�#7>640;64=.,��991:.,0.12�1<�0;6��2.06/��0,069���#�������;6��#�:4.9.9�.9�,�F.1:;6=.:,-�:;,.2�46,:0.12�469>1296(�J04.AA646/J��F7�:1==12-7�396/�A6264,-�,2690;60.:9�,2/�0;6�>,4,-7I.2A�,A620�93::.27-:;1-.26(�8.0;.2�0;6�9G6-60,-�=39:-69�1<�939:6>0.F-6�.2/.5./3,-9���65646�:1=>-.:,0.129�.2:-3/6��:,4/.,:�,44690(�F4,.2�/,=,A6(�.20642,-�F-66/.2A�14�<,.-346�1<�10;64�F1/7�97906=9���;39(�/6,0;(�>4.=,4.-7�/36�01�,�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���%��1<��%&

To ensure that MGH Surgical Services is wellorganized and provided in accordance withacceptable standards of practice, the surgicaldepartment, in collaboration with the clinicaldirector of the Department of Anesthesia,Critical Care and Pain Medicine, has revisedour standard policy and response protocol.The revised protocol delineates a single phonenumber that anyone in the hospital cancontact to obtain both the drugs needed totreat malignant hyperthermia and additionalanesthesiologist(s) to aid in the patient care ina timely manner. Over the next 5 weeks,clinicians in all anesthetizing locations will beeducated about Malignant Hyperthermia andthe revised response protocol. Sucheducation will include information about, butnot limited to, where the standard malignanthyperthermia kits are located and how toobtain the malignant hyperthermia kits.Training will also focus on re-emphasizing thedefinition of the standard protocol forresponding to a malignant hyperthermiaemergency to ensure that it is well understoodby all staff in all areas where this issue couldoccur.

To improve the process that led to thisdeficiency, the MGH will re-educate allclinicians and staff on units with anesthetizinglocations about the danger of malignanthyperthermia and the standard protocol forobtaining the malignant hyperthermia kits inthe most expedient manner possible. Trainingwill also include ensuring that all appropriate

04/22/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��%�� �120.236/��41=�>,A6��%� ��%��96:12/,47�:,4/.15,9:3-,4�:1--,>96(�:,2�4693-0�,::14/.2A�01��#������2690;69.1-1A.90�B��-11G6/�.2�96564,-�>-,:69�8.0;.2�0;6��2/19:1>7�:-.2.:�<14�0;6��#�G.0���2690;69.1-1A.90�B��8,9�32,F-6�01�-1:,06�0;6��#�G.0��#6�.2/.:,06/�.0�.9�214=,--7�G6>0�12�,�:,40�.2�0;.9�;,--8,7��

�2690;69.1-1A.90�B��8,9�0;62�,9G6/�8;,0�;6�813-/�/1�.2�:,96�1<�,2�6=64A62:7��#6�.2/.:,06/�;6�813-/�:,--�0;6�>;,4=,:7�<14�,2��#�6=64A62:7�G.0���0�������,�=�(�;6�8,9�,9G6/�01�.=>-6=620�;.9�96:12/,47�6=64A62:7�>4101:1-���2690;69.1-1A.90�B��:,--6/�0;6�>;,4=,:7�,2/�90,06/�;6�;,/�,��#�6=64A62:7�.2�0;6��2/19:1>7�:-.2.:(��11=�BE���;6��#�G.0�,44.56/�.2��11=�BE�,0�����+�,�=���;6�6=64A62:7��#�G.0�,44.56/�2.26�=.23069�,<064�0;6�=6/.:,-�6=64A62:7�8,9�<.490�,22132:6/�F7��2690;69.1-1A.90�B��

�20645.68�12� �&����,0�%�+��,�=��8.0;�0;6��@6:30.56��6/.:,-�.46:014�1<��>64,0.2A��11=*9�;6�90,06/�;6�,�;6,4/�,F130�0;6�:12<39.12�8.0;�0;6��#�G.0��#6�90,06/�0;6�G.09�,46�210�46D3.46/�01�F6�.2�0;6�1>64,0.2A�411=��#6�8,9�.2<14=6/�0;6��#�G.0�011G�2.26�=.23069�01�,44.56�<41=�0;6�>;,4=,:7�

�65.68�1<�0;6�62/19:1>7�1>64,0.2A�411=�9:;6/3-6�<14� ������4656,-6/�062�A6264,-�,2690;60.:�:,969�8646�>64<14=6/�0;,0�/,7��

�;6�<,:.-.07*9�>1-.:7�620.0-6/(�J�1-.:7�<14�0;6��46,0=620�1<��,-.A2,20�#7>640;64=.,(J�8,9�465.686/��� ��%�F7�0;6��-.2.:,-�.46:014�1<��2690;69.,����,A6��(�>,4,A4,>;�+�/1:3=6209(�J�6:,396�0;696�>41:69969(�32-699�.206443>06/(�:,3969�=146�:,-:.3=�.129�01�62064�0;6�=39:-6(�,�96-<'>64>603,0.2A�:7:-6�629369�<41=�8;.:;�0;6�>,0.620�:,2210�46:1564�J

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���% �1<��%&

how to access those clinicians who havebeen trained to assist with the necessarytreatment and resuscitation.

Clinicians working in all anesthetizinglocations throughout the hospital and allanesthesia providers in the Department ofAnesthesia, Critical Care and Pain Medicinewill be educated. The education plan willconsist of broadcast emails to clinicians whowork in such locations, as well asdepartment- and unit-specific educationalforums, including case conferences and staffmeetings.

The updated policy and education will becompleted by 4/22/10, and the senior vicepresident for Surgical and AnesthesiaServices and Clinical Business Developmentwill be responsible for implementation andcompletion of this plan.

To ensure compliance with the plan ofcorrection, the MGH will initiate a regularassessment program with at least quarterlymonitoring during the first year and semi-annual monitoring in subsequent years.

The MGH, in fact, began its monitoringprogram 3/11/10, rigorously testing thestandard response protocol. The result of thisinitial test was that starting from the time thephone number was dialed, it took 2 minutesand 39 seconds for the malignanthyperthermia kit to be dispatched from theOperating Room desk and arrive in theEndoscopy Unit Room 7.

Updates on performance related to thedeficiency cited will be reviewed on aquarterly basis by the MGH/MGPO QualityOversight Committee (QOC).

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��%�� �120.236/��41=�>,A6��%� ��%��96:12/,47�:,4/.15,9:3-,4�:1--,>96(�:,2�4693-0�,::14/.2A�01��#������2690;69.1-1A.90�B��-11G6/�.2�96564,-�>-,:69�8.0;.2�0;6��2/19:1>7�:-.2.:�<14�0;6��#�G.0���2690;69.1-1A.90�B��8,9�32,F-6�01�-1:,06�0;6��#�G.0��#6�.2/.:,06/�.0�.9�214=,--7�G6>0�12�,�:,40�.2�0;.9�;,--8,7��

�2690;69.1-1A.90�B��8,9�0;62�,9G6/�8;,0�;6�813-/�/1�.2�:,96�1<�,2�6=64A62:7��#6�.2/.:,06/�;6�813-/�:,--�0;6�>;,4=,:7�<14�,2��#�6=64A62:7�G.0���0�������,�=�(�;6�8,9�,9G6/�01�.=>-6=620�;.9�96:12/,47�6=64A62:7�>4101:1-���2690;69.1-1A.90�B��:,--6/�0;6�>;,4=,:7�,2/�90,06/�;6�;,/�,��#�6=64A62:7�.2�0;6��2/19:1>7�:-.2.:(��11=�BE���;6��#�G.0�,44.56/�.2��11=�BE�,0�����+�,�=���;6�6=64A62:7��#�G.0�,44.56/�2.26�=.23069�,<064�0;6�=6/.:,-�6=64A62:7�8,9�<.490�,22132:6/�F7��2690;69.1-1A.90�B��

�20645.68�12� �&����,0�%�+��,�=��8.0;�0;6��@6:30.56��6/.:,-�.46:014�1<��>64,0.2A��11=*9�;6�90,06/�;6�,�;6,4/�,F130�0;6�:12<39.12�8.0;�0;6��#�G.0��#6�90,06/�0;6�G.09�,46�210�46D3.46/�01�F6�.2�0;6�1>64,0.2A�411=��#6�8,9�.2<14=6/�0;6��#�G.0�011G�2.26�=.23069�01�,44.56�<41=�0;6�>;,4=,:7�

�65.68�1<�0;6�62/19:1>7�1>64,0.2A�411=�9:;6/3-6�<14� ������4656,-6/�062�A6264,-�,2690;60.:�:,969�8646�>64<14=6/�0;,0�/,7��

�;6�<,:.-.07*9�>1-.:7�620.0-6/(�J�1-.:7�<14�0;6��46,0=620�1<��,-.A2,20�#7>640;64=.,(J�8,9�465.686/��� ��%�F7�0;6��-.2.:,-�.46:014�1<��2690;69.,����,A6��(�>,4,A4,>;�+�/1:3=6209(�J�6:,396�0;696�>41:69969(�32-699�.206443>06/(�:,3969�=146�:,-:.3=�.129�01�62064�0;6�=39:-6(�,�96-<'>64>603,0.2A�:7:-6�629369�<41=�8;.:;�0;6�>,0.620�:,2210�46:1564�J

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���% �1<��%&

The QOC, which reports up through theMGH General Executive Committee andthrough the Board of Trustees QualitySubcommittee to the boards of Trustees ofboth the MGH and MGPO, will review datarelevant to this deficiency, ensure that thehospital is making progress as planned,and communicate progress and concernsto the boards through the mechanismdescribed above on a quarterly basis untilthe issue is resolved to prevent thedeficient practice from recurring.Subsequent compliance will be reviewedthrough the hospital's quality and safetydashboards, which will include an explicitarea to monitor compliance with thisCondition of Participation. In addition tothese periodic reviews the hospital will flagall safety event reports related to Conditionof Participation issues so that ad hoccompliance issues can be addressed in arobust and timely fashion.

The senior vice president for Surgical andAnesthesia Services is responsible forensuring implementation of this plan ofcorrection.

Page 192A

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��%�� �120.236/��41=�>,A6��% ��%���,4,A4,>;���/1:3=6209(�J,204.3=��,2041-626��������.9�0;6�<.490�/43A�0;64,>7�,5,.-,F-6�<14�0;6�046,0=620�1<�=,-.A2,20�;7>640;64=.,�J��

�,4,A4,>;�E�/1:3=6209(�J��93::699<3-�130:1=6�1<�0;.9�:,0,9041>;.:�/.96,96�/6>62/9�12�>41=>0�.2.0.,0.12�1<�,AA4699.56�0;64,>7�J

����C +& ����F�� ��������������������������������

�;646�.9�>41>64�9014,A6�,2/�/.9>19,-�1<�4,/.1,:0.56�=,064.,-�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

����C

�,96/�12�90,<<�.20645.68�,2/�/1:3=620�465.68(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�<,:.-.07�<,.-6/�01�:12<.4=�0;6�<.2,-�-1:,0.12�1<�0;6�/.9>19,-�9.06�<14�4,/.1�23:-./69(�32396/�4,/.1�>;,4=,:630.:,-9�,2/�4,/.1,:0.56�8,906�

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

�;6��6A.12,-��<<.:6��5,-3,014�������01346/�0;6�3:-6,4��6/.:.26�6>,40=620�����12�� �� ����,0�������,�=���34.2A�0;6�0134(�0;6��6:;2.:,-��,2,A64�1<�0;6���8,9�,9G6/�01�6@>-,.2�8;,0�;,>>629�01�0;6�4,/.1,:0.56�8,906�<41=�0;6������;6�=,2,A64�,298646/�0;,0(�.0�.9�>.:G6/�3>�F7�,�23:-6,4�8,906�/.9>19,-�F30���/12*0�G218�8;,0�0;67�/1�8.0;�.0���65.68�1<�0;6���>1-.:7�12�23:-6,4�8,906�/.9>19,-�:12<.4=6/�0;,0�0;646�.9�21�>1-.:7�01�46>140�<.2,-�-1:,0.12�1<�0;6�/.9>19,-�9.06�<14�4,/.1,:0.56�8,906�

�;6���8,9�32,F-6�01�564.<7�0;,0�0;6�4,/.1,:0.56�=,064.,-9�8646�>41>64-7�/.9>196/�

��� � +& ��E���#�������������������

�<�0;6�;19>.0,-�>415./69�46;,F.-.0,0.12(�>;79.:,-�

��� �

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���%��1<��%&

The hospital acknowledges that during thesurvey the nuclear medicine technicalmanager, when approached, was unable toname the location of the disposal site forradionuclides, unused radiopharmaceuticalsand radioactive waste. As was discussed withthe surveyors at the time of the review,however, it is the responsibility of the MGH'sradiation safety officer - not that of thenuclear medicine technical manager - toconfirm the proper disposal of radioactivematerials. These activities continue to becompleted in full compliance with the CMSHospital Conditions of Participation.

02/12/10

Please see detailed responses below forA1124 and A1132.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��� � �120.236/��41=�>,A6��%� ��� �0;64,>7(�1::3>,0.12,-�0;64,>7(�,3/.1-1A7(�14�9>66:;�>,0;1-1A7�9645.:69(�0;6�9645.:69�=390�F6�14A,2.I6/�,2/�90,<<6/�01�629346�0;6�;6,-0;�,2/�9,<607�1<�>,0.6209�

�;.9���������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7��,96/�12�.20645.68(�46:14/�465.68(�,2/�1F9645,0.12(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�#19>.0,-�<,.-6/�01�>415./6�,>>41>4.,06�23=F649�1<�D3,-.<.6/�>6491226-�26:699,47�01�<342.9;�0;6�>;79.:,-�0;64,>7�9645.:69�1<<646/�F7�0;6�#19>.0,-M�,2/�<,.-6/�01�/6-.564�9645.:69�.2�,::14/,2:6�8.0;�14/649�1<�>4,:0.0.12649�8;1�,46�,30;14.I6/�F7�0;6��6/.:,-��0,<<�01�14/64�0;6�9645.:69����66���� +�$����� �

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

�����6;,F.-.,0.12�9645.:69�,46�210�90,<<6/�01�629346�0;6�266/9�1<�0;6�>,0.6209�,46�=60�,9�14/646/�

����;79.:,-�0;64,>7(�1::3>,0.12,-�0;64,>7(�,2/�9>66:;�-,2A3,A6�>,0;1-1A7�9645.:69�,46�:,44.6/�130�0;413A;�46<644,-9�,2/�:1293-09(�8.0;130�5,-./�14/649�<14�65,-3,0.12�,2/�046,0=620�

��� + +& ��E�,�������)����������#�������������������

�;6�14A,2.I,0.12�1<�0;6�9645.:6�=390�F6�,>>41>4.,06�01�0;6�9:1>6�1<�0;6�9645.:69�1<<646/�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7�

��� +

�,96/�12�46:14/�465.68�,2/�.20645.68(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�>,0.6209�46:6.5.2A�>;79.:,-�0;64,>7�9645.:69�,46�=.99.2A�046,0=6209�0;,0�,46�6@>6:06/�,::14/.2A�01�0;6.4�046,0=620�>-,2�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���%+�1<��%&

The MGH respectfully disagrees with thesurveyor's finding that rehabilitation servicesare not staffed to ensure the needs of thepatients are met as ordered. We believe amisunderstanding occurred duringdiscussions between the surveyor and ourstaff regarding staffing adequacy. Thismisunderstanding led the surveyor to believethe MGH was not in compliance with its ownpolicy. Physical Therapy Services Policy200.006, issued on 06/94, revised/reviewedwithout revision: 01/06, indicated, "Staffing

02/12/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

��� + �120.236/��41=�>,A6��%+ ��� +�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

�6:14/�465.68�<14�>,0.620��,0.620�B��E�12� �%����4656,-6/�0;,0�0;6�>,0.620�=.996/�,�>;79.:,-�0;64,>7�5.9.0�12� ������>64�>,0.620�46D3690(�26@0�9:;6/3-6/�01�F6�9662�12� �+�������;6�>,0.620�8,9�9662�12� �+����,2/�9:;6/3-6/�<14�<1--183>�12� ���������;6�>,0.620�8,9�210�9662�12� ������/36�01�F6.2A�1<<�0;6�<-114�<14�,�>41:6/346(�9:;6/3-6/�<14�<1--18'3>�12� �&�������;6�>,0.620�8,9�210�9662�12� �&�������;6�26@0�9:;6/3-6/�5.9.0�<14�0;.9�>,0.620�8,9�12� �%�������;6�>,0.620�8,9�210�9662�F7�,�>;79.:,-�0;64,>.90�<41=� �+����320.-� �%���(�8;.:;�8,9�210�.2�,::14/,2:6�8.0;�0;6�>,0.620*9�046,0=620�>-,2�

�;79.:,-��;64,>7��645.:69��1-.:7� �����E(�.9936/�12��E��%%+(�465.96/�465.686/�8.0;130�465.9.12������ ��E(�.2/.:,06/(��J�0,<<.2A�469134:69�,46�/6>-176/�01�F10;�.2>,0.620�,2/�130>,0.620�9600.2A9�F,96/�12�:-.2.:,-�266/��6=,2/�����41=>0�>,0.620�,::699�,2/�<46D362:7�1<�046,0=620��0;6�,F.-.07�01�>415./6�:,46�,0�,�<46D362:7�,2/�.20629.07�>64�0;6�>,0.620*9�046,0=620�>-,2��,46�:4.0.:,-�<,:0149�.2�690,F-.9;.2A�,2/�=1/.<7.2A�90,<<.2A�-656-9�J��;6�;19>.0,-�.9�210�.2�:1=>-.,2:6�8.0;�.09�182�90,<<.2A�>1-.:7�

34.2A�.20645.68�8.0;����(���&(����E(�,2/����C(�0;67�90,06/�0;,0�,99.A2=6209�,46�F,96/�12�51-3=6(�210�,:3.07(�,2/�,46�>4.14.0.I6/�,::14/.2A�01�266/�

���� +& ��E�F��!���������������#�������������������

�645.:69�=390�F6�<342.9;6/�.2�,::14/,2:6�8.0;�,�84.0062�>-,2�1<�046,0=620���645.:69�=390�F6�A.562�.2�,::14/,2:6�8.0;�14/649�1<�>4,:0.0.12649�8;1�,46�,30;14.I6/�F7�0;6�=6/.:,-�90,<<�01�14/64�0;6�

����

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���%��1<��%&

resources are deployed to both inpatient andoutpatient settings based on clinical need(demand). Prompt patient access andfrequency of treatment (the ability to providecare at a frequency and intensity per thepatient's treatment plan) are critical factors inestablishing and modifying staffing levels.”Thus, patient care is prioritized according toacuity, not overall volume.

With regard to #PP6 the conclusion drawnabout the patient's frequency of care isincorrect. It is our belief that this incorrectobservation led the surveyor to pursue furtherdiscussions related to staffing adequacy.Review of the clinical record reveals thepatient was reevaluated on 2/2/10 and a planof care (POC) established with the frequencyset as “3-4 times/week pending medicalstability”. The patient was seen on 2/2/10,refused care on 2/3/10, seen on 2/4/10, andwas off the unit for post-operative procedures(patient in the operating room on 2/4/10) andon 2/5/10. We believe this reflects ouradherence to the plan of care and the needto respond to this patients evolving/changingmedical condition.

To correct this deficiency, the hospital willobtain valid orders for Physical Therapy,Occupational Therapy, and SpeechLanguage Pathology services by practitionerswho are authorized by the Medical Staff toorder the services.

04/30/10

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���� �120.236/��41=�>,A6��%� ���� 9645.:69(�,2/�0;6�14/649�=390�F6�.2:14>14,06/�.2�0;6�>,0.620*9�46:14/���;6�>415.9.12�1<�:,46�,2/�0;6�>6491226-�D3,-.<.:,0.129�=390�F6�.2�,::14/,2:6�8.0;�2,0.12,-�,::6>0,F-6�90,2/,4/9�1<�>4,:0.:6�,2/�=390�,-91�=660�0;6�46D3.46=6209�1<�U+�%��C�

�;.9��������.9�210�=60�,9�65./62:6/�F7��,96/�12�46:14/�465.68��<14�%�1<�%�46:14/9�465.686/���,0.620�B�����(�B��%(�B��E(B���C(�B����(�B��� (�B���+(�B����(�,2/�B���+��,2/�.20645.68(�.0�8,9�/6064=.26/�0;,0�0;6�#19>.0,-�<,.-6/�01�1F0,.2�5,-./�14/649�<14�>;79.:,-�0;64,>7(�1::3>,0.12,-�0;64,>7(�,2/�9>66:;�-,2A3,A6�>,0;1-1A7�9645.:69�F7�>4,:0.0.12649�8;1�,46�,30;14.I6/�F7�0;6��6/.:,-��0,<<�01�14/64�0;6�9645.:69�

�;6�<.2/.2A9�.2:-3/6�

�6:14/�465.68�12� �������4656,-6/�,2�1::3>,0.12,-�0;64,>7�14/64�/,06/� �+����<14�,��J:1293-0J��<14��,0.620�B��������;6�14/64�/./�210�9>6:.<7�46,912�,2/�6@>6:0,0.129�<14�65,-3,0.12�,2/�046,0=620�

�6:14/�465.68�12� �������4656,-6/�,2�1::3>,0.12,-�0;64,>7�14/64�/,06/� �&����<14�,��J:1293-0J��<14��,0.620�B��%�8.0;130�9>6:.<7.2A�46,912�,2/�6@>6:0,0.129�<14�65,-3,0.12�,2/�046,0=620�

�6:14/�465.68�12� �%����4656,-6/�,�>;79.:,-�0;64,>7�14/64�<14�J�1293-0�������;79.:,-��;64,>7J��<14��,0.620�B��E�0;,0�/169�210�9>6:.<7�0;6�46,912�,2/�6@>6:0,0.129�<14�65,-3,0.12�,2/�046,0=620�

�6:14/�465.68�12� �%����4656,-6/�,�>;79.:,-�0;64,>7�14/64�<14�J�1293-0����;79.:,-��;64,>7(J��<14��,0.620�B��C�0;,0�/169�210�9>6:.<7�0;6�46,912�

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���%E�1<��%&

To address improving the processes that led tothe deficiency, the hospital will educate theMedical staff regarding the requirement toinclude a “reason for referral” for rehabilitationservices. The hospital will review options forimproving both the electronic and paper-basedreferral process in order to accurately capturethe “reason for referral”.

The procedures for implementing this planinclude conducting a physician education andissue communication regarding the need forincluding a “reason for rehabilitation therapy”when a referral is made. The hospital'selectronic Provider Order Entry (POE) systemand paper-based Rehabilitation referral systemwill be evaluated and revised to includemandatory fields for “reason for referral”,where applicable.

The hospital's Health Information Systemsteam will develop technical specifications forthese changes by 4/30/10, including samplescreen shots. Coding, testing andimplementation will be completed by 5/25/10.

The completion date for correction of thisdeficiency is 4/30/10.

Updates on our performance related to thedeficiency cited will be reviewed on a quarterlybasis by the MGH/MGPO Quality OversightCommittee (QOC). The QOC, which reports upthrough our General Executive Committee andthrough the Boards of Trustees QualitySubcommittee to the Boards of both the MGHand MGPO, will review data relevant to thisdeficiency, ensure that we are makingprogress as planned, and communicate ourprogress and concerns to the

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���� �120.236/��41=�>,A6��%E ���� ,2/�6@>6:0,0.129�<14�65,-3,0.12�,2/�046,0=620�

�6:14/�465.68�12� �%����4656,-6/�9>66:;'-,2A3,A6�>,0;1-1A7�46<644,-�<14�9>66:;'-,2A3,A6�65,-3,0.12�046,0=620�9.A26/�12����%��&�<14��,0.620�B��������;646�.9�21�14/64�9>6:.<7.2A�0;6�46,912�,2/�6@>6:0,0.129�<14�9>66:;'-,2A3,A6�65,-3,0.12�,2/�046,0=620�

�6:14/�465.68�12� �%����4656,-6/�32/,06/�9>66:;'-,2A3,A6�>,0;1-1A7�46<644,-�<14�9>66:;'-,2A3,A6�65,-3,0.12�046,0=620�<14��,0.620�B��� ���;646�.9�21�14/64�9>6:.<7.2A�6@>6:0,0.129�<14�9>66:;'-,2A3,A6�65,-3,0.12�,2/�046,0=620�����

�6:14/�465.68�12� �%����4656,-6/�0;6�,F962:6�1<�,�5,-./�9>66:;'-,2A3,A6�>,0;1-1A7�14/64�<14�J;6,4.2A�9:4662.2A�46D36906/�,20��9.:���>66:;�/6>,40=620J��12�E� ���&(�,2/�:12/3:06/�12��E�����&M�,F962:6�1<�9>66:;'-,2A3,A6�>,0;1-1A7�14/649�<14�.2/.5./3,-�046,0=620�<41=�C�&��&'&� ���&�<14��,0.620�B��+�

�6:14/�465.68�12� �%����4656,-6/�0;6�,F962:6�1<�,�5,-./�9>66:;'-,2A3,A6�>,0;1-1A7�14/64�<14�65,-3,0.12�,2/�046,0=620�>415./6/�12�%�����&�,2/�+�����%�<14��,0.620�B�������

�6:14/�465.68�12� �%����4656,-6/�0;6�,F962:6�1<�,�5,-./�9>66:;'-,2A3,A6�>,0;1-1A7�14/64�<14�65,-3,0.12�,2/�046,0=620�>415./6/�01��,0.620�B���+�12�+����%(�+�E��%�,2/�������%�

4,<0��30>,0.620��645.:69�>1-.:7�>415./6/�F7����C�12� �%����.2/.:,069(�J�6<644,-9�,46�,::6>06/�<41=�,27�9134:6(�.2:-3/.2A�96-<�46<644,-����6D3.46=6209�<14�>4.14�,>>415,-�14�,30;14.I,0.12�.9�/6>62/620�12�96564,-�<,:0149(�.2:-3/.2A�F30�210�-.=.06/�01�>,714�9134:6�14�2,0346�1<�0;6�,>>1.20=620�J

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���%C�1<��%&

Boards through the mechanism above on aquarterly basis until the issue is resolved toprevent the likelihood of the deficient practicefrom reoccurring.

Subsequent compliance will be reviewedthrough our quality and safety dashboardswhich will not include an explicit area tomonitor our CoP compliance. In addition tothese periodic reviews, we will be flagging allsafety event reports related to CoP issues sothat ad hoc compliance issues can beaddresses in a robust and timely fashion.

Procedures for monitoring and tracking toensure that the plan of correction is effectiveinclude conduct of periodic sampling of POEand paper-based rehabilitation therapy ordersassessing the inclusion of the “reason forreferral”.

The senior vice president for Patient CareServices and chief nurse is responsible forimplementing this plan of correction.

���������

� ���������������������������������������������������

�����������������������������������������

� ����������������������������

�������������� ���������������

� ���������������������

���!���"""""""""""""""""""""""""""""

����������������������

������������#����#���#�������������������������������$���������������� ��������%�&'��%�

������ ����������

��� ����������

������������(�����(������(�)��������������������������������

��������������������������������������

�������*����������������������#�������������������#�������

�����'�������������#�����������������������

� �����������

���

������ ���

� +�������� ���

����������������������������������#����������������������������������������������������������������������

���� �120.236/��41=�>,A6��%C ����

34.2A�.20645.68�8.0;����C(�9;6�90,06�0;,0�J/1:0149*�14/649�,46�12-7�46D3.46/��<14�98,--18.2A(�=1/.<.6/�F,4.3=�98,--18(�,2/�>;,472A6,-�.293<<.:.62:7�903/.69����--�=6/.:,46�>,0.6209�,46�46D3.46/�01�;,56�,2�14/64�J

��������' �EC�� '%%���465.139��649.129��F91-606 �� ���5620��� �,:.-.07���� �E& �<�:120.23,0.12�9;660��,A6���%&�1<��%&