1

سية التو ة ور م ا

جتماعية الشؤون وزارة

املرض ع ن للتأم الوط املجلس

: خ 2014ماي8التار

2

3

رس الف

5 توطئة

ـس بتو املعتمد جتماعية التأمينات 5 نظام

العمومي القطاع جتماعية 5 التغطية

ــاص ا القطاع جتماعية 6 التغطية

املرض ع ن 7 التأم

I-املرض ع ن للتأم ديد ا 10 النظام

II-ديد ا النظام 14 محتوى

III- بالصندوق ف املرضالتعر ع ن للتأم 18 الوط

IV–املرض ع ن التأم نظام مؤشرات 19 2013-2008تطور

V -املالية املرضالتوازنات ع ن التأم 33 لنظام

VI-املرض ع ن للتأم الوط للصندوق العامة املالية 40 التوازنات

VII-املطروحة اليات اللنقاشش مستوى 41 ملجلسع

4

5

توطئة

التغطية عجتماعيةعد ترتكز و للمواطن جتماعية قوق ا من يتجزأ ال جزءا

اف والت التضامن املختلفة.مبدأ الفئـــات ن ب ل

التغطية بمجال خــاصا تماما ا تو سية التو الدولة انفكت ما املنطلق ذا ومن

لضمان ســاسية العناصر أحد باعتباره جتما والر التنمية روافد من كرافد جتماعية

العــاملة الفئات اصحماية وا العمومي ن ياةالقطاع ا مخاطر السلـمو ضد ضمان

جتماعية.

1-: ـس بتو املعتمد جتماعية التأمينات نظام

التأمينات اجتماعيةجتماعيةسدى صناديق ثالث ع اعتمادا س بتو ا ملنظور

:تتوزع التا

العمومي.- القطاع غطي الذي جتماعية يطة ا و للتقاعد الوط الصندوق

اص.- ا القطاع امل ب ع الذي جتما للضمان الوط الصندوق

ع- و املرض ع ن للتأم الوط و بتغطيةالصندوق النقدية ية ال دمات يةا العي

ن املضمون افة ن.ل جتماعي

2-: العمومي القطاع جتماعية التغطية

مع تزامن و عشر التاسع القرن أواخر جتماعية للتغطية و النواة ور ظ عود

ماية التفضيلية ن القوان من مجموعة سن بادرت حيث بالبالد سية الفر ماية ا انتصاب

ندة واملس ا الفرمواطن ع شر .لل

عدد1959سنةو القانون املتعلق1959فيفري5املؤرخ1959لسنة18صدر

سنة التقاعد صندوق إحداث تم حيث العمومي بالقطاع التقاعد جرايات نظام ،1959بضبط

املنافع ن وتحس جتماعية التغطية توسيع د ملز العمومي بالقطاع ع شر ال تطور املســداةثم

سنة و ن، الوط1975للمنظور الصندوق ليصبح جتماعية يطة ا بصندوق إدماجھ تم

جتماعية. يطة وا للتقاعد

6

مــــاي والغــاز1998و ــاء ر للك العمومية املصا مستخدمي صندوق معھ أدمج

والنقـــل.

موظ العمومي القطاع جتما الضمان غطي وأعوانكما ن والعسكر الدولة في

ونواب ارج با ن العامل داري و الدبلوما السلك وأعوان العمومية .الشعباملؤسسات

3-: ــاص ا القطاع جتماعية التغطية

املؤرخ مر بصدور اص ا القطاع جتماعية التغطية 1921مـــارس15بدأت

عملة ع ا تم فقد العــائلية للمنح سبة بال أمــا نية، امل خطار ضد بالتغطية املتعلق

املؤرخ باألمر اص ا .1944جــوان18القطاع

سنة ا استقالل ع س تو حصول مع عدد1956و القانون سن 1957لسنة73تم

سم11املؤرخ نية.1957د امل مراض و الشغل حوادث أضرار عن ض بالتعو املتعلق

صدور فمنذ جية، تدر بصفة اص ا القطاع جتماعية التغطية تطورت ثم

عدد ــاعية1960ديـــسم14املؤرخ1960لــسنة30القـــانون جتمـ التغــطية شمـــلت ،

الصنــاعة قطاعات جراء م و ــاص ا القطــاع ن العامل الفال غ القطاع جراء

ل تحو ومؤسسات الدبلوماسية والبعثات والتعاضديات رة ا ن امل وكذلك والبناء والتجــارة

الصندو أحدث ذلك و عدداملنتوجات القانون بمقت جتما للضمان الوط لسنة30ق

سم14املؤرخ1960 .1960د

القانونيةو جتماعية التغطية القطاعجلشملت العاملة جتماعية الشرائح

جراء لغ أخرى و باألجراء خاصة أنظمة ز لت اص القانونيةا نظمة حسب ن موزع

: التالية

الفال غ القطاع جراء نظام

الفال القطاع جراء نظام

املحسن الفال القطاع جراء نظام

جراء غ العملة نظام

ارج با ن سي التو العملة نظام

الدخل محدودي نظام

ن املثقف و ن املبدع و ن الفنان نظام

7

الطلبــة نظام

عمل أين ية وأورو ية عر بلدان عدة مع الثنائية تفاقيات من ام عدد إبرام تم كما

زائر، ا اللــكسمبورغ، ولــندا، يا، ليــ ا، يــ ب ســا، (فر سية التو الية ا من امة سبة

ت ذه وترتكز إسبــانيا) مصــر، غال، ال املغرب، إيطــاليا، النمســا، مبادئأملــانيا، ع فاقيات

قــامة. بلد إ قوق ا ل وتحو العمل فتـرات وضم املعــاملة املســاواة

املرض:-4 ع ن التأم

املرض، ع ن للتأم ديد ا النظام ارساء حدود املرضإ ع ن التأم منظومة احتوت

الوط (الصندوق جتما الضمان صندوقا ا أدار ة إجبار قانونية أنظمة ع السابقة

جتما لللضمان ش ة اختيار وأخرى جتماعية) يطة وا للتقاعد الوط والصندوق

إ إضافة ا منخرط لفائدة املؤسسات ا تدير جما ن تأم وعقود التكفلعاونيات منظومة

الدخل محدودي من جتماعية التغطية ا شمل ال ال الفئات عالج ف ابمصار بصنف

املنخفضة. فة التعر و ي املجا

ة:-4-1 جبار القاعدية نظمة

غطية ا بمقتضا وتولت جتما الضمان صناديق ا تدير انت ة إجبار أنظمة

من ا منظور لفائدة ية ال دمات ومتقاعدين.ا ن حسبشط نظمة ذه وتختلف

: ي كما الصندوق

جتماعية:الصندوقنظام - أ يطة وا للتقاعد الوط

أحدثنظامالذايتمحور وقد اختياري. تكمي وآخر إجباري قاعدي نظام حول

سنة القاعدي جاع1951النظام اس تتمثل للتغطية واحدة صيغة ع البداية واشتمل

ا والعمليات املدى لة طو باألمراض املتعلقة ف العمومياملصار ن القطاع وذلك راحية

ثانية مرحلة اص. املباشر1972سنةتموا التكفل ع تقوم ثانية تكفل صيغة إحداث

شفى واملس العمومية ة ال ل يا لدى ية ال دمات ا ل ف بمصار الدافع) (الطرف

العالج. بطاقة ع اعتمادا العسكري

8

سنةأما إحداثھ فتم التكمي التكفل1972النظام صيغة إحداث مع امنة م بصفة

ف املصار جاع اس نظام اختاروا الذين ن جتماعي ن املضمون النظام ذا خص و املباشر.

مة مسا مقابل ة اختيار بصفة النظام ذا نخراط م ل يحق أصبح حيث م سوا دون

تبلغ ب4,5إضافية لباملائة سبة شال ن:ل و1,5(ط املؤجر ل ا ع ل3باملائة ا ع باملائة

و ( سبة2ج بال املتقاعد)باملائة ا (يتحمل جاع،للمتقاعدين اس من النظام ذا م مك و

اص. وا العمومي ن القطاع ( (العادية العرضية باألمراض املتعلقة العالج ف مصار

الوط - ب الصندوق :نظام جتما للضمان

نظام موحدو نإجباري جتماعي ن املضمون افة الضمانمختلفل أنظمة

متقاعدينجتما أو ن شيط انوا سواء الصندوق ا يدير النظامال ذا مكن وقد .

دماتاملضمون با نتفاع من يةجتما لال يا قبل من ةاملسداة العموميةال

جانب إ ا ا مستو و بمختلف العسكري شفى اتاملس للضمانم الوط الصندوق

وذلك صيغةجتما عحسب واعتمادا الدافع جزاالطرف .معلوم

: - ت التكمي الص العمل

املجاالت ذه ل اص ا القطاع ساح واك ناحية من ديثة ا والتقنيات العالج طرق تطور إزاء

ال التكفل صيغ إ أضافت جتماعية الصناديق فإن أخرى ناحية من جاذبية من وفره بما

إطار اص ا القطاع ع ا بمقتضا انفتحت جديدة صيغا القانونية ا أنظم إطار ا تدير

س ا:ما م أ من نذكر دمات ا من سلة شمل الذي التكمي الص بالعمل

صطناعية. - بالك الدم تصفية

صوصية - ا ة .(Médicaments Spécifiques)دو

ن - الشراي و القلب ع راحية ا .العمليات

ا - ت .(Lithotripsie)تفت

املغناط - ن بالرن و بالصدى (Scanner, IRM)الكشوفات

السمعية......) - ة، البصر الت ) لألعضاء املقومة .الت

لألعضاء - الوظيفي يل .(Rééducation Fonctionnelle)التأ

املعدنية - باملياه .التداوي

ارج. - با العالج

9

ة:-2 -4 ختيار التكميلية نظمة

صناديق ا تدير انت ال املرض ع ن للتأم ة جبار لألنظمة ة مواز أنظمة

من تمكن جما ن تأم عقود أو عاونيات ل ش جتما دماتنتفاعالضمان با املباشر

العمومي ن بالقطاع العالج ف مصار جاع اس ومن الغرض املؤسسات ا أحدث ال ية ال

مقاب اص إضافية.وا مة مسا ل

نظمة ا غط ال دمات ا نفس غالبا غطي نظمة ذه أن باملالحظة دير وا

انتفاع ظروف ن تحس نظمة ذه إحداث وراء من دف ال ان وقد ة. جبار القاعدية

العمومية ة ال ل يا لدى العالج اليات إش وتفادي بالعالج ن جتماعي ن الاملضمون

املواعيد. تباعد ومن كتظاظ من ي عا أصبحت

10

I-املرض ع ن للتأم ديد ا النظام

نظم بفضل تحققت ال النتائج من فإنالقديمةةبالرغم ية، ال ذهللتغطية

ة السلبياتخ عض تطور عأفرزت عضغرار تجاوز سارع م سق ب ة ال نفقات

ام ا الداخ الناتج تطور سبة ن عالسن ن التأم أنظمة لبعض املالية التوازنات واختالل

و ة ال نفقات تحمل سر حصة وتنامي افعدماملرض بالتغطيةفرصؤالت نتفاع

فئات ن ب ية ن.ال جتماعي ن املضمون

داف-1 وأ صالحمبادئ

من د ا ورةنقائصالدف محدداملذ نظمةت إصالح عالسابقةبادئ ن للتأم

ياملرض :كما

للمخاطر افية غطية يضمن القطاعات ل ن ب موحد إجباري قاعدي نظام إحداث

ة. الضرور ية ال

لوزارة عة التا ية وال شفائية س واملؤسسات الصندوق ن ب العالقات تنظيم

قيقية ا لفة لل الصناديق تحمل نحو والتدرج الفوترة أساس ع العمومية ة ال

ن للمضمون املسدى ن.للعالج الطرف ن ب تفاقيات ا تحدد كما ن جتماعي

تنظيم ام و العالقةإح الصندوق ن ذاب دور يدعم بما اص ا الص القطاع

املة. مت وطنية ية منظومة إطار ن للمواطن ية ال اجيات ا تلبية القطاع

ل مسؤولية تحديد مع العالج لفة للتحكم الالزمة الضوابط طراف.وضع

زدواجية تال مع القاعدي النظام جانب إ اختياري تكمي نظام بوجود القبول

وكذلك للصناديق مفتوحا النظام ذا ون ي أن ع ن النظام ذين ن ب التغطية

ن. التأم ات لشر

عدد القانون العملية ليات و يارات ا تحديد تم داف ذه تحقيق إطار 71و

ا:2004لسنة م بأ ي فيما نذكر ال التطبيقية نصوصھ ومختلف

بـ مة املسا سبة و6,75تحديد ن شط لل سبة رايات4بال ا اب أل سبة بال باملائة

ا. تطبيق التدرج مع

11

صيغ ثالث العموميةضبط العالجية املنظومة ارجية: ا العالجية دمات با للتكفل

ف. املصار جاع اس ونظام اصة ا العالجية واملنظومة

إالكنفتاح باإلضافة ارجية ا العالجية دمات ا مجال اص ا القطاع ع

راحية. ا العمليات من محددة وقائمة الوالدة

ا.مرضا24بـقائمةتحديد ف بمصار الك التكفل مع مزمنا أو ثقيال

مبدأ ع اص ا القطاع ية ال دمات ا ومقدمي الصندوق ن ب العالقة س تأس

قطاعية. واتفاقيات ة إطار اتفاقية التعاقد:

وتقييم النظام عة متا متھ م تتمثل الذي املرض ع ن للتأم الوط املجلس إحداث

عدي اح واق قتضاء.عندلھنتائجھ

ي-2 القانو املرضلنظامطار ع ن التأم

ذا وجادةصال مثل لة طو مشاورات ثمرة نح وطب بوفاق توجت املعنية طراف ل

كرس ساسية اتھ وتوج مبادئھ نتحول املضمون من قدر أك شمل ل التغطية مظلة توسيع

أخرى ناحية من املغطاة ية ال دمات ا قائمة ن وتحس ناحية من ن توجتجتماعي

عدد القانون ديدللواملحدث2004أوت2املؤرخ2004لسنة71بصدور ا ننظام للتأم

املرض .ع

حوصلةو الواردةمكن ام يالقانونذاح : ما

ب ي م م ق ا وأو ن جتماعي ن املضمون لفائدة املرض ع ن للتأم نظام إحداث

قوق ا ا وت التضامن مبادئ دماتإطار ع ا شمل املة مت ية منظومة

ة. لل اص وا العمومي ن بالقطاع املسداة

يض إجباري قاعدي نظام ع املرض ع ن للتأم ديد ا النظام التكفلاشتمال من

طبيا الالزمة اص وا العمومي ن بالقطاع املسداة ية ال دمات ا ف بمصار

املضمو ة ع مللمحافظة م ق ا وذوي ن جتماعي ن إن أنظمةإضافة

تدخل ال ال ية ال دمات ا غطية من تمكن ة اختيار النظامإطار تكميلية

ا ف املصار جزء وكذلك يالقاعدي النظام.ل ذا ا يكفل ال ال ة

12

ب القاعدي النظام عنوان ات ا ش سبة وباملائة6,75ـضبط ن شط لل سبة 4بال

ع سب ال ذه تطبق رايات. ا اب أل سبة بال الدخلباملائة أو او جر بلوغ تم

جية تدر .بصفة

املرض ع ن للتأم الوط والصندوق ية ال دمات ا مقدمي ن ب العالقات تنظيم

ةاتفاقيةإطار الصنإطار ن ب م ت قطاعية دماتواتفاقيات ا مقدمي وممث دوق

ية. ال

املرض ع ن للتأم الوط الصندوق .إحداث

.املرض ع ن للتأم الوط املجلس إحداث

ديد ا النظام التصرف إطار ا إل ول املو والدور الطبية املراقبة ام م ضبط

املرض. ع ن للتأم

الت-3 طبيقيةالنصوص

القانون التطبيقية2004لسنة71عددأحال وانب عا ن للتأم ديد ا للنظام

التالية:املرض املجاالت م أ شملت وقرارات) (أوامر ية ترتي نصوص إ

مخ ع القانون ام أح تطبيق ن.مراحل جتماعي ن املضمون أصناف تلف

.العالج ف بمصار التكفل سب و وإجراءات صيغ

.ه سي وطرق املرض ع ن للتأم الوط للصندوق واملا داري التنظيم

تفاقيات إبرام وإجراءات نخراصيغ ا.طو ف

.ا تطبيق ومرحلية ات ا ش ساب اح قاعدة

ممارسة وإجراءات الطبية.صيغ املراقبة

.أعمالھ س وطرق تنظيمھ وإجراءات امھ وم املرض ع ن للتأم الوط املجلس تركيبة

النقل ف ومصار الت و ة دو و الطبية وشبھ الطبية عمال و ختصاصات قوائم

تحديد مع قتضاء، عند املرجعية ا فا عر و القاعدي النظام ا يتكفل ال الص

املسبقةقائمة املوافقة ستوجب ال دمات ا

مقدمي وممث الصندوق ن ب م ت ال القطاعية تفاقيات و ة طار تفاقية

ية ال دمات ا

إدارتھ للصندوق يمكن الذي التكمي النظام

13

تفاقيات-4

ة- طار تفاقية

رة ا املمارسة ألطباء سية التو 2006فيفري النقابة

الصيادلة 2006فيفري نقابة

ا صيادلة 2006فيفري لليلنقابة

رة ا املمارسة لبيولو الوطنية 2006فيفري النقابة

ة لل الوطنية امعة 2006فيفري ا

ات للم الوطنية النقابية 2006فيفري الغرفة

الدم تصفية ات مل الوطنية النقابية 2006فيفري الغرفة

ر ا للممارسة سنان ألطباء سية التو 2006مارس ةالنقابة

النقابية يالغرفة الطبيألخصا تم العالج 2007س

رة ا للممارسة ختصاص ألطباء سية التو ر النقابة 2007أكتو

رة ا للممارسة ن املختص طباء 2012نوفم اتحاد

القطاعية- تفاقيات

اص ا القطاع سم أطباء 2006د

اص ا القطاع 2009مارس أطباء

رة ا للممارسة ختصاص ألطباء سية التو النقابة قبل من

رة ا للممارسة سنان سم أطباء 2006د

الطبية التحاليل سم مخابر 2006د

اصة ا ات 2007مارس امل

بالتفصيل البيع ل صيادلة 2007أفر

ي الطبيأخصا بالعالج تم املداواة 2007س

14

II-ديد ا النظام محتوى

املعنية-1 الفئات

ن جتماعي ن املضمون افة ع املرض ع ن للتأم ديد ا النظام ام أح ب ت

بالصندو ن املنخرط ومتقاعدين) ن شط وكذلك( جتماعية يطة وا للتقاعد الوط ق

ألحد ن اضع ا جتما للضمان الوط بالصندوق ن املنخرط ن جتماعي ن املضمون

التالية: جتما الضمان أنظمة

الفال غ القطاع جراء العملة نظام

الفال القطاع جراء العملة نظام

واملبد ن الفنان ننظام واملثقف ن ع

ارج با ن سي التو العملة نظام

الفال وغ الفال ن القطاع جراء غ العملة نظام

بھ ومصرحا منخرطا جتما املضمون ون ي أن ط ش النظام ذا بخدمات ولالنتفاع

ورة. املذ نظمة بأحد

سيون التو املرض ع ن للتأم ديد ا بالنظام تفع ي وكذلككما ارج با العاملون

مة امل جتما للضمان الثنائية تفاقيات ام ألح طبقا سية التو بالبالد ن املقيم م عائال

املصاحبة) الوثيقة (أنظر البلدان من ام عدد مع

دمات-2 ا

عدد القانون بمقت املحدث املرض ع ن للتأم القاعدي النظام 2004لسنة71يضمن

بم2004أوت2املؤرخ العموميالتكفل ن بالقطاع املسداة ية ال دمات ا ف صار

الناتجة ف املصار ناء باست النظام ذا ن املنتفع ة ع للمحافظة طبيا الالزمة اص وا

العمل. بھ اري ا ع شر لل خاضعة تبقى ال م مرض أو شغل حادث عن

جتما بالضمان ن لف امل ن ر للوز ك املش بالقرار تم املؤرخوقد ة ل13وال أفر

ف2007 ومصار الت و ة دو و الطبية وشبھ الطبية عمال و ختصاصات قوائم تحديد

حدد كما قتضاء. عند املرجعية ا فا عر و القاعدي النظام ا يتكفل ال الص النقل

املسبقة. املوافقة ستوجب ال دمات ا قائمة القرار

15

إطار تم وفقو ورة املذ ية ال دمات با التكفل املرض ع ن للتأم ديد ا النظام

عدد مر ا حدد من2007جوان11املؤرخ2007لسنة1367سب اوح ت 80إ70و

سبة وفق ا التكفل يتم ال سنان طب أعمال عدى ما عمال ل ل سبة بال 50باملائة

ل سبة بال أما يباملائة. كما الدواء طبيعة حسب ا التكفل سبة فتختلف ة :ألدو

الوسيطة ة باملائة40 دو

ساسية ة باملائة85 دو

ياتية ا ة باملائة100 دو

سبة ) ليا التكفل يتم أنھ املالحظة ية100وتجدر ال دمات با ةباملائة) دو و

إطار جتما للمضمون بقرار.املسداة املحددة املزمنة أو الثقيلة مراض عالج

ية-3 ال دمات با التكفل صيغ

و املرض ع ن للتأم القاعدي النظام عنوان ية ال دمات ا ف بمصار التكفل يتم

التالية: الثالث الصيغ إحدى حسب ارجية ا العيادات إطار

العمومية العالجية املنظومة

اصة ا العالجية املنظومة

ف املصار جاع اس نظام

تو الـو غضون الصيغ ذه من واحدة اختيار جتما املوالية30املضمون يوما

جل ختيار عدم صورة و . جتما للضمان القانونية نظمة أحد النخراطھ

العمومية. العالجية باملنظومة ا وجو منھ ق ا وأولو جتما املضمون ترسيم يتم ور املذ

ختيار بقى إو سنة من ضمنيا جدد و ة ار ا ة دار السنة اء ان ح املفعول نافذ

إ مدعو جتما املضمون فإن التكفل، صيغة غي الرغبة صورة و أنھ إال أخرى.

عن يقل ال ما قبل وذلك ي كتا مطلب بواسطة الصندوق السنة3إعالم انقضاء من ر أش

ف وتبدأ ة. ار ا ة املوالية.دار ة دار السنة من يوم أول ديد ا ختيار اعلية

بجملة ا اختارو ال التكفل صيغة عن النظر غض ن جتماعي ن املضمون افة تفع و

للصيغ ا مش جذعا دمات ا ذه من يجعل ما و و جراءات نفس وفق دمات ا من

: ي ما دمات ا ذه وتتمثل الثالث.

شفائيةقامة - عةس التا ية ال ل يا ال لدى راحية) ا العمليات ذلك (بما

الصندوق. مع املتعاقدة خرى العمومية ية ال ل يا وال العمومية ة ال لوزارة

16

مع - املتعاقدة اصة ا ات امل لدى محددة قائمة ضمن املدرجة شفائية س قامة

الصندوق.

ية - ال دمات ايالا إطارالصندوقتكفل اص وا العمومي ن القطاع لدى

الطبية، الت ، ا ت تفت صطناعية، بالك الدم (تصفية السابقة نظمة

لألعضاء،...). املعوضة الت

لفائدة ا التكفل يتم اص وا العمومي ن القطاع شفائية س قامة أن إ واعتبارا

صيغةافة اختيار فإن جراءات، نفس ووفق الشروط نفس حسب ن جتماعي ن املضمون

ارجية. ا العيادات إطار املسداة ية ال دمات ا ع يقتصر التكفل

العمومية-3-1 العالجية املنظومة

التحاليل، (العيادات، ارجية ا ية ال دمات ا ل ب التكفل من املنظومة ذه تمكن

التالية: ل يا ال قبل من املسداة ( ة دو الكشوفات،

العمومية - ة ال لوزارة بالنظر الراجعة ية ال ل يا ال

جتما - الضمان ات م

العمومي - ية ال ل يا الصندوق.ال مع املتعاقدة خرى ة

بصيغة معھ ن ل امل حقھ وأو املنظومة ذه اختار الذي جتما املضمون تفع و

العالج لفة متھ مسا تقتصر حيث ورة املذ ية ال ل يا بال عالجھ عند الدافع الطرف

: ي كما حدد سنوي سقف حدود وذلك التعدي املعلوم مبلغ دفع ع

السابقة. - ة دار السنة خالل ا املصرح أجوره معدل من ونصف ر ش أجرة : ج

ا. - املصرح الدخل حة لشر املطابق ري الش الدخل ونصف مرة : ج غ العامل

املسندة. - راية ل ري الش املبلغ ونصف مرة بجراية: املنتفع

اصة-3-2 ا العالجية املنظومة

و عالج يتو الذي العائلة ب طب وم مف ع املنظومة ذه يةعتمد ال الة ا عة متا

اجتما مضمون ل فإن لذلك وتبعا . العال املسار ن املتدخل افة مع سيق والت ملرضاه

إ املرور قبل عالجھ مسبقا إليھ يلت عائلة ب طب اختيار إ مدعو و ف املنظومة ذه اختار

الت ختصاصات و االت ا عدى ما ية ال دمات ا مقدمي الية:با

،طفال وطب العيون وطب والتوليد ساء ال طب اختصاصات

،سنان طب

17

.املزمنة أو الثقيلة مراض

ي كتا مطلب بواسطة السنة بانقضاء العائلة ب طب غ أن جتما للمضمون مكن و

عن يقل ال ما قبل للصندوق سري 30يوجھ و السنة. اء ان من ديديوما ا ختيار مفعول

غي ع الصندوق يوافق أن يمكن أنھ إال املوالية. ة دار السنة يوم أول من بداية

نائية. ست االت ا عض جل ذلك انقضاء قبل ب الطب

مة مسا تقتصر حيث الدافع الطرف صيغة حسب ف باملصار التكفل الصندوق تو و

ع جتما التكفلاملضمون سب و التعاقدية فات للتعر طبقا التعدي املعلوم مبلغ دفع

طب خدمات ناء باست مباشرة، ية ال دمات ا مقدمي خالص الصندوق تو و دمات با

من ا جاع اس ثم ف للمصار م ا املبلغ بدفع جتما املضمون يقوم حيث سنان

الصندوق.

ف باملصار الصندوق تكفل سنويو سقف حدود اصة ا العالجية املنظومة إطار

املؤرخ جتماعية الشؤون ر وز السيد بقرار وناتھ م :2008جوان3ضبطت ي كما

جتما200 - للمضمون دينار

حدود50 - صول) بناء، ن، القر ) الكفالة حق ذي ل ل ادة4دينار ز مع أفراد

أص50بـ ل ل ندينار للمنتفع م ا العدد تجاوز صورة الكفالة أفراد.4ل

شفائية س قامة غرار ع السقف ذا من دمات ا عض ور املذ القرار ث اس وقد

لفة. امل خرى دمات ا عض و املزمنة أو الثقيلة مراض و

ف-3-3 املصار جاع اس نظام

ا دمات با ف املصار جاع اس نظام اختار الذي جتما املضمون تفع يةي ل

ا جاع واس ف للمصار م ا للمبلغ دفعھ مقابل اص وا العمومي ن القطاع لدى ارجية ا

جاع اس بطاقة إيداع عد وذلك التكفل سب و التعاقدية فات التعر حدود الصندوق من

أقصاه أجل الالزمة بالوثائق دة مؤ ية ال دمات ا مقدمي قبل من معمرة ف 60مصار

من العالج.يوما تلقي خ تار

دمات ا ف بمصار التكفل فإن اصة ا العالجية املنظومة بھ معمول و ما غرار وع

املنظومة سقف نفس ) سنوي لسقف أيضا يخضع ف املصار جاع اس نظام إطار ية ال

اصة) ا .العالجية

18

III- بالصندوق ف املرضالتعر ع ن للتأم الوط

القانونية-1 الصبغة

تك ال عمومية مؤسسة و املرض ع ن للتأم الوط تتمتع صبغةالالصندوق ة دار

وز إلشراف تخضع املا االستقالل و ة املعنو صية جتماعيةةر ابال .الشؤون

ام-2 امل

التالية: نظمة إدارة الصندوق ام م تتمثل

القاعدي املرضالنظام ع ن .للتأم

نائية است بصفة تكمي قتضاءنظام .وعند

نية امل مراض و الشغل حوادث عن الناتجة ضرار القانونية نظمة

اص وا العمومي ن .القطاع

العمل بھ اري ا ع شر بال ا عل املنصوص املرض ع ن للتأم القانونية نظمة .بقية

. جتما الضمان أنظمة ا تخول ال والوضع املرض منح إسناد

لة-3 ي ال

مستو خالل من دمات ا التصرف الصندوق ونى يتو ت و مركزي. وآخر وي ج

م امة شبكة من وي ا ااملستوى عدد بلغ واملحلية ة و ا املراكز ل57ن غطي مركزا

أما الصندوق. ا سد ال دمات ا ا و ج التصرف املراكز ذه وتتو البالد. ات ج

ع الصندوق شاط وتأط ومعاضدة وتقييم عة متا امھ م فتتمثل املركزي املستوى

وي. ا املستوى

19

IV–املرض ع ن التأم نظام مؤشرات 2013-2008تطور

املنتفعــــــون -1

ن - املفتتح ن للمنخرط السنوي العدد املرضتطور ع ن التأم ق ا

ق ا افتتحوا الذي ن العملاملنخرط بھ اري ا ع شر ال حسب السنة خالل العالج

3 237 257 3 232 199 3 204 2033 104 700

2 972 019

2 817 473

2013 2012 2011 2010 2009 2008

20

العالجية - املنظومات حسب ن جتماعي ن املضمون عدد تطور

ن - املنتفع عدد تطور

2 004 269 2 026 016 2 077 908 2 078 236 2 079 952 2 002 620

432 391 417 277 373 200 330 885 281 582 275 496

584 062 564 525 518 933 463 527 395 850 367 576

2013 2012 2011 2010 2009 2008

المنظومة العمومية المنظومة الخاصة استرجاع المصاريف

6 940 135 6 927 331 7 021 559 7 005 7896 834 328

6 232 094

2013 2012 2011 2010 2009 2008

0,2% -1,4% 0,2%2,5%

9,6%

ا ات التغي ن تب املعطيات املتجھذه ن جتماعي ن للمضمون الص ي ال س السلوك لة ملة. لل العمومي القطاع جاذبية انخفاض مقابل اص ا الص القطاع نحو جيا تدر

21

التعاقد-2

ي - مسد عاقد اصتطور ا القطاع ية ال دمات ا

12 997 12 129 11 299 10 481 9 544 7 832

4 699

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007

تطور تعاقد مسدي الخدمات الصحية

66%

22%10%8%7%7%

22

عاقد - اصمسديتطور ا القطاع ية ال دمات ا

املتعاقدين - ية ال دمات ا ملسدي غرا ا ع التوز

23

دمات-3 ا تطور

واملحلية - ة و ا باملراكز شاط ال تطور

8 458 498 8 236 114 7 870 396 8 820 805 6 705 399

6 363 297

2 784 569

16 526 742 15 943 251 15 692 431

13 141 958

8 873 074

4 544 860 1 621 471

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007

عدد الوافدين عدد الملفات المودعة

24

املزمنة-4 أو الثقيلة مراض

عدد - املزمنةتطور أو الثقيلة باألمراض التكفل قرارات وعدد ن املنتفع

)1) املفعول ة سار تكفل بقرارات ن املنتفع ن املصاب املفعول 2) ة سار تكفل قرارات (

770 790 689 665

593 090 482 893

346 619 205 541

89 801

1 079 352 956 006

817 601

657 235

464 062

270 055 112 765

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007

عدد المنتفعين عدد قرارات التكفل

25

عدد ع الواحدتوز ض للمر ا املتكفل 2013سنةصابات -

ة - العمر الفئة حسب مزمنة بأمراض ن للمصاب س ال ع 2013سنةالتوز

139 963 136 932172 639 175 888 180 765

145 749

41 046

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007

عدد قرارات التكفل الصادرة سنويا

1475 8166 44138

189650

527361

+5 4 3 2 1

9,63%

17,63%

24,80% 24,20%

12,30%

5,48%

2,17% 2,15% 1,64%

80+ 80-70 70-60 60-50 50-40 40-30 30-20 20-10 10-

26

سنة - العالجية املنظومات حسب املزمنة أو الثقيلة باألمراض بالتكفل ن املنتفع ع توز

2013

ح - املزمنة أو الثقيلة مراض ب سنةترت صابات عدد 2013سب

الدافع-5 والطرف ف املصار جاع اس بصيغة العالج

29%

28%

43%

استرجاع المصاريف المنظومة الخاصة المنظومة العمومية

27

م - ا العدد فتطور املصار جاع اس لبطاقات

اصة - ا املنظومة املستخلصة الفوات تطور

اص - ا القطاع الوالدات عدد تطور

3 027 208 2 887 112 2 767 430 2 389 079

1 881 888

968 440

2013 2012 2011 2010 2009 2008

% 213: 2013-2008نسبة التطور

7 810 497 6 750 064

5 287 191 4 508 458

3 443 413

807 000

2013 2012 2011 2010 2009 2008

% 868: 2013-2008نسبة التطور

50 128 47 282

39 227 33 460

26 902

18 049

2013 2012 2011 2010 2009 2008

% 178: 2013-2008نسبة التطور

28

اص - ا القطاع راحية ا العمليات عدد تطور

والعمومي - اص ا ن القطاع ن ب الوالدات لعدد س ال ع التوز

61 014 55 631

50 260 43 831

34 711

19 904

2013 2012 2011 2010 2009 2008

% 206: 2013-2008نسبة التطور

200820092010201120122013

27%33%38%41%44%44%

73%67%62%59%56%56%

القطاع العمومي القطاع الخاص

29

اص - ا القطاع العيادات عدد تطور

1 185 897

737 114

1 837 178

1 182 660

األمراض العرضية األمراض الثقيلة أو المزمنة

نظام استرجاع المصاريف 2009 2013

1 266 114

363 616

2 633 023

548 658

األمراض العرضية األمراض الثقيلة أو المزمنة

المنظومة الخاصة 2009 2013

30

ب-6 العموميةالعالج ية ال ل يا ال

العموميةلعالجا - ية ال ل يا بال

3 603 677 3 430 838 3 261 780 3 133 069 2 990 322 2 259 621

2013 2012 2011 2010 2009 2008

31

املسبقة-7 املوافقة اضعة ا ية ال دمات ا

املسبقة - للموافقة اضعة ا ية ال دمات با التكفل قرارات عدد تطور

32

صوصية - ا ة باألدو التكفل قرارات تطور

108 502 100 976

91 738 83 337

71 258 58 807

2013 2012 2011 2010 2009 2008

7%10%

10%17%

21%

33

V -املرض ع ن التأم لنظام املالية التوازنات

املرض-1 ع ن التأم لنظام املالية الوضعية تطور

املرض-2 ع ن التأم نظام نتائج

دينار مليون : الوحدة

-28,654 -55,621

-30,156 -34,026 -47,886

-9,531 -8,822

-180,978 -180,188 -149,914

-101,881 -110,970

-57,017

-29,408

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007

النتيجة الفنية مليون دينار: الوحدة النتيجة المحاسبية

34

املرضعباء-3 ع ن التأم لنظام الفنية

عرضية - أمراض / املزمنة أو الثقيلة مراض : الفنية عباء ع توز

741,000 699,659 632,110 557,893 449,117 341,555

958,223 848,208732,136 659,944 566,698 447,098

2013 2012 2011 2010 2009 2008

األمراض الثقيلة أو المزمنة أمراض عرضية وأعمال طبية مختلفة مليون دينار: الوحدة

المنتفعين غير المصابين بأمراض ثقيلة أو مزمنة

المنتفعين المصابين بأمراض ثقيلة أو مزمنة

89%

11%

56%

44%

نسبة المنتفعين 2013سنة نسبة الكلفة

35

الص - القطاع : الفنية عباء ع اصتوز ا الص القطاع العمومي/

الدافع - والطرف ف املصار جاع اس بصيغ املزمنة أو الثقيلة مراض لفة تطور

اص) ا (القطاع

التكمي الص والعمل صوصية ا ة دو اعتبار دون

572,665 558,547500,467

455,595419,271

380,265

794,924

707,183

626,280540,179

426,442

293,378331,634282,137

237,499 222,063170,102 115,01

2013 2012 2011 2010 2009 2008

القطاع الصحي العمومي القطاع الصحي الخاص األدوية الخصوصيةمليون دينار: الوحدة

266,942221,980 206,585

163,551118,997

75,97444,580

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007

20%7%

26%37%

57%70%

الوحدة : مليون دينار

36

ل - يا بال املتوفرة غ املزمنة أو الثقيلة مراض ة أدو عنوان ضافية ف املصار تطور

العمومية ية ال

لفة - والطرفتطور ف املصار جاع اس بصيغ مل ا عة ومتا العادية مراض

اص) ا (القطاع الدافع

32,40039,779

34,71326,655

10,572

0,260

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007

179,679165,066

130,445

102,297

70,522 23,275

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007

الوحدة : مليون دينار

الوحدة : مليون دينار

37

اصتطور - ا القطاع الوالدة عنوان ف املصار

اص - ا القطاع راحية ا العمليات ف مصار تطور

26,440 24,441

19,828

16,107

12,862

8,317

2013 2012 2011 2010 2009 2008

%218: 2013-2008نسبة التطور

8%

23%

23%

25%

55%

26,29523,718

19,921

17,307

13,781

6,140

2013 2012 2011 2010 2009 2008

مليون دينار: الوحدة

%328: 2013-2008نسبة التطور

11%

19%

15%

26%

125%

الوحدة : مليون دينار

38

العمومية - شفائية س و العالجية دمات ا لفة تطور

املسبقة للموافقة اضعة ا دمات ا اعتبار دون

وقتية* معطيات

املسبقة - للموافقة اضعة ا ية ال دمات ا

39

صوصية - ا ة دو لفة تطور

331,634282,137 237,499 222,063

170,102115,010

2013 2012 2011 2010 2009 2008

)م د(تطور الكلفة

األدوية الخصوصية52%

باقي الخدمات الصحية الخاضعة للموافقة المسبقة

48%

توزيع كلفة الخدمات الصحية التكميلية

40

VI-املرض ع ن للتأم الوط للصندوق العامة املالية التوازنات

يجة لسنةالن لسنة2012املحاسبة السابقة السنوات تخص ال املؤجلة للنتائج ية املحاس التعديالت اعتبار عنوان2012دون و

والوضع). املرض (منح جتماعية التأمينات

12,894

-32,771

7,400

35,979

16,478

47,225

60,642

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007

41

VII-املطروحة اليات املجلسللنقاشش مستوى ع

النظام-1 محتوى مستوى ع

التكفل صيغ شعب و العملية التعقيدات

اصة ا املنظومة التصرف اليات اش

ةعدم لل العمومي القطاع يل تأ استكمال

املرض ع ن التأم نظام ام أح عض تطبيق انحراف

الطبية-2 املراقبة مستوى ع

املتعلقة املجاالت ل شمل و املتعاقدة طراف ل تلزم رسمية طبية مرجعيات غياب

ال ا يتكفل ال ية ال دمات صندوق.با

وطنية اتيجية اس غياب صوصية ا ة دو ف مصار تطور التحكم ة صعو

املجال. ذا ناجعة

أو الثقيلة مراض عنوان الصندوق لنفقات الالفت التطور تفسر ال سباب ن ب من

يمكن لم ما و و مراض ذه لعالج وطنية عالجية والت بروتو غياب وصفاملزمنة ترشيد من

ب الطب تقدير إ وانب ا ذه تخضع حيث املجال ذا ية ال دمات ا الك واس

سقف. دون و ليا بھ يتكفل الصندوق وأن خاصة العالج ة وت و ألسلوب

ما و و ا كب ا تأخ عرف ة ال وزارة قبل من العالجية والت وتو ال إعداد أن علما ذا

يبادر الصندوق القطاجعل أطباء نقابة مع سيق بالت عاقدية والت وتو ب اصبالعمل ا ع

و السكري ألمراض سبة الدمبال التاجيةضغط ن الشراي دوقصور يز ما ا بمفرد تمثل ال

صابات.63عن جملة من باملائة

عالج فإن املرض، ع ن التأم لنظام املالية التوازنات ع ه تأث إ اإلضافة مراضو

تطور ظل الص املجال الوطنية السياسة ات أولو أوكد من عد املزمنة أو الثقيلة

ايد امل بالو و ان للس س ال شيخ بال تتم ديموغرافيا و ة دو و العالج لفة و تقنيات

م. حيا ية ال وانب با

42

ھ-3 بمنظور الصندوق عالقة مستوى ع

للصندوق واملحلية ة و ا املراكز مستوى ع كتظاظ من رفاء ا تذمر تواصل

من املراكز عدد سنة45(تطور سنة57إ2008مركز ).2013مركز

جاع اس وخاصة دمات ا إسداء آجال ن بتحس ف.املطالبة املصار

.ة ور م ا معتمديات ل شمل ل الصندوق تمثيلية بتعميم املطالبة

السنوي السقف قيمة بمراجعة .املطالبة

املرض-4 ع ن التأم لنظام املالية التوازنات مستوى ع

لة امل والنتائج ولية التوقعات ن ب التباين

النتائج ن ب التباين تفس مكن لتطورو متوقع الغ سق ال إ لة امل والنتائج املرتقبة

: إ أساسا عود والذي ن جتماعي ن باملضمون التكفل ف مصار

املزمنة. - أو الثقيلة مراض ف بمصار التكفل بقرارات ن املنتفع لعدد ام ال التطور

مة - مسا لعدم يجة ن املزمنة أو الثقيلة مراض إطار التداوي لفة م ت

ف. املصار ذه ن املنتفع

صوصية. - ا ة دو ف ملصار ام ال التطور

232,297202,061

170,240134,719

8,922

-88,879 -99,609

-28,654-55,621

-30,156 -34,026 -47,885

-9,531 -8,822

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007

تطور النتيجة الفنيةالدراسة األوليةالنتائج المسجلة

43

إ نأنإضافة التأم نظام مة املسا سب ضبط و الدراسة إنجاز فيھ تم الذي الوضع

املرض منتم ع ية ال دمات ل قيقي ا الك س عن الدقيقة املعطيات بال

تمثل ال ال جتماعية الشرائح عض الك اس ع عتماد تم حيث ن املواطن طرف

توصل ير ما و و ن جتماعي ن املضمون عامة الك اس ومعدل سلوكيات بالضرورة

لفة ال عن تقل لفة تحديد إ املرض.الدراسة ع ن التأم لنظام قيقية ا

املرض ع ن التأم نظام ز ل املنتظر التطور

: إ بالنظر

قتصادي - استخالصالظرف وع ا املصرح جور ع السل ه وتأث جتما و

مات. املسا

س - التحس حمالت نجاعة وأن خاصة املزمنة باألمراض اصة ا ف املصار تطور

ارتفاع باعتبار لفة ال التحكم محدودة تبقى مراض ذه من للوقاية والتوعية

و س تو ياة ا ملؤمل الوط ذهاملؤشر ل املتقدم والتفطن العالج آليات تطور

ة. لل العمومي القطاع يل تأ ل امل التأخ ع عالوة مراض

النفقات. - شيد ب الكفيلة الية ا التعاقدية ليات محدودية

التجاوزات. - من د ل الية ا املراقبة آليات محدودية

التعاقدية. - فات التعر فيع بال ن ني امل ل ة امل املطالبة

للعالج. - السنوي السقف فيع بال املطالبة

وفحوصات). - طبية وشبھ طبية وأعمال ة (أدو التداوي لفة ارتفاع

يرادات املرضتطور ع ن التأم لنظام الفنية عباء و

ونفقات إيرادات تطور سق نفس تواصل ظل للصندوق املالية الوضعية شراف اس

يبلغ أن املتوقع من الذي املرض ع ن التأم نظام ز تفاقم تؤكد املرض ع ن التأم نظام

سنة194 دينار .2020مليون