Lembar Penilaian Rekan Sejawatterhadap pelayanan dari:

Nama dokter : ………………………………………………

Kepada Yth.……………………………………………Di Tempat

Saat ini kami sedang melakukan evaluasi kinerja terhadap kualitas pelayanan dokter di Rumah Sakit Umum Daerah Ungaran, Dokter yang namanya tertulis di atas formulir ini sedang kami evaluasi.

Partisipasi Anda sangat kami harapkan dalam mengisi kuesioner ini. Kami harap informasi yang Anda berikan adalah sesuai dengan keyakinan Anda. Jawaban Anda atas pertanyaan yang diajukan akan dirahasiakan sehingga tidak memungkinkan orang lain menghubungkannya dengan Anda. Setiap jawaban yang Anda berikan merupakan bantuan yang tidak ternilai besarnya bagi pelayanan yang kami berikan. Bila terdapat kesulitan menjawab, dapat bertanya langsung kepada Petugas.

Terima kasih atas bantuan dan kesediaan Anda meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini

Bagaimana anda menjelaskan hubungan profesional anda dengan dokter ini (pilih salah satu)?

Anda terhadap dokter ini banyak berperan sebagai: Rekan sejawat Konsultan Dokter yang merujuk

Seberapa baik anda mengenal dokter ini (pilih salah satu)? Tidak kenal sama sekali Tidak begitu mengenal Cukup mengenal Kenal baik Kenal Sangat baik

LEMBAR PENILAIAN REKAN SEJAWAT

Terhadap pelayanan dari :

Nama dokter:.....................................................

Formulir ini digunakan oleh berbagai rekan dokter.

Silakan nilai rekan anda pada setiap pernyataan di bawah ini menurut skala yang tertera.

A. Jawablah pertanyaan di bawah ini, dengan memberi tanda (√) pada kolom yang sesuai berdasarkan pengalaman Anda atas pelayanan dokter tersebut di RSUD UNGARAN

No PertanyaanSanga

t Setuju

SetujuKuran

g Setuju

Tidak setuju

1 Dalam rentang pelayanan yang tersedia, dokter tersebut melakukan prosedur sesuai kompetensi

       

2 Dokter tersebut mampu membangun komunikasi dan bekerja sama secara efektif dengan rekan sejawat, konsultan, dan profesional kesehatan lainnya dalam perawatan pasien

       

3 Dokter tersebut mampu membangun komunikasi yang efektif serta menunjukkan kepedulian kepada pasien dan keluarga pasien

       

4 Dokter tersebut memberikan pengobatan yang sesuai dengan penyakit pasien        

5 Dokter tersebut memberikan prioritas terhadap masalah yang mendesak        

6 Dokter tersebut memelihara kualitas rekam medis        

7 Dokter tersebut memilih tes diagnostik dan pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan masalah pasien

       

8 Dokter tersebut menangani permintaan untuk konsultasi secara tepat waktu        

9 Dokter tersebut menangani situasi darurat secara efektif        

10 Dokter tersebut mengemban tanggung jawab yang sesuai terhadap pasiennya        

11 Dokter tersebut mengenali keterbatasan pribadinya        

12 Dokter tersebut menghormati hak-hak dan menjaga kerahasiaan pasien        

13 Dokter tersebut mengkomunikasikan pilihan terapi yang tersedia kepada pasien        

14 Dokter tersebut mengutamakan keselamatan pasien dan keselamatan kerja        

15 Dokter tersebut menunjukkan perilaku etis dan profesional terhadap kolega dokter        

B. Harapan Anda atas pelayanan dokter di RSUD UNGARAN……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Terima kasih atas kesediaan Anda dalam mengisi kuesioner ini