Cédula de identificación de miembros y aspirantes al Colegio de Psicólogos de Celaya, A.C.

Psic. Juan Antonio Zacarías SánchezPRESIDENTE

Psic. Verónica Elena Garibay LaurentSECRETARIO

Psic. Julián Rodriguez ZamoraTESORERO

Psic. Marcela Sahade CortésPsic. Anabel Fernández Sámano

VOCALES

Miembro del Colegio de Psicólogos de Celaya, AC SI ( ) NO ( ) Desde: Fecha de llenado:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)RFC CURP Hombre ( ) Mujer ( )Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento:Domicilio particular (calle, número, colonia):

Municipio y estado: CP:Teléfonos

Casa Trabajo Celular Radio

Correo electrónicoPersonal Trabajo Otro

Domicilio fiscal:Empresa/Institución en que labora actualmente:Titulo de licenciatura: No de cédula profesional:Universidad de egreso: Generación, año de inicio: Año de término:Estudios de especialidad en: No. de cédula profesional:Institución educativa donde la curso: Generación, año de inicio: Año de término:Estudios de maestría en: No. de cédula profesional:Institución educativa donde la curso: Generación, año de inicio: Año de término:Estudios de doctorado en: No. de cédula profesional:Institución educativa donde lo curso: Generación, año de inicio: Año de término:Otros estudios de postgrado: No. de cédula profesional:Institución educativa donde lo curso: Generación, año de inicio: Año de término:Observaciones:

Firma:_______________________ Vo. Bo. :____________________________

Celaya, Guanajuato. México. www.colpsicelaya.org colegiodepsicologosdecelaya@gmail.com Mesa directiva 2012 - 2013