Tratamento de fstula bucosinusal atravs de retalho palatino

Treatment of Oroantral Fistula by Palatal Rotation FlapRoger Lanes Silveira Marconi Eduardo Sousa Maciel Santos Andr Takahashi Aguimar de Matos Bourguignon Filho Cliton Heitz1 2 3 4 5

Recebido em 10/04/2007 Aprovado em 11/09/2007

RESUMO A extrao dentria o fator mais comumente associado comunicao entre a cavidade bucal e o seio maxilar - comunicao bucosinusal ou oroantral. Esse tipo de complicao normalmente ocorre devido falha no diagnstico e execuo tcnica durante exodontias de dentes com razes intimamente relacionadas ao assoalho do seio maxilar. O tratamento imediato, sempre que possvel, deve ser institudo. Entretanto, o tratamento tardio de comunicaes antigas e suas seqelas requer habilidade e experincia na escolha da tcnica a ser empregada. Objetiva-se demonstrar a tcnica de fechamento de fstulas bucosinusais por meio de rotao de retalho palatino que foi utilizada em dois casos de diferentes origens e tempos de evoluo. Em vista do exposto, pode-se considerar que esta tcnica apresenta as vantagens de boa irrigao do retalho sem tenso tecidual, preservao do fundo de sulco vestibular, sendo eficaz e com resultados satisfatrios em comunicaes tardias de tamanhos variados. Descritores: cirurgia Bucal. Seio Maxilar; Fstula Buco-Antral/cirurgia. ABSTRACT Tooth extraction is the factor most often associated with oroantral communication. This type of complication normally occurs due to failure in diagnosis and/or surgical extraction of teeth with roots very close to the floor of the maxillary sinus. Whenever possible, immediate treatment should be instituted. However, the delayed repair of oroantral communications and its sequelae depends on the dentists skill and experience in choosing the appropriate technique. The purpose of this study is to present the palatal rotation flap technique used to treat oroantral fistula in two different cases. This technique is recommended for the late repair of oroantral communications because it allows a good flap vascularization, excellent tissue thickness and the maintenance of the depth of the vestibular sulcus. Descriptors: Surgery, Oral. Maxillary Sinus; Oroantral Fistula/surgery. INTRODUO A exodontia de dentes superiores posteriores pode gerar acidentes e complicaes, envolvendo o seio maxilar. A comunicao bucosinusal, tambm conhecida como oroantral, com possvel formao de fstula bucosinusal, uma complicao clnica encontrada freqentemente em cirurgias para remoo de dentes superiores posteriores1. Dessa forma, o termo

1. Especialista e Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF); Doutorando em CTBMF pela PUCRS; Professor da Residncia em Cirurgia CTBMF da PUCMG. 2. Especialista e Mestre em CTBMF pela PUCRS; Doutorando em CTBMF pela FOP/UPE. 3. Especialista e Mestre em CTBMF; Doutorando em CTBMF pela PUCRS. 4. Especialista e Mestre em CTBMF pela PUCRS. 5. Professor de CTBMF do Programa de Ps-Graduao em Odontologia da PUCRS.ISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online) Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v.8, n.1, p. 29 - 34, jan./mar. 2008

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comunicao bucosinusal pode ser definido como sendo o espao criado entre o seio maxilar e a cavidade bucal2, sendo denominada fstula as comunicaes em que h infeco e secreo ou drenagem associada3. Este tipo de complicao apresenta uma incidncia de 0,31% relacionada s exodontias simples de dentes que variaram desde caninos a molares superiores, especialmente de primeiros e terceiros molares3. A incidncia de comunicao bucosinusal, aps remoo de terceiros molares, de 5,1% e tem seu risco aumentado com o grau da incluso dentria, a complexidade da tcnica cirrgica e a realizao de osteotomias4. Para esse tipo de comunicao, tanto o tratamento imediato quanto o tardio so descritos na literatura, sendo o primeiro realizado, sempre que possvel, no momento em que ocorre a comunicao, enquanto o tardio estabelecido em situaes na qual o paciente comparece com uma fstula bucosinusal j estabelecida e/ou na falha de um fechamento primrio .5,6

RELATO DO CASO 1

(Remoo de fragmento dentrio do interior do seio maxilar com tratamento concomitante de fstula bucosinusal)Paciente do gnero masculino, 25 anos de idade, compareceu ao ambulatrio de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Cristo Redentor (Porto Alegre - RS) com histria de reteno de fragmento dentrio em seio maxilar aps tentativa de exodontia do dente 26, ocorrido h um ms e meio. Completou seu relato, informando sintomatologia dolorosa na cabea e na face no lado esquerdo, alm de secreo purulenta espontnea atravs de narina esquerda e local da extrao. Ao exame intrabucal, havia presena de comunicao bucosinusal (fstula) em regio correspondente ao dente 26 e nos cortes tomogrficos do tero mdio da face pde-se observar o velamento do seio maxilar do lado esquerdo (sinusite), com a presena de fragmento dentrio retido internamente a esse (Figuras 1a, 1b, 1c e 1d). Uma vez estabelecido o diagnstico, foi instituda antibioticoterapia com Amoxicilina + cido Clavulnico 500mg de 8/8h, durante sete dias e agendada cirurgia sob anestesia geral.

Segundo Peterson7, a conduta instituda no tratamento imediato varia desde a manuteno do cogulo sangneo no local, seguido de antibioticoterapia, uso de descongestionante nasal e cuidados por parte do paciente at a confeco de retalhos mucoperiosteais vestibulares e/ou palatinos que possibilitem o fechamento completo da comunicao. Outras tcnicas para o fechamento da comunicao oroantral so descritos na literatura, como a confeco de suturas, a colocao de gordura da bochecha, a colocao de enxerto sseo e o transplante dentrio1,2,8,9. O presente artigo discute a tcnica de tratamento da comunicao bucosinusal com fstula associada atravs da rotao de retalho palatino utilizada em dois casos clnicos, ocasionados atravs de diferentes situaes de exodontia: 1 - deslocamento de fragmento dentrio para o interior do seio maxilar; 2 - comunicao direta de raiz dentria com o seio maxilar.

Figura 1 - (a) Tomografia computadorizada com incidncias em tero mdio da face; (b) corte axial; (c) corte coronal; (d) corte sagital.

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Procedimento Cirrgico Realizou-se inciso linear em fundo de vestbulo superior do lado esquerdo, com aproximadamente 2cm de extenso e, aps deslocamento de tecidos moles e visualizao de parede anterior da maxila, foi realizada osteotomia com broca esfrica de baixa rotao (Carbide 4) sob irrigao abundante at a entrada em seio maxilar - acesso de Caldwell-Luc (Figuras 2a e 2b). O contedo lquido constitudo de secreo purulenta foi aspirado, o remanescente dentrio, removido, os cistos de reteno, curetados, e o seio maxilar, irrigado com soluo fisiolgica at sua limpeza e remoo de todas as impurezas visveis (Figura 2c). A mucosa vestibular foi suturada com fio reabsorvvel - vicryl 4,0 (Figura 2d). Ps-operatrio O paciente recebeu alta hospitalar um dia aps o procedimento, permanecendo com antibioticoterapia (via oral) por mais 9 dias. O primeiro retorno aconteceu aos 7 dias de ps-operatrio (PO) e, no segundo retorno, aos quinze dias de PO, a regio se apresentava com boa cicatrizao, sendo removidas as suturas remanescentes. Em retornos de um e dois meses de PO, todos os locais se apresentavam bem cicatrizados e sem a presena de nova comunicao. As queixas relacionadas s dores e produo de secreFigura 2 - (a) Delimitao do local da inciso; (b) acesso ao seio maxilar esquerdo atravs de osteotomia da parede ssea anterior; (c) material removido do seio maxilar; (d) sutura. Figura 3 - (a) Fstula bucosinusal; (b) remoo da fstula aps inciso circular; (c) delimitao do retalho palatino; (d) rotao do retalho palatino (e curativo com gaze vaselinada) com fechamento da comunicao bucosinusal.

o purulenta no estavam presentes. RELATO DE CASO 2

(Tratamento de fstula bucosinusal)Para fechamento da comunicao bucosinusal, a fstula foi removida atravs de uma inciso circular, o retalho palatino foi delimitado, girado e suturado com fios reabsorvveis (vicryl 4,0) e no-reabsorvveis (nylon 4,0) sobre a regio correspondente ao dente 26 (Figuras 3a, 3b, 3c e 3d). Um curativo com gaze vaselinada foi mantido na regio doadora atravs de sutura com fio no-reabsorvvel (nylon 3,0). Paciente do gnero feminino, 42 anos de idade, compareceu ao ambulatrio de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da PUCRS com queixas de dor e secreo espontnea em rea correspondente ao primeiro molar superior direito, extrado h aproximadamente trs meses. Ao exame intrabucal, evidenciou-se fstula bucosinusal com secreo purulenta ativa, e cuja imagem radiogrfica evidenciava cicatrizao incompleta ps-exodontia (Figura 4a). Com esse diagnstico, foi administrado Amoxicilina + cido Clavulnico 500mgRev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v.8, n.1, p. 29 - 34, jan./mar. 2008

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de 8/8h, durante sete dias e agendada a cirurgia para fechamento da comunicao sob anestesia local.

Ps-operatrio A antibioticoterapia foi mantida por mais sete dias aps a cirurgia, e, ao retorno PO de 7 dias, no havia sinais de infeco ou secreo purulenta, com boa cicatrizao do local. A sutura e o cimento cirrgico permaneceram at os 14 dias de PO e, aos 21 dias, no foram observados indcios de remanescentes da comunicao (Figura 4f). Nos demais controles psoperatrios no foram observadas complicaes. DISCUSSO A relao anatmica muito prxima das razes dentrias e o assoalho do seio maxilar e fossas nasais aumenta o risco de acidentes e complicaes durante as exodontias. Assim, as comunicaes bucosinusais e buconasais apresentam como fator etiolgico mais comum as extraes dentrias2. As fraturas radiculares, o

Figura 4 - (a) Radiografia panormica aproximada; (b) inciso circular da fstula bucosinusal e delimitao do retalho palatino; (c) fechamento primrio da fstula; (d) rotao do retalho palatino com fechamento da comunicao bucosinusal; (e) curativo imediato com cimento cirrgico; (f) aspecto clnico com 21 dias de PO.

maior grau de incluso dentria e a maior idade do paciente so os principais fatores relacionados comunicao bucosinusal durante remoo de dentes impactados10. O fechamento da comunicao bucosinusal importante, porque o ar, a gua, os alimentos e as bactrias migram da cavidade bucal para o seio maxilar, causando freqentemente sinusite crnica7. Nos casos relatados, as comunicaes bucosinusais tambm foram complicaes oriundas de exodontias mal sucedidas e no tratadas imediata e/ou adequadamente as quais resultaram em seqelas, como infeces e fstulas ativas. Diversas tcnicas cirrgicas so demonstradas para o tratamento das comunicaes bucosinusais tanto imediatas quanto tardias1,2,6,7. A escolha de uma tcnica em detrimento outra se deve tanto a fatores clnicos como tambm experincia do cirurgio. Dentre esses fatores clnicos, o tamanho da comunicao um parmetro importante para a deciso da teraputica e tcnica a ser empregada. Segundo Peterson7, se esta comunicao for de 2mm ou menos, no haver necessidade de tratamento; de 2mm a 6mm deve-se realizar sutura em forma de "oito", manuteno do cogulo sangneo, descongestionante nasal, antibioticoterapia eRev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v.8, n.1, p. 29 - 34, jan./mar. 2008

Procedimento Cirrgico Uma inciso elptica ao redor do orifcio foi realizada com o intuito de remoo da fstula, seguida de incises relaxantes, distantes aproximadamente 3mm da primeira, com descolamento mucoperiosteal de uma faixa de gengiva, possibilitando o fechamento primrio da comunicao atravs suturas interna reabsorvveis - vicryl 4,0 (Figuras 4b e 4c). Optou-se por esse procedimento aps a visualizao do real tamanho da comunicao. Um retalho palatino em forma de raquete, abrangendo a artria palatina maior, foi feito e posicionado sobre o fechamento primrio j estabelecido, permitindo o fechamento total da regio (Figura 4d). Na regio doadora (cruenta) foram realizados pontos com fio no-reabsorvvel (nylon 4,0) com o intuito de promover a reteno do cimento cirrgico, colocado para proteger a rea (Figura 4e).

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orientaes ao paciente (espirrar de boca aberta, no assoar o nariz e evitar suco de lquidos por canudos); se a abertura for de 7mm ou mais, realizar o fechamento com retalhos vestibular e/ou palatino. De acordo com Abuabara et al.2, dos 101 casos de comunicaes oroantrais imediatas, 60% dos casos foram tratados com suturas, 28% com gordura da bochecha, 9% com retalho vestibular, 2% com retalho palatino e 1% com transplante dentrio. Os autores descrevem que os casos de comunicaes entre 3 a 5mm e os casos acima de 5mm possuem melhores resultados, quando tratados com suturas e gordura, respectivamente. O transplante de terceiros molares, para o fechamento imediato de comunicaes bucosinusais, tambm descrito por Kitagawa et al.1. Alm de constatarem o completo fechamento da comunicao, com bons resultados funcionais, no observaram a reabsoro radicular do dente transplantado. O tamanho, a localizao e a presena de dentes adjacentes comunicao tornam-se parmetros importantes para escolha da tcnica a ser empregada principalmente em casos de comunicaes imediatas, entretanto, nos casos tardios, alm desses fatores, a presena de fstulas torna-se um parmetro decisivo na opo de tratamento a ser instituda. A utilizao de enxertos sseos monocorticais citada na literatura como uma boa opo de tratamento de fistulas bucosinusais crnicas8. A utilizao de enxertos monocorticais em bloco, removidos das reas de mento e regio retromolar mandibulares, apresenta timos resultados para o fechamento de fstulas bucosinusais9. A utilizao de enxerto sseo particulado de tbia, aps levantamento parcial de seio maxilar, associado ao enxerto em bloco, tambm demonstrada positivamente11. Apesar de diversas tcnicas utilizarem com sucesso os enxertos autgenos ou transplantes dentrios para o tratamento das comunicaes bucosinusais, o fechamento imediato ou tardio com retalhos vestibulares e/ou palatinos so bastante eficazes e esto mais ao alcance dos clnicos razo por que so basRev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v.8, n.1, p. 29 - 34, jan./mar. 2008

tante utilizados .12

O tratamento atravs de retalhos palatinos considerado eficaz, com pequenos ndices de complicaes em longo prazo13. Esta tcnica recomendada para o fechamento tardio de fstulas bucosinusais, especialmente nos casos em que o fechamento com retalho vestibular tenha falhado. Como vantagens, so citadas a boa vascularizao do retalho, a espessura e o volume tecidual, o fcil acesso, alm da manuteno da profundidade do fundo de sulco vestibular, que reduzido quando se utiliza o retalho vestibular. Suas desvantagens e limitaes, entretanto, podem advir da dificuldade de rotao de retalho palatino, possibilidade de necrose tecidual, hemorragia da artria palatina maior e at desconforto aos pacientes devido rea cruenta. A tcnica de rotao de retalho palatino temse demonstrado eficaz no fechamento de fstulas bucosinusais, conforme esquema da Figura 5. Suas vantagens so: a boa irrigao do retalho, a preservao do fundo de sulco vestibular, a ausncia de tenso na sutura dos tecidos e a eficcia no fechamento de comunicaes amplas. Em ambos os casos demonstrados nesse artigo, o tratamento da fstula bucosinusal, atravs da rotao de retalho palatino, obteve sucesso, sem quaisquer complicaes.

Figura 5 - Desenho esquemtico de tratamento de fstula bucossinusal com rotao de retalho palatino. (a) Delimitao da inciso circular em torno da fstula e do retalho palatino; (b) perspectiva demonstrando as camadas; (c) fechamento primrio da fstula; (d) rotao de retalho palatino e suturas.

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Dr. Cliton Heitz Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Faculdade de Odontologia - Secretaria de Ps-Graduao Av. Ipiranga, 6681 - Prdio 6, sala 209 Porto Alegre - RS/Brasil CEP 90619-900 e-mail: odonto_pg@pucrs.br

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