coartacion aortica
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Coartación Aortica
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Lesión de constricción de la aorta que causa obstrucción del flujo sanguíneo, generalmente congénita
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Clasificación
La mayoría son yuxtaductal - que ocurre punto de entrada opuesto del conducto arterioso
Preductal- situado proximal al ductus arterioso, a menudo asociada con otras anomalías cardiacas mayores descrito previamente como tipo infantil
Posductal - localizado distal al ductus arterioso, descrito previamente como tipo adulto
Complejo - asociada a otras lesiones cardíacas
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Incidencia
3 % de la mortalidad neonatal atribuible a defectos congénitos del corazón en Estados Unidos desde 2003 hasta 2006
ocurre en hasta 1 de cada 3000-4000 nacidos vivos y es el sexto tipo más común de cardiopatía congénita
Muchos casos no se diagnostican hasta la edad adulta
5 % y el 8 % de todos los defectos congénitos del corazón
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Etiología
a) La teoría propuesta por Skoda que se basa en la extensión del músculo liso ductal dentro de la aorta durante la vida fetal.
b) Teoría hemodinámica, La reducción del gasto cardíaco izquierdo originaría hipoplasia de la aorta con estrechez en el sitio de menor flujo como es el istmo aórtico.
c) Teoría embriopatíca, que hace referencia a la falta de migración en sentido cefálico de la arteria subclavia izquierda, se origina en el sitio de la coartación, generando una retracción en el momento en que se cierra el ductus
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Posibles factores de riesgo
Alrededor de 1 en 200 de riesgo de recurrencia en hermanos de pacientes con coartación aórtica
Heredabilidad estimada de coartación 58%
Hispanos puede estar asociada con un menor riesgo en comparación con los niños no hispanos
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Fisiopatología
Mecanismos:
Neurohumoral
Renal
Barorreceptores
Hipertensiónarterial
Circulación porcolaterales
Obstrucción al flujo de sangre
en aorta
Hipertensión en miembros
superiores
No transmisión de onda de
pulso en piernas
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Fisiopatología
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Metamorfosis de CoA
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Fisiopatologia
Dos mecanismos compensadores principales:
La hipertrofia del ventrículo izquierdo para incrementar la presión sistólica
Desarrollo de vasos colaterales para disminuir la poscargadel VI
La principal circulación colateral
1) arteria mamaria interna
2) intercostales
3) la arteria espinal anterior.
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Diagnostico
En niños y adultos - usualmente hallazgo incidental pero los síntomas pueden incluir
Cefalea (debido a la hipertensión)
Síntomas de la insuficiencia cardíaca
Intolerancia al ejercicio
Fatiga de las piernas
Pies fríos
Claudicación
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Diagnostico
Puede ser asintomática hasta el cierre del conducto arterioso persistente, entonces
Mala alimentación
Respiración rápida
Extremidades inferiores frias
Piel pálida
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Diagnostico
En neonatos y lactantes en el momento de cierre de conducto arterioso que puede incluir signos de
insuficiencia cardiaca
shock cardiogénico
En niños mayores y adultos - por lo general buen estado, buen desarrollado parte superior del cuerpo con piernas subdesarrollados
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Diagnostico
Mediciones de la presión arterial
hipertensión miembro superior, la presión arterial sistólica > 20 mm Hg más alta en el brazo de la pierna
Palpar pulsos braquial y femorales "retraso de branquial a femoral
Diferencias de hasta 21 mm de Hg en los recién nacidosnormales en primer día de vida puede ser normal
> 20 mm Hg se informa en el 8% de los recién nacidosnormales
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Diagnostico
Auscultación
Soplo sistólico continuo realizado hacia atrás (soplos pueden estar ausentes hasta en la mitad de los recién nacidos)
Áspero murmullo sistólico de eyección sobre el borde izquierdo del esternón y la espalda
sistólico de eyección click sobre mediados de bajar el borde esternal izquierdo con válvula aórtica bicúspide asociada
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Ecocardiografía transtorácica primera elección para confirmar el diagnóstico
Radiografía de tórax puede ayudar a descartar otras causas y mostrar edema pulmonar y cardiomegalia
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Diagnostico
Diagnóstico generalmente se hace o confirmado por estudios de imagen
Imágenes por resonancia magnética (MRI )
Ecocardiograma para evaluar la anatomía arco aórtico , gradiente de presión , lesiones asociadas , hipertrofia ventricular izquierda y la función
Radiografía de tórax puede mostrar muescas costilla , congestión pulmonar o anomalías cardiovasculares
La tomografía computarizada (TC ) angiografía
Cateterismo cardíaco para evaluar la lesión o defectos asociados
Oximetría de pulso puede ser específico pero no sensible para la detección de las cardiopatías congénitas
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Diagnostico
Niveles de péptido natriurético tipo B (BNP) elevados al momento de presentación de la congénito pediátrico o cardiopatía adquirida
Radiografía de tóraxcardiomegalia o normalcongestión pulmonar asociada con la insuficiencia
cardiacahipertrofia ventricular derecha con coartación preductalmuescas costilla debido a los vasos colaterales ( que no se
ve en los bebés )adultos con coartación reparados o sin reparar pueden
mostrar dilatación de la aorta ascendente
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Diagnostico
La resonancia magnética ( RM) o la tomografía computarizada (TC ) angiografía con reconstrucción en 3 dimensiones puede identificar la ubicación cta y la anatomía de la coartación e la aorta y de todo , así como los vasos colaterales.
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Erosión del borde inferior de las costillas (2a a 6a) después de los 5 años de edad (80%)
Signo del 3 (30%)
Signo de E en esofagograma
Discreta cardiomegalia
Radiografía de tórax
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Signo de Roessler
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Signo de Roessler
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Ecocardiograma
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Resonancia Magnética
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Resonancia tridimensional
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Tomografía
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Angiografía
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TRATAMIENTO
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Pronóstico
Sobrevida sin tratamiento 35 años
Mortalidad a 50 años del 75%
Causas de muerte: Falla ventricular izquierda
Aneurisma disecante
Ruptura de aorta
Hemorragia cerebral por aneurismas
Endocarditis bacteriana de válvula aórtica
Endarteritis aórtica
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Indicaciones
Insuficiencia cardiaca que no responde a tratamiento médico
Hipertensión arterial en miembros superiores
Gradiente mayor de 20 mmHg entre brazos y piernas
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Opciones de tratamiento
Menores de 1 año:
Tratamiento quirúrgico urgente
Mortalidad 40%
Primero tratar la coartación y luego lesiones asociadas
Parche sintético o subclavia
Mayores de 1 año
Están hipertensos
Mueren por complicaciones de ésta
Cirugía temprana
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Angioplastia con balón
Debido al porcentaje de reestenosis posangioplastia, se recomienda angioplastia con balón en neonatos o lactantes gravemente enfermos
Objeto de mejorar las condiciones clínicas del paciente y posterior corrección quirúrgica de la recoartación
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Resección y anastomosis termino-terminal
Coartación localizada Hipoplasia tubular
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Aortoplastía con parche sintético
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Aortoplastía con colgajo de subclavia
Hipoplasia tubular Coartación localizada
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Aortoplastía con colgajo de subclavia
Hipoplasia del istmo aórtico
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Técnica de Blalock-Park
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Prótesis tubulares
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Complicaciones posquirúrgicas
Recoartación: oscila entre el 7% y 43%, dependiendo de la edad del reparo y la técnica quirúrgica utilizada.
Paraplejia: incidencia del 0,41%, sugiriéndose como posibles causas de esta, el tiempo de clampeo, división de arterias intercostales, hipotensión sistémica, trombosis de la arteria espinal anterior, hipertermia durante el reparo.
Aneurismas: relacionados con el reparo quirúrgico de aortoplastia con parche.
Hipertensión arterial: el 30% de los pacientes presentan hipertensión arterial posquirúrgica requiriendo manejo de esta
Dolor abdominal: ocasionalmente ocurre y está relacionado con la vasculitis mesentérica.
Quilotórax secundario: se relaciona con la lesión del conducto torácico.
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Complicaciones tardías
Recoartación (mayor a menor edad de Qx) del 7-60%
Aneurismas o pseudoaneurismas del 2-27%
Hipoperfusión del brazo izquierdo con hipotrofia
Persistencia de hipertensión arterial (menor a menor edad de corrección) 50%
Síndrome post-coartectomía Dolor abdominal severo Fiebre Hipertension Vomito Ileo Melena leucocitosis
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Reparación quirúrgica
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Seguimiento