coccidioses e enterocitozoonose

Coccidioses e Enterocitozoonose

Material de Estudo

Prof. Dr. Marcello Sampaio - UNIRIO


Posição Taxonômica

Reino Protista

Sub-Reino Protozoa

Filo Apicomplexa

Classe Sporozoea

Sub-Classe Coccidia

Ordem Eucoccidiida

Família Cryptosporidiidae

Gênero Cryptosporidium

C. hominis

C. parvum

C. muris

Família Eimeriidae

Gênero Cyclospora

C. cayetanensis

Gênero Isospora

I. belli

Família Sarcocystidae

Gênero Sarcocystis

S. hominis

S. suihominis

Filo Microspora

Classe Microsporea

Ordem Microsporida

Sub-Ordem Apansporoblastina

Família Encephalitozoonidae

Gênero Encephalitozoon

E. intestinalis

Família Enterocytozoonidae

Gênero Enterocytozoon

E. bieneusi

Cryptosporidium Cyclospora Isospora CC dias

PI (dias) 1-12 2-7 2-13 7

PPP (semanas) 2-4 1 1 1

PP (semanas) 1-2 (Até 52) 2-9 4-7 20

CC (dias) - - - -


Biologia e Sintomatologia - Períodos

Morfologia

Gênero F.O. Esporulação Formato Diâmetro

Maior

(micrômetr

os)

Isospora 1/2/4 Ambiente Elipsóide 20-33

Cyclospora 1/2/2 Ambiente Esférico 10

Sarcocystis 1/2/4

(parede

oocística

Frágil

Hospedeiro Elipsóide 20-15

Cryptospori

dium

1/0/4 Hospedeiro Ovóide /

Elíptico

5


Ações Cryptosporidium Isospora Cyclospora Enterocytozoon

Mecânica-Traumática

Principal Principal Principal Principal

Mecânica-Irritativa

- - - ND

Mecânica-Obstrutiva

- - - ND

Espoliadora Secundária Secundária Secundária Secundária

Tóxico-Alérgica Principal Principal Principal Principal

Enzimática - - - ND


Patogenia

Cryptosporidium Isospora Cyclospora Enterocytozoon

Aspecto histopatológico Principal

Enterite – hiperplasia e apoptose; moderada a severa atrofia dos vilos, aumento do tamanho das criptas e alterações inflamatórias marcadas por infiltrado celular na lâmina própria

Enterite – achatamento de vilosidades, linfocitose e eosinofilia locais CID: A07.3

Jejunite (infecção dos enterócios) CID A07.8

Enterite (Duodeno-Jejunite)

Localizações extra-intestinais

Em imunocomprometidos: esôfago, traquéia, estômago, apêndice, cólon, reto, vesícula, fígado e pâncreas

Raras - Fígado, baço, linfonodos e linfáticos

- Raras (Imunodeprimidos – Vesícula biliar, Instestino Grosso, Pulmão)


Patologia


Clínico Improvável, exceto em imunodeprimidos

Improvável, exceto em imunodeprimidos

Improvável, exceto em imunodeprimidos

Improvável

Etiológico (coproscopia)

Sheather Telemann-Ritchie Lutz



Direto Sheater

Etiológico (coloração especial)

Álcool ácido resistentes (Kinyoun, Ziehl-Neelsen e DMSO-carbofucsina) Safranina-Azul de Metileno (ou outro contra-corante)

Álcool ácido resistentes (Kinyoun, Ziehl-Neelsen) Safranina-Azul de Metileno (ou outro contra-corante)

Álcool ácido resistentes (Kinyoun, Ziehl-Neelsen) Safranina-Azul de Metileno (ou outro contra-corante)

Chromotrope 2R Gram-Chromotrope

Imunológico RIFI

ELISA

- - RIFI (quitina)

Cultura - - - -

Molecular PCR CryptoDiag1

PCR PCR -

Imagem - - - Não

Outros Recursos

Exame histopatológico, microscopia eletrônica

Exame histopatológico

Exame histopatológico Auto-Fluorescência

M.E.


Diagnóstico


Melhores opções Medicamentosas

Nitazoxanida Paromomicina

Sulfametoxazol ou Sulfadiazina + Trimetropin

Sulfametoxazol + Trimetropin

Albendazol

Outras opções Medicamentosas

Pamoato do Pirvínio1 ? Espiramicina Azitromicina Roxitromicina

Pirimetamina Ciprofloxacina -

Cirurgia Não Não Não Não

Outros tratamentos

Antidiarreicos (octreotide, somastostatin e outros) Imunoterapia passiva oral (colostro hiperimune, outros) Reidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos, suplementação nutricional

Suporte Reidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos, suplementação nutricional

Suporte Reidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos, suplementação nutricional


Tratamento

Ações Cryptosporidium Isospora Cyclospora Enterocytozoon

Primárias Saneamento básico Higiene pessoal Educação sanitária Rotinas de prevenção em ambientes fechados Controle de sinantrópicos Desinfetantes eficazes, ou ações físicas (calor ou frio) Filtros de areia Quimioprofiláticos

Saneamento básico Higiene pessoal Educação sanitária Rotinas de prevenção em ambientes fechados Controle de sinantrópicos Desinfetantes eficazes, ou ações físicas (calor ou frio) Filtros de areia

Saneamento básico Higiene pessoal Educação sanitária Rotinas de prevenção em ambientes fechados Controle de sinantrópicos Desinfetantes eficazes, ou ações físicas (calor ou frio) Filtros de areia

Saneamento básico Higiene pessoal Educação sanitária

Secundárias Diagnóstico e tratamento de portadores e doentes

Diagnóstico e tratamento de portadores e doentes

Diagnóstico e tratamento de portadores e doentes

Imunoprofilaxia

Não Não Não


Profilaxia

Criptosporidíase Material de Estudo


Intracelular Intracelulares,

extracitoplasmáticos localizados em vacúolo parasitóforo

Zoítas

Oocisto Maduro com 4

esporozoitas, sem esporocisto

Com numerosos pequenos grânulos de resíduo

Ovóides ou elípticos


Morfologia


Diâmetro

Maior (m)

Diâmetro

Menor (m )

Relação

diâmetro

maior/menor

C. parvum (C.

hominis)

4,5-5,4

(média de 5,0)

4,2-5,0

(média de 4,5)

1,0-1,3

(média de 1,1)

C. muris 6,6-7,9

(média de 7,4)

5,3-6,5

(média de 5,6)

1,1-1,5

(média de 1,3)

C. baileyi 5,6-6,3

(média de 6,2)

4,5-4,8

(média de 4,6)

1,2-1,4

(média de 1,4)

Hospedeiro Definitivo

Esporozoíta -> Trofozoíta -> Esquizonte -> Merócito -> Merozoítas

Merozoítas -> Trofozoíta -> ...

Merozoítas -> Trofozoíta -> Gametócitos -> Gametas -> Ovo -> Oocisto -> Oocisto esporulado

Ambiente

Oocisto esporulado


Ciclo Evolutivo

Após ingeridos (ou inalados), oocistos desencistam no trato gastrointestinal liberando esporozoítas. Esporozoítas livres aderem a células epiteliais invadindo-as e se localizando em vacúolos parasitóforos, desenvolvendo organelas de adesão (geralmente referidos como trofozoítas)


Biologia Evolutiva

Realizam merogonia (esquizogonia) com endopoligenia, sendo descritos 2 tipos de merontes: Meronte tipo-I forma 8 merozoítas os quais são

liberados do vacúolo parasitóforo quando maduros, invadindo outras células epiteliais aonde repetem o ciclo ou formam meronte tipo-II.

Meronte tipo-II forma 4 merozoítas os quais evoluem a estágios sexuados denominados gamontes (macro e micro)

O número de gerações de merontes depende da espécie. Microgamontes evoluem a microgametócitos. Macrogamonte evolui a único macrogameta. Com a fertilização do macrogameta pelo microgameta forma-se o zigoto, que por esporogonia (assexuada), origina os esporozoitas do oocisto.

Maioria dos oocistos tem parede espessa e é eliminado do hospedeiro pelas fezes. Muitos oocistos tem a parede delgada tendo sido relatado que os mesmos excistam ainda no tubo digestivo dando início a novos ciclos, justificando a cronicidade persistente do agente.

C. muris evolui na mucosa do estômago.

Ciclo completo pode ocorrer em até 2 dias em alguns hospedeiros, podendo persistir por vários meses. Muitos fatores influenciam a longevidade da infecção, sobressaindo a resposta imune do hospedeiro.

Espécies são classe específicas (mamíferos, aves, etc)

Invasão celular de C. hominis, in vitro, ocorreu tanto por receptores de proteína C quinase e por mecanismos dependentes de actina 2

Grande variabilidade de estrutura populacional dentro de paises 1


Biologia Evolutiva

Endemia: inquéritos soroepidemiológicos de pequenos grupos com CP variando de 25-91% (média de 54%). Em indivíduos diarréicos que procuram atendimento médico são observadas freqüências de 0,5-20,0%

Epidemias em instituições fechadas

Ocorrendo em mais de 60 países, dos 6 continentes

Chile: 16,7% de positividade em crianças diarréicas

Brasil: 3,2% de positividade em crianças diarréicas.


Epidemiologia

Reservatórios

C. parvum - Primates: homens e outros primatas (macacos, orangotango e outros); Carnivora: cães, gatos, urso, leopardo, raposa, outros; Artiodactyla: boi (bezerros), impala, veado, ovino, gazela, outros; Perissodactyla: cavalo, rinoceronte; Lagomorpha: coelho; Rodentia: hamster, roedores silvestres, rato, camundongo, castor, cobaio, outros; Marsupialia: gambá americano, koala, canguru vermelho, outros

Vetores mecânicos: moscas, baratas(?)

Concentração humana em ambientes fechados

Faixa Etária: < de 5 anos mais suscetíveis

Existem indicações que crianças amamentadas no peito são mais resistentes que as que usam mamadeiras

Fatores de risco: imunocomprometidos (aidéticos e outros)

Fatores facilitadores da sintomatologia: má nutrição, gravidez, infecções virais concomitantes como sarampo e catapora


Epidemiologia

Transmissão Ingestão ou inalação de oocistos

Transmissão direta ou contaminativa. Contaminação por leite cru, vísceras e lingüiça ingeridas cruas

Resistência do Oocisto Em solução aquosa resiste por 03 meses (T ambiente), até 1 ano

(refrigerado)

Resiste até 1 mês a –22o C

Resiste aos tratamentos de água usuais

Morre a 65o por 30 m; em 4 h quando dissecado; com ultravioleta após mais de 150 m

Desinfetantes efetivos: amônia 5% (120m) e 50% (30m), peróxido de hidrogênio 3% 10 vol. (30m), formalina 10% (120m) (não altera a morfologia para posterior exame) e outros


Epidemiologia

CID: A07.2

Variável de acordo com a espécie hospedeira, e sua situação imunológica e nutricional, o sítio e a severidade da infecção, e a espécie de parasito (ou cepa) envolvida. Em relação a este último existem cepas mais virulentas

Enterite de tempo variável dependendo da resposta imune (1-2 semanas em imunocompetentes) podendo se prolongar ou tornar-se resistente ao tratamento em imunodeprimidos

Infecções leves transitórias foram observadas em imunodeprimidos enquanto outras severas em imunocompetentes. Apesar disso é usual a maior gravidade em imunocomprometidos. Infecções persistentes podem comprometer o desenvolvimento

Infecção foi relacionada a diarréia crônica e enteropatia delgada proximal em crianças imunocompetentes


Patologia

Em imunocomprometidos infecções podem apresentar outras localizações como esôfago, traquéia, estômago, apêndice, cólon e reto, assim como na vesícula, fígado e pâncreas, associando-se a quadros de colecistite, colangite esclerosante, hepatite e pancreatite. Já foi observado parasitismo na conjuntiva de Rhesus com SIV (6/500), assim como na mucosa nasal de aidéticos

Não existem casos de infecção disseminada em humanos.

Alterações histopatológicas têm sido relativamente inespecíficas

Infecção entérica com moderada a severa atrofia dos vilos, aumento do tamanho das criptas e alterações inflamatórias marcadas por infiltrado celular na lâmina própria (principalmente neutrófilos e plasmócitos, mas eventualmente macrófagos e linfócitos)


Patologia

Assintomáticos

Em grande proporção

Sintomáticos

C. hominis1

Diarréia aquosa profusa, freqüentemente com muco, e raramente com sangue ou leucócitos (10 ou mais evacuações dia, gerando perda de peso rápida)

Dor abdominal tipo cólica.

Febre baixa, náusea, vômito

Outros sintomas eventuais e inespecíficos: mal estar, cansaço, fadiga, cefaléia, mialgia e anorexia

C. parvum (e outros)

Diarréia

Imunodeprimidos

Infecção piorando com o tempo, levando em muitos casos ao óbito

Quadro clínico semelhante ao dos imunocompetentes, só que mais exacerbado, severo e prolongado

Infecções respiratórias têm sido associadas com vários sinais clínicos com tosse, angina, dispnéia, rouquidão, e outros


Sintomatologia

Isosporiase


Morfologia, Patogenia, Patologia, Diagnóstico, Tratamento e Profilaxia – ver partes gerais deste arquivo

Biologia: ciclo monoxeno, localização no ID, intracelular (enterócitos), reprodução assexuada (esquizogonia e gametogonia) e sexuada (esporogonia); sem diferentes oocistos; esporulação apenas no ambiente

Epidemiologia: endemia baixa prevalência , cosmopolita (tropical), esteno ou oligoxeno (cão), zooantroponose; imunodeprimidos; transmissão fecal-oral (heteroinfecção)

Quadro sintomático semelhante ao da criptosporidíase, PI de cerca de 7 dias, PS vários dias a semanas, com menor intensidade e frequência que a primeira, e bom prognóstico (exceto em imunocomprometidos)


Ciclosporíase


Morfologia, Patogenia, Patologia, Diagnóstico, Tratamento e Profilaxia – ver partes gerais deste arquivo

Biologia: ciclo monoxeno, localização no ID, intracelular (enterócitos), reprodução assexuada (esquizogonia e gametogonia) e sexuada (esporogonia); sem diferentes oocistos; esporulação apenas no ambiente

Epidemiologia: endemia baixa prevalência, epidemias nos EUA e outros países por contaminação de frutas (berries – framboeza, morango, amora) de cosmopolita (tropical), esteno ou oligoxeno (cão), zooantroponose; imunodeprimidos, transmissão fecal-oral (heteroinfecção)

Quadro sintomático semelhante ao da criptosporidíase, PI de cerca de 7 dias, PS vários dias até 6 semanas, com menor intensidade e frequência que a primeira, e bom prognóstico (exceto em imunocomprometidos)



Enterocitozoonose

Enterocytozoon bieneusi

Esporos com 1-1,5 m em humanos

Túbulo polar com 6 espirais em duas linhas

Endosporo e exosporo delgados

Apresenta organelas exclusivas ELI (electron lucent inclusions) e EDD (electron dense discs)

Encephalitozoon intestinalis

2,5 – 3,0 m com 4 a 7 voltas do filamento polar

Prof. Dr. Marcello Sampaio

Morfologia

Esquerda - Gram cromotropo rápida-caliente conteniendo esporas de Enterocytozoon bieneusi: flechas negras - esporas de con su cinturón visible; flechas rojas - levaduras no identificadas; flechas amarillas - esporas vacuoladas.


E. intestinalis - formas internas de las vacuolas parasitóforas (flechas rojas) con esporas maduras (flechas negras)

Espora de microsporidio mostrando el túbulo polar expuesto, insertado en una célula eucariótica.

Hospedeiro Vertebrado


Ciclo Evolutivo

Intestinal, principalmente do duodeno ao íleo distal, e preferencialmente do duodeno distal ao jejuno proximal.

Mais freqüentemente localizado na extremidade das células do vilo, desenvolvendo-se como pansporoblasto na região do aparelho de golgi supranuclear do citoplasma da célula hospedeira.

Evolui em enterócitos. Esporos infectam enterócitos, injetando o esporoplasma . Evolui no citoplasma (E. bieneusi) ou no vacúolo parasitóforo (E. intestinalis), se multiplicando por merogonia ou esquizogonia, e posteriormente por esporogonia. A célula infectada se rompe, liberando os esporos os quais podem infectar novas células ou serem eliminados com as fezes. Os esporos livres no ambiente, aos serem ingeridos pelo hospedeiro humanos dão conntinuidade a infecção, ao chegarem ao intestino delgado do novo hospedeiro.

Ciclo é diferente de todos os outros microsporídeos tendo originado uma nova família.

Já observado em outras localizações.


Biologia Evolutiva

Monoxeno

Cosmopolita (exceto Antártica)

Transmissão provável se dá oralmente via esporos

Mais freqüente microsporídeo de aidéticos

Prevalência em aidéticos até 1994 na Europa, EUA e Austrália de 15,2-29,3%

Primeiros casos brasileiros em 1993

Em 1993 de 14 aidéticos com diarréia crônica sem etiologia aparente, 06 positivos (análise com EPF e tricrômico). Entre 200 HIV+ analisados na urina todos negativos

Consistentemente associado com doença biliar ou intestinal e presente em 10-30% de HIV+ severos com diarréia crônica sem causa determinada

7-60% dos pacientes HIV+ com CD4 < 100 /mm3

Em algumas séries de HIV+ com CP > Criptosporidíase


Epidemiologia

CID A078 - Outras doenças intestinais especificadas por protozoários Endoscopicamente não existem alterações específicas. Erosões e

úlceras não são características. A alteração de vilo típica é a atrofia, hiperplasia da cripta e número crescente de linfócitos epiteliais na ausência de neutrófilos

Enterócitos tornam-se progressivamente cubóides com a progressão da atrofia do vilo, e há atrofia das microvilosidades

Há desorganização celular, e perda de camadas de enterócitos superficiais. Células individuais separadas dos vilos têm freqüentemente forma de lágrima, e invariavelmente contêm esporos maduros refráteis

Tipicamente achata o pólo apical do núcleo da célula hospedeira, o que é um importante indício para diagnóstico a microscopia ótica

Foi descrito na árvore biliar (SHADDUCK et al., 1993) Infecção já observada até o reto


Patogenia, Patologia

Assintomáticos

Sintomáticos

Agente de diarréia em 30% dos aidéticos.

Causa diarréia severa crônica debilitante em aidéticos.

Perda de peso progressivo, má absorção de xilose e gordura, 3-10 evacuações/dia, aquosas, sem sangue ou muco, copiosas. Diarréia aparece gradualmente e pode continuar por meses

Também pode haver anorexia e náuseas.

Pneumonia, rinite, sinusite, colecistite (Imunodeprimidos)


Sintomatologia

coccidioses e enterocitozoonose

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