Çocuk resÜsİtasyonu -...
TRANSCRIPT
03.02.2012
1
ÇOCUK RESÜSİTASYONU
Dr.Mehmet AYRANCIFırat Üniversitesi Hastanesi
Acil Tıp Anabilim Dalı
• Erişkin-çocuk kardiyopulmoner arrest (KPA) arasındaki büyük farklılıklardan biri arrest sebebi
• Erişkinlerde kardiyak arrestin (KA) en sık sebebi koroner arter hastalığı
• Çocuk ve infantlarda en sık sebep solunum yetmezliği ve şok
GİRİŞ
• Resüsitasyon sonrası taburcu etmek için survey çocuk ve adölesanlarda, infant ve erişkinlere göre daha iyi
• KA sonrası yıkıcı nörolojik sekel kalmaksızın survey oranı çocuklarda %2
• İyi bir sonuç için en iyi şans olması yakın solunum yetmezliği ve şoku tanımak ve KA gelişmesini önlemek için araya girmektir
• Yaşla ilgili farklılıklar çocukları tedavi ederken hesaba katılmalı– İlaç dozları– Endotrakeal tüp (ETT) çapları– Tidal volüm– Kardiyak kompresyon oranları– Solunum oranları
• Ekipman seçimi, ilaç dozları yaşa ve vücut ağırlığına göre hesaplanır
• Ağırlık tahmini, doz hesaplanması, ekipman seçimi sırasında değerli zaman kaybolabilir
• Acil personeli uygun ekipmanı hızlıca bulmak için kabiliyetli olmalı
• Ekipman yaşa ve ağırlığa göre raflarda yada çekmecelerde depolanmalı
• Renk kodları sistemi
AHA Kılavuzu
• YENİDOĞAN
• İNFANT
• ÇOCUK
• 1 aylıktan küçük
• 1 ay – 1 yaş
• 1 yaş – puberte
03.02.2012
2
• Erişkinlerde olduğu gibi !!! resüsitasyon önceliği– Havayolu– Oksijenizasyon– Ventilasyon– Şok yönetimi
PEDİATRİK TYDMANEVRA YENİDOĞAN İNFANT ÇOCUK PUBERTE
HAVAYOLU Baş geri-Çene yukarı
Baş geri-Çene yukarı
Baş geri-Çene yukarı
Baş geri-Çene yukarı
Travma ise Çene itme Çene itme Çene itme Çene itme
Yabancı cisim-şuurlu ise
Suction Back blows andchest thrusts
Abdominalthrusts
Abdominalthrusts
Yabancı cisim-şuur bulanık
Suction Göğüs kompresyonu
Abdominalthrusts
Abdominalthrusts
SOLUNUMORANI
30-60/dk 12-20/dk 12-20/dk 10-12/dk
DOLAŞIM
Nabız kontrolü Umblikal Brakial Karotis yada femoral
Karotis yada femoral
PEDİATRİK TYDMANEVRA YENİDOĞAN İNFANT ÇOCUK PUBERTE
DOLAŞIM
Kompresyon
Lokalizasyon Memeçizgisinin bir parmak altı
Meme çizgisinin bir parmak altı yada sternumyarısının altı
Sternu m yarısının altı
Sternumyarısının altı
Metod İki parmak yada iki baş parmak
İki parmak yada iki baş parmak
Bir elin ökçesiyle yada iki elle
İki elle
Derinlik Göğsün üçte biri
Göğsün üçte biri yada yarısı
Göğsün üçte biri yada yarısı
Göğsün üçte biri
Oran 120/dk 100/dk 100/dk 100/dk
Kompresyon ventilasyonoranı
3:1 15:2 (tek kurtarıcıda30:2)
15:2 (tek kurtarıcıda30:2)
30:2
HAVAYOLU-ANOTOMİ
• Çocuğun havayolu erişkine göre daha küçük• Anotomik ve fonksiyonel farklılıklar infantlarda
ve genç çocuklarda• Havayolu çocukların boynunda erişkine göre
daha yüksekte ve daha önde• Dil ve epiglot göreceli olarak daha geniş
(havayolu tıkanması)
• Çocuk supin pozisyondayken çıkıntılı oksiput boynun fleksiyonuna sebep olur ve havayolunu kapatır
• Koklama pozisyonunda hafif boynun ekstansiyonuyla düzeltilebilir
• Overekstansiyon yada hiper ekstansiyon (erişkinler hariç) trakeayı tıkayabilir ve kink (kıvrım) yapabilir çünkü kartilaj desteği zayıf
• Altı aylıktan küçük infantlar nazal soluk alır, eğer spontan ventilasyon varsa nazal pasajı temiz tutmak hayati önemli
03.02.2012
3
HAVAYOLU-POZİSYON
• İyi baş pozisyonuna rağmen çocuğun hipotonik mandibular dokusu göreceli dil büyüklüğünden dolayı havayolunu kapatabilir
• Çene yukarı, çene itme• Çene itme, çene yukarıya göre daha
superiorda fakat ambu sırasında daha faydalı• Manevralar başarısız olursa oral airway yada
ETT
NAZOFARENGEAL HAVAYOLU
• Çocuklarda faydası az• Küçük nazal pasaj• Posterior nazofarenkste hipertrofik adenoid
dokunun olması (kolay travmatize olur)
ORAL HAVAYOLU
• Şuuru bulanık çocuklarda kullanılmalı• Devamlı çene itme yada çene yukarı olması
istenen hastalarda
ENTÜBASYON
• Uzun dönem hava yolu korunması için avantaj • Bilhassa hastanın hareketi sırasında
POZİSYON
• Boynun hiperekstansiyonundan kaçınılmalı• Sedye entübe eden kişinin bel çevresine kadar
kaldırılmalı• Bag-valve mask, oksijen kaynağı, monitör
ekipmanı, aspiratör hazır olmalı
LARİNGOSKOP KAŞIKLARI
• 4 yaş altı çocuklarda eğri (macintosh) kaşık nadir kullanılır
• Göreceli geniş ve flask epiglot• Dil kurvaturunu daha iyi kaldırmak• Düz (miller) kaşık tercih edilir
03.02.2012
4
ENDOTRAKEAL TÜP
• İnternal tüp çapı, hastanın küçük parmağının çapıyla aynı
• (yaş+16)/4• Kafsız tüpler 7-8 yaşa kadar kullanılır
– Subglottik alan trakeanın en dar alanı
• Kaflı tüpler 8 yaş üstü kullanılır– Vokal kordlar trakeanın en dar alanı
HAVAYOLU GÜVENLİĞİ
• Tüp yerinin doğrulanması erişkindeki gibi• Tüpün sabitlenmesi
YABANCI CİSİM YÖNETİMİ
• AHA• Potansiyel batın içi organ yaralanması
yüzünden 1 yaş altı heimlich manevrasını önermiyor
• Havayoluna kaçması açısından kör parmakla temizlemeyi önermiyor
ŞUURU AÇIK ÇOCUKTA• Öksürtme• Öksüremeyende ardışık sırtına ve göğsüne beş
kere vurma• İnfantta prone pozisyonda başı kurtarıcının
kolunda, büyük çocukta prone pozisyonda kurtarıcının dizinde interskapular alana vurarak
• Sonra supine pozisyonda eksternal kardiyak kompresyon
• Büyük çocukta heimlich manevrası kullanılır
ŞUURU KAPANAN ÇOCUKTA
• İlk girişim ventilasyon• Havayolunu temizleme• Standart CPR• Bir kurtarıcı 30:2, iki kurtarıcı 15:2
SOLUNUM
• Ağızdan ağıza• Bag-valve mask
– Ventilasyon torbası (min 450 ml volüm)– Pnömotoraks riski açısından 10-15 ml/kg tidal
volümde ventilasyon– Aşırı hiperventilasyondan kaçınmalı
• Mekanik ventilasyon
03.02.2012
5
DOLAŞIM
• 1 yaş altı çocuklarda brakial nabız• Diğer çocuklar için femoral nabız• Nabız yokluğu yada zayıf perfüzyonda
(nabız<60/dk) kompresyona başlanmalı• Kompresyon derinliği AP çapın 1/3’ü
DOLAŞIM
• İnfant– İki kurtarıcı varsa iki parmak tekniği– Dakikada en az 100– 15:2
• 1-8 yaş cocuk– Bir elle sternumun yarısının altı (yada iki elle)– Dakikada en az 100– İki kurtarıcı varsa 15:2, tek kurtarıcıda 30:2
DOLAŞIM
• 8 yaş üstü çocuk (adölesan)– İki elle– İki kurtarıcıda 15:2, tek kurtarıcıda 30:2– Dakikada en az 100
DAMAR YOLU
• Havayolu güvenliği çocuk hastalarda daha önemli olduğu için havayolu güvenliği sağlanana kadar damar yolu güvenliği için zaman harcama
• Entübasyon tüpünden de ilaçlar verilebilir– Lidokain– Epinefrin– Atropin– Naloksan
• Santral damar yolu ideal fakat çoğu kişi tecrübeli değil
• Periferik damar yolu• Skalp, kol, el, antekubital venler, eksternal
jugular ven• Santral damar yolunu acil tıp uzmanı açacaksa
femoral ven • İNTRA OSSEÖZ YOL
SIVI TEDAVİSİ
• Hipotansiyon varsa 20 ml/kg
03.02.2012
6
AĞIRLIK TAHMİNİ ve İLAÇ DOZLARI HESAPLANMASI
• Adenosine• IV: 0.1–0.2 milligram/kg, followed by 2–5 mL
NS bolus• Maximum single dose: 12 milligrams.• Double dose and repeat once, if needed•
• Amiodarone• IV: 5 milligrams/kg over 20–60 min; then 5–15
micrograms/kg/min infusion• Maximum bolus repetition to 15
milligrams/kg/d. Use lowest effective dose.• Bolus may be given more rapidly in shock
states.
• Atropine• IV: 0.02 milligram/kg, repeat in 5 min
(minimum single dose is 0.1 milligram)• Maximum single dose: 0.5 milligram (child)
and 1.0 milligram (adolescent).• Endotracheal: double IV dose and dilute with
NS to 3–5 mL• Maximum cumulative dose: 1.0 milligram
(child) and 2.0 milligrams (adolescent).
• Bretylium• IV: 5 milligrams/kg, may be increased to 10
milligrams/kg• Rapid IV. Dosage in pediatric patients not well
defined.
• Calcium chloride (10%)• 20 milligrams/kg• Slow push.
Dopamine infusion IV: 2.0–20.0 micrograms/kg/min; titrate to
desired effectRenal dose (dopaminergic effects): IV: 2–5
micrograms/kg/min infusionCardiac dose ( 1 effects): IV: 5–10
micrograms/kg/min infusion
Vasopressor dose ( effects): IV: 10–20 micrograms/kg/min infusion6 x weight in kg = milligrams of drug to add to a
diluent to make a final volume of 100 mL. 1 mL/h = 1 microgram/kg/min.
03.02.2012
7
• Epinephrine• Bradycardia:• IV/IO: 0.01 milligram/kg (0.1 mL/kg of
1:10,000)• Endotracheal: 0.1 milligram/kg (0.1 mL/kg of
1:1000)
• Epinephrine• Pulseless arrest:• First dose:• IV/IO: 0.01 milligram/kg (0.1 mL/kg of
1:10,000)• Endotracheal: 0.1 milligram/kg (0.1 mL/kg
of 1:1000)• Second dose:• IV/IO/endotracheal: 0.1 milligram/kg (0.1
mL/kg of 1:1000) every 3 min
• Epinephrine infusion• IV: 0.1–1.0 micrograms/kg/min• 0.6 x weight in kg = milligrams of drug to add
to a diluent to make a final volume of 100 mL. 1.0 mL/h = 0.1 microgram/kg/min.
• Lidocaine• IV: 1.0–1.5 milligrams/kg bolus• Endotracheal: double IV dose and dilute with
NS to 3–5 mL
• Lidocaine infusion• IV: 20–50 micrograms/kg/min• 60 x weight in kg = milligrams of drug to add
to a diluent to make a final volume of 100 mL. 1 mL/h = 10 micrograms/kg/min.
• Naloxone• If <5 y or 20 kg: 0.1 milligram/kg• If >5 y and >20 kg: 2.0 milligrams
03.02.2012
8
• Nitroprusside infusion• IV/IO: 1–8 micrograms/kg/min• 6 x weight in kg = milligrams of drug to add to
a diluent to make a final volume of 100 mL. 1 mL/h = microgram/kg/min.
• Norepinephrine infusion• IV/IO: 0.1–2.0 micrograms/kg/min• 0.6 x weight in kg = milligrams of drug to add
to a diluent to make a final volume of 100 mL. 1 mL/h = 0.1 microgram/kg/min.
• Sodium bicarbonate• IV/IO: 1 mEq/kg (1 mEq/mL)• Infuse slowly and use only if ventilation is
adequate.
6’lar KURALI
• Epinephrine dose• 0.1–1.0 microgram/kg/min• 0.6 milligram x wt (kg)• 1 mL/h = 0.1 microgram/kg/min
• Dobutamine dose• 5–20 micrograms/kg/min• 6 milligrams x wt (kg)• 1 mL/h = 1.0 microgram/kg/min
• Dopamine• 5–20 micrograms/kg/min• 6 milligrams x wt (kg)• 1 mL/h = 1.0 microgram/kg/min
03.02.2012
9
• Isoproterenol• 0.1–1.0 microgram/kg/min• 0.6 milligram x wt (kg)• 1 mL/h = 0.1 microgram/kg/min
• Lidocaine• 20–50 micrograms/kg/min• 60 milligrams x wt (kg)• 1 mL/h = 10 micrograms/kg/min
• The medication is mixed in an IV set with a measured chamber and a microdrip (1 drop/min = 1 mL/h). Rate of administration is best set by an electric pump.
• 6 milligrams x wt (kg), fill to 100 mL with D5W
• Example: For a 10-kg infant requiring dopamine
• 6 milligrams x 10 = 60 milligrams dopamine
• In a measured chamber fill to 100 mL with D5W. Weight is now factored in so that:
• 1 mL/h = 1 microgram/kg/min• 5 mL/h = 5 micrograms/kg/min• 10 mL/h = 10 micrograms/kg/min
• For epinephrine and isoproterenol, the rule of 6 is:
• 0.6 milligram x wt (kg), fill to 100 mL with D5W
• 1 mL/h = 0.1 microgram/kg/min• 5 mL/h = 0.5 microgram/kg/min
03.02.2012
10
AĞIRLIK TAHMİNİ
(Years + 2) x 3
(Years x 3) + 7
(Years + 4) x 2
<12 mo: (months + 9)/2 1–5 y: (years + 5) x 2 5–14 y: (years x 4)
<12 mo: (months + 9)/2 1–6 y: (years x 2) + 8 7–12 y: (years x 7) – 5
AĞIRLIK TAHMİNİ
Infants 1 to 5 or 6 y
6 or 7 to 12 or 14 y
(months + 9)/2
(years x 2) + (7, 8, or 10) or (years x 3) + 7
(years x 2) + 8 or (years x 3) + 7 or Years x 4 or (years x 5) – 5
UZUNLUK TEMELLİ HESAPLAMALAR
54-70 70-85 85-95 95-107 107-124 124-138 138-155
ETT 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5
Lip-tip 10.5 12 13.5 15 16.5 18 19.5
Damar yolu katater
22-24 20-22 18-22 18-22 18-20 18-20 16-20
NG tüp 5-8 F 8-10 F 10 F 10-12 F 12-14 F 14-18 F 18 F
ÜRİNER 5-8 F 8-10 F 10 F 10-12 F 10-12 F 12 F 12 F
GÖĞÜS 10-12 F 16-20 F 20-24 F 20-24 F 24-32 F 28-32 F 32-40 F
YAŞ TEMELLİ HESAPLAMALARYAŞ( AĞIRLIK
Term 3.5 Doğum ağırlığı (DA)
6 aylık 7 2*DA
1 yaş 10 3*DA
4 yaş 16 Erişkin ağırlığının dörtte biri
10 yaş 35 Erişkin ağırlığının yarısı
Farmakoloji-EPİNEFRİN
• Asistoli, NEA, VF• 0,1 mg/kg , 1/1000• Anaflaksi, ciddi sepsis
• Yan etkileri– İntrakranyal hipertansiyon– Myokardiyal kanama– Myokardiyal nekroz
• Vazopressör ajan olarak epinefrin mi dopamin mi kullanalım çocukta ?
• Dopamin için endojen norepinefrin salınımına ihtiyaç var
• Kardiyak arrestte NE deposu az olabiliyor• Öyleyse EPİNEFRİN
03.02.2012
11
AMİODORON
• Atrial ve ventriküler aritmi tedavisinde• 5 mg/kg, 20-60 dakikada• Max doz 15mg/kg/gün• Uzun QT sendromu varsa amidorondan kaçın
ATROPİN
• Klas 2 A• Semptomatik bradikardi tedavisinde geri
döndürülebilir sebepler yokluğunda seçilecek ilk ilaç
• 0.02 mg/kg IV• Min doz 0.1 mg• Max tek doz çocuklarda 0.5 mg, adölesanlarda
1 mg• Max total doz çocuklarda 1 mg, adölesanlarda
2 mg
ATROPİN
• Fazla doz ????
• Organofosfat zehirlenmelerinde
SODYUM BİKARBONAT
• Sodyum kanal blokajı yapan ajanların aşırı alımlarında klas 2 A– Prokainamid– Flekainid– TCA
• Kalsiyum kanal blokörü aşırı alımlarında klas indeterminate
• Uzamış resüsitasyonda, ciddi asidozda
SODYUM BİKARBONAT
• Yan etki olarak– Sistemik vasküler direnci azaltır– Oksiken sunumunu inhibe eder– Hipernatremi– Hiperozmolalite – Simültan katekolamin salınımında inaktivasyon– Parodoksal intrasellüler asidoz
SODYUM BİKARBONAT
• 1 mEq/kg IV doz• Neonatallerde yada prematürlerde 1:1 steril
suya dilüe edilmeli (izotonik değil), hiperozmolaliteyi azaltmak için
03.02.2012
12
KALSİYUM
• Semptomatik hiperkalemi• Hipokalsemi• Kalsiyum kanal blokörü aşırı alımında
• İyonize kalsiyum düzeyi hesaplanmalı
KALSİYUM
• Kalsiyum klorid – 20mg/kg – 0.2 ml/kg %10
• Kalsiyum glukonat– 60-100 mg/kg– 0.6-1 ml/kg %10
DİSRİTMİ
• Disritmi yönetimi çocuk resüsitasyonunda küçük bir rol oynar
• Çünkü hipoksiye sekonder ritm düzensizlikleri gelişir
• Öncelikle ventilasyon ve oksijenizasyon sağlanmalı
• Çocukta nabız 60’ın altında ve azalmış perfüzyon bulguları varsa kompresyona başla
03.02.2012
13
SVT
• Paroksismal atrial taşikardi• 250-350 atım/dk• Dar kompleks taşikardi• ADENOZİN• 0.1 mg/kg• İlk doz yetersizse tekrarlanabilir
SİNÜS TAŞİKARDİSİ
• Erişkinlerde 150-200 hız kardiyak orjinli sayılır• Fakat çocuklar 200-220 hızı sinüs taşikardisi
olarak kompanse edebilir• İnfantlarda >220, çocuklarda >180 SVT gibi
tedavi et
KARDİYOVERSİYON-DEFİBRİLASYON-PACE
• VF’de defibrilasyon– Çocuklarda nadir, infantlarda çok seyrek
• Semptomatik taşidisritmide kardiyoversiyon
KAŞIK BOYUTU
• İnfantlarda (10 kg altı) 4.5 cm• Çocuklarda 8 cm
ELEKTROT POZİSYONU
• One paddle is placed on the right of the sternum at the second intercostal space. The other is placed on the left midclavicular line at the level of the xiphoid. The anteroposterior approach also can be used
DEFİBRİLASYON
• Önce 2 j/kg• İlki başarısızsa sonrasında iki katı enerji
03.02.2012
14
KARDİYOVERSİYON
• İlk doz 0.5 j/kg, senkronize• İlki başarısızsa iki katına çık• Makine senkronize mod sağlamıyorsa
asenkronize kullan
TRANSKUTAN PACE
• Ciddi bradikardi yada asistoli• Çocuk >15 kg ise erişkin pace patch kullan• Negatif elektrod patch ön göğüs kafesinde
V3’te, pozitif elektrod patch arka göğüs kafesinde iki omuz arası T4 vertebrada
OTOMATİK EKSTERNAL DEFİBRİLATÖR
• 8 yaş üstü ve 25 kg üstü çocuklarda
SONLANDIRMA
• 20 DAKİKAYI GEÇEN ARREST• İKİ DOZ EPİNEFRİNE CEVAP VERMEYEN
ARREST• Uzamış resüsitasyonda ilaç toksisitesi,
hipotermiden şüphelen• Hipotermiden şüpheniliyorsa sıcaklık 30
derece olana kadar devam et