Çocuklarda Göğüs Ağrısı

Dr. Gülendam Koçakİnönü Üniversitesi

Önemi?

• Ailelere göre – Göğüs ağrısı=Kalp hastalığı– Kalp hastalıkları mortaldir

+• Medyanın hastalıklara ilgisi

arttı– Kalp krizinden korunmanın

önemi – Nadir ama sansasyonel atlet

ani ölümleri

Neden aydınlatılmalıAile ve çocuk bilgilendirilmeliİkna edilmelidir

Göğüs ağrısı≠Kalp ağrısı

Amaç

• Göğüs ağrısının nedeni nedir?– Organik nedenleri nasıl tanıyabiliriz?– Kardiyak hastalıkları nasıl tanıyabiliriz?

• Hangi tetkikleri yapalım?– Nerede duralım?

• Ne zaman (pediatrik kardiyoloğa) sevk edelim?• Olgu sunumları

Genel Bilgi

• Pediatrik kardiyoloji konsültasyonlarında 2. sırada

• Kronik ağrılarda 3. sırada

• Ort yaş 12• K=E

Etyoloji• İdiopatik: % 20-45 (12-85)• Kas-İskelet:% 15-30 (15-95)• Psikojenik: % 5-20 (0-30)• Solunum: % 12-21• GİS: % 4-7• Kardiyak: % 1-6

Göğüste yer alan tüm dokular göğüs ağrısına yol açabilir

Olgu sunumu• 13 yaşında erkek hasta• Aniden gelen sol

prekordiyumda ağrı• Ağrı bıçak saplanır tarzda,

batıcı• Çok kısa sürüyor• Nefes almakla artıyor• Yayılımı yok

• Özgeçmiş N• Soygeçmiş N• Fizik İnceleme N

Prekordiyal “catch” sendromu(Masum Göğüs Ağrısı)

• Tekrarlayan göğüs ağrılarının en sık nedeni• İstirahatte ortaya çıkar• Sol meme başı altında, noktasal• Batıcı, keskin, şiddetli ağrı • Yayılmaz• Derin solunumla artar• Kısa sürer (sn, dk)• Ety? Postür bozukluğu?

Olgu sunumu

• 14 yaşında erkek hasta• Sol göğüste ağrı• Hareketle ve nefes almakla artıyor• Üç gündür devam ediyor

• Öykü– Basketbol oyuncusu

• Fizik inceleme– Kollarını yukarı kaldırırken, sağa sola dönerken ağrı

Travma• Adölesanda sık (oyun, spor)

– Aktiviteye yeni başlayanlarda– İyi ısınmadan yapılan egzersizlerde

• Kırık, çıkık, yumuşak dokuda zedelenme, kas gerilmesi-incinmesi

• Sol taraf sağa oranla zayıf olduğu için solda sık

• Ağrı lokaldir, pozisyon ve aktiviteden etkilenir

• Derin nefes almakla artar

Olgu sunumu

• 13 yaşında kız hasta• Göğsün ön kısmında ağrı• İki haftadır devam ediyor• Nefes almakla ağrı artıyor• Yayılım yok

• Özgeçmiş/Soygeçmiş– Özellik yok

• Fizik İnceleme– Sol parasternal bölge palpasyonla hassas

Kostokondrit• Kostosternal eklemlerin

inflamasyonu • 2.-5. kostalar • Adölesan kızlarda sık• Genellikle solunum yolu

enfeksiyonu, öksürük, egzersiz sonrası görülür

• Palpasyonla ağrı ortaya çıkar

Kas-İskelet SistemiOrganik nedenler içinde ilk sırada

• Prekordial catch sendromu• Travma (Kaslarda gerilme) • Kostokondrit• Tietze sendromu• Kayan kosta sendromu• Epidemik miyalji• Cilt lezyonları (herpes zoster)• Hipersensitif kosta sendromu• Meme dokusuna ait nedenler• Vertebral nedenler• Tümörler• JRA

Özet: Kas-İskelet Sistemi ???• Egzersiz, spor, travma

sonrası ortaya çıkan ağrı• Lokal ağrı• Derin solunumla artar• Pozisyonla değişir• Palpasyonla ağrı ortaya

çıkar• Şişlik, deformite

Olgu sunumu• 12 yaşında erkek hasta• İki yıldır olan göğüs ağrısı• Ağrı koştuğu zaman ortaya çıkıyor• Birlikte nefes darlığı ve öksürük var• Ağrı her iki göğüste sıkıştırıcı tarzda• Dinlenince geçiyor

• Özgeçmiş/Soygeçmiş– Allerjik rinit– Annede bronşial astım

• Fizik İnceleme– Normal

Egzersiz ilişkili astım• Aerobik egzersizle

– Öksürük– Nefes darlığı – Göğüs ağrısı– Weezing

• 20-30 dk içinde düzelir• Kalp hastalıkları ile karışır

Isiah Thomas – NBA Dominique Wilkins - NBA Amy Van Dyken – Yüzme olimpiyat

şampiyonu Jackie Joyner-Kerse – Yürüyüşte

olimpiyat şampiyonu Greg Louganis – Olimpik dalgıç

Olgu sunumu

• 10 yaşında kız hasta• Onkoloji servisinde kemoterapi alıyor• Aniden başlayan sol göğüs ağrısı ve nefes darlığı

• Fizik İnceleme– Dispneik– KTA: 120/dk, Sol: 40/dk, SO2 % 90– Santral venöz kateteri var

Pulmoner emboli

Pulmoner emboli• Akut dispne ile başlar• Plöretik göğüs ağrısı, taşikardi,

takipne, hipoksi• Risk Faktörleri

– Santral venöz kateter– Kanser– Uzun süre yatma– Cerrahi sonrası– KKH– Protrombotik durumlar

• Prot. C,S eksikliği• Nefrotik sendrom• Antifosfolipit antikor

Olgu sunumu• 5 Yaşında erkek hasta• Göğsünün sağ tarafında ağrı• Beş gündür ateş ve öksürük

• Fizik İnceleme– Ateş 38.2 C– KTA: 124/dk– Sol:36/dk– Sağ akciğerde havalanma

azalması ve ral Pnömoni, plevral efüzyon

Solunum Sistemi• Astım (egzersizle indüklenen

astım)• Pnömoni• Plörezi • Bronşit• Şiddetli öksürük• Plevral efüzyon• Pnömotoraks• Pulmoner emboli• PHT• Toraksta kitle

Özet: Pulmoner ???

• Ateş, öksürük• Dispne, takipne• Plöretik ağrı• Fizik inceleme bulguları• Enfeksiyon bulguları

Olgu sunumu• 10 yaşında kız hasta• 6 aydır devam eden sol

göğüs ağrısı• Ağrı değişken, tam tarif

edemiyor• Birlikte baş ağrısı da var

• Özgeçmiş/Soygeçmiş– Anne baba ayrılığı– Babayla kalıyor ve yeni bir

okula gidiyor• Fizik İnceleme

– Normal

Psikojenik nedenler• Anksiyete• Depresyon• Somatizasyon • Konversiyon• Hiperventilasyon • Fobi• Obsesif-kompulsif bozukluk• Dikkat eksikliği, öğrenme

güçlüğü

• Genellikle büyük çocuklarda ve kızlarda görülür

Özet: Psikojenik ???• Organik neden bulunamadı• Değişken ağrılar• Diğer sistem ağrıları• Aile, okulda stress faktörü

• Nedeni bulunamayan göğüs ağrılarında psikiyatri konsültasyonu---% 75 (+)

Olgu sunumu• 11 yaşında erkek hasta• 4 aydır devam eden göğüs

ağrısı• Ağrı yemek yedikten sonra• Göğüs kemiğinin altında• Yakıcı, yaygın ağrı

• Özgeçmiş/Soygeçmiş– Özellik yok

• Fizik İnceleme– Normal

Özet: Gastrointestinal nedenler ??

– Substernal ağrı– Epigastrik ağrı– Yemek yeme sonrası

başlar– Sırt üstü yatarken artar– Yanma şeklinde ağrı– Ampirik antiasit ile

düzelir

• Özefajit• Reflü• Spazm• Akalazya• Hiatus hernisi• Ülser, gastrit• Yabancı cisim, korazif

madde• Splenik fleksura sendromu• Kolesistit, pankreatit

Olgu sunumu

• 14 yaşında erkek hasta• Top oynarken göğüs ağrısı• Ağrı substernal bölgede• Sıkıştırıcı ve ezici tarzda• Birlikte solukluk, terleme

• Özgeçmiş/Soygeçmiş– Daha önce de koşarken hafif ağrıları oluyormuş

• Fizik İnceleme– Normal

Koroner anomaliSağ sinüsten çıkan sol koroner arter

• Egzersizle– Ani kardiyak ölüm nedeni– Göğüs ağrısı, senkop

• Fizik inceleme normal• EKG, egzersiz testi normal

olabilir• EKO

Anterior+İnferior Mİ

Olgu sunumu• 9 yaşında kız hasta• Aniden başlayan göğüs ağrısı• Ağrı sternum altında• Sıkıştırıcı nitelikte• Sol omuz ve kola yayılıyor

• Özgeçmiş/Soygeçmiş– 3 yaşında Kawasaki

hastalığı?• Fizik İnceleme

– Taşikardik, takipneik– Soluk, terli, sıkıntılı, ajite

Kawasaki Hastalığı• Çocuklarda koroner vaskülit

ve koroner arter anevrizmasının en sık nedeni

• Koroner arter inflamasyonu– Anevrizma– Stenoz– Trombüs– Ruptür

İskemi ve infarktüs

Olgu Sunumu• 16 yaşında erkek hasta• Futbol oynarken senkop• Senkop öncesi göğüste

şiddetli ağrı ve çarpıntı• Öyküde eforla baş dönmesi

ve göğüs ağrıları

• Özgeçmiş/Soygeçmiş– Amcası 22 yaşında nedeni

bilinmeyen ani ölüm (futbol)• Fizik İnceleme

– Sol sternal kenarda 2/6 sistolik ejeksiyon üfürümü

HKMP• Çocuk ve adolesanda

egzersizle ani ölümün en sık nedeni

• Egzersizle ortaya çıkan senkop, göğüs ağrısı, ani ölüm

• Üfürüm• EKG, EKO• Aile öyküsü +/-

Olgu sunumu• 7 yaşında erkek hasta• Bir haftadır devam eden ateş• Giderek kötüleşiyor• Bir gündür solunum sıkıntısı başlamış• Ağrı sol göğüs ve ortada• Ağrı nedeniyle yatmak istemiyor

• Özgeçmiş/Soygeçmiş– Özellik yok

• Fizik İnceleme– Ateş 38.7 C, taşikardik, takipneik– Kalp sesleri derinden geliyor– Perikardiyal sürtünme sesi– Karaciğer 3 cm

Perikardit– Prekordiyal, substernal

batıcı, keskin, şiddetli ağrı

– Boyun, omuza yayılabilir– Ateş, taşikardi, takipne– Kalp sesleri derinden

gelir, perikardiyal sürtünme sesi

– Ağrı öne eğilince azalır, sırtüstü yatınca artar

– EKG: Voltaj düşüklüğü ve ST yükselmesi

Olgu sunumu• 16 yaşında erkek hasta• Ağırlık kaldırırken

göğsünden çok şiddetli ağrı• Ağrı sırta, karına yayılıyor

• Özgeçmiş/Soygeçmiş– Özellik yok

• Fizik İnceleme– Marfan sendromu fenotipi– Taşikardik, takipneik– Apekste midsistolik klik ve

üfürüm

Aort anevrizma diseksiyonu

• Akut ve şiddetli ağrı• Yırtıcı, batıcı• Boyun, sırt, karına yayılır

• Marfan Sendromu• Ehler Danlos Sendromu• Turner Sendromu

Özet: Kardiyak göğüs ağrısı?

• Egzersizle gelen, istirahatte azalan ağrı• Akut başlayan, şiddetli, sebat eden ağrı (2-15 dk)• Sıkıştırıcı, ezici, basınç hissi• Diffüz: Substernal, prekordiyal• Boyun, omuz, sırt, sol kola yayılım• Birlikte senkop, presenkop, baş dönmesi, çarpıntı, terleme,

solukluk, bulantı, kusma, ateş• Kalp hastalığı öyküsü• DM, Hiperkolesterolemi, tromboza yol açan durumlar• Ailede erken kardiyak ölüm, erken KASKH, gençlerde nedeni

bilinmeyen ani ölüm

Kardiyak Göğüs Ağrısı

• Kalp hastalıkları göğüs ağrısının nadir bir nedenidirFAKAT

• Kalp hastalıkları bir gerçektir ve mortaldir

Göğüs ağrısı ile başvuran çocuklarda kalp hastalığı mutlaka düşünülmelidir

Göğüs ağrısı ve ani ölüm

• Egzersizle göğüs ağrısı ve senkopa yol açan nedenler ani ölüme yol açabilirler

• 10 yılda 158 ani ölüm

• % 90 egzersiz sırasında

• 134 (%85) kardiyak

• % 18’inde kardiyak yakınma öyküsü var– Senkop, çabuk yorulma

ve göğüs ağrısı

Öykü• Ne zamandır göğüs ağrısı

var?• Ne kadar sürüyor?• Ne sıklıkta geliyor?• Lokalizasyonu? Yayılım?• Kalite:

– Sıkıştırıcı, ezici, künt– Batıcı, delici, keskin,– Yanıcı

• Eşlik eden semptomlar– Senkop, presenkop, çarpıntı– Nefes darlığı– Diğer ağrılar

• Ortaya çıkaran, arttıran, azaltan durumlar– Egzersiz, istirahat, solunum,

pozisyon, yemek yeme

• Özgeçmiş– Kalp hastalığı– Stres– Diğer sistem hastalıkları

• Soygeçmiş– Benzer yakınma?– Ani kardiyak ölüm?– Kalp hastalığı?

Neden öyküde gizlidir

Fizik İnceleme

Vital bulgular, titiz kardiyak muayene ve sistemik muayene

Kardiyak Pulmonary Kas-İskelet

Üfürüm Dispne Hassasiyet

Patolojik kalp sesi Takipne Şişlik

Taşikardi Ral, ronkus Deformite

Ritim bozukluğu Retraksiyon Manevralarla ağrı

Frotman Weezing

Anormal nabız Siyanoz

Marfan, Turner Solunum seslerinin azalması

Kardiyak nedenler

Doğuştan hastalıklar

• Sol ventrikül çıkış yolu darlıkları

• Hipertrofik kardiyomiyopati ?• Koroner arter anomalileri X• Mitral kapak prolapsusu• Sinüs valsalva anevrizma

rüptürü• Aort anevrizma diseksiyonu X• Pulmoner darlık

Edinsel hastalıklar

• Perikardit ?• Miyokardit ?• Kardiyomiyopati ?• Kawasaki X• Koroner vazospazm X• KASKH X• Tümörler X• Ritim bozuklukları X

? Üfürüm duyulmayabilir

X Üfürüm duyulmaz

Tetkik?Genellikle yarar sağlamaz

Aileler ikna olmaları açısından bir tetkik yapılmasını isterler

• EKG– Noninvaziv, ucuz, güvenilir– Normal ise endişelerimizi

azaltır

• Akciğer grafisi?– Gerekiyorsa– Radyasyon!

• Kardiyak enzimler– CK/CK-MB, Troponin

İLERİ TETKİK

EKOEgzersiz testi

HolterEndoskopi

Solunum Fonksiyon Testi

Günümüzde!• Giderek artan obezite• Sağlıksız beslenme• Hareketsizlik• Kondüsyonsuzluk• Metabolik sendrom• Hipertansiyon• Diabetik erken koroner

arter hastalığı

Koruyucu Hekimlik