CÓDIGO ICTUSCÓDIGO ICTUSen un en un

Puesto de Atención Puesto de Atención continuadacontinuada

ruralruralJosé Félix Sastre GarcíaCS Los Navalmorales

Espinoso del Rey y La Fresneda de la Jara

¿Por qué el código ictus?¿Por qué el código ictus?La Fibrinolisis , rTPA en manos expertas,

ha demostrado disminuir mortalidad y dependencia tras un ictus. Hasta 4 horas después.

El tratamiento endovascular mecánico, TROMBECTOMÍA, en pacientes seleccionados, hasta 6 horas después.

CLÍNICA MÁS FRECUENTE OTROS SIGNOSDebilidad o torpeza de un lado

del cuerpo.Pérdida parcial o total o

dificultad en la visión de uno o de ambos ojos.

Severa cefalea no usual en el paciente.

Vértigo o inestabilidad.Disartria y alteraciones del

lenguaje.Alteraciones de la sensibilidad.

Hipertensión endocraneal: cefalea severa, bajo nivel de conciencia, nauseas y vómitos, diplopia horizontal, papiledema o hemorragia retiniana

Irritación meníngea: dolor y rigidez de cuello, fotofobia, signos meníngeos, midriasis unilateral.

ValoraciónValoraciónAntecedentes (como factores de riesgo):

◦Familiares◦No modificables: edad, sexo, raza◦Modificables establecidos: HTA, DM, cardiopatias

embolígenas, valvulopatías…◦Modificables potenciales: tabaquismo, OH,

sedentarismo, dislipemia, anticonceptivos, migrañas, …

Forma de instauración: ◦Súbita orienta embolia, minutos hace pensar en

hemorragia, horas en trombosis

Valoración 2Valoración 2Exploración física:

◦Constantes: TA, FC, FR, SO2, Tª◦General: Ac, Ap, Carótidas, pulsos periféri os◦Neurológica: Nivel de conciencia, orientación, atención, Pares craneales, fuerza, sensibilidad, dismetría.

◦NIHSS: tabla, imprescindible, para localizar y ponderar

Exploraciones complementarias:◦ECG, glucemia capilar, ◦Co2, Fondo de Ojo

D. Diferencial DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOSíncopesEstados confusionalesHipoglucemias y otras

alteraciones metabólicasAlteraciones psiquiátricas y

postraumáticasCrisis comicialesOtras: neoplasias,

encefalitis herpética, hematomas, Wernicke, Esclerosis múltiple,…

Clínico:◦ Extrahospitalario◦ Hospitalario

Técnicas de imagen y otras pruebas complementarias:◦ TAC,◦ RMN,◦ Punción lumbar,◦ Otras…

NIHSSNIHSSEscala Escala dedeIctusIctusdeldelNationalNationalInstitueInstitueofofHealthHealth

MANEJOMANEJO

DERIVACIÓN A CENTRO ÚTIL

OPTIMIZAR

Radiólogo de Guardia 24 horas

Neurólogo de guardia 24 horas

Mejor aun si Neurocirujano de Guardia 24 horas (hemorrágicos)

ABC extrahospitalario y antes.

Control constantesEvitar, manejar

complicacionesTrombolisis:

◦ rTPA◦ Menos de 4 horas

Trombectomía:◦ Menores de 75 años◦ 6 horas

MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALESPermeabilidad de vía aérea:

◦Aspirar secreciones y/o IOT si glasgow < 9Vía periférica:

◦Brazo no parético a ser posible, SUERO FISIOLÓGICO (evitar sueros hipotónicos que aumentan el daños neuronal

◦Aprovechar y tomar muestra de Hem, Bq, COagOxígeno

◦Si SO2 < 92%, cánulas nasales 2 – 3 LPM.Temperatura:

◦Antitérmicos, si se precisaGlucemiaTensión

Medidas generales 2Medidas generales 2HIPERTENSION: mantener < 185/105

◦Labetalol: Ampollas: 100mg en 20ml, dosis de 20mg, 4ml, bolos en 1 ó

2 minutos, separados 5 minutos ó, si precisa, perfusión 20 -120ml/h de 1 ampolla en 100ml de SG5%.

Contraindicado: Insuficiencia cardiaca, bloqueo AV de 2º gr avanzado y 3º grado, Asma grave, EPOC, isquemia arterial

◦Urapidilo: Ampollas: 10ml con 50mg, dosis de 25mg en 20 segundos

que se puede repetir a los 5 minutos y, sino es efectivo, 50mg más en otros 5 minutos.

◦EVITAR: Ca antagonistas e hipotensores con acción rápida e imprevisible

Medidas generales 3Medidas generales 3GLUCEMIA:

◦Mantener entre 70 – 140mg, tratando con SG si es < 70, pero evitando siempre glucemias > 140 que son deletereas pues aumentan el daño neuronal.

◦Si existe hiperglucemia, INSULINA.OTROS:- NEUROPROTECTORES, NO EXISTE EVIDENCIA- AGITACIÓN, evitar el uso de medicación y, en caso

imprescindible, Haloperidol- NAUSEAS: Primperan- CONTRAINDICADOS ANTIAGREGANTES

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Edema cerebral, herniación e Edema cerebral, herniación e hipertensión craneal:hipertensión craneal:◦Diuréticos osmóticos, MANITOL 20%, un “bote”

en 20 minutos.Convulsiones:Convulsiones:

◦Diazepam,Diazepam,◦Fenitoina, sino cede con lo anterior.Fenitoina, sino cede con lo anterior.

INCLUSIÓN, EXCLUSIÓNINCLUSIÓN, EXCLUSIÓNAnte cualquier clínica neurológica focal aguda

y/o semiología sugerente de proceso intracraneal en paciente no terminal y con buena calidad de vida, activaremos el CÓDIGO ICTUS.

Existen Check list que, en definitiva, pretenden confirmar el origen agudo de los síntomas, su hora, límite de inclusión (4.5 h trombolisis, 6 horas trombectomía) y diagnóstico diferencial con otras causa de la clínica de origen no vascular

INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN 2INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN 2Los motivos de exclusión son:

◦Sangrados activos o causas de riesgo de sangrado◦Pacientes terminales, edad > 75 años para

trombectomía.◦Limite horario desde inicio de síontoams sobrepasado

(> 4.5 h apra trombolisis, > 6 horas para trombectomía).

Los anticoagulantes orales y los antiagregantes no son criterios de exclusión, salvo INR > 3 (> 1.7 para trombectomía, que se corregirá previamente a cualquier procedimiento.

Inclusión, exclusión 3Inclusión, exclusión 3Los nuevos anticoagulantes, Dabigatran, Riovaroxaban,

apixaban, Edoxaban serán contraindicación para trombolisis si se han tomado en el previo inferior al doble de su vida media (6 a 16 horas, según).

Las HBPM, si se han administrado en las 24 horas antes.

NOTA: ACV Vertebrobasilares se aceptan tiempos más amplios.

NOTA 2: Apoyarse, si se puede, en listados de verificación (calle, centro de salud, hopsital…lo hacemos nosotros, lo hacen por nosotros…SV medicalizado ó UVI móvil).