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中国教育追踪调查(CEPS) 2014-2015 学年调查 八年级学生问卷 班级:________ 学生姓名:________ 班主任姓名:________ __________________区(县) 学校:_______________ 以下信息同学无需填写: 问卷编号:[___|___|___|___|___|___] 县(区)编号:[___|___|___|___|___|___]

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中国教育追踪调查(CEPS)

2014-2015 学年调查

八年级学生问卷

班级:________

学生姓名:________

班主任姓名:________

______省______市______区(县)

学校:_______________

以下信息同学无需填写:

问卷编号:[___|___|___|___|___|___]

县(区)编号:[___|___|___|___|___|___]

第 1页

亲爱的同学:

你好!

中国教育追踪调查(CEPS)是我国第一个从基础教育阶段开始的全国性、连续性的大型

社会调查项目,由中国人民大学中国调查与数据中心联合全国各省的学术机构共同执行。上

一学年,我们对全国各地约两万名同学及其家长、老师、学校领导进行了调查,你也是其中

的一员,我们非常珍惜和感谢你的参与。今年,我们希望大家能再填一份问卷,帮助我们了

解你和同学们在过去一年中的成长和进步。

问卷中问题的答案没有对错之分,也不会作为对你学习成绩的评判依据,请你根据自己

平时的想法和实际情况认真回答。我们郑重承诺,对于你所填写的所有信息,我们将按照

《中华人民共和国统计法》予以严格保密,不会泄露给任何个人和机构。非常感谢你的再次

支持!

回答选择题时,请在选中的选项数字上画圆圈“〇”;回答填空题时,请在中括号内的

横线处写上文字或数字。

中国人民大学中国调查与数据中心

2014 年 10 月

A 部分:个人与家庭情况

A1. 你现在的户口登记地是:

1.本县(区)

2.外县(区):[_________]省(直辖市/自治区)[_________]市[_________]县(区)

A2. 你现在的户口类型:(农业户口就是农村户口,非农户口就是城镇户口;居民户口是在

一部分地区发给所有居民的户口,不区分农业和非农)

1.农业户口 2.非农户口 3.居民户口 4.没有户口

A3. 你的家现在位于(指每天放学后回的家,如果你住校的话指的是周末回的家):

1.本县(区) 2.外县(区)

A4. 你会本地方言吗?

1.完全听不懂 2.能听懂,但不会说 3.只会说一点

4.基本会说,水平一般 5.会说,很流利

A5. 你是独生子女吗?

1.是 (跳至 A7题) 2.不是

A6. 你现在有几个亲生(同父或同母)兄弟姐妹?(如果没有请在每一项上填 0)

[___]个哥哥 [___]个弟弟 [___]个姐姐 [___]个妹妹

A7. 在你现在的家里,和你一起住的都有:(多选)

1.生父 2.生母 3.继父 4.继母

5.亲生兄弟姐妹 6.祖父母/外祖父母 7.其他亲属 8.非亲属成员

第 2页

A8. 你的亲生父母的婚姻状况是?(多选)

1.结婚 → 父母平时是否住在一起?

1.是 2.否

2.已经离婚 → a.是哪一年离婚的?

[___|___|___|___]年

b.你被判给谁来抚养?

1.父亲 2.母亲

c.离婚后是否再婚?(多选)

1.父亲已再婚 2.母亲已再婚 3.都没有再婚

3.父亲已去世→ 母亲是否再婚:

1.已再婚 2.没有再婚

4.母亲已去世→ 父亲是否再婚:

1.已再婚 2.没有再婚

A9. 你觉得你家现在的经济条件如何?

1.非常困难 2.比较困难 3.中等 4.比较富裕 5.很富裕

A10. 在你家里,你有自己独立的书桌吗?

1.有 2.没有

A11. 你家里的书多吗?(不包括课本和杂志)

1.很少 2.比较少 3.一般 4.比较多 5.很多

A12. 你家里有电脑和网络吗?

0.都没有 1.有电脑、无网络 2.有电脑和网络

A13. 你爸爸现在是做什么工作的?

1.政府机关领导/干部

2.事业单位、公司(企业)领导/干部

3.科学家、工程师、大学教师等专业技术人员

4.医生、律师、中小学教师

5.会计、护士、软件程序员等技术性工作人员

6.一般职工、办事人员(如秘书、银行出纳、图书馆馆员等)

7.商业与服务业人员(如售货员、中介、厨师、理发师、美容师等)

8.技术工人(如司机、水电工、机械修理工等)

9.普通工人(如搬运工、生产线工人等)

10.农民、牧民、渔民

11.初级劳动者(如保洁、保安、保姆、环卫等)

12.个体工商户

13.退休、无业、失业、下岗

14.其他(请注明___________________)

A14. 你妈妈现在是做什么工作的?

1.政府机关领导/干部

2.事业单位、公司(企业)领导/干部

3.科学家、工程师、大学教师等专业技术人员

4.医生、律师、中小学教师

5.会计、护士、软件程序员等技术性工作人员

第 3页

6.一般职工、办事人员(如秘书、银行出纳、图书馆馆员等)

7.商业与服务业人员(如售货员、中介、厨师、理发师、美容师等)

8.技术工人(如司机、水电工、机械修理工等)

9.普通工人(如搬运工、生产线工人等)

10.农民、牧民、渔民

11.初级劳动者(如保洁、保安、保姆、环卫等)

12.个体工商户

13.退休、无业、失业、下岗

14.其他(请注明___________________)

A15. 你爸爸经常喝醉酒吗?

1.是 2.否

A16. 你父母经常吵架吗?

1.是 2.否

A17. 你父母之间关系好吗?

1.好 2.不好

A18. 上个星期,你的父母有没有每天检查你的作业?

1.没有 2.一到二天 3.三到四天 4.几乎每天

A19. 上个星期,你的父母有没有每天指导你的功课?

1.没有 2.一到二天 3.三到四天 4.几乎每天

A20. 你父母在以下事情上管你严不严?

不管 管,但不严 管得很严

作业、考试 1 2 3

在学校表现 1 2 3

和谁交朋友 1 2 3

穿着打扮 1 2 3

上网时间 1 2 3

看电视的时间 1 2 3

A21. 你父母是否经常与你讨论以下问题?

爸爸 妈妈

从不 偶尔 经常 从不 偶尔 经常

学校发生的事情 1 2 3 1 2 3

你与同学的关系 1 2 3 1 2 3

你与老师的关系 1 2 3 1 2 3

你的心事或烦恼 1 2 3 1 2 3

第 4页

A22. 你和爸爸的关系怎么样?

1.不亲近 2.一般 3.很亲近

A23. 你和妈妈的关系怎么样?

1.不亲近 2.一般 3.很亲近

A24. 你和父母一起吃晚饭的频率大概是:

1.从不 2.每年一次 3.每半年一次

4.每个月一次 5.每周一次 6.每周一次以上

A25. 你和父母一起参观博物馆、动物园、科技馆等场所的频率大概是:

1.从不 2.每年一次 3.每半年一次

4.每个月一次 5.每周一次 6.每周一次以上

A26. 你和父母一起外出看电影、演出、体育比赛等的频率大概是:

1.从不 2.每年一次 3.每半年一次

4.每个月一次 5.每周一次 6.每周一次以上

A27. 你父母对你的学业成绩有什么要求?

1.班上前五名 2.中上 3.班上的平均水平 4.没有特别要求

A28. 你父母对你的教育期望是:

1.现在就不要念了 2.初中毕业 3.中专/技校 4.职业高中

5.普通高中 6.大学专科 7.大学本科 8.研究生

9.博士 10.无所谓

A29. 你对这种期望感到:

1.毫无压力 2.有点压力 3.一般 4.压力比较大 5.压力很大

A30. 你父母最希望你将来干什么?

1.国家机关事业单位工作人员、政府公务员

2.企业/公司管理人员

3.科学家、工程师、医生、程序员、飞行员、宇航员

4.教师、律师、会计、翻译人员

5.专业设计师(如服装、园林、广告设计师等)

6.艺术表演类人员(包括作家、画家、播音主持、导演、编剧等)

7.专业运动员

8.技术工人(包括司机、厨师、维修人员等)

9.军人/警察

10.中层服务人员(空姐、护士、理发师、美容师等)、一般办公室职员

11.个体经营(例如开小店)

12.其他(请注明___________)

13.无所谓

14.不知道

A31. 你认为父母最希望你以后在什么地方工作和生活?

1.农村 2.乡镇/县城 3.中小城市 4.省会城市

5.北京/上海/广州 6.国外 7.无所谓 8.不知道

A32. 你父母对你的未来是否有信心?

1.根本没有信心 2.不太有信心 3.比较有信心 4.很有信心

(请继续回答 B 部分)

第 5页

B 部分:学业成长

B1. 小学六年级时,你们班总共有多少个同学? [___|___]人

B2. 你现在学数学感觉吃力吗?

1.特别吃力 2.有点吃力 3.不是很吃力 4.一点也不吃力

B3. 你现在学语文感觉吃力吗?

1.特别吃力 2.有点吃力 3.不是很吃力 4.一点也不吃力

B4. 你现在学英语感觉吃力吗?

1.特别吃力 2.有点吃力 3.不是很吃力 4.一点也不吃力

B5. 关于主课程,你是否同意下列说法?

完全不同意 比较不同意 比较同意 完全同意

数学老师在课堂上常常注意我 1 2 3 4

语文老师在课堂上常常注意我 1 2 3 4

英语老师在课堂上常常注意我 1 2 3 4

数学老师经常提问我 1 2 3 4

语文老师经常提问我 1 2 3 4

英语老师经常提问我 1 2 3 4

数学老师经常表扬我 1 2 3 4

语文老师经常表扬我 1 2 3 4

英语老师经常表扬我 1 2 3 4

B6. 关于学校生活,你是否同意下列说法:

完全不同意 比较不同意 比较同意 完全同意

我的父母经常收到老师对我的表扬 1 2 3 4

我的父母经常收到老师对我的批评 1 2 3 4

班主任老师经常表扬我 1 2 3 4

班主任老师经常批评我 1 2 3 4

班里大多数同学对我很友好 1 2 3 4

我所在的班级班风良好 1 2 3 4

我经常参加学校或班级组织的活动 1 2 3 4

我对这个学校的人感到亲近 1 2 3 4

我在这个学校里感到很无聊 1 2 3 4

我希望能去另外一个学校 1 2 3 4

第 6页

B7. 周一到周五,你通常每天的课外活动时间安排:

写学校老师布置的作业:

1.没有 2.不到 1小时 3.约 1-2小时 4.约 2-3小时 5.约 3-4小时 6.约 4小时以上

写家长、补习班布置的作业:

1.没有 2.不到 1小时 3.约 1-2小时 4.约 2-3小时 5.约 3-4小时 6.约 4小时以上

上校外辅导班(与课业有关):

1.没有 2.不到 1小时 3.约 1-2小时 4.约 2-3小时 5.约 3-4小时 6.约 4小时以上

上兴趣班(与课业无关):

1.没有 2.不到 1小时 3.约 1-2小时 4.约 2-3小时 5.约 3-4小时 6.约 4小时以上

看电视:

1.没有 2.不到 1小时 3.约 1-2小时 4.约 2-3小时 5.约 3-4小时 6.约 4小时以上

上网、玩游戏:

1.没有 2.不到 1小时 3.约 1-2小时 4.约 2-3小时 5.约 3-4小时 6.约 4小时以上

B8. 在周末,你通常每天的课外活动时间安排是:

写学校老师布置的作业:

1.没有 2.不到 2小时 3.约 2-4小时 4.约 4-6小时 5.约 6-8小时 6.约 8小时以上

写家长、补习班布置的作业:

1.没有 2.不到 2小时 3.约 2-4小时 4.约 4-6小时 5.约 6-8小时 6.约 8小时以上

上校外辅导班(与课业有关):

1.没有 2.不到 2小时 3.约 2-4小时 4.约 4-6小时 5.约 6-8小时 6.约 8小时以上

上兴趣班(与课业无关):

1.没有 2.不到 2小时 3.约 2-4小时 4.约 4-6小时 5.约 6-8小时 6.约 8小时以上

看电视:

1.没有 2.不到 2小时 3.约 2-4小时 4.约 4-6小时 5.约 6-8小时 6.约 8小时以上

上网、玩游戏:

1.没有 2.不到 2小时 3.约 2-4小时 4.约 4-6小时 5.约 6-8小时 6.约 8小时以上

B9. 最近一年来,你自己或与同学一起参观博物馆、动物园、科技馆等场所的频率大概

是:

1.从不 2.每年一次 3.每半年一次

4.每个月一次 5.每个月一次以上 6.每周一次以上

B10. 最近一年来,你自己或与同学一起外出看电影、演出、体育比赛等的频率大概是:

1.从不 2.每年一次 3.每半年一次

4.每个月一次 5.每个月一次以上 6.每周一次以上

第 7页

B11. 最近一年来,你参加了哪些兴趣班/课外辅导班?(多选)

0.没参加

1.奥数 2.普通数学(不包括奥数) 3.语文/作文 4.英语

5.绘画 6.书法 7.音乐/乐器 8.舞蹈

9.棋类 10.体育 11.其他(请注明___________)

B12. 你有哪些兴趣爱好?(多选)

0.没有

1.演奏乐器(请注明_________) 2.声乐/唱歌/舞蹈/表演

3.书法 4.绘画/动漫

5.棋类(请注明_________) 6.体育运动(请注明_________)

7.其他(请注明_________)

B13. 除了上题中提到的兴趣爱好,你平时还喜欢做哪些事情?(多选)

0.没有

1.看书 2.做手工 3.玩手机 4.玩电子游戏 5.其他(请注明_________)

B14. 最近一年来,你在寒暑假一般都做什么?(多选)

1.上补习班(与课业有关) 2.参加夏令营/冬令营等课外活动

3.帮父母干活 4.回老家待着

5.在家待着 6.其他(请注明_________)

B15. 周一到周四的晚上,你是否在学校寄宿?

1.是 2.否

B16. 从家里到学校,你通常使用什么方式?

1.走路 2.自行车 3.电动车/电瓶车

4.摩托车 5.市内公交 6.长途客车

7.私家车 8.火车 9.船

B17. 使用上面选的交通方式,你从家到学校通常要花多长时间? [___|___|___]分钟

B18. 你希望自己书读到什么程度?

1.现在就不要念了 2.初中毕业 3.中专/技校 4.职业高中

5.高中 6.大学专科 7.大学本科 8.研究生

9.博士 10.无所谓

B19. 你最希望自己将来做什么?

1.国家机关事业单位工作人员、政府公务员

2.企业/公司管理人员

3.科学家、工程师、医生、程序员、飞行员、宇航员

4.教师、律师、会计、翻译人员

5.专业设计师(如服装、园林、广告设计师等)

6.艺术表演类人员(包括作家、画家、播音主持、导演、编剧等)

7.专业运动员

8.技术工人(包括司机、厨师、维修人员等)

9.军人/警察

10.中层服务人员(空姐、护士、理发师、美容师等)、一般办公室职员

11.个体经营(例如开小店)

12.其他(请注明___________)

13.无所谓

第 8页

B20. 你最希望长大后在什么地方工作和生活?

1.农村 2.乡镇/县城 3.中小城市 4.省会城市

5.北京/上海/广州 6.国外 7.无所谓

B21. 你对自己的未来有没有信心?

1.根本没有信心 2.不太有信心 3.比较有信心 4.很有信心

(请继续回答 C 部分)

第 9页

C 部分:身心健康

C1. 你现在的身高是:[__|__|__]厘米

C2. 你现在的体重是:[__|__]公斤(注意单位是“公斤”,不是“斤”)

C3. 你觉得自己身材胖瘦如何?

1.很瘦 2.有点瘦 3.不胖不瘦 4.有点胖 5.很胖

C4. 你现在的整体健康情况如何?

1.很不好 2.不太好 3.一般 4.比较好 5.很好

C5. 过去的一年中,你经常生病吗?(例如感冒、发烧、咳嗽、腹泻)

1.没有 2.很少 3.经常

C6. 过去的一年中,你请过多少天病假? [__|__|__]天

C7. 到目前为止,你生过下面这几种大病吗?

肾病:

1.不知道 2.没生过 3.生过,发病时[__|__]岁,恢复时[__|__]岁(还没恢复填 99)

肺部疾病:

1.不知道 2.没生过 3.生过,发病时[__|__]岁,恢复时[__|__]岁(还没恢复填 99)

心脏病:

1.不知道 2.没生过 3.生过,发病时[__|__]岁,恢复时[__|__]岁(还没恢复填 99)

脑部疾病:

1.不知道 2.没生过 3.生过,发病时[__|__]岁,恢复时[__|__]岁(还没恢复填 99)

上肢骨折:

1.不知道 2.没生过 3.生过,发病时[__|__]岁,恢复时[__|__]岁(还没恢复填 99)

下肢骨折:

1.不知道 2.没生过 3.生过,发病时[__|__]岁,恢复时[__|__]岁(还没恢复填 99)

C8. 你在学校最近一次体检时的视力是:

1.学校没有体检

2.学校有体检,左眼[__].[__],右眼[__].[__]

C9. 你是否近视?

1.近视,佩戴眼镜的度数:左眼[__|__|__]度,右眼[__|__|__]度

2.近视,不清楚具体度数

3.不近视(跳至 C11 题)

C10. 你的近视是先天的吗?

1.是 2.不是 3.不清楚

第 10页

C11. 你有蛀牙/龋齿吗?

1.有,有[___]颗 2.没有(跳至 C13 题)

C12. 龋齿有没有治疗(例如补牙)?

1.有 2.没有

C13. 你进行体育锻炼的时间:通常每周[___]天,每天[___|___|___]分钟

C14. 你的体能水平:

男生答:引体向上[___|___]次

女生答:仰卧起坐[___|___]次/分钟

C15. 你是否经常吃油炸、烧烤、膨化、西式快餐之类的食品?

1.从不 2.很少 3.有时 4.经常 5.总是

C16. 你是否经常喝含糖饮料(如奶茶)或者碳酸饮料(如可乐)?

1.从不 2.很少 3.有时 4.经常 5.总是

C17. 和你住在一起的家庭成员中,有人抽烟吗?

1.有,有[____]人 2.没有

C18. 你通常每天晚上睡多长时间:[__|__]小时[__|__]分钟

C19. 通常情况下,你有没有下面的睡眠问题?(多选)

0.没有睡眠问题

1.失眠,入睡困难 2.易醒 3.嗜睡 4.睡醒后不解乏 5.打呼噜

6.磨牙 8.多梦 9.说梦话 7.梦游

C20. 你上小学时有没有上过健康教育课?

1.有 2.没有

C21. 你上初中后有没有上过健康教育课?

1.有 2.没有

C22. 青春期发育情况:

男生答: 第一次遗精时[__|__]周岁(还没发生的请填“99”)

女生答: 月经初潮时[__|__]周岁(还没发生的请填“99”)

C23. 你觉得自己的长相怎么样?

1.很丑 2.比较丑 3.一般 4.比较美 5.很美

C24. 回忆七年级时期,你是否同意下列对你自己的描述:

完全

不同意

不太

同意

比较

同意

完全

同意

就算身体有点不舒服,或者有其他理由可以留

在家里,我仍然会尽量去上学 1 2 3 4

就算是我不喜欢的功课,我也会尽全力去做 1 2 3 4

就算功课需要花好长时间才能做完,我仍然会

不断地尽力去做 1 2 3 4

对于自己的兴趣爱好,我能够坚持下去 1 2 3 4

第 11页

C25. 在过去的七天内,你是否有以下感觉:

C26. 你是否同意下列描述:

完全

不同意

不太

同意

比较

同意

完全

同意

出现以上几种情绪时,我通常很快可以自己调整过来 1 2 3 4

出现以上几种情绪时,我通常很快可以在别人的帮助

下调整过来 1 2 3 4

出现以上几种情绪时,老师会对我冷漠、孤立我 1 2 3 4

出现以上几种情绪时,老师会当众批评我 1 2 3 4

出现以上几种情绪时,老师会私下批评我 1 2 3 4

出现以上几种情绪时,老师会想办法帮助我 1 2 3 4

出现以上几种情绪时,老师会找我的家长一起帮助我 1 2 3 4

(请继续回答 D 部分)

从不 很少 有时 经常 总是

沮丧 1 2 3 4 5

消沉得不能集中精力做事 1 2 3 4 5

不快乐 1 2 3 4 5

生活没有意思 1 2 3 4 5

提不起劲儿来做事 1 2 3 4 5

悲伤、难过 1 2 3 4 5

紧张 1 2 3 4 5

担心过度 1 2 3 4 5

预感有不好的事情会发生 1 2 3 4 5

精力过于旺盛,上课不专心 1 2 3 4 5

第 12页

D 部分:社会行为发展

D1. 过去一年中,你能够做到以下几点吗?

从不 偶尔 有时 经常 总是

帮助老人做事情 1 2 3 4 5

遵守秩序、自觉排队 1 2 3 4 5

1. 待人真诚友善 1 2 3 4 5

D2. 过去一年中,你有没有下列行为?

从不 偶尔 有时 经常 总是

骂人、说脏话 1 2 3 4 5

吵架 1 2 3 4 5

2. 打架 1 2 3 4 5

3. 欺负弱小同学 1 2 3 4 5

4. 脾气暴躁 1 2 3 4 5

5. 注意力不集中 1 2 3 4 5

逃课、旷课、逃学 1 2 3 4 5

抄袭作业、考试作弊 1 2 3 4 5

抽烟、喝酒 1 2 3 4 5

上网吧、游戏厅 1 2 3 4 5

D3. 你是否同意下列说法?

完全

不同意 不太同意 比较同意

完全

同意

我很害羞 1 2 3 4

我常自己一个人坐着,而不愿与别人在一起 1 2 3 4

与同学或同伴在一起时,我不常讲话,多数时

间是听他们说话 1 2 3 4

有一些我尊敬和崇拜的成年人 1 2 3 4

我能和大人轻松地交谈 1 2 3 4

当我不小心伤害或得罪人时,我会道歉 1 2 3 4

如果我处理事情的方法不对,我会尽量想别的

办法解决 1 2 3 4

即使情况很糟糕,我也能保持镇静 1 2 3 4

对于需要完成的任务,我通常很有信心 1 2 3 4

第 13页

D4. 青少年成长过程中会逐渐产生对异性的浪漫情感。你有没有对身边的某位异性同学或朋友

产生过这样的情感?

1.有 2.没有

D5. 你有过谈恋爱的经历吗?

1.谈过或者正在谈 2.没谈过

D6. 你有没有和异性做过下列事情?(多选)

1.拉手 2.接吻 3.其他更加亲密的身体接触 4.以上都没有

D7. 你身边的同龄人对初中生谈恋爱大多是什么态度?

1.反感 2.无所谓 3.羡慕 4.嫉妒 5.其他(请注明_________)

D8. 你身边的长辈、老师对初中生谈恋爱大多是什么态度?

1.反对 2.不反对

D9. 你有几个最好的朋友? [__|__]个

D10. 请在下表第一列中如实写出你最好的五个朋友的名字,并在空格里填上符合他/她情况的

数字。(如实在没有 5 个,有几个填几个)

你最好的五个朋

友的名字

性别

1.男 2.女

户籍

1.本县(区)

2.外县(区)

是否与你同校

1.是 2.否

是否与你同班

1.是 2.否

1____________ [____] [____] [____] [____]

2____________ [____] [____] [____] [____]

3____________ [____] [____] [____] [____]

4____________ [____] [____] [____] [____]

5____________ [____] [____] [____] [____]

D11. 上面提到的几个好朋友有没有以下情况?

没有这样的 一到二个这样的 很多这样的

学习成绩优良 1 2 3

学习努力刻苦 1 2 3

想上大学 1 2 3

逃课、旷课、逃学 1 2 3

违反校纪被批评、处分 1 2 3

打架 1 2 3

抽烟、喝酒 1 2 3

经常上网吧、游戏厅等 1 2 3

谈恋爱 1 2 3

退学了 1 2 3

第 14页

D12. 当你想跟人聊天时,你首先会找谁?

1.同学、好朋友 2.父母 3.某个亲戚 4.学校老师 5.没人可找

D13. 当你遇到麻烦时,你首先会找谁?

1.同学、好朋友 2.父母 3.某个亲戚 4.学校老师 5.没人可找

D14. 当你需要帮忙时,你首先会找谁?

1.同学、好朋友 2.父母 3.某个亲戚 4.学校老师 5.没人可找

D15. 你觉得你班上的本县(区)同学愿意和外县(区)城市来的同学成为朋友吗?(如果

班上没有外县区同学,请按假设情况回答)

1.愿意 2.不愿意

D16. 你觉得你班上的本县(区)同学愿意和外县(区)农村来的同学成为朋友吗?(如果

班上没有外县区同学,请按假设情况回答)

1.愿意 2.不愿意

E 部分:联系方式

我们希望今后能够通过这项追踪调查,继续关注你每一年的成长和进步,为了能够与你

保持联系,请留下你和父母的联系方式(我们郑重承诺,一定会对你填写的信息严格保密):

E1. 请留下你的联系方式:

E1a.你的 QQ号:[__|__|__|__|__|__|__|__|__|__]

E1b.你的手机号码:[__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__]

E2. 你家里的固定电话号码:

E2a.区号:[__|__|__|__] E2b.电话号码:[__|__|__|__|__|__|__|__]

E3. 你父亲的联系方式

E3a.姓名:______________ E3b.手机号码:[__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__]

E4. 你母亲的联系方式

E4a.姓名:______________ E4b.手机号码:[__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__]

问卷到此结束,谢谢你的参与和支持!祝你生活愉快,学业有成!