如何指導學員病歷寫作?

病歷寫作教學

三軍總醫院 內科部

劉俊廷醫師/鄭智仁醫師

2020/1/30

怎樣教導寫好病歷怎樣教導寫好病歷怎樣教導寫好病歷怎樣教導寫好病歷？？？？

� 好的病歷，如何定義？

� 法令如何規定？評鑑如何規定？

� POMR + SOAP格式真的好嗎？還是蕭規曹隨？

� 是困擾？綁手綁腳？還是方便？範本依循？

� PGY學員Chart Round 教學方式

到底怎樣才是書寫優良的病歷？

� 就是要就是要就是要就是要『『『『簡簡簡簡、、、、明明明明、、、、達意達意達意達意』』』』，，，，用最用最用最用最『『『『精簡精簡精簡精簡』』』』的方式的方式的方式的方式、、、、文字文字文字文字，，，，

『『『『完整完整完整完整』』』』地地地地『『『『描寫現象描寫現象描寫現象描寫現象』』』』、、、、『『『『過程過程過程過程』』』』，，，，正確地正確地正確地正確地『『『『表達意表達意表達意表達意

見見見見』』』』。。。。

� 病歷書寫病歷書寫病歷書寫病歷書寫，，，，要要要要『『『『一眼就能看得清清楚楚一眼就能看得清清楚楚一眼就能看得清清楚楚一眼就能看得清清楚楚』』』』：：：：因為病歷內因為病歷內因為病歷內因為病歷內

容複雜容複雜容複雜容複雜，，，，每天的記錄內容要能夠寫出每天的記錄內容要能夠寫出每天的記錄內容要能夠寫出每天的記錄內容要能夠寫出『『『『要點要點要點要點』』』』，，，，不要讓不要讓不要讓不要讓

讀者自己東翻西翻找相關的數據讀者自己東翻西翻找相關的數據讀者自己東翻西翻找相關的數據讀者自己東翻西翻找相關的數據。。。。

病歷紀錄之基本原則病歷紀錄之基本原則病歷紀錄之基本原則病歷紀錄之基本原則-1

� 診療診療診療診療、、、、處置或檢查後均應紀錄處置或檢查後均應紀錄處置或檢查後均應紀錄處置或檢查後均應紀錄，，，，依規定盡速完成依規定盡速完成依規定盡速完成依規定盡速完成

� 標明紀錄的日期標明紀錄的日期標明紀錄的日期標明紀錄的日期、、、、時間時間時間時間，，，，紀錄後須簽章及核簽紀錄後須簽章及核簽紀錄後須簽章及核簽紀錄後須簽章及核簽

� 每張病歷上均應有姓名每張病歷上均應有姓名每張病歷上均應有姓名每張病歷上均應有姓名、、、、病歷號碼與床號病歷號碼與床號病歷號碼與床號病歷號碼與床號(若住院若住院若住院若住院)

� 病人任何狀況的改變病人任何狀況的改變病人任何狀況的改變病人任何狀況的改變、、、、及重要的問題都必須寫記要及重要的問題都必須寫記要及重要的問題都必須寫記要及重要的問題都必須寫記要

(Note)，，，，直到狀況穩定或問題被解決直到狀況穩定或問題被解決直到狀況穩定或問題被解決直到狀況穩定或問題被解決

� 內容簡明清楚內容簡明清楚內容簡明清楚內容簡明清楚、、、、字跡清晰易讀字跡清晰易讀字跡清晰易讀字跡清晰易讀、、、、條理分明邏輯條理分明邏輯條理分明邏輯條理分明邏輯

病歷紀錄之基本原則病歷紀錄之基本原則病歷紀錄之基本原則病歷紀錄之基本原則-2

� 正確正確正確正確(accurate)

� 完整完整完整完整(complete)

� 周詳周詳周詳周詳(comprehensive)

� 一致一致一致一致(consistent)

� 整合整合整合整合(integrated)

� 易讀易讀易讀易讀(legible)

� 及時及時及時及時(timely)

� 適法適法適法適法(legal)

�遵守常用習慣遵守常用習慣遵守常用習慣遵守常用習慣－－－－不使用立可白不使用立可白不使用立可白不使用立可白、、、、不隨便塗改不隨便塗改不隨便塗改不隨便塗改！！！！�病歷增刪應以劃線去除病歷增刪應以劃線去除病歷增刪應以劃線去除病歷增刪應以劃線去除，，，，不得塗毀不得塗毀不得塗毀不得塗毀。。。。�且應於增刪處簽名或蓋章並加註年且應於增刪處簽名或蓋章並加註年且應於增刪處簽名或蓋章並加註年且應於增刪處簽名或蓋章並加註年、、、、月月月月、、、、日日日日。。。。

CHART

� 2008醫學中心評鑑，評鑑委員總結對三總的評論是「病歷欠缺邏輯性」，並送給本院五個字： CHART

� CHART 是病歷，也代表：

� Clear： 清晰

� Honest： 誠實

� Accurate： 正確

� Readable： 易讀

� Timely： 及時

病歷的定義病歷的定義病歷的定義病歷的定義(一一一一)

� 醫療法第醫療法第醫療法第醫療法第67條條條條：：：：

「「「「醫療機構應建立清晰醫療機構應建立清晰醫療機構應建立清晰醫療機構應建立清晰、、、、詳實詳實詳實詳實、、、、完整之病歷完整之病歷完整之病歷完整之病歷。。。。

前項所稱病歷前項所稱病歷前項所稱病歷前項所稱病歷，，，，應包括下列各款之資料應包括下列各款之資料應包括下列各款之資料應包括下列各款之資料：：：：

一一一一、、、、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷醫師依醫師法執行業務所製作之病歷醫師依醫師法執行業務所製作之病歷醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。。。。

二二二二、、、、各項檢查各項檢查各項檢查各項檢查、、、、檢驗報告資料檢驗報告資料檢驗報告資料檢驗報告資料。。。。

三三三三、、、、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。。。。

…………」」」」

病歷的定義病歷的定義病歷的定義病歷的定義(二二二二)

醫師法第醫師法第醫師法第醫師法第12條條條條：：：：� 醫師執行業務時醫師執行業務時醫師執行業務時醫師執行業務時，，，，應製作病歷應製作病歷應製作病歷應製作病歷，，，，並簽名或蓋章及加註執行並簽名或蓋章及加註執行並簽名或蓋章及加註執行並簽名或蓋章及加註執行年年年年、、、、月月月月、、、、日日日日。。。。

� 前項病歷前項病歷前項病歷前項病歷，，，，除應於首頁載明病人姓名除應於首頁載明病人姓名除應於首頁載明病人姓名除應於首頁載明病人姓名、、、、出生年出生年出生年出生年、、、、月月月月、、、、日日日日、、、、性別及性別及性別及性別及 住址等基本資料外住址等基本資料外住址等基本資料外住址等基本資料外，，，，其內容至少應載明下列事項其內容至少應載明下列事項其內容至少應載明下列事項其內容至少應載明下列事項：：：：一一一一、、、、就診日期就診日期就診日期就診日期。。。。二二二二、、、、主訴主訴主訴主訴。。。。三三三三、、、、檢查項目及結果檢查項目及結果檢查項目及結果檢查項目及結果。。。。四四四四、、、、診斷或病名診斷或病名診斷或病名診斷或病名。。。。五五五五、、、、治療治療治療治療、、、、處置或用藥等情形處置或用藥等情形處置或用藥等情形處置或用藥等情形。。。。六六六六、、、、其他應記載事項其他應記載事項其他應記載事項其他應記載事項。。。。

� 病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。。。。

誰來寫病歷誰來寫病歷誰來寫病歷誰來寫病歷

88.12.22.衛署醫字第88069470號函

主旨：有關醫院住院病人之病歷資料，係病患主治醫師應為

之義務或是應另由住院醫師為之等疑義乙案，復請查照。

說明：

一、……..

二、依醫師法第十二條之規定，醫師執行業務時，應製作病

歷，記載其對病人之診治情形，不論是住院醫師或主治醫

師，如有對病人診治如有對病人診治如有對病人診治如有對病人診治，，，，均應就其診治行為負責均應就其診治行為負責均應就其診治行為負責均應就其診治行為負責，，，，分別製作分別製作分別製作分別製作病歷病歷病歷病歷。………………

102年教學醫院評鑑基準及評量項目年教學醫院評鑑基準及評量項目年教學醫院評鑑基準及評量項目年教學醫院評鑑基準及評量項目第五章第五章第五章第五章實習醫學生及醫師之訓練與成果實習醫學生及醫師之訓練與成果實習醫學生及醫師之訓練與成果實習醫學生及醫師之訓練與成果5.1 實習醫學生訓練計畫執行與成果實習醫學生訓練計畫執行與成果實習醫學生訓練計畫執行與成果實習醫學生訓練計畫執行與成果

1.醫院應安排教學活動，提升實習醫學生之病歷寫作能力。2.病歷寫作教學內容建議包括：

(1)門診病歷

(2)入院紀錄（admission note）

(3)病程紀錄（progress note）

(4)每週摘記（weekly summary）

(5)處置及手術紀錄（operation record）(6)交接紀錄（off service note, transfer note）

(7)出院病歷摘要（discharge summary）

3.病歷紀錄應符合病人實際情形，其內容如主訴、病史、身體檢查（physical examination）、實驗室及影像檢查、診斷與診療計畫等，應呈現合理思維。

4.主治醫師或教師對實習醫學生製作之病歷應予核閱並簽名，且給予必要之指正或評論。

[註] 若為新申請評鑑或前次評鑑合格效期內、或申請新增職類於當次評鑑合格效期內，未有收訓實習醫學生者，本條免評（not applicable, NA）。

5.1.5 對實習醫學生提供病歷寫作教學：

102年教學醫院評鑑基準及評量項目年教學醫院評鑑基準及評量項目年教學醫院評鑑基準及評量項目年教學醫院評鑑基準及評量項目第五章第五章第五章第五章實習醫學生及醫師之訓練與成果實習醫學生及醫師之訓練與成果實習醫學生及醫師之訓練與成果實習醫學生及醫師之訓練與成果5.3住院醫師訓練計畫執行與成果住院醫師訓練計畫執行與成果住院醫師訓練計畫執行與成果住院醫師訓練計畫執行與成果

1.病歷紀錄應符合病人實際情形病歷紀錄應符合病人實際情形病歷紀錄應符合病人實際情形病歷紀錄應符合病人實際情形，其內容如主訴、病史、身體檢查、實驗室及影像檢查、診斷與診療計畫等，應呈現合理邏輯呈現合理邏輯呈現合理邏輯呈現合理邏輯。病歷紀錄如僅複製前次內容僅複製前次內容僅複製前次內容僅複製前次內容，且完全未針對病程變化加以修改者，視為不符合視為不符合視為不符合視為不符合病人實際情形。

2.應視情況需要紀錄下列事項應視情況需要紀錄下列事項應視情況需要紀錄下列事項應視情況需要紀錄下列事項：

(1)病人在身、心、社會層面的問題。

(2)醫師對診療過程之修正及改進。

(3)尊重病人自主，做好知情同意。

3.身體檢查(physical examination)或器官系統檢查)system review)之結果，如以查檢表查檢表查檢表查檢表方式勾選者，對於陽性結果(positive findings)或有意義的陰性結果(negative findings)應應應應加註說明加註說明加註說明加註說明。

4.主治醫師或教師主治醫師或教師主治醫師或教師主治醫師或教師對住院醫師製作之病歷應予核閱並簽名核閱並簽名核閱並簽名核閱並簽名，且給予必要之指正或評論。

5.醫院應安排教學活動安排教學活動安排教學活動安排教學活動，提升住院醫師寫作病歷寫作病歷寫作病歷寫作病歷及開立死亡證明書死亡證明書死亡證明書死亡證明書、診斷書診斷書診斷書診斷書等醫療證明文書之能力。

[註]

若為新申請評鑑或前次評鑑合格效期內，未有收訓住院醫師者，本條免評（not applicable, NA）。

5.3.5 住院醫師病歷寫作品質適當：

新制醫院及教學醫院評鑑規定新制醫院及教學醫院評鑑規定新制醫院及教學醫院評鑑規定新制醫院及教學醫院評鑑規定

� 使用Problem-Oriented Medical Record� 住院病歷首頁有問題表列(problem-list)� 住院時要有住院診療計畫寫入admission中及告知說明

� Progress note 要用POMR + SOAP� 假日仍應有病歷書寫及值班主治醫師簽名蓋章� 住院中間要有weekly summary, 及需要時有病情說明紀錄

� 出院時要有出院計畫單� 主治醫師對實習醫學生或住院醫師之病歷記載應有核簽及必要時予以指正與評論

關鍵問題關鍵問題關鍵問題關鍵問題

用來紀錄『病患與醫療提供者接觸』，最

常見的三種病歷格式為何？

What are 3 common formats used to document patient–provider encounters？

� Narrative

� POMR

� SOAP

Narrative Format

� 故事形式的,敘事的,講述的

� Oldest format

� Least structured format

� Paragraphs indicate:� Contact with patient

� What was done

� Outcome

� 可用在Weekly/Discharge summary, On/Off-Service Note, Transfer Note, etc

POMR Format

� POMR = problem-oriented medical record【問題導向式的病歷紀錄】

� Patient’s problems listed with numerical references

� 【病患的問題以數目編號索引方式條列】

� Beneficial in group practices

� 【有利於聯合執行醫療 】

� Easy to track treatment and progress

� 【易於追蹤治療成效及病情進展】

S O A P Format

� Subjective data (病人之主觀主觀主觀主觀敘述，指症狀及病人所表示之問題)� What patient says

� Use quotations (引證) where possible

� Objective data (醫療人員客觀客觀客觀客觀發現，包括身體檢查及檢驗檢查之結果)� What is observed during assessment and examination

� Assessment (醫療人員評斷評斷評斷評斷(診斷+評估)，依據S及O所作之判斷)� Patient’s diagnosis, prognosis, response to management

� Plan (醫療計畫計畫計畫計畫，即對病人之處置，包括進一步的檢查以及各項治療)� List of interventions (diagnostic, educational, therapeutic)

Problem Oriented Medical Record (POMR)

� Lawrance Weed (1964)

� 以問題(problem)為中心之病歷書寫。

� 住院時把所有之問題列出，再針對每一問題，給予評估判斷及提出治療計畫。

� 問題可以是診斷、不正常之症狀或身體檢查，或不正常之實驗室檢查。

� 每日之progress note 亦是針對每ㄧ問題給予評估及後續之處理計劃。

(Problem-oriented medical record, POMR)

問題導向病歷紀錄問題導向病歷紀錄問題導向病歷紀錄問題導向病歷紀錄

� 基本資料庫(data base)

� 主要問題表(problem list)

� 病程紀錄(progress notes — SOAP )

� 其他紀錄

[ 評鑑要求的是評鑑要求的是評鑑要求的是評鑑要求的是 P.O.M.R. 的精神的精神的精神的精神

加上加上加上加上 S.O.A.P. 的格式的格式的格式的格式

且一定要有邏輯性且一定要有邏輯性且一定要有邏輯性且一定要有邏輯性，，，，針對問題作評估針對問題作評估針對問題作評估針對問題作評估 ]

新制度新制度新制度新制度““““POMR””””問題為導向的記錄要點問題為導向的記錄要點問題為導向的記錄要點問題為導向的記錄要點

� 以問題為導向的病歷記錄先要列出病人問題先要列出病人問題先要列出病人問題先要列出病人問題

� 將每一問題編列號碼編列號碼編列號碼編列號碼(順序自住院到出院不變)及

問題名稱

� 每一個問題每一個問題每一個問題每一個問題內容應該包含包含包含包含各問題的SOAP。

� Active problem一定要處理，治好後變inactive或

resolved 才算達到醫療之效果。

POMR 四個階段

Data baseHistoryPhysical examinationsLaboratory data

Problem list#1 ....#2 ....#3 .............

Progress note#1....S:O:A:P:

Initial plan#1Diagnostic planTherapeutic planEducational plan

問題的定義問題的定義問題的定義問題的定義

� 任何影響到病人的不適當情境。

� 問題可綜合歸納為三大類，即:

醫療方面（medical）、社會方面的（social）及

精神方面的（psychiatric）問題。

� 醫療方面的問題包括:診斷、症狀、徵候、生理上的異常或

不正常的檢驗結果，危險因子或心理、社會方面之問題等。

� “問題”可以是現存急需解決的（active problem)，也可以

是過去曾有但現已改善，然有可能再出現或導致併發症的問

題（inactive problem）。

POMR記錄方式記錄方式記錄方式記錄方式

� POMR要先界定病人”問題”（problem），並給

予編號。

� 然後再針對每個問題去做評估、判斷和處理。在

POMR progress note中，每個問題的編號不可以

改變，每次寫病程記錄時，可以每個問題都寫，

也可以只寫幾個有特殊變化的問題。

� 對同一位病人不同醫師可能界定問題數目不同，

但主要是必須涵蓋病人的所有問題。

POMR 內容要點內容要點內容要點內容要點

1. 先依照問題的嚴重性、迫切性次序排列

2. 診斷是否確定？或診斷工作進行到什麼程度？

3. 入院到今天為止，已如何處理、治療。

4. 病況是否改善了？是否看不出變化？或惡化了？

S/O和以前比較要有變化反映進展？

5. 以後的診斷或治療計畫？

Assessment = 評估評估評估評估

• Stable

• Making improvement

• Making good recovery

• Deteriorating

• Not going to make it!

• Fever settled

• Appetite improved

•WBC back to normal

• Pain much relieved by……

• Dyspnea lessened by ……

• Making good recovery from

• Increasingly severe dyspnea

•Worsening lumbago

Assessment 錯誤的寫法錯誤的寫法錯誤的寫法錯誤的寫法

�每天只是重複寫下Admission note 之Impression

而無評估，例:

� Sepsis R/O Pneumonia

� Type 2 Diabetes Mellitus

� Hypertension

� History of cervical cancer, S/P total hysterectomy, 8 years

� Diarrhea, cause to be determined

Assessment之修正之修正之修正之修正

� Sepsis, possible due to Pneumonia, RLL; Pneumonia confirmed by

chest X-rays. 5rd day of cefuroxime 1.5 g IV q8h. WBC decreased.

Clearly improving with less cough and no fever .

� Type 2 Diabetes Mellitus: Sugar level (Ac:105 with F/S ) is under

control with glipizide 1#Qd

� Diarrhea, stopped 3 days after admission. Stool culture was negative.

Cause is possible related to the pneumonia? Legionella?

� Hypertension: on Enalpril (20mg) 1#Qd and Behyde 1#Qd, BP 180/96

mmHg, poor control still .

� History of cervical CA: Checked by Gynecologist. No signs of

recurrence.

計劃計劃計劃計劃( Plan, P)

� 診斷計劃 (Diagnostic Plans): � 其他檢查檢驗以做鑑別診斷、預後評估等…

� 治療計劃 (Therapeutic Plans):� 如特別飲食，活動限制，手術，引流，氧氣吸入(O2 ? L/min)

氣管內管插管，呼吸器使用，hemodialysis，藥物治療如Antibiotics [抗生素藥名、劑量]、利尿劑，等等…

� 衛教與告知計劃(Educational & Informed Plans): � 病人罹患此疾病，必須注意的生活飲食事項，以及其他和病人及其家屬談論的重要事項值得記錄於此者，譬如：建議病人血液透析，但病人猶豫或拒絕等。

� 會診計劃(Consultation Plans):會診其他專科，為什麼？

� 追蹤計劃(Follow-up Plans): � 註明那些醫囑結果未明（特別是培養結果和檢查報告），需繼續追查。檢查、特殊操作步驟或開刀排定之日期亦可記錄於此。

病人同時有很多問題該如何寫病人同時有很多問題該如何寫病人同時有很多問題該如何寫病人同時有很多問題該如何寫?

� 每個問題都寫 –

� 太繁瑣、重複或資料分散

� 只寫幾個 active 或有特殊變化的問題 –

� 不完全、易遺漏

� 加護病房及特殊單位

� 病人問題錯縱複雜

The problems of POMR + SOAP

1. 太多paper work，記錄費時間

2. 有重複記錄S與O的現象

3. 有些S與O無法包括於抽出的問題中

4. 有些problem沒有S或O (如輕度之hypokalemia)

5. 太強調紀錄的形式與區分，患者之資料被分段記載，沒有完整之概念。

6. 不符合診視患者之一般思維及紀錄方式，先問診，身體檢查，再做評估。

7. 問題多則記載繁雜

8. 問題未標準化

9. 病歷記載比床邊的醫療與看護受到重視

10.像圖書館作業之儲存與獲取，不注重臨床思路

Feinstein AR, Annals Internal Medocine, 1973;751-62

Bossen C, International Journal of Medical Informatics, 2007;592-600Bates B. Physical examination and history taking 6th edition JB Lippincott

把握住POMR之基本精神

� POMR之基本精神

� 有一張一覽表列出患者之問題，以提醒醫療人員

� 住院病歷及住院時對每一個問題每天有評估分析及

處置計畫

� 讓病歷記載對學習及診療真的有幫忙，而不是只有一個形式

� 符合目前一般之診療作業及臨床推理之模式

Modified POMR 四個階段

Data baseHistoryPhysical examinationsLaboratory data

Problem list#1 ....#2 ....#3 .............

Progress noteS:O:A/P:

# 1: A: P:

#2: A:P:

Initial assessment and plan#1 Assessment

Plan #2 Assessment

Plan

為什麼寫不好病歷為什麼寫不好病歷為什麼寫不好病歷為什麼寫不好病歷?

� 英文非母語英文非母語英文非母語英文非母語，，，，程度普遍欠佳程度普遍欠佳程度普遍欠佳程度普遍欠佳。。。。

� 學校沒有教學校沒有教學校沒有教學校沒有教，，，，住院醫師訓練未教住院醫師訓練未教住院醫師訓練未教住院醫師訓練未教。。。。

� 缺乏責任感缺乏責任感缺乏責任感缺乏責任感，，，，有字就好有字就好有字就好有字就好。。。。

� 醫師負責的病人很多醫師負責的病人很多醫師負責的病人很多醫師負責的病人很多、、、、過多過多過多過多，，，，沒有時間寫病歷沒有時間寫病歷沒有時間寫病歷沒有時間寫病歷。。。。

� 缺乏獎懲缺乏獎懲缺乏獎懲缺乏獎懲 & & & & 利多誘因利多誘因利多誘因利多誘因。。。。

� 督導與監測督導與監測督導與監測督導與監測: : : : 新制醫院評鑑新制醫院評鑑新制醫院評鑑新制醫院評鑑((((病歷寫作評鑑病歷寫作評鑑病歷寫作評鑑病歷寫作評鑑))))

Chart Round 目的目的目的目的

� 加強病歷寫作能力加強病歷寫作能力加強病歷寫作能力加強病歷寫作能力

� 符合法規及評鑑需求符合法規及評鑑需求符合法規及評鑑需求符合法規及評鑑需求� 醫師法第醫師法第醫師法第醫師法第12條條條條

� 醫療法第醫療法第醫療法第醫療法第67、、、、68、、、、69條條條條

� 新制醫院評鑑新制醫院評鑑新制醫院評鑑新制醫院評鑑 (新制教學醫院評鑑新制教學醫院評鑑新制教學醫院評鑑新制教學醫院評鑑)

� 醫學中心評鑑醫學中心評鑑醫學中心評鑑醫學中心評鑑

� 一般醫學評鑑一般醫學評鑑一般醫學評鑑一般醫學評鑑� 教學及精進作為教學及精進作為教學及精進作為教學及精進作為

� 實作精神實作精神實作精神實作精神

� 跟進其他醫院跟進其他醫院跟進其他醫院跟進其他醫院 (已實施多年已實施多年已實施多年已實施多年)

Chart Round 優點優點優點優點

� 實際演練實際演練實際演練實際演練、、、、即時回饋即時回饋即時回饋即時回饋

� 教學相長教學相長教學相長教學相長、、、、互相觀摩互相觀摩互相觀摩互相觀摩

� 避免流於大堂課教學避免流於大堂課教學避免流於大堂課教學避免流於大堂課教學

� 精進學員病歷寫作及分析能力精進學員病歷寫作及分析能力精進學員病歷寫作及分析能力精進學員病歷寫作及分析能力

� 減少個別主治醫師病歷教學時間減少個別主治醫師病歷教學時間減少個別主治醫師病歷教學時間減少個別主治醫師病歷教學時間

Chart Round 限制限制限制限制

� 缺乏資深教師缺乏資深教師缺乏資深教師缺乏資深教師

� 英文能力有限英文能力有限英文能力有限英文能力有限

� 教學內容繁雜教學內容繁雜教學內容繁雜教學內容繁雜

� 增加上課時間增加上課時間增加上課時間增加上課時間

� 標準難以統一標準難以統一標準難以統一標準難以統一

� 成效難以評估成效難以評估成效難以評估成效難以評估

Chart Round 實實實實施方式施方式施方式施方式

� 時間時間時間時間：：：：每月一次每月一次每月一次每月一次、、、、固定時間一小時固定時間一小時固定時間一小時固定時間一小時

� 地點地點地點地點：：：：207 或或或或208會議室會議室會議室會議室

� 教具教具教具教具：：：：實物投影機實物投影機實物投影機實物投影機、、、、病歷病歷病歷病歷

� 學員學員學員學員：：：：全體全體全體全體PGY學員學員學員學員

� 師資師資師資師資：：：：資深教師資深教師資深教師資深教師、、、、種子教師種子教師種子教師種子教師

Chart Round 實施內容實施內容實施內容實施內容

� 分配主席分配主席分配主席分配主席、、、、領讀人領讀人領讀人領讀人、、、、記錄人記錄人記錄人記錄人(學員推舉或抽籤決定學員推舉或抽籤決定學員推舉或抽籤決定學員推舉或抽籤決定)

� 三大主題三大主題三大主題三大主題，，，，每堂課討論一種主題每堂課討論一種主題每堂課討論一種主題每堂課討論一種主題：：：：

� Admission/Progress/Discharge Note

� 每次每次每次每次round一份病歷一份病歷一份病歷一份病歷，，，，以實物投影機投影至螢幕討論以實物投影機投影至螢幕討論以實物投影機投影至螢幕討論以實物投影機投影至螢幕討論。。。。

� 影印當次病歷影印當次病歷影印當次病歷影印當次病歷，，，，交由紀錄人書寫討論內容並製成會議紀錄交由紀錄人書寫討論內容並製成會議紀錄交由紀錄人書寫討論內容並製成會議紀錄交由紀錄人書寫討論內容並製成會議紀錄。。。。

� 主席主持主席主持主席主持主席主持，，，，引導同學討論引導同學討論引導同學討論引導同學討論，，，，針對病歷內容提供精進意見針對病歷內容提供精進意見針對病歷內容提供精進意見針對病歷內容提供精進意見。。。。

� 學員提出問題及對病歷修改意見學員提出問題及對病歷修改意見學員提出問題及對病歷修改意見學員提出問題及對病歷修改意見，，，，教師即時回饋教師即時回饋教師即時回饋教師即時回饋，，，，評論評論評論評論。。。。

� 病歷內容不列入評分病歷內容不列入評分病歷內容不列入評分病歷內容不列入評分，，，，學員熱心參與及發言學員熱心參與及發言學員熱心參與及發言學員熱心參與及發言，，，，列入評核列入評核列入評核列入評核。。。。

參考資料參考資料參考資料參考資料

� 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(http://www.tjcha.org.tw/)

� 「新制醫院及教學醫院評鑑病歷書寫」(成大醫院內科部-薛尊仁醫師)

� 「如何審查病歷」(北榮陳祖裕醫師)

� 病歷書寫參考指引 范碧玉、許清曉、黃勝雄(合記圖書出版社)