綜合開戶約定書

填寫日期： 年 月 日

姓名： 戶號： (本欄由投信填寫)

立書人(即受益人)申請於日盛證券投資信託股份有限公司(以下簡稱貴公司)開立基金帳戶，茲同意簽署遵守貴公司

【綜合開戶約定書】 約定條款，並依照所約定之條款、條件與約定帳戶，向貴公司辦理基金申購、買回及轉申購事宜。

※本開戶約定書包含項目

1.說明及檢核表

2.客戶基本資料(P1)

3.法人交易印鑑授權書(P2)

4.法人開戶授權書(P3)

5.開戶約定條款(P4~P8)

6.法人實質受益人聲明書(P9)

7.實質受益人暨高階管理人員資料明細表(P10)

8.共同申報及盡職審查準則(CRS)-自我證明表(P11~P14)

9.無記名股票及/或隱名股權聲明書(P15) 10.客戶風險承受評估表(P16~P17)

11.代扣款核印授權書(P18~P21)

1.說明及檢核表 受益人檢附相關文件

公司章程+股東名冊(請加蓋原留印鑑)

登記證明文件+負責人身分證影本

小提醒，寄出前請檢查下述項目

□ 1.是否已檢附法人證明文件？

□ 2.資料填寫是否完整及清楚？

□ 3.印鑑欄位是否均已加蓋原留印鑑？

□ 4.交易方式是否已勾選？email 填寫是否清楚及辨識？

□ 5.客戶風險承受評估表是否完整勾選？

□ 6.委託轉帳代扣款申請書是否已加蓋銀行留存印鑑？

□ 7.表單塗改處是否均已加蓋原留印鑑？

感謝您的支持，若有任何問題請洽客服專線或您的理財顧問

台北總公司 地址：台北市 104 南京東路二段 139 號 5 樓 電話：(02)2518-5000 傳真：(02)2518-1616

台中分公司 地址：台中市 407 文心路二段 201 號 11 樓之 6 電話：(04)2258-8280 傳真：(04)2258-6568

高雄分公司 地址：高雄市 806 前鎮區民權二路 8 號 12 樓之 1(A) 電話：(07)335-1558 傳真：(07)335-0686

初審人員： 複審人員：

法人專用

2.客戶基本資料

【受益人基本資料】

受益人姓名 中文

註冊地 □中華民國

□其他 (請註明)

英文姓名

英文(須與銀行外幣帳戶開戶留存之英文姓名相同) 總(母)公司

註冊地

□中華民國

□其他 (請註明)

統一編號

設立日期 年 月 日

公司登記地址 須與登記證明文件相同

縣(市) 市(區鄉鎮) 村里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓

通訊地址 □同公司登記地址

□□□ 縣(市) 市(區鄉鎮) 路(街) 段 巷 弄 號 樓

營業處所 □同通訊地址

□□□ 縣(市) 市(區鄉鎮) 路(街) 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話 (公) 分機: (宅) (行動電話) (傳真)

電子信箱(申請電子交易者,請務必填寫)本人同意以 e-mail 方式收對帳單及確認單， 並同意通知市場及活動相關訊息

◆請擇一勾選交易方式: 本人同意申請以正本方式進行基金交易，並同時申請下列功能：

□ 1.同意申請網路交易+傳真交易(限境內基金) □ 2.同意申請傳真交易 (無需填寫『委託轉帳代扣款申請書』)

※網路密碼一律以 e-mail 方式通知

公司負責人 身分證

字號 聯絡人 連絡電話

【境內基金約定帳戶】 (限受益人本人之銀行帳戶)

項目 銀行/分行 帳號

1.買回帳號(台幣) 銀行 分行

2.買回帳號(台幣) 銀行 分行

3.買回帳號(台幣) 銀行 分行

4.買回帳號(限綜合外幣) 銀行 分行

5.收益分配帳號(台幣) 銀行 分行

6.收益分配帳號(限綜合外幣) 銀行 分行

【留存印鑑資料】

法人申請網路交易者，該欄

位請由負責人親簽

受益人原留印鑑，得申請印鑑共 式憑 式有效 ◎請蓋法人全銜印鑑及負責人印鑑

作業確認：與 確認， 與客戶關係為

確認項目：□基本資料 □約定帳戶資料 □印鑑 □KYC，確認時間及人員：

申請事項：□開戶□靜止戶恢復交易□增加傳真/網路交易功能

印鑑放行

印鑑建檔 資料建檔覆核

資料建檔經辦 啟用日期 收件機構/日期/經辦

□業務親訪收件已核驗證明文件正本□通訊地址過遠請說明 業務簽名:

銷售機構代號： □□□-□□□□ 員工編號：□□□□□□

第 1頁，共 21頁 108.12

3.法人交易印鑑授權書

本公司茲同意下列事項，並授權貴公司應憑本公司指定之授權簽章，據以辦理貴公司經理之基金申購、買回、轉申購等交易相關作業。 一、 有關基金申購、買回、轉申購等交易相關作業應遵循事項，悉依貴公司之基金申購買回等作業

流程或受益權單位申購/買回(轉申購)申請書等規定辦理。 二、 本授權書自書面正本到達貴公司並經貴公司完成登錄作業後始生效力，本公司嗣後如欲變更授

權簽章樣式，應以書面再行通知貴公司，貴公司於收受本公司變更授權簽章之通知前，有權信 賴原授權簽章為經授權之權限人員。

三、 本公司如欲辦理原留印鑑之異動，同意重新辦理交易授權簽章事宜，憑異動前之原留印鑑進行 授權之相關授權書立即失效。

四、 本公司如非以下列授權簽章樣式辦理交易，貴公司得拒絶接受該次交易申請。 五、 如本公司授權簽章樣式為自然人之簽章，即表示本公司已授權該自然人為本公司之交易代理

人，其與貴公司間所為各項交易所生之一切權利、義務及法律責任，均由本公司負全部責任。 倘本公司與交易代理人間有任何爭執情事發生，概與貴公司無涉。

六、 本公司聲明業已將貴公司個人資料同意書之內容(請參閱開戶約定條款之個人資料同意書)轉知 交易代理人，交易代理人已詳閱且瞭解並同意貴公司得依該同意書進行蒐集、處理、利用或 國際傳輸其個人資料。

七、 本公司同意就前款特別委任事務之委任及異動，貴公司保有拒絕受理之權利，本公司絕無異議。

授權簽章樣式

印鑑式樣（一） 印鑑式樣（二）

以上授權簽章共 式憑 式有效。空白欄請自行劃”ｘ”,如不敷使用請自行黏貼並加蓋騎縫章

註:請檢附交易代理人之身分證正反面影本。

申請日期：

受益人姓名：

統一編號：

公司負責人：

聯 絡 人：

聯絡電話：

第2頁，共21頁 108.12

【受益人原留印鑑】 ◎請蓋法人全銜印鑑及負責人印鑑

4.法人開戶授權書

法人開戶授權書

本公司(委託人)茲委任 (受託人)代理本公司向 貴公司辦理開戶相關作業，

與 貴公司間各項交易所生之一切權利、義務及法律責任，均由委託人負全部責任。

受託人願接受委任並承諾，如因代理委託人處理上開特別委任事務，致 貴公司受有損害，願與

委託人負連帶賠償責任。倘受託人與委託人間有任何爭執情事發生，概與 貴公司無涉。

受託人並已詳閱且瞭解 貴公司個人資料同意書之內容，同意 貴公司得依該同意書進行蒐集、處理

、利用或國際傳輸受託人之個人資料。

此致

日盛證券投資信託股份有限公司

委託人：

統一編號：

公司負責人：

受託人暨立個人資料同意書人： (請簽名)

身分證字號：

與委任人關係：

(請檢附受託人身分證影本)

第3頁，共21頁 108.12

【受益人原留印鑑】 ◎請蓋法人全銜印鑑及負責人印鑑

5-1.開戶約定條款

第 4 頁，共 21 頁 108.12

一、一般約定條款：

1.本人簽署本開戶約定書代表向貴公司申請日後以傳真、網路 (以下簡稱電

子交易)方式辦理貴公司發行之證券投資信託基金之申購、買回、轉申購

等業務， 並同意遵守第二項及第三項交易約定條款。

2.本人於貴公司辦理基金申購手續後，應於當日將申購價金匯入貴公司指

定之帳戶，如匯款之申購價金與申購申請書、電子交易系統申購價金不

符時，貴公司得不予辦理；且申購基金時，若以匯款方式繳付申購價金，

匯款人應為本人，若匯款人非為本人，因而產生之糾紛或損害，本人願

負全部責任。貴公司依申購當日之基金淨值計算本人之基金單位數。貴

公司於收足申購價金及手續費後，本人始完成申購手續。

3.本人請求買回貴公司系列基金受益權單位數時，以文件齊備送達貴公司

為請求買回日，貴公司依請求買回日之次一營業日基金淨值計算買回價

格。 貴公司應依各基金證券投資信託契約或公開說明書規定之買回給付

時間內，將買回價金扣除應計之費用、郵費或買回費用等，將買回價金

匯入本人之交易帳戶。

4.本人若於申購受益權單位後領取受益憑證，於辦理傳真或電子交易申請

買回該受益權單位時，本人同意貴公司應於收受該買回指示及受益憑證

正本後，買回方可生效，絕無異議。

5.本人瞭解並同意日後受益人資料或指定銀行帳戶若有異動，應另以書面

加蓋原留印鑑向貴公司申請辦理異動手續。

6.本人聲明不將所持有之貴公司所發行之受益憑證、本人之印鑑或存摺交

由他人、貴公司或所屬相關企業員工保管或與其有借貸金錢情事，否則

因此所生之糾葛或損害，本人願自行負責。

7.倘若有人冒名、非法利用本人姓名及留存印鑑為本約定書之各項交易指

示，而導致本人受有損害，除貴公司有故意或重大過失外，本人同意免

除貴公司及作業人員之所有賠償責任。

8.本人或貴公司任一方得隨時以書面通知他方終止本約定書，該終止通

知，對於接獲該通知前已執行之電子交易委託及雙方之權利義務，均不

受影響。

9.本人同意貴公司得依個人資料保護法及相關法令之規定，依其營業目的

及為本人提供服務之目的範圍內對本人之資料為蒐集、處理、國際傳輸

及利用。並同意貴公司得基於風險控管、稽核、客戶服務、管理、資訊

提供、或為本人之利益或依法令規定、或因主管機關、法院之要求將之

提供與受貴公司委託處理基金相關事務之人。

10.本約定書如有未盡事宜悉依證券投資信託及顧問法、證券投資信託基金

管理辦法、各基金證券投資信託契約、公開說明書、受益憑證事務處理

準則、中華民國證券投資信託暨顧問商業同業公會國內證券投資信託基

金電子交易作業準則及中華民國相關法令、函釋之規定辦理，前述法令

及約定書有修訂者，依修訂後之規定辦理，就修訂部分本約定書視為亦

已修訂，不須重新簽署。

11.本人不得將本約定書之權利義務轉讓於任何他人。本約定書以中華民國

法律為準據法，並以台灣台北地方法院為第一審管轄法院。

12.營業日：指貴公司配合主管機關所訂定之交易有效工作日。

13.本人應提供貴公司正確之通訊地址以寄送交易確認單及對帳單等文件

，如因地址錯誤或遷移他址無法寄送，貴公司亦無法聯繫到本人變更

地址時，貴公司將暫停文件之寄送，待本人向貴公司申請更正後重新寄

送。

14. 因本約定書所生之爭議，本人同意先向貴公司提出申訴（受理申訴電

話：02-2507-3088），若三十日內未獲回覆或本人不滿意處理結果，得於

六十日內向財團法人金融消費評議中心申請評議，電話：0800-789-885，

網址(http://www.foi.org.tw/)。前項爭議，無法經由申訴、調處、評議及其

他相當程序解決者，當事人雙方同意以台北地方法院為第一審管轄法

院。但法律有專屬管轄或排除合意管轄之特別規定者，從其規定。

二、傳真交易約定條款： 1.本人所傳真之交易文件上應加蓋本人所留存於 貴公司之印鑑並經貴

公司核印正確後，同意貴公司得充分信賴該傳真文件內容之真實及正確

性，貴公司無須對於本人因不實傳真指示所遭致之損害負責。

2.若傳真之文件因電話線路、機器故障或其它任何因素所顯示之文件內容

或印鑑不清楚或無法辨識時，茲同意於本人未另行傳真清楚足以辨認其

內容及印鑑之文件予貴公司收受前，貴公司得拒絕接受本人以傳真方式

之交易。

3.本人於每次傳真指示後，應另以電話與貴公司聯絡確認，倘本人未立即

再為此次交易內容之確認，致貴公司未代為交易時，應由本人自行負

責，與貴公司無涉。其送達時間悉以貴公司之紀錄為準。

4.為確保本人之權益，於本人以傳真方式申請買回受益權單位時，請貴公司

將買回價金匯入指定帳戶內，該帳號限以受益人本人名義開立之帳戶；如

申請買回之傳真文件所載之匯入帳戶非屬已約定帳戶，貴公司得拒絕接受

以傳真方式申請買回之指示。

三、電子交易約定條款： 1. 本人與貴公司為有關電子式交易型態之提供及使用，雙方同意遵守本

條款之規範。本約定書所使用名詞之定義如下：「電子交易服務」：指貴公

司依本約定書所定之方式，經貴公司電子交易系統所提供本人交易委託、

相關資訊及相關應用程式之服務。「電子交易委託」：指透過電子交易型態

進行申購（包含單筆及定期定額）、轉申購、買回貴公司基金或相關交易之

任何委託。「登入帳號及密碼」：指為執行交易及查詢個人交易之相關資訊，

使用於貴公司電子交易服務系統之使用者識別方式。「電子交易流程」：指

貴公司隨時公告或修正之電子交易相關作業流程。「交易帳戶」：指本人以

書面指定以本人名義開立並維持之銀行帳戶，以作為與 貴公司進行電子

交易委託之往來帳戶。

2. 本人於辦理開戶時，須事先以書面指定以本人名義開立之銀行帳戶作為進

行電子交易委託之往來銀行帳戶，將來請求買回時亦僅得自所指定之帳戶

中收取買回價金。如本人指定之交易帳戶有變更時，本人應事前以書面加

蓋原留印鑑後通知貴公司，貴公司於完成交易帳戶變更申請前，就已執行

交易之扣款或付款仍以原指定帳戶為準。

3.本人申請電子交易服務，於取得使用權限後，須本人親自使用專屬密碼，

通過身分驗證後始得進行交易指示。本人有義務妥善保管該密碼。本人進

行電子交易委託前應詳閱並遵守貴公司最新之有關電子交易流程、最新通

知、公告及系統狀況。 貴公司應隨時公佈最新之電子交易相關流程於其

電子交易服務系統。本人同意使用電子交易方式之交易受理時間應依貴公

司所訂之電子交易委託時間為準，如逾交易時間或適逢例假日，則視為次

一營業日之交易指示。

4.本人同意於使用貴公司電子交易服務系統時，如有下述情形，應立即通知

貴公司，並配合辦理相關措施：（1）於二十四小時內，本人未收到該電子

交易委託回報或已執行之確認通知。（2）本人已收到該電子交易委託回報

或已執行之確認通知，但非本人所作之指示或內容有誤。（3）本人得知其

使用者密碼被他人盜用等情形。（4）其他有關電子交易委託所生之問題。

5.除法令變更外，本人每日電子交易之申購或買回金額均各以新台幣參仟萬

元為上限，其中買回限額之計算，係以輸入交易前二營業日之基金淨值為

準。如本人違反前述金額限制，貴公司將不予受理該筆交易申請。

6.本人應妥善保管及使用密碼，並對於使用交易密碼經由貴公司電子交易系

統所作之一切交易及資料變更等行為負責，但貴公司有故意或重大過失致

本人之密碼外洩為第三人所冒用者，不在此限。

7.所有通知事項，依 貴公司系列基金受益人名簿記載之本人住所、營業處所

或通訊地址，經由郵寄、專人送達、電報、電話、傳真或電子郵件方式為

之。前項通知之送達日如下：（1）經由郵寄方式者，以郵寄日之次一營業

日為送達日。（2）經由專人送達、電報、電話、傳真或電子郵件方式者，

以通知日為送達日。

8.貴公司原則上應於通知文件上簽署，但經由貴公司網站寄送之通知（包括

但不限於網路委託回報或已執行之確認通知）將視為已經貴公司簽署。又

貴公司所寄送之通知資料若有出入，本人同意應以貴公司之正確帳載為

準。

9.本人保證未經授權不得竄改、修改或以任何方式變更貴公司電子交易系統

之任何部分，或進入貴公司電子交易系統未經許可之部分。貴公司應盡力

維護電子交易系統傳輸訊息之安全，防止他人非法進入系統、竊取、竄改

或毀損交易紀錄及資料。

10.（1）貴公司對於其處理本人從事電子式交易之相關設備軟硬體，應盡善

良管理人之注意義務。本人同意電子式交易型態在資料傳輸上有不穩定之

風險。（2）本人同意如電子交易系統傳輸，因通訊斷線、斷電、網路壅塞

或發生天然災害等不可抗力事由，致電子交易之時間遲延、執行時之價格

與指示當時之價格不同或貴公司無法接收或傳送，而影響交易之結果時，

如該事由非可歸責於貴公司，本人須自負因此所生之風險。本人如於貴公

司執行電子交易前欲更改原交易之內容，惟因通訊斷線、斷電、網路壅塞

或發生天然災害等不可抗力事由，致貴公司無法接收、傳送或即時更改

者，如該事由非可歸責於貴公司，貴公司無須負責，且原電子交易之內容，

對本人仍發生效力。（3）非可歸責於貴公司之事由，包括但不限於因法令

或主管機關之限制、交易市場規則、停止交易、戰爭、天災等，所致執行

遲延或無法執行而造成本人之損害，貴公司及其代理人、代表人、受僱人

無須負責。（4）本人同意於使用電子交易系統時，如有任何連線上之問題，

應主動嘗試以其他方式與貴公司聯繫並將所面臨之問題立即通知貴公司。

11.本人了解並同意，為保障雙方權益，貴公司得自動監測或紀錄本人與

貴公司間電子交易聯繫之內容，並得紀錄所有電子交易委託之內容。

5-2.開戶約定條款

第 5 頁，共 21 頁 108.12

四、風險預告書：

1.本風險預告書係依中華民國證券投資信託暨顧問商業同業公會「證券投資

信託基金募集發行銷售及申購或買回作業程序」第十七條規定訂定之。基

金之交易特性與存款、股票及其他投資工具不同，本人於開戶及決定交易

前，應審慎評估本身之財務狀況與風險承受能力是否適合此種交易，並充

分瞭解下列事項：

(1)基金買賣係以自己之判斷為之，本人應瞭解並承擔交易可能產生之損

益，且最大可能損失達原始投資金額。

(2)基金經金管會核准，惟不表示絕無風險，貴公司以往之經理績效不保證

基金之最低投資收益，貴公司除盡善良管理人之注意義務外，不負責基金

之盈虧，亦不保證最低之收益，本人申購前應詳閱基金公開說明書。

(3)基金交易應考量之風險因素如下：

(A)投資標的及投資地區可能產生之風險：市場（政治、經濟、社會變動、

匯率、利率、股價、指數或其他標的資產之價格波動）風險、流動性

風險、信用風險、產業景氣循環變動、證券相關商品交易、法令、貨

幣等風險。

(B)因前述風險、受益人大量買回或基金暫停計算買回價格等因素，或有

延遲給付買回價金之可能。

(4)基金交易係以長期投資為目的，不宜期待於短期內獲取高收益。任何基

金單位之價格及其收益均可能漲或跌，故不一定能取回全部之投資金額

(5)基金不受存款保險、保險安定基金或其他相關保障機制。

(6)如因基金交易所生紛爭，本人可向中華民國證券投資信託暨顧問商業

同業公會或財團法人金融消費評議中心提出申訴。

2.本風險預告書之預告事項僅列舉大端，對於所有基金投資之風險及影響市

場行情之因素無法一一詳述，本人於投資前除須對本風險預告書詳加研讀

外，尚應審慎詳讀各基金公開說明書，對其他可能之影響因素亦有所警覺，

並確實作好財務規劃與風險評估，以免因貿然投資而遭到難以承受之損失。

本人已詳細閱讀風險預告書之內容，並已充分明瞭交易之風險。本人承諾自

行負責投資風險，特此向 貴公司聲明。

五、高收債風險預告：(以投資高收益債券為訴求之基金)

1.本風險預告書依據中華民國證券投資信託暨顧問商業同業公會證券投資信

託基金募集發行銷售及其申購或買回作業程序第十七條第六項及『會員及

其銷售機構通路報酬支付暨銷售行為準則』第八條訂定之。

2.本風險預告書所稱『以投資高收益債券為訴求之基金』係指貴公司發行之

下列基金，日後若因法令變更修訂『以投資高收益債券為訴求之基金』之

定義時，應適用最新法令規範，本人無須再次簽署：

(1)高收益債券基金。

(2)投資新興市場國家債券總金額達基金淨資產價值 60%以上且投資高

收益債券總金額不超過基金淨資產價值 40%之債券型基金。

(3)以(1)(2)所列基金為主要投資訴求之組合型基金。

3.本人於決定投資前，應充分瞭解下列以投資高收益債券為訴求之基金之

特有風險：

(1)信用風險：由於高收益債券之信用評等未達投資等級或未經信用評

等，可能面臨債券發行機構違約不支付本金、利息或破產之風險。

(2)利率風險：由於債券易受利率之變動而影響其價格，故可能因利率

上升導致債券價格下跌，而蒙受虧損之風險，高收益債亦然。

(3)流動性風險：高收益債券可能因市場交易不活絡而造成流動性下

降，而有無法在短期內依合理價格出售的風險。

(4)投資人投資以高收益債券為訴求之基金不宜占其投資組合過高之比

重，且不適合無法承擔相關風險之投資人。

(5)若高收益債券基金為配息型，基金的配息可能由基金的收益或本金

中支付。任何涉及由本金支出的部份，可能導致原始投資金額減損。

本基金進行配息前未先扣除行政管理相關費用。

(6)高收益債券基金可能投資美國 Rule144A 債券（境內基金投資比例最

高可達基金總資產 30%；境外基金不限），該債券屬私募性質，易發

生流動性不足，財務訊息揭露不完整或價格不透明導致高波動性之風

險。

本人已詳細閱讀高收債風險預告之內容，並已充分瞭解相關風險，特此向

貴公司聲明。本聲明書內容適用於本人嗣後「以投資高收益債券為訴求之

基金」之所有投資。

六、個人資料同意書：

貴公司為依法蒐集、處理及利用本人之個人資料，特告知以下事項：

1.個人資料蒐集目的：證券投資信託業務、境外基金相關業務、全權委

託投資業務、證券投資顧問業務、其它經主管機關核淮項目之業務行為、

人事行政管理、與經營業務相關之行銷行為、投資管理、客戶管理、財

產管理、稽核、風險管理、有價證券與有價證券持有人登記、會計與相

關服務、資訊服務、資訊與資料庫管理、資通安全與管理、外匯業務、

金融爭議處理、金融監督、管理與檢查、廣告或商業行為管理、契約、

類 似契約或其他法律關係事務、其他合於營業登記項目或章程所定業務

之需要、其他金融業務管理、其他諮詢與顧問服務、及其他依法令規定

或法定義務或金融監理之需要所進行個人資料之蒐集、處理、國際傳輸

及利用等。

2.個人資料之類別：姓名、出生年月日、身分證字號、婚姻、家庭、

教育、職業、聯絡方式、財務情況、社會活動、其他貴公司於特定目

的範圍所須蒐集之個人資料及本人後續與貴公司往來之各項個人資料。

3.個人資料利用之期間、地區、對象及方式：

(1)期間：個人資料蒐集之特定目的存續期間；但依相關法令規定或因本

公司執行業務所必須者，不在此限。

(2)地區：貴公司及與提供業務或服務有關或得依法提供之第三方之所

在地以及本人所同意對象之所在地。

(3)對象：貴公司、貴公司委外廠商、與貴公司有合作、委任等關係之第

三方、或往來之金融機構、臺灣集中保管結算所股份有限公司、財金

資訊股份有限公司、對貴公司具有管轄權之主管機關、司法機構或依

相關法令得揭露之對象、其他經主管機關指定之機構，以及本人書面

所同意之對象。

(4)方式：以書面、電話、傳真、電子文件、網際網路或其他主管機關核

准之適當方式為蒐集、處理、利用與國際傳輸。

4.本人得依個人資料保護法就自身之個人資料行使下列權利： (1)查詢或

請求閱覽；(2)請求製給複製本；(3)請求補充或更正；(4)請求停止蒐集、

處理或利用；及(5)請求刪除，但因執行職務或業務所必須者，不在此限。

5.如本人拒絕提供個人資料為特定目的之利用，貴公司可能無法提供完善

之金融服務；如就本同意書有任何疑問請洽詢貴公司服務專線

(02)2507-3088。

本人已詳閱並瞭解以上事項，同意 貴公司得依上述告知事項進行蒐集、

處理、利用或國際傳輸本人之個人資料。

七、防制洗錢及打擊資恐告知事項暨聲明書：

1 本人知悉於貴公司所為一切交易行為均受洗錢防制法及資恐防制法相

關法令規定之規範，並聲明遵守之。因應洗錢防制法、資恐防制法及落

實認識你的客戶(KYC)的目的，本人同意於貴公司提出要求時配合提供

相關資料及文件。為執行前揭規範，本人同意貴公司得採行貴公司認為

適當或必須之行為，包括延遲或拒絕執行本人之指示、與本人暫停或終

止業務關係，如因此造成本人或任何其他第三人之損害，貴公司並不負

任何賠償責任。

2.本人向貴公司聲明並保證：(1)支付或轉移至貴公司之款項並非亦不可能

為來自不法犯罪之所得，及不曾亦不會運用於貴公司開設之帳戶助長任

何犯罪活動或行為(包括但不限於違反稅務法規、洗錢防制法或資恐防

制法等相關法令規定者)；(2)本人未曾在國內或其他國家、地區因違反

稅務法規、洗錢防制法或資恐防制法之相關法令規定遭受調查或被定

罪。本人同意於每次經由本人帳戶進行交易時，被視為重複以上聲明及

保證。若本人並非帳戶之實質受益人，本人向貴公司聲明並保證已獲合

法授權及代表各實質受益人作出上述聲明及保證。

5-3.開戶約定條款

八、依美國 FATCA 法案對 PFFI 之規定，金融機構需辨識客戶之 FATCA 身份，並進行相關之申報及扣繳義務。

為遵循 FATCA 之辨識義務，擬以填寫本問卷(含附件)之方式辨識實體之 FATCA 身份。 請依次填寫問卷問題，以『單選』的方式於 □中打勾。若符合多重選項，則選擇最適之選項。

1.請問是否已進行 FATCA 身分辨識?

□ 是，請填寫以下 FATCA 身分別，並簽署完成此份問卷。

□未簽署的非美國金融機構 (0800 NPFFI / 0801 Limited Branch

treated as Nonparticipating FFI / 0802 FFI Limited FFI treated as

Nonparticipating FFI)，FATCA 身分別為____________________

□豁免受益所有人(EBOs)--退休基金 Retirement Funds

□參與協議之非美國金融機構 (Participating FFI)，

GIIN 為 ________________________________

□豁免受益所有人百分百所持有之企業 Entities Wholly

Owned by Exempt Beneficial Owners

□Model 1 協議國之需申報金融機構 (Reporting Model 1 FFI)，

GIIN 為___________________________

□美國屬地金融機構 (0701~0702 Territory Financial Institutions)，

FATCA 身分別為_______________

□Model 2 協議國之需申報金融機構 (Participating FFI-Reporting

Model 2 FFI)，GIIN 為_____________ □非金融集團內的實體 Excepted Nonfinancial Group Entities

□註冊視同遵循金融機構 (0401~0406 Registered Deemed-compliant

FFI)，FATCA 身分別為_________，GIIN 為_________

□創始公司(成立後的最初兩年)Excepted Nonfinancial

Start-up Companies

□尚未取得全球中間機構識別碼之受贊助的外國金融機構

(Sponsored FFI that has not obtained a GIIN.)

□清算中或破產的非金融實體 Excepted Nonfinancial Entities

in Liquidation or Bankruptcy

□公認視同合規的非美國金融機構--未註冊的本土銀行

Nonregistering Local Bank □Section 501(c)實體 Section 501(c) organizations

□公認視同合規的非美國金融機構--僅具低價值帳戶之外國金融

機構 FFIs with Only Low-value Accounts □非營利組織 Non-profit Organizations

□公認視同合規的非美國金融機構--委託之投資公司 Sponsored,

closely held investment vehicles

□公開上市的外國非金融機構 Publicly Traded Corporation 或

公開上市的外國非金融機構之相關企業 Certain affiliated

entities related to a publicly traded corporation

□公認視同合規的非美國金融機構--投資顧問 Investment Advisor

or Investment Manager

□美國屬地成立的外國非金融機構 Excepted Territory

NFFEs

□持有所有人證明文件之非美國金融機構 Owner-documented FFIs

（選擇此項目需填寫第 5 題） □積極的外國非金融機構 Active NFFEs

□Restricted Distributor □消極的非金融外國機構 Passive NFFE

（選擇此項目需填寫第 5 題）

□IGA 協議國中無須申報的金融機構 (Non-reporting IGA FFIs，列

於 Model 1 IGA 或 Model 2 IGA 中之無需申報之金融機構)

□公認視同合規的非美國金融機構--僅從事集團內交易之

豁免金融機構 Excepted Inter-affiliate FFI

□豁免受益所有人(EBOs)--外國政府 Foreign Governments 或外國中

央銀行 Foreign Central Banks of Issue

□逕行申報之非金融外國實體 Direct reporting NFFE，

GIIN 為_______________________________

□豁免受益所有人(EBOs)--國際組織 International Organizations □委託之逕行申報之非金融外國實體 Sponsored direct

reporting NFFE，GIIN 為__________________

□ 否，請回覆第 2 題。

2.請問是否屬於以下身分？(豁免受益所有人 EBO)

□政府機構(0101) (如：台北市政府、新北市政府等)； □退休基金(0104) (如：勞退基金、國民年金等)；

□國際組織(0102) (如：世界衛生組織、世界貿易組織、國際

聯盟、聯合國等)； □以上組織百分百所持有之企業(0105)；

□各國央行(0103) (如：中央銀行)； □否，請回覆第 3 題。

3.請問是否符合『以下 FATCA 法案』對金融機構(FFI)之定義?

3.1 存款機構，有從事收受存款或銀行類似業務；

3.2 保管機構，為他人帳戶持有金融資產為其實質業務之一部份，且來自此部分收益大於公司總收益之 20%；(如：證券

公司)

3.3 投資實體，從事以下業務且此部分營收超過總收入 50%：(如，創投基金、私募基金)

A. 為客戶或代表客戶從事以下業務之實體（含受此實體管理者）：(1)交易貨幣市場工具(包含支票、存款證、衍生性

金融商品等)、外匯、外幣、利率及指數工具、可轉讓證券或商品期貨等； (2) 個人或集合資產管理； (3)代替其

他人從事投資、行政或管理資金、金錢或金融資產；

B. 被上述 3.1、3.2、3.4 或 3.3A 類型之金融機構所管理；或

C. 本身為一集合投資工具、共同基金、私募基金、避險基金、創投基金等

3.4 發行或支付具現金價值之保單或年金合約之保險公司或控股公司(如：保險公司)；或

3.5 控股公司或集團財務中心 (Treasury Center)(如：金控公司)

□ 是，請簽署完成此份問卷。 (0800 NPFFI) □ 否，請回覆第 4 題。

第 6 頁，共 21 頁 108.12

5-4.開戶約定條款

4.若不符合上述 FATCA 法案對金融機構之定義，是否符合下列『FATCA 法案所定義』之非金融機構（Excepted NFFE）？

□隸屬於非金融集團之公司/組織(1001 Excepted Nonfinancial

Group Entities)；

□公開交易(1006~1007 如上市櫃或興櫃公司)(Publicly Traded

Corporations NFFEs)或為其集團內之相關企業；(如：鴻海)

□成立不滿兩年的新創公司/組織(1002 Excepted Nonfinancial

Start-up Companies)；

□設立於美國屬地之公司/組織(1008 Excepted Territory

NFFEs)；

□清算中或破產中之公司/組織(1003 Excepted Nonfinancial

Entities in Liquidation or Bankruptcy)； □符合美國稅法定義之 WP 或 WT (1010 NFFE - WP or WT)

□屬美國 Section 501(c)之公司/組織(1004 Section 501(c)

organizations) □以上皆非，請回覆第 5 題。

□非營利組織(1005 Non-profit Organizations)；(如：文教基金

會)

5.若不符合上述之非金融機構，請確認被動收入(詳備註)是否占總營收的 50%以上? 或前一會計年度所持有資產中，產生或持有以產生

消極收入之百分比高於 50% ?

□ 是，請回覆第 6 題。 (0900 Passive NFFE) □ 否，請簽署完成此份問卷。 (1009 Active NFFE)

6.控制人基本資料表(控制人為美國人者請填寫稅籍編號並以英文書寫)

編號 姓名 美國稅籍編號 關係人 地址

1

2

3

4

5

(以上欄位若不敷使用，可以浮貼方式並加蓋原留印鑑表示)

本公司聲明上述內容均屬實，且所提供資料均已依個人資料保護法規範進行收集，並同意將應日盛證劵投資信託股份有限公司之請求，

提供身分辨識之必要相關文件以佐證，如有不實願負一切法律責任，嗣後如有情況變更時，應於 90 日內主動告知日盛證劵投資信託股

份有限公司。

公司名稱：

公司負責人：

統一編號：

備註：

所稱被動收入依 FATCA 規定係指：

1. 股利；2. 利息；3. 約當利息 (如保單紅利)；4. 租金或權利金收益；5. 年金收益；6.出售前述 1. - 5.項所取得的資本利得；

7. 兌換利益淨額；8. 期貨交易的資本利得及 9. 衍生性金融商品的資本利得。

所稱控制人依 FATCA 規定係指，1.具控制權之最終自然人身分。所稱控制權係指持有該法人股份或資本超過百分之二十五者；2.如未

發現具控制權之自然人，或對具控制權自然人是否為實質受益人有所懷疑時，應辨識有無透過其他方式對客戶行使控制權之自然人；3.

如依前述 1&2 規定均未發現具控制權之自然人時，應辨識擔任高階管理職位之自然人身分。

第 7 頁，共 21 頁 108.12

【受益人原留印鑑】

本公司謹此聲明已閱讀並明白本開戶約定書所有條款、約定事項，風

險預告書內容。並聲明願就所提供資料之正確真實性負完全法律責

任。

◎請蓋法人全銜印鑑及負責人印鑑

5-5.開戶約定條款

九、遵循 FATCA 法案蒐集、處理、國際傳輸及利用個人資料告知事項暨同意書（法人客戶控制人）

緣日盛證券投資信託股份有限公司（下簡稱「貴公司」）參與遵循美國海外帳戶稅收遵從法案（Foreign Account Tax

Compliance Act，下簡稱「FATCA 法案」），與美國財政部國稅局（下簡稱「美國國稅局」）簽訂外國金融機構協議

（FFI Agreement，下簡稱「協議」），而負辨識美國帳戶控制人（Substantial U.S. Owner）之義務，現因立書人直接

或間接持有股份之法人，於貴公司開立帳戶及進行交易，為符合個人資料保護法下個人資料之合理使用，貴公司茲

請求立書人協力遵循 FATCA 法案及協議之相關規定，特告知下列事項：

一、個人資料蒐集、處理及利用之目的及類別

為辨識貴公司法人客戶之自然人股東是否為美國帳戶控制人(係指1.具控制權之最終自然人身分；所稱控制權係指持

有該法人股份或資本超過百分之二十五者；2.如未發現具控制權之自然人，或對具控制權自然人是否為實質受益人

有所懷疑時，應辨識有無透過其他方式對客戶行使控制權之自然人；3.如依前述1&2規定均未發現具控制權之自然人

時，應辨識擔任高階管理職位之自然人身分。並於必要時申報該控制人資訊予美國國稅局，經立書人提供之相關個

人資料及法人客戶留存於貴公司之一切交易資訊，包括

但不限於姓名、出生地、國籍、戶籍地址、住址及工作地址、電話號碼、美國稅籍編號、以及法人客戶之帳戶帳號

及

帳戶餘額、帳戶總收益金額、交易明細等，將因立書人遵循FATCA 法案及協議之需要，由貴公司蒐集、處理及利用。

二、 個人資料利用之期間、方式、地區及對象

(一) 為遵循 FATCA 法案及協議，貴公司所蒐集之立書人個人資料於特定目的存續期間內為貴公司所保存及利用，

並於特定目的之範圍內，以書面、電子文件、電磁紀錄、簡訊、電話、傳真、電子或人工檢索等方式為處理、

利

用與國際傳輸。

(二) 為履行 FATCA 法案及協議下之相關義務，立書人之個人資料將由貴公司及美國國稅局於中華民國及美國地區

利用。

三、 個人資料之權利行使及其方式

立書人就貴公司所蒐集、處理及利用之個人資料，得隨時以書面或口頭方式向貴公司請求查詢、閱覽、製給複製本、

補充或更正、停止蒐集處理及利用或刪除。

四、 個人資料提供之同意權

立書人若拒絕提供貴公司為遵循 FATCA 法案及協議所需之個人資料、或嗣後撤回、撤銷同意，貴公司將無法

繼續提供立書人直接或間接持有股份之法人任何服務，並將對於該法人於貴公司下所開立之帳戶進行停止服務、

結清、結算或結清、結算或依據FATCA 法案對於交易金額中屬於應扣繳款項及外國轉付款項扣繳百分之三十之金

額。

立書人為 公司之控制人，已充分詳讀前揭告知事項，瞭解此一告知事項符合個人資料

保護法及相關法規之要求，並同意下列事項：

立書人確認已收受並充分瞭解 貴公司所提供之遵循 FATCA 法案蒐集、處理及利用個人資料告知事項之全部內容，並同

意 貴公司依據告知事項所載內容對立書人相關個人資料為蒐集、處理、國際傳輸及利用。

立 書 人：

身分證字號：

第 8 頁，共 21 頁 108.12

6.法人實質受益人聲明書 立書人(即受益人)對日盛證券投資信託股份有限公司(以下簡稱貴公司)聲明以下內容為實： 一、 立書人為法人或具控制權者，其身分型態為下列 1 至 9 種選項之一(請「擇一」勾選，如均不適用

者，則請直接改填第二項)，茲聲明如下:

1. □我國政府機關 2. □我國公營事業機構 3. □外國政府機關【註 1】 4. □我國公開發行公司及其子公司 5. □於國外掛牌並依掛牌所在地規定，應揭露其主要股東之股票上市、上櫃公司及其子公司 6. □受我國監理之金融機構及其管理之投資工具 7. □設立於我國境外，且所受監理規範與防制洗錢金融行動工作組織(FATF)所定防制洗錢及打

擊資恐標準一致之金融機構，及該金融機構管理之投資工具 8. □我國政府機關管理之基金 9. □員工持股信託、員工福利儲蓄信託

二、 立書人為法人，但「不屬於」第一項所述 1~9 種之身分型態，謹對於立書人營運具控制權之

最終自然人狀況【註 2】，依序確認勾選以下 1 至 3 類型說明並配合提供相關證明文件

請勾選 法人狀況 應檢附之證明文件

□是

□否(請勾選第 2 類)

1.具有持有法人股份或資本超

過 25%者，即為具控制權之最

終自然人

股東名冊；或出具載明股東姓名、持股、百

分比之證明文件；最終自然人之身分證明文

件及法人登記文件

□是

□否(請勾選第 3 類)

2.目前未具持有法人股份或資

本超過 25%具控制權之自然人

者，但有透過其他方式對法人

行使控制權之最終自然人

【註 3】

最終自然人之身分證明文件及法人登記文

件

□ 3.非屬第 1、2 類身分，或透過其他方式實際行使控制權之自然人，並已於開戶文件(如變更登記

表、法人登記證書等)中提供高階管理職位者(含董事、監察人、總經理或其他具相當或類似職務

者等)之名單及身分證明文件。

註 1:外國政府機關，如屬打擊防制洗錢或打擊資助恐怖主義之高風險地區或國家，或屬國際防制洗

錢組織所公告之嚴重缺失或未充分遵循建議之國家或地區者，貴公司可對立書人進一步徵詢實

際受益人身分

註 2:立書人為信託之受託人時，應提供據以確認委託人、受託人、信託監察人、受益人及其他可有

控制該信託帳戶之人相關證明文件

註 3:若貴公司對立書人具控制權自然人是否為實質受益人有所懷疑時，將進一步徵詢有無透過其

他方式對立書人行控制權之自然人。

三、立書人於提供前揭實質受益人之個人資料前，業依個人資料保護法，包括但不限於該法第5條、

第8 條、第19 條及第20 條之相關規定，履行蒐集、處理、利用與國際傳輸之法定程序及義務。 立書人了解並同意貴公司為證實上開聲明內容，得於必要時向立書人索取相關證明文件。

此致 日盛證券投資信託股份有限公司

立 書 人：

公司負責人：

統一編號：

第 9 頁，共 21 頁 108.12

【受益人原留印鑑】

◎請蓋法人全銜印鑑及負責人印鑑

◎請蓋法人全銜印鑑及負責人印鑑

7. 實質受益人暨高階管理人員資料明細表

立聲明書人因與貴公司往來，聲明及保證以下所列之人確實為立聲明書人之實質受益

人及高階管理人員(如有不足得另自行新增表格)

實質受益人：直接、間接持有法人客戶股份或資本超過25%以上之最終自然人或具控制權者

高階管理人員：董事長、總經理、或相當於前述營運管理職位人士

(上述人員請依勾選身分證件類型提供證明文件)

姓名 出生日期 年 月 日

國 籍

身分證件號碼 身分證件類型 □身分證□護照□居留證□其他

身分類型

(同時符合請一併勾選 □實質受益人 □高階管理人員：□董事長□總經理□其他 (請註明)

姓名 出生日期 年 月 日

國 籍

身分證件號碼 身分證件類型 □身分證□護照□居留證□其他

身分類型

(同時符合請一併勾選 □實質受益人 □高階管理人員：□董事長□總經理□其他 (請註明)

姓名 出生日期 年 月 日

國 籍

身分證件號碼 身分證件類型 □身分證□護照□居留證□其他

身分類型

(同時符合請一併勾選 □實質受益人 □高階管理人員：□董事長□總經理□其他 (請註明)

姓名 出生日期 年 月 日

國 籍

身分證件號碼 身分證件類型 □身分證□護照□居留證□其他

身分類型

(同時符合請一併勾選 □實質受益人 □高階管理人員：□董事長□總經理□其他 (請註明)

姓名 出生日期 年 月 日

國 籍

身分證件號碼 身分證件類型 □身分證□護照□居留證□其他

身分類型

(同時符合請一併勾選 □實質受益人 □高階管理人員：□董事長□總經理□其他 (請註明)

註:立書人於提供前揭實質受益人及高階管理人員之個人資料前，業依個人資料保護法，包括但不限

於該法第5條、第8 條、第19 條及第20 條之相關規定，履行蒐集、處理、利用與國際傳輸之法定程

序及義務。

此致 日盛證券投資信託股份有限公司

立 書 人：

公司負責人：

統一編號：

第10頁，共21頁 108.12

【受益人原留印鑑】

◎請蓋法人全銜印鑑及負責人印鑑

◎請蓋法人全銜印鑑及負責人印鑑

8-1. 共同申報及盡職審查準則(CRS)-自我證明表

一、 自我證明表(實體)：本表所稱之帳戶持有人即為實體帳戶

*重要提示：

1. 標有星號( * )欄位為必填資訊。

2. 金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法(下稱本辦法)規定，金融機構應蒐集及申報有關帳戶持有人稅務居住者身分之特定資訊。

本辦法係依稅捐稽徵法第 5 條之 1 第 6 項訂定，其內容參考經濟合作暨發展組織發布之共同申報及盡職審查準則(下稱共同申報準則)。

3. 金融機構依本辦法規定取得帳戶持有人之自我證明文件，以辨識帳戶持有人為稅務居住者之國家/地區。金融機構依法可能將本表及該

帳戶其他資訊提供中華民國稅捐稽徵機關，經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換，提供他方國家/地區稅捐稽徵機關。

4. 本表將持續有效，倘狀態變動(例如帳戶持有人之稅務居住者身分變動)致所填資訊不正確或不完整，帳戶持有人應通知金融機構，並

更新本表。

5. 本表相關用詞(如帳戶持有人、稅籍編號、積極非金融機構實體、消極非金融機構實體、應申報國、參與國及具控制權之人等)，請詳本

辦法。

第一部分：實體帳戶身分辨識資料

◎若您或其應提供之具控制權之人具有非中華民國之稅籍，請以英文填寫此份聲明書。 Please fill in this self-certification in English if you or its controlling person who is required to be declared has any tax residency outside the ROC.

實體或分支機構之中文名稱*

(必填)

實體或分支機構之英文名稱*

若您或其應提供之具控制權之人具有非中華民國

之稅籍時必填

組織、設立或成立所在地之國家/地區*

(必填)

現行居住地址(營業處所)*

(必填)

通訊地址

第二部分：實體類型(請擇一勾選並提供相關資訊)

金融機構

□ 存款機構、保管機構或特定保險公司

□ 投資實體(不含由另一金融機構管理，且非位於應申報國或參與國之投資實體)

如勾選上述所列類型時，請提供實體帳戶因外國帳戶稅收遵從法(FATCA)取得之全球中介機構識別號碼

(GIIN):

積極非金融機構實體

□ 該非金融機構實體所發行之股票經常在 (經認可證券市場)交易

□ 之關係實體，該關係實體所發行之股票經常在 (經認可證券市場)交易

□ 政府實體、國際組織、中央銀行或由該等實體完全持有之實體

□ 非上述所列之其他積極非金融機構實體(請說明： )

消極非金融機構實體

(勾選此項者，請填寫第

三部分：具控制權之人)

□ 由另一金融機構管理，且非位於應申報國或參與國之投資實體

□ 非金融機構實體不屬於積極非金融機構實體者

第三部分：具控制權之人(如實體帳戶為消極非金融機構實體，請填寫此部分)

於下列欄位填寫所有對該帳戶具控制權之人之姓名。各具控制權之人應分別填寫「自我證明表(具控制權之人)」

具控制權之人：直接或間接持有實體之股份、資本或權益超過 25%者或透過其他方式對實體行使控制權者，若無，請填高階管理人員

高階管理人員：至少應包括董事長、總經理，或相當於前述營運管理職位人士

(1) (2)

(3) (4)

(5) (6)

(7) (8)

第 11 頁，共 21 頁 108.12

8-2. 共同申報及盡職審查準則(CRS)-自我證明表

第四部分：稅務居住者之國家／地區及其稅籍編號或具相當功能之辨識碼（“稅籍編號”）

▓ 請於下表填寫實體帳戶稅務居住者之國家／地區，及於該國家／地區稅籍編號。

▓ 實體帳戶如同時為 2 個以上國家／地區稅務居住者，請填寫所有其為稅務居住者之國家／地區。

▓ 如實體帳戶為中華民國稅務居住者，填列統一編號(8 碼，由公司、商業登記主管機關或稅籍登記所轄稅捐稽徵機關編配)。

▓ 如實體帳戶非任何國家／地區稅務居住者(如透視實體)，請敘明並填寫其實際管理處所所在地國家／地區。

▓ 如無法提供稅籍編號，於下列欄位填寫適用之理由 A、B 或 C：

理由 A -- 實體帳戶為稅務居住者之國家／地區未核發稅籍編號

理由 B -- 實體帳戶無法取得稅籍編號(請說明實體帳戶無法取得稅籍編號原因)

理由 C -- 實體帳戶毋需提供稅籍編號(限於該實體帳戶為稅務居住者之國家／地區國內法未要求蒐集稅籍編號)

稅務居住者之國家／地區*

(必填)

稅籍編號(中華民國稅務居

住者，請填寫統一編號) *

(必填)

如無法提供稅籍編號，

填寫理由 A、B 或 C

如選取理由Ｂ，說明實體帳戶無法取得稅籍編號原因

□ 中華民國

第五部分：聲明及簽署

▓ 本人知悉，本表所含資訊、相關實體帳戶及任何應申報帳戶資訊，將可能提供中華民國稅捐稽徵機關，經由政府間協定進行稅務目的金

融帳戶資訊交換，提供實體帳戶為稅務居住者之國家／地區稅捐稽徵機關。

▓ 本人證明，與本表相關之所有帳戶，本人業經實體帳戶授權簽署本表。

▓ 本人聲明，就本人所知所信，於本自我證明所為之陳述均為正確且完整。

▓ 本人承諾，如狀態變動致影響本表第一部分所述之實體帳戶稅務居住者身分，或所載資料不正確或不完整，本人會通知日盛證券投資信

託股份有限公司，並在狀態變動後 30 日內提供日盛證券投資信託股份有限公司一份經適當更新之自我證明表。

填寫日期：

受益人姓名：

公司負責人：

統一編號：_

第 12頁，共 21頁 108.12

【受益人原留印鑑】

◎請蓋法人全銜印鑑及負責人印鑑

◎請蓋法人全銜印鑑及負責人印鑑

8-3. 共同申報及盡職審查準則(CRS)-自我證明表

二、自我證明表(具控制權之人) ：本表所稱之帳戶持有人即為實體帳戶

＊ 重要提示：

1. 標有星號( * )欄位為必填資訊。

2. 金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法(下稱本辦法)規定，金融機構應蒐集及申報有關帳戶持有人稅務居住者身分之特定資訊。

本辦法係依稅捐稽徵法第 5 條之 1 第 6 項訂定，其內容參考經濟合作暨發展組織發布之共同申報及盡職審查準則(下稱共同申報準則)。

3. 金融機構依本辦法規定取得具控制權之人之自我證明文件，以辨識具控制權之人為稅務居住者之國家/地區。金融機構依法可能將本

表及相關帳務資訊提供中華民國稅捐稽徵機關，經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換，提供他方國家/地區稅捐稽徵機關。

4. 實體帳戶為消極非金融機構實體，或由另一金融機構管理且非位於應申報國或參與國之投資實體，該等實體之具控制權之人請分別

填寫此表。

5. 本表將持續有效，倘狀態變動(例如具控制權之人之稅務居住者身分變動)致所填資訊不正確或不完整，具控制權之人應通知金融機

構，並更新本表。

6. 本表相關用詞(如帳戶持有人、稅籍編號、積極非金融機構實體、消極非金融機構實體、具控制權之人等)，請詳本辦法。

第一部分：具控制權之人身分辨識資料

◎若您具有非中華民國之稅籍，請以英文填寫此份聲明書及英文姓名。Please fill in this self-certification in English if you have any tax residency outside the ROC.

具控制權之人中文姓名*

(必填)

具控制權之人英文姓名* 若您具有非中華民國稅籍時必填

姓氏

Last Name

名字

First Name

中間名

Middle Name

稅籍居住地址*

(請填戶籍地址)(必填)

通訊地址

出生日期* (必填) 年 月 日

出生地* (必填) 出生城市*(必填) 出生國家／地區*(必填)

第二部分：具控制權之人之相關實體帳戶

實體 實體帳戶名稱 實體帳戶稅籍編號

(中華民國稅務居住者，請填寫統一編號)

(1)

(2)

(3)

第三部分：稅務居住者之國家／地區及其稅籍編號或具相當功能之辦識碼（“稅籍編號”） ▓ 請於下表填寫具控制權之人為稅務居住者之國家／地區，及於該國家／地區稅籍編號。

▓ 具控制權之人如同為 2 個以上國家／地區稅務居住者，請填寫所有其為稅務居住者之國家／地區。

▓ 如具控制權之人為中華民國稅務居住者，填列稅籍編號如下：

（1）具身分證字號者為身分證字號(10 碼，由內政部戶政司編配)。

（2）具統一證號者為統一證號(10 碼，由內政部移民署編配)。

（3）個人無身分證字號或統一證號者，以現行稅籍編號（大陸地區人民為 9+西元出生後 2 碼及出生月日 4 碼;其餘情形為西元出生月日

8 碼+護照顯示英文姓名前 2 字母 2 碼）方式編配。

▓ 如無法提供稅籍編號，於下列欄位填寫適用之理由 A、B 或 C：

理由 A --具控制權之人為稅務居住者之國家／地區未核發稅籍編號

理由 B --具控制權之人無法取得稅籍編號(請說明具控制權之人無法取得稅籍編號原因)

理由 C --具控制權之人毋需提供稅籍編號(限於該具控制權之人為稅務居住者之國家／地區國內法未要求蒐集稅籍編號)

稅務居住者之國家／地區＊

(必填)

稅籍編號＊

(必填)

如無法提供稅籍編號，

填寫理由 A、B 或 C 如選取理由Ｂ，說明具控制權之人無法取得稅籍編號原因

□ 中華民國

第 13 頁，共 21 頁 108.12

8-4. 共同申報及盡職審查準則(CRS)-自我證明表

第四部分：具控制權之人類型 *(必填)

就第二部分所載各實體，分別擇一勾選適當類型

實體類別 具控制權之人類型 實體(1) 實體(2) 實體(3)

法人

直接或間接持有實體之股份、資本或權益超過 25%者 □ □ □

透過其他方式對該實體行使控制權者 □ □ □

該實體之高階管理人員 □ □ □

信託

委託人 □ □ □

受託人 □ □ □

信託監察人 □ □ □

受益人 □ □ □

任何其他對該信託行使最終有效控制權之自然人 □ □ □

除信託以外其他法律安排

具相當或類似委託人地位之人 □ □ □

具相當或類似受託人地位之人 □ □ □

具相當或類似信託監察人地位之人 □ □ □

具相當或類似委託人地位之人 □ □ □

任何其他對該安排行使最終有效控制權之人 □ □ □

第五部分：聲明及簽署

▓ 本人知悉，本表所含資訊、相關具控制權之人及任何應申報帳戶資訊，將可能提供中華民國稅捐稽徵機關，經由政府間協定進行稅務目

的金融帳戶資訊交換，提供給具控制權之人為稅務居住者之國家／地區。

▓ 本人證明，與本表實體帳戶相關之所有帳戶，本人為具控制權之人。

▓ 本人聲明，就本人所知所信，於本自我證明表所為之陳述均為正確且完整。

▓ 本人承諾，如狀態變動致影響本表第一部分所述之個人稅務居住者身分，或所載資料不正確或不完整，本人會通知日盛證券投資信託股

份有限公司，並在狀態變動後 30 日內提供日盛證券投資信託股份有限公司一份經適當更新之自我證明表。

填寫日期：

具控制權之人姓名：

註：若具控制權之人為未成年人/受輔助宣告之人，請法定代理人/輔助人

簽章並敍明您與具控制權之人關係

□未成年人之法定代理人

□受輔助宣告之人之輔助人

法定代理人/輔助人簽章

第 14頁，共 21頁 108.12

【具控制權之人簽章】

9. 無記名股票及/或隱名股權聲明書

依據本公司之組織章程或類似文件或其它法律規範曾容許公司發行或分配無記名股票及/或隱名股

權，惟自民國107年11月1日起公司法已不再允許公司發行或分配無記名股票及/或隱名股權，本公司茲

聲明：

1.本公司未曾發行或分配無記名股票及/或隱名股權；或

2.本公司無流通在外之無記名股票及/或隱名股權。

本公司再次確認及同意，若有任何違反上述聲明之作為，貴公司有權終止或停止本公司之所有往來帳

戶交易行為。

此致 日盛證券投資信託股份有限公司

立 書 人：

公司負責人：

統一編號：

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【受益人原留印鑑】

◎請蓋法人全銜印鑑及負責人印鑑

◎請蓋法人全銜印鑑及負責人印鑑

10-1.客戶風險承受評估表

受益人姓名

統一編號

1.受益人註冊地 □1.中華民國 □2.其他

2.總(母)公司註冊地 □1.有總(母)公司： □1.中華民國 □2.其他

□2.無

3.客戶型態 □1.新客戶，首次預計申購金額 元

□2.既有客戶

4.欲申購本公司基金 /產

品類型(可複選) □1.公募基金 □2.私募基金 □3.全權委託(代操) □4.其他 (請註明)

5. 行業類別

□1.金融業 □2.服務業 □3.公/私募基金/全委帳戶/受託財產管理帳戶/集合帳戶

□4.製造業 □5.電子/科技/資訊業 □6.營造/建築業 □7.醫療業 □8.零售業

□9.教育業 □10.運輸/倉儲業 □11.政府/公營事業

□12.財團法人(醫療/教育/文化類)

□13.貿易業：主要往來國家 (請註明)

□14.投資公司 □15.當鋪 □16.博弈業 □17.民間匯兌

□18.民事信託 □19.融資性租賃業 □20.不動產經紀服務業 □21.地政士(代書)

□22.專業事務所(律師/會計師/公證人) □23.記帳士/記帳及報稅代理人事務所

□24.人民團體/慈善事業/宗教團體 □25.武器戰爭設備業

□26.電子支付機構 □27.第三方支付服務業

□28.珠寶銀樓業/高單價商品交易商(如鑽石/貴金屬/美術品/古董等)

□29.其他： (請註明)

6. 實收資本額 □1. 1,000 萬元以下 □2. 1,000 萬至 1 億元 □3. 1 億至 5 億元 □4. 5 億至 10 億元

□5. 10 億元以上： (請註明金額)

7. 公司是否發行無記名

股票或隱名股權

□1.不可發行 □2.可發行且已發行(請提供無記名股票/隱名股權股東資訊)

□3.可發行但未發行或已無流通在外無記名股票/隱名股權(請填寫無記名股票及/或隱

名股權聲明書)

8. 年營業額

□1. 500 萬以下 □2. 500 萬至 1,000 萬元 □3. 1,000 萬至 5,000 萬元 □4. 5,000 萬至 1 億 □5. 1 億至 5 億

□6. 5 億以上： (請註明金額)

9. 可投資金額

□1. 1,000 萬元以下 □2. 1,000 萬至 5,000 萬元 □3. 5,000 萬元至 1 億元

□4. 1 億元至 5 億元

□5. 5 億元以上: (請註明金額)

10. 開戶原因(可複選) □1.親友介紹 □2.廣告活動促銷 □3.手續費率因素 □4.基金績效佳

□5.公司知名度 □6.地點方便 □7.其他 (請註明)

11. 資金來源(可複選) □1.營業收入 □2.投資利得 □3.其他 (請註明)

12. 是否為信託帳戶

(受託信託財產專戶/

集合帳戶/公私募基金

/全委帳戶者免填)

□1.不是

□2.是

(有為自己或他人(受益人)的利益或為特定目的(信託目的)，將財產所有權移轉與受託人，由受

託人依信託目的及契約約定，管理或處分該信託財產。)

*如是，同意另行提供信託之名稱、法律形式及存在證明、規範及約束信託之章程或類似之權

利文件，及委託人、受託人、信託監察人、信託受益人及其他可有效控制該信託帳戶之人，

或與上述人員具相當或類似職務者之身分等相關證明文件。

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評估意見：(由業務人員填寫，若有，請對客戶身分或社會背景補充描述)

10-2.客戶風險承受評估表 ★風險承受屬性評估(本調查表由本人負責計算總分，若本人加總錯誤或未填寫，則由 貴公司依其勾選計算，並依下表判讀類型)，請加總下述分數，可複選項目以勾選的最高分為計分

題目 分數

1. 投資經驗：□3年以上( 3分) □1-3年( 2分) □1年以下或無經驗( 1分)

2. 投資目的(可複選）：□追求高報酬/閒置資金( 3分) □長期穩定報酬/退休金或子女教育基金( 2分) □儲蓄( 1分)

3. 理財知識：□對金融商品相當熟悉，完整了解後才投資( 3分)

□投資經驗較少，會進行瞭解後再投資( 2分) □不熟悉，他人推薦就會投資( 1分) 2

4. 投資理財工具（可複選）：□共同基金(不含貨幣型基金)/股票/期貨/選擇權/權證/不動產/外匯( 3分)

□貨幣型基金/債券/投資型保單( 2分) □現金/定期存款( 1分)

5. 投資交易習慣：□每月均有投資行為( 3分) □每年固定投資( 2分) □投資行為均相隔1年以上( 1分)

6. 風險承受度：假設投資滿1年後，您可接受投資報酬率為：

□±15％以上( 3分) □±5~15％( 2分) □±5％( 1分)

7. 投資盈虧對生活/資金調度之影響程度：□低(3分) □中( 2分) □高( 1分)

8. 投資基金喜好類型（可複選）：□股票型(3分) □平衡型/固定收益型/組合型( 2分) □貨幣型( 1分)

評估結果： 分；屬於 型投資人。

本受益人瞭解上述風險屬性分析結果及資產配置建議，惟評估自身投資理財目的，認為本受益人之投資風險屬性

應『調降為』 型投資人。

第 17 頁，共 21 頁 108.12

【受益人原留印鑑】 ＊以上「風險承受屬性評估」業經貴公司或銷售機構向本人提示應

填具提供。該等經本人勾選並提供之資料，係開戶當時之情況，本人與貴公司同意日後得於每次申購時以傳真方式（應蓋用原留印鑑或授權交易印鑑）辦理風險承受屬性評估，並以最新一次聲明之風險承受屬性為依據。

＊本人同意於銷售機構申購基金時，貴公司得依銷售機構之查詢告知其有關本人之風險承受程度屬性。

＊本人同意確實詳閱基金之公開/投資說明書，經瞭解該基金之投資風險後始申購。

◎請蓋法人全銜印鑑及負責人印鑑

◎請蓋法人全銜印鑑及負責人印鑑

業務人員： 評估人員：

本人了解，本風險屬性之適用，是依本人投資理財工具中投資共同基金部分所做的適性評估。上表是依據本人對上述問題回

答自行計算總分並評估本人於投資基金時面對風險的承受度為下列三類型之一：

★8-10 分：屬於保守型，僅可申購 RR1~RR2 之基金

★11-19 分：屬於穩健型，僅可申購 RR1~RR4 之基金

★20 分以上：屬於積極型，可申購 RR1~RR5 之基金

注意事項：

1.所有題目皆為必填，若為可複選題，貴公司將以高分者計算。

2.貴公司對於本人勾選的風險屬性類型，得視情況要求提供必要證明文件或逕行調整為風險承受度較低之類型。

3.貴公司發行之基金風險報酬等級分為：低度風險(RR1)、中低度風險(RR2)、中度風險(RR3)、中高度風險(RR4)及高度風

險(RR5)，各基金風險報酬等級說明，可至貴公司網站查詢。

4.投資基金風險等級高於本人風險承受屬性時，貴公司將要求本人再次評估風險，並得保留本人的交易指示。

建檔人員： 覆核人員：

11-1.代扣款核印授權書 【新臺幣專用】

委託轉帳代扣款申請書（限以本人名義開立之銀行帳戶）

立授權書人(以下簡稱扣款人)茲授權 貴行即扣款銀行依本授權書指示，於扣款人向日盛證券投資信託股份有限公司(以下簡稱投信公司)

申購現有及將來經主管機關核准募集發行之日盛系列證券投資信託基金(以下簡稱日盛系列基金)時，得自扣款人於 貴行開立之帳戶進

行自動扣款轉帳付款作業，將轉帳款項撥入日盛系列基金之各基金專戶內，以作為扣款人向投信公司申購日盛系列基金之申購價金(包

含發行價額及銷售費用)，並委託貴行依下列約定事項辦理前述扣款轉帳作業：

1.扣款人同意 貴行依據投信公司編製之清單或明細表或電子媒體資料所載金額為準，由 貴行於規定交割或付款時間逕自扣款人在 貴

行開立之帳戶自動扣款轉帳，若扣款人指定帳戶餘額不足抵扣應繳付金額時，貴行得不進行扣款轉帳作業。

2.投信公司所製作之明細清單或電腦媒體資料等內容倘有錯誤，或扣款人對應付申購價金(包含發行價額及銷售費用)有爭執時，扣款人

應向投信公司尋求解決，不得要求 貴行負責。

3.扣款人同意遵守投信公司委託扣款申購截止時間，如該日非銀行營業日則以次一營業日為申請日，如因 貴行電腦轉帳系統故障或有

其他不可抗力事故，未能適時進行自動扣款轉帳付款作業，扣款人同意順延至電腦修復正常運作或不可抗力事故消失之營業日進行

轉帳付款作業，並以該日為基金之申購日。

4.本人同意貴公司、往來金融機構、證券或金融主管機關暨其指定機構，以及其他與貴公司合作之公司行號，在合於營業登記項目或基

於章程所定業務需要等特定目的範圍內或依據法令之規定，得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用本人之個人資料。 5.扣款人向 貴行辦理開戶，對於開戶契約內容，扣款人已經於合理期間審閱並確實明瞭，如遇 貴行修改有關轉帳金額或次數之限制，

費用計收或其他約定時，經 貴行揭示張貼於營業場所公告後生效。

6.扣款人於同一指定帳戶內同時申購二筆以上款項之撥轉時，同意由 貴行決定各筆撥款之先後順序，扣款人絕無異議。

7.如因本授權書涉訴訟時，雙方同意以台灣台北地方法院為第一審管轄法院。

8.本帳戶須經授權銀行核印成功，並同意投信公司自該帳戶扣款，始能進行委託銀行轉帳代扣款交易。

9.每筆申購交易扣款金額(含手續費)最高不得超過 500 萬元，該帳戶當日累計扣款金額以新台幣 3,000 萬元(含手續費)為上限。

10.扣款人同意概以授權於投信公司之帳號進行扣款事宜並保證本授權書所填資料及本人銀行印鑑卡之真實無誤，並負擔因上該資料印

鑑錯誤所發生之任何開支或造成任何人之損失。

目前開放之金融機構

台灣銀行 台北富邦商業銀行 新光商業銀行 凱基商業銀行 永豐銀行

台灣土地銀行 國泰世華商業銀行 陽信商業銀行 星展銀行 台中商銀

合作金庫銀行 高雄銀行 板信商業銀行 台新國際商業銀行 高雄三信

第一商業銀行 兆豐國際商業銀行 聯邦商業銀行 日盛國際商業銀行 板橋農會

華南商業銀行 台灣中小企業銀行 遠東國際商業銀行 安泰商業銀行

彰化商業銀行 渣打商業銀行 元大商業銀行 瑞興商業銀行

上海商業銀行 華泰商業銀行 玉山商業銀行 淡水信用合作社

全國性繳費業務授權轉帳繳款申請書

委託銀行轉帳代扣款授權書 投信公司留存聯(第一聯)

受益人姓名

(同扣款人)

身分證字號/

統一編號

扣款人於扣款機構原留印鑑

扣款銀行 分行

扣款帳號

費 用 類 別 委 託 單 位

名稱 代碼 名稱 代碼

基金扣款 00001 日盛證券投資信託股份有限公司 10000931

第 18 頁，共 21 頁 108.12

申請人(即扣款人)茲向 貴行(即表列扣款銀行)申請委託以申請人下列約定之扣款帳戶逕行轉帳扣繳下表申請人或第三人(即受益

人)，應支付予委託單位之款項，並遵守下列約定事項：

1.依照本授權書之指示自申購人（限本人）之帳戶進行自動轉帳付款作業，並將轉帳款項存入基金專戶，以支付申購人向日盛證

券投資信託股份有限公司（以下簡稱投信公司）申購本基金之申購價款（包括發行價額及銷售費用）。

2.申購人應繳付投信公司之款項，依據投信公司編製之清單、明細表等所載金額為準，倘若投信公司所編製之清單、明細表倘有

錯誤，願由申購人負責與投信公司處理，概與 貴行無涉。

3.因 貴行之電腦轉帳系統故障或有其他不可抗力事故，未能於所訂日期進行轉帳付款作業時，申購人同意順延至 貴行電腦修

復正常運作或不可抗力事故消失之營業日進行轉帳付款作業，並以該日為基金之申購日。

4.申購人如向 貴行申請數項扣款服務，致需於同一天內自同一帳戶執行數筆扣款交易時， 貴行有權自行決定各筆扣款之先後順

序。申購人同意申購人之帳戶餘額不足支付自動轉帳申購之價金時， 貴行無法進行轉帳付款作業， 貴行應將上述事實通知

投信公司。

5.申購人同意依全國性繳費(稅)業務之轉帳規定，單筆及每日最高轉帳扣繳限額皆為新臺幣伍佰萬元，但關稅費及基金證券費每

日最高轉帳扣繳限額各為新臺幣參仟萬元。

6.如有更動扣款資料，應由申購人自行與投信公司接洽。

11-2.代扣款核印授權書 【新臺幣專用】

全國性繳費業務授權轉帳繳款申請書

委託銀行轉帳代扣款授權書

受益人姓名

(同扣款人)

身分證字號/

統一編號

扣款人於扣款機構原留印鑑

扣款銀行 分行

扣款帳號

費 用 類 別 委 託 單 位

名稱 代碼 名稱 代碼

基金扣款 00001 日盛證券投資信託股份有限公司 10000931

扣款銀行填載

銀行 分行 經辦 主管 日期

扣款銀行留存聯(第二聯)

第 19 頁，共 21 頁 108.12

申請人(即扣款人)茲向 貴行(即表列扣款銀行)申請委託以申請人下列約定之扣款帳戶逕行轉帳扣繳下表申請人或第三人(即受益

人)，應支付予委託單位之款項，並遵守下列約定事項：

1.依照本授權書之指示自申購人（限本人）之帳戶進行自動轉帳付款作業，並將轉帳款項存入基金專戶，以支付申購人向日盛證

券投資信託股份有限公司（以下簡稱投信公司）申購本基金之申購價款（包括發行價額及銷售費用）。

2.申購人應繳付投信公司之款項，依據投信公司編製之清單、明細表等所載金額為準，倘若投信公司所編製之清單、明細表倘有

錯誤，願由申購人負責與投信公司處理，概與 貴行無涉。

3.因 貴行之電腦轉帳系統故障或有其他不可抗力事故，未能於所訂日期進行轉帳付款作業時，申購人同意順延至 貴行電腦修

復正常運作或不可抗力事故消失之營業日進行轉帳付款作業，並以該日為基金之申購日。

4.申購人如向 貴行申請數項扣款服務，致需於同一天內自同一帳戶執行數筆扣款交易時， 貴行有權自行決定各筆扣款之先後順

序。申購人同意申購人之帳戶餘額不足支付自動轉帳申購之價金時， 貴行無法進行轉帳付款作業， 貴行應將上述事實通知

投信公司。

5.申購人同意依全國性繳費(稅)業務之轉帳規定，單筆及每日最高轉帳扣繳限額皆為新臺幣伍佰萬元，但關稅費及基金證券費每

日最高轉帳扣繳限額各為新臺幣參仟萬元。

6.如有更動扣款資料，應由申購人自行與投信公司接洽。

11 -3.代扣款核印授權書 【外幣專用】 委託轉帳代扣款申請書（限以本人名義開立之銀行帳戶） 立授權書人(以下簡稱扣款人)茲授權 貴行即扣款銀行依本授權書指示，於扣款人向日盛證券投資信託股份有限公司(以下簡稱投信公司)

申購現有及將來經主管機關核准募集發行之日盛系列證券投資信託基金(以下簡稱日盛系列基金)時，得自扣款人於 貴行開立之外幣存

款帳戶進行自動扣款轉帳付款作業，將轉帳款項撥入日盛系列基金之各基金專戶內，以作為扣款人向投信公司申購日盛系列基金之申

購價金(包含發行價額及銷售費用)，並委託 貴行依下列約定事項辦理前述扣款轉帳作業：

1.扣款人同意 貴行依據投信公司編製之清單或明細表或電子媒體資料所載金額為準，由 貴行於規定交割或付款時間逕自扣款人在 貴

行開立之帳戶自動扣款轉帳，若扣款人指定帳戶餘額不足抵扣應繳付金額時， 貴行得不進行扣款轉帳作業。

2.投信公司所製作之明細清單或電腦媒體資料等內容倘有錯誤，或扣款人對應付申購價金(包含發行價額及銷售費用)有爭執時，扣款人

應向投信公司尋求解決，不得要求 貴行負責。

3.扣款人同意遵守投信公司委託扣款申購截止時間，如該日非銀行營業日則以次一營業日為申請日，如因 貴行電腦轉帳系統故障或有

其他不可抗力事故，未能適時進行自動扣款轉帳付款作業，扣款人同意順延至電腦修復正常運作或不可抗力事故消失之營業日進行

轉帳付款作業，並以該日為基金之申購日。

4.本人同意投信公司、貴行、往來金融機構、證券或金融主管機關暨其指定機構，以及其他與 貴行合作之公司行號，在合於營業登記

項目或基於章程所定業務需要等特定目的範圍內或依據個人資料保護法等相關法令之規定，得蒐集、處理、國際傳遞及利用本人之個

人資料。 5.扣款人向 貴行辦理開戶，對於開戶契約內容，扣款人已經於合理期間審閱並確實明瞭，如遇 貴行修改有關轉帳金額或次數之限制，

費用計收或其他約定時，經 貴行揭示張貼於營業場所公告後生效。

6.扣款人於同一指定帳戶內同時申購二筆以上款項之撥轉時，同意由 貴行決定各筆撥款之先後順序，扣款人絕無異議。

7.如因本授權書涉訴訟時，雙方同意以台灣台北地方法院為第一審管轄法院。

8.本帳戶須經扣款銀行核印成功，並同意投信公司自該帳戶扣款，始能進行委託銀行轉帳代扣款交易。

9.每筆申購交易扣款金額(含手續費)最高不得超過等值新台幣 500 萬元，該帳戶當日累計扣款金額以等值新台幣 3,000 萬元(含手續費)

為上限。若相關規定有變更者，請依投信公司公司網站公告為準。

10.扣款人同意概以授權於投信公司之帳號進行扣款事宜，並保證本授權書所填資料及本人銀行印鑑卡之真實無誤，並負擔因上該資料

印鑑錯誤所發生之任何開支或造成任何人之損失。

目前開放之金融機構

台灣銀行 上海銀行 台中銀行 三信銀行 台新銀行

土地銀行 國泰世華 京城銀行 元大銀行 日盛銀行

華南銀行 高雄銀行 華泰銀行 永豐銀行 安泰銀行

彰化銀行 兆豐銀行 新光銀行 玉山銀行

委託轉帳代繳外幣業務費用授權書

立授權書人(以下簡稱扣款人)茲同意日盛證券投資信託股份有限公司透過台灣票據交換所及財金資訊股份有限公司合作之外幣代收服務平台機制，依照表列資料，自扣款人外幣存款帳戶劃付費用，並遵守代繳銀行、台灣票據交換所、財金資訊股份有限公司有關規定。扣款人亦同意發動者將表列資料提供予 貴行、發動行、台灣票據交換所及財金資訊股份有限公司，並已詳閱且同意以下個人資料之蒐集、處理及利用相關告知事項。 【個人資料保護告知事項�