小児等在宅医療連携拠点事業小児等在宅医療連携拠点事業小児等在宅医療連携拠点事業小児等在宅医療連携拠点事業

中間報告中間報告中間報告中間報告

都は、低出生体重児の増加など高度な周産期医療ニーズに対応するため、周産周産周産周産

期期期期母子医療母子医療母子医療母子医療センターセンターセンターセンターのののの整備整備整備整備を進めてきた（平成２６年４月１日現在：総合１３か所、地

域１２か所）。

１．事業開始前の取組と

その際に検討された課題

その中で 、ＮＩＣＵからの円滑な退院に向けた取組を推進するため、モデルモデルモデルモデル事業事業事業事業

を実施（平成２２，２３年度）し、その取組を報告書としてとりまとめた。現在は周産期

母子医療センターにおけるＮＩＣＵＮＩＣＵＮＩＣＵＮＩＣＵ入院児支援入院児支援入院児支援入院児支援コーディネーターコーディネーターコーディネーターコーディネーターのののの配置促進配置促進配置促進配置促進を実施

している。

また、在宅療養等への円滑な移行を促進するため「NICU等スタッフ」「地域診療

所小児科医師」「保健所・保健センター保健師」の職種別研修会職種別研修会職種別研修会職種別研修会等を実施し、課題

の共有等に努めている。

さらに、周産期母子医療センター等のＮＩＣＵ等入院児の実態や支援体制の状況

を把握するため、毎年度調査毎年度調査毎年度調査毎年度調査を実施している。

（1）これまでの取組

１１１１

各事業を進める中で、さまざまな課題が顕在化してきた。

１．事業開始前の取組と

その際に検討された課題

ＮＩＣＵＮＩＣＵＮＩＣＵＮＩＣＵ入院児支援入院児支援入院児支援入院児支援コーディネーターコーディネーターコーディネーターコーディネーター機能の更なる活用のためには、医療機関内

での必要な情報・経験の不足や、在宅移行後の地域の支援体制の整備、地域にお

ける医療ケアが必要な児に対応できる人材の確保が課題となっている。

職種職種職種職種別研修会別研修会別研修会別研修会等においては、多くの参加者を対象にするため講義形式の研修と

なり、知識の伝達に偏りやすいこと、広域を対象にするため総論的な内容になり、地

域の実情に応じた内容の研修とすることが困難であること、また、参加者同士の意

見交換などの機会が持ちにくいなどの実施方法等の課題があった。

周産期周産期周産期周産期母子医療母子医療母子医療母子医療センターセンターセンターセンター等等等等にににに対対対対するするするする調査調査調査調査については、入院児の実態調査である

ため、地域の資源状況までは把握ができない状況である。

（２）⾒えてきた課題

加えて、現在は各々の取組を推進しているにとどまっており、地域地域地域地域におけるにおけるにおけるにおける実際実際実際実際のののの

仕組仕組仕組仕組みみみみ形成形成形成形成にはにはにはには至至至至っていないっていないっていないっていない。２２２２

２ 平成２５年度の取組

（１）モデル事業への参加

現在の事業をさらに推進するとともに、都における小児等在宅医療に関する支援

体制の整備の検討のため、モデル的な取組を行う。

周産期母子医療センターを軸に今までの取組を基盤として展開していくことが効果的

↓↓↓↓

事業事業事業事業にににに協力協力協力協力いただけるいただけるいただけるいただける周産期母子医療周産期母子医療周産期母子医療周産期母子医療センターにセンターにセンターにセンターに委託委託委託委託してしてしてして実施実施実施実施

目標

そのためには・・・

それぞれの役割、これまでの取組及び地域の実情に応じて進めていく必要

↓↓↓↓

福祉保健局福祉保健局福祉保健局福祉保健局：：：：

全都全都全都全都をををを対象対象対象対象としたとしたとしたとした資源調査及資源調査及資源調査及資源調査及びびびび人材育成等人材育成等人材育成等人材育成等

事業実施医療機関事業実施医療機関事業実施医療機関事業実施医療機関：：：：

地域地域地域地域のののの実情実情実情実情をををを踏踏踏踏まえたまえたまえたまえた地域地域地域地域とのとのとのとの連携連携連携連携をををを試行試行試行試行

実施方法

３３３３

２ 平成２５年度の取組

【【【【慶應義塾大学病院慶應義塾大学病院慶應義塾大学病院慶應義塾大学病院】】】】

高度先進医療を提供する大学病院において、地域の医療・福

祉関係者等と顔の見える関係を構築するため、共同で組織する

協議会を設置するとともに研修会を実施

【【【【都立墨東病院都立墨東病院都立墨東病院都立墨東病院】】】】

先行的に実施された退院支援モデル事業の経験と成果を活か

し、地域におけるコーディネーターの育成を働きかけるなど、病院

と地域との連携を強化

【【【【都立小児総合医療センター都立小児総合医療センター都立小児総合医療センター都立小児総合医療センター】】】】

小児の「こころ」と「からだ」に至る高度・専門の医療を提供する

病院の特性を活かし、子ども家族支援部門が中心となって個別

ケースのきめ細かい支援を実施

（２）各事業実施医療機関での取組のポイント

４４４４

奥多摩町

檜原村

⻘梅市

日の出町

あきる野市

八王子市

瑞穂町羽村市

福生市

武蔵村山市 東大和市東村山市

清瀬市

東久留⽶市

⻄東京市⽴川市

昭島市

国⽴市

日野市

多摩市

町田市

稲城市

府中市

国分寺市

小平市

小⾦井市三鷹市

武蔵野市

調布市狛江市

練馬区

杉並区

世田谷区

板橋区

中野区

目⿊区

大田区

北区

豊島区

新宿区

渋谷区

品川区

千代田区

中央区 江東区

江⼾川区墨田区

台東区文京区

荒川区葛飾区

⾜⽴区

港区

都立小児総合医療都立小児総合医療都立小児総合医療都立小児総合医療センターセンターセンターセンター事業事業事業事業対象対象対象対象地域地域地域地域

（（（（①①①①1,327,214、、、、②②②② 221,827））））

慶應義塾大学病院慶應義塾大学病院慶應義塾大学病院慶應義塾大学病院

事業対象事業対象事業対象事業対象地域地域地域地域

（（（（①①①①287,598、、、、②②②②31,139））））

都立墨東病院都立墨東病院都立墨東病院都立墨東病院

事業対象事業対象事業対象事業対象地域地域地域地域

（（（（①①①①1,354,397、、、、②②②②219,292））））

２ 平成２５年度の取組

★：病院所在地

★

★

★

５５５５

基礎基礎基礎基礎データデータデータデータ（（（（東京都東京都東京都東京都））））

（平成25年1月）

①総人口：12,740,088人

②１８歳未満人口：1,910,795人

事業対象地域

２ 平成２５年度の取組

・現状の把握と地域ごとの取組推進が必要・現状の把握と地域ごとの取組推進が必要・現状の把握と地域ごとの取組推進が必要・現状の把握と地域ごとの取組推進が必要

⇒⇒⇒⇒患者患者患者患者、、、、医療医療医療医療・・・・福祉福祉福祉福祉サービスサービスサービスサービス等等等等のののの把握把握把握把握とととと、、、、各地域各地域各地域各地域のののの実情実情実情実情にににに応応応応じたじたじたじた

取組取組取組取組

（地域による取組状況や資源等の実情を踏まえた取組の展開など）

・事業関係者間の連携が必要・事業関係者間の連携が必要・事業関係者間の連携が必要・事業関係者間の連携が必要

⇒⇒⇒⇒課題認識課題認識課題認識課題認識のののの共有共有共有共有とととと連携連携連携連携によるによるによるによる解決策解決策解決策解決策のののの検討検討検討検討

（顔の見える関係づくり、連絡会の開催など）

・・・・継続のための仕組みづくりが必要継続のための仕組みづくりが必要継続のための仕組みづくりが必要継続のための仕組みづくりが必要

⇒⇒⇒⇒地域地域地域地域におけるにおけるにおけるにおける各主体各主体各主体各主体のののの役割役割役割役割をををを相互相互相互相互にににに理解理解理解理解しししし尊重尊重尊重尊重しあうしあうしあうしあう中中中中でででで、、、、

共通共通共通共通のののの目的目的目的目的のためにのためにのためにのために協働協働協働協働

（コーディネーターの育成、地域ルール作りなど）

（３）⾒えてきたもの

６６６６

３．平成２６年度の取組

（１）２年目の取組

７７７７

平成２５年度の課題を踏まえ、引き続き周産期母子医療センターと連携して実施

する。

福祉保健局：全都を対象とした資源調査及び人材育成、事業展開の検討等

各事業実施医療機関：地域の実情を踏まえた取組を展開

（地域のモデルとなる事業展開を試行）

・ 平成２５年度に事業を実施した３医療機関に引き続き事業を委託し、平成２５年

度を踏まえた発展的な事業展開を試みる。

・ また、事業の委託先として都立大塚病院を加え、より多くの事例を収集するととも

に、事業の都全域への拡大を目指す。

⇒⇒⇒⇒４医療機関で事業を４医療機関で事業を４医療機関で事業を４医療機関で事業を展開展開展開展開

目標

実施方法

取組のポイント

【【【【慶應義塾大学病院慶應義塾大学病院慶應義塾大学病院慶應義塾大学病院】】】】(対象地域: ６区…新宿区、世田谷区、杉並区、渋谷区、港区、中野区)

平成２５年度に構築した地域とのネットワークをさらに発展させ対象地区を拡大

(１区⇒ ６区）するとともに、コーディネーターとなるべき職種の確立のため協議会で

の検討を実施

【【【【都立墨東病院都立墨東病院都立墨東病院都立墨東病院】】】】（対象地域：３区…江東区、墨田区、江戸川区）

先行的に実施されたモデル事業の経験と成果を活かすとともに、平成２５年度の

課題認識をもとに、既に実施している事業（NICU長期在院児の円滑な在宅移行に

関する事業等）と合わせた効果的な事業実施について検討

【【【【都立小児総合医療センター都立小児総合医療センター都立小児総合医療センター都立小児総合医療センター】】】】（対象地域:１７市…立川市、国分寺市、国立市、清瀬市、東村

山市、東久留米市、小平市、西東京市、府中市、昭島市、東大和市、武蔵村山市、八王子市、町田市、

日野市、多摩市、稲城市）

平成２５年度から事業対象地域を拡大（９市⇒１７市）し、また多職種連携も視野に

入れ、多摩地区の課題に即した地域連携の仕組みを検討

【【【【都立大塚病院都立大塚病院都立大塚病院都立大塚病院】】】】≪≪≪≪新規新規新規新規≫≫≫≫ （対象地域：豊島区等）

現在実施している重症心身障害児に対する事業の枠組みを活用し、より一層連携

強化を進め、今後、豊島区周辺における拠点を目指す。

３．平成２６年度の取組

（２）各事業実施医療機関での取組のポイント

８８８８

奥多摩町

檜原村

⻘梅市

日の出町

あきる野市

八王子市

瑞穂町羽村市

福生市

武蔵村山市 東大和市東村山市

清瀬市

東久留⽶市

⻄東京市⽴川市

昭島市

国⽴市

日野市

多摩市

町田市

稲城市

府中市

国分寺市

小平市

小⾦井市三鷹市

武蔵野市

調布市狛江市

練馬区

杉並区

世田谷区

板橋区

中野区

目⿊区

大田区

北区

豊島区

新宿区

渋谷区

品川区

千代田区

中央区 江東区

江⼾川区墨田区

台東区文京区

荒川区葛飾区

⾜⽴区

港区

３．平成２６年度の取組

都立大塚都立大塚都立大塚都立大塚病院事業病院事業病院事業病院事業対象対象対象対象地域地域地域地域

（（（（①①①①252,110、、、、②②②②26,617））））

★：病院所在地

★

★★

★

９９９９

都立小児総合医療都立小児総合医療都立小児総合医療都立小児総合医療センターセンターセンターセンター事業事業事業事業対象対象対象対象地域地域地域地域

（（（（①①①①2,979,063、、、、②②②② 474,482)

慶應義塾大学病院慶應義塾大学病院慶應義塾大学病院慶應義塾大学病院

事業対象事業対象事業対象事業対象地域地域地域地域

（（（（①①①①2,400,649、、、、②②②②294,889））））

都立墨東病院都立墨東病院都立墨東病院都立墨東病院

事業対象事業対象事業対象事業対象地域地域地域地域

（（（（①①①①1,363,846、、、、

②②②②209,127)

事業対象地域

基礎基礎基礎基礎データデータデータデータ（（（（東京都東京都東京都東京都））））

（平成26年1月）

①総人口：12,807,631人

②１８歳未満人口：1,817,464人

６つのタスク（１）課題の抽出と対応方針の策定（２）地域の医療・福祉資源の把握と活用（３）地域の⼩児等への在宅医療資源の充実と

専門機関との連携（４）地域の福祉・⾏政関係者との連携促進（５）患者・家族の個別支援（６）患者・家族や学校関係者等への理解促進・

負担軽減

４．進捗状況

１０１０１０１０

６つのタスクと取組状況

（１）・実施医療機関との連絡会の開催（隔月）（１）・実施医療機関との連絡会の開催（隔月）（１）・実施医療機関との連絡会の開催（隔月）（１）・実施医療機関との連絡会の開催（隔月）

…進捗状況の確認、課題等の意見交換・情報共有、施設見学等

・ＮＩＣＵ等退院支援検討部会・ＷＧ、こども救命・ＮＩＣＵ等退院支援検討部会・ＷＧ、こども救命・ＮＩＣＵ等退院支援検討部会・ＷＧ、こども救命・ＮＩＣＵ等退院支援検討部会・ＷＧ、こども救命

センター転院・退院支援体制検討部会の開催センター転院・退院支援体制検討部会の開催センター転院・退院支援体制検討部会の開催センター転院・退院支援体制検討部会の開催

…退院支援の取組検証、入院児支援ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ事例集作成等

（２）（２）（２）（２） ・小児等在宅医療取組医療機関のマップ及びリスト・小児等在宅医療取組医療機関のマップ及びリスト・小児等在宅医療取組医療機関のマップ及びリスト・小児等在宅医療取組医療機関のマップ及びリスト

の作成・配付（８月）の作成・配付（８月）の作成・配付（８月）の作成・配付（８月）

・ＮＩＣＵ・ＮＩＣＵ・ＮＩＣＵ・ＮＩＣＵ等入院児実態調査（等入院児実態調査（等入院児実態調査（等入院児実態調査（１１月１１月１１月１１月））））

・・・・訪問看護事業所を対象にした調査（１１月訪問看護事業所を対象にした調査（１１月訪問看護事業所を対象にした調査（１１月訪問看護事業所を対象にした調査（１１月））））

（３）（３）（３）（３） ・・・・診療所医師向け研修（８月診療所医師向け研修（８月診療所医師向け研修（８月診療所医師向け研修（８月））））

…テーマ「小児在宅医療を始めるには」

・・・・ＮＩＣＵ等スタッフ向け研修（１１月ＮＩＣＵ等スタッフ向け研修（１１月ＮＩＣＵ等スタッフ向け研修（１１月ＮＩＣＵ等スタッフ向け研修（１１月））））

（４）（４）（４）（４） ・・・・地域の保健師向け研修（６月地域の保健師向け研修（６月地域の保健師向け研修（６月地域の保健師向け研修（６月）（大塚病院と共同））（大塚病院と共同））（大塚病院と共同））（大塚病院と共同）

４．進捗状況

１１１１１１１１

東京都福祉保健局の取組東京都福祉保健局の取組東京都福祉保健局の取組東京都福祉保健局の取組

４．進捗状況

東京都福祉保健局の取組東京都福祉保健局の取組東京都福祉保健局の取組東京都福祉保健局の取組

１２１２１２１２

実施医療実施医療実施医療実施医療機関との連絡会機関との連絡会機関との連絡会機関との連絡会の開催の開催の開催の開催

・隔月開催

・事業の進捗状況の報告や、個々の抱えている課題の意見交換・情報共有等

・第１回は８月、慶應義塾大学病院で実施

・第２回は１０月、都立大塚病院で実施

第２回においては、第１回の反省と各医療機関からの要望を踏まえ、早めに調整

し、都立大塚病院の協力を得て施設見学を実施した。

…ＮＩＣＵ・ＧＣＵ病棟、小児科病棟の見学（医師・看護師による説明）

…児童精神科外来（別館）の見学と、医師による診療内容等の説明

・今後、都立小児総合医療センター及び都立墨東病院での開催を予定

児童精神科外来児童精神科外来児童精神科外来児童精神科外来NICUNICUNICUNICU病棟病棟病棟病棟

小児小児小児小児等在宅医療取組医療機関のマップ及びリス等在宅医療取組医療機関のマップ及びリス等在宅医療取組医療機関のマップ及びリス等在宅医療取組医療機関のマップ及びリス

トの作成・配付トの作成・配付トの作成・配付トの作成・配付

・ 平成25年度に実施した全都を対象とした調査をもとに、小児

等の在宅医療の取組を実施していてかつ公表の承諾が得られ

た病院、診療所及び訪問看護ステーションについて、二次医療

圏ごとにまとめたマップ・リストを作成

・都内各区市町村、病院、診療所、訪問看護ステーション等関

係各機関宛に配付

４．進捗状況

東京都福祉保健局の取組東京都福祉保健局の取組東京都福祉保健局の取組東京都福祉保健局の取組

※※※※今年度今年度今年度今年度はははは、、、、都内訪問都内訪問都内訪問都内訪問看護看護看護看護ステーションステーションステーションステーション全全全全７８７７８７７８７７８７（（（（平成平成平成平成２６２６２６２６年年年年１１１１１１１１月月月月１１１１日時点日時点日時点日時点））））施設向施設向施設向施設向けにけにけにけに調調調調

査査査査をををを実施実施実施実施（（（（取組状況取組状況取組状況取組状況、、、、受受受受けけけけ入入入入れているれているれているれている患児患児患児患児のののの数及数及数及数及びびびび医療医療医療医療ケアのケアのケアのケアの状態状態状態状態、、、、受入受入受入受入のののの可否等可否等可否等可否等））））

⇒⇒⇒⇒資源資源資源資源マップマップマップマップ及及及及びリストにびリストにびリストにびリストに、、、、対応対応対応対応できるできるできるできる医療医療医療医療ケアのケアのケアのケアの内容内容内容内容をををを追加追加追加追加してしてしてして、、、、更新更新更新更新・・・・配付予定配付予定配付予定配付予定

①病院全650施設のうち、取り組んでいる病院（公表）40

②在宅療養支援診療所全1,502施設のうち、取り組んでいる診療所（公表）36

③訪問看護ＳＴ全 700施設のうち、取り組んでいる訪問看護ＳＴ（公表）147

※回収率：６５．３％

１３１３１３１３

４．進捗状況

慶應義塾大学病院の慶應義塾大学病院の慶應義塾大学病院の慶應義塾大学病院の取組取組取組取組

１４１４１４１４

（１）地域の協議会の開催（（１）地域の協議会の開催（（１）地域の協議会の開催（（１）地域の協議会の開催（10101010月）月）月）月）

…対象地域６区の行政・医療・福祉・教育関係者が参加

（２）地域の資源把握とガイドブック作成（実施中）（２）地域の資源把握とガイドブック作成（実施中）（２）地域の資源把握とガイドブック作成（実施中）（２）地域の資源把握とガイドブック作成（実施中）

…アンケートや既存のシステムの活用により把握した資源をまと

め、親御さんや関係者が利用できるガイドブックを作成する

（３）訪問看護ステーション等向け講習会の開催（（３）訪問看護ステーション等向け講習会の開催（（３）訪問看護ステーション等向け講習会の開催（（３）訪問看護ステーション等向け講習会の開催（10101010月）月）月）月）

（４）事例検討会の準備（（４）事例検討会の準備（（４）事例検討会の準備（（４）事例検討会の準備（11111111月月月月28282828日ほか）日ほか）日ほか）日ほか）

…事例検討＋講習会（講師：医師・看護師・区職員など）

（５）・相談電話・相談窓口の運営（随時）（５）・相談電話・相談窓口の運営（随時）（５）・相談電話・相談窓口の運営（随時）（５）・相談電話・相談窓口の運営（随時）

・トータルケア会議（月１回）・トータルケア会議（月１回）・トータルケア会議（月１回）・トータルケア会議（月１回）

（６）ピアカウンセリング（月１回、ＮＰＯ法人と協働）（６）ピアカウンセリング（月１回、ＮＰＯ法人と協働）（６）ピアカウンセリング（月１回、ＮＰＯ法人と協働）（６）ピアカウンセリング（月１回、ＮＰＯ法人と協働）

４．進捗状況

慶應慶應慶應慶應義塾大学病院の義塾大学病院の義塾大学病院の義塾大学病院の取組取組取組取組

地域の協議会の開催地域の協議会の開催地域の協議会の開催地域の協議会の開催

・対象地域６区の、行政・医療・福祉・教育関係者が一堂に会した協

議会を開催。 ｛区（本庁／事業所）職員、医師会、学校、事業所等｝

・事前に各関係者に対し個別説明を実施

・各関係部署の代表者（所長等）が参加

・総勢５７名（傍聴者１１名含む）

・出席者による現状報告、課題認識や解決策等について、「顔の見える

関係」の中で意見交換を

実施

・次回は２月を予定

１５１５１５１５

４．進捗状況

慶應慶應慶應慶應義塾大学病院の義塾大学病院の義塾大学病院の義塾大学病院の取組取組取組取組

訪問看護ステーション等向け講習会の開催訪問看護ステーション等向け講習会の開催訪問看護ステーション等向け講習会の開催訪問看護ステーション等向け講習会の開催

・ 地域の訪問看護事業所へ呼びかけ、第１回講習会を実施

・ 内容は「CV管理と手洗い」

・病院小児科医師による講義と、CVカテーテル機器の取り扱いの説明

及び実技、出席者との座談会（意見交換）

・第２回は１月（テーマ：呼吸のフィジカルアセスメント）を予定

１６１６１６１６

４．進捗状況

都立都立都立都立大塚病院の大塚病院の大塚病院の大塚病院の取組取組取組取組

１７１７１７１７

（１）地域の協議会開催に向けた調整（１）地域の協議会開催に向けた調整（１）地域の協議会開催に向けた調整（１）地域の協議会開催に向けた調整

…豊島区内の関係機関・施設等との調整、内容の検討

（２）関係機関を対象にした調査の準備（２）関係機関を対象にした調査の準備（２）関係機関を対象にした調査の準備（２）関係機関を対象にした調査の準備

…豊島区内の関係機関に対する調査について、医師会と調整

（３）地域の医師、訪問看護ステーション向け研修の調整（３）地域の医師、訪問看護ステーション向け研修の調整（３）地域の医師、訪問看護ステーション向け研修の調整（３）地域の医師、訪問看護ステーション向け研修の調整

（４）地域の保健師向け研修（６月）（東京都と共同）（４）地域の保健師向け研修（６月）（東京都と共同）（４）地域の保健師向け研修（６月）（東京都と共同）（４）地域の保健師向け研修（６月）（東京都と共同）

（５（５（５（５）周産期支援コーディネーターやＭＳＷを中心にした）周産期支援コーディネーターやＭＳＷを中心にした）周産期支援コーディネーターやＭＳＷを中心にした）周産期支援コーディネーターやＭＳＷを中心にした

ケース選定・支援等ケース選定・支援等ケース選定・支援等ケース選定・支援等

（６（６（６（６）地域住民向けの公開講座の開催に向けた準備）地域住民向けの公開講座の開催に向けた準備）地域住民向けの公開講座の開催に向けた準備）地域住民向けの公開講座の開催に向けた準備

…講師・テーマ及び日程（２月２８日）の決定、開催準備

４．進捗状況

都立都立都立都立大塚病院の大塚病院の大塚病院の大塚病院の取組取組取組取組

地域の保健師向け研修の実施地域の保健師向け研修の実施地域の保健師向け研修の実施地域の保健師向け研修の実施

場所：都立大塚病院

講師：都立大塚病院新生児科医師・看護師、都職員

内容： ・ＮＩＣＵ等から在宅移行する児の疾病や障害の理解等について

の講義

・グループワーク（事例検討）

・ＮＩＣＵ病棟・ＧＣＵ病棟等の見学と、担当看護師による説明

４．進捗状況

都立都立都立都立墨東病院の墨東病院の墨東病院の墨東病院の取組取組取組取組

１９１９１９１９

（１）周産期退院支援区東部合同会議（７月）（１）周産期退院支援区東部合同会議（７月）（１）周産期退院支援区東部合同会議（７月）（１）周産期退院支援区東部合同会議（７月）

…周産期ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰを中心にした地域の多職種での周産期退院

支援に関する各機関の役割調整、情報共有、問題点の検討等

（２）医療資源・福祉資源について（２）医療資源・福祉資源について（２）医療資源・福祉資源について（２）医療資源・福祉資源について江東区江東区江東区江東区医師会との情報共有医師会との情報共有医師会との情報共有医師会との情報共有

体制を構築（９月～）体制を構築（９月～）体制を構築（９月～）体制を構築（９月～）

（３）地域の訪問看護師向け研修（１０月）（３）地域の訪問看護師向け研修（１０月）（３）地域の訪問看護師向け研修（１０月）（３）地域の訪問看護師向け研修（１０月）

（４）各種関係会議への参加・働きかけ（４）各種関係会議への参加・働きかけ（４）各種関係会議への参加・働きかけ（４）各種関係会議への参加・働きかけ

…地域の自治体（江東区、墨田区）の自立支援協議会、全国重症

心身障害児（者）を守る会主催の会議

（５）（５）（５）（５） 近隣病院との連携についての会議（９月）近隣病院との連携についての会議（９月）近隣病院との連携についての会議（９月）近隣病院との連携についての会議（９月）

…レスパイト入院のニーズへの対応について等

（６）おたまじゃくしの会の活動（通年（６）おたまじゃくしの会の活動（通年（６）おたまじゃくしの会の活動（通年（６）おたまじゃくしの会の活動（通年））））

４．進捗状況

都立都立都立都立墨東病院の墨東病院の墨東病院の墨東病院の取組取組取組取組

地域の訪問看護師向け地域の訪問看護師向け地域の訪問看護師向け地域の訪問看護師向け研修研修研修研修

・在宅医療に役立つ小児の呼吸ケアについての講義

・院外から、３５名の参加

（昨年度２回の実施時各１５，１０名から大幅増）

・第２回は１月に開催予定

２０２０２０２０

４．進捗状況

おたまじゃくしの会の活動おたまじゃくしの会の活動おたまじゃくしの会の活動おたまじゃくしの会の活動

・育児サポートネットワーク「おたまじゃくしの会」：NICUに入院した

患者家族に対するサポート活動

・年３回、機関誌「おたまじゃくし」の発行

・毎月の定例会の開催

・親子で参加する分科会の開催

（年齢別グループワークの実施）

・院内での１８トリソミー写真展の開催

都立都立都立都立墨東病院の墨東病院の墨東病院の墨東病院の取組取組取組取組

２１２１２１２１

（１）・多摩小児在宅医療連携連絡会（９月）（１）・多摩小児在宅医療連携連絡会（９月）（１）・多摩小児在宅医療連携連絡会（９月）（１）・多摩小児在宅医療連携連絡会（９月）

…対象地域１７市と６保健所による課題共有のための会

・モデル市を設定した事業展開に向けた・モデル市を設定した事業展開に向けた・モデル市を設定した事業展開に向けた・モデル市を設定した事業展開に向けた調整調整調整調整

（２）対象地域全（２）対象地域全（２）対象地域全（２）対象地域全17171717市への福祉資源等に関するアンケート市への福祉資源等に関するアンケート市への福祉資源等に関するアンケート市への福祉資源等に関するアンケート

調査（９月）調査（９月）調査（９月）調査（９月）

…結果についてはＨＰ等で公表を予定

（３）東京療育ネットワーク（１０月）（３）東京療育ネットワーク（１０月）（３）東京療育ネットワーク（１０月）（３）東京療育ネットワーク（１０月）

…「新生児の経管栄養パス」の作成等

（４）・訪問（４）・訪問（４）・訪問（４）・訪問看護ステーション看護師の実習看護ステーション看護師の実習看護ステーション看護師の実習看護ステーション看護師の実習受入受入受入受入

・在宅サポートチーム勉強会の開催・在宅サポートチーム勉強会の開催・在宅サポートチーム勉強会の開催・在宅サポートチーム勉強会の開催

（５（５（５（５）療育担当チームによる定例会）療育担当チームによる定例会）療育担当チームによる定例会）療育担当チームによる定例会（（（（月２回）月２回）月２回）月２回）

（６（６（６（６）看護師とＭＳＷを中心にした相談受付・地域連携）看護師とＭＳＷを中心にした相談受付・地域連携）看護師とＭＳＷを中心にした相談受付・地域連携）看護師とＭＳＷを中心にした相談受付・地域連携

４．進捗状況

都立都立都立都立小児総合医療センターの小児総合医療センターの小児総合医療センターの小児総合医療センターの取組取組取組取組

２２２２２２２２

４．進捗状況

モデル市の設定による重点的な取組の推進モデル市の設定による重点的な取組の推進モデル市の設定による重点的な取組の推進モデル市の設定による重点的な取組の推進

・２市にて展開

・実在の在宅人工呼吸器など介護度の高い症例、介護能力に問題がある症例で実

施

・市・都保健所・医療機関・福祉施設・学校が地域で連携、協議、解決できるシステ

ム構築に向けて、現場実態を詳細にヒアリング、現状と課題を整理

・独自に実施した福祉資源調査の分析、相談支援への活用

・他市のモデルとなるような取組の紹介や対策の提案を目指す。

・相談支援専門員の実態把握、連携強化、医療的ケアを要する重症児への対応に

関する研修実施 など・・・・・・

※事前に各市担当部署や関係機関へ直接説明に伺い依頼。理解を得るのが難し

い場合も…

都立小児総合医療センターの都立小児総合医療センターの都立小児総合医療センターの都立小児総合医療センターの取組取組取組取組

２３２３２３２３

４．進捗状況

都立小児総合医療センターの都立小児総合医療センターの都立小児総合医療センターの都立小児総合医療センターの取組取組取組取組

２４２４２４２４

サポートチーム勉強会サポートチーム勉強会サポートチーム勉強会サポートチーム勉強会

・原則月１回、多職種を対象とした勉強会を主催

・毎回違うテーマで開催

（嚥下障害のリハビリテーション、 ポジショニングの基礎と実際、重症児の

親御さんの話など）

・講師は、院内医師・看護師・理学療法士や、院外から現場の方を招聘等

・四半期ごとに日程設定・周知

・６月に「重症心身障害児の呼吸」をテーマに実施

した「多摩地区医療的ケアセミナー」には、多職種の

２００名以上が参加

・毎回多くの参加者がおり、ニーズの高さを再認識

６つのタスク（１）課題の抽出と対応方針の策定（２）地域の医療・福祉資源の把握と活用（３）地域の⼩児等への在宅医療資源の充実と

専門機関との連携（４）地域の福祉・⾏政関係者との連携促進（５）患者・家族の個別支援（６）患者・家族や学校関係者等への理解促進・

負担軽減

５．今年度の事業の課題と具体的な方策

２５２５２５２５

５－１．６つのタスクと課題・方策

・関係機関が多く、頻繁な全数調査は困難

⇒⇒⇒⇒都都都都のののの調査調査調査調査のののの結果結果結果結果ややややNDBNDBNDBNDBデータのデータのデータのデータの検証等検証等検証等検証等によりによりによりにより、、、、患者数患者数患者数患者数やややや資源等資源等資源等資源等のののの

効果的効果的効果的効果的なななな把握把握把握把握のののの方法方法方法方法をををを検討検討検討検討していくしていくしていくしていく。。。。

・把握した資源の地域での効果的な活用が必要

⇒⇒⇒⇒事業実施医療機関事業実施医療機関事業実施医療機関事業実施医療機関におけるにおけるにおけるにおける取組実施取組実施取組実施取組実施（ＨＰ（ＨＰ（ＨＰ（ＨＰ掲載掲載掲載掲載やガイドブックやガイドブックやガイドブックやガイドブック作成作成作成作成なななな

どどどど））））にあたりにあたりにあたりにあたり、、、、患者支援患者支援患者支援患者支援につながるにつながるにつながるにつながる内容内容内容内容やややや公表方法等公表方法等公表方法等公表方法等についてについてについてについて、、、、検討検討検討検討しししし

実施実施実施実施していくしていくしていくしていく。。。。

５．今年度の事業の課題と具体的な方策

２６２６２６２６

・区市町村によって、課題認識や取組状況に差

⇒⇒⇒⇒事業実施医療機関事業実施医療機関事業実施医療機関事業実施医療機関のののの開催開催開催開催するするするする協議会協議会協議会協議会等等等等においてにおいてにおいてにおいて、、、、現状現状現状現状とととと課題課題課題課題のののの共共共共

有化有化有化有化をををを進進進進めめめめ、、、、身近身近身近身近なななな問題問題問題問題としてのとしてのとしてのとしての認識認識認識認識をををを高高高高めていくめていくめていくめていく。。。。

・地域における仕組みが確立していない

⇒⇒⇒⇒事業実施医療機関事業実施医療機関事業実施医療機関事業実施医療機関におけるモデルにおけるモデルにおけるモデルにおけるモデル事業事業事業事業のののの実施等実施等実施等実施等によりによりによりにより検討検討検討検討していくしていくしていくしていく。。。。

（１）課題の抽出と対応方針の策定

（２）地域の医療・福祉資源の把握と活用

・実務を担う相談支援専門員に、医療的な知識が不足

⇒⇒⇒⇒事業実施医療機関事業実施医療機関事業実施医療機関事業実施医療機関のののの開催開催開催開催するするするする研修研修研修研修等等等等にににによりよりよりより、、、、スキルアップスキルアップスキルアップスキルアップをををを目指目指目指目指すすすす。。。。

５．今年度の事業の課題と具体的な方策

２７２７２７２７

・研修や講習会等のより効果的な実施が必要

⇒⇒⇒⇒事業実施医療事業実施医療事業実施医療事業実施医療機関機関機関機関のののの開催開催開催開催するするするする訪問看護事業所等向訪問看護事業所等向訪問看護事業所等向訪問看護事業所等向けけけけ研修研修研修研修についてについてについてについて、、、、

内容内容内容内容やややや実施時期実施時期実施時期実施時期のののの再検討再検討再検討再検討、、、、関係者関係者関係者関係者へのへのへのへの効果的効果的効果的効果的なななな声掛声掛声掛声掛けけけけ等等等等によりによりによりにより、、、、よりよりよりより

多多多多くのくのくのくの参加参加参加参加をををを促促促促すすすす。。。。

・患者・家族のニーズに合わせた取組の推進が必要

⇒⇒⇒⇒事業実施医療事業実施医療事業実施医療事業実施医療機関機関機関機関においてにおいてにおいてにおいて、、、、引引引引きききき続続続続きききき効果的効果的効果的効果的なななな個別支援等個別支援等個別支援等個別支援等をををを実施実施実施実施

していくとともにしていくとともにしていくとともにしていくとともに、、、、公開講座等公開講座等公開講座等公開講座等によりによりによりにより地域地域地域地域にににに向向向向けたけたけたけた意識啓発意識啓発意識啓発意識啓発をををを行行行行うううう。。。。

（３）地域の⼩児等への在宅医療資源の充実と専門機関との連携

（４）地域の福祉・⾏政関係者との連携促進

（５）患者・家族の個別支援（６）患者・家族や学校関係者等への理解促進・負担軽減

５．今年度の事業の課題と具体的な方策

（１）各事業実施医療機関における取組の推進と取組内容の共有、

全体を見通した取組の推進が必要

⇒⇒⇒⇒事業実施関係者間事業実施関係者間事業実施関係者間事業実施関係者間でのでのでのでの課題認識課題認識課題認識課題認識やややや情報情報情報情報のののの共有共有共有共有をををを継続継続継続継続・・・・推進推進推進推進していくしていくしていくしていく。。。。

（２）現場の関係者同士の信頼関係が重要

⇒⇒⇒⇒事業実施医療機関事業実施医療機関事業実施医療機関事業実施医療機関をををを中心中心中心中心にににに、、、、顔顔顔顔のののの見見見見えるえるえるえる関係関係関係関係のののの構築構築構築構築をををを進進進進めるめるめるめる。。。。

（３）地域での活動は足を運びやすい（地理的・規模的理由等）

⇒⇒⇒⇒研修会研修会研修会研修会やややや講演会講演会講演会講演会はははは、、、、事業事業事業事業実施医療機関実施医療機関実施医療機関実施医療機関ごとにごとにごとにごとに開催開催開催開催するするするする。。。。

（４）１病院からの「お願い」より、行政からの「依頼」は効果的

⇒⇒⇒⇒事業実施医療機関事業実施医療機関事業実施医療機関事業実施医療機関とととと行政行政行政行政がががが一体一体一体一体となってとなってとなってとなって取組取組取組取組をををを推進推進推進推進していくしていくしていくしていく。。。。

２８２８２８２８

５－２．本事業に不可⽋な協⼒体制の継続

５．今年度の事業の課題と具体的な方策

２９２９２９２９

○本事業が今年度で終了

⇒⇒⇒⇒事業事業事業事業のののの成果成果成果成果をををを活活活活かしてかしてかしてかして、、、、課題課題課題課題をををを踏踏踏踏まえまえまえまえ、、、、体制体制体制体制・・・・方策方策方策方策をををを検討検討検討検討

していくしていくしていくしていく。。。。

※来年度、検討会を設置し、東京都の今後の方向性について、関係機関と

共に検討していく予定。

５－３．今後の展開

６．さいごに（都の特性を踏まえて）

３０３０３０３０

【最大の資源】

・周産期母子医療センター等、大規模病院が多数存在

・病院の独自性が強く、また活動内容もさまざま、かつ、病院ごとの

ポテンシャルが高い

↓

病院病院病院病院のののの力力力力をををを最大限最大限最大限最大限にににに活用活用活用活用しししし、、、、

所在所在所在所在するするするする周辺地域周辺地域周辺地域周辺地域のののの取組取組取組取組をををを推進推進推進推進していくことがしていくことがしていくことがしていくことが効果的効果的効果的効果的

【大規模ゆえの難点】

・資源も患者も多く、把握が困難

↓

大規模調査大規模調査大規模調査大規模調査によらないによらないによらないによらない資源把握資源把握資源把握資源把握のののの検討検討検討検討がががが必要必要必要必要

・区市町村ごとの取組に差（人口や財政規模、立地条件等に大きな違い）

↓

モデルモデルモデルモデル事業事業事業事業のののの成果成果成果成果をををを活活活活かしかしかしかし、、、、先駆的先駆的先駆的先駆的なななな取組取組取組取組をををを、、、、

個個個個々々々々のののの地域特性等地域特性等地域特性等地域特性等もももも踏踏踏踏まえながらまえながらまえながらまえながら都全体都全体都全体都全体へへへへ広広広広げていくげていくげていくげていく