UNIVERSIDAD BOLIVARIANA SEDE LOS ANGELES CARRERA DE PSICOLOGIA CURSO: PSICOPATOLOGIA III DOCENTE: MARIO PACHECO 2006

ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL

En esta seccin revisaremos someramente las proposiciones tericas de tres autores

influyentes en el pensamiento cognitivo-conductual1 y sus aplicaciones en el tratamiento da a

da de usuarios de servicios de salud mental: Albert Ellis, Aarn Beck y Martin Seligman.

TERAPIA RACIONAL EMOTIVA

Este enfoque teraputico fue desarrollado por el psiclogo ALBERT ELLIS a mediados de

la dcada de los aos 50, como respuesta a su insatisfaccin con la efectividad y eficacia del

psicoanlisis2.

Este enfoque est basado en la teora ABC de la psicopatologa; a saber:

A: Activacin (Activating): Las personas viven hechos/experiencias con los cuales

tienen problemas y que activan,

B: Creencias (Beliefs): Creencias reales o racionales3 sobre los hechos

activadores y que tienden a conducir a,

1 Cognitivo-conductual; denominacin que hace referencia a que en los modelos tericos se usan conceptos cognitivos como variables explicativas de los trastornos, y en la terapia se implementan tcnicas cognitivas (que abordan supuestos cognitivos) y tcnicas conductuales (derivadas de la teora del aprendizaje respondiente, del aprendizaje operante, y tambin del aprendizaje vicario de Albert Bandura). 2 Haaga, D. y Davidson, G. (1997) Una valoracin de la terapia racional-emotiva. En M. Mahoney (Ed.), Psicoterapias cognitivas y constructivistas. Teora, investigacin y prctica. Descle de Brouwer, Bilbao, pp. 99-112 3 Segn Ellis, estas creencias reales o racionales son las cogniciones, ideas y filosofas que alientan el logro de las metas bsicas ms importantes en la vida. Estas metas bsicas seran: 1) permanecer vivo y 2) ser razonablemente feliz y verse libre de dolos mientras se est vivo. Son sub-metas de la bsqueda de la felicidad: ser feliz a) cuando se est solo, b) cuando se asocia a otras personas, c) cuando se est inmerso en una relacin ntima con los otros, d) cuando se trabaja para vivir, y e) cuando se est inmerso en actividades recreativas. [Ellis, A. (1988) Desarrollando los ABC de la terapia racional-emotiva. En M. Mahoney y A. Freeman (Comp.), Cognicin y Psicoterapia, Ed. Paids, Barcelona, pp. 337-348

2

C: Consecuencias (Consequences) Consecuencias apropiadas.

Las personas que tienen dificultades de salud mental reaccionan/consideran de forma

errnea los A y por lo tanto obtienen C indeseables, que en la jerga de este enfoque se

representan de esta forma:

iB: Creencias irracionales (Irracional beliefs): Ideas, cogniciones y filosofas que

sabotean el logro de las metas bsicas o ms

importantes, y que en general llevan a comportamientos

autoderrotistas.

iC: Consecuencias inapropiadas (Inappropiate consequences): Consecuencias

inapropiadas, especialmente problemas emocionales y

conductuales.

Por lo tanto se agregan dos conceptos ms a le jerga:

D: Disputar (Disputing): Detectar y discriminar las iB de las creencias racionales,

y debatirlas.

E: Efectiva (Effective): Creencias racionales efectivas que reemplazan a las

creencias irracionales; y tambin emociones apropiadas

y efectivas.

Segn esta teora, las personas tienen innumerables creencias (B) o cogniciones,

pensamientos o ideas sobre sus hechos activantes (A); y estas B tienen a ejercer fuertes

En esta terapia lo que se busca es ensear a los pacientes a discutir sus ideas

irracionales; esta discusin supone el cuestionamiento de la evidencia que

mantiene la/s iB, o la utilidad de seguir defendindola, el cuestionamiento de las

implicancias catastrficas que el paciente ha trazado acerca de su situacin o la

demostracin que dicha creencia es ilgica. (Haaga y Davidson, 1999, p. 99-100)

3

influencias sobre las consecuencias (C) cognitivas, emocionales y conductuales. Las creencias

sirven como mediadores entre A y C, y por tanto causan o crean C ms directamente.

Las personas aportan sus creencias a A, y prejuzgan o experimentan las A a la luz de

esas creencias (expectativas, evaluaciones) sesgadas, y tambin a la luz de esas consecuencias

C emocionales (deseos, preferencias, anhelos, motivaciones, gustos, alteraciones).

Ellis tambin hace las siguientes distinciones:

Observaciones no evaluativas, descripciones y cogniciones fras: son observaciones que

hacen las personas de lo que est sucediendo en el mundo y en sus propios pensamientos,

sentimientos y acciones.

Evaluaciones valorativas, inferencias, expectativas y conclusiones que hacen las

personas de lo que est sucediendo en el mundo; y que pueden ser:

1) Evaluaciones clidas: comprometidas con los deseos, anhelos y preferencias de

las personas.

2) Evaluaciones calientes: comprometidas con las demandas absolutistas de las

personas, sus rdenes, sus deberes y necesidades. Estas evaluaciones se

aprenden de los padres, maestros u otras personas y sus evaluaciones

absolutistas. Segn Ellis, es probable que los seres humanos aprendemos con

facilidad esas creencias irracionales, y se mantienen rgidamente porque

nacemos con una fuerte tendencia a pensar en forma irracional.

Veamos algunos ejemplos de B4:

1) Observaciones, descripciones y percepciones no evaluativos (cogniciones fras):

Veo que la gente se est riendo.

2) Evaluaciones, inferencias y atribuciones preferenciales negativas (cogniciones clidas):

Prefiero gustarle a la gente y sta se est riendo

a) Veo que se estn riendo conmigo

b) Veo que piensan que soy divertido

c) Veo que les gusto

3) Evaluaciones, inferencias y atribuciones preferenciales negativas (cogniciones clidas):

Me desagrada no gustar a la gente y se estn riendo

a) Creo que se estn riendo de mi

b) Creo que piensan que soy un estpido

c) Creo que no les gusto

4 Ellis, A. (1988) Ob cit., pp. 340-341

4

4) Evaluaciones, inferencias y atribuciones positivas absolutistas (cogniciones calientes;

creencias irracionales):

Ya que la gente se est riendo conmigo y parece ser que les gusto, debo actuar en una

forma competente y ganar su aprobacin

a) Soy una persona grande y noble (generalizacin excesiva)

b) Es cierto que siempre se reirn conmigo y, por tanto, ser siempre una gran

persona (certeza)

c) Merezco que me ocurran cosas bonitas y maravillosas (merecimiento y

deificacin)

5) Evaluaciones, inferencias y atribuciones negativas absolutistas (cogniciones calientes,

creencias irracionales):

Ya que la gente se re de mi y, por tanto, no les gusto debo actuar en forma

competente y ganar su aprobacin

a) Soy una persona incompetente y psima (generalizacin excesiva)

b) Estoy seguro que siempre se reirn de mi y por tanto ser una persona

estpida (certeza)

c) Merezco que slo me ocurran cosas malas y horrendas (merecimiento y

condenacin)

6) Derivados comunes de evaluaciones negativas absolutistas (cogniciones calientes

adicionales y creencias irracionales).

Ideas perturbadoras: Debo actuar competentemente y ganar la aprobacin de otros,

porque al rerse de mi me demuestran que he actuado incompetentemente y/o perdido

su aprobacin

a) Eso es horroroso, horrible y terrible (tremendismo, catastrofismo)

b) Soy una persona totalmente incompetente, inferior y sin ningn valor

(autoderrostismo, sentimientos de inadecuacin)

c) No puedo cambiar y convertirme en una persona competente y amada

(desesperanza)

7) Otros derivados cognitivos comunes de las evaluaciones negativas absolutistas

(creencias irracionales adicionales).

Errores lgicos e inferencias poco realistas: Debo actuar como una persona competente

y ganar la aprobacin de la gente, y al rerse de mi me demuestran que he actuado de

forma incompetente y/o he perdido su aprobacin

a) Soy un fracaso total y no merezco ser amado (generalizacin excesiva;

pensamiento todo o nada)

5

b) Saben que no soy bueno y siempre ser incompetente (non sequitur5; saltar a

las conclusiones; leer el pensamiento)

c) El que se ran de mi y les disguste, va a hacer que pierda todos mis amigos y

mi trabajo (catastrofismo; magnificacin)

d) Soy un perdedor y un fracasado (etiquetado; generalizacin excesiva)

e) Slo se pueden estar riendo a causa de alguna estupidez que yo haya hecho y

no por cualquier otra razn (personalizacin; non sequitur; generalizacin

excesiva)

Bastantes aos despus del desarrollo de su teora, Ellis6 reflexiona acerca de la Terapia

Racional Emotiva de la siguiente forma:

En un principio la TRE segua la lgica cientfica del positivismo lgico, tan en boga en

ese momento, favoreciendo la realidad emprica y la bsqueda de datos ligados a la

observacin y la sensacin humana. Al mantener un dilogo consigo mismo, tan poco realista e

ilgico, sobre sus acontecimientos vitales desafortunados, se creaba u originaba una

perturbacin emocional, en la que difcilmente se poda adoptar una cognicin racional, en vez

de irracional, ni cuestionar de modo activo y directivo (D) las auto-afirmaciones, tan

sobregeneralizadas y anti-empricas de los pacientes; por eso se les enseaba cmo discutir

ellos mismo por medio del mtodo hipottico-deductivo. (p. 93)

En ese mismo artculo, Ellis resume del siguiente modo los supuestos bsicos y objetivos

de la Terapia Racional-Emotiva:

1) La TRE sostiene que los humanos aprenden a plantear sus objetivos y preferencias

gracias al xito y a la aprobacin de sus familias y de su cultura, en consecuencia,

se sienten frustrados y molestos cuando fracasan o reciben una desaprobacin.

Aunque, a pesar de esto, construyen (ya que tienden en forma innata a hacerlo)

sus deberas y demandas absolutas principalmente en funcin de sus deseos.

2) Cuando las personas realizan demandas irracionales (auto-derrotistas) sobre ellos

mismos, los dems o sobre las condiciones en las que viven, tienden a construir,

como derivados de sus deberas, percepciones, inferencias y atribuciones poco

realistas que contribuyen, de un modo sustancial, a crear su trastorno.

3) Al ayudar a las personas a sacar sus creencias disfuncionales y los trastornos que

las acompaan, la TRE no slo les muestra sus inferencias y atribuciones no

realistas y cmo discutirlas, sino que les muestra tambin sus imperativos en forma

de deberas y demandas que, inconsciente y tcitamente, subyacen y guan esos

imperativos disfuncionales.

5 Conclusin o inferencia que no sigue a la premisa. 6 Ellis, A. Reflexiones sobre la terapia racional-emotiva. En M. Mahoney (Ed.), Psicoterapias cognitivas y constructivistas. Teora, investigacin y prctica. Descle de Brouwer, Bilbao, pp. 93-98

6

4) La TRE sostiene que las conductas, cogniciones y emociones no aparecen casi

nunca en estado puro o por separado, sino que las tres interactan de forma

integral y holista incluyndose unas a otras.

5) La TRE teoriza que las personas estn biolgicamente predispuestas a construir de

un modo poderoso, apasionado y rgido una serie de deberas y creencias

irracionales y a aferrarse a ellas. De aqu que la TRE trate de persuadir y ensear a

los clientes una forma de pensar, de sentir y actuar poderosa, fuerte y persistente,

que se enfrente a sus demandas y las transforme en preferencias.

6) La TRE explica que las personas tienden a habituarse a sus pensamientos,

sentimientos y acciones problemticas y los repiten una y otra vez de forma

automtica, incluso sabiendo que no les traen ms que malos resultados. Para

lograr algn cambio, a menudo se tiene que forzar, con gran incomodidad de su

parte, a moverse y romper con sus hbitos disfuncionales.

7) La TRE sostiene que todos los humanos, con independencia de su crecimiento,

tienen dos tendencias creativas opuestas: a) maldecidse y deificarse tanto a si

mismos como a los dems, y b) a cambiar y realizarse de un modo ms saludable,

menos perturbado. La TRE trata de mostrarles cmo utilizar su auto-realizacin

para reducir sus tendencias auto-perturbadoras y construir, de este modo, una vida

ms feliz.

8) La TRE se opone a la rigidez, a la asuncin de una perspectiva nica sobre las

cosas, y defiende una apertura a la aprobacin y apoyo, una bsqueda de

alternativas, una perspectiva anti-dogmas y una mayor flexibilidad. Sostiene que la

ciencia se define intrnsecamente por una bsqueda de conocimientos, libre de

dogmas, escptica y flexible, que utiliza el empirismo y la lgica, sin rigideces, para

llegar a una solucin mejor (aun imperfecta) acerca de los misterios del mundo e

incrementar, con ello, la felicidad humana.

9) La TRE defiende que las persona es innatamente creativa y constructiva, y que

aunque se perturbe a si misma, tambin tiene en si la tendencia y la habilidad de

pensar acerca de sus conductas, pensamientos y sentimientos, para reconstruir los

caminos auto-derrotistas que antes se haba construido.

TERAPIA COGNITIVA DE AARN BECK

Beck7 relata que el trabajo que lo llev paulatinamente al desarrollo del enfoque

cognitivo, fueron sus investigaciones iniciadas a mediados de la dcada de los aos 50 para

validar conceptos psicoanalticos acerca de la depresin, y su afn de delimitar la configuracin

7 Beck, A.; Rush, A.; Shaw, B. y Emery, G. (1983) Terapia cognitiva de la depresin. 5 Edicin. Desclee de Brouwer, Bilbao

7

psicolgica de la depresin con el objetivo de desarrollar una forma de terapia breve dirigida a

mitigar esa patologa local.

La hiptesis psicoanaltica de la depresin era que sta consista en una hostilidad

volcada hacia si mismo, expresada en una necesidad de sufrimiento. Sin embargo, sus

investigaciones mostraron resultados que contradecan esa hiptesis. Asimismo, observ que sus

propios compaeros psicoanalistas llevaban aos en terapia psicoanaltica sin mostrar una

aparente mejora en su conducta o en sus sentimientos.

Incluy en su investigacin el estudio de los sueos de pacientes deprimidos, y en lugar

de ratificar la naturaleza masoquista de esos sueos, encontr ms bien que las imgenes que

aparecan en los sueos eran formas distorsionadas de interpretar la realidad.

Las investigaciones posteriores validaron la idea que el paciente deprimido distorsiona

sistemticamente sus experiencias negativas en una direccin negativa; encontrndose que

estas personas tienen una visin global negativa de si mismos, del mundo y del futuro, que era

expresada en un amplio rango de distorsiones cognitivas negativas.

Modelo cognitivo de la depresin

Este modelo postula tres conceptos especficos para explicar el sustrato psicolgico de la

depresin unipolar: (1) la trada cognitiva, (2) los esquemas, y (3) errores cognitivos (errores en

el procesamiento de la informacin).

Trada cognitiva

Consiste en tres patrones cognitivos principales que inducen al paciente a considerarse a

si mismo, su futuro y sus experiencias de un modo idiosincrsico.

a) Visin negativa del paciente acerca de si mismo:

El paciente tiende a atribuir sus experiencias desagradables a un defecto suyo,

de tipo psquico, moral o fsico. Tiende a subestimarse, a criticarse a si mismo en

base a sus defectos. Piensa que carece de los atributos que considera esenciales

para lograr la alegra y la felicidad.

b) Interpretacin negativa de las experiencias:

Tendencia a interpretar las experiencias de una manera negativa; le parece al

paciente que el mundo le hace demandas exageradas y/o le presenta obstculos

insuperables para alcanzar sus objetivos. Interpreta sus interacciones con el

entorno en trminos de derrota o frustracin.

c) Visin negativa acerca del futuro:

Cuando la persona depresiva hace proyectos de gran alcance, est anticipando

que sus dificultades o sufrimientos continuarn en forma indefinida. Espera

8

penas, frustraciones y privaciones interminables. Cuando piensa en hacerse

cargo de una determinada tarea en un futuro inmediato, inevitablemente sus

expectativas son de fracaso.

El modelo cognitivo considera el resto de los signos y sntomas del sndrome depresivo

como consecuencia de los patrones cognitivos negativos (tristeza, enfado, los sntomas

motivacionales).

La ideacin suicida puede ser entendida como expresin extrema del deseo de escapar a

lo que parecen ser problemas irresolubles o de una situacin intolerable. La persona deprimida

puede verse a si misma como una carga intil, y en consecuencia lo mejor para todos, incluida

ella, es que est muerta.

La dependencia creciente de la persona deprimida tambin puede entenderse en

trminos cognitivos; ya que el paciente se ve como un inepto y dado que sobreestima la

dificultad de las tareas, espera fracasar en todo; de esto modo tiende a buscar ayuda y

seguridad de aquellas personas que considera ms competentes y capacitados.

Los sntomas fsicos de la depresin tambin pueden explicarse en forma cognitiva. Por

ejemplo, si se piensa que se est destinado a fracasar en todo, la apata y poca energa puede

ser una consecuencia de ello. La visin negativa del futuro (sensacin de futilidad) pude producir

inhibicin motora.

Esquemas depresivos

Este concepto se utiliza para explicar por qu el paciente deprimido mantiene actitudes

que le hacen sufrir y son contraproducentes, incluso contra la evidencia objetiva que existen

factores positivos en su vida.

El trmino esquema designa a patrones cognitivos estables que constituyen la base de

la regularidad de las interpretaciones acerca de un determinado conjunto de situaciones.

Cuando una persona enfrenta una circunstancia, el esquema es la base para transformar

los datos en cogniciones (definidas como cualquier idea con un contenido verbal o grfico). De

este modo, un esquema constituye la base para localizar, diferenciar y codificar el estmulo con

que se enfrenta el individuo. La persona categoriza y evala sus experiencias por medio de una

matriz de esquemas.8

8 Segn Greenberg y cols., los individuos estn implicados en una sntesis de informacin dialctica y dinmica para construir significado consciente. En este proceso los esquemas emocionales tcitos organizan automticamente la experiencia del si-mismo-en-el-mundo y generan sus significados y reacciones emocionales. Esos significados y reacciones pueden o no ser simbolizados en la conciencia. La terapia supone simbolizar estos significados emocionales y facilitar el cambio de esos esquemas cuando sea necesario. Los esquemas son estructuras complejas de conocimiento no consciente que resultan del procesamiento activo de la experiencia. Los esquemas son estructuras o mdulos mentales inconscientes que interactan con la informacin entrante para determinar lo que se percibe y se experimenta y ofrecer el marco para nuestras respuestas al mundo. Constituyen nuestros medios bsicos para organizar nuestras experiencias y nuestras respuestas, y cambian acomodndose a la experiencia. Esos autores resumen en la siguiente secuencia de pasos el desarrollo de Esquemas Emocionales:

9

Los tipos de esquemas empleados determinan el modo como un individuo estructurar

distintas experiencias. Un esquema puede permanecer inactivo durante largos perodos de

tiempo y ser activado por inputs ambientales especficos (por ejemplo, situaciones generadoras

de ansiedad); esos esquemas activados en esa situacin especfica, determinan directamente la

manera de responder de la persona.

A medida que esos esquemas idiosincrsicos se van haciendo ms activos, son evocados

por un conjunto de estmulos cada vez mayor que mantiene una escasa relacin lgica con ellos.

El paciente pierde gran parte del control voluntario sobre sus procesos de pensamiento y es

incapaz de acudir a otros esquemas ms adecuados.

En la depresin leve, el paciente es capaz de contemplar sus pensamientos negativos

con cierta objetividad. A medida que la depresin se agrava, el pensamiento est cada vez ms

dominado por ideas negativas, aunque pueda no existir una conexin lgica entre las situaciones

reales y sus interpretaciones negativas. Cuando los esquemas prepotentes producen distorsiones

de la realidad y, consecuentemente, errores sistemticos en el pensamiento depresivo, ste se

ve cada vez ms incapacitado para considerar la idea que sus interpretaciones negativas son

errneas.

En los estados depresivos ms graves, el pensamiento del paciente puede llegar a estar

totalmente dominado por los esquemas idiosincrsicos: est totalmente absorto en

pensamientos negativos, repetitivos, perseverantes y puede encontrar muy difcil concentrarse

en estmulos externos o emprender actividades mentales voluntarias.

Errores en el procesamiento de la informacin

Los errores sistemticos del pensamiento depresivo mantienen la creencia del paciente

en la validez de sus conceptos negativos, incluso a pesar de la existencia de evidencia contraria.

Estos errores en el procesamiento de la informacin son los siguientes:

1) Inferencia arbitraria: proceso de adelantar una determinada conclusin en ausencia de la

evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria a la conclusin.

1. La base inicial son las Reacciones Afectivas Sensorio-Motoras, de naturaleza biolgica e innatas (alegra, pena, rabia, miedo, asco y entusiasmo), las cuales son adaptativas y surgen en un contexto relacional. Estas reacciones otorgan al nio/a la sensacin primaria de estar en el mundo (Si Mismo bsico).

2. La repeticin de estas experiencias afectivas hace que se representen simblicamente y se formen reglas para predecir, interpretar, responder y controlar estas experiencias: este es el origen de los Esquemas Emocionales.

3. As, estos Esquemas Emocionales son estructuras cognitivo-afectivo-motivacional-relacional, y comienzan a gobernar la experiencia de la persona de si misma en el mundo.

4. Con la capacidad de representacin cognitiva y emocional del objeto en su ausencia, se desarrollan los sentimientos asociados a los Esquemas Emocionales.

5. Con la experiencia de vida, los Esquemas Eemocionales empiezan a contener representaciones de las necesidades y de las respuestas afectivas a las situaciones.

6. Con el desarrollo cognitivo posterior se agregan creencias sobre la situacin y reglas para regular esas experiencias, las cuales en parte se aprenden de otros y en parte se construyen a partir de uno mismo.

[L. S. Greenberg, L. N. Rice y R. Elliot Facilitando el cambio emocional. El proceso teraputico punto por punto. Editorial Paids, Barcelona, 1996]

10

2) Abstraccin selectiva: consiste en centrarse en un detalle extrado fuera de su contexto,

ignorando otras caractersticas ms relevantes de la situacin, y conceptuar toda la

experiencia en base a ese fragmento.

3) Generalizacin excesiva: proceso de elaborar una regla general o una conclusin a partir

de uno o varios hechos aislados y de aplicar el concepto tanto a situaciones relacionadas

como a situaciones inconexas.

4) Maximizacin y minimizacin: errores cometidos al evaluar la significacin o magnitud de

un evento; errores de tal calibre que constituyen una distorsin.

5) Personalizacin: tendencia y facilidad del paciente para atribuirse a si mismo fenmenos

externos cuando no existe una base firme para hacer tal conexin.

6) Pensamiento absolutista, dicotmico: tendencia a clasificar todas las experiencias, segn

una o dos categoras opuestas. Para describirse a si mismo, el paciente selecciona las

categoras del extremo negativo.

Caractersticas generales del pensamiento depresivo (pensamiento primitivo)

Las personas deprimidas tienden a emitir juicios globales respecto a los acontecimientos

que afectan su vida; sus contenidos de pensamiento tienen gran probabilidad de ser extremos,

negativos, categricos, absolutistas. La respuesta emocional tiende a ser negativa y extrema.

En contraste, el pensamiento maduro integra automticamente las situaciones en

varias dimensiones (en lugar de una nica categora), en trminos cuantitativos ms que

cualitativos, y de acuerdo con criterios ms relativos que absolutistas.

El paciente depresivo tiende a interpretar sus experiencias en trminos de privaciones o

derrotas (no dimensionales) y como algo irreversible (fijo). Consecuentemente, se considera a si

mismo como un perdedor (categrico, que emite juicios de valor) y como una persona

predestinada (dficit de carcter irreversible).

Predisposicin y desencadenamiento de la depresin

Esta teora propone que algunas experiencias tempranas proporcionan la base para

formar conceptos negativos sobre uno mismo, el futuro y el mundo. Estos esquemas pueden

permanecer latentes y ser activados por determinadas circunstancias, anlogas a las

experiencias inicialmente responsables de la formacin de las actitudes negativas.

Las situaciones desagradables de la vida incluso las extremadamente adversas no

conducen necesariamente a una depresin, a no ser que la persona est especialmente

sensibilizada hacia un tipo concreto de situacin, debido a la naturaleza de su organizacin

cognitiva.

En respuesta a situaciones traumatizantes, la persona media aun mantendra su inters

por otros aspectos no traumticos de su vida, valorndolos en forma realista. Mientras que el

pensamiento de la persona con tendencia [cognitiva] a la depresin aparece bastante

constreido, desarrollando ideas negativas acerca de todos los aspectos de la vida.

11

Primaca de los factores cognitivos en la depresin

Beck indica que hasta el ao de publicacin de su manual9, haban surgido importantes

cuestionamientos acerca de la primaca de los factores cognitivos en el sndrome depresivo.

Muchas descripciones contemporneas consideraban a la depresin como un trastorno afectivo,

ignorando por completo los aspectos cognitivos.10

Al realizar un corte transversal de la sintomatologa de la depresin, Beck y sus

colaboradores llegaron a la conclusin que se debe buscar el principal foco de patologa en el

modo particular que posee el individuo de verse a si mismo, sus experiencias y su futuro (la

trada cognitiva y las distorsiones del pensamiento).

Beck advierte que a l y su equipo de trabajo les interesa el anlisis de los fenmenos de

la depresin, y no la causa ltima de sta. Sugiere que puede postularse que las construcciones

negativas que el paciente hace de la realidad constituye el primer eslabn de la cadena de

sntomas (o fenmenos).

Para poder responder a la interrogante de la predisposicin a la depresin, hay que

realizar estudios longitudinales. A Beck11 no le parece plausible la idea que los mecanismos

cognitivos aberrantes se creen de nuevo cada vez que un individuo experimenta una depresin.

Parece ms lgico pensar que el individuo presenta alguna anomala relativamente duradera en

un sistema psicolgico. Al desencadenarse la depresin (sea debido a presiones psquicas, a un

desequilibrio bioqumico, a la estimulacin del hipotlamo o cualquier otro agente), se activa un

conjunto de estructuras cognitivas alteradas (esquemas) que se form en un momento

temprano del desarrollo. (p. 26-27)

Breve resumen de las caractersticas de la terapia cognitiva de Beck

La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo

limitado que se utiliza para tratar distintas alteraciones psiquitricas (por ejemplo, depresin,

ansiedad, fobias, problemas relacionados con el dolor, etc.). Se basa en el supuesto terico

subyacente que los afectos y la conducta de un individuo estn determinados en gran medida

por el modo que tiene dicho individuo de estructurar el mundo. (Beck et al., 1983, p. 13)

La terapia cognitiva usa una amplia variedad de tcnicas para delimitar y poner a prueba

las falsas creencias y los supuestos desadaptativos especficos del consultante. El mtodo

consiste en experiencias de aprendizaje muy especficas dirigidas a ensear al paciente las

siguientes operaciones:

(1) controlar los pensamientos (cogniciones) automticos negativos;

(2) identificar las relaciones entre cognicin, afecto y conducta;

(3) examinar la evidencia a favor y en contra de sus pensamientos distorsionados;

9 A. Beck et al. (1983) Ob cit. 10 De hecho, tanto en el DSM-IV como el CIE-10, la depresin aparece descrita en el apartado de los Trastornos Afectivos. 11 Ibid

12

(4) sustituir esas cogniciones desviadas por interpretaciones ms realistas; y

(5) aprender a identificar las falsas creencias que le predisponen a distorsionar sus

experiencias.

Se utilizan diversas tcnicas verbales para explorar la lgica subyacente de las

cogniciones y supuestos concretos, y se entregan tareas para la casa para que el paciente

registre sus pensamientos distorsionados, los pueda reconocer y controlar. Las cogniciones y

supuestos subyacentes se discuten y examinan desde el punto de vista de la lgica, validez,

valor adaptativo e incremento de la conducta positiva versus el mantenimiento de la patologa.

Uno de los componentes ms poderosos del modelo es el hecho que el paciente

comienza a incorporar muchas de las tcnicas usadas por el terapeuta; encontrndose que a

menudo los pacientes se encuentran a si mismos asumiendo espontneamente el rol de

terapeutas y cuestionndose sus conclusiones o predicciones.

Generalmente la terapia tiene una duracin de 15 a 20 sesiones, una vez por semana;

en los casos ms graves se realizan 2 sesiones semanales durante 4-5 semanas, y despus a

una sesin semanal durante 10 a 15 semanas.

Algunas de las caractersticas innovadoras de esta terapia (para la poca en la cual

surge), son descritas por Beck como:

Empirismo colaborativo: el terapeuta es activo e interacta intencionadamente con el paciente. El terapeuta estructura la terapia segn un diseo especfico que

requiere la participacin y colaboracin del paciente.

Dado que el paciente depresivo suele estar, al principio, confundido,

preocupado o distrado, el terapeuta le ayuda a organizar su pensamiento y su

conducta con el fin de ayudarle a hacer frente a las exigencias de la vida

cotidiana. A pesar que la colaboracin del paciente en la formulacin del plan de

tratamiento puede verse seriamente limitada o impedida por los sntomas que

presenta en esta fase, el terapeuta necesita valerse de una cierta inventiva para

estimular al paciente a participar activamente en las distintas operaciones

teraputicas. Hemos observado que las tcnicas psicoanalticas clsicas, tales

como la asociacin libre y la mnima actividad por parte del terapeuta, influyen

de un modo negativo en el paciente depresivo, ya que le permiten hundirse aun

ms en su laberinto de preocupaciones negativas. (Beck et al., 1983, p. 16)

La terapia cognitiva se centra en el aqu y el ahora. Se presta escasa atencin a la poca de la infancia, salvo que pueda clarificar algunos hechos actuales. El

objetivo principal es investigar los pensamientos y sentimientos del paciente

durante la sesin teraputica y entre las sesiones.

13

Esta terapia tambin difiere de la terapia conductual en su mayor nfasis sobre las experiencias internas (mentales) del paciente, tales como pensamientos,

sentimientos, deseos, aspiraciones y actitudes. La estrategia general de la

terapia cognitiva se puede diferenciar del resto de las escuelas de terapia por su

nfasis en la investigacin emprica de los pensamientos, inferencias,

conclusiones y supuestos automticos del paciente.

Aplicaciones de la terapia cognitiva de Beck12

Aunque la terapia cognitiva se desarroll en un principio para tratar la depresin,

tambin se han aplicado sus principios tericos y tcnicos en una gran variedad de trastornos,

entre los que puede incluirse: la ira, trastornos de ansiedad, trastornos de pnico, trastornos de

personalidad, trastornos psicofisiolgicos, trastornos adictivos y distintas problemticas

infantiles.

En todos esos trastornos, al igual que en el tratamiento de la depresin, se combinan

mtodos cognitivos y conductuales.

Limitaciones de la terapia cognitiva

Aunque se ha demostrado la eficacia de la terapia cognitiva en el tratamiento de la

depresin y de los trastornos de ansiedad, tambin es evidente que algunos pacientes no

responden adecuadamente a ella y otros no responden en lo absoluto.

Se ha observado que la severidad inicial de la depresin y el nivel de disfuncin cognitiva

son dos predictores de un mal resultado. Otro factor que da cuenta de resultados pobres en

pacientes deprimidos es el grado de severidad del deterioro interpersonal, en el que se incluyen

los problemas matrimoniales crnicos y las disfunciones familiares.

Robins y Hayes (1997) advierten que esos antecedentes subrayan la necesidad que los

terapeutas cognitivos atiendan a las dificultades interpersonales reales de muchos pacientes y

no slo al modo en que malinterpretan las situaciones13.

Tambin se han mostrado resultados pobres en el tratamiento de aquellos casos en los

que coexiste algn trastorno de personalidad (patologa dual). Respecto a los trastornos de

personalidad, los autores indican que aunque los pacientes pueden llevar a cabo muchas de las

tareas y estrategias de la terapia cognitiva y los ayudan a obtener algn insight intelectual, no

los ayudan a obtener un insight emocional o un cambio de comportamiento.

12 Robins, C. y Hayes, A. (1997) Una valoracin de la terapia cognitiva. En En M. Mahoney (Ed.), Psicoterapias cognitivas y constructivistas. Teora, investigacin y prctica. Descle de Brouwer, Bilbao, p. 63-89 13 Y por lo tanto debiera implementarse terapia de pareja o terapia familiar, segn sea el caso. Tambin es importante consignar aqu que en la actualidad se ha encontrado que muchas pacientes que presentan episodios depresivos recurrentes, as como tambin pacientes con trastorno de personalidad, y con trastornos adictivos, han experimentado abuso sexual en la infancia, el cual no ha sido tratado.

14

Desarrollos recientes de la terapia cognitiva

Entre los avances que han tenido lugar en la terapia cognitiva, Robins y Hayes (1997),

incluyen los siguientes:

a) diferenciacin entre esquemas perifricos y centrales;

b) la consideracin del papel de los procesos defensivos en la evitacin del material

relacionado con los esquemas;

c) un nfasis mayor en la exploracin de la relacin teraputica y de las relaciones

interpersonales del paciente en general;

d) un nfasis mayor en el papel de la activacin emocional para la elicitacin y

modificacin de esquemas; y

e) un mayor hincapi en la exploracin de experiencias evolutivas que puedan ser

significativas para el desarrollo de los esquemas desadaptados.

Slo mencionamos estos avances y no los trataremos en profundidad, porque esa tarea

escapa a los objetivos de esta Asignatura.

TEORA MODIFICADA DEL DESAMPARO APRENDIDO EN LA DEPRESIN, DE MARTIN

SELIGMAN

Martin Seligman es un destacado terico e investigador de la depresin que trabaja en la

Universidad de Pennsylvania. El enfoque cognitivo de la depresin desarrollado por Seligman

puede ser considerado como complementario al de Beck.

Seligman comenz trabajando como psiclogo experimental con animales en la dcada

de los aos 60. Se incorpor a un equipo de trabajo que estaba investigando cmo influye el

miedo en la conducta adaptativa de los animales (Seligman, 1999)14.

Se haba sometido a perros a la situacin de recibir descargas elctricas inescapables, es

decir, reciban castigo con independencia de cmo se comportaran. Para sorpresa de los

investigadores, aunque exista la posibilidad de poner fin al castigo corriendo hacia el otro lado

de la cmara en que se encontraban, los perros no escapaban a las descargas, sino que se

comportaban pasivamente, mantenindose sentados pasivamente (pasivos como los seres

humanos deprimidos).

Junto a sus colaboradores, Seligman ocup aos investigando la causa, la curacin y la

prevencin de esa incapacidad en los animales. Dedujeron que el choque elctrico no era el

responsable de los sntomas en los perros, sino que la incapacidad de controlar la situacin

aversiva. Descubrieron que esa incapacidad poda curarse enseando a los animales que sus

acciones tenan efectos, es decir, proporcionndoles experiencias de control. (Seligman, 1999)

14 Seligman, M. (1999) Nios optimistas. Cmo prevenir la depresin en la infancia. Ed. Gijalbo, Barcelona

15

Estos hallazgos y la similitud de la pasividad de los animales con la pasividad de los

pacientes deprimidos llevaron al desarrollo de la Teora del Desamparo Aprendido de la

depresin. Esta teora indica que cuando la persona se cra en un ambiente social en el cual su

conducta es poco efectiva para el control de los acontecimientos, desarrollar una tendencia a la

pasividad y a la desesperanza (Hiroto y Seligman, 197515; Overmier y Seligman, 196716;

Seligman y Maier, 196717).

Sin embargo, cuando la teora del desamparo aprendido fue investigada con sujetos

humanos, no todos los individuos desarrollaban desamparo aprendido como respuesta a los

eventos aversivos incontrolables (Seligman, 1999; Shatt et al., 199918).

Este hallazgo llev a la reformulacin de la teora del desamparo aprendido, siendo

reformulada en base a la incorporacin de la variable cognitiva del estilo explicativo. (Shatt et

al., 1999). Es decir, el desamparo aprendido fue modificado desde una teora de estmulos-

respuestas operantes, a una teora de estmulos-interpretacin-respuesta (Shatt et al., 1999,

p. 167).

La teora de los estilos explicativos puede ser resumida del siguiente modo:

Todos los seres humanos estamos predispuestos a analizar e interpretar los eventos que

nos afectan en la vida. Les atribuimos causas y les otorgamos significados acerca de nosotros

mismos y el futuro. Esto es particularmente relevante en los aspectos negativos de la vida;

probablemente debido a que evolutivamente los eventos negativos amenazan la existencia (no

as los eventos positivos) (Shatt et al., 1999).

Seligman y sus colaboradores (Seligman, 1999; Shatt et al., 1999) afirman que al

analizar diferentes explicaciones para los eventos vitales negativos se destacan tres estilos

explicativos:

1) Algunas personas creern que la dificultad es su culpa (interno), mientras otras la

atribuirn a otras personas a las circunstancias (externo).

2) Algunas personas atribuirn la dificultad a una causa permanente(estable), mientras

que otras lo considerarn como algo pasajero (inestable);

3) Algunas personas creern que la causa de la dificultad afecta casi todas las cosas

que hacen o experimentan (global), mientras que otras tienden a centrar los efectos

de la causa en un dominio estrecho de su experiencia (especfico).

Definieron como Pesimismo al siguiente conjunto (interrelacionado) de estilos

explicativos para explicar las causas de los eventos negativos: Interno, Estable y Global,

15 Hiroto, D. & Seligman, M. (1975) Generality of learned helplessness in man. Journal of Personality and Social Psychology, 31, 311-327 16 Overmier, J. & Seligman, M. (1967) Effects of inescapable shock upon subsequent escape and avoidance learning. Journal of Comparative and Physiological Psychology, 63, 2-33 17 Seligman, M. & Maier, S. (1967) Failure to escape traumatic shock. Journal of Experimental Psychology, 74, 1-9 18 Shatt, A.; Reivich, K.; Gillham, J. & Seligman, M. (1999) Learned Optimism in Children. In C. Snyder (Ed.), Coping. The Psychology of What Works. New York: Oxford University Press, p. 165-181

16

mientras que los eventos positivos de la vida son significados como: Externos, Inestables y

Especficos.

El Optimismo, en cambio, presenta los siguientes estilos explicativos: los eventos

negativos son explicados en base a causas Externas, Inestables y Especficas; mientras que los

eventos positivos son atribuidos a atributos Internos, Estables y Globales.

La Tabla siguiente grafica estos estilos explicativos:

Optimista Pesimista

Malos acontecimientos Transitorios (Inestable) Permanentes (Estable)

Buenos acontecimientos Permanentes (Estable) Transitorios (Inestable)

Malos acontecimientos Especficos Globales

Buenos acontecimientos Globales Especficos

Malos acontecimientos Externo Interno

Buenos acontecimientos Interno Externo

Culpabilidad General Transitorio, Especfico, Interno Permanente, Global,

Interno

La teora reformulada del desamparo aprendido indica que las personas responden a la

incontrolabilidad percibida de los eventos aversivos. Puesto que hay eventos de la vida que son

ms controlables que otros, y las personas tienden a ejercer control para terminar con los

eventos negativos, los eventos negativos percibidos como incontrolables sern percibidos como

estables a travs del tiempo. (Shatt et al., 1999) De este modo, mientras ms pesimistas sean

las atribuciones del individuo, percibir un menor grado de control.19

Seligman y sus colaboradores han conceptualizando al optimismo y el pesimismo como

los dos polos de un continuo. Afirman que si no hay una intervencin respecto al estilo

explicativo Pesimista, ste perdurar a travs de la vida, reduciendo el desempeo laboral y

acadmico, predisponiendo a la depresin, e incluso a la muerte debida a trastornos coronarios

(Shatt et al., 1999).

Seligman y sus colaboradores han probado que el estilo Pesimista es mediador de la

depresin en nios escolares blancos estadounidenses de clase media (Jacox et al., 199420;

Gillham et al., 199521; Gillham y Reivich, 199922; Seligman, 1999), en adultos universitarios

19 El Optimismo y el Pesimismo se desarrollaran en los primeros aos de vida, a travs de la interaccin del nio/a con sus padres, maestros y personas significativas, los cuales modelaran esos estilos y/o contribuiran a la formacin de stos a travs de las evaluaciones que hacen del comportamiento de los nios. 20 Jaycox, L., Reivich, K., Gillhman, J., and Seligman, M. (1994) Prevention of Depressive Symptoms in School Children. Behavior Research Therapy, Volume 32, N 8, 801-816 21 Gillham, J., Reivich, K., Jaycox, L., and Seligman, M. (1995) Prevention of Depressive Symptoms in Schoolchildren: Two-Year Follow-Up. Psychological Science, Vol. 6, N 6, 343-351 22 Gillham, J. and Reivich, K. (1999) Prevention of Depressive Symptoms in Schoolchildren: A Research Update. Psychological Science, Vol. 10, N 5, 461-462

17

(Seligman et al., 199923), y en nios de la comunidad hispana urbana de bajos ingresos en

Estados Unidos (Cardemil et al., 200224). En un estudio transcultural efectuado en China (Yu y

Seligman, 200225) el estilo pesimista tambin prob ser un mediador en la depresin en

escolares chinos.

Depresin y vida moderna

Los estudios estadsticos muestran que la tasa de depresin se ha incrementado

fuertemente desde finales de la dcada de 1950, y cada da la padecen personas ms jvenes.

Seligman afirma que 30 aos es un perodo demasiado corto para que se haya dado un cambio

en la vulnerabilidad gentica de la depresin, as como tampoco pueden vincularse los cambios

en el ambiente fsico para dar cuenta de este aumento. Seligman atribuye esta tendencia a los

cambios radicales ocurridos en la sociedad desde principios de los aos 60.

En palabras de Seligman (1999),

La epidemia se inici cuando los integrantes de la generacin del baby boom (las

personas nacidas poco despus de la segunda guerra mundial) llegaron a la adolescencia, a

comienzos de la dcada de 1960; se aceler cuando se convirtieron en padres, a principios de la

dcada de 1970, y contina actualmente, cuando han pasado a ser abuelos. Qu ocurre, pues,

con la vida y la poca de esta generacin? Creo que la culpa la tiene el cambio de rumbo que ha

habido en los objetivos de los norteamericanos, as como en los de la mayor parte del Primer

Mundo.

Nuestra sociedad ha pasado de ser una sociedad del xito a ser una sociedad del

sentirse bien. Hasta principios de la dcada de 1960, el xito constitua el objetivo ms

importante que se inculcaba a nuestros nios. Luego, este objetivo fue desplazado por los de la

felicidad y una elevada autoestima. Este cambio fundamental consta de dos tendencias. Una es

la tendencia hacia una satisfaccin ms individual y hacia una libertad ms individual:

consumismo, drogas, guarderas, psicoterapia, satisfaccin sexual, inflacin de la titulacin La

otra es el abandono del esfuerzo individual orientado a entidades superiores del yo: Dios,

Nacin, Familia, Deber.

[] No estoy en contra de estos cambios. Indudablemente no estoy en contra del

individualismo, del divorcio, del sentirse bien, de la psicoterapia, de las guarderas, o de las

madres y padres solteros. Pero la sociedad del sentirse bien, en cuanto desplaza a la sociedad

de hacerlo bien, ha creado, a la vez que nuevas posibilidades y nuevas libertades, nuevos

peligros. Estos nuevos peligros resultan menos evidentes que las nuevas libertades, y este libro

23 Seligman, M.; Schulman, P., and DeRubeis, R. (1999) The Prevention of Depression and Anxiety. Prevention & Treatment, Volume 2, Article 8 (http://journals.apa.org/prevention/volume2) 24 Cardemil, E., Reivich, K. and Seligman, M. (2002) The Prevention of Depressive Symptoms in Low-Income Minority Middle School Students. Prevention & Treatment, Volume 5, Article 8 (http://journals.apa.org/prevention/volume5/pre0050008a.html) 25 Yu, D., and Seligman, M. (2002) Preventing Depressive Symptoms in Chinese Children. Prevention & Treatment, Volume 5, Article 9 (http://journals.apa.org/prevention/volume5/pre0050009a.html)

18

se ha escrito para combatir el mayor riesgo de depresin que comportan aquellas nuevas

posibilidades.

Un peligro es la dificultad para encontrar un sentido a la vida. [] cuanto mayor sea la

entidad a la que uno se pueda adherir, mayor sentido percibir el que tiene su vida. [] El

individualismo, el yo consumista, aislado de entidades mayores, constituye un escenario muy

pobre para una vida plena de sentido. Sin embargo, este yo inflado es un terreno frtil para la

depresin.

La depresin es un trastorno relacionado con la incapacidad y el fracaso individuales.

Cuando nos sentimos incapaces de alcanzar nuestros objetivos, padecemos depresin. Cuando

ms creamos que nosotros somos lo nico que importa y que nuestros objetivos, nuestros xitos

y nuestros placeres son sumamente importantes, ms daina ser la decepcin si fracasamos. Y

la vida lleva aparejados inevitablemente el fracaso y la incapacidad. (p. 71-73)

Prevencin y tratamiento de la depresin unipolar

Martin Seligman y sus colaboradores han venido trabajando desde los inicios de los 90

en estudios experimentales longitudinales para la evaluacin de los beneficios de un programa

de prevencin de la depresin en escolares y adultos jvenes (POP, actualmente denominado

PRP26).

El Programa de Prevencin de la Depresin est diseado para combatir distorsiones

cognitivas (estilo explicativo pesimista, prejuicios atribucionales hostiles, resolucin de

problemas sociales deficitaria) y dficit relacionados asociados con depresin, como problemas

de conducta, relaciones deficitarias con los iguales, baja autoestima, y logros acadmicos

deficientes. (Greenberg et al., 200127). Es decir, es un Programa que integra el enfoque

cognitivo de Beck para el tratamiento de la depresin, la teora de los estilos explicativos de

Seligman, y el fomento de habilidades sociales.

Los efectos del PRP han sido evaluados en diversas investigaciones (Becker, 2000):

(1) El estudio longitudinal de Seligman y sus colaboradores en escolares blancos de

clase media en los suburbios de Filadelfia (estudio que ya lleva ms de 10 aos de

seguimiento) (Jaycox et al., 1994; Gillham et al., 1995; Gillham y Reivich, 1999).

(2) En 1994 se dise un protocolo de entrenamiento para entrenamiento de profesores

en la implementacin del PRP;

(3) Adaptacin del PRP para nios pobres urbanos (afro-americanos e hispanos) en la

ciudad de Filadelfia (Cardemil, 2002);

(4) Aplicacin de una adaptacin del PRP en jvenes australianos rurales;

(5) Adaptacin y aplicacin del PRP en China (Yu y Seligman, 2002).

26 POP: Penn Optimism Proyect; PRP: Penn Resilience Proyect 27 Greenberg, M.; Domitrovich, C. & Bumbarger, B. (2001) The Prevention of Mental Disorders in School-Aged Children: Current State of the Field. Prevention & Treatment, Volume 4, Article 1

19

En todas esas investigaciones el estilo explicativo Pesimista ha probado ser una variable

mediadora de depresin en nios y adolescentes; y los grupos de nios y adolescentes en riesgo

que pasaron por el Programa mostraron ndices significativamente menores ndices de depresin

que sus controles.

En la actualidad se estn llevando a cabo 11 investigaciones en las cuales el PRP es la

variable independiente, tanto en la aplicacin del Programa en escolares como en el

entrenamiento en profesores de escolares. (Becker, 2000)

En los estudios que han evaluado la efectividad del PRP, se ha incorporado al Programa a

aquellos nios que muestran un estilo pesimista y se encuentran en riesgo de experimentar

estrs psicosocial.

En el estudio efectuado con jvenes universitarios para prevenir depresin y ansiedad,

se excluy del mismo a los sujetos que obtuvieron elevadas puntuaciones en el BDI y elevadas

puntuaciones en el Test de Hamilton, y que en la entrevista clnica realizada mostraron

antecedentes de depresin mayor actual, depresin mayor anterior con rasgos psicticos, mana

actual o anterior, distimia actual, ciclotimia actual, psicosis anteriores o actuales, riesgo actual

de suicido, dependencia anterior o actual, trastorno de pnico actual, trastorno obsesivo-

compulsivo actual, trastorno de somatizacin actual, hipocondra actual, trastorno somatomorfo

indiferenciado actual y anorexia o bulimia actual; los antecedentes de un depresin mayor

anterior no fueron excluyentes (Seligman et al., 1999).

En ese estudio longitudinal se encontraron los siguientes resultados:

a) El grupo que particip en el taller tuvo significativamente menos episodios de

ansiedad generalizada que el grupo control, y mostr una tendencia a

experimentar menos episodios depresivos mayores;

b) El grupo que asisti al taller tuvo significativamente menos episodios de

depresin y sntomas de ansiedad que el grupo control (medido a travs de

auto-reporte); y

c) El grupo que particip en el taller tuvo una mayor mejora en estilo

explicativo, desesperanza y actitudes disfuncionales al ser comparado con el

grupo control, y esos factores fueron mediadores significativos de la

prevencin de los sntomas depresivos en el grupo control.

El Programa de prevencin de Seligman y sus colaboradores (1999) con jvenes

universitarios tuvo una duracin de 16 horas, con sesiones de 2 horas durante 8 semanas. Las

temticas de las sesiones fueron las siguientes:

a) teora cognitiva del cambio (la relacin entre los pensamientos, los

sentimientos y los comportamientos [ABC cognitivo]);

b) identificacin de los pensamientos negativos y las creencias subyacentes;

c) organizacin de la experiencia para responder y cuestionar los pensamientos

y las creencias irracionales (prueba emprica);

20

d) reemplazo de los pensamientos negativos automticos por interpretaciones,

creencias y comportamientos ms constructivos (generacin de alternativas,

detencin de pensamiento, tcnicas de distraccin);

e) estrategias de activacin conductual (fraccionamiento de tareas, manejo del

tiempo, tcnicas anti-procrastinacin, resolucin creativa de problemas,

entrenamiento en asertividad);

f) habilidades interpersonales (escucha activa, tomar en cuenta las

perspectivas de los dems, control de emociones, comportamientos pasivos

vs. asertivos vs. agresivos);

g) manejo de estrs (tcnicas de relajacin), y

h) generalizacin de esas tcnicas de afrontamiento a situaciones nuevas y

relevantes.

Algunas palabras finales de Michael Yapko acerca del tratamiento de la depresin

unipolar

Michael Yapko es un psiclogo estadounidense que desde hace aos ha venido

trabajando en una integracin28 del enfoque cognitivo-conductual (de Beck y de Seligman) con

intervenciones de la terapia estratgica y principios y tcnicas de la hipnoterapia de Milton H.

Erickson, para el desarrollo de una terapia breve, activa y orientada al tratamiento de las pautas

cognitivas depresigenas y al manejo de los sntomas depresivos en la depresin unipolar29.

En 199230, escribi lo siguiente respecto a las contraindicaciones de usar un enfoque

directivo en el tratamiento de la depresin unipolar:

a) Debiera entregarse terapia de apoyo, slo cuando el consultante presenta

claramente un estilo atribucional inestable que refleja la habilidad de la persona

para percatarse que el episodio depresivo es solamente eso, un episodio. Cuando

la persona reconoce que est atravesando un episodio pasajero agudo, aunque

doloroso, relacionado con circunstancias especficas de la vida (fallecimiento,

prdida del trabajo), y se da cuenta que la experiencia de sentimientos

depresivos es normal en esas circunstancias, el terapeuta puede apoyar al

consultante mientras atraviesa esa fase difcil.31

b) Otra contraindicacin para el uso de mtodos directivos es cuando el consultante

no necesita direccin, tiene claro qu hacer y cundo hacerlo, y es realista

28 No sometida a estudios controlados de efectividad. 29 Yapko, M. (2001). Treating Depression With Hypnosis. Integrating Cognitive-Behavioral and Strategic Approaches. Philadelphia: Brunner-Routledge 30 Yapko, M. (1992) Hypnosis and the Treatment of Depressions. Strategies for Change. New York:Brunner/Mazel 31 Yapko afirma que es crucial en esos casos, que el terapeuta evale si la persona se percata que las circunstancias son pasajeras o, si por el contrario, est en riesgo de formar actitudes o comportamientos disfuncionales perdurables basadas en la creencia que el episodio es un ejemplo de un futuro inmutable y negativo.

21

respecto a que las circunstancias son pasajeras. Tambin se propone en este

caso terapia de apoyo.