cogul gebelikler

--

oğul gebelik sıklığı doğumda anne yaşının yükselmesi ve fertilite te-davilerinin yaygınlaşması ile artış göstermektedir.1 Çoğul doğum sık-lığının yüksek olduğu ülkelerde ikiz gebeliklerin %30-50’si, üçüz

gebeliklerin %75’i infertilite tedavisi sonrası oluşmaktadır.2 Bu oran yaş, pa-rite, ırk ve yardımcı üreme tekniklerinin kullanımına göre çeşitlilik göste-rebilir. Çoğul gebeliklerin önemi tekil gebeliklere göre maternal ve fetalrisklerin artmış olmasından kaynaklanmaktadır.

Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2008, 1(2) 31

Çoğul Gebelikler

ÖZET Çoğul gebeliklerde tanı, takip ve yönetim fetal ve maternal risk artmış olduğu için önemlidir.Özellikle koryonisite ve amniyonisitenin erken ve doğru bir şekilde değerlendirilmesigerekmektedir. İlk trimesterde karşılaşılabilecek problemler arasında abortus, ‘vanishing twin’sendromu yer alırken ikinci trimesterden itibaren fetuslar intrauterin ölüm, intrauterin büyümekısıtlılığı (IUGR), preterm doğum tehlikesi ile, doğumda ise operatif doğum ile ilişkilikomplikasyonlar ile karşı karşıya kalmaktadırlar. Bunun yanı sıra monokoryonik gebeliklere haskomplikasyonlar olan yapışık ikizler, kord kazaları, ikizden ikize transfüzyon sendromu da risklerarasındadır. Artan konjenital anomali sıklığı nedeniyle 10-14. gebelik haftalarında nukal saydamlıkölçümü ve gerekirse koryon villus örneklemesi ya da amniyosentez, midtrimesterden başlayarakise anomali taraması, IUGR ve amniyotik sıvı açısından sonografik değerlendirme yapılmalıdır.Sezaryen ile doğumu gerektiren obstetrik veya maternal bir durum olmadıkça, doğum şeklinigenellikle fetal prezentasyonlar belirler.Anahtar Kelimeler: Çoğul gebelik, hasta yönetimi

ABSTRACT Diagnosis, follow-up and management of multiple pregnancies is important because ofthe increased fetal and maternal risk associated with this condition. Careful evaluation of chorion-icity and amnionicity in early pregnancy is of particular importance. Abortion, vanishing twin syn-drome are among first trimester problems while by the second trimester fetuses face the risk ofintrauterine death, intrauterine growth retardation (IUGR), preterm birth and finally complica-tions associated with operative delivery. Besides, other conditions specific for monoamniotic preg-nancy such as conjoined twins, cord accidents, twin-to-twin transfusion syndrome may arise.Because of the increased risk of congenital anomalies, nuchal translucency screening between 10-14. gestational weeks should be done and chorion villus sampling or amniocentesis be done if in-dicated. Beginning in midtrimester, sonography for the presence of IUGR, amniotic fluid volumederangements and fetal anomaly should be performed. Except for obstetric or maternal conditionsindicating caesaean section, fetal presentations usually determine the mode of deliveryKey Words: Pregnancy, multiple; case management

Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2008, 1(2):31-38

Dr. Orhan GELĐŞENaDr. Burcu AYKAN YILDIRIMa

aKadın Hastalıkları Kliniği,Ankara Etlik Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARAYa zış ma Ad re si/Cor res pon den ce:Dr. Orhan GELĐŞENKadın Hastalıkları Kliniği, EtlikDoğumevi Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi,[email protected]

Cop yright © 2008 by Tür ki ye Kli nik le ri

DERLEME

Orhan GELİŞEN ve ark. ÇOĞUL GEBELİKLER

Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2008, 1(2)32

TANIMLARZigosite fertilize olan ovum sayısına göre belirlen-mektedir. Siklus sırasında iki farklı ovumun fertili-zasyonu ile dizigotik (DZ) gebelik oluşurken tek birovumun fertilizasyon sonrası ikiye bölünmesi ilemonozigotik (MZ) gebelik meydana gelir. Üçüz vedaha yüksek sayıdaki gebelikler ise bu iki meka-nizmanın herhangi biri ya da her ikisi ile de oluşa-bilirler. DZ ve MZ gebeliklerin oranı % 69 ve %31’dir.3DZ gebeliklerin oranı dünyada belirgin de-ğişkenlik gösterirken monozigotik ikiz gebeliklerdeise rölatif olarak sabit olup 1000 gebelikte 3.5’tir.4Yardımcı üreme tekniklerinin kullanımı DZ gebe-lik oranlarını artırırken MZ gebelik oranını etkile-memiştir.

Plasentasyon ise koryonisite ve amniyonisi-teye göre belirlenir. DZ gebeliklerde plasenta di-koryonik-diamniyotik (DK-DA) iken MZgebeliklerde fertilize ovumun bölünmeye uğradığızamana göre plasentasyon 3 farklı şekilde oluşa-bilir:

Bölünme fertilizasyon sonrası ilk 3 günde ger-çekleştiyse plasenta DK-DA özelliktedir.

Bölünme fertilizasyon sonrası 4-8. günlerdegerçekleştiyse plasenta monokoryonik-diamniyo-tik (MK-DA) özelliktedir.

Bölünme fertilizasyon sonrası 9-12. günlerdegerçekleştiyse plasenta monokoryonik-monoamni-yotik (MK-MA) özelliktedir.

Bölünme fertilizasyon sonrası 13. günde ya dadaha sonra gerçekleştiyse yapışık ikizler ile sonuç-lanır.

ETĐYOLOJĐMZ gebeliklerin etyolojisi bilinmemekle birlikteDZ gebeliklerin birden fazla follikülün ovulasyonusonucu meydana geldiği bilinmektedir. Follikül sti-müle edici hormon (FSH) seviyesinin yüksekliği(artmış anne yaşı, ikiz gebelik öyküsü), ovaryan sti-mülasyon (klomifen sitrat, gonadotropinler) ve invitro fertilizasyon (IVF) DZ gebeliklerin oluşma-sında rol oynamaktadır.

MATERNAL VE FETAL RĐSKLERARTMIŞ ABORTUS RĐSKĐ Tekil gebeliğe göre çoğul gebeliklerde abortus dahasık görülür. Örneğin 10-14. haftalar arasında mis-sed abortus sıklığı tekil gebeliklere göre 2 katartmştır.5 Yapılan bir çalışmada ikiz gebeliklerdegebelik kaybı sıklığı 10-24 haftalar arasında % 6olarak saptanmıştır.6‘VANĐSHĐNG TWĐN’ SENDROMUİlk trimesterde fetuslardan bir ya da daha fazlası-nın gelişiminin durmasını takiben spontan reab-sorbe olmasına denir ve sonografik olarakgözlenebilir. Kalan fetusun prognozu olay gebeli-ğin erken bir döneminde gerçekleştiği için iyidir.7İlk trimesterde 6 ile 12. gebelik haftaları arasındaiki haftada bir ultrasonografi (USG) yapılarak takipedilen 549 ikiz gebelik olgusunun %36’sında ges-tasyonel keselerden birinin zamanla kaybolduğugözlenmiştir.8ĐNTRAUTERĐN BÜYÜME KISITLILIĞI (IUGR)Tipik olarak ikizler genellikle aynı gebelik hafta-sındaki tekil fetusa göre daha düşük ağırlığa sahip-tirler ancak genelde normal kabul edilen sınırlariçindedirler. Anormal büyüme iki şekilde tarif edi-lebilir: tekil fetuslara ait büyüme eğrilerine görefetal ağırlığın %10 persentilin altında olması ya daiki fetus arasında ağırlık açısından %20’den fazlafark olması.9 IUGR ya da iki fetus arasındaki dis-kordansın yönetimi tekil bir gebelikten farklı de-ğildir ancak ikizden ikize tansfüzyon sendromu(İİTS) olasılığının yanı sıra gebeliğin devam etme-sinin küçük fetus açısından yaratacağı risk ile etki-lenmemiş fetusun preterm doğurtulmasınınyaratacağı risk iyi değerlendirilip karar verilmeli-dir. Gestasyonel yaşa göre küçük infantlar özelliklemonokoryonik gebeliklerde sık saptanmaktadır(%25-33).10 Bu infantlar perinatal mortalite ve mor-bidite açısından risk altındadırlar.ÖLÜ DOĞUM YA DA NEONATAL ÖLÜM Çoğul gebelikler tüm dünyada perinatal mortalite-nin %10’undan sorumlu tutulmaktadır. Tekil ge-beliklerle karşılaştırıldığında ikiz gebeliklerde

perinatal mortalite 10 kat artmıştır.11Monokoryo-nik ikiz gebeliklerde mortalite oranının dikoryo-nik ikizlere göre daha yüksek olduğubildirilmiştir.12BĐR FETUSUN ĐNTRAUTERĐN ÖLÜMÜİkiz ve üçüz gebeliklerde 20. gebelik haftasındansonra bir fetusun intrauterin ölümü sırasıyla % 2.6ve % 4.3 oranında gözlenmiştir. Eğer olay 20-24. ge-belik haftalarında gerçekleştiyse kalan fetusun ya-şama olasılığı aynı cinsiyete sahip iseler % 8, farklıcinsiyette iseler % 12’dir. Eğer olay >37. gebelik haf-tasında gerçekleştiyse kalan fetusun yaşama olası-lığı aynı cinsiyet için % 85, farklı cinsiyet için%98’dir.13 Bir fetusun intrauterin ölümü sonucundadiğer fetusta plasental vasküler bağlantılar nede-niyle morbidite riski de artar. Olası mekanizmalaryaşayan fetusun dolaşımına tromboplastinin girmesive dissemine intravasküler koagülasyona sebep ol-ması; doku hasarına neden olan hemoraji/iskemiyeyol açan tromboemboli ya da yaşayan fetustan ölüfetusun düşük rezistanslı dolaşımına doğru masifkan kaybına bağlı hipotansiyon şeklindedir.14 Yaşa-yan fetusta porensefalik kist, hidranensefali, mikro-sefali, intestinal atrezi, gastroşizis, ekstremiteamputasyonu, aplasia kutis, serebral palsi gibikomplikasyonlar görülebilir. Fetal ölüm termde ger-çekleşmişse ya da yaşayan fetusta pulmoner matü-rite sağlanmışsa doğum derhal yaptırılmalıdır.Yaşayan fetusta pulmoner matürite sağlanmamışsaklinik yaklaşım açısından koryonisite ve amniyoni-sitenin bilinmesi önemlidir. Gebelik DK-DA ise an-nenin koagülasyon profilini de içeren haftalık yakınantenatal takip ile doğum için uygun şartlar olu-şuncaya kadar beklenebilir. MK-MA gebelikte isebeklentisel yaklaşım ancak prematürite riskinin çokfazla olduğu 28. gebelik haftasından önce uygula-nabilir. 28-32. haftalar arasında ise pulmoner matü-rasyon için kortikosteroid uygulanıp takiben doğumyaptırılır. PRETERM EYLEM VE DOĞUM Preterm doğum çoğul gebeliklerdeki kötü perinatalsonuçların başlıca sebebidir ve fetus için en büyüktehlike olduğu konusunda fikir birliğine varılmış-tır. Fetus sayısı arttıkça ortalama gebelik süresi

azalmaktadır. Yapılan bir çalışmada ortalama ges-tasyonel yaş ikizlerde 35.4 hafta, üçüzlerde 32.0hafta, dördüzlerde 29.6 hafta ve beşizlerde 29.1hafta olarak hesaplanmıştır.15 Tekil gebeliklerdepreterm doğum sıklığı % 5.6 iken ikiz gebeliklerde% 43.6 sıklıkla görülür.11 Çoğul gebeliklerde dahasık görülen prematür membran rüptürü de pretermeylem ve doğum ile sonuçlanabilir.ÇOĞUL GEBELĐĞE SPESĐFĐK FETAL PROBLEMLER Tekil gebeliklere göre çoğul gebeliklerde majörkonjenital anomaliler daha sık görülmektedir(%4.9).16 Yapışık ikizler, twin reversed arterial per-fusion (TRAP) sekansı, monoamniyotik ikizler veİİTS gibi durumlar da çoğul gebeliklere spesifikfetal problemlerdir. ĐKĐZDEN ĐKĐZE TRANSFÜZYON SENDROMU (ĐĐTS)Monokoryonik plasentalarda vasküler bağlantılarsıklıkla görülür. Bu anastomozlar arter-arter, arter-ven veya ven-ven şeklinde olabilir. En sık görülenİİTS her zaman arter-ven anastomozlarına bağlı or-taya çıkar. Ciddi İİTS derin arteriyovenöz anasto-mozlar boyunca dengesiz kan akımı sonucundagelişir. Sonuçta bir fetus verici, diğeri de alıcı halegelir ve fetal büyüme ve amniyotik sıvıda büyükuyumsuzluklar meydana gelir. Ciddi İİTS monokor-yonik ikiz gebeliklerin %10-15’ini komplike eder.17Alıcı ikiz daha büyüktür, polihidramniyos mevcut-tur, umbilikal kordu, karın çevresi, mesanesi ve böb-rekleri geniştir. Aşırı volüm kardiomegali, triküspitregürjitasyonu ve kalp yetmezliği ile birlikte fetalhidropsa neden olabilir. Verici ikiz ise daha küçük-tür ve oligohidramniyotik kese içindedir. Bu fetustaanemi, hipovolemi ve renal yetmezlikle birlikteciddi büyüme geriliği mevcut olabilir. Ciddi oligo-hidramniyos mevcut olan olgularda verici fetus ute-rus duvarına yapışabilir (stuck twin). İİTSmonokoryonik gebeliklerin %20’sinde görülür,%80-100 mortalite taşır ve tedaviye rağmen %15-50nörolojik problemle birliktedir. Tedavide seri amni-yodrenaj, septostomi, lazer koagülasyon veya kordoklüzyonu ile selektif fetosit uygulanabilir. SEREBRAL PALSĐSerebral palsi prevalansı tekil gebeliklere göre üçüzgebeliklerde 47 kat, ikiz gebeliklerde ise 8 kat art-

ÇOĞUL GEBELİKLER Orhan GELİŞEN ve ark.


mıştır.18 Doğumda gestasyonel yaşın küçük olmasıserebral palsi riskini artırmaktadır.19HĐPERTANSĐYONGebelikle indüklenen hipertansiyon, preeklampsive eklampsi sıklığı, çoğul gebeliklerde artmıştır.20Ayrıca erken şiddetli preeklampsi ve HELLP sen-dromu da çoğul gebeliklerde daha sık görülmekte-dir. İkiz gebeliğe sahip bir primigravida için şiddetlipreeklampsi riski tekil gebeliğe sahip bir primigra-vidaya göre 5 kat artmıştır. Multigravid bir gebeiçin risk 10 kat artmıştır.21GESTASYONEL DĐABETTekil gebeliklere göre ikiz gebeliklerde gestasyoneldiabet riski hafifçe artmış bulunmuştur.22 Tanı veyönetim tekil gebelikteki ile aynıdır. MATERNAL MORTALĐTETekil gebeliklerle karşılaştırıldığında çoğul gebe-liklerde maternal ölüm riski 2 kat artmıştır.20

ÇOĞUL GEBELĐKLERDE TAKĐP VE YÖNETĐMBESLENMEÇoğul gebelikte günlük kalori alımı tekil gebeliğegöre 300 kcal, gebe olmayan bir kadına göre de 600kcal daha fazla olmalıdır.9 Kilo alımı takibinde pra-tik yaklaşım kilosu normalin altında olan kadınlariçin 20. haftadan sonra haftalık 0.8 kg alınması,normal kiloya sahip kadınlar için ise 0.7 kg alın-ması şeklindedir.23 Diyet günlük 60 mg demir ve1000 mcg folik asit içermelidir.FETAL DEĞERLENDĐRMEFetal büyümeyi ve iyilik halini saptamak için dü-zenli USG gerekmektedir ancak ne kadar sıklıktayapılması gerektiği tartışmalıdır (örn. 24. haftadanitibaren 2 haftada bir ya da 20. haftadan itibaren 3-4 haftada bir). Fetuslar arasında diskordansa nedenolan fetal büyümedeki yavaşlama en optimal ola-rak 20-28. gebelik haftalarında saptandığı için 20.haftadan itibaren 4 haftada bir amniyotik sıvı öl-çümünü de içeren sonografik değerlendirme uygunbir strateji olarak görünmektedir.24 Amniyotik sıvıölçümü için subjektif değerlendirme, en büyük li-

neer amniyotik cebin ölçümü ya da dört kadranamniyotik sıvı indeksi gibi yöntemler kullanılabi-lir ancak son metod genelde önerilmemektedir.25NST 32. haftadan sonra haftada bir yapılmalıdır.Nonreaktif NST varlığında biyofizik profili ve um-bilikal arter Doppler ölçümü ile ileri değerlendirmeyapılmalıdır.ERKEN USG ĐLE KORYONĐSĐTENĐN TAYĐNĐMK ikiz gebeliklerde İİTS riski mevcut iken mo-noamniyotik ikiz gebeliklerde kordon dolanmasıgibi riskler söz konusudur. Kötü perinatal sonuçlaraçısından bir risk faktörü olarak monokoryonisitezigositeye göre daha önemlidir. Dikoryonik ikiz-lerle karşılaştırıldığında monokoryonik ikizlerdenörolojik morbidite, uyumsuz doğum ağırlığı ve fe-tuslardan birinin intrauterin ölümü gibi durumlardaha sık görülür.26 MK-MA ikizlerde fetal ölümriski daha yüksektir, bu nedenle daha sıkı takip, an-tenatal kortikosteroidler ve daha erken doğum ge-rekir.27 Amniyonisite ve koryonisitenin bilinmesihangi gebeliğin ne tür bir riske sahip olduğununöngörülmesinde faydalıdır. Bunun yanı sıra bu bilgifetuslardan birinin majör konjenital malformas-yona sahip olduğu bir durumda selektif terminas-yon planlandığında ya da fetuslardan birininintrauterin ölmesi durumunda gebeliğin yönetimiaçısından faydalı olacaktır. USG açısından enuygun zaman 10-14. gebelik haftaları arasıdır.

Monokoryonik diamniyotik ikizlerde cinsiyetaynıdır ve plasenta tektir. İki fetus arasında ince birmembran mevcuttur. Bu membran sadece 2 am-nion zarından oluşur, koryon yoktur ve T şeklindeinsersiyon yapar. Membran çok ince olduğundanbazen görülemez ve yanlışlıkla monoamniyotik ge-belik tanısı alabilir.

Dikoryonik ikizlerde aradaki membran dahakalındır ve iki tabaka amniyon ve iki tabaka kor-yon içerir. Gebeliğin özellikle 10-14. haftalarındaUSG ile Lambda işaretinin (dikoryonik gebelik-lerde ayırıcı membran içine doğru uzanan ekoje-nik V şeklindeki koryonik doku) görülmesi dahagüvenilir bir bulgu olarak kabul edilmektedir.28Lambda işareti gebelik ilerledikçe daha zor saptanırve 20. haftadan sonra kaybolabilir.





ANÖPLOĐDĐ TARAMASIİlk trimesterde hem tekil hem de çoğul gebelik-lerde trizomi 21 ve diğer anöploidiler açısından NTtaraması uygulanmaktadır. Dikoryonik ikiz gebe-liklerde trizomi 21 açısından NT taramasının sen-sitivite ve yanlış-pozitiflik oranı tekil gebeliklerlebenzer bulunmuştur . Monokoryonik ikiz gebelik-lerde ise yanlış-pozitiflik oranı daha yüksektir.29 Di-koryonik ikizlerin %90’ı dizigotik olduğu içindikoryonik ikizlerde yaşa bağlı olarak en az bir fe-tusun Down sendromuna sahip olma olasılığı ikiolasılık toplanarak hesaplanabilir (örneğin 40 ya-şındaki bir gebe için 1/100 + 1/100 = 1/50). Her ikifetusun da Down sendromuna sahip olma olasılığıise yaşa bağlı riskin çarpılmasıyla hesaplanabilir(1/100 x 1/100 = 1/10,000). Monokoryonik ikiz ge-beliklerde ise yaşa bağlı risk her iki fetus için detekil gebelik için olan risk ile aynıdır ve genellikleher iki fetus da etkilenir. Serum biyokimyasal be-lirteçleriyle anöploidi taraması ikiz gebeliklerde sa-dece en az bir fetusun etkilenme olasılığını(gebeliğe spesifik risk) hesaplar ancak etkilenmeriski fazla olan fetusu belirlemede (fetusa spesifikrisk) faydası yoktur. Bu nedenle NT ölçümü yüksekriske sahip fetusu saptamada ve fetosid uygulana-cak fetusu seçmede daha değerlidir. Yine de ilk tri-mesterde serum biyokimyası ile NT ölçümününkombinasyonu risk saptamada daha yüksek doğru-luğa sahiptir. İlk trimester tarama sonucuna görerisk artışı saptanan dikoryonik ikiz gebeliklerdehem koryon villus örneklemesi (CVS) hem de am-niyosentez değerli seçeneklerdir. Her iki fetusunda örneklenmesi monozigotik olma olasılıkların-dan dolayı faydalıdır. Monokoryonik ikizlerde iseamniyosentez CVS’ye göre daha çok tercih edilir. FETAL ANOMALĐ TARAMASIMidtrimesterde (18-20. gebelik haftaları arasında)yapılacak bir sonografik tarama ile fetal biyomet-riler açısından uyumsuzluk olup olmadığı, fetalanomali ya da enfeksiyon bulgularının mevcut olupolmadığı, yapışık ikizler gibi seyrek anomaliler veplasenta lokalizasyonu değerlendirilebilir. Yapısalbir malformasyon varlığında kromozomal anomaliriski de artmış sayılmaktadır.

YAPIŞIK ĐKĐZLERGenelde antenatal olarak tespit edilen bu anoma-lide önerilen yönetim şekli fetal akciğer matürite-sinin steroidlerle stimulasyonu sonrası pretermsezaryen operasyonu ile doğumdur. Yapışıklığın ol-duğu bölgenin sonografik olarak antenatal dö-nemde tespiti cerrahi olarak düzeltilebilme olasılığıve prognozun tartışılabilmesini ve ailenin tamamenbilgilendirilmesini sağlar. PRETERM EYLEM Fetuslar açısından morbidite ve mortalite açısındanen büyük risk preterm eylem ve preterm doğum-dur. Aile preterm eylem semptom ve bulguları açı-sından bilgilendirilmeli ve saptandığında hemenhastaneye başvurmaları gerektiği söylenmelidir.

Preterm eylemin öngörülmesi zordur. Servikaldeğerlendirme faydalı olabilir. Sonografik olarakservikal uzunluk ölçümü ile kısa bir serviksin (< 25mm) 32. haftadan önce spontan preterm doğum ileilşkili olduğu saptanmıştır (OR, 6.9; 95% CI, 2.0-24.2).30 Ancak prospektif çalışmalarda servikaluzunluk ölçümü için rutin sonografi uygulanmasıile ikiz gebeliklerde preterm doğumu önleyebile-cek müdahaleler yapılabileceği saptanamamıştır.31Bunun yanı sıra uzun bir serviks, hasta ve klinis-yen için preterm doğum açısından düşük bir riskiifade eder, semptomatik gebelerde ise iyi prognos-tik bir bulgudur.

Servikal sekresyonlarda fetal fibronektin var-lığı preterm doğumun öngörülmesinde kullanılabi-lir. Çoğul gebeliklerde 28-30. haftalar arasında fetalfibronektinin pozitif bulunması 32. haftadan öncepreterm doğum ile ilişkili bulunmuştur.30 Fetal fib-ronektin testi pozitif olan semptomatik gebelerdeantenatal steroid uygulanması düşünülebilir. Diğertaraftan test sonucunun negatif olması kısa dö-nemde preterm doğum açısından riskin düşük ol-duğuna işaret etmektedir.

Çoğul gebeliklerde preterm doğum riskiniazaltmak için birçok yöntem denenmiştir (profi-laktik servikal serklaj, profilaktik beta-mimetikajanlar, hastanede yatak istirahati, evde uterin ak-tivitenin monitorizasyonu gibi) ancak hiçbiri pre-term doğumu önlemede değerli bulunmamıştır.

Prenatal kortikosteroidler eğer < 34 haftadapreterm doğum tehlikesi varsa, eğer doğum plan-lanıyorsa ya da 48 saat içinde doğumun gerçek-leşme olasılığı yüksekse uygulanmalıdır. Çoğulgebelikler için daha yüksek doz steroid gerekebile-ceği öne sürülmüş ancak yeterince değerlendiril-memiştir.32 İkiz gebeliklerde rutin profilaktiksteroid uygulaması endike değildir ve istenmeyenetkileri olabilir.33

TRAVAY VE DOĞUMZAMANLAMADiamniyotik ikiz gebeliklerde eğer doğum için ma-ternal ya da fetal bir endikasyon yoksa, 38. hafta-dan önce elektif doğumdan kaçınılmalıdır.34,35 Eğerelektif doğum planlanıyorsa fetal akciğer matüri-tesi değerlendirilmelidir. Monoamniyotik ikizlerdeise üçüncü trimesterde daha erken bir haftada do-ğumun gerçekleştirilmesi gerekebilir, çünkü bu ge-beliklerde perinatal mortalite yoğun takibe rağmen%30-70 civarındadır.36DOĞUMDoğumun tersiyer bir merkezde gerçekleştirilmesiönerilmektedir. Eylem indüksiyonu preeklampsi yada IUGR gibi durumlarda düşünülebilir. IUGR ileilişkili intrauterin ölüm riskini azaltmak amacıyla37. haftada elektif doğum yaptırılması konusu datartışmalıdır.

İntrapartum kanama miktarı ve postpartumhemoraji riski ikiz gebeliklerde daha fazla olduğuiçin (plasental yatağın geniş olması, uterusunaşırı distansiyonu ve uterin atoni eğiliminin art-mış olması nedeniyle) damar yolu erken bir dö-nemde açılmalı, hemoglobin-hematokrit ölçümüyapılmalı ve cross-match için kan örneği saklan-malıdır.

Vajinal doğum planlanıyorsa her iki fetus dasürekli monitorize edilmelidir çünkü ikiz gebe-liklerde fetal asfiksi riski artmıştır.37 Her iki fe-tusa da eksternal monitorizasyon veya mümkünseönde gelen fetusun skalp elektrod ile diğerinin deeksternal olarak monitorizasyonu yapılmalıdır.Epidural analjezi, anne kontraksiyonlar sırasındadaha rahat olacağı için, operatif doğum gerekirseyeterli analjezi sağlayacağı için ve acil genel anes-

tezi ihtiyacını ortadan kaldırdığı için tercih edil-melidir.

Çoğul gebeliklerde optimal doğum şekli tartış-malıdır. Üçüz ve daha fazla sayıda fetusun bulun-duğu gebeliklerde en sık tercih edilen doğum şeklisezaryendir.38 Diğer yandan ikiz gebeliklerde 36-38. haftalar arası gerçekleştirilen sezaryen doğumile 38-40. haftalar arası gerçekleştirilen vajinaldoğum karşılaştırıldığında neonatal respiratuarhastalık sezaryen grubunda daha fazla saptanmış-tır.34 Ek olarak, respiratuar distress sendromununsonucu olarak perinatal mortalite sezaryen doğum-larda daha yüksek saptanmıştır.39

İkiz gebeliklerde doğum şekli aşağıdaki üç du-rumdan etkilenmektedir:

İlk fetus verteks, ikinci verteksİlk fetus verteks, ikinci non-verteksİlk fetus non-verteks

ĐLK FETUS VERTEKS, ĐKĐNCĐ FETUS VERTEKSİkiz gebeliklerde doğumda en sık prezentas-

yon şekli budur. Çoğu obstetrisyen vajinal doğumuönermektedir, literatür de çok düşük doğum ağır-lıklı (VLBW) (< 1500 gr) infantlarda bile vajinal do-ğumu desteklemektedir.40,41ĐLK FETUS VERTEKS, ĐKĐNCĐ FETUS NON-VERTEKSBazılarına göre elektif sezaryen önerilmelidir ancakikinci fetus > 1500 gram ise, ister internal podalikversiyon sonrası makat prezentasyonu ile doğur-tulsun isterse de eksternal sefalik versiyon sonrasıverteks prezentasyonu ile doğurtulsun, vajinal do-ğumun neonatal riski artırmadığı şeklinde görüşlerde mevcuttur.42-44 Makat prezentasyonu için vaji-nal doğum açısından uygunluk kriterleri tekil ge-beliklerde olduğu gibidir. İkinci fetus < 1500 gr isedoğum şekli yine tartışmalıdır. Bazı yayınlarda pre-term infant açısından doğum travmasını azaltmakiçin sezaryen doğum önerilmekte iken, bazılarındabu yaklaşımın hiçbir neonatal fayda sağlamadığıbelirtmektedir.41,45,46ĐLK FETUS NON-VERTEKSGenelde tercih edilen ve önerilen yöntem sezaryendoğumdur.47,48





1. Blondel B, Kogan MD, Alexander GR, DattaniN, Kramer MS, Macfarlane A, et al. The im-pact of the increasing number of multiplebirths on the rates of preterm birth and lowbirthweight: an international study. Am J Pub-lic Health 2002;92:1323-30.

2. Blondel B, Kaminski M. Trends in the occur-rence, determinants, and consequences ofmultiple births. Semin Perinatol 2002;26:239-49.

3. Cameron AH, Edwards JH, Derom R, ThieryM, Boelaert R. The value of twin surveys in thestudy of malformations. Eur J Obstet GynecolReprod Biol 1983;14:347-56.

4. Little J, Thompson B. Descriptive epidemiol-ogy. In: MacGillivray I, Campbell D, Thomp-son B, eds. Twinning & Twins. Chichester:Wiley; 1998. p.37-66.

5. Sebire NJ, Thornton S, Hughes K, SnijdersRJ, Nicolaides KH. The prevalence and con-sequences of missed abortion in twin preg-nancies at 10 to 14 weeks of gestation. Br JObstet Gynaecol 1997;104:847-8.

6. Yaron Y, Bryant-Greenwood PK, Dave N,Moldenhauer JS, Kramer RL, Johnson MP, etal. Multifetal pregnancy reductions of tripletsto twins: comparison with nonreduced tripletsand twins. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1268-71.

7. Landy HJ, Weiner S, Corson SL, Batzer FR,Bolognese RJ. The "vanishing twin": ultra-sonographic assessment of fetal disappear-ance in the first trimester. Am J ObstetGynecol 1986;155:14-9.

8. Dickey RP, Taylor SN, Lu PY, Sartor BM,Storment JM, Rye PH, et al. Spontaneous re-duction of multiple pregnancy: incidence andeffect on outcome. Am J Obstet Gynecol2002;186:77-83.

9. ACOG educational bulletin. Special problemsof multiple gestation. Number 253, November1998 (Replaces Number 131, August 1989).American College of Obstetricians and Gy-necologists. Int J Gynaecol Obstet 1999;64:323-33.

10. Houlton MC, Marivate M, Philpott RH. Theprediction of fetal growth retardation in twinpregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1981;88:264-73.

11. Patel N, Barrie W, Campbell D, et al. Scottishtwin study 1983. Preliminary report. Glasgow,University of Glasgow, Departments of ChildHealth and Obstetrics, Social Pediatric andObstetric Research Unit, 1983.

12. Dube J, Dodds L, Armston B. Does chorionic-ity or zygosity predict adverse perinatal out-comes in twins? Am J Obstet Gynecol2002;186:579-83.

13. Johnson CD, Zhang J. Survival of other fe-tuses after a fetal death in twin or triplet preg-nancies. Obstet Gynecol 2002;99(5 Pt 1):698-703.

14. Benirschke K. Intrauterine death of a twin:mechanisms, implications for surviving twin,and placental pathology. Semin Diagn Pathol1993;10:222-31.

15. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, VenturaSJ, Menacker F, Munson ML. Births: final datafor 2002. Natl Vital Stat Rep 2003;52:1-113.

16. Edwards M, Ellings J, Newman R, Menard M.Predictive value of antepartum ultrasound ex-amination for anomalies in twin gestations. Ul-trasound Obstet Gynecol 1995;6:43-9.

17. Sebire NJ, Snijders RJ, Hughes K, SepulvedaW, Nicolaides KH. The hidden mortality ofmonochorionic twin pregnancies. Br J ObstetGynaecol 1997;104:1203-7.

18. Petterson B, Nelson KB, Watson L, Stanley F.Twins, triplets and cerebral palsy in births inWestern Australia in the 1980s. BMJ 1993;307:1239-43.

19. Yokoyama Y, Shimizu T, Hayakawa K.Prevalance of cerebral palsy in twins, tripletsand quadruplets. Int J Epidemiol 1995;24:943-8.

20. Conde-Agudelo A, Belizán JM, Lindmark G.Maternal morbidity and mortality associatedwith multiple gestations. Obstet Gynecol2000;95(6 Pt 1):899-904.

21. MacGillivray I, Campbell D. Management oftein pregnancies. In: MacGillivray I, CampbellD, eds. Twinning and Twins. Chichester: JohnWiley; 1988. p.111-39.

22. American College of Obstetricians and Gyne-cologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics; Society for Maternal-FetalMedicine; ACOG Joint Editorial Committee.ACOG Practice Bulletin #56: Multiple gesta-tion: complicated twin, triplet, and high-ordermultifetal pregnancy. Obstet Gynecol 2004;104:869-83.

23. Mutifetal gestation. Institute of Medicine. WICNutritional Risk Criteria: A Scientific Assess-ment. Washington DC: National AcademyPress; 1996. p.210.

24. González-Quintero VH, Luke B, O'sullivan MJ,Misiunas R, Anderson E, Nugent C, et al. An-tenatal factors associated with significant birthweight discordancy in twin gestations. Am JObstet Gynecol 2003;189:813-7.

25. Magann EF, Martin JN Jr. Amniotic fluid vol-ume assessment in singleton and twin preg-nancies. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26:579-93.

26. Adegbite AL, Castille S, Ward S, Bajoria R.Neuromorbidity in preterm twins in relation to

chorionicity and discordant birth weight. Am JObstet Gynecol 2004;190:156-63.

27. Allen VM, Windrim R, Barrett J, Ohlsson A.Management of monoamniotic twin pregnan-cies: A case series and systematic review ofthe literature. BJOG 2001;108:931-6.

28. Sepulveda W, Sebire NJ, Hughes K, Odibo A,Nicolaides KH. The lambda sign at 10-14weeks of gestation as a predictor of chorion-icity in twin pregnancies. Ultrasound ObstetGynecol 1996;7:421-3.

29. Sebire NJ, Snijders RJ, Hughes K, SepulvedaW, Nicolaides KH. Screening for trisomy 21 intwin pregnancies by maternal age and fetalnuchal translucency thickness at 10-14 weeksof gestation. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:999-1003.

30. Goldenberg RL, Iams JD, Miodovnik M, VanDorsten JP, Thurnau G, Bottoms S, et al. Thepreterm prediction study: risk factors in twingestations. National Institute of Child Healthand Human Development Maternal-FetalMedicine Units Network. Am J Obstet Gynecol1996;175(4 Pt 1):1047-53.

31. Newman RB, Krombach RS, Myers MC,McGee DL. Effect of cerclage on obstetricaloutcome in twin gestations with a shortenedcervical length. Am J Obstet Gynecol 2002;186:634-40.

32. Crowley P. Prophylactic corticosteroids forpreterm birth. Cochrane Database Syst Rev2000;2:CD000065. Review

33. Murphy DJ, Caukwell S, Joels LA, Wardle P.Cohort study of the neonatal outcome of twinpregnancies that were treated with prophylac-tic or rescue antenatal corticosteroids. Am JObstet Gynecol 2002;187:483-8.

34. Chasen ST, Madden A, Chervenak FA. Ce-sarean delivery of twins and neonatal respira-tory disorders. Am J Obstet Gynecol 1999;181(5 Pt 1):1052-6.

35. Cruikshank DP. Intrapartum management oftwin gestations. Obstet Gynecol 2007;109:1167-76.

36. Rodis JF, McIlveen PF, Egan JF, Borgida AF,Turner GW, Campbell WA. Monoamniotictwins: improved perinatal survival with accu-rate prenatal diagnosis and antenatal fetal sur-veillance. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1046-9.

37. Osbourne G, Patel N. An assessment of peri-natal mortality in twin pregnancies in Dundee.Acta Genet Med Gemellol 1985;34:193-9.

38. Lipitz S, Reichman B, Paret G, Modan M,Shalev J, Serr DM, et al. The improving out-come of triplet pregnancies. Am J Obstet Gy-necol 1989;161:1279-84.

KAYNAKLAR



39. Wildschut HI, van Roosmalen J, vanLeeuwen E, Keirse MJ. Planned abdominalcompared with planned vaginal birth in tripletpregnancies. Br J Obstet Gynaecol1995;102:292-6.

40. Cetrulo CL. The controversy of mode of deliv-ery in twins: the intrapartum management oftwin gestation (Part I). Semin Perinatol 1986;10:39-43.

41. Morales WJ, O'Brien WF, Knuppel RA, Gay-lord S, Hayes P. The effect of mode of de-livery on the risk of intraventricularhemorrhage in nondiscordant twin gesta-tions under 1500 g. Obstet Gynecol 1989;73:107-10.

42. Barrett JM, Staggs SM, Van Hooydonk JE,Growdon JH, Killam AP, Boehm FH. The ef-fect of type of delivery upon neonatal outcomein premature twins. Am J Obstet Gynecol1982;143:360-7.

43. Adam C, Allen AC, Basket TF. Twin delivery:Influence of the presentation and method ofdelivery on the second twin. Am J Obstet Gy-necol 1991;165:23-7.

44. Fishman A, Grubb DK, Kovacs BW. Vaginaldelivery of the non-vertex second twin. Am JObstet Gynecol 1993;168:861-4.

45. Blickstein I, Schwartz-Shoham Z, Lancet M,Borenstein R. Vaginal delivery of the secondtwin in breech presentation. Obstet Gynecol1987;69:774-6.

46. Gocke SE, Nageotte MP, Garite T, TowersCV, Dorcester W. Management of the non-vertex second twin: primary cesarean sec-tion, external version, or primary breechextraction. Am J Obstet Gynecol 1989;161:111-4.

47. Hogle KL, Hutton EK, McBrien KA, Barrett JF,Hannah ME. Cesarean delivery for twins: asystematic review and meta-analysis. Am JObstet Gynecol 2003;188:220-7.

48. Hutton E, Hannah M, Barrett J. Use of exter-nal cephalic version for breech pregnancy andmode of delivery for breech and twin preg-nancy: A survey of Canadian practitioners. JObstet Gynaecol Can 2002;24:804-10.

cogul gebelikler

Education