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Cohesión sanitaria en contextos de alta descentralización de los servicios
públicos
Mesa 3: Gobierno multi-nivel y desarrollo local para la cohesión territorial
IV Encuentro Redes EUROSOCIALSalvador de Bahía, 23 a 25 junio 2009
Prof. Dr. José Ramón RepulloJefe del Dpto. de Planificación y Economía de la Salud
Escuela Nacional de SanidadInstituto de Salud Carlos III
Ministerio de Ciencia e Innovación [email protected]
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Sobre
la
cohesión 1
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Cohesión
• Acepciones… – Etimológicas: cohaerere = estar unido– Significados físicos: acción o efecto de
reunirse o adherirse las cosas entre sí, o la materia de que están formadas
• estar unidos es el significado sustantivo de la cohesión
• en buena medida es una fuerza dispersa que proviene y se comparte por todas las partículas que se tienden a adherirse entre sí
– La unificación puede imponerse, pero la cohesión no.
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Dimensión política y social
• La cohesión política determinaría en qué medida los habitantes de un determinado territorio desean otorgar o son capaces de conseguir que su interacción política tenga una densidad institucional tangible y diferenciada de otras– Estado nacional sería la máxima expresión de autonomía
política frente a otros, y de cohesión política desde la perspectiva interna
• La cohesión social determinaría en qué medida los habitantes de una determinada colectividad desean conceder a las personas y grupos menos favorecidos de la misma, unos niveles básicos de derechos, servicios, subsidios o ayudas, para asegurar un bienestar mínimo a todos en caso de infortunio.
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Sinergias y divergenciasentre cohesión política y social
– La cohesión social es una variable subordinada a la cohesión política (que define el “sujeto colectivo)
– Puede haber mucha cohesión política y poca cohesión social: el gobierno apela al patriotismo (preeminencia del sujeto social sobre el individual) pero abandona a los ciudadanos más desfavorecidos a su suerte-
Chicho Sánchez Ferlosio 1964
Dicen que la patria es
un fusil y una bandera…
Mi patria son mis hermanos
que están labrando la tierra.
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Cohesión territorial
• Se refiere a niveles subnacionales respecto al conjunto del Estado-Nación– Situaciones federales y confederales un tanto diferentes:
• gestión de dimensiones geográficas, poblacionales o trayectorias históricas
• Aspecto percibido– Zonas ricas: ¿cuál es su patria dominante?– Zonas pobres: ¿se sienten abandonados a su suerte?
• Aspectos objetivos– ¿Están equitativamente repartidos los recursos?– ¿Son similares las probabilidades de obtener un servicio público
de igual calidad ante igual necesidad para cualquier habitante de cualquier territorio?
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http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/aa/Gini_Coefficient_World_Human_Development_Report_2007-2008.png
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Cohesión Sanitaria
• Dos campos– Riesgos colectivos de salud
• Efectividad del esfuerzo organizado de la sociedad (liderado por los poderes públicos) para proteger a la población de los riesgos para la salud
– Enfermedades y lesiones de los individuos• Beneficiencia – caridad: red de seguridad para evitar un
nivel socialmente insoportable de desamparo ante la enfermedad
• Servicios Públicos de Salud: nuevo tipo de derechos subjetivos … (filosofía Estado de Bienestar)
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0
5
10
15
20
25
30%
GAS
TO
SANI
TARI
O
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19
% POBLACIÓNEL 5% QUE MAS GASTA, GASTA EL 50% DE TODOS LOS GASTOS ANUALES
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Algunos GINIs para ver el tema de las desigualdades en perspectiva
Desigualdad de renta entre individuos Internacional (ONU 2006) (1)
25,8% Noruega (2000)
34,7%España (2000)
74,3%Namibia (1993)
Desigualdad de renta entre individuos España y CCAA (1999) (2)
28,27%Rioja
33,53%España
35,52% Canarias
Desigualdad en utilización de servicios entre individuos (3)
DESIGUALDAD DE NECESIDAD70,5%
Áreas Cataluña73,6%
EEUU (2005)Desigualdad procedimientos por variabilidad práctica clínica entre áreas de salud (España 2006) (4)
DESIGUALDAD DE OFERTA
18,28%Angioplastia
(ACTP)
32,8%Endarterectomí
a carotídea
Desigualdad entre CCAA en elgasto público per cápita para 2004 (5) 4,24%
(1): datos de Informe 2006 de Desarrollo Humano de la ONU[i](2): datos de Goerlich[ii] (3): elaboración de GINI a partir de datos de Yu para EEUU[iii], y de Ibern para áreas de Cataluña[iv](4): elaboración de GINI a partir de datos de Atlas de Red IRYSS[v](5): elaboración de GINI a partir de datos de Estadística de Gasto Sanitario Público (Ministerio de Sanidad y Consumo) y población padronal (INE)
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Se precisa un esquema de aseguramiento colectivo de riesgos de enfermar
Necesario incluso para egoístas inteligentes
Uso (+ copagos ?)
Pago asistencia
Pago
pro
spec
tivo
Población Proveedores
Asegurador
Uso (+ copagos ?)
Pago asistencia
Pago
pro
spec
tivo
Población Proveedores
Asegurador Triple subsidio
1 sanos a enfermos
2 jóvenes a viejos
3 ricos a pobres
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Cohesión sanitaria moderna
• Componente de aseguramiento público y único– Grado en el cual todos los ciudadanos y colectivos
integran sus riesgos y contribuciones en un único grupo de aseguramiento mutuo
• Componente territorial– Grado en el cual cualquier ciudadano tiene las
mismas posibilidades de obtener servicios sanitarios de igual calidad ante igual necesidad, viva en el lugar que viva
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Expectativas Del sujeto individual al Sujeto Colectivo
Inte
gra
ció
n y
co
nju
nci
ón
de
ries
go
s cr
ecie
nte
individuo
Voluntario grupospequeños
Seguros socialesSanitarios obligatorios
plurales
Seguro social Sanitariounitario
Sistemas de Aseguramiento sanitario
Universalpoblacional
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• Sistemas de salud. Un marco para evaluar el desempeño de los sistemas de salud. C Murray, J Frenk; Bulletin of the World Health Organization 2000, 78 (6): 717–731
– http://whqlibdoc.who.int/boletin/2000/RA_2000_3_149-162_spa.pdf
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Sobre
la
des-
centralización 2
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Descentralización y Cohesión
• Se asocia la descentralización a un valor normativo que deben cumplir las instituciones– Empoderamiento local– Calidad democrática– Adaptabilidad de servicios a condiciones locales
• Pero también cierto antagonismo con cohesión social– Desigualdades socio-económicas proyectadas sobre
territorio dejan en peores condiciones a zonas más desaventajadas (merma cohesión política y social nacional)
– Y con más oportunidades de que las zonas ricas escapen de la carga de solidaridad
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Ventajas de descentralización
• la descentralización de las decisiones tendría ventajas sobre la centralización en la medida en que – a) las necesidades, demandas y preferencias
de las poblaciones regionales fueran diferentes entre sí, y que
– b) la información que facilita la toma de decisiones sea más accesible localmente que centralmente
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Ventajas de la centralización
• Aprovechamiento de las economías de escala– Cosas que se pueden hacer mejor entre
muchos que cada uno separadamente
• Garantía de mismos derechos en el uso de servicios públicos– ¿de jure o de facto?
• Menor influencia de caciques locales– ¿y los nacionales?
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Tipos de descentralización
• RONDINELLI– Desconcentración: de corte más administrativo
para crear oficinas locales del gobierno central
– Delegación: especializando en agencias y entes para-gubernamentales, como el caso de la seguridad social, para funciones específicas
– Devolución: de corte más político, donde entes subnacionales con procesos electorales y capacidad legislativa asumen bloques de funciones que no son fácilmente reversibles o re-centralizables
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Debilitamiento de la centralización de los Estados-nación
• Cuando el Estado asume la responsabilidad de servicios públicos (educación, sanidad, servicios sociales, etc), el gran tamaño exige algún tipo de descentralización de funciones
• Los problemas de cohesión política y territorial subnacional se introducen en este proceso forzando los límites de la descentralización funcional.
• Cuando en los años 70 la crisis económica interrumpe el largo período optimista de crecimiento, cada agente busca expulsar costes y retener beneficios o rendimientos políticos– (se redefinen los parámetros de la descentralización)
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Sobre
el
Capital
Social3
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Descentralización, instituciones y capital social
• Instituciones como puente entre individuo y sociedad– Nueva economía institucional:
• Douglas North (Premio Nobel 1993)– Instituciones como reglas formales e informales– Abstracciones necesarias para el progreso económico y
social: MERCADO y ESTADO
– Capital Social• Putnam, Woolcock, Coleman
– Lazos sociales que generan confianza y reciprocidad– Cohesión social y articulación institucional
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Comunidad primaria
Abstracción
OrganizacionesEconómicas
OrganizacionesPolíticas
De tribu a sociedad moderna
• Enormes ganancias especialización en producción y consumo (comercio)
• Estructuras más complejas
• Intercambios: anónimos, impersonales, a lo largo del tiempo y del espacio
• DIFÍCIL: mercados políticos y dependencias de senda
• Sociedades que se “astascan” en su evolución
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Instituciones como producto de la acción social…
• Estructura de creencias (relacionado con capital social)– Modelos mentales usados por una comunidad para
interpretar la información del medio exterior– Trasmisión y acumulación intergeneracional: cultura
• Instituciones– Mecanismos externos a la mente– Reglas formales e informales para estructurar y
ordenar el medio exterior y las interacciones• Coherencia e interdependencia:
– ¿cambiar reglas del juego sin cambiar estructura de creencias?: revoluciones; exportar democracias ...
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Cohesiónsocial
Capital social• Equivale a estructura (capital) de creencias
– Información, confianza y normas de reciprocidad en la red social (Woolcock 98)
– Redes, normas, y lazos sociales que facilitan la coordinación y cooperación para el beneficio mutuo (Putnam 93)
– Estructura de relaciones entre agentes (Coleman 88)
Cohesión intra-comunitaria
Articulación inter-comunitaria
ESTADO
Integración
instituciones
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• SOCIAL: Cohesión intra-comunitaria– El “clan” me acoge y me protege, pero...
• Puede asfixiar en su tradición y normas e imponer aislamiento exterior (romper el tabú es incurrir en traición)
• ECONÓMICA: Articulación inter-comunitaria– Podemos actuar como individuos libres en
transacciones con todos los grupos sin más reglas que las de reciprocidad y mercado, pero...
• Individuos aislados y desarraigados, y desigualdades injustas y evitables emergiendo
• POLÍTICA: Integración institucional– Pertenencia más amplia como ciudadano a sujeto
social conformado por vías democráticas; pero...• Puede la sociedad imponerse al ciudadano, y el espacio
público secuestrado por intereses partidarios y de oligarquías
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Sanidad:
Gobierno
de la
complejidad4
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Sector Salud
• Complejidad proviene de diversos perfiles y mecanismos de intervención
• A mayor complejidad, las competencias de diversos niveles administrativos y sectores es mayor
• Gestión clásica por atribución de competencias va dando paso a la idea de alianzas y cooperación orientada a problemas (gobierno multi-nivel)– Pero la estructura y valores de las burocracias
weberianas rechazan estos modelos
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Ámbito sanitario: Todos los perfiles de intervención
• Salud Pública (higiene)• Sanidad e Infraestructuras
– Generales– Saneamiento– Asistenciales
• Sistemas públicos de salud– Aseguramiento obligatorio– Cobertura universal
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Ámbito sanitario: Todos los mecanismos de intervención
• Regulación: – prohibición drogas,
– limitación ejercicio profesional (licencia)
• Subsidio– Tasas a tabaco– Subvención a lo saludable– Subvención a cobertura sanitaria
• Provisión pública de servicios– Directa (gubernamental)– Indirecta (cuasi-gubernamental)
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Experiencias españolas
• 1978 Constitución: – abre vía de descentralización radical de servicios
públicos
• 1986 Ley General de Sanidad– Formaliza transición a un modelo de SNS pero
también a un modelo esencialmente federal en lo sanitario
• 2002 Todas las Comunidades Autónomas tienen transferida la sanidad, y un nuevo sistema de financiación autonómica deja la parte sanitaria no finalista.
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¿modulando la dispersión?
• Ley de Cohesión y Calidad del SNS 2003– Intento de retomar control (aunque sea control remoto)– Pero difícil por la fuerza jurídica de los Estatutos de Autonomía
regional, y por la propia dependencia de senda iniciada
• Salvamento financiero en 2006 – 2007– Posible por crecimiento económico– No se aprovechó para cambiar algunas reglas de juego
• Debate actual sobre nuevo sistema de financiación con nuevos estatutos:– Posiblemente senda del federalismo fiscal
• La misma mano que gasta tiene que recaudar
– Pero el papel re-equilibrador del Estado central se reduce– Y la crisis económica ha dejado poca holgura para acometer
estos cambios
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Los instrumentos técnicos o extra-competenciales para gobernar un sistema
altamente descentralizado
• Necesidad de más y mejor información para monitorizar costes y resultados y para modular o replantear políticas y procesos. – los agentes políticos tienden a rechazar nuevos
desarrollos de información y evaluación comparada, dado que cualquier nuevo dato puede suponer una potencial amenaza para los resultados de su gestión (lista de espera, fallecimientos por cáncer, etc.)
• Necesidad de tener mayor conocimiento y usar apropiadamente nuevos mecanismos de influencia
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Promoviendoel BuenGobiernopara laGestiónmultinivel
5
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Algunas reflexiones
• Cualquier tipo de descentralización genera expectativas y procesos que no son fácilmente reversibles
• La devolución a entes sub-nacionales crea conflictos de oportunismo si la financiación y los mecanismos informativos y moduladores no están bien establecidos
• La descentralización exige creación de capacidad local para no deteriorar servicios o ponerlos en mano de aristocracias locales
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• Para gestionar la complejidad y diversidad puede usarse la delegación y desconcentración– Delegar en una agencia para des-politizar– Desconcentrar en agencias regionales y centros
sanitarios para ganar adaptabilidad y eficiencia productiva
• La función pública (burocracias administrativas) pueden ser un primer paso para dar continuidad y densidad funcional a los sistemas y prestaciones públicas– Al menos las agencias centrales y regionales
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Gestión multinivel:definir centros de gravedad para gestionar
• MACRO:• GRANDES FUNCIONES DE PROTECCIÓN SOCIAL
– Financiación, aseguramiento-cobertura, definición de prestaciones ...
• MESO: • FUNCIONES INTERMEDIAS DE GESTIÓN DE REDES
DE SERVICIOS
• MICRO:• FUNCIONES OPERATIVAS (locales o de centro,
orientadas a la producción e interacción con ciudadanos)
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MACRO SALUD
• Salud pública y salud del público (todos los ministros han de ser ministros de sanidad)
• rectoría y planificación
• Financiación y asignación• insumos tecnológicos (altos y medios)
• Producción de recursos humanos,
• recursos de conocimiento: formación e investigación
• infraestructuras,
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• Para redes de en torno al millón de habitantes
• Implementación de docencia e investigación
• Función de rectoría y supervisión de la gestión del personal, instalaciones y tecnologías
• Alta especialización, sistema de emergencias y supervisión del sistema de derivaciones
• Infraestructruras de diagnóstico ánalítico y de imagen
• Coordinación de hospitales y especialidades (gestión de hospitales regionales)
• ¿salud pública?: depende del contexto institucional del país
MESO – SALUD (región?)
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MICROSISTEMAS SALUD
• Áreas de salud (ámbito de atracción de un hospital general: 150-250.000?)
• Atención primaria de salud: ¿debe ser parte de los municipios?
• Servicios comunitarios y de salud pública
• Hospitales y especialidades de básicas e intermedias
• Modelos agenciales o de ente público con gran agilidad de decisión y gestión local.
• gestión contractual y asignación presupuestaria modulada con incentivos por desempeños (¿con la región o con el nivel nacional?)
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Inevitables competencias solapadas: ¿qué hacer?
• Se precisa un modelo nuevo de gestión de competencias convergentes o compartidas– Gobierno multinivel ?– Buen Gobierno
• Intentar limitar las interferencias para que se concrete la colaboración en proyectos– Políticas: ganancias y pérdidas de ventajas
electorales– Institucionales: resistencia a perder poder,
competencias, presupuestos y efectivos– Técnicas: ausencia de herramientas necesarias para
este tipo de gobierno multinivel
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Interferencia política
• Identificar tres problemas básicos: – Cómo evitar que unos carguen con el coste y otros se
pongan las medallas: ¿capitalizar todos?; ¿pueden todos salir en la foto?
– Cómo sortear el dilema del prisionero: prometo algo porque el de al lado se me puede adelantar (no porque lo considere apropiado): ¿diseñar sistemas de decisión para impedir la desconfianza mutua?
– Cómo proteger al político de su propia vulnerabilidad ante la complejidad técnica de los problemas: ¿instancias técnicas de consulta preceptiva?; agencias capaces de asumir un rol en temas técnicos complejos?.
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Interferencia institucional
• Las administraciones burocráticas de inspiración weberiana tienden a no colaborar salvo por excepción (o contra un tercero más poderoso)– Todos los gobiernos son de coalición: contra el
ministro de economía.
• Desbloquear– Exportar función sanitaria a otros departamentos y
sectores
– Consolidar vía especialización y estabilización redes informales orientadas a solución de problemas compartidos
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Necesidad de nuevos instrumentos técnicos para el buen gobierno
• 1) Inteligencia: – gestión del conocimiento: órganismos y agencias
técnicas (clave sostenibilidad)– Exige que toda información generada con dinero
público sea de dominio público (salvo derechos esenciales de intimidad y privacidad)
• 2) Valores: expresados y ejemplificados– Ej: Meritocracia y profesionalismo en función pública /
lucha contra la corrupción y el clientelismo
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• 3) Instrumentos asignativos: – recursos económicos gestionados de forma
• Realista• Condicionada (en función de resultados)
– Esencia de la gestión contractual– Extensión plurianual (inversiones y gestión del
cambio)
• 4) Gestión de los cambios, alianzas y participación en redes
• 5) Liderazgo trasformador: comunicación y capacidad de convicción
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