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Sección Trabajos clínicos
Colagenoma plantar solitario cerebriforme Carlos A. Bianchi, Oscar Sanguinetti, Claudia Civitillo y Beatriz Perissé
RESUMEN: El colagenoma es una lesión de origen hamartomatoso, generalmente un nodulo tumorai, compuesta por la proliferación y acumulo de colágeno normal. Integra junto a los nevos elásticos y a los conformados por depósito de proteoglicanos el grupo de los nevos del tejido conectivo (NTC). Se describe un paciente de sexo masculino, de 25 años de edad, con un tumor de color rosado, de forma oval, consistencia firme elástica, localizado en la planta del pie, que mostraba una superficie surcada por ondulaciones de aspecto cerebriforme. La lesión había comenzado en la niñez y siempre se mantuvo asintomática. Hasta los 15 años de edad permaneció sin cambios midiendo 3 x 2 cm, pero entre esa edad y la actual se agrandó alcanzando los 5 X 2 cm. No se registraron antecedentes familiares relacionados a esta patología. La histopatología mostró alteraciones fundamentalmente en la dermis, con un incremento del grosor por acumulación de fibras colágenas aumentadas en número y tamaño, escasos fibroblastos de apariencia normal y ausencia de fibras elásticas. A propósito del caso, se recuerdan los distintos tipos de colagenomas y se remarca la característica clínica de este tumor, denominado colagenoma plantar cerebriforme.
Esta lesión ha sido observada en forma solitaria o integrando el síndrome Proteus, del que podría representar su marcador cutáneo. Se discute la utilización de esta denominación para otras entidades, muy diferentes de la que aquí se presenta y desvinculadas de los NTC, como lo son el colagenoma circunscripto storiforme, el colagenoma de células gigantes, el colagenoma perforante verruciforme y los nodulos de los atletas. Los autores consideran que el nombre colagenoma debe emplearse exclusivamente para los NTC de tipo colágeno.
Palabras clave: colagenoma - colagenoma plantar cerebriforme solitario - nevos del tejido conjuntivo.
ABSTRACT: The term Collagenoma defines a type of connective tissue nevus (NTC) consisting predominantly of dermal collagen accumulation of hamartomatous origin.
Some cases of this condition exhibit a unique isolated tumor while others present múltiple disseminated lesions. It can be an inherited disease but patients with no evidence of familiar history have aiso been reported. Additionally it can aiso be associated with múltiple anomalous multisystemic syndromes.
We describe a 25 years oíd male patient followed over 10 years with an isolated cerebriform collagenoma on his left solé, which was already present since early childhood. The lesión exhi-bited no changes for the period of 15 years but when we was 15 to 21 years of age it was enlarging slowly from 3 x 2 to 5 x 2 cm. There was no familiar history of similar condition.
Examination of the skin revealed a fleshy, cerebriform, asymptomatic elevation on the plantar surface. The patient did not accept the complete surgical excisión; a punch biopsy was performed.
Histopathologic analysis showed densely broad bands of collagen fibers, a diminished num-ber of elastic fibers, and sparing normal fibroblasts.
The striking appearance of cerebriform masses on plantar surfaces was reported in several ocasions in the literature, includingthose associated with the Proteus syndrome. In this re-gard, this particular clinical characteristic provide a valuable clue to the diagnosis of this rare tumor.
in the present report we atso discuss the wide use of the term collagenoma to quite different entities since their denominations introduce a confusión of nomenclature.
As an example, Circumscribed Storiform Collagenoma (sclerosing fibroma), Giant Cell Collagenoma, Perforating Verruciform Collagenoma and athlete's nodules (knuckie pads), must be separated from collagenoma records.
Key words: collagenoma - isolated plantar cerebriform collagenoma - connective tissue nevus.
Arch. Argent. Dermatol. 57:185-190, 2007
Consultorio descentralizado de Swiss Medical S.A. José E. Uriburu 1010. 1̂ C. Buenos Aires
Carlos A. Bianchi y colaboradores
INTRODUCCION
Se denomina colagenoma a un tipo particular de ha-martoma compuesto casi exclusivamente por f ibras colágenas. Integra el grupo de los nevos del tejido conectivo (NTC), junto a los constituidos por alteración del tejido elástico o nevo elástico y a los conformados por depósitos de proteoglicanos, complejo pol isacárido-pro-teico característico de las mucinosis y de los nodulos dérmicos del síndrome de Hurler^".
Se han publicado variados tipos clínicos de colagenoma, que van desde el tumor solitario ún ico"^ -^ hasta los que presentan múltiples lesiones aisladas o en disposición l ineaP^^. De aquellos que evolucionan lentamente a los que aparecen bruscamente en forma eruptiva y con gran cantidad de lesiones^ De los que no tienen antecedentes famil iares a los l igados a algún tipo de genética o herencia autosómica dominante '^ '^ .
También se ha referido esta lesión como partícipe de síndromes complejos, como el caso de la piel de zapa o de chagrín de la esclerosis tuberosa' ^ o en algún caso de síndrome de Buschke-Ollendorf'^ Asimismo, se han presentado casos en asociación con diversas entidades como miocardiopatías'", e m b a r a z o " ' ^ seudohipopara-tiroidismo^", síndrome de Ehiers-Danlos tipo IIP' y síndrome de Down^^, pero hay que destacar especialmente su presentación en el mult imalformativo síndrome Pro-teus, por ser estadíst icamente la lesión cutánea más fre-cuente" -26 (Tabla I).
Desde el punto de vista clínico, cuando el colagenoma asienta en palmas o plantas, tanto en las formas solitarias cuanto en las asociadas al mencionado síndrome, la lesión suele adoptar una característ ica especial de tumor elevado, circunscripto, f i rmemente adherido aunque no infiltrante y con un peculiar aspecto clínico «cerebriforme» que en oportunidades llega a conformar masas tumorales que ocupan casi todo el hueco p lan ta r "
En la presente comunicación, a propósito de un caso de colagenoma plantar solitario cerebri forme controlado durante 10 años, comentaremos distintos criterios encontrados en la bibliografía correspondiente a los NTC.
CASO CLINICO
Paciente de 25 años de edad, de sexo masculino. Consulta por primera vez por una lesión tumoral en plan
ta de pie derecho que, aparecida al año de edad, se mantuvo sin mostrar cambios hasta los 15 años, cuando concurre al consultorio. Durante el seguimiento posterior hasta los 21 años evidenció un lento agrandamiento en superficie. Examen dermatológico:\.umox único, de aproximadamente 3 X 2 cm de tamaño, elevado 3 mm sobre el nivel epidérmico, de color rosado pálido y de forma irregularmente oval. La superficie está surcada por cordones ondulantes de 2 a
TABLA I HAMARTOMAS DE FIBRAS COLAGENAS
Co lagenoma so l i ta r io adqu i r ido (1) Co lagenoma so l i ta r io (2) Co lagenoma erup t i vo (3)
Co lagenoma cu táneo fami l iar (4) Co lagenoma asoc iado a en fermedad mul t i s is témica (5)
Notas: (1) Cuando se localiza en plantas suele presentar Imagen «cerebriforme». (2) Se lo fia observado como pápulas lineares. (3) No hereditario, hay casos publicados en vinculación con embarazo. (4) Se hereda en forma autosómica dominante y se asociaría con miocardiopatía. (5) Piel de zapa en la esclerosis tuberosa, colagenoma plantar cerebriforme en el síndrome Proteus y se discute su presencia en el síndrome de Buschke-Ollendorff.
3 mm de ancho, delineados entre sí por finos surcos, conformando un «dibujo» de aspecto cerebriforme (Fig. 1).
La lesión se localiza en el sector medio de la planta del pie izquierdo, hacia el borde lateral de apoyo; su contorno no está adherido a la piel subyacente pero elevando el borde sólo se puede observar una hendidura de 1 mm, ya que casi toda la superficie se encuentra firmemente adherida. A la palpación se aprecia consistencia duro-elástica. La tumoración fue siempre totalmente asintomática y nunca ocasionó trastornos a la deambulación.
Se efectuó una biopsia por sacabocado. El paciente no dio consentimiento para la extirpación quirúrgica. Antecedentes persona/es y hered/taríos: operaáo de osteo-condritis disecante a los 4 años de edad. No se aportaron otros datos clínicos de mención. No se registró historia familiar de condiciones similares. Evolución: B\r fue controlado regularmente durante 10 años, manteniendo durante dicho lapso las mismas características clínicas, salvo un aumento de tamaño en
Fig. 1: Tumoración plantar de 5 x 2 cm, dura y firmemente adherida. La base de implantación es unos milímetros más estrecha que el contorno visible.
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Colagenoma plantar solitario cerebriforme
Fig. 2: Se aprecia nítidamente que la superficie de la lesión está surcada por cisuras y cordones, delineando una imagen cerebriforme.
extensión, llegando a medir 5 x 2 cm aproximadamente (Fig. 2).
Las placas radiográficas del pie no mostraron anomalías. Exámenes clínicos y de laboratorio rutinarios que incluyeron radiografía de tórax no agregaron datos de valor. El paciente es enrolado en el Ejército y cumplió normalmente un año de Servicio Militar. No se desarrollaron otras lesiones significativas en la piel y nunca mostró alteraciones de su estado general. Estudio histopato/óg/co: b\o'ps\a obtenida con sacabocado de 6 mm del centro de la lesión. Fijación en formol al 10%, inclusión en parafina. Cortes seriados; tinción con HE, PAS y Weigert. Descripción histológica:e\i\ÚQxm\s con moderada hiperque-ratosis ortoqueratótica e hipergranulosis difusa, el cuerpo mucoso presenta una leve acantosis irregular que alterna con zonas de espesor normal. Las alteraciones principales asientan en la dermis, que se encuentra incrementada en su espesor debido al aumento en el número y tamaño de las fibras colágenas, dispuestas en forma paralela a la unión dermoepidérmica. La hiperplasia es masiva y compacta y en sectores aislados algunas fibras evidencian signos de hialinización.
Los estratos superiores de la hipodermis están reemplazados por tejido conectivo, que muestra similares características a las ya descritas.
En este tramado es notorio el predominio de las fibras sobre la celularidad; los fibroblastos conservan su normalidad en cuanto a sus características citológicas y sólo en escasos sectores está levemente aumentada su densidad.
Se observan muy pocas fibras elásticas y casi todas fragmentadas (elastolisis y elastorrexis). Los capilares se encuentran algo dilatados y no existen infiltrados inflama-
Fig. 3: Epidermis con capa córnea hiperqueratotica, leve acantosis irregular e hipergranulosis difusa. Hiperplasia de fibras colágenas, las que se hallan engrosadas y homogéneas en todo el espesor dérmico (HE).
torios en el área (Figs. 3 y 4). Diagnóstico: ViGMO del tejido conectivo, a predominio absoluto de fibras colágenas, variante clínica colagenoma.
DISCUSION
Los NTC son un grupo de hamartomas que incluyen procesos di ferenciados en base al componente extrace-lular dérmico que predomina en su conformación. De esta manera se identif ican tres t ipos:
1) Hamartomas de tipo colágeno. 2) Hamartomas de tipo elástico. 3) Hamartomas proteoglicánicos, complejo macromo-
lecular compuesto por un pol isacárido, gl icosaminogl i -cano, unido a una proteína y que se encuentra en las mucinosis y en las lesiones cutáneas del síndrome de Hurler^
Los co lagenomas pertenecen al primer tipo y consisten en formaciones benignas, const i tuidas por proliferación y acumulo de fibras colágenas en la dermis, sin
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Carlos A. Bianchi y colaboradores
^ P^pHHj^Bta^k ^^^^
5 ^ . ' - i
Fig. 4: A mayor aumento tinción de Weigert para fibras elásticas; se evidencia una importante disminución de éstas. Aislados fibroblastos con caracteres morfológicos normales.
modificaciones epidérmicas de signif icación. Considerados histogénicamente hamartomas, conformarían un tipo bien definido de NTC.
Clínicamente puede presentarse como lesión única, solitaria y bien del imitada, de 2 a 3 mm hasta 5 cm de tamaño, o en forma de placas más grandes de superf icie abol lonada generalmente de forma oval , o como múltiples lesiones nodulares, simétricas o no, diseminadas en mayor número en el dorso, hombros, miembros superiores y cuero cabel ludo, habiéndose comunicado además formas en disposición zoniforme y papulol inea-r e s " .
Existen casos sin antecedentes personales ni hereditarios y otros que son familiares y l igados a un gen autosómico dominante^
La piel de zapa de la esclerosis tuberosa y las lesiones cutáneas de algún caso de síndrome de Buschke-Ollendorff y del síndrome Proteus compartirían esta histo-patología'-^'* ' ' ' "-^' ' .
Asimismo, se han publicado asociaciones con disímiles procesos mórbidos, como ser miocardiopatías, aparición y multiplicación de lesiones durante el embarazo, seudohipoparatiroidismo, síndrome de Ehiers-Danlos tipo III, síndrome de Down'^"^^, pero la excepcional i-dad de las presentaciones parecería ser s implemente casual y no relacionadas patogénicamente, como es el caso de nuestro paciente, que fuera intervenido quirúrgicamente de osteocondrit is disecante.
Es decir, el colagenoma se puede presentar indistintamente como lesión única o múltiple, aislada o participando de síndromes complejos junto a otras alteraciones, con o sin antecedentes heredofamil iares y de lenta evolución o de aparición más o menos brusca y eruptiva (Tabla I).
Retomando el capítulo de los NTC, es evidente que desde la descripción inicial de Lewandowsky ' estas le
siones han recibido diferentes denominaciones y variados intentos de clasif icación. Coincidimos con diversos autores en considerar al término hamartoma como el más apropiado para estas patologías, ya que no están compuestas por células névicas sino por la proliferación de distintos componentes normales de la matriz extracelular de la dermis^. Así Uitto y col.^ desarrol lan una clasificación tomando en cuenta tres parámetros, el clínico, el genético y el histológico. Al referirse específ icamente a los hamar tomas de tipo colágeno, consideran cuatro t ipos diferentes:
1. Colagenoma cutáneo famil iar l igado a un gen autosómico dominante.
2. Piel de chagrín asociado a la esclerosis tuberosa.
3. Colagenoma eruptivo sin antecedentes hereditarios.
4. Colagenoma aislado o solitario. En consecuencia, siguiendo estos criterios, el caso
que presentamos se trataría de un hamartoma adquir ido de tipo colágeno o co lagenoma solitario, bien diferenciado de los otros tipos mencionados.
Posteriormente, Pierard y Lapiére^^ proponen separar estas ent idades en dos grupos:
1. NTC reticular por distribución defectuosa de las bandas de colágeno, fibras elásticas y proteogl icanos.
2. NTC adventicial por acumulación de fibroblastos y colágeno alrededor del epitelio anexial y vasos capilares.
Sin embargo, éstos y otros intentos de encasi l lamien-to no han sido completamente aceptados por otros autores, dado que con frecuencia existe imposibi l idad de poder clasificar lesiones, sobre todo cuando no muestran un patrón estructural uniforme o están integradas por más de un componente dérmico o bien en presencia de tumores formados por sectores estructuralmente diferentes, o en el caso de lesiones múlt iples, el hallazgo de histopatologías diferentes entre el las" '* ' '^^°.
El co lagenoma solitario, en cambio, no ha sido motivo de controversias; se lo ha observado en distintas local izaciones cutáneas y mayormente como lesión nodular. Ahora bien, en reiterados casos con localización del tumor en planta del pie, esta neoformación desarrolló un aspecto l lamativo al que varios autores l lamaron «cerebri forme», por estar surcada su superficie por líneas y cordones ondulantes como las circunvoluciones cerebrales. Esta imagen fue referida en tumores únicos y solitarios, como es el caso que presentamos, en caso de palma de mano^^y en aquellos asociados al síndrome Proteus. En dicha ent idad que reúne múltiples malformaciones, visto desde la dermatología, el colagenoma plantar revista la importancia de ser la lesión cutánea más frecuente y válida como criterio para orientar la búsqueda de posible coexistencia de otras anomalías ectomesodérmicas^ ^ ^ ^^
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Colagenoma plantar solitario cerebriforme
En c u a n t o al d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l , a t e n i é n d o n o s a
las c a r a c t e r í s t i c a s c l í n i c a s m e n c i o n a d a s , c r e e m o s q u e
e s pos ib le s o s p e c h a r la p r e s e n c i a d e l c o l a g e n o m a a n t e
u n a t u m o r a c i ó n p l a n t a r o p a l m a r c a r n o s a , d e l e n t a e v o
luc ión y d e s u p e r f i c i e s u r c a d a p o r l í n e a s o c o r d o n e s
o n d u l a d o s d e a s p e c t o c e r e b r i f o r m e . Si la h i s t o p a t o l o g í a
d e m u e s t r a u n a e s t r u c t u r a f o r m a d a c a s i e x c l u s i v a m e n t e
por f ib ras c o l á g e n a s , c o n f i r m a r á el d i a g n ó s t i c o y d i f e
renc ia rá a e s t a l e s i ó n d e o t r o s t u m o r e s q u e c o n f r e c u e n
c i a a p a r e c e n e n d i c h a s á r e a s , c o m o l i p o m a s , f i b r o m a s ,
l e i o m i o m a s , n e u r o m a s y h a m a r t o m a s v a s c u l a r e s , c u y a s
c a r a c t e r í s t i c a s m i c r o s c ó p i c a s s o n b i e n p r e c i s a s y d i f e
ren tes e i d e n t i f i c a b l e s s in d i f i c u l t a d , s o b r e t o d o c o n e l
e m p l e o d e t i n c i o n e s e s p e c i a l e s e s p e c í f i c a s .
A c o n t i n u a c i ó n , e x p o n d r e m o s n u e s t r a o p i n i ó n s o b r e
e n t i d a d e s n o p e r t e n e c i e n t e s a los N T C , p e r o i n c l u i d a s
d e n t r o d e la d e n o m i n a c i ó n c o l a g e n o m a .
E x i s t e n v a r i o s p r o c e s o s a l o s q u e t a m b i é n s e l o s
d e n o m i n a c o l a g e n o m a y q u e n o t i e n e n r e l a c i ó n c o n la
les ión a la q u e n o s e s t a m o s r e f i r i e n d o , ni c o n los N T C .
S e los e n c u e n t r a e n las b a s e s d e d a t o s p a r a la b ú s q u e
d a e l e c t r ó n i c a d e b i b l i o g r a f í a . S u u b i c a c i ó n s e d e b e r í a a
u n a s i m p l e c u e s t i ó n d e n o m e n c l a t u r a , p e r o n o s o c u p a
r e m o s b r e v e m e n t e d e c a d a u n o d e e l l o s , p a r a m e j o r
c o m p r e n s i ó n de l t e m a .
N o s r e f e r i r e m o s , e n p r i m e r lugar , a l d e n o m i n a d o c o
l a g e n o m a s t o r i f o r m e c i r c u n s c r i t o o f i b r o m a e s c l e r ó t i c o
e s c l e r o s a n t e . S e p r e s e n t a c o m o u n n o d u l o b i e n d e l i m i
t a d o , c o n f o r m a d o p o r b a n d a s d e c o l á g e n o f r a n c a m e n t e
eos inó f i las d i s p u e s t a s e n u n p a t r ó n d is t in t i vo , c o n s i s t e n t e
e n f a s c í c u l o s c o r t o s y c u r v o s , s e p a r a d o s e n t r e e l l o s p o r
h e n d i d u r a s a l a r g a d a s , c o n p o c a c e l u l a r i d a d , c o m p u e s t a
por f i b r o b l a s t o s p e q u e ñ o s , q u e s e l o c a l i z a n e n la p e r i f e
r ia d e las b a n d a s d e c o l á g e n o . L a s f i b r a s d e r e t i c u l i n a
i n t e n s a m e n t e c o l o r e a d a s y l a s e l á s t i c a s a u s e n t e s e n la
z o n a c e n t r a l c o n f o r m a n u n a e s t r u c t u r a h i s t o l ó g i c a s i m i
lar a la m o r f o l o g í a d e l s í n d r o m e d e C o w d e n , y r e c u e r d a
m á s al d e r m a t o f i b r o m a o q u e l o i d e q u e al c o l a g e n o m a
q u e n o s ocupa^V
L a m i s m a o b j e c i ó n c a b r í a c o n r e s p e c t o al l l a m a d o
c o l a g e n o m a d e c é l u l a s g i g a n t e s , c o m p u e s t o h i s t o l ó g i
c a m e n t e p o r g r u e s a s b a n d a s d e c o l á g e n o h i a l i n i z a d o ,
a l g u n a s e n r u l a d a s , s e p a r a d a s p o r h e n d i d u r a s o c u p a d a s
c o n m u c i n a . L a c e l u l a r i d a d , si b i e n e s c a s a , s e c o m p o n e
d e cé lu las f u s i f o r m e s f i b r o b l a s t o i d e s a l g o t u m e f a c t a s c o n
n ú c l e o s a p i ñ a d o s y s o b r e t o d o b i z a r r a s c é l u l a s g i g a n t e s
m u l t i n u c l e a d a s , t a m b i é n c o n núc leOs a m o n t o n a d o s y c o n
c i t o p l a s m a pá l i do e s p u m o s o ^ ^ n a
En t e r c e r lugar , t a m p o c o d e b e r í a n e n g l o b a r s e d e n
t ro d e la d e n o m i n a c i ó n c o l a g e n o m a a l o s n o d u l o s d e los
a t l e tas o a l m o h a d i l l a s a r t i c u l a r e s ( k n u c k i e p a d s ) . S u lo
c a l i z a c i ó n s o b r e e m i n e n c i a s ó s e a s o n u d i l l o s y s u h i s t o
l o g í a c o n c a m b i o s e p i d é r m i c o s , h i p e r q u e r a t o s i s o r t o q u e
ra tó t i ca , h i p e r g r a n u l o s i s y a c a n t o p a p i l o m a t o s i s y d é r m i
c o s c o n b a n d a s d e c o l á g e n o e n g r o s a d a s e i r r e g u l a r e s .
p r o l i f e r a c i ó n f i b r o b l á s t i c a , n e o f o r m a c i ó n c a p i l a r y a c u
m u l e s f i b r ó t i c o s d e n s o s c o n a u s e n c i a d e f i b r a s e l á s t i c a s
e n d e r m i s p r o f u n d a , c o n s t i t u y e n a s p e c t o s b i e n d i f e r e n
c i a l e s d e l c o l a g e n o m a ^ " .
O t r a e n t i d a d c o n n o m b r e c o n f l i c t i v o e s e l c o l a g e n o
m a v e r r u c i f o r m e p e r f o r a n t e , d e r m a t o s i s p a p u l o q u e r a t ó -
t i c a , p o s t - t r a u m á t i c a y d e r e g r e s i ó n e s p o n t á n e a , d e b i d a
a la e l i m i n a c i ó n t r a n s e p i d é r m i c a d e m a s a s n e c r o b i ó t i -
c a s d e c o l á g e n o e n f o r m a d e b a n d a s b a s o f í l i c a s q u e s e
d e s p l a z a n a t r a v é s d e la e p i d e r m i s p o r u n a s u e r t e d e
c h i m e n e a f i s t u l o s a . S e la o b s e r v a c o m o u n a i n v a g i n a
c i ó n e p i d é r m i c a , v e r t i c a l , c o n b o r d e s n e t o s , q u e c o n f o r
m a n u n c o r t o c a n a l t a p i z a d o p o r e p i d e r m i s a c a n t ó t i c a ,
c u y a b a s e p r e s e n t a c é l u l a s m á s a p l a n a d a s ^ ^ .
P a r a f ina l i za r , b a s á n d o n o s e n la r e i t e r a c i ó n d e c a
s o s p u b l i c a d o s s i m i l a r e s al n u e s t r o c o n s i d e r a m o s q u e
el c o l a g e n o m a p l a n t a r s o l i t a r i o « c e r e b r i f o r m e » c o n s t i t u
y e u n a e n t i d a d n o s o l ó g i c a d e f i n i d a , q u e s e p r e s e n t a
c o m o l e s i ó n ú n i c a , c o n r a s g o s c l í n i c o s e h i s t o p a t o l ó g i -
c o s p r o p i o s , a u s e n c i a d e a n t e c e d e n t e s h e r e d i t a r i o s y
n o l i g a d a n e c e s a r i a m e n t e a o t r a p a t o l o g í a .
Agradecimientos: C o n la p r e s e n t e c o m u n i c a c i ó n q u e r e m o s h o n r a r la
b o n d a d q u e s i e m p r e n o s b r i n d ó e l e n t r a ñ a b l e m a e s t r o
J o r g e A b u l a f i a , al p e r m i t i r n o s t r a b a j a r j u n t o a él e n s u
l a b o r a t o r i o , b r i n d á n d o n o s a d i a r i o t o d o s s u s c o n o c i m i e n
t o s y a s í a p r e n d e r d e s u s a b i d u r í a n o s ó l o d i a g n ó s t i c o s
y m é t o d o s , s i n o s o b r e t o d o a c t i t u d e s . A s i m i s m o , r e c o r
d a r a q u i e n y a e n e l a ñ o 1 9 5 4 p u b l i c a b a s u e x p e r i e n c i a
e n e l t e m a d e los N e v o s C o n j u n t i v o s j u n t o a l P ro f . L u i s
E. P i e r i n i .
A l Dr. O s c a r B i a n c h i , p o r h a b e r n o s c o n v o c a d o p a r a
e s t e h o m e n a j e y p o r s u s o p i n i o n e s c o n r e s p e c t o a la
c o n f e c c i ó n d e l m i s m o .
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