Colectomía Derecha por Laparoscopia

Rafael Garcia-DuperlyHospital Universitario Fundación SantaFé de Bogota

Clínica Reina Sofía

Colocación de Trocares

• Colocación Supraumbilical (si no hay cicatrices previas)

• En caso de cirugía previa - trocar en hipocondrio izquierdo 10 mm

• Exploración de la cavidad

• Colocación 3 trocares adicionales: – Línea media clavicular Izquierda hipocondrio 5 mm

– Fosa iliaca izquierda 10 mm (Camara)

– Fosa iliaca Derecho 5 mm

Colectomia derecha

Colectomia derecha

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• Determinar expresión de enfermedad

• Determinar la posibilidad de realizar el procedimiento

• Explorar superficie hepática

• Movilizar Colon Derecho abajo - definir movilidad del ileon

• Movilizar Angulo Hepático - definir adherencias del hígado y duodeno

Exposición

• Ver video en Videoteca• www.cielta.com/videoteca.html

Tecnica de Lateral a Medial

• Paciente en Trendelenburg y lateral izquierdo• Retracción de interfase peritoneo - colon• Cuidadosa apertura de dicho plano• Visualización del ureter derecho ?? y vasos iliacos• Liberación de adherencias posterores del ileon

teminal• Manipulación sobre los mesos• Retracción del colon derecho a línea media

Tecnica de medial a lateral

• Paciente en Trendelenburg y lateral izquierdo

• Tracción sobre A. ileoapendocecocolica

• Apertura de ventana

• Liberación del duodeno y fascia prerenal

• Sección vascular

• Liberación gotera parietocolica derecha

Inicio disección medial-lateral

• Ver video en Videoteca

• www.cielta.com/videoteca.html

Ligadura vascular

Movilizacion lateral

• Liberación ángulo hepático– Posición de Trendelenburg invertido y lateral

izquierdo– Epiplón sobre hígado y estomago

– Apertura del peritoneo sobre ángulo hepático

– Delimitación de nivel de resección

– Movilidad del ángulo hasta pasar línea media

Liberación Angulo Hepático

Apertura y extracción del espécimen

• Extensión de uno de los trocares (si la movilización es buena no hay tensión)

• Ligadura y/o coagulación vasos ileocólicos afuera ?????• Ligadura y/o coagulación vasos ileocólicos intracorpórea (ligasure)

• No hay mayores beneficios de realizar anastomosis intracorpórea

• Resección segmento comprometido

• Anastomosis manual / grapada

• Cierre del meso ?????

• Reiniciar neumoperitoneo y revisión de la cavidad

Colectomía derecha

• Colostomía con duodenectomia

Colocación de Trocarescolon izq

• Colocación Supraumbilical (si no hay cicatrices previas)

• En caso de cirugía previa - trocar en Fosa iliaca derecha 10 mm

• Exploración de la cavidad

• Colocación 3 trocares adicionales: – Línea media clavicular Izquierda flanco 5 mm

– Fosa iliaca derecha 10 mm (Camara)

– Suprapubico 3 cm a la Derecha 5 mm

Ocasional 5 trocar epigastrio lateral derecho

Colectomia izquierda

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• Determinar expresión de enfermedad

• Determinar la posibilidad de realizar el procedimiento

• Explorar superficie hepática

• Determinar adherencias

Tecnica de Lateral a Medial

• Paciente en Trendelenburg y lateral derecho• Retracción de interfase peritoneo - colon• Cuidadosa apertura de dicho plano• Visualización del uréter izquierdo siempre • Liberación hasta el ángulo esplénico • Manipulación sobre los mesos y ligadura de estos • Sección del recto con endograpadoras

Tecnica de medial a lateral

• Paciente en Trendelenburg y lateral derecho• Tracción sobre A. mesentérica inferior • Apertura de ventana• Identificación del uréter• Liberación hasta el ángulo esplénico por plano

transmesocolico• Sección vascular• Liberación gotera parietocolica izquierda y

desprendimiento completo del ángulo esplénico

• Liberación ángulo esplénico – Posición de Trendelenburg invertido y lateral

derecho– Epiplón sobre hígado y estomago

– Apertura del peritoneo sobre ángulo esplénico

hasta completar movilidad adecuada

– Delimitación de nivel de resección proximal y

verificación de descenso apropiado

Sección del Espécimen y Apertura

• Liberación del meso a nivel de la anastomosis

• Introducción de sutura mecánica (endograpadora ) por trocar FID

• Sección del recto ,

• Incisión de Fanestil iniciando en orificio trocar suprapubico para extracción del espécimen protegido

• Sección proximal colocación de jarreta a través de incisión proximal y de cabezote

• Reintroducción en la cavidad abdominal , cierre de incision

• Introducción de Sutura mecánica atravez del ano

• Realización de anastomosis y prueba neumática

• Revisión de la cavidad

Liberación muñón rectal

Sección de recto y anastomosis

INDICACIONES DE CONVERSIÓN TEMPRANA

Adherencias Masivas Fijación severa ileal en la pelvisCicatrización perihepáticaMasa muy grandeAnatomía inusualHallazgos inesperados

Aspectos Técnicos

INDICACIONES PARA CONVERSIÓN

• Tiempo mayor al doble que con técnicas usuales • Complicaciones Intraoperatorias• Múltiples adherencias• Inestabilidad hemodinámica• Imposibilidad de preservar criterios quirúrgicos

Colectomía derecha