COLEDOCOLITASE E COLANGITEUniversidade Federal FluminenseInternato Cirurgia GeralAluna: Marcelle Seraphim de Menezes

ColedocolitaseDescoberta em 6 a 12% dos pacientes com clculo na vesculaClculos secundrios: formam-se na vescula biliar e migram, pelo ducto cstico, para o coldocoClculos primrios: formam-se nas vias biliares associados a estase biliar e infeco; mais comum em asiticos Clculos residuais: at 2 anos aps a colecistectomiaClculos recorrentes: mais de 2 anos aps a colecistectomia

ColedocolitaseApresentao silenciosaAchado incidental exames laboratoriais normaisPrincipais sintomas:Clica biliarIcterciaClareamento das fezesEscurecimento da urinaFebre e calafrios (colangite)

Bb srica, aminotransferases e fosfatase alcalina aumentadas na obstruo biliar

Coledocolitase - DiagnsticoUSGClculos na vescula e dimetro do coldocoDucto biliar dilatado (> 8mm) + clculos biliares + ictercia + dor coledocolitaseDentre os pacientes com clculos biliares, a prevalncia de coledocolitase significativamente mais alta no quadro de coldoco dilatado (> 5mm)Desvantagem: o gs intestinal pode impedir a visualizaoSombras acsticas compatveis com clculo so visveis em apenas 60 a 70% dos pacientes com coledolitase

Coledocolitase - DiagnsticoCPRM (Colangiografia por Ressonncia Magntica)Detalhe anatmicoS = 95% E = 98%Evita CPRE em mais de 50% dos pacientesRastreio em pacientes de risco baixo a moderado

Coledocolitase - DiagnsticoCPRE (Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica)Melhor exame diagnstico e teraputicoCateterizao da ampola de Vater e colangiografia diagnstica em 90% dos casosMorbidade < 5%

US endoscpicoidentifica clculos do ducto biliar sem cateterizao da ampolamenos sensvel que o CPRE

Coledocolitase - TratamentoColangiografia EndoscpicaConfirma o diagnsticoRemoo ductal dos clculos e esfincterotomia pr-operatriaIndicaes: pacientes com piora da colangite, impactao ampular de clculo, pancreatite biliar, mltiplas comorbidades e cirroseTaxa de complicao: 5 a 8%A remoo completa dos clculos atingida em 71-75% no primeiro procedimento84 a 95% aps mltiplos procedimentos endoscpicos

Coledocolitase - TratamentoAps a esficterotomia endoscpica e a extrao do clculo, os pacientes com colelitase ainda podem apresentar complicaes biliares futuras.A colecistectomia imediata aps remoo endoscpica do coldoco deve ser realizada.Pacientes > 70 anos: clculos retirados endoscopicamente como terapia nica.

Coledocolitase TratamentoExplorao Laparoscpica do ColdocoColangiografia intra-operatriaPermite que os clculos sejam descobertos durante o mesmo procedimento

Explorao Aberta do ColdocoPouco utilizada hojeDeve ser realizada quando uma drenagem biliar concomitante indicadaA taxa de clculos biliares residuais < 5%Mortalidade (1-2%) e morbidade (8-16%) operatrias baixas.

Coledocolitase - TratamentoProcedimentos de DrenagemClculos no podem ser retirados ou ducto muito dilatado > 1,5 cmColedocoduodenostomia latero-lateralColedocojejunostomia em Y de Roux (anastomose termino-lateral ou latero-lateral)

Colangite Piognica RecorrenteContaminao bacteriana: patgenos e parasitos biliares, como Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini e Ascaris lumbricoidesLama biliar e corpos bacterianos mortos formam clculos de pigmento marrom na rvore biliar, causando obtruo parcial.Estenoses biliares e episdios repetidos de colangite so comuns e podem causar abscesso heptico e cirrose.Risco de colangiocarcinoma: infeco biliar persistente e irritao causada pelos clculos e pela lama.

Colangite Piognica RecorrenteClnica: dor, febre e ictercia

Diagnstico: CPRM localizao e gravidade dos clculos e estenosesCTP (colangiografia transeptica percutnea) permite descompresso da rvore biliar no paciente sptico

Tratamento: abordagem multidisciplinar EndoscopistasRadiologistas intervencionistasCirurgies

Colangite Piognica RecorrenteHepaticojejunostomia em Y de Roux com uma ala aferente em subcutneo (ala de Hudson) proporciona acesso rvore biliar para extrao dos clculos

Colangiocarcinoma em 1 a 10% dos pacientes

Pacientes com reserva heptica adequada e lobo dominante com clculos hepatectomia alargada do lado comprometido, hepaticojejunostomia em Y de Roux e ala de Hudson

Colangite Esclerosante PrimriaDoena heptica colesttica Estenoses fibrticas na rvore biliar intra e extra-hepticaSem causa precipitante conhecidaAlguns permanecem assintomticos por anosOutros evoluem rapidamente para perda do ducto biliar, cirrose e insuficincia hepticaFatores genticos e imunolgicosAssociao com Doena Inflamatria Intestinal e Retocolite Ulcerativa (60 72%)Maior risco de colangiocarcinoma

Colangite Esclerosante PrimriaHomens, 40 a 45 anos

75% sintomticos: ictercia, prurido e fadiga

Perodos de surtos e remisses

Colangiografia confirma o diagnstico

Tratamento: transplante heptico

OBRIGADA!

BibliografiaSabiston, Tratado de Cirurgia, Courtney M. Townsend [et al.] Rio de Janeiro : Elsevier, 2010