colera

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CÓLERA

07.10.2013 PERÚ EN ESTADO DE ALERTA

2

INTRODUCCION

• El Colera es una enfermedad diarreica

secretoria producida por el Vibrio cholerae

que puede ser mortal sin adecuado

tratamiento con tasas de mortalidad de

hasta 50% pero que con eficaz tratamiento

se reduce hasta menos del 1%.


3

• En la actualidad nos encontramos en la sétima

Pandemia originada en Indonesia.

• El Vibrio es una bacteria gram negativa de forma

curva característica( coma) que coloniza el

intestino delgado pero sin dañarlo, donde se

adhiere.

• El Vibrio produce una Enterotoxina que se une a

los receptores especificos de los enterocitos.

Esta compuesta por dos unidades: B y A (Al y

A2).

• La B (unión) se une al monogangliocido

localizado en la membrana del enterocito.


4

• Esto permite la entrada de la unidad A al

enterocito produciendo estimulación de la

actividad de la Adenil ciclasa lo que trae

como Consecuencia un incremento celular de

3’ 5’ AMPc intracelular. Esto origina un

aumento de la secreción de electrolitos a la

luz intestinal.

• A nivel del borde en cepillo de la vellosidad

se impide la reabsorción de Na+ y Cl- y a nivel

de las criptas se realiza la secreción.


PERÚ EN ESTADO DE ALERTA 5

COLERA EN EL PERU:

El 23 de enero de 1991 (SE: 4) se detectó el primer caso de colera en el país en la localidad La Candelaria, distrito de Chancay situado a 80 km al norte de la ciudad de Lima habiéndose notificado en 1991 a nivel nacional 322,562 casos de los cuales se hospitalizaron 119,525 (37%) y se registraron 2,909 defunciones.

Nos tocó asistir a la epidemia de Colera mas grande del mundo en el presente siglo.

La tasa de incidencia fué mayor en la costa seguido por la sierra y selva.

07.10.2013


COLERA - PANDEMIASEndémico1º Pandemia

Este de la India y PaquistánBengala ( India)

Inmemorial1817 – 1823

2º Pandemia Por primera vez llegó a América 1829 – 1850

3º Pandemia Casi toda América 1852 – 1860

4º Pandemia Primera aparición reconocida en la costa oeste de Sudamerica

1863 - 1875

5ª Pandemia México, Argentina, Uruguay, Chile, Brazil, USA.

1881 – 1896

6ª Pandemia No llegó a América 1899 – 1923

7ª Pandemia Se originó en Indonesia, causada por la variante “El Tor”

07.10.2013

PERÚ EN ESTADO DE ALERTA 707.10.2013


Casos de cólera notificados en la Región de las Américas (1991-2002)

0.00

50,000.00

100,000.00

150,000.00

200,000.00

250,000.00

300,000.00

350,000.00

400,000.00

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Casos

24534

57,312

07.10.2013


Casos de EDA en elPeru al:

28 – 12 - 91

07.10.2013


DIARREA ACUOSA AGUDA

GRAFICO 1Casos probables de ColeraEnero 1991 – Febrero 1992

07.10.2013


COLERA: Riesgo y Desafio

• La supervivienvia del Colera: 5 días(4-7 días) pudiendo resistir hasta por 15 días en el agua de mar, muere rapidamente en agua dulce potable.

Los portadores crónicos, sin embargo, eliminan el vibrión deModo intermitente, por periodos que van de meses a años.

Modos de trasnmisión

Vehículo: Agua contaminada(heces y vómitos) Alimentos:

- Agua contaminada durante su manipulación, o por la inadecuada limpieza de manos. - Mariscos y cangrejos crudos o mal cocidos.- Pescado crudo.

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COLERA: MECANISMO DE TRANSMISION - HNGAI

SI/NO Nº % % ACUMULADO

Pescado crudo SiNo

24149

13.986.1

13.9100

Pescado cocido SiNo

44130

25.374.7

25.3100

Mariscos SiNo

12157

7.192.9

7.1100

Leche SiNo

45133

25.374.7

25.3100

Jugos SiNo

14551

74.026.0

74.0100

Agua de tanque SiNo

79122

39.360.7

39.3100

Agua no hervida SiNo

64115

35.864.2

35.8100

Verduras SiNo

8695

47.552.5

47.510007.10.2013


COLERA: LUGAR DE INFECCION - HNGAI

LUGAR FREC. % ACUMULADO

AmbulanteRestauranteCasaAmbulante + restaur.Ambulante + casaCasa + restauranteAmbul. + rest. + casa

5324951

22161

24.911.344.60.5

10.37.50.5

24.936.280.881.241.599.199.5

Total 212 100

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Superviviencia del V. Cholerae, biotipo El Tor en diversos medios

MEDIOS T. de supervivencia a tº ambiente

Agua de pozos no contaminadosAgua de marLeche y sus derivadosVegetales crudos*Aguas negras**

7 – 13 días10 – 13 días14 – 28 días

1 – 5 días1 – 5 días

Tomado de : * Weekly Epidemiological Record (1991)** CETESB07.10.2013


Zonas Endémicas

Características Zonas Epidémicas

País Subdesarrollad

o

País Desarrollado

Grupo etario de riesgo

Preferentemente Adultos

Menores de 15 años

Preferentemente Adultos

Modos de transmisión

Introducción única; diseminación oro-fecal

Introducción múltiple (agua, alimentos), diseminación oro-fecal

Introducción única (por lo regular, mariscos)Reservorio Ausente Acuáticos*;

portadoresAcuáticos*

Portadores Poco comunes Muy frecuentes Poco comunes

Estado inmune de la población

Seronegatividad

Seropositividad de acuerdo a la edad

Seronegatividad

Diseminación Secundaria

Variable Presente Poco común

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Vibrio cholerae07.10.2013


CLASIFICACION DE LOS VIBRIOS

Género Vibrio

V. cholerae

Otras especies

V. Parahermolyticus: enfermedad diarreica relacionada con alimentosV. Vulnificus: infección de heridas; septicemia.V. Alginolyticus: otitis externa; infección de heridas.

SerovarianteO:1

No O:1 : otras serovariantes vibrios no aglutinantes(VNA) vibrios no colera. (VNC)

Biotipos

Sero-subgrupos

Fagotipos

OgawaInabaHikojima

El ClásicoEl Tor

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SEROTIPO ANTIGENO O

Ogawa

Inaba

Hikojima

A, B

A,C

A, B, C

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Agente etiológicoReservorioVia de infecciónNº de gérmenes infectantesT. De incubaciónAcción patógena

Vibrio choleraeHombreOrofecal106 – 1010

Solo horasPor enterotoxina

07.10.2013


Vibrio cholerae

Vibrio parahemolyticus

InvasividadOrgano afectadoToxinaEpidémico

No es invasivoIntestino delgado

++

InvasivoColon

--

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HECES

Inoculación directa en agar TCBS35 – 37ºC – 18/24 Hrs.

Enriquecimiento en APA 35 – 37ºC6 – 8 hrs. (no agitar el frasco).

Agar TCBS, 35 – 37ºC; 18/24 hrs. 5 – 10 colonias sacarosa, (amarillas), circulares, brillantes, convexas, de 2-5 mm de diametro.

Medio de triaje TSI, Kliger + LIA IAL, C y V.

Prueba de oxidasa

+Aglutinación en lámina con antisuero

+Tipiaje del suero Inaba

Ogawa

Resultado en el medio de triaje:Glucosa + sin gasH2S – Sacarosa + Indol + / – LDC + Motilidad +

Polivalente o V.cholerae

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Toxina de Colera (CT)Subunidad A (1)

PM 28 000

2 fragmentosA1 y A2

Subunidad B (5)PM 11 500

En realidad, el Colera es un modelo clásico de entero-toxigenicidad

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MECANISMO DE ACCION DE LA ENTEROTOXINA DE COLERA

07.10.2013


Toxina colerica

07.10.2013


PATOGENIA DEL COLERAIngestión de V. Cholerae en gran número

Sensible al ácido gastrico se necesitaUna dosis grande para causar enfermedada menos que el paciente presente aclorhidriao este tomando antiacidos.

La colonización del intestino delgado depende De: movilidad(flagelos polares),producción de Mucinas, adherencia a receptores especificos.

Producción de toxinasPérdida masiva de líquidos y electrolitos ( sin lesión de los enterocitos; si sangre ni leucocitos en heces.07.10.2013


CEPAS TOXIGENICAS DEL V. CHOLERAE

EN LA MUCOSA INTESTINAL

AdherenciaMultiplicaciónProducción de toxina

Enterotoxina extensamenteEstudiada responsable de La sintomatología.

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COLERA: PERIODO DE INCUBACION Tiempo de enfermedad

N % AcumuladoHoras Dias

48

12182436487296

120144168192216260

011.5020304050607080910

17243016471827216532113

7.610.813.57.2

21.28.1

12.29.52.72.01.30.90.50.50.3

7.618.431.939.160.368.480.690.192.895.196.497.397.898.399.6

Total 221 100.007.10.2013


COLERA: MANIFESTACIONES CLINICAS

SINTOMAS N %

DiarreasVomitosNauseasCalambresOliguriaDolor abdominalFiebre

25420419119118612121

10080.375.275.273.547.68.3

TOTAL 254

07.10.2013


CARACTERISTICAS DE LA DIARREA SMI – I - HNGAI

DIARREA N %

Tipo

PastosaSemiliquidaLiquidaSin moco y/o sangre

23

218218

0.91.497.797.7

Total 223 100.0

Frecuencia/ día

< 1010 – 1920 – 19 > 30

52824024

26.341.420.212.1

Total 198 100.0

Asociación a vómitos

PrecedentesPosterioresConcomitantes

2713143

136621

Total 201 100.007.10.2013


DESHIDRATACION GRAVE EN

EL COLERA

07.10.2013


RELACION ENTRE LOS SIGNOS Y LA DEPLECION DEL VOLUMEN DEL LIQUIDO EN EL COLERA

Signo

Deplecion de liquido (% peso corporal)

0 – 3 % 4 – 8 % 8 – 12 %

Pulso centralesPulsos perifericosTugencia de la pielOjosMusculosAparienciaSedFlujo urinario

LlenosLlenosNormalNormalesNormalesNormalPocaNormal

LlenosDebilesDisminuidaHundidas +Calambres +AlertaModeradaDisminuido

DebilesAusentesPobreHundidos ++Calambres +++InquietoIntensoAusente 07.10.2013


HALLAZGOS DE LABORATORIO – SMI – I HNGAI

07.10.2013


COLERA: COMPLICACIONES

• Insuficiencia renal aguda• Acidosis metabolica• Edema pulmonar• Transtornos del ritmo cardiaco• Hiponatremia• hipokalemia

07.10.2013


EFECTO DE LA GLUCOSA SOBRE LA ABSORCION INTESTINAL DE SAL Y AGUA EN

EL INTESTINO DELGADO NORMAL

Solución salinaisotónica

Solución salina isotónicaCon glucosa

Absorción moderada de Na/H2O Absorción aumentada Na/H2O

Resultado

Administrado al paciente

07.10.2013


DIARREA ACUOSA

NADASolución salina isotónica

Con glucosa

Diarrea Deshidratación

Diarrea agravadaDeshidratación

Resultado

Administrado al paciente

Solución salinaisotónica

Diarrea mantenimientoo correción de la

deshidratación07.10.2013


COMPOSICION QUIMICA DE

LAS HECES EN EL COLERA

NA + K + CL - HCO3

ADULTOS 135 15 100 45

NIÑOS 105 25 90 30

07.10.2013


COMPOSICION DE LAS S.R.O.

SALES ( en gr.) ELECTROLITOS ( meq/L)

NaCl 3.5HCO3 2.5

KCl 1.5Glucosa 20.0

Sodio 90Cloro 80Base 30Potasio 20

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SOLUCIONES ENDOVENOSAS DE REHIDRATACION

Sol.Elec

SoluciónDarrow

LactatoRinger

Soluc.Dhaka

Soluc.Salina

Dextrosa 5%

AD 1000+NaCl 2 amp.

KCl 1 amp.

Diarrea Colerica

Del Niño

Diarrea ColericaAdulto

Na+K+Cl-

Hco3

12235

10453

1305.4

112.227*

133139848

15420

174

13627

163

105259030

13515

10045

Concentraciones en mmol/L.* Como Lactato

07.10.2013


Composición de las soluciones para la reposición endovenosa

07.10.2013


COMO HACER SEGURA EL AGUAMEDIANTE SU DESINFECCION CON CLORO

• Para preparar una solución básica de cloro:

Agregue a 1 lt. de agua. 4 cucharaditas (16 gr.) de hipoclorito para uso de piscinas o 10 cucharaditas (40 gr.) de polvo blanqueador de ropa.

• Para hacer segura el agua:

Agregue siempre el agua a la solución básica para asegurar una mezcla apropiada.

AGUA SOLUCION BASICA

1 Litro30 Litros4550 Litros

3 gotas 1 cucharadita 1 litro

El agua tratada con cloro ha de dejarse reposar por 20 – 30 min. antes de utilizarla

07.10.2013


TRATAMIENTO

ANTIBIOTICO DOSIS(mg.)

INTERVALO DURACION VIA

TetraciclinaTetraciclinaDoxiciclinaDoxiciclina

FurazolidonaCotrimoxazol

AmpicilinaCloranfenicolNorfloxacina

5002 000100300100

800 / 160500500400

6 h.-

12 h. -

6 h.12 h.6 h.6 h.12 h.

3 – 5 d.Stat.

3 – 5 d.Stat.3 d.5 d.5 d.5 d.5 d.

P.O.P.O.P.O.P.O.P.O.P.O.P.O.P.O.P.O.

07.10.2013


CONCLUSIONES

1. El mayor número de casos de Colera atendidos en el HNAAA fue en los meses de Marzo y Abril 1991.

2. El grupo etareo mas afectado fue 16 – 50 años con un 54%.

3. Hubo un ligero predominio en el sexo masculino: 56%

4. El mecanismo de transmisión mas frecuente fue por agua y alimentos.

5. La mayor población afectada fue la provincia de Chiclayo: 80%.

6. La atención de asegurador y no asegurados fue equitativa

07.10.2013


• El Colera es por lo tanto una enfermedad

autolimitada, con recuperación completa en los

casos que no evolucionan a la muerte debido a la

deshidratación y/o choque.

• En las situaciones epidémicas en áreas

anteriormente libres de Colera, niños y adultos son

afectados por igual.

• El hombre constituye el único reservorio

comprobado de la enfermedad.

• La supervivenvia del V. Cholerae fuera del huesped

humano gira alrededor de 5 (4-7) días pudiendo

resistir hasta por 15 días en el agua de mar.

07.10.2013


• La acidez gastrica actúa como barrera a la infección,

habiendose comprobado que la reducción de dicha

acidez, como también la aclorhidria, facilitan y

predisponen a la aparición de los casos de mayor

gravedad.

• La inmunidad local y la inmunidad sanguínea son los

elementos que explican, en un individuo, la

autolimitación de la infección y la protección contra

reinfecciones sintomáticas en el curso de una

epidemia.

• Los portadores crónicos, sin embargo, eliminan el

vibrión de modo intermitente, por períodos que van de

meses a años.07.10.2013


• Las alteraciones patológicas observadas en

el colera resultan, esencialmente, de la

hipovolemia, deshidratación, isquemia e

insuficiencia renal.

• El Colera es una posibilidad real, pero será

perfectamente curable con diagnóstico

rápido y tratamiento adecuado.

07.10.2013


PROTOCOLO DE MANEJO MEDICO DE LOS CASOS DE COLERA EN EL HOSPITAL NACIONAL

ALMAZOR AGUINAGA ASENJO

1.- COMPONENTE TECNiCO ti. BUSQUEDA DE CASOS:

- Se realizará la identificación y captación de los pacientes

con diarrea aguda.

- La búsqueda se reallzará tanto en los servicios de

Emergencia, Consulta Exferna y hospitalización.

- Las características de las deposiciones no serán

necesariamente como agua de lavado de arroz ya que

inicialmente las deposiciones pueden ser amarillentas.

07.10.2013


1.2. DIAGNOSTICO DEL CASO

Se consideran los siguientes criterios diagnósticos:Clínico y Microbiológico. CLíNICO:- Paciente con diarrea agudaMICRIOBIOLOGICO.-El examen directo de heces con coloración de GRAM para identificación de bacilo compatible de VIBRION.-Se realizará en la medida de las posibilidades, estudio microscópico en campo oscuro o en contraste de fases para detectar VIBRION.-En caso de ser positivo el examen presuntivo, se realizará el COPROCULTIVO en el medio de TCBS Y Serotipificación de Vibrión.-Adicionalmente se solicitarä:Hemograna, Hemoglobina, Hematocrito, Urea, Creatinina, Glucosa, Electrolitos:Na y K en sangre y orina. AGA.07.10.2013


1.3 TRATAMIENTO

A. INTERNAMIENTO:

-Se realizará en el ambiente designado para pacientes con cólera.

-Procede solo después de ser POSITIVO el examen de GRAM en HECES para VIBRION.

B. HIDRATAClON PARENTERAL:

Se empleará:

-SI el paciente está en shock

-Si la diarrea es mayor de 50-100 ml. /kgI24h.

-Si no tolere vía oral.

El objetivo es restituir VOLEMIA EFECTIVA con tanta rapidez como sea posible

07.10.2013


Primero:

Determinar grado de deshidratación

-LEVE :0-3% del peso corporal

-MODERADO :4-8% del peso corporal.

-SEVERA :9-12% del peso corporal sugerida

por: . Ausencia de pulso radial.

. Débil pulso carotldeo.

. Ojos hundidos

. Turgor de piel pobre

. Calambres severos.

. Anuria

. Compromiso del sensorio.

07.10.2013


Segundo:- Si es severa :Ejm.déficlt de 5-7 litros.- Reposición hidroelectrolitica por vla parenteral, con abocatt Nº 16,

hasta mantenerse PA= 100 SISTOLICA y =60 DIASTÓLICA; con:a) Cloruro de Sodio a 9%: 50-100 mlx 1’. Puede ser I y II frascos b) Restituir fluidos en 2 a 4 horas el resto de pérdidas: III-IV y V frascos.

.Dextrosa 5% A.D. l000cc.• .Hipersodio 25cc. (1 1/4 ampolla)

.Blcarbonato Na.8.4% 45cc (2 1/4 ampolla)

.Kaliun 5cc. (1/2 ampolla) Alternativamente: . Dextrosa al.5% A.D.l000cc. . Lactato Rin ger 4 ampollas . Kaliun 3cc. . Bicarbonato Na.8.4% 1 ampollac) Una vez restituida la pérdida del liquido traído por el paciente:Reponer volumen a volumen las pérdidas( vómitos, heces etc.

07.10.2013


C. ORAL:

- Utilizar terapia oral tan pronto como sea tolerada por el paciente.

En casos graves después de corregir la volemia usar Sales de

Rehidratación Oral a ritmo de 50 120 ml. por kilo por dla.

En casos leves.

D. ANTiBIOTICOTERAPIA:

Se dará por 3-5 dlas:

a) Tetraciclina 500mg. cada 6 horas VO

b) Doxiciclina 100mg. cada 12 horas V. O.

c) Cotrlmaxazol 150g - 500g cada 12horas V.O.

d) Furazolidona 100mg. cada 6 horas V O.

e) Clara fenicol 500mg. cada O horas V.O.

F) Norfloxacina 400mg. cada 12 horas y. O.07.10.2013


MEDIDAS DE CONTROL

Al concluir el tratamiento se realizará un COPROCULTIVO DE CONTROL para la determinación de PORTADORES ASINTOMATICOS

-Las deposiciones en hospitalización se realizarán en CHATA a recipiente graduada en litros y se esterilizará con HCl al 3.5% o Hipoclorito de sodio al 10-20%.

-El personal que ingresará a los ambientes de hospitalización lo harán con mandilón y el personal encargado de eliminar las HECES lo harán utilizando guantes, mandilones y si es posible mascarilla.

-No es necesario eI AISLAMIENTO ESTRICTO. Las salas sobrecargadas de pacientes con cólera pueden funcionar sin riesgo para el personal y los visitantes, siempre que se laven bien las manos y sigan los procedimientos higiénicos básicas.

-El control de las moscas es una medida que debe aplicarse.

COMITE LUCHA CONTRA EL COLERA DEL HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO. IPSS. CHICLAYO.

DR.RICARDO SANCHEZ HOYOS

PRESIDENTE. Chiclayo, febrero, de 199807.10.2013


MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD EN LA EPIDEMIA DEL COLERA

1. Siempre deberá usarse guantes cuando se manipule materiales contaminados con heces y vómitos. En caso de rotura o corte de guantes descártelos, lávese con agua y jabón y vuelva a colocarse otros.

2. Siempre al finalizar estas acciones, Iavarse las manos con abundante agua y jabón, el lavado de manos es fundamental para prevenir las infecciones cruzadas y la propagación de la epidemia. Sí no se cuenta con agua potable, usar una sustancia antiséptica adecuada.

3. Evite tocarse con ¡as manos enguantadas los ojos, naríz o boca. No debe pasearse por el serviçio.çoq. los guantes, puestos y1,ropa de protección.

07.10.2013


2. 4. El mandilón de aislamiento debe usarse cuando exista !a posibilidad de contaminación con deposiciones. El personal debe contar con un casillero para no contaminar la ropa de calle.

5. No se debe ingerir alimentos dentro de! área de atención de los pacientes con cólera.

3. 6. El personal de salud después de la atención directa de los pacientes deberá practicar el baño corporal como regla de higiene personal.

4. 7. La desinfección de los baños de los pacientes se realizará con lejía (Hipoclorito de Sodio, 5%)utilizando1O gotas por cada litro de heces o vómitos. No exceder esta proporción para no dañar las tuberías.

5. 8. Las jeringas, agujas, equipos de venoclisis,,catéteres, hoja de bisturí y cualquier otro material desechable deberá usarse una sola vez.07.10.2013


2. 9. La ropa hospitalaria debe ser considerada como ropa contaminada por gérmenes hospitalarios potencialmente virulentos y por lo tanto el personal que manipule esta ropa debe utilizar guantes de goma, mandil, gorro y mascarilla. El transporte de esla ropa sucia debe hacerse en bolsas plásticas selladas. El lavado de esta ropa debe realizarse por separado del resto de la ropa de uso hospitalario, utilizando detergentes y solución dorada.

3. 1O.La solución dorada utilizada en el enjuague de chatas, debe ser preporcidci diariamente. Al final del día el sobrante debe desecharse en el inodoro.

4. 11. Para almacenar la solución dorada debe disponerse de 2 recipientes de 50 litros con agarradera, a fin de facilitar su vertido.07.10.2013


12. Siempre se debe agregar a la chata con heces y/o vómitos, 20 ml. De ácido muriático comercial, mezclar levemente a fin de lograr una buena distribución del ácido. Luego de un minuto de contacto, descargar el material de la chata en rl inodoro y hacer correr el recipiente con una solución dorada al 0.5%, luego escurra, sumerjala en otro recipiente de las mismas características, escurra y ubíquela en un estante de escurrimiento final.Se deberá de disponer de un número adecuado de chatas a fin de tener disponibilidad de estás para los pacientes mientras otras se encuentran escurriendo.13.Los cadáveres, si hubieran, deben ser trasladados sin demora al mortuorio donde deban ser desinfectados con lejía al 1% antes de su entrega a los familiares. Debe advertirse a los familiares la necesidad de llevará a cabo los funerales lo más pronto posble, evitando cualquier ritual fúriebré, por cuanto el riesgo de diseminar la enfermedad en la familia y allegados es sumamente alto.

07.10.2013


Estrategias de prevención y control

Vigilancia epidemiológica.

Saneamiento ambiental.

Inocuidad de los alimentos.

Comunicación social y educación sanitaria.

07.10.2013


Factores que favorecen la erradicación

Fragilidad del organismo.

Dosis infectante grande (106) y no transmisión de persona a persona.

Corto periodo de portador.

Probable impacto de medidas de control no-específicas.

Motivación del público.

07.10.2013


Factores que impiden la erradicación

Persistencia del V. cholerae en el ambiente acuático.

Incremento de la densidad poblacional.

Inexistencia de una vacuna adecuada y protección limitada de la inmunidad natural.

Falla de otras medidas tradicionales de salud pública (quimioprofilaxis, cuarentena, embargo al comercio).

Desarrollo de tratamiento efectivo.

Flexibilidad y variedad de las cepas de V. cholerae toxigénico.

07.10.2013


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