colitis isquémica
DESCRIPTION
vision general sobre la colitis isquemicaTRANSCRIPT
![Page 1: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/1.jpg)
Colitis isquémica
Jesús M. Herrero Rivas
R-1 Aparato digestivo
![Page 2: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/2.jpg)
Caso clínico Mujer, 73 años, que ingresa en cx vascular con dx de isquemia
crónica grado IV en miembro inf izq. Refiere dolor en extremidad inferior de 1 mes de evolución que ya no
controla con analgesia habitual; se realiza angioplastia poplítea con dilatación mediante catéter balón de 2ª y 3ª porción.
Interconsulta a M. interna por cuadro de insuficiencia cardiaca izq con EAP asociado, se realiza tratamiento médico y la evolución es favorable.
6 días más tarde realiza cuadro de melenorrectorragias + dolor abdominal.
Se realizan múltiples pruebas diagnósticas, todas ellas normales, salvo colonoscopia con toma de biopsia que sugiere el diagnóstico de Colitis isquémica.
![Page 3: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/3.jpg)
Antecedentes personales Mujer, 73 años.Alergia al naproxeno. Vive en Cangas con su marido. Trabajó en
el campo
HTA. No DM. Hipercolesterolemia. Miocardipatía hipertensiva. Ateroesclerosis.
Enf. mixta del tejido conectivo con afectación musculoesquelética y articular. Polimiositis confirmada con biopsia en 1984, Artritis reumatoide de larga
evolución. Osteoporosis postesteroidea.
Nódulo tiroideo autónomo tóxico a tto con I131 con hipotiroidismo posterior.
IQ: apendicectomizada, facoexéresis bilateral. Amputación del primer dedo del piederecho y segundo dedo del pie izquierdo y derecho por isquemia en 2010.
Ttos crónicos: levotiroxina 75(1-0-0), omeprazol(1-0-0), prednisona 20 (1-0-0), enalapril 20(1-0-0), simvastatina 40(1-0-0), AAS 100 (0-1-0), cloracepato dipotásico 5mg (0-0-1), calcio 500(1-0-0), fentanilo parche 50mg/72h, sevredol 10 cada 4h(en las 2 últimas semanas).
![Page 4: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/4.jpg)
Etiología Oclusión vascular:
Embolia o trombosis mesénterica arterial. Trombosis venosa.
Bajo gasto: Shock Insuficiencia cardiaca Sepsis Deshidratación IAM
Enf. hematológicas y coagulopatías. Enf. de pequeño vaso:
Aterosclerosis. Vasculitis.
Pacientes jóvenes: Cocaína Atletismo (corredores de largas distancias)
Iatrogenia: Fármacos Cx aorta Colonoscopia
IDIOPÁTICA.
![Page 5: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/5.jpg)
Anatomía vascular
Colon derecho. Flexura
esplénica(punto de Griffith).
Unión rectosigmoidea (punto de Sudek)
![Page 6: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/6.jpg)
Historia actual Melenorrectorragias abundantes de inicio y sin dolor abdominal.
No diarrea, no vómitos.EF: Afebril, TA: 125/80, FC: 70lpm. Abdomen no doloroso
a la palpación. No signos de peritonitis. Peristalsis normal. TR: heces rojas/oscuras. Resto normal.
Se realiza gastroscopia de urgencia, que es normal, y se solicita colonoscopia preferente.
A los 2 días, durante la fase de preparación con fosfosoda para colonoscopia, inicia cuadro de dolor abdominal + rectorragia y urgencia por la defecación, no diarrea.
EF: Afebril, TA: 108/60 FC 85lpm. Abdomen doloroso a la palpación de mesogastrio. No signos de peritonitis, peristalsis aumentada.
Pañal teñido de rojo.
![Page 7: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/7.jpg)
Indice de sospecha clínica Cronología de los síntomas:
Dolor abdominal: síntoma inicial.
Urgencia defecación.
Rectorragia: <24h, leve y autolimitada.
Diarrea. Nauseas y vómitos. Fiebre!!
Contexto clínico: Edad avanzada. FR cardiovascular. Episodio de hipotensión previo. Estados de hipercoagulabilidad. Vasculitis, abuso de drogas, toma de determinados
fármacos, cirugía aorta etc…
![Page 8: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/8.jpg)
PC y diagnóstico
Laboratorio: Hb 8.2 (10.2 hace 5 días), leucocitos 22.000 (79%N), plaquetas 500.000; TP 93%, BQ: normal.
Colonoscopia (a los 5 días del cuadro): En mucosa de ciego, se observa lesión ulcerada, cubierta de fibrina, que ocupa casi la totalidad de la circunferencia, se biopsia para descartar como primera posibilidad origen isquémico.
AP: biopsia de ciego con tejido de granulación, con fenómenos reparativos y hallazgos morfológicos compatibles con isquemia.
![Page 9: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/9.jpg)
Pruebas de laboratorio
No existe marcador sérico precoz y fiable.
Leucocitosis moderada (>12.000/cc)
Urea elevada y alt electrolíticas.
CPK, FA, LDH, acidosis metabólica.
Anemia ( con Hb<12g/dl ) sólo en el 18%.
![Page 10: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/10.jpg)
Rx abdomen
Descartar otros tipos de dolor abdominal (perforación, oclusión).
“Huellas dactilares”.
![Page 11: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/11.jpg)
Endoscopia Prueba de elección (mayor sensibilidad y
posibilidad de tomar biopsias).
A poder ser, mejor realizarla con baja insuflación y sin preparación.
Preferible en los 2-3 primeros días (los signos de sangrado desaparecen pronto).
Contraindicada en caso de peritonitis.
![Page 12: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/12.jpg)
CI leveEdema e hiperemia
![Page 13: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/13.jpg)
CI leveHemorragia submucosa
![Page 14: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/14.jpg)
Nódulos rojo violáceos
![Page 15: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/15.jpg)
Necrosis
![Page 16: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/16.jpg)
Ulceración segmentaria
Si colonoscopia se realiza una semana después del inicio de CI:
Restitutio ad íntegrum de las lesiones.
Sustitución de los nódulos hemorragicós por patrón de ulceración segmentaria.
![Page 17: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/17.jpg)
Tc abdominal
Cuando la endoscopia está contraindicada.
Engrosamiento de la pared y extensión del segmento afectado.
Puede ser normal en casos leves o tempranos.
Signos de gravedad: Presencia de líquido libre. Gas en el sistema venoso portal.
![Page 18: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/18.jpg)
Colitis isquémica de colon transverso distal y flexura esplénica
![Page 19: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/19.jpg)
Aire en una rama intrahepática del sistema venoso portal
![Page 20: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/20.jpg)
Neumatosis afectando al ciego, con ascitis en pelvis
![Page 21: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/21.jpg)
Angiografía o AngioTC mesénterica No indicado inicialmente.
Generalmente, cuando se realiza, el flujo ya se ha restablecido.
Indicado: Casos severos, sobre todo cuando sospechamos
que el colon derecho está implicado. Colitis isquémica vs Isquemia mesentérica aguda.
![Page 22: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/22.jpg)
DD: C.infecciosa vs C.isquémica
Diarrea es el síntoma predominante, debemos investigar bacterias enteroinvasivas en heces.
Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia.
Serotipo 0157 de E.coli enterohemorrágico
y CMV: agentes precipitantes.
Toxina de C. difficile (++ si ha tomado antibiótico o muestra pseudomembranas). Si C. difficile es negativo y ha tomado penicilinas sospechar K.oxytoca.
![Page 23: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/24.jpg)
C. Ulcerosa vs C.isquémica
Pacientes de menor edad.
Localización continua y sin transición brusca entre área afectada y segmento indemne.
Afectación del recto.
Resolución de lesiones más lenta.
![Page 25: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/25.jpg)
Enf de Crohn vs C.isquémica
DD difícil: carácter segmentario,
indemnidad del recto.
Presencia de fístulas o abscesos.
Hallazgo de granulomas en el examen histológico.
Afectación del íleon.
![Page 26: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/26.jpg)
Otros diagnósticos HDB: divertículos y angiodisplasias
Colitis actínica: Antecedente de radiación.
Cáncer colorrectal: fácil sobre hallazgos histológicos, clínicamente puede simular C.isquémica.
Diverticulitis aguda: más frecuente fiebre,dolor abdominal, leucocitosis, nauseas y vómitos. No suele haber diarrea, no hemorragia rectal significativa.
![Page 27: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/27.jpg)
Tratamiento y evolución
Se inició tratamiento conservador mediante:
Reposo intestinal. Sueroterapia iv para corrección de
hipotensión. Suspendió tto diurético y laxantes.
Evolución: tras tratamiento médico la paciente evolucionó favorablemente, con posterior alta.
![Page 28: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/28.jpg)
Tratamiento médico Indicado a pacientes sin signos de peritonitis al
ingreso. Reposo intestinal. Hidratación endovenosa. Optimizar función cardiaca y controlar situaciones
de bajo gasto. Retirar fármacos vasoconstrictores. Empleo de Ab de amplio espectro activos frente
anaerobios y Gram -. Anticoagulantes. ¿Cuándo? Monitorización clínica y biológica, para descartar
signos de deterioro clínico.
![Page 29: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/29.jpg)
Tratamiento quirúrgico
1) Colitis fulminante.
2) Signos de peritonitis al ingreso.
3) Evidencia endoscópica de necrosis gangrenosa.
4) Deterioro clínico:
-fiebre.
-íleo.
-acidosis metabólica.
-maniobra de descompresión+
5) Diarrea persistente con sangre y/o colopatía pierde proteínas con duración > 2sem.
![Page 30: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/33.jpg)
Evolución
![Page 34: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/34.jpg)
Evolución y pronóstico
Formas no gangrenosas: Suelen evolucionar favorablemente con
tratamiento conservador y quedan asintomáticos entre 1-2 semanas.
La mortalidad en este subgrupo es muy baja. Se “recomienda” una colonoscopia a las 2-4
semanas. Algunos desarrollan sintomatología:
Diarrea frecuentemente acompañada de sangre y pus. Sepsis recurrente con fiebre alta y leucocitosis. Estenosis ( puede cursar con signos de oclusión intestinal).
![Page 35: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/35.jpg)
Evolución y pronóstico
Formas gangrenosas:
Casi siempre mortal
si se tratan conservadoramente
Mortalidad 50-60%
aun con tratamiento quirúrgico
![Page 36: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/36.jpg)
Puntos clave
Forma más frecuente de isquemia intestinal.
Prevalencia subestimada:Formas leves y transitorias.
Diagnóstico erróneo.
Presentación clínica inespecífica.
Sospechar según contexto clínico y cronología.
Endoscopia es el método de elección.
![Page 37: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/37.jpg)
Puntos clave La mayoría responde a tto médico
conservador.
Casos de isquemia no oclusiva(+f),no suelen tener un factor precipitante claro, pero SÍ suelen ser pacientes con FR cardiovascular.
Espectro de enfermedades, no todas de etiología isquémica conocida.
![Page 38: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/38.jpg)
Carlson RM, Madoff RD.
![Page 39: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/39.jpg)
Demostración con modelos animales.
Cirugía electiva (reconstrucción aorta): Aorta clampada 30 min por encima de la AMI, sólo
produce CI al 5% de pacientes.
Gran comorbilidad: tabaco, enf vascular periférica, DM, hiperlipidemias. (aun así solo 5% pac).
Myth 1: the colon es uniquely sensitive to ischemia
![Page 40: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/40.jpg)
Myth 2: CI is often preceded by a period of global ischemia
La mayoría de las CI ocurren de forma espontánea y no se identifica la causa.
Serie de 400 casos, 94% se manejaron de forma ambulatoria.
Corredores de maratón: GC de 25L/min. Más bien vasoconstricción esplácnica,
hipovolemia, policitemia, pero no isquemia global.
![Page 41: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/41.jpg)
Myth 3: most cases of CI occur at the tenous “watershed” areas
Zonas de anastomosis de 2 a. terminales: punto de Griffith y punto Sudek.
20% CI en punto Giffith.
Sólo 5% CI en punto Sudek. La colitis de los corredores maratón afecta
sobretodo al ciego y C.ascendente ( irrigado unicamente por AMS).
Va más allá: zonas de resistencia a la isquemia.
![Page 42: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/42.jpg)
Myth 4: colonoscopy and biopsy are specific por ischemic colitis
Las hemorragia submucosa, el sangrado petequial también se observa en colitis infecciosas e inflamatorias.
Trombosis capilar, atrofia glandular, granulación tisular con abscesos…, también se observa en CI y en el Crohn.
Colonoscopia y biopsia, inespecíficas.
![Page 43: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/43.jpg)
Otras observaciones Hiperreatividad eje renina-Angiotensina
94% de pacientes no experimentan recurrencias en los 4 años siguientes
¿Por qué estos pacientes no experimentan recurrencias?
Pacientes con arteriopatía severa coronaria, arteriosclerosis periférica,o con AITs, suelen presentar nuevos episodios.
![Page 44: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/44.jpg)
Otras observaciones
CI se asemeja a procesos infecciosos, y del mismo modo que la CI suele estar localizada, varios patógenos colónicos tienen predilección por un área concreta
E.coli O157:H7, CMV y tuberculosis afectan colón ascendente y ciego.
C.difficile afecta sobretodo a colon izquierdo.
![Page 45: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/45.jpg)
Conclusiones Espectro de enfermedades:
Unas que realmente son isquémicas. Otras con mucha probabilidad no lo son.
Escasa evidencia de que la isquemia sea la causa de la mayoría de los casos de CI.
Patrón típico de enf (autolimitada, aguda, no recurrente) nos hace pensar en posible naturaleza infecciosa, ¿por patógenos GI no descubiertos todavía?
![Page 46: Colitis isquémica](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052601/558c0cfed8b42a77248b45d3/html5/thumbnails/46.jpg)
Conclusiones
«Por tanto, dado la falsa patogenia que el término colitis “isquémica”
implica, ¿sería más acertado utilizar el nombre de… “Colitis aguda idiopática”?»