collective reviewanes.med.psu.ac.th/images/collective-review/57c...(protein c, antithrombin iii,...

Collective Review

!

!

Perioperative Myocardial Ischemia and Infarction

in non-cardiac surgery

!

!

จดทำโดย พญ. มนทนา แซตง

อาจารยทปรกษา อ. พญ. สนสา ฉตรมงคลชาต

!

Outline

หนา

1. Introduction 1

2. anatomy of coronary artery 1

3. definition of perioperative myocardial ischemia and infarction 2

4. Incidence of perioperative myocardial ischemia and infarction 2

5. Pathophysiology of perioperative myocardial ischemia and infarction 3

6. Prognosis of perioperative myocardial ischemia and infarction 6

7. Clinical finding and diagnosis 7

8. Preoperative evaluation 11

9. Preoperative risk assessment 13

10. Clinical assessment 16

11.Prevention and treatment 17

12. Intraoperative management 19

13.Treatement of perioperative myocardial ischemia and infarction 23

!!

Perioperative Myocardial Ischemia and Infarction in non-cardiac surgery

!Introduction

ในแตละปมการผาตดใหญมากกวา 230,000,000 ราย ซงในปจจบนมแนวโนมวาจำนวนจะเพมขนเรอยๆ โดย

30-day mortality ในผปวย moderate to high risk non-cardiac surgery มากกวารอยละ 2 และในผปวย high cardiac

risk มากกวารอยละ 5 ตามลำดบ1,2,3

ภาวะแทรกซอนทางดานหวใจ เปนภาวะแทรกซอนทพบบอยทสด โดยเฉพาะการเกด perioperative

myocardial infarction ถอเปน predictor ทสำคญในการชวยประเมนอตราการเกดทพลภาพและอตราการตายทงใน

ระยะสนและระยะยาวในการผปวยทไดรบการผาตดแบบ non-cardiac surgery ทำใหผปวยตองนอนโรงพยาบาล

นานขน เสยคาใชจายในการรกษามากขน และลด long-term survival ดงนนการปองกนการเกด PMI สำคญอยางยง

เนองจากสามารถชวยลดผลขางเคยงหลงผาตด

!Anatomy of coronary artery4

ประกอบดวย right coronary และ left coronary artery ดงน

Right coronary artery (RCA) มาจาก right sinus of

Valsava เลยงบรเวณ right atrium, right ventricle, สวนของ

inferior wall of left ventricle และ interventricular septum

(IVS) โดยพบวา 84% ของ RCA แตกแขนงเปน posterior

descending artery (PDA) ซงเปนสวนสำคญในการสงเลอดไปเลยงบรเวณ posterior-superior IVS ซงเรยกวา “right

dominant circulation” นอกจากน RCA ยงแตกแขนงสำคญไปเลยงบรเวณ sinus node 60%, AV node 85%

Left coronary artery (LCA) หรอ left main coronary artery มาจาก left sinus of Valsava จากนนแตก

แขนงเปน left anterior descending (LAD) และ circumflex artery สำหรบแขนงหลกของ LAD คอ 1.) diagonal

branches ซงเลยงบรเวณ left ventricle และ 2.) septal branches ซงเปนแขนงหลกในการสงเลอดไปเลยง IVS

สำหรบ circumflex artery สงเลอดไปเลยงบรเวณ AV node, SA node และ IVS พบวาม 15% ทแตกแขนงเปน PDA

เรยกวา “left dominant circulation” นอกจากนยงแตกแขนงเปน obtuse marginal (OM) ซงสงเลอดไปเลยงบรเวณ

lateral wall of left ventricle

�1PERIOPERATIVE MYOCARDIAL INFARCTION

www.bph.co.th/heartcenter/heartCardiac Catheterization.html

http://www.bph.co.th/heartcenter

http://www.bph.co.th/heartcenter

!กรณทเกด myocardial ischemia หรอ infarction ลกษณะ ECG จะมการเปลยนแปลงไปตาม coronary artery

ทถกอดตน ดงน

Definition of perioperative myocardial infarction

! Myocardial ischemia เปนภาวะทเกดจากการไมสมดลระหวาง myocardial oxygen demand และ supply

Myocardial infarction เกดจากการท myocardial myocytes เกดการตายขน จากการทเกด ischemia เปน

เวลานาน และมการเพมขนหรอลดลงของ cardiac biomarker (โดยเฉพาะ troponin)

อยางไรกตาม การวนจฉยการเกด perioperative myocardial infarction ทำไดยาก เนองจากผปวยสวนใหญ

อยในชวงดมยาสลบ (anesthetized) หรอถกใหยาคลายกงวล (sedated) ทำใหปดบงอาการ รวมกบคลนไฟฟาหวใจ

อาจมการเปลยนแปลงเพยงเลกนอย หรอแคชวคราว และ creatine kinase-MB isoenzyme ม sensitivity และ

specificity จำกด1 ดงนนการวนจฉยการเกด perioperative myocardial infarction อาจทำใหวนจฉยไดอยางลาชา

สวนใหญประมาณ post-operative วนท 3-5 ซงผลทตามมากคอ อตราการตาย (mortality) ทเพมสงขนประมาณรอย

ละ 30-501

!Incidence

อบตการณ ผลทตามมา และอตราการตายของการเกด PMI ยงคงไมแนนอนในปจจบน

โดยอบตการณการเกด PMI(ischemia) รอยละ 20-635,6, PMI(infarction) รอยละ 1.4-3.85,6, ผปวย low-risk ทไมม

ประวต CAD พบรอยละ 0.3-3 และผปวย high-risk ทมประวต CAD พบสงถงรอยละ 33 นอกจากนในผปวยทได

รบการผาตด vascular surgery พบวามความเสยงสงในการเกด PMI เนองจากในผปวยเหลานนม atherosclerosis อย

แลว โดยพบวาอบตการณการเกด PMI สงถง 9-11%2

ความเสยงในการเกด PMI จะสงในชวงหลงผาตดวนท 1-3 และทพบบอยมากทสดคอ immediate

postoperative period อบตการณการเกด PMI ในวนของการผาตดจนกระทงถงหลงผาตดวนท 1 พบรอยละ

12-57.4 โดยรอยละ 74.6 PMI เปนแบบ non-ST-segment elevation และรอยละ 25.4 เปนแบบ ST-segment

elevation ผปวยสวนใหญทเกด PMI จะอยในกลม high-risk surgery, เคยมประวต CAD/heart failure และ Lee’s

Revised Cardiac Risk Index ม score สง2,7,8 !!


!แผนภมภาพท1 cumulative and proportional ในการเกด

PMI โดยพบมากในชวง immediate post-operative และ

post-operative วนท 1-37

!!!

Pathophysiology

ประกอบดวย 2 กลไกหลก ในการทำใหเกด perioperative myocardial ischemia and infarction (PMI) ไดแก

acute coronary syndrome (type 1 PMI) และ การเกด prolong myocardial O2 supply-demand imbalance ในผปวย

stable coronary artery disease (type 2 PMI) (แผนภม 2)1

!

�� !

แผนภมท2 : กลไกในการเกด perioperative myocardial infarction (PMI) !!!


1.) Acute Coronary Syndrome (type 1 PMI) เมอ unstable/vulnerable plaque เกด shear stress หรอ intraplaque inflammation โดย vulnerable plaque

ประกอบดวย thin fibrous cap, macrophage จำนวนมาก และม lipid อยตรงกลาง(cholesterol crystal และ necrotic

debris) เมอเกด plaque rupture, fissing หรอ erosion ซงจะเกดขนอยางรวดเรว ไมสามารถคาดการณได จากนน

lipid จะถกปลอยออกมาจาก fibrous cap กระตนใหเกด platelet aggregation, local thrombosis และนำมาส vascular

lumen ตบแคบลง หรอปดสนท โดยเฉพาะทบรเวณ epicardial coronary artery ซงทำใหเลอดไมสามารถไปเลยง

บรเวณ myocardiumได หรอมไปไมมากเทาทตองการ จนเกดกลามเนอหวใจตาย การทกลามเนอหวใจขาดเลอดไป

เลยงนานเกน 30 นาท จะทำใหเกด myocardial infarction, หนาทหวใจหองซายลางทำงานผดปกตไป (impaired left

ventricular function), คณภาพชวตผปวยลดลง และนำมาสการเสยชวตกอนเวลาอนควร (Premature death)1,2,3,8,9

การเกด myocardial ischemia, nonfatal myocardial infarction หรอทงสองอยาง หลงผาตดภายใน 7 วน พบ

วาเพมการเกด adverse cardiovascular event ถง 2-20 เทา ใน 2 ปแรกหลงผาตด

นอกจากนยงมปจจยภายนอกทมากระตนใหเกด ไดแก physical activity, ภาวะความเครยดทางดานจตใจ,

อณหภมสงแวดลอม, การสบบหร, ภาวะตดเชอ, ระดบนำในรางกาย, ความดนโลหต หรอโดยเฉพาะในชวงหลง

ผาตดเสรจ (end of surgery) และในชวง emergence from anesthesia1,2,3,8,9

- Physiological and emotional stresses; ถอเปนสาเหตหนงในการกระตนใหเกด PMI ปจจยท

กระตนไดแก การผาตด ทำใหเกดเนอเยอไดรบบาดเจบ, การดมยาสลบ หรอการใหยาระงบความรสก, การใสและ

ถอดทอชวยหายใจ, ภาวะความเจบปวด, ภาวะซด, การงดอาหาร และภาวะอณหภมตำ ภาวะทงหมดนทำใหเกดการ

อกเสบ(inflammation), hypercoagulable, stress และ hypoxic state ซงสมพนธกบการเพมขนของ troponin levels,

arterial thrombosis และ อตราการตาย (แผนภม 3)9 นอกจากนภาวะ stress ยงกระตนใหมการหลง stress hormones

เพมขน อาท catecholamines (epinephrine และ norepinephrine) และ cortisol ซงจะเพม sympathetic activity (โดย

เฉพาะการเกด Tachycardia และ hypertension), ลดระดบ insulin และเพมระดบ free fatty acid ภาวะทงหมดน

ทำใหมการเพมขนของ O2 demand และม shear stress เกดขนท coronary artery ซงเปนปจจยหนงในการกระตนให

เกด plaque fissuring และ acute coronary thrombosis

- การเกด inflammation จะทำใหมการเพมขนของ tumor necrosis factor-alpha, interleukin (IL)-1,

IL-6 และ C-reactive protein อนนเปนปจจยโดยตรงททำใหกระตน plaque fissuring และ acute coronary

thrombosis

! ! - ภาวะ hypercoagulation ทำใหมการเพมขนของ procoagulants (fibrinogen, factor VIII

coagulant, von Willebrand factor, alpha-1 antitrypsin), เพม platelet reactivity, ลด endogenous anticoagulants

(protein C, antithrombin III, alpha-2 macroglobulin) และลด fibrinolysis ทงหมดนเปนปจจยกระตนใหเกด stasis

และ immobilization ทำใหเกด coronary thrombosis และลด coronary flow velocity และเกด myocardial ischemia/

infarction และ arterial bypass thrombosis ตามมา

- ภาวะ hypoxia เชน ภาวะซด, อณหภมตำ (มการสน) และการยาดมสลบหรอการใหยาระงบความ

รสก (กดการหายใจ) ภาวะทงหมดนจะลดการนำออกซเจน ซงอาจกระตนใหเกด myocardial infarction ได โดย

เฉพาะในผปวยทม coronary artery stenosis !!


แผนภม 3: ปจจยกระตนใหเกดการเพมระดบ

troponin ในระหวางการผาตด, การเกด arterial

thrombosis และ fatal myocardial infarction

(TNF-a = tumour necrosis factor-alpha, IL =

interleukin, CRP = C- reactive protein, PAI-1 =

plasminogen activator inhibitor-1, BP = blood

pressure, HR = heart rate, FFAs = free fatty

acids.)

!!!!!!!

2.) Myocardial Oxygen Supply-Demand Imbalance (type 2 PMI) การเกด imbalance of myocardial O2 supply and demand เปนสาเหตททำใหเกด myocardial ischemia โดย

ม 2 ภาวะหลกทเปนปจจยกระตนใหเกดไดแก CAD, left ventricular hypertrophy (LVH)

ในผปวยทมประวต CAD จะม endothelial function ทผดปกตไป และเปนสาเหตหลกในการเกด

myocardial ischemia ในภาวะปกตถามการเพมขนของ myocardial O2 demand และ sympathetic nervous system

activity (ในขณะออกกำลงกาย, การกระทบกระเทอนทางจตใจ หรอมการเพมขนของอตราการเตนหวใจ) coronary

arteries จะขยาย(vasodilatation) เพอเพม coronary blood flow แตในคนทเปน CAD เสนเลอดหวใจจะม

atheroscleosis เมอเกดภาวะดงกลาวเสนเลอดหวใจโดยเฉพาะบรเวณทใกลๆ atherosclerotic plaque เหลานนจะม

การหดตวเปนระยะๆ (paradoxical vasoconstriction) ซงทำใหจำกดเลอดทไปเลยงกลามเนอหวใจและสงผลตอ

cellular aerobic metabolism ทำใหเกด regional myocardial supply หรอ low flow ischemia1,2,3,8,9

อาการแสดงอาจจะมตงแต asymptomatic หรอ silent episode of angina, arrhythmia, conduction blocks,

wall motion abnormalities, pulmonary congestion, infarction และ sudden cardiac death การเกด myocardial

ischemia สงทเกดขนเปนอนดบแรกคอการเกด systolic และ diastolic dysfunction ตามมาดวยการเปลยนแปลงของ

คลนไฟฟาหวใจ (ECG) และสงทเกดขนทายสดคอ อาการเจบหนาอก ระยะเวลาการเกดจะเกดในชวงเวลาอนสน

โดยจะใชเวลานอยกวา 1 นาท การลดลงของ coronary blood flow รอยละ 80 ทำใหเกด akinesia ในขณะท

coronary blood flow ลดลงรอยละ 95 ทำใหเกด dyskinesia ถากลามเนอหวใจขาดเลอดรนแรง จะสงผลใหมการ

เพม left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP) สงผลใหเกด pulmonary edema ตามมา (แผนภม 4)9

!!


!

!!แผนภม 4: Progression of signs of myocardial dysfunction as

myocardial ischaemia worsens

CHF(congestive heart failure); EF (ejection fraction); LVEDP (left ventricular end-diastolic pressure);

LVEDV (left ventricular end-diastolic volume); ST delta (ST segment deviation)

!!! ปจจยสำคญในการเกด myocardial O2 supply-demand imbalance ในชวงระหวางและหลงผาตด คอ อตรา

การเตนหวใจเรว (perioperative tachycardia) ถอเปนสาเหตสำคญ ซงเปนสาเหตใหมการเพม myocardial O2

demand และลด myocardial O2 supply โดยมหลายสาเหตดวยกนททำใหเกดหวใจเตนเรว ไดแก light plane of

anesthesia, endotracheal intubation, extubation, ภาวะซด, ไข, ภาวะออกซเจนในเลอดตำ (hypoxemia), ภาวะระดบ

CO2 ในเลอดสง (hypercapnia) และ systemic/diastolic dysfunction ในผปวย CAD ทจะนำไปส cardiac

decompensation, congestive heart failure, postoperative pain นอกจากนภาวะความดนโลหตตำ (hypovolemia,

bleeding, systemic vasodilatation) จะทำใหลด myocardial O2 supply, ภาวะความดนโลหตสง (เพม stress

hormones, vasocontriction) เปนสาเหตทำใหเพม myocardial O2 demand1,2,3,8,9

สาเหตทงหมดดงทกลาวมาขางตนจะเหนยวนำใหเกด myocardial infarction โดย ECG ทพบสวนใหญจะ

แสดงในลกษณะของ ST-depression type สำหรบ ST-segment elevation พบนอยกวารอยละ 2 และสาเหตการเกด

PMI พบไดไมบอยนก โดย anatomical-pathological studies พบวา PMI สวนใหญเปนลกษณะ transmural infarction

สำหรบ cardiac enzymes; troponin พบวาม sensitivity สง จากการศกษาพบวา คา Troponin-T ทสงกวาคา

ตำสดของ cutoff level (> 0.03ng/mL) พบรอยละ 24 ในผปวย vascular surgery มเพยงรอยละ 32 เทานนท ECG

แสดงวาม ischemia ในขณะทรอยละ 8.7 ของผปวยทวนจฉย PMI (Troponin T > 0.1 ng/mL) โดยรอยละ 88 ECG

แสดงวาม ischemia คา Troponin ทสงมความสมพนธกบ ST-depression ทมระยะเวลาทนาน รวมกบมภาวะนำ

ทวมปอด และมอาการเจบหนาอก นอกจากนอาจมภาวะอนททำใหคา Troponin สงไดเชน septic shock, renal

failure หรอ pulmonary embolism แตอยางไรกตามภาวะเหลานนพบไดนอย และสวนใหญจะพบในชวงหลงๆของ

การผาตด

!!


Prognosis

!!!! แผนภม 5; Long-term survival ของผปวยทผาตด vascular surgery

โดยแบงตาม troponin level ในชวงหลงผาตด 3วน

อตราการตายในชวงแรก (early mortality) หลงจากการเกด PMI พบอยในชวง 3.5-25% และเมอนำมา

เปรยบเทยบอตราการตาย ระหวาง Troponin ทเพมขนสง และเพมขนตำกวา พบวา troponin ทเพมขนสงพบอตรา

การตายทสงกวาถงรอยละ 0-71

สำหรบ long term survival พบวา troponin level ทเพมขน จะเพม long-term mortality และ troponin level

ทสงมากกวา จะม survival ทแยกวา (แผนภม 5)1

นอกจากนการศกษาในผปวยทผาตด aortic & infrainguinal จำนวน 229 คน เมอตดตามการเพมของคา

troponin เพอหาอตราการตายในชวง 6 เดอน พบวาคา troponin I > 1.5 mcg/L สมพนธกบการเพมอตราการตาย10 !Clinical finding and diagnosis

การวนจฉยการเกด PMI ทำไดยาก โดยรอยละ 50-60 มกไมมอาการเนองจากถกยาดมสลบ การตอบสนอง

เปลยนไปจาก cognitive change และมภาวะอนมาดงดดความสนใจผปวยมากกวา เชน การเจบแผลผาตด เปนตน

ECG อาจมการเปลยนแปลงชวคราว หรอมภาวะอนททำใหเกด unspecific change of ST-segment เชน ภาวะผด

ปกตของ electrolyte, ภาวะอณหภมตำ, ภาวะเยอหมหวใจอกเสบ (pericarditis), ทรวงอกไดรบอบตเหต(chest

trauma), ภาวะhyperventilation, ผลของยา หรอการเปลยนแปลงทานอนในขณะผาตด หรอมการเปลยนแปลงของ

cardiac enzyme ดงภาวะทกลาวขางตน โดยสาเหตทงหมดเหลานทำใหการวนจฉยการเกด PMI เปนไปไดอยางลาชา

สงผลใหอตราการเกดทพลภาพ และอตราการตายสงขน2,9

!Perioperative myocardial ischemia

การวนจฉยภาวะ myocardial ischemia ไมม gold standardทแนนอน ทงนขนอยกบ อาการ, hemodynamic

(pulmonary artery capillary wedge/left atrial pressure wave), electrocardiographic (ECG), echocardiogram,

metabolic (coronary lactate production), biochemical (CK-MB, troponin) หรอ regional perfusion (scintigram)

parameter ซงแตละวธกมขอจำกด sensitivity และ specificity แตกตางกนไป9


!Modality Strength Limitation Recommendation

ECG New Q waves, ”tombstone”

ST segment elevation,

horizontal or downsloping

ST-segment, hyperacute T

waves, deep symmetrical T

wave inversions, involvement

of multiple contiguous leads.

Narrow septal or inferior Q

waves, LVH, LBBB,

repolarisation type ST

segment abnormalities,

upsloping ST segment

depression, baseline ST seg

ment abnormailities, diffuse

T wave flattening,

asymmetrical T wave

inversion

At the time of the suspected

event , for several days

during clinical resolution,

with suspected reinfarction

Biochemical ! !CK-MB Characteristic rise and fall,

shorter time course than

troponins,CK/ CK-MB ratio

>5%, AUC time activity

curve related to infarct size

Non-CAD-related cardiac

and other non-cardiac

pathology, sustained

elevation, gene expression in

injured skeletal muscle, renal

failure

Helpful to detect recurrent

infarction with serial

sampling

Troponin I Later peak, more sustained

duration, prognostic

significance of low-level

elevation

Non CAD related cardiac

pathology, long duration of

elevation, lack of a baseline

measurement, multiple assays

in use, variable detection

limits.

All patients with suspected

PMI

Troponin T Same as Troponin I , only

one assay in use, well

standardized detection limits

Non CAD related cardiac

pathology, long duration of

elevation, lack of a baseline

measurement, low level

chronic elevation in ESRD


PMI , Troponin I preferable

for patients with ESRD

!!

Imaging ! ! !

Modality


ตารางท 1: แสดง stregths และ limitation ของการวนจฉย PMI

! อาการแสดง พบเพยงรอยละ 34.7 โดยผปวยรอยละ 40.7 ผปวยมอาการเจบแนนหนาอก แตสวนใหญผปวย

มกไมมอาการ อาจมราวไปทแขน คอ กราม ฟน หรอสบกดานหลง อยางไรกตามในผปวยทเปนเบาหวานอาจไม

แสดงอาการ หรอเรยกวา “silent MI” จากการทเกด diabetic neuropathy1,2,9

! Electrocardiography (ECG) อบตการณการวนจฉย PMI โดยใช ECG ขนอยกบ ชนด, จำนวน precordial

lead, ระยะเวลาท ST segment เปลยนแปลง และ mode ทใชวาเปน continuous หรอ intermittent จากการศกษาพบ

วา precordial lead V5 สามารถวนจฉย ST-segment depression ไดถงรอยละ 89 สวน lead V3-V6 และ lead II, aVF

สามารถแสดงการเปลยนแปลง ST-segment ไดถงรอยละ 1008 โดย standard EKG จะประกอบดวย 12 leads แต

สำหรบการ monitor ระหวางการดมยาสลบมขอจำกด ดงนนระหวางการดมยาสลบจงลดจำนวน lead เหลอ 3-5

leads (sensivity ตำกวาเมอเทยบกบ 12 leads)11 แตพบวาการใช lead monitor รวมกนตงแต 2 leads ขนไปจะชวย

เพม sensitivity ในการ detect การเกด myocardial ischemia และ infarction ไดถง 92-100%12 โดยการ monitor lead

II และ V5 แบบ continuous สามารถด inferior และ lateral wall ของกลามเนอหวใจได โดย EKG จะเปลยนไปใน

ลกษณะดงน คอ ม horizontal/downsloping ST-segment depression มากกวาหรอเทากบ 1 มม.แสดงวาม

subendocardial ischemia หรอ ST-segment elevation มากกวา 1 มม.แสดงวาม severe transmural ischemia สำหรบ

ผปวยทม left ventricular hypertrophy(LVH), left bundle branch block(LBBB), ทานยา digitalis, ใสventricular

pacing หรอ EKG แบบตางๆทไมใช sinus rhythm จะทำใหการวนจฉย PMI ทำไดยาก รวมกบถามผดปกตของความ

เปนกรด-ดาง หรอ electrolyte กจะสงผลตอการวนจฉย PMI9

! Pulmonary artery pressure พบวาการเพมขนของ pulmonary capillary wedge pressure และลกษณะ wave

form ทเปลยนแปลงไป สามารถ monitor การเกด ischemia ได แต sensitivity ตำ และไมแนะนำใหใสในกรณเพอ

primary prevention เนองจากเพมอตราการตาย9

!

TEE New or worsening of

baseline SWMA, akinesia,

dyskinesia, reduction in

ejection fraction, ischemic

mitral regurgitation, change

from prior TTE.

Small Q wave MI, non Q

wave MI, prior MI with

baseline SWMAs, reversible

ischemia, stunning

hibernating myocardium


PMI. Document size of MI,

impact on ventricular

function.

Perfusion imaging Quantitative analysis,

changes in flow

Prior MI, reversible ischemia,

stunning, hibernating

myocardium, technical/

anatomic artifacts

Expensive, not recommended

except possibly in patients

with poor TTE imaging

Strength Limitation RecommendationModality


Transesophageal echocardiography (TEE) พบวา sensitivity สง สามารถชวยวนจฉย TEE ไดอยางรวดเรว

โดยเมอเกด myocardial ischemia จะพบ new regional wall motion abnormalities, ลด systolic wall thickening และ

ventricular dilation สวนใหญจะใช transgastric cross-sectional view ของ left ventricle เนองจาก view นสามารถ

เหน myocardial perfusion territories ของ coronary artery ทง 3 เสนหลก TEE จะใชบอยใน cardiac surgery แตใน

non-cardiac surgery ไมนำมาใชเปน routine ทกเคส เนองจากมขอจำกดหลายดาน เสยคาใชจายทเพมขน และตอง

อาศยผทมประสบการณ9

!!Perioperative myocardial infarction การวนจฉย myocardial infarction ตาม World Health Organization (WHO) อยางนอย 2 ใน 3 ดงน

1.) Typical ischemic chest pain

2.) มการเพมขนของ CK-MB และ troponin

3.) ลกษณะ ECG ม ST-elevation หรอ depression มากกวา 1มม. หรอม pathologic Q-wave

!สำหรบ European Society of Cardiology and American College of Cardiology ม 2 criteria ดงน

1.) มการเพมขนและคอยๆลดลงของ troponin หรอมการเพมขน/ลดลงอยางรวดเรวของ CK-MB

รวมกบอยางนอย 1 ใน 4 ขอ ดงน

- typical ischemic symptoms

- pathologic Q-wave ใน ECG

- ECG; ST-segment elevation หรอ depression

- coronary artery intervention

2.) Pathologic finding ของการเกด myocardial infarction

! อาการแสดงจะพบบอยในชวงแรกหลงผาตด และสวนใหญไมมอาการโดยเฉพาะในผปวยทไดรบการดม

ยาสลบ หรอถกบดบงจากยาแกปวดในชวงหลงผาตด12 แตจะแสดงของมาในแบบตางๆ ดงน ความดนโลหตตำ,

หวใจเตนผดจงหวะ(arrhythmia) หรอม congestive heart failure3,9

! ECG จะมการเปลยนแปลงในลกษณะ subendocardial หรอ transmural ischemia (ST-elevation มากกวา 1

มม.) โดย ECG สวนใหญทพบเปนแบบ ST-segment depression และ T-wave inversion โดย ST-segment ทมการ

เปลยนแปลงเปนเวลานาน (single duration > 20-30 นาท, cumulative duration > 1-2 ชวโมง) ทำใหเกด adverse

cardiac outcome ทรนแรงขน8,9,11,13

!!!!!


Biochemical marker

ใน silent myocardial injury โดยวนจฉยจากการเพม cardiac biomarkers โดยพบในผปวยทผาตดแบบ non-

cardiac ประมาณ 10-20% โดย isolated troponin elevations ถอเปน independent predictor ทสำคญในการประเมน

อตราการตายภายใน 1ป11,14,15

- CK-MB โดย sensitivity และ specificity ตำ และไมนยมใชในชวง intraoperative เนองจาก enzyme ชนดนจะ

หลงในกระแสเลอดหลงเกด MI ใน 8-24 ชวโมง โดยสงขนเพยง 10-20 เทา จากนนจะกลบเปนปกตภายใน 72 ชวโมง ใน

ระหวางการผาตด CK-MB อาจสงไดจากการทกลามเนอไดรบอนตราย และมการเพมขนของ CPK9

- Troponin (troponin-T, troponin-I) โดย troponin-T ถอเปนตว detect ทด ม sensitivity และ specificity สงกวา

CK-MB8,9,11 โดยเมอเกด MI ระดบ troponin-I(TnI) และ troponin-T(TnT) จะสงภายใน 3 ชวโมง (โดยคา cTnI > 1.5 ng/mL

และ cTnT > 0.1 ng/mL)11 โดยสงมากกวา 20 เทา และสงอยนาน 10-14 วน ดงนนจงสามารถนำมาวนจฉย late myocardial

infarction อยางไร กตามอาจมการเพมขนของ troponin ไดในกรณทม pulmonary thromboembolism, decompensated heart

failure, sepsis, pericarditis, myocarditis, renal failure และ shock9 !!!!แผนภม 6: แสดงBiochemical markers ทหลง, ระดบสงสด

และระยะเวลาทเพมขน9 !!!!

The ACC/AHA Guideline201416 แนะนำใหทำ perioperative surveillance และ การประเมนดงน

- การวดระดบ troponin ควรตรวจวดเมอมอาการและอาการแสดงของภาวะ myocardial ischemia และ infarction

- การตรวจ EKG แนะนำใหทำในผปวยทมอาการและอาการแสดงของmy- ocardial ischemia และ infarction

หรอมภาวะ arrhythmia

- การตรวจวดระดบ troponin และ EKG ในผปวย high risk ทจะเกด perioperative myocardial infarction ใน

ชวง postoperative โดยทไมมอาการและอาการ แสดงของ myocardial ischemia และ infarction ไมมประโยชน

หรอเสยงในการจดการ

- การตรวจวดระดบ troponin ในชวง postoperative ในผปวยทๆไมมอาการ และอาการแสดงของการเกด

myocardial ischemia หรอ infarction ถอวาไมไดประโยชนในการทำ

!!!


Preoperative evaluation

การซกประวตและตรวจรางกายเปนสงทจำเปน

การซกประวต ควรซกประวตเพอคนหาเกยวกบโรคหวใจ, โรครวม, ปจจยททำใหเกด postoperative ischemia ดงน

- ประวต serious cardiac conditions เชน unstable coronary syndrome, prior angina, recent หรอ past MI,

decompensated heart failure, significant arrhythmias และ severe valvular disease

- ประวตเกยวกบการใส pacemaker หรอ implantable cardioverter defibrillation (ICD)

- ประวต orthostatic intolerance

- คนหาปจจยเสยงทจะเพม perioperative risk of major cardiovascular events13 เชน ประวต ischemic

heart disease, ประวต congestive heart failure, ประวต cerebrovascular disease, โรคเบาหวานทตองใช

insulin ในการรกษา, ภาวะความดนโลหตสงแบบควบคมไดยาก, LV hypertrophy, อายมาก,

จำกด exercise tolerance มาก, chronic renal insufficiency, ใชยา digoxin เปนตน

- ประวตการใชยา ขนาดของยา รวมถงยาสมนไพร และอาหารเสรมอนๆ

- ประวตการสบบหร ดมสรา หรอการใชสารเสพตด

- ประวตเกยวกบ functional capacity (จะกลาวตอไปในหวขอ Preoperative risk assessment)

ตรวจรางกาย; - การประเมนสญญาณชพ (vital sign), carotid pulse contour และ bruits, jugular venous pressure

และ pulsations, ตรวจรางกายระบบหายใจ หวใจ ชองทอง และรยางคตางๆ

- ประเมนภาวะซด เนองจากสามารถกระตนใหเกด myocardial ischemia และ CHF ได โดย Hct

นอยกวา 28% สมพนธกบการเพมการเกด perioperative ischemia และ postoperative

complication ในผปวยทไดรบการผาตด prostate และ vascular17


การตรวจอนๆ เพมเตม

12 lead Electrocardiogram(ECG); พบวาลกษณะ ECG ทผดปกตจะพบมากในผปวยทสงอาย และมปจจยเสยง

ตอการเกด coronary heart disease แตอยางไรกตาม standard age หรอ risk factor ทจะบอกวาควรทำ preoperative

ECG กยงไมมทแนนอนวาจะทำเมอไร และชวงเวลา (time interval) ทเหมาะสมในการทำ ECG ในผปวย elective

surgery กยงไมทราบเวลาทแนนอน แตโดยทวไปแนะนำวาควรทำในชวงเวลา 1-3 เดอนในผปวยท clinical stable16

The ACC/AHA Guideline201416 แนะนำดงน

- preoperative 12-lead ECG แนะนำใหทำในผปวยททราบวาม coronary heart disease, significant

arrhythmia, peripheral arterial disease, cerebrovascular disease หรอ other significant structural heart disease

ยกเวนผปวยเหลานนผาตดแบบ low-risk surgery (Class IIa, Level of evidence B) เพอเปน baseline เทยบกบการ

เปลยนแปลงในชวงหลงผาตด และชวยบอก prognosis ทง short-, long-term morbidity และ mortality โดยเฉพาะ

ลกษณะ ECG ทเปนดงน arrhythmias, pathologic Q waves, LV hypertrophy, ST-depressions, prolong QTc

interval และ bundle-branch blocks

- หรออาจทำไดในผปวยทคดวาไมมอาการ (asymptomatic) โดยทไมทราบวาม coronary heart disease มา

กอน ยกเวนในผปวยเหลานนผาตดแบบ low-risk surgery (Class IIb, Level of evidence B)

- ไมมประโยชนในการทำในผปวยทไมมอาการและผาตดแบบ low-risk surgery (Class III, Level of

evidence B)

การประเมน LV function; การทมการลด LV systolic function (LVEF at rest < 35%) สมพนธกบการเพมขนของ

การเกดภาวะแทรกซอนในระหวางและหลงผาตด โดยเฉพาะการเกด heart failure และเพมอตราการตายทสงขน16

The ACC/AHA Guideline201416 แนะนำ preoperative evaluation of LV function ดงน

- ควรทำในผปวยทมอาการเหนอยโดยไมทราบสาเหต (Class IIa, Level of evidence C)

- ควรทำในผปวย heart failure ทมอาการเหนอยมากขน หรอมการเปลยนแปลง clinical status (Class IIa,

Level of evidence C)

- ควรมการประเมน LV function ซำในผปวยทเคยมประวต LV dysfunction กอนหนาน และไมไดทำการ

ประเมนซำภายใน 1 ป (Class IIb, Level of evidence C)

- ไมแนะนำใหทำการประเมน LV function เปนแบบ routine (Class III, Level of evidence B)

Exercise Stress testing 16 สำหรบการประเมน myocardial ischemia และ functional capacity

- ไมแนะนำใหทำในผปวยท elevated risk และ excellent (>10 METs) functional capacity

(Class IIa, Level of evidence B)


- อาจทำไดในผปวยท elevated risk ทไมทราบ functional capacity เพอประเมน functional capacity เพอนำ

ไปสการเปลยนแปลงการรกษาหรอระวงในชวงระหวางและหลงการผาตด (Class IIb,Level of evidenceB)

- อาจไมทำในผปวย elevated risk ทม moderate ถง good (>/= 4 METs - 10 METs) functional capacity

(Class IIb, Level of evidence B)

- อาจทำในผปวยท elevated risk และ poor (< 4 METs) หรอไมทราบ functional capacity เพอประเมนวาม

myocardial ischemia ซงถามอาจทำใหมการเปลยนแปลงการรกษาหรอระวงในชวงระหวางและหลงการ

ผาตด (Class IIb, Level of evidence C)

- ไมแนะนำใหทำในผปวยทผาตดแบบ low risk surgery (Class III, Level of evidence B)

Preoperative risk assessment

จดประสงคหลก คอ การประเมนดวากอนผาตดผปวยมภาวะ coronary artery disease หรอ myocardial ischemia

หรอมความเสยงทจะเกด perioperative myocardial ischemia/ infarction หรอไม ดงน5

1. คนหาปจจยเสยง และทำการรกษาทจำเปนกอนผาตด

2. วางแผนและจดการระหวางการดมยาสลบ(intraoperative management) เพอลดอบตการณการเกด PMI

และลดการ ischemia ทมากขนกวาเดม

3. ผปวยทมความเสยงตอการเกด PMI ควรทำการปองกนและรกษาอยางจรงจง เพอลดความเสยงในการ

เกดผลขางเคยงทตามมา

American Heart Association/American College of Cardiology (ACC/AHA) 201416 ไดทำ guideline

สำหรบ คำนวณ risk of predict perioperative cardiac morbidity เพอดวาผปวยแตละคนมความเสยงทจะเกด

perioperative risk of major cardiovascular events (MACE) โดยการใชดงน

!1.) Revised Cardiac Risk Index (RCRI) ซงประกอบดวย;

- high risk surgical procedures ไดแกการผาตดบรเวณ intraperitoneal, intrathoracic และ suprainguinal vascular

- ประวต ischemic heart disease; ประวต myocardial infarction, positive exercise test, ประวต chest pain, การ

รกษาดวย nitrate หรอลกษณะ ECG ม pathologic Q wave

- ประวต congestive heart failure; เคยมประวต congestive heart failure, pulmonary edema, paroxysmal

nocturnal dyspnea, ตรวจรางกายพบ bilateral rales หรอ S3 gallop หรอ CXR พบ pulmonary vascular

redistribution

- ประวต cerebrovascular disease; เคยมประวต transient ischemic attack (TIA) หรอ stroke

- ไดรบ insulin ในการรกษาโรคเบาหวาน

- กอนผาตดระดบ creatinin > 2 mg/dL

!!!


โดยแตละ risk factors ใหคะแนนขอละ 1 คะแนน โดยมทงหมด 6 ขอ = 6 คะแนน

โดย คะแนน 0-1 ถอวาเปน low risk ทจะเกด MACE

คะแนน >/=2 ถอวาเปน elevated risk ทจะเกด MACE

!นอกจากนมเครองมอใหมอก 2 อนทออกมาเพอคำนวณ risk of predict perioperative cardiac morbidity

2.) American College of surgeons NSQIP MICA

3.) American College of surgeon NSQIP Surgical Risk Calculator

!

!!

คะแนน class risk

0 I 0.4%

1 II 0.9%

2 III 6.6%

>/=3 IV 11%

NSQIP MICA NSQIP

Increasing age!Cr > 1.5 mg/dL!Partial/complete dependent functional status!Surgical type; ! - Anorectal! - Aortic! - Bariatic! - Brain! - Breast! - Cardiac! - ENT! - Foregut/hepatopancreatobiliary! - Gallbladder/adrenal/appendix/spleen! - Intestinal! - Neck! - Obstetric/gynecological! - Orthopedic! - Other abdomen! - Peripheral vascular! - Skin! - Spine! - Thoracic! - Vein! - Urologic

Age!Acute renal failure!HF!Functional status!Diabetes mellitus!Procedure !ASA classification!Wound class!Ascites!Systemic sepsis!Ventilator dependent!Disseminated cancer!Steroid use!Hypertension!Previous cardiac event!Sex!Dyspnea!Smoker!COPD

โดยจะถกนำไปคำนวณความเสยงมากนอยตาม website ดงน:

www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest www.riskcalculator.facs.org


http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest

http://www.riskcalculator.facs.org

Surgery-specific risk; การจำแนกขนอยกบการเกด postoperative cardiac events โดยจำแนกออกเปน 3 กลม ไดแก

low, intermediate และ high-risk surgery18

!

!Functional capacity; ถอเปน predictor หนงทนำมาคาดการณการเกด periperative และ long term cardiac events

โดยผปวยท functional status ลดลงในชวง preoperative จะเพมการเกด complication ในขณะทผปวยทม functional

status ดในชวง preoperative กจะมความเสยงตำในการเกด complication16

!function capacity ขนกบ metabolic equivalents (METs) (1METs = O2 consumption at rest - 3.5 mL/kg/min)

จำแนกออกเปนดงน excellent (มากกวา 10METs) good (7-10METs)

moderate (4-7METs) poor(นอยกวา 4METs)

!functional capacity ทนอยกวา 4 METs ความเสยงทจะเกด postoperative cardiac event รอยละ 417

ในขณะทมากกวา 4 METs ความเสยงทจะเกด postoperative cardiac event นอยกวารอยละ 0.717

!!

High (>5%) Intermediate (<5%) Low (1%)

- Aortic& major vascular surgery!- Open lower limb revasculation

or amputation or thromboembolectomy!

- Duodeno-pancreatic surgery!- Liver resection, bile duct

surgery!- Esophagectomy!- Repair of perforated bowel!- Adrenal resection!- Total cystectomy!- Pneumonectomy!- Pulmonary or liver transplant

- Intraperitoneal: splenectomy, hiatal hernia repair, cholecystectomy!

- Carotid symptomatic!- Peripheral arterial angioplasty!- Endovascular aneurysm repair!- Head and neck surgery!- Neurological or orthopaedic:

major(hip & spine Sx.)!- Urological or gynaecological:

major!- Renal transplant!- Intrathoracic:non-major

- superficial surgery!- Breast!- Dental!- Endocrine; thyroid!- Eye!- Reconstructive!- Carotid asymptomatic!- Gynecology; minor!- Orthopedic;

minor(meniscectomy)!- Urological; minor(TUR-P)

Metabolic Equivalents (METs)

Excellent (>7METs) Moderate (4-7METs) Poor ( < 4 METs)

Playing Squash!Jogging-10min mile!Scrubbing floors!Singles tennis match

Cycling!Playing golf (no cart)!Walking 4 mph!Gardening

Vacuuming!Activities of daily living!Walking 2 mph!Writing


!Clinical assessment16

��

1 MET

!!!!!4 METs

Can you

Eat, dress, or use the toilet? Walk

indoors around the house?

Walk a block or 2 on level ground at

2 to 3 mph (3.2 to 4.8 kph)?

Do light work around the house like

dusting or washing dishes?

4 METs

!!!!

> 10 METs

Can you

Walk on level ground at 4 mph (6.4 kph)? Run a short

distance?

Do heavy work around the house like scrubbing

floors or lifting or moving heavy furniture?

Participate in moderate recreational activities like

golf, bowling, dancing, doubles tennis, or throwing a

baseball or football?

Participate in strenuous sports like swimming, singles

tennis, football, basketball, or skiing?


Step 1; ผปวยทเขารบการผาตด และมปจจยเสยงตอการเกด coronary artery disease(CAD) หรอเปนโรค CAD อย

เดม กรณทเปนการผาตดแบบ emergery ใหทำการผาตด รวมกบประเมน clinical risk factors ทอาจมผลตอการ

จดการในชวง perioperative และทำการ monitor และ management strategies

Step 2; ถาเปนการผาตดแบบ urgent หรอ elective ใหประเมนวาผปวยมภาวะ acute coronary syndrome หรอไม ถา

มใหสงปรกษาแพทยผเชยวชาญทางดานหวใจ เพอประเมนและการจดการทเหมาะสม

Step 3; ถาผปวยมปจจยเสยงสำหรบ stable CAD ใหประเมน perioperative risk of MACE โดยประเมนจาก clinical

และ surgical risk โดยอาจใช NSQIP หรอ RCRI

Step 4; ถาผปวยอยใน low risk of MACE (<1%) ไมจำเปนทตองทดสอบอยางอนเพม และผปวยสามารถผาตดได

Step 5; ถาผปวยอยใน elevated risk of MACE ใหประเมน functional capacity โดยถา functional capacity

> /= 4 METs ใหผาตดไดโดยไมตองทำการทดสอบอนเพมเตม

Step 6; กรณท functional capacity < 4 METs หรอไมทราบ functional capacity ควรปรกษาผเชยวชาญ และอาจ

ตองมการทดสอบเพมเตม เชน pharmacological stress testing สำหรบผปวยทไมทราบ functional capacity อาจจะ

ทำ exercise stress testing ถา exercise stress test ผดปกต อาจทำ coronary angiography และ revascularization ทงน

ขนอยกบความผดปกตของ test วามากนอยแคไหน ผปวยสามารถผาตดได รวมกบ guideline-directed medical

therapy (GDMA) หรออาจจะใชทางเลอกอนในการรกษาผปวยแทนโดยทไมตองผาตด กรณท test ปกต ใหทำการ

ผาตดได รวมกบ GDMA

Step 7; กรณทไมไดทำ test ใหทำการผาตด รวมกบ GDMT หรออาจเปลยนการรกษาเปนทางเลอกอนแทน

Prevention and treatment

Preoperative interventions เพอปองกนการเกด PMI ประกอบดวย 2 วธ เพอลดอบตการณการเกด PMI และภาวะแทรกซอนอนๆทางดานหวใจ

1. Preoperative coronary revascularization ซงประกอบดวย percutaneous coranary intervension (PCI) หรอ

coronary artery bypass graft (CABG)

2. pharmacological interventions

Preoperative coronary Revascularization แนะนำใหทำในผปวยดงตอไปน16

- ไมแนะนำใหทำ routine coronary revascularization กอนการผาตดเพอหวงผลในการลด peri-op cardiac event

Pharmacological interventions

1.) Beta-adrenergic blockers มประสทธภาพในการชวยในดานการ control heart rate ซงสามารถชวยลดภาวะ

แทรกซอนทางดานหวใจหลงผาตด อตราการเกด non-fatal perioperative, long-term MI และลดอตราการ

ตาย1,4,16,19,20,21 นอกจากนในการศกษาของ POISE trial17 และ DECREASE trial22 พบวาการไดรบยา beta-blocker

เพม 30-day mortality 27-30%, stroke, hypotension, bleeding, bradycardia และมผลตอความสามารถในการทำให

cardiac output อยในภาวะปกตในระหวาง active bleeding, anemia และ infection

การ premedication ดวย beta-blocker แตจากการศกษาหลายการศกษาเกยวกบ beta-blocker ตางชนด

(duration of action, beta-1 selectivity) วาจะเลอกชนดใดนนยงไมไดขอสรปทแนนอนทจะแนะนำวาควรจะใช beta-

blocker ชนดใด16,23-27

ผปวยควรไดรบยากอนผาตดเปนวน-สปดาห8,20 โดย The ACC/AHA Guideline2014 แนะนำวาควรเรม

beta-blocker มากกวา 1 วนกอนผาตด เนองจากการเรมนอยกวาหรอเทากบ 1 วนกอนผาตดพบวาไมมประสทธภาพ


และสงผลเสยตอผปวยมากกวา โดยเฉพาะถาเรมให dose ทสง หรอแบบ long-acting โดยแนะนำใหเรม beta-

blocker 2-7 วนกอนผาตด แตบางการศกษาแนะนำใหเรม > 30 วนกอนผาตด16 และคอยๆเพมระดบยาจนไดอตรา

การเตนหวใจอยระหวาง 50-60 ครง/นาท และหลงผาตดควรไดรบยาอยางนอยเปนสปดาห - เดอน และคอยๆ ลด

ระดบยาอยางชาๆ เพอปองกนการเกด acute withdrawal symptoms จากการหยดยาอยางรวดเรว8,16,20

ผปวยทไดรบ beta-blocker เปนเวลานาน เพอใชในการรกษา angina, symptomatic arrhythmias,

hypertension ผปวยควรไดรบตอไปจนกระทงผาตด ไมควรหยด 1,16,17 เนองจากการหยดยากอนผาตดอาจจะทำให

เกดภาวะแทรกซอนจากการหยดยา beta-blocker มากกวา

ในระหวางและหลงผาตดสามารถใชยา beta-blocker ได โดยไมขนอยกบวาผปวยจะไดรบยา beta-blocker

มากอนหนานนหรอไม แตควรระวงเปนพเศษกรณทมภาวะ hypotension, bradycardia และ bleeding16

ในผปวยท intermediate หรอ high risk ตอการเกด myocardial ischemia ควรพจารณาเรม beta-blocker แต

อาจตองชงประโยชนและโทษ โดยเฉพาะในผปวยทมความเสยงตอการเกด stroke หรอม contraindication เชน

uncompensated heart failure16

ผปวยทม RCRI risk factors มากกวาหรอเทากบ 3 ขอ (เชน DM, heart failure, CAD, renal insufficiency,

cerebrovascular accident) แนะนำใหเรม beta-blocker กอนผาตด16

2.) Calcium-channel blockers

ไมม randomized trial อนใดเลยทชวยลด PMI และอตราการตาย1,28

3.) Alpha-2 agonists

พบวาไมไดประโยชนในการปองกนการเกด perioperative myocardial infarction16,29-35

แตพบวาการใช alpha-2 agonists พบวาชวยลดอตราการเกดภาวะแทรกซอนและอตราการตายทางไดหวใจ

และหลอดเลอด ในผปวยทผาตดแบบ non-cardiac และ cardiac surgery และชวยลดอตราการเกด perioperative

myocardial ischemia แตไมมผลในการลด perioperative myocardial infarction8

จากการศกษาของ B.M. Biccard พบวาการไดรบ dexmedetomidine ในการ premedication ชวยลดอตรา

การเกดภาวะแทรกซอนทางดานหวใจ ทงอตราการตาย อตราการเกด non-fatal myocardial infarction และ

myocardial ischemia แตสมพนธกบการเพมการเกดความดนโลหตตำ หวใจเตนชา ในระหวางผาตด30

4.) Angiotension-converting enzyme inhibitors (ACEI)

ในผปวยทไดรบ ACEI หรอ angiotensin-receptor blockers (ARBs) กอนการผาตดควรไดรบยาตอไปใน

ชวงผาตด แตผลขางเคยงของการใหยาในชวงการผาตดอาจทำใหเกด intraoperative hypotension ได16,36,37

ในกรณทหยดยากอนการผาตด ควรเรมยาใหเรวทสดในชวงหลงผาตดเมอ clinical stable แลว16

5.) Statins

HMG-CoA reductase inhibitors ถอวามประสทธภาพสงในการปองกนการเกด primary และ secondary

cardiac events, ลดภาวะแทรกซอนทางดานหวใจในชวงผาตด, ลดอตราการตายภายใน 30วน และลดอตราการเกด

ภาวะแทรกซอนในระยะยาว ดงนนควรใหตอไปจนกระทงถงวนผาตดในผปวยทไดรบ statin มากอนผาตด1,8,16,17,38

เนองจากการหยด statin พบวาทำใหเกด plaque destabilization1 นอกจากนการไดรบ statin ยงชวยในการลด

vascular endothelial dysfunction, ลด inflammatory response, ทำให atherosclerotic plaques เกดการเสถยรขน, ลด

การเพมจำนวนของ vascular smooth muscle และกระตน procoagulant activity และ platelet function16

นอกจากนแนะนำให statin ในผปวยทเขารบการผาตด vascular surgery 16,17

!�19PERIOPERATIVE MYOCARDIAL INFARCTION

!6.) Aspirin

กอนหนานแนะนำใหหยด 5-7 วนกอนการผาตด เพอปองกนเลอดออก แตการศกษปจจบนพบวา aspirin

ทำใหเลอดออกไมมาก และการใหตอไปจนถงวนผาตดไมไดเพมอตราการตาย ยกเวนกรณทผาตด intracranial หรอ

prostate อยางไรกตามการให aspirin ตอไปจนกระทงวนผาตดโดยเฉพาะในผปวย coronary artery bypass graft

ถอวามประสทธภาพ แตไมแนะนำในผปวยทผาตดแบบ noncardiac surgery1,39

7.) Dual antiplatelet therapy

ผปวยทไดรบ dual antiplatelet therapy ซงสวนใหญจะใช aspirin คกบ clopidogrel โดยผปวยจะไดรบหลง

จากการใส coronary stent ในกรณทหยด dual antiplatelet therapy กอนเวลาอนควรอาจทำใหเกด stent thrombosis

ได แตกรณทใหตอไประหวางผาตดกอาจจะเพมการเสยเลอดได1

กรณ bare metal stent ควรให dual antiplatelet therapy อยางนอย 4 สปดาห สวน drug-eluting stent ควร

ใหอยางนอย 1 ป สำหรบ elective surgery ควรเลอนการผาตดออกไปกอน แตในกรณ emergency surgery ควร

คำนงถงความเสยงและประโยชนจากการใหหรอไมให dual antiplatelet therapy1

กรณผปวยผาตดแบบ urgency ในระหวาง 4-6 สปดาหแรกหลงใส BMS หรอ DES ควรไดรบ aspirin ตอ

ไปในชวงผาตด และเรม clopidogrel ใหเรวทสดในชวงหลงผาตด แตสำหรบการให dual antiplatelet ตอไปในชวง

การผาตด ควรชงประโยชนและโทษของการใหกอน เชน bleeding, stent thrombosis เปนตน16

มหลายการศกษาทศกษาความสมพนธระหวางระยะเวลาหลงการทำ PCI กบการเกด perioperative major

cardiac event ในผปวยทใส bare metal stent อบตการณการเกดภาวะแทรกซอนทางดานหวใจ ลดจากรอยละ 10.5

กรณทไดรบนอยกวา 30 วน เปนรอยละ 2.8 กรณทไดรบมากกวา 90 วน สำหรบ drug eluting stent อบตการณการ

เกดภาวะแทรกซอนทางดานหวใจไมตางกน โดยเกดรอยละ 5.9-6.4 ใน 1 ปแรก และลดเปนรอยละ 3.3 หลงจาก

เวลา 1 ป1

Preoperative medication; สำหรบผปวย high risk ยาจำแบบ antiischemia และ antihypertensive ควรใหตอ

ไปจนกระทงถงวนผาตด นอกจากนควรใหยาคลายกงวล เพอลดความกงวลและหลบมากทสด โดยทไมกดระบบ

หวใจและระบบหายใจ

!!!!!!!!!!!!


!Intraoperative management

วตถประสงคหลกคอ ทำให myocardial O2 delivery และ demand ใหใกลเคยงกน

ตารางแสดง intraoperative events ทมผลตอ myocardial O2 delivery และ demand9

Choice of anaesthetic technique

ประกอบดวยหลาย technique ดวยกน โดยหลกๆ ม 4 วธดวยกนไดแก local anesthesia, regional

anesthesia(peripheral nerve block, neuraxial nerve block), monitor anesthetic care และ general

anesthesia

General anaesthetic techniques

การ induction ในผปวยทมประวต ischemic heart disease ตองทำอยางนมนวล สญญาณชพเปลยนแปลง

นอยทสด โดยเฉพาะขณะทใส laryngoscope และ intubation ซงมยาหลายชนดทนำมาใชเพอลด stress response

ไดแก lidocaine, nitroprusside, esmolol, fentanyl, nitroglycerine เปนตน9

ยาทเลอกใชในชวง maintenance ขนอยกบ left ventricular function ทไดรบการประเมนในชวง

preoperative ผปวยท LV function อยในชวงปกต อาจใชรวมกนระหวาง N2O-opiod และ volatile agent

(isoflurane, desflurane, sevoflurane) แตในกรณท LV function ผดปกตมาก ควรเลอกใช opiod base anaesthesia

ลด oxygen supply

ลด coronary blood flowหใจเตนเรว (Tachycardia)Diastolic hypotension Hypocapnia (coronary artery vasoconstriction) Coronary artery spasm

ลด oxygen content

ภาวะซดภาวะออกซเจนในเลอดตำ (Arterial hypoxaemia)Shift of the oxyhaemoglobin dissociation curve to the left

เพม oxygen demand

เพม preload (wall tension) Sympathetic nervous system stimulation Tachycardia ภาวะความดนโลหตสง (Systemic hypertension)เพม myocardial contractility, เพม afterload


มากกวา เชน high dose opioid (fentalnyl 50-100 mcg/kg IV) เนองจากมผลตอ cardiovascular นอย แตอยางไร

กตาม postoperative อาจจำเปนตองใช mechanical ventilator ในชวง weaning จาก mechanical ventilator กเปนอก

ปจจยหนงในการกระตนใหเกด myocardial ischemia9

เมอเทยบระหวาง volatile general anesthesia และ total intravenous anaesthesia พบวาเลอกใชวธใดกได

เนองจากผลตอการเกด myocardial ischemia/infarction ทงสองวธไมมความแตกตางกน ถงแมวา volatile

anesthesia สามารถชวยลดอบตการณการเกด myocardial ischemia/infarction ใน cardiac surgery16,40-44

Neuraxial anaesthetic techniques

วธนสามารถทำใหเกด sympathetic block ผลทตามมาคอ มการลดลงทง preload และ afterload

สำหรบผปวย high cardiac risk พบวา dermatome level ทจะใชในการผาตดแตละชนดอาจจะมผลตอผปวย เชน

กรณผาตด infrainguinal ซงอาจจะเลอกวธ spinal หรอ epidural anesthesia กได เนองจากมผลตอการเปลยนแปลง

สญญาณชพนอย สวนกรณการผาตด abdomen การใช neuraxial block อาจตองได dermatome levels ทสงขนมา

เพอครอบคลมบรเวณทผาตด แต dermatome ทสงทำใหเกดภาวะความดนโลหตตำ และเกด reflex tachycardia ตาม

มาโดยเฉพาะผปวยท preloadยงไมเพยงพอ หรอมการ block ของ cardioaccelerators ผลทตามมาคอ สญญาณชพท

ไมคงท มการศกษาการเปรยบเทยบระหวาง general และ regional anesthesia ในผปวย high cardiac risk พบวาอตรา

การตาย และอตราการเกด myocardial ischemia และ infarction ไมแตกตางกน9,16

Monitored anaesthesia care

การใช local anaesthesia รวมกบการใช intravenous sedation/analgesia แมวาวธนจะไมเกดผลทเราไม

ตองการจาก general หรอ regional anaesthesia แตวธน block stress response ไมคอยด ดงนนถาใช local

anaesthetic block บรเวณทเราจะทำการผาตดไดไมหมด ผลทตามมาคอ เพมอบตการณการเกด myocardial

ischemia และ cardiac dysfunction ดงนนจงไมมการศกษาใดแนะนำใหใชวธ monitor anesthetic care มากกวา

general anesthesia ในการลด myocardial ischemia/infarction9,16

!Perioperative pain management การลดความเจบปวดควรครอบคลมตงแตชวง perioperative ไปจนถง postoperative period

โดยการเกด cardiac event สวนใหญจะเกดในชวง postoperative period วธการระงบความเจบปวด ไดแก patient-

controlled analgesia วธนผปวยสวนใหญชอบ และชวยลดความเจบปวดไดด, epidural/spinal anesthesia วธนม

ประโยชน เนองจากใช systemic opioid นอย, ลด stress response และการเกด hypercoagulable state นอย

จากการศกษาหนงพบวาการใช neuraxial anesthesia เพอลด postoperative pain มประสทธภาพในการลด

อบตการณการเกด perioperative myocardial infarction สำหรบผปวยทเขารบการผาตด abdominal aortic

surgery16,45 นอกจากนการใช epidural anesthesia ในผปวยทผาตด hip fracture อาจชวยลดอบตการณการเกด

preoperative cardiac events ได16,46

!!!


Maintenance of body temperature

ในชวง perioperative period จะพบภาวะอณหภมตำบอย โดยเฉพาะผปวยทไมไดรบการใหความอบอน ผล

ทตามมาคอการเกดภาวะแทรกซอนตางๆ ตามมาหลายอยาง เชน แผลตดเชอ, MACE, immune dysfunction,

coagulopathy, เพมการเสยเลอด, เพมอตราการตาย และตองการ transfusionมากขน เปนตน อณหภมทปกต การเกด

อตราการตายนอยกวา เพราะฉะนนในระหวางผาตดควรคงระดบอณหภมใหอยในระดบปกต โดยการใช force air

warming 9,16,17,47 แตอยางไรกตามภาวะอณหภมตำกมประโยชน โดยเฉพาะการผาตด neurological surgery ภาวะ

อณหภมตำจะชวยในเรอง brain protection48

Perioperative anemia management ภาวะซด ถอเปนภาวะหนงในการกระตนใหเกด myocardial ischemia โดยเฉพาะในผปวย CAD โดยถกกระ

ตนจากการขาด oxygen delivery ไปท myocardium และตองการ cardiac output ทเพมขน เพอนำ oxygen ไปส cell

ทตองการ แตอยางไรกตามการใหเลอดกเพมภาวะแทรกซอนทง infection และ non-infection16,49

The 2012 American Association of Blood Banks CPG แนะนำวา ควรจำกดการใหเลอดในผปวยทไมม

อาการและ Hb < 7-8 g/dL และผปวยท hemodynamic stable โดยทไมม CAD นอกจากนควรจำกดการใหเลอดในผ

ปวยทนอนโรงพยาบาลและมโรค cardiovascular disease และใหเลอดเมอผปวยมอาการ เชน chest pain,

orthostasis, congestive heart failure หรอ Hb < 8 g/dL16,49

!Prevention of PMI

การปองกนการเพมอตราการเตนหวใจ มความสำคญมากระหวางการดมยาสลบ สาเหตทพงระวงททำให

เกดหวใจเตนเรว ไดแก ภาวะ light of anesthesia, ขณะใส laryngoscope และใสทอชวยหายใจ, ความดนโลหตสง

ความดนโลหตตำ, ภาวะซด และภาวะความปวด ซงภาวะเหลานตองทำการรกษาอยางจรงจง เชน การคงระดบ

ความลกของการดมสลบใหคงท, การใช vasopressor เพอการคงระดบความดนโลหตใหอยในเกณฑปกต, การใช

ultra-short acting beta-blocker เพอควบคมอตราการเตนหวใจใหชาลง, การจดการกบ blood volume ใหอยในระดบ

ปกต, การรกษาภาวะความปวดหลงผาตด และ การคง respiratory function ใหอยในระดบปกต ถาผปวยมสญญาณ

ชพทเปลยนแปลงไปจากเดม ภาวะหนงทควรระวงคอ การเกด myocardial ischemia เชน ขณะทผปวยดมยาสลบ

ST-segment ปกต จากนนเกดหวใจเตนเรวขนรวมกบ ST-segment depression ภาวะนตองคดวาการคดหวใจเตนเรว

เกดจาก myocardial ischemia และตองทำการลดอตราการเตนหวใจลง อยางไรกตามผปวยทมภาวะความดนโลหต

ตำ รวมกบนำในรางกายยงตำอยกอน(hypovolemic hypotension) แลวม ST-depression ซงภาวะความดนโลหตตำ

นน จะทำใหลด myocardial O2 supply ซงตองรบทำการรกษาภาวะความดนโลหตตำโดยเรว1,2,3,8

นอกจากนภาวะซด ถอเปน independently predicts 30-day mortality การใหเลอดสามารถเพม survival ใน

ผปวย critically ill ทมภาวะ CAD และ Hb นอยกวา 10% แตสำหรบในผปวยทไมไดมภาวะหวใจขาดเลอดพบวาไม

ไดชวยเพม survival1

ควร tight perioperative hemodynamic monitoring เชน Echocardiography, arterial line, central venous

หรออาจใช pulmonary arterial pressure measurement เพอด volume status และหลกเลยงการเกด congestive heart

failure นอกจากนควรมการ monitor multiple lead ECG เพอประเมนภาวะ silent myocardial ischemia

!!


Treatment of perioperative myocardial ischemia9 แบงออกเปน 4 แบบ คอ

1. กรณทสญญาณชพไมเปลยนแปลง

2. กรณทเกดอตราการเตนหวใจเรว และความดนโลหตสง

3. กรณทเกดอตราการเตนหวใจเรวและความดนโลหตตำ

4. กรณ severe resistant ตอการรกษา

1. กรณทสญญาณชพไมเปลยนแปลง

การเกด myocardial ischemia สวนใหญสญญาณชพจะไมคอยเปลยนแปลง การรกษาในกลมนคอ การใหยา

nitroglycerine อาจใหทางการอมใตลน(sublingual) หรอ ทางจมก(intranasal) โดยประโยชนของ nitroglycerine คอ

ชวยลด preload, ลด wall tension, ทำให epicardial coronary arteries ขยายตว และเพม subendocardial blood flow

2. กรณทเกดอตราการเตนหวใจเรว และความดนโลหตสง

การเกดภาวะหวใจเตนเรวรวมกบความดนโลหตสง เปนสาเหตอยางหนงในการกระตนใหเกด myocardial

ischemia เนองจากเกดความไมสมดลระหวาง myocardial O2 supply และ demand เมอเกดกรณนขนควรทำดงตอไป

น คอ

- ventilation, oxygenation และ ความลกการดมยาสลบ ควรเพยงพอ

- ควร titrate การใหยา Beta-blocker เชน esmolol, metoprolol เปนตน เพอลดอตราการเตนหวใจ โดยผปวย

ตองไมมภาวะ CHF หรอ bronchospasm 3. กรณทเกดอตราการเตนหวใจเรวและความดนโลหตตำ

การเกดหวใจเตนเรวและความดนโลหตตำ สวนใหญเกดจากภาวะนำในรางกายตำ(hypovolemia) ซงสาเหต

นสามารถกระตนใหเกด myocardial ischemia เนองจากลด myocardial O2 supply ดงนนการใหนำทดแทนทเพยง

พอเปนสงสำคญ เพอทำให coronary perfusion pressure กลบมาเหมอนเดม และลดอตราการเตนหวใจ

4. กรณ severe resistant ตอการรกษา

ภาวะนพบไดนอย เกดจากการใหยา antianginal drugs แลวไมดขน เมอเกดภาวะนการใช intraaortic

balloon pump (IABP) มประโยชนอยางยง เพอลด myocardial O2 demand และเพม myocardial O2 supply

Treatment of perioperative myocardial infarction

สวนใหญการรกษา myocardial infarction จะอยภายใตการรกษาของแพทยโรคหวใจ (cardiologist) ในกรณ

ทเกดภาวะ myocardial infarction ในชวงระหวางการดมยาสลบ (intraoperative period) วสญญแพทยถอวาเปน

แพทยหลกในการวนจฉยและรกษาภาวะน เมอวนจฉยวาเกดภาวะ myocardial infarction ควรทำดงตอไปน

- ตรวจวด และเฝาระวงสญญาณชพอยตลอด ประกอบดวย pulse oxymetry, noninvasive blood pressure

หรอใช invasive blood pressure เพอเฝาระวงความดนโลหตตลอดเวลา

- ปด 100% ออกซเจน

- ปด volatile agent

- aspirin 325 mg ทาง feeding tube อยางรวดเรวทสดเมอวนจฉยภาวะ myocardial infarction

- เมอเกดการเปลยนแปลงของอตราการเตนหวใจ และ/หรอ ความดนโลหต ควรทำการรกษาอยางรวดเรว

เชน อตราการเตนหวใจเรว ควรคอยๆ titrate IV beta-blocker (esmolol), และควรให intraoperative nitroglycerine


โดยเฉพาะในผปวยทวนจฉย myocardial infarction ทเปนผปวยชนด high cardiac risk ทเคยไดรบ nitroglycerine มา

กอน และตองไมมภาวะความดนโลหตตำ

- มอรฟน(morphine) ออกฤทธโดยการขยายหลอดเลอดดำ ซงสามารถชายลด ventricular preload และ

oxygen requirement มประโยชนในกรณทเกด pulmonary vascular congestion ซงเปนภาวะแทรกซอนของ acute

coronary syndrome ควรใหตอไปในระหวางผาตดเพอลดอาการปวดในกรณทผปวยไมตอบสนองตอ nitrates

- ถามภาวะความดนโลหตตำ ควรรบทำการรกษาอยางรวดเรว เพอทำให coronary perfusion pressure กลบ

มาเหมอนเดม โดยการให crystalloid 300-500 มล. ถาความดนโลหตตำมาก (คาความดนตวบน 60-80 มม.ปรอท)

โดยให volume แลว ควรเรมให vasoactive หรอ inotropic drugs เพอเพม coronary perfusion pressure

- กรณทม left ventricular dysfunction การใช CVP เพอดการให volume นนไมไดประโยชน ควรใช

invasive hemodynamic monitor ทมากกวานน เชน pulmonary artery catheterization ในกรณทไมตอบสนองตอการ

ให volume (refractory hypotension), ภาวะความดนโลหตตำรวมกบมภาวะ CHF, ภาวะทสญญาณชพแยลงเรอยๆ

ทตองใช vasopressure, vasodilator หรอ IABP โดยถา PCWP นอยกวาหรอเทากบ 12 ควรให crystalloid ตอไป, ถา

PCWP มากกวา 12 ควรเรมใช inotropic agent เชน dopamine 3-5 มคก./กก./นาท หรอ dobutamine 2.5-20 มคก./

กก./นาท ถาความดนโลหตยงคงตำอย อาจใหยาตวอนเพม เชน epinephrine หรอ milrinone bolus 25-50 มคก./กก.

และ infusion ตอดวยอตรา 0.375-0.75 มคก./กก./นาท หลงใหยาความดนโลหตและ cardiac output จะเพมขนใน

เวลาเพยง 2-3 นาท สำหรบผปวยบางคนทไมตอบสนอง ควรใช percutaneous IABP เพอปกปองชวตผปวยไว8

กรณการรกษาPMI ตามลกษณะของ EKG แบงเปน ST-segment elevation และ non-ST-segment elevation

ผปวยทเกด PMI แบบ ST-segment elevation การรกษาผปวยโดยการใช thrombotic agent ถอเปนขอ

หาม เนองจากมความเสยงสงทจะมเลอดออกเยอะ การรกษาหลกในผปวยชนดนคอ primary angioplasty โดยทำให

เรวทสดเทาทจะทำได พบวาผปวยทไดรบ immediate invasive strategy with angioplasty มความปลอดภย และ

สามารถลดอตราการตายไดในผปวย PMI2,12

ผปวยทเกด PMI แบบ non-ST-segment elevation แนะนำใหรกษาโดยการใช antiplatelet therapy โดย

การใช acetylsalicylic acid (ASA) รวมกบ clopidogrel และ anticoagulation ซงอาจจะใช low molecular weight

(LMWH) หรอ unfractionated heparin แตอยางไรกตามการใช anticoagulant ควรชงนำหนกระหวาง risk กบ

benefit วาแบบไหนจะมประโยชนกบผปวยมากทสด และมโทษนอยทสด สำหรบผปวยทมความเสยงทเลอดจะออก

เยอะ แนะนำใหใช unfractionated heparin มากกวา การใช LMWH เนองจากสามารถ reverse ไดอยางรวดเรว

สำหรบ Glycoprotein IIbIIIa inhibitor ไมแนะนำใหใช เนองจากขาดการศกษาถงความปลอดภยในการใชชวง

perioperative period2

นอกจากการรกษาตามแตละชนดของ EKG ทเกดขนแลว ควรทำการรกษา secondary factor รวมดวย เชน

ภาวะซด, ความเจบปวด, ภาวะหวใจเตนเรว, ภาวะความดนโลหตสง โดยการใช beta-blocker, statins, angiotensin

converting enzyme inhibitor, และ aldosterone blocker เมอมขอบงช ในผปวยท hemodynamic stable ควรทำการ

รกษาแบบ conservative strategy เปนอนดบแรก รวมกบการรกษา secondary factor การใชยาทเหมาะสม และทำ

invasive strategy กอนออกจากโรงพยาบาล แตในกรณท hemodynomic unstable ควรเลอกทำ early invasive

strategy กอนเปนอนดบแรก1,2,3

!


�� แผนภม4; การรกษาและการปองกนการเกด postoperative myocardial ischemia and MI.

Treatment of cardiac dysrrhythmias9 เมอเกด acute myocardial infarction ขนกจะพบภาวะหวใจเตนผด

จงหวะ (arrhythmia) ตามมา ลกษณะหวใจเตนผดจงหวะทพบบอยคอ sinus bradycardia โดยเฉพาะกรณทม

inferior wall infarction เนองจาก SA/AV node ขาดเลอด การรกษาในกรณทสญญาณชพไมด คอการให atropine

และ temporary pacemaker และผปวยบางคนอาจมหวใจเตนชาอยางรนแรง (severe bradycardia) อาจตองการ

emergency cardiac pacing อาจใสทาง transcutaneous หรอ transvenous กไดแลวแตความเหมาะสม

Atrial fibrillation (AF) พบมากกวารอยละ 10 ในผปวยหลงเกด acute myocardial infarction จากการทเกด

LV dysfunction ทำใหมการเพม left atrial pressure กรณทสญญาณชพไมด ควรทำการรกษาโดยใช cardioversion

แตถาสญญาณชพอยในระดบปกต อาจรกษาโดยใช beta-blocker ถามขอบงช

Ventricular tachycardia (VT) พบบอยหลงเกด acute myocardial infarction กรณทสญญาณชพไมด

(sustained or hemodynamically significant VT) ควรรกษาโดยการใช electrical defibrillation สำหรบกรณท

สญญาณชพอยในระดบปกต และไมมอาการ อาจรกษาโดยใชยา เชน lidocaine, procainamide หรอ amiodarone

Ventricular fibrillation (VF) พบประมาณ 3-5% กรณทเกด VF อตราการตายจะสงในผปวยรายนน โดย

เฉพาะผปวยทมภาวะความดนโลหตตำและ/หรอม CHF รวมดวย การรกษาโดยการ defibrillation 120-200 จล ใน

biphasic หรอ 360 จล ใน monophasic

!


Reference;

1. Landesberg G, Beattie W.S, Mosseri M, Jaffe A.S, Alpert J.S. Perioperative Myocardial Infarction. Journal

of the American College of cardiology. 2009;119: 2936-2944.

2. Gualandro D.S, Calderaro D, Yu P.Y, Caramelli B. Acute Myocardial Infarction after Noncardiac Surgery.

Arq Bras Cardiol. 2012;99(5):1060-1067.

3. Alison M. Perioperative myocardial infarction. South Afr J Anaest Analg. 2011;17(1):13-15

4. Kaplan JA, Reich DL, Lake CL, Konstadt SN. Kaplan’s Cardiac Anesthesia fifth edition. SAUNDERS

elsevier. 2006; 592-593

5. Priebe H.J, Triggers of perieoperative myocardial ischemia and infarction. Br J Anaeth.2004; 93(1) :9-20

6. Satinger G, et al. Periopearative myocardial ischemia/ infarction-a review. Indian Journal of anaesthesia.

2007; 51(4): 287-302

7. Biccard B.M., Rodseth R.N, Pathophysiology of peri-operative myocardial infarction. Anesthesia. 2010;65,

733-741

8. Priebe H.J. Perioperative myocardial infarction-aetiology and prevention. British Journal of anaesthesia.

2005; 95(1): 3-19

9. Gombar S, Khanna A.S, Gombar K.K. Perioperative Myocardial Ischemia and Infarction-a Review. Indian

Journal of Anesthesia. 2007;51(4): 287-302.

10. Kim LJ, Pronovost PJ, Martinez E, Faraday N. Cardiac Troponin I Predicts Short-Term Mortality in

Vascular Surgery Patients. Journal of the American College of cardiology. 2003;107:e125

11. Devereaux P.J, Goldman L, Yusuf S, Gilbert K, Leslie K, Guyatt G.H. Surveillance and prevention of

majour perioperative ischemic cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review. CMAJ.

2005; 173(7):779-788

12. Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y, Vesselov Y, Weissman C. Perioperative myocardial ischemia and

Infarction, identification by Continuous 12-lead Electrocardiogram with Online ST-segment

Monitoring.Anesthesiology. 2002; 96:264 –270

13. Ryan L, Rodseth R.N, Biccard B.M. The treatment of preoperative myocardial infarctions following

noncardiac surgery. South Afr J Anaest Analg. 2012;18(2):86-93


14. Klei W.A, Grobbee D.E, Grobben R.B, Waes J.A, Nathoe H.M. Detection and management of asymptomatic

myocardial injury after noncardiac surgery. European Journal of Preventive Cardiology. 2013

15. JESSE E, GREGORIO A, BRENT T. DIAGNOSIS OF PERIOPERATIVE MYOCARDIAL INFARCTION

WITH MEASUREMENT OF CARDIAC TROPONIN I. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF

MEDICINE. 1994; 330(10): 670-674

16. Fleisher LA, Fleischmann CK. 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and

Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery. Journal of the American College of cardiology.

2014; published online August 1, 2014

17. Fleisher L.A, Beckman J.A, Brown K.A, Calkins H, Chaikof E. ACC/AHA 2007 Guidelines on

Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary. Journal of

the American College of cardiology. 2007;50(17):1707-1732

18. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:

cardiovascular assessment and management. European Heart Journal. 2014; published online August 1, 2014

19. Giles J.W, Sear J. W, Foe P. Effect of chronic B-blockade on peri-operative outcome in patients undergoing

non-cardiac surgery: an analysis of observational and case control studies. Anaesthesia. 2004; 59: 574–583

20. Flu W.J, Kuijk J.P, Chonchol M, Winkel T.A, Verhagen H.J, Bax J,J. Timing of Pre-Operative Beta-

Blocker Treatment in Vascular Surgery Patients Influence on Post-Operative Outcome. Journal of the

American College of Cardiology. 2010; 56(23): 1922-1929

21. Martin J, Kwan H, Gregory G, William G. Association of Perioperative Beta-Blockade With Mortality and

Cardiovascular Morbidity Following Major Noncardiac Surgery. JAMA. 2013; 309(16): 1704-1713

22. Bouri S, Shun-Shin M.J, Cole G.D, Mayet J, Francis D.P. Meta-analysis of secure randomised controlled

trials of beta-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery. Heart journal. 2013;0:1–9

23. Dai N, Xu D, Zhang J, et al. Different beta-blockers and initiation time in patients undergoing noncardiac

surgery: a meta-analysis. Am J Med Sci. 2014;347:235-44.

24.Ashes C, Judelman S, Wijeysundera DN, et al. Selective beta1-antagonism with bisoprolol is associated with

fewer postoperative strokes than atenolol or metoprolol: a single-center cohort study of 44,092 consecutive

patients. Anesthesiology. 2013;119:777-87.

25.Wallace AW, Au S, Cason BA. Perioperative beta-blockade: atenolol is associated with reduced mortality

when compared to metoprolol. Anesthesiology. 2011;114:824-36.


26.Redelmeier D, Scales D, Kopp A. Beta blockers for elective surgery in elderly patients: population based,

retrospective cohort study. BMJ. 2005;331:932.

27.Badgett RG, Lawrence VA, Cohn SL. Variations in pharmacology of beta-blockers may contribute to

heterogeneous results in trials of perioperative beta-blockade. Anesthesiology. 2010;113:585-92.

28. Wijeysundera D.N, Beattie W.S. Calcium Channel Blockers for Reducing Cardiac Morbidity After

Noncardiac Surgery: A Meta-Analysis. Anesth Analg 2003;97:634–641

29. London M.J. Beta blockers and alpha2 agonists for cardioprotection. Best Practice & Research Clinical

Anaesthesiology 2008; 22(1): 95–110

30. Biccard B.M, Goga S, Beurs J. Dexmedetomidine and cardiac protection for non-cardiac surgery: a meta-

analysis of randomised controlled trials. Anaesthesia 2008; 63: 4–14

31.Oliver MF, Goldman L, Julian DG, et al. Effect of mivazerol on perioperative cardiac complications during

non-cardiac surgery in patients with coronary heart disease: the European Mivazerol Trial (EMIT).

Anesthesiology 1999;91:951-61.

32.Thomson IR, Mutch WA, Culligan JD. Failure of intravenous nitroglycerin to prevent intraoperative

myocardial ischemia during fentanyl-pancuronium anesthesia. Anesthesiology. 1984;61:385-93.

33.Stühmeier KD, Mainzer B, Cierpka J, et al. Small, oral dose of clonidine reduces the incidence of

intraoperative myocardial ischemia in patients having vascular surgery. Anesthesiology. 1996;85:706-12.

34.Ellis JE, Drijvers G, Pedlow S, et al. Premedication with oral and transdermal clonidine provides safe and efficacious postoperative sympatholysis. Anesth Analg. 1994;79:1133-40.

35.Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2 adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovascular complications: a meta-analysis. Am J Med. 2003;114:742-52.

36.Turan A, You J, Shiba A, et al. Angiotensin converting enzyme inhibitors are not associated with respiratory complications or mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg. 2012;114:552-60.

37.Rosenman DJ, McDonald FS, Ebbert JO, et al. Clinical consequences of withholding versus administering

renin- angiotensin-aldosterone system antagonists in the preoperative period. J Hosp Med. 2008;3:319-25.

38.Shin-Yuan Fang, Jun-Neng Roan, Chwan-Yau Luo, Yu-Chuan Tsai, Chen-Fuh Lam. Pleiotropic vascular

protective effects of statins in perioperative medicine. Acta Anaesthesiologica Taiwanica 2013; 51: 120-126


39.Mangano DT. ASPIRIN AND MORTALITY FROM CORONARY BYPASS SURGERY. N Engl J Med

2002; 347(17): 1309-1317

40.Guarracino F, Landoni G, Tritapepe L, et al. Myocardial damage prevented by volatile anesthetics: a

multicenter randomized controlled study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2006;20:477-83.

41.Nader ND, Li CM, Khadra WZ, et al. Anesthetic myocardial protection with sevoflurane. J Cardiothorac Vasc

Anesth. 2004;18:269-74.

42.Bignami E, Biondi-Zoccai G, Landoni G, et al. Volatile anesthetics reduce mortality in cardiac surgery. J

Cardiothorac Vasc Anesth. 2009;23:594-9.

43.Tritapepe L, Landoni G, Guarracino F, et al. Cardiac protection by volatile anaesthetics: a multicentre

randomized controlled study in patients undergoing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary

bypass. Eur J Anaesthesiol. 2007;24:323-31.

44.Conzen PF, Fischer S, Detter C, et al. Sevoflurane provides greater protection of the myocardium than

propofol in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery. Anesthesiology. 2003;99:826-33.

45.Nishimori M, Low JHS, Zheng H, et al. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for

abdominal aortic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2012;7:CD005059.

46.Matot I, Oppenheim-Eden A, Ratrot R, et al. Preoperative cardiac events in elderly patients with hip fracture

randomized to epidural or conventional analgesia. Anesthesiology. 2003;98:156-63.

47.Frank SM, Fleisher LA, Breslow MJ, et al. Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence

of morbid cardiac events. A randomized clinical trial. JAMA. 1997;277:1127-34.

48.Nguyen HP, Zaroff JG, Bayman EO, et al. Perioperative hypothermia (33 degrees C) does not increase the

occurrence of cardiovascular events in patients undergoing cerebral aneurysm surgery: findings from the

Intraoperative Hypothermia for Aneurysm Surgery Trial. Anesthesiology. 2010;113:327-42.

49.Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, et al. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med. 2012;157:49-58.

!!


collective reviewanes.med.psu.ac.th/images/collective-review/57c...(protein c, antithrombin iii,...

Documents