Collective review

Surgical management of chronic pancreatitis

Tanawat Sutacheewa, Aj.Tortrakoon Thongkan (Supervisor)

Surgical management of chronic pancreatitis

Definitions, incidence

Chronic pancreatitis เปนโรคทเกดจากกระบวนการอกเสบแบบเรอรงของตบออนและรกษาไมหายขาด Whitcomb และคณะ (1) ไดพยายามปรบปรงนยามของ chronic pancreatitis โดยอางองนยามของกลมตางๆและไดใหนยามไววา “Chronic

pancreatitis is a pathologic fibro-inflammatory syndrome of the pancreas in individuals with genetic, environmental and/or other risk factors who develop persistent pathologic responses to parenchymal injury to stress” นอกเหนอจากนนลกษณะเหลานอาจจะพบหรอไมพบในผปวยแตละคน “Common features of established and

advanced chronic pancreatitis include atrophy, fibrosis, pain syndromes, duct distortion and strictures, calcifications, pancreatic exocrine dysfunction, pancreatic endocrine dysfunction, and dysplasia” ซงนยามลาสดน

ไดแสดงใหเหนวา chronic pancreatitis จดเปนโรคทมความซบซอน

อบตการณของ chronic pancreatitis คอนขางหลากหลายตามแตละประเทศ โดยเฉลยอยทประมาณ 4.4-11.9 คนตอ

ประชากรแสนคนตอป (2) อตราสวนการเกดโรคในเพศชายตอเพศหญงอยท 1.5-3:1 สาเหตทพบมากทสดคอ แอลกอฮอลในเพศ

ชาย(77.8%) และไมทราบสาเหต (idiopathic) ในเพศหญง (47.6%) (3) อตราการเสยชวตในผปวย chronic pancreatitis จะสง

กวาประชากรทวไป โดยอตราการเสยชวตท 10 ปหลงไดรบการวนจฉยอยท 70-80% ผปวยสวนใหญมกไดรบการวนจฉยในชวง

อาย 40-48 ป สาเหตการเสยชวตมาจากภาวะแทรกซอนของตวโรค, กระบวนการรกษา, มะเรงตบออน, โรคเบาหวานและจาก

สาเหตของ chronic pancreatitis เชนการสบบหรและการดมแอลกอฮอล (4, 5)

Etiology, classification

การแบงประเภทของ chronic pancreatitis ในระยะหลงนยมใชระบบของ TIGAR-O ซงอาศยสาเหตและกลไกในการเกดโรค

Classification Risk factors Toxic-metabolic Alcohol, chronic renal failure, hypercalcemia(hyperparathyroidism),

hyperlipidemia(rare), tobacco, toxins, medications(ACEI, statins, didanosine, azathioprine, steroids, lamivudine, HCTZ, valproate, OCP and interferon)

Idiopathic Early and late onset Tropical pancreatitis

Genetic Autosomal dominant(cationic trypsinogen[codon 29 and 122 mutations]) Autosomal recessive modifier genes(CFTR and SPINK1 mutations, cationic trypsinogen[codon 16, 22 and 23 mutations], alpha1-antityrpsin deficiency)

Autoimmune Autoimmune chronic pancreatitis associated with inflammatory bowel disease, Sjogren syndrome, primary biliary cirrhosis

Isolated autoimmune chronic pancreatitis Recurrent and severe acute pancreatitis

Postirradiation, postnecrotic(severe acute pancreatitis), recurrent acute pancreatitis, vascular ischemia

Obstructive Pancreatic divisum, Sphincter of Oddi disorders, duct obstruction(periampullary tumors, posttraumatic pancreatic duct fibrosis)

CFTR: cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, SPINK1: serine peptidase inhibitor, Kazai type 1

ตารางท 1 แสดงการแบงประเภทของchronic pancreatitisโดยระบบTIGAR-O (6)

Presentation, natural history and complications

การวนจฉย chronic pancreatitis มกจะตองใชประวต การตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบตการและภาพถายทางรงสมาวเคราะหรวมกน ผปวยสวนใหญจะมาดวยอาการปวดทองพบได 85% ของผปวยทงหมด (7) นอกจากนนจะมอาการของ

exocrine function ทสญเสยไปไดแก ถายอจจาระมน, นาหนกลด, ภาวะทพโภชนาการและอาการจากการขาดวตามน และ endocrine function ทสญเสยไปไดแกโรคเบาหวาน (pancreatogenous diabetes, type 3C DM) อาการทพบนอยไดแก การ

อดตนของทางเดนนาดซงอาจจะมาดวยอาการของดซานหรอทอนาดอกเสบ ผปวยบางคนอาจจะมอาการของ left-sided portal hypertension ซงเกดจาก splenic vein อดตนจากการอกเสบของหางตบออน โดยผปวยจะมgastric varices ซงอาจจะมาดวยอาการอาเจยนเปนเลอดได (8)

อาการปวดของผปวย chronic pancreatitis จะปวดบรเวณลนป หรอบางครงปวดบรเวณทองดานบนซายและขวา รวมกบอาการราวทะลหลง อาจปวดราวทะลสขางทง 2 ขางได มกปวดแบบคงท ไมไดปวดบบๆ มกเปนหลงมออาหาร โดยอาการ

ปวดนานเปนชวโมงหรอนานหลายวนได อาจจะพบรวมกบเบออาหารและคลนไสอาเจยน และอาการจะดขนเมออยในทานงหรอโนมตวมาขางหนา อยางไรกตามตาแหนง, ความรนแรง, ลกษณะและความถในการปวดคอนขางหลากหลายในผปวยแตละคน กลไกการปวดของผปวย chronic pancreatitis ยงไมทราบแนชด มขอสนนษฐาน 3 ขอเกยวกบอาการปวด หนงคออาการปวด

เกดจากการเพมความดนในทอตบออน (pancreatic ductal hypertension) เนองจากการตบตนของทอตบออนหรอนวอดตนในทอตบออน สองคอการเกดการอกเสบของเนอเยอตบออนเอง (parenchymal inflammation) และสามคอจากกระบวนการ

อกเสบบรเวณรอบๆตบออน (peripancreatic immune cell infiltration) (9) อาการปวดจะคอยๆลดลงและหายไปเมอระยะเวลาผานไปหลายป ในทางตรงกนขามอาการทเกดจากความบกพรองในการทางานของ exocrine และ endocrine

function จะคอยๆเพมขน (burn out pancreatitis)

เมอสญเสยการทางานของ exocrine function ไป ผปวยจะมอาการถายเหลวและถายอจจาระมน โดยจะมอาการถายเปนเนอเหลวๆ มกลนเหมน บางครงอาจมอจจาระสซดและอจจาระมนจะลอยอยบนขอบของผวนา ซงหากอาการรนแรงมากขน

ลกษณะอจจาระอาจเปนมนสสมได การถายอจจาระมนยงสามารถพบไดในภาวะอนไดเชน bacterial overgrowth ในลาไสเลก, celiac disease และ irritable bowel syndrome หากผปวยมอาการถายอจจาระมนเพยงอยางเดยวโดยไมมอาการอนหรอ

ภาพถายทางรงสทสงสย chronic pancreatitis อาการถายอจจาระมนมโอกาสเกดจาก chronic pancreatitis ไดนอยมาก การถายอจจาระมนทเกดจากตบออนจะเกดขนกตอเมอเอนไซม lipase ลดลงเหลอ 10-15% จากปกต (10) ดวยเหตผลนอาการ

ดงกลาวจงถอวาเปนอาการทอยในระยะรนแรงของโรค เหตผลททาใหผปวยchronic pancreatitisมการดดซมไขมนทผดปกตรนแรงและเปนกอนการดดซมคารโบไฮเดรตและโปรตนทผดปกต เนองมาจาก 1) การสญเสยการสรางและการหลงเอนไซม lipase

จากตบออนมกจะเกดขนกอน 2) เอนไซม lipase สญเสยการทางานอยางรวดเรวในภาวะทเปนกรดในลาไสสวน duodenum เนองจากการหลงไบคารบอเนตทลดลง 3) การยอยสลายโปรตนดวยเอนไซม lipase เกดขนกอนการยอยดวยเอนไซม amylase

หรอ protease 4) การหลงไบคารบอเนตทเปลยนแปลงไปจากตบออน ทาใหความเปนกรดบรเวณ duodenum เพมขน ทาใหเกดการ conjugation ของ bile acid ทาใหการยอยไขมนลดลง 5) แหลงทผลตเอนไซม lipase นอกเหนอจากตบออน ไมสามารถ

ทางานทดแทนไดเพยงพอ

Islet cell มอยประมาณ 2% ของตบออน แตมกจะถกทาลายนอยกวาเมอเกดการอกเสบของตบออน อยางไรกตามเมอเกดการทาลายของเนอตบออนไปเรอยๆกจะเกดความบกพรองในการทางานของ endocrine function ตามมาได โดยผปวย

chronic pancreatitis สวนใหญจะมโรคเบาหวานตามมาเนองจากการสญเสย beta cell อยางไรกตาม chronic pancreatitisสามารถเกดขนในผปวยทเปนเบาหวานชนดท 1 และ 2 กได ประวตการเปน chronic pancreatitis ทยาวนานกอนจะเปน

เบาหวานมกจะเขาไดกบโรคเบาหวานชนด 3C โดยผปวยมกจะเกด hyperglycemia และ hypoglycemia ไดคอนขางสง เนองจากการสญเสย counter-regulatory hormone เชน glucagon และ pancreatic polypeptide รวมดวย ผปวยทเปน

เบาหวานจาก chronic pancreatitis เกนครงตองรบการรกษาดวย insulin ปจจบนแนะนาใหตรวจคดกรองเบาหวานในผปวย chronic pancreatitis ดวยระดบนาตาลในเลอดและ HbA1C ปละครงหลงวนจฉย chronic pancreatitis (74)

ภาวะแทรกซอนทพบไดบอยในผปวยทเปน chronic pancreatitis ไดแก pancreatic pseudocyst (พบบอยทสด),

common bile duct stricture, duodenal stenosis, pleural effusion, portal vein thrombosis, splenic vein thrombosis with/without gastric varices formation, pseudoaneurysm ของเสนเลอด splenic a., hepatic a.,

gastroduodenal a., pancreaticoduodenal a. และ pancreatic ascites อกทงมความเสยงในการเกดมะเรงตบออนถง 13.3% (12)

Clinical presentation Description

Exocrine insufficiency

Steatorrhea (10-15%) เกดจากการทางานของ exocrine function ทแยลง โดย pancreatic lipase enzyme ตากวา 10-15% ของปกต เปนอาการระยะรนแรงของ chronic pancreaitits รกษาดวย

pancreatic enzyme replacement therapy

Endocrine insufficiency

Diabetes mellitus (> 40%) เกดจาก beta cell ถกทาลายจากกระบวนการอกเสบ จดเปน pancreatogenic

diabetes(type 3c) ตางจาก type 1 ท glucagon และ polypeptide protein จาก alpha และ PP cell ถกทาลายไปดวย Metformin เปนยาชนดแรกทควรเลอกใช

Local complications

Pancreatic pseudocyst

(20-40%)

เกดจาก intraductal hypertension และมการฉกขาดของ side branch ทาการรกษา

เมอผปวยมอาการ(ปวดทอง, gastric outlet obstruction, early satiety, นาหนกลด, ด

ซาน), ตดเชอ, กอนโตขนเรว การรกษาดวย endoscopic treatment(transmural หรอ

transpapillary) โดยพจารณาจากขนาด, การเชอมกนระหวาง pseudocyst และ pancreatic duct(พบได 40-66%) ทางเลอกในการรกษาอนๆไดแก percutaneous

drainage และ open surgery(Roux-en-Y cysto-jejunal anastomosis)

Pancreatic duct stricture เกดจากกระบวนการอกเสบและพงผดรอบ pancreatic duct ซง ductal obstruction

นาไปสอาการปวดและการเกด acute pancreatits เปนครงคราว การรกษาหลกคอ endoscopic treatment ดวย balloon หรอ stent

Pancreatic duct stone การรกษาดวย endoscopic treatment(stricture dilation, intraductal lithrotripsy, pancreatic sphicterotomy) มกถกเลอกเปนวธแรก บางครง ESWL อาจถกนามาใช

รวมดวย

Pancreatic duct leak

(<10%)

การม stricture หรอ stone ทาใหแรงดนภายใน pancreatic duct สงขนจนเกดการ

ทะล ทาใหเกด pancreatic ascites, pleural effusion, pseudocyst formation และ internal และ external pancreatic fistula รกษาโดยการทา endoscopic treatment

ดวย transpapillary stents

Biliary obstruction (5-10%) เกดไดจากกระบวนการอกเสบ, พงผด, จากการกดของ pseudocyst หรอ P-duct stone

นาไปสการเกด secondary biliary cirrhosis หรอ recurrent cholangitis ขอบงชในการรกษาคอ มอาการ, secondary biliary cirrhosis, biliary stones, progression of

biliary stricture, serum ALP สงมากกวา 2-3 เทาของupper normal limit หรอคา bilirubin ผดปกตนานเกน 1 เดอน การรกษาหลกคอการผาตด biliary bypass

(choledochoduodenostomy หรอ choledochojejunostomy) โดยม endoscopic treatment(balloon dilation, stent) เปนการรกษาเสรม

Duodenal obstruction (1-2%)

เกดไดจากการกดเบยดของ inflammatory head mass หรอ pseudocyst, fibrosis ขอบงชในการผาตดคอลมเหลวจากการรกษาดวย conservative treatment 1-2 สปดาห โดยทาการผาตด gastrojejunostomy bypass

Arterial pseudoaneurysm (4-10%)

เกดจากการอกเสบรอบๆหลอดเลอด splenic a., hepatic a., gastroduodenal a., pancreaticoduodenal a. ทาใหเกดการโปงพองของผนงหลอดเลอด โดยหากไมมขอ

บงชในการผาตดของ chronic pancreatitis การรกษาคอ angioembolization ซงหากไมไดผล การผาตด emergency pancreatic resection ถอเปนทางเลอกถดมา

Venous thrombosis (22-45%)

เกดจากการอกเสบรอบๆหลอดเลอดดา โดยเฉพาะ splenic vein ผปวยสวนใหญไมมอาการ จะมเพยง 4% ทพบ gastric varices bleeding การรกษาดวยการทา

splenectomy เพอลด collateral blood flow ถอเปนการรกษามาตรฐาน

ตารางท 2 แสดงอาการและภาวะแทรกซอนตางทพบไดในผปวย chronic pancreatitis (11, 13-16)

Imaging methods

กอนหนาน endoscopic retrograde pancreatography (ERP) จดวาเปนการสบคนมาตรฐาน (gold standard) ใน

การวนจฉย chronic pancreatitis ในปจจบนการใช endoscopic retrograde pancreatography(ERP) และ endoscopic

ultrasonography (EUS) ถอเปนวธทมความนาเชอถอใกลเคยงกน สวนการตรวจดวย EUS ถอวาเปนวธการตรวจทนาเชอถอทสด

สาหรบการวนจฉยผปวย chronic pancreatitis ระยะแรก ภาพถายทางรงสแบบ noninvasive ดจะเปนทนยมมากกวาในการใช

วนจฉย chronic pancreatitis ในผปวยสวนใหญ ความไวและความจาเพาะของแตละเครองมอคอนขางหลากหลายขนอยกบ

เครองมอทเลอกใช, ระยะของโรคและประสบการณของผใชเครองมอ

Plain abdominal radiographs

แมวาการทา plain film จะไมสามารถ exclude chronic pancreatitis ออกไปได แตการตรวจพบการกระจายของ

หนปนบรเวณตบออนทงแบบ focal และ diffuse โดยสามารถพบไดถง 30-40% ของผปวย chronic pancreatitis ซงสามารถชวยในการวนจฉยตวโรคไดและอาจไมมความจาเปนตองสงตรวจเพมเตมอนๆ ซงหนปนมกจะไมพบในผปวยระยะแรก และการ

ตรวจพบหนปนบรเวณตบออนไมไดมความสมพนธกบมะเรงตบออนแตอยางใด

Transabdominal ultrasonography

เปนเครองมอทใชตรวจตบออนมาเปนเวลานาน ขอดของวธนคอราคาไมแพง, สามารถตรวจไดงาย, เปนการตรวจทไม invasive, มใหใชในทกสถาบนและ

ผปวยสามารถทนการตรวจไดด มกถกใชเปนเครองมอแรกในการตรวจผปวยทมอาการผดปกตของชองทอง โดยมความไวในการวนจฉยคอนขางตา (48-96%)

ความจาเพาะอยท 75-90% ซงถาสามารถตรวจพบความผดปกตของตบออนได จะใหการการวนจฉย chronic pancreatitis ไดคอนขางแนนอน แตหากไมสามารถ

ตรวจเจอตบออนไดครบหรอไมพบความผดปกต การสงตรวจดวยเครองมออนยงคงมความจาเปน ขอเสยคอเนองจากตบออนเปน retroperitoneal organ ทาใหตรวจ

ไดคอนขางยาก เนองจากอาจถกบดบงโดยลมในลาไสและการแปลผลขนอยกบประสบการณของผทาการตรวจและระยะโรคของผปวยอกดวย ดงนนอลตราซาวดจะมความนาเชอถอเมอตวโรคเปนคอนขาง

รนแรง สาหรบลกษณะทตรวจพบทชวยในการวนจฉยchronic pancreatitisดวยอลตราซาวดทางหนาทองไดแก 1) Irregular contour(lobulation) 2) Pancreatic duct dilatation and irregularity of main pancreatic duct 3) loss or reduction of pancreatic parenchyma echogenicity 4) cyst or cavity และ 5) calcifications พบวาจานวนของ calcification ทตรวจ

พบจากอลตราซาวดไมไดมความสมพนธกบหนาทของ exocrine function ทเสยไป นอกจากนอลตราซาวดยงชวยในการประเมนภาวะแทรกซอนตางๆเชน pseudocyst, biliary dilatation และ splenic vein thrombosis

รปท 1 จากtransabdominal USแสดง

calcification(ลกศรสขาว)ในเนอตบออนทเปน

chronic pancreatitis(145)

Computed tomography (CT)

เอกซเรยคอมพวเตอรจดวาเปนการสบคนแรกทดทสดในการประเมน chronic pancreatitis ลกษณะของ chronic pancreatitis ท

ตรวจพบจากเอกซเรยคอมพวเตอรประกอบดวย parenchymal atrophy, pancreatic duct dilatation, calcifications และ cystic

lesions ลกษณะทสาคญอนๆไดแก heterogeneous density of pancreatic gland atrophy or enlargement การวนจฉย chronic

pancreatitis ระยะแรกยงขาดความนาเชอถอ เนองจากการเปลยนแปลงของเนอเยอตบออนในชวงแรกและตวโรคทเกยวของกบทอตบออนขนาด

เลก (side branch) จะตรวจไมพบในการทาเอกซเรยคอมพวเตอร แตตวโรคทรนแรงและภาวะแทรกซอนตางๆสามารถตรวจพบไดและมความ

นาเชอถอคอนขางสง นอกจากนยงมประโยชนในการประเมนภาวะแทรกซอนทเกยวของกบ chronic pancreatitis เชน pseudocyst,

pseudoaneurysm, splenic vein thrombosis, pancreaticopleural fistula และมะเรงของตบออน ความไวและความจาเพาะของเอกซเรย

คอมพวเตอรอยท 56-95% และ 85-100% ตามลาดบ (18) นอกจากนการแยกระหวาง chronic pancreatitis และมะเรงตบออนเปนสงทสาคญ

โดยลกษณะทเขาไดกบ chronic pancreatitis คอ intraductal หรอ parenchymal calcifications, lack of obstructing mass, irregular

dilated pancreatic duct และ atrophy of gland ซงถาหากพบ duct-penetrating sign(การพบ dialted duct หรอ branches ททะลเขาไปใน mass) กยงเขาไดกบ chronic pancreatitis มากขน สวน

ลกษณะทเขาไดกบมะเรงตบออนคอ pancreatic duct dilatation ทม mass อยตรงจดทเกด obstruction และพบรวมกบ pancreatic atrophy, vascular invasion และ metastases (145)

รปท 3 intraductal และ parenchymal calcification

ใน chronic pancreatitis(ลกศรสขาว) (145)

รปท 2 การเปลยนแปลงของ pancreatic duct(ลกศรส

ขาว: dialted and beaded MPD) และ parenchymal

atrophy และ calcifications (145)

Magnetic resonance pancreatography

MRI เปนเครองมอทมความไวมากกวา CT และมกถก

นามาใชเปนเครองมอแรกหากผลทไดจาก CT ไมชดเจน การนาการ

ตรวจ MRI รวมกบ MRCP ทาใหสามารถเหนไดทงสวนทเปนเนอเยอ

และทอตบออน ขอจากดของการตรวจคอ MRCP ยงไมสามารถดการ

เปลยนแปลงของ side branch ไดชดเจน อยางไรกตามไดมการนา

secretin มาใชทาใหสามารถชวยในการประเมนการเปลยนแปลงของ

ทอตบออนเพยงเลกนอยในระยะแรกของโรคไดซงไมสามารถดไดดวย

เทคนคเดมของ MRCP โดย MRCP สามารถประเมนทอตบออนได

เพยงพอเทากบการทา ERP ซง invasive มากกวาและยงสามารถ

ประเมนภาวะแทรกซอนเชนการตบตนของทอนาดไดอกดวย ขอจากดคอใชเวลาตรวจทคอนขางนานและเทคนคการตรวจท

ซบซอน (24-26) โดยลกษณะของ chronic pancreatitis ทตรวจพบไดจาก MRI ไดแก side-branch abnormality, main duct

dilatation, duct stricture, presence of intraductal stone, intraparenchymal cyst formation นอกจากนขอดของ MRI

รปท 4 Duct penetrating sign(ลกศรสขาวและวงกลม) ซง

ชวยสนบสนนการวนจฉย chronic pancreatitis (145)

รปท 5 การเปลยนแปลงของ duct ของ chronic pancreatitis ทพบใน MRI Cambridge 4(C4): minor main P-duct

abnormalities with side-branch changes และ Cambridge 5(C5): major main P-duct changes (145)

คอความผดปกตของ parenchyma โดยจะพบลกษณะ gland atrophy, abnormal decreased signal intensity on fat-

suppressed T1-weighted และ delayed หรอ diminished enhancement ของ gland หลงจากฉด gadolinium (145)

รปท 6 กอนและหลงฉดสารทบรงสแสดงใหเหน delayed contrast enhancement ของตบออน (145)

รปท 7 แสดง glandular atrophy และ dilated pancreatic duct ใน chronic pancreatitis จากการตรวจ MRI (145)

Endoscopic ultrasonography (EUS)

ถอเปนเครองมอทมความไวทสดในการตรวจหาการเปลยนแปลงเพยงเลกนอยของทอตบออนใน chronic pancreatitis

กอนทการตรวจดวยวธอนจะตรวจพบ เกณฑการวนจฉยดวย EUS ใชตาม Rosemont criteria ซงถกคดขนในป 2009 โดยใชการ

เปลยนแปลงของเนอเยอและทอตบออนซงถกแบงออกเปน major และ minor criteria มาพจารณาตามสงทพบและแบงผปวย

ออกเปน 4 กลมไดแก consistent with chronic pancreatitis, suggestive of chronic pancreatitis, indeterminate for

chronic pancreatitis และ healthy (23) ขอดของเกณฑการวนจฉยนคอสามารถใชเปรยบเทยบกบการตรวจในครงถดไปได

นอกจากนนการตรวจดวย EUS ยงสามารถพบผปวยในระยะแรกของตวโรคไดดวย ซงถอเปนขอไดเปรยบเมอเทยบกบการตรวจ

ดวยวธอน เมอเปรยบเทยบการตรวจดวย EUS กบผลทไดจากการตรวจดวย ERP และ secretin stimulation test พบวามความ

สอดคลองกนในแตละระยะของโรคโดยเฉพาะระดบ moderate และ severe สาหรบระยะแรกของ chronic pancreatitis พบวา

การตรวจดวย EUS สามารถตรวจพบความผดปกตไดถง 68% ในผปวยทไดรบการตรวจดวย ERP แลวพบวาปกตในชวงแรก ดงนน

จงสรปไดวา EUS เปนเครองมอทมความไวมากกวา ERP ขอเสยคอเปนการตรวจทตองการผเชยวชาญในการทาและแปลผล ขอด

คอเปนการตรวจทประเมนไดทงเนอเยอและทอตบออน โดยไมเพมโอกาสการเกดตบออนอกเสบเฉยบพลนตามมา (22)

รปท 8 ลกษณะทพบจากการตรวจดวย EUS

A: Hyperechic foci and strands, B: Lobularity, C:

Dilated, irregular pancreatic duct, D: Hyperechoic

duct margin, E: Calcified, shadowing stones. (145)

Parenchymal features Ductal features Major A Hyperechoic foci with stranding Calculi Major B Lobularity with honeycombing Minor Hyperechoic foci

Lobularity Cysts Hyperechoic stranding

Main pancreatic duct dilation Irregular main pancreatic duct contour Hyperechoic main pancreatic duct margin Dilated side branches

Consistent with chronic pancreatitis 1 major A feature + ≥ 3 minor features or 1 major A feature + major B feature or 2 major A features

Suggestive of chronic pancreatitis 1 major A feature + < 3 minor features or 1 major B + ≥ 3 minor features or ≥ 5 minor features

Indeterminate for chronic pancreatitis 3 or 4 minor features, no major features or Major B feature alone with < 3 minor features

Normal ≤ 2 minor features, no major features ตารางท 3 เกณฑการวนจฉย chronic pancreatits จากการทา EUS ดวย Rosemont criteria

Endoscopic retrograde pancreatography (ERP)

จดวาเปนเครองมอการตรวจมาตรฐานในปจจบนทใชในการวนจฉยและบอกระยะของ chronic pancreatitis นอกจากนยงสามารถทาการรกษารวมดวยไดเชน dilation, stone extraction และการใส stent และยงสามารถเกบนายอยตบออนเพอ

นาไปตรวจเพมเตมไดดวย (19) แตประโยชนในการวนจฉยไดลดลงไปมาก โดยจะพจารณาทา ERP กตอเมอการตรวจดวยเครองมอ noninvasive กอนหนานแลวยงใหการวนจฉยทไมแนชด การแบงระยะโรคโดย ERP โดยอาศยการเปลยนแปลงของ

pancreatic duct ซงถกตพมพในป 1984 ใชชอวา Cambridge criteria (20) ซงความเปลยนแปลงของทอตบออนในระยะแรกมกจะตรวจไมพบจากการทา ERP โดยการเปลยนแปลงเชน irregularity, dilation, tortuousity, stenosis, cysts และ calculi

มกพบในระยะรนแรงของโรค ลกษณะจาเพาะทเรยกวา “chain of lakes appearance” คอการพบmain pancreatic ductถกคนดวยจดทอดตนเปนระยะๆ พบวาความไวและความจาเพาะอยท 68-100% และ 89-100% ตามลาดบ ขอเสยคอเปนการตรวจ

ท invasive และมโอกาสเกดตบออนอกเสบเฉยบพลนหลงจากตรวจได 3-7% และยงเปนการตรวจทตองอาศยการฝกฝนและความชานาญในการแปลผลอกดวย ปจจบน ERP มบทบาทในการวนจฉย chronic pancreatitis ลดลง เนองจากไมสามารถประเมนเนอเยอตบออนไดจงถกแทนทดวย axial imaging (CT หรอ MRI) และ EUS ซงหลกการของ Cambridge classification ก

สามารถดดแปลงไปใชกบการแปลผล CT และ MRCP ไดเชนกน (21)

Grade Main P-duct Branch ducts

Normal Normal Normal

Cambridge 1

(Equivocal)

Normal < 3 abnormal*

Cambridge 2 (Mild)

Normal ≥ 3 abnormal

Cambridge 3 (Moderate)

Abnormal** > 3 abnormal

Cambridge 4

(Severe)

Abnormal*** > 3 abnormal

* ประกอบดวย decreased number, shortened length, dilated or narrowed caliber

** ประกอบดวย dilation, narrowing, strictures, filling defects, and leaks or cavities

*** ประกอบดวย large cavity > 10 mm, intraductal filling defects, duct obstruction (stricture), duct dilation or irregularity, calculi/pancreatic calcification, or contiguous organ invasion

ตารางท 4 แสดง cambridge criteria สาหรบวนจฉย chronic pancreatitis ดวยการทา ERP (145)

Test of exocrine pancreatic function

ในปจจบนการตรวจการทางานของตบออนถอวามบทบาทคอนขางนอยในการวนจฉย chronic pancreatitis เนองจากมความไวเฉพาะระยะรนแรงของโรคและการสญเสยการทางานของ exocrine function จะเกดขนกตอเมอมการถกทาลายเนอตบ

ออนไปมากกวา 90% การตรวจการทางานของตบออนแบงออกไดเปน 2 ประเภทคอ direct (invasive) และ indirect (noninvasive) โดย direct test อาศยการฉด secretin หรอ cholecystokinin ไปกระตนเซลลตบออน ซงตองอาศยการสอง

กลองเพอเกบนายอยตบออนและมราคาแพง จงไมเปนทนยม สาหรบ indirect test ประกอบดวยการตรวจ fecal elastase, fecal fat measurement และ serum trypsinogen โดย fecal fat measurement ตองอาศยการเกบอจจาระ 3 วนเพอตรวจ

ปรมาณไขมนในอจจาระ เนองจากความยากลาบากในการเกบจงไมเปนทนยม สวน fecal elastase เปนการตรวจเอนไซม elastase ซงสรางจากตบออน และไมถกทาลายเมออยในทางเดนอาหาร จงสามารถตรวจการทางานของ exocrine function ได

สาหรบทางคลนกการตรวจการทางานของตบออนสามารถใหขอมลเพอใชในการพจารณาการใหการรกษาดวยเอนไซมตบออนแลวยงมประโยชนในการตรวจตดตามอกดวย ในทางคลนกปจจบนเราใชการตรวจ noninvasive แทนการตรวจแบบ invasive (27)

Diagnosis

จากแนวทางปฏบตของกลม Japanese pancreas society (28) ไดนาเสนอแนวทางในการวนจฉย chronic

pancreatitis เอาไวในป 2010 โดยจะแบงออกเปน 6 หวขอใหญ ๆ ไดแก

1. Characteristic imaging findings

Definite findings: any one of the following: - Stones in pancreatic ducts - Multiple or numerous calcifications distributed in the entire pancreas

- Irregular dilatation of the MPD and irregular dilatation of pancreatic duct branches of variable intensity with scattered distribution throughout the entire pancreas on the ERCP

- Irregular dilatation of the MPD and branches proximal to complete or incomplete obstruction of the MPD (with pancreatic stones or protein plugs) on the ERCP

Probable findings: any one of the following: - Irregular dilatation of the MPD and irregular dilatation of pancreatic duct branches of variable intensity

with scattered distribution throughout the entire pancreas on the MRCP - Irregular dilatation of pancreatic duct branches of variable intensity with scattered distribution throughout

the entire pancreas, irregular dilatation of the MPD alone, or protein plugs on the ERCP - Irregular dilatation of the MPD throughout the entire pancreas plus pancreatic deformity with irregular

contour on the CT - Intrapancreatic coarse hyperreflectivities suggestive of stones or protein plugs, or irregular dilatation of

pancreatic ducts plus pancreatic deformity with irregular contour on the US (EUS)

2. Characteristic histological findings

Definite findings: loss of exocrine parenchyma with irregular fibrosis. The fibrosis is distributed chiefly in the interlobular spaces showing nodular pattern of lobules called “cirrohosis”

Probable findings: loss of exocrine parenchyma with interlobular fibrosis or inter- and intralobular fibrosis

3. Repeated upper abdominal pain

4. Abnormal pancreatic enzyme levels in the serum and urine: either A or B

A. Elevation or decline of serum pancreatic enzymes above or below the normal limits, observed sequentially at multiple points

B. Elevation of urine pancreatic enzymes above the normal limits, observed sequentially at multiple points

5. Abnormal results of pancreatic exocrine function test

Abnormal results in the N-benzoyl-L-tyrosyl-P-aminobenzoic acid test, observed at least two times

several months apart

6. Continuous heavy drinking of alcohol equivalent to or more than 80 g/day of pure ethanol

ตารางท 5 แสดงหวขอตางๆทใชในการวนจฉย chronic pancreatitis อางองตาม Japanese pancreas society (28)

ใหการวนจฉย definite chronic pancreatitis กตอเมอผปวยม definite finding ทพบในหวขอท 1 หรอ 2 ขอใดขอหนง, หรอพบ probable finding ในหวขอท 1 หรอ 2 ขอใดขอหนงรวมกบมคณสมบตในหวขอท 3-5 อยางนอย 2 ขอ

สวนการวนจฉย probable chronic pancreatitis จะสามารถวนจฉยกตอเมอพบ probable findings ขอใดขอหนงในหวขอท 1 หรอ 2 เพยงอยางเดยว

สาหรบผปวยทมคณสมบตในหวขอท 3, 4, 5 และ 6 อยางนอย 2 ขอรวมกบการตรวจ EUS หรอ ERCP พบลกษณะทเปน early

chronic pancreatitis (ดงตารางท 6) กจะถกใหการวนจฉยวาเปน early chronic pancreatitis แตหากผปวยมคณสมบตในหวขอท 3, 4, 5 และ 6 อยางนอย 2 ขอแตไมพบลกษณะของ early chronic pancreatitis จากการภาพถายทางรงสกจะใหการ

วนจฉยวาเปน probable chronic pancreatitis

Imaging findings of early chronic pancreatitis Either A or B A. More than 2 features among the following 7 features of EUS findings including at least one of 1-4 1. Lobularity with honeycombing 5. Cysts 2. Lobularity without honeycombing 6. Dilated side branches 3. Hyperechoic foci without shadowing 7. Hyperechic MPD margin 4. Stranding B. Irregular dilatation of more than 3 duct branches on ERCP findings

ตารางท 6 แสดงลกษณะของ early chronic pancreatitis ทพบใน EUS หรอ ERCP (28)

Treatment

Medical treatment Endoscopic treatment Surgical treatment

- Analgesics(stepwise approach) - Antidepressants(treatment of concurrent depression)

- Cessation of alcohol and tobacco use

- Denervation(celiac nerve blocks, transthoracic splanchnicectomy)

- Insulin(for pancreatic diabetes) - Low-fat diet and small meals

- Pancreatic enzymes with PPIs or histamine H2 blockers

- Steroid therapy(in autoimmune pancreatitis)

- Vitamin supplementation(A, D, E, K, and B12)

- Extracorporeal shock wave lithotripsy +/- endoscopy - Pancreatic sphincterotomy and

stent placement - Transampullary or transgastric

drainage of pseudocyst

- Decompression or drainage procedures - Decompression with resection

procedures - Resection procedures

ตารางท 7 แสดงวธการรกษาตางๆของchronic pancreatitis(29)

Medical treatment for pain

การบรรเทาปวดถอวาเปนเปาหมายหลกในการรกษา chronic pancreatitis อยางหนง การรกษาดวยยายงเปนการรกษาแรกทผปวยทมอาการปวดควรไดรบ ยาแกปวดและยาทลดการอกเสบหลายๆชนดถกนามาใชรวมกบการทา intervention

ตางๆเพอชวยลดอาการปวด การงดเครองดมแอลกอฮอลไดรบการพสจนแลววาสามารถชวยลดอาการปวดในผปวย chronic pancreatitis ได 50% ของผปวย จาก meta-analysis พบวาการใหเอนไซมตบออนทดแทนพบวาไมมผลในการลดปวด การใหยา

แกปวดใชหลกการเดยวกบ WHO โดยเรมดวยยาในกลม nonnarcotic ไดแก acetaminophen, NSAIDs หรอทงสองกลมรวมกน หากไมไดผลจงพจารณาใหยากลม weak opioid เชน tramadol บางครงอาจพจารณาใหรวมกบยากลม antidepressants หาก

สามารถหลกเลยงยากลม morphine ไดควรจะทาเนองจากอาจทาใหอาการปวดแยลงเนองจากยาทาใหเกด degranulation ของmast cell และทาใหเก ดgastroparesis และทองผกรวมดวยได โดยจาก RCT ของ Wilder-Smith และคณะพบวาเมอ

เปรยบเทยบระหวางการให tramadol กบ morphine เพอลดอาการปวดในผปวย chronic pancreatitis พบวาการให tramadol สามารถชวยลดปวดไดดกวา และพบผลขางเคยงทนอยกวา morphine (30)

Active subsatnce Dosage Type of analgesic

Paracetamol 500-1000 mg bid-tid Peripheral analgesic

Metamizole 500-1000 mg qd-4x/d Peripheral analgesic

Tramadol 100 mg 4x/d

200 mg extended release bid-tid

Low-potency central analgesic(caution:

vomiting!)

Tilidine 50-200 mg bid Low-potency central analgesic

Buprenorphine 0.2-0.4 mg tid-4x/d High-potency central analgesic

Morphine Invidual dosing depending on effect High-potency central analgesic

Levopromazine 10 mg tid-5x/d Phenothiazine neuroleptic

Clomipramine 50-100 mg qd Tricyclic antidepressant

ตารางท 8 แสดงชนดและขนาดยาระงบปวดในการรกษาผปวยchronic pancreatitisตามคาแนะนาของWHO (34)

Pancreatic enzyme supplement

ผปวยควรจะไดรบการกนเอนไซมตบออนทดแทนเมอมอาการนาหนกลดลงหรอถายอจจาระมน เปาหมายของการรกษาคอเพอใหมปรมาณเอนไซม lipase ทเพยงพอทเขาไปถงลาไสเลกสวน duodenum รวมกบอาหารทกนเขาไป เพอการดดซมไขมนทสมบรณ และภายในทางเดนอาหารยงตองมระดบความเปนกรดทเหมาะสม (pHควรมากกวา 4) เพอปองกนการทาลายเอนไซม

lipase (35) นอกจากนยงพบวา 80% ของไขมนจะถกยอยและดดซมระหวางอยใน duodenum ซง 40% ของเอนไซม lipase จะไมสามารถทางานไดเมออยใน jejunumและ 70% เมออยใน ileum ดวยเหตนเพอใหการยอยและดดซมไขมนมประสทธภาพทสด

เอนไซม lipase ควรจะสามารถออกฤทธไดท duodenum แทนทจะออกฤทธในตาแหนงทปลายกวานน (36) สาหรบผปวยทเปน chronic pancreatitis คอนขางรนแรงมกจะตองการเอนไซมlipase 90000 USP ตอมอ การรกษามกจะเรมตนดวยขนาดทตาลง

มาประมาณ 40000-50000 USP ตออาหารหนงมอหรอครงหนงในแตละมอของอาหารวาง โดยคอยๆเพมขนาดขนเปน 2 หรอ 3 เทา หากยงไมไดผล ซงหากเพมถงขนาดสงสดแลวยงไมไดผลใหกนรวมกบยาลดกรด สดทายหากยงไมไดผลใหทาการหาสาเหต ท

พบไดบอยเชนผปวยไมใหความรวมมอในการรกษา, การม bacterial overgrowth หรอยาถกทาลายโดยกรดในกระเพาะอาหาร (37, 38)

Interventional procedures to treat pain

ผปวย 40-70% เทานนทไดผลจากการรกษาดวยยา โดยประสทธภาพจะดขนเมอใหการรกษาดวย intervention รวม

ดวย โดยผปวยไมควรมสาเหตอนของอาการปวดเชน การอดตนของทอตบออนหรอทางเดนนาด การทา celiac plexus neurolysis และ celiac block เพอปดกนการรบรความรสกแบบ visceral โดยการฉด alcohol, phenol, bupivacaine และ

triamcinolone ไปยง celiac plexus โดยอาศย imaging-guided พบวาการใช EUS guided พบวาเปนวธทดกวาวธอนๆ (fluoroscopy guided, CT guided) ทงในแงความปลอดภย, ประสทธภาพในการลดปวดและระยะเวลาทสามารถลดปวดไดนาน

กวา (39, 40) โดยวธนสามารถลดอาการปวดได 50% ของผปวย (41) แตสวนใหญพบวาการทา celiac block ใหผลการลดปวดทไมนานโดยเมอตดตามไปถง 24 สปดาหพบวามผปวยเพยง 10% ทยงไดผลจากการรกษาอย (42) จงแนะนาใหทาในผปวยท

มchronic pancreatitisรวมกบมะเรงทไมสามารถผาตดไดและมระยะเวลาการรอดชวตไมนาน นอกจากนยงมวธท invasive กวาการทา celiac block คอthoracoscopic splanchnicectomy แตผลการรกษากเปนไปในทางเดยวกนกบ celiac block แตมขอ

ดกวาคอประสทธภาพดกวาในระยะสน (44)

Endoscopic treatment

ขอบงชของการรกษาดวยการสองกลองในผปวย chronic pancreatitis คอ นวในทอตบออนสวนตน, main

pancreatic duct ตบตนและ pseudocyst ทมอาการ โดยมจดประสงคเพอลดความดนในทอตบออน ดวยวธการตางๆเชน stone extraction, dilation และการใส stent ซงหตถการเหลานตองอาศยการมาตดตามและทาซาเรอยๆ ในการศกษา

multicenter ในผปวย 1018 คน รายงานความสาเรจในการรกษาดวยการสองกลองในผปวย 65% และมผปวยทตองการการผาตดเพยง 24% Kahl และคณะทาการศกษาผปวย 61 คนทเปน chronic pancreatitis และมการตบตนของทอนาดพบวาอตราความสาเรจในการรกษาท 1 ปเทากบ 59% ดวยวธการสองกลองและใสขดลวด แตจะพบผปวยทลมเหลวจากการรกษาดวยวธน

โดยเฉพาะผปวยทมหนปนบรเวณตบออน โดยอตราความสาเรจในการรกษาผปวยกลมนอยท 7.7% และมผปวย 49% ทตองการการผาตดเนองจากรกษาดวยวธการสองกลองไมสาเรจ จากการศกษาแบบ retrospective ของ Johnson และคณะพบวาในผปวย

ทมอาการจากpseudocyst และไมมการอดตนของทอตบออนพบวาการรกษาดวยการสองกลองมประสทธภาพเทาเทยมกบการผาตด และประสทธภาพเหนอกวา external drainage (45)

จากขอมลทมตอนนไดแนะนาการรกษาดวยการสองกลองเทยบกบการผาตดในผปวย chronic pancreatitis เอาไวดงน

(43)

1) ผปวยทมการตบตนของทอตบออนสวนตนและไมมหนปนหรอกอนบรเวณหวตบออนอาจจะเรมการรกษาดวยวธการ

สองกลองกอน ซงหากรกษาดวยการสองกลอง 2-3 ครงแลวไมสาเรจ ควรพจารณาการรกษาดวยการผาตด

2) ผปวยทมการอดตนของทอตบออนสวนปลาย, หนปนบรเวณตบออน หรอมภาวะแทรกซอนเฉพาะท การผาตดใหผลการรกษาทดกวาการสองกลอง ผปวยควรไดรบการผาตดตงแตเนนๆเพอปองกนไมใหหนาทการทางานของ exocrine function

และ endocrine function เสยไป

3) pseudocyst ของตบออนอาจจะเรมดวยการรกษาดวยการสองกลองกอน หากไมสาเรจคอยพจารณารกษาดวยการผาตด

Decompression of pancreatic pseudocyst

Pseudocyst ของตบออนถอเปนภาวะแทรกซอนทพบไดในระยะหลงของ chronic pancreatitis เทคนคหลกทใชใน

การรกษาประกอบดวยการรกษาผานทางกระเพาะและทางลาไสเลกสวน duodenum โดยอาศยการโปงพองของถงนาใหเหนทางกระเพาะหรอลาไสเลกสวนตนเพอใหแนใจวาเปนระยะทางทสนทสดระหวางผนงของถงนาและทางเดนอาหาร ซงการนา EUS มา

ใชรวมดวยจะชวยลดการเกดการแตกหรอมเลอดออกในถงนาได ความสาเรจในการรกษาดวยวธ cystoduodenostomy ดจะสงกวา cystogastrostomy แตกมภาวะแทรกซอนทสงกวาดวยเชนเดยวกน โดยอตราการเกดภาวะแทรกซอนอยท 3-11% และไม

พบอตราการตาย ในระยะหลงมการรกษาผานทาง papilla และทอตบออนมากขน (transpapillary approach) ทาไดโดยการทาERP รวมกบ endoscopic sphincterotomy หลงจากนนใสขดลวดนาเขาไปในทอตบออน ทาการขยายทอตบออนและใสสาย

pigtail catheter เขาไปทาง papilla เพอเขาส pseudocyst วธนมภาวะแทรกซอนประมาณ 2-7% และไมพบอตราการเสยชวต ขอจากดของวธการนคอไมเหมาะสาหรบผปวยทมการตบตนของทอตบออนหรอมนวอยระหวาง papilla กบ pseudocyst ขอมล

ของ Lerch และคณะป 2009 พบวาการรกษา pseudocyst ดวยการผาตดมโอกาสสาเรจทสงกวาการรกษาดวยการสองกลอง โดยการผาตดเปดในผปวย 156 รายมความสาเรจในการรกษา 90-100% ภาวะแทรกซอน 20% โอกาสเปนซา 12% และอตรา

การเสยชวต 5-20% สาหรบการผาตดดวย laparoscopic 253 ราย มความสาเรจในการรกษา 92% โอกาสเปนซา 3% ภาวะแทรกซอน 9% และไมพบอตราการเสยชวต สาหรบกลมทรกษาดวยการสองกลอง 1312 ราย มความสาเรจในการรกษา

92% โอกาสเปนซา 8.5% ภาวะแทรกซอน 14.4% และอตราการเสยชวตนอยกวา 1% (46) Gouyon และคณะไดวเคราะหพบวาpseudocyst ทไมมอาการและขนาดนอยกวา 4 cm จดเปนปจจยหนงทมโอกาสหายเองได (47) Bradley และคณะพบวา

pseudocyst ทมขนาดใหญกวา 5 cm และไมไดรบการรกษามความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนไดถง 41% (48)

Surgical treatment

จดมงหมายของการรกษา chronic pancreatitis ดวยการผาตดคอ เพอ decompress ทอตบออนทมการอดตน (เพอ

ลดอาการปวด) และเพอรกษาเนอเยอตบออนและอวยวะขางเคยงเอาไวใหมากทสด (เพอรกษาหนาทการทางานของตบออน) (49)

การศกษาของ Nealon และคณะพบวาการผาตดในชวงแรกเพอลดความดนในทอตบออนสามารถชวยชะลอการสญเสยการทางาน

ของตบออนเชนเดยวกบขอมลของ Ihse และคณะ (51, 52) การศกษาของ Ahmed และคณะพบวาการผาตดภายใน 3 ปหลงเรม

มอาการ, เคยรกษาดวยการสองกลองนอยกวา 5 ครงและการไมเคยใชยากลม opioid กอนการผาตดเปนปจจยทสมพนธกบ

ความสาเรจในการลดปวดเมอรกษาดวยการผาตด (53) ผลการศกษาของ van der Gaag เปนไปในทางเดยวกนซงพบวาการใช

opioid กอนผาตดและจานวนครงทมากของการรกษาดวยการสองกลองจะสมพนธกบอาการปวดทเปนอยหลงการผาตด (54)

ขอมลในปจจบนยงไมเพยงพอทจะใหคาแนะนาทเปนมาตรฐาน เนองจากวาในแตละการศกษาไมไดมการจดแบงระยะของ

chronic pancreatitis ทชดเจน จากขอมลทมแนะนาวาการผาตดภายใน 3 ปหลงผปวยเรมมอาการปวดดจะมประโยชนมากกวา

การผาตดทลาชาออกไป เพอชะลอการเกด pancreatic insufficiency (50)

สาหรบการรกษาดวยการผาตดมขอบงชดงน (55-57)

1. Intractable chronic abdominal pain

2. Unsuccessful endoscopic treatment (biliary or pancreatic stricture)

3. Symptomatic local complications (Duodenal stenosis, Fistulas[peritoneal or pleural effusion],

Hemorrhage, Vascular complications, Pseudocysts)

4. Suspected pancreatic neoplasm

วธการผาตดสามารถแบงออกไดเปน 3 กลมไดแก drainage procedures, drainage with resection procedures และ

resection procedures

Drainage procedures

ในผปวย chronic pancreatitis ทมขนาดของ main pancreatic duct มากกวา 7 มลลเมตร (large duct disease)

และไมม inflammatory head mass เชอกนวา pancreatic duct hypertension หรอ parenchymal hypertension อาจจะ

เปนสาเหตของอาการปวดในผปวย ดงนนการผาตดเพอระบายทอตบออน (drainage procedures) จงนาจะสามารถบรรเทา

อาการปวดของผปวยลงได (58, 59)

DuVal procedure

ในป 1954 DuVal และ Zollinger ตางกไดคดคนวธการผาตดในการลด

ภาวะ pancreatic duct hypertension โดยวธของ DuVal ไดทาpancreatic

tail resection และตอ pancreaticojejunostomy แบบ end-to-end หรอ

end-to-side เขากบ pancreatic end ทเหลอเพอเปนการระบายเอานายอยตบ

ออนแบบ retrograde อยางไรกตามวธการผาตดนใชไดผลเฉพาะผปวยทมการอด

ตนของ main pancreatic duct บรเวณ head และมการขยายของ main

pancreatic duct ตลอดทงลา อกทงยงมความเสยงในการเกด pancreatic

stump stenosis หลงผาตดได โดยผลการผาตดในผปวยทมการอดตนของทอตบ

ออนบรเวณอนทไมใช head คอนขางใหผลการผาตดทไมดและมการกลบเปนซา

ของอาการปวดไดบอย วธนจงไมคอยเปนทนยมกนในทางปฏบต(60, 61)

Puestow-Gillesby procedure

เพอเปนการแกปญหาจากการทมจดตบตนหลายๆจดของ main

pancreatic duct ซงเปนขอจากดของวธ DuVal procedure ในป 1958

Puestow และ Gillesby ไดเสนอวธผาตด Puestow-Gillesby procedureขน

หรอเรยกอกชอหนงวา longitudinal side-to-side

pancreaticojejunostomy โดยวธนสวนของมามและ pancreatic tail จะถก

ตดออก main pancreatic duct จะถกเปดตามยาวไปตามพนผวดานหนาของ

ตบออน ไลจากบรเวณtailไปทาง head มากทสดเทาทจะทาได ซงการเปดทอ

ตบออนบรเวณ head จะเปนตวกาหนดผลลพธทไดจากการผาตด โดยจะตอง

พยายามเปดทอตบออนใหใกล ampulla ในระยะ 0.5-1 เซนตเมตรเพอ

สามารถระบายนายอยตบออนในบรเวณ head ไดอยางมประสทธภาพ เมอเปด

ทอตบออนแลวในผปวยบางคนกจะพบนวในทอตบออนไดโดยเฉพาะบรเวณ

head ใหทาการคบเอานวออกจากทอตบออนซงถอวาเปนขนตอนทสาคญท

รปท 9 แสดง DuVal procedure

(Ref: Schwartz 10th edition)

รปท 10 แสดง Puestow-Gillesby procedure

(Ref: Schwartz 10th edition)

สามารถชวยลดอาการปวดได ขนตอนตอไปคอการทา Roux-en-Y jejunostomy และเยบรอยตอแบบside-to-side เขากบตบ

ออน เพอเปนการระบายทอตบออนทมขนาดใหญและลดโอกาสการเกด stricture ในอนาคต โดยวธของ Puestow-Gillesby

มกจะใชในผปวย chronic pancreatitis ทม multiple stricture หรอมนวในทอตบออน อยางไรกตามวธการนทาใหเกดการ

บาดเจบของเนอตบออนเปนบรเวณกวางจงไมเปนทนยมใชในทางคลนกเชนเดยวกน (62) โดยภาวะแทรกซอนและอตราการ

เสยชวตจากการผาตดนประมาณ 1% ความสามารถในการบรรเทาอาการปวดสงถง 80% (มรายงานตงแต 30-100%) ในชวงแรก

หลงการผาตด อยางไรกตามเมอตดตามผปวยไปพบวาผปวยสงถง 40% กลบมามอาการปวดโดยสวนใหญมกจะพบวาผปวยยงคง

ไมสามารถเลกดมแอลกอฮอลได การหยดดมแอลกอฮอลและสบบหรพบวาสามารถชวยใหผปวยไมตองผาตดซาไดถง 30% (63)

การผาตดนไมมขอบงชในผปวยทม inflammatory head mass, small duct disease, chronic pancreatitis ทม

สาเหตจากพนธกรรมและผปวย idiopathic chronic pancreatitis ทขนาดทอตบออนไมไดโตมาก ผลลพธของการผาตดขนอยกบ

การทผปวยสามารถเลกแอลกอฮอลและบหรได โดยในระยะยาวการฟนฟของผปวยจะตองชวยในเรองของการเลกดมแอลกอฮอล

และสบบหรรวมถงการรกษาภาวะตดยาแกปวดของผปวย (64)

Partington-Rochelle procedure

ในป 1960 Partington และ Rochelle ไดนาวธการผาตดของ Puestow-

Gillesby มาปรบปรงและนาเสนอ โดยวธของ Partington และ Rochelle ไมไดม

การผาตด pancreatic tail และมามออก โดยทาการเปด pancreatic duct ตามแนว

ยาวตงแตบรเวณ tail ไปจนถง head และ pancreatic duct ทถกเปดออกนจะทา

การตอ anastomosis แบบ side-to-side เขากบ jejunum โดยขอไดเปรยบของวธ

ของ Partington และ Rochelle คอการทพยายามเกบเนอเยอตบออนเอาไวให

ไดมากทสดเพอลดโอกาสการเกดการสญเสยหนาทการทางานของ exocrine

function และ endocrine function ดวยเหตนการผาตดวธนจงเปนการผาตด

drainage procedure ทไดรบความนยมทางคลนกมากทสด โดยจากการศกษาของ Cahen และคณะกพบวาการผาตดดวยวธ

Partington และ Rochelle ใหผลการรกษาในเรองการลดปวดและคณภาพชวตทดขนเมอเทยบกบการรกษาดวยการสองกลอง

(65) และจากขอมลการศกษาของ Bachmann ป2010 พบวาอตราการเสยชวตในผปวยทผาตดดวยวธ Partington และ

Rochelle นอยกวาผปวยทผาตดดวยวธ Puestow และGillesby (3% และ 20% ตามลาดบ) โดยประสทธภาพในการลดปวดเมอ

ตดตามไปในระยะสนอยท 75% (66)

Drainage with resection procedures

ผปวยสวนใหญทไมมการขยายของทอตบออนมกจะไมไดผลจากการผาตด drainage procedures จงไดนาไปสแนวคด

ทวาบรเวณ head ของตบออนเปน pacemaker ของการเกดอาการปวดในผปวย chronic pancreatitis ซงพบวาการผาตดท

รปท 11 แสดง Partington-Rochelle procedure

(Ref: Schwartz 10th edition)

นาเอาเนอบรเวณ head ออกสามารถชวยลดอาการปวดของผปวยไดเชน Whipple operation ซงนาไปสการรกษามาตรฐานใน

ผปวยเหลานคอ pancreatic head resection การผาตด partial pancreatoduodenectomy (Kausch-Whipple

procedure) ซงเดมเปนการผาตดทถกคดขนมาสาหรบมะเรงบรเวณ periampullary ไดถกนามาใชกบการผาตดรกษา chronic

pancreatitis แตเนองจากภาวะแทรกซอนคอนขางสง Traverso และ Longmire ไดเสนอการผาตด pyloric preserving

Whipple procedure ในป 1978 และกลายเปนการผาตดมาตรฐานของ pancreatic head resection ในผปวย chronic

pancreatitis ในหลายปทผานมา (67) ซงพบวาสามารถลดอาการปวดในผปวยไดประมาณ 90% (68) อยางไรกตามเมอตดตาม

ระยะยาวพบวา PPPD ไมไดมขอไดเปรยบจาก PD ในเรองอาการทางระบบทางเดนอาหารและเบาหวาน (69) เนองจากเหตผล

ทวาการผาตด gastric antrum, duodenum และ CBD ในผปวย chronic pancreatitis อาจจะเปนการรกษาทมากเกนไป

Hans-Gunther และ Beger จงไดเสนอการผาตด duodenum-preserving pancreatic head resection ในป1972

Pancreatoduodenectomy (PD) : Kausch-Whipple procedure

ในป 1935 Whipple และคณะไดประสบความสาเรจในการผาตด pancreatoduodenectomy (PD) ในผปวยท

มampullar tumor และในป 1946 Whipple ไดนาการผาตดนมาใชกบผปวย chronic pancreatitis (70, 71) โดยขอบเขตของ

การผาตดไดแก head ของตบออนและลาไสเลกสวน duodenum และ 1/3 ลางของกระเพาะอาหาร ขอบงชสวนใหญของการ

ผาตดนในผปวย chronic pancreatitis และมอาการปวดคอ 1) หวตบออนขนาดใหญทมกมถงนาหรอหนปน 2) การสองกลอง

หรอการผาตด drainage กอนหนานทลมเหลว 3) สงสยมะเรงทบรเวณหวตบออนรวมดวย ภาวะแทรกซอนทตามหลงการผาตด

PD เชน gastric dumping, ถายเหลว, แผลในกระเพาะอาหารและ dyspepsia ผปวยมากถง 20% หลงจากผาตด PD ทเปน

เบาหวานและมภาวะแทรกซอนหรอเสยชวต ซงในระยะหลงการผาตด Whipple procedure ในผปวย chronic pancreatitis ได

รปท 12 แสดง classical PD (รป A) และ PPPD (รป B)

(Ref: Schwartz 10th edition)

กลายเปนทยอมรบและไดรบความนยมเพมมากขนเรอยๆ จากการศกษาของ Sakorafas และคณะตพมพในป 2000 ไดทาการ

review ผปวย chronic pancr eatitis 105 คนทผาตด PD โดยมระยะการตดตามการรกษาเฉลย 6.6 ป พบวาผปวยหายจาก

อาการปวด 67% และอาการปวดดขนบางสวน 23% พบโรคเบาหวานระหวางตดตามอาการ 48% ซงแตกตางจากกอนผาตดอยาง

มนยสาคญ มภาวะแทรกซอนจากการผาตด 32% และอตราการเสยชวต 3% (72) Croome และคณะไดรายงานในป 2015 ผปวย

ทงสน 166 คนไดรบการผาตด PD ตดตามการรกษาเฉลย 15 ป โดยพบวาคะแนนความปวดเฉลยลดลงจาก 7.9±3.5 คะแนนกอน

ผาตดเหลอ 1.6±2.6 คะแนนหลงผาตด และมผปวยทกลายเปนเบาหวาน 28% หลงผาตด มภาวะแทรกซอนไดแก DGE 11%,

pancreatic fistula 8%, PPH 5% และตองการการผาตดซา 6% อตราการเสยชวตท 15 ปเทากบ 51% (73)

Pylorus-preserving pancreatoduodenectomy (PPPD)

ในป 1978 Traverso และ Longmire ไดรเรมการทา pylorus-preserving pancreatoduodenectomy ในผปวย

chronic pancreatitis (74) ซงเปนการผาตดท invasive นอยกวา PD และสามารถเกบกระเพาะอาหารไวไดทงหมด โดยคานง

สรรวทยาของ gastric emptying, หลกเลยงภาวะแทรกซอนทเกดจาก subtotal gastrectomy และลดการสญเสยหนาทการยอย

และดดซมของกระเพาะอาหาร ทาใหชวยลดปญหาทพโภชนาการหลงผาตดลง โดยตองนกไวเสมอวาการผาตดทง PDและ PPPD

มจดมงหมายเพอการรกษามะเรง ซง chronic pancreatitis ไมไดจดวาเปนมะเรง เพราะฉะนนการผาตดอวยวะขางเคยงออก

อาจจะไมมความจะเปน

Distal pancreatectomy

ผปวยควรจะไดรบการผาตด distal pancreatectomy กตอเมอผปวย

chronic pancreatitis ทม left pancreatic duct rupture หรอมกอนทสงสยมะเรง

บรเวณ body หรอ tailและมขนาดของ main pancreatic duct ทนอยกวา 5

มลลเมตร หรอมภาวะแทรกซอนซงเกดขนบรเวณ tail เชน pseudoaneurysm หรอ

pseudocyst ทรกษาดวยวธอนไมไดผล โดยในป 1882 Trendelenburg ไดทาการ

ผาตด distal pancreatectomy ครงแรกในผปวยมะเรงตบออน(80) และในป 1913

ทางMayo clinic ไดรเรมขนตอนทเปนมาตรฐานในการผาตด distal

pancreatectomy (81) โดยการผาตดdistal pancreatectomyถอไดวาม

ภาวะแทรกซอนทนอยกวาเมอเทยบกบ resection procedure อนๆ แตการเหลอทอ

ตบออนบรเวณ head เอาไวทาใหมโอกาสทตวโรคจะกลบเปนซาได โดยพบวาผปวย

60% หายจากอาการปวดและมผปวย 13% ทตองทาการผาตด completion

pancreatectomy เพอบรรเทาปวด ภาวะแทรกซอนทพบไดบอยคอ pancreatic stump fistula ซงพบไดตงแต 0-7% (82-85)

โดยพบโรคเบาหวานหลงการผาตดไดตงแต 17% ถง 85% (86-89)

Middle segment pancreatectomy

รปท 13 แสดง Distal pancreatectomy

(Ref: Schwartz 10th edition)

เมอมรอยโรคอยบรเวณ pancreatic neck หรอ proximal pancreas การผาตด middle segment

pancreatectomy ถอไดวาเปนทางเลอกทเหมาะสมนอกเหนอจาก Whipple procedure และ distal pancreatectomy โดย

การผาตดนถกนาเสนอครงแรกโดย Guillemin และ Bessot ในป 1957 ซงไดทาการผาตด middle segment

pancreatectomy รวมกบ pancreaticojejunostomy ในผปวย chronic pancreatitis (90) ขอดของการผาตดนคอการเกบ

รกษาเนอตบออนทปกตเอาไวไดมากทสด, ลดโอกาสการเกด exocrine และ endocrine insufficiency หลงผาตด, เปนการคงไว

ซงความตอเนองของทางเดนอาหารและสามารถเกบมามเอาไวได(91, 92) โดยจากการศกษาของ Warshaw และคณะไมพบการ

เกดโรคเบาหวานตามมาในผปวย chronic pancreatitis ทผาตด middle segment pancreatectomy (93) จากการศกษาของ

Roggin และคณะโดยผาตด middle segment pancreatectomy ในผปวย chronic pancreatitis 207 คนพบวามอบตการณ

การกลบเปนซาของโรค 33% และเกด pancreatic fistula สงถง 22.2% ซงมากกวาการผาตด Whipple และ distal

pancreatectomy (94) ดงนนการผาตดนจงควรเลอกใชอยางระมดระวงและทาโดยศลยแพทยผมประสบการณ

Duodenum-preserving pancreatic head resection(DPPHR)

Beger procedure

ในชวงตนทศวรรษ 1970 Beger ไดตงขอสงเกตวา inflammatory mass

มกจะพบบรเวณ pancreatic head ในผปวย chronic pancreatitis หลายๆคน ใน

ป 1972 Beger จงไดทาการผาตด duodenum-preserving pancreatic head

resection (DPPHR) หรอเรยกวา Beger procedure ในผปวย chronic

pancreatitis ขนเปนครงแรก ซงหลงจากนน Beger ไดตพมพประสบการณการ

ผาตดในผปวย chronic pancreatitis ทงสน 52 คนในป 1980 (95) โดยหลกการ

ของการผาตดนคอการผาตดแยก pancreatic neck บรเวณทตงอยบน portal

vein, ตดเอา pancreatic head mass ออก, เกบ posterior branch ของ

gastroduodenal artery เอาไวเพอเลยงลาไสเลกสวน duodenum โดยสวนใหญ

ทอนาดสวนปลายมกจะสามารถเลาะออกจากพงผดรอบๆได แตหากมการอดตนของ

ทอนาดรวมดวย มกจะทาการเปดทอนาดใหไหลมารวมในโพรงทหวตบออนดวย

หลงจากนนกทา anastomosis โดยเชอม pancreatojejunostomy เขากบบรเวณ

หางตบออนและทา side-to-side pancreatojejunostomy เขากบเนอเยอทเหลอ

บรเวณหวตบออน ขอดของการผาตดวธนคอการรกษาสรรวทยาของกระเพาะ

อาหาร, ลาไสเลกสวน duodenum และ common bile duct เอาไว โดยควรทา

ในผปวยทม inflammatory head mass ขนาดใหญซงทาใหเกดอาการปวดใน รปท 14 แสดง Beger procedure

(Ref: Schwartz 10th edition)

ผปวย chronic pancreatitis โดยประสทธภาพในการลดปวดอยท 75-95% ภาวะแทรกซอนจากการผาตด 15-32% และอตรา

การเสยชวต 0-3% (75)

Frey procedure

ในป 1987 Frey และคณะไดปรบปรง

การผาตด DPPHR โดยผสมเทคนคของ Beger

เขากบ Partington และ Rochelle โดยเปดแผล

bilateral subcostal incision หลงจากนนทา

kocherization และเขา lesser sac เพอ

expose ตบออน ทาการเปด main pancreatic

duct ในแนวยาวทงดาน proximal และ distal

เหมอนกบวธของ Partington และ Rochelle

และใหทาการเลาะเนอเยอตบออนบรเวณ head

และ uncinate process ออก โดยตองระวงการ

บาดเจบตอ portal vein และ SMV ใหการทา

เยบ hemostasis บรเวณขอบของตบออน(ควร

เหลอขอบตบออนหางจาก duodenum 4-5 มลลเมตร)ทเลาะเนอเยอออกไปดวย absorbable sutures ระหวางทเลาะเนอเยอ

ตบออนอาจปองกนการบาดเจบของ common bile duct ไดโดยการใส Bake dilator คาเอาไว หลงจากเลาะเอาเนอเยอตบออน

บรเวณ head ออกแลวจะเหลอ main pancreatic duct ทตดกบ duodenum ประมาณ 1-1.5 เซนตเมตร ซงควรจะใช probe

ใสเขาไปเพอเอานวทคางอยออก และสดทายใหเอา jejunal loop มาตอเขากบ pancreatic duct และ cavity ทงหมด เมอ

เปรยบเทยบกบ Beger วธของ Frey จะผาตดเนอเยอตรงหวตบออนนอยกวาและนามาทารวมกบ lateral

pancreatojejunostomy เพอหวงทจะ drain ทอตบออนไดตลอดไปจนหางตบออน อกจดหนงคอการทา anastomosis ท

สามารถตอเปน anastomosis เดยวกนไดเลย(97) การผาตดนเหมาะสาหรบผปวยทมการอกเสบไมมากบรเวณหวตบออนและพบ

รวมกบการอดตนของทอตบออนหลายจด และมกจะไมทาในผปวยทม inflammatory mass ขนาดใหญทบรเวณ head และไมม

การตบตนของทอตบออนบรเวณ tail (98)

โดยประสบการณการผาตดวธของ Frey ในชวงแรกไดถกรายงานโดย Frey และ Amikura ในป 1994 โดยผปวยทผาตด

ดวยวธของ Frey 50 คนตดตามไปทระยะเวลาเฉลย 3.5 ปพบวา 75% ของผปวยมอาการปวดทลดลงมาก โดยมเพยง 30% ท

อาการปวดไมดขน มผปวย 11% ทเปนเบาหวานหลงจากผาตด แตไมมผปวยทหนาทของ exocrine function แยลง (99)

หลงจากนนไดมหลายๆการศกษา (100-103) แสดงใหเหนผลการผาตดดวยวธของ Frey โดยสามารถลดอาการปวดได 66.7-

91.4% มภาวะแทรกซอนจากการผาตด 18.4-28.7% โดยไมพบอตราการเสยชวต และโอกาสเกดเบาหวานตามมาได 7%

รปท 15 แสดงFrey procedure

(Ref: Schwartz 10th edition)

Berne modification

ในป 2001 Gloor และคณะไดทาการปรบปรงวธของ Frey และ

Beger โดยเรยกวา Berne modification โดยมเปาหมายเพอลดการเสยเลอด

จากการผาตดผปวย chronic pancreatitis ทพบ portal hypertension

รวมดวย ซงการตดแบง pancreatic neck บรเวณ portal vein จะทาได

คอนขางยากเนองจากมการอกเสบและจาก portal hypertension เอง ใน

เทคนค Berne จะไมมการทา pancreatic neck transection โดยตดเนอเยอ

บรเวณ head และเอา inflammatory head mass ออก โดยเหลอเนอตบ

ออนไวบางๆรวมกบเปด common bile duct และ pancreatic duct

หลงจากนนบรเวณ cavity ดงกลาวจะถกตอ end-to-side anastomosis

เขากบ jejunum แตถามจดตบตนหลายตาแหนงใน body และ tail ให

เปลยนมาตอแบบลกษณะเดยวกบวธของ Puestow (104) การศกษาของ

Farkas และคณะไดรายงานการตดตามผปวย chronic pancreatitis ทผาตด

ดวยวธนตดตามไปท 10 เดอนไมพบภาวะแทรกซอนและอตราการเสยชวต

โดยผปวยทกคนหายจากอาการปวดและมนาหนกเพมขนเฉลย 8.9 กโลกรม

(105) ผลการศกษาหลงผาตดประมาณ 5 ปซงพบวามอตราการเสยชวตอยท

6.9% โดย 89% ของผปวยหายจากอาการปวดและไมพบการเปลยนแปลงของการทางาน exocrine function และ endocrine

function เมอเปรยบเทยบกบกอนผาตด (106) Muller และคณะไดรายงานการผาตด Berne modification ในผปวย chronic

pancreatitis 100 คน พบวา 55% อาการปวดดขนและผปวย 67% มนาหนกตวทเพมขน โดยมภาวะแทรกซอน 16% และอตรา

การเสยชวตเพยง 1% (107)

Imaizumi modification

ในป 2009 Hatori และคณะ

ไดเสนอวธการผาตด Imaizumi

modification ซงดดแปลงมาจาก

Beger procedure (108) โดยม

ประโยชนในผปวย chronic

pancreatitis ทมการตบตนของ

common bile duct รวมดวย โดยทา

การเลาะบรเวณ head และเอา

inflammatory mass ออก ระวงการบาดเจบตอ

รปท 16 แสดงBerne modification

(Ref: Schwartz 10th edition)

รปท 17 แสดงImaizumi modification

(Ref: ภาพจากRef62

)

portal vein และ anterior inferior pancreaticoduodenal artery (เพอรกษาเลอดทไปเลยง duodenum) และทาการตดเอา

common bile duct ในสวน intrapancreatic ออกไปดวย โดยตดแบงบรเวณขอบบนของตบออน สดทายใหตด main

pancreatic duct กบ common bile duct ใหใกล ampulla มากทสดและเยบปด stump หลงจากนนทาการ reconstruction

โดยตอ end-to-side pancreaticojejunostomy และ end-to-side choledochojejunostomy โดยไมจาเปนตองตอ

jejunum กบ stump ฝง head ของตบออน เนองจากเนอเยอตบออนทเหลอนอยมากและไมมหนาทของ exocrine function

แลว สาหรบผปวยทมจดตบตนหลายตาแหนงบรเวณ body และ tail สามารถตอเปน side-to-side pancreaticojejunostomy

เหมอนใน drainage procedure ได ซงเมอเปรยบเทยบกบ Beger technique แลววธการของ Imaizumi จะมการตดเอาเนอ

บรเวณ pancreatic head ทมากกวาซงรวมไปถง intrapancreatic bile duct รวมดวยเพอรกษา CBD stricture โดย Hatori

และคณะไดรายงานผลการผาตด Imaizumi modification ในผปวย 14 คนเปรยบเทยบกบ PPPD 21 คน ตดตามไปถง 3 ปหลง

ผาตด พบภาวะแทรกซอนไมแตกตางกน อาการปวดดขน 92% ของผปวย (PPPD 94%) และไมพบความแตกตางระหวางคณภาพ

ชวตหลงผาตด, การเกดเบาหวานและนาหนกทเพมขนระหวางการผาตด Imaizumi modification และ PPPD (108)

Hamburg modification (Longitudinal V-shaped excision)

ในป 1998 Izbicki และคณะไดดดแปลงวธของ

Frey โดยใหชอวา Hamburg procedure (109) เพอใช

สาหรบผปวย chronic pancreatitis ทม pancreatic duct

ขนาดเลกกวา 3 มลลเมตร (small duct pancreatitis) โดย

การตดเนอตบออนบรเวณดาน ventral ตามแนวยาวโดยให

ยอดของจดทตดออกอยลกทสดทางดาน dorsal ลกษณะ

คลายรปตว V โดยมการตดเอาเนอบรเวณ head ออกทกวาง

มากและรวมถงบรเวณตรงกลางของ uncinate process

รวมดวย ผลจากการตดเนอตบออนในลกษณะดงกลาวจะทา

ใหสามารถระบายนายอยตบออนจาก secondary และ

tertiary branch เขาส Roux-en-Y loop ได จากหลายๆ

การศกษาไมพบอตราการเสยชวต โดยมภาวะแทรกซอน

15.4-19.1% และ 73-92% ของผปวยหายจากอาการปวด

โดยมคะแนนปวดเฉลยลดลง 95% และมคณภาพชวตทดขน 53.6-67% และไมมการเปลยนแปลงของการทางาน exocrine

function และ endocrine function (108-110)

รปท 18 แสดงHamburg modification

(Ref: Schwartz 10th edition)

แผนภาพแสดงการเลอกวธการผาตดใหกบผปวย chronic pancreatitis อางองจาก Japanese pancreas society (28)

Procedures Details Advantages Disadvantages Pain relief

Drainage procedures DuVal procedure ตด pancreatic tail แลวนา

jejunum มาตอแบบ end-to-end หรอ end-to-side

- ทาไดงาย - เสยเนอตบออนไมมาก

- ไมสามารถ drain ไดหมดหากมจบตบหลายจด - มโอกาสกลบเปนซาจาก pancreatic stump ทตบ

NA

Puestow-Gillesby procedure

ตด pancreatic tail และมามรวมกบเปดทอตบออนทางดานหนา แลวนา jejunum มาตอแบบ side-to-side

- สามารถ drain ทอตบออนตลอดทงตบออนไดและสามารถคบนวออกจากทอตบออนได เหมาะสาหรบ multiple strictures

- เสยเนอตบออนคอนขางมาก รวมกบตองตดมาม - ใชไดกบทอตบออนทมขนาดใหญเทานน - ไมสามารถใชกบ inflammatory head mass ได

30-100%

Partington-Rochelle procedure

เปดทอตบออนทางดานหนา และนา jejunum มาตอ side-to-side (เปน drainage procedure ทนยมมากทสด)

- ทาไดงายกวา Puestow-Gillesby เนองจากไมตองตด pancreatic tail และมามออก - สามารถ drain ทอตบออนตลอดทงตบออนไดและสามารถคบนวออกจากทอตบออนได

- เสยเนอตบออนคอนขางมาก - ใชไดกบทอตบออนทมขนาดใหญเทานน - ไมสามารถใชกบ inflammatory head mass ได

75%

Drainage with resection procedures PD, PPPD Pancreatic head

resection รวมกบ distal stomach, CBD +/- duodenum

- ใชกบผปวยทม inflammatory head mass หรอสงสยมะเรงบรเวณ pancreatic head รวมดวย

- สญเสยอวยวะขางเคยงคอนขางมาก เมอเทยบกบตวโรค - ภาวะแทรกซอนคอนขางสง - สญเสยสรระวทยาของทางเดนอาหาร

67-90%

Beger procedure ตด pancreatic head แลวตอปลาย jejunum เขากบ body และ side-to-side เขากบเนอตบออนทเหลอฝง duodenum

- สามารถเอา inflammatory head mass ออกได - ไมสญเสยสรระวทยาของทางเดนอาหาร

- มการเสยเนอตบออนบรเวณ head - ตอง transect บรเวณ portal vein ทาใหเสยงตอการบาดเจบและเสยเลอด - หากมจดตบตนบรเวณปลาย จะไมสามารถ drain ไดหมด

91%

- ม 2-3 anastomosis Frey procedure ตด pancreatic head

รวมกบเปดทอตบออนทางดานหนา แลวนา jejunum มาตอ lateral pancreaticoejunostomy

- สามารถเอา inflammatory head mass ออกได โดยไมตองเลาะ portal vein - ไมสญเสยสรระวทยาของทางเดนอาหาร - สามารถ drain ทอตบออนไดตลอดทงตบออน - ม anastomosis เดยว

- เสยเนอตบออนมากกวา Beger procedure

66-91%

Berne modification

ตดเนอตบออนตรง pancreatic head ออก โดยเหลอเนอบางๆเอาไวทกดาน และเปด CBD เขามาใน cavity รวมดวยแลวตอเขากบ jejunum

- ไมตองทา pancreatic neck transection (เหมาะสาหรบผปวย portal hypertension หรอมการอกเสบมาก) - ลดการเสยเลอดระหวางผาตด - ไมสญเสยสรระวทยาของทางเดนอาหาร - ม anastomosis เดยว

- ไมสามารถใชกบ inflammatory head mass ขนาดใหญได - ไมสามารถ drain pancreatic duct ในผปวยทม multiple stricture ท body และ tail ได

55-89%

Imaizumi modification

ตด pancreatic head และ intrapancreatic CBD ออก แลวตอ pancreaticojejunostomy และ choledochojejunostomy

- สามารถ drain CBD ไดในรายทม distal CBD stricture - สามารถเอา inflammatory head mass ออกได - ไมสญเสยสรระวทยาของทางเดนอาหาร

- มการเสยเนอตบออนบรเวณ head - ม 2-3 anastomosis

92%

V-shaped excision ตด pancreatic head รวมกบเปดทอตบออนทางดานหนา แตควานเปนรปตว V ลงไป แลวนา jejunum มาตอ lateral pancreaticoejunostomy

- เพมเตมจาก Frey คอสามารถ drain secondary และ tertiary duct ได เหมาะสาหรบ small duct pancreatitis

- เสยเนอตบออนมากกวา Frey procedure

73-92%

Resection procedures Distal pancreatectomy

- ใชกบผปวยทมรอยโรคหรอสงสยมะเรงทอยทางดาน body และ tail

- สญเสยเนอตบออนคอนขางมาก

60%

- ไมสญเสยสรระวทยาของทางเดนอาหาร

- มโอกาสกลบเปนซาเนองจากยงคงม pancreatic head อย - ไมสามารถใชในผปวยทม stricture ตอ proximal ของ pancreatic stump ได

Middle segment pancreatectomy

- ใชกบผปวยทมรอยโรคท pancreatic neck และ proximal pancreas - ไมสญเสยสรระวทยาของทางเดนอาหาร

- โอกาสเกด pancreatic fistula คอนขางสง

NA

ตารางท 9 สรปวธการผาตดตางๆของ chronic pancreatitis

Endoscopic treatment versus surgical treatment

การศกษาของ Dite ของคณะซงตพมพในป 2003 ทาการเปรยบเทยบการรกษาดวยการสองกลองและการผาตดของ

ผปวย chronic pancreatitis ในประเทศสาธารณรฐเชค โดยกลม endotherapy จะประกอบดวยการทา pancreatic

sphincterotomy, dilation or bougienage of strictures, stenting ในคนท stricture ไมหายดวยการทา sphincterotomy

หรอ dilation และ/หรอ stone extraction สวนกลมทผาตดโดยการทา drainage หรอ resective procedure โดยผล

การศกษาพบวาความสาเรจในการรกษาชวงแรกไมไดแตกตางกน แตเมอตดตามไปท 5 ปหลงการรกษาพบวาผปวยทงหมดทหาย

จากอาการปวดในกลมทไดรบการผาตดสงกวาสองกลอง (37% vs. 14% ตามลาดบ) คณะผศกษาไดทาการสรปวาการผาตดม

ประสทธภาพการรกษาในระยะยาวดกวาการสองกลองในผปวย obstructive chronic pancreatitis ทมอาการปวด (111)

อกการศกษาเปนของ Cahen และคณะ ซงตพมพใน NEJM ป 2007 เปนการศกษาแบบ RCT เปรยบเทยบระหวางการ

รกษาดวยการสองกลองและการรกษาดวยการผาตด ในกลมทรกษาดวยการสองกลองจะประกอบดวยการทา ERCP รวมกบ

pancreatic sphincterotomy, balloon dilation, biliary stenting, lithotripsy +/- ESWL โดยขนอยกบสงทเจอและการ

ตดสนใจของแพทยผทาการรกษา สวนกลมทรกษาดวยการผาตด ผปวยจะไดรบการผาตดดวยวธของ Partington-Rochelle ซง

วดผลโดยการตดตามอาการปวดเปนชวงๆในเวลา 2 ปโดยใช Izbicki pain scores ผลการศกษาพบวาผปวยทไดรบการผาตด

มIzbicki pain score ทนอยกวากลมทสองกลอง (25 vs. 51, P<0.001) และมคะแนนคณภาพชวตทดกวา โดยอตราการพบ

ภาวะแทรกซอน, ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลและการเปลยนแปลงของการทางานตบออนไมแตกตางกน (112)

หลงจากนน Cahen และคณะไดรายงานผลการตดตามผปวยกลมเดมมาเพมเตมในป 2011 โดยตดตามผปวยกลมเดมทง

2 กลม เนองจากมการวจารณการศกษากอนหนานวาตดตามการรกษาไมยาวนานพอ โดยครงนไดตดตามและวเคราะหผลท 5 ป

หลงจากทาการวเคราะหผลครงแรก ผลการศกษาพบวาผปวยกลมสองกลอง 68% ตองมการทาการรกษาเพมเตมซงมากกวาใน

กลมผาตดทตองรกษาเพมเตมเพยง 5% (P =0.001) โดยจานวนหตถการทงหมดในกลมสองกลองสงกวากลมผาตด (เฉลย 12 vs.

4 ครง, P = 0.001) แตคะแนนความปวดไมไดแตกตางกน (39 vs. 22, P=0.12) โดยกลมผาตดสามารถบรรเทาปวดไดดกวา (80%

vs 38%, P = 0.042) โดยมคาใชจายในการรกษาและระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลไมแตกตางกน ซงกสรปไดวาการรกษาดวย

การผาตดใหผลการรกษาทดกวาการสองกลอง (112) โดยทง 3 การศกษาขางตนทาในผปวย chronic pancreatitis ทมการอดตน

ของทอนาด โดยไมม inflammatory head mass

ในป 2015 ไดมการศกษา meta-analysis รวบรวม RCT 2 การศกษาขางตนมาทาการวเคราะหพบวาผปวยในกลม

ผาตดมการหายจากอาการปวดทสงกวากลมทสองกลอง โดย Odd ratio เทากบ 3.53 (95%CI 1.69-7.39) โดยไมมความแตกตาง

กนทงภาวะแทรกซอนและอตราการเสยชวต (113) เนองจากการสองกลองเปนการรกษาท invasive นอยกวาการผาตดจงควร

พจารณาเปนอนดบแรก สาหรบการผาตดมกจะใชในผปวยทรกษาดวยวธอนไมไดผลและ/หรอมการกลบเปนซา

RCT Comparing procedures

Authors Technique N Results

PPPD vs. DPPHR

Buchler, 1995 Beger

PPPD

20

20

Beger better than PPPD in less impaired glucose metabolism,

greater weight gain, less pain.

Muller, 2008

(follow-up)

Beger

PPPD

10

10

Equal in pain relief, exocrine and endocrine function, quality

of life.

Izbicki, 1998 Frey

PPPD

31

30

Frey better than PPPD in less operative time, transfusion rate,

less morbidity, better quality of life. Equal in pain relief.

Strate, 2008 (follow-up)

Frey PPPD

23 23

Equal in pain relief, quality of life, exocrine and endocrine function.

Bachmann, 2013

(follow-up)

Frey

PPPD

30

30

Frey better than PPPD in less mortality.

Equal in pain relief and quality of life.

Farkas, 2006 PPPD

Berne

20

20

Berne better than PPPD in less operative time, less hospital

stay, morbidity and more weight gain. Equal in pain relief.

Keck, 2012 DPPHR (Frey, Beger)

PPPD

42

43

DPPHR better than PPPD in less operative time. Equal In pain relief, quality of life, exocrine and endocrine

function

Between DPPHR techniques

Izbicki, 1995 Frey

Beger

22

20

Equal in pain relief, quality of life, exocrine and endocrine

function.

Izbicki, 1997

(follow-up)

Frey

Beger

36

38

Equal in pain relief, quality of life, exocrine and endocrine

function.

Strate, 2005

(follow-up)

Frey

Beger

33

34

Equal in pain relief, quality of life, exocrine and endocrine

function.

Bachmann, 2013

(follow-up)

Frey

Beger

35

36

Equal in pain relief, quality of life, exocrine and endocrine

function.

Koninger, 2008 Beger

Berne

32

33

Berne better than Beger in less operative time, less hospital

stay. Equal in quality of life.

Klaiber, 2016

(follow-up)

Beger

Berne

18

22

Equal in pain relief, quality of life, exocrine and endocrine

function.

ตารางท 10 แสดงการศกษา RCT เปรยบเทยบระหวางเทคนคการผาตดตางๆ (114-126)

Total pancreatectomy with islet autologous transplantation (TP-IAT)

จากการประชมในป 2014 มขอแนะนาวา ขอบงชสาหรบการผาตด TP-IAT ในผปวย chronic pancreatitis คอเพอ

รกษาอาการปวดในผปวยทมคณภาพชวตแยลงทงทไดรบการรกษาดวย medical, endoscopic และการผาตดมากอนหนาน

แลวแตยงลมเหลว (130) ซงเชอวาเนอเยอตบออนทเหลออยจากการผาตดกอนหนานเปนสาเหตของอาการปวดทไมหาย

จดมงหมายของการผาตดคอเพอตองการเกบแหลงสราง insulin เอาไว เพอลดหรอปองกนการเกดเบาหวานจากการผาตด ใน

ขณะเดยวกนเนอเยอตบออนซงเชอวาเปนสาเหตของอาการปวดกจะถกกาจดออกไป (144) ในป 1977 คณะผศกษาจาก

มหาวทยาลย Minnesota ไดเปนผรเรมการทา total pancreatectomy รวมกบ islet autologous transplantation (TP-IAT)

ขนเปนครงแรก (127) หลงจากนนการผาตดนคอยๆถกพฒนาและเขามาเปนสวนหนงในการรกษาผปวย chronic pancreatitis

โดยในปจจบนมสถาบนมากกวา 30 สถาบนทวโลกทมความสามารถในการผาตดนได

Active alcoholism Portal vein thrombosis

Pancreatic cancer Portal hypertension

Poorly controlled psychiatric illness Steatohepatitis

Illegal drug use Prior lateral pancreaticojejunostomy

Pre-existing type 1 or c-peptide negative diabetes

ตารางท 11 แสดงขอหามในการผาตด TP-IAT (129, 130)

โดยการพจารณาเลอกระหวาง TP-IAT กบการผาตดวธตางๆกอนหนานขนอยกบกายวภาคของผปวยแตละคน, โรครวม

ตางๆ, โรคเบาหวานและระดบความรนแรง, อาการของผปวยและอตราการเปลยนแปลงของตวโรค โดยปจจยทสาคญในการ

ตดสนใจคอความเจบปวดของผปวย, ความตองการยาแกปวดและคณภาพชวตของผปวย (130) โดยการผาตดททาไดตงแต

ระยะแรกของตวโรคจะใหผลลพธทดกวาเมอผปวยมอาการคอนขางรนแรงแลวโดยมเหตผลดงน อยางแรกคออาการปวดของผปวย

ทเปนอยนานจะทาใหเกดการ central sensitization ซงทาให threshold ในการรบรอาการปวดของผปวยตาลงจากการเกดการ

กระตนอาการปวดและกระบวนการอกเสบซาๆ เหตผลตอมาคอการใชยา opioid เพอระงบปวดเปนเวลานานจะทาใหเกด opioid-

induced hyperalgesia ทาใหผปวยมอาการปวดไดงายขนและทาใหอาการปวดทมอยแลวรนแรงมากขน ในผปวยทไดรบการ

ผาตด partial pancreatectomy หรอ lateral pancreaticojejunostomy (Puestow procedure) จะทาใหเหลอ islet cell

ไมเพยงพอตอการปลกถายในการผาตด TP-IAT (130-132)

Technique for TP-IAT

Islet cell infusion via portal vein or splenic vein stump(Keep portal pressure < 25 cmH2O)

Tagged with albumin

Centrifuge the small pieces of pancreas

Collagenase and protease injection into pancreatic duct

(exocrine component termination)

Transported to islet isolation laboratory

Placed the pancreas in cold sterile preservation

Total pancreatectomy with splenectomy (preserving arterial inflow and venous outflow to minimize warm ischemic time)

TP-IAT outcomes

Endocrine function ผลลพธในการเลกใช insulin หลงผาตดขนอยกบปรมาณของ islet cell ททาการปลกถาย โดยจะ

ใหผลลพธทดทสดเมอสามารถปลกถาย islet cell ไดอยางนอย 2000 หรอ 3000 islet equivalent/kg (137,138) จากขอมลของ

Sutherland และคณะ (129) พบวาหลงจากผาตด TP-IAT 3 ป ผปวยประมาณ 30% ไมตองใชฮอรโมน insulin ในการรกษา

ผปวยอก 33% มการทางานของ islet cell ไดบางสวน (partial function) โดยผปวยถง 82% มคา HbA1C ทตากวา 7% และ

เมอทา subgroup analysis พบวาผปวยทไดรบการปลกถายมากกวา 5000 islet equivalents/kg มถง 3 ใน 4 ของผปวยทไม

ตองใช insulin เมอผานไป 3 ป ขอมลจากมหาวทยาลย Cincinnati รายงานการตดตามระยะยาวของผปวยทผาตด TP-IAT 116

คนพบวาอตราของการเลก insulin อยท 38% ทหลงผาตด 1 ปและลดลงเหลอ 27% ท 5 ป โดยในกลมทเปน partial graft

function อยท 38% และ 35% ท 1 และ 5 ปหลงผาตดตามลาดบ ซงขอมลของทกรายงานพบวา islet cell ททาการปลกถาย

รปท 18 แสดงขนตอนการปลกถาย islet cell เขาส portal venous system (143)

สามารถทางานไดในระยะยาวแตการทางานกจะคอยๆลดลงเรอยๆเชนกน จากการศกษาพบวาผปวยทยงคงตองใชฮอรโมน

insulin มกพบในผปวยทเปนเพศหญง, ผปวยทเคยฉด insulin ทขนาดสงกอนผาตดและผปวยทมดชนมวลกายนอย (139)

Pain ขอมลการศกษาการลดปวดจาก TP-IAT คอนขางมความหลากหลาย จากขอมลของ Kesseli และคณะไดรายงานผปวย

400 กวาคนจากหลายๆการศกษาใน 8 สถาบนพบวามผปวยทหายจากอาการปวดตงแต 23%-80% ท 1 ปหลงผาตด (140)

Sutherland และคณะรายงานการศกษาทมผปวยมากทสดของ TP-IAT พบวา 94% ของผปวยมอาการปวดลดลงและหายจาก

อาการปวดหลง 1 ปทผาตด แตขอมลคอนขางมความจากดเนองจากตดตามการศกษาไมนานพอและมผปวยเพยง 46% ทไมตอง

ใช narcotic ท 1 ป (141) กลมของ Minnesota รายงานการตดตามผลระยะยาวของ TP-IAT พบอตราการรอดชวตเทากบ 96%

ในผใหญและ 98% ในผปวยเดกท 1 ปหลงผาตดและ 89% และ 98% ท 5 ปตามลาดบ โดยท 3 ปมผปวย 30% ทตองใชฮอรโมน

insulin (25% ในผใหญและ 55% ในผปวยเดก) และ 33% มการทางานของ islet บางสวน (partial function) การศกษาของ

Sutherland พบวาการผาตดตบออนมากอนทาใหผลการผาตด TP-IAT ได islet cell ลดลง (2712 vs. 4077/kg, P=0.003) ซง

หลงผาตด 2 ปมผปวยเพยง 59% ทสามารถเลกใชยา narcotics ได (129) Wilson และคณะพบวาการเลกใช narcotic ท 1 ป

หลงผาตดอยท 55% และเมอตดตามไปท 5 ปพบวาสงขนถง 73% (139) เปนทนาสนใจวาในการศกษาสวนใหญการผาตด TP-IAT

จะมผปวยประมาณ 15-20% ทยงคงมอาการปวดหลงผาตดไมแตกตางจากกอนผาตด และมผปวย 3%-5% ทอาการปวดแยลง

กวากอนผาตด สาหรบคณภาพชวตจะดขนใน 92% ของผปวยท 1 ปและ 85% ของผปวยท 5 ป (129, 139, 140)

ในผปวยทมโอกาสพจารณาเพอจะผาตด TP-IAT ในอนาคต การผาตดตบออนหรอ pancreatic duct decompression

เชน Puestow procedure อาจจะทาใหผลการผาตดเพอเกบ islet cell ไดไมดนกซงควรจะพจารการผาตดอยางเหมาะสม อกทง

การผาตด Puestow จะมการผาตดเปดทอตบออนซงจะมผลตอขนตอนการฉด collagenase และ protease เพอยอยสลาย

exocrine pancreas ได โดย Wilson และคณะไดทาการศกษาผปวยทผาตด TP-IAT ซงกอนหนานไดรบการผาตดตบออนมากอน

โดย 50% ของผปวยไดรบการผาตด pancreaticoduodenectomy, 17% ผาตด distal pancreatectomy, 13% ผาตด Frey

procedure, 13% ผาตด Puestow procedure และ 8% ผาตด Berne procedure โดยสามารถทา islet cell isolation ได

เฉลย 4737+/-492 IEQ/kg BW ระยะเวลาตดตามผปวยเฉลยอยท 21.2 เดอน โดยพบวาอตราความตองการ morphine ของ

ผปวยลดลงจาก 120.8 MEQ ตอวนกอนผาตดเหลอ 48.5 MEQ ตอวนหลงผาตด (P<0.001) 44% ของผปวยสามารถหยดใช

narcotic ได ผปวยทกคนสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดไดดโดยมการใชฮอรโมน insulinเฉลย 16 U ตอวน ผปวย 20% ไม

ตองใช insulin อกตอไป ผปวยทกคนมคณภาพชวตทดขน ซงการศกษานไดแนะนาวาการผาตด TP-IAT เปนการผาตดทเหมาะสม

แมวาผปวย chronic pancreatitis คนนนจะเคยผาตดตบออนมากอนแลวกตาม (142)

จากรายงานกอนหนานพบวาการบรรเทาปวดและคณภาพชวตทดขนจากการผาตด TP-IAT มตวเลขทใกลเคยงกบการ

ผาตดดวยวธอนๆกอนหนานเชน Frey procedure, PD และ Beger procedure แตไมสามารถนาการผาตดเหลานมาศกษาเพอ

เปรยบเทยบกนได เนองจากขอจากดในเรองการเลอกผปวยมาผาตดและขอบงชของการผาตดทไมเหมอนกนในแตละการศกษา

References

1. Whitcomb DC, Frulloni L, Garg P, Greer JB, Schneider A, Yadav

D, Shimosegawa T. Chronic pancreatitis:

An international draft consensus proposal for

a new mechanistic definition. Pancreatology. 2016 Mar-

Apr;16(2):218-24.

2. Jupp J, Fine D, Johnson CD.

The epidemiology and socioeconomic impact of chronic

pancreatitis. Best Pract Res Clin

Gastroenterol. 2010 Jun;24(3):219-31.

3. Hirota M, Shimosegawa T, Masamune A, Kikuta K, Kume K, et al.

The sixth nationwide epidemiological survey of chronic

pancreatitis in Japan. Pancreatology. 2012 Mar-Apr;12(2):79-84.

4. Seicean A, Tantău M, Grigorescu M, Mocan T, Seicean R, Pop T.

Mortality risk factors in chronic pancreatitis. J Gastrointestin Liver

Dis. 2006 Mar;15(1):21-6.

5. Cavallini G, Frulloni L, Pedrerzoli P, Talamini G, et al. Long-

term follow-up of patients with chronic pancreatitis in Italy.

Scand J Gastroenterol. 1998 Aug;33(8):880-9.

6. Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis,

classification, and new genetic developments. Gastroenterology

2001; 120:691.

7. Fasanella KE, Davis B, Lyons J, Chen Z, et al. Pain in chronic

pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterol Clin North

Am. 2007 Jun;36(2):335-64, ix.

8. Giger U, Stanga Z, DeLegge MH. Management of chronic

pancreatitis. Nutr Clin Pract. 2004 Feb;19(1):37-49.

9. Drewes AM, Krarup AL, Detlefsen S, Malmstrøm ML, Dimcevski

G, Funch-Jensen P. Pain in chronic pancreatitis: the role of

neuropathic pain mechanisms. Gut. 2008 Nov;57(11):1616-27.

10. DiMagno EP, Go VL, Summerskill WH. Relations between

pancreatic enzyme outputs and malabsorption in severe

pancreatic insufficiency. N Engl J Med. 1973 Apr 19;288(16):813-

5.

11. ASGE guideline, the role of endoscopy in patients with chronic pancreatitis. Gastrointestinal endoscopy; 2006.

12. Raimondi S, Lowenfels AB, Morselli-Labate AM, Maisonnreuve

P, Pezzilli R. Pancreatic cancer in chronic pancreatitis; aetiology,

incidence, and early detection. Best Pract Res Clin

Gastroenterol. 2010 Jun;24(3):349-58.

13. Oza VM., Kahaleh M. Endoscopic management of chronic

pancreatitis. WJ Gastrointest Endosc 2013; 5(1): 19-28 14. Rickels MR., Bellin M., Toledo FGS., et al. Detection, Evaluation

and Treatment of Diabetes Mellitus in Chronic Pancreatitis: Recommendations from PancreasFest 2012 Pancreatology. 2013

Jul-Aug; 13(4): 10.1016. 15. Dumonceau JM., Delhaye M., Tringali A. Endoscopic treatment

of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline Endoscopy 2012; 44: 784–

796. 16. Pujahari AK., Chronic Pancreatitis: A Review Indian J Surg

(December 2015) 77(Suppl 3):S1348–S1358.

17. Hollerbach S, Klamann A, Topalidis T, Schmiegel WH.

Endoscopic ultrasonography (EUS) and fine-needle aspiration

(FNA) cytology for diagnosis of chronic pancreatitis.

Endoscopy. 2001 Oct;33(10):824-31.

18. Conwell DL, Wu BU. Chronic pancreatitis: making the diagnosis.

Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Oct;10(10):1088-95.

19. Afghani E, Sinha A, Singh VK. An overview of

the diagnosis and management of nutrition in chronic

pancreatitis. Nutr Clin Pract. 2014 Jun;29(3):295-311.

20. Sarner M, Cotton PB. Classification of pancreatitis.

Gut. 1984 Jul;25(7):756-9.

21. Sze KC, Pirola RC, Apte MV, Wilson JS. Current options for

the diagnosis of chronic pancreatitis. Expert Rev Mol

Diagn. 2014 Mar;14(2):199-215.

22. Conwell DL, Zuccaro G, Purich E, Fein S, Vargo JJ, Dumot

JA, VanLente F, Lopez R, Trolli P. Comparison of endoscopic

ultrasound chronic pancreatitis criteria to

the endoscopic secretin-stimulated pancreatic function test. Dig

Dis Sci. 2007 May;52(5):1206-10.

23. Catalano MF, Sahai A, Levy M, Romagnuolo J, Wiersema M, et

al. EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis:

the Rosemont classification. Gastrointest

Endosc. 2009 Jun;69(7):1251-61.

24. Cappeliez O1, Delhaye M, Devrière J, Le Moine O, et al. Chronic

pancreatitis: evaluation of pancreatic exocrine function with MR

pancreatography after secretin stimulation.

Radiology. 2000 May;215(2):358-64.

25. Sai JK, Suyama M, Kubokawa Y, Watanabe S.

Diagnosis of mild chronic pancreatitis (Cambridge classification):

comparative study using secretin injection-magnetic resonance

cholangiopancreatography and endoscopic retrograde

pancreatography. World J Gastroenterol. 2008 Feb

28;14(8):1218-21.

26. Engjom T, Erchinger F, Tjora E, Lærum BN, Georg D, Gilja OH.

Diagnostic accuracy of secretin-stimulated ultrasonography of

the pancreas assessing exocrine pancreatic failure in cystic

fibrosis and chronic pancreatitis. Scand J

Gastroenterol. 2015 May;50(5):601-10.

27. Chowdhury RS, Forsmark CE. Review

article: Pancreatic function testing. Aliment Pharmacol

Ther. 2003 Mar 15;17(6):733-50.

28. Ito T, Ishiguro H, Ohara H, Kamisawa T, et al. Evidence-based

clinical practice guidelines for chronic pancreatitis 2015. J

Gastroenterol. 2016 Feb;51(2):85-92.

29. Nair JR. Chronic pancreatitis. Am Fam Physician. 2007 Dec

1;76(11):1679-88.

30. Wilder-Smith CH, Hill L, Osler W, O'Keefe S. Effect

of tramadol and morphine on pain and gastrointestinal motor

function in patients with chronic pancreatitis. Dig Dis

Sci. 1999 Jun;44(6):1107-16.

31. Lieb JG 2nd, Forsmark CE. Review article: pain and chronic

pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Apr 1;29(7):706-19.

32. Fasanella KE, Davis B, Lyons J, Chen Z, Lee KK, Slivka

A, Whitcomb DC. Pain in chronic pancreatitis and pancreatic

cancer. Gastroenterol Clin North Am. 2007 Jun;36(2):335-64, ix.

33. Siriwardena AK, Mason JM, Sheen AJ, Makin AJ, Shah NS.

Antioxidant therapy does not reduce pain in patients with

chronic pancreatitis: the ANTICIPATE study.

Gastroenterology. 2012 Sep;143(3):655-63.e1.

34. Mayerle J. Chronic pancreatitis. Diagnosis and treatment.

Chirurg. 2004 Jul;75(7):731-47; quiz 748

35. DiMagno EP, Malagelada JR, Go VL, Moertel CG.

Fate of orally ingested enzymes in pancreatic insufficiency.

Comparison of two dosage schedules. N Engl J Med. 1977 Jun

9;296(23):1318-22.

36. Holtmann G, Kelly DG, Strernby B, DiMagno EP.

Survival of human pancreatic enzymes during small bowel

transit: effect of nutrients, bile acids, and enzymes. Am J

Physiol. 1997 Aug;273(2 Pt 1):G553-8.

37. Forsmark CE. Management of chronic pancreatitis.

Gastroenterology. 2013 Jun;144(6):1282-91.e3.

38. Ferrone M, Raimorndo M, Scolapio JS. Pancreatic enzyme

pharmacotherapy. Pharmacotherapy. 2007 Jun;27(6):910-20.

39. Puli SR, Reddy JB, Bechtold ML, Antillon MR, Brugge WR. EUS-

guided celiac plexus neurolysis for pain due to chronic

pancreatitis or pancreatic cancer pain: a meta-analysis and

systematic review. Dig Dis Sci. 2009 Nov;54(11):2330-7.

40. Santosh D, Lakhtakia S, Gupta R, Reddy DN, Rao GV, Tandan

M, Ramchandani M, Guda NM. Clinical trial:

a randomized trial comparing fluoroscopy guided percutaneous

technique vs. endoscopic ultrasound guided technique of

coeliac plexus block for treatment of pain in chronic

pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2009 May 1;29(9):979-84.

41. Kaufman M, Singh G, Das rS, Concha-Parra R, Erber J, Micames

C, Gress F. Efficacy of endoscopic ultrasound-guided celiac

plexus block and celiac plexus neurolysis for managing

abdominal pain associated with chronic pancreatitis and

pancreatic cancer. J Clin Grastroenterol. 2010 Feb;44(2):127-34.

42. Gress F, Schmitt C, Sherman S, Ciaccia D, Ikenberry S, Lehman G.

Endoscopic ultrasound-guided celiac plexus block for managing

abdominal pain associated with chronic pancreatitis: a

prospective single center experience. Am J

Gastroenterol. 2001 Feb;96(2):409-16.

43. Hatywig W., Strobel O., Buchler MW. Werner J. Chapter 55B -

Management of chronic pancreatitis: Conservative, endoscopic,

and surgical, Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary

Tract (Fifth Edition)Pages 871-881.e2.

44. Baghdadi S, Abbas MH, Albouz F, Ammori BJ. Systematic

review of the role of thoracoscopic splanchnicectomy in

palliating the pain of patients with chronic pancreatitis. Surg

Endosc. 2008 Mar;22(3):580-8.

45. Díte P, Ruzicrka M, Zboril V, Novotný I.

A prospective, randomized trial comparing endoscopic and

surgical therapy for chronic pancreatitis.

Endoscopy. 2003 Jul;35(7):553-8.

46. Lerch MM, Stier A, Wahnschaffe U, Mayerle J.

Pancreatic pseudocysts: observation, endoscopic drainage, or

resection? Dtsch Arztebl Int. 2009 Sep;106(38):614-21.

47. Gouyon B, Lévy P, Ruszniewski P, Zins M, Hammel P, Vilgrain

V, Sauvanet A, Belghiti J, Bernades P. Predictive factors in the

outcome of pseudocysts complicating alcoholic chronic

pancreatitis. Gut. 1997 Dec;41(6):821-5.

48. Bradley EL, Clements JL Jr, Gonzalez AC. The natural

history of pancreatic pseudocysts: a unified concept of

management. Am J Surg. 1979 Jan;137(1):135-41.

49. Joan M et al. Chronic pancreatitis Braganza. The Lancet, Volume

377, Issue 9772, 1184–1197.

50. Ahmed Ali U, Pahlplatz JM, Nealon WH, van Goor H, Gooszen

HG, Boermeester MA. Endoscopic or surgical intervention for

painful obstructive chronic pancreatitis. Cochrane Database of

Systematic Reviews 2015, Issue 3.

51. Nealon WH, Thompson JC.

Progressive loss of pancreatic function in chronic pancreatitis is

delayed by main pancreatic duct decompression. A longitudinal

prospective analysis of the modified puestow procedure. Ann

Surg. 1993 May;217(5):458-66.

52. Ihse I, Borch K, Larsson J. Chronic pancreatitis: results of

operations for relief of pain. World J Surg. 1990 Jan-

Feb;14(1):53-8.

53. Ahmed Ali U, Nieuwenhuijs VB, van Eijck CH, Gooszen HG, et al.

Clinical outcome in relation to timing of surgery in chronic

pancreatitis: a nomogram to predict pain relief. Arch

Surg. 2012 Oct;147(10):925-32.

54. van der Gaag NA, van Gulik TM, Busch OR, Sprangers MA, et al.

Functional and medical outcomes after tailored surgery for pain

due to chronic pancreatitis. Ann Surg. 2012 Apr;255(4):763-70.

55. Ahmad SA. Chronic pancreatitis: recent advances and ongoing

challenges. Curr Probl Surg. 2006 Mar;43(3):127-238.

56. Warshaw AL. AGA technical review: treatment of pain in chronic

pancreatitis. Gastroenterology. 1998 Sep;115(3):765-76.

57. Morton JM. A national comparison of surgical versus

percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts. Gastrointest

Surg. 2005 Jan;9(1):15-20; discussion 20-1.

58. Büchler MW, Warshaw AL.

Resection versus drainage in treatment of chronic pancreatitis.

Gastroenterology. 2008 May;134(5):1605-7.

59. Prinz RA, Greenlee HB. Pancreatic duct drainage in chronic

pancreatitis. Hepatogastroenterology. 1990;37:295-300

60. Duval Jr MK. Caudal pancreatico-jejunostomy for chronic

relapsing pancreatitis Ann Surg. 1954;140:775-85

61. Zollinger RM, Keith Jr LM, Ellison EH. Pancreatitis. N Engl J Med.

1954;251:497-502

62. Puestow CB, Gillesby WJ. Retrograde surgical drainage of

pancreas for chronic relapsing pancreatitis. AMA Arch Surg.

1958;76:898-907.

63. O'Neil SJ, Aranha GV. Lateral pancreaticojejunostomy for chronic

pancreatitis. World J Surg. 2003 Nov;27(11):1196-202.

64. Parekh D, Natarajan S. Surgical Management of Chronic

Pancreatitis. Indian J Surg. 2015 Oct;77(5):453-69.

65. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, Rauws EA, et al.

Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in

chronic pancreatitis. N Engl J Med. 2007 Feb 15;356(7):676-84.

66. Bachmann K, Kutup A, Mann O, Yekebas E, Izbicki JR. Surgical

treatment in chronic pancreatitis timing and type of procedure.

Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010 Jun;24(3):299-310.

67. Traverso LW, Longmire WP Jr. Preservation of the pylorus in

pancreaticoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet. 1978

Jun;146(6):959-62.

68. Friess H, Berberat PO, Wirtz M, Büchler MW. Surgical

treatment and long-term follow-up in chronic pancreatitis. Eur J

Gastroenterol Hepatol. 2002 Sep;14(9):971-7.

69. Jimenez RE, Fernandez-del Castillo C, Rattner DW, Chang

Y, Warshaw AL. Outcome of pancreaticoduodenectomy with

pylorus preservation or with antrectomy in the treatment of

chronic pancreatitis. Ann Surg. 2000 Mar;231(3):293-300.

70. Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR. Treatment of carcinoma of

the ampulla of Vater. Ann Surg. 1935;102:763-769.

71. Whipple AO. Radical surgery for certain cases of pancreatic

fibrosis associated with calcareous deposits. Ann Surg.

1946;124:991-1006.

72. Sakorafas GH, Farnell MB, Nagorney DM, Sarr MG, Rowland CM.

Pancreaticoduodenectomy for chronic pancreatitis: long-term

results in 105 patients. Arch Surg. 2000;135:517-524.

73. Croome KP, Tee M, Nagorney DM, Truty MJ, et al.

Pancreatoduodenectomy for Chronic Pancreatitis—Results of a

Pain Relief and Quality of Life Survey 15 Years Following

Operation. J Gastrointest Surg (2015) 19:2146–2153.

74. Rickels MR., Bellin M., Toledo FG., et al. Detection, evaluation

and treatment of diabetes mellitus in chronic pancreatitis:

recommendations from Pancreas Fest 2012. Pancreatology.

2013;13:336-342.

75. Bachmann, K., Izbicki, J.R. & Yekebas, E.F. Chronic pancreatitis:

modern surgical managementLangenbecks Arch Surg (2011) 396:

139.

76. Traverso LW. The pylorus preserving Whipple procedure for the

treatment of chronic pancreatitis. Swiss Surg. 2000;6:259-263.

77. Friess H, Berberat PO, Wirtz M, Buchler MW. Surgical treatment

and long-term follow-up in chronic pancreatitis. Eur J

Gastroenterol Hepatol. 2002;14:971-7.

78. Muller MW, Friess H, Beger HG, Kleeff J, Lauterburg B,

Glasbrenner B. Gastric emptying following pylorus-preserving

Whipple and duodenum-preserving pancreatic head resection in

patient with chronic pancreatitis. Am J Surg. 1997;173:257-63.

79. Jimenez RE, Fernandez-Del Castillo C, Rattner DW, Chang Y,

Warshaw AL. Outcome of pancreaticoduodenectomy with

pylorus preservation or with antrectomy in the treatment of

chronic pancreatitis. Ann Surg. 2000;231:293-300.

80. Sulkowski U, Meyer J, Reers B, Pinger P, Waldner M. [The

historical development of resection surgery in pancreatic

carcinoma]. Zentralbl Chir. 1991;116:1325–32.

81. Mayo WJ. The Surgery of the pancreas: I. Injuries to the

pancreas in the course of operations on the stomach. II. Injuries

to the pancreas in the course of operations on the spleen. III.

Resection of half the pancreas for tumor. Ann Surg.

1913;58:145–50.

82. Rattner DW, Fernandez-del Castillo C, Warshaw AL. Pitfalls of

distal pancreatectomy for relief of pain in chronic pancreatitis.

Am J Surg. 1996;171:142–6.

83. Sakorafas GH, Sarr MG, Rowland CM, Farnell MB. Postobstructive

chronic pancreatitis: results with distal resection. Arch Surg.

2001;136:643–8.

84. Schoenberg MH, Schlosser W, Rück W, Beger HG. Distal

pancreatectomy in chronic pancreatitis. Dig Surg. 1999;16:130–6.

85. Hutchins RR, Hart RS, Pacifico M, Bradley NJ, Williamson RC.

Long-term results of distal pancreatectomy for chronic

pancreatitis in 90 patients. Ann Surg. 2002;236:612–8.

86. Morrow CE, Cohen JI, Sutherland DE, Najarian JS. Chronic

pancreatitis: long-term surgical results of pancreatic duct

drainage, pancreatic resection, and near-total pancreatectomy

and islet autotransplantation. Surgery. 1984;96:608–16.

87. Williamson RC, Cooper MJ. Resection in chronic pancreatitis. Br J

Surg. 1987;74:807–12.

88. Frey CF, Child CG, Fry W. Pancreatectomy for chronic

pancreatitis. Ann Surg. 1976;184:403–13.

89. Keith RG, Saibil FG, Sheppard RH. Treatment of chronic

alcoholic pancreatitis by pancreatic resection. Am J Surg.

1989;157:156–62.

90. Guillemin P, Bessot M. [Chronic calcifying pancreatitis in renal

tuberculosis: pancreatojejunostomy using an original technic].

Mem Acad Chir (Paris). 1957;83:869–71.

91. Bassi C. Middle segment pancreatectomy: a useful tool in the

management of pancreatic neoplasms. J Gastrointest Surg.

2007;11:421–4.

92. Efron DT, Lillemoe KD, Cameron JL, Yeo CJ. Central

pancreatectomy with pancreaticogastrostomy for benign

pancreatic pathology. J Gastrointest Surg. 2004;8:532–8.

93. Warshaw AL, Rattner DW, Fernández-del Castillo C, Z’graggen K.

Middle segment pancreatectomy: a novel technique for

conserving pancreatic tissue. Arch Surg. 1998;133:327–31.

94. Roggin KK, Rudloff U, Blumgart LH, Brennan MF. Central

pancreatectomy revisited. J Gastrointest Surg. 2006;10:804–12.

95. Beger HG, Witte C, Krautzberger W, Bittner R. [Experiences with

duodenum-sparing pancreas head resection in chronic

pancreatitis]. Chirurg. 1980;51:303–7.

96. Beger HG, Schlosser W, Friess HM, Büchler MW. Duodenum-

Preserving Head Resection in Chronic Pancreatitis Changes the

Natural Course of the Disease: A Single-Center 26-Year

Experience. Annals of Surgery. 1999;230(4):512. 97. Frey CF, Smith GJ. Description and rationale of a new operation

for chronic pancreatitis. Pancreas. 1987;2(6):701-7.

98. Strobel O, Büchler MW, Werner J. Surgical therapy of chronic

pancreatitis: indications, techniques and results. Int J Surg.

2009;7:305–12.

99. Frey CF, Amikura K. Local resection of the head of

the pancreas combined with longitudinal

pancreaticojejunostomy in the management of patients with

chronic pancreatitis. Ann Surg. 1994 Oct;220(4):492-504.

100. Egawa S, Motoi F, Sakata N, Kitamura Y, Nakagawa K. Assessment of Frey procedures: Japanese experience. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2010) 17:745–751

101. Negi S, Singh A, Chaudhary A.

Pain relief after Frey's procedure for chronic pancreatitis. Br J

Surg. 2010 Jul;97(7):1087-95.

102. Gestic MA, Callejas-Neto F, Chaim EA, Utrini MP, Cazzo E, Pareja

JC. Surgical treatment of chronic pancreatitis using Frey's

procedure: a Brazilian 16-year single-centre experience. HPB

(Oxford). 2011 Apr;13(4):263-71.

103. Xie S, Chen Y, Tan C, Zhang H, Ke N, Liu X, Mai G.

[Perioperative complications and recent results of Frey

procedure in the treatment of chronic pancreatitis]. Zhonghua

Wai Ke Za Zhi. 2014 Mar;52(3):175-8.

104. Gloor B, Friess H, Uhl W, Büchler MW. A modified technique of

the Beger and Frey procedure in patients with chronic

pancreatitis. Dig Surg. 2001;18:21–5.

105. Kutup A, Vashist Y, Kaifi JT, Yekebas EF, Izbicki JR. For which

type of chronic pancreatitis is the “Hamburg procedure”

indicated? J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2010;17:758–62.

106. Farkas G, Leindler L, Daróczi M, Farkas Jr G. Ten-year experience

with duodenum and organ-preserving pancreatic head

resection(Buchler-Farkas modification) in the surgical treatment

of chronic pancreatitis. Pancreas 2010;39:1082-1087.

107. Muller MW, Friess H, Leitzbach S, Michalski CW, Berberat P,

Ceyhan GO, et al. Perioperative and follow-up results after

central pancreatic head resection (Berne technique) in a

consecutive series of patients with chronic pancreatitis. Am J

Surg. 2008;196:364–72.

108. Hatori T, Imaizumi T, Harada N, Fukuda A, Suzuki M, Hanyu F, et

al. Appraisal of the Imaizumi modification of the Beger

procedure: the TWMU experience. J Hepatobiliary Pancreat Sci.

2010;17:752–7.

109. Izbicki JR, Bloechle C, Broering DC, Kuechler T, Broelsch CE.

Longitudinal V-shaped excision of the ventral pancreas for small

duct disease in severe chronic pancreatitis: prospective

evaluation of a new surgical procedure. Ann Surg.

1998;227:213–9.

110. Yekebas EF, Bogoevski D, Honarpisheh H, Cataldegirmen G,

Habermann CR, Seewald S, et al. Long-term follow-up in small

duct chronic pancreatitis: a plea for extended drainage by “V-

shaped excision” of the anterior aspect of the pancreas. Ann

Surg. 2006;244:940–8.

111. Díte P, Ruzicka M, Zboril V, Novotný I.

A prospective, randomized trial comparing endoscopic and

surgical therapy for chronic pancreatitis.

Endoscopy. 2003 Jul;35(7):553-8.

112. Cahen DL, Gouma DJ, Laramée P, Nio Y, et al. Long-

term outcomes of endoscopic vs surgical drainage of

the pancreatic duct in patients with chronic pancreatitis.

Gastroenterology. 2011 Nov;141(5):1690-5.

113. Jawad ZA, Kyriakides C, Pai M, Wadsworth C, Westaby

D, Vlavianos P, Jiao LR. Surgery remains the best option for

the management of pain in patients with chronic pancreatitis:

A systematic review and meta-analysis. Asian J Surg. 2016 Jan 6.

pii: S1015-9584(15)00153-0.

114. Izbicki JR, Bloechle C, Broering DC, Knoefel WT, Kuechler

T, Broelsch CE.

Extended drainage versus resection in surgery for chronic pancre

atitis: a prospective randomized trial comparing the longitudinal

pancreaticojejunostomy combined with local pancreatic head

excision with the pylorus-preserving pancreatoduodenectomy.

Ann Surg. 1998 Dec;228(6):771-9.

115. Strate T, Bachmann K, Busch P, Mann O, Schneider C, Bruhn

JP, Yekebas E, Kuechler T, Bloechle C, Izbicki JR. Resection vs

drainage in treatment of chronic pancreatitis: long-term results

of a randomized trial. Gastroenterology. 2008 May;134(5):1406-

11.

116. Bachmann K, Tomkoetter L, Kutup A, Erbes J, Vashist Y, Mann

O, Bockhorn M, Izbicki JR. Is

the Whipple procedure harmful for long-

term outcome in treatment of chronic pancreatitis? 15-years

follow-up comparing the outcome after pylorus-preserving

pancreatoduodenectomy and

Frey procedure in chronic pancreatitis. Ann Surg. 2013

Nov;258(5):815-20.

117. Farkas G, Leindler L, Daróczi M, Farkasr G Jr.

Prospective randomised comparison of organ-

preserving pancreatic head resection with pylorus-

preserving pancreaticoduodenectomy. Langenbecks Arch

Surg. 2006 Aug;391(4):338-42.

118. Büchler MW, Friess H, Müller MW, Wheatley AM, Beger HG.

Randomized trial of duodenum-

preserving pancreatic head resection versus pylorus-

preserving Whipple in chronic pancreatitis. Am J Surg. 1995

Jan;169(1):65-9.

119. Müller MW, Friess H, Martin DJ, Hinz U, Dahmen R, Büchler MW.

Long-term follow-up of a randomized clinical

trial comparing Beger with pylorus-preservingWhipple

procedure for chronic pancreatitis. Br J Surg. 2008 Mar;95(3):350-

6.

120. Keck T, Adam U, Makowiec F, Riediger H, Wellner U, Tittelbach-

Helmrich D, Hopt UT. Short- and long-

term results of duodenum preservation versus resection for

the management of chronic pancreatitis:

a prospective, randomized study. Surgery. 2012 Sep;152(3 Suppl

1):S95-S102.

121. Izbicki JR, Bloechle C, Knoefel WT, Kuechler T, Binmoeller

KF, Broelsch CE. Duodenum-preserving resection of the head of

the pancreas in chronic pancreatitis. A prospective, randomized

trial. Ann Surg. 1995 Apr;221(4):350-8.

122. Izbicki JR, Bloechle C, Knoefel WT, Kuechler T, Binmoeller

KF, Soehendra N, Broelsch CE.

[Drainage versus resection in surgical therapy of chronic pancrea

titis of the head of the pancreas: a randomized study].

Chirurg. 1997 Apr;68(4):369-77.

123. Strate T, Taherpour Z, Bloechle C, Mann O, Bruhn JP, Schneider

C, Kuechler T, Yekebas E, Izbicki JR. Long-term follow-up of

a randomized trial comparing the beger and frey procedures for

patients suffering from chronic pancreatitis. Ann Surg. 2005

Apr;241(4):591-8.

124. Bachmann K, Tomkoetter L, Erbes J, Hofmann B, et al.

Beger and Frey procedures for treatment of chronic pancreatitis:

comparison of outcomes at 16-year follow-up. J Am Coll

Surg. 2014 Aug;219(2):208-16.

125. Köninger J, Seiler CM, Sauerland S, Wente MN, Reidel

MA, Müller MW, Friess H, Büchler MW. Duodenum-

preserving pancreatic head resection--

a randomized controlled trial comparing the original Beger proc

edure with the Berne modification (ISRCTN No. 50638764).

Surgery. 2008 Apr;143(4):490-8.

126. Klaiber U, Alldinger I, Probst P, Bruckner T, et al. Duodenum-

preserving pancreatic head resection: 10-year follow-up of

a randomized controlledtrial comparing the Beger procedure wi

th the Berne modification. Surgery. 2016 Jul;160(1):127-35.

127. Najarian JS. Total or near total pancreatectomy and islet

autotransplantation for treatment of chronic pancreatitis. Ann

Surg. 1980 Oct; 192(4): 526–542.

128. Billin MD, Total pancreatectomy with islet autotransplantation:

summary of a national institute of diabetes. Pancreas 2014.

129. Sutherland DE. Total pancreatectomyand islet

autotransplantation for chronic pancreatitis. J Am Coll

Surg. 2012 Apr;214(4):409-24.

130. Bellin MD. Total pancreatectomy and islet autotransplantation

in chronic pancreatitis: recommendations from PancreasFest.

Pancreatology. 2014 Jan-Feb;14(1):27-35.

131. Bellin MD. Pancreatectomy and autologous islet transplantation

for painful chronic pancreatitis: indications and outcomes. Hosp

Pract (1995). 2012 Aug;40(3):80-7.

132. Angst MS, Clark JD. Opioid-induced hyperalgesia: a qualitative

systematic review. Anesthesiology. 2006 Mar;104(3):570-87.

133. Bramis K., Gordon-Weeks, AN., Friend, PJ., Bastin, E., et al.

Systematic review of total pancreatectomy and islet

autotransplantation for chronic pancreatitis. Br J Surg 2012, 99:

761–766.

134. Walsh RM, Saavedra JR, Improved quality of life following total

pancreatectomy and auto-islet transplantation for chronic

pancreatitis. J Gastrointest Surg. 2012 Aug;16(8):1469-77.

135. Bellin MD., Beilman GJ, et al. Islet autotransplantation to

preserve beta cell mass in selected patients with chronic

pancreatitis and diabetes mellitus undergoing total

pancreatectomy Pancreas. 2013 Mar; 42(2): 317–321.

136. Witkowski P, Savari O, Matthews JB. Islet autotransplantation

and total pancreatectomy. Adv Surg. 2014;48:223-33.

137. Bellin MD, Carlson AM, Kobayashi T, Gruessner AC, Hering BJ,

Moran A, Sutherland DE. Outcome after pancreatectomy and

islet autotransplantation in a pediatric population. J Pediatr

Gastroenterol Nutr. 2008 Jul;47(1):37-44.

138. White SA, Davies JE, Pollard C, Swift SM. Pancreas resection and

islet autotransplantation for end-stage chronic pancreatitis. Ann

Surg. 2001 Mar;233(3):423-31.

139. Wilson GC, Sutton JM, Abbott DE, Smith MT, Lowy AM, et al.

Long-term outcomes after total pancreatectomy and islet

cell autotransplantation: is it a durable operation? Ann

Surg. 2014 Oct;260(4):659-65.

140. Kesseli SJ, Smith KA, Gardner TB.

Total pancreatectomy with islet autologous transplantation: the

cure for chronic pancreatitis? Clin Transl Gastroenterol. 2015 Jan

29;6:e73.

141. Farney AC, Najarian JS, Nakhleh RE, Lloveras G, Field MJ, Gores

PF, Sutherland DE. Autotransplantation of dispersed pancreatic

islet tissue combined with total or near-total pancreatectomy

for treatment of chronic pancreatitis.

Surgery. 1991 Aug;110(2):427-37.

142. Wilson GC, Sutton JM, Smith MT, Schmulewitz N, et al.

Completion pancreatectomy and islet

cell autotransplantation as salvage therapy for patients failing

previous operative interventions for chronic pancreatitis.

Surgery. 2015 Oc t;158(4):872-8.

143. Robertson RP. Islet transplantation as a treatment for diabetes—a work in progress. N Engl J Med 2004; 350:694–705.

144. Blondet JJ., Carlson AM., Kobayashi T., Jie T, et al. The Role of

Total Pancreatectomy and Islet Autotransplantation for Chronic

Pancreatitis. Surgical Clinics of North America, 2007, Volume 87,

Issue 6, 1477-1501.

145. Conwell DL, Lee LS, Yadav D. American pancreatic asoociation

practice guidelines in chronic pancreatitis; evidence-based

report on diagnostic guidelines. Pancreas 2014;43: 1143-1162.

146. Schreyer AG., Jung M., Riemann JF. S3 Guideline for Chronic

Pancreatitis – Diagnosis, Classification and Therapy for the

Radiologist. Fortschr Röntgenstr 2014; 186: 1002–1008