Collegio Provinciale IP.AS.VI. - FERRARA -

LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA: modelli e responsabilità

Incontri di aggiornamento:

26 e 29 novembre 2007

Monica Manfredini

La documentazione infermieristicafinalità

• Garantisce la continuità e la personalizzazione dell’assistenza, nell’avvicendarsi degli operatori.

• E’ fonte di dati per la valutazione dell’assistenza, per la ricerca e la formazione.

Documentare: un significato

La radice etimologica è latina: documentu(m)

deriva da docere che significa:

insegnare, dimostrare, lasciare traccia, testimoniare.

Gli infermieri

non sempre possiedono elementi concreti

per poter documentare e quindi dimostrare

ciò che fanno e con che risultati.

Spesso siamo solo in grado di affermare genericamente

“che assistiamo le persone”.

Lo sviluppo della documentazione è sostenuto e rafforza la cultura infermieristica.

Il percorso evolutivo della documentazione è intimamente legato al percorso evolutivo

dei gruppi professionali e delle organizzazioni sanitarie.

Riferimenti normativi“Il profilo professionale dell’infermiere”

“L’infermiere:a. Partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività;b. Identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi;c. Pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico;d. Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico terapeutiche;…” D.M. Sanità 14 Settembre 1994, n. 739 “Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo

professionale dell’infermiere”

Riferimenti normativiCodice Deontologico 1999

art. 4.7

“L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l’efficace gestione degli strumenti informativi”

Riferimenti normativiLEGGE 26 Febbraio 1999 N° 42

Disposizioni in materia di professioni sanitarie

“Art.1Definizione delle professioni sanitarieLa denominazione “professione sanitaria ausiliaria” … èsostituita dalla denominazione “professione sanitaria”.

… Il campo proprio di attività e di responsabilità delleprofessioni sanitarie … è determinato dai contenuti …

- … dei relativi profili professionali - … degli ordinamenti didattici … e di formazione post-base - … degli specifici codici deontologici …”

Riferimenti normativiLEGGE 10 Agosto 2000 N° 251

Disciplina delle professioni sanitarie Infermieristiche,tecniche, della riabilitazione, della prevenzione

nonché della professione ostetrica“Art.1Professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitariaostetrica Gli operatori delle professioni sanitarie dell’area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica

svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell’assistenza.”

La complessità della documentazione infermieristica

• Frammentazione

• Incompletezza

• Inappropriata compilazione

Cheevakasemsook A, et Al. International Journal of Nursing Practice2006, 12 366-374 The study of nursing documentation complexities

Non è possibile intraprendere una riflessione sulla documentazione infermieristica senza un riferimento teorico

ai concetti fondamentali della disciplina infermieristica e

la considerazione di modelli organizzativi coerenti.

Gli strumenti di documentazione infermieristica sono dei mezzi non delle finalità

Il riferimento al modello teorico e la strutturazione del processo di assistenza

infermieristica

devono essere flessibili e realistici,

considerando il contesto, le risorse e le competenze disponibili nella realtà operativa

in cui la documentazione infermieristica verrà utilizzata.

Modelli organizzativi dell’attività assistenziale

*Primary nursing

* Case Manager

* Team Nursing

* Funzionale

Focus sull’utente (efficacia)

Focus sull’attività (efficienza)

Bestsie et al 1999

Classificazione degli strumenti informatividi interesse infermieristico

Orientamento Strumenti Tendenza

Alla singola persona

- Schede infermieristiche

- Cartella infermieristica

- Cartella clinica

- Cartella sanitaria integrata

Personalizzazione

A singoli gruppi di pazienti

- Piani di assistenza standard

- Percorsi clinici

Standardizzazione

e

Personalizzazione

A singole attività assistenziali

- Procedure

Standardizzazione

Tratto da: M. Casati 2005

STANDARDIZZAZIONE O

PERSONALIZZAZIONE

?

UN FALSO DILEMMA

C. Motta 2001

Diverse prospettive:

SCRIVERE PER DOCUMENTARE

SCRIVERE PER PROGETTARE

?

Palese A., Carbarcas G. R., Dotti R., Riboli O. - 2006

Scheda infermieristica

• E individuale, orientata alla persona contiene una raccolta dati utili all’impostazione dell’assistenza infermieristica. Sono inoltre registrate le attività svolte per ogni utente con eventuali osservazioni e/o note per il “passaggio delle consegne”.

Per attività frequenti o complesse possono essere predisposti ulteriori strumenti quali ad esempio schede di monitoraggio per specifiche situazioni. Non è documentato il processo di assistenza infermieristica.

Cartella infermieristica

• E’ orientata alla singola persona e contiene la pianificazione assistenziale. La cartella infermieristica è uno strumento operativo progettato e gestito dall’infermiere per garantire la pianificazione dell’attività assistenziale. La cartella infermieristica è lo strumento per rendere visibile, osservabile, misurabile, evidente il processo di assistenza infermieristica e l’applicazione del contenuto specifico del profilo professionale dell’infermiere.

(Pianificare: scrivere prima, decidere a priori)

Cartella infermieristica

• “La documentazione infermieristica che entra a far parte della cartella clinica (ovvero, la cartella infermieristica) è la rappresentazione in forma scritta degli atti compiuti dagli infermieri in relazione ad una determinata persona, dei rilievi effettuati sulla medesima, delle informazioni raccolte, nonché dei dati di carattere progettuale inerenti la pianificazione dell’intervento assistenziale di competenza infermieristica e delle connesse valutazioni.”

Rodriguez D., Aprile A. “Medicina legale per infermieri” Carocci, Roma 2004

• Cartella sanitaria integrata: orientata alla singola persona, contiene le registrazioni dei diversi professionisti della salute in una logica integrata.

• Cartella clinica: orientata alla singola persona, “è l’insieme, la struttura unificante, della documentazione sanitaria ospedaliera di un dato soggetto”, “non vi è alcun motivo tecnico per cui la cartella clinica sia sinonimo di cartella medica”*.

*Rodriguez D., Aprile A. “Medicina legale per infermieri” Carocci, Roma 2004

Piani standard di assistenza infermieristica

• Orientati a gruppi di pazienti per i quali si strutturano, standardizzano la raccolta dati, la definizione del bisogno/diagnosi infermieristica, l’obiettivo e la prescrizione degli interventi.

Strumento pre-strutturato con i “problemi tipici” di una specifica tipologia di utente.

Percorso clinico assistenziale (clinical pathway)

• Orientato a gruppi di pazienti per i quali viene definito un programma interdisciplinare dettagliato per rispondere a specifici problemi clinici. Fanno riferimento a linee guida di buona pratica clinica orientata all’utente, condivise e basate su prove di efficacia. Alcuni autori lo chiamano protocollo,

prestabilisce un determinato corso d’azione, un determinato iter diagnostico, terapeutico ed assistenziale da attivare di fronte ad una situazione clinica tipica.

Procedura

• Orientata a singole attività assistenziali, rappresenta la forma di standardizzazione più elementare, poiché si riferisce ad una successione logica di azioni. Può essere riferita ad una tecnica infermieristica semplice o complessa. E’ uno strumento finalizzato prevalentemente al controllo della qualità tecnica di una sequenza lineare di comportamenti.

La documentazione scritta può supportare la personalizzazione dell’assistenza,

ma ne rimane uno strumento.

Non è sufficiente a garantire la presa in carico della persona ela qualità dell’assistenza erogata.

Bibliografia• Casati M. “La documentazione infermieristica” McGraw – Hill 2° Ed.

Milano 2005• Chiari P. (a cura di), “Linee guida alla documentazione infermieristica"

Azienda Ospedaliera di Bologna, 1999 (www.evidencebasednursing.it/progetti/cartella)

• Mangiacavalli B. “La documentazione sanitaria” Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche – Anno III – n.5, 2007

• Moiset C., Vanzetta M., Vallicella F. “Misurare l’assistenza” McGraw-Hill, Milano 2003

• Motta P. C. “Linee guida, clinical pathway e procedure per la pratica infermieristca: un inquadramento concettuale e metodologico” Nursing Oggi, n.4, 2001

• Palese A., Carbarcas G. R., Dotti R., Riboli O. Dossier “Documentazione scritta (consegne e piani di assistenza)” Assistenza Infermieristica e ricerca, 2006, 25, 2

• Rodriguez D., Aprile A. “Medicina legale per infermieri” Carocci, Roma 2004