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Colloque
en sciences infirmières
UQAC
01 mai 2014
De la théorie à la pratique
Savoir faire la différence
« Ça me plaies,
quand tu y panses…»
01 mai 2014, Guylaine Fortin conseillère en
soins, CSSS de Lac- St- Jean- Est.
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De la théorie à la pratique
Savoir faire la
différence
On entend souvent :
Qu’il y a toute une
différence entre la théorie et
la pratique dans nos
milieux…
Que la théorie n’est pas
adaptée à notre pratique…
Si on le prenait autrement:
Que de la théorie dans notre
pratique fait toute la
différence sur la qualité de
nos soins…
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CSSS de Lac- St- Jean- Est.
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Loi 90 OIIQ 2003
Déterminer le plan de traitement relié aux
plaies et aux altérations de la peau et des
téguments, et prodiguer les soins et les
traitements qui s’y rattachent (article #7)
Évaluation de la condition physique et
mentale (article # 1)
Exercer une surveillance clinique ( article # 2)
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Cela signifie que l’infirmière peut sur la
base de son évaluation:
Décider du traitement pour les plaies et les altérations de la peau et des téguments.
Modifier le plan de traitement selon l’évolution de la plaie et les objectifs de traitement.
L’autonomie est toutefois tributaire de: Ses connaissances et de ses habiletés dans le domaine
des soins de plaies ; La complexité de la plaie; L’état de santé du client ; L’utilisation des produits médicamenteux selon une
ordonnance; Et des règles de soins en vigueur dans l’établissement.
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Le plan de traitement comprend:
Les interventions à caractère curatif et
palliatif déterminées par l’infirmière selon les
pratiques cliniques reconnues .
Il s’agit de:
Soins locaux apportés au site de la plaie pour
favoriser la cicatrisation;
En réduire ou en soulager les symptômes;
Ou d’en prévenir la détérioration.
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Les tendances dans les soins de
plaies
Guérison en milieu humide contrôlé.
La diminution de l’utilisation des antiseptiques; activité chimique qui endommage les parois de la plaie, effet toxique pour les fibroblastes cellules favorisant la cicatrisation, plaie infecté seulement.
L’utilisation des pansements interactifs, bioactifs et les thérapies adjuvantes (V.A.C).
Un traitement spécifique à chaque type de plaie.
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L’approche
Centrée sur le client; même le plus beau plan de traitement si le client n’y croit pas, il n’y adhèrera pas, donc voué à l’échec.
Holistique; l’évaluation complète de l’état de santé et non uniquement de sa plaie.
Multidisciplinaire; le soin des plaies est un travail d’équipe.
Basée sur des données probantes; des recherches, des lignes directrices, des éléments de preuve et les coûts.
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Reconnaître les
structures
La peau: l’épiderme,
le derme et
l’hypoderme.
Les tendons, les
ligaments, le fascia, les
muscles, les os etc…
Universrudy.over-blog.com
Comment se fait la cicatrisation
Processus biologique complexe et
dynamique qui met en jeu l’interaction de nombreux facteurs locaux et systémiques dans la réparation normale des tissus.
Elle est optimisée dans un environnement humide contrôlé.
Processus de réparation ordonné dont chaque phase s’amorce au moment opportun.
Influencée par le patient, l’environnement et les intervenants de la santé.
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4 phases de cicatrisation
Hémostase
Inflammation
Prolifération
Remodelage ou maturation
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Phase de cicatrisation
Hémostase :
Se produit dans les minutes qui suivent la blessure
sauf s’il existe des troubles de coagulation sous-
jacents (phase vasculaire).
Inflammation: Commence en général dès l’agression et dure de
2 à 4 jours.
Phase de nettoyage des tissus morts et des bactéries. C'est une réaction inflammatoire aiguë .
Les signes cliniques de la phase inflammatoire rougeur, chaleur, œdème et douleur,
Elle se prolonge en présence d’infection ou de nécrose.
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Phase de cicatrisation
Prolifération: Débute à peu près 4 jours après la blessure et dure
normalement jusqu’au 21˚jour . Trois processus: 1. Granulation: Formation de bourgeons vasculaires qui
sont de nouveaux capillaires. Le tissu ressemble à une jeune framboise.
2. Contraction: mouvement centripète, du bord vers le centre.
3. Épithélialisation: rétablit les propriétés protectrices de la peau.
Remodelage ou maturation: Débute le 21˚jour , le remodelage complet peut se
poursuivre deux ans et après 1mois la résistance maximale est de 40 %.
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Facteurs
nuisibles à la
cicatrisation
Lorsqu’une plaie ne
suit pas le processus
normal de
cicatrisation et que sa
guérison retarde, un
examen minutieux du
site de la plaie et de
l’état général du
patient s’impose.
Les facteurs systémiques
Âge
Déficit en oxygène ou perfusion insuffisante
Œdème systémique
Malnutrition
Stress
Maladies concomitantes
Traitements médicaux
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Les facteurs locaux
Infection locale
Degré de chronicité
Étendue et profondeur de la plaie
Stress mécaniques et traumatismes répétitifs
Macération
Traitements et substances médicamenteuses
Présence de corps étrangers, de tissus nécrotiques
Hématome et déhiscence de plaie post-chirurgicale
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Besoins particuliers du client
Évaluation de la douleur (échelle 0 à 10)
1. La douleur peut activer le système nerveux
végétatif et mener à une hypoxie cellulaire .
2. Ou stimuler une libération de cortisol par l’axe
hypothalamo-hypophyso-surrénalien.
3. Les deux ont un impact négatif sur la guérison de la plaie.
Elle peut être ponctuelle, périodique ou persistante .
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Besoins particuliers du client
Bilan nutritionnel
Une perte protéique se fait par la plaies de 2,6g/24 heures
Apport protéinique quotidien recommandé
0.8g/kg de poids. Selon la plaie 1,5 à 2,0g/kg/jour
Glucides 50 à 60 % / jour pour la plaie
Lipides 30 %
Oligo-éléments
Vitamines
Eau minimum 1,5 l / jour
Prise énergétique minimale de 1800 kcal
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L’examen de la plaie inclut
Le type de plaie
La localisation
Les dimensions
La profondeur
L’évaluation du lit de la plaie
L’exsudat
Les odeurs
La peau environnante
Le traitement en cours
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Le lit de la plaie
Révélateur sur le potentiel de guérison et l’efficacité du traitement
N: nécrotique; nécrose noire, sèche ou humide
F: fibrineux; nécrose jaune, sèche ou humide
G: granulation; rouge, framboise
E: épithélialisation
H: hypergranulation
Indiquer le % nécrose / %granulation.
si plus de 50% de tissus jaune /phase inflammatoire
si plus de 50% de tissus rouge/phase de granulation
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Ulcère de pression
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La physiopathologie
de la plaie de pression
Le résultat d’un manque d’oxygène
provoqué par la compression prolongée de
la peau et des tissus sous-cutanés entre une
protubérance osseuse et une surface de
soutien.
Le tissu graisseux et les muscles sont plus
susceptibles au manque d'oxygène que la
peau. Comme on l’entend souvent, la
rougeur est la pointe de l’iceberg.
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La physiopathologie
de la plaie de pression
La mesure de la pression capillaire d’environ 32 mm Hg est donc considérée comme le point critique auquel le flot sanguin peut cesser
Un individu en décubitus dorsal La pression au siège est de 40 à 70 mm Hg La pression au talon est de 30 à 50 mm Hg
Un individu assis La pression aux ischions en position assise est de 100 mm Hg
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Facteurs de risque intrinsèques,
pas de contrôle direct
État de conscience.
Troubles moteurs.
Troubles sensoriels.
Maladie: diabète, cancer, maladie vasculaire
etc.
Troubles cardio-respiratoires.
Prise de médicaments: stéroïdes, anti
inflammatoire, cytotoxiques, antinéoplasiques,
anticoagulant.
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Facteurs de risque extrinsèques:
nous avons un contrôle
Pression: intensité, durée.
Friction: glissement.
Force de cisaillement: adhésion de la
couche superficielle et glissement de la
couche profonde.
Humidité: transpiration, incontinence
urinaire ou fécale.
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Stades des plaies de pression
LTPS: lésion des tissus profonds suspectée.
Stade I: peau intacte, sans bris, rougeur.
Stade II: perte du derme, lit de la plaie rouge rosé.
Stade III: perte tissulaire complète, le tissu sous cutané peut être visible.
Stade IV: qui expose les os, les tendons ou les muscles.
Stade X: perte tissulaire complète dont la base est recouverte de tissus nécrotiques. La profondeur ne peut être déterminée.
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Outils d’évaluation
Échelles des facteurs de risque:
Instruments qui facilitent l’identification des malades qui, par leur condition physique, sont sujets à développer ce type de lésions et permettent une prise en charge précoce.
Les plus courantes:
- Échelle de Braden (1987);
- Échelle de Norton (1962);
- Échelle de Waterlow (1985).
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Échelle de Braden
Interprétation sur 23 points
17 et plus = peu de risque
15 ou 16 = risque faible
13 ou 14 = risque modéré
12 et moins = risque élevé
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La prévention
Éliminer ou réduire la pression.
Limiter la friction et le cisaillement.
Maintenir l’intégrité de la peau.
Favoriser une saine alimentation.
Faire de l’enseignement au client et a sa
famille.
Utiliser la bonne surface selon la condition du
client.
Ne pas masser les proéminences osseuses
rougies car peut causer des dommages aux
tissus profonds. 01 mai 2014, Guylaine Fortin conseillère en
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Traitement
Crème barrière, protecteur cutané.
Hydrocolloïde mince ou épais.
Barrière hydrophile.
Pellicule transparente.
Hydrogel.
Hypergel.
Alginate.
Hydrofibre.
Mousse.
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Travail
d’équipe Infirmière
Infirmière auxiliaire
PAB
Autres professionnels
Médecin
Direction
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Les ulcères de
jambes
D’origine artérielle
D’origine veineuse
D’origine mixte
D’origine diabétique
Évaluation de la jambe /des jambes
Anamnèse ou histoire de la plaie: ATCD de l’ulcère et familiaux; Médication; Traitements antérieurs et actuels; Labo et autres examens; La douleur, le type, l’emplacement; L’exacerbation et le soulagement; AVQ; La perception de l’usager de l’ulcère; Et comparer avec l’autre jambe.
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Examen de la jambe/ des jambes
La présence, l’emplacement et le type d’œdème;
La présence ou l’absence de varices;
Pathologies cutanées; hémosidérine, atrophie blanche;
La distribution des poils;
L’état des ongles;
Mobilité et difformité du pied et de la cheville;
T˚, la couleur qui blanchit avec élévation;
La peau sèche et se desquame;
Présence ou absence de pouls;
Évaluation de la plaie.
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Ulcère artériel
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Facteurs prédisposants
Age 65 +, fréquent chez les hommes;
Habitudes de vie, tabagisme;
Athérosclérose, artériosclérose, mvas;
Hypercholestérolémie, hyperlipémie;
Obésité ;
Hypertension;
Diabète, augmente 2 à 4 fois le risque;
Micro thrombus;
10 % de tous les cas d’ulcères.
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L’histoire
La douleur est généralement la première
manifestation clinique de la présence d’une
maladie du système artériel périphérique.
Trois types de douleurs ischémiques: la claudication
intermittente, la douleur nocturne et la douleur au
repos.
Le patient se plaint de douleur à la marche sous
forme de crampes, faiblesse, inconfort toujours à
une même distance de marche et elle est soulagée
après environ 10 minutes de repos.
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Caractéristiques du membre AQESSS 2006
Apparence Normale ou atrophie musculaire.
Couleur Pâle en position couchée et devient
rouge pourpre en position assise.
Peau Mince et luisante, sèche et rugueuse,
froide à très froide et sans pilosité.
Ongles Épais et grossiers.
Œdème Nul ou très léger, présent si maladie
veineuse.
Pouls Tibial postérieur et pédieux absent ou
faible. Comparer les deux membres.
Sensibilité Douleur intense, s’accentuant avec
l’activité ou l’élévation du membre.
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Caractéristiques de l’ulcère
Siège Orteils, points de pression (talon, côtés du
pied) proéminences osseuses (tibia,
malléoles).
Fond de l’ulcère Pâle avec nécrose humide grise ou
jaunâtre, escarre brune ou noire.
Bordsde l’ulcère Bien définis et ronds, semblent découpés
à l’emporte-pièces.
Pourtour cutané Mince et sec, fragile et pâle.
Présence possible d’autres lésions.
Écoulement Très faible.
Profondeur Souvent profond, structure visible
Tendon, fascia, muscle, os, capsule
articulaire. 01 mai 2014, Guylaine Fortin conseillère en
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L’examen physique
Palpation des pouls fémoral, poplité et tibial
postérieur. Comparer les deux membres.
Changement de coloration du pied avec une élévation à 30 degrés (cadavérique).
Évaluation de l’indice tibio-brachial si ITB< 0,5, ulcère incurable.
Le temps de remplissage capillaire, s’il est anormal, donne un indice sur la mvas.
Pression d’orteil à 30 mm hg, il y a un potentiel de guérison avant amputation.
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Traitements
Chirurgical; pontage, angioplastie percutanée.
Médication; inhibiteur calcique, vasodilatateur,
anti thrombotique et vasoactifs.
Oxygénothérapie hyperbare.
A éviter, le port de chaussures trop serrées et les
bandages de compression ou constrictifs.
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Traitement local
Si apport sanguin insuffisant;
Laisser la plaie sèche. Débridement contre- indiqué de la nécrose noire même aux orteils.
Proviodine 10 % et pansement sec.
Si suffisant:
Comme les autres plaies. Débridement, contrôle de l’infection et cicatrisation en milieu humide.
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Traitement local, suite
Hydrogel, pansement non adhérent avec silicone et antimicrobien.
Si macération on peut utiliser protecteur cutané liquide ou crème barrière.
Après 3 à 7 jours envisager débridement enzymatique.
Aviser médecin si articulation ouverte.
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Ulcère veineux
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Facteurs prédisposants
Sexe féminin, 62 % des cas;
ATCD de thrombose veineuse profonde, varices, saphénectomie, ulcérations antérieures;
Obésité;
Obstruction pelvienne (tumeur, grossesse) ;
Traumatismes aux membres inférieurs;
Maladies concomitantes (insuffisance cardiaque, diabète);
Habitudes de vie (tabagisme, sédentarité);
Médication (ex: contraceptifs oraux, cortisone);
Représente environ 70 % de tous les cas d’ulcères des membres inférieurs.
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Caractéristiques du membre AQESSS 2006
Apparence Jambe en forme de bouteille de
champagne inversée.
Varices souvent présentes.
Couleur Normale à foncée, pigmentation
d’hémosidérine permanente d’un brun
rougeâtre, au tiers inférieur de la jambe.
Peau Chaude, sèche, squameuse, irritée.
Apparence d’atrophie blanche, fragile.
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Suite
Ongles Normaux et possibilité de mycose .
Œdèmes
Prenant le godet de léger à prononcé.
Diminue si les jambes sont élevées.
Pouls Présent ou difficile à palper.
Sensibilité
Dermatite de
stase
Démangeaison importante de la peau
(pas de lanoline, aloès, latex, fraise,
marron, banane, kiwi, parfum,
antibiotique topique).
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Caractéristiques de l’ulcère
Siège Tiers de la jambe, région antérieure, pré
tibiale ou interne
Fond de l’ulcère
Peu profond, humide, rouge ou
jaune foncé, débris fibrineux
Bords de
l’ulcère
Diffus, irréguliers
Pourtour
cutané
Peau macérée si l’écoulement est
abondant
Écoulement Abondant, séreux ou s’il est infecté,
malodorant
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La cause
Les ulcères veineux de la jambe sont causés
par une hypertension veineuse de la cheville (pompe du mollet).
Elle doit être traitée par:
- élévation du membre;
- exercices appropriés;
- une thérapie de compression.
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La thérapie de compression
Bandage de compression:
Est utilisé pour contrôler l’œdème de la
jambe et peut être employé pour
augmenter les chances de guérison d’un
ulcère.
Bas de compression:
À titre préventif, pour empêcher l’œdème
et les ulcères, il faut les porter à vie.
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Traitement
La compression est la pierre angulaire du
traitement. Favorise le niveau de guérison des
ulcères. Supérieure à la guérison en milieu
humide seule.
Variation de pression selon le besoin (15-20-
30-40-60 mm Hg)selon la grandeur, le poids, la
morphologie, l’autonomie, et la sévérité de
l’insuffisance.
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ITB
indice pression tibio-brachial Un test simple pour évaluer la perfusion artérielle
périphérique des membres inférieurs:
Dépister l’artériopathie oblitérante des
membres inférieurs (AOMI) et d’en freiner la
progression.
Déterminer la capacité à recevoir un système
de compression à la jambe.
Évaluer le potentiel de guérison d’une plaie à
la jambe.
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2012-03-14, Accréditation
janvier 2014
2012-03-14
Guylaine Fortin infirmière conseillère en soins
DSI
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Ulcère du pied diabétique
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Bilan de santé
ATCD, le contrôle du diabète.
Médication actuelle.
Examen du pied; morphologie, ongles ,condition articulaire, cutanée et vasculaire.
Mono filament.
ITB.
Évaluation de la chaussure, orthèse.
Éducation.
Catégorie de risque (neuropathie).
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Neuropathie
Sensorielle; ne ressent plus la pression, la douleur, la variation de température.
Test de Mono filament, sentir 6 sites et plus.
Motrice; affaissement de la musculature et modification du pied. Orteils marteau, pied plat, callosités, hématome, pied de Charcot.
Autonome; perte de certaine fonction de la peau, diminution de la sudation, vasoconstriction et vasodilatation altérées.
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Test Mono filament
de Semmes- Weinstein de 5,07 (10g)
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Caractéristiques du membres AQESSS 2006
Apparence Déformation possible du pied et des orteils
Couleur Normale ou pâle en présence d’une
composante artérielle
Peau t˚variable, pas de pilosité, sèche, callosités sur
les points de pression, fendillée ou fissurée
Ongles Épais
Œdème Nul ou très faible
Sensibilité Aucune douleur au site de l’ulcère, si douleur
augmentée chercher une infection
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Caractéristiques de l’ulcère
Siège Sur la face plantaire du pied, gros orteil,
talon, extrémités métatarsiennes, points
de pression, callosités.
Fond de l’ulcère Escarre, ou tissu fibrineux ou rosé et
saigne facilement.
Bords de
l’ulcère
Profonds et abrupts.
Semblent découpés à l’emporte-pièces.
Pourtour
cutané
Sec avec d’épaisses callosités.
Écoulement Très faible, sérosanguin.
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Traitements
Adhérence au plan de soins du client.
Stabiliser la glycémie.
Aucune mise en charge sur l’ulcère (chaussure de décharge ).
Contrôle de l’infection.
Équilibre de l’humidité (mycose, pied d’athlète).
Débridement: il faut enlever la kératose au pourtour de la plaie pour qu’elle guérisse, 30 % de la pression qu’on enlève .
Pansement.
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Conseils au client
Éviter la cigarette. Examiner les pieds chaque jour. Bien assécher les pieds. Pas de crème entre les orteils;(anti sudorifique
Dove). Pas de trempette. Utilisation de crème avec kératolytique si
pieds secs. Ne pas marcher pieds nus, bas dans
chaussure sans couture. S’assurer qu’il n’y a aucun corps étranger
dans le soulier. Faire suivre pour des soins en podologie. 01 mai 2014, Guylaine Fortin conseillère en
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L’ulcère mixte
Insuffisance veineuse et insuffisance artérielle
au membre atteint.
Œdème, douleur constante et inhabituelle.
Ulcères profonds, tissu fibrineux.
ITB entre 0,6 et 0,8.
Atrophie du membre.
Pouls difficile à palper.
10 à 15 % de tous les cas d’ulcères.
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Objectifs de soins
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A retenir… Pas de pression
Les ulcères de pression exigent une
redistribution de pression et une attention
particulière à d’autres cofacteurs comme:
la friction;
le cisaillement;
la mobilité;
le contrôle de l’humidité externe et les selles.
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A retenir… Compression
Les ulcères veineux exigent un contrôle de
l’œdème, la pierre angulaire étant:
Le bandage de compression;
Les modifications de l’activité pour activer la
pompe musculaire du mollet.
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A retenir…
Décharge, pas de pression
Les personnes souffrant d’un ulcère
du pied diabétique ont besoin:
D’une décharge de pression;
D’un contrôle approprié du diabète;
Et diminuer les complications, notamment
l’infection.
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A retenir… Chirurgical
Pour les ulcères artériels, porter une attention particulière:
Suivi médical, pontage, angiographie;
Évaluer la circulation pour ne pas appliquer de pansement humide ou de compression;
Restreindre le débridement qui ne ferait qu’aggraver la situation;
Faire un pansement sec.
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La première chose à mettre
sur une plaie: les yeux
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Nouvelle technologie
Pansement intelligent
Les pansements sont renouveler en moyenne:
Tous les jours en cas d’infection;
Tous les jours ou tous les 2 jours à la phase de
nécrose;
Tous les 3 à 4 jours lors du bourgeonnement;
Tous les 4 à 7 jours lors de l’épithélialisation.
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Selon les études…
A chaque fois que l’on fait la réfection d’un
pansement:
La température baisse de 2 à 3 degrés
Cela prend ± 4 heures pour refaire les
conditions adéquates à la guérison
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Transfert dans le milieu de travail
Faire une collecte de données est essentiel pour notre évaluation du client et par la suite de sa plaie.
Adhérer le client selon ses besoins et les soins. Reconnaître le type de plaie et comprendre ce qui est
favorable à sa guérison
Connaître les phases de cicatrisation
Réévaluer l’état général du patient si je n’ai pas de résultat. La plaie stagne ou elle régresse.
Choisir le pansement selon l’état de la plaie lors de notre évaluation. Il est important de vérifier s’il est toujours adéquat.
Travailler en équipe.
Mettre les directives au PTI. Aviser le médecin de l’évolution. Suive les règles de votre établissement.
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MERCI DE
VOTRE
ATTENTION ET
AU
« PLAIE SIR»
Références
Association canadienne en soins de plaies CAWC ou ACSP Guide de référence rapide, recommandations pour une meilleur pratique, éducation en soins de plaies et les séries S1,S2
Le soin des plaies; Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, par Yvette Moulin, inf. M. Sc., 2002, p.30
Les soins de plaies; présentation Maryse Beaumier B. Sc.inf. février 2007,p.42.
Les soins de plaies, au cœur du savoir Infirmier OIIQ 2007 Programmes des Lignes directrices sur les pratiques
exemplaires en soins infirmiers de l’association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario. RNAO
Recommandations des pratiques exemplaires, pratique clinique, Wound Care Canada 2006
Soins de plaies; Association Québécoise d’établissement de santé et de services sociaux, 2006, MSII
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