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LA MALATTIA DIVERTICOLARE LA MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLONDEL COLON
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Tutti i settori del canale alimentare possono dare luogo alla formazione di diverticoli ma il colon è quello in cui la loro presenza è più comune.
Tutti i settori del canale alimentare possono dare luogo alla Tutti i settori del canale alimentare possono dare luogo alla formazione di diverticoli ma il colon formazione di diverticoli ma il colon èè quello in cui la loro quello in cui la loro presenza presenza èè pipiùù comune.comune.
DIVERTICOLOSI (presenza asintomatica di diverticoli)
MALATTIA DIVERTICOLARE (espressione sintomatica della diverticolosi)
DIVERTICOLITE: (non complicata, complicata)
DIVERTICOLOSIDIVERTICOLOSI (presenza (presenza asintomaticaasintomatica di diverticoli)di diverticoli)
MALATTIA DIVERTICOLAREMALATTIA DIVERTICOLARE (espressione sintomatica della (espressione sintomatica della diverticolosidiverticolosi))
DIVERTICOLITE:DIVERTICOLITE: (non complicata, complicata)(non complicata, complicata)
La Malattia La Malattia DiverticolareDiverticolare del Colondel Colon
LA MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLONLA MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
Frequenza globale molto elevata nei Paesi “occidentali”:
5% sotto ai 40 anni; oltre il 60% sopra ai 65 anni
Il 20% dei portatori di diverticoli manifesta sintomi.
• Di questi, il 2% necessita di uno o più ricoveri.
• Di questi, lo 0,5% richiede un intervento chirurgico.
• La mortalità per cause legate ai diverticoli è di 1/10.000.
In generale il rapporto M/F è di 1 a 2
Frequenza globale molto elevata nei Paesi Frequenza globale molto elevata nei Paesi ““occidentalioccidentali””::
5% sotto ai 40 anni; oltre il 60% sopra ai 65 anni5% sotto ai 40 anni; oltre il 60% sopra ai 65 anni
Il 20% dei portatori di diverticoli manifesta sintomi.Il 20% dei portatori di diverticoli manifesta sintomi.
•• Di questi, il 2% necessita di uno o piDi questi, il 2% necessita di uno o piùù ricoveri.ricoveri.
•• Di questi, lo 0,5% richiede un intervento chirurgico.Di questi, lo 0,5% richiede un intervento chirurgico.
•• La mortalitLa mortalitàà per cause legate ai diverticoli per cause legate ai diverticoli èè di 1/10.000. di 1/10.000.
In generale il rapporto M/F In generale il rapporto M/F èè di 1 a 2di 1 a 2
La Malattia La Malattia DiverticolareDiverticolare del Colondel Colon
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Sono diverticoli acquisiti, da PULSIONE PSEUDODIVERTICOLI
Erniazione di mucosa e sottomucosa attraverso la parete muscolare, solitamente situata in vicinanza delle “tenie”, dove i vasi retti penetrano nella parete colica, indebolendola.
Sono diverticoli acquisiti, da PULSIONE PSEUDODIVERTICOLI
Erniazione di mucosa e sottomucosa attraverso la parete muscolare, solitamente situata in vicinanza delle “tenie”, dove i vasi retti penetrano nella parete colica, indebolendola.
La Malattia La Malattia DiverticolareDiverticolare del Colondel Colon
PATOGENESIPATOGENESI
LOCALIZZAZIONELOCALIZZAZIONE
90% colon sinistro
65% sigma
30% sigma + altro
5% sigma non coinvolto
0.7-1.5% diverticoli solitari del cieco
90% colon sinistro
65% sigma
30% sigma + altro
5% sigma non coinvolto
0.7-1.5% diverticoli solitari del cieco
EZIOLOGIAEZIOLOGIA
La Malattia La Malattia DiverticolareDiverticolare del Colondel Colon
Aumento della pressione endoluminale dovuto a:
Alterazioni della motilità colica
Fenomeni di segmentazione
Riduzione della tensione parietale
Tali fenomeni sono da attribuirsi principalmente a:
Fattori dietetici - scarso introito di fibre
- carboidrati raffinati
Fattori comportamentali
- Sindrome dell’intestino irritabile
Aumento della pressione endoluminale dovuto a:
Alterazioni della motilità colica
Fenomeni di segmentazione
Riduzione della tensione parietale
Tali fenomeni sono da attribuirsi principalmente a:
Fattori dietetici - scarso introito di fibre
- carboidrati raffinati
Fattori comportamentali
- Sindrome dell’intestino irritabile
CLINICACLINICADIVERTICOLOSI: asintomatica.
MALATTIA DIVERTICOLARE IN ASSENZA DI FLOGOSI: Dolori addominali vaghi e diffusi, flatulenza, modeste alterazioni dell’alvo, di solito inquadrati nelle IBS.
DIVERTICOLITE (non complicata):
(teorie eziopatogenetiche: ostruzione o microperforazione su base ischemica)
• Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica, costante, forte
• Alterazioni dell’alvo con alternanza stipsi-diarrea (stipsi nelle stenosi)
• Febbre più o meno elevata
• Disturbi urinari stranguria, pollachiuria
• Massa palpabile dolente, in fossa iliaca sx, con segni più o meno evidenti di peritonismo
DIVERTICOLOSI:DIVERTICOLOSI: asintomaticaasintomatica..
MALATTIA DIVERTICOLARE IN ASSENZA DI FLOGOSI:MALATTIA DIVERTICOLARE IN ASSENZA DI FLOGOSI: Dolori Dolori addominali vaghi e diffusi, flatulenza, modeste alterazioni delladdominali vaghi e diffusi, flatulenza, modeste alterazioni dell’’alvo, di alvo, di solito inquadrati nelle IBS.solito inquadrati nelle IBS.
DIVERTICOLITE (non complicata):DIVERTICOLITE (non complicata):
(teorie (teorie eziopatogeneticheeziopatogenetiche: ostruzione o : ostruzione o microperforazionemicroperforazione su base su base ischemicaischemica))
•• DoloreDolore in fossa iliaca in fossa iliaca sxsx o in sede o in sede sovrapubicasovrapubica, costante, forte, costante, forte
•• Alterazioni dellAlterazioni dell’’alvoalvo con alternanza stipsicon alternanza stipsi--diarrea (stipsi nelle stenosi)diarrea (stipsi nelle stenosi)
•• Febbre Febbre pipiùù o meno elevatao meno elevata
•• Disturbi urinariDisturbi urinari stranguriastranguria, , pollachiuriapollachiuria
•• Massa palpabileMassa palpabile dolente, in fossa iliaca dolente, in fossa iliaca sxsx, con segni pi, con segni piùù o meno evidenti di o meno evidenti di peritonismoperitonismo
La Malattia La Malattia DiverticolareDiverticolare del Colondel Colon
Il quadro può avere aspetto recidivanteIl quadro può avere aspetto recidivante
COMPLICANZECOMPLICANZE• Ascesso pericolico
• Fistolizzazione: fistole colo-colichecolo-vescicalicolo-vaginalicolocutanee
• Perforazione in cavità libera
• Occlusione intestinale (stenosi)
• Emorragia
• Ascesso pericolico
• Fistolizzazione: fistole colo-colichecolo-vescicalicolo-vaginalicolocutanee
• Perforazione in cavità libera
• Occlusione intestinale (stenosi)
• Emorragia
La Malattia La Malattia DiverticolareDiverticolare del Colondel Colon
COMPLICANZECOMPLICANZEHinchey staging system: consente di classificare la progressione del processo infiammatorio iniziale nei pazienti con diverticolite
Hinchey staging system: consente di classificare la progressione del processo infiammatorio iniziale nei pazienti con diverticolite
La Malattia La Malattia DiverticolareDiverticolare del Colondel Colon
Peritonite Peritonite stercoraceastercoraceaStadio IVStadio IV
Peritonite suppurativaPeritonite suppurativaStadio IIIStadio III
Largo ascesso paracolicoLargo ascesso paracolicoStadio IIStadio II
Piccolo ascesso Piccolo ascesso peridiverticolareperidiverticolareStadio IStadio I
CLINICACLINICAASCESSO: febbre e tensione localizzata, talvolta tumefazione palpabile
FISTOLA: - colo-vescicale: cistiti ricorrenti, pneumaturia, fecaluria, ematuria, febbre, setticemia
- colo-vaginale: passaggio di aria o feci della vagina
- colo-enterica: dolore addominale, malassorbimento, diarrea
- colo-cutanea: fuoriuscita di materiale, drenaggio, ascessoparietale
PERFORAZIONE: tensione addominale, massa palpabile
STENOSI: quadro di subocclusione o occlusione completa
EMORRAGIA: da anemizzazione per stillicidio cronico fino a emorragia massiva
ASCESSO:ASCESSO: febbre e tensione localizzata, talvolta tumefazione palpabilefebbre e tensione localizzata, talvolta tumefazione palpabile
FISTOLA:FISTOLA: -- colocolo--vescicalevescicale:: cistiti ricorrenti, cistiti ricorrenti, pneumaturiapneumaturia, , fecaluriafecaluria, , ematuria, febbre, setticemiaematuria, febbre, setticemia
-- colocolo--vaginale:vaginale: passaggio di aria o feci della vaginapassaggio di aria o feci della vagina
-- colocolo--enterica:enterica: dolore addominale, dolore addominale, malassorbimentomalassorbimento, , diarreadiarrea
-- colocolo--cutanea:cutanea: fuoriuscita di materiale, drenaggio, ascessofuoriuscita di materiale, drenaggio, ascessoparietaleparietale
PERFORAZIONE:PERFORAZIONE: tensione addominale, massa palpabiletensione addominale, massa palpabile
STENOSI:STENOSI: quadro di quadro di subocclusionesubocclusione o occlusione completao occlusione completa
EMORRAGIA:EMORRAGIA: da da anemizzazioneanemizzazione per stillicidio cronico fino a emorragia per stillicidio cronico fino a emorragia massivamassiva
La Malattia La Malattia DiverticolareDiverticolare del Colondel Colon
DIAGNOSIDIAGNOSI
Indagini Laboratoristiche:
Leucocitosi (assente nel 60%)
Indagini strumentali:
Clisma opaco
Ecografia
TC
Colonscopia
Colonscopia virtuale
RM
Indagini Laboratoristiche:
Leucocitosi (assente nel 60%)
Indagini strumentali:
Clisma opaco
Ecografia
TC
Colonscopia
Colonscopia virtuale
RM
La Malattia La Malattia DiverticolareDiverticolare del Colondel Colon
CLISMA OPACOCLISMA OPACO
La Malattia La Malattia DiverticolareDiverticolare del Colondel Colon
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati
L’utilizzo del m.d.c. idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale èindicato nel quadro acuto
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati
L’utilizzo del m.d.c. idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale èindicato nel quadro acuto
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATATOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
La Malattia La Malattia DiverticolareDiverticolare del Colondel Colon
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolite, delle sue complicanze e per la diagnosi differenziale
Sensibilità: 85-97%
Guida il drenaggio percutaneo degli ascessi addominali da diverticolite
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolite, delle sue complicanze e per la diagnosi differenziale
Sensibilità: 85-97%
Guida il drenaggio percutaneo degli ascessi addominali da diverticolite
COLONSCOPIACOLONSCOPIA
La Malattia La Malattia DiverticolareDiverticolare del Colondel Colon
La diverticolosi è un comune repertoalla colonscopia specialmente nei pazienti anziani
Controindicata in caso di diverticolite acuta
Mediante biopsia può consentire la diagnosi differenziale tra stenosi diverticolare e neoplastica
In mani esperte permette di trattare l’emorragia diverticolare con iniezioni di adrenalina, evitando l’intervento chirurgico
La diverticolosi è un comune repertoalla colonscopia specialmente nei pazienti anziani
Controindicata in caso di diverticolite acuta
Mediante biopsia può consentire la diagnosi differenziale tra stenosi diverticolare e neoplastica
In mani esperte permette di trattare l’emorragia diverticolare con iniezioni di adrenalina, evitando l’intervento chirurgico
La Malattia La Malattia DiverticolareDiverticolare del Colondel Colon
Carcinoma
IBD
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Patologie urologiche
Patologie ginecologiche
Carcinoma
IBD
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Patologie urologiche
Patologie ginecologiche
DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE
La Malattia La Malattia DiverticolareDiverticolare del Colondel Colon
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon: cancro perforato o diverticolite complicata?
DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con m.d.c. idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
TERAPIATERAPIALa Malattia La Malattia DiverticolareDiverticolare del Colondel Colon
Terapia chirurgicaTerapia chirurgicaTerapia conservativa (casi selezionati)Terapia conservativa (casi selezionati)
DIVERTICOLITE COMPLICATADIVERTICOLITE COMPLICATA
Terapia chirurgicaTerapia chirurgica
DIVERTICOLITE RICORRENTE IN DIVERTICOLITE RICORRENTE IN PAZIENTI AD PAZIENTI AD ““ALTO RISCHIOALTO RISCHIO””((immunodepressiimmunodepressi, obesi, et, obesi, etàà < 40)< 40)
DIVERTICOLITE NON DIVERTICOLITE NON RISPONDENTE A TERAPIA MEDICARISPONDENTE A TERAPIA MEDICA
Dieta ricca di fibreDieta ricca di fibreCicli di antibiotici per Cicli di antibiotici per ososMesalazinaMesalazinaLattulosioLattulosioAnticolinergiciAnticolinergici e Antispasticie Antispastici
MALATTIA DIVERTICOLARE IN MALATTIA DIVERTICOLARE IN ASSENZA DI FLOGOSIASSENZA DI FLOGOSI
DIVERTICOLITE NON COMPLICATADIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Dieta ricca di fibre Dieta ricca di fibre DIVERTICOLOSI
• Resezione e anastomosi in un unico tempo
• Alcuni studi mostrano minore morbidità e mortalità se l’intervento viene associato a wash-out
• Resezione e anastomosi in un unico tempo
• Alcuni studi mostrano minore morbidità e mortalità se l’intervento viene associato a wash-out
La Malattia La Malattia DiverticolareDiverticolare del Colondel Colon
TERAPIA DELLE COMPLICANZETERAPIA DELLE COMPLICANZEStadio Hinchey I - IIStadio Stadio HincheyHinchey I I -- IIII
Stadio Stadio HincheyHinchey III III -- IVIV• Resezione e anastomosi in un unico tempo
• Resezione sec. Hartmann (in due tempi)
• La tecnica prescelta varia in funzione dell’abilità del chirurgo e del quadro riscontrato al momento dell’intervento
• Resezione e anastomosi in un unico tempo
• Resezione sec. Hartmann (in due tempi)
• La tecnica prescelta varia in funzione dell’abilità del chirurgo e del quadro riscontrato al momento dell’intervento
ASCESSO: drenaggio TC guidato
STENOSI: dilatazioni endoscopiche
EMORRAGIA: iniezioni endoscopiche di adrenalina
Tali procedure possono permettere di procrastinare un intervento chirurgico o possono rappresentare l’unico momento terapeutico per pazienti con rischio operatorio eccessivamente elevato.
ASCESSO:ASCESSO: drenaggio TC guidatodrenaggio TC guidato
STENOSI:STENOSI: dilatazioni endoscopichedilatazioni endoscopiche
EMORRAGIA:EMORRAGIA: iniezioni endoscopiche di adrenalinainiezioni endoscopiche di adrenalina
Tali procedure possono permettere di procrastinare un Tali procedure possono permettere di procrastinare un intervento chirurgico o possono rappresentare lintervento chirurgico o possono rappresentare l’’unico unico momento terapeutico per pazienti con rischio operatorio momento terapeutico per pazienti con rischio operatorio eccessivamente elevato.eccessivamente elevato.
La Malattia La Malattia DiverticolareDiverticolare del Colondel Colon
TRATTAMENTI CONSERVATIVITRATTAMENTI CONSERVATIVI