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PAPANICOLAOU-PAPANICOLAOU-COLPOSCOPIACOLPOSCOPIA
CLASIFICACIONES CLASIFICACIONES COLPOSCOPICASCOLPOSCOPICAS
DRA. CLAUDIA I. LOPEZ SALDAÑA
HISTORIA
1925. Hinselmann inventa el Colposcopio.
1926. Babes, (Rumania) propone el muestreo citológico del cuello para el diagnóstico del cáncer.
1928. Schiller prueba con lugol. Papanicoloau presenta sus observaciones de frotis vaginal.
1931. Emmert (Estados Unidos) introduce el colposcopio en su país, a través de un artículo en el Journal of the American Medical Asssociation.
1935. Hinselmann calcula que el cáncer de cérvix transcurre de etapa preinvasora a invasora en un periodo de 10 a 15 años.
1938. Hinselmann introduce el ácido acético.
1939. Kraatz (Alemania) presenta el filtro verde.
1941. Mueller (Suiza) Etapa 0 para referirse al carcinoma in situ. 1943. Papanicolaou y Traut publican su primer libro sobre diagnóstico de cáncer mediante frotis vaginal.
Apgar. Colposcopia Principios y práctica. 2ª edición, 2009, pp. 45-76
HISTORIA
1967. Richard (Estados Unidos) concepto neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
1971. Grupo de Colposcopista Británico : Coppleson, Pixley y Reid publican 1era edicion de su texto y establecen la zona de transformación.
1980. Funda 1era Clinica de Displasia en México. Dr. Fernando Cruz Talonia.
1982. Wright (Canada) desarrolla una nueva teoría colposcópica de geometría tridimensional de NIC y los principios de erradicación que depende de ella
1990. De Palo (Italia) : Colposcopia y Patología del tracto genital inferior.
1993. En México por decreto Presidencial se forma el Centro Nacional de Clínicas de Displasias. Hospital General de México.
1996. Colegio Mexicano de Colposcopistas, por el Dr. Fernando Cruz Talonia.
2003. Libro de Texto de Colposcopia por Apgar, Brotzman y Spitzer : "Colposcopia Principio y Práctica ".
Apgar. Colposcopia Principios y práctica. 2ª edición, 2009, pp. 45-76
ANATOMIA
Parte fibromuscular inferior del útero.
FORMA: cilíndrica o cónica.
DIMENSIONES: 3 a 4 cm de largo y 2,5 cm de diámetro.
SOSTEN: ligamento redondo y los ligamentos uterosacros.
El conducto cervical desemboca en la vagina por el llamado orificio cervical externo.
ANATOMIA
•Exocérvix: epitelio escamoso estratificado no queratinizante que contiene glucógeno.
•La unión epitelioestromal suele ser rectilínea.
•4 capas
Apgar. Colposcopia Principios y práctica. 2ª edición, 2009, pp. 125-135
ANATOMIA
Endocervix: epitelio cilíndrico
Única capa de células altas, con núcleos oscuros, cerca de la membrana basal
Cubre un grado variable del exocérvix según la edad, el número de partos y el momento hormonal de la mujer, fecunda o menopáusica.
Apgar. Colposcopia Principios y práctica. 2ª edición, 2009, pp. 125-135
ANATOMIA
•Criptas endocervicales : 5 y 8 mm desde la superficie del cuello uterino
•Epitelio cilíndrico no se produce glucogénesis ni mitosis.
• No cambia de color tras aplicación de Lugol, o retiene una leve capa de la solución yodoyodurada
Apgar. Colposcopia Principios y práctica. 2ª edición, 2009, pp. 125-135
ANATOMIA
Unión escamoso-cilíndrica se presenta como una línea bien trazada con un escalón, por la diferente altura del epitelio pavimentoso y del cilíndrico.
La unión escamoso-cilíndrica visualizable en la niñez, perimenarquia, pospubertad y primeros tiempos del período reproductivo se denomina UEC original.
Apgar. Colposcopia Principios y práctica. 2ª edición, 2009, pp. 125-135
ANATOMIA
METAPLASIA: cambio o reemplazo de un tipo de epitelio por otro.
NUEVA UNION ESCAMO-COLUMNAR: entre el epitelio escamoso metaplásico neoformado y el epitelio cilíndrico persistente en el exocérvix.
ECTOPRION: eversión del epitelio cilíndrico endocervical hacia el exocérvix.
Más pronunciada en los bordes anterior y posterior del exocérvix y menos en los laterales.
En esta zona se produce la transformación fisiológica a metaplasia escamosa, así como la transformación anormal en el cáncer cervicouterino
Apgar. Colposcopia Principios y práctica. 2ª edición, 2009, pp. 125-135
ANATOMIA
METAPLASIA ESCAMOSA: El reemplazo fisiológico del epitelio cilíndrico evertido por un epitelio escamoso neoformado.
La irritación, por el medio vaginal ácido, del epitelio cilíndrico expuesto produce la aparición de las células de reserva subyacentes, que proliferan, se hiperplasian y acaban formando el epitelio escamoso metaplásico.
El primer signo de metaplasia escamosa es la aparición y proliferación de las células de reserva.
No se conoce el origen exacto de las células de reserva, aunque suele considerarse que proceden del epitelio cilíndrico, en respuesta a la irritación por la acidez vaginal.
Apgar. Colposcopia Principios y práctica. 2ª edición, 2009, pp. 125-135
ANATOMIA
ANATOMIA
ZONA DE TRANSFORMACION: La zona del cuello uterino donde el epitelio cilíndrico ha sido reemplazado o está reemplazándose con el nuevo epitelio escamoso metaplásico .
Corresponde al área del cuello uterino limitada distalmente por la UEC original y proximalmente por el límite más lejano del epitelio metaplásico, definido por la nueva UEC .
.
Apgar. Colposcopia Principios y práctica. 2ª edición, 2009, pp. 125-135
ANATOMIA
Zona de transformación normal: presenta metaplasia escamosa, incipiente o evolucionada, junto con zonas o islotes de epitelio cilíndrico, sin signos de carcinogénesis cervical.
Zona de transformación anormal o atípica: se observan signos de carcinogénesis cervical, como cambios displásicos.
Apgar. Colposcopia Principios y práctica. 2ª edición, 2009, pp. 125-135
PAPANICOLAOU
La prueba de Papanicolaou llamada así en honor de Georgios Papanicolaou médico griego que fue pionero en citología y detección temprana de cáncer).
Se toman muestras de células epiteliales en la zona de transición del cuello uterino, en busca de anormalidades celulares que orienten a la presencia de una posible neoplasia de cuello uterino.
Apgar. Colposcopia Principios y práctica. 2ª edición, 2009, pp. 45-76
PAPANICOLAOU
■ 0.3 – 0.5% son consideradas no satisfactorias.
■ 15% de las pruebas tienen calidad limitada por el oscurecimiento por sangre o inflamación o áreas de engrosamiento celular.
■ Especificidad 79-100% media de 95% y sensibilidad 30-80% media 47%.
Apgar. Colposcopia Principios y práctica. 2ª edición, 2009, pp. 45-76
PAPANICOLAOU
INDICACIONES:
• No citar al comienzo ni durante la menstruación.
• Abstenerse de relaciones sexuales 48 hrs antes del examen.
• Evitar el uso de tampones, cremas vaginales, espumas y geles anticonceptivos 48 hrs antes de la prueba.
Apgar. Colposcopia Principios y práctica. 2ª edición, 2009, pp. 45-76
PAPANICOLAOU
MUESTREO:
■ Toma circunferencial de la zona de transformación cervical.
■ Utilizar espátula de madera o de plástico.
■ Cepillo endocervical insertar en el endocérvix no en cavidad endometrial. Rotar 180º
Apgar. Colposcopia Principios y práctica. 2ª edición, 2009, pp. 45-76
NOMENCLATURA
SISTEMA BETHESDA Normal Lesiones Lesiones intraepiteliales intraepiteliales escamosa de bajo escamosas de alto grado LGSIL grado HGSIL
RICHART Normal Coilocitosis NIC I NIC II NIC III
REAGAN Normal Displasia leve Displasia Displasia moderada severa Carcinoma in situ
SISTEMA BETHESDA
Se desarrolló para proporcionar un sistema uniforme de terminologìa que condujera a unas guías claras de tratamiento para el cuidado del paciente.
Celebró talleres en 1988, 1991 y 2001.
1988 Bethesda (Maryland) USA Objetivo de establecer una nomenclatura uniforme y aclaratoria que facilitase la comunicación entre el citólogo y el clínico.
1991 Se evaluó su impacto y se revisaron categorías 2001 9 foros de discusión400 profesionales entre citopatólogos, citotécnicos y ginecólogos45 sociedades
Solomon D, et al, The 2001 Bethesda System: Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology, Journal of the American Medical Association, April 24, 2002, Vol. 287, No. 16, 2114-2119.
SISTEMA BETHESDA
•Calidad de la muestra
•Cambios no neoplásicos
•Células endometriales
•ASCUS
•Lesiones intraepiteliales escamosas
•AGUS
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SISTEMA BETHESDA 2001Calidad de la muestra
Insatisfactoria
para evaluación Satisfactoria
para evaluaciónInsatisfactoria
para evaluación
Insatisfactoria
para evaluación
Insatisfactoria
para evaluación
Bethesda 1991 Bethesda 2001
Solomon D, et al, The 2001 Bethesda System: Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology, Journal of the American Medical Association, April 24, 2002, Vol. 287, No. 16, 2114-2119.
SISTEMA BETHESDA 2001Calidad de la muestra
Satisfactoria para evaluación Describir la presencia o ausencia de
componente endocervical o de zona de transformación.
Factores que afecten parcialmente a la calidad de la muestra:
(< 75% -hemorragia, inflamación, artefactos, etc-)
Solomon D, et al, The 2001 Bethesda System: Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology, Journal of the American Medical Association, April 24, 2002, Vol. 287, No. 16, 2114-2119.
SISTEMA BETHESDA 2001Calidad de la muestra
Defecto en fijación
AgrupamientoHemorragia
Inflamación
SISTEMA BETHESDA 2001Calidad de la muestra
Insatisfactoria para evaluación Muestra no procesada (especificar razón)
(Falta de identificación, preparación rota, etc)
Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria para evaluar anomalías de la
celularidad epitelial (especificar razón)
(> 75% hemorragia, inflamación intensa, mala fijación; insuficiente celularidad escamosa, etc.)
SIEMPRE QUE NO SE VEAN CÉLULAS ANÓMALASSolomon D, et al, The 2001 Bethesda System: Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology, Journal of the American Medical Association, April 24, 2002, Vol. 287, No. 16, 2114-2119.
SISTEMA BETHESDA 2001Calidad de la muestra
Bethesda 1991:
“Células epiteliales escamosas bien preservadas, presentes en más del 10% de la preparación”
Bethesda 2001:“La muestra ha de tener un mínimo
estimado de aproximadamente 8.000-12.000 células epiteliales escamosas bien
preservadas”
Solomon D, et al, The 2001 Bethesda System: Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology, Journal of the American Medical Association, April 24, 2002, Vol. 287, No. 16, 2114-2119.
SISTEMA BETHESDA 2001Calidad de la muestra
Preparados con ThinPrep o AutoCyte Prep
“ Se requiere un mínimo de 5.000 células epiteliales escamosas bien preservadas”
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SISTEMA BETHESDA 2001Calidad de la muestra
Citopreparación líquida
Anomalías de la celularidad
epitelial
Anomalías de la celularidad
epitelial(especificar escamosa o glandular)
SISTEMA BETHESDA 2001Cambios no neoplásicos
Bethesda 1991 Bethesda 2001
Clasificación general - categorías (opcional)
Dentro de los límites de la normalidad Negativo para lesión
intraepitelial o Malignidad(Incluir organismos y cambios
celulares reactivos)Cambios celulares benignos
Anomalías de la celularidad
epitelial
Anomalías de la celularidad
epitelial(especificar escamosa o glandular)
Otros: Ej: Presencia de células endometriales en mujer de > 40 años.
Neoplasias no epiteliales.
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Cambios celulares benignos Negativo para LI o malignidad
SISTEMA BETHESDA 2001Cambios no neoplásicos
Bethesda 1991 Bethesda 2001
Diagnóstico descriptivo Interpretación/ResultadosCambios celulares benignos Negativo para LI o malignidad
Infección Organismos
Cambios reactivos Cambios celulares reactivos asociados con: Inflamación (reparación típica), Radiación, DIU, atrofia (vaginitis atrófica), otros.
Otros hallazgos no neoplásicos: (opcional) Cambios celulares reactivos asociados con: Inflamación (reparación típica), Radiación, DIU Atrofia Células glandulares en posthister. (endometriosis, adenosis, metaplasia)
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SISTEMA BETHESDA 2001Cambios no neoplásicos
Listado de Organismos Trichomonas Vaginalis Hongos morfológicamente consistentes con Candida Desviación de flora vaginal sugestiva de Vaginosis bacteriana* Bacterias morfológicamente consistentes con Actinomyces Cambios celulares asociados con virus Herpes Simplex Otros.* “Predominio de cocobacilos consistentes con desviación en flora vaginal”
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ORGANISMOS
Hongos-candida Vaginosis bacteriana
ORGANISMOS
Tricomonas Herpes simple
SISTEMA BETHESDA 2001Células endometriales
Células endometriales C
Introducción“ La citología cervicovaginal no es una prueba
adecuada para la detección de lesiones endometriales y no debe ser utilizada para tal fin
si se sospechan”
Células endometriales citológicamente benignasCélulas glandulares intactas exfoliadas, no arrastradas por
procedimientos técnicos
(se excluyen células estromales e histiocitos)
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SISTEMA BETHESDA 2001Células endometriales
Células endometriales Categoría General: “ Otros “ Interpretación/Resultados:
“ Presencia de cel. endometriales.- Ver comentario” “ No evidencia de SIL “ (opcional) Comentario: “ La presencia de cel. endometriales a partir de los 40 años fuera de fase o tras la menopausia puede estar asociada con endometrio benigno, alteraciones hormonales y menos frecuentemente con anomalías uterinas o endometriales. Se recomienda correlación clínica”
Solomon D, et al, The 2001 Bethesda System: Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology, Journal of the American Medical Association, April 24, 2002, Vol. 287, No. 16, 2114-2119.
CELULAS ENDOMETRIALES
SISTEMA BETHESDA 2001ASCUS
Bethesda1991 Bethesda 2001
Anomalías de la celularidad epitelialASCUS Células escamosas atípicas
ASCUS-
Probable proceso reactivo ASCUS-
Probable SIL
ASC-USDe significado indeterminado
ASC-HNo puede ser excluido una
lesión escamosa de alto grado
(HSIL)Solomon D, et al, The 2001 Bethesda System: Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology, Journal of the American Medical Association, April 24, 2002, Vol. 287, No. 16, 2114-2119.
SISTEMA BETHESDA 2001Células escamosas atípicas
DEFINICIÓN
“ Cambios citológicos sugestivos de lesión intraepitelial
escamosa que son cuantitativa o cualitativamente
insuficientes para una interpretación definitiva”
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SISTEMA BETHESDA 2001ASCUS
Células escamosas atípicas (ASC)
ASC-US (significado indeterminado)
90-95% de la totalidad de ASC Minoría de casos ASCUS-proceso reactivo Muchos casos ASCUS-NOS o ASCUS-SIL Se excluyen los casos que sugieren HSIL
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SISTEMA BETHESDA 2001ASCUS
Células escamosas atípicas (ASC)
ASC-H (no puede excluirse HSIL)
5-10% de la totalidad de ASC Tiene un alto valor predictivo para CIN2-3 Bibliografía: su asociación con CIN2-3 es inferior
al HSIL pero suficientemente mayor que para el
ASC-US Se sugiere comprobación histopatológica
Solomon D, et al, The 2001 Bethesda System: Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology, Journal of the American Medical Association, April 24, 2002, Vol. 287, No. 16, 2114-2119.
SISTEMA BETHESDA 2001Lesión intraepitelial escamosa
Categorías
Lesión intraepitelial escamosa bajo grado (HPV, CIN1/DISPLASIA LEVE)
Lesión intraepitelial escamosa alto grado(CIN2,CIN3/DISPLASIA MODERADA, SEVERA O CIS)
Hallazgos sospechosos de invasión
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SISTEMA BETHESDA 2001Lesión intraepitelial escamosa
Bajo Grado: CIN-I/HPV
SISTEMA BETHESDA 2001Lesión intraepitelial escamosa
Alto Grado: CIN-II/HPV
SISTEMA BETHESDA 2001Lesión intraepitelial escamosa
Alto Grado: CIN-III
SISTEMA BETHESDA 2001AGUS
Bethesda 1991 Bethesda 2001
Anomalías de la celularidad epitelialAGUS Células glandulares atípicas
Endocervical-Prob. reactivo Endometrial-Prob. reactivo Glandular-Prob. reactivo
Endocervicales-Nos Endometriales-Nos Glandulares-Nos
Endocervical-Prob. neoplásico
(incluido AIS) Endometrial- Prob. neoplásico Glandular- Prob. neoplásico
Endocervicales-Prob. neoplásico
(Endocervicales prob. AIS)
Glandulares- Prob. neoplásico
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SISTEMA BETHESDA 2001AGUS
Células glandulares atípicas (AGC)
Este diagnóstico no debe superar el 1% del total (0.3-0.5%)
Seguimiento y correlación histológica (Bibliografía)
SIL: 9-43% Carcinoma: 3-9% AIS: 1-7%
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SISTEMA BETHESDA 2001AGUS
Células glandulares atípicas (AGC)
Criterios Morfológicos “Muestran solo algunos de los criterios que definen el AIS”
Benignidad-malignidad Membrana nuclear irregular Células sueltas atípicas Citoplasmas escasos
Solomon D, et al, The 2001 Bethesda System: Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology, Journal of the American Medical Association, April 24, 2002, Vol. 287, No. 16, 2114-2119.
SISTEMA BETHESDA 2001Células glandulares atípicas
AG-Probable proceso neoplásico endocervical
SISTEMA BETHESDA 2001AGUS
Diagnóstico de AGC : colposcopia y biopsia EC Muestra endometrial si > 35 años AGC con colposcopia y biopsias negativas :
seguimiento cada 4 a 6 meses hasta que tenga 3 o 4 citologías normales. Si aparece un segundo AGC, plantearse conización, biopsia endometrial o Eco pélvica, entre otros. Test de HPV de alto riesgo, pueden ayudar en colposcopias negativas
Consideraciones sobre el manejo clínico
Solomon D, et al, The 2001 Bethesda System: Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology, Journal of the American Medical Association, April 24, 2002, Vol. 287, No. 16, 2114-2119.
COLPOSCOPIA
• Evaluación del aparato genital inferior especial atención al epitelio superficial y vasos sanguíneo del estroma subyacente.
• FUNCION PRINCIPAL: localizar epitelio de apariencia anómala y dirigir las biopsias a zonas en las que se sospeche presencia de NIC II y III o de cáncer invasivo.
• Vulvoscopia, vaginoscopia y anoscopia de alta resolución.
Apgar. Colposcopia Principios y práctica. 2ª edición, 2009, pp. 101-119
COLPOSCOPIA
INDICACION: resultado positivo en pruebas de tamizaje como: citología positiva, inspección visual con ácido acético (IVA) positiva, etc. ELEMENTO CLAVE: observación de las características del epitelio cervical después de la aplicación de solución salina isotónica, solución de ácido acético del 3% al 5% y solución yodoyodurada de Lugol.
Apgar. Colposcopia Principios y práctica. 2ª edición, 2009, pp. 101-119
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIO
Microscopio de campo estereoscópico.
Binocular, de baja resolución.
Fuente de iluminación potente de intensidad variable que ilumina el área bajo examen.
Apgar. Colposcopia Principios y práctica. 2ª edición, 2009, pp. 101-119
INSTRUMENTAL
INSTRUMENTAL
INSTRUMENTAL
INSTRUMENTAL
INSTRUMENTAL
Bases de los procedimientos para el examen colposcópico
1. Aplicación de solución salina fisiológica para estudiar minuciosamente la arquitectura vascular subepitelial.
Es aconsejable usar un filtro verde para ver los vasos con más nitidez
Apgar. Colposcopia Principios y práctica. 2ª edición, 2009, pp. 143-187
Bases de los procedimientos para el examen colposcópico
Bases de los procedimientos para el examen colposcópico
2. Aplicación de solución de ácido acético del 3 al 5%.
Causa hinchazón del tejido epitelial, en particular del epitelio cilíndrico y de cualquier zona de epitelio escamoso anormal.
Causa una precipitación o coagulación reversible de las proteínas nucleares y las citoqueratinas.
Apgar. Colposcopia Principios y práctica. 2ª edición, 2009, pp. 143-187
Ácido acético
Ácido acético
Ácido acético
Ácido acético
TEJIDOS CONT. GLUCOGENO TEJIDOS QUE NO CONT. GLUCOGENO
Epitelio escamoso metaplásico original
Epitelio cilíndrico
Epitelio escamoso metaplásico maduro
Epitelio escamoso metaplásico inmaduro
Epitelio escamoso normal NIC
Cáncer invasor
Bases de los procedimientos para el examen colposcópico
3. Prueba de Schiller
El yodo es glucofílico y, en consecuencia, la aplicación de una solución yodada da lugar a la captación de yodo por los epitelios que contienen glucógeno.
Zonas que contienen glucógeno adquieren un color castaño oscuro o negro; zonas que carecen de glucógeno se mantienen incoloras o pálidas o adquieren un color amarillo mostaza o azafrán.
Apgar. Colposcopia Principios y práctica. 2ª edición, 2009, pp. 143-187
TEJIDOS CONT. GLUCOGENO TEJIDOS QUE NO CONT. GLUCOGENO
Epitelio escamoso metaplásico original
Epitelio cilíndrico
Epitelio escamoso metaplásico maduro
Epitelio escamoso metaplásico inmaduro
Epitelio escamoso normal NIC
Cáncer invasor
TEJIDOS CONT. GLUCOGENO TEJIDOS NO CONT. GLUCOGENO
Epitelio escamoso metaplásico original
Epitelio cilíndrico
Epitelio escamoso metaplásico maduro
Epitelio escamoso metaplásico inmaduro
Epitelio escamoso normal NIC
Cáncer invasor
Prueba de Schiller
Apgar. Colposcopia Principios y práctica. 2ª edición, 2009, pp. 143-187
Prueba de Schiller
ÍNDICE COLPOSCÓPICO DE REID MODIFICADO
RCI (puntuación general)
Histología
0 - 2 Probablemente NIC 1
3 - 4Lesión superpuesta: Probablemente NIC 1 o NIC 2
5 - 8 Probablemente NIC 2-3
CLASIFICACION DE BARCELONA 2002
I. Hallazgos colposcópicos normalesEpitelio escamoso originalEpitelio ColumnarZona de transformación
II. Hallazgos colposcópicos anormalesEpitelio acetoblanco planoEpitelio acetoblanco denso*Mosaico finoMosaico grosero*Punteado finoPunteado grosero*Parcialmente positivo al YodoYodo negativo*Vasos atípicos*
CLASIFICACION DE BARCELONA 2002
III. Características colposcópicas sugestivas de cáncer invasivo
IV. Colposcopia insatisfactoriaUnión escamoso-columnar no visibleAsociación con inflamación o atrofia severas, traumaCuello no visible
V. Hallazgos misceláneosCondilomaQueratosisErosiónInflamaciónAtrofiaDeciduosisPólipos* Cambios mayores
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA