columna cervical
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Músculos del cuello
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Traumatismos de la columna cervical
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Raquis cervical Causas más frecuentes:
1. Accidentes de tráfico
2. Zambullidas
3. Heridas por arma de fuego
Mecanismo de producción
1. Aceleración-desaceleración (efecto latigazo): En accidentes de tráfico con golpe trasero (primero hiperextensión con lesión en musculatura anterior del cuello, rotura del ligamento vertebral anterior y protusión anterior del disco intervertebral y posteriormente una hiperflexión con afectación de los ligamentos interespinosos)
2. Extensión: Similares a las anteriores
3. Flexión: Por hiperflexión brusca (al tirarse a aguas poco profundas) pudiendo provocar arrancamiento de apófisis espinosas, aumento del espacio interespinoso, Fx en cuña anterior del soma (Fx en lágrima o “tear-drop”).
4. Latero-flexión: Propia de los niños y poco frecuentes; se produce acuñamiento lateral del soma.
5. Lesiones combinadas: Extensión-rotación(impacto en un lateral de la cabeza provocando compresión en lado contrario) y flexión-rotación(similar a la flexión asociándose el componente rotatorio provocando Fx o luxaciones de la carilla articular)
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A. Fractura del atlas(Jefferson) B. Fx de odontoides . C. Fractura del ahorcado D. Luxación unifacetaria(columna cervical baja) E. Luxación bilateral ( desplazamiento>50%). F. Fractura en lágrima con lesión de partes blandas
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Clínica
1. Sospechar en todo paciente con dolor cervical tras un traumatismo y poner espacial cuidado en TCE, intoxicación etílica y en politraumatizados
2. El síntoma más frecuente es el dolor, pudiendo ser mínimo en las primeras 24 horas para ser máximo en el 2º o 3º día y aumenta con los movimientos.
3. Irradiación más frecuente es hacia occipucio aunque también hacia hombros y brazos.
4. Otros :
*Sensación vertiginosa, zumbido de oídos y visión borrosa por espasmo de arteria vertebral
*Disfagia por hematomas retrofaríngeos
*Contractura en esternocleidomastoideo, escalenos y trapecio
*Puntos dolorosos a nivel apófisis espinosas
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Diagnóstico
1. Rx AP y laterales completas (debe verse al menos hasta carilla suprior de D1)
2. Rx transorales y oblicuas: para ver pedículos de C2
3. TAC y/o RMN
4. Criterios radiológicos de inestabilidad:
*Traslación de una vértebra sobre otra >3.5 mm en Rx lateral
*Para las dos primeras vértebras cervicales
a. distancia de occipucio-odontoides debe ser < 4.5 mm
b. distancia entre anillo de C1 y apófisis odontoides debe ser <3 mm
c. en proyección transoral la distancia entre apof. odontoides y masas laterales del atlas debe ser < 7 mm
Tratamiento
1. El objetivo es evitar o minimizar la lesión neurológica por lo que es fundamental la inmovilización precoz mediante collarín rígido o semirrígido.
2. Tratamiento definitivo mediante sistemas de tracción craneal y chalecos de halo-tracción o bien reducción abierta y artrodesis instrumentada.
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1.Atlas 7. C7 2.Axis 8. Apófisis espinosa prominente 3.C3 9. Arco posterior del atlas 4.C4 10. Fosa cerebelosa 5.C5 11. Maxilar inferior 6.C6 12. Peñasco
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Anillo de Harris: es un anillo radiopaco proyectado sobre la base de la odontoides y cuerpo de C2. Solo su parte inferior puede aparecer interrumpida, cualquier otra disrupción descartar fractura de la base de la odontoides.
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Esguince cervical (síndrome del latigazo cervical(SLC))
Es la lesión de uno o más elementos de la columna cervical 2º a movimiento brusco de aceleración-desaceleración.
La causa más frecuente son los accidentes de tráfico por impacto posterior o lateral.
Clínica
1. Dolor cervical generalmente no irradiado que aumenta con la movilización
2. Contractura paravertebral refleja y rigidez
3. Se pueden originar lesiones óseas o de tejidos blandos provocando:
*Radiculitis cervical: dolor cervical irradiado a mandíbula, hombros y tórax con o sin parestesias
*Contusiones cerebrales: confusión, cefalea, desontientación temporo-espacial,…
*Síntomas psiconeuróticos: fatiga, ansiedad, irritabilidad,…
*Lesiones lumbares que se manifiestan por dolor en la zona y MMII
*Hernia discal: clínica similar a la radiculitis pero con más espasmo y limitación funcional
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Esguinces moderados Esguinces graves
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Flexión
• Riesgo neurológico importante• Las lesiones discales y
ligamentosas son irreversibles• Estabilización por medio de una
artrodesis intervertebral
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Extensión
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Clasificación : Dada la relevancia de esta patología se formó una Comisión para el Estudio del SLC que en febrero del 2002 publicó el denominado Protocolo Barcelona (protocolo de actuación y valoración)
Confirmación del diagnóstico debe realizarse en base a :
1. Evolución clínica: Mediante cuestionarios como por ej. el SF-36
2. Exploración clínica incluyendo exploración neurológica
3. Rx. dinámica (hiperflexión e hiperextensión)
4. Otras pruebas complementarias, si es preciso, como RMN y EMG
Grado I Síntomas directamente relacionados con el traumatismo sin datos patológicos en examen físico
Grado II Grado I + limitación de la movilidad cervical y sin afectación neurológica
Grado III Grado II + afectación neurológica
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Inestabilidad
Fx asociada del arco posterior Subluxación
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Ante inestabilidad: Artrodesis intersomática
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Tratamiento
Grado I Grado II Grado III
Tto. inicialNo collarín +
AINEs y miorrelajantes
Collarín no > de 72 h + AINEs y miorrelajantes
Collarín no más de 72 horas
Reposo No No > de 4 días No >de 4 días
RHB No o hasta 10 sesiones
15-20 sesiones 30-45 sesiones
Pruebas complementa-rias
NoRMN (60-90
días)RMN y EMG (60-
90 días)
Días de baja Hasta 21 días 45-60 díasPruebas (-) 90
días; pruebas (+) hasta 180 días
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Luxaciones y subluxaciones
Preferentemente entre C6 y C7
Radiológicamente se observa:
1. Desplazamiento del cuerpo vertebral sobre vértebra inferior > 25% del diámetro antero-posterior en las subluxaciones y > 50% en las luxaciones.
2. Aumento del espacio interespinoso
3. Pérdida de lordosis fisiológica
4. Pérdida del paralelismo entre carillas articulares
Fx. apófisis odontoides de C2
Por traumatismo intenso en rotación
Radiográficamente :
1. En proyección transoral se aprecia línea de Fx transversal a través de la apófisis
2. En proyección lateral se aprecia aumento del distancia entre arco posterior del atlas y odontoides > 3mm
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*Dolores sub-occipitales (disfagia)*Trastornos neurológicos:
Descargas eléctricas a la flexión de la cabezaSíndrome de Brown SequardTetraplejía + trastornos respiratorios
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*Riesgo medular *Tracción o halo de tracción* Posible desplazamiento*Minerva durante 8 semanas
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Tratamiento de las Fx de odontoides
Osteosíntesis atornillado directo
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Evolución de las Fx de odontoides
Pseudoartrosis
Complicaciones neurológicas tardías
*Parestesias en las manos*Fatiga de los miembros inferiores*Tetraparesias asimétricas
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Fractura de C1 (Fx. De Jefferson)
Frecuente en golpes de frente con el parabrisas y en golpes de la cabeza contra el fondo de una piscina al caer desde altura
Provoca dolor y limitación de la movilidad (sobre todo extensión)
Lesiones medulares a este nivel son poco frecuentes (de producirse causarían la muerte inmediata)
Rx. transoral: desplazamiento > 7 mm de las masas laterales del atlas respecto al axis.
Tratamiento: Inmovilización mediante ortesis cervicotorácica.
Fractura de C2 (Fx. De Hangman o del ahorcado)
Se producen en ahorcados y en traumatismo directo de la barbilla (golpe contra el volante) por un mecanismo de compresión + hiperextensión
Fx bilateral de partes posteriores afectando a los agujeros de conjunción con luxación del cuerpo de C2 sobre C3.
Debe realizarse Rx y TAC
Tratamiento: Reducción cervical a posición neutra + inmovilización; a veces precisa osteosíntesis quirúrgica.
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Fractura de Jefferson
En ausencia de desplazamiento : yeso minerva
En caso de desplazamiento : tracción por estribo y luego minerva
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Radiografía transoral mostraría la separación de las masas laterales del atlas
(>7 mm).
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Dislocación Atlas - Axis
Membrana atlanto-occipital anterior
Ligamento transverso
Lig. occipito-axoideo
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Fijación C1-C2
Cerclaje metálico + injerto posterior
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Fijación C1-C2
Artrodesis C1-C2 por atornillado
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Fracturas de los pedículos de C2
Tratamiento quirúrgicoArtrodesis anterior C2-C3
+ osteosíntesis por placa
Mecanismo de hiperflexión
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Mecanismo en hiperextensión, con Fx del arco posterior de C2
Tratamiento quirúrgicoAtornillado de los pedículos desde atrás
Fracturas de los pedículos de C2
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Fracturas del raquis inferior (c3-c7) Frecuentes las luxaciones pudiendo provocar compromiso de la médula
espinal
Mecanismo lesional:
1. Compresión vertical: sobre todo en C5
2. Extensión: lesión del ligamento longitudinal anterior con o sin Fx de la cara anterior de los cuerpos vertebrales
3. Flexión: sobre todo C5-C7
Exploración física debemos buscar:
1. Contusiones o abrasiones en cabeza, cara y cuello (su presencia nos orienta sobre el mecanismo lesional)
2. Puntos dolorosos en apófisis espinosas, limitaciones a la movilidad y contractura muscular
3. Exploración neurológica es esencial y debe ser repetida en las primeras 24 horas (sobre todo si existen lesiones neurológicas incompletas)
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Fracturas-luxaciones biarticulares
Lesiones en flexión-extensión-distracción
Esguinces Esguinces graves
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Traumatismos por compresión
Fx. hundimiento anterior Fx. conminuta Fx. “tear drop
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*Lesión estable (la pared posterior se encuentra intacta)
*Minerva en lordosis
C5
Fx. hundimiento anterior
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*No siempre son inestables*Los fragmentos óseos pueden producir lesiones nerviosas (50 %)
Fx. conminuta
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Fijación por placas
En caso de trastornos neurológicos : descompresión + estabilización quirúrgica mediante osteosíntesis posterior o anterior
Fx. conminuta
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Fractura del ángulo inferior por compresión de la columna en flexión
Protrusión del muro posteriorLesión del discoLesiones posteriores: ligamentos articulares e interespinosos
Estabilización quirúrgica: artrodesis
Fx. en “tear drop
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Lesiones en rotación
Fx. uni-articular Fx. separación del macizo artic. Luxación uni- articular
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Fractura uni-articular
Faceta superior o inferiorInestabilidadEstabilización quirúrgica
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Fractura-separación del macizo articular
Doble trazo que aísla un macizo articularTrastornos radiculares (40%)Artrodesis
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Luxación uni-articular
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Facetas articulares,comparación entre el lado de la articulación luxada y el lado no luxado
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Exploración radiológica debemos buscar:
1. Alteraciones en la alineación de los cuerpos vertebrales
2. Escalones en facetas articulares posteriores
3. Líneas de Fx en los cuerpos vertebrales o elementos posteriores
4. Aumento de la distancia entre dos apófisis espinosas o desplazamiento de las mismas
5. Desplazamiento de una vértebra sobre otra
Tratamiento
1. Reducción mediante halo craneal y tracción
2. Si la reducción no es posible deberá realizarse reducción de forma quirúrgica
3. Lesiones estables (Fx acuñamiento, Fx apófisis espinosas y Fx aisladas de las láminas): collarín durante 8 semanas
4. Lesiones inestables (luxaciones, subluxaciones con Fx del cuerpo vertebral inferior y Fx “tear drops”) se pueden tratar mediante:
*Tracción durante 7 semanas + ortesis 8 semanas
*Halo 11 semanas + ortesis 4 semanas
*Fusión quirúrgica + ortesis 15 semanas
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Cirugías cervicales
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