coma y alteraciones de la conciencia
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alteraciones de la conciencia y coma, sindromes herniariosTRANSCRIPT
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COMA
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CONCIENCIA
Pleno conocimiento de si mismo y del medio que lo rodea.
Contenido (funciones mentales superiores)
Reactividad.
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ALTERACIONES PARCIALES DE LA CONCIENCIA
OBNUBILACION Alteración de funciones mentales superiores, principalmente atención y sensopercepción.
CONFUSION Alteración de funciones mentales superiores principalmente ideación y asociación de ideas.
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ALTERACIONES PARCIALES DE LA CONCIENCIA
DELIRIUM Desconocimiento del mundo exterior, vivencia de lo interior como global. Predominan las ilusiones y alucinaciones
ESTUPOR Alteración global del contenido de conciencia, con re-actividad conservada, abre los ojos.
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DEFINICIÓN DE COMA
Verdadero estado de inconciencia, alteración del contenido y la reactividad. OJOS CERRADOS (O=1)
VIGILIA CONSCIENCIA
LÚCIDO +++ +++ ++ - OBNUBILIADO ++ -
ESTUPOR - - +
COMA - - -
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DIFERENCIALESESTADO VEGETATIVO:Alteración en la
aferentización. Mira pero no ve, oye pero no escucha. Sinonimias: Coma vigil, síndrome apálico, mutismo aquinético.
LOCKED IN SINDROME: Alteración en la eferentización. Paciente lúcido, mira y ve, oye y escuha. Sinonimia: Looked in syndrome.
CRISIS CONVERSIVA
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GRADOS DE COMA0- Coma Reactivo: Respuesta motora a estímulos verbales
1- Coma Superficial: Respuesta motora a estímulo dolorosos
2- Coma Tipo: Sin respuesta motora. Reflejo corneano +
3- Coma Profundo: Sin Reflejo corneano (+/- Alteraciones de las funciones vegetativas)
4- Sin Respiración espontánea - ARM
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Escala de Glasgow
Respuesta
OcularRespuestaVerbal
RespuestaMotora
4- Espontánea 5- Orientada 6- Obedece
3- A la voz 4- Frases 5- Localiza
2- Al dolor 3- Palabras 4- Retira
1- Cerrados 2- Sonido 3- Flexión
1- Ninguna 2- Extensión
1- Ninguna
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ABORDAJE A: VA – Columna B: Patrón Ventilatorio C: FC – PA VVP: HGT. Rutinas – F. Hepático y Gaso Arterial
D: Abordaje Neurológico Inicial: 1. Glasgow (Respuesta Motora)2. Ojos:
• Párpados• Pupilas (Tamaño, Simetría, RFM)• Movimiento Ocular Espontáneo (Desviación, Bobbing)• Reflejos Oculares (OculoMotores – Corneano)
3. Meníngeo4. Tono (asimetrias)5. ROT - Babinski
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EXPLORACION SECUNDARIA
Aliento
Hidratación
Temperatura
Piel - Faneras: Estigmas Hepatopatía – OH Uremia
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ANAMNESIS AP: Hepatopatía, IRC, DM, Tiroides Fármacos – Tóxicos (AA - OH - Drogas)
Psiquiátrico HIV
EA: Descripción de la Escena (Gas-Fármacos-OH-Drogas)
Velocidad de Instalación Sg. Focalidad Neurológica
HTE TCE Previo Sx. Toxi Infeccioso
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ETIOLOGIA
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Comas estructuralesEtiología
Lesiones focales infra o supratentoriales ACV hemorrágico ACV isquémico extenso Hematoma intracraneal Tumores Abscesos Hidrocefalia
Lesiones difusas
HSA
Meningitis Encefalitis Status epiléptico Encefalopatía hipert. Lesión axonal difusa Lesiones secundarias a aumento de la PIC
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Comas NO estructuralesEtiología
Encefalopatías metabólicas Hipoglucemia Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar Uremia Encefalopatía hepática Hipo/hipernatremia Hipo/hipercalcemia Mixedema
Adisson Carenciales
Encefalop. de Wernike
Encefalopatías hipóxicas PCR
Insuf. cardíaca congest. Insuf. respiratoria cron. Anemia severa (hipovol.)
Tóxicas Metales pesados Monóxido de carbono Fármacos Alcohol Bacteriemia, sepsis
Fisicas
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COMA METABÓLICO VS ESTRUCTURAL Instalación lenta
Dism.de Vigilia oscilante
Afectación Neurologica bilateral y simétrica
Pupilas simétricas, pequeñas y reactivas
Reflejos oculomotores normales
Tono: Normal o Dism. Simétrica
Fondo de ojo: Normal
Buena respuesta al TTO Inicial
Instalación brusca
Dism. de Vigilia fija o progresiva
Sd.Focal Neurologico o asimetrías
Frecuentemente Pupilas Asimetricas, o sin RFM
Reflejos oculomotores alterados
Puede tener asimetria en Tono
Fondo de ojo: papiledema
Mala respuesta al TTO inicial
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COMA METABÓLICO
R. OculomotoresNormales
Respuesta Motora Adecuada
Miosis Reactiva
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COMA ESTRUCTURAL:TOPOGRAFÍA LESIONAL
1- SUPRATENTORIAL
2- MESENCEFALO:Alt. RFM, Aducción Ocular
3- PROTUBERANCIAAlt. Reflejos Oculomotores
4- HERNIA UNCAL:(III Par Homolat.Sx.Piramidal Contralat.)
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TOPOGRAFIA ALTERACIONES NEUROLOGICAS
Patrón Ventilatorio:
Pupilas: Reflejo
Oculomotor:Respuesta Motora:
Normal
Sin Respuesta
III Par
Decorticación
Descerebración
Sin Respuesta
Cheyne-Stokes Hiperventilación Ataxia Respiratoria
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SUPRATENTORIALRFM +
Decorticación
R. OculomotoresNormales
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MESENCEFALICO
Descerebración
Midriasis Fija
No Aducción Ocular
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PROTUBERANCIAL
Sin Respuesta Motora: Flacidez
Puntiformes Reactivas
Resp. Anormal Sin Respuesta
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SD. HERNIARIOS
Hernia Falciforme
Hernia Uncal
Hernia Amigdalina(Paro Respiratorio)
Hernia Transtentorial Central(Deterioro Rostro-Caudal)
Supratentorial
Mesencefálico
Pontino
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EVALUACIONReflejos de tronco cerebralOculocefálicos Oculovestibulares
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EVALUACIONPOTENCIALES EVOCADOS
Auditivos o de tronco cerebral - Presencia o ausencia de ondas - Tiempo de conducción central (I a V)
Somatosensitivos - Indemnidad del nervio periférico - Presencia o ausencia de ondas (N20 o P40)
- Tiempo de latencias - Amplitud del potencial de acción
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EVALUACIONOtros métodos
ElectroencefalogramaDöppler transcraneanoOximetría cerebralPolisomnografía
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PARACLINICA
ECG
TAC DE CRANEO
PUNCIÓN LUMBAR
-Rutina-PF Hepático-Gasometría arterial-Hormonas Tiroideas
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EVALUACIONEscala de Glasgow de Recuperación
1- Muerte
2- Secuela grave
3- Secuela moderada
4- Secuela leve
5- Sin secuela
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Muerte cerebral
Paro respiratorio (test de apnea)Ausencia de reflejos de tronco
cerebralTest de atropina negativoEEG plano en 2 determinaciones con
6 horas de diferencia ausencia de ondas II a V Angiografía de los 4 vasos del cuello
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Manejo en la sala de emergencia
COMA
Laboratorio: Ionograma, urea, glucemia, ácido base, Ca, Mg.
Miniexámen neurológico
Vitamina B1
Glucosado hipertónico
Despierta No despierta
Flumazenilo Naloxona
UTI
Foco
No despierta
TAC
UTIN o sala general
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Medidas generales
• a- Cabecera entre 0 y 30º: • b- Alimentación precoz
Enteral preferente.• c- Mantenimiento de normotermia
Medios físicos, Antipiréticos.
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Medidas generales
• d- Mantenimiento adecuado del medio interno pH > 7.35 PCO2 28-32 PO2 > 80 Na > 135-145 Ca > 8 - 10 Mg >1.8
• e- Higiene oral con clorhexidine.
![Page 32: Coma y alteraciones de la conciencia](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081508/558ce6c6d8b42a9c628b475e/html5/thumbnails/32.jpg)
Medidas generales
• f- Lágrimas artificiales o ungüentos.• g- Colchón neumático o de agua.• h- Decúbitos frecuentes.• i- Kinesioterapia respiratoria y
movilización pasiva.• j- Prevención de TVP.• h- Tubo de Guedel
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Indicaciones de VMA
Hipoventilación alveolar (PO2 < 60 mm Hg o PCO 2 > 40 mm Hg).
Hipertensión endocraneana.Adaptación al ventilador con
midazolam u opiáceos más pancuronio.
SIMV más PS si no hay hipertensión endocraneana.
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Indicaciones de monitoreo de PIC
Ante la presunción de hipertensión endocraneana por la patología de base.
Coma postoperatorio de neurocirugía.
![Page 35: Coma y alteraciones de la conciencia](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081508/558ce6c6d8b42a9c628b475e/html5/thumbnails/35.jpg)
Problemas éticos
Actitud del equipo terapéutico frente al paciente en coma.
Estado vegetativo persistente (casos Crouzan, Brophy, Kinlian).
Síndrome de enclaustramiento.Muerte cerebral.
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Muchas Gracias