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COMITATO OSPEDALE SENZA DOLOREA.P.S.S. TRENTO28 ottobre 2006
FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE
POST-OPERATORIO IN DAY-SURGERY
Dott.ssa Laura Rigotti
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IL TERMINE “DOLORE” E’ SEMPRE STATO SINONIMO DI
“SINTOMO” LE NUOVE CONOSCENZE
NEURO-FISIOLOGICHE E ANATOMO-PATOLOGICHE
TRASFORMANO LA PERCEZIONE DEL DOLORE E
L’INSIEME DI EVENTI AD ESSO CORRELATI IN “MALATTIA”
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IL TERMINE
DOLORE-MALATTIA (PATOLOGICO) SI SCONTRERA’ SEMPRE
CON IL TERMINE DOLORE-SINTOMO (FISIOLOGICO),
ESPRESSIONE DI UN EVENTO DI DIFESA PER L’ORGANISMO,
SEGNALE DI ALLERTA PER UN DANNO IMMINENTE OD IN ATTO
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E’ una condizione di estrema variabilità, in
continua naturale evoluzione, nella quale
fattori ambientali e personali hanno
combinazioni e risultati NON facilmente
prevedibili
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Il dolore è una percezione complessa che ha marcate caratteristiche affettive e
cognitive.Se uno stimolo viene percepito o meno come doloroso, ciò dipende dalla sua natura, dalla situazione in cui viene avvertito, dalla memoria, dalle emozioni e così via…
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IL DOLORE
Il dolore è Il dolore è un’esperienza sensoriale un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole,ed emozionale spiacevole,
correlata con un danno tissutale correlata con un danno tissutale attuale, potenziale attuale, potenziale
o descritta in tali terminio descritta in tali termini
IASP (International Association for the Study of Pain), 1979IASP (International Association for the Study of Pain), 1979
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COMPONENTI del DOLORE
Componente sensorio-discriminativa:
meccanismi neurofisiologici che permettono la decodificazione della qualità, della durata, dell’intensità e della localizzazione dei messaggi
nocicettivi
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Componente affettivo-emozionale:
fa parte integrante dell’esperienza dolorosa e le
conferisce la sua tonalità spiacevole, aggressiva, penosa,
difficilmente sopportabile
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Componente cognitiva:
insieme di processi mentali suscettibili di influenzare una percezione (dolore)
e le reazioni comportamentali che esso determina processo di attenzione e di distrazione,
interpretazioni e valori attribuiti al dolore, anticipazioni, raffronti con
esperienze dolorose pregresse personali o osservate
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Componente comportamentale:
insieme delle manifestazioni verbali e non verbali osservate
nella persona che soffre (pianto, mimica, posture antalgiche,
impossibilità a mantenere un comportamento normale…)
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DOLOREDOLOREPost-Post-
operatoroperatorioio
Aggressione
chirurgicaMalattie
concomitanti pre-
esistenti
Componente psico-
affettivaFattori ambient
ali
Aspettative
Esperienze precedenti
Fattori socio-
culturali
Tecnica anest.
Età
Sede
Peso Sesso
Variabili che influenzano il dolore post-operatorio
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C
O
M
F
O
R
T
INFORMAZIONE
PREPARAZIONE
VALUTAZ. ASPETTATIVE
TECNICA ANEST. MIRATA
PRE-INTRA e POST-OPERATORIA
SUPPORTO FARMACOLOGICO
SUPPORTO PSICOLOGICO
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IL DOLORE NON E’ IL DOLORE NON E’
SOLO NOCICEZIONESOLO NOCICEZIONE
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Comprendere il dolore
Esperienza soggettivadi un disordine fisico
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“Il dolore è ciò che il paziente
dice che esso sia,ed esiste ogni qualvolta
egli ne affermi l’esistenza”
Sternbeck 1974
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Nocicezione
Tra la sede del danno tissutale
e la percezione del dolore come esperienza
sensoriale si interpongono una serie di
eventi fisiologici detti nocicezione
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Nocicezione1. Trasduzione: attivazione attivazione
del nocicettore,del nocicettore, per cui uno stimolo per cui uno stimolo nocicettivo (chimico, meccanico o nocicettivo (chimico, meccanico o termico) viene convertito in un termico) viene convertito in un impulso nervoso (elettrochimico)impulso nervoso (elettrochimico)
2. Trasmissione: l'informazione (sotto forma di potenziali d'azione) viene trasmessa alle strutture del SNC deputate all'elaborazione della sensazione di dolore
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3. Modulazione: attività neurologica di controllo dei neuroni di trasmissione del dolore
4. Percezione: sperimentazione della sensazione soggettiva ed emotiva; evento terminale
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Cronologia della percezione dolorosa: dinamica del dolore
postoperatorio
Uno stimolo nocicettivo, termico, chimico, meccanico scatena un
dolore acuto, breve, preciso che determina movimenti riflessi di
retrazione atti all’allontanamento dello stimolo stesso:
dolore segnale
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La ripetizione dello stimolo provoca una reazione
infiammatoria e/o lesioni nervose che determinano nuove
caratteristiche del dolore
• Il dolore segnale è divenuto dolore mantenuto o dolore malattia
• Se lo stato doloroso persiste diventa dolore cronico
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CARATTERISTICHE DOLORE ACUTO POST-OPERATORIO:
» dolore spontaneo» iperalgesia primaria » iperalgesia secondaria
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• Dolore spontaneo: persiste all’arresto dello stimolo nocicettivo
• Iperalgesia primaria: il dolore è percepito per stimoli di debole intensità, abitualmente non dolorosi, testimonianza di un abbassamento della soglia dolorosa
• Iperalgesia secondaria: la sua percezione si estende ai territori viciniori non lesi
• Algodistrofia: si accompagna a interazioni anormali tra il SNA e quello somatosensoriale
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Sensibilizzazione:
Periferica = < soglia, reclutamento recettori non specifici
Centrale = > eccitabilità dei neuroni corno dorsale (wind up), neuroplasticità (memoria neurochimica ed anatomica)
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E’ una condizione clinica che non ha
origine né fine nella lesione
chirurgica !!!
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Per trattare adeguatamente il dolore post-operatorio in day-surgery è necessario fare una previsione del dolore in funzione della
tipologia del DOLORE e della tipologia CHIRURGICA
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Classificazione secondo la patogenesi
NOCICETTIVO
NON NOCICETTIVO
PSICOGENICO
• viscerale (continuo o intermittente)
• somatico (continuo o intermittente) • cutaneo• neurogenico (“nerve trunk pain”)
• neuropatico (continuo o intermittente)
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Il dolore post-operatorio è caratteristicamente un dolore
di tipo NOCICETTIVO, originando dalla stimolazione di recettori periferici con una
trasmissione nervosa e un sistema di modulazione integri
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Diversamente il dolore di tipo NEUROPATICO
è dovuto ad una anomala interpretazione di segnali
afferenti al sistema nervoso centrale o ad alterate
proprietà di conduzione o di modulazione
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Il dolore proviene da 4 siti fondamentali:
1. Cute2. Muscoli, ossa3. Visceri4. Dolore posizionale
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DOLORE NOCICETTIVODOLORE NOCICETTIVOcutaneocutaneo
• Dolore che deriva da lesioni
superficiali della cute, di solito
nella sede di incisione chirurgica
• Avvertito come un dolore
continuo, uniforme, di tipo
urente, puntorio
• Sempre ben localizzato
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DOLORE NOCICETTIVODOLORE NOCICETTIVOsomaticosomatico
• Dolore che deriva dal coinvolgimento di strutture somatiche profonde, quali ossa, muscoli, articolazioni• E’ generalmente ben localizzato, descritto come martellante, trafittivo, a pugnalata. • Può essere continuo o intermittente, aggravato dal carico o dal movimento
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DOLORE NOCICETTIVODOLORE NOCICETTIVOvisceraleviscerale
• Dolore che deriva dal coinvolgimento di un viscere solido o cavo. • Diffuso, mal localizzato, crampiforme (se è coinvolto un viscere cavo), gravativo tipo pugnalata (se è coinvolto un viscere solido)• Associato spesso a segni di ipertono simpatico: ipertensione, tachicardia, nausea, vomito, sudorazione, pallore, ansia• Può essere presente dolore riferito
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DOLORE NOCICETTIVO DOLORE NOCICETTIVO NeurogenicoNeurogenico (posizionale) (posizionale)
• Dolore per compressione o stiramento ab estrinseco di tronchi nervosi o radici spinali intatte• Causato dalla posizione obbligata sul letto operatorio, particolarmente accentuato nei pz già affetti da lombalgia, sciatalgia, periartrite scapolo-omerale etc.
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• E’ un dolore fastidioso, parossistico, che insorge ad intermittenza in relazione al movimento o al carico o anche spontaneamente
• Descritto come un dolore a scosse, che dà formicolio, che punge come uno spillo, talvolta rodente
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Dolore e tipologia chirurgicaORTOPEDIA
• Dolore importante soprattutto dopo l’intervento, anche in relazione al posizionamento del toruniquet
• La componente infiammatoria è sempre molto importante
• Severo dopo chirurgia della spalla e del ginocchio
• Artroscopie, neurolisi, tenorrafie, rimozioni di mezzi di sintesi, sintesi di fratture….
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CHIRURGIA GENERALE• Varia a seconda della sede di
intervento, maggiore per interventi sull’addome superiore, è moderato negli interventi del basso addome e della pelvi (non comprendenti il tessuto osseo)
• Emorroidi, fistole anali, varici, quadrantectomie, laparoscopie….
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OSTETRICIA-GINECOLOGIA• Dolore legato alla contrazione
uterina spontanea determinata dai farmaci somministrati all’uopo
• È in dolore strettamente viscerale• Frequentemente associato a
nausea e vomito • RCU, isteroscopie operative e
diagnostiche, FIVET, laparoscopie…
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OTORINO-LARINGOIATRIA• Alcune di queste procedure, come
la settorinoplastica, sono particolarmente dolorose
• Frequenti la nausea, il vomito e una tendenza al sanguinamento
• Miringotomia, timpanoplastica, settoriniplastica, poliposi basale, lavaggio seni paranasali…
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OCULISTICA• Negli interventi minori (per es.
cataratta), la sintomatologia dolorosa può essere controllata semplicemente somministrando analgesici anti-infiammatori.
• Negli interventi di strabismo, oltre al dolore alta incidenza di nausea e vomito
• Cataratta, trabeculectomia, calazio, pterigio, strabismo…
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ODONTOSTOMATOLOGIA• Dolore evocato dalla componente
infiammatoria sempre presente in questi pazienti
• Spesso coesiste sanguinamento• Estrazioni dentarie, impianti,
trattamenti di ortodonzia…
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UROLOGIA• Negli interventi sul pene e sul
testicolo consigliati i blocchi periferici
• Negli interventi su prostata e vescica tendenza al sanguinamento
• Biopsie vescicale e prostatica, TURP, varicocele, circoncisione…
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CHIRURGIA PLASTICA• Molto forte la componente
cognitiva del dolore • Valutare problematiche legate al
sanguinamento• Mastoplastiche, blefaroplastiche,
liposuzioni…
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Il dolore nell'uomo viene Il dolore nell'uomo viene trasmesso da due differenti classi trasmesso da due differenti classi
di fibre afferenti nocicettive:di fibre afferenti nocicettive:
• fibre Aδ:fibre Aδ: mieliniche,mieliniche, di piccolo di piccolo diametro, diametro, a rapida velocità di a rapida velocità di conduzioneconduzione (5-30 m/sec), conducono il (5-30 m/sec), conducono il primo dolore “pungente”, inducono il primo dolore “pungente”, inducono il riflesso di fugariflesso di fuga
• fibre C:fibre C: amieliniche,amieliniche, di piccolo di piccolo diametro, diametro, a lenta conduzionea lenta conduzione (0.5-2 (0.5-2 m/sec), responsabili del secondo m/sec), responsabili del secondo dolore “sordodolore “sordo“
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I NOCICETTORII NOCICETTORI
Sono rappresentati dalle Sono rappresentati dalle terminazioni periferiche terminazioni periferiche
libere di neuroni sensitivi libere di neuroni sensitivi primari,primari, i cui corpi cellulari i cui corpi cellulari sono localizzati nei gangli sono localizzati nei gangli delle radici dorsali o nei delle radici dorsali o nei
gangli trigeminaligangli trigeminali
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I NOCICETTORI• Sono presenti in gran numero
nella pelle, ma sono anche nel muscolo, nel periostio, nella capsula degli organi interni e sulle parete dei vasi e degli organi cavi
• Polimodali, eccitati da vari tipi di stimoli (termici, meccanici e chimici)
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Le fibre Aδ e C Le fibre Aδ e C raggiungono il midollo spinale attraverso le
radici dorsali e formano e formano sinapsi con i neuroni delle sinapsi con i neuroni delle corna dorsali corna dorsali (neuroni di (neuroni di II°ordine),II°ordine), cedendo alcuni cedendo alcuni
rami collaterali che salgono e rami collaterali che salgono e scendono per alcuni scendono per alcuni
segmentisegmenti
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Elaborazione e trasmissione del dolore nel midollo spinale
• La conduzione del dolore da parte delle fibre Aδ e C raggiunge il midollo spinale attraverso le radici dorsali.
• Nel midollo spinale avviene la trasmissione ad
un neurone di II ordine • I neuroni di II ordine si portano nella
parte contro-laterale del midollo e giungono al cervello attraverso il tratto talamico laterale del midollo spinale
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Elaborazione e trasmissione del dolore nel midollo spinale
• N.B. lo stimolo può essere modulato ad ogni giunzione o sinapsi
• prima che i neuroni di II° ordine si portino controlateralmente fanno sinapsi con il tratto efferente motorio che provoca “il riflesso di fuga”
• allo stesso tempo si attivano i circuiti riflessi simpatici vasocostrizione
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Vie ascendenti di trasmissione del dolore nel midollo spinale
Lo stimolo doloroso induce il rilascio di
neurotrasmettitori eccitatori nel midollo spinale a livello pre-
sinaptico
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MIDOLLO SPINALEI neurotrasmettitori possono facilitare o I neurotrasmettitori possono facilitare o
inibire lo stimolo dolorosoinibire lo stimolo dolorosoNeurotrasmettit
ori eccitatoriNeurotrasmettit
ori inibitori
Aminoacidi Glutammato
GABA
Neuropeptidi
Sostanza P Neurokinina A
Peptide correlato al gene della calcitonina
Β-endorfina Leu-encefalina
Dinorfina
Monoamine Serotonina Noradrenalin
a
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Vie ascendenti di trasmissione del dolore nel
midollo spinale
I neurotrasmettitori post-sinaptici inducono l’insorgenza di un
potenziale di azione, che determina un’ ulteriore trasmissione del dolore
![Page 52: COMITATO OSPEDALE SENZA DOLORE A.P.S.S. TRENTO 28 ottobre 2006 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO IN DAY-SURGERY Dott.ssa Laura Rigotti](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061410/5542eb58497959361e8c310d/html5/thumbnails/52.jpg)
MODULAZIONE del DOLOREMidollo spinale
MODULAZIONE del DOLOREMidollo spinale
A livello del midollo spinale A livello del midollo spinale sono stati descritti due sono stati descritti due sistemi di modulazione del sistemi di modulazione del dolore:dolore:
1.1. sistema delle vie inibitorie sistema delle vie inibitorie discendentidiscendenti
2.2. sistema del “Gate Control” sistema del “Gate Control” (Melzack (Melzack
e Wall, 1965)e Wall, 1965)
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Inibizione discendente del dolore a livello spinale
• I meccanismi inibitori centrali sono attivati per modulare il dolore a livello spinale attraverso le vie discendenti
• I neurotrasmettitori sono la noradrenalina, la serotonina, le endorfine
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Inibizione discendente del dolore a livello spinale
• Anche le Endorfine sono rilasciate dagli interneuroni spinali e sovraspinali durante l’evento nocivo
• Si legano ai recettori per gli oppiacei pre e post-sinaptici, quindi inibiscono il rilascio di neurotrasmettitori e la trasmissione del dolore, aumentando la stabilità delle membrane post-sinaptiche
![Page 55: COMITATO OSPEDALE SENZA DOLORE A.P.S.S. TRENTO 28 ottobre 2006 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO IN DAY-SURGERY Dott.ssa Laura Rigotti](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061410/5542eb58497959361e8c310d/html5/thumbnails/55.jpg)
GATE CONTROL THEORY Melzack e Wall 1965
• La trasmissione degli impulsi nervosi dalle fibre afferenti alle cellule T dei gangli del midollo, è modulata da un meccanismo spinale di controllo all’ingresso nel corno dorsale
• Il meccanismo di controllo d’ingresso (cancello) è influenzato dall’attività delle fibre di grande e piccolo diametro:
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- l’attività delle grosse fibre tende ad inibire la trasmissione (chiude il cancello)
- l’attività delle fibre piccole facilità la trasmissione (apre il cancello)
• L’inibizione è ottenuta anche dalla stimolazione dei cordoni posteriori
• Tale meccanismo è alla base di stimolazioni analgesiche periferiche o midollari utilizzate in clinica
![Page 57: COMITATO OSPEDALE SENZA DOLORE A.P.S.S. TRENTO 28 ottobre 2006 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO IN DAY-SURGERY Dott.ssa Laura Rigotti](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061410/5542eb58497959361e8c310d/html5/thumbnails/57.jpg)
VIE DI PROIEZIONEVIE DI PROIEZIONE MIDOLLO-ENCEFALICHE MIDOLLO-ENCEFALICHE
VIE DI PROIEZIONEVIE DI PROIEZIONE MIDOLLO-ENCEFALICHE MIDOLLO-ENCEFALICHE
La La principale via di proiezione principale via di proiezione dell'impulso nocicettivo ai centri dell'impulso nocicettivo ai centri superiorisuperiori è il è il Tratto Tratto SpinotalamicoSpinotalamico che origina da che origina da neuroni localizzati nelle lamine I, neuroni localizzati nelle lamine I, V, VIIV, VIIEsso è composto dagli assoni dei Esso è composto dagli assoni dei neuroni di II°ordine che, dopo aver neuroni di II°ordine che, dopo aver decussato a livello midollare, decussato a livello midollare, risalgono nel risalgono nel quadrante quadrante anterolateraleanterolaterale terminando nel terminando nel talamotalamo
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VIE DI PROIEZIONEVIE DI PROIEZIONEMIDOLLO-ENCEFALICHEMIDOLLO-ENCEFALICHE
VIE DI PROIEZIONEVIE DI PROIEZIONEMIDOLLO-ENCEFALICHEMIDOLLO-ENCEFALICHE
Esistono anche delle vie di Esistono anche delle vie di proiezione nocicettive accessorie:proiezione nocicettive accessorie:
• Tratto SpinoreticolareTratto Spinoreticolare• Tratto SpinomesencefalicoTratto Spinomesencefalico• Tratto SpinocervicaleTratto Spinocervicale• Colonne PosterioriColonne Posteriori
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CENTRI TALAMICICENTRI TALAMICICENTRI TALAMICICENTRI TALAMICI
Le afferenze nocicettive Le afferenze nocicettive vengono veicolate a due vengono veicolate a due principali gruppi di nuclei principali gruppi di nuclei talamici:talamici:
• Gruppo nucleare Gruppo nucleare lateralelaterale
• Gruppo nucleare Gruppo nucleare medialemediale
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Elaborazione cerebrale del dolore
• Lo stimolo doloroso raggiunge varie strutture sovraspinali coinvolte nell’elaborazione del dolore (formazione reticolare, midollo allungato, talamo, ipotalamo, ipofisi, sist. limbico, corteccia cerebrale)
• Non c’è un centro del dolore ben definito
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Elaborazione cerebrale del dolore
Sostanza reticolare: influenza la coscienza (un dolore lieve aumentare l’attenzione, un dolore severo può causare perdita di coscienza)
Midollo allungato: stimola i centri respiratorio e cardiovascolare
Talamo: stazione di collegamento, distribuzione dei segnali alle varie aree cerebrali, inclusa la corteccia
Ipotalamo e Ipofisi: risposta endocrina e ormonale
Sist. Limbico: regola la soglia del dolore e le reazioni emozionali
Corteccia cerebrale: percezione dello stimolo come dolore
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DOLORE POST-OPERATORIO
L’atto chirurgico dà origine ad una sequenza di eventi fisiopatologici diversi in rapporto alla sede, tipo ed entità del danno tessutale, sostenuti da alterazioni periferiche e centrali
Woolf CJ, Br J Anaesth 63; 139-46:
1989
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L’attivazione del sistema nocicettivo determina l’insorgenza di risposte
riflesse
periferiche segmentarie sovrasegmentarie corticali
che sono alla base delle alterazioni endocrino-metaboliche, respiratorie, cardiocircolatorie e psicologiche che
vanno ad alterare l’omeostasi del paziente chirurgico
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RISPOSTE RIFLESSE PERIFERICHE
Il danno tissutale determina la liberazione o la sintesi di sostanze
chimiche algogene: K+, istamina (H), acetilcolina, serotonina (5HT), adenosintrifosfato (ATP), bradichinina (BK), prostaglandine (PG), leucotrieni, neuropeptidi (sostanza P, calcium gene-related peptide), citochine (Tumor necrosis factor alfa, Interleuchine 1, 6 e 8), nerve growth factor (NGF)
![Page 65: COMITATO OSPEDALE SENZA DOLORE A.P.S.S. TRENTO 28 ottobre 2006 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO IN DAY-SURGERY Dott.ssa Laura Rigotti](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061410/5542eb58497959361e8c310d/html5/thumbnails/65.jpg)
Il reclutamento di interneuroni porta all’attivazione di neuroni che hanno connessioni con il corno anteriore e la colonna intermedio-
laterale e ciò provoca stimolazione di
RISPOSTE RIFLESSE SEGMENTARIE
NEURONI SOMATOMOTORI NEURONI PREGANGLIARISIMPATICI
RISPOSTE RIFLESSE MOTORIE
SPASMO MUSCOLARECONTRATTURA
IPERTONO SIMPATICONORADRENALINO-MEDIATO
VASOCOSTRIZIONE PERIFERICAAUMENTO LAVORO CARDIACO
IPOTONIA GASTRO-INTESTINALEE GENITO-URINARIA
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Dal metamero di ingresso l’input nocicettivo risale il nevrasse lungo il fascio
spino-reticolo-talamico raggiungendo la sostanza reticolare, i centri bulbari del respiro e della circolazione ed i nuclei
ipotalamici che sono il centro più importante di integrazione delle risposte autonomiche
ed ormonali In questa sede origina la risposta sopra-segmentaria riflessa neuro-
endocrina
RISPOSTE RIFLESSE SOVRAGMENTARIE
![Page 67: COMITATO OSPEDALE SENZA DOLORE A.P.S.S. TRENTO 28 ottobre 2006 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO IN DAY-SURGERY Dott.ssa Laura Rigotti](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061410/5542eb58497959361e8c310d/html5/thumbnails/67.jpg)
RISPOSTA ORMONALERISPOSTA ORMONALE
ASSE SIMPATICO-SURRENALE attivazione dei due sistemi di produzione catecolaminica
ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-CORTICOSURRENALE
rilascio CRH (corticotropin releasing hormone)
e ADH (antidiuretic hormone; vasopressina)
![Page 68: COMITATO OSPEDALE SENZA DOLORE A.P.S.S. TRENTO 28 ottobre 2006 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO IN DAY-SURGERY Dott.ssa Laura Rigotti](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061410/5542eb58497959361e8c310d/html5/thumbnails/68.jpg)
Gli impulsi dolorosi condotti dai fasci spinotalamici giungono fino alla
corteccia somato-sensoriale dove determinano una risposta corticale
RISPOSTE CORTICALI
PERCEZIONE DEL DOLOREANSIAPAURA
ATTIVAZIONE IPOTALAMICA
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L’attivazione dei due sistemi di produzione catecolaminica
(surrenalica e simpatica) non avviene necessariamente in
maniera simultanea L’intensità e la durata della
risposta catecolaminica appaiono direttamente correlate all’entità
del trauma chirurgico
ASSE SIMPATICO-SURRENALE
![Page 70: COMITATO OSPEDALE SENZA DOLORE A.P.S.S. TRENTO 28 ottobre 2006 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO IN DAY-SURGERY Dott.ssa Laura Rigotti](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061410/5542eb58497959361e8c310d/html5/thumbnails/70.jpg)
INADEGUATO TRATTAMENTO DEL
DOLORE:
Effetti su:
Sistema RESPIRATORIO
Sfera psico-emozionale
Sistema CARDIOVASCOLARE
Sistema ENDOCRINO-METAB
Sistema GASTROENTERICO
![Page 71: COMITATO OSPEDALE SENZA DOLORE A.P.S.S. TRENTO 28 ottobre 2006 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO IN DAY-SURGERY Dott.ssa Laura Rigotti](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061410/5542eb58497959361e8c310d/html5/thumbnails/71.jpg)
EFFETTI FISIOPATOLOGICI
DELLA RISPOSTA AL TRAUMA
CHIRURGICO
![Page 72: COMITATO OSPEDALE SENZA DOLORE A.P.S.S. TRENTO 28 ottobre 2006 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO IN DAY-SURGERY Dott.ssa Laura Rigotti](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061410/5542eb58497959361e8c310d/html5/thumbnails/72.jpg)
EFFETTI CARDIOCIRCOLATORI
Centralizzazione del circolo
Ipertono simpatico, catecolamine, ADH, angiotensina II, aldosterone,
citochine
Aumento tono simpaticoDiminuzione tono parasimpatico
Vasocostrizione arteriolare e venulare a livello cutaneo, muscolare, splancnico
Aumento frequenza cardiaca e inotropismoAumento gittata cardiaca, lavoro miocardico
Aumento consumo di O2
Ipokaliemia, ritenzione Na+ e H2O
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EFFETTI METABOLICI
Fase iniziale metabolica (12-24 h)
Catecolamine, cortisolo, GH, glucagone, insulino-resistenza,
citochine
Ridotta utilizzazione substrati energetici
Diminuzione consumo di O2
Diminuzione produzione di calore
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EFFETTI METABOLICI
Fase ipermetabolica e ipercatabolica
Catecolamine, cortisolo, GH, glucagone, insulino-resistenza,
citochine
Aumentato consumo di O2 e produzione di CO2Aumentata produzione di calore
Aumentata ventilazione polmonare e gittata cardiaca
Iperglicemia persistente (> glicogenolisi, gluconeogenesi, insulino-resistenza)
IperlattacidemiaIpercatabolismo lipidico (> ossidazione grassi corporei)
Ipercatabolismo proteico (depauperamento masse muscolari)
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EFFETTI METABOLICI
Fase anabolica di recupero e guarigione
Catecolamine, cortisolo, GH, glucagone, insulino-resistenza, citochine
![Page 76: COMITATO OSPEDALE SENZA DOLORE A.P.S.S. TRENTO 28 ottobre 2006 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO IN DAY-SURGERY Dott.ssa Laura Rigotti](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061410/5542eb58497959361e8c310d/html5/thumbnails/76.jpg)
Qualora il trauma chirurgico risulti particolarmente severo e
prolungato si può avere una eccessiva attivazione dei
meccanismi di controllo neuro-ormonale e la stessa reazione tessutale, resasi indipendente
dallo stimolo che l’ha provocata, può divenire sistemica ed
aggressiva
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CRITERI PER LA SCELTA DEL TRATTAMENTO ANTALGICO
Tipologia di intervento chirurgico
Tipologia di dolore
![Page 78: COMITATO OSPEDALE SENZA DOLORE A.P.S.S. TRENTO 28 ottobre 2006 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO IN DAY-SURGERY Dott.ssa Laura Rigotti](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061410/5542eb58497959361e8c310d/html5/thumbnails/78.jpg)
Un unico trattamento antalgico non è in grado di abolire
completamente il dolore post-operatorio ed espone più
facilmente il paziente agli effetti avversi ad esso correlati
TIPOLOGIA DI DOLORE
e TRATTAMENTO
ANALGESIA MULTIMODALE
[Kehlet H and Dahl JB, Anesth Analg 1993Jin F and Chung F, J Clin Anesth 2001]
![Page 79: COMITATO OSPEDALE SENZA DOLORE A.P.S.S. TRENTO 28 ottobre 2006 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO IN DAY-SURGERY Dott.ssa Laura Rigotti](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061410/5542eb58497959361e8c310d/html5/thumbnails/79.jpg)
• Azione sulla trasduzione del dolore: FANS, instillazione-infiltrazione della ferita o della fascia o dei visceri con anestetici locali• Azione sulla trasmissione del dolore: instillazione-infiltrazione della ferita o della fascia o dei visceri, analgesia tronculare e plessica, analgesia caudale, analgesia spinale con anestetici locali• Azione sulla modulazione del dolore: oppioidi, analgesia caudale, analgesia spinale con oppioidi• Azione sulla percezione del dolore: FANS?, oppioidi, antidepressivi
ANALGESIA MULTIMODALEANALGESIA MULTIMODALEAZIONE SUI DIVERSI MECCANISMI DI DOLORE