comitÉ de seguridad secretarÍa de seguridad y desarrollo profesional
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COMITÉ DE SEGURIDAD
SECRETARÍA DE SEGURIDAD Y DESARROLLO PROFESIONAL
Buenos Aires, 04 de Octubre de 2004
Cmte Alejandro López Camelo
INTERNATIONAL FORUM OF TRAVEL AND TOURISM ADVOCATES
VISIÓN SISTÉMICA DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL Y FACTORES HUMANOS
Seguridad operacional y Factores Humanos - Una
perspectiva contemporánea
Capt. Daniel MauriñoSeguridad de Vuelo y Factores Humanos - OACI
Seminario regional de la OACI sobre la seguridad operacional y Factores Humanos
La Habana, Cuba; Rio de Janeiro, BrasilBuenos Aires, Argentina
Factores Humanos en aviación
Una herramientapara mejorar la seguridad y eficiencia del sistema
Por qué FH en aviación?
Error humano: 99.9% de eventos
Error: componente normal de la condición humanaErrores SI;
violaciones NO
Los ERRORES resultan fundamentalmente de problemas en el procesamiento de la información ( olvidos, fallas de atención, interrupciones, conocimientos incompletos, etc.)
Las VIOLACIONES están más asociadas generalmente a problemas de motivación (baja moral, pobre ejemplo de los superiores, sensación de inutilidad, falta de recompensa por el respeto a las reglas y de sanción por su violación, etc.)
Los ERRORES pueden ser explicados en función de lo que lo ocurre en el interior de un individuo, pero las VIOLACIONES se producen en un contexto social legislado.
Los ERRORES pueden ser controlados mejorando la calidad y la pertinencia de la información de los lugares de trabajo. Corregir las VIOLACIONES involucra actuar sobre la motivación y sobre la organización.
COMPARANDO
FH: el desafío inmediato
Antídotos contra errores operativos el error humano no causa accidentes
Seguridad sistémica “mas de lo mismo” no será suficiente
A Principled Approach
0 10 20 30 40 50 60 70
Violations
Procedural
Communications
Operational Decision
Proficiency
Percentage of Errors
2%
23%
11%
51%
69%
Consequential
Violations and Open Systems
Incident
Accident
Productionobjectives
Training
Technology
Safe & efficient systemperformance
RegulationsViolations
System OutputMax
Risk
Higher
People
Conductas operativas
Seguridad Producción
Un compromiso
Errores y accidentes
Relación causal
caprichosa: la magnitud
de la relación
entre causas y
consecuencias es
asimétrica
Error: precondición, no causaerror
desviación
amplificación de la desviación
degradación/quiebre del
sistema
Relación errores-seguridad
Degradación/quiebre
Error
Omisión de flaps
Desviación
OmisiónChecklist
Amplificación
Falla alarma
Relación errores-seguridad
Omisión de flaps
Error Desviación
Completa checklist
Amplificación
Alarmafunciona
Operaciónnormal
Entendiendo los errores operativosEntendiendo los errores operativos
Amenaza a la seguridad
Sin consecuencias
“Vida” del error
Consecuencias
Error
Definiendo el campo de juego
Demandaoperativa
%
Baja Normal Elevada
% errores
%recuperación
Max
El“cajóndel muerto”
Seguridad sistémica
Decisionesejecutivas
Procesosorganizativos
Organización Lugar de trabajo
Condiciones
Errores y
Violaciones
Pilotos Defensas Accidente
Trayectoria de condiciones latentes
Dr.James Reason
DefensasPELIGROS
La clave: las defensas
Lugar de trabajo
Condiciones Errores
y violaciones
Pilotos
Decisionesejecutivas
Procesosorganizati
vos
Organización
Las defensas mas efectivas Las defensas mas efectivas Canales de comunicación Definición de presupuestos Planificación y programación Adjudicación de recursos Políticas de instrucción, operación y
verificación Procedimientos y documentación Conducción y supervisión Selección de personal
Una lección aprendida con sangre
OrganizaciónLugar de trabajo
Pilotos
Operaciones de vuelo
Mantenimiento
Conducción
MAYOR POTENCIAL DE RIESGO
Defensas
Una organización seguraUna organización segura
Tecnología moderna
RECURSOS de
SEGURIDAD
Sensata conducción
Excelente instrucción
SOPs bien definidos
Tripulantes aplican CRM
Pero en la vida real...Pero en la vida real...
Presión operativa
Incorrecta instalaciónomisión de supervisión
Desviación de SOPs
Tecnología moderna
RECURSOSde SEGURIDAD
Tripulación no practica CRM
Sensata conducción
Excelente instrucción
SOPs bien definidos
Tripulaciones aplican CRM
CONTEXTOOPERATIVO
Alarma tardía
Tres posibles culturas de seguridad
Información
Mensajeros
Responsabilidad
Iniciativa
Fallas
Nuevas ideas
Patológica Burocrática Generativa
ocultada
atacadosevadida
desalentada
encubiertas
destrozadas
ignorada
toleradosencajonada
permitida
piedad
problemáticas
buscadaentrenados
compartida
recompensada
escrutinizadas
bienvenidas
Organizaciónconflictuada
Organización“censora”
OrganizaciónconfiablePhD Ron Westrum
Seguridad: mas de lo mismo no es suficienteSeguridad: mas de lo mismo no es suficiente
Mejorar la condición humana?
Mejorar los procesos subyacentes al contexto operativo ?
Análisis de fracasos y éxitos Análisis de fracasos y éxitos
Personal operativo
Diseño y construcción
Instrucción y mantenimiento
Accionistas
Conducción y supervisión
Control de procesos subyacentes Control de procesos subyacentes
Instrucción y mantenimiento
Personal operativo
Diseño y construcción
Accionistas
Conducción y supervisión
Control de procesos + Historias de éxitos Control de procesos + Historias de éxitos
Instrucción y mantenimiento
Diseño y construcción
Accionistas
Conducción y supervisión
Personal operativo
EL PANORAMA TOTAL
Seguridad ecológica
El sistema aeronáutico no puede ser totalmente especificado a priori
Los humanos inevitablemente cometerán errores “esqueleto” normativo (partitura musical) Implementación de la partitura en tiempo real
administración de las desviacionespeligro: pérdida de control del proceso
de administración antes que las desviaciones mismas
Administración de las desviaciones
Estructura rígida
Seguridad normativa
Conexiones flexibles con amortiguadores
Seguridad generativa
Conclusiones
Factores Humanos no es: sentido común sinónimo de profesionalismo la frontera final de la seguridad aérea un medio de vida para consultores una oportunidad para generar
investigación académica innecesaria
Factores Humanos Herramienta práctica para mejorar la
seguridad y eficiencia ($$$) del sistema
Aproximación sistémica a la gestión de la seguridad y el control del error humano gente; tecnología y factores organizacionales
Relevancia Operativa cultura empresaria y profesional