Comité Régional du Médicament et des Comité Régional du Médicament et des Dispositifs Médicaux de BretagneDispositifs Médicaux de Bretagne

Mission Bon Usage des AVKMission Bon Usage des AVK

AVK AVK Bon

Usa

ge

Bon

Usa

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e Les Régionales de Gérontologie, Les Régionales de Gérontologie, 15 octobre 2009 à Saint Brieuc15 octobre 2009 à Saint Brieuc

Dr Stéphanie Ménard, Pharmacien, Chargé de mission.

SommaireSommaire

Introduction: 1.1. Choix du thème du Contrat de Bon Usage (CBU)Choix du thème du Contrat de Bon Usage (CBU)2.2. Objectifs régionauxObjectifs régionaux3.3. ConstatsConstats

I. Méthodologie et outils1. Déploiement dans les EDS2. Action conjointe en ambulatoire

II. Mobilisation des professionnels1. En EDS2. En ambulatoire

III. Résultats de l’action1. Thématiques de choix2. Recommandations retenues / non retenues3. Zoom: services de gériatrie du CHU de Rennes

Conclusion

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IntroductionIntroduction: Choix du thème par le CRMDM

Contrat de Bon Usage 2009

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Les 5 objectifs majeurs du CBU Bretagne

Les antivitamines K : un modèle d’application

Coordination et sécurisation renforcée si risque iatrogène élevé

1 % des français

Personnes âgées

Marge thérapeutique étroite

1998-CRPV: AVK 1ere cause d’hospitalisation pour EI (Effet Indésirable)

2007-EMIR: AVK 1ere cause d’hospitalisation pour EI

Prise en charge avec référentiels validés

Recommandations nationales (2008, 2004, 2001-Afssaps, 2008- HAS) et internationales concernant leur bon usage.

Concertation des professionnels de santé

2005-ENEIS: 31 % EIG (Effet Indésirable Grave) dus aux anticoagulants pendant H sont liés à un problème de pratiques.

Cliniciens, biologistes, pharmaciens, infirmiers, qualiticiens concernés.

Circuit du médicament garantissant sécurité d’emploi

Transversalité, échanges d’information entre professionnels, traçabilité, sensibilisation patient, informatisation.

Politique d’établissement garantissant satisfaction du patient

Budget régional pour la conduite de cette action

Programme de gestion des risques.

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Six thématiques de travailSix thématiques de travail AVK extraites des AVK extraites des enseignement des études:enseignement des études:

A. Première cause d’événements indésirablesd’événements indésirables liés aux soins.

B.B. INRINR hors cible : nécessité d’un suivi adapté.

C. L’organisation et répartition des tâches sont causes d’erreurs les plus fréquentes en EDS: nécessité de protocoles et conduites à tenirprotocoles et conduites à tenir

D. INR cible, Interactions, réévaluation du traitement et autres informations à tracer dans le dossierinformations à tracer dans le dossier.

E. Les professionnels de soins sont formésformés et accompagnés.

F. Le patient gère son traitement grâce à une éducation thérapeutiqueéducation thérapeutique adaptée.

Introduction: ConstatsIntroduction: Constats

IntroductionIntroduction: Objectifs régionaux

SensibiliserSensibiliser les professionnels de santé à cette iatrogénie les professionnels de santé à cette iatrogénie des AVKdes AVK

Promouvoir une meilleure Promouvoir une meilleure organisation et communicationorganisation et communication entre professionnels entre professionnels

Améliorer les pratiques :Améliorer les pratiques :– actions actions déployées par lesdéployées par les Etablissement De Santé. Etablissement De Santé.– coopération entre professionnels de ville et d’EDScoopération entre professionnels de ville et d’EDS

efficaceefficace

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Déploiement dans les EDSDéploiement dans les EDS

11èreère étape: à l’échelle de l’EDS étape: à l’échelle de l’EDS : :

Ateliers Ateliers par territoires de santé: transmission du matériel par territoires de santé: transmission du matériel de lancement de l’action à déployer.de lancement de l’action à déployer.

22èmeème étape: a l’échelle des services de soins étape: a l’échelle des services de soins::

Staffs au sein des services de soinsStaffs au sein des services de soins : réaction et ressenti : réaction et ressenti de l’équipe par thématique grâce au de l’équipe par thématique grâce au Questionnaire de Questionnaire de sensibilisation des services de soinssensibilisation des services de soinsMise à disposition d’outilsMise à disposition d’outils nécessaires pour améliorer les nécessaires pour améliorer les pratiques: site internet pratiques: site internet pARHtagepARHtage

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Outil méthodologique: Questionnaire de sensibilisation dans le services de soins (extrait)

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engagement de la discussion entre engagement de la discussion entre médecins, infirmiers, pharmaciens, biologistes…médecins, infirmiers, pharmaciens, biologistes…

thématique Bthématique B: :

Le service est capable de réagir devant les INR hors Le service est capable de réagir devant les INR hors cible.cible.

Réaliser un schéma faisant intervenir les différents Réaliser un schéma faisant intervenir les différents professionnels de santé lorsqu’un INR est hors cible professionnels de santé lorsqu’un INR est hors cible thérapeutique en précisant les délais d’actions et les thérapeutique en précisant les délais d’actions et les actions entreprises.actions entreprises.

Déploiement dans les EDS: outilsDéploiement dans les EDS: outils

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e Outils pratiquesOutils pratiques disponibles sur le site internet disponibles sur le site internet

de l’ARH Bretagne de l’ARH Bretagne pARHtage: :

http://www.parhtage.sante.fr/re7/bre/site.nsf

« Boîte à outils » commune à tous les EDS« Boîte à outils » commune à tous les EDS

CLICK gauche : Lien vers un document de référence ou vers celui d’un site internet

Thème du questionnaire de sensibilisation

Outils :

Les essentiels

Les complémentaires

Déploiement dans les EDS: outilsDéploiement dans les EDS: outils

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33èmeème étape à l’échelle de l’EDS étape à l’échelle de l’EDS: Traduction du CBU à : Traduction du CBU à l’échelle de l’établissement:l’échelle de l’établissement:

Synthèse des actions choisies dans les servicesSynthèse des actions choisies dans les services grâce au grâce au Guide d’orientationGuide d’orientation (délégation (délégation d’établissement)d’établissement)Choix du plan d’action d’établissement en trois pointsChoix du plan d’action d’établissement en trois points avec COMEDIMS, CME et Directionavec COMEDIMS, CME et Direction

Déploiement dans les EDSDéploiement dans les EDS

Outil méthodologique: Guide d’orientation du plan d’action (extrait)

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B Suivi des INR cible FaitA

fairePlan

d’actionQui

10 Les résultats d’INR sont tracés sur un support adapté (carnet personnel, fiche de suivi)

Recommandation n°10 sur un total de 37 recommandations (réparties dans les 6 thématiques)

Thématique

Déploiement dans les EDS: outilsDéploiement dans les EDS: outils

Permet d’orienter le choix du plan d’action selon les besoins de l’EDS

Formation et EPP proposées aux Formation et EPP proposées aux professionnels ambulatoires par le CHEMprofessionnels ambulatoires par le CHEM (Collège des Hautes Etudes de Médecine), (Collège des Hautes Etudes de Médecine),

Partenariat avec Partenariat avec le Syndicat des Biologistes de Bretagne et le Syndicat des Biologistes de Bretagne et

Pays de la LoirePays de la Loirele Conseil de l’Ordre des Pharmaciens de le Conseil de l’Ordre des Pharmaciens de

BretagneBretagne

Invitation Invitation Médecins libéraux, Médecins libéraux, Biologistes libéraux et Biologistes libéraux et Pharmaciens d’officine ainsi quePharmaciens d’officine ainsi queDélégations AVK des EDS.Délégations AVK des EDS.

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Action conjointe en ambulatoire

Mobilisation en EDS

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Répartition par profession des participants aux ateliers de Bon Usage des AVK, 2009 Bretagne.

qualiticien; 9%

médecins; 22%

pharmacien; 33%

biologistes; 7%

autres; 4%administratif; 1%

infirmière, cadre

de santé; 24%

Forte mobilisation en EDS:

65 EDS participants65 EDS participants

230 professionnels 230 professionnels « délégués AVK » « délégués AVK » présents aux 10 ateliers présents aux 10 ateliers régionauxrégionaux

257 services de soins 257 services de soins ayant établi un plan ayant établi un plan d’action sur 300 d’action sur 300 concernésconcernés

Mobilisation en ambulatoire

En ambulatoire En ambulatoire avec le CHEMavec le CHEM

sessions de sessions de formation dans les formation dans les territoires de territoires de santésanté

316 participants316 participants

EPP « Suivi des EPP « Suivi des patients sous patients sous anticoagulant »anticoagulant »

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Répartition par profession des participants exerçant en ambulatoire et EDS aux sessions FMC/EPP du CHEM

0

50

100

150

200

Profession

Nom

bre d

e pro

fess

ionn

els EDS

ambulatoire

EDS 9 7 12 2

ambulatoire 106 155 25

médecins IDE pharmaciens biologistes

Thématiques de choix

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Nombre actions engagées par les EDS pour résoudre les thématiques de travail

2256

45

6

25

21

75

0

40

80

A (EI)

B (INR)

C (Protocoles)

D (Dossier)E (Formation)

F (Education)

autres

Recommandations retenues

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Recommandations les plus fréquemment choisies

rapporté au nombre d'établissement impliqués

25

23

18

16

16

15

2 5E

3 7F

1 3C

1 6C

2 6E

3 1F

Nombre d'EDS

F31- Programme d’éducation thérapeutique et support pédagogique

E26- Le personnel qui éduque est formé

C16- Protocoles d’utilisation des AVK

C13- Des protocoles facilement accessibles

F37- Tout patient dispose à la sortie d’un Carnet de suivi

E25- Des professionnels formés aux protocoles de l’EDS

Les recommandations les plus fréquemment retenues

Recommandations retenues : variété de mise en oeuvre

E25- Tous les professionnels de soins ont reçu une E25- Tous les professionnels de soins ont reçu une formation adaptée en interne sur les protocoles et formation adaptée en interne sur les protocoles et conduites à tenir en vigueur dans l’établissement.conduites à tenir en vigueur dans l’établissement.

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e Exemple 1:Exemple 1:

Type de formation/information:Type de formation/information:

Diffusion de documents dans les Diffusion de documents dans les servicesservices

PosterPoster

Présentation Power-pointPrésentation Power-point

Thème abordé en:Thème abordé en:

COMEDIMSCOMEDIMS

CMECME

RMM d’anesthésie……RMM d’anesthésie……

Forum des soinsForum des soins

Qui est formé ?Qui est formé ?

Les IDELes IDE

Les praticiensLes praticiens

Tous les professionnels de santé...Tous les professionnels de santé...

Qui forme?Qui forme?

Cardiologue ou pharmacien ou biologisteCardiologue ou pharmacien ou biologiste

La délégation AVK de l’EDSLa délégation AVK de l’EDS

Les volontairesLes volontaires

L’ARE référentL’ARE référent

Les cadres de soinsLes cadres de soins

Recommandations retenues : variété de mise en oeuvre

F37 – Tout patient, avant sa sortie, dispose d’un carnet F37 – Tout patient, avant sa sortie, dispose d’un carnet d’information et de suivi du traitement AVKd’information et de suivi du traitement AVK

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Exemple 2:Exemple 2:

Commande, gestion et Commande, gestion et mise à dispositionmise à disposition

Commande par les médecins/biologistes/pharmaciens

Mise à disposition aux IDE, dans les services, aux patients…

A qui sont remis les A qui sont remis les carnets:carnets:

Tous les patientsTous les patients

Patients réhospitalisés Patients réhospitalisés pour hémorragie, lors des pour hémorragie, lors des soins infirmierssoins infirmiers

Lors de chaque Lors de chaque instauration de traitement instauration de traitement par le médecin…par le médecin…

Remise du carnet avec explicationsRemise du carnet avec explications

S’assurer de la compréhension des explicationsS’assurer de la compréhension des explications

Recommandations non retenues comme prioritaires dans les plans d’action

Recommandations non prioritaires (moins de 6), reflet de:Recommandations non prioritaires (moins de 6), reflet de:

difficulté de mise en place dans les difficulté de mise en place dans les organisations ?organisations ?

recommandations peu précises, trop recommandations peu précises, trop théoriques ?théoriques ?

recommandations déjà appliquées et bien recommandations déjà appliquées et bien suivies ?suivies ?

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A5A5- Les - Les erreurs, erreurs, […][…] connues des professionnels connues des professionnels de de soinssoins

B6B6- L’- L’INRINR est le est le seul testseul test utilisé pour adapter les utilisé pour adapter les doses d’AVK […] possible de réaliser des INR à tout doses d’AVK […] possible de réaliser des INR à tout moment.moment.

D20D20- La - La balance bénéfice /risquebalance bénéfice /risque (risque (risque thrombotique / risque hémorragique du patient) […] thrombotique / risque hémorragique du patient) […] tracée dans le dossier médicaltracée dans le dossier médical

E28E28- - En cas d’absence du prescripteur En cas d’absence du prescripteur […][…] face à face à un INR en dehors de la zone recherchéeun INR en dehors de la zone recherchée, un , un protocole prévoit la marche à suivre et le personnel protocole prévoit la marche à suivre et le personnel responsable de l’adaptationresponsable de l’adaptation

Recommandations non retenues comme prioritaires dans les plans d’action

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Zoom : services de Gériatrie Zoom : services de Gériatrie CHU de RennesCHU de Rennes

Soins Longue Durée:Soins Longue Durée:

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CarnetCarnet de suivi de suiviProtocolesProtocoles Favoris internetFavoris internet :site :site parhtageparhtage

✓INR cible sur l’ordonnanceINR cible sur l’ordonnance

✓Support de suivi de l’INRSupport de suivi de l’INR

✓Protocoles Protocoles

✓Favoris internetFavoris internet: site : site parhtageparhtage

Soins de Suite et RéadaptationSoins de Suite et Réadaptation

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Zoom : services de Gériatrie Zoom : services de Gériatrie CHU de RennesCHU de Rennes

ProtocolesProtocolesFavoris internetFavoris internet: site : site parhtageparhtageCarnet Carnet de suivi et de suivi et d’information à donner au d’information à donner au patientpatientEducation thérapeutiqueEducation thérapeutique

ProtocolesProtocoles Favoris internetFavoris internet: site : site parhtageparhtageCarnetCarnet de suivi et de suivi et d’information à donner au d’information à donner au patientpatientINR cible sur l’ordonnanceINR cible sur l’ordonnance

Court SéjourCourt Séjour

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ProtocolesProtocolesFavoris internetFavoris internet: site parhtage: site parhtageFormation du personnel médicalFormation du personnel médicalCarnet Carnet de suivi et d’information à donner au patientde suivi et d’information à donner au patient

Zoom : services de Gériatrie Zoom : services de Gériatrie CHU de RennesCHU de Rennes

ConclusionConclusion

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Forte mobilisation des Forte mobilisation des EDSEDS avec participation des avec participation des professionnels en ambulatoireprofessionnels en ambulatoire

Actions = Actions = choix des acteurs de terrainchoix des acteurs de terrain en concertation en concertation pluridisciplinaire et fonction des ressources et cultures pluridisciplinaire et fonction des ressources et cultures locales.locales.

Des actions variées Des actions variées constructives pour renforcer constructives pour renforcer l’efficience des organisationsl’efficience des organisations

Reste à mesurer Reste à mesurer l’impact de ces mesuresl’impact de ces mesures sur la sur la iatrogénie (suite mars 2010)iatrogénie (suite mars 2010)