Comment régler la ventilation artificielle d’un enfant en réanimation ?

Guillaume EmeriaudRéanimation pédiatrique, CHU Grenoble

Séminaire de DES de Pédiatrie. Grenoble, Sept 2007

Plan

� Objectifs de la ventilation assistée � Quelques bases « techniques » et

physiologiques

� Les principaux modes

� Quels réglages ?

� Quel futur ?

Je ne parlerai pas…(malheureusement)

� De VNI

� De la ventilation haute-fréquence

� Du sevrage� Des autres traitements respiratoires (NO,

Helium, Proclive….)

� De toutes les situations cliniques !

Plan

� Objectifs de la ventilation assistée � Quelques bases « techniques » et

physiologiques� Les principaux modes� Quels réglages ?� Quel futur ?

Objectifs de la Ventilation

� Ce que l’on souhaite (Bénéfice)

� Suppléer une défaillance respiratoire :� Hypoxie� Hypercapnie

� Diminuer le travail respiratoire� Choc, � Atteinte neuro-musculaire

� Maintenir la ventilation temporairement� Sédation (post-op, traumatisme crânien…)

Objectifs de la Ventilation

� Ce qu’il faut éviter (le coût)

� Lésions induites par la ventilation� Infections nosocomiales� Durée de séjour augmentée� Coût

Les lésions induites par la ventilation

Les lésions induites par la ventilation

Baro-traumatismeVolo-traumatisme

Bio-traumatisme

(inflammation locale ou systémique)

Toxicité de l’Oxygène

Atelecto-traumatisme

Lésions pulmonaires secondaires

Dreyfuss D. AJRCCM 1998

Volo-traumatisme

Halter JM. Crit Care. 2007;11(1):R20.

Atelecto-traumatisme

Pavone L. Critical Care, 2007 11:R104

Plan

� Objectifs de la ventilation assistée � Quelques bases « techniques » et

physiologiques� Les principaux modes� Quels réglages ?� Quel futur ?

Les respirateurs� Respi « néonataux »

� Débit continu� Relaxateur de pression� Monitorage du débit à la pièce en Y

� Respirateur « polyvalents »� Débit variable (valves inspi. et expiratoire)

Attention à la compliance du circuit !

I

E

200 ml

???

200 ml

Attention à la compliance du circuit !

I

E

C = 2 ml/cm H2O

Si P inspi = 30 cm H2O

V trappé = 60 ml !!!

200 ml

140 ml

200 ml

Attention à la compliance du circuit !

I

E

C = 2 ml/cm H2O

Si P inspi = 30 cm H2O

V trappé = 60 ml !!!

200 ml

140 ml

200 ml

2 solutions : - Compensation de la compliance du circuit

- ou mesurer le débit à la pièce en Y

260 ml

Débit de pointe

P° crêteP° plateau

PEEP

Débit de pointe

P° crêteP° plateau

PEEP

Ti Te

MAP

Élimination du CO2 � Ventilation minute

Ti Te

FR

P insp

DeltaP

Débit

Vt

Oxygénation � P Alvéolaire moyenne

Ti Te

P insp

DeltaP

Peep

…et la FiO2

Sur-distension

Sur-distension

Atelectasies

Sur-distension

Atelectasies

Malhotra, NEJM 2007

Plan

� Objectifs de la ventilation assistée � Quelques bases « techniques » et

physiologiques� Les principaux modes� Quels réglages ?� Quel futur ?

Ventilation contrôlée

� Volume contrôlé (VC)� Fréquence et Ti fixes� Vt fixe� Pas de synchronisation

� Pression variable

cycles spontanés non aidés

Ventilation contrôlée

� Pression contrôlée (VPC)� Fréquence et Ti fixés� P° Inspi fixée� Pas de synchronisation

� Volume variable cycles spontanés non aidés

Ventilation Assistée Contrôlée (VAC)

� Fréquence minimale réglée, Ti fixé� Vt fixé� Synchronisation (trigger)� Chaque déclenchement � cycle « machine »

� Risque d’hyperventilation

� Ventil. en Pression Assistée contrôlée (PAC)

Ventil Assistée Contrôlée Intermittente (VACI) � Fréquence minimale réglée, Ti fixé� Vt fixé� Synchronisation (trigger)

� Déclenchement < FR mini � cycle « machine »� Déclenchement > FR mini � pas de cycle « machine »

(ou Aide Inspi)

Neural TeNeural Ti

Ventilator Ti

Neural Te

Temps du ventilateur

Temps « neural »

Beck, Ped Research 2004; 55:1-8

Inspiratory Trigger delayExpiratory Trigger delay

Asynchronized period (53 %)

Synchronized period (47 %)

Synchronisme en VACI

Ventilation Spontanée avec aide (VS-AI)� Pas de fréquence ni Ti fixe� Trigger � pression d’aide

� Surveillance !� Ventilation de secours

VS-AI

Options « régulation en pression »

� VCRP (servo) – Autoflow (Evita) – Volume Garanti (Babylog)� Le Vt est réglé� Le respirateur fonctionne en mode Pression, et

adapte la P° inspi au volume précédent

Options « régulation en pression »� Problèmes :

� P° Max� Adaptation cycle à cycle

Jaecklin, Int Care Med 2007

� …non recommandé

Plan

� Objectifs de la ventilation assistée � Quelques bases « techniques » et

physiologiques� Les principaux modes� Quels réglages ?� Quel futur ?

Quel Mode ?

� Mode Assisté

� Ventilation ou Pression contrôlée ?� Pas d’avantage prouvé (mortalité, paramètres

ventilatoires, baro-trauma…)

� Volume Contrôlé en 1ère intention

� Monitorer la P° Plateau +++ (<30, voir 25)Recommandations SRLF 2006 pour la prise en charge de la ventilation du SDRA – JC Richard

� VPAC peut aider chez certains patients

Quel Vt ?

� Entre 5 – 10 ml / kg � SDRA :

� tendre vers 6 ml / kg� Toujours P° plateau < 30 Recommandations SRLF 2006

0 0,5 1 1,5 2 2,5

RR de mortalité

Amato

ARDSnet

StewartBrochard

Brower

all

Quel Vt ?

� Hors du SDRA : éviter aussi les hauts Vt ?

Ex: 86 patients après Trauma Crânien

Mascia L Crit Care Med 2007

Quelle PEEP ?

� Question non résolue !

� Jamais Zéro (sauf exceptions…Asthme)

� SDRA : � minimum 5 cmH2O� « Souvent > 10 cmH2O » … ???

Recommandations SRLF 2006 pour la prise en charge de la ventilation du SDRA – JC Richard

Recrutabilité radiologique ?

Recrutabilité radiologique ?

Gattinoni L, NEJM 2006

� Epreuve de PEEP :� Effet sur :

� O2 ? CO2 ? Recrutement� P° plateau, compliance ? ou Distension ?

Marini J, Gattinoni L. CCM 2004

� Courbe P/V

� Protocole ARDSnet

Malhotra A. NEJM 2007

� Eviter les effets indésirables :� Hémodynamique : Remplir !� P Plateau

Quelle Fréquence ?

� Base :� < 1 an : 30-40 cycles / min� 1-5 ans : 20-30 cycles / min � > 5 ans : 15-25 cycles / min

� Ti / Te� En général : 1 / 2

Recommandations SRLF 2006 pour la prise en charge de la ventilation du SDRA – JC Richard

Mais surtout : Observer et Ré-évaluer !!!

Mais surtout : Observer et Ré-évaluer !!!� En fonction des GDS

� Préciser les OBJECTIFS : O2, CO2, VM, P°� SDRA :

� SatO2 : 88 % – (96 %) � Hypercapnie permissive (seuil ?)

� Et réévaluer les paramètres ET les objectifs : rapport « coût / bénéfice »

Recommandations SRLF 2006 pour la prise en charge de la ventilation du SDRA – JC Richard

Penser au trigger

� En débit� Pas trop « dûr »

(Attention aux réglages par défaut !)

� Dépister l’Autodéclenchement !� Fuites� Hérétisme cardiaque� Trigger mal réglé

Plan

� Objectifs de la ventilation assistée � Quelques bases « techniques » et

physiologiques� Les principaux modes� Quels réglages ?� Quel futur ?

Améliorer l’ interaction patient-machine

� Neurally Adjusted Ventilatory Assist

Sinderby C. Nature Med 1999

Automatiser le sevrage

� Système expert

� Asservissement de Aide� Viser une « fenêtre de confort » : CO2, FR, Vm

� Raccourcir la durée de sevrage

� Augmenter le temps en «zone confort »

� Sans augmenter le travail

Dojat M. Am J Respir Crit Care Med. 2000Jouvet P. Pediatr Crit Care Med. 2007

� Recommandations d’experts sur la prise en charge ventilatoire du SDRA. JC Richardwww.srlf.org