cómo aprender de un incidente antonio bartolomé ruibal
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Cómo aprender de un incidente
Antonio Bartolomé Ruibal
Descripción• Histerectomía vaginal.
– Hemoglobina 10.7 g%.
• + 4 h (Reanimación): – Hipotensión (70 mm Hg).– Bigeminismo.– Lidocaína IV 75 mg.– Convulsiones.– Traslado a quirófano
• Reintervención:– Hemoperitoneo 1.500 cc.
I. FOMENTAR LA COMUNICACIÓN
Cómo aprender de un incidente
• Cuestionarios AHRQ e IHI sobre experiencia y expectativas en seguridad del paciente.
• 70 % involucrados en un incidente.• Sólo 40 % comunicaron el incidente.
Qual Saf Health Care 2010;19: i8-i12.
• Médicos comunican < 5.5 % incidentes.• Análisis multivariante:
– Japón-EEUU (tiempo 2.95 veces más largo en Japón, 95% CI 2.84-3.06, p<0.0001).
Qual Saf Health Care 2010;19:e10.
• Encuesta tras implantación sistema electrónico.• La formación aumentó la comunicación.• ¿Qué facilita en mayor medida la
comunicación?– Seguridad y confidencialidad– Accesibilidad
Qual Saf Health Care 2010;19:229-233.
• La formación aumenta 53 % la comunicación realizada por médicos (p<0.001).
• Tiempo corto para rellenar el formulario (p<0.05)
• Comunicación web aumenta 26 % la comunicación realizada por médicos (p<0.05).
Qual Saf Health Care 2010;19:122-127
• 30 residentes de familia. Seis meses.• Asistencia al programa se correlacionó con
actitud hacia la comunicación y cambio en la conducta (p = 0.003).
• Barreras: falta de tiempo, más papel, reputación.
Cómo fomentar la comunicación
• Formación• Seguridad• Accesibilidad• Liderazgo• Retroalimentación
II. RESPUESTA RÁPIDACómo aprender de un incidente
• Equipo de investigación rápida.• Análisis de causa raíz en 72 horas.
Qual Saf Health Care 2010;19:e11
COMUNICACIÓN
EVALUACIÓN RÁPIDA
Cómo responder rápidamente a un incidente
• Sistema de evaluación rápida.• Necesidad de medidas inmediatas.
Respuesta rápida
• Revisión de medicación administrada.• Retirada de ampollas de lidocaína 5 %.• Alerta inmediata por correo electrónico.
III. ANÁLISIS DE SISTEMA Cómo aprender de un incidente
Cómo analizar un incidente
• Análisis de causas raíz– JCAHO (4.000)– Veterans Administration (10.000)
• Análisis de sistemas– NPSA (Reason, Vincent)
• Muchos fondos destinados a comunicación de incidentes.
• Es hora de prestar más atención al análisis.
Qual Saf Health Care 2004;13:242–243.
¿Qué? ¿Cómo? ¿Por qué?
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¿Qué? ¿Cómo? ¿Por qué?
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Administración de 375 mg lidocaína
Confusión entre lidocaína
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IV. MEDIDASCómo aprender de un incidente
Medidas
• Erradicación de factores en el sistema• Falta de experiencia: Formación
– Sesión. Difusión bibliografía. Alerta.
• Problema de comunicación– Preferencia por orden escrita. – En orden verbal: Cierre del lazo de comunicación.
Medidas
• Falta de comprobación– Formación. – Doble comprobación medicaciones de alto riesgo.
• Almacenamiento– Retirada lidocaína 5 % del stock
• Política de formación y cultura de seguridad– Formación nuevo personal.– Expansión de sistema de comunicación de incidentes.
V. APRENDIZAJECómo aprender de un incidente
Cómo aprender de un incidente
• Aprendizaje individual.• Aprendizaje institucional.
Aprendizaje individual
Experiencia
Resultados
Reputación
Repetición
Formación
• El aprendizaje institucional mejora la calidad.
• El aprendizaje institucional necesita liderazgo (gestores, informal).
• Los líderes son más eficaces cuando tienen una visión de sistema.
• Clima interpersonal:– Impide decir lo que se piensa.– La cultura médica rechaza admitir un error.
Errores de medicación
Buen equipo de
trabajo
Mal equipo de
trabajo
• Diseño de trabajo: – Solución temporal, reparación rápida (apaño).– No soluciones sistematizadas.
Problemas
Errores
Apaños Solución sistematizada
No evita
recurrencias
Crea otros
problemas
7 %93 %
Evita
recurrencias
Soluciona los
problemas
3. Investigación
4. Acciones correctoras
5. Aprendizaje
Sistema sanitario Incidentes
1. Identificación y respuesta
2. Comunicación
Qual Saf Health Care 2007; 16: 342-348
