PAUTA EXAMEN ORAL

I. IDENTIFICACIÓN PACIENTE- Nombre- Edad- Curso- Con quién vive y relaciones familiares- MC padres y del niño- Antecedentes del desarrollo relevantes

II. HIPÓTESIS DESCRIPTIVA- Evaluación multiaxial propuesta por DSM IV: Diagnostico provisional

Eje I: Tr clínicos o síntomas (decir por qué)Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica (Eje IV)

Se registran todos los trastornos: primero va el motivo de consulta o diagnóstico principal. El Motivo de consulta va en el Eje I.

Diagnóstico diferencial (también va en descriptiva) Puede no haber diagnóstico: Ninguno, o aplazado.

Eje II: [Trastorno de la personalidad o Rasgos de personalidad] (“Se pueden hipotetizar rasgos que se configurarían en la línea…”). Ver generalidad (distintos contextos), si son adaptativos o no, en qué se basa uno para hipotetizar esos rasgos[Retraso mental]Se pueden considerar cuando no cumplen con los mínimos necesarios para un trastorno: Mecanismos de defensa desadaptativos y Características desadaptativas de la personalidad (Ej: impulsividad)Se registran todos los trastornos.

Eje III: Enfermedades médicas actuales (CIE IV) que son potencialmente relevantes para la comprensión o abordaje del tr. - Cuando Eje I es consecuencia fisiológica directa (causa) de la enfermedad médica, en el eje

I debe diagnosticarse un tr mental debido a enfermedad médica y esa enfermedad debe registrarse también en el eje III (ej: hipotiroidismo-> depresión)

- No hay información completa: en la enfermedad solo en el eje III- Importancia para la comprensión general. Un trastorno Eje I puede ser una reacción a una

enfermedad médica: Cáncer- Implicación importante para el tratamiento posterior: elección de farmacoterapia. Se deben hacer constar todas las enfermedades. Evaluar baja de peso, alergia, epilepsia, déficit sensorial, necesidades especiales, etcNinguno o aplazado (si se está a la espera de recoger más información)

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales (CIE V) que puedan afectar el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Estrés, insuficiente en el apoyo o recursos, problemas en el contexto social, circunstancia negativa. Los positivos solo deben estar si muestran algún problema: asenso laboral en una persona con problemas para hablar en público o trabajar en equipo. Sólo aquellos que se juzgue relevantes que hayan estado presentes durante el año anterior, o si han contribuido claramente al tr. Ej: guerra.Si el problema es el centro de atención se pone en el eje I: Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica1.- Problemas relativos al grupo primario de apoyo, 2.- ambiente social (falta apoyo social, déficit por cambio ambiental, déficit cultural), 3.- enseñanza, 4.- laborales, 5.- vivienda, 6.- económicos, 7.- de acceso a servicios de asistencia sanitaria, 8.- legales y 9.- otros problemas psicosociales y ambientales (por ej: guerra).Adolescencia, 1° Básico

Eje V: Escala de evaluación actividad global (CIE VI): Síntomas moderados, leves o graves Nivel de Actividad y/o gravedad de los síntomas, siempre se debe tomar en cuenta el PEOR de

los dos, ej: ser un peligro para sí mismo, pero tener buen nivel de actividad.

1

*CIE: escala VIF

III. DATOS A INDAGAR- Relaciones familiares: hipótesis relacional e individual (Genograma)- Anamnesis - Con quién vive (Genograma)- Sintomatología (desde cuando, qué pasó en esa fecha,- Enfermedades psiquiátricas familiares- Red social- Motivo de consulta del niño y de los padres- Expectativas y motivaciones- Soluciones intentadas- Medicamentos - Funcionamiento previo - Rasgos- Apego- Historia escolar- Maltrato paciente y de otros miembros de la familia - Competencias parentales- Miembro más preocupado- Cómo llegó a consultar- Porqué consultaron ahora- Conciencia de enfermedad- Grupo de pares- MC colegio

2

IV. HIPÓTESIS COMPRENSIVA- Definir marco teórico- Hipótesis individual:

- Ciclo vital: Desarrollo psicosocial Erickson- Desesperanza aprendida, Estilo Atribucional Selligman- Profecía autocumplida Rozental - Modeling, aprendizaje vicario Bandura- Duelo Bowlby- Victimización secundaria Paulina Kernberg- Autoconcepto y autoestima N. Milicic

Separación de los padresExpectativas de autoeficacia

- Escala de evaluación de autoestima Alejandra Forreti y Piers Harris- Proceso separación – individuación M. Mahler

(logro constancia objetal: 2 ½ a, dp Fase Edipica)- Madre suficientemente buena Winnicott

Objeto transicionalVerdadero self

- Qué le pasa a la persona y cómo vivencia su problema- Ámbito social- Manejo emocional (contacto con emociones, identificación y expresión)- Manejo de la angustia- Control de impulsos- Tolerancia a la frustración- Creencias: Ej. Considerar si es mapuche o téstigo de jehova - Expectativas- Emociones y sentimientos- Conciencia de enfermedad- Locus de control- Recursos del Niño

- Hipótesis Familiar:- Ciclo vital familiar Duval- Tipo de Familia: aglutinada, desligada Minuchin

Limites: claro, difuso, rígidoHolones, subsistemas (individual, parental y fraterno)Relaciones: simbiótica, fusionada, cercana, distante y conflictivaInducciónPadre periféricoJerarquíaRoles y funciones de los subsistemasFuentes de estrés familiarReglas y metareglasCompetencia parental

- Maltrato, vampirización Barudi (Escuela de Milán)Niño invisibilizado (ley del silencio)Cosificación del niñoCompetencias parentales (circunstancial o crónica)

- Funcionalidad del síntoma Selvinny – Palazzoli- Redes sociales Sluzki- Lealtades invisibles Bozormengy – Nagy

Pago de deuda intergeneracionalMito familiarSacrificio familiar para pagarRepetición pautasMisiones encomendadas (cumplir expectativas padres, subir su autoestima)

- Resiliencia Cyrulnik

3

- Diferenciación del si mismo respecto flia de origen BowenGenogramaCorte emocionalTransmisión transgeneracionalMasa indiferenciada del yo fliar

- Alianzas HaleyCoalicionesTriangulo perverso intergeneracionalTriangularizaciónParentalización (Bowen tb)Infantilización (Bowen tb)

- Ciclo de violencia intrafamiliar conyugal Gutiérrez- Ruido significativo Keeny- Familias monoparentales Miguel y Vargas- Relaciones complementarias y simétricas Watzlawich

HomeostasisEscalada simétricaFuentes de estrés familiarContacto estresante de un miembro con fuerzas extrafamiliaresEstrés por transición familiar

- Actualización de las potencialidades en el contexto Modelo de bienestar psicosocialal que se perteneceÉnfasis en recursos y competenciasPrevención (1ria)Se fortalece al otro y se le muestra que es capaz

- Crisis No Normativa y Normativa- Co – Construcción del MC Teoría sistémica- Apego Bowlby, Aynswooth

- Evaluar las funciones de la familia:- Conformar identidad personal- Núcleo básico de socialización- Sustrato reproducción biológica y cultural- Unidad económica

- Hipótesis contextual: Evaluación redes personales y familiares

Colegio: evaluación, tipo de enseñanza, relación con profesores, relación con pares

4

V. INTERVENCIÓN- Evaluación completa (Anamnesis, evaluación intelectual (WISC y domino), hora de juego, pruebas

grafogestalticas….- Derivar cuando sea necesario: neurólogo, psiquiatra, psicopedagoga, fonoaudiologa, urólogo- Contactarse con el colegio para más información y para que sea una red social disponible- Ver recursos disponibles y visualizar la red social disponible- Generar motivación- Generar espacio de contención- Generar conciencia de enfermedad en la familia- Modificar y señalar patrones de interacción desadaptativos (fomentar el cambio)- Lograr y motivar un cambio en la familia- Visualizar al niño al interior de la familia- Ayudar a la negociación, establecer límites, destriangular, desparentalizar, cuestionar el síntoma,

diferenciación entre los miembros, desinfantilización del niño- Diferenciación: El modelo que Bowen plantea, consiste en supervisar a sus consultantes para que estos

tuviesen la capacidad de “salirse” del sistema emocional de la familia de origen. Esto, para que pudieran ver a ésta última con mayor objetividad y pudiesen responder desde sus propias ideas. Por otra parte, enseñaba a establecer una relación personal con cada miembro por separado, hablando de ellos mismos como personas, sin hablar de otros ni de temas impersonales. Finalmente, si el consultante “se hacia valer” continuando en relación con su familia, podría desarrollar un sí – mismo más diferenciado, ya que cuando un integrante de la familia se diferencia de los demás, es probable que todo el sistema logre diferenciarse.

- Comprender el significado del síntoma para la familia y su propósito o función (cuestionarlo)- Lograr la inversión, comprender que todos los problemas se encuentran potencialmente abiertos a tener

una solución efectiva (Abrir la posibilidad de cambio, ruido significativo)- Ofrecerse para ser triangulado para desviar la atención y devolver la información o conflicto a quien

corresponde- Empatía, vínculo, comprender sufrimiento psicológico- Psicoeducación con figuras adultas significativas para el niño- Parar el maltrato (equipo multidisciplinario)- Técnicas de relajación- Reestructuración cognitiva- Trabajo de emociones: identificación, expresión y buscar en conjunto modos más adaptativos de expresión

en la vida cotidiana.- Desarrollar autoestima positiva- Trabajar estilo atribucional- Refuerzos positivos- Desarrollo de habilidades sociales- Prevenir conductas de riesgo (suicidas)- Trabajar técnicas más adecuadas para el enfrentamiento de problemas- Recomendar actividades extraprogramáticas- Trabajar mayor nivel de reflexividad- Experiencia Emocional Correctiva

- Enuresis: calendario, si es primaria derivar a urólogo para ver si tiene componente biológico.- SDA: identificar áreas de fortaleza, psicoeducación del tr a niños y padres, evaluar posibilidad de trabajo

grupal. Tratamiento 1. Familia: Información

Evitar etiquetas: “flojo, tonto”No dar excesiva atención a la hiperactividadReforzar conductas positivasNormas disciplinarias claras, consistentes y regularesEvitar amenaza y castigo físicoDar tiempo libre diario, horario de estudio regular con períodos breves y fraccionados

2. Escuela: Entregar responsabilidad para aumentar el autoestimaDisponer tiempo extra para terminar las tareas

- Sintomatología depresiva: reestructuración cognitiva - Sintomatología ansiosa:- Tr adaptativo:

5

- Duelo: trabajar culpa, lograr estado de funcionamiento anterior, prevenir duelo patológico, no apartarlo de la realidad que está viviendo, hablar acerca de la muerte en palabras sencillas y sinceras, evitar que el niño piense que puede morir de cualquier enfermedad banal, dejando claro que sólo mueren las personas muy muy enfermas, si la muerte es por suicidio también se recomienda explicar al niño en palabras simples

- Confusión de Id:- Separación padres: trabajar con los padres (reestructuración de límites, jerarquías, fronteras, roles y

funciones), el duelo con el niño, lograr el nivel de adaptación previo, psicoeducación (visitas…), pautas de manejo, espacio de contención y evaluación (N. Milicic). Evitar la parentalización, conflicto de lealtades, culpas, maltrato y triangularización del niño

- Familia reconstituida: trabajar conflicto de lealtades y fantasías acerca de la posibilidad de tener a los padres juntos nuevamente (N. Milicic)

- Familia monoparental: la falta de padre genera ansiedad de separación, una de sus figuras se va y teme perder a la madre, puede existir un apego inseguro y rol parentalizado. Aparición de síntomas depende de la pd y momento evolutivo (N. Milicic)

- Nacimiento de un hermano: sentimientos contradictorios en el niño (amor y celos), pueden darse cdtas regresivas (N. Milicic)

- Celos:- Fobias: Tratamiento conductual: desensibilización sistemática: implica presentar los estímulos fóbicos

hasta eliminar sus respuestas fóbicas. Méndez: 1. Reducir el grado de temor que genera la situación fóbica: graduar la presentación de estímulos fóbicos (aproximaciones sucesivas), utilizar representaciones de los estímulos fóbicos mediante imágenes mentales o audiovisuales, disponer de un ambiente relajante y seguro2. Proporcionar ayudas externas al niño para que se aproxime al objeto fóbico: estímulos de instigación verbales, gestuales, ambientales y físicos3. Producir cambios internos en el niño para que se enfrente a la situación temida: relajación, auto instrucción4. Motivar al niño para que repita su conducta de aproximación de manera que se produzca la extinción de la fobia. Importante reforzar.Terapia de juego, es una alternativa para niños más pequeños que presentan escaso desarrollo motor y cog

- Tr estrés post traumático:- Rasgos antisociales: trabajar sentimientos de culpa y empatía- Rasgos dependientes: trabajar el termino de la terapia con anticipación - Autoestima: conocerse y apreciarse, adecuar las exigencias a las capacidades del niño es un imperativo,

actividades extraprogramáticas, favorecer la autoestima en el contexto familiar:- Dar afecto incondicional.- Darse tiempo para escuchar y para compartir con los niños.- Generar un clima emocional cálido, participativo, comprensivo y centrado en lo positivo, donde el aporte

del niño(a) sea reconocido.- Confiar en las capacidades del niño(a), específicamente en su capacidad para enfrentar y resolver sus

problemas.- Se debe exigir al niño(a) según sus capacidades, de acuerdo a su edad.- Reconocer los logros y promover la autonomía.- Estimular y reconocer sus características positivas.- Utilizar el refuerzo para reconocer logros reales que sean sentidos como algo especial y único por el

niño(a). - Generar un clima que incentive la creatividad.- Utilizar un adecuado lenguaje con el fin de que los niños sean capaces de entender lo que se les está

comunicando.- Disminuir la crítica y las comparaciones, centrándose en la acción y no en el niño(a). Por ejemplo es

mejor decir: “ordena tu pieza”, en vez de: “nos seas desordenado, tu pieza es un desastre”.- Tr de alimentación: equipo multidisciplinario- Adopción: reconocer dolores no resueltos de los padres asociados con la infertilidad, terapia familiar,

identificar sentimientos que están siendo contenidos y que son escasamente expresados, identificar y liberar los sentimientos de manera socialmente aceptables, por medio no destructivos, que los padres afirmen la identidad del niño basada en sí mismo, sus padres biológicos y la familia adoptiva, expresar y preservar su propia historia y su contribución a la id, resolución de los temas de adopción, pérdida, abandono y rechazo.

- Abuso sexual: Barudi

6

1. Intervención social: interrumpir el maltrato (ocurre con la divulgación) separar a la víctima del victimario, psicólogo ayuda a activar la red de la víctima en contra del abusador y mantener la crisis para evitar la represión. Están involucrados en este proceso el sistema policial y judicial.2. Intervención terapéutica: debe hacerse cuando se ha logrado interrumpir el abuso y por una psicóloga distinta al que realizó la intervención social. Nunca juntar a la victima con el abusador ni trabajar con grupos de autoayuda.- Creerle y asegurarle su protección, contactarse con personas responsables- Desresponsabilizar: hacerle saber constantemente que no tuvo la culpa, atención con el aparataje que construyó el abusador para ir desarmándolo- Aclarar que abusar y querer son cosas diferentes- Tomar la rabia de la víctima contra los cómplices: legitimar rabia y emociones 3. Abusador pide perdón a la víctima: la victima decide si lo perdona o no.

Reestructuración Cognitiva (Beck)

Estilo Cognitivo: Sobregeneralización, autorreferencia, atribución negativa, negativismo

Trabajo con supuestos defectuosos: creencias básicas que predisponen a la persona a la depresión por errores cognitivos: Sobregeneralización, Abstracción Selectiva, Excesiva Responsabilidad, Asumir Causalidad Temporal, Autorrefrencia, Catastrofar

Estas reglas se activan en situaciones que tocan áreas relevantes o vulnerables específicas. Son aprendidas y pueden venir de experiencias tempranas o de actitudes de pares y padres

7

- DILEMAS ETICOS- Supervisión- No perder de vista la individualidad y subjetividad de cada miembro y respetar a cada uno- Neutralidad: mantener alianza con todos y ninguno- Dilema de confidencialidad, sobre todo con adolescentes- Cuándo incluir a la familia en la terapia, con qué terapeuta- Incluir trabajo en red (intervención sobre distintos actores sociales, trabajo multidisciplinario)- Tomar en cuenta la resonancia en el terapeuta- Tomar en cuenta la inducción y triangularización (es importante el trabajo en equipo)- Metas flexibles en relación a los tiempos de la familia, tomar en cuenta los recursos personales, familiares y

contextuales- Considerar valores y creencias del paciente, no imponer ni juzgar- Indagar riesgo: activar redes- Abrir maltrato: evaluar antes consecuencias

- Ley del silencio es social- Intervención social: Activar red de la victima en contra del abusador y mantener la crisis para evitar la

represión- Intervención psicológica: debe realizarla otro psicólogo

- Derivación neurólogo, psicopedagoga, psiquiatra, fonoaudiologa, nutricionista…- Tomar en cuanta realidad socioeconómica de la familia

8