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¿Cómo elegir PEEP en SDRA?
Capnografía volumétrica. Medición de CRFCapnografía volumétrica. Medición de CRF
Christian Casabella
El escenario actual…
La utilización de PEEP en forma indiscriminada, sin ajustar a cada caso en particular no tiene
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
sin ajustar a cada caso en particular no tiene impacto en la morbimortalidad de pacientes con
ALI/ARDS
Capnografía volumétrica
Eliminación de CO2 en función de volumen tidal espirado
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
tidal espirado
Ha sido incorporada recientemente en los ventiladores
30
40
50
60
CO
2
FASE I
FASE IIFASE III
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
0
10
20
0100200300400500600
Volumen espirado
25
30
35
40
45
PC
O2
E
Área bajo la curva= VtCO2br
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
0
5
10
15
20
25
0100200300400500600
PC
O2
E
Volumen espiradoVD Volumen alveolar
Volumen espirado
Capnografía volumétrica
• VD/VTBohr
• Pendiente de Fase III (SIII)• VTCO (Eliminación tidal de CO )
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• VTCO2Br (Eliminación tidal de CO2)• VAE/VT
Heterogeneidad alveolar y SIII
Normal SDRA
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Romero PV, Lucangelo U, Lopez Aguilar J, Fernandez R, Blanch L:Eur Respir J 1997; 10:1309-15
Heterogeneidad alveolar y SIII
Normal SDRA
Heterogeneidad en la distribución de la ventilación
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Romero PV, Lucangelo U, Lopez Aguilar J, Fernandez R, Blanch L:Eur Respir J 1997; 10:1309-15
recordar constantes de tiempo espiratoriasA mayor τ, vaciado más lento
Flujo sanguíneo pulmonar y SIII
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Tusman G, Areta M, Climente C, et al: JAP 2005;99:650-55
Flujo sanguíneo pulmonar y SIII
Heterogeneidad en la distribución de la perfusión
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Tusman G, Areta M, Climente C, et al: JAP 2005;99:650-55
Heterogeneidad en la distribución de la perfusión
Shunt y Volumen efectivo
Pendiente Fase III (SIII)
Heterogeneidad en relación V/Q
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
PEEP y Reclutamiento
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Böhm S, Maisch S, von Sanderslben A, Martínez A, Tusman G:Anesth Analg 2009; 109:151-9
PEEP y Reclutamiento
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Böhm S, Maisch S, von Sanderslben A, Martínez A, Tusman G:Anesth Analg 2009; 109:151-9
Eliminación tidal de CO2Ventilación y metabolismo constantes
• Perfusión Pulmonar– Volumen shunt– Volumen efectivo
• Difusión a través de la barrera alvéolo capilar
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• Difusión a través de la barrera alvéolo capilar– PaCO2 – PETCO2
• Ventilación alveolar– VD anatómico– VD alveolar
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
En pulmones sanos PEEP disminuyó la VtCO2br a través de un aumento del espacio muerto y
disminución del volumen minuto efectivo
La eliminación tidal de CO2 aumentó
• Reclutamiento de unidades alveolares colapsadas (mejoría de la compliance)
• Incremento del área para la difusión de CO2 (disminución del gradiente a-E de CO )
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
(disminución del gradiente a-E de CO2)
• Aumento del volumen minuto cardíaco efectivo
• Mejoría de la relación V/Q con mayor eliminación tidal de CO2 y disminución de SIII
Efectos de PEEP sobre PECO2(V)
30
40
50
60
PE
CO
2
ZEEP
16 PEEP
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
0
10
20
0100200300400500600
PE
CO
2
Volumen tidal espirado
16 PEEP
18 PEEP
20 PEEP
Conclusiones
La VTCO2br y la SIII identifican la mejoría de las relaciones V/Q inducidas por
– el reclutamiento de unidades colapsadas
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
– el reclutamiento de unidades colapsadas– mejoría de la ventilación alveolar– aumento del volumen minuto efectivo
CRF
Volumen de gas remanente en el pulmón, luego de la espiración en un ciclo tidal
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
luego de la espiración en un ciclo tidal
22 / OFNEELV i∆∆=
Medición CRF Lavado N2
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
222 713 ETOETCOETN −−=
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
FRC correlaciona con la pérdida de aireaciónen un modelo experimental de ARDS
Conclusiones CRF
• Identifica el aumento del volumen pulmonar inducido por PEEP
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• Es insensible a sobredistensión alveolar
• Debería usarse en combinación con otras parámetros como compliance